Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение больных с несросшимися переломами, распространенными остеомиелитами костей голени

г!о о" и £

министерство здравоохранения российской федерации

новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

На правах рукописи УДК 616.718.4/.6-001.5-089.84-02:616.718.4/.6-002.3

пронских андрей александрович

Комплексное лечение болЬнЫх с несросшимися переломами, распространенными остеомиелитами костей голени

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■!

X, : '1 т. 1-й

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ'ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

На правах рукописи

УДК 616.718.4/.0-001.5-089.84-02:016.718.4/.С-002.3

ПРОНСКИХ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Комплексное лечение больных с несросшимися переломами, распространенными остеомиелитами костей голени

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Кузбасском научно-йсследовательском институте травматологии и реабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель — доктор медицинских наук

В .В, Агаджанян.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А. Н. Горячев

кандидат медицинских наук Р. П. Кернерман.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р Вредена.

Защита состоится «_ _1992 года на засе-

дании специализированного совета К 084.43.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии /630070. г, Новосибирск, ул. Фрунзе. 17/. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИТО.

Автореферат разослан « Ы/Ц■» ¿^ССЬ^ТТ^О^- 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских паук

Б, Н. Родюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы хирургической инфекции, осложняющей течение травм опорно-двигательного аппарата не теряют своей остроты и обусловливают одно из основных направлений травматологии.

Особенно часто инфекционные осложнения развиваются после переломов (Гринев М. В. 1974, Трубников В. Ф. 1975). Нередко исходом лечения этого контингента больных является образование ложных суставов и дефектов костей, осложненных остеомиелитом. Последствия повреждений голени составляют 65-79% в структуре инвалидности вследствие травм опорно-двигательного аппарата (Блинов Б. В. 1985, Шип-ляк В. М. 1986). Остеомиелит голени — это состояние, которое приводит не только к местным проявлениям процесса, но и к выраженным нарушениям гомеостаза. Однако в лечении травматических остеомиелитов остается много нерешенных задач. Так, не изучены вопросы диагностики степени интоксикации при гнойных процессах и возможности детоксикационных методов лечения, нет конкретных рекомендаций в выборе хипур-гической тактики при различных стадиях и тяжести течения воспалительного процесса, нет определенных схем комплексного лечения данной категории больных. Рецидивы лечения гнойных осложнений переломов костей голени составляют 22-48% (Виноградов В. Г. 1986, Гринев М. В. 1977).

Недостаточно изучена иммунная система у больных с остеомиелитами голени, которая, как правило, при септических осложнениях претерпевает значительные изменения (Дедушкин В. С. и др.1991).

До настоящего времени остаются актуальными вопросы восстановления целостности сегмента. Сегментарные дефекты костей голени, образующиеся зачастую после хирургической санации, по-прежнему составляют большие сложности для лечения.

Хотя в последнее время метод замещения дефектов с помощью вариантов чрескостного остеосинтеза позволил стабильно получать хорошие результаты, вытеснив другие способы лечения, но и здесь остается много нерешенных проблем. Так, не определены сроки проведения кортикотомии после купирования воспалительного процесса, определенные разногласия существуют в оценках сроков фиксации аппаратом. В последнее время в литературе появилось много сообщений, посвященных лечению инфицированных дефектов костей голени, однако в них практически не содержится данных о сроках лечения. Это обусловлено отсутствием единой тактики лечения, что еще раз подтверждает нерешенность этой проблемы.

Все эти обстоятельства обусловили выбор темы, так как гнойные поражения костей голени являются не только медицинской, но и важной народнохозяйственной задачей, особенно в таком индустриально развитом регионе, как Кузбасс, где выполнялась данная работа.

Цель и задачи работы

Цель работы — разработка комплекса лечебно-диагнос-тнческих мероприятий для больных с распространенными воспалительными процессами костей голени.

Исходя из этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать хирургическую тактику при распространенных остеомиелитах голени, направленную на раннее купирование воспалительного процесса.

2. Провести анализ клннико-лабораторных показателей И показателей уровня интоксикации и на основании этого определить схемы детоксикации организма.

3. Изучить состояние иммунной системы у больных с распространенными остеомиелитами голени и определить возможности ее коррекции.

4. Разработать показания к восстановлению дефектов костей голени в зависимости от их размеров, локализации и состояния мягких тканей.

Научная новизна и практическая ценность работы

На основании большого клинического опыта уточнены особенности клинических проявлений распространенных остеомиелитов голени и дана их классификация в зависмости от степени интоксикации, :

Впервые проведено комплексное исследование лабораторных показателей у больных с распространенными остеомиелитами голени, определены методики, определяющие степень интоксикации и разработаны схемы лечения в зависимости от выраженности интоксикации.

На основании иммунологических исследований выявлена корреляция иммунного статуса больного и степени интоксикации. определены показания к иммунокоррекцпи.

Впервые изучен объемный кровоток конечностей метолом клиренса водорода, определены нормальные показатели у контрольной группы и определены критерии купирования воспалительного процесса па основании динамики показателей объеп^о кг>ово'го1^ конечностей.

Дифференцированный подход к противовоспалительном^' лечению позволил снизить сроки купирования воспаления в 2 раза, а сроки стационарного лечения на 25 диен.

Установлено, что основным методом восстановления дефектов костей голени является чрескостный остеоспнтез п различных модификациях. Споки восстановительного лечения зависят от размеров дефекта и состояния мягких тканей и определены, в основном, сроками оссификапии дистракцион-иого Регенерата.

Впервые предложены метоты стимуляции оссификапии листракпионного регенерата путем применения иммуномоту-лятопов и пружинного устройства, создающего мнкроподвпж-ность в зоне регенерата, что позволило сократить сроки ком-пактизаттни на 2 месяца.

Реализация результатов работы.

Указанные методы диагностики и лечения больных с распространенными остеомиелитами голени внедрены п практику работы Кузбасского НИИТР и травматологических отделений городов области.

Публикация результатов исследовании

По теме диссертации опубликовано 9 работ, подана заявка на изобретение, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Содержание работы изложено

на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 рисунком и 16 таблицами.

Библиографический указатель включает 273 источника литературы, из них 50 иностранных.

Содержание работы

Настоящая работа основана на результатах лечения 122 больных с песросшимнся переломами, распространенными остеомиелитами костей голени. Данный диагноз получен на основании классификации гнойно-септических осложнении травм, используемой в клиниках КузНИИТР.

Воспалительные процессы явились следствием открытых переломов костей голени в 114 случаях, в 7 случаях остеомиелит развился после различных видов погружного остеосии-теза, а в одном случае воспаление развилось после нагноения гематомы, сопровождавшей закрытый перелом. Давность воспалительного процесса колебалась от двух недель до 18 лет. При анализе результатов клинического, лабораторного, рентгенологического обследования выявлены значительные нарушения гомсостаза и нарушения кровообращения в пораженном сегменте.

Клиническая картина проявления воспаления определялась степенью интоксикации плазмы крови. Основными тестами определения выраженности воспаления явились пара-мецийный тест (время жизни микроорганизмов парамеций), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и определение пула средних молекул плазмы крови. В зависимости от степени выраженности воспаления выделено 3 группы:

1. Больные с невыраженным воспалительным процессом — 50 (41 %). В этой группе показатели интоксикации в пределах нормы: ЛИИ составляет 1 4-0,5 единиц, парамецийный тест составляет 19^-2 минуты, а уровень средних молекул — 0,1 СОч- 0,06. Клиническая картина определяется, в основном местными проявлениями процесса.

2. Больные с выраженным воспалительным процессом — 64 (52.4%). В клинической каптпне на первое место выступают симптомы интоксикации. ЛИИ составляет 1,8ч-1,0, время жизни парамеций снижается до 14ч-2 минут, а уровень средних молекул достигает 0,27-^0,07 у. е.

3. Больные с генерализацией процесса — 8 (6,6%). Клиническая картина характеризуется полиорганной недостаточностью, а показатели интоксикации отличаются от нормы в 3

и более раз: ЛИИ — 3,2-Н,2, парамецийный тест— 7-ьЗ минуты, уровень средних молекул — 0,580ч-0,090 у. е.

Тяжесть течения раневого посттравматического раневого процесса в большой степени определяется состоянием иммунной реактивности организма. И клеточный и гуморальный иммунитет страдает при гнойно-септических осложнениях. Выявлена корреляционная зависимость между степенью выраженности воспалительного процесса и состоянием иммунного статуса организма. У больных с невыраженными воспалительными процессами показатели иммунитета незначительно отличаются от нормы. При выраженных процессах снижается количество и Т- и В-лимфоцитов и, как следствие, идет нарушение и в гуморальном звене иммунной системы —• БАСК снижается до минимальных величин. Отмечаются изменения и в фагоцитарном звене — при наличии достаточной фагоцитарной активности, значительной поглотительной способности клеток ттх переваривающая способность остается на низком уровне. В 3 группе при развернутой картине сепсиса япле"ия иммунодефицита еше более выражены.

При исследовании кровообращения конечности при развившемся распространенном остеомиелите выявлены нарушения, которые носят не только функциональный, но и органический характер. Объективным тестом при исследовании кровообращения является определение объемного кровотока по клиренсу водорода. Нормальными показателями кровотока для голени является 15.16ч-0,25 мл. в мни. на 100 г. ткани, а для стопы — 119-=-0,26 мл. в мин. на 100 г. ткани. Выявте-но, что объемный кровоток возрастает при воспалительных процессах, что может служить критерием купирования воспаления.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о сдвигах систем гомеостаза у больных с распространенными остеомиелитами костей голен". что предполагает дшЬгЬепсн-"ипованный комплексный подход к лечению этой категории больных.

Основным методом в комплексе лечебных мероприятий у больных с несросшимися переломами, распространенными ■остеомиелитами костей голени, является хирургическая са"а-ния гнойного очага, которая заключается в резекиии лостргч-тивчо измененных концов отломков, вскрытии гнойных затеков и карманов, иссечении всех нежизнеспособных мягко-тканных образований. Резекция проводится пилой Джилыт или маятниковой пилой, что позволяет минимально травмн-

ровать окружающие кость ткани и избежать в дальнейшем секвестрации мелких костных отломков, которые являются «резервами нагноения». Критериями радикальности резекции является кровотечение из компактной кости но типу «кровавой росы» или отсутствие пропитывания гноем губчатой кости. При вовлечении в процесс смежных суставов тактика зависела от локализации и распространенности артрита. При серозпо-фибрннозпых и гнойных артритах коленного сустава проводится консервативное лечение, заключающееся в пункции и дренировании суставов, а при остеоартрнтах суставные поверхности резецируются. При гнойных артритах и остеоартрнтах голеностопного сустава также проводится регекцня суставных поверхностей в пределах здоровых тканей. Раны, по возможности, ушивались однорядным швом через все слои и с обязательным дренированием образовавшихся полостей селико:;овыми трубками, через которые в послеоперационном периоде проводится нрригационно-аспнрациопное дренирование.

Фиксация сегментов осуществляется методом чрескост-ного остеосннтеза, который проводился в один этап с хирургической санацией. При распространении процесса на смежные суставы обязательно фиксируется и смежный сегмент. Метод чрескостного остеосинтеза является методом выбора у данной категории больных, так как позволяет .создать стабильную фиксацию, дает возможность контроля динамики раневого процесса, обеспечивает свободу движений в суставах.

В лечении гнойных процессов большое значение имеет рациональная химиотерапия. В нашей работе мы применяли регионарные методы введения лекарственных веществ, из котопых преимущество отдавали внутриартериальному методу. Длительные виутриартериальные инфузии приводились в течение 20 и более суток через катетер, введенный в бедренную артерию. Мы предпочитаем открытый способ катетеризации через прокол стенки сосуда. Катетеризация проводилась, как правило, во время основной санирующей операции.

Длительная внутриартериальная ннфузия применена нами у 92 больных, причем у 11 больных она проводилась дважды. Показаниями явились остеомиелиты с выраженной' формой воспаления и генерализацией процесса и невыраженные пооцессы с обширными ранами и трофическими нарушениями. В сутки расходовали до 1000 мл. инфузата следующего состава: новокаина 1 %—50 мл, папаверина гидрохло-

рнда 2%—2,0, гепарина 5000 ед„ физиологического раствора до 500,0 мл. и антибиотики, которые подбирались в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры.

В комплексе лечебных мероприятий кроме хирургических методов обязательно применение вспомогательных методов, направленных на коррекцию нарушений гомеостаза. Если хирургическая тактика при всех формах воспалительного процесса была одинакова, то вспомогательная терапия целиком з°в"села от степени выраженности воспаления. Тяжесть состояния больных с распространенными остеомиелитами голени обусловлена интоксикацией. Поэтому важным моментом в комплексном лечении является детоксикационная терапия. которая заключается в усилении естественных детокси-кационных систем организма и связывании и выведении продуктов распада из организма.

При невыраженных воспалительных процессах явления интоксикации не проявлены, инфузионная терапия проводится в течение 2-3 дней после операции в объеме 1-1,5 литров и направлена на увеличение реологических свойств крови.

Пои выраженных формах воспаления инфузионная терапия направлена на детоксикацию (гемодез, альбумин), на коррекцию анемии, диспротеинемии (различные белковые препараты) водно-электролитных нарушений, на восполнение ОЦК, на покрытие энергетических затрат (глюкоза, жировые эмульсии) . Объем инфузии 2,5-3 литра в сутки и проводится она как в предоперационном периоде, так и в течение 7-8 суток в послеоперационном периоде.

При генерализации воспалительного процесса задачи инфузионной терапии те же, что и в предыдущей группе, однако и объем и длительность терапии гораздо больше. Кроме этого, при генерализации процесса и в некоторых случаях при выраженных процессах применялась гемосорбция. В отличии от известных методов гемосорбция проводилась в предоперационном периоде с целью снижения риска хирургического вмешательства у 10 больных. Применение сеанса гемосорб-ции позволило снизить интоксикацию; уровень средних молекул снизился с 0,670ч-0,08 до 0,216-ь0,1, ЛИИ — с 2,03-0,9 до 1,3-ь0,1, продолжительность жизни парамеций возросла с 7,3-4-1,0 до 12,3ч-0,7 минут. Кроме этого улучшились другие лабораторные показатели: СОЭ снизилась с 60ч-4 до 34-^-5 мин/час, лейкоциты с 11,2-г-2.0 до 8,5-ь 1,3x109/л. Все показатели достигали оптимальных величин на 2-3 сутки после се-

anca гемосорбцнн, поэтому эти сроки приняты памп как наиболее благоприятные для радикального хирургического вмешательства.

Как отмечалось выше, у больных с распространенными и генерализованными воспалительными процессами наблюдается иммунодефицит. Известна большая роль иммунной системы в борьбе с инфекцией, поэтому важным звеном в комплексном лечении является иммунотерапия и иммунокор-рекция. К иммуномодуляторам относятся препараты, позво ляющие проводить коррекцию всех систем иммунитета. К таким средствам относятся препараты, влияющие на образование и дифференцировку Т-лимфоцитов, являющихся, как известно, эффекторами клеточного иммунитета — тималин, Т-активин и т. д.

Коррекция тималином проведена нами у 20 больных. Тималин вводился по 5 мг в течение 3 дней. При контрольном исследовании выявлено, что возросло процентное содержание как Т-лимфоцитов, так и В-лимфоцитов с увеличением активных Т-лимфоцитов, возросла активность макрофагов. Действие тималина продолжалось в течение 15 суток. Мы считаем необходимым применение нммунокорректоров в комплексе лечения больных с гнойно-септическими осложнениями травм в ближайшем послеоперационном периоде.

Критериями купирования воспалительного процесса служили первичное заживление послеоперационной раны и отсутствие заброса контрастного вещества в мягких тканях на контрольных фистулограммах при закрытом ведении ран. При открытом ведении ран критериями купирования процесса служило отсутствие гнойного отделяемого из рапы, рост яркой грануляционной ткани, появление процессов эпптелнза-цип раны, закрытие костных отломков мягкими тканями.

Применение дифференцированного комплексного подхода ' в зависимости от формы воспалительного процесса позволило сократить сроки купирования гнойного процесса. Эти сроки зависели лишь от состояния мягких тканей. При закрытом ' ведении ран v 66 пациентов (54%) первичное заживление ран в сроки 11 суток наблюдалось v 60 больных (50%), а дренажи удалялись через 18^-1,5 суток после операции. У 6 больных отмечался некроз коаев ран, что увеличило сроки заживления ран до 22 суток. При открытом ведении ран сроки купирования процесса зависели от размеров оставшихся ран и способа подготовки раны к пластике. При ведении раны п

условиях гнотобиологической изоляции у 11 больных сроки от санирующей операции до кожной пластики составили от

7 до 12 дней. При глубоких ранах с обильным гнойным отделяемым у 42 больных сроки купирования процесса гораздо выше составили от 21 до 65 дней — 45н-2,1 дня.

После резекции костей, которые явились основной хирургической санирующей операции, образовались дефекты боль-шеберцовой кости размером от 2 см до 25 см и в среднем составили 7,8 см. Величина дефекта складывалась из величины диастаза, определяемого рентгенологически и величины укорочения сегмента.

Дефекты голени замещались с помощью методик чрес-костпого остеосинтеза:

1. Компрессионный остеоспнтез большеберцовой кости —

8 больных. Показаниями к этому методу служили дефекты до 3 см — такой метод замещения дефектов проводился для того, чтобы за счет компрессии уменьшить раневую поверхность. Срок лечения этой группы больных составил 6-8 месяцев.

2. Замещение дефектов большеберцовой кости за счет утолщения малоберцовой кости. Показания к применению этого метода — обширные дефекты дпафизарной части большеберцовой кости. Зтот метод применен у 5 больных с дефектами от 17 до 25 см. В среднем —20,2 см. Обязательное условие — целостность или гипертрофия малоберцовой кости и отсутствие воспалительных и рубцовых изменений в зоне отщепа. Отщепленный фрагмент малоберцовой кости перемещался в зону дефекта со скоростью 0,5 мм в сутки. Срок лечения этой группы больных составил 20 месяцев.

3. Замещение дефекта путем удлинения одного из 'отломков. Наиболее многочисленная группа — 106 больных. Показания — дефекты большеберцовой кости больше 3 см. Условиями являются отсутствие очага инфекции в зоне предполагаемой остеотомии и достаточная величина того отлоМка, остеотомию которого намечено проводить.

Большое значение имеют сроки начала восстановительного лечения. Под'началом восстановительного лечения мы подразумеваем кортикотомию одного из отломков для последующей дистракнии его в зону дефекта.

Анализируя результаты лечения и истории болезни 106 больных, которым проводилось замещение дефекта путем билокального последовательного дистракциопно-компресси-

онного остеосинтеза, мы выявили две группы, которые различались по срокам произведения кортикотомии. В. начале выполнения данной работы мы исходили, что кортикотомню возможно производить лишь после купирования воспалительного процесса, т.е. после полного заживления всех ран, отсутствия гнойного отделяемого. Таких болных было 45 человек и сроки между санирующей операцией и кортикотомией составили 41,2-^-4,3 дня. В дальнейшем, по мере накопления опыта, мы стали.ориентироваться на динамику раневого процесса и положительную динамику лабораторных показателей. Кортикотомия у 61 больного была произведена через 12,3-*-2,4 дня. Наличие гранулирующих ран без обильного гнойного отделяемого в-,-е зоны остеотомии не являлось противопоказаниями для кортикотомии.

При анализе результатов различными методиками чрес-костного остеосинтеза, можно заметить, что наибольшие сроки лечения имеют больные, которым замещение дефекта проводилось с помощью удлинения одного из отломков.

Лечение этой группы больных можно разделить условно на два периода:

— период дистракции остеотомированного фрагмента.

— период стабилизации, в котором происходит сращение отломков большеберцовой кости в месте стыка и компактиза-ция днетракционного регенерата до той степени, чтобы он мог выдерживать осевую нагрузку. Длительность первого периода прямо пропорционально зависела от величины дефекта, т.к. темп дистракции составлял 1 мм в сутки. Сроки дистракции составили 91 дней. Длительность второго периода зависела не только от величины дефекта, но и от состояния кровообращения окружающих тканей, регенераторных возможностей организма. Длительность второго периода была гораздо больше первого. В основном, это было связано со сроками компактизации днетракционного регенерата. Нами для динамики оссификации днетракционного регенерата применялся денситометрический метод, определяющий оптическую плотность рентгенограмм. Для исключения погрешностей, связанных с разным качеством рентгенограмм, использовались относительные величины — отношение оптической плотности регенерата к оптической плотности здорового участка кости. Нами установлено, что при значении коэффициента оптической плотности 0 93-0,95 регенерат приобретает достаточную плотность, чтобы выдержать осевую нагрузку при

ходьбе, поэтому можно прекращать фиксацию аппаратом. На основании изучения коэффициента оптической плотности нами проанализированы сроки фиксации сегментов в зависимости от величины дефекта'— дефекты 5 см — дефекты от 5 до 10 см ■— дефекты более 10 см

В первой группе сроки фиксации составили 284-1,5 дня на каждый см дефекта, во второй — 36,2ч-1,6 дня на каждый см, а в третьей группе закономерности выявить не удалось, так как при обширных дефектах зачастую наблюда.ется. затухание репаративных процессов и сроки оссификации резко возрастают, поэтому дефекты более 10 см целесообразно замещать в два этапа. Учитывая то, что период оссификации днстракционного регенерата является наибольшим по длительности, мы попытались воздействовать на эти процессы. Для этого использовались местные и общие факторы воздействия на остеогенез. В качестве местного фактора нами предложено пружинное устройство, позволяющее создавать микродеформацию в зоне регенерата, направленную по оси сегмента, которая, являясь естественным свойством костной ткани, обладает стимулирующим фактором. Во время ходьбы нагрузка прн жесткой системе аппарат-кость полностью приходится на аппарат. После расслабления пружин часть нагрузки распределялась на регенерат. По мере созревания регенерата пружины расслаблялись и нагрузка на него возрастала. Это устройство применено нами у 32 больных и позволило сократить сроки созревания днстракционного регенерата на 1,5-2 месяца.

В качестве общих факторов, воздействующих на остеогенез, использовались методы иммунокоррекции. Известно, что основным переносчиком регенераторной активности является Т-популяпия лимфоцитов, а у больных, перенесших распространенный гнойный процесс имеется вторичный иммунодефицит. Поэтому мы воздействовали на остеогенез с помощью иммуномодуляторов. С этой целью применялся Т-актапин, который вводился по 1,0 мл ежедневно в течение 3 дней. Пои исследовании иммунного статуса у 12 больных, которым проводилась иммунокоррекция, выявлено улучшение всех показателен Т-лимсЬоцитарного звена: количество Т-лнмфоиитов возросло с 23.74-1,4 ло 43.5ч-1,3, дифференцированных клеток с 40-4-2,3% до 62,3^-1,0, а показатель функции тимуса

(ПФТ) — с 0,52-4-0,07 до 0,85-4-0,04. Наряду с иммунологическим статусом исследовалась динамика остеогенеза по коэффициенту оптической плотности. Выявлена корреляционная зависимость состояния иммунного статуса со скоростью ком-пактизации регенерата. У группы больных, которым проводилась стимуляция остеогенеза Т-активном коэффициент оптической плотности составил 0,075 у. е., в то время как у контрольной группы он составил лишь 0,04 у.е.

В процессе восстановительного лечения наблюдался ряд осложнений, которые можно разделить на 3 группы: инфекционные осложнения, несращения и контрактуры смежных суставов.

Инфекционные осложнения были связаны с обострением основного процесса — 9 больных и с воспалением мягких тканей в местах выхода спиц — 9 больных. У 3 больных пришлось выполнить ампутацию из-за распространенности гнойного процесса, а у 6 больных проведены повторные санирующие операции.

Несращения наблюдались у 8 больных; им проводился повторный чрескостный остеосинтез. У 2 больных сращения так и не наступило. У 1 больного отмечался асептический некроз отщепа малоберповой кости — обширный дефект большеберцовой кости не был замещен.

У 8 больных отмечались стойкие контпактуры коленного сустава. У 6 больных интенсивный курс ЛФК позволил восстановить объем движений, а у 2 больных мы были вынуждены проводить ортопедические операции; одному больному выполнена надмыщелковая коррегирующая остеотомия бедра и одному больному проведен компрессионный артродез коленного сустава.

Результаты лечения больных с распространенными остеомиелитами голени оценивались по трехбалльной системе. К хорошим результатам мы относили полное замещение дефекта или создание межбернового костного блока, отсутствие укорочений, правильную ось голени, достаточный объем движений в смежных суставах. К удовлетворительным относили восстановление опороспособности конечности с укорочением сегмента до 3 см, ограничение движений в смежных суставах, нарушение оси конечности до 20 градусов. К плохим результатам относились больные с ампутационными культями и больные, у которых опороспособность не восстановлена из-за

ложного сустава в месте стыка или из-за сохраняющегося дефекта.

Из 92 обследованных больных хорошие результаты имели 56 больных (60,8%), удовлетворительные — 27 больных (29,4%), неудовлетворительные — 9 больных (9,8%). Общий срок лечения составил 442,4-^25,4 дня.

Динамика трудоспособности выглядела следующим образом: на период лечения всем больным устанавливалась 2 группа инвалидности. После окончания лечения 2 группа сохранялась у 11 больных (11,9%), 3 группа у 7 больных (7,6%), трудоспособны 74 больных (80,5%).

Таким образом, применение комплексного лечения позволило купировать распространенные гнойные процессы и вос-:тансвить опороспособность конечностей у 90,2% больных.

ВЫВОДЫ

1. При лечении больных с распространенными остеомиелитами голени необходим комплекс лечебных мероприятий, зключаюший в себя хирургическую санацию очага, чрескост-шй остеосинтез, регионарную химиотерапию и методы деток-шкашш и иммунокоррекции, которые зависят от выраженности воспалительного процесса.

2. Резекция пораженной кости в пределах здоровых /члетков позволяет сократить сроки купирования воспалительного процесса на 38,3-f-6,8 дней при открытом ведении )ан и на 64 н-1,5 дней закрытом ведении ран.

3. Объем инфузионной терапии и методы детоксикаиин (ависят от степени выраженности воспалительного процесса. Три генерализации процесса необходимо применение гемо-юрбпии. которая проводится в предоперационном периоде.

4. Начало восстановительного лечения зависит от рас-фостраненностн гнойного процесса. Наличие поверхностных >ан не является противопоказанием для проведения кортнко-•омии. Критерием купирования воспалительного процесса :лужит нормализация объемного кровотока конечностей, щролеляемого по клиренсу водорода.

5. Метолом выбора при замещении инфицированных дефектов костей голени является чрескостный остеосинтез. Сро-:и восстановительного лечения определяется уровнем компак-изации дистракционного регенерата, зависит от размеров (ефектя и иммунологического статуса больного.

6. Стимуляция остеогеиеза дистракционного регенерата

путем иммунокоррекпии и создания мпкроподвижности позволяет сократить сроки компактнзацин регенерата на 1,5-2 месяца.

7. Предложенный комплекс лечебных мероприятий, направленный на купирование гнойного процесса и ранее восстановительное лечение костных дефектов позволил получить положительные результаты у 90,2% больных и снизить сроки лечения на 150-^-4,2 дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение дистракционного остеосинтеза в выборе лечебной тактики при лечении гнойных поражений костей и суставов (совместно с В. В. Агаджаняном, М. В. Лившицем). //Тезисы докладов Международной конференции — Курган, 1986. — с. 69-70.

2. Восстановление костных дефектов бедра и голени (совместно с В. В. Агаджаняном, В. П. Никитиной). //В кн. Лечение больных с гнойно-септическими осложнениями травм.

— Прокопьевск, 1987. — с. 19-21.

3. Костные дефекты бедра и голени после гнойного аптри-та и остеомиелита (совместно с В. В. Агаджаняном). //Тезисы докладов V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов.

— М., 1988. — с. 7.

4Диагностика и лечение больных с гнойно-септическими осложнениями травм (совместно с В. В. Агаджаняном, С.А.Кравцовым). //В кн. Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм. — Л., 1989. — с. 113-114.

5. Иммунокоррекция у больных с постостеомнелитичес-кими дефектами длинных трубчатых костей (совместно с В. В. Агаджаняном, В. А. Козловым^. //В кн. Гнойные осложнения при повреждениях костей. — Л., 1989. — с. 54-40.

6. Реабилитация больных с костными дефектами нижних конечностей после гнойно-септических, осложнений травм ("совместно с В. В. Агаджаняном).//В кн. Комплексная реабилитация больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата. — Новокузнецк, 1989. — с. 107-109.

7. Содержание простогландпна—Е в крови конечности у больных с гнойно-септпчсскпми осложнениями тоавм (совместное с В. В. Агаджаняном, В. А. Козловым). //Вестн хир

— 1990. — с. 100-101.

8. 20-лстнйй опыт использования методов Г. А. Илизарова в клинической практике (совместно с В. В. Агаджаняном, В. П. Паком).//Тезисы'докладов Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов, посвященной 70-летию Г. А. Илизарова и 40-летию разработанного им метода чрес-костного остеосинтеза. — Курган, 1991, — с. 8-10.

9. Ингибиция простогландннов в профилактике и лечении раневой инфекции (совместно с В. 13. Агаджаняном, А. А. Ангельским). //В кн. Огнестрельная рана и раневая инфекция. — Л., 1991. — с. 168-170.

10. Лечение больных с дефектами костей нижних конечностей, осложненных остеомиелитом. //Методические рекомендации, утвержденные МЗ РСФСР. — Прокопьевск.— 1991.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

1. На итоговой конференции Кузбасского НИИ травматологии и реабилитации и областной клинической ортопедо-хирургпческой больницы восстановительного лечения. 1985.

2. На итоговой сессии и конференции молодых ученых Кемеровского областного отдела здравоохранения. Прокопьевск. —> ,1987. ,

3. На итоговых сессиях и конференциях молодых ученых совместно с 294 и 303 заседаниях научно-практическнх обществ ортопедов-травматологов Кузбасса. 1988 и 1989 года.

4. На конференции, посвященной 10-летшо Новокузнецкого филиала Центрального НИИ протезирования и протезо-строения. //Новокузнецк. — 1989.

5. На заседаниях научно-практических обществ травматологов-ортопедов Кузбасса. Прокопьевск. —1986 и.,1991 г.г.

6. На зональной научно-практической конференции «Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии». Прокопьевск, 1991.

7. На всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов, посвященной 70-летию Г. А. Илизарова и 40-летию разработанного им метода чрескостного остеосинтеза. Курган, 1991.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ определения уровня оссификацни дистракщюн-ного регенерата. — Удостоверение № 7/88, Кузбасский НИИТР.

2. Устройство для стимуляции остеогенеза дистракцион-ных регенераторов. — Удостоверение № 8/88, Кузбасский НИИТР.

3. Способ стимуляции остеогенеза костных регенератов при обширных дефектах длинных трубчатых костей. — Удостоверение № 9/88, Кузбасский НИИТР.

ШШО. Зак, 082