Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексное лечение угревой болезни среднетяжелого и тяжелого течения комбинированным химическим пилингом в сочетании с низкими дозами изотретиноина

на правах рукописи

Полонская Наталия Анатольевна

Комплексное лечение угревой болезни среднетяжелого и тяжелого течения комбинированным химическим пилингом в

сочетании с низкими дозами изотретиноина.

14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Зав. кафедрой кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ, доктор медицинских наук, профессор Бутов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович

доктор медицинских наук, профессор Масюкова Светлана Андреевна

Ведущее научное учреждение:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208 072.03 в ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1а. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Марченко Леонид Федорович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Акне (угревая болезнь, вульгарные угри) -заболевание, которым в той или иной форме в течение жизни страдает до 95% населения цивилизованных стран (Cordain L., et al, 2002). Угревая болезнь встречается не только в подростковом, но и в зрелом возрасте. По данным Goulden V. С. (1999), акне наблюдается у 3% мужчин и 12% женщин в возрасте 25 - 48 лет. У большинства больных акне среднетяжелого и тяжелого течения формируются необратимые поствоспалительные изменения кожи (постакне), которые беспокоят пациентов не меньше, чем проявления самого заболевания, сложно корректируются, требуют дорогостоящего лечения и часто остаются пожизненно (Корчевая ТА, 2003, Шугинина Е.А., 2003, Орехова Э.М., 2004, Layton A.M. et al, 1994). Акне и его последствия вызывают колебания настроения, депрессию, снижают самооценку, ведут к нарушению психосоциальной адаптации у пациентов различных возрастных групп (Аравийская Б.А., 2003, 2004, Корсунская И.М., 2003, СамгинМ.А.,2003).

В лечении угревой болезни в последние годы удалось достичь определенных успехов, однако все известные на сегодняшний день препараты для лечения акне имеют ограничения в использовании. (Масюкова С А, 2003, Суворова К.Н., 2003, Сысоева ТА, 2004). Терапия тяжелых форм акне изотретиноином в рекомендуемой суточной дозе 0.5 - 1 мг/кг веса ведет к возникновению ряда побочных эффектов (тератогенность, нарушения липидного обмена, хейлит, дерматит, головные, суставные и мышечные боли, выпадение волос, носовые кровотечения и др.). По данным M.Chivot (2001), наличие у больных большого количества закрытых комедонов является предрасполагающим фактором для возникновения реакции обострения, что существенно осложняет процесс лечения и может привести к формированию глубоких рубцов. Большинство побочных эффектов изотретиноина (кроме тератогенности) дозозависимы (Cunliffe

W.J., et al., 1994), поэтому представляется актуальной оптимизация терапии, направленная на снижение ежедневной и курсовой дозы препарата, повышение переносимости лечения, при сохранении его эффективности (Hermes В. etal., 1998).

Особую проблему представляет лечение пациентов с клинически выраженной гиперандрогенией, акне на коже туловища, абсцедирующими акне с грануляциями и формированием свищевых ходов (Адаскевич В.П., 2003, Leyden J., 1997). До сих пор остается не решенной проблема реабилитации пациентов с последствиями длительного и тяжелого течения угревой болезни (Повалюхина АС, 2001, Мордовцев В.Н., 2003). Ни один из существующих методов системной терапии акне не устраняет в достаточной степени уже имеющиеся дефекты кожи. Для коррекции постакне применяются различные способы отшелушивания. Гликолевая или трихлоруксусная кислоты используются преимущественно при акне легкого и умеренного течения и послеугревых рубцах (Ахтямов С.Н., 2003, Забненкова О.В., 2003, Resnik S., 1976, Atzori L., 1999), так как при тяжелых воспалительных формах заболевания они малоэффективны и могут вызвать обострение процесса. Методы глубокого воздействия (механическая дермабразия, лазерная шлифовка, глубокий пилинг фенолом) также применяются только после полного регресса воспалительного процесса, когда процесс рубцевания полностью завершен и возможности коррекции ограничены. Эффективность использования комбинированного пилинга с противовопалительным эффектом, содержащего альфа и бета гидроксильные кислоты, аскорбиновую кислоту и ретинол в сочетании с системным применением низких доз изотретиноина при акне среднетяжелого и тяжелого течения ранее не изучалась.

Таким образом, угревая болезнь и ее осложнения представляют важную дерматокосметологическую проблему, имеющую социальную окраску, решение которой позволит существенно уменьшить

психосоциальные последствия заболевания и повысить качество жизни пациентов.

Цель работы - разработать, с помощью изучения морфологических и функциональных параметров кожи, состояния про- и антиоксидантной систем патогенетически обосновать комплексный метод терапии угревой болезни, позволяющий предотвратить формирование поствоспалительных изменений.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать клинические проявления акне среднетяжелого и тяжелого течения, оценить выраженность и закономерность формирования поствоспалительных изменений кожи.

2. С помощью функциональных методов исследования изучить уровень салоотделения, влажности эпидермиса, трансэпидермальной потери воды на разных участках кожи, определить степень расширения устьев протоков сальных желез у больных акне.

3. Исследовать характер морфологических изменений в пораженных участках кожи в динамике.

4. Определить состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) у пациентов в процессе терапии.

5. Оценить эффективность применения при воспалительных формах акне комбинированного пилинга в сочетании с низкими дозами изотретиноина с помощью приборов 8еЬише1ег 8М 815, "Ушс^сап УС 98, Мехаше1ег МХ 18.

Научная новизна.

1. Предложено сочетание низких доз изотретиноина и комбинированного пилинга с альфа и бета - гидроксильными кислотами, Ь -аскорбиновой кислотой и ретинолом для лечения различных форм акне.

2. С помощью морфологических данных и измерения функциональных параметров показан процесс формирования поствоспалительных изменений

кожи, выявлены предпосылки к возникновению рецидивов заболевания и побочных эффектов терапии.

3.Изучено влияние комплексного метода терапии угрей с применением комбинированного пилинга на состояние системы перекисного окисления липидов и функциональные параметры кожи.

4.Для объективного изучения эффективности терапии применена комплексная оценка функциональных параметров кожи с помощью приборов 8еЬише1ег 8М 815, Ушо8сап УС 98, СогпеошеЮг СМ 825, Те%^аше1ег ТМ 300, Мехашегег МХ 18.

Практическое значение.

1.С помощью клинических данных и лабораторных методов исследования патогенетически обоснован и внедрен в практику комплексный метод лечения папулопустулезной и узловатокистозной форм угревой болезни среднетяжелого и тяжелого течения, позволяющий:

а) уменьшить выраженность побочных эффектов системной терапии ретиноидами за счет снижения суточной и курсовой дозы, не снижая эффективности лечения;

б) предотвратить формирование поствоспалительных изменений кожи;

в) повысить эффективность и переносимость лечения за счет ускорения рассасывания воспалительных инфильтратов;

г) корректировать поствоспалительные и возрастные изменения кожи у пациентов с акне.

2. Разработаны классификация постакне, практические рекомендации по профилактике и коррекции поствоспалительных дефектов кожи у пациентов с акне.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный метод терапии акне с использованием сочетания низких доз изотретиноина и комбинированного химического пилинга с альфа и бета - гидроксильными кислотами, ретинолом и Ь - аскорбиновой

кислотой эффективен при среднетяжелых и тяжелых формах акне и воздействует как на основные проявления угревой болезни, так и на ее последствия (постакне).

2. Применение современных методов исследования функциональных параметров кожи позволяет повысить объективность оценки эффективности терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику КВД №19 г. Москвы, ООО « Центр эстетической медицины», в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ и кафедры медицинской косметологии СПб МАЛО.

Подготовлена и находится на рассмотрении в ФИПС заявка на изобретение № 2004121098 от 12.07.04.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ и КВД №23, на I конгрессе по эстетической медицине, на III конгрессе по прикладной эстетике в Москве, на I, II и IV конгрессах по прикладной эстетике в Киеве, на конференции «Современные методы терапии acne vulgaris» в Санкт-Петербурге, на III международном сипозиуме по эстетической медицине в Москве, на конференциях по актуальным вопросам дерматокосметологии в Казани, Челябинске и Екатеринбурге, на I международном конгрессе по прикладной эстетике в Румынии, на юбилейной конференции кафедры медицинской косметологии СПб МАЛО «Косметология. Ее прошлое, настоящее и будущее» в Санкт-Петербурге.

Публикации материалов исследования.

По материалам настоящей диссертации опубликовано 16 печатных

работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и лечения, собственных наблюдений и исследований, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 63 источника отечественных и 145 источников зарубежных авторов.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 20 фотографиями и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Набор пациентов, клиническое наблюдение и лечение проводились на базе КВД № 19 и ООО «Центр эстетической медицины», г. Москва.

В исследовании участвовали 155 пациентов с папулопустулезной и узловато-кистозной формами акне.

Критерии включения в исследование: папулопустулезная или узловатокистозная форма акне среднетяжелого и тяжелого течения; продолжительность заболевания 6 мес. и более; неэффективность ранее применяемых методов терапии.

Критерии исключения: легкое течение угревой болезни; беременность, имеющаяся или планируемая в течение ближайшего года, заболевания печени и почек в стадии обострения.

Тяжесть заболевания определялась по критериям Американской Академии Дерматологии. Тяжесть постакне определялась по разработанной нами классификации.

I степень (умеренное) - незначительное расширение пор в Т-зоне, единичные атрофические рубцы диаметром до 1 мм и глубиной до 0.5 мм.

II степень (выраженное) - значительное расширение пор в Т-зоне и/или расширение пор, занимающее всю площадь лица, атрофические рубцы диаметром до 2-х и глубиной до 0.5 мм.

III степень (деформирующее) - любая степень расширения пор, множественные атрофические рубцы диаметром более 2-х и/или глубиной более 0.5 мм, продолговатые рубцы после заживления свищевых ходов, гипертрофические или келоидные рубцы.

Разделение на группы проводилось с учетом желания пациентов.

Группа №1, основная: 87 пациентов получили комплексное лечение с применением изотретиноина (в суточной дозе 0.01 — 0.3 мг/кг с последующей коррекцией) в сочетании с процедурами, включающими комбинированный пилинг с антиоксидантным и противовоспалительным эффектом Alpha-beta-retinol skin foliator. Доза изотретиноина, частота проведения процедур, длительность лечения определялись исходной тяжестью заболевания и индивидуальной реакцией пациентов на проводимое лечение.

Группа №2, контрольная: 68 пациентов получили курс аналогичных процедур без системного применения изотретиноина.

При проведении процедур использовались препараты производства Holy land cosmetics laboratories (Израиль).

Пациентам обеих групп был скорректирован уход за кожей в домашних условиях.

При оценке активности процесса и эффективности терапии был применен подсчет воспалительных элементов (папул, пустул и узлов) на коже лица или на участке кожи туловища площадью 20 х 20 см.

Исследования состояния оксидантной и антиоксидантной систем в динамике проводились на базе биохимической лаборатории НИИ Неврологии РАМН Для оценки состояния процессов перекисного окисления липидов была использована микромодификация метода Ю.А. Владимирова, разработанная Т.Н. Федоровой с соавт. Метод заключается в регистрации

хемилюминесценции (ХЛ), инициированной ионами двухвалентного железа в суммарной фракции апо-В-содержащих липопротеинов (липопротеины низкой и очень низкой плотности) сыворотки крови на приборе "Люминометр-1251", LKB, Швеция. Регистрировали следующие параметры ХЛ (рис.1): амплитуду быстрой вспышки ХЛ (h), латентный период (т), амплитуду медленной вспышки (Н).

Для изучения формирования поствоспалительных изменений проведено морфологическое исследование биоптатов пораженных участков кожи пациентов с тяжелым течением акне в динамике. Биопсия кожи и обработка материала выполнялись по стандартной методике с использованием окраски гематоксилин - эозином и по Вейгерту. Гистологические препараты консультированы в отделении патоморфологии ЦНИКВИ МЗ РФ д.м.н., профессором А.М. Вавиловым.

Измерение салоотделения, влажности эпидермиса, ТЭПВ, пигментации проводилось с помощью приборов Sebumeter SM 815, Visioscan VC 98, Corneometer CM 825, Tewameter TM 300, Mexameter MX 18.

Статистическая обработка.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 6.0 for Windows. При анализе полученных данных по методу Стьюдента достоверными считались результаты при р < 0.05, остальные результаты рассматривались как тенденции.

Собственные наблюдения и исследования.

Клиническаяхарактеристика больных.

Под наблюдением находились 113 женщин и 42 мужчины в возрасте от 12 до 42-х лет, средний возраст составил 22,37±6,44 года. Из них у 116 (75,3%) наблюдалась папулопустулезная форма угревой болезни, у 39 (24,7%) узловато-кистозная форма заболевания.

Клиническое описание степеней акне:

I степень (легкое течение, ЛТ, соответствует градациям 1-3 по шкале Кука): поражена одна или две области лица. Основные проявления -открытые и закрытые комедоны, со значительным преобладанием открытых.

II степень (среднетяжелое течение, СТТ, соответствует градациям 4-5 по шкале Кука): поражено несколько областей лица и туловища. Большое количество как открытых, так и закрытых комедонов. От 10 до 30 папул и/или пустул.

III степень (тяжелое течение, ТТ, соответствует градациям 6-7 по шкале Кука): на фоне открытых и закрытых комедонов множественные папулы и пустулы (>30). Возможна распространенная гиперемия (покраснение) пораженных областей за счет выраженной воспалительной реакции. Выражены явления постакне: рубцы, застойные пятна.

IV степень (очень тяжелое течение, ОТТ), соответствует градации 8 по шкале Кука. Характеризуется наличием крупных и глубоких, более 5 мм в диаметре синюшно-багровых болезненных папул (узлов), конглобатных элементов (несколько крупных, расположенных рядом узлов, соединенных свищевыми ходами), крупных кист, разрешающихся с образованием грубых атрофических или гипертрофических рубцов. Может быть поражена одна или несколько областей. В диагностике этой стадии решающую роль играет выраженность, а не распространенность проявлений.

Средняя, тяжелая и очень тяжелая степень акне выявлена у 73(47%), 47(30%) и 35(23%) пациентов соответственно.

Таблица №1. Распределение пациентов по полу и степени тяжести заболевания.

^^(^тепегш^тажести II Средне-тяжёлая III Тяжёлая IV Очень тяжёлая

Мужчины 10 12 20

Женщины 63 35 15

Всего 73 47 35

Среди мужчин преобладали пациенты с узловатокистозной, а среди женщин — с папулопустулезной формой акне. У 81 пациента констатировано распространенное поражение кожи лица и туловища, у 72-х - преобладали высыпания на лице, изолированное поражение кожи туловища беспокоило 2-х пациентов.

Таблица №2. Распределение пациентов по распространенности процесса.

Локализация Лицо Туловище Лицо + туловище

Мужчины 10 1 31

Женщины 62 1 50

Всего 72 2 81

Таким образом, среди мужчин преобладали пациенты с сочетанным поражением кожи лица и туловища (74 %), а среди женщин наблюдалось незначительное преобладание изолированного поражения лица (54%), изолированное поражение кожи туловища наблюдалось одинаково редко среди мужчин и женщин (2 и 1 % случаев соответственно). Пациенты обращались к дерматологу с жалобами на высыпания воспалительного характера, а также выражали беспокойство по поводу имеющихся изменений кожи и отмечали их негативное влияние на качество жизни. Длительность заболевания на момент обращения варьировала от 1-го года до 33 лет и в среднем составила 6,25+4,71 года. Явления постакне отмечались у всех пациентов и были представлены атрофическими и гипертрофическими рубцами, расширением пор, дисхромиями, телеангиэктазиями, стойкой эритемой.

При анализе взаимосвязи между тяжестью и длительностью акне и выраженностью поствоспалительных изменений кожи (рис 1 и 2) выяснилось, что незначительные изменения кожи наблюдаются при среднетяжелом течении акне, если длительность заболевания не превышает

1-го года. При среднетяжелом и тяжелом течении акне и продолжительности заболевания более 1-го года преобладают выраженные изменения. При длительности заболевания более 5-ти лет преимущественно наблюдаются изменения деформирующего характера. Таким образом, нами выявлена следующая закономерность: выраженность постакне зависит как от тяжести угревой болезни, так и от ее продолжительности. Поэтому в терапию акне среднетяжелого и тяжелого течения целесообразно включать средства для профилактики и коррекции поствоспалительных изменений кожи, а при выборе основного метода терапии учитывать тяжесть и длительность процесса, выраженность дефектов кожи и индивидуальный характер их формирования.

Группыриска:

У 71 (41,6%) больных наблюдалось преобладание закрытых комедонов, у 18 констатировали формирование свищевых ходов, у 2 -геморрагических корок; у 81 (52,2%) выявлены распространенные высыпания на коже туловища. У 27 пациенток акне сочеталось с гирсутизмом, истончением и выпадением волос, нарушением менструального цикла, бесплодием, повышением уровня андрогенов в крови, у 2 выявлен адрено-генитальный синдром, у 4 -х признаки поликистоза яичников. Таким образом, в случае применения монотерапии изотретиноином у 52,2% пациентов исследуемой группы (пациенты с акне на коже туловища) необходимо назначение максимальных доз и повышен риск возникновения рецидивов, у 41.6 % больных повышен риск развития осложнений терапии изотретиноином (реакция обострения, фульминантные акне), 20.6% пациентов относились к группе повышенного риска возникновения рецидивов в связи с наличием клинических признаков гиперандрогении.

Причины обострений заболевания. Большинство пациенток (55.7%) отмечали усиление высыпаний в предменструальный период, у 30(19.3%) обострения возникали после нарушений менструального цикла, у 2 на фоне

лечения Диане 35. У 8 пациенток (5,1%) отмечено появление закрытых комедонов в течение нескольких месяцев после окончания приема пероральных контрацептивов. Отчетливую связь обострений с периодами сильного стресса отмечали 26 (16.7%), ухудшение после УФО - 5 (3,2%) пациентов. У 4 (2%) пациентов обострение заболевания возникло на фоне системного или наружного применения кортикостероидов, в том числе у одной пациентки абсцедирующие конглобатные элементы появились после внутриочагового введения дипроспана. Отчетливая связь усиления высыпаний с приемом определенных пищевых продуктов, содержащих преимущественно углеводы, наблюдалась у 4-х (2%) пациентов.

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Аллергические заболевания в анамнезе (в том числе атопический дерматит, ринит, поллиноз и бронхиальная астма) выявлены у 12-ти пациентов. Хронический тонзиллит и другие заболевания носоглотки выявлены у 5-ти пациентов. Наличие хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей наблюдалось у 6 - ти пациентов. Заболевания органов мочевыделения (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) в анамнезе отметили 4 пациента. Отягощение акушерско — гинекологического анамнеза (неоднократные аборты, воспалительные заболевания органов малого таза, АТС, бесплодие, кисты яичника, нарушения менструального цикла) констатировали у 45-ти пациенток. В течение года острыми респираторными заболеваниями пациенты болеют в среднем от 2-х до 4-х раз. Большинство пациентов (56,8%) считают себя практически здоровыми людьми. Достоверной связи между наличием сопутствующих заболеваний, возникновением и тяжестью акне не обнаружено, что подтверждает уже известные данные.

Ранее проводимое лечение. Получали лечение различными пероральными антибиотиками 59 больных, системными ретиноидами (роаккутан или ретинола пальмитат) - 17, антиандрогенами — 27.

Многократные косметические чистки проводили 109-ти пациентам. Периодически использовали наружные средства для лечения акне (Зиннерит, Далацин Т, Скинорен, Дифферин, 0.05-0.1% ретиноевую мазь и др.) 114 человек.

Среди причин неудовлетворенности результатами ранее проводимого лечения пациенты отмечали: недостаточную эффективность, возобновление высыпаний после окончания лечения, длительное сохранение поствоспалительных изменений кожи.

Анализ состава основной и контрольной групп.

Для более объективной трактовки результатов лечения нами был проведен сравнительный анализ состава основной и контрольной групп.

Результаты анализа показали, что в обеих исследованных группах было репрезентативное количество пациентов различных возрастных категорий, с акне разной степени тяжести и локализации, что позволяет объективно оценить эффективность исследуемых методов терапии; Однако в целом в первой группе наблюдалось больше пациентов с тяжелым течением акне, в том числе из групп риска (распространенные высыпания, подростки), что необходимо учитывать при оценке эффективности терапии.

Функциональные параметрыкожиупациентов сакне.

При анализе функциональных параметров кожи нами выявлено, что уровень влажности эпидермиса, трансэпидермальной потери воды, салоотделения, пигментации отличался значительной вариабельностью. В качестве контроля были обследованы 20 практически здоровых лиц. У больных с воспалительными формами акне по сравнению с контролем отмечен более высокий уровень салоотделения. Достоверных различий интенсивности салоотделения у пациентов с узловатокистозной и папулопустулезной формами акне нами не обнаружено (таб. 3).

Таблица 3. Уровень салоотделения в зависимости от формы акне.

Группа Контроль n=20 Пациенты с акне

папулопустулёзная форма, n=38 узловатокистозная форма, п=17 среднее значение

Салоотделение в условных единицах 149+51,48 183,89+54,56 188,76+49,33 186+51,57

Значительное расширение пор наблюдалось у 85% обследованных пациентов. Для объективной оценки степени расширения пор мы анализировали отпечатки устьев протоков сальных желез на пленке Sebuftx с помощью прибора Visioscan VS 98 и программного обеспечения SELS 2000. Площадь сальных пятен, отражающая исследуемый показатель, составила 25 - 64% от площади исследуемого участка кожи. Расширение пор ведет к формированию неровной текстуры кожи, значительно ухудшает внешний вид пациента, зияющие устья протоков сальных желез являются дополнительными «воротами» для проникновения вторичной инфекции. При обращении к дерматологу жалоба на расширение пор была в числе основных у 95 и 60% пациентов женского и мужского пола соответственно. Такая существенная разница объясняется более требовательным отношением к своей внешности, характерным для женщин. Измерение площади сальных пятен проводилось до и после процедуры. После процедуры площадь сальных пятен снижалась в 1,5-2,5 раза. Степень снижения показателя находилась в прямой зависимости от его исходного уровня. Таким образом, проведение процедур с использованием комбинированного пилинга позволяет быстро выровнять текстуру кожи за счет существенного сокращения и очищения пор. Это ведет к ускорению получения эстетического результата и повышает переносимость лечения.

Таблица 4. ТЭПВ на различных зонах лица, g/hm2.

Группа Область лица

Лоб Веко Щека Среднее значение

Контроль п=20 25,41±10,36 20,35±6,59 25,18±9,59 23,65±8,86

Пациенты с акне, п=55 26,53±10,66 25,3 8± 10,23 26,23±10,53 26,05±10,47

Средние значения ТЭПВ и влажности на участках без признаков воспаления у пациентов с акне по сравнению с контролем достоверно не отличались. При анализе ТЭПВ на воспаленных и не воспаленных участках кожи у пациентов с акне выявлено, что на воспаленных зонах уровень ТЭПВ превышал показатели на неизмененных участках в 1,5-3 раза. Это свидетельствует об увеличении проницаемости эпидермального барьера при воспалении и объясняет определяемое клинически повышение пенетрации компонентов пилинга в более глубокие слои кожи, способствующее быстрому разрешению воспалительных элементов.

Таблица 5. Влажность на различных участках лица, в условных

единицах.

Группа Область лица

Лоб Веки Щеки Носогубные складки

Контроль п=20 53,85+15, 93 53±10,9 44,5±9,07 21,08±9,08

Пациенты с акне, п=55 57,73+20. 69 50,73±16,25 30,67±13,37 20,73±10,72

С помощью корнеометрии нами обнаружено, что в области носогубных складок уровень увлажненности эпидермиса в 2 — 2,5 раза ниже, чем в других зонах лица. Клинически в этих областях в постпилинговом периоде часто

18

наблюдается выраженная гиперемия кожи и десквамация эпидермиса, что требует дополнительного назначения увлажняющих и регенерирующих средств

Исследование ПОЛи А ОС.

Результаты биохимических исследований периферической крови показали, что у всех обследованных пациентов, страдающих угревой болезнью среднетяжелого и тяжёлого течения, имеются нарушения в системе перекисного окисления липидов по сравнению с контролем (рис 3)

Рис 3. Состояние процессов ПОЛ у больных с угревой болезнью среднетяжелого и тяжёлого течения по сравнению с нормой.

Характерным признаком этих нарушений было достоверное увеличение уровня гидроперекисей ф) в 19 раза с одновременным снижением резистентности липопротеинов к окислению (т) в 1,8 раза за счет дефицита эндогенных антиоксидантных систем у пациентов с акне тяжелого течения При среднетяжелом течении акне обнаружена тенденция к повышению гидроперекисей и снижение резистентности липопротеинов к окислению в 1 4 раза Исходный уровень способности липидов к окислению (Н) у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением акне по сравнению с

рпп

1*8176,5

НТ,С □ И, тВ

И, тВ

контролем достоверно не изменялся. Таким образом, выраженность нарушений в про- и антиоксидантной системах у больных акне зависит от тяжести патологического процесса. Полученные результаты подтверждают уже имеющиеся данные о патогенетической роли свободных радикалов в развитии воспаления при акне и свидетельствуют о целесообразности применения препаратов с антиоксидантной активностью при этом заболевании.

Морфологические исследования в динамике.

Первичная биопсия проводилась в фазе острого воспаления. Диагноз угревой болезни гистологически подтвержден у всех обследованных пациентов. До начала терапии во всех биоптатах имелись изменения эпидермиса в виде неравномерного акантоза, гиперкератоза, очагового паракератоза, а также признаки выраженного воспалительного процесса в дерме вокруг пилосебацейных комплексов. В двух случаях воспаление носило гнойный характер. Клинически у этих пациентов наблюдалась жирная жидкая себорея, папулопустулезная форма акне с единичными узловато-кистозными элементами, большое количество комедонов с преобладанием открытых и выраженный гиперкератоз. Клеточный состав инфильтрата представлен нейтрофилами, лимфоцитами, гистиоцитами, многоядерными макрофагами. У 5-ти пациентов выявлен аллергический характер воспаления, со значительной примесью эозинофилов в составе полиморфноклеточного инфильтрата. Клинически у этих пациентов наблюдалась жирная густая себорея, узловато-кистозная форма акне, выраженный отек тканей вокруг воспалительных элементов, преобладание закрытых комедонов, слабо выраженный гиперкератоз. У всех пациентов воспалительная реакция сопровождалась усиленным формированием соединительной ткани в виде утолщения и уплотнения коллагеновых волокон и разрушения эластинового каркаса, что свидетельствует о склонности к рубцовому разрешению высыпаний. При изучении препаратов, окрашенных

по Вейгерту, обнаружено нарушение структуры и ориентации эластических волокон, их фрагментация. В зоне перифолликулярного фиброза и рубцовых изменений дермы отмечено отсутствие эластических волокон. Полученные результаты косвенно подтверждают данные о роли лейкоцитов и тканевой реакции на изменившийся состав кожного сала в развитии воспаления при акне, объясняют различия в макрохарактеристиках элементов сыпи при папулопустулезной и узловато-кистозной формах заболевания, а также целесообразность применения в терапии акне препаратов с противовоспалительным, рассасывающим и регенерирующим действием. Повторная биопсия проводилась после достижения клинического улучшения состояния пациентов при отсутствии заметных при осмотре признаков воспаления в области удаляемых элементов. Гистологически во всех случаях подтвержден регресс воспалительных элементов в виде уменьшения отека и полнокровия тканей, патологических изменений эпидермиса. Однако в поверхностных и глубоких слоях дермы сохранялись признаки хронического воспалительного процесса в виде полиморфноклеточного инфильтрата, преимущественно состоящего из лимфоцитов, гистиоцитов, многоядерных клеток рассасывания, плазматических клеток. Кроме этого в биоптатах наблюдались явления вторичного склерозирования и рубцевания в виде интерстициального фиброза, утолщения коллагеновых волокон и замещения нормального коллагена рыхлой соединительной тканью. Между пучками соединительной ткани были «замурованы» участки гранулематозного воспаления, фрагменты пилосебацейных комплексов, кистообразные структуры.

Таким образом, после констатируемого клинически регресса воспалительных явлений в дерме продолжается процесс склерозирования, а также сохраняются предпосылки для рецидива воспалительного процесса в виде очагов гранулематозного воспаления, окруженных плотной соединительной тканью и образования кистозных полостей, что затрудняет

проникновение лекарственных препаратов в очаги поражения и способствует формированию деформирующих изменений кожи. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности проведения противовоспалительной и рассасывающей терапии с начала воспалительного процесса до полного рассасывания пальпируемых инфильтратов и максимального сглаживания и смягчения рубцов.

Результатылечения.

Срок наблюдения за пациентами составил от 1-го года до 4-х лет. 116 пациентов наблюдались 2 года и более.

Таблица 6. Результаты лечения по группам.

Клиническое излечение Значительное улучшение

СТТ ТТ ОТТ СТТ ТТ ОТТ

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

I группа 41 93 26 72 20 67 3 7 10 28 6 20

Всего 87 (79%) 19 (17%)

II группа 24 62 9 47 4 40 5 13 2 11 1 10

Всего 37 (54%) 8 (12%)

У пациентов, получавших лечение комбинированным пилингом в сочетании с низкими дозами изотретиноина, в 79% случаев было получено клиническое выздоровление, а в 17% - значительное улучшение. Значительное улучшение цвета и текстуры кожи наблюдалось у всех пациентов. Курсовая доза изотретиноина не превышала 40мг/кг. Средняя курсовая доза изотретиноина составила 12,3± 4,82 и 20,64 ± 8,21 мг/кг у пациентов с папулопустулезной и узловатокистозной формами акне соответственно. Количество процедур колебалось от 4 до 14, среднее количество процедур составило 6,51+2,64. Заметное улучшение состояния

кожи в большинстве случаев наблюдалось через 4-8 недель. Длительность лечения составила 3-8 мес. У 4 пациентов с узловато - кистозными акне для достижения стойкого эффекта потребовался прием изотретиноина в течение 12-14 мес. Курсовая доза в этих случаях составила 70-110 мг/кг.

Во второй группе пациентов закончили курс лечения с применением только наружной терапии 45 человек, что составило 66% от первоначального состава группы. Из них клиническое выздоровление и значительное улучшение наблюдались у 37 (54%) и 8 (12%) пациентов соответственно. У 23-х пациентов (из них 12 пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением акне) на фоне улучшения общего состояния кожи (сокращение пор, уменьшение размеров и количества комедонов, рассасывание инфильтратов, осветление поствоспалительных пятен и выравнивание текстуры кожи) продолжали появляться свежие воспалительные элементы. В связи с этим к проводимому лечению был добавлен изотретиноин в суточной дозе 0.05-0.3 мг/кг.

В течение месяца значительная положительная динамика наблюдалась у пациентов обеих групп. При этом у пациентов со среднетяжелым течением акне наблюдалась более выраженная динамика разрешения воспалительных элементов в основной группе по сравнению с контрольной (54 и 49% соответственно). Такая тенденция сохранилась до конца периода подсчета элементов. Через 4 месяца лечения улучшения более чем на 90 % удалось добиться во всех подгруппах пациентов, что свидетельствует о высокой эффективности терапии. Наилучшие результаты наблюдались в группе пациентов со среднетяжелым течением заболевания, получавших комплексную терапию. Наибольшая величина отклонения от средних значений наблюдалась в группе пациентов с тяжелым течением акне, получавших только наружную терапию, что свидетельствует о большей вариабельности реакции на лечение среди этой группы пациентов.

Таблица 7. Динамика разрешения воспалительных элементов при папулопустулезных акне и курсовая доза изотретиноина.

Подгруппа Количество воспалительных элементов Курсовая доза роаккутана «г/кг

До лечения Через 1 месяц Через 2 месяца Через 4 месяца

1 группа СТТ 26.63±9.44 1233+-82 3.96+-4.55 0.93+-2.65 12.3+-4.82

1 группа ТТ 39.04± 14.41 19.92+-9.16 8.36+-3.94 1.84+-2.48 20.64+-821

2 группа СТТ 20.56±6.69 10.67+-6.17 6+-4.92 1.06+-2.46 х

2 группа ТТ 41.9±14.44 17.7+-12.7 8.9+-10.34 2.8+-5.07 X]

В целом, динамика воспалительных элементов и результаты лечения в группе пациентов, получавших комплексную терапию, были более стабильны, чем у пациентов, получавших только наружное лечение.

Из побочных эффектов на проводимую терапию изотретиноином наиболее частыми были сухость и шелушение кожи, хейлит, в одном случае появились носовые кровотечения, в одном случае затруднения глотания в связи с сухостью слизистой оболочки носоглотки. Эти побочные явления корректировались снижением суточной дозы изотретиноина или применением увлажняющих средств. Побочные явления, связанные с применением пилинга, включали в себя гиперемию и шелушение кожи в течение нескольких дней после процедуры. Эти побочные явления легко корректировались применением увлажняющих средств и не служили поводом отказа от лечения.

Кроме купирования воспалительных и невоспалительных проявлений акне, у всех пациентов удалось значительно уменьшить выраженность его последствий. выровнялась текстура и цвет кожи, сократились поры и капилляры, осветлились поствоспалительные пятна.

Всем пациентам было рекомендовано динамическое наблюдение у дерматолога, 116 (77%) пациентов наблюдались более 2-х лет. У 29-ти пациентов (26%) основной группы и 15 - ти пациентов контрольной группы

(33%) в течение нескольких месяцев после окончания терапии постепенно увеличивалась жирность кожи, появлялся гиперкератоз и единичные воспалительные элементы, что расценивалось нами как рецидив. У большинства пациенток рецидив был связан с нарушениями менструального цикла Для купирования рецидива применялись процедуры с комбинированным химическим пилингом с частотой 1 раз в месяц в качестве монотерапии, в сочетании с адапаленом или короткими курсами изотретиноина (в дозе 0,05- 0,1 мг /кг веса в сутки в течение 2-4 месяцев)

Таким образом, комплексное лечение с использованием низких доз изотретиноина в сочетании с комбинированным пилингом получили ПО пациентов, метод оказался клинически эффективным в 96% случаев Клиническая эффективность наружной терапии с применением пилинга составила 66%, что свидетельствует о возможности его применения в качестве альтернативного или дополнительного метода терапии акне, сопровождающегося формированием поствоспалительных изменений при наличии противопоказаний к системной терапии.

Клиническая динамика состояния кожи коррелировала с результатами биохимических и морфологических исследований.

Рис 4. Динамика показателей ПОЛ у больных основной и контрольной групп в процессе терапии.

После лечения

И, тВ (Контр )

При сравнении результатов биохимических исследований до начала терапии и в фазе клинического улучшения (см рис 4), обнаружено достоверное снижение уровня гидроперекисей у пациентов основной группы и тенденция к снижению этого показателя у пациентов контрольной Достоверное увеличение резистентности липопротеинов к окислению за счёт нормализации уровня эндогенных антиоксидантных систем отмечено в обеих группах Способность липидов к окислению в процессе лечения достоверно не изменялась При этом повышение резистентности липопротеинов к окислению в основной группе было в 1 5 раза выше в основной группе по сравнению с контрольной Таким образом, комплексная терапия ведет к значительному уменьшению окислительного стресса кожи за счет уменьшения интенсивности перекисного окисления липидов и Вои/геновления системы антиоксидантной защиты

При анализе уровня салоотделения по площади сальных пятен в динамике (см рис 5), обнаружено, что через 2 часа после процедуры она снижалась в среднем на 23,5% в основной группе и на 21 5% в контрольной

Рис. 5. Динамика салоотделения в процессе терапии.

Таким образом, проведение процедуры позволяет быстро достичь уменьшения салоотделения, что существенно улучшает внешний вид пациентов Этот результат сохраняется у пациентов, получающих

комплексную терапию, и постепенно уменьшается у большинства пациентов, получающих только наружную терапию, что требует периодического повторения процедур для поддержания достигнутого эффекта.

При анализе состояния кожи через 4 недели после начала лечения (см рис. 6) обнаружена тенденция к повышению трансэпидермальной потери воды в группе пациентов, получающих комплексное лечение Эти данные объясняют формирование некоторых побочных эффектов (дерматит, хейлит) в процессе терапии изотретиноином. У пациентов контрольной группы данный показатель существенно не изменялся. Салоотделение достоверно снижалось в процессе лечения у пациентов основной группы и имело тенденцию к снижению у пациентов контрольной группы Уровень пигментации эпидермиса достоверно снижался в обеих группах, при этом максимальное снижение было отмечено в группе пациентов, получавших комплексное лечение Это связано с взаимно усиливающим действием системной и наружной терапии, что подтверждает целесообразность использования исследуемого сочетания. Клинически снижение пигментации эпидермиса выражалось в выравнивании цвета кожи.

Рисб. Функциональные параметры кожи в динамике.

Таким образом, с использованием двух различных методов исследования нами выявлено, что комплексный метод терапии и наружная терапия ведут к снижению салоотделения. При этом в группе пациентов, получающих комплексную терапию, результаты стабильнее и лучше, чем в контрольной. Это подтверждает данные о том, что ретиноиды эффективно снижают продукцию сала преимущественно при системном применении. Эффект комплексной терапии связан с себостатическим действием изотретиноина и взаимно усиливающимся противовоспалительным и кератолитическим действием препаратов для системного и наружного применения. Эффект наружной терапии связан преимущественно с кератолитическим, противовоспалительным, рассасывающим действием компонентов и временным снижением салоотделения. Эти различия в механизме действия объясняют более высокую эффективность комплексной терапии по сравнению с наружной.

На основании полученных данных можно сделать заключение, что изучаемый метод терапии акне тяжелого и среднетяжелого течения может применяться при любых формах акне, в том числе в группах риска. Низкие дозы изотретиноина в данном методе применяются без ущерба продолжительности лечения и выраженности эффекта. На фоне клинического улучшения состояния кожи наблюдается уменьшение выраженности нарушений в системе перекисного окисления липидов, проявляющееся в повышении устойчивости липопротеинов к окислению за счет снижения дефицита эндогенных антиоксидантных систем и в уменьшении количества первичных продуктов ПОЛ (гидроперекисей); снижение салоотделения, сокращение пор, выравнивание цвета и текстуры кожи.

Учитывая вышесказанное, комплексный метод лечения акне с применением пилинга с аскорбиновой кислотой, ретинолом, альфа и бета гидроксильными кислотами в сочетании с низкими дозами изотретиноина

эффективен при акне и его последствиях и может быть рекомендован к практическому применению.

ВЫВОДЫ.

1. Поствоспалительные изменения кожи в виде расширения пор, дисхромий, рубцов наблюдаются у 100% пациентов с папуЛопустулезной и узловато-кистозной формами акне и в 33% случаев являются деформирующими. Выраженность этих изменений зависит от степени тяжести и длительности заболевания, что свидетельствует о необходимости своевременного применения эффективных методов лечения акне и профилактики формирования необратимых дефектов кожи.

2. У больных воспалительными формами акне на пораженных участках кожи выявлено повышение ТЭПВ в 1.5-3 раза, что свидетельствует о нарушении барьерной функции эпидермиса и облегчает пенетрацию активных ингредиентов пилинга в более глубокие слои кожи. Минимальный уровень влажности эпидермиса 5-30 ЕД наблюдается в области носогубных складок, что ведет к более выраженной постпилинговой реакции (гиперемия, шелушение). Расширенные устья протоков сальных желез у больных акне занимают 25 - 64% площади пораженных участков кожи, что является выраженным косметическим дефектом и требует коррекции.

3. Изменения эпидермиса и дермы при воспалительных формах акне представлены неравномерным акантозом, гипер- и паракератозом, полиморфноклеточной перифолликулярной инфильтрацией, выраженной дезорганизацией соединительной ткани. После клинического разрешения воспалительных элементов в дерме сохраняются изменения в виде «замурованных» в соединительную ткань пилосебацейных комплексов, очагов гранулематозного воспаления, формирования кистозных полостей, что может являться источником рецидива воспалительного процесса в дальнейшем. Полученные данные подтверждают целесообразность

включения в терапию противовоспалительных, рассасывающих и стимулирующих регенерацию средств.

4. При акне тяжелого течения в периферической крови наблюдаются нарушения в системе перекисного окисления липидов, выражающиеся в достоверном увеличении содержания первичных продуктов ПОЛ (гидроперекисей) в 1.9 раза и снижении уровня эндогенных антиоксидантных систем в 1,8 раза, что является основанием для применения в комплексной терапии акне препаратов с антиоксидантным действием. Под влиянием комплексной терапии наблюдается нормализация показателей ПОЛ/АОС у всех обследованных пациентов.

5. Комплексная терапия с применением комбинированного пилинга в сочетании с низкими дозами изотретиноина проведена 110-ти пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением акне и привела к снижению салоотделения, пигментации, сокращению площади устьев протоков сальных желез, выравниванию текстуры и цвета кожи. Клиническая эффективность метода составила 96%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании и лечении пациентов с акне желательно использовать не инвазивные методы определения функциональных параметров кожи, позволяющие учитывать индивидуальные особенности кожи, своевременно корректировать лечение и объективно оценивать его эффективность.

2. В терапию воспалительных форм акне целесообразно включать средства с рассасывающим, противовоспалительным и антиоксидантным действием. Профилактику и коррекцию поствоспалительных дефектов кожи необходимо начинать на самых ранних этапах терапии.

3. Комплексный метод терапии акне комбинированным пилингом в сочетании с низкими дозами изотретиноина показан при: выраженных поствоспалительных изменениях кожи; распространенных акне на коже

туловища; узловато-кистозном акне с формированием свищевых ходов; непереносимости высоких доз изотретиноина.

4. Наружная терапия комбинированным пилингом в качестве альтернативного или дополнительного метода терапии показана при противопоказаниях к системной терапии; среднетяжелом течении акне со склонностью к формированию поствоспалительных дефектов кожи.

5. Для профилактики рецидивов акне применяются препараты дифферин, базирон или скинорен в течение 3-6 месяцев после окончания терапии.

6. Для дальнейшего выравнивания цвета и текстуры кожи и поддержания достигнутого эффекта применяются процедуры в условиях косметического кабинета с частотой 1 раз в 4-8 недель.

7. В случае возникновения рецидивов применяются повторные курсы комплексной терапии продолжительностью 8-16 недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Полонская НА. Угревая сыпь. //Ж. Les nouvelles esthetiques - 1998, №5, С. 24-25.

2. Полонская НА. Местное лечение угревой сыпи. //Ж. Les nouvelles esthetiques - 1998, №6, С. 20-22.

3. Полонская НА Ретинол и его производные в практике косметолога. // Ж. Les nouvelles esthetiques - М., 1999, №2 - С.34-3 5.

4. Полонская НА Подготовка к пилингу и реабилитация после процедуры. // Ж. Les nouvelles esthetiques -M., 1999 №4. - С. 26-27.

5. Полонская НА Угревая болезнь: классификация, патогенез, лечение. //Ж Косметика и медицина - М., №4,2000 - С. 77-80.

6. Полонская НА Постакне. // Ж. Косметика и медицина - М., №5-6, 2000, № 5-6. - С. 94-98.

7. Полонская НА. Современные представления об этиологии и патогенезе вульгарных угрей. Общие подходы к терапии. //Ж. Mateiia Medica — М., 2001, №3.-С. 28-39.

8. Полонская Н.А Особенности сочетания различных методов лечения угревой болезни.// Материалы I национального конгресса эстетической медицины. - М., 2001. - С.58.

9. Полонская Н.А К вопросу о целесообразности применения пилингов при акне. // Косметический пилинп теоретические и практические аспекты. Сборник статей- М., «Косметика и медицина», 2003.- С. 149-155.

10. Полонская НА. Угревая болезнь. Современные представления об этиологии, патогенезе. Принципы комбинированной терапии. // Сборник научных трудов кафедры медицинской косметологии СПб МАЛО. -СПб.,№ 4,2003, С. 39-47.

11. Полонская Н.А, Федоров СМ. Коррекция стойких изменений кожи (постакне), вызванных угревой болезнью. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП», - М., РГМУ, 2003.-С. 62-63.

12. Полонская Н.А. Методы коррекции постэруптивных изменений кожи при акне. //Ж.«Вестник дерматологии и венерологии», №6, 2003 -С.67-69.

13. Бутов Ю.С., Полонская Н.А Применение пилингов при акне.//Ж. Вестник дерматологии и венерологии.- М., № 4, 2004. - С. 57-59.

14. Полонская Н.А. Особенности ведения детей и подростков с акне.//Материалы III международного симпозиума по эстетической медицине - М., 2004. - С. 37.

15. Полонская Н.А. Пилинги при акне.// Ж. Les nouvelles esthetiques -M., №4, 2004-С. 42-46.

16. Полонская НА. Местное лечение угревой болезни и себореи в кабинете дерматокосметолога // Сборник научных трудов кафедры медицинской косметологии СПб МАЛО. -СПб, № 5, 2004. - С. 53-55.

Mil

1785

Актуальность проблемы.

Акне (угревая болезнь, вульгарные угри) - заболевание, которым в той или иной форме в течение жизни страдает до 95% населения цивилизованных стран (Cordain L., et al, 2002, Hill К., et al, 2002). В последние годы угревая болезнь перестала быть только подростковым заболеванием и часто встречается в зрелом возрасте. По данным Goulden V. С. (1999), акне наблюдается у 3% мужчин и 12% женщин в возрасте 25 - 48 лет.

Угревая болезнь и ее последствия часто вызывают психосоциальные проблемы у пациентов различных возрастных групп (Аравийская Е.Р., 2003, Корсунская И.М., 2003, Самгин М.А., 2003).

Несмотря на значительные успехи в лечении угревой сыпи, достигнутые за последнее время, универсального метода терапии не существует. Все существующие методы лечения имеют ограничения в использовании, в том числе и за счет побочных эффектов (Корчевая ТА. 2001, Мордовцев В.Н., 2001, Смирнова Н.С., 2002, Масюкова С.А., 2003, Шугинина Е.А., 2003, Суворова К.Н., 2004).

Терапия тяжелых форм акне изотретиноином в рекомендуемой суточной дозе 0.5 - 1 мг/кг веса ведет к возникновению ряда побочных эффектов (тератогенность, нарушения липидного обмена, хейлит, дерматит, головные, суставные и мышечные боли, выпадение волос, носовые кровотечения и др.). По данным ChivotM. (2001), наличие большого количества закрытых комедонов является предрасполагающим фактором для возникновения выраженной реакции обострения в процессе лечения изотретиноином вплоть до acne fulminans, что существенно осложняет процесс лечения и может привести к формированию деформирующих рубцов. Побочные эффекты изотретиноина в большинстве своем дозозависимы, поэтому представляется актуальным поиск методики, позволяющей существенно снизить ежедневную и курсовую дозу препарата и значительно повышающей переносимость лечения (Ахтямов С.Н., 2003, Hermes В. et al., 1998).

Существенные трудности представляет лечение акне на коже туловища, которые по данным A.M. Layton, J.M. Syainforth, W.J. Cunliffe (1993) рецидивируют значительно чаще, чем на лице, даже после полноценного курса лечения изотретиноином в дозе 120 мг/кг и выше, при этом результат по срокам появления и выраженности не всегда оправдывает ожидания пациента. Особую проблему представляет лечение пациентов с клинически выраженной гиперандрогенией, абсцедирующими акне, сопровождающимися формированием свищевых ходов (Адаскевич В.П., 2003, Ley den J., 1997).

Многие авторы отмечают, что поствоспалительные изменения кожи беспокоят большинство больных не меньше, чем проявления собственно угревой болезни, сложно корректируются, требуют дорогостоящего лечения и часто остаются пожизненно, что также снижает качество жизни пациентов (Шугинина Е.А., 2002, Корчевая Т.А., 2003, Орехова Э.М., 2004, Layton A.M., Henderson С.A., Cunliffe W.J., 1994). Нерешенной остается проблема реабилитации пациентов, страдающих рецидивирующими акне тяжелого течения, сопровождающимися формированием выраженных поствоспалительных изменений кожи. Ни один из существующих методов системной терапии угревой болезни не устраняет в достаточной степени уже имеющиеся дефекты. Для коррекции постакне применяются различные методы отшелушивания. Химические пилинги на основе гликолевой или трихлоруксусной кислот используются преимущественно при акне легкого и умеренного течения и послеугревых рубцах (Ахтямов С.Н., 2003, Забненкова О.В., 2003, Resnik S., 1976, Atzori L., 1999), так как при тяжелых воспалительных формах заболевания они малоэффективны и могут вызвать обострение процесса. Методы глубокого воздействия (механическая дермабразия, лазерная шлифовка, глубокий пилинг фенолом) также применяются только после полного регресса воспалительного процесса, когда процесс рубцевания полностью завершен и возможности коррекции ограничены. Эффективность использования комбинированного пилинга с противовопалительным эффектом, содержащего альфа и бета гидроксильные кислоты, аскорбиновую кислоту и ретинол в сочетании с системным применением низких доз изотретиноина при акне среднетяжелого и тяжелого течения ранее не изучалась.

Таким образом, угревая болезнь и ее последствия представляют собой важную дерматокосметологическую проблему, имеющую социальную окраску. Оптимизация терапии, направленная на предотвращение побочных эффектов и профилактику формирования выраженных дефектов кожи, существенно уменьшит психосоциальные последствия заболевания, повысит качество жизни пациента и сократит общие расходы на лечение угревой болезни и коррекцию ее последствий, следовательно, является актуальным вопросом дерматологии.

Цель работы - разработать, с помощью изучения морфологических и функциональных параметров кожи, состояния про- и антиоксидантной систем патогенетически обосновать комплексный метод терапии угревой болезни, позволяющий предотвратить формирование поствоспалительных изменений.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать клинические проявления акне среднетяжелого и тяжелого течения, оценить выраженность и закономерность формирования поствоспалительных изменений кожи.

2. С помощью функциональных методов исследования изучить уровень салоотделения, влажности эпидермиса, трансэпидермальной потери воды на разных участках кожи, определить степень расширения устьев протоков сальных желез у больных акне.

3. Исследовать характер морфологических изменений в пораженных участках кожи в динамике.

4. Определить состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) у пациентов в процессе терапии.

5. Оценить эффективность применения при воспалительных формах акне комбинированного пилинга в сочетании с низкими дозами изотретиноина с помощью приборов Sebumeter SM 815, Visioscan VC 98, MexameterMX 18.

Научная новизна.

1. Предложено сочетание низких доз изотретиноина и комбинированного пилинга с альфа и бета - гидроксильными кислотами, L -аскорбиновой кислотой и ретинолом для лечения различных форм акне.

2. С помощью морфологических данных и измерения функциональных параметров показан процесс формирования поствоспалительных изменений кожи, выявлены предпосылки к возникновению рецидивов заболевания и побочных эффектов терапии.

3. Изучено влияние комплексного метода терапии угрей с применением комбинированного пилинга на состояние системы перекисного окисления липидов и функциональные параметры кожи.

4. Для объективного изучения эффективности терапии применена комплексная оценка функциональных параметров кожи с помощью приборов Sebumeter SM 815, Visioscan VC 98, Corneometer CM 825, Tewameter TM 300, MexameterMX 18.

Практическое значение.

1. С помощью клинических данных и лабораторных методов исследования патогенетически обоснован и внедрен в практику комплексный метод лечения папулопустулезной и узловатокистозной форм угревой болезни среднетяжелого и тяжелого течения, позволяющий: а) уменьшить выраженность побочных эффектов системной терапии ретиноидами за счет снижения суточной и курсовой дозы, не снижая эффективности лечения; б) предотвратить формирование поствоспалительных изменений кожи; в) повысить эффективность и переносимость лечения за счет ускорения рассасывания воспалительных инфильтратов; г) корректировать поствоспалительные и возрастные изменения кожи у пациентов с акне.

2. Разработаны классификация постакне, практические рекомендации по профилактике и коррекции поствоспалительных дефектов кожи у пациентов с акне.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный метод терапии акне с использованием сочетания низких доз изотретиноина и комбинированного химического пилинга с альфа и бета - гидроксильными кислотами, ретинолом и L - аскорбиновой кислотой эффективен при среднетяжелых и тяжелых формах акне и воздействует как на основные проявления угревой болезни, так и на ее последствия (постакне).

2. Применение современных методов исследования функциональных параметров кожи позволяет повысить объективность оценки эффективности терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику КВД №19 г. Москвы, ООО « Центр эстетической медицины», в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ и кафедры медицинской косметологии СПб МАЛО.

Подготовлена и находится на рассмотрении в ФИПС заявка на изобретение №2004121098 от 12.07.04.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ и КВД №23, I конгрессе по эстетической медицине, III конгрессе по прикладной эстетике и III международном сипозиуме по эстетической медицине в Москве; I, II и IV конгрессах по прикладной эстетике в Киеве, конференции «Современные методы терапии acne vulgaris» и юбилейной конференции кафедры медицинской косметологии СПб МАПО «Косметология. Ее прошлое, настоящее и будущее» в Санкт-Петербурге, на конференциях по актуальным вопросам дерматокосметологии в Казани, Челябинске и Екатеринбурге, на I международном конгрессе по прикладной эстетике в Румынии.

Публикации материалов исследования. По материалам настоящей диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования и лечения, собственных наблюдений и исследований, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 63 источника отечественных и 145 источников зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Поствоспалительные изменения кожи в виде расширения пор, дисхромий, рубцов наблюдаются у 100% пациентов с папулопустулезной и узловато-кистозной формами акне и в 33% случаев являются деформирующими. Выраженность этих изменений зависит от степени тяжести и длительности заболевания, что свидетельствует о необходимости своевременного применения эффективных методов лечения акне и профилактики формирования необратимых дефектов кожи.

2. У больных воспалительными формами акне на пораженных участках кожи выявлено повышение ТЭПВ в 1.5-3 раза, что свидетельствует о нарушении барьерной функции эпидермиса и облегчает пенетрацию активных ингредиентов пилинга в более глубокие слои кожи. Минимальный уровень влажности эпидермиса 5-30 ЕД наблюдается в области носогубных складок, что ведет к более выраженной постпилинговой реакции (гиперемия, шелушение). Расширенные устья протоков сальных желез у больных акне занимают 25 - 64% площади пораженных участков кожи, что является выраженным косметическим дефектом и требует коррекции.

3. Изменения эпидермиса и дермы при воспалительных формах акне представлены неравномерным акантозом, гипер- и паракератозом, полиморфноклеточной перифолликулярной инфильтрацией, выраженной дезорганизацией соединительной ткани. После клинического разрешения воспалительных элементов в дерме сохраняются изменения в виде «замурованных» в соединительную ткань пилосебацейных комплексов, очагов гранулематозного воспаления, формирования кистозных полостей, что может являться источником рецидива воспалительного процесса в дальнейшем. Полученные данные подтверждают целесообразность включения в терапию противовоспалительных, рассасывающих и стимулирующих регенерацию средств.

4. При акне тяжелого течения в периферической крови наблюдаются нарушения в системе перекисного окисления липидов, выражающиеся в достоверном увеличении содержания первичных продуктов ПОЛ (гидроперекисей) в 1.9 раза и снижении уровня эндогенных антиоксидантных систем в 1,8 раза, что является основанием для применения в комплексной терапии акне препаратов с антиоксидантным действием. Под влиянием комплексной терапии наблюдается нормализация показателей ПОЛ/АОС у всех обследованных пациентов.

5. Комплексная терапия с применением комбинированного пилинга в сочетании с низкими дозами изотретиноина проведена 110-ти пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением акне и привела к снижению салоотделения, пигментации, сокращению площади устьев протоков сальных желез, выравниванию текстуры и цвета кожи. Клиническая эффективность метода составила 96%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Суммируя результаты собственных наблюдений, данные российских и зарубежных источников, мы выработали некоторые общие положения, касающиеся лечения акне и коррекции постакне.

Общие рекомендации по лечению акне.

I. Перед началом лечения необходимо сформировать у пациента адекватное отношение к заболеванию, целям и возможностям терапии. Для этого целесообразно разъяснить ему следующие положения:

1. Угревую сыпь невозможно вылечить, т.е. гарантировать отсутствие обострений на протяжении всей жизни, т.к. предрасположенность к высыпаниям заложена генетически и возникновение нового или активация уже существующего провоцирующего фактора может привести к дальнейшему развитию заболевания, даже если достигнута стойкая ремиссия. Возможно контролировать процесс, своевременно и быстро снимая обострение и не допуская возникновения стойких грубых косметических дефектов (постакне), существенно нарушающих социальную адаптацию пациента.

2. С началом заболевания кожа претерпевает необратимые изменения, и ее нельзя будет привести в полностью идеальное состояние.

3. Лечение угревой сыпи длительное и продолжается не менее 4-х месяцев.

4. В первые месяцы лечения возможны обострения заболевания, ухудшение эстетического состояния кожи, что связано как с течением самого процесса, так и с механизмом действия и побочным эффектами применения препаратов.

5. Нельзя прерывать лечение, так как временное улучшение может смениться новым обострением.

6. Поскольку большинство постэруптивных изменений кожи требуют длительной и дорогостоящей коррекции, желательно предупреждать их формирование.

II. При лечении больных воспалительными формами акне желательно одновременно воздействовать на все звенья патогенеза угревой сыпи, препятствовать развитию явлений постакне и устранять уже имеющиеся дефекты кожи, для чего применяются комплексные методы воздействия, которые включают: а) применение препаратов системного воздействия б) процедуры в условиях кабинета. в) коррекцию ухода за кожей в домашних условиях

III. В большинстве случаев нет необходимости в соблюдении какой-либо диеты, т.к. пищевые продукты (шоколад, жиры и т.д.) не вызывают угревую сыпь. Но в случаях, когда пациент отмечает ухудшение состояния кожи после употребления каких-либо продуктов (возможны проявления индивидуальной чувствительности), их следует временно исключить из рациона.

IV. В случаях выраженной социальной дезадаптации пациента, трудностях в установлении контакта врач-больной, при невротических экскориациях оптимальным является параллельное наблюдение и лечение у психоневролога.

V. Женщинам, планирующим беременность в течение ближайших 6-ти месяцев, желательно проводить только наружную терапию.

VI. Если у пациента наблюдается множество закрытых комедонов, то перед началом лечения изотретиноином для профилактики реакции обострения желательно провести 2-3 процедуры с комбинированным пилингом и эвакуацией содержимого протоков сальных желез.

VII. Глубокие методы отшелушивания применяются только в период стойкой ремиссии и при наличии показаний.

Показания к применению комплексного метода терапии комбинированным химическим пилингом в сочетании с низкими дозами изотретиноина.

Комплексный метод терапии, включающий в себя наружную терапию комбинированным пилингом с аскорбиновой кислотой, альфа и бета-гидроксильными кислотами и ретинолом в сочетании с изотретиноином и сбалансированным уходом за кожей в домашних условиях показан если:

1. Процесс носит распространенный характер (множественные высыпания воспалительного и невоспалительного характера занимают более двух зон).

2. Выражены явления постакне.

3. Пациент сильно подавлен заболеванием, социально дезадаптирован и настроен на ускоренное получение эффекта.

4. Необходимо снижение дозы препарата системного воздействия в связи с возникновением побочных эффектов.

5. В течение 2 мес. после начала наружной терапии продолжается появление свежих высыпаний с прежней интенсивностью.

6. Кроме явлений постакне пациента беспокоят возрастные изменения кожи.

Практические рекомендации по коррекции постакне.

Методы коррекции расширения пор.

1. Своевременное применение препаратов, способствующих уменьшению активности сальных желёз. Наиболее активны в этом отношении препараты витамина А, применяющиеся системно и локально.

2. Удаление комедонов, расширяющих устья фолликулов. Для этого применяются различные методы глубокого очищения кожи, чистка ультразвуком, вакуумным отсосом, механическая.

Учитывая хронический характер заболевания, чистка должна быть максимально атравматичной. Механически удаляются только крупные комедоны, не поддающиеся рассасыванию. Для удаления большинства высыпаний применяются химические и ферментативные пилинги, липолитические растворы и адсорбирующие маски. Механизм действия пилингов в данном случае заключается в размягчении роговых масс и ослаблении связи комедонов со стенками протока. Современная процедура удаления комедонов состоит из следующих этапов: очищение и дезинфекция; предпилинг (выравнивание рогового слоя); пилинг; разогревающий комплекс; поэтапная комбинированная чистка; дезинфекция и адсорбция отделяемого; противовоспалительная маска, сокращающая поры; восстановление водно-липидной мантии.

К ним относятся: препараты с фруктовыми кислотами (гликолевой, молочной, тартаровой и т.д.), азелаиновой и салициловой кислотами. Эти препараты оказывают кератолитическое воздействие, истончают роговой слой, уменьшая скопление роговых клеток в устьях фолликулов и способствуя сужению устья. Стойкое поросуживающее действие препаратов с кислотами развивается через 2-3 месяца ежедневного применения их в домашних условиях. В начале применения препаратов с кислотами возможно возникновение жжения и гиперемии, которые постепенно купируются за счет адаптации кожи. Натуральные фруктовые кислоты обладают меньшим раздражающим потенциалом, чем их синтетические аналоги. Свойством уменьшать толщину рогового слоя также обладают ретиноиды, механизм действия которых в данном случае заключается в регуляции пролиферации и дифференцировки кератиноцитов.

Профилактика и коррекция сосудистых изменений кожи.

Профилактикой образования застойных пятен является своевременно проведенная адекватная терапия обострения акне. Если процесс уже принял воспалительный характер, то в комплекс терапевтических мероприятий включается противовоспалительные препараты с рассасывающим действием, позволяющие уменьшить объем инфильтратов и повреждение окружающих тканей. Активная локальная противовоспалительная терапия включает в себя применение комплекса препаратов: ежедневную активацию микроциркуляции лосьонами и растворами, содержащими ихтиол, изопропиловый спирт, камфору, никотиновую кислоту, ментол. Эти препараты обладают, в частности, раздражающим и сосудорасширяющим действием, усиливают приток крови к поверхностным слоям кожи, интенсифицируют обменные процессы. По окончании действия этих ингредиентов капилляры рефлекторно сужаются, постепенно исчезает парез сосудов, связанный с длительно существовавшим воспалением, соответственно уменьшается площадь поствоспалительной эритемы. В сочетании с рассасывающими препаратами эффективно использование комбинированных химических пилингов с противовоспалительным эффектом и высококонцентрированных препаратов витамина С, содержащих 10-17% стабилизированной L-аскорбиновой кислоты, не разрушающейся при наружном применении. Механизм действия витамина С в данном случае связан с его антиоксидантными свойствами, укреплением стенок капилляров, а также улучшением обменных процессов, что ведёт в целом к значительному улучшению качества кожи, в частности, её репаративных возможностей.

Для ускорения рассасывания гематом и сокращения капилляров в дополнение к перечисленным ингредиентам целесообразно использовать локальные средства с витамином К.

Профилактика и коррекция рубцов.

Коррекция такого косметического дефекта как рубцы, представляет очень сложную задачу, поэтому как и в случае с застойными пятнами необходимо приложить все усилия для предотвращения их появления.

Прежде всего, необходимо понимать самому и объяснить пациенту, что полностью удалить рубцовую ткань и восстановить абсолютно нормальную структуру кожи невозможно, то есть можно говорить только о частичной коррекции. Кроме этого, очень важно учитывать, что выравнивание рубцов занимает от нескольких месяцев до нескольких лет, и ждать мгновенного результата, даже от самого агрессивного метода, бесполезно.

Эффективность выравнивания рубцов зависит от возраста пациента на момент начала терапии и от срока, прошедшего после образования рубца.

Выравнивания атрофических рубцов можно достичь двумя путями:

1. Отшелушить верхние слои эпидермиса до уровня рубцовой ткани.

2. Приподнять дно рубца до уровня здоровой ткани.

Для достижения первого эффекта используются химические пилинги различной глубины, лазерная, радиохирургическая или механическая шлифовка. При размерах рубцов 1-1,5 мм эффективны поверхностные и срединные пилинги. При диаметре рубцов 3 и более мм, обширном рубцевании, наличии других показаний (например, провисании тканей при позднем акне) на лице применяется глубокий пилинг, шлифовка при помощи С02 лазера или глубокая механическая дермабразия. На теле применение глубоких методов отшелушивания не рекомендуется в связи с повышенным риском осложнений. Каких-либо серьезных исследований, позволяющих рекомендовать один из этих методов как наиболее эффективный и безопасный, не проводилось. Поэтому выбор во многом определяется опытом лечащего врача в проведении того или иного метода глубокого отшелушивания. В любом случае, учитывая высокий риск осложнений после этих агрессивных манипуляций, необходимо, во-первых, сообщить пациенту о преимуществах и недостатках метода, который предполагается применить, о возможных последствиях и осложнениях, во-вторых, необходимо уделить большое внимание грамотной и своевременной реабилитации кожи. Личные наблюдения за пациентами в течение длительного периода времени показывают, что в ряде случаев регулярное применение менее агрессивных методов выравнивания рубцов в сочетании с использованием активных препаратов для выравнивания текстуры кожи в домашних условиях дает не менее выраженный результат, чем более глубокие методы.

Для уменьшения синюшной или багрово-красной окраски рубцов применяются препараты, содержащие ихтиол, изопропиловый спирт, L-аскорбиновую кислоту в концентрации 10-15%. Для размягчения склерозированных капсул кист используются растворы, содержащие высококонцентрированные экстракты арники, ромашки, гамамелиса в сочетании с глубоким массажем. Все перечисленные ингредиенты действуют быстрее и эффективнее, если сочетать их применение с комбинированными пилингами или отшелушивающими кремами.

Для постепенного мягкого отшелушивания в домашних условиях эффективны препараты, содержащие комбинации фруктовых кислот с салициловой и азелаиновой кислотами. Такое сочетание активных ингредиентов способствует параллельному выравниванию цвета кожи, ее текстуры и сокращению пор.

Усиление синтеза коллагеновых волокон и, как следствие этого, подтягивание дна рубца до уровня здоровой ткани, происходит при регулярном применении поверхностных химических пилингов и препаратов, содержащих ретинол и его производные, витамин С и фруктовые кислоты.

Для выравнивания гипертрофических рубцов кроме перечисленных методов применяются лазерная шлифовка, механическая дермабразия, радиохирургия.

Лечение келоидных рубцов проводится с помощью кортикостероидных препаратов, СВЧ-криодеструкции, Букки-терапии. Каждый из перечисленных методов имеет преимущества и недостатки. Поэтому наблюдение и лечение пациентов с келоидными рубцами желательно проводить специалистам, владеющим разными методиками коррекции этого дефекта кожи.

Выравнивание цвета кожи.

Гиперпигментированные поствоспалительные пятна без лечения постепенно осветляются в течение нескольких месяцев или лет. В случае, если этот дефект причиняет значительное беспокойство, используются различные методы осветления. При осветлении гиперпигментаций применяются несколько групп препаратов: а) Препараты, отшелушивающие уже пигментированный слой эпидермиса. К ним относятся кремы, лосьоны, препараты для пилинга с фруктовыми, салициловой, ретиноевой или фитиновой кислотами. б) Препараты, замедляющие синтез меланина, в частности, кремы с арбутином, аскорбиновой, азелаиновой и/или койевой кислотами. Наиболее эффективны комбинированные осветляющие препараты, содержащие ингибиторы тирозиназы в сочетании с альфа и бета-гидроксильными кислотами, облегчающими их пенетрацию в эпидермис, а также отшелушивающие уже пигментированные слои эпидермиса. в) Для профилактики усиления пигментации и рецидивов под воздействием УФО применяются солнцезащитные фильтры широкого спектра действия (UVA+UVB) в сочетании с механическими светоотражающими частицами.

Восстановление пигмента при депигментациях представляет очень сложную задачу, поэтому для выравнивания цвета кожи применяют осветляющие препараты на участках, прилегающих к депигментированным пятнам.

Поскольку при тяжелых и среднетяжелых формах угревой болезни явления постакне наблюдаются в комплексе (рубцы, дисхромии, расширенные поры, сосудистые изменения), наиболее эффективным является применение комбинированных препаратов и методик, позволяющих одновременно уменьшить выраженность воспаления, уменьшить продукцию и секрецию кожного сала, нормализовать кератинизацию корнеоцитов и стимулировать репаративные процессы, уменьшая вероятность образования стойких дефектов кожи.

В заключении отметим, что лучшим методом профилактики формирования трудно корректируемых изменений кожи при акне является своевременная адекватная комплексная терапия этого заболевания.