Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных шизофренией, впервые признанных инвалидами

На правах рукописи

СОХА рГБ 0д

Валентина Григорьевна ^^ ^

МБдаКОСОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, ВПЕРВЫЕ ПРИЗНАННЫХ

ИНВАЛИДАМИ

(социально-гигиенические и клинические аспекты)

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения 14.00.34 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Зш мени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности организации труда инвалидов и в Главном Бюро медико-социальной экспе{ тазы г. Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ С.Н.Пузин

кандидат медицинских наук Г.П.Киндрас Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ А.С.Артюхов

доктор медицинских наук, профессор Б.Д.Цыганков

Защита состоится 15 июня 1999 года в 13.00 на заседании Диссерт; ционного совета К-123.01.01 при Центральном ордена Трудового Краснох Знамени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособное! и организации труда инвалидов (г. Москва, ул. Ивана Сусанина, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инстшута

Автореферат разослан 1999 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Е.Кузьмшшга

Актуальность исследования. Шизофрения является той нозологической формой, которая в значительной мере определяет показатели инвалидности при психических заболеваниях в целом и, в частности, ее тяжесть и стойкость.

После длительного ( с 1980 по 1989 год ) периода стабилизации показателей первичной инвалидности вследствие психических заболеваний и шизофрении в том числе, на протяжении последних лет отмечается их неук-тонный рост, который составляет по данным разных авторов от 11,8% до «,0% (И.Я.Гуревич, Л.Я.Гусева 1992, А.А.Чуркин, 1997 и др.)

Доля инвалидов вследствие шизофрении в течение многих десятиле-гай в структуре первичной инвалидности вследствие психических заболеваний составляет 50-70%, причем, удельный вес инвалидов второй группы постигает 80-90%, а возраст на момент установления инвалидности в 60-75% случаев не превышает 44 лет (Б.Я.Аронов,1963, Г.И.ЛаевскаяД964, VI. С.Розова, И.С.Цыганов, Е.И.Шисгал,1969, В.В.КолесниковД980, ~.П.Пешков,1982, Л.П.Гришина, Д.Д.Войтехов, Н.Д.Талалаева,1995, Э.С.Андреева, 1997 и др.)

В течение многих лет шизофрения является объектом многочисленных клинических и социальных исследований. На ее примере создавалось /чение о трудоспособности психически больных, были изложены основы оптического и трудового прогноза (Т.А.Гейер,1928, Г.Я.Тартаковский,1933, Ц.Е.Мелехов, 1940,1963 и др.).

Проблемы экспертизы трудоспособности и реабилитации больных пизофренией и инвалидов также широко освещались в литературе, разраба-гывались методические подходы, пути повышения эффективности реабилитационных мероприятий (\Vinq 1973, М.М.Кабанов, 1974, Д.Е.Мелехов 1975, М.М.Кабанов,Л.С.Свердаов, 1992, Е.Д.КрасикД992 и др.).

Вопросы социальной адаптации больных и инвалидов с этим заболе ванием нашли отражение в многочисленных кгшнико-эпидемиологически исследованиях и клинических работах, которые дают представление о соци альной адаптации больных с разными формами шизофрении в популяции, также в зависимости от типа течения патологического процесса, этапа ег развитая (ЕДКрасик 1967, З.Н.Серебрякова 1971, В.И.Либерман 1974 И.В.Кулагин 1987, К.Б.Магнитская 1988, А.С.Киселев, Н.М.Жариков 199; Л.И.Абрамова 1992, 1996, П.И.Сальникова 1995, А.В.Семке 1995 А.А.Чуркин, Л.М.Анашкина 1997, и др.).

Наряду с этим, работы, в которых имелись были данные о социаль но-гигиенических и клинических особенностях контингента впервые при знанных инвалидами вследствие шизофрении, немногочисленны. Дефици этой информации явно не соответствует социальной значимости проблем! инвалидности вследствие этого заболевания.

Кроме того, в связи с изменением методических подходов к устанон лению инвалидности, целый ряд вопросов, связанных с медико-социально: экспертизой больных шизофренией на этапе первичного освидетельствовг ния, нуждается в рассмотрении с новых позиций.

Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить социально-гигиенические и клинические особенности ков тингента впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении, разрг ботать рекомендации по совершенствованию медико-социальной эксперта зы данного контингента, определить потребность больных шизофренией впервые признанных инвалидами, в основных видах медико-социально: реабилитации. 4

Задачи исследования

1. Изучить динамику первичной инвалидности вследствие шизофрении по г. Москве за период с 1993 по 1997 год.

2. Получить характеристику контингента впервые признанных инва-1 идами вследствие шизофрении с учетом основных социально-гигиенических факторов.

3. Проанализировать особенности течения и стадии шизофренического процесса у лиц. впервые признанных инвалидами, уточнить психопатологическую структуру клинических состояний на момент установления тавалидности.

4. Определить ограничения жизнедеятельности наиболее характерные для больных шизофренией, впервые признанных инвалидами, в свете современной концепции инвалидности.

5. Провести анализ потребности в мерах медико-социальной реаби-титации данного контингента инвалидов.

Научная новизна исследования

На основе комплексного социально-гигиенического и клинико-жспертного исследования впервые:

-сопоставлены и обобщены социально-гигиенические и клинические особенности контингента впервые признанных инвалидами вследствие ши-юфрении;

-выявлены клинические факторы приводящие к ограничению основных категорий жизнедеятельности;

-определены наиболее характерные для инвалидов с указанной пато-югией ограничения жизнедеятельности;

-изучена потребность данного контингента инвалидов в основны видах медико-социальной реабилитации (медицинской, профессионально! социальной).

Научно-практическая значимость

Разработаны клшшко-функциональные критерии оценки огранич! ния жизнедеятельности больных шизофренией, впервые признанных инв: лидами, с учетом современных принципов медико-социальной экспертизы.

Уточнены характеристики наиболее значимые для формировали клинико-функционального диагноза.

С целью профилактики первичной инвалидности и снижения ее Т5 жести показана необходимость выявления и активного диспансерного н; блюдения больных шизофренией с нарушенной социальной адаптацией высоким риском наступления инвалидности.

Полученные данные о потребности в основных видах медике социальной реабилитации лиц, впервые признанных инвалидами, мог) быть использованы при планировании сети реабилитационных учреждени] создании спеццехов, спецучастков и др.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы специализ! рованных Бюро МСЭ города Москвы, Московской, Самарской, Костромско областей.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Цм трального ордена Трудового Красного Знамени НИИ экспертизы, трудосш собности и организации труда инвалидов (1999г). 6

Публикации по теме диссертации

По материалам работы опубликовано 6 статей и обзорная информа-(ия, список которых приводится в конце автореферата.

Положения, выносимые на защиту

1. Данные об особенностях социально-гигиенической характеристи-и контингента впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении.

2. Клинические критерии оценки ограничений жизнедеятельности у юльных шизофренией, впервые признанных инвалидами.

3. Полученные данные о наиболее характерных для больных шизоф-юнией ограничениях жизнедеятельности.

4. Результаты анализа потребности впервые признанных инвалидами ; основных видах медико-социальной реабилитации.

5. Предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации изученного контингента инвалидов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста 144 страницы основного текста) и состоит из введения, 6 глав, заключения [ выводов. Библиографический указатель содержит 269 источников, в том исле, 86 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, рисунками и 6 юшнико-экспергными примерами.

Материалы и методы исследования

Работа является комплексным социально-гигиеническим и клинико-кспертным исследованием (см. схему).

ПРОГРАММА И ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: выявить социально-гигиенические и клинические особенности контингента впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении, разработать рекомендации по совершенствованию медико-социальной экспертизы данного контингента, определить потребность больных шизофренией, впервые признанных инвалидами, в основных видах медико-социальной реабилитации. Этапы (задачи) выполнения и базы исследования, периоды наблюдения: 1. Изучить динамику первичной инвалидности вследствие шизофрении по г. Москве за период с 1993 по 1997год, получить характеристику контингента впервые признанных инвалидами с учетом основных социально-гигиенических факторов. 2. Проанализировать особенности течения, стадии шизофренического процесса у лиц, впервые признанных инвалидами, уточнить психопатическую структуру клинических состояний на момент установления инвалидности. 3. Определить потребность в основных видах медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов. Объекты исследования, источники информации, методы сбора, единицы наблюдения и объем исследования: -обзор литературы (269 источников); -официальные ежегодные учетно-отчетные материалы по инвалидности (форма № 7-собес), специализированное бюро МСЭ г. Москвы и выкопировка сведений из них за период 1993-1997г. (20159 впервые признанных инвалидами вследствие психических заболеваний, 11365-вследствие шизофрении) с занесением сведений в «Карту изучения социально-гигиенических и клинических особенностей впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении и их потребности в медико-социальной реабилитации»; -выборочное текущее наблюдение за период! 996-97г. на базе специализированного бюро МСЭ, объем исследований 410 впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении; -выкопировка сведений, непосредственное наблюдение, анамнестические сведения, опрос с занесением в «Карту изучения социально-гигиенических и клинических особенностей впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении и их потребности в медико-социальной реабилитации». Использованные методы исследования и анализа, средства обработки материала: +документальный; +монографический; +клинико-эксперт-ный; +логико-дифферен-цированный; +математико-стати-стический (обработка данных); +системный анализ (системный подход); +аналитический; +С0ци0л0гичеекий; +клинико-психопа-то логический.

Схема. Методика и организация исследования

Социально-гигиенический этап включал в себя изучение динамики гервичной инвалидности вследствие шизофрении по г. Москве за период ; 1993 по 1997 годы, а также получение углубленной социально-игиенической характеристики данного контингента инвалидов.

Для решения этих задач была произведена выкопировка данных о сервичной инвалидности вследствие шизофрении из годовых отчетов форма 7 - собес) межрайонных специализированных бюро медико-оциальной экспертизы за период с 1993 по 1997 год.

Объем исследования составил 11365 впервые признанных инвали-(ами вследствие шизофрении.

Методика исследования предусматривала анализ динамики показа-елей первичной инвалидности вследствие шизофрении за указанный пери-|д, в том числе по тяжести инвалидности, распределению в разных возрас-ных группах.

Полученные материалы статистически обработаны, рассчитывались [нтенсивные и экстенсивные показатели.

Для получения углубленной социально-гигиенической характери-тики, включающей данные о причине инвалидности, уровне общего и про-)ессионального образования, длительности трудового стажа и ряда других ираметров, было проведено сплошное исследование всех впервые признан-ых инвалидами с данной патологией за 1997 год по г. Москве. Объем на-людения составил 2283 инвалида.

Была изучены медико-экспертная документация (акты освидетельст-ования инвалидов, характеристики с места работы, копии трудовых книжек ДР)-

Все сведения заносились в специально разработанную "Карту изуче-

ния социально-гигиешпеских и клинических особенностей впервые при знанных инвалидами вследствие шизофрении и их потребности в медико социальной реабилитации".

Клинико-экспертный этап предусматривал анализ течения шизофре нического процесса у больных шизофренией, впервые признанных инвали дами, с целью выявления особенностей клинических проявлений патологи ческого процесса, определения характера нарушений жизнедеятельности этого контингента инвалидов, а также было предусмотрено выявление пс требности впервые признанных инвалидами в основных мерах медике социальной реабилитации.

Для решения этих задач использован метод типологической выбор ки. Анализ деятельности 10 межрайонных специализированных бюро МС! г. Москвы показал, что у половины из них основные показатели первично, инвалидности являются средними по г. Москве, кроме того, эти бюро явля ются наиболее типичными по характеру распределения обслуживаемы ЛПУ, в их числе оказалось и бюро МСЭ №10, на базе которого и был прове ден клинико-экспертный этап исследования.

Изучены впервые признанные инвалидами вследствие пшзофрени за период с 1996 по 1997 тод. Число наблюдений составило 410 человеь Наблюдение было текущим. Применялись клинико-психопатологическт клинико-экспертный и экспериментально-психологический методы исследс вания.

Полученные данные подвергались статистической обработке соглас но программе исследования.

Результаты исследования

В процессе проведенного исследования получены данные, характеризующие больных шизофренией, впервые признанных инвалидами по основным социально-гигиеническим показателям.

В структуре первичной инвалидности вследствие психических заболеваний за период с 1993 г. по 1997 г. (г. Москва) шизофрения как причина инвалидности занимает ведущее место и составляет 51,7-60,6%.

Анализ динамики показателей первичной инвалидности вследствие шизофрении по г. Москве за 1993-1997 годы свидетельствует о их стабилизации как в целом, так и по возрастным группам с наметившейся в последние годы тенденцией к росту. В 1993 году величина показателя первичной инвалидности на 10 тысяч взрослого населения составила 3,5, в последующие годы, соответственно: 3,1, 2,8, 3,0, 3,1.

Среди впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении шачительно преобладают женщины (59,2% женщин и 40,8% мужчин).

Возрастной состав впервые признанных инвалидами вследствие ши-юфрении изучался по трем возрастным группам, принятым в официальных /четно-отчетных материалах (форма №7 - собес): первая возрастная группа -кенщины от 16 до 44 лет, мужчины от 16 до 49 лет; вторая возрастная груп-та - женщины от 45 до 54 лет, мужчины от 50 до 59 лет; третья возрастная группа - женщины и мужчины пенсионного возраста.

Анализ возрастного состава впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении за период с 1993 по 1997 год показал, что в структуре тервичнои инвалидности значительно преобладают инвалиды первой воз-эаегной группы. Наименьшая величина этого показателя отмечалась в 1993 "оду (64,0%), наибольшая в 1994 году (70,7%), в 1997 году удельный вес

инвалидов первой возрастной группы составил 66,1 %. Доля инвалидов пенсионного возраста невелика (13% в 1993 годуй 12,7 в 1997 году).

Таблица]

Данные о впервые признанных инвалидами вследствие шизофрении за период с 1993 по 1997 г. в различных возрастных группах (на 10 тыс. взрослого населения г. Москвы).

Период Всего в том числе в возрасте

исследования инвалидов до44лет(жен) до49лет(муж) от45до54лет(жен) от5 Одо 5 9лет(муж) старше5 5 лет(жен) старшебОлет(муж)

1993 3,5 2,3 0,8 0,4

1994 3,1 2,2 0,6 0,3

1995 2,8 1,9 0,6 0,3

1996 3,0 2,0 0,6 0,3

1997 3,1 2,1 0,7 0,4

Распределение впервые признанных инвалидами по тяжести инвалидносп свидетельствует о значительном преобладании инвалидов второй группы з; весь изученный период. Удельный вес инвалидов второй группы в 1994 год; был наибольшим и составил 91,3%, в 1997 году наименьшим - 86,3%, удель ный вес инвалидов третьей группы невелик (7,6% в 1994 году 12,3% в 1997 году). Первая группа инвалидности устанавливается крайн редко (1,7% в 1993 году, 1,4 в 1997 году).

Таблица 2

Динамика тяжести первичной инвалидности вследствие шизофрении за период с 1993 по 1997 год по г. Москве (на 10 тыс. взрослого населения)

Период шэтзарваши Всего инвалидов 1 в том числе

1 группы 2 группы 3 группы

1993 3,5 0,06 3,2 0,3

1994 3,1 0,03 2,8 0,2

1995 2,8 0,04 2,6 0,2

1996 3,0 0,03 2,6 0,3

1997 3,1 0,04 2,7 0,4

Причиной инвалидности у лиц, впервые признанных инвалидами, в 82% случаев было общее заболевание, в 14,4% устанавливалась инвалидность с детства, вЗ,6% - вследствие заболевания, полученного в период военной службы.

До наступления инвалидности большинство больных получили неполное среднее (23,2%) и среднее (69,5%) образование, а также профессиональное образование (профессионально-техническое - 29,5%, среднее специальное - 17,8%, высшее - 21,6%). Не имели образования - 1,5% больных и в 17,3% случаев не имели профессии.

Среди впервые признанных инвалидами, лица умственного труда составили 37,7%, квалифицированного физического труда - 36,2%, остальные выполняли работу не требующую квалификации.

Длительность трудового стажа до наступления инвалидности у 48,2% инвалидов была от 6 до 10 лет.

Обращает на себя внимание тот факт, что 73,2% больных, направ ленных на медико-социальную экспертизу не работали, причем 54,5% пре краткий трудовую деятельность за 2-3 года до направления на экспертизу 36,3% не работали в течение года, а 9,2% - более 3 лет.

Обследование показало, что инвалидность у больных шизофрение] наступает при различных типах течения и темпе прогредиентности заболе вания.

Сопоставление таких социально-гигиенических показателей как тя жесть инвалидности, возраст и длительность заболевания на момент ее на ступления с типом течения и темпом прогредиентности шизофреническоп процесса показало, что они в большинстве случаев обусловлены типом те чения и темпом прогредиентности шизофренического процесса.

Как показали результаты исследования, больным с интенсивно прогредиенгным (злокачественным) темпом развития заболевания в рамка непрерывнотекущего шизофренического процесса в 76,7% случаев был установлена первая группа инвалидности. Почти всем больным, у которы: заболевание протекало со средним темпом прогредиентности (как при не прерывной так и при приступообразной шизофрении) была установлен вторая группы инвалидности (соответственно 97,1% и 96,3%). Инвалидност третьей группы была установлена большинству больных с медленно прогредиенгным развитием процесса как в случаях непрерывного, так ] приступообразного течения шизофрении (соответственно 40,9% и 52,1%).

Длительность заболевания к момешу установления инвалидности ; большинства больных со злокачественным темпом прогредиентности н превышала 5 лет (53,5%), со средним темпом заболевания составила в боль шинстве случаев 6-10 лет (69,7% при непрерывном и 56,4% при присту-

пообразном процессе). При медоенно-прогредиентном темпе развития шизофренического процесса (в рамках приступообразного течения) длительность заболевания на момент установления инвалидности находилась в диапазоне 40-59 лет (57,8%).

На момент установления инвалидности возраст больных со злокачественным темпом развития болезни не превышал у большинства 20 лет [90,7%), у лиц со средним темпом прогредиентности процесса, как в случаях непрерывного, так и приступообразного течения шизофрении инвалидность устанавливалась в возрастном диапазоне 30-39 лет (соответственно 36,3% и 26,8%). У больных с медленно-прогредиентным темпом развития заболевания только в случае приступообразного течения шизофрении инвалидность устанавливалась в возрасте 40-49 лет большинству больных (57,8%), в слу-тае непрерывного вялотекущего процесса большинство больных (48,1%) 5ыли признаны инвалидами в возрасте 30-39 лет.

На материале настоящего исследования выявлено, что в большинстве случаев инвалидность впервые устанавливается на стадии ремиссии ¡55Д%), несколько реже - во время затяжного обострения непрерывно-текущего процесса (29,3%) или затяжного приступа (15,0%) приступообраз-яо-прогредиентной шизофрении.

Анализ развития шизофренического процесса у лиц, впервые при-¡нанных инвалидами показал, что к моменту ее наступления в клинической картине при разных типах течения и темпе прогредиентности наблюдаются признаки, отражающие тенденцию заболевания к нарастанию прогредиент-тости:

- появляются синдромы, отражающие более глубокий уровень поражения психической деятельности;

- возникает склонность к затяжному течению приступов и обостре ний заболевания, (сохраняются признаки активности процесса, не наступав' формирование ремиссий);

- снижается качество и устойчивость ремиссий;

- возрастает удельный вес негативных расстройств, происходит и; углубление;

- формируется симптоматика, резистентная к терапии. Обследование показало, что шизофренический процесс у больных, при знанных инвалидами первой группы, протекал непрерывно-прогредиентно по темпу ближе к злокачественному, характеризовался ранним началом быстрым нарастанием негативных расстройств, практически безремиссион ным течением.

На момент проведения медико-социальной экспертизы в кгшниче ской картине заболевания у одних больных преобладали хронические ката тоно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные расстройства, сочетаю щиеся с явлениями психического автоматизма, псевдогаллюцинаторно! симптоматикой и признаками формирования шизофренического дефекта.

У других ведущими были выраженные негативные расстройств; (аутизм, утрата эмоциональной привязанности к близким, утрата потребно сти в контактах), обнаруживалось интеллектуальное недоразвитие. Позитиа ные расстройства были представлены кататонической симптоматикой( пе риоды возбуждения, эхолалия, выкрики отдельных слов и др.) У всех больных на этапе проведения медико-социальной экспертизы был] выявлены значительно выраженные и стойкие нарушения психически функций, препятствующие осуществлению большинства категорий жизне деятельности: в 100% случаев больные оказались неспособны контролиро вать свое поведение и осуществлять самообслуживание, в 50% - выявилась 16

неспособность к общению, в 37,5% - неспособность к ориентации и 12,5% -неспособность к передвижению.

Клинический анализ состояний, приводящих к ограничению жизне-теятельности выявил, что эти ограничения были обусловлены или значительно выраженными негативными расстройствами (аутизмом, некритично-;тью, интеллектуальной недостаточностью) или наличием стойкой психотической симптоматики, определяющей поведение больных (бредовое юсприятие окружающего, кататоническое возбуждение, агрессивные тен-:енщш).

Реабилитационный потенциал у этой группы больных был низким, реабилитационный прогноз неблагоприятным или сомнительным.

Потребность в мерах медицинской реабилитации у инвалидов пер-юй группы составила 100%. Все они нуждались в продолжении восстановительного лечения с целью снижения остроты и купирования психотической симптоматики с последующим расширением психосоциальных мероприятий трудотерапия).

Потребность в мерах социальной реабилитации также составила 100%.Все инвалиды первой группы нуждались в психологической помощи, госкольку в семьях этих больных внутрисемейные отношения были неблагоприятными (неадекватные действия по отношению к больным, непонима-ше болезненности их поступков и др.), требовалось обучение семьи инва-шда общению с ним (62,5% случаев) и необходимость психологической соррекции этих отношений (75,0%), 4,4% инвалидов нуждались в обучении :оциальному общению и поведению.

Анализ особенностей клинических проявлений шизофрении у боль-шх, признанных инвалидами второй группы, показал, что шизофрениче-:кий процесс у них протекал неблагоприятно и еще до установления инва-

17

лидности отмечалось нарастание прогредиентности заболевания, прояЕ ляющееся в учащении или склонности к затяжному течению приступов обострений, усложнении их клинической структуры, в снижении качеств ремиссий.

На стадии затяжного психотического приступа вторая группа инве лидности была установлена 19,0% больных, во время 3-4 приступа заболе вания (57,0% случаев), реже при первом приступе (9%).

До возникновения этого приступа уже отмечалась отрицательна динамика предшествующих приступов, протекавших с усложнением клиш ческой картины заболевания, нарастанием негативной симптоматики.

К моменту констатации инвалидности клиническая картина присту па характеризовалась полиморфной психопатологической симптоматико! сочетающей выраженные позитивные расстройства ( аффективно-бредовьк галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, депрессивнс ипохондрические) с выраженными негативными (аутизм, сужение круг интересов, снижение продуктивности, эмоциональная измененностъ И Др.)

На стадии затяжного обострения непрерывнотекущего процесса втс рая группа инвалидности была определена в 35,7% случаев. Ко времен направления на медико-социальную экспертизу больные на протяжени болезни переносили 2-3 обострения (52,0%), реже 5 и более обострени (23,0%), реже оно было первым (8,0%).

Выявилось, что еще до возникновения затяжного обострения отмечалос нарастание негативных расстройств в структуре предшествующих ремисси (нарушение критичности мышления, обеднение мотивационной сферы, эмс циональные нарушения). Это являлось одним из основных критериев пр оценке клинического и социального прогноза на стадии обострения.

Клиническая картина затяжного обострения у большинства больных )пределялась наличием расстройств параноидного регистра в сочетании с ¡егативными проявлениями.

Инвалидность второй группы также устанавливалась на стадии ремиссии, когда она была неполной и нестойкой (10,0%) или на этапе ее становления (21,0%).

К моменту направления на медико-социальную экспертизу динамика >емиссии характеризовалась или укорочением ее длительности, или услож-¡ением клинической структуры, либо тем и другим.

У лиц, впервые признанных инвалидами второй группы, на момент гсвидетельствования клинические типы ремиссий были представлены в ледующих вариантах:

- наличие остаточной бредовой, галлюцинаторной симптомати-м, сочетающейся с аффективными нарушениями разной степени вы->аженности, разнообразными негативными нарушениями и изменениями гичности (нарушениями мышления, эмоциональным обеднением, низким Тэовнем мотиваций, снижением интересов и др. );

- сверхценные и паранойяльные образования, сочетающиеся с аффективными расстройствами и нарушениями в сфере эмоций, воли, мышле-1ия различной степени выраженности;

- стойкая психопатоподобная симптоматика и аффективные 1асстройства с периодически возникающими декомпенсациями, прояв-гяющимися усилением аффективных расстройств, кратковременными пизодами бредовых идей отношения, элементарными галлюцинаторными попечениями;

- преобладание негативных расстройств, проявляющихся в нару-пении целенаправленной активности, редукции энергетического потенциа-

19

ла, нарушениями в сфере эмоций, воли, мышления.

Отличало изученные межприступные состояния то, что на момеш установления инвалидности в их клинической картине имелись многообраз ные сочетания остаточных позитивных и выраженных негативных нарушений.. Прослеживались нарастающие изменения личности больных (сужалс; круг интересов, утрачивалась прежняя целеустремленность, развивался аутизм). У большинства больных отсутствовала установка на трудовую деятельность.

Описанные психопатологические расстройства привели к выраже] ным нарушениям психических функций (3 степени выраженности), которь обусловливали ограничение второй степени одной или нескольких катег рий жизнедеятельности.

У всех больных обнаружено ограничение способности к трудовс деятельности (69,9% - неспособность к трудовой деятельности, 30,1% - о раничение 2 степени). На втором месте по частоте (70,2%) оказалось огр ничение способности к общению второй степени; ограничение способное! к самообслуживанию, достигающее второй степени, определялось у 48,0' больных, у 57,3% выявлены ограничения способности контролировать св< поведение второй степени. Следует отметить, что у остальных больных о мечались нарушения способности к общению и способности контролирова-свое поведение первой степени.

Клинический анализ состояний, приводящих к ограничению жизн деятельности выявил, что эти нарушения обусловлены наличием как поз: тивных, так и негативных проявлений.

При наличии стойких бредовых и галлюцинаторных расстройст легко возникающих идей отношения у больных нарушалась адекватш оценка своей роли и места в семье, на работе, в обществе, что обусловливг 20

о ограничение способности к общению, контроль за своим поведением и, посредованно, к трудовой деятельности. Однако выраженные позитивные асстройства влияли на способность осуществлять основные категории жиз-[едеятельности в течение ограниченного отрезка времени, поэтому при ценке клинического и социального прогноза в большинстве случаев ре-1ающее значение имели характер, динамика и степень выраженности нега-ивной симптоматики.

Явления аутизма, эмоциональных нарушений, снижения психиче-кой активности, диссоциация психической деятельности, проявляющаяся [арушением критичности при относительной сохранности интеллекта при-одили к снижению активного общения, инициативы, отсутствию потребно-ти в деятельности, нарушению коммуникативных связей. Это обусловлива-о ограничение способности к общению второй степени, способности онтролировать свое поведение второй степени, способности к трудовой ;еятельности второй-третьей степени.

Реабилитационный потенциал у 68,5% инвалидов оценивался как из кий, реабилитационный прогноз - как сомнительный; у 31,5% инвалидов еабилигационный потенциал был оценен как умеренный, а реабилитацион-ый прогноз как относительно благоприятный.

Потребность в мерах медицинской реабилитации у инвалидов группы составила 100%. Все они нуждались в амбулаторном лечении, вправленном на стабилизацию ремиссии, так называемую поддерживающую» терапию. Небольшое число инвалидов второй группы 13,2%) нуждались в продолжении лечения в условиях стационара (на этапе атяжных обострений и приступов) с целью снижения остроты психопатоло-ических расстройств с последующим переходом на амбулаторное лечение. ! 5,6% случаев была необходимость психологической коррекции неблаго-

21

приятных личностных особенностей, в 8,3% - в психотерапевтических мерс приятиях. В . отношении 13,9% инвалидов показана трудотерапия, а так» целесообразно проведение мероприятий, способствующих восстановлент их социальных связей.

Потребность в мерах социальной реабилитации у инвалидов вторе группы составила 76,8%. В обучении общению с инвалидами нуждалис 53,3% семей, 64,3% - в коррекции семейно-бытовых отношений, посколь* присутствие в семье душевнобольного, особенно с наличием психотическь расстройств, влекущих неадекватные поступки, нелепое поведение с при1п нением материального ущерба семье, грубое психопатоподобное поведет с агрессией в адрес близких неблагоприятно сказывалось на внутрисеме] ном климате.

Потребность в мерах профессиональной реабилитации выявлена 38,1% инвалидов второй группы. В 30,1% они нуждались в помощи в труд< вом устройстве, поскольку им были доступны несложные виды ручно! труда, не требующие обучения (несложная сборка, швейные операции и др. в специально созданных условиях или на дому.

Анализ особенностей клинических проявлений заболевания у ли: признанных инвалидами третьей группы, показал, что приступообразш прогредиентная шизофрения у этих больных протекала относительно блап приятно, с редкими приступами аффективно-бредового, депрессивш параноидного, депрессивно-ипохондрического характера. Ремиссии хара] теризовались наличием умеренно выраженных неврозоподобных, психоп; топодобных, аффективных, фобических расстройств и неглубокими измеи ниями в сфере эмоций, воли, мышления.

В случаях вялого (медленно-прогредиеетного) шизофреническо1 процесса клиническое состояние определялось умеренно выраженными, н 22

тонкими астено-депрессивными расстройствами в сочетании с ипоховдри-:ескими включениями, либо наличием обсессивно-фобических, астениче-ких расстройств, сочетающихся с изменениями личности.

Необходимость направления на медико-социальную экспертизу воз-[икала на отдаленных этапах течения заболевания, когда происходило зна-:ительное усложнение клинической картины с углублением неврозоподоб-[ых, ипохондрических, аффективных нарушений, а, главное, нарастали вменения личности (расстройства мышления, эмоциональные нарушения, нижение психической активности), которые затрудняли осуществление сновных категорий жизнедеятельности.

Анализ нарушения ограничений жизнедеятельности у больных, при-нанных инвалидами третьей группы, показал, что у всех больных (100%) тмечалось ограничение способности к трудовой деятельности первой сте-¡ени, у большинства - (62,9%) ограничение способности к общению первой тепени и у (17,6% ограничение способности к самообслуживанию.

Клинический анализ состояний, приводящих к ограничению жизне-;еятельности у этой группы больных показал, что эти нарушения были обу-ловлены наличием как позитивных, так и негативных расстройств.

Наличие стойких астенических и неврозоподобных расстройств, аф-)ективных (чаще всего депрессивных) нарушений в клинической картине остояния на момент освидетельствования приводили к снижению активно-ти, инициативы, потребности в социальных контактах, что обусловливало граничение способности к общению первой степени, способности к трудо-ой деятельности первой степени, способности к самообслуживанию первой тепени.

Если ведущими в клинической картине заболевания были негатив-ые проявления, а именно - изменения в эмоционально-волевой сфере, не-

23

адекватная самооценка, явления аутизма, снижение круга интересов и др. т они сами, без сочетания их с позитивной симптоматикой обусловливал перечисленные ограничения жизнедеятельности первой степени.

Реабилитационный потенциал у всех инвалидов третьей групп] оценивался как удовлетворительный, однако, реабилитационный прогноз плане реализации способности к трудовой деятельности только у половик из них был относительно благоприятным, а у остальных инвалидов - сомю тельным, так как отсутствовала установка на труд.

Потребность в медицинской реабилитации выявлена у всех инвалт дов третьей группы. Они нуждались в амбулаторной «поддерживающей терапии (100% случаев), в мероприятиях по психологической коррекци (50,0%), психотерапевтических мероприятиях - 35,2% инвалидов.

Потребность в мерах социальной реабилитации выявлена у 61% щ валидов третьей группы. В коррекции семейно - бытовых отношений нужд: лись 53,7% инвалидов, поскольку часто родители или родственники, препят ствовали трудовому устройству инвалидов, опасаясь ухудшения и психического состояния или же нежелательных знакомств. Необходимое консультирования по правовым вопросам возникла у 14,8% инвалидо третьей группы.

В мерах по профессиональной реабилитации нуждались 72,2% инвг лидов третьей группы. Большинству (62,9%) была нужна помощь в трудово устройстве, так как на момент установления инвалидности они не работал! 14,8% нуждались в профессиональной ориентации, 1,8% - в профессионал! ном обучении и 7,4% - в переквалификации.

выводы

1. В структуре первичной гшвалидности вследствие психических за-олеваний по городу Москве (по данным за 1993-1997 годы) шизофрения вляется ведущей причиной инвалидности и составляет 51,7 % - 60,6 %.

Уровень первичной инвалидности вследствие шизофрении после гашения за период с 1993 по 1995 год на 25 % (с 3,5 до 2,8 на 10 тысяч зрослого населения) обнаруживает с 1996 года тенденцию к росту (с 2,8 в 995 году до 3,1 в 1997 году или на 10,7 %).

2. Контингент впервые признанных инвалидами вследствие шизоф-ении отличается высоким удельным весом инвалидов второй группы 36,3% - 90,6 %). Доля инвалидов третьей группы невелика и составляет ,6 % - 12,3 %. Первая группа инвалидности устанавливается редко 1,1%-1,7%).

Преобладают лица молодого возраста (66,1%), с высоким образова-гльным (17,8 % имеют среднее специальное образование, 24,4 % неполное ысшее и высшее), профессиональным уровнем (36,2 % работники высоко-валифицированного физического труда, 37,7 % работники умственного зуда), со сформировавшимися трудовыми установками и опытом работы г 48,2 % инвалидов трудовой стаж составлял 6-10 лет, а у 27,1 % - более О лет).

3. Первичное освидетельствование проводилось больным с поли-орфными позитивными и негативными расстройствами, на всех стадиях 1болевания, как с непрерывным, так и приступообразным течением шизоф-гнии.

У всех больных наблюдались признаки, свидетельствующие о тен-гнции процесса к нарастанию прогредиентности:

- появление синдромов, отражающих более глубокий уровень пора-

25

жения психическом деятельности;

- склонность к затяжному течению приступов и обострений заболев;

ния;

- снижение качества и стойкости ремиссий;

- нарастание и усиление негативных расстройств.

4. На момент установления инвалидности в клинической картине з< болевания негативные расстройства в большинстве случаев были или вед; щими в определении клинического и социального прогноза или выступал наравне с позитивными.

5. При установлении группы инвалидности на стадии обостреш или приступа заболевания выявлена необходимость прогнозировать во: можную положительную динамику ограничений жизнедеятельности с уч( том закономерностей дальнейшего течения заболевания

6. Первая группа инвалидности устанавливается при наличии сто] ких, значительно выраженных нарушений психических функций (четвертг степень выраженности), которые наблюдаются в случаях стойкой психоп ческой симптоматики (параноидные, кататоно-гебефренные состояния) (или) глубоких негативных расстройств, что приводит к устойчивому огр; ничению жизнедеятельности третьей степени выраженности, без перспекп на улучшение.

У всех инвалидов первой группы (100 % случаев) определялась н способность контролировать свое поведение и осуществлять самообслуж] вание.

7. Вторая группа инвалидности устанавливается при наличии сто: ких, выраженных нарушений психических функций (третья степень выр женности), которые наблюдаются в случаях частых или затяжных прист пов, либо обострений заболевания, или неполных, нестойких ремиссий -26

ыраженными негативными расстройствами, при тенденции процесса к про-редиентности, что приводит к устойчивому ограничению одной или не-кольких категорий жизнедеятельности второй степени выраженности.

Определяющими категориями ограничения жизнедеятельности яв-ялись ограничение способности к трудовой деятельности (69,9 % неспо-эбность к трудовой деятельности, а 30,1 % - вторая степень ограничений), граничение способности контролировать свое поведение (57,3 % - второй гепени, 42,7 % - первой степени выраженности). Ограничение способности общению второй степени отмечено у 57,2 % инвалидов.

8. Третья группа инвалидности устанавливается при наличии стой-их, умеренно выраженных нарушений психических функций (второй стегни выраженности), которые наблюдались в случаях стойкой, умеренно ыраженной симптоматики неврозоподобного, астенического, аффективного эуга, реже резидуально-параноидных расстройств и умеренно выраженных егативных расстройств, которые приводят к устойчивому ограничению !щой или нескольких категорий жизнедеятельности первой степени выра-енности.

Определяющей категорией ограничения жизнедеятельности в 100 % 1учаев являлось ограничение способности к трудовой деятельности, 62,9 % обнаружено ограничение способности к общению первой степени.

9. Поскольку в большинстве случаев инвалидность устанавливается i этапе активного течения шизофренического процесса, инвалиды, в пер-то очередь, нуждаются в комплексной медицинской реабилитации (100% гучаев), включающей психофармакотерапию, психотерапию, психокоррек--UO и трудотерапию.

Разработка адекватных мер по профессиональной и социальной реа-шитации возможна лишь после достижения стабилизации шизофрениче-

27

ского процесса. В 74,5% случаев инвалиды нуждаются в различных вид: социальной реабилитации (обучение семьи инвалида общению с ним, пс хологическая коррекция семейно-бытовых отношений, обучение социал ному общению и поведению и др.), а 36,5% - необходимы мероприятия i профессиональной реабилитации (профессиональная ориентация, профе сиональное обучение, трудовое устройство).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о характере течения шизофренического пр цесса, приведшего к инвалидности, о сроках наступления социальной де: даптации, этапах в развитии заболевания на момент установления инвалн ности, могут быть использованы органами здравоохранения для выявлен групп больных шизофренией с высоким риском наступления инвалидност необходимые для планирования мероприятий по профилактике первичн инвалидности и снижению ее тяжести.

2. При проведении медико-социальной экспертизы больных шизо ренией необходимо учитывать возможную положительную динамику or¡ ничений жизнедеятельности в зависимости от закономерностей течен заболевания.

3. В связи с тем, что у большинства больных шизофренией инвалт ность устанавливается на этапе активного течения процесса, для разработ адекватных мер социальной и профессиональной реабилитации, коррекц мероприятий медицинского характера, необходимо динамическое наблк^ ние за состоянием инвалидов (через 6 месяцев после установления инвал! ности)

4. С учетом тяжести инвалидности и неблагоприятного в целом кг нического и социального прогноза, реабилитационные мероприятия в о 28

эшении этого контингента инвалидов должны быть направлены, в основ-эм на профилактику утяжеления инвалидности, выявления компенсаторах механизмов, способствующих социальной и бытовой адаптации.

5. Данные о потребности впервые признанных инвалидами вследст-íв шизофрении в мерах медицинской, профессиональной и социальной габилитации необходимо использовать органам здравоохранения и соци-гьной защиты для планирования сети реабилитационных учреждений и их :нащении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о первичной инвалидности вследствие шизофрении, борник материалов межобластной конференции по социальным проблемам изофрении в г.Кострома (июнь 1916т), Кострома, 1976, с.38-40

2. Клинический и социально-трудовой прогоноз у больных с психи-5скими заболеваниями, впервые освидетельствованных во ВТЭК (в соав-)рстве). Сборник "Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая забилитация лиц с психическими заболеваниями" М. 1977, с. 3-9

3. Клинико-социальная характеристика больных шизофренией, тервые признанных инвалидами. Сб. "Врачебно-трудовая экспертиза и )циально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями" М. )77, с.57-62

4. Клинико-социальная характеристика больных шизофренией, тервые признанных инвалидами. Обзорная информация, ЦБНТИ, М. 1979.

5. Течение шизофрении у лиц, впервые признанных инвалидами. Сб. Зрачебно-трудовая экспертиза и реабилитация лиц с психическими заболе-щиями» М., 1983, с. 186-191

6. Особенности клинических проявлений шизофрении у лиц, вт вые признанных инвалидами. Журнал медико-социальная экспертиза и р< билитация, М. 1999 год, № 2, с. 41 - 42

7. Анализ потребности в медико-социальной реабилитации вперв: признанных инвалидами вследствие шизофрении. Журнал медш социальная экспертиза и реабилитация, М. 1999 год, с. 28 - 29