Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексное лечение acne vulgaris и коррекция поствоспалительных изменений кожи с использованием альфагидроксильных кислот

На правах рукописи

ЗАБНЕНКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ACNE VULGARIS И КОРРЕКЦИЯ ПОСТВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЬФАГИДРОКСИЛЬНЫХ КИСЛОТ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004г.

Работа выполнена в отделении клинической дерматологии ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава России».

Научные руководители:

академик РАМН, профессор

Кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук доцент Сюч Наталия Иосифовна

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «15» декабря 2004 года в 12 часов дня на заседании диссертационного совета (Д-208.115.01) при ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации» (107076, город Москва, ул. Короленко, д.З, корп. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава России» по адресу: 107076, город Москва, ул. Короленко, д.З, корп. 4

Автореферат разослан «13» ноября 2004 года

Анна Алексеевна Кубанова Игорь Владимирович Данищук

Матушевская Елена Владиславовна

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Н.К. Иванова

Общая характеристика работы

Актуальность. Acne vulgaris - заболевание со сложным этиопатогенезом, характеризующееся первичным поражением пилосебацейного комплекса. Основными факторами развития данного дерматоза являются: патологический фолликулярный гиперкератоз, андрогениндуцированная гиперсекреция сальных желез, воспаление, вызванное размножением и жизнедеятельностью Propionibacteriura acnes, генетическая предрасположенность (Ахтямов С.Н., 1998; Кубанова А.А., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999; Фицпатрик Т., 1999; Holland К.Т., 1998; Plewig G. et al. 2000; Webster G.F.2002).

В настоящее время при лечении больных acne vulgaris наиболее широко применяются антибактериальные препараты, ретиноиды и антиандрогены. Однако повторные курсы антибиотикотерапии нередко становятся причиной формирования резистентности микрофлоры и развития оппортунистической инфекции. Длительное применение себосупрессоров оказывает гепато- и эмбриотоксическое действие (Адаскевич В.П., 2000; Shaw J.C.,1996; Eady E.A., 1998; Azurdia R.M., 1999).

Особенностью acne vulgaris является формирование стойких косметических дефектов на коже (гиперпигментаций и рубцов) в результате персистирующего воспалительного процесса, большая часть которых не подлежит косметической коррекции (Plewig G., Kligman A.M. 2000).

Высокая частота психосоциальных расстройств у пациентов акне, вызванная как непосредственно самим заболеванием, так и поствоспалительными косметическими дефектами кожи обуславливает необходимость разработки дифференцированного подхода к терапии заболевания в зависимости от степени тяжести кожного процесса и выраженности поствоспалительных изменений, В литературе также нет четких данных о возможных методах противорецидивного лечения acne vulgaris.

Van Scotch et R.J. Yu (1974) впервые применили альфагидроксильные кислоты (АГК) в терапии больных с различными дерматозами, патоморфологическая картина которых хар

(ихтиоз, актинические кератомы и пр.). Проведенные исследования показали, что альфагидроксильные кислоты вызывают ослабление когезии корнеоцитов, ускоряют процессы эксфолиации (Эрнандес Е. И., 2001; Rubin M.G., 1995; Brady H.J., 1998).

Учитывая важную роль фолликулярного гиперкератоза в патогенезе акне, является перспективным изучение клинической эффективности применения альфагидроксильных кислот при лечении acne vulgaris, а также возможность коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи при данном дерматозе.

Цель работы. Разработка метода лечения acne vulgaris и коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи альфагидроксильными кислотами с учетом оценки морфологической картины кожи и изучения видового состава микрофлоры. Задачи исследования.

1. Оценить характер поствоспалительных деструктивных косметических дефектов у больных acne vulgaris в зависимости от клинической формы и длительности заболевания.

2. Изучить видовой состав, изменение микробной колонизации кожи у больных acne vulgaris в динамике, до и после лечения альфагидроксильными кислотами.

3. Оценить морфологическое строение кожи в очагах поражения у больных acne vulgaris до и после лечения альфагидроксильными кислотами.

4. Разработать методику применения альфагидроксильных кислот в комплексной терапии различных форм acne vulgaris и коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи.

Научная новизна. Установлено, что формирование поствоспалительных деструктивных косметических дефектов (рубцов) у больных acne vulgaris коррелирует с тяжестью и продолжительностью заболевания. Продолжительность заболевания, а именно количество рецидивов, определяет выраженность поствоспалительных косметических дефектов.

Доказано наличие перифолликулярного гистиолимфоцитарного инфильтрата и интерстициального фиброза вокруг акне-элементов с клинически невыраженными признаками воспаления.

Результатами морфологического исследования показано, что поверхностный химический пилинг альфагидроксильными кислотами уменьшает выраженность фолликулярного гиперкератоза, оказывает комедонолитическое действие, приводит к уменьшению перифолликулярного воспалительного инфильтрата.

Проведенное микробиологическое исследование показало уменьшение степени микробной колонизации P. acnes до физиологического уровня после проведения поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами.

Установлено, что клиническая эффективность альфагидроксильных кислот напрямую зависит от их концентрации и времени воздействия на кожу.

Впервые разработан патогенетический комплексный метод лечения acne vulgaris с использованием альфагидроксильных кислот. Установлена эффективность альфагидроксильных кислот в коррекции поствоспалительных косметических дефектов (дисхромий и псевдоатрофий).

Дано научное обоснование проведения поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами у больных комедональной и папулопустулезной формами акне, для достижения стойкой клинической ремиссии и проведения поддерживающего лечения после антибиотикотерапии, при коррекции поствоспалительных косметических дефектов. Практическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику здравоохранения новый эффективный комплексный метод лечения поверхностных форм acne vulgaris и поствоспалительных изменений кожи с использованием альфагидроксильных кислот, позволяющий получить более высокий и быстрый клинический эффект, удлинение ремиссии. Разработаны показания и противопоказания к применению альфагидроксильных кислот у больных с acne vulgaris.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность и выраженность поствоспалительных косметических дефектов у больных acne vulgaris определяется не только клинической формой заболевания, но и его продолжительностью. Профилактика рецидивов акне является основным методом предупреждения формирования дисхромий и Рубцовых изменений на коже.

2. Проведение поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами способствует уменьшению фолликулярного гиперкератоза и перифолликулярного воспалительного инфильтрата, снижению степени микробной колонизации P.acnes.

3. Комплексный метод лечения acne vulgaris с использованием АГК является эффективным и патогенетически обоснованным при лечении комедональной, папулопустулезной форм акне, при коррекции поствоспалительных изменений кожи у таких больных.

Внедрение работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику поликлинического отделения Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института и учебную программу на цикле повышения квалификации врачей-дерматовенерологов по косметологии. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (19-22 июня 2001), на I Российском конгрессе дерматовенерологов (23-27 сентября 2003)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 10 графиками, 9 рисунками, фотографиями. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследуемых больных и описания методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 209 источников (77 на русском и 132 на иностранном языках).

Содержание работы. Материалы и методы исследования. Комплексное клинико-лабораторное

обследование и лечение пациентов проводилось в амбулаторных условиях на базе НКДО ГУ ЦНИКВИ Минздрава России.

Под наблюдением находилось 138 больных acne vulgaris (96 женщин, 42 мужчин) в возрасте от 14 до 35 лет. Длительность заболевания составляла от нескольких месяцев до 15 лет. Среди обследуемых наблюдались больные с комедональной (27 человек, 19,6%), папулопустулезной (95 человек, 68,8%), нодулокистозной формами акне (16 человек, 11,6%). Распределение по клиническим формам и степеням тяжести проведено на основании классификации, предложенной G.Plewig (1993).

Ранее за медицинской помощью по поводу acne vulgaris обращались 47 пациентов (34,1%). Эффективность проводимого лечения, включающего антибактериальную терапию и наружные антисептические средства, была невысокой и носила временный характер. Полной клинической ремиссии заболевания в течение всего курса лечения не наблюдалось.

В зависимости от метода лечения больные распределены на 3 группы. Во всех трех группах преобладали больные с папулопустулезной формой акне (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по группам, форме и степени тяжести _заболевания_

Клиническая I группа II группа III группа

форма Общее кол-во Общее кол-во Общее кол-во

абс. % абс. % абс. %

Комедональная 10 30,3 9 15,8 8 16,7

Папулопустулезная 19 51,6 41 11,9 35 72,9

Нодулокистозная 4 12,1 1 12,3 5 10,4

Всего 33 100 51 100 48 100

I группа (33 пациента) получала монотерапию альфагидроксильными кислотами. Методика применения альфагидроксильных кислот заключалось в их наружном нанесении на кожу и проведении процедуры поверхностного

химического пилинга. Для этого использовались 30% (рН 1,99), 50% (рН 1,40) и 70% (рН 1,66) растворы гликолевой кислоты. Процедура поверхностного химического пилинга включала в себя следующие этапы: 1) очищение кожи; 2) нанесение гликолевой кислоты на кожу (пилинг); 3) нейтрализация гликолевой кислоты. Поверхностный химический пилинг проводился с периодичностью 1 раз в 7-10 дней, количество процедур устанавливалось индивидуально и составило от 6 до 8 сеансов в зависимости от- тяжести заболевания и выраженности косметических дефектов.

II группа (57 пациентов) получала комбинированную терапию, включающую курс поверхностного химического пилинга АГК (методика применения одинакова в I и II группах) с одновременным назначением ретинола пальмитата в дозе 50-100 тыс. ME в сутки и антибактериальных препаратов по показаниям.

III группа (контрольная - 48 человек) получала системные и наружные антибактериальные препараты, ретинол пальмитат 150-300 тыс. ME в сутки, гель «Дифферин», «Ретиноевую мазь», крем «Скинорен».

Оценка эффективности лечения осуществлялось по общепринятым критериям: выздоровлению соответствовало разрешение 75 - 100% акне-элементов, значительному улучшению - регресс 50-75% акне-элементов, улучшению - регресс 25-50%, отсутствию видимого результата - разрешение 0 - 25% акне-элементов. Увеличение количества акне—элементов к концу лечения расценивали как ухудшение.

Для идентификации возбудителей и определения чувствительности к различным группам антибиотиков проводились микробиологическое и бактериологическое исследования содержимого акне-элементов на базе ММА им. Сеченова.

Морфологическое исследование проведено у 10 больных acne vulgaris с клиническими проявлениями, соответствующими папулопустулезной форме. Морфологические изменения изучались в динамике - до и после применения АГК. Биопсии подвергались участки кожи с комедонами без клинически

выраженных признаков воспаления. Забор материала проводился методом пункционной биопсии, под местной анестезией. Исследуемый материал окрашивали гематоксилин-эозином по стандартной методике. Полученные препараты изучали методом световой микроскопии (Nikon Alphapot-2 YS2) и документировали с помощью цифровой камеры Nikon D100.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов "EXCEL'97 FOR WINDOWS" и "STATISTICA 5,0 FOR WINDOWS". Результаты клинических и экспериментальных исследований обрабатывали с применением квадратов разностей и использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали показатели с уровнем вероятности не менее 95%. В таблицах использовались следующие обозначения: *- изменение достоверно при сравнении данных до и после лечения (р<0,05); #- изменение достоверно при сравнении групп между собой (р<0,05) Результаты собственных исследований.

Клинические проявления acne vulgaris характеризовались как первичными акне-элементами (комедонами, папулами, пустулами, инфильтративными элементами), так и поствоспалительными косметическими дефектами (дисхромиями, псевдоатрофиями, рубцами) (таблица 2).

Таблица 2.

Взаимоотношение клинической формы акне и выраженности поствоспалительных косметических дефектов

Клиническая форма Комедональная Папулопустулезная Нодулокистозная

абс. % абс. % абс. %

Дисхромии 8 29,6 95 100 16 100

Рубцы 0 0 47 49,5 15 93,8

Поствоспалительные деструктивные изменения кожи (псевдоатрофии, рубцы) выявлены только у пациентов с воспалительными формами акне. У больных папулопустулезной формой акне и продолжительностью заболевания до 1 года псевдоатрофии и рубцы определялись в 9,5% случаев, с

продолжительностью заболевания более 5 лет - в 96,4%. При нодулокистозной форме и продолжительности заболевания до 1 года рубцы на коже лица выявлены у 81,3% обследуемых, а после 5 лет болезни - у 100% (график 1). Таким образом, образование деструктивных косметических дефектов при acne vulgaris коррелирует не только с тяжестью, но и продолжительностью заболевания. Единственным методом предупреждения формирования деструктивных косметических дефектов на коже является профилактика рецидивов акне.

График 1.

Зависимость процесса рубцевания от клинической формы и продолжительности заболевания

Микробиологическое исследование проведено 90 больным, включало в себя, выделение, идентификацию микроорганизмов, определение чувствительности к антибактериальным препаратам (доксициклину, эритромицину, клиндамицину, цефотаксиму, офлоксацину).

В результате проведенного исследования у больных acne vulgaris первой и второй групп (n=90) были выделены следующие штаммы микроорганизмов: P.acnes - у 53 (58,9%), Staph. epidermidis - у 79 (87,8%), Staph. aureus - у 8 (8,9%), микрококки (M.luteus) - у 24 (26,7%), Pityrosporum - у 12 (13,3%), Str. anhaemolyticus - у 3 (3,3%), Е. coli - у 1 (1,1%), Moraxella sp - у 1 (1,1%), А. lwoffii - у 1 (1,1%) пациентов.

Исходная степень микробной колонизации P.acnes и Staph. epidermidis значительно различалась у отдельных пациентов. Степень микробной колонизации также зависела от клинической формы заболевания (таблица 3).

Таблица 3.

Зависимость степени микробной колонизации от клинической формы

заболевания

Клиническая форма Всего Р. acnes Staph, epid.

больных min КОЕ/мл max КОЕ/мл min КОЕ/мл max КОЕ/мл

Комедональная 19 3,1 х Ю5 5,5 х Ю6 3,2 х 104 3,0 х Ю5

Папулопустулезная 60 2,0 х 10" 6,2 х Ю5 2,0 х Ю5 2.9 х 106

Нодулокистозная 11 2,1 х Ю4 ЗД х Ю5 1,7 x Ю" 3,3 x ю6

Изучение спектра исходной чувствительности P.acnes к антибактериальным препаратам выявило наибольшую чувствительность к эритромицину (57,8%) и доксициклину (53,3%) , а наименьшую - к клиндамицину (28,9%). Исходная резистентность P.acnes к антибактериальным препаратам невысока и чаще всего определялась к офлоксацину (15,5%), клиндамицину (13,3%), цефотаксиму (12,2%).

Изучение спектра исходной чувствительности Staph.epidermidis к антибактериальным препаратам показало высокую степень резистентности к наиболее часто применяемым при лечении акне препаратам (клиндамицину в 34,44% случаев, эритромицину в - 20,0%, доксициклину в - 20,0%). Не исключено, что полученные результаты связаны, с широким применением антибактериальных препаратов при лечении других соматических заболеваний и сформировавшейся в результате этого резистентности бактерий к данным антибиотикам.

Результаты исследования микробной колонизации в динамике показали, что при использовании только альфагидроксильных кислот (I группа) степень микробной колонизации P. acnes уменьшалась с 2,0x106 КОЕ/мл до 2,1х104 КОЕ/мл (таблица 4). Возможно, АГК, устраняя анаэробные условия, необходимые для размножения коринебактерий, оказывают опосредованное

антибактериальное действие. Количество Staph. epidermidis увеличивалось в 104 раза (с 3,6x105 КОЕ/мл до 3,4х109 КОЕ/мл), что, вероятно, является реакцией замещения в ответ на снижение уровня коринебактерий.

Таблица 4.

Изменение степени микробной колонизации в динамике

I группа II группа

ДО после до после

лечения лечения лечения лечения

Р. acnes 2,0 х 10е 2,1 хЮ4 2,3 х Ю" 1,8 х 10^

Staph, epiderm. 3,6 х 105 3,4 х Ю* 2,8 х 106 2,8 х кг1

Во II группе при сочетанием применении АГК и антибактериальных препаратов (системных и/или топических) наблюдалось уменьшение степени микробной колонизации пропионбактериями и эпидермальным стафилококком с 2,3x106 КОЕ/мл до 1,8х102 КОЕ/мл и с 2,8х106 КОЕ/мл до 2,8х102 КОЕ/мл, соответственно.

При морфологическом исследовании кожи больных папулопустулезной формой acne vulgaris (10 человек) выявлены изменения, свидетельствующие о гиперкератозе, очаговом паракератозе с формированием роговых пробок в расширенных устьях волосяных фолликулов, гиперплазии сальных желез, наличии перифолликулярного гистиолимфоцитаного инфильтрата, формировании перифолликулярного и интерстициального фиброза на месте рассасывания воспалительных инфильтратов (рисунок 1). Таким образом, у больных папулопустулезной формой acne vulgaris вокруг элементов с клинически невыраженными признаками воспаления определяется активная перифолликулярная воспалительная реакция (рисунок 2) и формируется фиброзная ткань, которая и будет определять в дальнейшем клиническую картину рубцовых изменений.

Рисунок 1. Рисунок 2.

Рис. 1. Морфологическая картина кожи больного папулопустулезной формой acne vulgaris до лечения. Окраска гематоксилин-эозином. х100 Рис. 2. Перифолликулярный воспалительный лимфоцитарный инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином. x200

При изучении биоптатов кожи, взятых после проведения курса поверхностного химического пилинга АГК (6 процедур) у больных с папулопустулезной формой acne vulgaris отмечен умеренно выраженный гиперкератоз с наличием небольших скоплений рогового вещества в устьях волосяных фолликулов, скудные гистиолимфоцитарные инфильтраты вокруг сосудов поверхностного сплетения и перифолликулярно, явления, не резко выраженного интерстициального фиброза. Проведенное морфологическое исследование доказало, что АГК оказывают влияние на структуру рогового слоя, уменьшая выраженность фолликулярного гиперкератоза и перифолликулярной воспалительной инфильтрации. При этом, гиперплазия сальных желез и явления перифолликулярного и интерстициального фиброза в динамике изменялись незначительно (рисунок 3, 4). Таким образом, проведение поверхностного химического пилинга АГК у больных acne vulgaris, предотвращает формирование новых воспалительных акне-элементов и интерстициального фиброза.

Рисунок 3. Рисунок 4.

Рис. 3. Умеренно выраженный гиперкератоз в устье фолликула после лечения. Окраска гематоксилин-эозином. х200

Рис. 4. Морфологическая картина биоптата кожи при папулопустулезной форме acne vulgaris после проведенной терапии с применением АПС. Окраска гематоксилин-эозином, х 100

У больных комедональной формой акне на фоне проводимого в течение 6 недель лечения уменьшалось среднее количество комедонов: в I группе с 11,6+1,3 до 3,6±0,4 (р<0,01); во II группе с 10,0±0,7 до 0,9±0,7 (р<0,01); в III группе с 10,5+0,5 до 6,3+0,3 (р<0,05). Достоверное уменьшение количества комедонов в I группе (монотерапия АГК) начинается после третьей недели терапии, во II группе (комплексная терапия) - со второй недели, тогда как в III (контрольной) группе только с 5 недели. Эффективность терапии в I и II группах достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05). Сравнительный анализ эффективности лечения больных комедональной формой акне показал, что наиболее эффективным является проведение комплексной терапии (II группа) и монотерапии АГК (I группа): клиническое выздоровление получено у 55,7% и 20,0% больных, значительное улучшение - у 22,2% и 50,0%, соответственно. В III (контрольной) группе в 75% случаев результаты лечения были удовлетворительными (график 2).

График 2.

Результаты лечения комедональной формы акне

60

5 40 f:

ШКлиническое выздоровление ■ Значительное улучшение □ Частичное улучшение И Отсутствие результата_

о

Ь 20

I ^

0

I группа II группа III группа Группы больных

У больных папулопустулезной формой acne vulgaris на фоне проводимого лечения уменьшалось среднее количество папулопустул: в I. группе с 10,7±1,0 до 2,4±0,5 (р<0,05), II группе с 13,8±0,9 до 0,5+0,2 (р<0,01); в III группе с 12,9±0,5 до 0,7±0.6 (р<0,05). Полное купирование воспалительного процесса отмечено через 4,2±0,6 недели лечения при применении комплексной терапии (II группа), через 5,8±0,5 недель - в III (контрольной) группе.

Клиническая эффективность лечения больных папулопустулезной формой акне значительно выше во II группе (комплексная терапия) и в III (контрольной) группе (график 3). Таким образом, при лечении воспалительных форм акне применение системных и топических антибактериальных препаратов продолжает оставаться приоритетным. В тоже время комплексная терапия (АПК в сочетании с антибактериальными препаратами) позволяет достичь клинического выздоровления в 78,1% случаев, тогда как в группе сравнения - только в 59,5%.

Положительная динамика при лечении папулопустулезной формы акне только альфагидроксильными кислотами (1 группа) также отмечалась. Клиническое выздоровление и значительное улучшение получено у 52,7% пациентов, что позволяет рекомендовать данный метод пациентам с поверхностными воспалительными формами акне и при непереносимости или наличии противопоказаний к антибактериальным препаратам.

Результаты лечения папулопустулезной формы акне

График 3.

При индуративно-кистозных высыпаниях клиническое выздоровление достигнуто только у 1 пациента как на фоне комплексного лечения (II группа), так и в Ш контрольной группе (14,29% и 20%, соответственно) (график 4). Монотерапйя АГК нодулокистозной формы акне является малоэффективной. Минимальная положительная динамика наблюдалась только за счет регрессии папулопустулезных и комедональных акне-элементов.

График 4.

Результаты лечения нодулокистозной формы акне

До начала лечения дисхромии наблюдались у 81,11% больных I и II групп. После проведения курса (6 процедур) поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами отмечен полный регресс дисхромии у 45,56% больных, псевдоатрофий - у 15,56%. Включение еще двух дополнительно процедур поверхностного химического пилинга в схему лечения значительно улучшило результаты терапии (92,2% и 54,4%, соответственно). Количество Рубцовых изменений кожи осталось на исходном уровне.

В группе контроля (III группа) отмечено увеличение на 4,2% количества дисхромии по сравнению с исходным. Количество псевдоатрофий и рубцовых деформаций осталось без изменения.

Осложнения, связанные с применением АГК, наблюдались у 8,8% больных (таблица 5)

Таблица 5.

Осложнения при проведении поверхностного химического пилинга

Характер осложнений Количество осложнений (n=90)

абс. %

Эрозии 4 4,4

Корки 1 1,1

Гиперпигментации 2 2,2

Herpes symplex 1 1,1

Появление новых акне-элементов 0 0

Инфицирование 0 0

Аллергические реакции 0 0

Всего 8 8,8

Эрозии сформировались у 4 пациентов (4,4%) при применении 70% раствора гликолевой кислоты на фоне приема ретинола пальмитата в суточной дозе 100 тыс. МЕ. По-видимому, образование эрозий обусловлено синергическим кератолитическим действием альфагидроксильных кислот и системных ретиноидов. При уменьшении суточной дозы ретинол пальмитата до 50 тыс. МЕ каких-либо осложнений при повторном проведении химического

пилинга аналогичной концентрацией не наблюдалось. Причиной появления корок (1,1%) явилось применение абразивных косметических препаратов за 2 дня до процедуры. У одного пациента (1,1%) наблюдалось обострение герпетической инфекции после применения 70% раствора гликолевой кислоты. У 2 человек (2,2%) отмечено появление гиперпигментации через 1 месяц после проведения поверхностного химического пилинга. Данная реакция возникла в результате избыточной инсоляции и не являлась осложнением поверхностного химического пилинга.

Таким образом, особенностью клинического течения acne vulgaris является формирование стойких деструктивных косметических дефектов на коже в результате хронического персистирующего воспаления лица. Выраженность поствоспалительных изменений коррелирует как с тяжестью, так и продолжительностью заболевания.

У больных acne vulgaris даже при отсутствии клинических признаков воспаления на коже в дерме определяется выраженный перифолликулярный гистиолимфоцитарный инфильтрат, идет формирование перифолликулярного и интерстициального фиброза. В этом случае отсутствие адекватной противорецидивной терапии у таких больных приведет к появлению новых папул, пустул и, как следствие, дисхромий и рубцовых изменений на коже.

Одним из наиболее эффективных методов предупреждения рецидива акне и формирования косметических дефектов у таких больных является подавление размножения P.acnes. Однако, длительное применение антибактериальных препаратов с этой целью ограничено в связи с риском формирования резистентных штаммов микроорганизмов. Устранение условий для размножения P.acnes является наиболее безопасным и перспективным направлением противорецидивной терапии.

Результатами морфологического исследования доказано, что АГК, устраняя фолликулярный гиперкератоз, оказывают комедонолитическое действие, способствуют уменьшению выраженности перифолликулярной

воспалительной реакции. После проведения химического пилинга АГК в результате улучшения оттока содержимого фолликула и восстановления аэрации, происходит уменьшение степени микробной колонизации P.acnes с 2,0х106 до 2,1х104.

Проведенное исследование клинической эффективности

альфагидроксильных кислот показало, что наиболее выраженной комедонолитической активностью статистически достоверно обладают высокие концентрации АГК (р<0,05). Следовательно, при лечении больных с комедональной формой акне, проведении противорецидивной терапии и для коррекции поствоспалительных косметических дефектов рекомендуется использовать 70% раствор АГК. Анализ динамики воспалительных акне-элементов на фоне применения АГК показал, что скорость разрешения папулопустулезных элементов определяет не концентрация кислот, а экспозиция (время воздействия кислоты на кожу). Поэтому в случаях, когда в клинической картине заболевания преобладают папулопустулезные акне-элементы, рекомендуется использовать 30% раствор АГК, обладающий меньшим раздражающим эффектом в сравнении с высокими концентрациями, при максимальной экспозиции. Поверхностный химический пилинг альфагидроксильными кислотами является высокоэффективным при коррекции дисхромий и псевдоатрофий, позволяет достичь регресса 92,2% и 54,4%, соответственно. В то же время количество рубцовых деформаций остается на исходном уровне.

Разработанный комплексный метод лечения поверхностных форм acne vulgaris и поствоспалительных изменений кожи с использованием альфагидроксильных кислот, позволяет получить более высокий и быстрый клинический эффект. Важным преимуществом комплексной терапии является возможность снижения терапевтической дозы ретинола пальмитата в 2-3 раза со 150-300 тыс. МЕ/сутки (III контрольная группа) до 50-100 тыс. МЕ/сутки (II группа), что позволяет уменьшить его гепатотоксическое воздействие. А сокращение продолжительности рецидива акне при сочетанном применении

АГК и антибактериальных препаратов - вероятность развития резистентности микрофлоры кожи.

Таким образом, разработанный комплексный метод с использованием альфагидроксильных кислот рекомендуется для лечения больных комедональной и папулопустулезной формами acne vulgaris, при коррекции поствоспалительных косметических дефектов, для проведения противорецидивной терапии у таких больных.

Выводы.

1. Поствоспалительные деструктивные косметические дефекты кожи определены у больных папулопустулезной формой acne vulgaris при продолжительности заболевания до 1 года в 9,5% случаев, более 5 лет - в 96,4%, у больных нодулокистозной формой - в 81,3% и 100% случаев, соответственно.

2. У больных acne vulgaris преобладают Propionibacterium acnes (58,9%) и Staphylococcus epidermidis (87,8%). Проведение поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами приводит к уменьшению Propionibacterium acnes с 2,0х106 КОЕ/мл до 2,1 х104 КОЕ/мл (при монотерапии альфагидроксильными кислотами) и с 2,3*106 КОЕ/мл до 1,8x102 КОЕ/мл (при комплексной терапии).

3. Морфологическая картина у больных acne vulgaris характеризуется гиперкератозом и гиперплазией сальных желез, формированием роговых пробок, перифолликулярным гистиолимфоцитарным инфильтратом вокруг элементов с клинически невыраженными признаками воспаления, перифолликулярным и интерстициальным фиброзом. Альфагидроксильные кислоты способствуют уменьшению интенсивности гиперкератоза и перифолликулярной воспалительной реакции.

4. Разработан комплексный патогенетический метод лечения acne vulgaris с использованием альфагидроксильных кислот. Поверхностный химический пилинг альфагидроксильными кислотами достоверно уменьшает количество

акне-элементов (комедонов - на 91,4% (р<0,05), папулопустул - на 99,6% (р<0,05)), дисхромий - на 92,2%, псевдоатрофий - на 54,4%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кубанова А.А.,

Даншцук И.В.

Забненкова О.В., Баграмова Г.Э. Химический пилинг в косметологии // Методические рекомендации МЗ РФ №2003/83. - М, 2002 - 22с.

2. Кубанова А.А., Самсонов В.А., Забненкова О.В. Современные особенности патогенеза и терапии акне // Вестник дерматологии и венерологии. 2003.- №3. — 9-15С.

3. Вульгарные угри. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и заболеваний кожи, под ред. Кубановой А.А. ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ. М.-ГЭОТАР - МЕД 2003 - 122-128 С.

Комплексное лечение

4. Забненкова О.В., Кубанова А.А,

Данищук И.В.

акне с использованием альфагидрокислот // Научно-практическая конференция "Новые дерматокосметологические и хирургические методики при комплексном омоложении кожи лица": Сб. тезисов - г. Сочи, 2000г. -С13-14.

5.

Данищук И.В.

, Забненкова О.В. Поверхностный химический пилинг // Научно-практическая конференция "Нехирургические методы коррекции морщин и складок, методы восстановления и омоложения кожи лица": Сб.тезисов - М., 2000.- С.9

6. Забненкова О.В. Косметические дефекты при acne vulgaris и методы их коррекции // II Российской конференции молодых ученых: Сб. тезисов -М.,2001.-СЛ75

7. Забненкова О.В. Новый подход в лечении больных акне // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов: Сб. тезисов - М., 2001. - С.34

8. Забненкова О.В.,

ДаншцукИ.В.

Опыт применения

альфагидроксильных (AHA) кислот в комплексном лечении акне. VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов: Сб. тезисов - М, 2001. - С. 71-72

9. Забненкова О.В. Этиопатогенетическое лечение acne vulgaris // I Российский конгресс дерматовенерологов: Сб. тезисов. - СПб 2003 Т.1, стр.168

10.Забненкова О.В. Поверхностные химические пилинги. Сравнительная характеристика AHA и ретиноидов // Международный форум по пластической хирургии и дерматокосметологии: Сб. тезисов. - М., 2003. -23С.

11.Забненкова О.В. Этиопатогенетическое лечение acne vulgaris // Вестник эстетической медицины. - 2002. - №2. - том 1.-105-115 С.

12.3абненкова О.В. Современные аспекты этиопатогенеза acne vulgaris // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2003. - №1. -53-61С. ____

13.Кубанова А.А.,

Данищук И.В.

, Забненкова О.В., Баграмова Г.Э.

Химический пилинг в косметологии // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2004. -№ 1. - 24-25 С.

Подписано в печать 12.11.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 110 экз. Заказ № 531

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

№22 58 9

Acne vulgaris - заболевание со сложным этиопатогенезом, характеризующееся первичным поражением пилосебацейного комплекса (Plewig G. et al. 2000). Основными факторами развития данного дерматоза являются: патологический фолликулярный гиперкератоз и андрогениндуцированная гиперсекреция сальных желез, воспаление, вызванное размножением и жизнедеятельностью Propionibacterium acnes, а также генетическая предрасположенность, особенности иммунного статуса (Ахтямов С.Н., 1998; Кубанова А.А., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999; Суворова К.Н., 1999; Фицпатрик Т., 1999; Holland К.Т., 1998; Leyden J.J., 1995; Lucky A.W., 1995; Webster G.F.2002).

В настоящее время при лечении больных acne vulgaris наиболее широко применяются антибактериальные препараты, ретиноиды и антиандрогены. Однако повторные курсы антибиотикотерапии нередко становятся причиной формирования резистентности микрофлоры и появления оппортунистической инфекции. Длительное применение себосупрессоров оказывает гепато- и эмбриотоксическое действие. (Адаскевич В.П., 2000; Eady Е.А., 1998; Shaw J.C.,1996; Azurdia R.M., 1999). В литературе также нет четких данных о возможных методах противорецидивного лечения acne vulgaris.

Особенностью acne vulgaris является формирование стойких косметических дефектов на коже (гиперпигментаций и рубцов) в результате персистирующего воспалительного процесса, большая часть которых не подлежит косметической коррекции (Layton A.M. 1994, Plewig G., Kligman A.M. 2000).

Высокая частота психосоциальных расстройств у пациентов акне, вызванная как непосредственно самим заболеванием, так и поствоспалительными косметическими дефектами кожи обуславливает необходимость разработки дифференцированного подхода к терапии заболевания в зависимости от степени тяжести кожного процесса и выраженности поствоспалительных изменений. Проблема реабилитации таких больных является чрезвычайно актуальной, но пока нерешенной.

Van Scotch et R.J. Yu (1974) впервые применили альфагидроксильные кислоты (АГК) в терапии больных с различными дерматозами, патоморфологическая картина которых характеризовалась гиперкератозом (ихтиоз, актинические кератомы и пр.). Авторами была показана преимущественная эффективность АГК перед топическими ретиноидами. Проведенные исследования показали, что альфагидроксильные кислоты вызывают ослабление когезии корнеоцитов, ускоряют процессы эксфолиации, активизируют митотическую активность базальных клеток, стимулируют синтез коллагена (Эрнандес Е. И., 2001; Rubin M.G., 1995; Brody H.J., 1998). Учитывая важную роль фолликулярного гиперкератоза в патогенезе акне, является перспективным изучение клинической эффективности применения альфагидроксильных кислот при лечении acne vulgaris, а также возможность коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи при данном дерматозе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка метода лечения acne vulgaris и коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи альфагидроксильными кислотами на основании оценки морфологической картины кожи и изучения видового состава микрофлоры кожи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить характер поствоспалительных деструктивных косметических дефектов у больных acne vulgaris в зависимости от клинической формы и длительности заболевания.

2. Изучить видовой состав, изменение микробной колонизации кожи у больных acne vulgaris в динамике, до и после лечения альфагидроксильными кислотами.

3. Оценить морфологическое строение кожи в очагах поражения у больных acne vulgaris до и после лечения альфагидроксильными кислотами.

4. Разработать методику применения альфагидроксильных кислот в комплексной терапии различных форм acne vulgaris и коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования установлено, что формирование поствоспалительных деструктивных косметических дефектов (рубцов) у больных acne vulgaris коррелирует с тяжестью и с продолжительностью заболевания. Продолжительность заболевания, а именно количество рецидивов, определяет выраженность поствоспалительных косметических дефектов.

Проведенное морфологическое исследование показало, наличие перифолликулярного гистиолимфоцитарного инфильтрата и интерстициального фиброза вокруг акне-элементов с клинически невыраженными признаками воспаления. Данные изменения доказывают необходимость проведения противорецидивной противовоспалительной терапии у больных acne vulgaris с целью предотвращения появления новых воспалительных акне-элементов и деструктивных косметических дефектов.

Впервые предложен патогенетический комплексный метод лечения acne vulgaris с использованием альфагидроксильных кислот.

Результатами морфологического исследования доказано, что поверхностный химический пилинг альфагидроксильными кислотами уменьшает выраженность фолликулярного гиперкератоза, оказывает комедонолитическое действие, приводит к уменьшению перифолликулярного воспалительного инфильтрата.

Проведенное микробиологическое исследование показало уменьшение степени микробной колонизации P. acnes до физиологического уровня после проведения поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами. Таким образом, альфагидроксильные кислоты, устраняя анаэробные условия необходимые для разножения P. acnes, оказывают опосредованное антибактериальное действие.

Установлено, что клиническая эффективность альфагидроксильных кислот напрямую зависит от их концентрации и времени воздействия на кожу. Исследование показало, что 70% растворы АГК при максимальной экспозиции оказывают наиболее выраженное комедонолитическое действие

Установлено, что комплексная терапия с использованием альфагидроксильных кислот потенцирует эффективность системных ретиноидов, что позволяет уменьшить терапевтическую дозу ретинола пальмитата в два раза, и, тем самым, уменьшить его гепатотоксическое воздействие.

Доказано, эффективность комплексной терапии с использованием АГК при лечении больных с комедональной и папулопустулезной формами acne vulgaris.

Доказана эффективность альфагидроксильных кислот в коррекции поствоспалительных косметических дефектов (дисхромий и псевдоатрофий) у больных acne vulgaris.

Показано, что в качестве монотерапии альфагидроксильные кислоты целесообразно применять у больных комедональной формой акне, для достижения стойкой клинической ремиссии и проведения поддерживающего лечения после антибиотикотерапии, а также при коррекции поствоспалительных косметических дефектов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан и внедрен в клиническую практику здравоохранения новый эффективный комплексный метод лечения поверхностных форм acne vulgaris и поствоспалительных изменений кожи.

Разработаны показания и противопоказания к применению АГК у пациентов с различными формами акне.

Показана зависимость комедонолитического, бактериостатического и отшелушивающего действия альфагидроксильных кислот от концентрации АГК и времени воздействия на кожу.

Выявлена прямая зависимость формирования постэруптивных косметических дефектов (дисхромий, рубцов) у больных поверхностными формами acne vulgaris в зависимости от продолжительности заболевания, что доказывает необходимость проведения постоянного противорецидивного лечения у таких пациентов.

Разработанный метод поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами является высокоэффективным и патогенетически обоснованным для проведения противорецидивной терапии больных acne vulgaris и профилактического лечения у подростков с поверхностными формами акне.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в клиническую практику поликлинического отделения Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института и учебную программу на цикле повышения квалификации по косметологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (19-22 июня 2001), на I Российском конгрессе дерматовенерологов (23-27 сентября 2003)

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

выводы

1. Поствоспалительные деструктивные косметические дефекты кожи определены у больных папулопустулезной формой acne vulgaris при продолжительности заболевания до 1 года в 9,5% случаев, более 5 лет - в 96,4%, у больных нодулокистозной формой - в 81,3% и 100% случаев, соответственно.

2. У больных acne vulgaris преобладают Propionibacterium acnes (58,9%) и Staphylococcus epidermidis (87,8%). Проведение поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами приводит к уменьшению Propionibacterium acnes с 2,0x106 КОЕ/мл до 2,1 хЮ4 КОЕ/мл (при J монотерапии) и с 2,3x10 КОЕ/мл до 1,8x10 КОЕ/мл (при комплексной терапии).

3. Морфологическая картина у больных acne vulgaris характеризуется гиперкератозом и гиперплазией сальных желез, формированием роговых пробок, перифолликулярным гистиолимфоцитарным инфильтратом вокруг элементов с клинически невыраженными признаками воспаления, перифолликулярным и интерстициальным фиброзом. Альфагидроксильные кислоты способствуют уменьшению интенсивности гиперкератоза и перифолликулярной воспалительной реакции.

4. Разработан комплексный патогенетический метод лечения acne vulgaris с использованием альфагидроксильных кислот. Поверхностный химический пилинг альфагидроксильными кислотами достоверно уменьшает количество акне-элементов (комедонов - на 91,4% (р<0,05), папулопустул - на 99,6% (р<0,05)), дисхромий - на 92,2%, псевдоатрофий - на 54,4%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Acne vulgaris - полиморфное мультифакториальное заболевание пилосебацейного комплекса. Данный дерматоз является наиболее распространенной патологией кожи среди других дерматозов. До 85% населения в возрасте от 15-25 лет имеют те или иные клинические признаки акне. У подавляющего большинства пациентов к 18-20 годам происходит обратное развитие акне, однако, у 20% инволюция акне идет более медленно, а у 5% лиц формируются стойкие акнеформные элементы, не разрешающиеся даже в зрелом возрасте. Примерно у 1,5% мужчин и 0,4% женщин заболевание приобретает тяжелое течение. Особенность процесса заключается в том, что в результате рецидивирующих воспалительно-деструктивных процессов в эпидермисе и дерме формируются стойкие дисхромии, глубокие, деформирующие рубцы толерантные к большинству методов лечения.

В развитии заболевания основное значение придаётся следующим факторам: гиперсекреции сальных желез, изменению качественных параметров себума и эпидермальных липидов, патологической кератинизации фолликулярного канала, интенсивной колонизации P.acnes в сальных железах, развитию воспалительной реакции в перифолликулярных зонах, генетической предрасположенности.

Последние данные гистологических исследований показали, что самые ранние морфологические изменения при акне связаны с нарушением процессов кератинизации и формированием ретенционного гиперкератоза. В результате патологических процессов повышается сцепление клеток фолликулярного эпителия и формируется фолликулярный гиперкератоз. Что является необходимым условием для формирования первичного акне-элемента - микрокомедона и размножения микроаэрофильных Propionibacterium acnes.

Выбор тактики лечения должен определяться патогенетическими факторами, клинической формой и тяжестью течения заболевания, наличием сопутствующей эндокринной и соматической патологии.

При всем многообразии методов лечения проблема терапии таких больных продолжает оставаться актуальной. Традиционно широко применяемая системная и наружная антибиотикотерапия способствует формированию резистентных штаммов микроорганизмов. Ароматические ретиноиды являются единственными препаратами, воздействующими на все факторы патогенеза акне и позволяющими достичь ремиссии в 90% случаев. Однако в связи с многочисленными побочными эффектами и экономическими аспектами они используются преимущественно для лечения тяжелых форм акне.

Остается открытым вопрос коррекции вторичных поствоспалительных изменений кожи у таких больных.

Перспективным направлением в лечении данного дерматоза является применение препаратов, оказывающих влияние на процессы кератинизации, и, тем самым, воздействующих на один из основных факторов патогенеза акне. Альфагидроксильные кислоты (в частности, гликолевая кислота) ослабляют сцепление кератиноцитов, за счет нарушения межклеточных связей, ускоряют процессы эксфолиации, оказывают комедонолитическое действие, что обосновывает их патогенетическое применение при лечении поверхностных форм акне и коррекции поствоспалительных изменений кожи.

Все вышесказанное явилось поводом для проведения настоящего исследования, разработки нового метода лечения акне и постэруптивных изменений.

Целью настоящего исследования явилось изучение патогенетическое обоснование применения альфагидрокисильных кислот при лечении acne vulgaris и для коррекции поствоспалительных изменений кожи, разработка методики применения этих препаратов у больных акне.

Под наблюдением находилось 138 больных acne vulgaris в возрасте от 13 до 35 лет, из них 96 (69,6%)женщин, 42 (30,4%)мужчин. Средний возраст пациентов составил 18,5±0,5 лет. Большинство наблюдавшихся пациентов (68,8%) были молодыми людьми в возрасте от 13 до 21 года. Пациенты старшей возрастной группы (22-35 лет) составили - 31,2% от общего числа больных. Для acne vulgaris характерно длительное хроническое течение, более, чем у 30% больных рецидивы акне не прекращаются после пубертатного возраста.

Длительность заболевания у наблюдавшихся пациентов составила от нескольких месяцев до 10 лет и более. Большая часть больных (37,7%) обратившихся к нам за помощью страдали акне от 3 до 5 лет, а у 30,4% больных длительность заболевания превышала 5 лет. За медицинской помощью в первый год заболевания обращались только пациенты с тяжелыми формами акне или наследственной отягощенностью по данному заболеванию (3,6%).

Проведенный анализ показал, что отягощенный наследственный анамнез по данному заболеванию наблюдается у 39,1% больных. Установлены следующие сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит - 49,3% больных, хронический гастродуоденит - 31,88%, дисбактериоз - 8,7%, дискинезия желчевыводящих путей - 2,2%, атопический дерматит - 0.7%, хронический неспецифический язвенный колит - 0,7%, болезнь Жильбера -0,7%, гепатит В - 0,7%. Нарушения со стороны репродуктивной системы наблюдалось у 22 пациенток (22,92%): дисменорея - 17,7% больных, болезнь поликистозных яичников - 3,1%, эндометриоз - 1,04%, задержка полового развития -1,04%.

Ранее обращались за медицинской помощью по поводу acne vulgaris 34,1% больных. Опрос пациентов показал, что эффективность проводимого лечения, включающего антибактериальную терапию и наружные антисептические средства, была невысокой и носила временный характер. Ни одним из пациентов не было отмечено за время лечения полной клинической ремиссии. Продолжительность рецидива акне на фоне проводимой терапии составила 6,7±0,8 недели, а продолжительность ремиссии не превышала 7±1,5 недели. Только 3-м пациентам, учитывая хронический характер течения акне, было рекомендовано проведение противорецидивной терапии. Лечение поствоспалительных косметических дефектов не проводилось.

Клинические проявления acne vulgaris характеризовались наличием открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, узлов, дисхромий различной интенсивности окраски, псевдоатрофий, атрофических и гипертрофических рубцов. У 65,9% больных процесс был ограниченным, высыпания локализовались только на лице, в 34,1% случаев высыпания распространялись на верхнюю половину груди и спины. Комедональная форма акне выявлена у 19,6% больных, папулопустулезная форма - у 68,8%, нодулокистозная - у 11,6%.

Полученные данные показали зависимость формирования косметических дефектов от клинической формы заболевания. Так, дисхромии наблюдаются у 29,6%> больных комедональной и у 100% больных папулопустулезной и нодулокистозной формами акне. Деструктивные изменения кожи (псевдоатрофии, рубцы) выявлены только у пациентов с воспалительными формами акне (у 49,5% больных при папулопустулезной и у 93,8% - при нодулокистозной формах акне). При невоспалительных формах акне не наблюдалось деструктивных изменений кожи, тогда как при папулопустулезной форме акне уже через 3 года от начала заболевания псевдоатрофии и рубцы выявлены у 62,1 % больных. Всего за 2 года количество пациентов, имеющих рубцы, возросло на 52,6% с 9,5% до 62,1%. При продолжительности заболевания более 5 лет псевдоатрофии и рубцы наблюдались уже у 96.4% больных. При нодулокистозной форме акне уже через год от начала заболевания у подавляющего большинства пациентов

81,3%) отмечались рубцы на коже лица и спины, в той или иной степени выраженности.

Полученные нами результаты показали, что формирование стойких деструктивных косметических дефектов кожи - результат персистирующего воспаления, а их выраженность зависит не только от тяжести, но и в первую очередь от продолжительности заболевания. Это доказывает необходимость и важность проведения противорецидивной терапии больным с воспалительными формами акне, что позволят снизить риск появления воспалительно-деструктивных косметических дефектов.

В зависимости от способа лечения пациенты разделены на 3 группы. В терапии I и 11 групп (90 больных) применялись альфагидроксильные кислоты (30%), 50% и 70% растворы гликолевой кислоты). Пациенты контрольной группы (111 - 48 больных) получала традиционную терапию.

I группа - 33 пациента (27 женщин и 6 мужчин) - получали монотерапию альфагидрокеильными кислотами. В данную группу включены пациенты, у которых выявлены противопоказания к применению системных препаратов (ретиноидов, антибиотиков). У 30,3% больных наблюдалась комедональная форма акне, у 57,6% - папулопустулезная, у 12,1% - нодулокистозная.

II группа включала 57 пациентов (38 женщины и 19 мужчин). В данной группе проводилась комбинированная терапия: системные и топические антибактериальные препараты в сочетании с альфагидрокеильными кислотами. У 15,8%) больных наблюдалась комедональная форма акне, у 71,9% - папулопустулезная, у 12,3% - нодулокистозная.

III (контрольная) группа включала 48 человек (31 женщина и 17 мужчин). Для лечения пациентов данной группы использовали терапию, включающую системные и наружные антибактериальные препараты, себосупрессивные (ретинол пальмитат - в дозе 50-300 тыс. ME в сутки; антиандрогены - по показаниям), препараты, нормализующие процессы кератинизации (Ретиноевая мазь, Дифферин), а также противовоспалительные средства. У

16,7% больных днагносцирована комедональная форма акне, у 72,9% -папулопустулезная, у 10,4%) - нодулокистозная.

С целью изучения микробной колонизации кожи у больных acne vulgaris и влияния проводимой терапии на биоценоз кожи проведено микробиологическое исследование у 90 пациентов с различными формами акне. Данное исследование включало в себя: идентификацию микроорганизмов, определение степени микробной колонизации, чувствительности к ряду антибактериальных препаратов в динамике до и после лечения.

При микробиологическом исследовании у больных acne vulgaris, как правило, выделяются Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis (58,89%) и 87,78%), соответственно). Одновременно также выделены следующие штаммы микроорганизмов: микрококки (M.luteus) - 26.7%, Pityrosporum - 13,3%, Staphylococcus aureus - 8,9%, Str. anhaemolyticus - 3,3%, Escheichia coli - 1,1%, Moraxella sp. - 1,1%, A. lwoffii - 1,1%. Степень микробной колонизации зависела от клинической формы заболевания. У больных комедональной формой акне преобладали Propionibacterium acnes, а у пациентов с папулопустулезной и нодулокистознами формами Staphylococcus epidermidis. Причина снижения количества Propionibacterium acnes у больных папулопустулезной и нодулокистозной формами акне может быть связана с образованием лимфоцитами большого количества перекисных соединений, подавляющих рост и размножение микроаэрофильных коринебактерий.

Выявлена высокая чувствительность P. acnes к антибактериальным препаратам: к доксициклину - у 53,3% больных, эритромицину - у 57,8%, клиндамицину - у 28,9%. Высокая чувствительность Staph, epidermidis выявлена у 57,8% больных к доксициклину, эритромицину у 51,1%), клиндамицину у 34,4%.

На фоне проводимой терапии в I группе (монотерапия АГК) - количество P. acnes уменьшилось с 2,0 х 106 до 2,1 х 104, а количество Staph, epidermidis - возросло с 3,6 х 105 до 3,4 * 109. Полученные результаты свидетельствуют о том, что альфагидроксильные кислоты не обладают прямым бактериостатическим и/или бактерицидным действием, а, скорее всего, способны влиять на степень микробной колонизации за счет устранения анаэробных условий, необходимых для жизнедеятельности микроаэрофильных P. acnes. Повышение микробной контаминации Staph, epidermidis, вероятно, является компенсаторной реакцией в ответ на снижение уровня коринебактерий. Но несмотря на значительное увеличение количества Staph, epidermidis, не наблюдалось усиления воспалительных проявлений и появления новых акне-элементов.

Во II группе больных при сочетанном применении альфагидроксильных кислот и антибактериальных препаратов уменьшалась степень микробной л / колонизации P. acnes и Staph, epidermidis с 2,3 х 10 до 1,8 х 10 и с 2,8 х до до 2,8 х Ю2, соответственно.

Часто рецидивирующий характер течения acne vulgaris определяет необходимость повторных курсов антибиотикотерапии. В связи с этим, возникает риск формирования устойчивых штаммов P. acnes и Staph, epidermidis. У пациентов с папулопустулезиой и нодулокистозной формами акне, применявших антибактериальные препараты, после проведенной антибиотикотерапии отмечено уменьшение чувствительности Staph, epidermidis преимущественно к эритромицину и клиндамицину. Вероятно, это связано с тем, что эритромицин и клиндамицин применялись длительно курсом до 1,5 месяцев, в то время как, продолжительность системного применения доксициклина не превышала 3 недель. Чувствительность P. acnes к антибактериальным препаратам после проведенной терапии не изменилась.

Для исследования динамики морфологических изменений, возникающих под влиянием проводимой терапии, проведено морфологическое исследование кожи у 10 больных папулопустулезной формой acne vulgaris. Для биопсии взяты участки кожи с невоспалительными акне-элементами (комедонами). При гистологическом исследовании биоптатов, взятых до лечения, выявленны изменения, свидетельствующие о гиперкератозе с формированием роговых пробок, гиперплазии сальных желез с повышенной секрецией кожного сала, наличии воспалительной перифолликулярной реакции в элементах, уплотнении и утолщении перифолликулярных коллагеновых волокон, с явлениями перифолликулярного и интерстициального фиброза. Таким образом, у больных папулопустулезной формой acne vulgaris даже при отсутствии клинически выраженных признаков воспаления, в дерме формируется воспалительный перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат, наблюдается явления перифолликулярного и интерстициального фиброза. Данные патоморфологические изменения в дальнейшем определяют клиническую картину воспалительных акне-элементов, пседоатрофий, атрофических и гипертрофических рубцов. С целью предотвращения появления новых воспалительных акне-элементов и формирования воспалительно-деструктивных косметических дефектов больные воспалительными формами акне нуждаются в проведении длительной, а возможно и постоянной, противовоспалительной терапии.

При изучении биоптатов кожи, взятых после проведения курса химического пилинга альфагидроксильными кислотами наблюдался не резко выраженный гиперкератоз с наличием небольших скоплений рогового вещества в устьях волосяных фолликулов, очаговая гидропическая дистрофия клеток базального слоя. Перифолликулярно и вокруг сосудов поверхностного сплетения выявлены скудные гистио-лимфоцитарные инфильтраты, отмечались явления не резко выраженного перифолликулярного и интерстициального фиброза. Выявленные изменения свидетельствовали о значительном уменьшении интенсивности гиперкератоза и воспалительных инфильтратов. Гиперплазия сальных желез и явления перифолликулярного и интерстициального фиброза в динамике изменяются незначительно. Таким образом, альфагидроксильные кислоты оказывают влияние на структуру рогового слоя, уменьшают интенсивность фолликулярного гиперкератоза и перифолликулярного воспаления. Такие свойства альфагидроксильных кислот обосновывают их патогенетическое применение в терапии больных комедональной и папулопустулезной формами акне.

Изучение клинической эффективности альфагидроксильных кислот при лечении больных acne vulgaris показало, что у больных комедональной формой акне на фоне проводимого лечения альфагидроксильными кислотами статистически достоверно уменьшается количество комедонов: в I группе (монотерапия АГК) - с 11,6 ± 1,3 до 3,6 ± 0,4 (р<0,01), во II группе (комплексная терапия) - с 10,0 ± 0,7 до 0,86 ± 0,7 (р<0,05). В III группе (контрольной) - количество комедонов уменьшилось с 10,5 ± 0.5 до 6,3 ± 0,3 (р<0.05), но эффективность лечения была достоверно ниже (р<0,05). Уменьшение количества комедонов в I группе наблюдается с третьей недели терапии, во II группе - со второй, а в III (контрольной) группе только с 5 недели. Таким образом, анализ полученных данных показывает, что наиболее выраженный комедонолитический эффект наблюдается во при II группе больных. Применение альфагидроксильных кислот в сочетании с невысокими дозами системных ретиноидов (доза ретинол пальмитата не превышала 50 тысяч ME в сутки) позволяет достичь разрешения 91,4% комедонов. Выраженную положительную динамику в данной группе можно объяснить синергическим действием альфагидроксильных кислот и ретинола пальмитата,

Изучение клинической эффективности альфагидроксильных кислот при лечении больных с папулопустулезной формой акне дало следующие результаты. После проведенной терапии в I группе пациентов наблюдалось уменьшение количества папулопустул с 10,7 ± 1,0 до 2,4 ± 0,5 (р<0,05), тогда как во II и в III группах достигнуто полное купирование воспалительного процесса. При этом, количество воспалительных акне-элементов уменьшилось с 13,8 ± 0,9 до 0.5 ± 0,2 (р<0,05) и с 12,9 ± 0,5 до 0,7 ± 0,6 (р<0,05) соответственно. Достоверное уменьшение количества папулопустул у пациентов в I группе наблюдалось с пятой недели терапии, тогда как во II группе - с первой, а в III-й (контрольной) группе - со 2-й недели лечения. Продолжительность рецидива акне у пациентов второй группы составила 4,2 ± 0.6 недели, тогда как в группе сравнения - 5,8 ± 0,5 недели (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об усилении бактериостатического эффекта антибактериальных препаратов при одновременном их применении с альфагидрокеильными кислотами. Вероятно, АГК способствуют проникновению антибактериальных препаратов в кожу.

Одновременно проведена оценка эффективности альфагидроксильных кислот при лечении поствоспалительных косметических дефектов у больных acne vulgaris. До начала лечения дисхромии выявлены у 73 (81,11%) больных I и II групп (п=90) и у 46 (95,83%) пациентов III (контрольной) группы (п=48), псевдоатрофии - у 56 пациентов (62,2%) и 14 (29,16%), рубцы - 11 (12,22%) и 5 (10,41%), соответственно. После проведенного лечения с использованием альфагидроксильных кислот у больных I и II групп отмечен полный регресс дисхромий в 45,56% случаев (41 человек), а псевдоатрофий - в 15,56% (14 больных). Количество рубцовых изменений кожи оставалось на исходном уровне. В III группе (п=48) после лечения количество пациентов с дисхромиями увеличилось по сравнению с исходными данными на 6,25%. Выраженность и количество псевдоатрофий и рубцов у больных контрольной группы оставалось без изменений.

Критерии терапевтической эффективности применяемого нами метода разработаны на основании анализа динамики основных патоморфологических признаков. Основным показателем эффективности проводимой терапии было изменение количества акне-элементов (открытых и закрытых комедонов, папулопустул, индуративных элементов, дисхромий, псевдоатрофий, рубцов).

Выздоровлению соответствовало разрешение 75 - 100% акне-элементов, значительному улучшениу - регресс 50-75% акне-элементов, частичному улучшению - 25-50%) акне-элементов. При отсутствии видимого результата -число акне-элементов либо не изменялось, либо уменьшалось в пределах 0 -25%.

У больных с комедональной формой акне наибольшая эффективность лечения наблюдалась в I и II группах (клиническое выздоровление - 20,0% и 55,56%), значительное улучшение - 50,0% и 22,22%, соответственно). В группе сравнения результаты лечения были удовлетворительными в 75% случаев.

При лечении воспалительных форм акне применение системных и топических антибактериальных препаратов является приоритетным. Клиническая эффективность лечения папулопустулезных форм акне значительно выше во второй группе и в группе сравнения: клиническое выздоровление достигнуто во II группе - у 78,1% больных, в III - у 60,0%. Отмечена положительная динамика и при монотерапии альфагидроксильными кислотами (I группа) - клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечено у 52,7% больных. Это позволяет рекомендовать данный метод пациентам с поверхностными воспалительными формами акне, при непереносимости или противопоказаниях к применению антибактериальных препаратов.

У больных нодулокистозной формой акне результаты лечения в I группе были невысокими: у 75,0%) больных регрессировало менее 25% акне-элементов. Наилучшие показатели были получены во II группе: клиническое выздоровление и значительное улучшение достигнуто у 71,4% больных; а в третьей группе у 60,0% пациентов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что наилучшие результаты лечения комедональной, папулопустулезной и нодулокистозной форм акне получены во II группе больных, при лечении которых использовались альфагидроксильные кислоты, себосупрессоры, антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Клиническая эффективность альфагидроксильных кислот зависела как от концентрации используемых АГК, так и от экспозиции. Анализ динамики изменения количества комедонов показал прямую зависимость комедонолитического эффекта гликолевой кислоты от ее концентрации и экспозиции. Максимальным комедонолитическим действием обладали высокие концентрации альфагидроксильных кислот - 70%, при максимальной экспозиции - 3-5 минут. Различные концентрации растворов АГК (30%, 50% и 70%) обладают равной активностью в отношении папулопустулезных элементов, а скорость разрешения папулопустулезных элементов зависит не от концентрации гликолевой кислоты, а от экспозиции.

Осложнения при проведении поверхностного химического пилинга наблюдались у 8,8% больных (эрозии - 4,4%, гиперпигментации - 2,2%, корки - 1,1%, обострение герпетической инфекции - 1,1%). Для уменьшения риска развития осложнений при проведении поверхностного химического пилинга необходимо исключить применение топических ретиноидов, кератолитиков, абразивных косметических препаратов за 1 неделю до применения АГК. Избегать избыточной инсоляции в течение 1 месяца после проведения поверхностного химического пилинга и в течение всего весенне-летнего периода для людей с IV-V фототипом кожи. У пациентов с акне возможно одновременное проведение поверхностного химического пилинга на фоне приема системных ретиноидов (ретинола пальмитата), но доза последнего в этом случае не должна превышать ЮОтыс МЕ/сутки. Повреждение эпидермиса и дермы в результате глубокого проникновения гликолевой кислоты может стать причиной развития ряда осложнений -воспалительной реакции и отека кожи, способствовать появлению эрозий и корок. Возможно также возникновение и/или усиление гиперпигментации. За время проводимого лечения нами не выявлено появление новых акне-элементов, аллергических реакций.

Таким образом, проведенное исследование показало, что альфагидроксильные кислоты уменьшают толщину рогового слоя и фолликулярного эпителия и приводят к восстановлению оттока кожного сала и уменьшению перифолликулярной воспалительной инфильтрации. АГК оказывают выраженное комедонолитическое действие, потенцируют эффективность антибактериальных препаратов. Одновременно получены положительные результаты при лечении поствоспалительных косметических дефектов. Отсутствие системного действия и выраженных побочных эффектов от применения АГК позволяет использовать их в комплексной терапии акне любой степени тяжести, для достижения стойкой клинической ремиссии и проведения поддерживающего лечения после антибиотикотерапии. Перспективным является применение АГК у подростков с поверхностными формами акне, наследственной отягощенностью по данному заболеванию, и в качестве поддерживающей терапии для профилактики дальнейших обострений. а) до лечения б) через 6 недель после проведенного лечения Фото I. Результаты лечения больной с комедональной формой acne vulgaris (монотерагшя альфагидроксильными кислотами) 1(1 а) до лечения б) через 6 недель после проведенного лечения Фото 2. Результаты лечения больной с папулопустулезной формой acne vulgaris (комплексная терапия).