Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение гнойных осложнений переломов костей голени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСШ' ШНЙ ЛИ,ТЕНИЛ

ЕРЕВАНСКИЙ ОРДЕНА ТГ/ДОВОК) КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕЖЩИНСКИЛ ИНСТИТУТ им.М.ГЕРАЦИ

На правах рукописи

ВАРДЕВАНмН ГАРШК ГРИГОРЬЕВИЧ

уда 616-001.5.617.584/616-002.3

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШОЙНИл ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕШ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степсни кандидата г,медицинских наук

Ереван - 1991

" 7 }

/ ) ■ - '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ОРДЕНА ПУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ .ОДЩШСКИЙ ИНСТИТУТ им.М.ГЕРАЦИ

На правах рукописи

ВАРДЕВАНЯН ГАРНИК ГРИГОРЬЕВИ

УЖ 616-001.5.617.584/616-002.3

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван - 1991

Работа выполнена в Ереванском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им.проф.Х.А.Петросяна.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

В.П .АЙВАЗЯН

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор С.А.ШЖГЯН

- доктор медицинских наук А.К.ЗАРАЦЯН

Ведущая организация - Ереванский филиал Всесоюзного

научного центра хирургии

Защита диссертации состоится "27 " января 1992г. в 14.00 час, на заседании Специализированного ученого'совета К.075.03.01 при Ереванском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте им.М.Гераци (375025, г.Ереван, ул.Кирова,2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " 27 " декабря 1991г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

кандидат медицинских наук Р.М.ЮТТИНЯН

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на распространенность гнойных осложнений" переломов костей, особенно при локализации на голени, лечение их представляет особую сложность. Литературные сведения, посвященные этой патологии, противоречивы и спорны, ряд вопросов остаются неосвещенными и требуют своего решения.

Присоединение раневой инфекции к переломам костей конечностей значительно осложняет течение репарагивного процесса и нередко способствует возникновению таких патологических состояний, как замедленная консолидация отломков, несросшиеся переломы, ложные суставы, дефекты костей и др.. В силу своего анатомического строения и характера кровообращения, наиболее уязвимыми для возникновения инфекции и осложненного течения процесса консолидации ял-ляются поражения голени.

Среди многочисленных методов фиксации костных отломков при лечении гнойных осложнений переломов конечностей особое место занимает внеочаговый остеосинтез (Г.А.Илизаров,1950-1986; М.К. Панченко с соавт.,1982; О.И.Рыбачук с соавт.,1986; К.В.Калнберз, 1988; Н.М.Кшпшга,1989; А.А.Садыков,1991; Muller К.н. , Rahn в.а., 1983; Pommers Р.,1986; Киштег 3?. J.,1939; Paley D. et el.,1989). Из медикаментозных методов ряд авторов придают большое значение подведению лекарственных веществ к очагу поражения путем внутри-артериальных вливаний, тем самым обеспечивая подавление инфекции, очищение раны от некротических тканей и др. (И.Х.Геворкян, 1978; Н.Е.Махсон с соавг.,1979; В.П.Айвазян,1986). С целью стимуляции течения раневого процесса, наряду с другими, используются и методы физического воздействия на организм - электромагнитное.ультразвуковое и лазерное излучение (С.С.Ткаченко с соавт.,1980; К.К. Терновой с соавт.,1984; Н.С.Сиджанов с соавт.,1991; Court-Brow, 1967).

В комплексном лечении этого контингента больных нашла свое применение и костная алло- и аутопластика. На наш взгляд, наиболее устойчиво в инфицированной ране проявляет свои остеоиндуктивные свойства деминерализованная кость- костный матрикс. Методика заготовки аллогенных костных трансплантатов для использования в клинике впервые в нашей стране разработана в ЕрНИИТО (А.А.Ханин с соавт.,1976,1978). Эти трансплантаты успешно применяются при лечении травматического и гематогенного остеомиелитов (И.А.0сепян, 1984; И.А.Осепян, В.П.Айвазян,1985; В.П.Айвазян, 1986; Г.Х.Мгоян с соавт.,1986; С.И.Болтрукевич с соавт.,1989 и др.).

Однако традиционные методы лечения этой патологии не всегда приводят к хорошим результатам. Лечение больных с гнойными осложнениями переломов костей голени требуют комплексного подхода. Нами предлагается комплексный мегод,включающий в себя остеосинтез аппаратами внешней фиксации в комбинации с внутриартериальной осмоэнзиморефлексотерапией, электромагнитным излучением крайне высокой частоты низкой интенсивности (ЭМИ КВЧ НИ терапия) и костной пластикой аллогенным костным матриксом.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является разработка-оптимального комплекса при лечении больных с гнойными осложнениями переломов костей голени для улучшения исходов лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность применения аппаратов внешней фиксации при лечении больных с гнойными осложнениями переломов костей голени и определить процент осложнений.

2. Выявить эффективность внутриартериальной осмоэнзимореф-лексотерапии в комплексном лечении больных с данной патологией.

3. Исследовать влияние ЭМИ КВЧ 'НИ-терапии на течение раневого процесса у данного контингента больных.

4. Изучить динамику микрофлоры ран в процессе комплексного лечения больных с гнойными осложнениями переломов костей голени.

5. Обосновать эффективность сочетания костного матрикса с аппаратами внешней фиксации в комплексе лечения больных с данной патологией.

6. Изучить отдаленные результаты лечения больных с гнойным осложнением переломов костей голени, лечившихся по разработанному комплексу.

Научная новизна работы. Обобщен опыт работы Ереванского НИИ травматологии и ортопедии по лочению гнойных осложнений переломов костей голени. Впервые широко применены аппараты внешней фиксации при развившейся гнойной инфекции переломов костей голени в комбинации с внутриартериальной осмоэнзиморефлексотерапией, ЭМИ КВЧ НИ-терапией (электромагнитное излучение крайне высокой частоты низкой интенсивности) и костной пластикой деминерализованным аллогенным костным матриксом.

Впервые разработана методика стимуляции остеогенеза костным матриксом в регенерате при замещении больших инфицированных костных дефектов. Благодаря имплантации трансплантатов костного матрикса в область дистракции возможно почти в 1,5-2 раза ускорить темп перемещения костных отломков. Разработан метод стимуляции остеогенеза костным матриксом при аргродезировании голеностопного сустава в условиях гнойной инфекции.

Показано, что в условиях внеочагового остеосинтеза применение вну триартериальной осмоэнзиморефпексотерапии и ЭМИ КВЧ НИ-терапии способствует нормализации и стимуляции раневого процесса.

Практическая ценность. Предложен комплексный метод лечения больных с гнойным осложнением переломов костей голени.

С целью получения благоприятных исходов лечения, оптимизации раневого процесса внеочаговый остеосинтез сочетался с внут-риартериальной осмоэнзиморефлексотерапией и ЭМИ КВЧ НИ-терапией.

Одновременное применение компрессионно-дистракционного метода и костной пластики трансплантатами костного матрикса позволяет существенно сократить этапы лечения у данного контингента больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение аппаратов внешей фиксации является ведущим элементом в комплексном лечении больных с гнойными осложнениями переломов костей голени.

Внутриартериальная осмоэнзиморефлексотерапия является эффективным методом лечения и профилактики рецидива раневой инфекции. Метод способствует оптимизации раневого процесса в предоперационном и послеоперационном периодах. Как самостоятельный метод лечения вну триартериальная осмоэнзиморафлексотврапия способствует купированию гнойно-воспалительного процесса в 88,2$ случаев.

Электромагнитное излучение крайне высокой частоты низкой интенсивности является эффективным ¡физическим методом лечения ■раневой инфекции, благоприятно влияет на общее состояние больных с гнойным осложнением переломов костей голени и на процессы заживления ран.

2. - Костный матрикс, являясь эффективным индуктором остео-генеза в условиях внеочагового остеосинтеза у больных с гнойным осложнением переломов костей голени, способствует сокращению сроков консолидации отломков и ускорению созревания дистрак-ционного регенерата.

лических конструкций, выскайливанием патологической грануляции и освежением концов кости, а в ряде случаев- с циркулярной резекцией гнойно-некротического очага.

Далее, в пятой подглаве, обосновывается использование костного матрикса в комплексном лечении больных с гнойным осложнением переломов костей голени. Полагая, что в условиях гнойной инфекции в костях происходят глубокие нарушения процессов репа-ративной регенерации костной ткани, довольно часто возникают сложные патологические состояния, ведущие к извращенному течению процессов консолидации отломков с возникновением несросшихся переломов и ложных суставов. Предлагается в ряде случаев включать в комплекс мероприятий костную пластику, в частности, костным' матриксом. Последняя, в условиях внеочагового остеосинтеза, значительно расширяет возможности компрессионно-дистракционного метода, стимулируя процессы репаративной регенерации костной ткани.

Нами разработаны и применены методики имплантации костного матрикса при первичном замещении пристеночных костных дефектов, при дистракционном остеогенезе, а также при артродезировании. Методика первичного замещения пристеночных костных дефектов костным матриксом при лечении инфицированных открытых оскольчатых переломах является одним из этапов отсроченной хирургической обработки раны. Предлагается использовать стружки компактного и кусочки зубчатого костного матрикса, которые имплантируются в образовавшийся пристеночный дефект. Методика имплантации костного матрикса при данной патологии осуществляется с учетом ряда факторов и в каждом конкретном случае подбирается в зависимости от локализации процесса, направления линии излома, наличия дефекта кости, мягких тканей и др.. Так, например, при наличии косой линии излома, стержни кортикального костного матрикса имплантируются перпендикулярно оси большеберцовой кости в перфорационные

каналы проходящие через линию излома, а при поперечной линии - в пазы, сформированные на проксимальном и дистальном отломках,и перекрывающих линию излома.

Аппаратное лечение в сочетании с костным матриксом по указанной схеме успешно применено в клинике при лечении посттравматического остеомиелита костей голени, осложненного несросшимися переломами и ложными суставами в 31 случае.

Суть методики стимуляции дистракционного остеогенеза костным матриксом при выполнении моно- или билокального остеосинтеза заключается в следушем: при выполнении монолокального компрес-сионно-дистракционного остеосинтеза, после резекции остеомиели-тического очага отломки фиксируются по типу диафиксации. Делается 2-4 паза шириной 3-6 мм проходящих через линию излома и заходящих на каждый отломок на расстояние не менее чем величина предполагаемого удлинения. В образовавшиеся пазы имплантируются стружки. кортикального костного магрикоа. Дистракция начинается с 14 дня и завершается по восстановлении анатомической длины кости. Темп дистракции форсированный- 2,5-3 мм в сутки. В тех сдучаях, когда после резекции патологического очага образовавшийся циркулярный дефект кости больше 4 см, осуществляется билскальный дистрак-ционно-компрессионный остеосинтез. В области кортикотомии под-надкостнично имплантируются стружки костного матрикса и рана зашивается наглухо.

Расширив показания к применению костного матрикса в условиях гнойной инфекции, при посттрашатическом остеомиелите ди-стального метаэшафиза большеберцовой кости, осложненного гнойным артритом голеностопного сустава, нами разработана методика имплантации костного матрикса и при аргродезировании голеностопного сустава. В этом случае стручки костного матрикса импланти-

дуются после сближения резецированных концов отломков в перекрещивающиеся перфорационные каналы.

При лечении гнойных осложнений переломов костей голени в условиях внеочагового остеосинтеза с целью положительного воздействия на течение раневого процесса в подглаве шестой нами обосновывается необходимость применения метода ЭМИ КВЧ НИ-терапии. Электромагнитное излучение крайне высокой частоты низкой интенсивности при воздействии на акупунктурные- биологически активные точки тела, вызывает в организме больных сенсорную реакцию. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в динамике лечения отмечается улучшение течения заболевания, подтвержденное рядом субъективных и объективных методов исследований. При этом купируется болевой синдром, отмечается быстрое очищение ран от некротических тканей и появлений здоровой грануляционной ткани, подавляется рост патогенной микрофлоры и происходит ее замена на сапрофитную, отмечается объективное улучшение периферического кровотока. В качестве источников применялись генераторы высокочастотных сигналов Гч-142, "Арцах-2".

В седьмой подглаве отмечены мероприятия по предупреждению рецидивов гнойных осложнений в послеоперационном периоде. С этой целью предпринимались меры, направленные на коррекцию гомеостаза, а также проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. С целью профилактики рецидивов гнойных осложнений, с помощью силиконовых трубок производился раневой диализ растворами антисептиков и антибиотиками по чувствительности микрофлоры. Учитывая тот факт, что в послеоперационном периоде применение антибиотиков не всегда может предотвратить развитие инфекционного осложнения раны, у больных после внеочагового остеосинтеза с наличием обширных дефектов кожи и мягких тканей.обнажением кости

в области перелома, с целью профилактики реинфицирования послеоперационной раны применялась поздняя гнотобиологическая изоляция. Со следующего дня после операции больным назначался курс внугриартериальной осмоэнзиморефлексотерашш о целью рефлекторного воздействия на течение раневого процесса, при необходимости к лекарственной смеси добавлялись антибиотики о учетом чувствительности микрофлоры.

Для нормализации раневого процесса, стимуляции остеогенеза и реабилитации бальных в послеоперационном периоде в ряде случаев также проводили курс ЭМИ КВЧ НИ-терапии. Продолжительность сеанса 15-20 мин., курс- 10-12 процедур.

Проведенные бактериологические исследования, изложенные в восьмой подглаве, показали, что, основными возбудителями гнойно-воспалительного процесса явились стрептококк, оинегнойная палочка и пр.. Причем чаше всего микроорганизмы выоевались в ассоциации, что объясняется наличием суперинфвкции. Динамическое микробиологическое исследование микрофлоры ран явилось объективным критерием эффективности применения предлагаемого комплексного лечения. Согласно нашим данным, удалось купировать инфекцию у 86,2% больных с гнойным осложнением переломов костей голени.

Наконец, в девятой подглаве указывается на ошибки и осложнения после аппаратного лечения у больных с гнойным осложнением переломов костей голени.

Несмотря на положительные клинические результаты, полученные при применении аппаратов внешней фиксации у наших больных, отмечается, что компрессионно-дистракционный метод относительно сложен, трудоемок и ему свойствен рдц специфических осложнений и недостатков обусловленных как ошибками, допущенными при при-

менении аппаратов, так и особенностями самого метода. Ошибки, допущенные при лечении пациентов с гнойным осложнением переломов костей голени, в наших наблюдениях носили тактический и технический характер.

Тактические ошибки, допущенные у 4 больных, были обусловлены неправильным выбором методики остеосинтеза; причиной осложнений у 10 пациентов явилось несоблвдение требований внеочагового остеосинтеза при его выполнении. Наиболее частыми осложнениями при применении аппаратов внешней фиксации явились воспаление мягких тканей вокруг спиц и сшщевой остеомиелит.

По нашим данным, из 110 больных нагноение мягких тканей вокруг спиц встречалось у 16 пациентов (14,5%), причем в 6,5% случаев спицы были удалены или заменены. Должны отметить,что в ряде случаев в связи с обширностью раневой поверхности у наших больных спицы были проведены через инфицированную поверхность. Спицевой остеомиелит имел место у 7 наших больных 6,4%), которым проводилась секвестрнекрэкгомия.

Остальные осложнения не заслуживают внимания и существенного влияния на результаты лечения не оказали.

В главе 4 отражены результаты лечения, которые разделены на непосредственные, связанные с течением раневого процесса и заживлением ран, и отдаленные результаты лечения- в сроки от I года до 7 лет.

При оценке непосредственных результатов лечения наш учитывались особенности течения послеоперационного периода: первичное заживление раны, вторичное заживление раны с нагноением мягких тканей, переход гнойного процесса на кость. Результаты оценивались как "хорошие", "удовлетворительные" и "неудовлетворительные" .

Непосредственные результаты лечения прослежены у 104 больных. При систематизации полученных данных мы считали целесообразным разделить наших больных на две группы. В первую группу вошли пациенты с инфицированными переломами костей голени (34), во вторую- больные с уже развившимся остеомиелитом костей голени (70) больных.

Из первой группы (34 больных) у 28 (82,3$) отмечены хорошие ближайшие результаты лечения, у 4 (11,8$)- удовлетворительные, а у 2 (5,9$) пациентов- неудовлетворительные непосредственные результаты лечения.

Из больных второй группы (70 больных) хорошие результаты отмечены у 61 (87,3$), удовлетворительные- у 6 (8,652) и неудовлетворительные- у 3 (4,2$) больных.

В целом из 104 больных непосредственные хорошие результаты лечения отмечены у 89 (85,5$), удовлетворительные- у Ю (9,6$) и неудовлетворительные- у 5 (4,8$) пациентов.

Из 110 больных с гнойным осложнением переломов костей голени, которым проводилось комплексное лечение, у 87 (79$) отдаленные исходы лечения удалось проследить в сроки от I года до 7 лег.

Группу с хорошим результатом лечения составили больные с полным заживлением ран и ликвидацией инфекции, с отсутствием остеомиелитического процесса, с наличием клинически и рентгенологически полного сращения костных отломков, одинаковой длиной и правильнфй осью поврежденного сегаента конечности, восстановлением функции конечности и трудоспособности больного. Хорошие результаты отмечены у 75 (86,2$) больных.

Удовлетворительный исход: небольшое искривление оси или укорочение конечности на 2-3 см, ограничение в определенной мере функции суставов (в пределах 10-30°), сращение костных отломков с наличием свища, восстановление опороспособности конечности,

частичная потеря профессиональной трудоспособности, а также бальные, выздоровевшие от сепсиса и имеющие некоторые ограничения в движении конечности. Удовлетворительные результаты отмечены у 7 {В/о) больных.

Неудовлетворительными результатами лечения мы считали: длительно незаживающие свищи с гнойным отделяемым, формирование ложных суставов и развитие хронического остеомиелита, ампутацию, переход на инвалидность. Неудовлетворительный исход отмечен у 5 (5,£$) больных.

Заключение. В этом разделе оцениваются результаты разработанного комплексного метода лечения при гнойных осложнениях переломов костей голени.

Таким образом, разработанный комплекс лечебных мероприятий дает возможность отказаться от многоэтапного длительного лечений, в короткие сроки справиться с гнойной инфекцией в очаге поражения, восстановить анатомическую целость пораженной конечности и заметно улучшить функциональные результаты лечения. Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с гнойными осложнениями переломов костей голени с использованием разработанного комплекса лечения показало его эффектив-1 ность.

ВЫВОДЫ

I. Аппараты внешней фиксации являются наиболее оптимальным, а в ряде случаев единственным методом фиксации при гнойных осложнениях переломов костей голени. Осложнения и неудачи при применении внеочагового остеосинтеза у этого контингента бальных, по нашим данным, отмечены в 15,7$ случаев.

2. Внутриартериальная осмоэнзиморефлексотерапия является объективным методом лечения и профилактики рецидива раневой инфекции. Метод способствует оптимизации раневого процесса, что в предоперационном периоде проявляется уменьшением отека, улучшением кровоснабжения тканей, быстрым очищением раны от некротических тканей и появлением здоровой грануляционной ткани. В послеоперационном периоде метод также способствует благоприятному течению раневого процесса. Как самостоятельный метод лечения,внутриартериальная осмоэнзиморефлексотерапия способствует купированию гнойно-воспалительного процесса в 88,2$ Ьлучаев.

3. Сочетание применения аппаратов внешней фиксации и костного матрикса позволяет ускорить консолидацию отломков при гнойных осложнениях переломов костей голени, сопровождающихся несращением отломков и ложными суогавами, стимулирует кроте-образование при артродезировании ¡голеностопного сустава.

4. Имплантация костного матрикса в область остеотомии позволяет в 1,5-2 раза ускорить темп дистракции и созревание дист-ракционного остеогенеза при замещении инфицированных дефектов больше берцовой кости путем моно- и билокального остеосинтеза.

5. Электромагнитное излучение крайне высокой частоты низкой интенсивности является эффективным физическим методом лечения раневой инфекции, благоприятно влияет на общее состояние больных с гнойным осложнением переломов костей голени и на процессы за-жиаления ран.

6. Основными возбудителями гнойно-воспалительного процесса у больных с данной патологией являются стафилококк (53,0%), си-негнойная палочка (3,0$) и протей (12,1$).

7. Изучение отдаленных результатов лечения показывает высокую эффективность предложенного комплекса лечения больных с

гнойным осложнением переломов костей голени. При оценке отдаленных результатов лечения хороший результат отмечен у 86,2$,удовлетворительный- у в/о, неудовлетворительный- у 5, В/о больных .Предложенный комплекс позволяет улучшить результаты лечения у этого контингента больных.

РАБ01Ы, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наш опыт лечения посттравматического остеомиелита

' //5 съезд травматологов-ортопедов республик Закавказья.-Ереван.-1984.-С.32-34.

2. Внеочаговый остеосинтез в комплексном лечении травматического остеомиелита,осложненного несросшимися переломами и ложными суставами костей голени //Тезисы докладов республиканской конференции травматологов-ортопедов,посвященной 40-летию основания ЕрНИИТО.-Ереван.-1986.-С.82-83 (соавт.И.А.0сепян,В.П.Айвазян).

3. Применение аппаратов внеочаговой фиксации для артродези-рования голеностопного сустава при посттравматических гнойных поражениях //Материалы докладов республиканской научной конференции молодых травматологов-ортопедов.-Тбилиси.-1987.-С.49-52 (соавт. В.П.Айвазян).

4. К методу артродезирования голеностопного сустава в условиях гнойной инфекции /Еурн.экспер.и клинич.медицины.-Ереван.-1988.-й 6.-С.547-550 (соавт.И.А.Осепян).

5. Лечение постостеомиелитических циркулярных дефектов костей голени методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза с применением аллогенного костного матрикса /Ортопедия,травматология и протезирование.-1989.3.-С.21-23 (соавт.И.А.0сепян,

В.П.Айвазян).

6. Применение аппаратного лечения при гнойных поражениях голени /Журн.экспер.и клинич.медицины.-Ереван.-1990.-Jé 2.-С.135-139.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Подставка для первичной репозиции костей голени и наложения компрессионно-дистракционных аппаратов.-Удостоверение на рационализаторское предложение Jé 60 от 13.02.1984г..выданное ЕрНИИТО.

2. Способ замены спицы в аппарате Волкова-Оганесяна спицей Киршнера (соавт.Л.И.Костандян и А.П.Мкртчян).-Удостоверение на рационализаторское предложение Jé 42 от 28.03.1986г., выданное ЕрНИИТО.

3. Инструмент для остеотомии (соавт.В.П.Айвазян).-Удостоверение на рационализаторское предложение № 85 от 14.05.1986г., выданное ЕрНИИТО.

4. Универсальный направляющий спицедержагель-натягиватель к аппарату Илизарова.-Удостоверение на рационализаторское предложение Jé 104 от 18.05.1987г., ввданное ЕрНИИТО.

5. Способ замещения постостеомиелитических костных дефектов (соавт.И.А.Осепян,В.П.Айвазян).-Удостоверение на рационализаторское предложение J6 106 от 20.05.1987г..выданное ЕрНИИТО.

6. Приспособление для первичной репозиции костей голени и наложения компрессионно-дистракционных аппаратов (соавт.1.И.Костандян и В.С.Казарян).-Удостоверение на рационализаторское предложение Jé 108 от 20.05.1987г., ввданное ЕрНИИТО. .