Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современная тактика хирургического лечения больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза

СУРОВ Дмитрий Александрович

На правах рукописи

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.01.17- хирургия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005550859

005550859

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор КАБАНОВ Максим Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:

ШЕЛЫГИН Юрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения России, директор

ХАНЕВИЧ Михаил Дмитриевич - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер», заместитель главного врача по хирургии

ГРАНОВ Дмитрий Анатольевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, кафедра радиологии и хирургических технологий ФПО ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», заведующий кафедрой

Ведущая организация: Институт усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится

<йг И 2014 г. в I I часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан

2014 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук, профессор

САЗОНОВ Андр^"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Заболеваемость раком толстой кишки продолжает неуклонно расти и в общей структуре злокачественных новообразований занимает одно из ведущих мест, а темп роста смертности от колоректального рака (КРР) существенно превышает данный показатель при опухолях других локализаций (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009, Аксель Е.М., Бармина Н.М., 2013). Необходимо отметить, что в наибольшей степени ежегодный прирост заболеваемости отмечается среди пациентов пожилого и старческого возраста (Белов С.Г., Бардюк А.Я., 2000, Кныш В .И. и соавт., 2001, Старинский В.В. и соавт., 2002). Особенностью данной категории больных является неблагоприятный преморбидный фон, определяющийся сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации и декомпенсации (Михайлов А.П. и соавт., 2003, Алиев С.А., Алиев Э.С., 2006, Merkel S. et al., 2007). Ограниченные функциональные резервы пациентов существенно снижают их операбельность, в связи с чем, менее половины больных КРР пожилого и старческого возраста получают радикальное оперативное лечение (Ерохина Е.А. и соавт., 2000, Макарова Н.П. и соавт., 2000, Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2002).

В настоящее время именно хирургическому методу принадлежит ведущая роль в стратегическом плане лечения больных КРР. Соблюдение современных принципов онкологического радикализма позволяет не только удалить злокачественную опухоль толстой кишки, но осуществить полноценный контроль за ключевыми путями её распространения, в первую очередь лимфогенным. Очевидно, что хирургическое вмешательство в изолированном варианте наиболее эффективно при отсутствии признаков лимфогенного, имплантационного и гематогенного метастазирования. В случаях поражения регионарного лимфатического аппарата возникает необходимость применения адьювантных методов лечения, позволяющих рассчитывать на достижение приемлемых отдаленных результатов.

Современная хирургия КРР в последние десятилетия совершила существенный шаг вперед благодаря внедрению в практику новых топографо-анатомических, морфологических и функциональных представлений об особенностях толстой кишки и её злокачественных опухолях. В первую очередь это касается утвердившегося в настоящее время фасциального подхода к мобилизации прямой (тотальная мезоректумэкгомия) и ободочной кишки (тотальная мезоколонэктомия), который позволяет уменьшить вероятность локорегионарного рецидива опухоли. Широкое использование современных электрических и ультразвуковых хирургических инструментов позволило значительно расширить диапазон оперативных вмешательств, повысить их радикальность, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Существенные позитивные изменения претерпели организационные аспекты оказания медицинской помощи больным данной категории. В первую очередь это касается внедрения в практику понятия о мультидисциплинарной команде, занимающейся лечением больных КРР. В состав^

команды входят различные специалисты (хирург, онколог, эндоскопист, патоморфолог, ренгенолог, специалист ЯМР-диагностики, специалист паллиативной помощи), которые совместно обсуждают все лечебно-диагностические аспекты, касающиеся конкретного пациента, и принимают решение о тактике и стратегии его дальнейшего лечения и динамического наблюдения. Подобный подход позволяет на высоком профессиональном уровне оценить все стороны многогранной проблемы диагностики и лечения больного КРР и, следовательно, добиться оптимальных непосредственных и отдаленных результатов. Кроме того, постоянный ретроспективный анализ результатов, полученных на каждом этапе лечебно-диагностического процесса, способствует совершенствованию методов диагностики и лечения КРР.

В тоже время существенный прогресс современной колопроктологии не оказал значительного влияния на хирургию осложнений рака толстой кишки, в структуре которых, как известно, преобладает острая обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН), которая возникает в 25 - 40% всех случаев рака ободочной кишки и в 75% при раке её левой половины (Соловьев И.Е., 2002, Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004; РаШ А., 2005). По данным Б.С. Брискина (2007) у 15 - 20% пациентов рак ободочной кишки впервые диагностируется при возникновении его осложнений, как правило, острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Тактика диагностики и лечения ОТКН опухолевого генеза на протяжении многих десятилетий остается предметом дискуссий среди представителей различных хирургических школ. Однако существенных изменений в хирургических подходах не происходит, а результаты лечения данной категории больных, по-прежнему, остаются неудовлетворительными (Васютков В.Я. и соавт., 2000, Пахомова Г.В. и соавт., 2003). Пожилой возраст пациентов, выраженная сопутствующая патология, крайне низкие функциональные резервы больных и тяжелые гомеостатические нарушения во многом определяют высокую летальность и частоту послеоперационных осложнений, которые не позволяют считать данную проблему неотложной хирургии окончательно решенной. Более того, принципиально важным обстоятельством является приоритетное значение вопросов, связанных с устранением жизнеугрожающего состояния при ОТКН. В связи с этим онкологической составляющей экстренного оперативного вмешательства в большинстве случаев уделяется, очевидно, недостаточное внимание. Как следствие, практическая реализация современных требований радикализма в экстренной ситуации становится трудно осуществимой и неизбежно приобретает формальный характер. В связи с этим существенно снижается онкологическая ценность экстренного оперативного вмешательства, что неизбежно приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения.

Таким образом, оптимальным направлением поиска путей улучшения результатов лечения данной категории больных является дальнейшая разработка организационных, диагностических и лечебных подходов, создающих необходимые условия для достаточно эффективного устранения тяжелого осложнения, угрожающего жизни пациента, и одновременно обеспечивающих

возможность выполнения адекватного с онкологической точки зрения оперативного вмешательства. Достижение оптимального баланса между эффективным решением задач неотложной хирургии и онкологии позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных КРР, осложненным острой обтурационной непроходимостью.

Степень разработанности темы исследования

Проблемы выбора рациональной тактики оказания хирургической помощи и показаний к оперативным вмешательствам определенного вида и объёма, их соответствия современным- требованиям онкологического радикализма- в настоящее время не решены, что закономерно отражается на результатах лечения больных ОТКН опухолевого генеза.

Цель исследования

Предложить организационную и лечебно-диагностическую тактику, позволяющую улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза.

Задачи исследования

1. Предложить организационный и лечебно-диагностический алгоритм оказания неотложной хирургической помощи больным раком толстой кишки, осложненным острым нарушением проходимости, и провести сравнительный анализ его эффективности.

2. Определить критерии выбора и показания к применению различных методик интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки у больных острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза и оценить их влияние на ключевые патогенетические механизмы развития данного осложнения.

3. На основании результатов анатомических и функциональных исследований уточнить особенности техники радикальных оперативных вмешательств у больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острым нарушением проходимости.

4. Предложить методику выполнения радикальных операций, адаптированную к условиям острой обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза и отвечающую современным требованиям онкологического радикализма.

5. Оценить непосредственные результаты тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении у больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью.

Научная новизна исследования

Предложена и внедрена в практику диагностическая и лечебная тактика оказания хирургической помощи больным опухолевой острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, основанная на современных представлениях о патогенетических механизмах развития данного осложнения.

Детально изложены технические аспекты различных методик интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки при её острой обтурационной непроходимости.

Определены показания к проведению и критерии выбора методики интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки в зависимости от локализации стенозирующей опухоли и особенностей интраоперационной ситуации при острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Проведен сравнительный анализ влияния интраоперационной декомпрессии толстой кишки и её лаважа на патогенетические механизмы развития острой обтурационной непроходимости.

Показана значительная роль интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки в патогенетически направленной интенсивной терапии больных острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза.

Доказана эффективность предложенного организационного и лечебно-диагностического алгоритма хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью.

Предложено анатомо-функциональное обоснование выбора оптимального уровня перевязки нижней брыжеечной артерии и её основных ветвей при радикальных операциях по поводу острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости.

Разработана и апробирована в практике неотложной хирургии осложненного рака ободочной кишки методика выполнения оперативных вмешательств, отвечающая современным требованиям онкологического радикализма.

Показана безопасность и онкологическая эффективность применения тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении при оперативном лечении больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования

Разработанный и внедренный в практику организационный, диагностический и лечебный подход позволил улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью.

На значительном клиническом материале убедительно доказано, что интраоперационная декомпрессия и лаваж толстой кишки должны являться обязательными компонентами современного хирургического пособия по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Сравнительный анализ влияния интраоперационной декомпрессии толстой кишки и её лаважа на ключевые патогенетические механизмы развития острой обтурационной непроходимости показал отсутствие существенных различий в их эффективности. Изолированное применение декомпрессии толстой кишки целесообразно в случаях крайне тяжелого состояния больного и неблагоприятной интраоперационной ситуации.

Описаны различные технические варианты выполнения интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки при её острой обтурационной непроходимости опухолевого генеза.

Разработаны критерии выбора определенной методики и показания к декомпрессии толстой кишки в зависимости от условий оперативного вмешательства по поводу острой обтурационной непроходимости.

Определены оптимальные уровни перевязки нижней брыжеечной артерии и её ветвей при радикальных оперативных вмешательствах по поводу острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Предложена методика выполнения оперативных вмешательств по поводу острой обтурационной непроходимости различных отделов ободочной кишки, отвечающая современным онкологическим требованиям.

Показано, что выполнение тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции является безопасным и эффективным методом повышения радикальности экстренных оперативных вмешательств у больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ключевыми позициями организационного, диагностического и лечебного алгоритма хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью, являются:

- своевременная диагностика осложнения, сортировка и маршрутизация больных, основанная на объективной оценке выраженности явлений множественной органной дисфункции и стадии острого нарушения толстокишечной проходимости;

- адекватное определение стадии онкологического процесса в предоперационном периоде;

- обязательная многокомпонентная подготовка к оперативному вмешательству, в том числе интенсивная терапия при наличии явлений множественной органной дисфункции;

- своевременное выявление больных, нуждающихся в экстренных оперативных вмешательствах, и обоснованное определение показаний к отсроченному и срочному оперативному лечению;

- ранняя и одновременная ликвидация острой обтурационной толстокишечной непроходимости с целью обеспечения оптимальных условий для коррекции системных гомеостатических нарушений;

- адекватный выбор объёма оперативного вмешательства, отвечающего современным требованиям онкологического радикализма, в зависимости от тяжести состояния больного и особенностей интраоперационной ситуации;

- создание необходимых условий для обеспечения оптимального качества жизни больных.

2. Интраоперационная декомпрессия и лаваж толстой кишки являются эффективными методами коррекции основных патогенетических механизмов развития острой обтурационной непроходимости опухолевого генеза и должны быть рекомендованы к использованию при оперативных вмешательствах.

3. Выбор варианта технического выполнения декомпрессии и лаважа толстой кишки должен определяться в зависимости от тяжести состояния больного, локализации обтурирующей опухоли и особенностей интраоперационной ситуации. Интраоперационный лаваж толстой кишки не имеет существенных преимуществ перед её декомпрессией с точки зрения эффективности воздействия на ключевые звенья патогенеза опухолевой острой обтурационной непроходимости.

4. Перевязка нижней брыжеечной артерии дистальнее устья левой ободочной артерии сопровождается наименее выраженными микроциркуляторными нарушениями в стенке левого фланга ободочной кишки в условиях её острой обтурационной непроходимости.

5. Предварительная мобилизация и оценка особенностей вариантной анатомии нижней брыжеечной артерии и её ветвей в ходе парааортальной лимфодиссекцйи в медиально-латеральном направлении позволяет выполнить селективную перевязку магистральных сосудов левого фланга ободочной кишки. Обоснованный выбор уровня перевязки нижней брыжеечной артерии и её ветвей обеспечивает адекватное кровоснабжение ободочной кишки и в ряде случаев позволяет уменьшить объём её резекции без снижения радикальности оперативного вмешательства в целом.

6. Методика выполнения тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции у больных острой обтурационной непроходимостью различных отделов ободочной кишки позволяет существенно повысить радикальность оперативных вмешательств и сопровождается' приемлемыми непосредственными результатами.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается достаточным количеством наблюдений, адекватных цели и задачам, а также использованием корректных методов исследования.

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих конференциях:

- Всероссийская и Всеармейская научно-практическая конференция хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008);

- Итоговая межкафедральная научная конференция клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Всероссийская научно-практической конференция «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Всероссийской научно-практическая конференция, посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009);

- Хирургическое общество Пирогова(г. Санкт-Петербург, 2009).

- VI научно-практическая конференция хирургов Карелии и северозападного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011);

- V международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2011);

- VII международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2013);

- Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечения рака ободочной кишки» (г. Рязань, 2013).

Основные положения работы используются в лечебном и учебном процессе кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 62 печатные работы, 15 из которых в рецензируемых ВАК журналах, получено 2 патента на изобретение, изданы методические рекомендации и пособие для врачей.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором диссертации составлены план и программа исследования, проведен сбор, обработка и анализ материалов, описаны полученные в исследовании научные результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация в виде рукописи, подготовлен автореферат диссертации. Автор диссертации самостоятельно выполнял оперативные вмешательства у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, проводил анатомические и функциональные исследования, произвел формирование базы данных и лично участвовал в статистической обработке полученных результатов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, отделения колопроктологии и хирургической дежурной службы ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, отделении абдоминальной хирургии НИИ онкологии им. H.H. Петрова.

Объём и структура диссертации

Основное содержание диссертации изложено на 344 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 270 источников, в том числе 155 иностранной литературы, и 4 приложений. Работа иллюстрирована 105 рисунками и 63 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Клиническая часть работы выполнена на кафедре военно-морской хирургии Военно-медицинской академии и на её клинической базе в отделении колопроктологии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Топографо-анатомические исследования были проведены на кафедре нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Объектом исследования были больные раком толстой кишки (п = 341), осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН), госпитализированные в период с 2006 по 2011 год. Все пациенты в зависимости от применявшейся лечебно-диагностической тактики были разделены на 2 группы - контрольную и основную. В качестве группы контроля были избраны 168 больных ОТКН опухолевого генеза, госпитализированных в период с 2006 по 2008 год. В основную группу были включены 173 пациента, лечившихся в 2009 -2011 годах.

Распределение больных основной и контрольной групп отражено в таблице 1.

Таблица 1 - Количественный состав основной и контрольной групп больных ОТКН опухолевого генеза_

Осложнение КРР Контрольная группа Основная группа Всего больных

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость 168 49,3 173 50,7 341 100

В контрольной группе несколько больше было женщин - 51,8% (п = 87), при этом мужчины составили 48,2% (п = 81). Женщин в основной группе было 56,1% (п = 97), мужчин - 43,9% (п = 76). Как в контрольной, так и в основной группе преобладали пациенты пожилого и старческого возраста, соответственно, 74,5% (п = 125) и 79,8% (п = 138), что в полной мере отвечало имеющейся тенденции среди больных осложненными формами колоректального рака (КРР).

Подавляющее большинство больных как основной, так и контрольной групп имели неблагоприятный преморбидный фон. Ведущие позиции в структуре фоновой патологии занимали заболевания сердечно-сосудистой (генерализованный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и дыхательной (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) систем, а также различные их сочетания. В первые 2-3 суток после начала заболевания были госпитализированы более 50% пациентов контрольной группы: через 2 суток - 22,5% (п = 38), через 3 суток - 28,6% (п = 48). В основной группе 34,1% (п = 59) больных на момент госпитализации болели 3 суток и 23,7% (п = 41) пациентов имели продолжительность заболевания 2 суток. При этом количество больных с коротким (1 сутки) и длительным (более 5 суток) периодом острого нарушения толстокишечной проходимости так же было сопоставимо: 17,3% и 14,3% в контрольной группе и 13,3% и 16,8% в основной

группе, соответственно. Локализация злокачественных опухолей, явившихся причиной острого нарушения толстокишечной проходимости, в основной и контрольной группах больных была во многом идентичной. Отмечалось абсолютное преобладание опухолей левосторонней локализации (более 75%), среди которых лидирующую позицию в обеих группах занимали злокачественные новообразования сигмовидной кишки: в основной группе 34,1% (п = 59), а в контрольной - 32,1% (п = 54). Злокачественные опухоли правых отделов ободочной кишки были выявлены у 19,6% (п = 33) больных контрольной и 16,8% (п = 29) пациентов основной группы. Учитывая, что контрольная группа больных формировалась в период 2006 - 2008 г.г., в целях обеспечения адекватных условий для проведения сравнительного анализа результатов лечения периоперационное стадирование опухолевого процесса у больных контрольной и основной групп осуществляли в соответствии с классификацией «TNM» (UICC, шестое издание, 2002).

В структуре основной и контрольной групп преобладали пациенты с III стадией заболевания, которые составили 59,6% и 54,8%, соответственно. Признаки отдаленного метастазирования были выявлены у 19,6% (п = 33) больных контрольной и у 17,9% (п = 31) пациентов основной группы. Следовательно, подавляющее большинство больных (около 80%) КРР, осложненным острым нарушением толстокишечной проходимости, подлежали радикальному хирургическому лечению. При этом обращает на себя внимание тот факт, что 58,4% пациентов (п = 101) основной и 54,8% (п = 92) контрольной группы имели признаки опухолевого поражения регионарного лимфатического аппарата (N+), что являлось весомым аргументом в пользу расширения объёма оперативного вмешательства на лимфатическом аппарате толстой кишки при наличии необходимых условий.

Таким образом, контрольная и основная группа больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и тяжести сопутствующей патологий, локализации первичной опухоли и её стадии, а так же длительности ОТКН.

Методы исследования

1. Метод оценки органных дисфункций (шкала MODS II).

2. Методика аппаратной мониторной очистки кишечника (AMOK).

3. Методика эндоскопического исследования толстой кишки и реканализации стенозирующей опухоли.

4. Методики (антеградные и ретроградные, ручные и аппаратные, открытые и закрытые) интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки.

5. Методика изучения микроциркуляторных расстройств в стенке толстой кишки.

6. Методика измерения внутрибрюшного давления.

7. Методика определения электрической активности желудочно-кишечного тракта.

8. Методики проведения анатомических исследований

9. Морфометрические методики изучения и патоморфологического аудита удаленных препаратов.

10. Вспомогательные методы

11. Методы статистической обработки материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предлагаемый алгоритм хирургической помощи больным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза

При лечении больных основной группы (п = 173) был применён лечебно-диагностический алгоритм, изложенный на рисунке 1.

Одним из основополагающих условий реализации данного алгоритма является своевременное выявление в значительном потоке больных, госпитализируемых в многопрофильный стационар преимущественно с синдромальными диагнозами направления, пациентов с клинической картиной острой кишечной непроходимости. Дальнейшая дифференциальная диагностика позволяет выделить больных с признаками толстокишечной обструкции. Диагностический поиск, направленный на выявление больных с синдромом острой кишечной непроходимости, дифференциальную диагностику и подтверждение её опухолевого обтурационного генеза, должен происходить параллельно с объективной оценкой степени тяжести состояния больных и нуждаемости в мероприятиях интенсивной терапии. Указанные мероприятия осуществляются сразу при поступлении больного в отделение экстренной медицинской помощи (ОЭМП) многопрофильного стационара.

Второй принципиальной задачей является раннее выявление клинических проявлений распространенного перитонита и множественной органной дисфункции с целью своевременного определения сортировочного предназначения больного и последующей госпитализации в соответствующее подразделение многопрофильного стационара. Больные с распространенным перитонитом, либо множественной органной дисфункцией (1 сортировочная группа, п = 40) продолжали обследование параллельно с мероприятиями интенсивной терапии в условиях ОРИТ. Оперативное вмешательство у больных 1 группы выполняли после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2 часов, и стабилизации основных параметров гомеостаза.

«Нетяжёлые» больные без признаков распространенного перитонита и значимых системных нарушений госпитализировались в хирургическое отделение, где на фоне продолжающейся многокомпонентной консервативной терапии уточняли степень компенсации нарушения толстокишечной проходимости (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная).

Ключевым элементом диагностической и лечебной тактики на данном этапе являлась экстренная фиброколоноскопия (ФКС), которая, несмотря на высокую диагностическую и лечебную значимость, абсолютно противопоказана больным 1 сортировочной группы.

У «нетяжёлых» больных экстренная ФКС позволяет решить следующие диагностические и лечебные задачи:

- поставить точный клинический диагноз;

- уточнить локализацию опухоли;

- адекватно оценить выраженность опухолевой обструкции;

- предварительно оценить вероятность успеха эндоскопического восстановления толстокишечной проходимости;

- осуществить реканализацию опухолевого стеноза.

Ш

sa

и

I

о

О

S

ö в »s

I 9

Ч

1

к; <

Противопоказаниями к выполнению эндоскопической реканализации у данной категории больных являются:

- эндофитный характер роста и отсутствие видимого канала в опухоли;

- нарастание внутрикишечной гипертензии и вздутия живота на фоне инсуфляции;

- возникновение выраженного болевого синдрома в ходе эндоскопического исследования.

Эффективностьмногокомпонентной консервативной терапии и, в том числе, эндоскопической реканализации и декомпрессии толстой кишки во многом определяет дальнейшую тактику хирургического лечения больных КРР, осложненным ОТКН.

При отсутствии убедительного и устойчивого клинического эффекта констатировали декомпенсированное нарушение толстокишечной проходимости и больным данной категории (2 сортировочная группа, п = 84) после предоперационной подготовки в течение 4 часов выполняли срочное оперативное вмешательство не позднее 6 часов от момента поступления в стационар.

Основными критериями декомпенсированных нарушений толстокишечной проходимости являются:

- выраженные рентгенологические признаки толстокишечной непроходимости (выраженная пневматизация толстой кишки; расширение диаметра её просвета более 6 см.; множественные толстокишечные уровни жидкости);

- наличие тонкокишечного компонента непроходимости (рвота застойным содержимым, либо его поступление по желудочному зонду, аускультативные признаки тонкокишечной непроходимости, тонкокишечные уровни жидкости, чаши Клойбера, тонкокишечные арки и складки Керкринга на обзорной рентгенограмме);

- ультразвуковые критерии (выраженный пневматоз толстой кишки, маятникообразные перистальтические движения тонкой кишки либо их замедление или полное отсутствие, появление или увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости);

- наличие множественных органных дисфункций, обусловленных ОТКН;

- отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии и экстренной лечебной эндоскопии.

Очевидная клиническая эффективность консервативных мероприятий, направленных на устранение ОТКН, полная эндоскопическая реканализация опухолевого стеноза и декомпрессия толстой кишки позволяют выделить 3 сортировочную группу пациентов (п = 49) - с субкомпенсированными нарушениями толстокишечной проходимости. Пациентам данной группы показано выполнение отсроченного либо планового оперативного вмешательства после тщательной предоперационной подготовки, коррекции гомеостатических нарушений и дообследования в течение 7 суток.

Базовым компонентом программы интенсивной терапии и, в частности, хирургического вмешательства у больных ОТКН опухолевого генеза является интраоперационная декомпрессия и/или лаваж толстой кишки.

Основными эффектами интраоперационной декомпрессии и лаважа, на наш взгляд, являются:

- раннее восстановление двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

- обеспечение необходимых условий для раннего, уже на операционном столе, начала энтеральной поддержки больного;

- уменьшение давления в просвете тонкой и толстой кишок и обеспечение условий для своевременного восстановления микроциркуляции тонкой и толстой кишок в послеоперационном периоде;

- устранение повышенного внутрибрюшного давления и создание благоприятных условий для ликвидации его гомеостатических последствий;

- уменьшение энтерокологенной интоксикации и интенсивности бактериальной транслокации в условиях ОТКН.

Необходимым условием полноценной реализации лечебного потенциала декомпрессии и лаважа толстой кишки является наличие соответствующего оборудования и подготовленных специалистов, способных обоснованно выбрать методику, соответствующую конкретной интраоперационной ситуации, и выполнить процедуру с минимальным риском осложнений.

При наличии интраоперационных признаков энтеральной недостаточности показано дренирование, декомпрессия тонкой кишки и проведение интраоперационной энтеральной терапии, которая вместе с нутриционной поддержкой продолжается в послеоперационном периоде в соответствии с разработанным протоколом.

Выбор объёма оперативного вмешательства в каждом конкретном случае должен основываться на понимании приоритетной роли устранения жизнеугрожающего осложнения и его последствий, а также на адекватной оценке перспектив одновременного решения онкологических задач и обеспечения достаточно высокого качества жизни больного.

Дифференцированный подход к решению данного вопроса непосредственно зависит от принадлежности конкретного пациента к определенной сортировочной группе, которая определяется тяжестью состояния больного.

В связи с этим, больным 1 группы (п = 40), учитывая наличие у них либо множественных органных дисфункций, либо распространенного перитонита, были показаны симптоматические операции, которые выполнены в 30% (п = 12) случаев. Обязательным элементом оперативного вмешательства, несмотря на тяжесть состояния больных данной группы, являлись интраоперационная декомпрессия и лаваж тонкой и толстой кишок. В ряде случаев на фоне адекватной периоперационной интенсивной терапии, включавшей декомпрессию или лаваж тонкой и толстой кишок, удавалось компенсировать явления сердечнососудистой, дыхательной, почечной недостаточностей. После стабилизации показателей гемодинамики, восстановления адекватного темпа диуреза, на наш

взгляд, допустимо выполнение стандартных радикальных оперативных вмешательств без элементов расширенной лимфодисссекции.

Больным 2 сортировочной группы (п = 84) после обязательной интраоперационной декомпрессии или лаважа толстой и тонкой кишок выполняли радикальные операции, в том числе, с расширенным вмешательством на лимфатическом аппарате толстой кишки (п = 63; 75%). При стенозирующих опухолях правого фланга - правостороннюю гемиколэктомию (п = 13), при опухолях левого фланга - левостороннюю гемиколэктомию (п = 28) или резекцию сигмовидной кишки (п = 16) с решением вопроса о возможности одномоментного восстановления непрерывности толстой кишки либо формированием одноствольной колостомы. В случае развития ОТКН вследствие опухоли прямой кишки, учитывая современные тенденции в лечении данной категории больных, после декомпрессии или лаважа толстой кишки формировали двуствольную колостому (п = 9).

Больным 3 сортировочной группы (п = 49) выполняли отсроченные радикальные оперативные вмешательства с соблюдением современных требований онкологического радикализма.

Одним из важных компонентов оперативных вмешательств у больных 2 и 3 сортировочной групп являлось использование технологий, позволяющих сформировать первичный толстокишечный анастомоз, а также нервосохраняющей техники оперирования, которые создавали необходимые условия для обеспечения высокого качества жи'зни данной категории больных.

На наш взгляд, целесообразно выделять три группы факторов, влияющих на возможность формирования первичного толстокишечного анастомоза:

- тяжесть состояния больного и выраженность множественной органной дисфункции;

- состояние интрамуральной гемодинамики толстой кишки после выполнения интраоперационной декомпрессии и/или лаважа;

- наличие специального оборудования (AMOK - 26, системы декомпрессии толстой кишки, JIAKK - 02, современные сшивающие аппараты) и достаточного опыта выполнения одномоментных радикальных операций.

Основным техническим принципом, обеспечивающим сохранение ключевых элементов вегетативной нервной системы, является выделение различных отделов толстой кишки в бессосудистом эмбриологически обоснованном слое и полноценная визуализация соответствующих нервных образований. Данный подход позволяет в большинстве случаев избежать тяжелых функциональных нарушений и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение в практику неотложной хирургии разработанного алгоритма позволило существенно сократить дооперационный период - количество больных, оперированных в первые сутки госпитализации, увеличилось с 41,7% до 71,7% (р

< 0,05). Доля радикальных оперативных вмешательств увеличилась с 42,3% до 64,7% (р < 0,05), а симптоматических операций уменьшилась с 34,5% до 16,8% (р

< 0,05). При этом количество одноэтапных операций возросло с 28,6% в контрольной группе и до 45,7% в основной группе больных (р < 0,05).

Благодаря организационным особенностям примененного подхода, адекватной по составу и своевременной предоперационной подготовке, а также периоперационной интенсивной терапии удалось добиться улучшения непосредственных результатов хирургического лечения данной категории больных. Частота послеоперационных осложнений уменьшилась с 27,3% до 16,7% (р < 0,05), а уровень послеоперационной летальности снизился с 21,4% до 14,5% (р < 0,05). Наибольшей летальностью закономерно сопровождались симптоматические операции (48,3%), а также оперативные вмешательства у больных 1 сортировочной группы (42,5%).

Роль интраоперяционной декомпрессии и лаважа толстой кишки в хирургическом лечении больных КРР, осложненным непроходимостью

Дренирование полых органов ЖКТ с целью их декомпрессии при острой кишечной непроходимости, по мнению большинства отечественных специалистов, является неотъемлемой составляющей оперативного вмешательства. В тоже время отношение хирургической общественности к интраоперационной декомпрессии толстой кишки нельзя признать устоявшимся и однозначным.

Критический анализ клинического опыта и полученных в настоящем исследовании результатов позволил уточнить основные критерии дифференцированного подхода к выбору методики интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки при её опухолевой непроходимости:

- тяжесть состояния больного и выраженность множественной органной дисфункции;

- локализация обтурирующей злокачественной опухоли;

- объём планируемого оперативного вмешательства и способ его окончания (колостома, первичный анастомоз);

- характер содержимого толстой кишки (преимущественно плотное, жидкое или газообразное);

- характер патоморфологических изменений стенки толстой кишки;

- топографо-анатомические особенности толстой кишки (удлинение отдельных сегментов кишки, степень подвижности слепой кишки, наличие, локализация и характер спаечного процесса в брюшной полости).

Кроме того, выбранная на основании приведенных выше критериев методика, должна отвечать следующим основным требованиям:

- простота и доступность технического исполнения;

- безопасность в плане повреждения толстой кишки и массивного загрязнения брюшной полости её содержимым;

- максимальное снижение риска утечки толстокишечного содержимого и бактериальной контаминации брюшной полости;

- поддержание устойчивой проходимости канала эвакуации содержимого толстой кишки;

- обеспечение достаточно высокой скорости декомпрессии с целью сокращения её продолжительности и оперативного вмешательства в целом.

Принципиальная необходимость интраоперационного устранения ряда патогенетических факторов развития полиорганной недостаточности (ПОН) у больных ОТКН определила целесообразность детального изучения эффектов и обоснования рационального объема выполнения декомпрессии и лаважа толстой кишки при её опухолевой непроходимости.

Исследования проводились в 3 группах больных:

- 1 группа - больные, которым интраоперационноне выполняли ни декомпрессию, ни лаваж толстой кишки;

- 2 группа - больные, которым интраоперационно выполняли только декомпрессию толстой кишки;

- 3 группа - больные, которым проводились и интраоперационная декомпрессия, и лаваж толстой кишки.

Динамику изучаемых показателей изучали отдельно как у больных с изолированной толстокишечной непроходимостью, так и у пациентов с наличием тонкокишечного компонента, который свидетельствовал о декомпенсированном характере нарушений толстокишечной проходимости. Необходимо подчеркнуть, что у больных последней группы декомпрессия и лаваж тонкой кишки во всех случаях являлись обязательными компонентами оперативного пособия.

Влияние интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки на миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта

В результате проведенных исследований установлено, что у больных изолированной толстокишечной непроходимостью 2 группы, в сравнении с больными, которым интраоперационная декомпрессия не выполнялась (1 группа), отмечается существенное (в 1,5 — 2 раза) повышение миоэлектрической активности (МЭА) практически всех отделов ЖКТ уже к 3 суткам послеоперационного периода. При этом обращало на себя внимание более значимое повышение двигательной активности дистальных отделов ЖКТ (р < 0,001), показатели которой уже в эти сроки приближались к средним нормальным.

В эти же сроки послеоперационного периода различия в полученных результатах между группой с использованием только декомпрессии и группой с применением лаважа оказались не достоверными (р > 0,05).

Устойчивая тенденция к восстановлению МЭА органов ЖКТ отмечалась на 5 сутки послеоперационного у больных всех групп. Однако у больных 3 группы отмечен более выраженный и значимый (р < 0,05) прирост двигательной активности проксимальных отделов ЖКТ (желудок 8,55 ± 0,59 мкВ/мин и 10,43 ± 0,71 мкВ/мин, ДПК 0,67 ± 0,08 мкВ/мин и 1,16 ± 0,11 мкВ/мин, соответственно), что, по-видимому, являлось признаком окончательного купирования моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ. При этом сравнительный анализ МЭА в этот период не выявил статистически значимых различий (р > 0,05) между группой с использованием только декомпрессии и группой с применением лаважа на фоне незначительного преобладания моторной активности дистальных отделов ЖКТ у больных последней группы.

Аналогичная динамика показателей МЭА органов ЖКТ отмечена у больных с наличием тонкокишечного компонента острой обтурационной толстокишечной непроходимости. К 3 суткам послеоперационного периода в группе больных с применением декомпрессии и лаважа толстой кишки отмечалось значительное усиление двигательной активности всех отделов ЖКТ (р < 0,001). При этом у пациентов, которым данные интраоперационные мероприятия не выполнялись, сохранялись явления пареза не только дистальных, но и проксимальных отделов ЖКТ.

К 5 суткам послеоперационного периода в 3 группе больных показатели МЭА практически приблизились к средним нормальным значениям. При этом отмечены статистически достоверное (р < 0,05) превышение показателей МАЭ дистальных отделов ЖКТ (толстая кишка 26,36 ± 1,6 мкВ/мин и 26,79 ± 1,24 мкВ/мин; подвздошная кишка - 2,88 ± 0,34 мкВ/мин и 3,28 ± 0,33 мкВ/мин, соответственно во 2 и 3 группах) по сравнению с 1 группой больных (толстая кишка - 23,19 ± 2,03 мкВ/мин и подвздошная кишка - 2,57 ± 0,36 мкВ/мин). В 1 группе больных сохранялось выраженное снижение двигательной активности дистальных отделов ЖКТ (толстая кишка 23,19 ± 2,03 мкВ/мин и подвздошная кишка - 2,57 ± 0,36 мкВ/мин) в сравнении со средними нормальными показателями.

Таким образом, применение интраоперационной декомпрессии или лаважа толстой кишки обеспечивает необходимый уровень двигательной активности ЖКТ, достаточный для эффективной реализации программы энтеральной терапиии и постепенного наращивания объемов ранней энтеральной поддержки. Исключение данных методов из комплекса лечебных мероприятий у больных ОТКН создает предпосылки для длительного сохранения двигательных нарушений ЖКТ и, следовательно, не обеспечивает необходимых условий для своевременной ликвидации энтеральной недостаточности и множественной органной дисфункции в целом. Заслуживает внимания тот факт, что применение лаважа в сравнении с декомпрессией толстой кишки не обеспечило существенных преимуществ в плане устранения моторно-эвакуаторных нарушений у больных ОТКН.

Влияние интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки на динамику изменений внутрибрюшного давления у больных острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза

Критерием включения больных в исследование являлось зарегистрированное в процессе предоперационного обследования повышение внутрибрюшного давления (ВБД), свидетельствующее о наличии интраабдоминальной гипертензии (ИАГ). В соответствии с рекомендациями \VSACS (2006), исследование ВБД проводили перед оперативным вмешательством, сразу после его окончания и далее через 6, 12, 24, 48, 72 часа. Учитывая тяжесть состояния больных и особенности динамики ИАГ у больных декомпенсированной непроходимостью, измерение ВБД продолжали до 5 суток послеоперационного периода включительно.

В группе больных изолированной толстокишечной непроходимостью исходный уровень ВБД составил 16,2 ± 2,01 мм. рт. ст., что соответствовало II степени ИАГ.

У пациентов толстокишечной непроходимостью, которым не выполнялась интраоперационная декомпрессия и лаваж толстой кишки (1 группа), отмечалось медленное снижение показателей ВБД. Признаки ИАГ сохранялись до 3 суток послеоперационного периода включительно, когда ВБД составило 11,6 ± 2,01 мм. рт. ст.

В тоже время изучение динамики ИАГ у больных изолированной толстокишечной непроходимостью 2 группы показало, что снижение ВБД происходило значительно быстрее, при этом на фоне комплексной интенсивной терапии ИАГ удалось ликвидировать к концу 1 суток послеоперационного периода (ВБД 10,4 ± 1,7 мм. рт. ст.). Уже через 48 часов после операции показатели ВБД приближались к нормальным значениям и составили 8,4 ± 1,4 мм. рт. ст. В 3 группе больных изолированной толстокишечной непроходимостью интраоперационное применение декомпрессии толстой кишки и её лаважа также позволило в короткие сроки купировать ИАГ. Через 24 часа после операции ВБД составило в среднем 11,0 ± 1,9 мм. рт. ст., а к 3 суткам приблизилось к нормальным значениям - 7,6 ± 1,5 мм. рт. ст.

Таким образом, отмечено существенное положительное влияние интраоперационной декомпрессии толстой кишки на динамику ИАГ у больных острой толстокишечной непроходимостью. При этом сравнительный анализ влияния интраоперационной декомпрессии толстой кишки и её лаважа на ВБД показал, что у больных изолированной острой обтурационной толстокишечной непроходимостью данные методики с примерно одинаковой эффективностью позволяют в ранние сроки послеоперационного периода устранить явления ИАГ и нормализовать показатели ВБД (рис. 2).

18 16 14 12

10

$

6 4 2

0

* Бездекомпрессии

—а— После

декомпрессии

— После

декомпрессии и лаважа

Рисунок 2 - Динамика ВБД у больных изолированной острой обтурационной толстокишечной непроходимостью в исследуемых группах

У больных декомпенсированной толстокишечной непроходимостью, одним из проявлений которой является парез тонкой кишки, исходный уровень ВБД соответствовал III степени ИАГ и составил в среднем 21,1 ± 2,7 мм. рт. ст.

Анализ полученных результатов показал, что в 1 группе больных отмечалось крайне медленное снижение показателей ВБД. К моменту окончания операции средний показатель ВБД превысил дооперационное значение - 21,3 ± 1,4 мм. рт. ст. (р > 0,05). В дальнейшем на протяжении практически 2 суток сохранялись признаки ИАГ II - III ст., а у 5 больных 1 группы в этот период был констатирован синдром ИАГ. Средние показатели ВБД через 48 часов после операции составили 21,2 ± 3,1 мм. рт. ст. В течение последующих 72 часов происходило значительное снижение ВБД, показатели которого, однако, не приблизились к нормальным показателям даже к 5 суткам, когда соответствовали ИАГ I ст. (12,8 ± 1,2 мм. рт. ст.). У двух больных данной группы к окончанию первых суток послеоперационного периода, несмотря на проводимую многокомпонентную интенсивную терапию, было зарегистрировано существенное повышение ВБД до 28 мм. рт. ст. и 25,5 мм. рт. ст., соответственно, что сопровождалось появлением признаков множественной органной дисфункции (почечной, дыхательной и сердечно-сосудистой). На фоне дальнейшего прогрессирования синдрома ИАГ на 4 сутки оба пациента погибли.

У больных декомпенсированной ОТКН 2 группы отмечалась четкая положительная динамика. С момента окончания операции и до 4 суток послеоперационного периода происходило устойчивое снижение ВБД, показатели которого к окончанию 4 суток приблизились к нормальным значениям и составили 9,2 ± 1,3 мм. рт. ст. При этом различия показателей ВБД оказались статистически достоверными уже на 2 сутки послеоперационного периода (р < 0,05). У одного пациента 2 группы с 1 суток послеоперационного периода было зарегистрировано значительное прогрессирующее повышение ВБД до 28 мм. рт. ст. с нарастанием явлений множественной органной дисфункции. Несмотря на комплексную интенсивную терапию, на 3 сутки послеоперационного периода констатирован летальный исход.

Применение у больных интраоперационного лаважа толстой кишки (3 группа) также обеспечило устойчивое снижение ВБД, начиная с 12 часов послеоперационного периода. При этом, как и в группе больных с декомпрессией толстой кишки, различия показателей ВБД (15,2 ± 1,4 и 21,2 ± 3,1 мм. рт. ст.) были достоверны уже на 2 сутки послеоперационного периода (р < 0,05). В тоже время, несмотря на более выраженную положительную динамику снижения ВБД у больных с лаважем, достоверных отличий от показателей ВБД, полученных у пациентов после декомпрессии толстой кишки, не выявлено (р > 0,05). На 4 сутки послеоперационного периода зарегистрирован один летальный исход, причиной которого стала прогрессирующая множественная органная дисфункция (преимущественно дыхательная и сердечно-сосудистая) вследствие роста ВБД и развития синдрома ИАГ.

Таким образом, результаты, полученные при изучении динамики ВБД у больных декомпенсированной ОТКН, позволяют заключить, что отказ от интраоперационного применения методик декомпрессии или лаважа толстой кишки неизбежно приводит к длительному существованию ИАГ и риску её прогрессирования с исходом в синдром ИАГ. Интраоперационные декомпресссия и лаваж в подобных ситуациях должны являться обязательными элементами оперативного вмешательства, так как, по сути, представляют собой эффективный метод интенсивной терапии больных ОТКН. В тоже время проведенное исследование не показало достоверных отличий между декомпрессией и лаважем толстой кишки в плане влияния на скорость устранения ИАГ (рис. 3).

^ Без декомпрессии

После декомпрессии

-й- После декомпрессии и лаважа

Рисунок 3 - Динамика ВБД у больных декомпенсированной острой обтурационной толстокишечной непроходимостью в исследуемых группах

Более того, учитывая исходную тяжесть состояния пациентов, наличие выраженной сопутствующей патологии, явлений множественной органной дисфункции при выборе методики следует склоняться в пользу интраоперационной декомпрессии толстой кишки. Стремление выполнить лаваж толстой кишки в подобных ситуациях может привести к неоправданному превышению объема оперативного вмешательства у тяжелой категории больных.

Влияние интраоперационной декомпрессии и лаважа на интрамуральную гемодинамику толстой кишки

Изучение микроциркуляции в стенке толстой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у больных 1 группы показало снижение основных перфузионных показателей. В супрастенотическом отделе ободочной кишки снижение среднего индекса микроциркуляции (ИМср) составило более 27% по сравнению с группой сравнения. В послеоперационном периоде у данных больных отмечалось медленное восстановление микроциркуляторных показателей. При этом даже к исходу 3 суток послеоперационного периода не

происходило полной компенсации интрамурального кровообращения толстой кишки.

В ейвлет-анализ, проведённый в процессе обработки допплерограмм, зарегистрированных у больных 1 группы, указывал на минимальную положительную динамику изменений гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки проксимальнее опухоли. Также отмечалась замедленная динамика амплитудно-частотных характеристик зарегистрированных в послеоперационном периоде ЛДФ-грамм и позднее появление активных форм регуляции внутристеночного кровотока. Полученные результаты наглядно демонстрируют длительно существующие нарушения интрамуральной гемодинамики толстой кишки у больных ОТКН, которым не выполнялись ни интраоперационная декомпрессия, ни лаваж.

Изучение динамики микроциркуляторных нарушений у больных 2 группы выявило раннее восстановление внутристеночного кровотока в супрастенотическом отделе ободочной кишки, где прирост ИМор составил более 15% (р < 0,05). При этом в участке толстой кишки дистальнее опухоли после проведения интраоперационной декомпрессии отмечались статистически незначимые изменения показателей микроциркуляции (р > 0,05). Полученные результаты в целом свидетельствуют о положительной роли интраоперационной декомпрессии толстой кишки в устранении микроциркуляторных нарушений, обусловленных ОТКН. Проведенный вейвлет-анализ ЛДФ-грамм, зарегистрированных у больных 2 группы, также указывает на очевидные положительные изменения гемомикроциркуляции в супрастенотическом отделе толстой кишки. Уже к моменту окончания оперативного вмешательства, как правило, отмечался существенный вклад активных механизмов модуляции кровотока в амплитудно-частотный спектр полученных допплерограмм на фоне высокоамплитудного характера кривой, что также свидетельствовало об обратимости патологических процессов на гемомикроциркуляторном уровне.

Аналогичное влияние на микроциркуляторные нарушения в стенке толстой кишки у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью оказал интраоперационный лаваж толстой кишки (3 группа). Показатели ИМср в супрастенотическом отделе толстой кишки увеличились с 19,61 ± 0,87 до 23,31 ± 0,53 пф. ед., а дистальнее стенозирующей опухоли с 23,64 ± 1,39 до 24,56 ± 1,63 пф. ед. (р < 0,05). При этом более выраженная и статистически значимая положительная тенденция отмечена также в сегменте толстой кишки, расположенном проксимальнее опухоли. Увеличение основного перфузионного показателя на данном участке составило в среднем 15 - 20%. Вейвлет-анализ амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм, зарегистрированных у больных 3 группы, также указывал на значительное увеличение вклада активных механизмов модуляции интрамурального кровообращения в амплитудно-частотный спектр допплерограммы.

В тоже время сравнительный анализ эффективности интраоперационных декомпрессии и лаважа с точки зрения воздействия на интрамуральную гемодинамику толстой кишки не выявил значимых различий (р > 0,05).

Таким образом, принимая во внимание большую длительность и техническую сложность выполнения интраоперационного лаважа толстой кишки, с учетом идентичного регионарного гемодинамического эффекта, предпочтение следует отдавать изолированной декомпрессии толстой кишки. В целом, полученные результаты свидетельствуют, что интраоперационная декомпрессия толстой кишки способствует реабилитации интрамуральной гемодинамики и, как следствие, создает необходимые условия для устранения патоморфологических изменений в стенке кишки в случаях их потенциальной обратимости.

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

В настоящем исследовании была усовершенствована и адаптирована к условиям неотложной хирургии ОТКН методика выполнения тотальной мезоколонэктомии с расширенной лимфодиссекцией в медиально-латеральном направлении и соблюдением принципа «no-touch technique». Из исследования были исключены пациенты с явлениями прогрессирующей полиорганной недостаточности и наличием отдаленных метастазов.

В ходе ретроспективного анализа изучались: демографические показатели, данные основного онкологического заболевания, виды, длительность операций и послеоперационного периода, хирургические осложнения и послеоперационная летальность. Стадирование основного заболевания осуществлялось в соответствии с классификацией TNM.

Методика выполнения тотальной мезоколонэктомии в медиально-латеральном направлении у больных злокачественными опухолями правых

отделов ободочной кишки, осложнёнными острой обтурационной непроходимостью

Основными этапами данного радикального оперативного вмешательства у больных правосторонней ОТКН были:

- предварительная блокада рефлексогенных зон корня брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок

- выполнение тотальной интубации тонкой кишки, её декомпрессия и интраоперационная энтеральная терапия

- качественная визуализация правого мезентериального синуса и корня брыжейки тонкой кишки

- предварительное пересечение подвздошной кишки на расстоянии 40 см. от илеоцекального угла с целью предупреждения транслокации толстокишечного содержимого и определения проксимальной границы медиально-латеральной диссекции

- определение хода правых подвздошно-ободочных сосудов после умеренной тракции дистальной петли подвздошной кишки в каудальном направлении и брюшины правого мезентериального синуса в латеральном направлении

- диссекция брыжейки подвздошной кишки и правого мезентериального синуса до устья подвздошно-ободочных артерии и вены, с последующей лимфодиссекцией в их бассейне и перевязкой

- лимфодиссекция в бассейне и перевязка правых ободочных сосудов при их наличии, либо правых ветвей средней ободочной артерии и вены. При наличии признаков поражения лимфатических узлов в проекции устья средней ободочной артерии выполняли её высокую перевязку.

- перевязка правых желудочно-сальниковых сосудов у основания

- пересечение правой половины большого сальника и желудочно-ободочной связки в направлении печёночного изгиба ободочной кишки, низведение печеночного изгиба и правых отделов ободочной кишки

- пересечение поперечной ободочной кишки и её брыжейки с обязательным контролем адекватности кровоснабжения остающегося участка толстой кишки

- мобилизация удаляемого комплекса в медиально-латеральном направлении от периферии к условному центру, которым являлась злокачественная опухоль, в бессосудистом слое, ограниченном висцеральным листком правых отделов мезоколон и преренальным листком забрюшинной фасции

- удаление препарата в пределах сохраненной висцеральной фасции мезоколон (тотальная мезоколонэктомия)

В случаях местного распространения опухоли выполняли экстрафасциальную резекцию мезоколон, благоприятные и безопасные условия для которой создаются в результате соблюдения изложенной выше последовательности методики оперативного вмешательства.

Анатомо-функциональные и технические аспекты радикальных оперативных вмешательств у больных раком левого фланга ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью

В настоящее время техника выполнения радикальных операций по поводу злокачественных опухолей левых отделов ободочной кишки претерпела существенные коррективы. В связи с этим возникла очевидная необходимость адаптации принципов современных онкологических оперативных вмешательств к условиям экстренной ОТКН опухолевого генеза. Одним из краеугольных вопросов данной проблемы является выбор уровня перевязки нижней брыжеечной артерии (НБА) и ее основных ветвей с целью обеспечения достаточного уровня радикализма. В условиях острой левосторонней ОТКН данная проблема приобретает ещё более принципиальное значение, что связано с выраженными микроциркуляторными нарушениями в стенке толстой кишки и высоким риском развития опасных послеоперационных осложнений ишемического генеза. Очевидно, что обоснованный выбор оптимального в условиях острой толстокишечной непроходимости уровня перевязки должен основываться на особенностях вариантной анатомии НБА с учетом зон

кровоснабжения левого фланга ободочной кишки, хирургические аспекты которых нуждаются в уточнении с изложенных выше позиций.

На 50 органокомплексах взрослых людей были проведены морфометрические исследования вариантной анатомии НБА и ее магистральных ветвей, результаты которых приведены в таблицах 2,3.

Анализ полученных результатов позволил сделать ряд важных заключений, имеющих непосредственное отношение к проблеме выбора оптимального уровня перевязки НБА и ее основных ветвей в ходе радикальных оперативных вмешательств по поводу левосторонней ОТКН опухолевого генеза.

Таблица 2 - Морфометрические показатели основного ствола НБА (п = 50)

Морфометрические показатели Длина мм. Диаметр мм. Угол отхождения от аорты град. Уровень отхождения от аорты мм.

НБА (п = 50) 95 ±22 3,53 ± 0,27 110 ±23 42 ±9

Таблица 3 - Морфометрические показатели JIOA (п = 50)

Морфометрические показатели Длина мм. Диаметр м,м. Угол отхождения от основного ствола град Уровень отхождения от устья НБА мм.

ЛОА 93 ±36 3,05 ± 0,32 93 ±9 31 ±11

Восходящая ветвь ЛОА 53 ± 17 2,82 ±0,21 103 ± 11 -

Нисходящая ветвь ЛОА 47 ±24 2,76 ±0,12 97 ±13 -

Доступ к основному стволу НБА целесообразно начинать парааортально от бифуркации абдоминального отдела аорты в направлении нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. При этом устье НБА располагается на расстоянии 3 — 5 см от устья подвздошных артерий. Полноценная мобилизация основного ствола НБА до устья левой ободочной артерии (ЛОА), чаще потребует лимфодиссекции на протяжении 2 - 4 см, что обеспечит визуализацию проксимального сегмента ЛОА. Дальнейшая лимфодиссекция в проекции основного ствола ЛОА, возможно, потребует существенного расширения объёма вмешательства в связи с его значительной протяженностью.

Анализ полученных результатов, в частности значений углов отхождения и диаметров НБА и её основных ветвей, свидетельствует о существенном анатомическом значении указанных артериальных стволов в кровоснабжении левого фланга ободочной кишки. С целью уточнения полученных результатов на 20 органокомплексах трупов взрослых людей методом инъекции артерий

транскапиллярной бихромной массой были изучены зоны перфузии левого фланга ободочной кишки отдельными ветвями НБА, в первую очередь ЛОА.

В результате проведенного анатомического исследования было выявлено, что в 65% случаев (п = 13) зоной кровоснабжения ЛОА являлся сегмент ободочной кишки от границы средней и дистальной трети поперечной кишки до уровня перехода нисходящей ободочной в сигмовидную кишку.

В 25% случаев (п = 5) зоной перфузии ЛОА являлся участок ободочной кишки от левой половины поперечной до середины нисходящей ободочной кишки. В 10% случаев (п = 2) зоной кровоснабжения ЛОА являлся сегмент ободочной кишки от селезеночного изгиба до границы между проксимальной и средней третями сигмовидной кишки. Данный вариант кровоснабжения левых отделов ободочной кишки, как правило, сочетался с удлинением сигмовидной кишки.

Таким образом, зоны перфузии левого фланга ободочной кишки НБА и ЛОА отличаются достаточно выраженной вариабельностью, которая, однако, позволяет выделить три наиболее часто встречающихся типа кровоснабжения. Во всех случаях проксимальная граница зон кровоснабжения проходит в области дистальной трети поперечной ободочной кишки. В связи с этим перевязка основного ствола НБА и выключение из кровотока ЛОА неизбежно потребует расширения объема резекции левого фланга, что в условиях ОТКН неизбежно приведет к нежелательному увеличению травматичности экстренного оперативного вмешательства.

Напротив, сохранение кровотока по ЛОА и её ветвям, либо только по восходящей ветви ЛОА, должно обеспечить достаточное кровоснабжение левого фланга ободочной кишки и создать предпосылки для существенного уменьшения объёма органной составляющей резекции. Условия для обоснованного выбора уровня перевязки магистральных артерий обеспечивает адекватная предварительная лимфодиссекция в проекции НБА и ЛОА, которая позволяет рассчитывать на достижение оптимального уровня радикализма оперативного вмешательства по поводу левосторонней ОТКН опухолевого генеза.

Влияние уровня перевязки нижней брыжеечной артерии и её ветвей на состояние интрамуральной гемодинамики левого фланга ободочной кишки

Особый интерес представляют регионарные гемодинамические последствия перевязки НБА на различных уровнях в условиях ОТКН, которые были изучены у 21 пациента, составивших основную группу. Критериями включения больных в основную группу были отсутствие распространенного перитонита и явлений множественной органной дисфункции. В качестве группы контроля были выбраны 10 больных, оперированных по поводу неосложненного левостороннего рака толстой кишки.

Интрамурапьную гемодинамику левого фланга толстой кишки в обеих группах изучали до пережатия НБА, после «высокого» пережатия её основного ствола и «низкого» - дистальнее отхождения ЛОА. Полученные результаты приведены в таблицах 4, 5.

Таблица 4 - Показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки контрольной группы больных после пережатия НБА на разных уровнях (п=10) _

Группы больных Уровень пережатия НБА ИМср, (пф. ед.) СКО, (а) К„ (%)

Контрольная группа До пережатия 20,81 ± 1,62 12,05 ±0,53 18,90 ±0,97

«Высокий» уровень 18,09 ± 1,2 10,23 ±0,49 20,73 ± 0,95

«Низкий» уровень 19,65 ±1,45 11,54 ±0,47 •з» 22,34 ± 0,87

Таблица 5 - Показатели микроциркуляции в стенке толстой кишки основной группы больных после пережатия НБА на разных уровнях (п=21)_

Группы больных Уровень пережатия НБА имср, (пф. ед.) СКО, (о) Ку, (%)

Основная группа До пережатия 17,43 ± 1,31 8,58 ± 0,76 20,56 ± 0,54

«Высокий» уровень 9,47 ± 1,27 2,56 ± 0,67 19,03 ±0,44

«Низкий» уровень 14,04 ±1,53 3,28 ± 0,55 23,38 ±0,58

Анализ полученных результатов показывает, что у больных неосложненными злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки пережатие НБА на различных уровнях не оказывает существенного влияния на перфузионные показатели. При этом различия между данными, полученными после «высокой» и «низкой» перевязки были не достоверны (р > 0,5).

Противоположная ситуация складывается в условиях ОТКН. В основной группе после временного пережатия НБА у аорты ИМср значительно снижался - с 17,43 ± 1,31 до 9,47 ± 1,27 пф. ед. (р < 0,05). В тоже время «низкая» перевязка НБА не сопровождалась настолько выраженным снижением интенсивности внутристеночного кровообращения левого фланга толстой кишки, а ИМсРу менынался с 17,43 ± 1,31 до 14,04 ± 1,53 пф. ед. (р < 0,05). При этом различия между зарегистрированными показателями перфузии после «высокой» и «низкой» перевязки НБА оказались также достоверными (р < 0,05). Полученные результаты ЛДФ свидетельствуют о значительном негативном влиянии прекращения кровотока по НБА и её магистральным ветвям на микроциркуляцию в стенке толстой кишки при её острой обтурационной непроходимости. Наиболее выраженное влияние на уровень перфузии оказала «высокая» перевязка НБА, которая обусловила значительное и крайне опасное в экстренной ситуации снижение уровня микроциркуляции в толстой кишке. Перевязка НБА на «низком» уровне в аналогичной ситуации сопровождается менее выраженными регионарными гемодинамическими последствиями.

Комплексный анализ полученных результатов и данных, полученных в ходе изучения хирургических аспектов вариантной анатомии НБА и её магистральных

ветвей, позволяет утверждать, что существенную роль в компенсации кровообращения при «низкой» перевязке НБА играет сохраненный кровоток по ЛОА и её восходящей и нисходящей ветвям. Адекватный кровоток по данным артериям в силу их вариантной анатомии способствует поддержанию перфузионного давления не только в краевом сосуде левого фланга ободочной кишки, но и в её микроциркуляторном русле даже в условиях ОТКН.

Следовательно, в ходе экстренных оперативных вмешательств по поводу левосторонней ОТКН опухолевого генеза оптимальным вариантом лигирования магистральных артерий является «низкая» перевязка НБА, которая в меньшей степени усугубляет микроциркуляторные нарушения в стенке толстой кишки и, следовательно, снижает риск развития тяжелых послеоперационных осложнений.

Методика выполнения тотальной мезоколонэктомии в медиально-латеральном направлении у больных злокачественными опухолями левых отделов ободочной кишки, осложнёнными острой обтурационной непроходимостью

Особенности интраоперационной ситуации (существенный дефицит оперативного пространства в брюшной полости, угроза десерозирования, диастатического разрыва и перфорации толстой кишки с массивным загрязнением брюшной полости толстокишечным содержимым) определяют необходимость выполнения тотальной срединной лапаротомии, которая создаёт наиболее оптимальные условия для полноценной ревизии брюшной полости, выполнения декомпрессии и лаважа толстой и тонкой кишок и последующего разрушительного этапа операции.

Интраоперационная декомпрессия или лаваж толстой и, при наличии показаний, тонкой кишки должны являться обязательными .компонентами оперативного вмешательства, так как существенным образом меняют интраоперационную ситуацию, нивелируют негативные моменты экстренной операции и создают необходимые условия для выполнения онкологически обоснованного оперативного вмешательства.

Основными компонентами разрушительного этапа операции являлись:

- мобилизация левого фланга ободочной кишки в медиально-латеральном направлении;

- лигирование основных лимфоваскулярных структур до манипуляции с опухолью («no-touch technique»);

- расширенная лимфодиссекция;

- тотальная мезоколонэктомия.

Методика радикального оперативного вмешательства заключалась в следующем:

- полноценная ревизия органов брюшной полости и малого таза (на наличие или отсутствие выпота, его характер, признаки отдаленного, имплантационного и лимфогенного метастазирования в парааортальные и подвздошные лимфатические узлы)

- срочное гистологическое исследование подозрительных на метастатический характер выявленных в процессе ревизии новообразований с целью принятия обоснованного решения относительно объёма и вида оперативного вмешательства

- диссекция париетальной брюшины левого брыжеечного синуса от уровня бифуркации аорты, вдоль её правого края в направлении нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки до связки Трейца в предполагаемой проекции нижней брыжеечной вены

- доступ в бессосудистое фасциальное пространство, ограниченное парааортальной фасцией и висцеральной фасцией сигмовидной кишки на фоне умеренной тракции последней в латеральном направлении

- визуализация верхнего гипогастрального нервного сплетения и поясничных внутренностных нервов с целью сохранения их целостности

- мобилизация устья НБА, которое, как правило, располагается на 2 - 3 см каудальнее нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки

- мобилизация мезоколон нисходящей ободочной кишки и корня брыжейки сигмовидной кишки в бессосудистом фасциальном слое

- лимфодиссекция в медиально-латеральном направлении вдоль аорты, до её бифуркации и подвздошных сосудов

- парааортальная лимфодиссекция от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки до устья НБА

- скелетизация основного ствола НБА, до устья ЛОА, её восходящей и нисходящей ветвей, что обеспечивает не только выполнение адекватной лимфодиссекции, но и сохранение достаточного кровоснабжения в границах планируемой резекции

- лимфодиссекция в каудальном направлении вдоль НБА, её магистральных ветвей и оценка особенностей артериальной ангиоархитектоники

- мобилизация из медиального доступа у связки Трейца нижней брыжеечной вены, удаление клетчатку вдоль неё и НБА с полноценной ревизией ЛОА и определением места её деления на восходящую и нисходящую ветви

- оценка особенностей вариантной анатомии НБА с учетом локализации злокачественной опухоли и выраженности микроциркуляторных нарушений в стенке ободочной кишки

- определение объёма органной составляющей резекции и уровня пересечения сосудов

- перевязка и пересечение нижней брыжеечной вены у нижнего края двенадцатиперстной кишки в проекции связки Трейца

- в зависимости от планируемого объема резекции ободочной кишки «высокая» (у аорты), либо «низкая» перевязка НБА

- дополнительная лимфодиссекция в области устья и основного ствола ЛОА в случае «низкой» перевязки НБА

- пересечение левой половины большого сальника и желудочно-ободочной связки

- диссекция брюшины левого латерального канала в проекции сигмовидной кишки и мобилизация её корня в медиальном направлении в бессосудистом слое и постоянный визуальный контроль важных анатомических образований (левого мочеточника, гонадных сосудов)

- завершение мобилизации в латерально-медиальном направлении и формирование отверстия, соединяющего латеральный и медиальный доступы

- рассечение париетальной брюшины левого латерального канала в краниальном направлении и мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки в эмбриональном бессосудистом слое между предпочечным листком забрюшинной фасции и висцеральным листком мезоколон

- пересечение мезоколон и ободочной кишки по намеченной проксимальной границе в зависимости от локализации опухоли, уровня перевязки НБА и состояния кровоснабжения остающегося сегмента кишки

- завершение мобилизации дистальных отделов ободочной кишки и её пересечение по дистальной границе резекции

- выделение мобилизованного сегмента левого фланга ободочной кишки в указанных фасциальных слоях и удаление препарата единым блоком с мезоколон (тотальная мезоколонэктомия)

В случаях местного распространения опухоли допустимо выполнение расширенной экстрафасциальной резекции мезоколон с участком предпочечного листка забрюшинной фасции и удалением соседних анатомических структур с целью достижения негативной границы резекции.

Способ окончания операции (первичный анастомоз, колостома) выбирали в зависимости от тяжести состояния больного, наличия и выраженности множественной органной дисфункции, а также состояния интрамурального кровообращения.

Непосредственные результаты тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении у больных раком ободочной кишки, осложнённым острой обтурационной непроходимостью

В основной группе оперативные вмешательства в объёме тотальной мезоколонэктомии с расширенной лимфодиссекцией в медиально-латеральном направлении выполнены у 41 больного. В данной группе пациентов оказалось 28 мужчин (68,3%) и 13 женщин (31,7%). Средний возраст больных составил 65,1 ± 3,9 лет.

Правосторонняя локализация обтурирующих опухолей была выявлена у 29,3% больных (п = 12), левосторонняя локализация - у 70,7% пациентов (п = 29). Таким образом, у радикально оперированных больных основной группы (п = 112) выполнено 12 правосторонних тотальных мезоколонэктомий и 29 левосторонних оперативных вмешательств с расширенной лимфодиссекцией в медиально-латеральном направлении, всего 41 расширенное оперативное вмешательство.

Контрольную группу составили больные (п = 41), которым были выполнены «стандартные» радикальные оперативные вмешательства установленного объёма без элементов расширенной лимфодиссекции и полной мезоколонэктомии в

медиально-латеральном направлении. Средний возраст больных контрольной группы составил 63,8 ± 3,9 года. Соотношение мужчин и женщин, соответственно, 58,5% (п = 24) и 41,5% (п =17).

Оценка безопасности тотальной мезоколонэктомии и лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении показала, что средняя продолжительность оперативного вмешательства при опухолях правого фланга толстой кишки составила 177,1 ± 32,1 мин., при опухолях левого фланга ободочной кишки -231,3 ± 37,8 мин. Аналогичные показатели в группе пациентов, которым были выполнены стандартные радикальные оперативные вмешательства, составили, соответственно, 154,5 ± 17,2 мин. и 194,5 ± 26,8 мин. Таким образом, выполнение парааортальной лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении сопровождается некоторым увеличением продолжительности оперативного вмешательства, в среднем на 30 - 40 минут, однако данные различия не достоверны (р > 0,05). Средняя продолжительность послеоперационного периода у больных после расширенных правосторонних оперативных вмешательств составила 12,3 ± 1,4 суток, после левосторонних резекций - 12,1 ± 1,3 суток, что в среднем на 2 суток меньше, чем у пациентов контрольной группы - 14,5 ± 1,2 и 13,7 ± 1,1 суток, соответственно. В основной группе осложнения развились в 21,9 % случаев (п = 9). В контрольной группе послеоперационные осложнения диагностированы у 8 больных (19,5%).

В послеоперационном периоде в основной группе больных умерло 2 больных (4,8%). Причиной летальных исходов были острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне острого инфаркта миокарда и тяжелый сепсис вследствие перфорации острой язвы тонкой кишки. Послеоперационная летальность в контрольной группе составила 7,3% (п = 3). Причинами летальных исходов были в 1 случае тяжелый сепсис на фоне прогрессирующего перитонита вследствие несостоятельности первичных толстокишечных анастомозов, потребовавшей серии релапаротомий, в 1 наблюдении - острая сердечнососудистая недостаточность вследствие инфаркта миокарда и у 1 больного -острая дыхательная недостаточность на фоне тяжелой госпитальной двухсторонней пневмонии.

Таким образом, сравнительный анализ непосредственных результатов тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении не выявил существенных различий в исследованных параметрах. В тоже время данная методика позволяет существенно повысить радикализм оперативного вмешательства, что наглядно демонстрируют результаты патоморфологического аудита.

Результаты патоморфологического аудита неотложных радикальных оперативных вмешательств у больных КРР, осложненным острой обтурационной непроходимостью

В настоящем исследовании с целью оценки качества полученных препаратов впервые в практике неотложной хирургии были применены современные критерии патоморфологического аудита. С целью морфометрии удаленных препаратов оценивали длину препарата толстой кишки, размеры

сосудистой ножки - расстояние от места перевязки магистральных сосудов до края опухоли. Критериями сравнительной оценки радикализма выполненных оперативных вмешательств являлись: общее количество удаленных лимфатических узлов, количество пораженных лимфатических узлов, частота поражения апикальных лимфатических узлов, экстрамуральной сосудистой инвазии и вовлечения неперитонизированного края хирургической резекции. Неперетонизированный (периферический) край резекции считали позитивным в случаях прямого прорастания опухоли, экстрамуральной сосудистой или периневральной инвазии, поражения лимфатических сосудов, либо за счет опухолевых депозитов, расположенных отдельно от основного массива опухоли, если расстояние от края опухолевой ткани до фасции было < 1 мм.

Злокачественные опухоли, явившиеся причиной острого нарушения толстокишечной проходимости у больных основной и контрольной групп, были представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки.

Ретроспективный анализ результатов стадирования опухолевого процесса у больных основной группы выявил преобладание опухолей ТЗ - Т4 стадии. Кроме того, отмечено, что от 61 до 75% больных имели поражение регионарных лимфатических узлов (N1-2 стадии). В контрольной группе была отмечена аналогичная тенденция.

Данные результаты свидетельствуют о значительном местном распространении опухолей, что с одной стороны определяет целесообразность широкого вмешательства на лимфатическом аппарате толстой кишки, а с другой обосновывает особую актуальность достижения негативного периферического края хирургической резекции, что, как известно, существенно уменьшает вероятность местного рецидива опухоли и улучшает отдаленные результаты лечения. Выполнение тотальной мезоколонэктомии позволяет удалить больший объём тканей, в которых могут находиться очаги опухолевого роста, что наглядно демонстрируют результаты морфометрии резецированных препаратов в основной и контрольной группах.

В основной группе длина сосудистой ножки препарата у больных осложненными опухолями правого фланга ободочной кишки составила 123,2 ± 3,6 мм., а у пациентов с левосторонней локализацией опухоли - 120,2 ± 6,1 мм. Аналогичные показатели в группе контроля составили, соответственно, 81,2 ± 8,3 мм. и 80,5 ± 10,5 мм. (р < 0,05). Очевидно, что существенное и статистически достоверное увеличение расстояния от опухоли до места перевязки магистральных сосудов повышает вероятность более полноценного хирургического контроля за лимфогенным распространением опухоли. При этом обращает на себя внимание отсутствие статистически значимых различий в длине удаленного сегмента ободочной кишки у больных основной и контрольной групп. Так, средняя длина препаратов, полученных в результате правосторонних тотальных мезоколонэктомий с расширенной лимфодиссекцией в медиально-латеральном направлении, составила 246,6 ± 7,5 мм., а после расширенных левосторонних резекции - 239,7 ± 11,3 мм. Аналогичные показатели в контрольной группе отличались недостоверно (р > 0,05), составив 182,5 ± 16,0 мм. и 222,7 ± 21,5 мм., соответственно. Уменьшение органной составляющей резекции имеет существенное значение в условиях экстренного оперативного вмешательства и всегда целесообразно у больных ОТКН опухолевого генеза.

Полное иссечение тканей мезоколон и лимфодиссекция в устье магистральных сосудов позволили удалить и исследовать значительно большее количество регионарны* лимфатических узлов (табл. 6, 7).

Увеличение количества удаленных лимфатических узлов не только существенно повышает радикализм выполненного оперативного вмешательства, но и позволяет более точно оценить стадию заболевания и характера метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата толстой кишки, что является принципиально важным аспектом диагностики, в первую очередь у больных с опухолями в стадии Dukes В. Это связано с необходимостью принятия взвешенного решения о целесообразности адъювантной химиотерапии, эффективность которой во многом определяет отдаленные результаты лечения конкретного больного. Кроме того, влияние количества исследованных лимфатических узлов на прогноз пациента может стать отражением более качественного выполнения оперативного вмешательства.

Таблица 6 - Характеристика удаленных лимфатических узлов у больных острой правосторонней обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза_

Критерии оценки лимфатических узлов Основная группа (п = 12) Контрольная группа (п = 10)

Общее количество удаленных лимфатических узлов (абс. число) 23,9 ± 6,2 7,5 ± 2,4

Количество пораженных лимфатических узлов (абс. число) 2,9 ±2,1 2,7 ± 1,6

Частота поражения апикальных лимфатических узлов (%) 16,7 10

Таблица 7 - Характеристика удаленных лимфатических узлов у больных острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза

Критерии оценки лимфатических узлов Основная группа (п = 29) Контрольная группа (п = 10)

Общее количество удаленных лимфатических узлов (абс. число) 22,8 ± 7,7 6,7 ± 3,2

Количество пораженных лимфатических узлов (абс. число) 2,7 ± 1,8 3,1 ± 1,9

Частота поражения апикальных лимфатических узлов (%) 17,2 30

Необходимо отметить, что более значительное поражение регионарных лимфатических узлов, как правило, наблюдалось в случаях экстрамурального распространения опухоли. При этом частота вовлечения в опухолевый процесс апикальных лимфатических узлов в основной и контрольной группах составила, соответственно, 17,1% (п = 7) и 20% (п = 4). Поражение лимфатических узлов основной группы было отмечено преимущественно у больных с опухолями в стадии Т4Ы2М0.

Частота экстрамуральной сосудистой инвазии, которая является негативным прогностическим фактором, в основной группе составила 12,2% (п = 5), а в контрольной - 15% (п = 3). Частота вовлечения периферического края резекции в опухолевый процесс в основной группе составила 17,1% (п = 7). При этом в основной группе положительный периферический край резекции значительно чаще (п = 6) определялся в ситуациях, когда имелись дефекты собственной фасции и ткани мезоколон (п = 14; 34,1%). Полностью сохранить собственную фасцию и выраженный массив тканей мезоколон в основной группе удалось в 65,9% наблюдений (п = 27), что позволило добиться негативного периферического края резекции у 26 больных.

В контрольной группе позитивный периферический край хирургической резекции выявлен в 9 наблюдениях (45%) и прослеживалась аналогичная зависимость частоты вовлечения неперитонизированного края хирургической резекции от степени сохранения ткани мезоколон. Необходимо отметить, что в контрольной группе не было ни одного случая сохранения собственной фасции мезоколон. Плоскость выделения ободочной кишки, как правило, проходила через массив тканей мезоколон, собственная фасция имела значительные дефекты с обнажением клетчатки (п = 16), в некоторых случаях дефекты мезоколон достигали стенки толстой кишки (п = 4). Таким образом, полнота удаления тканей мезоколон и сохранения её собственной фасции определяет вероятность вовлечения в опухолевый процесс неперитонизированного края хирургической резекции и вероятность местного рецидива опухоли.

Неполное удаление тканей мезоколон и частичное сохранение её собственной фасции в большинстве случаев наблюдалось в случаях глубокого распространения опухоли в тканях мезоколон. При увеличении глубины опухолевой инвазии (рТ) закономерно ухудшалось качество резецированных препаратов и увеличивалось количество наблюдений позитивного периферического края хирургической резекции. В основной группе получить качественный препарат и полностью сохранить собственную фасцию и массив тканей мезоколон удалось у 21,4% больных (п = 3) в стадии рТ4, а в 78,6% случаев в результате мезоколонэктомии получены препараты с дефектами различной степени выраженности. В тоже время у больных в стадии рТ2 (п = 10) качественные препараты получены в 9 наблюдениях (90%). При этом все случаи вовлечения в опухолевый рост неперитонизированного края хирургической резекции (п = 7) были закономерно отмечены в стадии рТ4 (п = 14).

Таким образом, стремление к полному удалению мезоколон и сохранению целостности её собственной фасции становится необходимым условием выполнения современного радикального оперативного вмешательства у больных раком ободочной кишки, осложненным острым нарушением проходимости. Однако необходимо отметить, что, несмотря на доказанные многочисленные преимущества и безопасность выполнения в экстренной ситуации тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции, их успешное применение возможно только в исполнении подготовленных хирургических бригад специализированных отделений многопрофильных стационаров.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения

больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза

Применение разработанной организационной и лечебно-диагностической тактики у больных основной группы позволило улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных КРР, осложнённым острой обтурационной непроходимостью. Количество послеоперационных осложнений в основной группе уменьшилось до 16,7%. В контрольной группе больных данный показатель составил - 27,3%. Структура осложнений у больных обеих групп существенно не отличалась. Преобладали инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны, брюшной полости и госпитальные пневмонии. Большая частота послеоперационных осложнений закономерно отмечена в 1 сортировочной группе - 42,5% (п = 17). Во 2 и 3 группах частота осложнений оказалась существенно меньше и составила 9,5% (п = 8) и 8,2% (п = 4), соответственно.

Внедрение в практику изложенных выше тактических подходов обусловило снижение послеоперационной летальности с 21,4% в контрольной группе до 14,5% в основной группе больных. Анализ полученных результатов позволил выявить факторы, наиболее негативно сказывающиеся на ближайших результатах оперативного лечения: поздняя госпитализация (позднее 4 суток от начала заболевания), старческий возраст больных (старше 75 лет) и наличие множественной органной дисфункции и/или распространенного перитонита.

Применение обоснованных с современных онкологических позиций радикальных оперативных вмешательств, адаптированных к условиям неотложной хирургии осложнённого КРР, оказало позитивное влияние на отдаленные результаты (табл. 8). Статистически достоверное улучшение показателей выживаемости отмечено через 24 и 36 месяцев после хирургического лечения. Общая двухлетняя и трехлетняя выживаемость больных основной группы, соответственно 0,798 и 0,708, оказалась достоверно выше (р < 0,05), чем у больных контрольной группы - 0,627 и 0,542, соответственно. Уровни двухлетней и трехлетней выживаемости без локорегионарного рецидивирования и без отдаленного метастазирования у пациентов основной группы так же оказались достоверно выше, чем у больных контрольной группы (р < 0,05).

Обращает на себя внимание, что, несмотря на лучшие показатели однолетней выживаемости у больных основной группы, статистически достоверных различий оцениваемых показателей в сравнении с результатами лечения пациентов контрольной группы выявлено не было (р > 0,05).

Таблица 8 - Показатели уровней однолетней, двухлетней и трехлетней выживаемости _

Значение уровней выживаемости, БО)

Периоды наблюдения Группы больных Общая выживаемость Выживаемость без локорегионарного метастазирования Выживаемость без отдаленного метастазирования

12 месяцев Основная группа (п=89) 0,854 0,955 0,933

Контрольная группа (п=59) 0,746 0,881 0,864

24 месяца Основная группа (п=89) 0,798 0,854 0,776

Контрольная группа (п=59) 0,627 0,644 0,519

36 месяцев Основная группа (п=89) 0,708 0,742 0,614

Контрольная группа (п=59) 0,542 0,439 0,234

В целом, можно заключить, что данная методика выполнения оперативных вмешательств, при условии эффективной реализации предложенной лечебно-диагностической тактики, является перспективным направлением улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных раком толстой кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный организационный и лечебно-диагностический подход к лечению больных острой обтурационной .толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза базируется на принципах ранней диагностики и своевременной сортировки пациентов, критериями которой являются тяжесть состояния, обусловленная явлениями распространенного перитонита и выраженностью органных дисфункций, а также степень компенсации острого нарушения толстокишечной проходимости и эффективность мероприятий, направленных на его устранение.

2. Применение разработанной тактики лечения больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза позволило увеличить долю радикальных оперативных вмешательств с 42,3% до 64,7% и уменьшить число симптоматических операций с 34,5% до 16,8%. Число одноэтапных операций возросло с 28,6% до 45,7%. Частота послеоперационных осложнений уменьшилась с 27,3% до 16,7%, а уровень послеоперационной легальности с 21,4% до 14,5%. Общая двухлетняя (0,798) и трехлетняя выживаемость (0,708) больных основной группы оказалась достоверно выше, чем у больных контрольной группы - 0,627 и 0,542, соответственно. При этом также отмечено достоверное увеличение показателей выживаемости пациентов

основной группы без локорегионарного рецидивирования и без отдаленного метастазирования в сравнении с больными контрольной группы.

3. Обязательным компонентом хирургического вмешательства по поводу острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости должна являться декомпрессия или лаважтолстой кишки. Интраоперационная декомпрессия и лаваж толстой кишки при её острой обтурационной непроходимости оказывают существенное положительное влияние на ключевые патогенетические механизмы развития данного осложнения. Раннее восстановление миоэлектрической активности ЖКТ, устранение микроциркуляторных нарушений в стенке толстой кишки и своевременная ликвидация интраабдоминальной гипертензии создают необходимые условия для успешного решения принципиальных задач многокомпонентной интенсивной терапии, направленной на коррекцию гомеостатических нарушений. С точки зрения эффективности патогенетического воздействия интраоперационный лаваж толстой кишки не имеет существенных преимуществ перед её декомпрессией, однако требует больших организационных, технических усилий и временных затрат, что необходимо учитывать при выборе методики у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, и в неблагоприятной интраоперационной ситуации.

4. Предварительная лимфодиссекция в проекции магистральных сосудов левого фланга ободочной кишки обеспечивает условия для адекватной оценки вариантной анатомии нижней брыжеечной артерии и выбора уровня её перевязки. Учитывая особенности микроциркуляторных нарушений в супрастенотическом отделе ободочной кишки при её острой левосторонней обтурационной непроходимости, оптимальной является перевязка нижней брыжеечной артерии дистальнее устья левой ободочной артерии, при условии адекватного выполнения лимфодиссекции в их проекции. Сохранение кровотока по левой ободочной артерии обеспечивает достаточное перфузионное давление в микроциркуляторном русле ободочной кишки, что является принципиально важным моментом в условиях острой левосторонней обтурационной непроходимости.

5. Полное удаление тканей мезоколон в пределах её собственной фасции и медиально-латеральная лимфодиссекция в области устья магистральных сосудов позволяют добиться негативного периферического края хирургической резекции, удалить большее количество регионарных лимфатических узлов и, как следствие, существенно повысить радикальность оперативных вмешательств по поводу острой о&гурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза.

6. Тотальная мезоколонэктомия, расширенная лимфодиссекция в медиально-латеральном направлении с соблюдением принципа «no-touch technique» в рамках хирургического вмешательства по поводу рака ободочной кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью, является оправданной и безопасной методикой, применение которой сопровождается удовлетворительными непосредственными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основе современной тактики оказания хирургической помощи больным колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью, должны лежать ранняя диагностика, сортировка и маршрутизация пациентов в зависимости от степени нуждаемости в мероприятиях интенсивной терапии.

2. Сортировка больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза должна осуществляться в зависимости от наличия признаков распространенного перитонита, выраженности множественной органной дисфункции и степени компенсации нарушения толстокишечной проходимости. Распространенный перитонит и явления множественной органной дисфункции являются показаниями к госпитализации в ОРИТ, интенсивной предоперационной терапии в течение 2 часов и последующему экстренному оперативному вмешательству.

3. Больным без признаков распространенного перитонита и тяжелых системных нарушений показана комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию гомеостатических нарушений и устранение острого нарушения толстокишечной проходимости, ключевыми компонентами которой являются многокомпонентная инфузионная терапия, мониторная очистка толстой кишки и экстренная лечебно-диагностическая фиброколоноскопия. При неэффективности данных мероприятий показано срочное оперативное вмешательство в течение 6 часов от момента госпитализации больного в стационар после предоперационной подготовки.

4. В случаях очевидной клинической эффективности комплексной консервативной терапии и экстренной лечебной эндоскопии больным показаны полноценное дооперационное обследование, в том числе определение стадии опухолевого процесса, целенаправленная коррекция нарушений гомеостаза, сопутствующей патологии, и отсроченное оперативное лечение.

5. Обязательным компонентом оперативного вмешательства по поводу острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости должны являться интраоперационная декомпрессия или лаваж толстой кишки. В случаях крайне тяжелого состояния больного или неблагоприятной интраоперационной ситуации целесообразно выполнять только декомпрессию толстой кишки.

6. Выбор объёма оперативного вмешательства по поводу острого нарушения толстокишечной проходимости опухолевого генеза должен основываться в первую очередь на комплексной оценке тяжести состояния больного и характере основного заболевания.

7. Больным в крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженной множественной органной дисфункцией, целесообразно выполнять симптоматические оперативные вмешательства после обязательной интраоперационной декомпрессии толстой кишки через предполагаемый участок формирования декомпрессивной колостомы в случаях острой левосторонней непроходимости. При стабилизации состояния больного на фоне многокомпонентной периоперационной интенсивной терапии и декомпрессии

толстой кишки следует стремиться выполнить, в зависимости от стадии опухолевого процесса, стандартное радикальное оперативное вмешательство.

8. Выбор объёма оперативного пособия больным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза без признаков органных дисфункций должен определяться стадией основного заболевания и локализацией опухоли. У больных осложненным раком ободочной кишки целесообразно выполнять радикальные оперативные вмешательства, а при наличии отдаленных метастазов - удалять первичную опухоль, которая является потенциальным источником жизнеугрожающих осложнений. Больным раком прямой кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью, учитывая современные требования к диагностике и специализированному лечению данной категории больных, показано только формирование разгрузочной колостомы после обязательной интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки.

9. В случаях отсутствия органных дисфункций, в первую очередь нестабильной гемодинамики, признаков распространённого перитонита и при удовлетворительных показателях интрамуральной гемодинамики толстой кишки допустимо выполнение одноэтапных экстренных и срочных оперативных вмешательств у больных острой левосторонней обтурационной непроходимостью опухолевого генеза.

10. В ходе радикальных оперативных вмешательств по поводу острой обтурационной непроходимости различных отделов ободочной кишки, при наличии благоприятных условий, целесообразно выполнять тотальную мезоколонэктомию и расширенную лимфодиссекцию в медиально-латеральном направлении с соблюдением принципа «no-touch technique». Полное удаление мезоколон, сохранение целостности её собственной фасции, а также широкое вмешательство на регионарном лимфатическом аппарате ободочной кишки увеличивает вероятность достижения негативных границ хирургической резекции и обеспечивает адекватный хирургический контроль за основными путями прогрессирования опухолевого процесса.

11. При выполнении тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции по поводу острой левосторонней толстокишечной непроходимости необходимо оценивать особенности вариантной анатомии нижней брыжеечной артерии с целью выбора оптимального уровня её перевязки. Учитывая особенности микроциркуляторных нарушений, в большинстве случаев целесообразно, при условии адекватной лимфодиссекции, сохранение кровотока по левой ободочной артерии, что обеспечивает достаточный уровень микроциркуляции левого фланга ободочной кишки, во многом определяющий вероятность развития послеоперационных осложнений ишемического генеза.

12. Мобилизацию соответствующего отдела ободочной кишки целесообразно осуществлять в соответствующем фасциальном слое после адекватной лимфодиссекции в проекции магистральных сосудов, их мобилизации и селективной перевязки на оптимальном уровне. Данный подход не только соответствует требованиям онкологического радикализма, но и позволяет уменьшить вероятность интраоперационного кровотечения, а также снизить

травматичность оперативного вмешательства за счет обоснованного сокращения объёма резекции ободочной кишки.

Список работ по теме диссертации

Основные научные работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Бабков, О. В. Искусственное лечебное питание в послеоперационном периоде при осложненном колоректальном раке/ О. В. Бабков, А.М.Беляев,

B. М. Луфт, А. А. Захаренко, Д.А. Суров. Д. М. Енин, С. А. Кондрацов, Д. А. Рудаков, С. А. Иваницкий, А. В. Лапицкий // Военно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 332, № 1. - С. 65-69.

2. Бабков, О. В. Ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка больных с опухолевой кишечной непроходимостью / О. В. Бабков, В. М. Луфт, А. М. Беляев, Д. А. Суров, Д. А. Рудаков, С. А. Иваницкий, С. А. Новоселов // Вестн. Рос. Воен. - мед.академии. - 2010. - Т. 31, № 3. - С. 165-169.

3. Беляев, А. М. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с осложненным колоректальным раком / А. М. Беляев, В. М. Луфт, О. В. Бабков, А. А. Захаренко, Д. А. Суров. А. А. Доманский, О. А. Тен, А. А. Трушин, С. А. Кондрацов, Д. А. Рудаков,

C. А. Иваницкий, А. В. Лапицкий // Medline.ru. - 2011. - Т. 12. - С. 483-494.

4. Беляев, А. М. Клиническая апробация экстренной адъювантной внутрибрюшной химиогипертермической перфузии при осложненном колоректальном раке / А. М. Беляев, А. А. Захаренко, С. А. Кондрацов, Д. А. Суров. О. В. Бабков, Ф. Р. Усманов // Medline.ru. - 2012. - Т. 13. - С. 2537.

5. Беляев, А. М. Оценка риска развития карциноматоза брюшины у больных с осложненными формами колоректального рака / А. М. Беляев, А. А. Захаренко, С. А. Кондрацов, Д. А. Суров. О. В. Бабков, Ф. Р. Усманов // Medline.ru.-2011.-Т. 12. - С. 334-342.

6. Беляев, А. М. Оценка эффективности комплексной консервативной терапии больных острой кишечной непроходимостью при перитонеальном карциноматозе / А. М. Беляев, Д. А. Суров. А. А. Захаренко, О. В. Балюра, О. В. Бабков, С. А. Кондрацов // Medline.ru. - 2011. - Т. 12. - С. 343-352.

7. Беляев, А. М. Ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка в послеоперационном периоде при колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью / А. М. Беляев, В. М. Луфт, А. Е. Демко, А. А. Захаренко, Д. А. Суров. О. В. Бабков, А. В. Лапицкий // Пособие для врачей / Под ред. Ю.А. Щербук. - СПб., 2011. - С. 18.

8. Беляев, А. М. Результаты применения нервосохраняющих операций в хирургии осложненного рака прямой кишки / А. М. Беляев, А. А. Доманский, А. А. Захаренко, Д. А. Суров. О. В. Бабков // Medline.ru. - 2011. - Т. 12. - С. 495510.

9. Беляев, А. М. Современная тактика хирургического лечения больных раком левого фланга ободочной кишки, осложненного непроходимостью /

А.М.Беляев, А. А. Захаренко, К. В. Семенцов, Д. А. Суров. О. В. Бабков, С. А. Кондрацов // Medline.ru. - 2011. - Т. 12. - С. 610-619.

10. Беляев, А. М. Тактика лечения больных при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с применением эндоскопических методов реканализации / А. М. Беляев, А. А. Захаренко, С. Ю. Дворецкий, Д. А. Суров. О. В. Бабков, С. А. Кондрацов // Medline.ru. - 2011. - Т. 12. - С. 620-630.

П.Беляев, А. М. Экспериментальное обоснование адъювантного режима внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии в лечении больных осложненным колоректальным раком / А. М. Беляев, А. А. Захаренко, С. А. Кондрацов, Д. А. Суров. О. В. Бабков, А. А. Кулешов // Medline.ru. - 2012. -Т. 13.-С. 1-12.

12. Беляев, А. М. Эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в послеоперационном периоде при осложненном колоректальном раке/ А.М.Беляев, В.М. Луфт, О. В. Бабков, А. А. Захаренко, Д. А. Суров. С. А. Кондрацов, Д. А. Рудаков, С. А. Иваницкий // Medline.ru. -2010.-Т. 11. -С. 291-302.

13. Беляев, А.М. Оценка уровня эндогенной интоксикации при осложненном колоректальном раке / А. М. Беляев, В. М. Луфт, О. В. Бабков,

A.А.Захаренко, Д.А.Суров, В.В.Алексеев, С.А.Кондрацов, Д.А.Рудаков, С. А. Иваницкий, А. В. Лапицкий // Medline.ru. - 2011. - Т. 12 - С. 464-473.

14. Беляев, А. М. Пути повышения радикальности неотложных оперативных вмешательств у больных раком левого фланга ободочной кишки, осложнённого непроходимостью / А. М. Беляев, С. Ф. Багненко, Д. А. Суров. А. А. Захаренко, О. В. Бабков, А. А. Кошевой, М. Ю. Кабанов, Р. В. Вашетко, Н. Ю. Новицкая,

B. Н. Румянцев // Вест. хир. - 2011. - Т. 170, № 5. - С. 62-66.

15. Захаренко, А. А. Лечебно-диагностический алгоритм оказания экстренной медицинской помощи больным колоректальным раком, осложненным интраабдоминальными хирургически инфекциями / А. А. Захаренко, О. В. Бабков, Д. А. Суров, Б. Г. Безмозгин, А. А. Трушин, О. А. Тен // VII международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии»: сборник материалов. - М., 2013. - С. 153.

16. Луфт, В. М. Нутриционная поддержка больных колоректальным раком, осложненным перифокальным воспалением и абсцедированием/ В.М.Луфт, А. А. Захаренко, Д. А. Суров. О. В. Бабков, А. В. Лапицкий, Д. А. Рудаков, Б. Г. Безмозгин, О. А. Тен, Д. В. Кодолов // Методические рекомендации / Под ред. В.М. Луфта. - СПб., 2013. - С. 15.

17. Пат. 2457003 Российская Федерация. Способ лечения острой кишечной непроходимости опухолевой этиологии в интраоперационном и послеоперационном периоде / А. М. Беляев, В. М. Луфт, О. В. Бабков, Д. А. Суров, Д.А.Рудаков, С. А. Иваницкий. - №2010132484/14; заявл. 02.08.2010 ; опубл. 27.07.2012.

18. Пат. 2474390 Российская Федерация. Способ оперативного лечения больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острой обтурационной кишечной непроходимостью /

А. М. Беляев, М. Ю. Кабанов, Д. А. Суров, A. Á. Захаренко, В. Н. Румянцев, О. В. Балюра, В. А. Седов, Д. А. Рудаков, О. В. Бабков, А. А. Доманский. -№2011148533/14 ; заявл. 29.11.2011 ; опубл. 10.02.2013.

19. Суров. Д. А. Влияние интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки на динамику изменений внутрибрюшного давления у больных острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза/ Д. А. Суров // Medline.ru. - 2013. - Т. 14. - С. 497-506.

20. Суров, Д. А. Возможности применения расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении больных острой левосторонней толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / Д. А. Суров. А. А. Захаренко // "V международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии»: сборник материалов. -М, 2011.-С. 50-51.

21. Суров, Д. А. Тактика хирургического лечения больных с осложненными формами рака толстой кишки / Д. А. Суров // Medline.ru. - 2013. - Т. 14. - С. 480488.

Перечень сокращений

AMOK - аппарат мониторной очистки кишечника

ВБД - внутрибрюшное давление

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

И АГ - интраабдоминальная гипертензия

ИМ - индекс микроциркуляции

КРР - колоректальный рак

ЛАКК-02 — лазерный анализатор капилярного кровотока

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

ЛОА - левая ободочная артерия

МЭА - миоэлектрическая активность

MODS - Multiple Organ Dysfunction Score

НБ A - нижняя брыжеечная артерия

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОТКН - острая обтурационная толстокишечная непроходимость

ОЭМП - отделение экстренной медицинской помощи

ПОН — полиорганная недостаточность

ФКС - фиброколоноскопия

Подписано в печать о 1.07.14 Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 513

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.