Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика ведения больных с острой тонкокишечной механической непроходимостью

На правах рукописи

БА Марияма Рилуановна

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ОКТ 2015

Москва-2015

005563547

005563547

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Негребов Михаил Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Ачкасов Сергей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения онкологии и хирургии ободочной кишки Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Луцевич Олег Эммануилович, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Защита состоится «14» декабря 2015 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, дом 37/1 и на сайте организации www.mma.ru

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острая тонкокишечная непроходимость (ОТМН) остается часто встречающейся формой острой кишечной непроходимости. Частота составляет от 50 до 94,5% всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза, а послеоперационная летальность колеблется от 4,6% до 40% (Савельев B.C., 2006; Ерюхин И.А., Петров В.П. и др., 1999; Лебедев и др., 2004; Тимербулатов В.М. и др., 1999; Багненко С.Ф., 2010; Андрейцев И.Л., 2005; Курбонов K.M. и др., 2006; Тотиков В.З. и др., 2006; Wang Q. et al, 2009; Teixeira P.G. et al., 2013).

Существует много классификаций острой тонкокишечной непроходимости, но до сих нет данных о выраженности морфологических изменений стенки тонкой кишки в зависимости от степени кишечной непроходимости. Особенно это важно, в тех случаях, когда в стенке кишки выраженные необратимые изменения, приведшие к некрозу.

Нередко во время операции хирургам приходится определять жизнеспособность кишки и объем ее резекции. С неправильной оценкой жизнеспособности кишки и неадекватным в последствие этого определения объема резекции связаны различные послеоперационные осложнения при острой тонкокишечной механической непроходимости (Качина Ю.А., 2010; Воробей A.B., 2012; Горпинич А.Б, 2008; Емельянов С.С., 2010; Изосимов А.Н., 2008; Копылова Ю.М., 2012). Наиболее распространенные критерии определения жизнеспособности кишки — пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики кишки, цвет серозного покрова — нельзя считать достоверными даже при наблюдении в течение нескольких минут в условиях согревания сомнительной кишки салфетками, смоченными теплым стерильным раствором. В литературе представлены многочисленные наблюдения, когда внешние признаки относительного благополучия сочетались с обширным некрозом слизистой оболочки (Воробей A.B. и др., 2012; Качина Ю.А., 2010; Maung A.A et al, 2012). С неправильной оценкой жизнеспособности кишки и

3

неадекватным определением объема резекции связаны многие послеоперационные осложнения при острой тонкокишечной механической непроходимости и прежде всего несостоятельность швов анастомозов (Качина Ю.А., 2010; Чернов В.Н. и др.; Воробей A.B. и др., 2012; Ерюхин И.А. и др., 1999; Сухорукое А.Л., 2006). Отсутствие в настоящее время достоверных критериев оценки жизнеспособности тонкой кишки при лечении острой тонкокишечной механической непроходимости делает настоящую работу актуальной.

Функциональная кишечная непроходимость, нередко возникающая после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, издавна расценивается, как особый этап патологического процесса, требующий специального лечения (Гальперин Ю.М., 1975; Веретенников В.А., 2011). Отсутствие нормального функционирования кишечника в течение 3-х суток может привести к атрофии слизистой, нарушению барьерной функции и массивной транслокации условно-патогенной микрофлоры. Это, в свою очередь, ведет к развитию бактериемии, эндотоксемии и системной воспалительной реакции, которая завершается полиорганной недостаточностью (Гальперин Ю.М., 1975; Попова Т.С. и др., 1991; Веретенников В.А., 2011; Косинец В.А., 2008). Не устранённые явления функциональной кишечной непроходимости становятся одной из ведущих причин неблагоприятных исходов у оперированных больных. Длительное голодание ведет к белково-энергетической недостаточности, что несомненно отражается на результатах оперативного лечения таких пациентов. Летальность от интоксикации на фоне не устранённой функциональной кишечной непроходимости составляет 35—50% (Кудрявцев Б.П. и др., 2000; Бебуришвили А.Г. и др., 2003; Ермолов A.C. и др., 2005; Есипов Д.В., 2004; Косинец В.А., 2008; Meissner К., 2000). Таким образом, успех лечения пациентов с тонкокишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде зависит от применения наиболее оптимальной методики кишечной декомпрессии с целью восстановления функционального состояния желудочно-

кишечного тракта, а также проведение энтеральной инфузии, зондового питания. Существуют различные методы разрешения динамической кишечной непроходимости, но нет единой оптимальной тактики разрешения динамической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования — разработка и патогенетическое обоснование оптимальной тактики ведения больных с острой тонкокишечной механической непроходимостью, позволяющей улучшить результаты лечения.

Задачи исследования

1. Уточнить выраженность морфологических изменений тонкой кишки в зависимости от степени острой тонкокишечной механической непроходимости.

2. Уточнить оптимальный объем резекции тонкой кишки в зависимости от степени острой тонкокишечной механической непроходимости.

3. Разработать оптимальный метод разрешения динамической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде у пациентов с острой тонкокишечной механической непроходимостью.

4. Провести сравнительную оценку различных способов разрешения динамической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде.

5. Проанализировать результаты коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с острой тонкокишечной механической непроходимостью.

Научная новизна

В настоящей работе на достаточном клиническом материале уточнены морфологические изменения тонкой кишки в зависимости от степени кишечной непроходимости, установленной на основе клинических и инструментальных данных.

Определен оптимальный объем резекции тонкой кишки в зависимости от степени кишечной непроходимости на основе анализа проведенных патоморфологических исследований.

Разработан и внедрен в хирургическую практику метод разрешения послеоперационной динамической кишечной непроходимости и ранней энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с ОТМН.

Проведена сравнительная оценка разработанного нами способа разрешения кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде и уже существующих методов разрешения динамической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Применение разработанной лечебной тактики в зависимости от степени кишечной непроходимости позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Дифференцированная резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки позволяет избежать необоснованно обширных резекций, а как следствие пострезекционных осложнений.

Использование раннего энтерального питания у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью способствует уменьшению белково-энергетической недостаточности, приводит к ранней активизации снижает развитие послеоперационных осложнений и летальность.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Всем пациентам с острой тонкокишечной механической непроходимостью, осложненной некрозом тонкой кишки, следует определять степень кишечной непроходимости при поступлении.

2. Больным с компенсированной и субкомпенсированной тонкокишечной механической непроходимостью требуется меньший объем резекции, нежели больным с декомпенсированной кишечной непроходимостью.

3. Отмывание тонкой кишки охлажденным до 14-16°С 0,9% физиологическим раствором ИаС1 в послеоперационном периоде способствует скорейшему разрешению динамической кишечной непроходимости.

4. Раннее энтеральное питание под контролем трофического статуса позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Внедрение в практику

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы №67 имени JI.A. Ворохобова г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» 22-24 ноября 2012 г. (Санкт-Петербург); I Молодежном международном форуме медицинских наук «MedWAYS», 27-28 ноября 2012 г. (Москва); VIII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» 21-23 ноября 2013 г. (Санкт-Петербург); конференции молодых ученых «Актуальные аспекты диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», 26 июня 2014 г. (Москва); IX всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». 20-22 ноября 2014 г., (Санкт-Петербург); II Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» 21-22 ноября 2014г (Москва), апробация в Первом МГМУ имени И.М. Сеченова на кафедре госпитальная хирургия №1 от 17.02.2015 г.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в получении научных результатов, представленных

в диссертационной работе, состоит в определении направления исследования,

его цели и задач, научно-информационном поиске, разработке дизайна

7

исследования, сборе материала исследования, его анализе и статистической обработке, формулировке выводов и практических рекомендаций. Автор лично участвовала в оперативном и консервативном лечении больных, интерпретировала результаты их обследования и лечения.

Соответствие работы паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.17 - «Хирургия», согласно пунктам 2 и 4 области исследований специальности, охватывающим проблемы диагностики и лечения хирургических заболеваний, в диссертационной работе научно обосновано использование наиболее эффективной тактики лечения пациентов с острой тонкокишечной механической непроходимостью.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 научные статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 143 страницах, иллюстрированы 34 таблицами, 28 рисунками. Список литературы включает 220 источника (в том числе 120 работ отечественных и 100 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 142 (100%) больных с ОТМН, осложненной некрозом тонкой кишки, в ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова г. Москвы в период с 1 января 2009 года по 31 декабря 2013 года.

Средний возраст больных с ОТМН составил 41,6±14,2 лет (от 17 до 80 лет). Среди них 68 (47,9%) женщин и 74 (52,1%) мужчин. Большинство пациентов трудоспособного возраста — 125 (88%).

Время с момента начала заболевания до поступления в стационар составило 4,98±3,63 часа. Наиболее частой причиной ОТМН являлись спайки брюшной полости — 90 (63,4%) больных, на втором месте ущемление грыж — 48 (33,8%), реже заворот тонкой кишки — 4 (2,8%) пациента. Сопутствующие хронические заболевания были выявлены у 99 (69,7%) пациентов (сердечнососудистые заболевания, болезни лёгких, сахарный диабет 2 типа, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, полинейропатия).

При поступлении больные с ОТМН подвергались обследованию: жалобы, объективное исследование, общий анализ крови, биохимический анализ крови, группа и резус фактор крови, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки и обзорная рентгенография брюшной полости, измерение внутрибрюшного давления по методу I. Krön et al. (1989), ультразвуковое исследование брюшной полости.

В зависимости от тактики лечения выделены 2 группы больных: основная и контрольная. В обеих группах наблюдали равномерное распределение между мужчинами и женщинами (1,1:1). Достоверных отличий по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и трофическому статусу в группах не было. У 68 (47,9%) пациентов основной группы выбор объёма резекции нежизнеспособного участка тонкой кишки зависел от степени ОТМН. 74(52,1%) пациентам контрольной группы выполнили резекцию нежизнеспособного участка тонкой кишки вне зависимости от степени ОТМН в объеме ЗО^Ю см в проксимальном направлении от странгуляционной борозды и 15-20 см в дистальном направлении.

Критерием включения в исследования являлись больные с ОТМН, осложненной некрозом кишки. В исследования не включены пациенты с мезентериальным тромбозом, опухолевой кишечной непроходимостью,

перенесшие онкологические заболевания менее 5 лет назад.

9

Выделяли 3 степени компенсации ОТМН: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная (Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., 2001). Степень ОТМН определяли на основании клинической картины, обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя, ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости.

Компенсированной считали ОТМН, при которой на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляли пневматизацию с единичными уровнями жидкости тонкой кишки; при УЗИ брюшной полости обнаруживали дилятацию тонкой кишки в просвете с газом и незначительным количеством жидкости, при этом толщина стенки не превышала 4 мм, а моторно-эвакуаторная функция была снижена, но сохранена.

К субкомпенсированной относили ОТМН, при которой обнаруживали множественные уровни жидкости с газом в тонкой кишке со складками Керкринга, что отражает отек стенки кишки. Данные рентгеносемиотики подтверждали УЗИ брюшной полости, при котором выявляли только расширение просвета с жидкостным содержимым, но и отек стенки тонкой кишки (толщина стенки до 7 мм) с двойным контуром и сохраненной моторной функцией кишки в виде маятникообразных движений.

Критериями декомпенсированной ОТМН являлись множественные тонкокишечные уровни с локализацией арок во всех отделах брюшной полости; при УЗИ резкая дилятация тонкой кишки, жидкость и газ во всех проксимальных отделах тонкой кишки, толщина её стенки >7 мм, моторно-эвакуаторная функция отсутствует.

Хирургическое лечение выполняли в экстренном порядке. Всем пациентам выполнена лапаротомия, интраоперационная декомпрессия кишечника при субкомпенсированной и декомпенсированной ОТМН с помощью зонда Эббота-Мюллера, резекция нежизнеспособного участка тонкой кишки с формированием анастомоза бок в бок двухрядным швом, санация и дренирование брюшной полости.

Провели анализ характера и выраженности морфологических изменений тонкой кишки. Расстройства микроциркуляции с тромбозами считали необратимыми изменениями. Оценивали характер и распространенность необратимых изменений кишечной стенки в проксимальном и дистальном направлении от видимых границ некроза. После описания морфологических препаратов производили клинико-морфологическое сопоставление. Морфологическое исследование резецированного фрагмента тонкой кишки у пациентов контрольной группы выполняли посредством вырезания фрагмента стенки кишки на всю её толщину размером 1x1 см, как проксимально, так и дистагтьно, через равные расстояния (5 см) от зоны некроза по противобрыжеечному краю. Фрагменты фиксированы в 10%-растворе формалина (рН 7,2-7,4) на 24 часа. Затем заливали в парафин и готовили срезы. Для гистологического исследования парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологическую картину кодировали без знания степени ОТМН.

Для сравнения методов разрешения динамической кишечной непроходимости (ДКН) в основной группе выделили две подгруппы: «а» — 40 (58,8%) больных и «б» — 28 (41,2%) больных. В подгруппе «а» после декомпрессии тонкой кишки и устранения ОТМН устанавливали интраоперационно назоинтестинальный зонд (НИЗ) в тощую кишку для разрешения ДКН и проведения раннего энтерапьного зондового питания (ЭЗП) в послеоперационном периоде. В 1-е сутки после операции в НИЗ со скоростью 100-150 мл/мин вводили охлажденный до 14-16°С 0,9% физиологический раствор ЫаС1 в объеме 1200-1500 мл, что способствовало разрешению ДКН. Критерием разрешения ДКН и восстановления функции кишечника являлись: сокращение объема отделяемого по назогастральному зонду, положительная проба на капельное введение 300 мл подогретого до 35—37°С 0,9% физиологического раствора ИаС1 в тощую кишку под контролем УЗИ, жидкий стул. После устранения ДКН проводили раннее ЭЗП

сбалансированными энтеральными смесями с последующим переводом на сипинг и оральное питание.

В подгруппе «б» для коррекции водно-электролитных нарушений (ВЭН) и белково-энергетической недостаточности (БЭН) до разрешения ДКН проводили полное парентеральное питание, в дальнейшем разрешали пить и переводили на оральное питание.

Статистическая обработка проводилась с применением статистического пакета Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc. При сравнении групп по качественным признакам применяли односторонний точный критерий Фишера. При сравнении по количественным признакам независимых групп применяли критерий Манна-Уитни, по количественным признакам зависимых групп — критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основной группе было 30 (44%) пациентов с компенсированной, 27 (39,7%) с субкомпенсированной и 11 (16,2%) с декомпенсированной ОТМН. В контрольной группе— 39 (52,7%) больных с компенсированной, 26 (35,1%) с субкомпенсированной, 9 (12,2%) с декомпенсированной ОТМН.

В результате сопоставления клинических и морфологических данных

выявили зависимость выраженности морфологических изменений от степени

ОТМН. При компенсированной ОТМН необратимые изменения тонкой кишки

распространялись на 10 см (в среднем 9,0±2,0) в проксимальном направлении

от границы некроза и во всех наблюдениях не более 5 см в дистальном. При

субкомпенсированной ОТМН необратимые изменения тонкой кишки

распространяются на 15 см (в среднем 12,3±2,5) в проксимальном направлении

от границы некроза и на 10 см (в среднем 7,3±2,5) см в дистальном. При

декомпенсированной ОТМН выраженность на 30 см (в среднем 23,9±4,9) и на

15 см (Ю,6±3,9), в проксимальном и дистальном направлении соответственно

12

(табл. 1). Увеличение протяженности необратимых изменений в дистальном направлении от странгуляционной борозды при декомпенсированной ОТМН происходит за счет явлений местного перитонита. Эти изменения берут начало с серозной оболочки, а не со слизистой оболочки тонкой кишки как в проксимальном направлении от странгуляционной борозды.

Таблица 1 — Данные о распространенности необратимых микроскопических изменений в зависимости от степени ОТМН

Длина, см Степень кишечной непроходимости

Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная

П д П д П д

5 + + + + + +

10 + - + + + +

15 - - + - + +

20 - - - - + -

25 - - - - + ■ -

30 - - - - + -

35 - - - - - -

Прим.: П — в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза; Д — в дистальном направлении от макроскопических границ некроза.

При сравнительном анализе результатов оперативного лечения пациентов с ОТМН в основной и контрольной группах получены сходные данные (табл. 2).

Таблица 2 —Данные о результатах хирургического лечения больных в группах

Показатель Основная группа Контрольная группа Достоверность

Послеоперационные осложнения 11 (16,18%) -17(22,97%) р=0,211*

Сроки разрешения ДКН, ч 35,41±13,12 36,65±7,58 р=0,093**

Сроки госпитализации, сутки 12,04±2,15 12,8±1,13 р<0,001**

Летальность 2 (2,94%) 4 (5,41%) р=0,381*

Прим.: * Односторонний критерий Фишера; ** Критерий Манна-Уитни

Провели сравнительный анализ двух подгрупп основной группы. При анализе трофического статуса (ТС) на протяжении всего послеоперационного периода выявлено, что к 10-м суткам после операции в подгруппе «а» отмечается тенденция к повышению сывороточного альбумина, трансферрина и

лимфоцитов. В подгруппе «б» увеличения этих показателей отмечено не было. В результате проведенного анализа изменений ТС у пациентов с ОТМН, видно, что использование раннего отмывания тонкой кишки и коррекция белково-энергетической недостаточности ЭЗП позволяет поддержать и стабилизировать ТС в раннем послеоперационном периоде и препятствовать развитию системной воспалительной реакции (рис. 1-5).

Рисунок 1 —. Динамика изменений абсолютного числа лимфоцитов в основной

группе (р<0,05)

70

60

50

и

40 -

к

ю 30

>3

3 Я 20

ю

О 10

0 -

I

,С>

I

I

К

I

I

1

4

О Подгруппа "а" □ Подгруппа "б"

V

У

Рисунок 2 —Динамика изменений общего белка плазмы в основной группе

(р<0,05)

—

№

V

ЕЭ Подгруппа "а" ЕЗ Подгруппа "б"

Рисунок 3 —Динамика изменении сывороточного альбумина в основной группе

(р<0,05)

сц

<и

о в

2 1,8 1,6 1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

—

--

—

--

--

—

--

—

--

♦< ---

♦ « ♦ « ♦ <

¿г

оГ

V

V

Я Подгруппа "а" □ Подгруппа "б"

Рисунок 4 —Динамика изменений трансферрина в основной группе (р<0,05)

□ Подгруппа "а"

□ Подгруппа "б"

Рисунок 5 —Динамика изменений С-реактивного белка в основной группе

(р<0,05) 15

При сравнении результатов лечения обеих подгрупп получено, что в подгруппе «б», где отмывание тонкой кишки и раннее ЭЗП не применяли, выше уровень послеоперационных осложнений, больше сроки разрешения ДКН, выше уровень летальности и больше сроки госпитализации (табл. 3).

Таблица 3 —Данные о результатах лечения в I группе

Показатель Подгрупа «а» Подгруппа «б» Достоверность

Послеоперационные осложнения 2 (5,00%) 9(32,14%) р=0,004*

Сроки разрешения ДКН. ч 30±9,8 46,3±13,85 р<0,001**

Сроки госпитализации, сутки 11,2±1,73 14,63±2,24 р=0,004**

Летальность 0 (0%) 2(7,14%) р=0,166*

Прим.: * Односторонний критерий Фишера; ** Критерий Манна-Уитни

Большую часть осложнений у пациентов подгруппы «б» составляли гнойно-септические осложнения, что объясняли отсутствием адекватной коррекции БЭН в раннем послеоперационном периоде на фоне сопутствующих заболеваний. Выраженные метаболические нарушения, пожилой и старческий возраст, продленная искусственная вентиляция лёгких (до 2-3 суток), тяжелая хирургическая травма с выраженной катаболической реакцией, длительные сроки госпитализации явились одними из основных причин развития осложнений.

Для компенсированной ОТМН оптимальным объемом резекции является 10 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 5 см в дистальном направлении. При субкомпенсированной ОТМН 15 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 10 см в дистальном. В условиях декомпенсированной ОТМН объем резекции увеличивается до 30 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 15 см в дистальном. Применение дифференцированного объема резекции в зависимости от степени ОТМН на результаты лечения не влияет.

Наиболее оптимальным методом разрешения ДКН в раннем послеоперационном периоде является интраоперационная декомпрессия тонкой

кишки с аспирацией кишечного содержимого с последующей установкой назоинтестинального зонда для раннего отмывания тонкой кишки охлажденным до 14-16°С 0,9% физиологическим раствором КаС1. Отмывание тонкой кишки позволяет сократить объемы инфузионной терапии.

В условиях стрессовой реакции организма именно кишечник становится основным источников инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что лежит в основе формирующейся системной воспалительной реакции и развивающейся на этом фоне полиорганной недостаточности. В этой связи назначение этим больным энтерального зондового питания позволяет минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на желудочно-кишечный тракт и сохранять его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием для более быстрого выздоровления пациента.

Раннее энтеральное питание позволяет предотвратить прогрессирование БЭН, снижает частоту послеоперационных осложнений летальность и длительность пребывания пациентов в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность морфологических изменений стенки тонкой кишки у пациентов с острой тонкокишечной механической непроходимостью зависит от степени непроходимости. Так, наименьшие необратимые изменения были выявлены у больных с компенсированной острой тонкокишечной механической непроходимостью, а наиболее выраженные у больных с декомпенсированной острой тонкокишечной механической непроходимостью.

2. Для компенсированной острой тонкокишечной механической непроходимости оптимальным объемом резекции является 10 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 5 см в дистальном направлении. При субкомпенсированной — 15 см в проксимальном

направлении от макроскопических границ некроза и 10 см в дистальном. В условиях декомпенсированной острой тонкокишечной механической непроходимости объем резекции увеличивается до 30 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 15 см в дистальном.

3. Наиболее оптимальным методом разрешения кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде является интраоперационная декомпрессия тонкой кишки с аспирацией кишечного содержимого с последующей установкой назоинтестинального зонда для раннего отмывания кишечника охлажденным до 14—16°С 0,9% физиологическим раствором ИаС1.

4. При использовании раннего отмывания кишечника в сочетании с ранним энтеральным питанием явления динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде разрешаются при компенсированной ОТМН через 22,4±2,2ч, при субкомпенсированной ОТМН через 30,2±6,8 ч, при декомпенсированной ОТМН через 34,4±5,4 ч.

5. Энтеральное зондовое питание на протяжении всего послеоперационного периода у пациентов с острой тонкокишечной механической непроходимостью является оптимальным способом белково-энергетического обеспечения, так как позволяет улучшить трофический статус, сократить частоту послеоперационных осложнений и длительность пребывания пациентов в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам при поступлении следует устанавливать степень

острой тонкокишечной механической непроходимости. Критерии

компенсированной острой тонкокишечной механической непроходимости: на

обзорной рентгенограмме брюшной полости — пневматизация с единичными

уровнями тонкой кишки (кишечные арки); при УЗИ — дилятация тонкой

кишки, в просвете газ или незначительное количество жидкости, толщина

18

кишечной стенки до 4 мм, моторно-эвакуаторная функция снижена, но сохранена. Критерии субкомпенсированной острой тонкокишечной механической непроходимости: множественные уровни жидкости и газа в тонкой кишке (симптом перистости, чаши Клойбера) при обзорной рентгенограмме брюшной полости; при УЗИ тонкая кишка дилятирована, в просвете газ и жидкость, толщина стенки 4-7 мм, моторика маятникообразная. Критерии декомпенсированной острой тонкокишечной механической непроходимости: множественные тонкокишечные уровни с локализацией арок во всех отделах брюшной полости (чаши Клойбера, кишечные арки, симптом перистости); при УЗИ резкая дилятация тонкой кишки, жидкость и газ во всех проксимальных отделах тонкой кишки, толщина её стенки >7 мм, моторно-эвакуаторная функция отсутствует.

2. В зависимости от степени острой тонкокишечной механической непроходимости следует выполнять резекцию тонкой кишки. Так, при компенсированной острой тонкокишечной механической непроходимости 10 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 5 см в дистальном направлении, при субкомпенсированной — 15 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 10 см в дистальном, при декомпенсированной острой тонкокишечной механической непроходимости объем резекции увеличивается до 30 см в проксимальном направлении от макроскопических границ некроза и 15 см в дистальном.

3. Всем больным острой тонкокишечной механической непроходимостью независимо от степени тяжести нарушения трофического статуса необходимо проведение нутритивной поддержки в виде энтерального зондового питания.

4. В раннем послеоперационном периоде при компенсированной острой тонкокишечной механической непроходимости следует проводить коррекцию белково-энергетической недостаточности энтеральным путем после отмывания кишечника через установленный назоинтестинальный зонд.

5. В послеоперационном периоде больным с субкомпенсированной острой тонкокишечной механической непроходимостью следует разрешать динамическую кишечную непроходимость посредством отмывания кишечника охлажденным до 14-16 °С 0,9% физиологическим раствором МаС1, в течение 24-48 часов. На период нарушения функции кишечника коррекцию белково-энергетической недостаточности необходимо проводить парентеральным путем.

6. В послеоперационном периоде, у пациентов с декомпенсированной острой тонкокишечной механической непроходимостью отмывание кишечника охлажденным до 14—16°С 0,9% физиологическим раствором №С1 необходимо выполнять на протяжении первых 72 часов. До разрешения динамической кишечной непроходимости коррекцию белково-энергетической недостаточности следует осуществлять парентеральным путем, а после разрешения энтеральным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александров Л.В., Ба М.Р., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г. Энтеральное питание в комплексном лечении больных с механической тонкокишечной непроходимостью // Труды VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», 22-24 ноября 2012. — Т. 7. — Ч. 2. — С. 503-504.

2. Александров Л.В., Негребов М.Г., Шехтман Е.С., Лопатин И.А., Ба М.Р. Применение лапароскопического метода и нутритивной поддержки у пациентов с острой тонкокишечной механической непроходимостью // Труды VII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», 22-24 ноября 2012. — Т. 7. — 4.2. — С. 505.

3. Александров Л.В., Ба М.Р. Использование лапароскопического доступа у пациентов с острой тонкокишечной механической непроходимостью // I Молодежный международный форум медицинских наук «MedWAYS», г. Москва, 27-28 ноября 2012. — С. 57-58.

4. Ачкасов Е.Е., Пугаев A.B., Мельников П.В., Алекперов С.Ф., Александров JI.B, Посудневский В.И., Волков B.C., Ба М.Р. Инвагинационная тонкокишечная непроходимость, обусловленная метастазами мелономы в тонкой кишке // Хирургия. — 2013. — №1. — С. 83-87.

5. Негребов М.Г., Ачкасов Е.Е., Александров JI.B., Ба М.Р. Эволюция подходов к классификационным критериям кишечной непроходимости // Хирургическая практика. — 2013. — №1. — С. 24—29.

6. Негребов М.Г., Александров JI.B., Ба М.Р. Роль нутритивной поддержки в лечении больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью // Труды VIII всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», 21—23 ноября 2013. — Т. 8. — Ч. 1. —С. 496-498.

7. Александров JI.B., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Ба М.Р. Нутритивная поддержка в комплексном лечении больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью // Материалы Девятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 30 сентября — 2 октября 2013 г., Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — Т. ХХШ. — №5. — С 32. Приложение №42.

8. Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Александров JI.B., Ба М.Р. История и перспективы развития классификационных подходов при кишечной непроходимости // Материалы международной заочной научно-практической конференции «Актуальные направления научных исследований XXI века: теория и практика». — Воронеж, 2013.—№1 (1). — С. 12—15.

9. Ба М.Р., Негребов М.Г., Ачкасов Е.Е., Александров JI.B., Андрейчиков A.A. Морфологические изменения тонкой кишки при острой тонкокишечной механической непроходимости // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные аспекты диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», г. Москва, 26 июня 2014. —С. 14—16.

10. Негребов М.Г., Ачкасов Е.Е., Александров Л.В., Ба М.Р. Применение нутритивной поддержки в лечении больных с острой тонкокишечной механической непроходимостью // Материалы 5 съезда хирургов Сибири и Дальнего востока. — 2014. — С. 169-170.

11. Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Александров Л.В., Ба М.Р. Стратегия лечения больных с острой механической тонкокишечной непроходимостью // Труды IX всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», 20-22 ноября 2014. — Т. 9. — Ч. 2. — С. 716-718.

12. Негребов М.Г., Ачкасов Е.Е., Александров J1.B., Ба М.Р. Морфофункцнональные изменения тонкой кишки при острой тонкокишечной механической непроходимости // Труды IX всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», 20-22 ноября

2014. — Т. 9. — Ч. 2. — С. 749-751.

13. Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Александров JI.B., Ба М.Р. Тактика лечения больных с острой тонкокишечной механической непроходимостью // II Всероссийский симпозиум молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии», 21-22 ноября 2014., Москва. — С. 21.

14. Пугаев A.B., Негребов М.Г., Ачкасов Е.Е., Александров JI.B., Ба М.Р., Андрейчиков A.A. Морфологические изменения тонкой кишки при острой странгуляционной тонкокишечной механической непроходимости // Клиническая медицина. — 2015. —№4. — С. 56-61.

15. Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Ба М.Р., Александров JI.B. Особенности тактики лечения больных с острой тонкокишечной механической непроходимостью // Успехи современного естествознания. — 2015. — №1. — Ч. 4. — С. 555-560.

16. Ба М.Р., Негребов М.Г., Ачкасов Е.Е., Александров JI.B. Вопросы лечебной тактики при острой тонкокишечной странгуляционной непроходимости // Материалы научно-практической конференции молодых ученых Северо-Западного административного округа города Москвы, 26 марта

2015, —С. 19-20.

17. Ба М.Р., Негребов М.Г., Александров JI.B. Тактика ведения послеоперационного периода при острой тонкокишечной механической непроходимости // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 3. —URL: http://www.science-education.ru/123-19679

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОТМН — острая тонкокишечная механическая непроходимость

УЗИ — ультразвуковое исследование

ДКН — динамическая кишечная непроходимость

НИЗ — назоинтестинальный зонд

ЭЗП — энтеральное зондовое питание

ВЭН — водно-электролитные нарушения

БЭН — белково-энергетическая недостаточность

ТС — трофический статус

Подписано в печать 14.10.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 47045-15-КЦ Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39