Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности обследования и местного патогенетического лечения ювенильных акне

На правах рукописи

Сысоева Татьяна Александровна

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И МЕСТНОГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНЫХ АКНЕ.

14.00.11- кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004г.

Работа выполнена на курсе детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Суворова Ксения Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кулагин Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич

Ведущее учреждение: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита состоится 19 мая 2004 на заседании

Диссертационного Совета (Д 208.11S.01) при Государственном Учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологическнй институт» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.З, корп.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан

2004г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, к.м.н.

Иванова Наталья Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования; Распространенность ювенильных акне составляет около 90% у мальчиков и около 80% у девушек в возрасте до 21 года (Rademarker М.,1989; Pearl A., 1998). Пик частоты этого заболевания у девочек наблюдается 14-16 лет, а у мальчиков в 1617 лет (Cunliffe WT, 1989). Развитие акне приводит к существенной психологической травме, что нарушает социальную адаптацию подростков. По результатам специальных психологических исследований, проведенных Т. Kramer в 1998 году, у 38% подростков в возрасте 13-16 лет обнаруживают психологические расстройства, связанные с акне.

К числу звеньев патогенеза себорейных полиморфных акне относят повышение продукции и изменение состава кожного сала, что объясняют особенностями метаболизма и функции сальных желез, контролируемых андрогенами (Саламова И.В., 1995; Brinkmann А.О., 1992; Leyden J.J., 1997). Такие изменения в период полового созревания обусловлены повышением чувствительности андрогеновых рецепторов - сальных желез к мужским половым гормонам часто при нормальном физиологическом составе и уровне андрогенов крови (Ахтямов С.Н., 1998; Суворова К.Н., 2000; Богданова ЕА., 2002; Brinkmann A.O., 1992; Leyden JJ., 1995; Chen W., 1996). Однако у части больных, акне возникают и персистируют на фоне патологических состояний, обусловленных центральной гиперандрогенемией (Масюкова СА, 2002; Kligman A., 2003). Многочисленные исследователи подчеркивают, что упорное течение акне могут поддерживать фоновые заболевания, персистенция акне после окончания пубертатного периода возможна под действием дополнительных триггерных факторов (Жаммал Анвар, 1987; Потекаев Н.С., 1993; Рудых Н.М., 1998; Leyden J.J., 1995; Cibula D., Hill M, 2000), которые важно выявлять при обследовании. В то же время в литературных источниках алгоритмы обследования подростков с акне освещаются не достаточно.

В последние десятилетия в терапии акне используются средства патогенетической терапии (Скрипкин Ю.К., 1993; Молочков ВА, Романенко Г.Ф., 2000; и др.). На второй план отступает комедоэкстракция, обезжиривающие спиртовые антибактериальные лосьоны, а основную роль играют средства, регулирующие выработку себума, корректирующие изменения в составе эпидермальных липидов (Эрнандес Е., 2003) и влияющие на пролиферацию себоцитов и кератиноцитов выводных каналов сальных желез (Кубанова А.А. и др., 1996; Сафарова Г.Г., Кулагин В.И., 1998). Применение системного лечения ретиноидами и антиандрогенными средствами ограничивают нередкие побочные эффекты. Кроме этого подход к системной терапии должен быть дифференцированным в зависимости от степени тяжести акне, наличия физиологических или же клинических акне и возраста. В период полового созревания не только

эндокринная системы особенно чувствительны к воздействию агрессивной терапии, что диктует целесообразность щадящего применения медикаментозных, в том числе гормональных средств системного действия при нормальном гормональном статусе до окончания пубертатного периода, т. е. до 18-19 лет.

Таким образом, выбор адекватной терапии пубертатных и постювенильных акне базируется в большой степени на понимании физиологии полового созревания, умении выявить анамнестические и внешние признаки фоновых заболеваний и тригтерных факторов развития или персистенции акне, оценить необходимость участия смежного специалиста в назначении системного лечения при выявлении андрогенпродуцирующих заболеваний и нарушений стероидного метаболизма. Все вышесказанное послужило основанием для настоящего исследования.

Цель научного исследования: оптимизация алгоритма обследования подростков с акне и антиакнетерашш с использованием местных патогенетических средств. Задачи исследования:

• Изучить динамику развития ювенильных акне в соответствии с этапами полового созревания

• Определить тактику обследования пациентов с акне в подростковом и юношеском возрасте

• Выявить эндогенные и экзогенные факторы, поддерживающие упорное течение акне и рефрактерность к общепринятой терапии

• Оценить терапевтическую эффективность изученных средств местного патогенетического действия

• Исследовать количественные и качественные характеристики кожного сала до и после лечения

• Оценить качество жизни пациентов до и после лечения изученными средствами

Научная новизна исследования:

Впервые проведено сравнительное изучение клинических половых различий ювенильных акне у девушек и юношей.

Впервые разработан алгоритм обследования подростков с акне, включающий семейный и личный анамнез, дерматологический и общий осмотр, лабораторно-инструментальные исследования, анализ полученных данных по критериям здорового пубертата. Впервые у пациентов с ювенильными акне проведена оценка качества жизни до и после местной патогенетической антиакнетерапии.

Впервые изучен состав кожного сала до и после лечения применявшимися препаратами местного патогенетического действия.

Впервые проведено сравнение трех препаратов разного действия в рамках местной патогенетической терапии акне.

Практическая значимость работы: В практику внедрен новый эффективный подход к выбору местного лечения ювенильных акне с использованием патогенетических средств. Для выявления андрогензависимых патологических признаков, которые могут приводить к неудачам в терапии себорейных полиморфных юношеских акне, предложен алгоритм обследования, включающий анамнез дебюта и течения акне, сроки и последовательность полового созревания, осмотр (status localis, степень развития вторичных половых признаков, кожные маркеры гиперандрогении и пшеркортицизма), специальные лабораторно-инструментальные исследования. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены в выступлениях на восьмом междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» 21 марта 2003 года, на второй межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» 20 ноября 2003 года, а также обсуждены на совместной межкафедральной конференции кафедры детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования 29 мая 2003 года. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, 1 учебное пособие. Внедрение.

Результаты исследований используются в практической работе ММП «Венера-центр», а также в лечебном и учебном процессе курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ, включены в учебные программы тематических циклов усовершенствования по заболеваниям кожи у детей и подростков. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения и трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований), приложения, заключения, выводов, изложенных на 132 станицах, и списка литературы, включающего 175 источников, в т.ч. 80 отечественных , 95 зарубежных. Текст иллюстрирован 40 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Материал был сформирован при обследовании подростков с различными формами акые в период с 2000 по 2003 год. Клинические наблюдения проводили на базе ГКБ № 14, курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО, многопрофильного медицинского отделения «Венера-центр».

Под наблюдением находилось 112 человек с юношескими себорейными полиморфными акне (87 чел. женского пола и 25 - мужского) в возрасте 10-25 лет. Средний возраст пациентов на момент начала исследования составил у пациенток женского пола 17,77±3,47, а у юношей 18,12+2,7. У большинства (78 чел.) были пубертатные акне (возраст пациентов менее 20 лет). У 34 пациентов (39,1%) соответственно возрасту клинически был поставлен диагноз персистирующих постювенильных акне. В дальнейшем диагнозы были дифференцированы по результатам гормонального исследования. В результате изучения гормонального профиля определилась группа пациенток (8 чел.) с гиперандрогенными акне. В исследовании был разработан алгоритм обследования пациентов с акне, включающий:

1. сбор общего (сопутствующие заболевания) и генеалогического анамнеза: наличие нарушений менструальной, репродуктивной функции и эндокринной системы у ближайших родственников, наследственная предрасположенность к акне;

2. половое развитие: возраст начала полового созревания, последовательность появления вторичных половых признаков, возраст появления вторичных половых признаков;

3. менструальная и репродуктивная функция: возраст начала менархе, характер менструаций (аменорея), гинекологические заболевания;

4. анамнез заболевания: дебют акне, длительность заболевания, у пациенток женского пола изменение состояния кожи в зависимости от фазы менструального цикла;

5. осмотр: соответствие возраста пациента и степени развития вторичных половых признаков, наличие или отсутствие телеангиэктазий, признаков гиперкортицизма (ожирение, стрии, фолликулярный- гиперкератоз, гипертрихоз, патологическая гинекомастия у мальчиков), степень оволосения (шкала Ферримена-Голвея), степень тяжести высыпаний;

6. инструментальные, лабораторные исследования: акарологический анализ, биохимический анализ крови (печеночные пробы), ультразвуковое. исследование органов малого таза, гормональное исследование.

Оценивали половое развитие в сопоставлении с нормальными сроками появления вторичных половых признаков. Стадии полового созревания оценивались у 54 пациентов (43 пациенток жен. пола, 11 муж. пола) в возрасте от 10 до 17 лет. Начало пубертата у девочек в возрасте до 8 лет, а у мальчиков до 9 лет и менархе у девочек до 10,5 лет расценивали как

проявление преждевременного полового созревания. Отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15,5 лет, считали: задержкой полового развития. Учитывали важность правильной последовательности появления вторичнвж половвж признаков: у девочек - молочные железы (телархе), затем половое (пубархе) и подмышечное (аксилархе) оволосение, а после этого менархе, у мальчиков - увеличение гонад, после этого лобковое и подмышечное, оволосение, а далее - волосы, на- лице. Отставание» преждевременное половое созревание или неправильная последовательность появления вторичных половых признаков свидетельствует о нарушении становления эндокринной и репродуктивной систем, что может являться маркером гиперандрогении.

Для определения жирности и влажности кожи у всех больнвж использовался тестер для диагностики кожи японской фирмв1 TANITA - FacePeek Piera HC-220.

Анализ фракций липидов кожного сала (триглицериды, свободные жирные кислоты, сквален и холестерин) проводили 33 пациентам с помощью метода высокоэффективной газожидкостной хроматографии на кварцевых капиллярных колонках с применением ввода пробы без испарения компонентов (система ввода пробы « cold on column). Для оценки полученной - информации использовали - статистические параметрические и непараметрические методы. Результаты исследования и их обсуждение. По формам заболевания пациенты распределялись следующим образом:

1 Комедональные акне 2,7 % (3 чел)

2 Папулопустулезные акне (поверхностные и индуративные) 79,5 % (89 чел)

3 Конгл обатные акне 17%(19чел)

4 Твердый персистирующий отек лица при акне 0,9 % (1 чел)

Распределение пациентов мужского я женского пола Табл.1

по степени тяжести и клинической форме.

^степень» тяжести* (по Allen andSmith) пубертатные акне-: - персистирующий ювенйльиые акне-

Количество падиевток 9Г-Х- количество лациентов количество пациенток' i'i-.W количество пациентов:

> .легка*. ' (ОД5-Т,51 21 34,4 4 23,5 11 42,3 0 0

умеренная (2-5,5) 31 50,8 11 64,7 9 34,6 5 62,5

тяжелая 9 14,7 2 11,8 6 23,1 3 37,5

■•'• всего'. 61 100 17 100 26 100 8 100

При распределении пациентов по степени тяжести и форме заболевания выяснилось, что умеренные формы акне у юношей и у девушек преобладали в пубертатном возрасте. Среди

клинически выделенных персистирующих форм (после 20 лет) у пациенток женского пола чаще наблюдались легкие формы, а у пациентов мужского - акне средней степени тяжести (табл.1).

Половое развитие и эндокринная патология у пациентов с акне.

Характеристика пациенток женского пола по формуле полового созревания, эндокринной патологии, менструальной функции, признакам гиперандрогенной дермопатии и сопутствующим заболеваниям.

Оценкаразвития вторичныхполовыхпризнакову пациенток женского пола.

Средний возраст начала полового созревания составлял 9,9± 1,2. Этапы формирования вторичных половых признаков оценены у 43 пациенток женского пола, которые находились в пубертатном периоде во время начала исследования. У 42 пациенток последовательность развития вторичных половых признаков была нормальной. Анамнестические данные, полученные от пациенток и их родителей об этапах формирования вторичных половых признаков, не оценивались, так как большая часть пациентов не могли точно указать последовательность и сроки появления всех вторичных половых признаков. Некоторые пациентки без четкой уверенности сообщали, что дебютом полового созревания у них было половое оволосение, это могло указывать на гиперандрогению с пубертатного периода.

Суммарная оценка выраженности вторичных половых признаков позволила установить, что из 2 пациенток в возрасте 10 лет нормальное половое развитие имела одна девочка, а у другой был синдром изолированного пубархе, то есть половое созревание у нее стартовало лобковым оволосением. В 12,13 лет нормальное половое развитие имели 100% девушек, в

14 лет и 15 лет - 83,3%. В 16 и 17 лет у 100% девушек отсутствовали отклонения от нормы со стороны формирования вторичных половых признаков. У двух пациенток в возрасте 14 и

15 лет (4,6% от принимающих участие в оценке развития вторичных половых признаков) было выявлено конституциональное отставание полового созревания по отношению к паспортному возрасту.

Осмотр пациенток с акне. При осмотре у 32 (36,8%) пациенток выявлены кожные стрии, а у 8 девушек (9,1%) гирсутное число было выше нормы и составляло от 12 до 16 баллов. В 19,5% наблюдалось сочетание атрофических стрий и избыточного оволосения. У 17,2% пациенток отсутствовали признаки гипертрихоза или гирсутизма при наличии стрий, а у 5,7% девушек с гипертрихозом или гирсутизмом не обнаруживались стрии. Полученные данные свидетельствуют о разнообразии гормональных проявлений у пациенток с акне. У больных с гирсутизмом при наличии менструальной дисфункции и отсутствии стрий мы считали необходимым исследовать функцию коры надпочечников для исключения неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Признаки

гиперандрогенной дермопатиии обнаруживали в возрасте 16-20 лет и старше 20 лет у 10,8% и 15,8% соответственно. Признаки гиперкортицизма (стрии) выявляли во всех группах, начиная с подростковой. Однако, учитывая отсутствие других признаков гиперкортицизма и результаты гормонального исследования пациенток со стриями и фолликулярным гиперкератозом, можно сделать заключение, что эти кожные признаки вызваны. функциональным пшеркортицизмом пубертатного возраста.

Оценка заболеваний репродуктивной системы. В исследовании получены данные, свидетельствующие о том, что наиболее часто поражения органов репродуктивной системы встречались в юношеском и молодом взрослом возрасте. Эти же возрастные периоды в нашем исследовании явились лидерами по частоте гормональных нарушений. Особенно это было характерно для возрастной группы 20-25 лет, в которой нарушения гормонального профиля были выявлены у 42,1% пациенток. При обследовании регистрировались: дисфункция яичников (12,6%), синдром поликистозных яичников (3,4%) хронические сальпингиты (6,9%) и вульвовагиниты (10,3%), а также диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (2,3%). Мастодиния или масталгия в предменструальном периоде была у 9 человек (10,3%). У 4 пациенток наблюдалось сочетание двух и более заболеваний репродуктивной системы.

Оценка менструальной функции у пациенток с окне. Менструальная функция оценивалась у 85,05% пациенток женского пола. У остальных пациенток менархе отсутствовало в силу физиологических или возможно патологических причин (10 человек), а у трех девочек цикличность менструального кровотечения не могла быть оценена, так как не прошел год после появления первых менструальных кровотечений. Проведенный анализ показал, что 29,7% обследованных девочек имели нарушения менструальной функции, в том числе по гипоменструальному синдрому в 25,7% (19 чел.) случаев от общего числа менструирующих девушек, пшерменструальному синдрому в 4,05%(3 чел.).

Оценка гормонального статуса Нарушения в гормональном профиле выявлены у 23 пациенток. В группе пациенток с изменением менструального цикла изменения гормонального фона были у 100% девушек. Из них у 3 пациенток был выявлен синдром поликистозных яичников, с характерными признаками: соотношение ЛГ/ФСГ было выше 2,5, а УЗИ соответствовало картине поликистоза яичников. У одной пациентки 18 лет обнаружена неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (недостаточность 21-гидроксилазы). Гипотиреоз диагностирован у 3 человек, при этом у одной пациентки выявлен незначительно повышенный уровень 17- гидроксипрогестерона, а у другой высокий уровень пролактина. В группе пациенток с соотношением ЛГ/ФСГ < 1 (9 человек) выделены две подгруппы: 4 пациентки с высоким уровнем свободного тестостерона

при сниженном количестве глобулина, связывающего половые стероиды; 5 пациенток с общим тестостероном, находящимся на верхней границе нормы в сочетании с повышенным количеством глобулина, связывающего половые стероиды. При гормональном исследовании выявлены 4 пациентки с нормальным уровнем гонадотропных гормонов, тестостерона, кортизола, дигидроэпиандростерона сульфата, но с незначительным повышением 17-гидроксипрогестерона, что свидетельствует о некотором преобладании андрогенов над эстрогенами у этих девушек. Транзиторное незначительное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона, или общий тестостерон, находящийся на верхней границе нормы с высоким уровнем глобулина, связывающего половые стероиды при нормальном уровне гонадотропных и надпочечниковых гормонов зарегистрированы у трех пациенток. Характеристика пациентов мужского пола по формуле полового созревания, эндокринной патологии и сопутствующим заболеваниям.

У пациентов мужского пола возраст начала полового созревания составлял от 10 до 12 лет (в среднем 11Д±0,8). Степень полового развития определялась по совокупности развития вторичных половых признаков: развитие наружных половых органов, оволосения на лобке, в подмышечных впадинах, по развитию волосяного покрова на лице, кадыка и мутации голоса. У И пациентов в возрасте от 12 до 17 лет были оценены этапы формирования репродуктивной системы. Во время исследования не было установлено неправильной последовательности развития вторичных половых признаков или несоответствия полового созревания по отношению к паспортному возрасту.

Среди возможных триггерных факторов развития и персистенции акне у пациентов мужского пола преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, отмеченные у 48% человек. Соматическая отягощенность по двум и более хроническим воспалительным заболеваниям наблюдалась у 6 пациентов. В группе пациентов мужского пола выявлено понижение уровня кортизола и дегидроэпиандростерон сульфата у одного пациента с тяжелой формой акне. У остальных больных не выявлено никаких изменений на гормональном уровне. Половые различия течения акне.

Сроки возникновения, течения, преимущественная локализация, факторы, способствующие персистенции акне, различны у пациентов разного пола (табл.2). Возраст дебюта и сроки максимальных проявлений высыпаний у пациентов с акне соответствует возрасту полового созревания подростков, т.е. у девочек акне-элементы появляются раньше, а к 16 годам достигают такой же степени проявлений, как и у мальчиков.

Половые различия течения и развития акне. Табл. 2

'»пациенты'--; ; мужского пола ■ s • пациентки; ; ' м -женского пола

средний возраст дебюта акне 12±1,4 лет 10,5±1,08 лет

средний возраст максимальных проявлений акне 16,4±1,8 лет 15,7 ±3,5лет

наиболее частая локализация акне лицо+ туловище (88%) только лицо (65,4%)

наиболее частая степень тяжести акне (баллы по Alien and Smith) 2-3,5 балла 44% 0,25-1,5 балла 36,8%

стрии 0% 36,8%

фолликулярный пшеркератоз на наружной поверхности плеча и гиперкератоз локтей 8% 9,2%

патология репродуктивной системы 8% (хронический простатит) 39,1% (СПКЯ-3,4% ДФЯ-12,6%,вульвовагинит-10,3% и др.)

наиболее частые другие соматические заболевания патология желудочно-кишечного тракта 48% патология желудочно-кишечной тракта 12,6%

отклонения в гормональном профиле 4% 26,4%

отклонения в этапах и сроках полового созревания 0% 6,9%

ухудшение течения акне в зависимости от циклических ритмов осеннее-зимний период 60% лютеиновая фаза менструального цикла 58,44%

влияние акне на качество жизни пациентов (наиболее низкий индекс качества жизни до лечения) 75,15 баллов 61,24 баллов

Сочетание высыпаний на лице и туловище (чаще спине) было характерно для пациентов мужского пола 88%, в то время как у девушек это вариант расположения акне составил 34,3%. У пациенток женского пола акне-элементы локализовались чаще на лице 65,4% (табл.2). Кроме этого латерофациальное расположение высыпаний (преимущественно на щеках) лидировало у женщин (26,4%), в отличие от пациентов мужского пола (12%), что можно связать с комедогенным действием декоративной косметики.

Только у пациенток женского пола регистрировались внешние признаки гиперандрогенемии и гиперкортицизма (стрии, отклонения в этапах полового созревания, гиперандрогенная дермопатия). Кроме этого, у них наиболее часто обнаруживались заболевания репродуктивной системы у 39,1%, а также нарушения гормонального профиля (26,4% от общего числа девушек).

У пациентов мужского пола признаки периферической гиперандрогении выражались тяжелыми формами персистирующих акне (37,5%), характеризовались наличием распространенных на лице и спине глубоких индуративных и конглобатных элементов. Причины и факторы, способствующие возникновению персистирующих акне у юношей неизвестны. Исследователи ссылаются на повышение плотности и чувствительности рецепторов кожи к тестостерону в пубертатном возрасте, при этом баланс между рецепторами и андрогенами в некоторых случаях не достигается в течение 8-10 лет.

У женщин факторами, приводящими к персистенции акне, считают гормональный дисбаланс и сопутствующие заболевания. Поэтому ранний углубленный мониторинг необходим для девочек с акне, а также с другими признаками гиперандогении для выявления синдрома поликистозных яичников, инсулинорезистентности. Исследование качественного и количественного состава кожного сала. Определение жирности и влажности кожи до и послелечения с помощью тестера для диагностики кожи FacePeekPiera HC-220. При исследовании кожи тестером выяснено, что до лечения 100% пациентов имели повышенную жирность кожи от 10 до 16 ЕД, в среднем-13,7±1,7 (табл.3). Влажность кожи больных с акне была понижена у 71,4% (80 чел) в среднем 1,9±0,7, а нормальные показатели влажности кожи (от 4-6 ЕД в среднем 4,8±0,6) наблюдались у 32 пациентов (28,6%). Выявленные данные свидетельствуют о том, что у 100% пациентов наблюдается гиперсеборея, а у 80% пациентов - дегидратация эпителия. После лечения в среднем жирность кожи снизилась и составляла 11,87±2,3, а влажность кожи повысилась до 3,6710,9.

Жирность и влажность кожи лица до и после лечения. Табл.3

РасеРеек йегаНС-220* - •ЖИ1 рность кожи • • ¡.■¡.".ч влажность кожи

ДО лечения Х±5 после лечения ~Х±6 Р до лечения Х±8 после лечения Х±5 Р

Лифферин гель ' 14,0 ± 1,7 10,88 ± 2,7 р<0,001 3,0 ± 1,4 33 ± 1,0 р<0,001

Поожестожель-. гель- ' 13,1 ± 1,7 11,5 ± 1,2 р<0,001 2,4 ± 1,5 4,0 ± 0,81 р<0,001

Низорад5 -крем- ' 13,7 ± 1,6 13,6 ± 1,3 р>0,05 2,75 ± 1,5 3,87 ± 0,7 р<0,001

р<0,001 различие достоверно по отношению к уровню жирности и влажности кожи до и после лечения

р>0,05 различие не достоверно по отношению к уровню жирности и влажности кожи до и после лечения

Определение основных липидов кожного сала с помощью высокоэффективной газожидкостной хроматографии. При исследовании кожного сала у пациентов (табл.4), которые использовали «Низорал» крем, установлено отсутствие значимых изменений в составе кожного сала. Полученные данные свидетельствуют о неудовлетворительном действии этого препарата, как местного антиандрогена.

«Дифферин» гель приводил к наиболее мощному снижению уровня сквалена в кожном сале у пациентов с акне, это же является одним из факторов сухости и шелушения кожи во время использования этого препарата. Кроме этого, применение «Дифферина» приводило к снижению уровня свободных жирных кислот и повышению доли триглицеридов в составе кожного сала (табл.4).

Состав кожного сала при применении «Прожестожель» геля оказался сравнимым с составом кожного сала после применения «Дифферина»: происходило снижение уровня свободных жирных кислот, повышение уровня триглицеридов. Этот факт можно рассматривать в ряду противовоспалительного действия препарата, связанного с подавлением активности бактериальных липаз и уменьшением образования свободных жирных кислот из триглицеридов. Однако «Прожестожель» гель сохранял высокий уровень сквалена (табл.4), что может свидетельствовать о комедогенном действии основы «Прожестожель» геля, на состав кожного сала.

Определение качественного и количественного состава кожного сала Табл.4 методом высокоэффективной газо-жидкостной хроматографии до и после лечения.

V Основные .: :: ■ •вещества;-. местные патогенетические препараты -

: дибфеойк : низооал ' птюжестожель

свободные : • жирные'". КИСЛОТЫ : •• до лечения 19,7±3,1 19,8±1,4 19,04±1,85

после лечения 6,8±1,3 19,9± 1,8 7,5±1,75

Р р<0,001 р>0,05* р<0,001

: триглицериды до лечения 27,Ш,6 27,7±3,4 26,9± 3,0

после лечения 40,3±2,9 26,6± 3,6 39,9± 6,9

Р р<0,001 р>0,05* р<0,001

: холестерин г Л до лечения 1,5±0,6 1,87±0,5 1,8± 0,35

после лечения 1,5±0,4 1,7± 0,6 1,19±0,52

Р р>0,05» р>0,05* р>0,05*

• . сквален..... до лечения 10,5±0,9 13,1±2,5 13,9±2,7

после лечения 5,05±1,7 14,5±3,2 15,7±3,3

Р р<0,001 р>0,05* р<0,05**

р>0,05* различие не достоверно в составе кожного сала до и после лечения р<0,05** различие достоверно, указывая на патологию

Патогенетическая местная терапия ювенильных акне.

Сравнительный анализ разработанных схем лечения ювенильных акне .При назначении лечения мы учитывали принципы алгоритма принятом на международном съезде дерматологов в 2002 году и основанном на комбинации ретиноидов и половых гормонов с антибактериальным средством топического или системного применения в зависимости от степени воспаления и количества пустулезных акне-элементов. В нашем исследовании пациенты с легкой степенью тяжести получали только местное лечение («Дифферин», «Прожестожель», «Низорал»). При лечении больных с умеренной и тяжелой формами мы перед применением одного из исследуемых препаратов использовали местные или системные антибиотики. Топический антибиотик («Далацин Т») назначали пациентам с пустулезными высыпаниями (2-5,5 градация по шкале Allen, Smith) 2 раза в день на 2 недели. Системная антибиотикотерапия включала доксициклин на 10 дней по 0,1 г два раза в сутки и была назначена больным с тяжелой формой акне и выраженной пустулизацией (6-8 градация по шкале Allen, Smith). Для оценки эффективности лечения проводился трехкратный подсчет высыпных элементов (на второй неделе, на 5 неделе лечения и сразу после окончания лечения) по шкале симптомов выраженности акне-элементов Allen, Smith.

«Низорал» крем содержит кетоконазол 20 мг на 1г основы. Мы применили этот препарат в связи с многочисленными сообщениями о системной антиандрогенной эффективности кетоконазола в терапии акне и себореи (Ghetti P., 1986; De Perdini P., 1988; Venturoli S., 1990), а также указаниями о местной активности в терапии гирсутизма (Богданова Е.А. 2002). Кетоконазол тормозит отщепление боковой цепи холестерина, угнетает митохондриальные цитохромР-450-зависимые ферменты гидроксилирования (Ci7-голиаза) стероидных предшественников андрогенов и глюкокортикоидов.

«Низорал» крем был назначен 33 пациентам с легкой, умеренной и тяжелой степенью тяжести акне. Крем наносился 1 раз в день после умывания на ночь в течение 3 месяцев. Он не раздражал кожу, не вызывал аллергию, фотосенсибилизацию, но 72,7% пациентов, применявших этот препарат отмечали, что крем оставляет жирный блеск на коже. Пациенты с легкой формой акне (0,25-1,5 балла по шкале Allen, Smith) (7 чел.) получали только «Низорал» крем. При умеренной форме (20 чел.) и тяжелой форме акне (6 чел.) больным до использования «Низорал» крема назначали местное или системное антибактериальное лечение, в зависимости от выраженности пустулизации.

«Низорал» крем показал отсутствие эффективности лечения во всех группах пациентов с акне. Уменьшение акне-элементов составило 5,07% (табл.6), а отсутствие эффекта было у 84,9% пациентов. Таким образом, «Низорал» крем не может быть использован для лечения себорейных полиморфных акне.

«Прожестожель» гель (1%). Содержит прогестерон 1,0 г на 100 г геля. Механизм действия на акне-элементы прогестагеновых препаратов связывают с конкурентным торможением активности фермента 5а-редуктазы, с помощью которого происходит переход тестостерона в более активный метаболит дигидротестостерон. Прогестерон использован нами для лечения акне, так как многочисленными учеными установлена его местная антиандрогенная активность (Simpson N.B, Cunliffe W., 1979; Маяцкая Т.В., 1985).

«Прожестожель» гель применяли 29 пациентов. Они использовали этот препарат 1 раз в сутки на область поражения в течение трех месяцев. По степени тяжести эта группа разделялась: легкая (0,25-1,5 балла по шкале Allen, Smith) -4 человека, средняя (2-5,5 балла по шкале Allen, Smith) - 19 человек, тяжелая (6-8 балла по шкале Allen, Smith) - 6 человек. Побочных эффектов не отмечалось, но у одной пациентки на второй день после начала применения возникла аллергическая крапивница, после чего препарат был отменен. Во время использования этого препарата отмечено отсутствие заметного уменьшения количества комедонов, при этом происходил значительный регресс воспалительных элементов. Кроме этого, отмечено, что во время применения «Прожестожель» геля у пациенток женского пола не отмечалось циклического ухудшение состояния кожи в зависимости от фазы менструального цикла. В процессе лечения среднее количество высыпаний уменьшилось на 72,5% (табл. 6), а клиническое выздоровление достигнуто у 34,5% (табл.5), при этом у пациенток женского пола эффективность лечения оказалась выше: разница изменений среднего количества акне-элементов после лечения составила 75,3%, в отличие от 65,9% разницы изменений высыпаний у пациентов мужского пола.

«Дифферин» гель(1%) (адапален) - метаболит нафтойной кислоты группа ретиноидов. «Дифферин» гель наносили 1 раз в сутки на ночь. Пациенты с легкой формой тяжести получали только «Дифферин» гель (21 чел). При формах с пустулизацией (умеренная степень тяжести - 21 чел. и тяжелой- 8 пациентов) до лечения «Дифферин» гелем назначали местные или системные антибиотики. При применении препарата шелушение кожи разной степени выраженности наблюдалось у 46 пациентов (92%). Интенсивность, время появления и продолжительность шелушения зависели от жирности и влажности кожи до начала лечения. В среднем шелушение кожи развивалось на 6,1±1,8 день применения препарата, после чего пациентам рекомендовали увлажняющие средства.

В процессе лечения отмечалось уменьшение комедонов со второй недели применения. В среднем разница количества высыпаний через 3 месяца применения геля «Дифферин» снизилась на 74,9% (табл.6). Количество акне-элементов у пациентов мужского и женского пола после окончания лечения оказались сравнимы, и процент их снижения составил 73,11% и 75,58% соответственно. «Дифферин» гель показал высокую эффективность при легкой,

умеренной и тяжелой формах акне.

Сравнение результатов лечения выявило, что «Дифферин» гель и «Прожестожель» гель привели к клиническому выздоровлению и значительному улучшению состояния кожи у большинства больных 88% и 86,2% соответственно, а применение для лечения акне «Низорал» крема у 84,9% оказалось не эффективно (табл.5). Более высокий процент «клинического выздоровления» (34,4%) у «Прожестожель» геля связан с тем, что этот препарат эффективнее «Дифферин» геля предупреждает развитие пре- и постменструального обострения акне, что обеспечивает высокий стабильный клинический эффект вне связи с циклическими ритмами у пациенток женского пола.

Оценка эффективности изученных препаратов Табл. 5

местного лечения по количественным результатам

й г препарат ;' ■л клиническое--- выздоровление * ' знач дательное 'I ¡■Чтение^?.' Л улучшение-. ; [без эффекта ,

! '¿ЧИСЛОМ,' больных' «»•давяюяй больных': ЧИСЛ05!; ' больньгх :;% Г -;.ЧЯСло ^ болышх

Ди<ЫЬет>йн!;5 26 13 62 31 12 6 0 0

Прожестожель- 34,5 10 51,7 15 13,8 4 0 0

- "■■: Нйзорав' ^ 0 0 0 0 15,1 5 84,9 28

«клиническое выздоровление»- полный регресс элементов по окончанию курса терапии «значительное улучшение»-разрешение очагов поражения более, чем на 75% занимаемой площади

«улучшение»- регрессирование элементов на 50%

«без эффекта»- при отсутствии динамики кожного процесса к окончанию курса лечения •

Оценка X (средней) исходной тяжести и X разницы изменений степени тяжести за время

лечения также показала (табл.6) отсутствие активности «Низорал» крема на акне-элементы.

Эффективность терапии, проводимой «Прожестожель» гелем, оказалась высокой и

сравнимой с эффективностью гелем «Дифферин», при этом «Прожестожель» гель оказался

более активен в отношении воспалительных элементов, а «Дифферин» гель лучше

действовал на комедоны (открытые и закрытые).

Процент изменения среднего показателя тяжести поражения Табл.6 в изученных группах больных

ШШ '' Прожестожель/ Ь&ШШ,

Средний^ 74,9%(85,3+61,4) 72,5%(86,9+55,4) 5,07%(21,6+0)

73,1%(92,9+45,5) 65,9%(93,7+29,6) 5,0% (34,3-Ю)

1—1 1 75,6%(87г2+60,9) 75,3%(90,6+56,5) 5,13%(1б,4+0,15)

Определение индекса качества жизни.

Для выяснения психоэмоционального состояния пациентов до и сразу после окончания лечения проводился опрос с помощью теста по определению качества жизни. Высокое качество жизни соответствовало высоким баллам в анкете. Максимально возможное количество баллов 108. Нормальный уровень индекса качества жизни (ИКЖ) >75 баллов. Вопросы в анкете разделены на 4 группы, помогающие оценить такие сферы психологического состояния пациента, как: отношение больного к себе из-за состояния кожи, социальные аспекты поведения, эмоциональный статус пациента, отношение больного к состоянию кожи. До лечения сумма баллов, определяющая качество жизни пациентов, составляла от 22 до 92. ИКЖ был снижен у 50,9% пациентов. В среднем качество жизни у пациентов с пубертатной формой акне было 72,9+12,7, а у пациентов с персистирующими акне - 55,2+20,8, эти показатели свидетельствует о статистически значимом снижении качества жизни у пациентов с персистирующими формами акне по сравнению с пубертатными акне. При этом низкий уровень индекса качества жизни в некоторых случаях не соответствовал тяжести высыпаний (например: девушки с легкой формой персистирующих акне ИКЖ 47,4+19,5, что свидетельствует о значительной психологической травме. Индекс качества жизни пациентов после лечения повысился и в среднем составил 79,1+10,4 (р<0,001).

Заключение.

Одной из основных задач исследования было выяснение половых различий течения акне с использованием оценки этапов полового созревания подростков, осмотра и анамнеза с учетом критериев здорового пубертата. Наши исследования показали существенную важность осмотра пациентов в препубертатном, пубертатном и постпубертатном периоде. Дтя девочек необходимо обследование, включающее сбор анамнеза и осмотр, а при показаниях (изолированное пубархе, гирсутизм, нарушение менструальной функции, стрии, избыточный вес) исследование гормонального профиля крови. Дерматолог, обладая навыками изучения внешнего фенотипа, может при осмотре подростка отмечать степень развития вторичных половых признаков, сопоставляя с нормальными сроками полового созревания, выявляя кожные симптомы гиперандрогении и гиперкортицизма.

При сравнении эффективности наружных патогенетических средств, влияющих на рецепторы генноактивных лигандов (андрогеновые и ретиноидные), получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности геля «Дифферин» и геля «Прожестожель», а «Низорал» крем оказался неэффективным дтя наружного леченкя

акне. «Дифферин» гель был наиболее активен как комедонолитик. Препарат с антиандрогенным действием «Прожестожель» гель был менее эффективен в отношении комедонов, но обладал высокой активностью как противовоспалительный препарат, вызывающий регресс воспалительных элементов. Кроме этого, «Прожестожель» эффективно предотвращает пременструальные акне, на которые «Дифферин» гель оказывал меньшее влияние.

Мы полагаем, что использование патогенетических препаратов с некоторыми различиями клинического действия дает возможность проведения тактики ротации лечебных мероприятий, в том числе при пременструальных акне.

ВЫВОДЫ.

1. Клиническое обследование с анализом внешних признаков полового созревания, с учетом последовательности их появления, соответствия критериям здорового пубертата и с исследованием гормонального профиля дает возможность своевременного выявления у пациентов с ювенильными акне дебюта патологических гиперандрогенных состояний.

2. При обследовании пациентов с акне в пубертатном и постювенильном возрасте отмечены половые различия: у 39,1% лиц женского пола - патология репродуктивной системы, у 26,4% пациенток - изменение гормонального профиля, у мужчин - патология репродуктивной системы зарегистрирована в 8% (хронический простатит) и более высокая соматическая отягощенность.

3. У всех пациентов отмечалась гиперсеборея с изменением процентного состава кожного сала (увеличение свободных жирных кислот, сквалена, уменьшение триглицеридов), что можно учитывать в числе патогенетических факторов формирования себорейных акне. После окончания лечения количественный состав кожного сала частично корригировался при применении всех местных средств (геля «Дифферина», геля «Прожестожель»), кроме крема «Низорал».

4. Зарегистрирована наибольшая эффективность «Дифферин» геля, «Прожестожель» геля, но с некоторыми различиями в активности: антикомедогенный и комедолитический эффект наиболее выражен у «Дифферин» геля, а противовоспалительный - у «Прожестожель» геля.

5. Наиболее выраженное снижение показателя индекса качества жизни отмечено при персистирующих (после 20 лет) акне, что свидетельствует о необходимости своевременного адекватного лечения, выявления триггерных факторов, а также психологической помощи пациентам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сысоева Т.А. Местная патогенетическая терапия при себорейных акне// Сборник научных работ молодых ученых -2002. - С. 66-67.

2. Сысоева Т.А., Суворова К.Н., Корсунская И.М. Местная патогенетическая терапия при себорейных полиморфных акне// Материалы конференции посвященной памяти профессора Машкиллейсона 2002. - С. 63.

3. Суворова К.Н., Сысоева ТА, Юдина И.Е. Безопасность терапии акне у подростков// Всероссийская конференция «современные проблемы детской дерматовенерологии и микологии»-2002.-С. 6-7

4. Корсунская И.М., Суворова К.Н., Сысоева ТА Применение 1% раствора канизона в терапии себорейных полиморфных акне// Всероссийская конференция «современные проблемы детской дерматовенерологии и микологии»-2002.- С. 59-60

5. Суворова К.Н., Юдина И.Е., Сысоева ТА Лечение юношеских акне// Вестник последипломного медицинского образования - 2003. - № 3-4. - С.76

6. Сысоева Т.А. Алгоритм осмотра и обследования пациенток с ювенильными акне //Вестник последипломного медицинского образования - 2003.- № 3-4- С.74-75

7. Суворова К.Н., Сысоева ТА Особенности лечения акне у женщин// Лечащий врач-2003.-№9.-С. 18-21

8. Сысоева Т.А Выявление фоновых заболеваний при ювенильных акне// Первый Российский конгресс дерматовенерологов-2003.-Том 1.- С. 208

9. Сысоева ТА Индуративный отек лица у пациентки с полиморфными юношескими акне. // «Вестник последипломного медицинского образования» - 2004. - № 1. - С. 11

10. Суворова К.Н., Сысоева Т.А Наружное лечение акне у юношей.// «Новые лекарства» - 2004.- №2(13).- С.37

11. Суворова К.Н., Сысоева Т.А Особенности обследования и местного патогенетического лечения ювенильных акне// Учебное пособие для врачей дерматовенерологов.-М.-2004.

Типография «ЮСК-ПОЛИГРАФИЯ» Подписано в печать 14.04.2003г. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 130 экз. Заказ 420.

Тел.: 963-41-11,964-31-39 107258, Москва, ул.Краснобогатырская 90.

»-7 37 5

Актуальность исследования:

Изучение ювенильных акне по-прежнему остается в центре внимания дерматологов, что обусловлено большой социально-психологической значимостью заболевания. Распространенность ювенильных акне составляет около 90% у мальчиков и около 80% у девушек в возрасте до 21 года (Rademarker М.,1989; Pearl А., 1998). Пик частоты этого заболевания у девочек наблюдается в 14-16 лет, а у мальчиков в 16-17 лет (Cunliffe WJ., 1989). Развитие акне приводит к существенной психологической травме, что нарушает социальную адаптацию подростков. По результатам специальных психологических исследований, проведенных Т. Kramer в 1998 году, у 38% подростков в возрасте 13-16 лет обнаруживают психологические расстройства, связанные с акне.

К числу звеньев патогенеза себорейных полиморфных акне относят повышение продукции и изменение состава кожного сала, что объясняют особенностями метаболизма и функции сальных желез, контролируемых андрогенами (Саламова И.В., 1995; Brinkmann А.О., 1992; Leyden J.J., 1997). Такие изменения в период полового созревания обусловлены повышением чувствительности андрогеновых рецепторов сальных желез к мужским половым гормонам часто при нормальном физиологическом составе и уровне андрогенов крови (Ахтямов С.Н., 1998; Суворова К.Н., 2000; Богданова Е.А., 2002; Brinkmann А.О., 1992; Leyden JJ., 1995; Chen W., 1996). Однако у части больных, акне возникают и персистируют на фоне патологических состояний, обусловленных центральной гиперандрогенемией (Масюкова С.А., 2002; Kligman А., 2003). Многочисленные исследователи подчеркивают, что упорное течение акне могут поддерживать фоновые заболевания, персистенция акне после окончания пубертатного периода возможна под действием дополнительных триггерных факторов (Жаммал Анвар, 1987; Потекаев Н.С., 1993; Рудых Н.М., 1998; Leyden J.J., 1995; Cibula D., Hill M., 2000), которые важно выявлять при обследовании. В то же время в литературных источниках алгоритмы обследования подростков с акне освещаются недостаточно.

В последние десятилетия в терапии акне используются средства патогенетической терапии (Скрипкин Ю.К., 1993; Молочков В.А., Романенко Г.Ф., 2000; и др.). На второй план отступает комедоэкстракция, обезжиривающие спиртовые антибактериальные лосьоны, а основную роль играют средства, регулирующие выработку себума, корректирующие изменения в составе эпидермальных липидов (Эрнандес Е., 2003) и влияющие на пролиферацию себоцитов и кератиноцитов выводных каналов сальных желез (Кубанова А.А. и др., 1996; Сафарова Г.Г., Кулагин В.И., 1998). Применение системного лечения ретиноидами и антиандрогенными средствами ограничивают нередкие побочные эффекты. Кроме этого, подход к системной терапии должен быть дифференцированным в зависимости от степени тяжести акне, наличия физиологических или же клинических акне и возраста. В период полового созревания не только репродуктивная, но и нервная, костно-суставная, эндокринная системы особенно чувствительны к воздействию агрессивной терапии, что диктует целесообразность щадящего применения медикаментозных, в том числе гормональных средств системного действия при нормальном гормональном статусе до окончания пубертатного периода, т. е. до 18-19 лет.

Таким образом, выбор адекватной терапии пубертатных и постювенильных акне базируется в большой степени на понимании физиологии полового созревания, умении выявить анамнестические и внешние признаки фоновых заболеваний и триггерных факторов развития или персистенции акне, оценить необходимость участия смежного специалиста в назначении системного лечения при выявлении андрогенпродуцирующих заболеваний и нарушений стероидного метаболизма.

Все вышесказанное послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация алгоритма обследования подростков с акне и антиакнетерапии с использованием местных патогенетических средств.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

• Изучить динамику развития ювенильных акне в соответствии с этапами полового созревания

• Определить тактику обследования пациентов с акне в подростковом и юношеском возрасте

• Выявить эндогенные и экзогенные факторы, поддерживающие упорное течение акне и рефрактерность к общепринятой терапии

• Оценить терапевтическую эффективность изученных средств местного патогенетического действия

• Исследовать количественные и качественные характеристики кожного сала до и после лечения

• Оценить качество жизни пациентов до и после лечения изученными средствами

Научная новизна исследования:

Впервые проведено сравнительное изучение клинических половых различий ювенильных акне у девушек и юношей.

Впервые разработан алгоритм обследования подростков с акне, включающий семейный и личный анамнез, дерматологический и общий осмотр, лабораторно-инструментальные исследования, анализ полученных данных по критериям здорового пубертата.

Впервые у пациентов с ювенильными акне проведена оценка качества жизни до и после местной патогенетической антиакнетерапии.

Впервые изучен состав кожного сала до и после лечения применявшимися препаратами местного патогенетического действия.

Впервые проведено сравнение трех препаратов разного действия в рамках местной патогенетической терапии акне.

Практическая значимость работы:

В практику внедрен новый эффективный подход к выбору местного лечения ювенильных акне с использованием патогенетических средств. Для выявления андрогензависимых патологических признаков, которые могут приводить к неудачам в терапии себорейных полиморфных юношеских акне, предложен алгоритм обследования, включающий анамнез дебюта и течения акне, сроки и последовательность полового созревания, осмотр (status localis, степень развития вторичных половых признаков, кожные маркеры гиперандрогении и гиперкортицизма), специальные лабораторно-инструментальные исследования.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены в выступлениях на восьмом междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» 21 марта 2003 года, на второй межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» 20 ноября 2003 года, а также обсуждены на совместной межкафедральной конференции кафедры детских инфекционных болезней с s курсом детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования 29 мая 2003 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, 1 учебное пособие. Внедрение.

Результаты исследований используются в практической работе ММП «Венера-центр», а также в лечебном и учебном процессе курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ, включены в учебные программы тематических циклов усовершенствования по заболеваниям кожи у детей и подростков.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения и трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований), приложения, заключения, выводов, изложенных на 132 станицах, и списка литературы, включающего 175 источников, в т.ч. 80 отечественных, 95 зарубежных. Текст иллюстрирован 40 таблицами и 8 рисунками.

выводы.

1. Клиническое обследование дерматологом больных ювенильными акне с обязательным анализом внешних признаков полового созревания, учетом последовательности их появления в соответствии с критериями здорового пубертата и исследованием гормонального профиля способствует своевременному выявлению дебюта патологических гиперандрогенных состояний, нарушений репродуктивной системы в пубертатаном и юношеском возрасте и выбору адекватной стратегии антиакнетерапии, что особенно важно для пациенток женского пола.

2. Установлены половые различия течения акне и влияния аггравирующих факторов: патология репродуктивной системы выявлена у 39,1% лиц женского пола, у 26,4% - изменения гормонального профиля, у 58,4% ухудшение акне в лютеиновой фазе меструального цикла. У мужчин значительно реже обнаруживалась патология репродуктивной системы и гормональные отклонения (в 4,9 и 6,8 раз соответственно), но чаще соматическая отягощенность, в том числе хроническими воспалительными заболеваниями и болезными желудочно-кишечного тракта.

3. У всех пациентов отмечена гиперсеборея с изменением процентного состава кожного сала (увеличение свободных жирных кислот, сквалена, уменьшение триглицеридов), что можно учитывать в числе патогенетических факторов себорейных акне. После лечения «Дифферин» гелем и «Прожестожель» гелем количественный состав кожного сала частично корригировался, что рассматривалось в числе благоприятных терапевтических эффектов. Одновременно влажность кожи повышалась после лечения гелем «Прожестожель», в меньшей степени после применения геля «Дифферин».

4. Определена высокая эффективность «Дифферин» геля и «Прожестожель» геля, с некоторыми различиями клинического действия: антикомедогенный и комедолитический эффект наиболее выражен у «Дифферин» геля, а противовоспалительный и протективный эффект при пременструальном обострении акне - у «Прожестожель» геля. 5. Наиболее выраженное снижение показателя индекса качества жизни отмечено при персистирующих постювенильных (после 20 лет) акне, особенно у девушек, что свидетельствует о необходимости своевременного адекватного лечения, выявления триггерных факторов и психологической помощи пациентам.

Заключение.

Цель исследования состояла в оптимизации алгоритма обследования подростков с акне и повышении эффективности и безопасности антиакнетерапии с использованием местных патогенетических средств. Основные задачи были направлены на изучение динамики развития ювенильных акне в соответствии с этапами полового созревания, выявление эндогенных и экзогенных факторов, поддерживающих упорное течение акне и рефрактерность к терапии, а также на определение тактики обследования пациентов с акне в подростковом и юношеском возрасте.

Под наблюдением находилось 112 человек с юношескими себорейными полиморфными акне (87 чел. женского пола и 25 — мужского) в возрасте 1025 лет. У большинства (78 чел.) были пубертатные акне (возраст пациентов менее 20 лет). У 34 пациентов (39,1%) соответственно возрасту клинически был поставлен диагноз персистирующих постювенильных акне. В дальнейшем диагнозы были дифференцированы по результатам гормонального исследования. В результате изучения гормонального профиля определилась группа пациенток с гиперандрогенными акне (8 человек: 4 девушки с пубертатными и 4 с персистирующими акне). При распределении пациентов по степени тяжести и форме заболевания выяснилось, что умеренные формы акне у юношей (14,1% от общего числа пациентов в группе пубертатных акне) и у девушек (39,7% от общего числа пациентов в группе пубертатных акне) преобладали в пубертатном возрасте. Среди клинически выделенных персистирующих форм (после 20 лет) у пациенток женского пола чаще наблюдались легкие формы (32,3% от общего числа пациентов в группе персистирующих акне), а у пациентов мужского (14,7% от общего числа пациентов в группе персистирующих акне) - акне средней степени тяжести.

В многочисленных исследованиях ученых подчеркивается, что упорное течение акне могут поддерживать фоновые заболевания, персистенция акне после окончания пубертатного периода возможна под действием дополнительных триггерных факторов, которые важно выявлять при обследовании. Вместе с тем, своевременное обследование для выявления патологической гиперандрогении осуществляется не всегда, что приводит к дальнейшему развитию патологии репродуктивной системы и, при отсутствии своевременной терапии, способствует развитию более серьезной, чем косметический дефект, проблемы — бесплодию.

Исследование степени, этапов развития вторичных половых признаков и анамнеза с учетом критериев здорового пубертата для выявления маркеров центральной гиперандрогении показало существенную значимость в алгоритме обследования пациентов с акне в препубертатном, пубертатном и постпубертатном периоде. Осмотр кожных покровов подростков как для пациенток с акне женского, так и мужского пола в нашем исследовании показал особую роль в диагностики эндокринной патологии у этих больных. Дерматолог, обладая навыками изучения внешнего фенотипа, может при осмотре подростка отмечать последовательность, сроки появления вторичных половых признаков, кожные маркеры гиперандрогении, гиперкортицизма и гиперинсулинизма (гирсутизм, гиперандрогенную алопецию, стрии, фолликулярный гиперкератоз локтей и плеч, телеангиэктазии, черный акантоз, избыточный вес или абдоминальное ожирение), а также, располагая врачебными знаниями, может при оценке анамнеза оценить менструальную функцию.

Для выявления эндогенных факторов, поддерживающих упорное течение акне и рефрактерность к терапии, разработана тактика обследования, которая для девочек включает сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания и осмотр, а при показаниях (изолированное пубархе, гирсутизм, нарушение менструальной функции, стрии, избыточный вес) исследование гормонального профиля крови и УЗИ органов малого таза. В диссертационной работе мы получили данные, подтверждающие вышеизложенные рекомендации. Синдром изолированного пубархе обнаружен у 1 пациентки в возрасте 10 лет (50% из пациенток в ее возрастной группе), гирсутизм выявлен у 8 девушек (9,2% от общего числа пациенток), нарушение менструальной функции — у 22 пациенток (29,7% от числа менструирующих более 1 года пациенток), стрии обнаружены у 32человек (36,8% от общего числа пациенток). Исследование гормонального профиля выявило патологию у 23 пациенток женского пола (26,4% от общего числа пациенток), УЗИ органов малого таза у трех девушек (3,4% от общего числа пациенток) — признаки синдрома поликистозных яичников. Наиболее яркими маркерами эндокринной дисфункции оказались нарушение менструальной функции (у 100% девушек с менструальной патологией выявлены различные сдвиги в гормональном профиле) и гирсутизм (у 88,8% девушек с оволосением в гормональнозависимых участках кожи обнаружена гормональная дисфункция). Стрии наиболее часто являлись признаком функционального гиперкортицизма, который нередко возникает в пубертатном возрасте, и в 65,6% не были связаны с изменениями в гормональном профиле.

Для пациентов мужского пола также необходим сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания и осмотр для исключения признаков неправильного пубертата, задержки или преждевременного полового созревания и гиперкортицизма, кроме этого для мальчиков, как показала наша работа, важно выявить соматическую патологию, в том числе хронические воспалительные заболевания. При обследовании у юношей не были выявлены неправильная последовательность появления вторичных половых признаков, задержка или преждевременное половое созревание. У пациентов мужского пола среди эндогенных факторов акне лидировала соматическая патология, связанная с хроническими воспалительными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта 12 человек (48% от общего числа пациентов) дыхательной системы 5 человек (20% от общего числа пациентов). В 8% диагностирован хронический простатит.

При анализе экзогенных факторов, поддерживающих упорное течение акне, выявлены неправильный уход за жирной кожей с акне (длительное использование антибактериального мыла и косметических очищающих средств с триклозаном (10,7% от общего числа больных)), применение комедогенной декоративной маскирующей акне косметики (78% от числа пациенток женского пола)), а также неадекватное лечение. 53 пациента (47,3%) получали лечение, состоящее из рецептурных спиртовых прописей, нередко содержащих серу, а четверо пациентов, по рекомендации дерматологов, длительное время (в течение года и более) использовали спиртовые рецептурные прописи с левомецитином, что у двух из них вызвало тяжелое обострение с появлением воспалительных, гнойных акне.

При сравнении эффективности наружных патогенетических средств, влияющих на рецепторы генноактивных лигандов (андрогеновые и ретиноидные), получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности геля «Дифферин» и геля «Прожестожель», а «Низорал» крем оказался неэффективным для наружного лечения акне. «Дифферин» гель и «Прожестожель» гель через три месяца лечения привели к клиническому выздоровлению и значительному улучшению состояния кожи у большинства больных 88% и 86,2% соответственно, а применение для лечения акне «Низорал» крема у 84,9% оказалось неэффективным.

Дифферин» гель обладал наибольшей активностью как комедонолитик, эффективность этого препарата была заметна уже на второй неделе применения. Препарат с антиандрогенным действием «Прожестожель» гель был менее эффективен в отношении комедонов, чем «Дифферин» гель, его активность развивалась постепенно, в течение первого месяца лечения, но этот препарат оказывал мощное действие на воспалительные элементы, вызывая их быстрый регресс. Кроме этого, «Прожестожель» эффективно предотвращал появление пременструального обострения заболевания, на которое «Дифферин» гель оказывал меньшее влияние.

Более высокий процент «клинического выздоровления» (34,4%) у «Прожестожель» геля связан с тем, что этот препарат эффективнее «Дифферин» геля (26%) предупреждает развитие пре- и постменструального обострения акне, что обеспечивает высокий стабильный клинический эффект вне связи с циклическими ритмами у пациенток женского пола. Оценка качественного и количественного состава кожного сала до и после лечения показала, что у всех пациентов отмечалась гиперсеборея с изменением процентного состава кожного сала (увеличение свободных жирных кислот, сквалена, уменьшение триглицеридов), что можно учитывать в числе патогенетических факторов формирования себорейных акне, а при исследовании влажности кожи лица у 71,4% пациентов наблюдалась дегидратация эпителия. После окончания лечения количественный состав кожного сала, в зависимости от патогенетической активности препарата, частично корригировался при применении геля «Дифферин», геля «Прожестожель», а после использования крема «Низорал» изменения количественного состава кожного сала не наблюдалось. Влажность кожи увеличилась во всех группах, но наименее увлажненной была кожа у пациентов, использовавших для лечения акне «Дифферин» гель (3,3±1,0 балла) по сравнению с 4,0±0,81 и 3,87±0,7 балла в группах пациентов, применявших «Прожестожель» гель и «Низорал» крем соответственно.

Возникновение акне-элементов, а затем гиперпигментации, рубцов на коже лица и тела болезненно воспринимаются в любом возрасте, но особенно резкое отрицательное влияние акне оказывают на психоэмоциональный статус подростков, способствуя возникновению депрессии, социальной дезадаптации и снижая качество жизни пациентов с акне. Как показало наше исследование, чем более длительно высыпания существуют на коже подростка, тем более снижен у них индекс качества жизни. В возрасте старше 20 лет у многих пациентов с акне возникает психологический дискомфорт, связанный с тем, что у ровесников, в отличие от них, акне уже отсутствуют или резко уменьшается количество высыпаний. Этот факт ярко продемонстрировал тест по определению качества жизни у пациентов с акне. В среднем качество жизни у пациентов с пубертатной формой акне было 72,9±12,7, а у пациентов с персистирующими акне - 55,2±20,8, эти показатели свидетельствует о статистически значимом снижении качества жизни у пациентов с персистирующими формами акне по сравнению с пубертатными акне. При этом низкий уровень индекса качества жизни у пациентов с персистирующими акне в некоторых случаях не соответствовал тяжести высыпаний (например: девушки с легкой формой персистирующих акне ИКЖ 47,4±19,5), что свидетельствует о значительной психологической травме. У юношей наиболее низкий уровень качества жизни до лечения наблюдался при тяжелой форме персистирующих акне (42,6±10,6).

После лечения индекс качества жизни пациентов повысился и в среднем составил 79,1± 10,4 (р<0,001), что косвенно свидетельствует о эффективности проводимого лечения.

Таким образом, в ходе исследования проведено сравнительное изучение клинических половых различий ювенильных акне у девушек и юношей, разработан алгоритм обследования подростков с акне, установлены диагностические критерии поиска фоновых эндогенных и экзогенных факторов и заболеваний, способствующих развитию и персистенции акне. Изучен состав кожного сала и оценка качества жизни пациентов с акне до и после лечения применявшимися препаратами. Получены стойкие результаты лечения и доказана эффективность двух препаратов местного патогенетического действия с некоторыми различиями клинического действия, что дает возможность проведения тактики ротации лечебных мероприятий, в том числе при пременструальных акне.