Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных острой непроходимостью тонкой кишки

Кубанская государственная медицинская академия

ОД „

На правах рукописи

ХИМИЧЕВ Владислав Григорьевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

ТОНКОЙ кишки

(клиническое исследование) 14.00.27, хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Краснодар 1997 г.

Кубанская государственная медицинская академия

На правах рукописи

ХИМИЧЕВ Владислав Григорьевич

Комплексное лечение больных острой непроходимостью тонкой кишки

(клиническое исследование)

14.00.27, хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Краснодар 1997г.

- £ -

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

доктор медицинских наук академик АМТН профессор В.Н.Чернов,

доктор медицинских наук Э. А. Береснева.

Официальные оппоненты:.

доктор медицинских наук профессор Н.С.Утешев,

доктор медицинских наук профессор В.И.Булынин,-

доктор медицинских наук профессор В.А.Полянский.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург

Защита состоится Г" ^'^-^1997 г. в "' / " часов на заседании диссертационного совета Д 084.06.01 при Кубанской государственной медицинской академии (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии.

X Ч шии

Автореферат разослан " _. " _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю. Р. Шейх-Заде

- з -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Осноеывэясь на отдельных показателях гомеостаза, различных стадиях их нарушений и стадиях синдрома острой кишечной недостаточности (СОКН). ряд авторов разделяют больных на группы, течение острой непроходимости тонкой кишки (ОНТК) - на фазы, стадии, периоды и, в зависимости от этого, предлагают различные способы лечения (Ю.М.Панцырев и со-авт., 1980; В.П.Петров, И.А.Ерюхин, 1989; В.Н.Чернов и соавт., 1991; Т.С.Попова и соавт., 1995, Э.А. Береснева и соавт., 1995; Mlura S. et al., 1992; Arentsen J.С. et al., 1996). Вместе с тем, результаты лечения больных ОНТК не удовлетворяют клиницистов. Летальность при ОНТК колеблется от 3,6 до 25,0% (В.С.Савельев, 1977; В.М.Буянов и соавт., 1986: Г.В.Пахомова и соавт., 1996; Adams S. et al.,1993; Sourkati E. et al., 1996). Причиной значительной разницы в эффективности лечения является отсутствие единой методики оценки исходного состояния, единой хирургической доктрины в лечении больных и оценке развивающихся до- и послеоперационных осложнений. Одним из аспектов повышения эффективности лечения служит дифференцированный выбор комплексного восстановления нарушенных функций (Н.С.Утешев и соавт.,1991; Ю.Н.Белокуров, 1991; О.Е.Нифантьев, 1991; А.В.Шапошников, 1993; А.С.Ермолов и соавт., 1995, 1996; Scott-Coombes D.M. et al., 1993; Ta-vaearai H. et al., 1994). Критерии комплексной оценки состояния больных при поступлении на основании результатов клинического, инструментального, лабораторного исследований и хирургического вмешательства необходимы для адекватной и однотипной оценки исходного состояния больных и обеспечения возможности индивидуального выбора программы комплексного лечения с использованием адекватных методов хирургической, фармакологической и эфферентной коррекции в зависимости от исходного состояния больных. Кроме того вопросы реабилитации больных требуют новых подходов к разработке этой проблемы после комплексного лечения ОНТК и ее осложнений (В.В. Мануйлов и соавт. 1993; А.Ю.Барановский и соавт. ,1995; Miига S. et al.,1991). Все это послужило основглием для проведения исследований по указанным аспектг.м ОНТК и ее осложнений.

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка мероприятий, улучшающих результаты

комплексного лечения больных с ОНТК. Для достижения этой цели в настоящей работе были поставлены следующие задачи:

1. С помощью комплексной оценки результатов клинико-инструментальных, лабораторных исследований и хирургического вмешательства обосновать стадийность клинического течения и разработать приемы комплексного лечения ОНТК.

2. Разработать способ профилактики печеночной недостаточности в качестве основы послеоперационной консервативной терапии.

3. На основе изучения клинических результатов разработать показания к использованию различных методов эфферентной терапии, длительности (кратности) их применения и оценки эффективности в зависимости от периода клинического течения заболевания.

4. Изучить течение позднего послеоперационного периода по результатам катамнестического анамнеза (до 3 лет) у больных в зависимости от периода клинического течения заболевания, в котором начато комплексное лечение.

Научная новизна настоящей работы определяется следующими положениями:

- установлена и научно обоснована последовательная периодичность в клиническом течении ОНТК, которая определяет объем комплексного лечения и послеоперационный прогноз;

- разработан способ профилактики печеночной недостаточности путем создания кишечно-портальной гемодилюции (положительное решение по заявке N 93028704/14), установлены и научно обоснованы показания и противопоказания к его применению;

- впервые у больных ОНТК выявлена зависимость между уровнем миоглобина (МГ) крови и степенью эндотоксикоза (ЭТ), позволяющая объективизировать степень ЭТ, прогнозировать развитие послеоперационных осложнений и проводить их превентивное лечение;

- установлено, что от стадии клинического течения ОНТК, в котором начато комплексное лечение, зависит частота развития и степень синдрома острой кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, частота, степень и продолжительность синдрома хронической кишечной недостаточности в отдаленные сроки.

Научно-практическая значимость работы. Научное обоснование стадий клинического течения ОНТК является существенным вкладом в теоретические представления, позволяет по-новому оценить патогенез этого заболевания и

определить перспективные направления дальнейшей разработки дифференцированного выбора способов комплексного лечения больных ОНТК.

Практическая значимость результатов работы состоит е предложениях для внедрения ь хирургическую практику:

- определение стадии клинического течения ОНТК по результатам клинико-инструментальных, лабораторных исследований и хирургического вмешательства позволяет правильно выбрать тактику комплексного лечения;

- со?дачи? кипспю- портальной гемодилкшии у больчда ОНТК. позволяет осуществлять профилактику 'печеночной недостаточности (положительное решение по заявке N 93028704/14);

- рекомендуется лавам, кишки с использованием дискретной аспирации (A.c. N 858840);

- рекомендуется определение МГ сыворотки крови с целью диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений и их превентивного лечения у больных ОНТК;

- лечение больных с СХКН в периоде реабилитации позволяет улучшить отдаленные результаты.

Внедрение основных положен и й работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику кафедры общей хирургии РГМУ, хирургических отделений БСМП N 1 им.H.A.Семашко, БСМП N 2 г.Ростова-на-Дону. Ведение послеоперационного периода по предложенному способу с использованием кишечно-портальной гемодилюции изложено в методических рекомендациях "Неотложная хирургия", Ростов-на-Дону. 19J4. Результаты диссертационной работы используются в лекционном цикле и практических занятиях студентов 3 курса РГМУ по программе "Обещал хирургия". Материалы работы применены для написания методических рекомендаций студентам, интернам, учебным ординаторам и практическим хирургам.

Объем и структура диссертации. Работа представлена одним томом на 301 странице машинописного текста, включает 70 таблиц, 20 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, общих еыеодое, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 287 источников на русском языке и 105 на иностранных языках.

- 6 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ исследований 427 больных с различными формами ОНТК, находившихся на лечении в клинике общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета на базе БСМП N 1 им.H.A.Семашко с 1991 по 1995 г.

Сопоставление полученных во время операции данных: характер и уровень препятствия, наличие отека или некроза стенки кишки и их распространенность, выраженность субсерозных кровоизлияний и их характер, диаметр приводящей кишки, количество жидкости и газов в просвете кишки, степень угнетения перистальтики, характер и количество экссудата в брюшной полости с результатами клинических, рентгенологических и лабораторных исследований - позволило выделить пять стадий клинического течения ОНТК:

I стадия - стадия ииемии (48,9% больных)

II стадия - стадия водно-электролитных нарушений (£6,2%

больных)

III стадия - стадия эндотоксикоза и перитонита (15.9% боль-

ных)

IV стадия - стадия полиорганной недостаточности (8,9%

больных)

V стадия - стадия реабилитации или хронической кишечной

недостаточности (СХКН) продолжительностью от

2 месяцев до 2 лет (28,2% больных) после операции (табл. 1).

По принципам лечения все больные разделены на две группы: первая - 94 (22,0%) из 427 больных, у которых явления ОНТК ликвидированы с помощью консервативных мероприятий; вторая - 333 (78,ОХ) больных, которым выполнены различные по объему хирургические вмешательства, а послеоперационное ведение включало методы фармакологической и эфферентной коррекции, в зависимости от стадии клинического течения заболевания.

Спаечная ОНТК составила 69,7% (табл. 1), наружное ущемление кишки, осложненное выраженными признаками ОНТК, отмечено у 10,2% больных, причем, чаще это наблюдалось у женщин. Заворот кишки, главным образом вторичный, чаще наблюдался у мужчин и отмечен у 8,7% больных. На четвертом месте, по частоте, находилась обтура-ционная непроходимость тонкой кишки (7,8%). Наиболее редко отмечены узлообразование и инвагинации, которые встречались одинако-

- и -

шению 1:1, появлялся отек стенки кишки и слизистой оболочки, что характеризовалось расширением ее складок, увеличивался диаметр кишки. У больных с III стадией ОНТК арки становились очень пологими, как бы описаннжи по большому радиусу, преимущественно, в зоне тощей кишки. Диаметр кишки достигал б см, нередко - 8 см. Выражен отек стенки кишки и слизистой оболочки, характеризовавшийся выраженным расширением ее складок, нарушением четкости контуров стенки кишки в отдельных участках. Жидкость в петлях тонкой кишки начинает преобладать над газом. У больных с IV стадией ¡типического течения заболевания наряду с списанными рентгенологическими признаками четко прослеживалось преобладание жидкости над газом в пологих чашах Клойбера, стенка кишки не дифференцировалась во многих участках, что указывало на развитие ШКН и перитонита.

С целью окончательного установления диагноза ОНТК исследование пассажа бариевой взвеси у больных с I стадией ОНТК было необходимо у 82,9% больных, со II стадией - у 16,ОХ, в III стадии - у 11,3% пациентов. В IV стадии в связи с развитием крайней степени СОКН и перитонита сомнений в необходимости экстренной операции не было.

Лабораторные показатели также имели четкую корреляцию с клиническими проявлениями ОНТК. Снижение ОЦК больных с I стадией ОНТК колебалось е пределах 1,7-4,22 от должного, во !! стадии -в среднем на 19.4%, в III стадии - £7.1%, в IV стадии дефицит ОЦК достигал 30,0% от должного.

Признаки ЭТ отсутствовали у больных с I стадиен ОНТК. Po 11 стадии определяли ЭТ I степени. Среди больных с III стадией ОНТК ЭТ I степени отмечен у 22,1% больных, II степени - у 50,0%, III степени - £7,9%. У больных с IV стадией ОНТК ЭТ достигал максимального развития и отмечен у всех больных: I степени - If.2%, II степени -• 31,6%, III степени - 55,2%.

Из 291 больного в период от 2 месяцев до 3 лет после операции обследовано 184 (63,2%) пациентов. У 90 (48,9%) больных жалоб не выявлено. Результаты лечения расценены как хорошие. 94 (51,1%) больных имели жалобы на боли различного характера в животе, вздутие живота, урчание, расстройства стула, снижение трудоспособности. Из обследованных больных нормальную массу тела имели 51,1%, дефицит - 26,6%, избыток - £2,3% пациентов.

Установлено, что СХКН, обозначенный нами как V стадия кли-

нического течения ОНТК, развивался вследствие следующих причин:

1. Пострезекционные расстройства:

- резекции терминальных разделов подвздошной кишки;

- обширные резекции тонкой кишки;

- субтотальные резекции тонкой кишки.

2. Ферментативная недостаточность тонкой кишки, возникающая после перенесенного СОКН, особенно в крайних его проявлениях, обусловленная как морфологическими изменениями в стенке кишки, так и микроэкологическими изменениями, возникающими как следствие ОНТК и антибактериальной терапии (табл. 3).

Таблица 3

Частота развития дисфункций кишечника в зависимости от тяжести исходного состояния больных СI-IV стадии клинического течения ОНТК)

Стадии ОНТК Количество больных

Обследовано Дисфункции кишечника

абс. % абс. %

I 60 32,6 6 6,4

II 76 41,3 40 42,6

III 42 22,8 42 44,7

IV 6 3,3 6 6,4

Все го абс. 184 - 94 -

% 100,0 100,0 100,0 100,0

Из 94 больных с СХКН 19,IX перенесли резекцию терминальных отделов подвздошной кишки, обширные (1,2-2 м) резекции тонкой кишки выполнены у 13,82 и субтотальные резекции с оставлением 0,8-1,2 м тонкой кишки произведены у 4,3% пациентов (табл. 4).

Среди больных с V стадией ОНТК нарушения переваривания выявлено у 53,2% пациентов, гипопротеинемия - у 40,4%, дисбактери-оз - у 79,8%, дискинезия тонкой юшки - у 56,4% и воспалительные изменения в стенке кишки - у 4,3% больных.

Таблица 4

Характеристика больных с V стадией клинического течения ОНТК

по результатам лабораторно-рентгенологических исследований

Объем лечения и количество больных Исследуемые показатели Рентгенологические исследования

Стеато-креато- рея Гипопро-теинемия Дисбак-териоз Диски-незия Признаки воспалительных изменений

Резекция тонкой кишки п=11 (11.7?;) * 3 _ 1 1 -

Резекция терминальных отделов подвздошной кишки п=18 (19,1%) 18 15 18 18

Обширные резекции тонкой кишки п=13 (13,8%) 13 13 13 12 1

Субтотальные резекции тонкой кишки П=4 ( 4,3%) 4 4 4

Больные без резекции кишки п=48 (51,1%) 12 6 39 18

ВСЕГО абс 94 50 38 75 53 4

% 100 53,2 40,4 79,8 56,4 4,3

Анализ исследований показал, что степень функциональных нарушений тонкой кишки с увеличением сроков послеоперационного периода снижается, и уменьшается количество больных, среди которых обнаруживаются функциональные нарушения тонкой кишки. Это объясняется адаптацией организма и тонкой кишки к новым условиям пищеварения.

Клиническая симптоматика характеризовалась сочетанием рецидивирующей диареи, нарушением Есасывания, энтеропатией с потерей белка, рецидивирующими явлениями непроходимости. Эти синдромы, по мнению А.И.Парфенова (1995), характеризуют хронические заболевания тонкой кишки.

- 14 -

Особенности комплексного лечения больных острой непроходимостью тонкой кишки в зависимости от стадии клинического течения заболевания

Объем и интенсивность комплексного лечения зависели от стадии клинического течения заболевания (табл. 5), однако, схема лечения оставалась однотипной: предоперационная подготовка, хирургическое лечение с устранением препятствия и/или резекцией нежизнеспособного участка тонкой кишки и послеоперационное ведение.

У больных с I стадией клинического течения ОНТК предоперационная подготовка включала новокаиновые блокады, спазмолитики, трансназальную интубацию и декомпрессию, что обеспечило ликвидацию явлений ОНТК у 22% больных. При всех стадиях клинического течения ОНТК в предоперационном периоде необходима коррекция сопутствующих заболеваний (стенокардии, гипертонической болезни, сахарный диабет и др.).

Хирургическое вмешательство выполняли вне зависимости от стадии в определенной последовательности: лапаротомия, новокаи-новая блокада чревного ствола и корня брыжейки, назоинтестиналь-ная интубация и декомпрессия кишки (если не произведена до операции) с определением объема секвестрированной жидкости в просвет кишки и брюшную полость, ревизия брюшной полости, обнаружение и устранение препятствия. В случаях сомнительной жизнеспособности выполняли биомикроскопию и при необратимых расстройствах гемоциркуляции выполняли резекцию кишки с наложением анас-тамоза. Обязательым этапом для больных со II-IV стадиями являлось канюлирование пупочной вены (КПВ) с целью создания кишеч-но-портальной гемодилюции в послеоперационном периоде, так основная масса токсических продуктов из просвета тонкой кишки и брюшной полости выносится по системе воротной вены. Создание ки-шечно-портальной гемодилюции путем внутрипортальных инфузий необходимых объемов электролитов и кишечного лаважа с энтеросорб-цией (II-IV стадии) значительно уменьшает количество токсинов в воротной вене, тем самым снижая их повреждающее действие на ге-патоциты.

После резекции кишки во всех стадиях, а у больных со II-IV стадиями ОНТК всегда осуществляли лаваж брюшной полости.

Таблица 5

Дифференцированный выбор методов лечения в зависимости от стадии клинического течения ОНТК

Стадии клинического течения ОНТК П=427 Объем комплексного лечения

I стадия п=209 (48,9%) 1. Консервативное лечение: новокаиновые блокады, спазмолитики, трансназальная интубация и декомпрессия тонкой кишки (п=94, 22,0%) 2. Хирургическое лечение. Обеспечение суточных потребностей в электролитах и энергетических материалах, профилактика послеоперационных осложнении (п=115, 26,9%)

11 стадия п=112 (26,2%) 1. Предоперационная экспресс-подготовка: восполнение ОЦК, коррекция КЩС и электролитов 2. Хирургическое лечение: назоинтестинальная интубация и декомпрессия. Канюлирование пупочной вены с целью создания кишечно-портальной гемодилюции. Кишечный лаваж, энтеросорбция, ЭУФОК (п=112, 26,9%)

III стадия п= 68 (15,9%) эндотоксикоз I степени эндотоксикоз II степени эндотоксикоз III степени 1. Предоперационная экспресс-подготовка: восполнение ОЦК, коррекция КЩС и электролитов, ГБО при II-III стадиях ЭТ. 2. Хирургическое лечение: назоинтестинальная интубация. Канюлирование пупочной вены. Кишечный и перитонеальный лаваж. Энтеоо-сорбция. ЭУФОК с внутрипортальным введением ауто-крови. ГБО. Внутрипортальное введение антиоксидантов, антигипоксантов, гепато-протекторов (п=15) Непрямое электрохимическое окисление крови в комбинациях с ЭУФОК, ГБО, плазмафе-резом. Внутрипортальное введение антигипоксантов, антиоксидантов и гепатопротек-торов (п=34) Непрямое электрохимическое окисление крови. Сорбционные методы детоксикации. Внутрипортальное введение антигипоксантов, антиоксидантов и гепатопротекторов (п=19)

IV стадия П=38 ( 8,9%) Восстановление и протезирование нарушенных функций органов и систем

V стадия П=94 (22,0%) Лечение функциональных, ферментативных нарушений тонкой кишки, дисбактериоза

Во II стадии у лиц пожилого и старческого возраста, в III и IV стадиях у всех больных накладывали протекторные швы с целью профилактики эвентрации.

115 (34,5%) больных с I стадией клинического течения ОНТК оперированы. Причинами ОНТК были: спаечная болезнь у 74,8%, вторичный заворот у 8,7%, наружное ущемление, осложненное ОНТК, у 7,8%, обтурация у 7,0%, внутреннее ущемление у 1,7% больных (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика причин непроходимости и сроков хирургических вмешательств с от начала заболевания у больных с I стадией клинического течения ОНТК

Сроки (час.) Вид ОНТК Всего

Спаечная Обту-рационная Внут-ренн. ущемление Наружное ущемление Заворот абс. %

до 6 9 - - 1 1 11 9,6

6-12 12 - - 2 3 17 14,8

12-24 21 - 1 2 ** 1 25 Т~ 21,7

24-48 21 (2)* 3 ~г - 2 1 27 "S- 23.5 ТСБ

более 48 23 5 1 Т 2 4 35 Т2~ 30,4 TÜ72

Всего абс 86 НГ 8 2 ТГ 9 "Б" 10 115 ~ТГ 100,0 u;a

% 74,8 -тУ "тЬв hZ sti 100,0

* - в скобках количество умерших больных ** - в знаменателе количество больных с резекцией кишки

Во время операции отека стенки кишки и слизистой приводящей кишки не отмечено. Секвестрация жидкости в просвет кишки была незначительной. Интубации и декомпрессии кишки не требовалось. У 17 больных при биомикроскопии установлено наличие необратимых расстройств внутристеночной гемоциркуляции и выполнена резекция тонкой кишки.

Послеоперационное ведение заключалось в обеспечении суточных потребностей организма в электролитах, профилактике послеоперационных осложнений, коррекции сопутствующих заболеваний.

Послеоперационные осложнения отмечены у 8,7% больных. Летальность составила 1,7%. Длительность лечения 9,4+1,6 койко-дня.

Среди 11" (33,6%) больных со II стадией клинического течения ОНТК консервативные мероприятия были не эффективны и все больные оперированы (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика причин и сроков хирургического вмеязтельстиа от начала заболевания у больных со II стадией клинического

течения ОНТК

Сроки (час.) Вид ОНТК Всего

Спаечная Обту-рационная Внут-ренн. ущемление Наружное ущемление Заворот Узло-обра-зова-ние Инвагинация абс. %

до 6 А 9 - - 2 1 - - 12 10,7

6-12 12 - - 2 3 - - 17

12-24 18 й - 1 2 1 - - 22

24-48 21 3 - - 1 - - 25

более 48 23 5 1 О нг 4 - 1 "Т" 36 32,1 -Н72

абс Все- 83 Т~ 2 8 10 - 1 112 ТЗ 100,0 ТБ707

% о,о -1А 1,8 7.1 8,9 - 073 100,0 1Б707

* - в числителе - общее количество больных; в знаменателе - количество больных, которым выполнена резекция кишки

Причиной ОНТК у 74,1% больных была спаечная болезнь, у 8,9% - вторичный заворот, у 7,1% - сбтурация, у 7,1% - наружное ущемление, осложненное ОНТК, у 1,8% - внутреннее ущемление и у 0,9%

- инвагинация.

В связи с тем, что у больных со II стадией ОНТК при клиническом и лабораторном обследовании отмечались явления обезвоживания: сухость кожных покровов, снижение тургора кожи, увеличение Ht 48,05+1,95%, дефицит ОЦК в среднем на 19,4% от должного -предоперационная подготовка включала восполнение ОЦК введением глюкозо-электролитных растворов из расчета 25-35 мл/кг массы тела. Эндоскопическая интубация кишки в предоперационном периоде обеспечивала снижение травматичности хирургического вмешательства.

Резекция кишки выполнена у 16% больных. Назоинтестинальная интубация (НИИ) и декомпрессия выполнены у 67,9% больных, открытая интубация - у 19,6%, КПВ произведено у 78% больных.

Послеоперационное ведение включало внутрипортальное введение глюкозо-электролитных смесей, белковых препаратов с учетом дефицита ОЦК и суточных потребностей организма, проведение кишечного лаважа и знтеросорбции с использованием энтеродеза и по-лифепама.

При развитии ЭТ I степени у 15,2% больных использовали ЭУ-ФОК из расчета 2 мл/кг с внутрипортальным введением аутокрови.

Послеоперационные осложнения отмечены у 22,3% больных. Летальность составила 1,8%. Длительность лечения - 14,38±1,24 кой-ко-дня.

Особенностью комплексного лечения больных со II-IV стадиями ОНТК является использование в качестве базового способа фармакологической коррекции кишечно-портальной гемодилюции, знтеросорбции с аспирацией по разработанному нами способу (а.с. N 858840), так как в этой стадии начинает развиваться СОКН и ЭТ, купирование которых возможно без применения специальных способов деток-сикации.

В III стадии клинического течения ОНТК оперировано 68 (20,4%) больных с клиникой ОНТК, осложненной перитонитом в реактивной фазе (табл. 8).

Причиной ОНТК у 54,4% больных была спаечная болезнь, у 20,6% - наружное ущемление кишки в послеоперационных вентральных грыжах, осложненное ОНТК, у 8,8% - обтурация, у 8,8% - внутренний заворот, у 4,4% - внутреннее ущемление, у единичных больных

- узлообразование и инвагинация.

Таблица 8

Характеристика причин непроходимости и сроков хирургического

вмешательства от начала заболевания у больных с III стадией клинического течения ОНТК

Сроки (час.) Вид ОНТК Всего

Спаечная Обту- рационная Внут- ренн. ущемление Наружное ущемление Заворот Узло- обра-зова-ние Инвагинация абс.

до 6 - - - - - - - - -

6-12 - - - - - * 1 - 1 1,47 1747

12-24 16 1 - 3 -г 4 4 - - 27 39,7

24-48 6 ~Г 1 - 5 - - - 12 17,7 ШГ2

более 48 15 5 - 5 2 - 1 ~Г 28 ТГ 41,2 SH7Ü

Всего абс 37 ТО" 6 т 3 14 ггг 6 О 1 1 68 100,0

% 54,4 иу 8,8 57S 4,4 Г!~37 20,6 Ш7Т 3,8 О 1,4? Т737 1,47 Т~47 100,0

* - в числителе - количество больных с данной формой ОНТК; в знаменателе - количество больных, которым выполнена резекция кишки

Предоперационная подготовка включала интенсивную терапию в отделении реанимации, направленную на коррекцию ОЦК, дефицит которого в среднем составил 28,8%. .»ведением белковых препаратов, способствующих удержанию жидкости в кровеносном русле, НИИ тонкой кишки и декомпрессию. У 27,9Z больных с ЭТ III степени выполнили сеанс ГБО.

Хирургическое вмешательство выполняли по описанной схеме. Резекция кишки в связи с необратимыми расстройствами внутристе-ночной гемоциркуляции выполнена у 48,5°; больных. Принципиальным отличием являлось тщательное проведение лаважа брюшной полости с использованием 12-20 литров антисептиков. НИИ произведена у 75,0% больных, открытая интубация и декомпрессия - у 25,02:, кш

- у 77,9% больных.

В послеоперационном периоде в зависимости от степени ЭТ (табл. 9) использовали различные методы детоксикации (табл. 5).

Ведущими синдромами в этой стадии являлись СОНК и ЭТ, которые взаимно отягощали друг друга. Осложнения отмечены у 26,6% больных. Летальность составила 13,2%. Длительность лечения 17,24±1,68 койко-дня.

Таблица 9

Динамика уровня сывороточного МГ у больных с III стадией клинического течения ОНТК (М±т)

Степень эндоток- сикоза Сроки исследования (сутки)

При поступлении 1-е 3-й 5-е

I степень (п=15) 128,00± 1,71 512,00+49,27 128,00+49,28 32,00+2,80

II степень (п=34) 256,00±26,80 512,00+53,80 128,00+13,14 64,00±15,б

III степень (п=19) 512,00+47,17 1024,0±55,53 1024,0±58,16 128,00+15,6

* - р < 0,05

В IV стадии ОНТК было 38 (11,4%) оперированных больных (табл. 10).

Причинами ОНТК у 68,4% больных была спаечная болезнь, у 10,5% - обтурация, одинаково часто - у 7,9% - вторичный заворот и наружное ущемление, осложненное ОНТК, у единичные больных -внутреннее ущемление и узлообразования.

Отличительной особенностью у больных с этой стадией было наличие распространенного перитонита в токсической и терминальных стадиях (К.С.Симонян, 1971).

Предоперационную подготовку проводили в условиях реанимационного отделения в течение 3-4 часов. Основные направления ее были: интенсивное восстановление ОЦК, дефицит которого составил 27,7±2,3%, нормализация КЩС, электролитного и белкового обмена, нарушения которых были наибольшими в сравнении с предыдущими стадиями, введение белковых и противошоковых препаратов. Использовали интракорпоральные способы детоксикации (ГБО, энтеросорб-

ция). Интубация и декомпрессия тонкой кишки обеспечивают возможность энтеросорбции и снижают травматичность хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство выполняли по описанной схеме. У всех больных применяли дискретное промывание брюшной полости антисептиками в объеме 14-20 л.

Таблица 10

Характеристика причин непроходимости и сроков хирургического

вмешательства от начала заболевания у больных с IV стадией клинического течения ОНТК

Сроки (час.) Вид ОНТК Всего

Спаечная Обту-рационная Внут-ренн. ущемление Наружное ущемление Заворот Узло-обра-зова-ние Инвагинация абс. X

до 6 - - - - - - - - -

6-12 - - - - - - - -

12-24 4 ~Г о - 1 - - - 7 18.4 18,4

24-48 6 п С 1 - 1 1 - 11 6 28,9 Т57Э

более 48 16_ - - п О - - 20 52,5 Ш75

Всего абс 26 т 4 1 3 тг 3 1 - 38 100,0 50 ;о

% 68.4 2377 10.5 Т.И и н - 100,0

в числителе - количество больных с данной формой ОНТК в знаменателе - количество больных, которым выполнена резекция кишки

Резекция кишки выполнена у 50,0% больных, у 7,9%. больных проксимальный и дистальнкй концы выведены на переднюю брюшную стенку, КПВ - у 81,6%, НИИ - у 31,5%, открытая интубация и декомпрессия - у 18,4% больных. У всех больных произведено дренирование брюшной полости с целью проведения перитонеального лава-

жа.

Лечение в послеоперационном периоде было направлено на восстановление дефицита ОЦК, уровня белков, электролитов, КЩС, лечение СОКН и коррекцию сопутствующих заболеваний. Для детоси-кации в этой стадии использован наибольший арсенал способов (табл. 5), обеспечивающих снижение продукции эндотоксинов, элиминацию их и инактивацию (просвет кишки, стенка кишки, брюшная полость, системный кровоток).

Показатели ЭТ у больных этой стадии достигали максимальных величин: ЧСС - от 106,00±0,54 в мин. до 136,00±4,65 в мин., ЛИИ - от 2,94±0,11 до 14,30+2,24, МГ - от 256,00±36,41 нг/мл до 1024,00±56,53 НГ/мл.

У всех больных отмечено максимальное развитие СОКН на фоне ЭТ, что приводило к развитию полиорганной недостаточности (ШН), чаще по каскадному типу (В. А.Гологорский и соавт., 1988). Наиболее часто отмечена сердечно-сосудистая недостаточность - 76,3%, дыхательная и почечная недостаточность - у 31,6%, эндотоксичес-кий шок - у 23,7%, гиповолемический шок - у 10,5% больных, что требовало использования средств, стимулирующих сердечную деятельность, применения продленной ИВЛ, гемодиализа, противошоковых мероприятий и сорбционных методов детоксикации.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 100,0% больных (81 осложнение у 38 больных). Все осложнения развивались на фоне СОКН и ЭТ в крайних стадиях их развития. Летальность составила 76,3%. Умерло 15 женщин в возрасте от 54 до 85 лет (средний возраст - 73,47 года) и 14 мужчин в возрасте от 35 до 91 года (средний возраст - 61,64 года).

Лечение больных с V стадией начинали в ближайшем послеоперационном периоде. С целью снижения контаминации кишечника ал-лохтонной флорой проводили селективную деконтаминаци'и (Б.Р.Гель-фанд и соавт., 1995; В.К.Есипов, 1996) кишечника. По мере восстановления функции кишечника проводили раннее энтеральное зондо-вое питание.

В отдаленном послеоперационном периоде больным назначали частое дробное питание от 8 до 12 раз, постепенно снижая частоту приемов пищи до 6-8 раз в сутки е течение 2 месяцев. Больным с явлениями гиперкинезии, синдромом короткой кишки назначали имо-диум, церукал, мезим-форте, фестал и др. Обязательным компонентом была витаминотерапия: В12, виклин, центрум, витамин К, нес-

пецифические иммуностимуляторы и антибактериальная терапия с учетом чувствительности кишечной флоры в комбинации с лактсбак--терином. бификолом. Установлено, что частота нарушений функций тонкой кишки с течением времени снижается, однако, 17 больных трудоспособного возраста имели инвалидность в период от 1 года до 3 лет.

Таким образом, комплексное лечение ОНТК в I стадии клинического течения заболевания требует фармакологической коррекции в стандартных объемах и обычными способами. При зтсм у £2,02 больных в этой стадии возможно разрешение СНТК с помощью консервативных мероприятий, 34,5% больных нуждаются в хирургическом вмешательстве. Летальность - 1,7%.

Во II стадии ОНТК хирургическое вмешательство должно быть дополнено предоперационной подготовкой, направленной на восстановление ОЦК, ЩС и декомпрессии тонкой кишки. Обязательным этапом операции является КПВ и НИИ для создания условий с целью проведения кишечно-портапьной гемодилюции и энтеросорбции у больттых со II-IV стадиями клинического течения ОНТК. Летальность во II стадии составила 1,8%.

В III и IV стадиях СНТК предоперационная подготовка наиболее продолжительная и требует проведения интракорпоральных способов детоксикации. Во время операции необходим лаваж брюшной погости большими объемами антисептиков ¡до ЕО литров) и дренирование брюшной полости с целью проведения перитснеального лаважа. Послеоперационное ведение у больных с III стадией ОНТК должно обеспечивать восстановление ОЦК, КЩС, уровня электролитов и белков. Базовым способом фармакологической коррекции является ки-трчно-перт.тльпся гсмазялвпия. " ттгй стзл;;л необходимо приг.-ене-ивтрч- и экстранорпсральных способов ястолсикации. Летальность среди больных с этой стадией составила 13,2%.

Послеоперационное ведение больных с IV стадией ОНТК включало методы интенсивной и эфферентной терапии и применение ср°нств, ""сссбнж ^осстапавлнватт. я пртгегирэватъ Фушодт отдельных органов систем. Летальность л ."той стадия составила

;;рлом, послеоперационная летальность составила об-

::;ая летальность - 9.8%.

Выделение стадий клинического течения ОНТК позволяет осуществлять дифференцированный выбор и является новой медицинской

- 24 -

технологией комплексного лечения больных.

Таким образом, наши исследования и клинические наблюдения показали, что в течении ОНТК отмечается пять стадий: стадия ишемии, стадия водно-электролитных нарушений, стадия перитонита и эндотоксикоза, стадия полиорганной недостаточности и стадия хронической кишечной недостаточности. Каждая из этих стадий принципиально отличается друг от друга по клиническим, рентгенологическим и лабораторным данным. Вместе с тем, каждая из стадий имеет свои патогенетические особенности. Все это позволило по новому подойти к выбору методов лечения, разработать дифференцированный подход к выбору методов лечения в зависимости от стадии процесса. Такой подход позволил снизить послеоперационную летальность с 16-18% до 12,6%, количество осложнений - на 4,0%, длительность лечения - на 2,3±0,8 койко-дня.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Острая непроходимость тонкой кишки имеет 5 стадий клинического течения: I стадия - стадия ишемии, II стадия - стадия водно-электролитных расстройств, III стадия - стадия перитонита, IV стадия - стадия полиорганной недостаточности и V стадия -стадия реабилитации или хронической кишечной недостаточности.

2. Разработанные приемы комплексного лечения больных ОНТК, включающие предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство, ведение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов в зависимости от стадии клинического течения заболевания обеспечивают более качественную и раннюю реабилитацию больных.

3. Разработанный базовый способ послеоперационной инфузион-ной терапии для больных с II-IV стадиями, включающий назоинтес-тинальную интубацию, реканализацию пупочной вены и создание управляемой кишечно-портальной гемодилюции путем одновременного введения глюкозо-электролитных растворов и других фармакологических средств в просвет тонкой кишки и воротную вену, позволяет расширить арсенал способов и методов борьбы с эндотоксикозом.

4. Длительность периода реабилитации больных, перенесших комплексное лечение по поводу ОНТК, колеблется от 2 месяцев до 2 лет и зависит от стадии клинического течения заболевания, в которой начато лечение, объема и зоны резекции тонкой кишки.

5. Выбор методов эфферентной терапии зависит от стадии кли-

нического течения ОНТК и возможных послеоперационных осложнений.

6. Уровень сывороточного миоглобина увеличивается в зависимости от степени эндотсксикоза, что позволяет объективизировать степень выраженности эндотсксикоза и использовать этот простой метод в условиях неотложной хирургии. Установлено, что при содержании сывороточного миоглобина до 512 нг/мл следует прогнозировать благоприятное течение. При увеличении уровня сывороточного миоглобина до 1024 нг/мл в раннем послеоперационном периоде по результатам 2-3 исследований в течение 24-36 часов следует прогнозировать развитие зоспзззтельно-деструктивных осложнений и проводить их диагностику и превентивное лечение. В случаях дальнейшего роста уровня миоглобина свыше 2048 нг/мл на фоне лечения осложнения, следует прогнозировать прогрессирующее течение осложнения и неблагоприятный исход, при снижении уровня миоглобина - улучшение состояния больного.

7. Внутрипортальная инфузия аутокрови, обработанной ультрафиолетовыми лучами, позволяет значительно снизить уровень миог-лобинемии, лейкоцитарный индекс интоксикации и является эффективным способом лечения печеночной недостаточности у больных ОНТК.

8. У больных в I - 11 стадиях клинического течения ОНТК с нечеткой клинической симптоматикой острой непроходимости тонкой кишки необходимо дополнение обзорного рентгенологического обследования брюшной полости исследованием пассажа контрастной Езвеси по желудочно-кишечному тракту.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. Для успешного лечения больных ОНТК рекомендуется определение стадии клинического течения острой непроходимости тонкой кишки (ОНТК) по результатам клинических, рентгенологических и лабораторных исследований и данных хирургического вмешательства по следующей методике:

В I стадии - стадии ишемии - ведущим клиническим симптомом являются боли в животе, рвота, задержка стула и газов. При обзорном рентгенологическом исследовании имеются признаки, недостаточно отчетливые, ОНТК, поэтому у 82,9% больных для окончательного решения вопроса о механической форме ОНТК требуется изучение пассажа бариевой взвеси по ЖКТ.

Ведущим клиническим симптомом у больных со II стадией клинического течения ОНТК - стадией водно-электролитных расстройств - является гиповолемия за счет секвестрации жидкости и электролитов в "третье пространство" с проявлением этого "шумом плеска", скоплением большого количества жидкости и газов в просвете кишки, развитием отека стенки и слизистой оболочки кишки. У 84,0%, больных имеются характерные рентгенологические симптомы ОНТК, однако, у 16,07с больных требуется изучение пассажа бариевой взвеси по ЖКТ. Характерно увеличение Ht, количества эритроцитов, лейкоцитов, снижение уровня электролитов и ОЦК, компенсированный ацидоз.

При хирургическом вмешательстве выявляются отечные, перерастянутые жидкостью и газами петли тонкой кишки диаметром до 6 см с распространением отека на брыжейку. В брюшной полости определяется серозно-геморрагический или геморрагический экссудат.

Для III стадии клинического течения ОНТК - стадии перитонита и интоксикации - при клиническом исследовании характерно наличие признаков различной распространенности перитонита, явлений зндотоксикоза (ЭТ), преимущественно I— 11 степени. Рентгенологическая симптоматика характеризуется классическими признаками ОНТК. Лабораторные исследования характеризуются увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилов, Ht, снижением ОЦК. Во время операции обнаруживается мутный или гнойный экссудат, петли кишки отечные, диаметр их достигает 6 см, в просвете - большое количество секвестрированной жидкости и газов. Под серозной оболочкой обнаруживаются следы кровоизлияний.

IV стадия клинического течения ОНТК - стадия полиорганной недостаточности, которая развивается преимущественно,в послеоперационном периоде и характеризуется сохраняющимися или прогрессирующими клиническими симптомами перитонита с развитием явлений ЭТ и СОКН, преимущественно III степени. Водно-электролитные нарушения и крайняя степень ЭТ проявляются как гиповолемический эндо- и/или бактериотоксический шок.

V стадия клинического течения - стадия хронической кишечной недостаточности - развивается в ближайшем послеоперационном периоде и сохраняется в течение от 2 месяцев до 2 лет и характеризуется пострезекционными синдромами, синдромом хронической ферментной недостаточности, явлениями дисбактериоза.

2. Комплексное лечение больных ОНТК рекомендуется проводить

- 27 -

в зависимости от стадии клинического течения:

В I стадии клинического течения ОНТК:

- у части больных с I стадией клинического течения ОНТК возможно разрешение явлений ОНТК путем применения паранефральных блокад, внутривенных инфузий 80-100 мл 10% хлористого натрия, введения спазмолитиков и применения НИИ начальных отделов тонкой кишки с помощью эндоскопа;

- объем комплексного лечения: предоперационная подготовка заключается в коррекции сопутствующих заболеваний, установке на-чоинтестинапьного зонда. Хирургическое вмешательство шподииется последовательно: лаларотомия, блокада раствором новокаина чревного ствола и корня брыжейки, ревизия органов брюшной полости, обнаружение и устранение механического препятствия. В случаях сомнительной жизнеспособности кишки - интраоперационная биомикроскопия с целью определения границ резекции пораженной петли кишки. При отсутствии возможности биомикроскопии используется динамическая лапароскопия или программированная релапаротомия через 24 часа;

- послеоперационное ведение имеет целью обеспечение суточных потребностей в жидкости, электролитах и энергетических материалах, восстановление моторной функции кишки, коррекцию сопутствующих заболеваний.

Во 11 стадии клинического течения ОНТК :

- объем комплексного лечения Еключает: предоперационную подготовку, иель которой - восполнение ОЦК, коррекция сопутствующих заболеваний, интубацию и декомпрессию тонкой кишки. Хирургическое вмешательство выполняется в последовательности, описанной для I стадии клинического течения ОНТК. Особенностью является выполнение иазоинт®стчнялькэй интубации после проведения но-т-скаинсЕой Олскацн корня брыжейки и чревного ствола, проведение лаважа брюшной полости и реканализации пупочной вены с целью использования базового способа инфузионной терапии - кишечно-портальной гемодилюции, достигаемой путем одновременного введения глюксэо-электролитных растворов в пупочную вену и просвет кишки;

- послеоперационное ведение заключается в использовании базового метопа - кишечно-портальной гемодилюции с целью восполнения дефицита РНК. обеспечения суточных потребностей в электролитах и сиергетичегж растгсга". проведении галечного лавахз, знтеро-сорбции, селективной декснтаминацш кишечника, проведении ранне-

го энтерального зондового питания, восстановлении моторной функции кишки, коррекции сопутствующих заболеваний.

В 111 стадии клинического течения ОНТК:

- объем комплексного лечения: предоперационная подготовка включает восполнение ОЦК, детоксикацию путем проведения форсированного диуреза и сеанса ГБО, интубацию и декомпрессию тонкой кишки с помощью эндоскопа, коррекцию сопутствующих заболеваний;

- хирургическое вмешательство выполняется в последовательности, описанной для II стадии клинического течения ОНТК. Отличительной особенностью является проведение тщательного лаважа брюшной полости растворами антисептиков (хлоргексидин биглюко-нат, гипохлорит натрия) объемом не менее 12-18 л и дренирование брюшной полости с целью проведения ее лаважа в послеоперационном периоде. Для профилактики эвентрации и обеспечения возможности программированной релапаротомии накладываются протекторные швы;

- послеоперационное ведение включает: использование базового метода - кишечно-портальной гемодилюции с целью восстановления ОЦК, обеспечения суточных потребностей в жидкости, электролитах, энергетических растворах. Обязательным является использование эфферентных методов лечения;

- при ЭТ I степени рекомендуется 3-4 сеанса ЗУФОК в комбинации с ГБО, кишечным и перитонеальным лаважом, энтеросорбцией, селективной деконтаминацией кишечника;

- у больных с ЭТ II степени рекомендуется использование 4-7 сеансов ЭУФОК, 3-4 сеанса ГБО, плазмаферез - 1-2 сеанса в объеме 1000-1200 мл, непрямого электрохимического окисления крови, проведение кишечного и перитонеального лаважа, энтеросорбции и селективной деконтаминации;

- при наличии ЭТ III степени рекомендуется ГБО 2 сеанса в сутки, 2-3 сеанса ГС в комбинации с ЭУФОК 4-7 сеансов на курс лечения, использование гипохлорита натрия в концентрации 300-600 мг/л в объеме 1/6 ОЦК, проведение кишечного и перитонеального лаважа, энтеросорбции, селективной деконтаминации кишечника, раннего энтерального зондового питания.

В IV стадии клинического течения ОНТК, сопровождающейся развитием гиповолемического, эндотоксического шока или развитием ПОН, необходимы противошоковые мероприятия, протезирование и восстановление нарушенных функций органов и систем. Наиболее часто в раннем послеоперационном периоде развивается дыхательная

недостаточность, основным приемом лечения которой является ГОЛ с интенсивной деконтаминацией. При развитии печеночной недостаточности рекомендуется внутрипортальное введение ЭУФО аутокрови (например, с помощью аппарата "Изольда 72М").

Назоинтестинальный зонд в первые 2-5 суток используется для кишечного лаважа, энтеросорбции с активной аспирацией, затем для раннего знтерального зондового питания в начале за счет введения глюкозо-электролитных смесей, по мере восстановления всасывающей функции необходимо введение полисубстратных смесей (инпит, ово-лакт и др.).

- 30 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев, А.В.Карпов. Комплексное лечение острой кишечной непроходимости // Тез. докл. Пленума комиссии АМН СССР "Острые хирургические заболевания брюшной полости".

- Ростов-на-Дону. - 1991. - С. 162-163.

2. В.Г.Химичев, И.В.Маругин, Д.Ю.Гельфанд.

Осложнения и летальность при острой непроходимости тонкого кишечника у больных пожилого и старческого возраста // Тез. докл. конф. "Скорая и неотложная медицинская помощь". - Ростов-на-Дону. - 1993. - С. 39-41.

3. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев. О причинах ошибок в свете патогенеза острой непроходимости тонкого кишечника // Тез. докл. конф. "Скорая и неотложная медицинская помощь". - Ростов-на-Дону. - 1993. - С. 44-46.

4. В.Ф.Бабиев, В.Г.Химичев. Уровень сывороточного миогло-бина как показатель эндотоксемии у больных с острой непроходимостью кишечника // Тез. докл. конф."Скорая и неотложная медицинская помощь". - Ростов-на-Дону. - 1993. - с. 7-8.

5. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев, Ш.А.Тенчурин. Способ профилактики печеночной недостаточности у больных с острой непроходимостью тонкой кишки // Тез. науч. работ конференции, посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Б.З.Гутникова. - Ростов-на-Дону.

- 1993. - С. 64-66.

6. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев. Роль экологических факторов в развитии острой спаечной непроходимости кишечника // Материалы III междунар. конференции "Экология города". - Ростов-на-Дону. -1995. - С. 126-126.

7. В.Г.Химичев. Способ профилактики печеночной недостаточности при острой непроходимости тонкой кишки // Сб. науч. трудов "Актуальные вопросы хирургии". - Челябинск. - 1996. - С. 127-129.

8. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев. Принципы комплексного лечения больных с острой непроходимостью тонкой кишки // Сб. науч.трудов "Актуальные вопросы хирургии". - Челябинск. - 1996. - С. 136-138.

9. В.Г.Химичев. О клиническом течении острой непроходимости тонкой кишки // Тез. докл. науч. сессии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону. - 1996. -

С. 168-169.

10. В.Г.Химичев, Р.И.УракчееЕ. Современные способы интубации и декомпрессии при острой непроходимости тонкой кишки // Тез. докл. науч. сессии Ростоеского государственного медицинского университета. - РостоЕ-на-Дону. - 1996. - С. 169-170.

11. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев. Знгеральное зондовое питание у больных с острой непроводимостью тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. - 1996. - К 6. - С. 7-г'.

12. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев, И.И.ТараноЕ, А.И.Мзслое. Неотложная хирургия: Монография. - Ростов-на-Дону, 1997. - 320 с.

13. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев, И.И.Таранов, А.И.Мзслое. Неотложная хирургия (методические рекомендации). - Ростов-на-Дону. -1986. - 81 с.

14. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев, И.И.Таранов, А.И.Маслов. Наблюдение и уход за хирургическими боль ными (методические рекомендации;. - Ростов-на-Дону. - 1986. - С. 3-40.

15. В\ Н.Чернов, В.Г.Химичев, И.И.Таранов, А.И.МаслоЕ. Неотложная хирургия (методические рекомендации). - Ростов-на-Дону. -1991. - 116 с.

16. В.Н.Чернов, В.Г.Химичев, И.И.ТараноЕ, А.И.Маслов. Неотложная хирургия. - РостоЕ-на-Дону. - 1994. - 88 с. - 'переработанное и дополненное издание).

17. В.Н.Чернов, В.Г.ХимичеЕ. Стадии клинического течения и комплексное лечение острой непроходимости тонкой кишки (методические рекомендации). - Ростов-ва-Дону. - 1997. - 34 с.

18-. A.C. 858840 СССР МКИ3 А61М1/00. Способ дренирования полостей организма /В.Г.Химичев, Ш.А.Тенчурин (СССР). - N 2717905/28-13, Заяв. 12.02.79, Опубл.30.08.81. Бюл. N 32 - 8/с.

19. Решение Комитета по патентам и товарным знакам PJ о выдаче патента РФ по заявке N 93028704/14 от 03.04.97. Способ профилактики печеночной недостаточности при острой кишечной непроходимости и перитоните /В.Г.Химичев, В.Н.Чернов, Ш.А.Тенчурин/. Приоритет от 16.12.93.

РОКГС, зак. ,N5 &?£ тир. ЮО