Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение хронического посттравматического остеомиелита бедренной кости

г

;То С Л

На правах рукописи

■:> о ц.^и 7

КУМАР АДЖАЙ АБРОЛ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Травматология и Ортопедия (14.00.22)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

[

1

направах рукописи

КУМАР АДЖАЙ АБРОЛ

"ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПОСТТРАВ МАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БЕДРЕННОЙ КОСТИ "

Травматология и Ортпедия (14.00.22)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выпольнена в Московском Областном Научно-Исследовательском Клиническом Институте им. М.Ф. Владимирского

Научный Руководитель

доктор медицинских наук Профессор БУАЧИДЗЕ. О. Ш.

Официальные Оппоненты

доктор медицинских наук Профессор ЛИРЦМАН. В.М.

доктор медицинских наук Вед.н.с. СУВАЛЯН. А. Г.

Ведущая Организация

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоитсяр^- С | 1997 г. в " " час.

На заседании диссертационного совета ( , ) Московского

Областного Научно-Исследовательского Института им. Владимирского М.Ф. ( Москва, ул. Щепкина 61/ 2, кор. 15)

Автореферат разослан "

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Профессор Сухоносенко В.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ: Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения переломов костей текши конечностей, частота неблагоприятных исходов и осложнениям остается достаточно высокой ( Житгащский Р.Е с соавт. 1989, Jakytolski А et. al. 1987). С одной стороны это обусловлено значительной частотой открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей и микробним загрязнением раны, с другой - осложнениями при хирургическом лечении закрытых переломов, что зависит от методики и качества оперативного вмешательства, течения постоперационного периода (Синило М.И. с соавт. 1982).

Наиболее тяжелым осложнением при лечении переломов длинных костей является развитие хронического посттравматического остеомиелита, особешго в сочетании с нарушением процесса консолидации костных отломков. При этом наибольшей тяжестью и сложностью течения отличается хронический посттравматический остеомиелит бедренной кости, что обусловлено гнойно-некротическим поражением наиболее крупной длинной кости человеческого тела, вовлечением в патологический процесс значительной массы мягких тканей, а также выраженной общей реакцией организма на воспаление.

Процесс консолидации при переломах, осложненных гнойной инфекцией, значительно удлиняется, и нередко приводит к развитию несращений и ложных суставов. В частности, по данным A.B. Каплана с соавт. (1982), нарушение консолидации костей при гнойных осложнениях возшгкает в 7 раз чаще , чем при гладком течении посттравматического периода. В последнее время все большую актуальность приобретает проблема лечения остеомиелита,

развившегося после осгеосшггеза разнообразными погружными

*

металлическими фиксаторами( Никитин Г.Д и Лшшика С.А 1986, Никитин Г.Д и Грязнухин Э.Г 1983, , Merle & D. Aubigne 1962, Velkakis 1969, Willenegger 1967, Matler 1967, Gustilo 1969, Wilschi 1970, Krosl 1973 и др.).

При хирургическом лечении хронического посправматическогр остеомиелита приходится решать несколько комплексов сложных задач: устранение воспалительного процесса, достижение консолидации и правильной анатомической формы бедренной кости в условиях нарушенной регшративной костной регенерации, смещения отломков, дефектов костной ткани, стойкой деформации и укорочения конечности.

Важной медицинской и социальной характеристикой несросшихся переломов и ложных суставов, осложненных остеомиелитом, является значительная частота их возникновения, тяжесть течения, сложность лечения, длительная нетрудоспособность и частая инвалидизация больных. Все это делает проблему восстановительного лечения при этой патологии-актуальной, а также социально и экономически значимой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целыо настоящего исследования явилось усовершенствование методик хирургического лечения хронического носттравматического остеомиелита бедренной кости.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) Провести клинико-рентгенологический анализ патоло-гических проявлений!! у больных с хроническим посправмати-ческим остеомиелитом бедренной кости;

2) Опредешггь характер патогенной микрофлоры и ее чевствительности к антибиотикам при данной патологии.

I 3) Разработать рациональные методики санирующих операций и дренирования воспалительного очага при посттравмагическом остеомиелите бедренной кости п зависимости от формы заболевания и клинико-морфологических вариантов его проявления.

4) Разработать методики; костной аутопластики остеомиелититеских полостей и дефектов бедрешгой кости и показания к их применению.

5) Усовершенствовать методики внешней фиксации бедренной кости.

6) Разработать и обосновать одноэтапный метод хирургического лечения несросшихся переломов и ложных суставов бедрешгой кости, осложненных остеомиелитом.

7) Определить рациональную тактику компенсации укорочения конечности у больных с хроническим посправматическим остеомиелитом бедренной кости после ликвидации воспалительного очага и достижения консолидации.

8) Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных и дать обьсктивггую оценку эффективности разработашгых методик оперативного лечения.

НАУЧНАЯ .НОВИЗНА. Впервые на основе анализа большого клинического материала выделены клинико-морфологические варианты проявления хронического посттравматического остеомиелита бедрешгой кости.

Определена рациональная тактика комплексного хирургического лечения в зависимости от клинической формы заболевания и характера и остгр а и м а ти ч е с к о и патологии кости (сросшийся перелом, несросшийся перелом, ложный сустав, дефект).

Выявлена достаточная резистентность спонгаозной аутокости к ннфекии в санированном гнойном очаге, что доказало ее пригодность для пластики осгемиелитических костных полостей

Определена возможность замещения обширных осгеомиелити-ческих дефектов бедренной кости методом этапной костной аутопластики.

Усовешенствованы методики репозиции и остеосинтеза бедренной кости аппаратами внешней фиксации стержневого и спицесгержневого типа.

!

Разработан одноэтагпшй метод хирургического лечения ложных суставов и несросшихся переломов, осложненных поспраиматическим остеомиелитом и показания к его применению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Применение комплекса хирургических методик (санации, дренирования, костной аутопластики, остеосинтеза аппаратами пнешней фиксации) в зависимосги от клинической формы остеомиелита и-характера посттравматической патологии бедренной кости позволило улучшить результаты лечения тяжелого контенгенга больных с хроническим иосттравматическим остеомиелитом с положительным исходом в 92,4% случаев.

2. Широкое использование костной аутоспонгиопласгаки доказало ее достаточную эффективность для замещения полостей и дефектов бедренной кости при лечении хронического остеомиелита.

3. Разработка стержневых и спице-сгержненых аппаратов на основе конструктивных элементов набора Илизарова дала возможность улучшить их репозиционные и фиксационные свойства, дифферецироианно применять те или иные опорные системы в

зависимости от уровня перелома бедренной кости, характера смещения отломков и деформации.

4. На основе использования стабильного внеочагового остеосшггеза стержневыми аппаратами положительно решен вопрос о возможности одноэтапного хирургического лечения больных с несросшимися переломамы и ложными суставами бедренной кости, осложненными остеомиелитом.

Возможнаяобласткнрименения.

Разработанные методики хирургического лечения больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом бедренной кости могут быть рекмендованы для применения в специализированных отделениях травматологии и ортопедии районных и городских больниц.

Апробация_.работь!___: По теме диссертации опубликовано пять

печатных работ.

Результаты исследования доложены на заседании Московской Областной секции научно-практического общества травматологов и ортопедов 9.01.1997г.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции сотрудников кафедры ФУВ и клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ им.Владимирского В.Ф 20.12.96 г.

Объем и_струк!ура работы: Диссертация изложена на ш страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц и 40 рисунков, список литературы, включающий 56 отечественных и_£2 зарубежных исто'лпгкоп. Диссертационная работа состоит из введегпгя, четырех глав, заключения и выводов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, определена научная новизна и практическая ценность работы.

В нерпой главе приведен обзор литературы.

В нем рассмотрены основные причины возникновения хронического постгравматического остеомиелита, инфицированных несращений п дефектов костей и клинические особенности течения остеомпелитичсскот процесса.

Представлены данные литературы, касающиеся общих принципов оперативною лечения переломов и ложных суставов, осложненных 14101111011 инфекцией или поел ревматическим остеомиелитом, освещено современное состояние вопроса о применении аппаратов внешней фиксации при тонной патолоти длинных костей.

Исходя из данных современной литературы, дискуссионными остаются вопросы об объеме и 'лапности хпрур1 ических вмеикиельегв, способах дренирования при шойпых поражениях костей. Неясным представляется вопрос о возможностях использования костной аутопластики доя замещения остеомиелитическпх полостей и костных дефектов. Нуждается также в совершенствовании система внеочаговото остеосинтеза с использованием внешней фиксации, т.к. традиционное применение на бедре при гнойной патологии этого сегмента аппарата Илизарова вызывает мною осложнении и тяжело переносится больными.

lice это определяет необходимость дальнейшего совершенствования методик хирургического лечения хронического посправматического остеомиелита бедрешгой кости.

В второй главе дана общая характеристика собственного клинического материала и методов исследования.

Работа основана на анализе результатов лечения 152 больных с хроническим посттрапматичсским остеомиелитом бедренной кости, лечившихся в клиниках МОНИКИ, Московской области и Ортопедическом центре (Dr. KSM Ortho.IIospital&Research Centre) г.Лмритсар (Индия) п возрасте от 16 до 58 лет, т.е наиболее активном'и работоспособном позросте. Женщин было - 16 {\\%), мужчин - 136 (89"л). Среди больных 108 - были с последствиями открытых переломов, 44 - с осложненными последствиями закрытых переломов или oproiiсдических операци й.

При обследовании больных были выявлены следующие варианты клтинико-морфологическнх проявлений посправматического остеомиелита: Сросшаяся бедретгая кость с обширной остеомиелитической полостью или внутриканальным процессом у 21 больных; сросшаяся бедренная кость с ограгпгченным процессом у 66 больных; несросшийся перелом или ложный сустав с концевым или межотломковым остеомиелитом у 24 больных; ложный сустав или несросшийся перелом с краевым дефектом концов отломков у 15 больных; дефект-псевдоартроз с укорочением конечности у 20 больных, а также обширный диафизарпый дефект у 6 пациентов.

При обследовании у 65 больных была выявлена следующая посттравматическая патология бедрешгой кости: несросшийся перелом и ложный сустав в 24 случаях; ложный сустав с краевым дефектом в 15

случаях; дефект-псевдоартрозы в 20 случаях; деформация бедрешюй коста б 9 случах; укорочение конечности в 30 случаях, а обширные дефекты бедренной косги в 6 случаях.

Кроме того остеомиелит сочетался с парезом периферических нервов (у. 39 пациентов); стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава (у 88 больших); трофическими нарушениями конечности (90 больных); и дефектами кожных покровов (у 12 пациентов)

Для правильного и рационального выбора метода оперативного лечения проводилось рентгенологическое обследование больных, которое уточняло наличие и расположение секвестров, форму концов отломков, присутствие инородных тел, как правило, металлических фиксаторов. Для уточнения нанравясшш ситцевых ходов, расположения гнойных полостей выпошшлась фистуло!рафия, которая произведена 45 больным.

При бактериологическом исследовании отделяемого из ран, свищей и гнойных полостей, выявлено, что микрофлора гнойных очагов представлена в 58% стафилококками, 12% стрептококками, 10% протеем, 8% патогенной кишечной палочкой, 12% псевдомонадами. В 43% наблюдений микрофлора выделена в монокультуре и 57% - в ассоциациях. Наиболее часто при бактериологическом исследовании выделенная культура была чувствительна к фторхинолинам и аминогликозидам. Это позволило выработать рациональную тактику антибактериальной терапии при хирургическом лечешш посттравматического остеомиелита бедрешюй кости.

В третьей главе освещено хирургическое лечение хроническою посттравматического остеомиелита бодренной кости в зависимости от

клинических форм заболевания, клшшко-морфологических вариантой его проявлений и характера поеправматической патологии бедренной кости.

Основой оперативного лечения хронического посттравматического остеомиелита бедренной кости являлась санация остеомиелигического очага с последующим аспирациошт-нромывным дренированием раны при герметичном ее закрытии.

При наличии свищей их непосредственно перед операцией прокрашшкиш раствором бриллиантовой зелени. По ходу операции производили экономное иссечение и удаление покрашенных тканей и но введенному зонду вскрывали гнойные затеки и полости. Выполняли секвеегр'.жтомшо и при необходимости трепанацию кости. Рану тщательно промывали растворами антисептиков (перекись водорода, фурацнллин, гипотонический раствор №С1, и до.) с вакуумированием, которое осуществляли в течение всего периода хирургической санации гнойно-некротического очага для удаления смывных вод, гнойных масс, некротических тканей и мелких секвестров.

Санацию остеомиелитического очага сочетали с аспирационно-нромыыпным дренированием парными или множественными встречными нерфорировапыми дренажами, выводимыми через контрапературы после герматичного закрытия раны. Контроль системы дренирования на герметичность проводили путем введения в дренажи растворов антисептиков с определением возможностей притока и оттока промывной жидкости.

Учитывая сложность использования классических методик Илизарова па бедре, на этом сегменте чаще использовали стержневые и спицестержневые аппараты. Были применены различные виды

1

стержневых аппаратов в основном аппараты ЦИТО, Poldi и АО при использовании которых достигнуты неплохие результаты у 9 больных.

Однако в последнее время мы отдапали предпочтете стержневым и синцестержневьш аппаратам, собираемым из продольных, кольцевидных, дугообразных и других вспомогательных элементов набора Илизарова, что, в отличие от стандартных стержневых аппаратов; создавало широкие возможности для конструктирования и лучшей адаптации к решаемым клиническим задачам. В основе такого конструктора лежал предложенный нами вариант крепления стержня к внешним опорам аппарата, позволявший устанавливать его под любым> углом к плоскости опоры.

Чисто стержневые аппараты использовались при диафизарных иссросшихся переломах, ложных суставах и дефектах бедренной кости в случаях же падмьнцелконых несрашении и псевдоартрозов в связи с выраженным метафизарным остсопорозом более оправдагашм явилось использование комбинированных сшщсстсржневых аппаратов, так как фиксация порозпон губчатой кости с резко истонченным корковым слоем прочнее осуществлялась с помощью натянутых спиц, чем стержней. При монтаже аппарата из деталей набора для аппарата Илизарова спицевой и стержневой опорные блоки легко соединялись между собой в единый аппарат. Устройство соединяющее блоки аппарата над местом перелома в зависимости от решаемых задач собиралось как ренонирующее или как более простое - компрессируще-дистрагирутощсс.

Четырем из больных дефект бедренной кости замещен методом билокального остсосинтеза по Илизарову. У 3-х пациентов одновременно с осгсосшггезом бедренной кости стержневыми аппаратами собственной модификации выполнялись реконструктивные

операции на одноименной голени( замещение дефектов, закрытая репозиция отломков) с помощью аппарата Илнзарова. При этом осуществлялось соединение двух аппаратов в единый блок.

1] 33 наблюдениях пациентам произведена свободная костная аутилаезика осгсомиелитнческого дефекта костной ткани измельченными трансплантатами из 1ребня и крыла подвздошной кости, показавшими достаточную устойчивость к аутоинфекции па фоне длительною (2 - 4 недели) аспирацпоппото п промывного дренирования раны и адекватной общей и местной антибактериальной терапии. У 16 из этих Яолышх одновременно с санирующей операцией выполнена свободная костая ayioiuacniua костных иолосюй. В 17 наблюдения осуществлялась костная пластика краевыч дефектов концов отломков (как алмериагива укорач.шакмией резекции) со стабильным остеосинтелом аппаратами внешней фиксации.

111 и с двум больным нузем двух.» тайной свободной костной аутоплагикп замещен обширный остеомиелитическип дефект диафиза бедренной кости (8 см и 12 см). После пластики спонтпозной аутокосгыо отсрочепио выполнена пластика кортикальными аутотрансплантатами из ipeómi большеберцовой кости, что также не вызвало осложнении и привело к положительным результатам.

При многоэтапном лечении инфицированных ложных суставов и несращений бедренной кости процесс реабилитации подчас затягивался на мноше месяцы, а то и юды, усугубляя наголо! нчеекие изменения мягких тканей суставов, нарушая психолоино и социальную адаптацию пациентов, что мы и наблюдали у 22 больных, лечение которых проводилось многоэтапным методом (хирургическая санация, отсроченный осгеоешггсз, нередко - повторная операции upir рецидивах . воспаления).

1Г

Применение стержневых аппаратов внешней фиксации на бедре создало предпосылки ддя осуществления одноэтапного хирургического лечения несросшихся переломов и ложных суставов этого сегмента, осложненных остеомиелитом в неактивной форме. Использование стержневых и спицестержневых аппаратов предоставляло возможности как для закрытой постепенной репозиции отломков и исправления деформации, так и для одномоментного сопоставления костей в открытой ране и фиксации их в компрессиошюм режиме;. Подобные вмешательства с использованием открытой или закрытой репозиции отломков, а также постепенной или одномоментной коррекции деформации проведены нами у 41 больного.

При дефект-псевдоартрозах с небольшим межотломковым диастазом у 20 больных при помощи остеосинтеза аппаратами внешней фиксации получено сращение бедренной кости с укорочением, что оправдывалось наличием стойкой контрактует или фиброзного анкилоза коленного сустава с полной потерей его двигательной функции. В 8 подобных наблюдениях для компенсации укорочения бедра (более 4-х см) больным произведено удлинение голени по Илизарову (от 5 до 9 см). На наш взгляд, подобный подход являлся разумной альтернативой дистракции укороченного бедра с замещением образующегося обширного костного дефекта.

Таким образом, разработанный комплекс методик' хирургического лечешш, включающий санацию и аспирационо-промывное дренирование раны, использование собствешшх модификаций стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, костную аутопластику для замещения остеомиелитичсских полостей и дефектов, применение одноэтапного метода лечения на фоне адекватной общей и местной антибактериальной терапии позволил существенно повысить эффекта-

вность реабилитации болып>гх с хрошгаеекцм посттравматическим остеомиелитом бедренной кости.

В четвертой главе изложены результаты хирургического лечения больных с хроническим постгравматическим остеомиелитом бедренной кости.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 132 из 152 оперированных болшлх в сроки от 8 мес до 5 лег после операции. 10 пациентов продолжают лечение. Еще у 10 больных отдаленные результаты остались неизвестными. Результаты оценивали по трехбальной системе.

Оценка результатов оперативного лечения в 1-ой группе больных (при отсугствии консо;шдации бедренной кости) осуществлялась по следующим критериям:

1) ликвидация остеом политического процесса или возникновении стойкой ремиссии заболевания в течение всего периода наблюдения, достижении консолидации отломков, восстановлении опорной функции конечности - хорошим результат.

2) ликвидация остеомиелитического процесса или отсутвие рецидива заболевания, консолидации отломков при неполном восстановлении опорной функции конечности из за укорочение конеч-ности более 3 см; наличие стойких трофических изменений мягких тканей конечности - удовлетворительный результат.

3) рецидивы остеомиелитического процесса, отсутствие сращения бедренной кости, ампутация конечности - неудовлетворительный результат.

Оценки результатов проведенного хирургического лечения в Н-он группы больных (при консолидированной бедренной кости) осуществлялась но следующим критериям:

1) ликвидация остеомиелитического процесса или возникновешге стойкой ремиссии заболевания в течении всего периода наблюдения й восстановление функции конечности - хороший результат

2) ликвидация остеомиелитического процесса или стойкая ремиссия заболевания в течении всего периода наблюдения, непольное восстановление функции конечности из-за отсутствия движений в коленном суставе - удовлетворительный результат

3) рецидивы остеомилитического процесса, ампутация конечности -неудовлетворительный результат

Во I jpynne хорошие результаты получены у 22 больных (44%), удовлетворительные - у 23 больных (46%) и неудовлетворительные - у 5 больных (10 %).

Во И группе хорошие результаты получены у 50 больных (64%), удовлетворительные - у 27 больных (33%) и неудовлетворительные - у 5 больных (6%).

В итоге, с учетом результатов в обеих группах, положительные исходы лечения достигнуты у 92,4% больных.

Изучение отдаленных результатов показало, что 1 группа инвалидности, имевшаяся ранее у 42 больных, в результате проведенного лечения снята у всех пациентов. Из 86 больных, имевших II группу инвалидности, последняя сохранялась только у 14 человек.

В настоящее время 48% пациентов работают ira облегченной работе, а 34% вернулись к работе по прежней специальности.

Неудовлетворительные результаты у 10 пациентов были обусловлены наличием тяжелой сопуствующей патологии, такой, как сахарный диабет, сосудистая недостаточность, сепсис, а так же были связаны с некоторыми техническими и тактическими ошибками при лечении. Вьшоды:

1. Клинико-морфологические варианты течения хронического поспрапматического остеомиелита бедренной кости (ХПТОБК) зависят от распространенности процесса и степени сопутствующей деструкции костной ткани, что определяет тактику хирургического лечения.

2. При ХПТОБК несросшиеся переломы и ложные суставы встречаются у 16% больных, дефект-псевдоартрозы в 13% случаев, ложные суставы с краевым дефектом концов отломкон - в 10% случаев, а обширные дефекты с межотломковым диастазом в 4% случаен.

'3. При хирургическом лечении ХПТОБК одним из основ1гых лечебных мероприятий является радикальная санация остеомиелити-ческого очага с аспирационпо-промывным дренированием и герметичным закрытием раны.

4. Свободная костная аутопластика спотиозными трансплантантами является эффективным методом замещения остеомиелити-ческих полостей бедренной кости при санируюццгх операциях; в сочетании с кортикальными трансплантантами из гребня болыпебе-рн,ош>й кости она может- быть использована как метод выбора при замещении ее дефектов.

5. При хирургическом лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов бедренной кости, осложненных остеомиелитом, стержневые и сницестержневые аппараты внешней фиксации имеют

преимущество перед традиционным использованием аппарата Илизарова.

6. Предложенные конструкции стержневых и спицестержневых аппаратов внешней фиксации на основе набора Илизарова по сравнению со стандартными стержневыми аппаратами обладают значительно большими репозиционно-фиксационными возможностями при использовнии на бедре.

7. При надмыщелковых псевдоартрозах и несросшихся переломах в связи с наличием выраженного метафизарного остеопороза целесообразно использовать комбинированые спицестержневые аппараты.

8. При ложных суставах и несросшихся переломах бедренной кости, осложненных хроническим постгравматическим остеомиелитом в неактивной форме, возможено применение одноэтапного открытого или закрытого метода хирургического лечения с использованием стабильной внешней фиксации отломков стержневыми или спицестержневыми аппаратами.

9. Наиболее адекватным способом компенсации укорочения конечности после ликвидации остеомиелита бедренной кости и достижения ее косолидации является удлинение голени по методу Илизарова.

10. Разработанный комплекс методик хирургического лечения ХПТОБК даст положительные результаты в 92,4% случаев.

Список опублнковаипых работ по теме диссертации:

1. Хирургическое лечение инфицированных, несращений бедренной кости. Кумар Аджай, Черенков Н.А \\ Актуальные проблемы травматологии и ортопедии,- Москва, 1995 стр. 45-46\\

2. Хирургическое лечение ложных суставов бедренной кости, осложненных остеомиелитом. Кумар Аджай \\ Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых и спещшлпстов MocKoacKoii области.-Москва 1995.\\

3. Комплексное лечение гноино-некротических осложнении после накостного металлооетсосинтеза. Черенков J 1.Л, Кумар Аджай \\ Актуальные проблемы транматолопш и ортопедии.-Москва 1995, стр. 88-

89.\\

4. Surgical treatment ol' postosteomyelilic delects of leinur. Onoprienko G.A, Buachidze O.Sh, Zubikov V.S, Volosliin V.P, Kumar Ajay Abrol, A.J.O.M //1996//11I, P. 42-43.

5. Хирургическое лечение ложных суставов и несросшихся переломов бедренной кости, осложненных остеомиелитом. Оноириенко.Г.А, Буачидзе О.III, Зубиков В.С, Кумар Аджай\\Сборник тезисов юбилейной конференции к 25-летпю ка(}>едры травматологии и ортопедии и ВПХ им. Н.А. Семашко (подано и печать).