Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Комплексное исследование инвалидности вследствие шизофрении и современные подходы к медико-социальной реабилитации

На правах рукописи

БОЧЕЕВА Елена Александровна

КОМПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ШИЗОФРЕНИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

9 ЯНВ 2014

005544391

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Киндрас Галина Петровна

Официальные оппоненты: Дементьева Надежда Федоровна

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Научно-методического центра ФГБУ ФБ МСЭ

Калининская Алефтина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ФГБУ "Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ

Ведущее учреждение - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Защита состоится" " Л/иА^М 2014 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 224.007.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З)

Автореферат разослан

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ковшарь Юрий Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Шизофрения - одно из наиболее распространенных и сложных психических расстройств. По данным ВОЗ шизофренией страдают 45 млн. человек в мире, число новых случаев составляет 4,5 млн. человек в год.

Проблемам диагностики шизофрении, многообразию клинической картины, различным типам течения, психофармакотерапии, психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации, а также организации психиатрической службы посвящены работы многих авторов (И.Я. Гурович, 2006, 2007; Д.Ф. Хритинин, В.З. Кучеренко, М.А. Некрасов, 2009; Т.Д. Дмитриева, Б.С. Погожий, 2009; З.И. Кекелидзе с соавт., 2009; В.А. Лоскутова, 2009; Н.М. Ривкина, Л.И. Сальникова, 2009; Д.Ф. Хритинин, Д.С. Данилов, И.В. Галушко, 2010; О.Ф. Еришев, В.В. Аркадьев, 2010; В.Н. Краснов, 2011; И.Я. Гурович, А.К. Шмуклер, Е.Б. Лобов, 2011; И.В. Галушко, 2011; Б.Д. Цыганков, С.А. Овсянников, 2011; A.C. Тиганов, 2012).

Шизофрения является частой причиной инвалидности и в структуре инвалидности вследствие всех психических расстройств в Российской Федерации составляет от 43% до 52% (Л.П. Гришина, 2010-2012). Работы по изучению инвалидности вследствие психических расстройств немногочисленны (A.A. Кулаков, 2004; А.Ю. Булатов, 2009).

По данным бюро МСЭ психиатрического профиля в Ростовской области ежегодно увеличивается количество инвалидов вследствие шизофрении. При существующих методах лечения повторные эпизоды возникают в течение первого года в 60-70 %, а в течение 4-6 лет- в 80-90 % случаев. Каждый следующий психотический эпизод, кроме значительных экономических затрат в случае стационарного лечения, приводит к прогрессированию болезни, существенному ухудшению когнитивных функций пациента, и как результат - ранней инвалидизации. Почти 70% больных становятся инвалидами в течение 3 лет после первого психотического эпизода и 85 % больных нуждаются в полной социальной поддержке в течение 5 лет после первого психотического эпизода.

В течении шизофрении, как правило, наблюдается несколько обострений (приступов). В периоды ремиссии исчезают или минимально представлены признаки болезни. В то же время каждая новая "волна" обострения и негативных расстройств делает все более тяжелым возвращение больного к обычной жизни и ухудшает качество ремиссии. При отсутствии помощи близких, под держивающей и профилактической врачебной терапии больной может оказаться в состоянии полной бездеятельности и бытовой запущенности.

Комплексного изучения инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области, Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах не проводилось. Не изучена социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика инвалидности при различных типах течения шизофрении; не достаточно разработаны современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов.

Все вышеуказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основе комплексного изучения инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области, Российской Федерации, Южном федеральном округе и его субъектах определить социально-гигиеническую и клинико-экспертную характеристику инвалидности и разработать современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов.

Задачи исследования

1. Изучить состояние инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области и Российской Федерации в динамике за 2006-2011 гг. и определить особенности формирования инвалидности (первичной, повторной и общей инвалидности).

2. Провести сравнительный анализ инвалидности вследствие шизофрении в Южном федеральном округе и его субъектах в динамике за 2006-2011 гг., определить ранговые места субъектов по распространенности инвалидности.

3. Изучить социально-гигиенические особенности инвалидности вследствие шизофрении при различных типах течения заболевания для решения задач медико-социальной реабилитации.

4. Определить клинико-экспертную характеристику инвалидности вследствие шизофрении с выделением основных психопатологических синдромов при различных типах течения заболевания.

5. Разработать современные подходы к комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении.

Научная новизна исследования

Впервые изучено состояние инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области и Российской Федерации в динамике за 6 лет (20062011 гг.) и определены особенности формирования первичной, повторной и общей инвалидности.

Проведен сравнительный анализ первичной, повторной и общей

инвалидности вследствие шизофрении в Южном федеральном округе и проведено ранжирование субъектов округа по распространенности инвалидности.

Изучены социально-гигиенические особенности инвалидности вследствие шизофрении при различных типах течения заболевания. Определена клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие шизофрении с выделением основных психопатологических синдромов и при различных типах течения заболевания.

Разработаны современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении. Определена балльная оценка нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности при данной патологии.

Практическая значимость

В результате исследования создана информационная база первичной, повторной и общей инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области, Российской Федерации, в Южном федеральном округе и его субъектах, которая является основой для разработки комплексных целевых программ медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом особенностей региона и совместно с органами здравоохранения, социальной защиты и занятости на федеральном и региональном уровне с целью реализации социальной политики государства о защите прав инвалидов.

Представленные социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристики инвалидности вследствие шизофрении, разработанные современные подходы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении являются методической основой для специалистов бюро медико-социальной экспертизы при составлении комплексных целевых программ медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении, а также при разработке индивидуальных программ реабилитации (ИПР) инвалидов вследствие шизофрении, реализация которых будет способствовать интеграции инвалидов во все сферы деятельности.

Личный вклад автора

Автором разработана программа исследования, организация и методика исследования, собраны все сведения по инвалидности в Ростовской области, участвовала в сборе сведений по инвалидности в Южном ФО и его субъектах. Автор лично изучила акты освидетельствования на 446 инвалидов вследствие шизофрении, провела выкопировку сведений и интервьюирование инвалидов, изучила социально-гигиеническую и клинико-экспертную характеристику инвалидов и разработала современ-

ные подходы к комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области и Российской Федерации в 2006-2011 гг.

2. Результаты сравнительного анализа инвалидности вследствие шизофрении в Южном федеральном округе и его субъектах в 20062011 гг., а также результаты ранжирования субъектов округа по распространенности инвалидности.

3. Социально-гигиенические особенности инвалидности вследствие шизофрении при различных типах течения заболевания.

4. Клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие шизофрении с определением основных психопатологических синдромов при различных типах течения заболевания.

5. Современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы".

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях в г. Москве и Ростове-на-Дону.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 110 источников. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, цель и задачи, определена научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по шизофрении. Анализ отечественных и иностранных источников показал, что проблема заболеваемости шизофренией достаточно широко представлена в работах многих авторов, в то время как проблема инвалидности вследствие шизофрении и медико-социальная реабилитация нашли свое отражение в единичных работах. В результате анализа публикаций были определены задачи, требующие научного изучения, которым посвящена настоящая работа.

Во второй главе определена организация и методика исследования.

На первом этапе изучено состояние инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области и Российской Федерации. Единицы наблюдения: впервые признанный инвалид вследствие шизофрении (ВПИ), повторно признанный инвалид вследствие шизофрении (ПЛИ). Объект исследования: совокупность впервые признанных инвалидами в Ростовской области и Российской Федерации; совокупность повторно признанных инвалидами в Ростовской области и Российской Федерации; совокупность впервые и повторно признанных инвалидами (ВПИ+ППИ) в Ростовской области и Российской Федерации. Период наблюдения - 2006-2011 гг.

Источники информации: учетно-отчетная форма бюро МСЭ - форма № 7 собес по Ростовской области; учетно-отчетная форма бюро МСЭ -сводная форма № 7 собес по Российской Федерации; статистические сборники ФГБУ ФБ МСЭ; статистические сборники Росстата. Базы исследования: ГКУ "Главное бюро МСЭ по Ростовской области"; ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы". Исследование сплошное. В Ростовской области число ВПИ вследствие шизофрении за 6 лет составило 1626 инвалидов, в среднем в год - всего 271 инвалид; число ППИ вследствие шизофрении значительно больше и за 6 лет составило 20078 наблюдений, в среднем в год - 3346 инвалидов; общее число впервые и повторно признанных инвалидов в среднем в год составляет 3617 человек, за 6 лет составило 21704 наблюдений. В Российской Федерации число ВПИ вследствие шизофрении за 6 лет составило 77,5 тыс. человек, в среднем в год - 12,9 тыс. инвалидов; число ППИ в среднем в год составляет 101,8 тыс. инвалидов за 6 лет - 611,1 тыс. наблюдений; общее число первично и повторно признанных инвалидов в среднем в год составляет 114,8 тыс. инвалидов, число за 6 лет - 688,6 тыс. наблюдений.

На втором этапе изучено состояние инвалидности вследствие шизофрении в Южном Федеральном округе и его субъектах. Единицы наблюдения: впервые признанный инвалид в субъектах ЮФО; повторно признанный инвалид в субъектах ЮФО. Объект исследования: совокупность впервые признанных инвалидами в субъектах ЮФО; совокупность повторно признанных инвалидами в субъектах ЮФО; совокупность впервые и повторно признанных инвалидами (ВПИ+ППИ) в субъектах ЮФО. Период наблюдения - 2006-2011 гг.

Источники информации: учетно-отчетная форма № 7 собес по всем субъектам ЮФО, статистические сборники ФГБУ ФБ МСЭ, статистические сборники Росстата. Базы исследования: ГКУ "Главное бюро МСЭ по Ростовской области", Отдел многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы". Исследование сплошное. Общее число инвалидов вследствие шизофрении в ЮФО составило за 6 лет 80,6 тыс. наблюдений. Методы исследования на первых двух этапах: документальный, выкопировка сведений, метод экспертных оценок, расчеты экстенсивных и интенсивных показателей инвалидности, метод ранжирования, графические, ста-тис-тические методы.

На третьем этапе изучена социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие шизофрении. Единица наблюдения: инвалид вследствие шизофрении, освидетельствованный в бюро МСЭ Ростовской области. Объект исследования: совокупность инвалидов вследствие шизофрении, которые были освидетельствованы в психиатрическом составе ФКУ "ГБ МСЭ по Ростовской области". Период наблюдения - 2011-2012 гг. Источники информации: акты освидетельствования инвалидов вследствие шизофрении и анкеты. Исследование выборочное, объем выборочной совокупности составил 446 инвалидов. Методы исследования на третьем этапе: документальный, выкопировка сведений, анкетирование, интервьюирование, метод экспертных оценок, социально-гигиенические, клинико-экспертные, аналитические, графические, статистические методы.

На четвертом этапе разработаны современные подходы к медико-социальной реабилитации. Проведена оценка результатов разработки и выполнения ИПР инвалидов вследствие шизофрении и определены показатели результативности их реализации в Ростовской области. Период наблюдения - 2007-2012 гг. Число ИПР на инвалидов вследствие шизофрении составило 18303 программы.

Проведен детальный анализ реабилитационных мероприятий в ИПР

для инвалидов вследствие шизофрении с учетом типов течения заболевания и группы инвалидности. Период наблюдения 2011 -2012 гг. Число ИПР на инвалидов вследствие шизофрении составило 446 программ.

Разработана Балльная оценка нарушения психических функций и ограничения жизнедеятельности у инвалидов вследствие шизофрении. Проведен анализ состояния реабилитации инвалидов в Ростовской области и разработаны предложения по развитию системы реабилитации. База исследования - психиатрический состав ФКУ "ГБ МСЭ по Ростовской области". Методы исследования - монографический, экспертно-реабили-тационный, метод экспертных оценок, аналитический, статистический.

В третьей главе изучено состояние инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области и Российской Федерации в динамике за 2006-2011 гг. и определены особенности формирования инвалидности (первичной, повторной и общей).

Изучена первичная инвалидность вследствие шизофрении

В Ростовской области число впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении составило 1626 человек в среднем в год. Удельный вес инвалидов вследствие шизофрении в структуре класса психических расстройств высокий и составляет в среднем за 6 лет в Ростовской области 55,3%, в РФ - 34,1%.

Уровень первичной инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области низкий, в среднем равен 0,8 на 10 тыс. взрослого населения, в РФ незначительно выше - в среднем равен 1,1 на 10 тыс. взрослого населения.

В Ростовской области в структуре инвалидности по возрасту преобладают инвалиды молодого возраста (18-44 лет), которые составляют 74,5%, удельный вес инвалидов среднего возраста значительно меньше, равен 22,9%, удельный вес инвалидов пенсионного возраста низкий - 2,6% от общего числа. В РФ в структуре инвалидности вследствие шизофрении по возрасту также преобладают инвалиды молодого возраста и составляют в среднем 71,5%, удельный вес инвалидов среднего возраста в среднем равен 21,3%; удельный вес инвалидов пенсионного возраста низкий, однако выше, чем в Ростовской области, и в среднем составляет 7,2% от общего числа.

В Ростовской области уровень инвалидности у лиц молодого возраста в среднем равен 1,1 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности у лиц среднего возраста в среднем равен 0,9 на 10 тыс. соответствующего населения, уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста низкий, равен 0,1 на 10 тыс. соответствующего населе-

ния. В РФ уровень инвалидности у лиц молодого возраста выше - в среднем равен 1,5 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности у лиц среднего возраста в среднем равен 1,2 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень в пенсионном возрасте выше и в среднем равен 0,3 на 10 тыс. соответствующего населения.

Таким образом, уровень первичной инвалидности в Ростовской области ниже, чем в Российской Федерации как в целом, так и по всем возрастным группам.

Изучена повторная инвалидность вследствие шизофрении.

В Ростовской области число повторно признанных инвалидов больше числа впервые признанных инвалидов и составляет в среднем 8,3 тыс. инвалидов в год. Удельный вес инвалидов вследствие шизофрении в структуре всех психических расстройств в Ростовской области в среднем равен 40,2%, в РФ - 39,4%.

Уровень повторной инвалидности в Ростовской области значительно выше и в среднем равен 9,5 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень повторной инвалидности в РФ в среднем составляет 8,8 на 10 тыс. взрослого населения.

В Ростовской области в структуре повторной инвалидности вследствие шизофрении с учетом возраста больше всего инвалидов молодого возраста, удельный вес в среднем равен 69,8% от общего числа; инвалидов среднего возраста меньше, их удельный вес в среднем равен 27,6% от общего числа; инвалидов пенсионного возраста мало - всего 2,6% от общего числа. В РФ также преобладают инвалиды молодого возраста и составляют в среднем 70,5% от общего числа; инвалидов среднего возраста меньше, удельный вес в среднем равен 26%; инвалидов пенсионного возраста мало, удельный вес в среднем равен 3,5% от общего числа.

В Ростовской области уровень повторной инвалидности значительно выше первичной. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста в среднем равен 12,6 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности у лиц среднего возраста высокий - в среднем равен 13,8 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста низкий - в среднем равен 0,9 на 10 тыс. соответствующего населения. В РФ уровень повторной инвалидности у лиц молодого возраста в среднем равен 11,4 на 10 тыс. соответствующего населения; у лиц среднего возраста высокий - в среднем равен 11,9 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности в пенсионном возрасте низкий - в среднем равен 1,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

Представленные данные свидетельствуют о том, что уровень повторной инвалидности у лиц молодого и среднего возраста в Ростовской области выше, чем в Российской Федерации.

Изучена общая инвалидность вследствие шизофрении.

В Ростовской области общее число инвалидов вследствие шизофрении в среднем составляет 3,6 тыс. человек в год. Удельный вес инвалидов вследствие шизофрении в структуре всех психических расстройств в среднем составляет 41,1% от общего числа. В Российской Федерации общее число инвалидов вследствие шизофрении составляет 296,4 тыс. человек в среднем в год; удельный вес инвалидов вследствие шизофрении в классе психических расстройств в среднем составляет 38,7% от общего числа.

Определено соотношение первичной и повторной инвалидности в общем контингенте инвалидов вследствие шизофрении. В Ростовской области удельный вес ВПИ в среднем равен 7,5% от общего числа, удельный вес ППИ высокий - в среднем равен 92,5% от общего числа. В РФ удельный вес ВПИ больше - в среднем равен 11,3% от общего числа; удельный вес ППИ в среднем равен 88,7% от общего числа и меньше, чем в области.

В Ростовской области уровень общей инвалидности вследствие шизофрении равен 9,9 в 2006 г., увеличивается до 10,6 в 2007 г. (+7,1%), до 11,2 в 2008 г. (+5,7%), затем постоянно уменьшается до 9,0 в 2011 г. (-10,9%); в среднем равен 10,3 на 10 тыс. взрослого населения. В Российской Федерации уровень инвалидности вследствие шизофрении высокий - равен 14,5 в 2006 г., затем снижается постоянно до 9,4 в 2009 г. (-7,8%), до 6,9 в 2011 г. (-13,7%); в среднем равен 10,0 на 10 тыс. взрослого населения.

Проведен статистический и графический анализ первичной, повторной и общей инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области и в Российской Федерации в динамике за 6 лет (2006-2011 гг.). Уровень первичной инвалидности вследствие шизофрении низкий, ниже в Ростовской области, тенденции одинаковые. Уровень повторной и общей инвалидности в среднем незначительно выше в Ростовской области, однако тенденции различные. В Ростовской области в 2006 г. уровень инвалидности значительно ниже, чем в РФ, увеличивается в 20072009 гг. и снижается в 2010-2011 гг., однако с 2008 г. выше, чем в РФ. В Российской Федерации наиболее высокий уровень инвалидности в 2006 г., затем резко снижается и с 2008 г. значительно ниже, чем в Ростовской области (рис. 1, 2).

11

0.9

2006

0.8

2007

018

07

017

2006

2009

2010

017

2011

»шорммнталь

» о6и»в< лъапмжаъ

08

А

103

■у

и среднем

Рис. I. Уровень первичной, повторной и общей инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области в динамике за 2006-2011 гг. (на 10 тыс. взрослого населения)

15

10

5

14.5

1.4 ♦ -

2006

1.1

2007

1.0

1.1

1.1

1.0 ■ ♦

2008

2009

2010

2011

првичная инвалидность -общая инвалидность

■повторная инвалидность

прстмяя повторная общая иивал>|дж>: ть ичиодиосп. ии»ап«мость

в среднем

Рис. 2. Уровень первичной, повторной и общей инвалидности вследствие шизофрении в Российской Федерации в динамике за 2006-2011 гг. (на 10 тыс. взрослого населения)

Рассчитана структура общей инвалидности по возрасту В Ростовской области в структуре общей инвалидности преобладают инвалиды молодого возраста - удельный всс в среднем равен 70.1%; удельный вес инвалидов среднего возраста меньше - в среднем равен 27,3%. инвалидов пенсионного возраста мало, удельный вес в срсднем равен 2,6% от общего числа В РФ в структуре также преобладают инвалиды молодого возраста, удельный вес в среднем равен 70,6%; удельный вес инвалидов среднего возраста небольшой - в среднем равен 25,5%; удельный всс инвалидов пенсионного возраста низкий, в среднем равен 3,9% от общего числа, однако больше, чем в Ростовской области.

В Ростовской области у ровень общей инвалидности у лиц молодого возраста в срсднем равен 13,8 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности у лиц среднего возраста выше и в среднем равен 14.8 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста низкий - в среднем равен 1,0 на 10 тыс соответству ющего населения. В РФ уровень инвалидности у лиц молодого возраста в среднем равен 12,9 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности у лиц среднего возраста в среднем равен 13,1 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста в среднем равен 1,5 на 10 тыс. соответству ющего насстення

Изучена структу ра общей инвалидности по гру ппам В Ростовской области удельный вес инвалидов I гру ппы низкий - в среднем равен 1.0%, больше всего инвалидов II гру ппы - удельный вес в среднем равен 82.3%,. удельный всс инвалидов III группы небольшой - в среднем равен 16,7% от общего числа. В РФ удельный всс инвалидов I гру ппы больше - в среднем равен 2.7% от общего числа, удельный всс инвалидов И гру ппы высокий - в срсднем равен 81.7%, удельный вес инвалидов III группы небольшой - в среднем равен 15,6% от общего числа (рис. 3).

В Ростовской области уровень инвалидности I группы низкий - равен в срсднем 0,1 на 10 тыс взростого населения; уровень инвалидности II гру ппы высокий - в среднем равен 8,5 на 10 тыс. взрослого населения; у ровень инвалидности III гру ппы низкий - в среднем равен 1,7 на 10 тыс. взростого населения В РФ уровень инвалидности I группы незначительно выше, в среднем равен 0,3 на 10 тыс. взрослого населения; уровень II гру ппы высокий - в среднем равен 8,1 на 10 тыс. взростого населения; уровень III гру ппы инвалидности низкий - в срсднем составляет 1,6 на 10 тыс. взростого насстення

Таким образом, анализ показывает, что в среднем уровень II и III группы инвалидности вследствие шизофрении незначительно выше в Ростовской области.

16,7%

1,0%

82,3%

Ростовская область

■ I группа О II группа

15,6%

2,7%

РФ

□ III группа

81,7%

Рис. 3. Структура общей инвалидности по группам в Ростовской области и РФ

(в среднем за 6 лет, %)

В четвертой главе проведен сравнительный анализ инвалидности вследствие шизофрении в Южном федеральном округе и его субъектах в динамике за 2006-2011 гг., определены ранговые места субъектов по распространенности инвалидности в населении.

Анализ инвалидности в ЮФО в динамике за 6 лет

Уровень первичной инвалидности вследствие шизофрении в Южном федеральном округе несколько ниже и равен 1,2-1,0 в 2006-2007 гг., уменьшается до 0,9-0,8 в 2008-2011 гг. на 10 тыс. взрослого населения.

Анализ по субъектам Южного федерального округа показал, что наиболее высокий уровень инвалидности в Республике Калмыкия и составляет 2,0 в 2006 г., уменьшается до 1,4-1,2 в 2007-2008 гг., увеличивается до 1,5 в 2009-2010 гг., составляет 1,4 в 2011 г. В Астраханской области уровень инвалидности равен 1,6-1,4 в 2006-2007 гг., уменьшается до 1,0-1,2 в 2008-2010 гг., до 1,0 в 2011 г. В Ростовской области уровень самый низкий, равен 0,9-0,8 в 2006-2008 гг., снижается до 0,7 в 2009-2011 гг. на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень повторной инвалидности в Южном федеральном округе равен 7,4 в 2006 г., увеличивается до 8,1 -8,2 в 2007-2008 гг., затем снижается до 7,8 в 2009 г., до 6,9-5,8 в 2010-2011 гг. на 10 тыс. взрослого населения.

Выделяется Республика Калмыкия, где уровень равен 15,4 в 2006 г., увеличивается до 16,9-17,5 в 2007-2008 гг., затем снижается до 13,9-11,8 в 2009-2010 гг., до 10,9 в 2011 г. на 10 тыс. взрослого населения. В Астраханской области высокие показатели, уровень равен 9,4 в 2006 г., увеличивается до 10,9-12,0 в 2007-2008 гг., составляет 10,9-10,7 в 2009-2010 гг., уменьшается до 8,1 в 2011 г. на 10 тыс. взрослого населения. В Ростовской области уровень высокий - равен 9,0-9,8 в 2006-2007 гг., увеличивается до 10,4-10,2 в 2008-2009 гг., уменьшается до 9,4-8,3 в 2010-2011 гг. на 10 тыс. взрослого населения. Низкий уровень инвалидности в Краснодарском крае.

Уровень общей инвалидности в Южном федеральном округе уровень ниже, чем в Российской Федерации и равен 8,6 в 2006 г., увеличивается до 9,1-9,0 в 2007-2008 гг., снижается до 8,7-7,7 в 2009-2010 гг., до 6,6 в 2011 г. на 10 тыс. взрослого населения.

В округе выделяется Республика Калмыкия с высоким уровнем -17,4 в 2006 г., увеличивается до 18,3-18,7 в 2007-2008 гг., составляет 15,4 в 2009 г., снижается до 13,3-12,3 в 2010-2011 гг. на 10 тыс. взрослого населения. В Астраханской области уровень равен 11,0 в 2006 г., увеличивается до 12,3-13,0-12,1 в 2007-2009 гг. равен 11,9 в 2010 г., снижается до 9,1 в 2011 г. на 10 тыс. взрослого населения. Высокий уровень отмечается

вРостовской области- 10,6-11,2-10,9 в 2007-2009 гг., снижается до 10,1 в 2010 г., до 9,0 в 2011 г. на 10 тыс. взрослого населения. Самый низкий уровень инвалидности в Краснодарском крае.

Ранжирование субъектов Южного федерального округа по распространенности инвалидов вследствие шизофрении

в населении

Первичная инвалидность

В 2010 г. уровень первичной инвалидности в Российской Федерации равен 1,1, в Южном федеральном округе - 0,8 на 10 тыс. взрослого населения. В округе 6 субъектов 1-е ранговое место занимает Республика Калмыкия с уровнем 1,5, 2-е - Астраханская область - 1,2, 3-е - Республика Адыгея -1,0, 4-е - Волгоградская область - 0,9, 5-е - Краснодарский край - 0,8, 6-е - Ростовская область с уровнем 0,7 на 10 тыс. взрослого населения.

В 2011 г. в Российской Федерации уровень равен 1,0, в Южном федеральном округе остается прежним - 0,8 на 10 тыс. взрослого населения. Ранговые места субъектов меняются и уровень несколько снижается. 1-е место занимает Республика Калмыкия с уровнем 1,4, 2-е место - Астраханская область - 1,0, 3-е место - Краснодарский край и Волгоградская область - 0,8,4-е место - Республика Адыгея и Ростовская область с уровнем 0,7 на 10 тыс. взрослого населения.

Представленные данные свидетельствуют о том, что уровень первичной инвалидности невысокий, выделяются Республика Калмыкия и Астраханская область с относительно высоким уровнем. Ростовская область чаще занимает последнее ранговое место с низким уровнем инвалидности.

Повторная инвалидность

В 2010 г. уровень повторной инвалидности вследствие шизофрении в Российской Федерации равен 6,9 и в Южном федеральном округе равен 6,9 на 10 тыс. взрослого населения. 1 -е ранговое место занимает Республика Калмыкия с высоким уровнем - 11,8, 2-е место - Астраханская область с уровнем 10,7, 3-е место - Ростовская область - 9,4, 4-е место - Республика Адыгея - 8,2, 5-е место - Волгоградская область - 6,2 и 6-е место - Краснодарский край с уровнем 4,1 на 10 тыс. взрослого населения.

В 2011 г. уровень снижается в Российской Федерации и равен 5,9; в Южном федеральном округе - 5,8 на 10 тыс. взрослого населения. Республика Калмыкия занимает 1-е место с меньшим уровнем - 10,9; на 2-е место переходит Ростовская область - с уровнем 8,3; на 3-е - Астра-

ханская область - 8,1; на 4-е - Республика Адыгея - 6,4; на 5-м месте остается Волгоградская область с уровнем 4,6 и на 6-м - Краснодарский край с уровнем 3,7 на 10 тыс. взрослого населения.

Представленные данные свидетельствуют о том, что наиболее высокий уровень повторной инвалидности в Республике Калмыкия и Астраханской области. Ростовская область занимает по уровню 2-3-е ранговые места.

Общая инвалидность

В 2010 г. уровень общей инвалидности вследствие шизофрении снижается и составляет в РФ - 8,0 в Южном ФО - 7,7 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения. Уровень инвалидности снижается во всех субъектах округа. Однако ранговые места не меняются. 1-е место занимает Республика Калмыкия с уровнем 13,3, 2-е - Астраханская область - 11,9, 3-е - Ростовская область с уровнем 9,2, 4-е - Республика Адыгея с уровнем 9,2 и 5-6 места занимают Волгоградская область и Краснодарский край с уровнем - 7,1 и 4,9 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения.

В 2011 г. уровень инвалидности снижается и составляет 6,9 в Российской Федерации и 6,6 в Южном федеральном округе на 10 тыс. взрослого населения. Уровень снижается во всех субъектах, однако ранговые места не меняются. 1 -е место занимает Республика Калмыкия - 12,3, 2-е -Астраханская область - 9,1,3-е место занимает Ростовская область с уровнем 9,0, 4-е - Республика Адыгея - 7,1, 5-6-е места занимают Волгоградская область и Краснодарский край с низким уровнем - 5,4-4,5 на 10 тыс. взрослого населения.

Таким образом, наиболее высокий уровень общей инвалидности вследствие шизофрении в Республике Калмыкия и Астраханской области. Ростовская область по общей инвалидности занимает 3-е ранговое место среди всех 6 субъектов Южного федерального округа.

Следует отметить, что Ростовская область по уровню инвалидности вследствие шизофрении занимает среднее место или последнее среди субъектов ЮФО, то среди всех субъектов РФ область занимает первые ранговые места (10-е и 12-е).

В пятой главе изучены социально-гигиенические особенности инвалидности вследствие шизофрении при различных типах течения заболевания, определена клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие шизофрении с выделением основных психопатологических синдромов и при различных типах течения заболевания.

Социалыю-гигиеннческая характеристика инвалидности вследствие шизофрении при различных типах течения

Общее число наблюдений составило 446 инвалидов вследствие шизофрении, которые были освидетельствованы в психиатрических бюро МСЭ ФКУ ТБ МСЭ по Ростовской области".

Изучена инвалидность вследствие шизофрении по полу, возрасту и группам инвалидности В структу ре инвалидности по полу преобладают мужчины - 60,1%. женщины составляют 39.9% от общего числа.

В структуре по группам инвалиды I группы составляют 1,1%, II гр\ппы - 82.7%, III группы -16.2% от общего числа. У мужчин инвалиды I группы составляют 0.8%, II группы - 82.1%, III группа - 17,1%от общего числа У женщин инвалиды I группы составляют 1,7%, II группы - 83,7%, III группы - 14.6% (т.е. различия по полу небольшие и преобладают инвалиды II группы)

В структуре по возрасту инвалиды до 29 лет составляют 20,6% в том числе удельный вес у мужчин больше - 24.6%, у женщин - всего 14.6% от общего числа. Больше всего удельный вес инвалидов в возрасте 30-39 лет - 33,2%. в том числе у мужчин - 34.7%, у женщин - 30.9% от общего числа. Удельный вес инвалидов в возрасте 40-49 лет составляют 25.3%, в том числе у мужчин 24,2%, удельный вес у женщин больше - 27% от общего числа. Удельный вес инвалидов в возрасте 50-54 лет и старше снижается (рис. 4).

15

34,7 33,2

до 19 пет 10-39 лет 40-49 лет

50-М

55-59

60 лет и старше

Рис. 4 Возрастно-половая структура инвалидности вследствие шизофрении (в %) 17

Всего инвалиды трудоспособного возраста составляют 95,3%, пенсионного - 4,7% от общего числа, у мужчин удельный вес инвалидов трудоспособного возраста составляет 98,9%, пенсионного - всего 1,1%; у женщин это соотношение составляет 89,9% и 10,1%.

Изучена социально-гигиеническая характеристика инвалидности при эпизодическом и непрерывном типах течения шизофрении.

Характеристика инвалидности вследствие шизофрении с эпизодическим типом течения В структуре по полу преобладают мужчины, которые составляют 59,0%, женщин - 41,0% от общего числа.

В структуре по группам инвалидов I группы нет, инвалиды II группы составляют 80,0%, III группы - 20,0% от общего числа, у мужчин II группа составляет 78,7%, III группа - 21,3%; у женщин незначительно больше инвалидов II группы - 81,9%, и меньше инвалидов III группы -18,1 % от общего числа.

Анализ инвалидности по возрасту выявил следующие особенности. Инвалидов до 29 лет мало - 19,0%, инвалидов в возрасте 30-39 лет больше всего - 34,2%, 40-49 лет - 26,9%, 50-54 года - 12,9%, 55-59 лет -6,8%, 60 лет и старше - 0,3% от общего числа. У мужчин инвалиды до 29 лег составляют 23,0%, 30-39 лет - 36,1%, 40-49 лет - 24,0%, 50-54 года -9,8%, 55-59 лет - 6,6%, 60 лет и старше - 0,5% от общего числа. У женщин инвалидов до 29 лет меньше -13,4%, 30-39 лет - 31,5%, 40-49 лет - 30,7%, 50-54 лет -17,3%, 55-59 лет - 7,1%, инвалидов 60 лет и старше нет.

Всего инвалиды трудоспособного возраста составляют 96,8%, пенсионного - 3,2% от общего числа, у мужчин инвалиды трудоспособного возраста составили 99,5%, пенсионного - всего 0,5%; у женщин удельный вес трудоспособного возраста несколько меньше - 92,9%, пенсионного больше - 7,1% от общего числа.

Характеристика инвалидности вследствие шизофрении с непрерывньш типом течения В структуре по полу преобладают мужчины - удельный вес 62,5%, женщины составляют 37,5%.

В структуре по группам инвалиды I группы составляют 3,7%, II группы - 89,0%, III группы - 7,3% от общего числа, у мужчин инвалиды I группы составляют 2,4%, II группы - 89,4%, III группы - 8,2% от общего числа; у женщин инвалиды I группы составляют 5,9%, II группы - 88,2%, III группы - 5,9% от общего числа.

В структуре по возрасту инвалиды до 29 лет составляют 24,3%, ин-

валиды в возрасте 30-39 лет составляют 30,9%, 40-49 лет - 22,1%, 50-54 года -13,2%, 55-59 лет - 5,1%, 60 лет и старше - 4,4%. У мужчин инвалиды до 29 лет составляют 28,1%, 30-39 лет - 31,8%, 40-49 лет- 24,7%, 50-54 года -10,6%, 5559 лет - 2,4%, 60 лет и старше - 2,4% от общего числа. В возрасте до 55 лет преобладают мужчины, а в возрасте 55 лет и старше преобладают женщины.

Всего инвалиды трудоспособного возраста составляют 91,9%, пенсионного - 8,1% от общего числа; у мужчин инвалиды трудоспособного возраста составили 97,6%, пенсионного - 2,4%; у женщин инвалидов трудоспособного возраста несколько меньше - 82,4%, пенсионного больше -17,6% от общего числа.

Таким образом, следует отметить, что инвалиды I группы встречаются в основном при шизофрении с непрерывным типом течения. При обоих типах течения преобладает II группа инвалидности, в то время как удельный вес инвалидов III группы несколько больше при шизофрении с эпизодическим типом течения. При обоих типах течения шизофрении больше всего инвалидов в возрасте 30-39 лет, а при непрерывном типе течения больше инвалидов до 29 лет.

Особенности клинической характеристики инвалидности вследствие шизофрении с различным типом течения

В ходе исследования выделены пять групп инвалидов вследствие шизофрении с выделением основных психопатопатологических синдромов:

Первая группа - инвалиды, у которых в клинической картине ведущим является параноидный синдром (параноидный синдром, бредовой синдром, хронический бредовой психоз и т.п.).

Вторую группу составляют инвалиды с диагнозом - галлюцинатор-но-параноидный синдром (галлюцинаторно-бредовой синдром и т.п.).

В третью группу включены инвалиды с аффективно-бредовым и аффективно-параноидным синдромами

Четвертую группу составили инвалиды, психическое состояние которых определялось депрессивно-параноидным или субдепрессивно-параноидным синдромами.

Пятая группа - инвалиды с другими хроническими бредовыми расстройствами.

В структуре инвалидности вследствие шизофрении больше всего инвалидов с параноидным синдромом - 51,3%, меньше инвалидов с гал-люцинаторно-параноидным синдромом - 32,7%, инвалидов с аффективно-параноидным синдромом - 9,9%, инвалиды с депрессивно-паранод-ным синдромом составляют 5,4%, инвалиды с другими хроническими бредовыми расстройствами составили 0,7% от общего числа (рис. 5).

с

□

Всего

41,8

Эпизодический тип течения Непрерывный тип

с нарастающим дефектом течения

параноидные синдромы аффектитвно-параноидные синдромы другие психопатологические синдромы

□

галлюцинаторно-параноидные синдромы депрессивно-параноидные синдромы

Рис. 5. Структура инвалидности по основным психопатологическим синдромам у инвалидов вследствие

шизофрении с различным типом течения (в %)

У мужчин инвалиды с параноидным синдромом составили 51,1%, с галлюцинаторно-параноидным синдромом - 35,8%, с аффективно-параноидным синдромом - 7,8%, с депрессивно-параноидным синдромом - 4,5%, с другими расстройствами - 0,8%. У женщин инвалиды с параноидным синдромом составили 51,7%, с галлюцинаторно-параноидным синдромом - 28,1%, с аффективно-параноидным синдромом -12,9%, с депрессивно-паранодным синдромом - 6,7%, с другими расстройствами - 0,6% от общего числа.

У инвалидов вследствие шизофрении с эпизодическим типом течения с нарастающим дефектом параноидный синдром встречается реже - в 34,1% случаев, чаще - галлюцинаторно-параноидный синдром - в 41,8% случаев, аффективно-параноидный синдром - в 19,2% случаев, депрессивно-параноидный синдром - в 4,4%, редкие синдромы - в 0,5% случаев.

У мужчин наиболее высокий удельный вес инвалидов с галлюцинаторно-параноидным синдромом - 44,2% и с параноидным синдромом -36% от общего числа, особенно в возрасте 40-49 лет и 50-54 лет. У женщин наиболее высокий удельный вес инвалидов с теми же синдромами -38,0% и 31,0% соответственно, особенно в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет.

У инвалидов вследствие шизофрении с непрерывным типом течения больше всего инвалидов с параноидным синдромом - 77,2%, меньше с галлюцинаторно-параноидным синдромом - 20,6%, мало инвалидов с де-прес-сивно-параноидным синдромом - 0,7%, с другими расстройствами -1,5% от общего числа. Инвалидов с аффективно-параноидным синдромом нет.

У мужчин параноидный синдром встречается у 72,9% инвалидов, галлюцинаторно-параноидный синдром - у 24,7%, другие расстройства-у 2,4% инвалидов. У женщин параноидный синдром встречается чаще - у 84,3% инвалидов, галлюцинаторно-параноидный синдромам реже - у 13,7% инвалидов.

Таким образом, в структуре инвалидности вследствие шизофрении больше всего инвалидов с параноидным и галлюцинаторно-параноидны-ми синдромами - 84%, в том числе при эпизодическом типе течения с нарастающим дефектом они составляют 75,9%, при непрерывном типе течения удельный вес инвалидов увеличивается до 97,8% от общего числа.

Выраженные изменения личности при шизофрении имеются у 80,9% инвалидов, эмоционально-волевые, астено-депрессивные и психо-патоподобные - у 19,1% инвалидов.

Качественная оценка нарушения психических функций определяется степенью их выраженности. Выделяются 4е степени стойких нарушений функций.

Для количественной оценки используется балльная оценка в диа-

пазоне от 10 до 100 баллов.

I степень - стойкие незначительные нарушения функций и (или) структур организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, соответствующие 10-30 баллам;

II степень - стойкие умеренные нарушения функций и (или) структур организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, соответствующие 40-60 баллам;

III степень - стойкие выраженные нарушения функций и (или) структур организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, соответствующие 70-80 баллам;

IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций и (или) структур организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, соответствующие 90-100 баллам.

Балльная количественная оценка выраженности нарушений психических функций при шизофрении основывается на анализе типа течения заболевания; клинической формы и психопатологической структуры состояния; стадии и длительности заболевания; характера и динамики де-фицитарной симптоматики; степени прогредиентности процесса; полнота и стойкость ремиссии; клинического прогноза; вида нарушенных психических функций; характера, выраженности и стойкости их нарушений; свойств преморбидной личности; личностных изменений, обусловленных болезнью; критики к своему состоянию и окружающей действительности; клинической и социальной компенсации болезненного состояния; уровня социальной адаптации в основных сферах жизни (производственной, семейной, бытовой, социально-средовой).

Определена Балльная оценка нарушения функций и ограничения жизнедеятельности у инвалидов вследствие шизофрении при различных типах течения и темпах прогредиентности (таблица).

Изучены результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие шизофрении.

Из четырех инвалидов I группы при переосвидетельствовании всем определена I группа. Из 326 инвалидов II группы I группа установлена 1 больному, что составило 0,4%; определена II группа 317 больным, что составило 97,2%; III группа установлена 8 больным, что составило 2,4% от общего числа. Из 116 инвалидов III группы определена II группа у 52 инвалидов, что составило 44,8%, у 64 инвалидов оставлена III группа, что составило 55,2% от общего числа.

В результате структура инвалидности по группам изменилась. Увеличился удельный вес I группы с 0,9% до 1,1%; увеличился удельный вес

Таблица

Балльная оценка нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности у инвалидов

вследствие шизофрении

п/п Классы болезней (по МГСБ-К1) Блоки болезнен (но МКБ-10) Тип течения шпмфрсшш МКБ-10 Клиннко-функцнональная характеристика стойких нарушении функции н (или) структу р оргаштша, обусловленных заболеванием Баллы

Психические расстройства и расстройства поведения (класс V)

1 Штофрешш F20-F29

1.1 шшофрення, •шшоднческпн ремитирующий тпп течення F20.x3: F25

1.1.1 F20.13-F20.43; F20.83: F20.93; F25 приступы 1 - 2 в год общей продолжительностью до 4 месяцев; стойкая ремиссия, без существенных нарушений адаптации 10-30

1.1.2 F20.13-F20.43; F20.S3: F20.93: F25 приступы 1 - 2 в год общей продолжительностью 4 и более месяцев, ремиссия с ре'шдуальнон симптоматикой, сказывающейся на адаптации в разных сферах жизни 40-60

1.1.3 F20.13-F20.43; F20.83: F20.93: F25 затяжные или частые приступы общей продолжительностью 10 и более месяцев дезадаптацией к разных сферах жизни 70-80

1.2 шшофрення, шшоднчеекпн тпп течения со стабильным или нарастающим дефектом F20.xl; F2(l.x2 F20.5

1.2.1 F20.li-F20.41; F20.8UF20.91; F20.12-F20.42; Р20.82; Р20.92; не более одного приступа в год продолжительностью до 4 месяцев, стойкая ремиссия с дефпцнтарной спмптоматнкой. существенно не влияющей на адаптацию 10-30

1.2.2 F20.ll-F20.41; Р20.81; Р20.91; F20.12-F20.42; Р20.82; Р20.92; Р20.5 приступы продолжительностью более 4 месяцев, неполная ремиссия с умеренно выраженной дефнцптарной симптоматикой, сказывающейся на адаптации в разных сферах жизни 40-60

1.2.3 F20.ll-F20.4l; F20.SU Р20.91: F20.12-F20.42; Р20.82; Р20.92; Р20.5 затяжной приступ или неполная ремиссия с резидуальнной симптоматикой, резистентной к терапии, выраженной дефпцнтарной симптоматикой, изменениями личности по эндогенному типу, снижением критики, дезадаптацией в разных сферах ЖИЗНИ 70-80

1.2.4 F20.ll-F20.41; F20.SU Р20.91; F20.12-F20.42; Р20.82; Р20.92; Р20.5 ■затяжной приступ или '.значительно выраженная дефицитарная симптоматика и грубые изменения личности с отсутствием критики к состоянию, нуждаемостью в постоянном уходе и надзоре 90-100

1.3 параноидная шизофрения, непрерывный тип течения Р20.00; Р20.5

1.3.1 Р20.00 с продуктивной и негативной симптоматикой, не оказывающей существенного влияния на социальную адаптацию и с наличием критики к ситуации в целом 20-30

1.3.2 Р20.00; Р20.5 с продуктивной, умеренно выраженной негативной симптоматикой, изменениями личности, и частичной критикой, затрудняющими социальную адаптацию, с дефпцнтарной симптоматикой 40-60

1.3.3 1'20.'.)1); Р20.5 с выраженной продуктивной пили выраженной негативной симптоматикой, с выраженными изменениями личности, снижением критики, социальной дезадаптацией 70-80

к» •л

1.3.4 Р20.00: Р20.5 со значительно выраженной продуктивной симптоматикой и или значительно выраженными негативной симптоматикой и изменениями личности, отсутствием критики, нуждаемостью в постоянном уходе и надзоре 90-100

1.4 шшофрення, непрерывный тнн течення (галшш ■ ■■ шции а) Р20.х0: Р20.5

1.4.1 Е20.10: Р20.20; Р20.30: Р20.60; Р20.5 высокая прогредиентность процесса с быстрым формированием стойкого выраженного дефекта, социальной дезадаптацией 70-80

1.4.2 F20.KKF20.20: Р20.30: Р20.60: Р20.5 высокая прогредиентность процесса с быстрым формированием стойкого значительно выраженного дефекта, с нуждаемостью в постоянном уходе п надзоре 90-100

1.5 шшотнпнческое расстройство Р21

1.5.1 Р21 медленно-прогредпентное течение с продуктивной психопатологической симптоматикой пограничного регистра, не оказывающей существенного влияния на социальную адаптацию и сохранной критикой 10-30

1.5.2 Р21 медленно-прогредпентное течение со стойкой умеренно выраженной продуктивной психопатологической симптоматикой пограничного регистра, затрудняющей социальную адаптацию 40-60

1.5.3 Р21 медленно-прогредпентное течение со стойкой выраженной продуктивной психопатологической симптоматикой пограничного регистра, изменениями личности по эндогенному типу, снижение критики, социальной дезадаптацией 70-80

1.5.4 Р21 медленно-прогредпентное течение со значительно выраженной истеро-конверсионной симптоматикой (истерический амавроз. истерический псевдопаралич нижних конечностей н др.), необходимостью постоянного ухода н надзора 90-100

II группы с 73,1 % до 82,7%; уменьшился удельный вес инвалидов III группы с 26% до 16,2%, т.е. отмечается утяжеление инвалидности.

Рассчитаны основные показатели переосвидетельствования: показатель стабильности группы равен 86,4%, показатель утяжеления группы - 11,9%, показатель частичной реабилитации -1,9%, показатель полной реабилитации - 0.

Работают всего 23% инвалидов, в основном инвалиды III группы. Не работают 77% инвалидов.

В шестой главе разработаны современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении.

Оценка результатов разработки и выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие шизофрении Число разработанных индивидуальных программ реабилитации в Ростовской области инвалидам вследствие шизофрении за 5 лет (20072011 гг.) составило 18 303 программы.

Рекомендации по медицинской реабилитации разработаны всем инвалидам - в 100% случаев. Число рекомендаций по профессиональной реабилитации значительно меньше и разработаны 27-29% инвалидам в 2007-2010 гг. и 25% инвалидам в 2011 г. Это обусловлено тяжелыми формами заболевания шизофрении. Рекомендации по социальной реабилитации разрабатываются чаще - в 76-79% случаев. Число ИПР, которые содержат рекомендации по техническим средствам реабилитации (TCP), составляют всего 1,0-1,8%.

Изучены показатели реализации ИПР инвалидов вследствие шизофрении в Ростовской области. Всего из 18 303 разработанных ИПР были реализованы 14 213 ИПР, что составляет 77,7% от общего числа.

Из общего числа выполненных ИПР реализованы мероприятия по медицинской реабилитации в 96,7%, по профессиональной реабилитации - в 35,1% и по социальной реабилитации - в 92,2% случаев.

Изучены показатели результативности выполненных ИПР инвалидов вследствие шизофрении в Ростовской области.

В результате реализации мероприятий по медицинской реабилитации достигнута полная компенсация нарушенных психических функций всего у 2,3-2,9% инвалидов, частичная компенсация нарушенных функций отмечается значительно больше - у 97,1-97,7% инвалидов. Полного восстановления психических функций не отмечено.

Показатели по профессиональной реабилитации низкие: приобрели новую профессию всего 1,0-1,2% инвалидов, подбор показанных видов труда - в 10-20% случаев; созданы единичные специальные рабочие места.

Показатели результативности по социальной реабилитации больше. Достигнута частичная способность к самообслуживанию у 60,5-66% инвалидов, достигнута способность к самостоятельному проживанию у 16-18% инвалидов, обеспечена интеграция в семью и общество 18-19% инвалидов. Полная способность к самообслуживанию была всего у 1,3-1,7% инвалидов.

Состояние реабилитации больных и инвалидов в Ростовской области

В период с 1990 г. по 1997 г. в Ростовской области ликвидированы специализированные цеха при промышленных предприятиях (в 1990 г. в трех специализированных цехах на городских предприятиях было трудоустроено 75 инвалидов с патологией психической деятельности). С 1997 г. все цеха прекратили своё существование как нерентабельные и не получающие государственной поддержки.

Рабочие места в общих цехах на промышленном производстве были предоставлены в 1990 г. 1675 инвалидам с психическими заболеваниями, в 2000 г. эта цифра составила 867, в 2002 г. - 749. К 2005 г. оставшиеся места полностью ликвидированы и до настоящего времени не восстановлены.

Лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ), действующие в структуре психиатрических стационаров г. Ростова-на-Дону и Ростовской области в 1990 г. предоставляли 485 рабочих мест больным, преимущественно инвалидам. К 1999 г. осталось 6 мест. С 2000 года ЛТМ при стационарах полностью остановили работу.

Лечебно-трудовые мастерские в амбулаторной службе в Ростовской области имели 201 рабочее место, к 2000 г. их осталось 105 (г. Ростов-на-Дону при областном психиатрическом диспансере - 60 мест, Шахтин-ский филиал - 20 мест, Волгодонский филиал - 10 мест, Усть-Донецкий филиал -15 мест). Основные направления профессиональной деятельности - швейное и картонажное производство.

Ликвидация спеццехов при крупных промышленных предприятиях, резкое сокращение деятельности ЛТМ при диспансерах и больницах в области свидетельствует о состоянии реабилитационной базы, которая была практически полностью ликвидирована к 2000 г.

В целом состояние реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств и в частности вследствие шизофрении можно оценить как неудовлетворительное.

Вместе с тем, потребность инвалидов вследствие шизофрении в реабилитации велика. В медицинской реабилитации (психофармакотерапия) нуждаются все инвалиды в 100% случаев. В профессиональной реабилитации нуждаются 38,8% инвалидов, особенно инвалиды III группы в трудовом устройстве. В социальной реабилитации нуждаются 56,5% инвали-

дов, особенно в психологической коррекции семейно-бытовых отношений.

В связи с этим требуется большая работа по обеспечению инвалидов всеми видами реабилитации.

Медицинскую реабилитацию в плане психофармакотерапии получают все инвалиды в 100% случаев, которую осуществляют психоневрологические диспансеры и специализированные больницы.

Профессиональная реабилитация инвалидов (в том числе с психическими заболеваниями) должна более эффективно осуществляться Департаментом федеральной государственной службы занятости населения по Ростовской области (ДФГСЗН по РО) и его филиалами (отделами) в каждом городе и районе области.

Центрами занятости должны более активно проводиться: профориентация (профинформирование и профконсультирование), профподбор; в городах - психологическое консультирование и психологическая коррекция.

В настоящее время социальной реабилитацией инвалидов, в том числе и вследствие психических заболеваний, в Ростовской области должны заниматься все отделы (управления) социальной защиты населения городов и районов и 13 психоневрологических интернатов, 22 учреждения социальной помощи семье и муниципальные центры социального обслуживания, в состав которых входит 22 социально-реабилитационных отделения.

Законы РФ "О предприятиях (объединениях)", "О занятости населения" и др. резко снижают возможности предприятий трудоустраивать инвалидов (и в первую очередь инвалидов вследствие шизофрении, которые нуждаются в специально созданных условиях труда, индивидуальном трудовом режиме), делая их пребывание на предприятиях нерентабельным. Возможности сохранить работу инвалидам вследствие шизофрении на рынке общего труда очень малы. Неизбежное при данном заболевании снижение профессиональной квалификации провоцирует возникновение конфликта внутри производственного окружения, усиливая дезадаптацию инвалида. С целью нейтрализовать конфликт инвалиды оставляют работу. Полученный негативный производственный опыт в дальнейшем во многом определяет их пассивность в самостоятельных поисках иных вариантов трудовой деятельности, несмотря на финансовые затруднения, что может являться причиной новых обострений заболевания и, как следствие, усиления инвалидности. Высокий удельный вес инвалидов вследствие шизофрении в общем объеме инвалидности вследствие всех психических расстройств в Ростовской области объясняется не только заболеваемостью, тяжестью течения патологического процесса, но и влиянием социальных факторов, затрудняющих адаптацию больных шизофренией в обществе.

Таким образом, эффективность проводимых мероприятий по социально-трудовой реабилитации инвалидов вследствие шизофрении в Ростовской области остается низкой, что объясняется следующими причинами:

а) перечень реабилитационных мероприятий, в которых могут участвовать инвалиды вследствие шизофрении в Ростовской области, крайне ограничен.

б) отсутствует преемственность между психоневрологическими диспансерами и социальными службами Ростовской области, которая могла бы обеспечить большую эффективность проводимых мероприятий, соблюдая:

- принцип активного участия инвалида в реабилитационных мероприятиях.

- принцип непрерывности и этапности реабилитационного процесса.

- принцип мультидисциплинарности реабилитационного процесса.

- принцип внимания к интересам инвалида, его предпочтениям.

Для решения этих задач необходимо создание единого Реабилитационного Центра на базе Областного психоневрологического диспансера, где на основании полученных от инвалидов ИПР подготовленные ин-тегративные команды специалистов с участием медицинских работников, психологов, социальных работников, которые должны:

а) реализовывать разработанные рекомендации, используя поэтапные психосоциальные программы в соответствии с международными стандартами,

б) получать от центров занятости информацию по вакансиям на работу и обучение и координировать их работу с инвалидами.

Осуществление психосоциальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении в условиях реабилитационного центра позволит ресо-циализировать больных, уменьшить частоту обострений заболевания, снизить проявления стигматизации, улучшить возможности трудоустройства, расширить возможности проведения свободного времени (досуга).

Дальнейшее развитие реабилитационного направления в психиатрии требует обобщения уже накопленного в мировой практике опыта и идей с учетом данных медико-биологических, медико-психологических и медико-социальных наук; проведения новых исследований, расширения подготовки и усовершенствования врачей, медицинских психологов и социальных работников; соблюдения этико-деонтологических принципов в психиатрии.

выводы

1. Изучены особенности первичной инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области и Российской Федерации в 2006-2011 гг.: удельный вес ВПИ вследствие шизофрении в структуре всех психических расстройств составляет в Ростовской области в среднем за 6 лет 55,3%, в РФ - всего 34,1% от общего числа; уровень первичной инвалидности низкий - в Ростовской области снижается, в среднем равен 0,8 на 10 тыс. взрослого населения, в РФ - снижается, в среднем равен 1,1 на 10 тыс. взрослого населения; в Ростовской области в структуре по возрасту преобладают инвалиды молодого возраста - 74,5%; в РФ - 71,5%; в структуре по группам преобладают инвалиды II группы: в Ростовской области они составляют в среднем 84,5%, в РФ - 81,5%. Уровень инвалидности с учетом группы инвалидности в Ростовской области низкий и ниже, чем в РФ.

Число повторно признанных инвалидов значительно больше, чем первично признанных инвалидов; уровень повторной инвалидности выше, в структуре по возрасту преобладают инвалиды молодого возраста; уровень инвалидности наиболее высокий у лиц среднего возраста и у инвалидов II группы.

2. Определены закономерности формирования общей инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области и Российской Федерации в 2006-2011 гг.: удельный вес инвалидности вследствие шизофрении в структуре всех психических расстройств составляет 41,1% в Ростовской области и 38,7% в РФ; инвалидность формируется в основном за счет 111Ш, удельный вес которых равен 92,5% в Ростовской области и 88,7% в РФ; уровень общей инвалидности в Ростовской области в 2006-2007 гг. ниже, чем в РФ, однако увеличивается и с 2008 г. становится выше, чем в РФ; в структуре инвалидности по возрасту преобладают инвалиды молодого возраста - 70,1% в Ростовской области и 70,6% - в Российской Федерации; уровень инвалидности у лиц молодого и среднего возраста выше в Ростовской области. Наиболее высокий уровень инвалидности у лиц среднего возраста, особенно в 2007-2009 гг.; в структуре преобладают инвалиды II группы и уровень инвалидности выше в Ростовской области.

3. Проведен сравнительный анализ инвалидности в РФ, Южном ФО и его субъектах в 2006-2011 гг., который выявил следующие особенности. В Российской Федерации уровень равен 14,5 в 2006 г., снижается до 10,710,2 в 2007-2008 гг.; до 8,0-6,9 в 2010-2011 гг. на 10 тыс. взрослого населения. В Южном федеральном округе уровень ниже, чем в Российской Федерации и равен 8,6 в 2006 г., увеличивается до 9,1-9,0 в 2007-2008 гг., снижается до 6,6 в 2011 г. на 10 тыс. взрослого населения. В округе выделяется

Республика Калмыкия с высоким уровнем - 17,4 в 2006 г., увеличивается до 18,3-18,7 в 2007-2008 гг., составляет 15,4 в 2009 г., снижается до 13,312,3 в 2010-2011 гг. на 10 тыс. взрослого населения. В Астраханской области уровень равен 11,0 в 2006 г., увеличивается до 12,3-13,0-12,1 в 20072009 гг. равен 11,9в2010г., снижается до 9,1 в2011 г. на Ютыс. взрослого населения. Высокий уровень отмечается в Ростовской области - 10,611,2-10,9 в 2007-2009 гг., снижается до 10,1 в 2010 г., до 9,0 в 2011 г. на 10 тыс. взрослого населения. Самый низкий уровень инвалидности в Краснодарском крае.

4. Проведено ранжирование субъектов ЮФО по уровню общей инвалидности. В 2010 г. уровень общей инвалидности вследствие шизофрении снижается и составляет в РФ - 8,0 в Южном ФО - 7,7 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности снижается во всех субъектах округа. Однако ранговые места не меняются. 1-е место занимает Республика Калмыкия с уровнем 13,3,2-е - Астраханская область -11,9,3-е -Ростовская область с уровнем 9,2, 4-е - Республика Адыгея с уровнем 9,2 и 5-6 места занимают Волгоградская область и Краснодарский край с уровнем - 7,1 и 4,9 на 10 тыс. соответствующего взрослого населения.

В 2011 г. уровень инвалидности снижается и составляет 6,9 в Российской Федерации и 6,6 в Южном федеральном округе на 10 тыс. взрослого населения. Уровень снижается во всех субъектах, однако ранговые места не меняются. 1 -е место занимает Республика Калмыкия - 12,3, 2-е -Астраханская область - 9,1,3-е место занимает Ростовская область с уровнем 9,0, 4-е - Республика Адыгея - 7,1, 5-6-е места занимают Волгоградская область и Краснодарский край с низким уровнем - 5,4-4,5 на 10 тыс. взрослого населения.

Ростовская область по уровню инвалидности вследствие шизофрении занимает среднее или последнее место среди субъектов ЮФО.

5. Определены социально-гигиенические особенности инвалидности вследствие шизофрении. В структуре инвалидности по полу преобладают в целом мужчины - 60,1%, женщины составляют 39,9% от общего числа. В структуре по группам инвалиды I группы составляют 1,1%, II группы - 82,7%, III группы - 16,2% от общего числа. У мужчин инвалиды I группы составляют 0,8%, II группы - 82,1 %, III группа - 17,1 % от общего числа. У женщин инвалиды I группы составляют 1,7%, II группы - 83,7%, III группы - 14,6% (преобладают инвалиды II группы).

В структуре по возрасту инвалиды до 29 лет составляют 20,6%, больше всего удельный вес инвалидов в возрасте 30-39 лет - 33,2%, удельный вес инвалидов в возрасте 40-49 лет составляют 25,3%, в возрасте 50-

54 лет -13%, в возрасте 55-59 лет - 6,3%, инвалидов 60 лет и старше всего 1,6% от общего числа. Всего инвалиды трудоспособного возраста составляют 95,3%, пенсионного - 4,7% от общего числа, у мужчин удельный вес инвалидов трудоспособного возраста составляет 98,9%, пенсионного - всего 1,1%; у женщин это соотношение составляет 89,9% и 10,1%.

6. Определены особенности клинической характеристики инвалидности вследствие шизофрении с выделением основных психопатологических синдромов. В структуре инвалидности вследствие шизофрении больше всего инвалидов с параноидным синдромом -51,3%, меньше инвалидов с галлюцинаторно-параноидным синдромом - 32,7%, инвалидов с аффективно-параноидным синдромом - всего 9,9%, инвалиды с депрессив-но-паранодным синдромом составляют 5,4%, инвалиды с другими хроническими бредовыми расстройствами составили 0,7% от общего числа.

У инвалидов вследствие шизофрении с эпизодическим типом течения с нарастающим дефектом параноидный синдром встречается реже - в 34,1% случаев, чаще - галлюцинаторно-параноидный синдром - в 41,8% случаев, аффективно-параноидный синдром - в 19,2% случаев, депрессивно-параноидный синдром - в 4,4%, редкие синдромы - в 0,5% случаев.

У инвалидов вследствие шизофрении с непрерывным типом течения больше всего инвалидов с параноидным синдромом - 77,2%, меньше с галлюцинаторно-параноидным синдромом - 20,6%, мало инвалидов с депрессивно-параноидным синдромом - 0,7%, с другими расстройствами -1,5% от общего числа. Инвалидов с аффективно-параноидным синдромом нет.

Таким образом, в структуре инвалидности вследствие шизофрении больше всего инвалидов с параноидным и галлюцинаторно-параноидны-ми синдромами - 84%, в том числе при эпизодическом типе течения с нарастающим дефектом они составляют 75,9%, при непрерывном типе течения удельный вес инвалидов увеличивается до 97,8% от общего числа.

7. Разработаны современные подходы к комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении. Проведена оценка результативности выполнения ИПР. Показатели результативности по медицинской реабилитации: частичная компенсация нарушенных психических функций достигнута у 97,1 -97,7% инвалидов, полная компенсация - у 2,3-2,9% инвалидов. Показатели по профессиональной реабилитации низкие: приобрели новую профессию всего 1,0-1,2% инвалидов. Показатели по социальной реабилитации лучше: достигнута частичная способность к самообслуживанию у 60,5-66% инвалидов, к самостоятельному проживанию - у 16-18% инвалидов, обеспечена интеграция в семью и общество у 18-19% инвалидов. Определена балльная оценка на-

рушений функций организма и ограничений жизнедеятельности для целей медико-социальной экспертизы и реабилитации.

8. Рекомендуется создание единого Реабилитационного Центра на базе Областного психоневрологического диспансера, где на основании полученных от инвалидов ИПР подготовленные интегративные команды специалистов с участием медицинских работников, психологов, социальных работников будут реализовывать разработанные рекомендации, используя поэтапные психосоциальные программы в соответствии с международными стандартами, получать от центров занятости информацию по вакансиям на работу и обучение и координировать их работу с инвалидами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученный банк данных по инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области и Российской Федерации за 6 лет и выявленные закономерности формирования первичной, повторной и общей инвалидности являются информационной базой и рекомендуется использовать при разработке целевых комплексных программ по профилактике и снижению инвалидности на региональном и федеральном уровне совместно с органами здравоохранения, социальной защиты и занятости, законодательными и исполнительными органами власти для реализации социальной политики государства для обеспечения равных прав и возможностей для всех инвалидов.

2. Результаты сравнительного анализа инвалидности вследствие шизофрении в Южном федеральном округе и его субъектах в динамике за 6 лет с выделением субъектов с высоким риском инвалидизации вызывают необходимость принятия срочных мер, направленных на предупреждение инвалидности и повышение эффективности комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов.

3. Результаты анализа социально-гигиенических особенностей инвалидности вследствие шизофрении при различных типах течения заболевания рекомендуется учитывать врачам-экспертам бюро медико-социальной экспертизы и врачам психоневрологических диспансеров при разработке совместных программ реабилитации для более рационального использования сохранившихся функций и адаптации инвалидов к окружающей среде.

4. Особенности клинико-экспертной характеристики инвалидности вследствие шизофрении с выделением основных психопатологических синдромов при различных типах течения заболевания рекомендуется учитывать специалистами бюро МСЭ при вынесении экспертного заключения с уче-

том формы заболевания, типа течения, характера нарушенных функций для повышения уровня медико-социальной экспертизы и реабилитации.

5. Разработанные современные подходы к комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие шизофрении являются методической основой при разработке индивидуальных программ реабилитации. Балльную оценку нарушенния функций и ограничения жизнедеятельности у инвалидов вследствие шизофрении при различных видах течения и темпов прогредиентности рекомендуется учитывать не только при вынесении экспертных заключений, но и при разработке дифференцированных ИПР, направленных на интеграцию инвалидов в семью и социальную реальность, а также во все сферы деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. БочееваЕ.А. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие шизофрении при различных типах течения // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. - М., 2012. - №1. - С. 14-17.

2. Бочеева Е.А. Анализ первичной инвалидности вследствие шизофрении по обращаемости в БМСЭ Ростовской области в динамике за 2006-2010 гг. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2012. - №1. - С. 69-72.

3. Бочеева Е.А. Основные показатели первичной инвалидности вследствие шизофрении в Южном федеральном округе в 2006-2010 гг. // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М., 2012. - №3. -С. 35-36.

4. Бочеева Е.А. Структура и уровень инвалидности вследствие шизофрении по группам в субъектах Южного федерального округа // Сборник материалов научно-практической конференции "Организационное и методическое обеспечение подготовительного этапа по реализации пилотного проекта по отработке новых технологий и подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом положений МКФ". - М., 2012. - С. 84-86.

5. Бочеева Е.А. Ранжирование субъектов Южного федерального округа по уровню общей инвалидности вследствие шизофрении в различном возрасте // Сборник материалов научно-практической конференции "Организационное и методическое обеспечение подготовительного этапа по реализации пилотного проекта по отработке новых технологий и подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилита-

ции инвалидов с учетом положений МКФ". - М., 2012. - С. 93-95.

6. Бочеева Е.А. Клинико-экепертные особенности инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области / Бочеева Е.А., Морозова Е.В. // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. - 2012. - №3. - С. 88-89.

7. Бочеева Е.А. Сравнительный анализ общей инвалидности вследствие шизофрении в Ростовской области по обращаемости в БМСЭ в 20062011 гг. // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. - 2012. - №3. -С. 101-103.

8. Бочеева Е.А. Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие шизофрении // Информационное письмо - М. - 2013. - 20 с.

9. Бочеева Е.А. Особенности психопатологических синдромов у инвалидов вследствие шизофрении с различным типом течения // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. - 2012. - №4. - С. 97-101.

10. Бочеева Е.А. Структура и динамика инвалидности вследствие психических расстройств в Российской Федерации в 2007-2011 гг. / Дементьева Н.Ф., Бочеева Е.А., Бегметов О.Х., Турченкова Д.А. // Ж. Психическое здоровье. - 2013. - №2. - С. 21-25.