Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексное хирургическое лечение больных окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий

'.! о и 0 ^

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ Ш. А.В .ВИШНЕВСКОГО АМН ССОР

На правах рукописи

ИМПУЛШ ВЛАДИМИР МИГРОФАНОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЫШ ОКШШРУЩШ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ БРАХИОЦЕФАЛЫЫХ АРТЕРИЯ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора • медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в НИИ кардиологии (директор - академик АМН СССР Р.С.Карпов) Томского научного центра АМН СССР и в Томском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (ректор - член-корреспондент АМН СССР М.А.Медведев) Министерства здравоохранения РСФСР

Научные консультанты: член-корреспондент АМН СССР

В.В .Пекарский

член-корреспондент АМН СССР

A.В.Покровский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

B.И.Коваленко

доктор медицинских наук, профессор

В.В.Кунгушев

доктор медицинских наук, главный

научный сотрудник В.Н.Дан

Ведущая организация: Всесоюзный научный центр хирургии (ВНЦХ) АМН СССР (Москва)

Запита состоится " С" хдд^ г> в_^

на заседании специализированного совета Д.001.19.01 при НИИ хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР по адресу: Москва, ул. Б.Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А .В.Вишневского АМН СССР.

Автореферат разослан "¿-¿ь ^"<--¿/>..^1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

П.М.Самыкин

WEmzj

Актуальность работ. Актуальность проблемы определяется зна-чсчите. 1Ьной частотой илемического инсульта гоповного мозга г. ростом ШЙЦ зоциальных последствий для населен:« высокоразвитых стран (А.В.Покровский, 1979, 1988; В,И.Бураковскш1 л соавт., 1937; Nunn d.b., 1937). В ЭОЙ случаев окклгазирувдий атеросклероз брахи-оцефальных артерий является ведущим этиологическим фактором развития ишемических нарушений мозгового кровообращения (Е.В.Шмидт и соавт., 1963, 1967, 1975; Д.А.Марков, 1973; А.Н.Колтовор и соавт., 1975; De Bakey M. , 1963; Crawford E.S. et al. , 1969). В СВЯЗИ С отсутствием эффективного медикаментозного лечения атсрооклороэа хирургические реконструкции экстракраниалышх артерий, и в первую очередь, каротидную зндартерэктошго, принято считать единственгаш профилактическим мероприятием его грозных мозговых ослоянений (А.В.Покровский, 1938; В.И.Бураковский « соавт., 1987; Thompson g.е., 1987; voiimar g.f. , 1989). В то же время рад невропатологов проявляет болыаую озабоченность в отнолэнии высоких цифр смертности, рецидива .ш проявления неврологического дефицита у больных после перенесенных операций. Так, подсчитано, что в масштабе CulA коэффициент смертности-заболеваемости после каротздной эндартер-эктомии равняется 10$, что свидетельствует о низкой эффективности хирургического лечения (oyken H.L., 1984; Wasserman D.E., 1985; Fode Metal , 1986). В связи о этим б литературе вновь обсуяда-ются вопросы, связанные с показаниями к хирургическому лечению, использование в диагностике нешвазквинх методов обследования, водах реконструктивных вмепательств, способах обезболивания, кон-, троля п.защиты головного мозга от. нитраоперационной ишемии, предупреждения троыбоэмболичеекпх и геморрагических осложнений, а также острой коронарной недостаточности (1И.Д.Князев и соавт., 1983; В.И.Бураковский и соавт., 1937; А.В.Покровский, 1988; B.C. Работников, 1938; П.А.Паулшас, Э.М.Еаркаускас, 1990; Thompson G,Е., I987;vollmar а.г., 1989; Ann S.s. et al., 1989).

Особое внимание обращается на проблему отбора больных для операций на брахиоцофалышх артериях в связи с наличием таких факторов риска, как сопутствующие коронарокарциосклероз и артериальная гипертензия (А.В.Покровский, 1988; B.C.Работников, 1988; Sundt Т.н. , 1975; Hertzer N.R. et al. , 1934, 1986; Thompson T.M. , I9o"; vol bar g. f. , 1989). Помимо клинической оценки хирургических реконструкций брахиоцефальннх артерий имеет большое значение и , зпашш изменений гемо,динамических показателей мозгового кровообращении с цольм предупроядепня таких осложнений, как "синдром

-г -

росколной перфузии" или хирургически вызванного мозгового обкрадывания (нилЬег 0. еЪ а1. , 1983', ЗсЬЬоейег Т. , 1934, 1987; СговзтаЯ v). , 1389).

Таким образом, вопросы диагностики и лечения больных окклю-зируюим атеросклерозом брахиоцефальных артерий нельзя считать окончательно рвшеншш.

Цель работы. Разработать комплексный подход к лечению больных огаигозлруюшш атеросклерозом с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий.

Задачи работы.

1. Изучить частоту сочетанного атеросклероза брахиоцефальных, коронарных и периферических артерий.

2. Разработать неинвазлвный информативный способ скринируга-шей диагностики окклюзионных поражений сонных артерий', применимый в условиях внебольничного обследования населения в отдаленных местах проживания.

3. Разработать, внедрить и оценить эффективность комплекса предоперационных мероприятий (включая экстракорпоральные.'метода), направленных на коррекции гемодикашческих и геиареалогйческих сдвигов у больных атеросклерозом брахиоцефальных артерий.- '

4. Изучить влияние шшмафереза на мозговой кровоток угольных с ХНМК, разработать методику его терапевтического применения, провести клиническую оценку отдаленных результатов лечения, .

5. Разработать методику анестезиологического обеспечения операции на брахиоцефальных артериях.-

6. На секционном и клиническом материале йзучдаь'характер атеросклерогичеоких поражений сонных артерий и установить связь строения атеросклеротической бляшки о риском развития острого нарушения мозгового кровообращения у бессимптомных пациентовобосновать необходимость их эхоструктурной диагностики в тшшической практике...

7. Изучить клинические и гемодинадаческие результаты Хирургического лечения окклазирушего атеросклероза брахиоцефайьных артерий.

8. Оценить ошт комплексного хирургического ле^ния больных с-острым нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна. Впервые осуществлен комплексный шдход в диагностике, дооперационной подготовке и хирургическом лечещш больных окклпзируююим атеросклерозом с преимущественным поражением

брахиоцефальных артерий, что позволило значительно улучшать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Впервые предложена я обоснована методика применения плазма-фереза в лечения больных с хроническим ишемическим нарушением мозгового кровообращения.

Разработан новый метод вазотонометрип в передней цплиарной артерия глаза для сканирующей диагностики окклюэионных горалгеннй сонных артерий и даны его диагностические критерии.

Впервые обоснована необходимость проведения профилактической каротидной эндартерэкгомии у бессимптомных больных с малыми степенями стеноза сонных артерий в зависимости от эхоморфоструктуры атеросклеротической бляшки.

Впервые изучена динамика мозгового и коронарного кровотоков радиоизотоиными методами до и после реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях.

Впервые проведена клиническая апробация нового препарата -эмоксипина в комплексном хирургическом лечении больных с острым ишемическим нарушением мозгового кровообращения..

Практическая значимооть. Предложен принцип комплексного под-. хода в лечении больных окклтаиругаиим атеросклерозом с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий, включающий всестороннее обследование сердечно-сосудистой системы, оценку эхоморфо-структуры бляшек, стеноэирутощнх сонные артерии, до- и послеоперационную коррекции нарушений коронарного и магистрального кровообращения, расстройств оиотемы гемостаза и фкбринолиза, что позволило снизить операционную смертность и заболеваемооть, а также улучшить отдаленные результаты хирургического лечения.

Обосновано использование плазмафереза в лечении больных с хроническим ишемическим нарушением мозгового кровообращения и определены сроки продолжительности терапевтического эффекта.

Разработан простой неинваэивный метод скринируотей диагностики стенозирутащих поражений сонных артерий, пригодный для применения специалистами различного медицинского профиля.

Обосновано применение наркоза с фармакохолодовой защитой головного мозга от интpaoперационной ишемии при операциях на брахиоцефальных артериях.

Показана эффективность использования эмоксипина в лечении больных с острыми шемичеекими нарушениями мозгового кровообращения .

Внедрение результатов исследования в практику, Метод вазо-тонометрии в передней цилиарной артерии используется для скрини-руюцей диагностики окклшионных поражений оаиных артерий в Томской областной клинической больнице, медсанчасти НШ-нефть г.Стрежевого, в клиниках Сибирского филиала Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Плазмаферез как метод лечения больных с ХИЖ по ишеыичвскому типу внедрен в практику неврологического отделения Томской областной клинической больницы.

Объем и структура диссертации. Работа оостоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 48.рисунков. В списке литературы приведена 541 работа отечественных и зарубевных авторов,

Публикации. По материалам исследования опубликовано более 30 научных работ.

Апробация. Основные результаты даосертапвд доложены:

- на Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облита риругоими заболеваниями брахноцефалышх артерий" (Москва-Ярославль, 1986);

- на У итоговой научной сессии Сф В1Щ АМН ОООР (Иркутск, 1987);

- на Всесоюзной'конференции "Экстренная реконструктивная хирургия сосудов" (Ереван, 1933);

- на Всесоюзной конференций "Актуальные проблемы неврологии" (Фрунзе, 1939);

- на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (Росзов-ва-Дону-Москва, 1933);

- на 17 международном конгрессе по радиологин (Париж, 1989);

- на Всесоюзной конференции "Современные достижения в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта миокарда" (Ленинград, 1989);

- на Всесоюзном симпозиуме "Шогофакторная профилактика ИБС" (Томск, 1989);

- на Всесоюзной конференции "Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга" (Пермь, 1990);

- на Республиканской конференции "Технология карда о хирургических операций под углублонной гипотермичеокой защитой (баз юр-фузии)" (Новосибирск, 1990);

- на регионально!! конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Тонок, 1990);

- на Всесоюзной конференции "Повторные реконструктивные сосудистые операции" (Ярославль, 1990);

- на Всесоюзной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии" (Томск, 1990):

Положения, выносимые на задиту.

1. Успех хирургического лечения больных хроническим нарушением мозгового кровообращения на почве окклгсзирующего атеросклероза брахкоцейалышх артерий определяется комплексностью обследования и предоперационной подготовки данной категории больных, включающей в себя использование новых фармпрепаратов и плазмафе-рез.

2. Программный плазмаферез у больных окклгазиругашм атеросклерозом брахлоцофальных артерии улучшает реологические свойства крови, устраняет опасность тромбоэмболических осложнений, улучшает показатели мозгового кровообращения в сроки до 4 месяцев, что позволяет рассматривать его в качестве метода выбора в лечении больных.

3. Наличие у пациентов атеросклеротическкх стенозов сонных артерий низкой эхоплотности является показанием к хирургическому лечению независимо от степени нарушения мозгового кровообращения.

4. Аутовонозная пластика артсриотомнческого отверстия после каротцднон эндартероктомпи сшгкаот риск развития послеоперационных ре стенозов.

ЦАТ2И1АЛ И МЕТОДУ ИССВДЭЩЗД

Основу работы составляет анализ данных, получзиных при обследовании и лечении 270 пациентов,, страдающих ощелизирущим атеросклерозом с преимущественным поражением БЦА. О лзчебной целью им выполнено. 193 хирургических вмешательств и проведено более 400 сеансов плазмафереза. Кроме того, проанализирована анатомо-морфо-логичоскио характеристики атеросклеротического поражения соннь : артерий у 100 умерших от случайных причин в возрасте старте 45 лот (табл. I).

Анализируемая в работе группа пациентов состояла в основном из ыу::чпн (о0,и;^) в возрасто 53,5+1,0 года; женщины были в меньшинстве и несколько старио (55,0+2,5 года).

в -

Таблица I

Объем анализируемого в диссертации материала

Вид материала

¡Коли- ¡Коли- ¡количес-]коли-¡чество(чество|тво сеа-!чество ¡боль- ;опера-;нсов |вскры-¡ных «ций плазма- ¡тий i ¡фвреза ¡

Больные окклюзирушим атеросклерозом ЕЦА и ХНГ.К 246 166 416 4

Болышэ окклюзирушим атеросклерозом БЦА и ОШК 30 30 5

Умершие от различных причин в

возрасте ста£ше 45 лет _ • . _ - юо

Всего - . 276 196 416 109

Все пациент^ обследовались по методикам, разработанным и апробированным в клинических отделениях Института кардиологии ТНЦ АМН СССР.

1. Методы Эпической диагностики огсклюзирующего атеросклероза:

а) ангиография выполнялась по Сельдингеру на ангиографичэс-ких комплексах "КоЬцоскоп" и "Ангиоскоп Д-33" с компьютером "Ди-гитрон Д-33" фирмы "Сим&Нс" (ФЕТ);

б) ультразвуковое сканирование сонных артерий проводилось с использованием эхо-камеда "Алока ССД-280" (Япония) с использованием линейного зонда с частотой 7,5 ыГц в двух проекциях. По интенсивности отраженного сигнала выделяли 3 степени плотности ате-росклеротической бляшки: высокая плотность - интенсивность сигнала свыше 18 аь, низкая - менее IS аь. Наличие широкого спектра отраженного сигнала на гистограмме от 10 до 36 аь свидетельствовало о гетерогенной плотности бляшки.

2. Метода изучения центральной и мозговой гемодинамики:

а) динамическая ангиосцинтиграфия головного Moá?a и сердца проводилась с использованием технеция пертехнетата на гамма-камере 0мзга-500 фирмы "Техникер" (ФРГ-США.) и компьютере "Сцинтрон" (Швейцария);

б) томосцинтиграфическое исследование головного мозга осуществлялось применением радио-фармпрепарата, проникающего через

гематоэщопаличоский барьер, - техшций-гексамотил-пропиленамино-

КСИНа (Ceretec ) фпрш "Amsrsham" (АНГЛИЯ);

в) радиокардиография с альбумином, меченным технецием-99 (препарат ТСК-2 фирмы eis Франция-Италия), проводилась по стандартной методике Т.П.Силачанко и соавт. (1934);

г) радиоиммунное определенна горюнов крови, тромбоксана (TxAg), простациклина (рд 12) проводилось при помощи набора фирмы "sorin" (Франция);

д) тотраполярпая грудная реографпя ц битемпоральная тотрапо-лярная рсоэнцефалография проводилась по методу Н.Р.Палеева'и соавт. (1930);

е) тетраполярная грудная реографпя осуществлялась по мотоду Kubicek в модификации ¡0.Т.Пушкаря и др. (1930).

3. Функционатьше методы диагностики:

а) чрез пищеводная электрическая стимуляция левого предсердия проводилась для выявления скрытой коронарной недостаточности по методике З.И.Маколкпна и соавт. (1987);

б) толерантность к физической нагрузке, кислородное и гемодинамическое обеспечение организма оценивали по результатам егшро-велоэргокэтрии с помощью эргометра фпрш "Сименс" (ФРГ) и газоанализатора :.ИС фирмы "Сендор Медике" (Швейцария). Расстояние безболевой ходьбы (РББХ) определяли на тредмиле фирмы "Никон Ко-ден" (Япония), объемную скорость кровотока (ОСК) в нижних конечностях измеряли с помощью окклюзионного плетизмографа "Олюво-скринтфорте" (ГДР);

в) вазотокометрия в передней цилиарной артерии для скриниру-гощего обследования больных о подозрением на окклюзируший атеросклероз сонных артерий предложена нами с использованием специально сконструированного прибора;

г) фютокаяиброметрия и офтальмобиомикроскопия проводились для изучения влияния плазмафереза на микроциркуляциго головного мозга с использованием ретяяофота и щелевой лампы фувдус линзой Груби фирмы "Карл-Цейс-Йене".

4. Методы изучения иммунитета, гемостаза и фибринолиза,биохимического состава крови:

а) оценка клеточного и гуморального иммунитета проводилась по определению содержания следующих иммунологических показателей: Т- и B-лимфоциты в модификации В.С.Кожевникова и Л.В.Сахно (1980), уровень иммуноглобулинов А, М, g и циркулирующих'иммунных комплексов путем осаждения их в 3% я 4% растворах полиэтиленгликоля в

сыворотка крови и методом лазерной нефелометрии.ыононуклеарше клетки выделяли в градиенте плотности фиколаверографина стандартным методом;

б) исследование системы гемостаза проводили в условиях функциональной пробы с 2-кратной локальной гипоксией верхней конечности по методика И.И.Тютрина (1934). Определяли концентрацию фибриногена и фибриногена "Б". Исследовалась фибринолитическая активность крови по мотоду Fearniey , суммарная и неферментативная фибринолитическая активность крови по методика Б.А.Кудрялова и Л.А.Ляпиной (1984). В работе использован метод 'ГЭГ цельной крови на гемокоагуляграфе IK1/I-4-0.J. Исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось методом графической регистрации агрегации тромбоцитов по' вот с индуктором агрегации АДФ в конечной концентрации 1-Ю"^ моль/л. Использовался стандартизованный ауто-коагуляционшй тост по вег Karda в модификации Л.З.Баркагана и З.С.Баркагана (1978);

в) изучение биохимического состава крови включало определение холестерина, липидов высокой и низкой плотности по известным рекомендациям (Дислцгапротеидемия. -М., 1980), Кислотно-щелочное состояние крови измерялось микрометодом Аструпа на мнкроаналиэа-торе ВШ-33 (Дания).

б. Гистологическое исследование секционного материала проводилось о использованием окрас?«? срезов сосудов гематоксиллном-эоэияом, орсеиаом.

6. Плазмаферез проводился на отечественном аппарате РК-О-,5 с помошью модифицированных нами одноразовых систем для этого .аппарата. Эксфузия плазмы за сеанс плазмафереза составляла в среднем G00 мл. За курс лечения, состоявший из 3 сеансов-',-проводимых через "Х-2 дня, удалялось 1200-1800 мл плазмы с одновременной инфу-зией плазмозвмещающих раотворор (жела?иноль, реоглюман, реополи- -глюкин, кркоталлоидныо раствощ).

7. Хирургические вмешательства у больных производились согласно рекомендациям, описанным в известных руководствах по сердечно-сосудистой хирургии (В.р.Петровский и соавт., 1970; А.В.Покровский, 1979).

.Классификация степеней ХНИК у падионтов проводилась по А.В.Покровскому (1979). Данные исследовании обработаны статистически.1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЩЖШЙ И »X ОБСГЛЩЕЕШЕ

Оказалось, что наиболее частой локализацией атеросклеротичо-ских стенозов брахиоцефалышх ветвей являэтея согашо артерии в своем экстракраппальном отделе {77%), затем по частоте идет поражение позвоночных артерий (10,3f'), подключичных (7,9$) и брахио-це^ального ствола (4,8;'!). О наличии генерализованного атеросклероза у болышх, постутга.иих в клинику го поводу кцемпческих 1Г.ГК и необходимости комплексного диагностического и хирургического подхода в лечении данной категории пациентов, говорят следующие данные. Так, iсопутствующий коронаросклероз с коронарной недостаточностью был выявлен у 50,6% пациентов, причем у 18% из них ИБС протекала аекмпгомно и била выявлена с помощью ЧПС. Клинических и электрокардиографических дашшх обследования этих пациентов било недостаточно, чтобы поставить правильный диагноз. Следует учитывать, что значительное количество болышх с XIE.UC имеют те или иные неврологические нарушения двигательной активности нижних конечностей, а такте, по налим материалам, до 21,2% - окклюзирушие пораташя артерий ни'хних конечностей и дисталыюй аорты, что лимитирует их физические нагрузки и нивелирует наличие стенокардии. Нал выбор использовать ЧИС для скрининга 11БС обусловлен неиквази-рпоегьп метода, универсальностью примерши у дабой категории больных 5! высокой 1Н1л,ор1,'.ат;азноотью. О тяжести системного атеросклероза у обследовании:: болышх с Ш,К такяо свидетельствует нзлшше у них артериальной гипертеизии (в 40,9,^ случаев), причем вазоре-нальнач гипертония была обнаружена только у 4,2;' пациентов.

С большой частотой отмочено наличие гемодинамически значимого атеросклс готического стенозированпя обоих ВСА в 34,1$ наблюдений.

7 больных Ш.К наряду с множестве¡шостьга сопутствующих ок-клюзирующих атеросклеротпчоских поражений нами выявлены серьезные нарушения в системе гемостаза и фкбринолпза. Используя у обследованных болышх методику функциональной гипоксической пробы, мы обнаружили CHIKCHHS компонсаторнцх возможностей фибринолиза и ан-тпагрегатиой активности сосудистой стенки, что говорит о скщтой тромбоопасности и высоком риска тромбозмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Эти сдвиги в системе гемостаза и ГГмбцшюлпза окачачись особоныо выраженными у болышх со стечо-кппчисП. У иолытх и голоотгелыюй реакцией на ЧПС при развитии

стенокардитического приступа в крови достоверно (р 0,001) увеличивалось содержание тромбоксана А2 и снижалась концентрация прос-тациклина, а такие достоверно уменьшалось соотношение простацик-лин/тромбоксан. Проведенные исследования позволяют заключить, что у больных распространенным атеросклерозом имеется "истощение" компенсаторных возможностей фибринолиза и антиагрегатной активности сосудистой стенки, что требует проведения предоперационной коррекции.

Оригинальным разделом проведенного исследования является изучение иммунного статуса пациентов с ХНМК в-динамике до и после хирургического лечения. У 24 пациентов с ХШК П-1У ст., спровоцированном стенозом БОА более 50$ диаметра сосуда, нами были обнаружены достоверные сдвиги в уровне иммуноглобулинов сыворотки крови, содержания ЦИК, процента розеткообразушшх клеток Тг> Та, Тв, Б, что характеризует их иммунный статус как состояние "налрлкения" в дооперационном пергоде. Успешно проведенная КЭ, восстанавливающая магистральный кровоток в головной мозг, го правилу Вильзера-Лейтеса (Н.В.Васильев, Т.И.Коляда, 1985) ведет к нормализации иммунологического статуса пациентов в течение годового периода наблюдений.

Клинический анализ данных обследования больных с ХШК в до-операционном периоде побудил нас к поиску лечебных мероприятий, направленных на устранение или смягчение сопутствующих заболеваний и гемостазиологических расстройств, могущих осложнить течение послеоперационного перцода. Арсенал консервативных мероприятий включал в себя помимо традиционных антиангиналышх и вазоактивных препаратов апробацию новых лекарств, таких как гевшхон, рокорнал, даларгин, милдронат, эмоксипин, а также сеансы плазмафереза.

Применение гевилона (300 мг в капсулах, 30 дней) в лечении больных окклюзируюпим атеросклерозом брахиоцефальных артерий и сопутствующей ИБС с выраженной гиперлипидемией способствовало достоверному (р 0,05) снияенига в крови липопротеидов низкой плотности на 10,9$ и увеличению (р 0,01) лигопротеидов высокой плотности на 49$, что в совокупности понижало индекс атерогенности на 13,7$. Использование рокорнала (300 мг в капсулах З^эаза в день, 10 дней) у больных ХПМК с сопутствующим атеросклеротическим энд-артериитом нижних конечностей в стадии декомпенсации сопровождалось удлинением РББХ в 1,7-2 раза в результате увеличения объемной скорости кровотока в ногах за счет уменьшения сосудистого сопротивления и увеличения'коллатерального кровообращения. Клиниче-

ское изучение приема даларгпна (2 мг внутривенно, 5 дней) впялило его благоприятное действие на показатели периферического кровообращения, ЛИППДНИЙ обмен (уменьшение ЛПНП на 20£), результаты тредмил-теста у больных, ранее страдавших выраженной "перемещавшей хромотой" (увеличение РЕБХ на 170-200/5). Мототерапия милдро-натом (10 мл раствора в/в, 10 дней) сопровождалась у больных со стенокардией достоверным повышением физической работоспособности (ТФН, Вт увелич1шалась на 130,«), уменьшенном холесторипемии (на 30,'J). Исследование эффекта устранения у больных ангинозных болей выявило переход миокарда на более экономный ре-ям Функционирования.

Большой раздел работы посвялон изучении влияния плазмакереза на мозговой кровоток, гомеостаз и клиническое состояние болыих окклгазиругаашм атеросклерозом ЕЦА. Применяя ВО в виде курса лечения, мы обнаружили, что у больных с ангпографнчески верифициро-ваннымп стенозами CA практически изменяются все показатели динамической ангЕосцинтпграфни головного мозга. По сравнении с исходной величиной показатель артериального времени "ОСА-полушарие" для РФП на пораженной стороне уменьшался в среднем на 30+4$. На • условно интактной стороне изменение этого показателя било незначительным. В результате этих синхронных процессов асимметрия транзита РЗД из CA в полушарие головного мозга, достигающая 32+2$ до ПФ, практически нивелировалась. Учитывая, что никаких воздействий на просвет сосудов, кравоснаблаопшх головной мозг, не производилось, наиболее вероятное, объяснение улучшения перфузии головного мозга связано с измененном реологических свойств крови. Одновременно достоверно улучшались и показатели времени циркуляции РФП по полушарию на стороне стеноза ВСА.

Анализ изменений времени транзита РШ в различных зонах интереса (ОСА, СМА, полушарие) показал, что увеличение перфузии головного мозга на стороне поражения ВСА связано в основном с улучшением мпкроциркуллции. В пользу такой трактовки причины увеличения мозгового кровотока на стороне Стеноза ВСА свидетельствуют и данные биомикроскошш и фотокалиброметрии сосудов сетчатки я конъюнктивы глаза. Действие ПФ на микроциркуляторное русло глаза проявлялось в вцде'увеличения количества фуккционируших артсриол' и венул, а такие в расширении их просвета. В артериолах учаяался гомогенный кровоток, а в венулах - мелкозернистый. 7луыенио пар-фузии головного мозга после сеансов ПЗ не сопровождалось по данным тетраполярной реографии изменениями показателей центрально!!

гемодинамики. Проведя повторные ангшсцингиграфии головного мозга больным после курса ПФ, ыы констатировали стойкое сохранение улу-чышшх показателей мозгового кровообращения в точение 3-4 месяцев и возвращение к исходным цифрам к 5-6 месяцу.

Биохимические анализы крови у больных до и после курса ПФ продемонстрировали ряд достоверных изменений в ее плазменном составе Так, достоверно сшгкался гематокрит, изменялся состав белков (возрастал процент содержания альбумина и"уменьшалось количество глобулинов). Наиболее рельефно было уменьшено количество фибриногена к жиров низкой плотности, определяющих уровень вязкости крови. При этом количество форменных элементов крови практически не менялось. Наряду с изменениями у больных биохимического состава крови курс ПФ оказывал выраженное влияние и на систему гемостаза, устраняя состояние исходной тромбоопасностк. Поело курса ПФ показатели ТЭГ не отличались от значений здоровых людей, но в ответ на проведение функциональной пробы гиперкоагуляционныи сдвиг коагуляционного звена гемостаза сохранялся. Выявленные нами изменения биохимического состава крови больных до и после ПФ тождественны уже описанным в литературе (А.1'.Воробьев и соавт., 1934; О.К.Гаврилов, 1934; В.Н.Мельникова и соавт., 1983) и еще раз подтверждают концепцию о том, что улучшение регионарного кровообращения после ПЗ связано преиде всего с изменившимися реологическими свойствами крови (А.Н.Кряшев, 1983; К.Ю.Литманович и соавт., 1985; ОогтапсЗу с.а. , 1932).

Проведение курса ПФ вызывало у больных с ХШК субъективное и объективное улучшение: прекращались головные боли, головокружение, нормализовался сон, уменьшалась или исчезала обиемозговая симптоматика,- стабилизировалось АД., улучшалось зрение (увеличивался диапазон и-исчезали скотомы). Процедуры ПФ хорошо переносятся данной категорией больных, осложнений во время и после сеансов ПФ не било. Для части больных (30 человек) ПФ оказался методом выбора в их дальнейшем лечении в воду серьезных противопоказаний к хирургическому лечению и отказа больных от операции.

Просленен катамнез больных, получавших курсы ПФ не реже 2 раз в год, но уже в амбулаторных условиях в течение 5 лет. Количество неврологических осложнений за этот срок составило: ШЕЛК -10$, инсультов - 3,3$. У аналогичных больных, периодически лечившихся' в неврологическом стационаре традиционными консервативными методами,за этот ШШ было 12,5$. а инсультов - 17,5* (то есть в 5 раз больше). В пользу включения ПФ в консервативную терапию

большое с окклюзирукщим атеросклерозом и XIMK говорят и цифры смертности от сердечно-сосудистых осложнений за пятилетие: С,1$ ~ у больных, получавших ПФ и 12,5% - у пациентов, которым ПФ не проводился (табл. 2). '

Проблема хирургического лечения больных огашоэнрующпм avjpo-склерозом с преимушостЕешшм поражением брахиоцефалышх ветвей и Ш.1К решалась нами в совокупности ряда поставленных задач. Разрабатывался нешшазиввый метод скршшруюмего обследования больных для ¡юпрпвлепш па ангиографическоэ исследование, уточнялись по-казанм к каротидпой эндартерэктомип при стенозах БСА менее 50$ диаметра артерии, разработан метод анестезиологического пособия при операциях, на Б:','-, исследовалась центральная и мозговая .гемодинамика у оперироь;.шшх больных, изучены отдаленные результаты операций КЭ в зависимости от метода закрытия артериотомнческого отверстия, получен опыт хирургического лечэнця сочетаниях атеро-склеротических поражений разных арториалышх бассейнов, а также ' проанализированы результаты хирургического лечения ОШК на почве окклюзии экстракрапиальиого отдала ионных артерий.

Для неинвазпвноп диагностики стеиозируюших поражений сонных артерий в качества скрпнпрутаюго метода, а также для послеоперационного контроля качества провоженной операции нами предложена методика вазотонокетрпн. Разработан прибор для измерения АД в передней цилиарпой артерии (ПЦА) и определены диагностические критерии. Било установлено, что при'ваз о тонометрии АД в ПЦА у здоровых людей составляет 60-100% от Ají в ипсилатералыюй плечевой артерии, асимметрия АД в правом и ловом глазу при этом не превышает 10 ш рт.ст. Точность выявления гемодшамически значимого стеноза согишх артерий методом вазотонометрни в ПЦА составила 85$. Для сравнения общепринятые методы окулоплетизмографии, предложенные Gee и Kartchner , имеют чувствительность соответственно 50-90$ и 70-76;í. При этом являются более громоздкими и требуют приспособ-лоиних помещений, что делает их малопригодными для массовых осмотров населения в отдаленных р Лонах Советского Союза.

Наиболее дискутируемым вопросом хирургии сонных артерий является определение показаний к каротидпой эндартерэктомии у асшл-птомных больных при малых степенях степозирования ВСА. Нами на основании клинического к но реологического изучения 50 операционных случаев ц материала морфологических исследований сонных артерий, взятых от 100 трупов лпч, уперших от различных причин в возрасте старее '15 лот, установлено следующее.

Таблица 2

Катамнез (сроки наблйдания до 1-3-5 лет) пациентов с ХНМК, оперированных на сонных артериях и леченных консервативно

Характер клинического течения Оперированные (п = 99; количество операций -118) ¡Традиционное консервативное лечение (п = 40) Плазмафе рез (а = 30)

До I года До 3 лет До 5 лет ! До I ! года До 3 лет До 5 лет До I года До 3 лет 1 До 5 { лет

Айс) % Абс; % Абс[ % !Абс{ % Абс | % Абс а р Абс ¡' % Абс[ % ]кбоУ%

I 2 ПП 4 | 5 6 | 7 18!9 10 Щ 12 13 14~У15 16~\т7 |кГ

Количество наблюдаемых 99 60 35 40 39 37 30 30 28

Без осложнений 94 95 58 97 32 91 36 90 33 85 30 81 30 100 27 90 26 93

Повторные ШИК:

на стороне операции или первичном участке поражения 2 I I I 2 I I 2

на противоположной стороне I

в вертебро-базилярной системе

Инсульт:

на стороне операции или первичном участке шранения I I 2 2 I

Продолжение таблицы 2

ТЦТ

на противоположной стороне

в вертебро-базилярной системе

Инфаркт миокарда

7мешпе: инсульт

- на стороне операции или пврзичном участке поражения

- на протиЕополозной

- в вертебро-базилярной системе

инфаркт миокарда

прочие пргггт.чы

Количество неврологзчес-кпх о сложении

Ой^ая смертность

I Й

1,7 1,7

9 ]ЪТП "¡12 113 "¡14 "¡15 116 ¡"17 ¡13 1*19

5,7 2,3

5

2,5

12,8

5.1

13,5

5,4

6,7 6,7

7,1

Атеросклеротичэские бляшки, имеющие рыхлую структуру, чаще осложняются внутрибляшечным кровоизлиянием, набуханием и отслоением эндотелия, причем это характерно для любой ее величины. С другой стороны, плотине фиброзные образования, иногда с выраженным кальцинозом, менее подвержены деструктивным изменениям и в этом плане могут рассматриваться как тромбогенооцасше. Используя эхографию оонных артерий аппаратом "Алока ssd-2801' в дооперэдшн-нои обследовании больных со стенозами ВСА менее 50$ диаметра сосу да и сопоставляя данные гистологического исследования операционного материала, мы обнаружили, что эхо плотные атеросклеротические бляшки имели деструктивные изменения только в 13,2% случаев, а .. бляшки с низкой эхопхютпоотыо - в 95,8$. 0 клинической опасности атеросклерогичаских бляшек с низко!} эхоплотностио говорят данные нашего наблюдения за бессимптомными пациентами, имеющими'стенозы ВСА менее 50^ бляшками низкой эхоплотности. Так, в течете трех лет острые ШК развились у 81,152. обследуемых больных, в то время как у лиц, имевших стенозы ВСА бляшками высокой эхоплотности, аналогичные осложнения наблюдались в 37,5% случаев. Таким образом ^эхоморфоструктурное исследование атероокдеротических стенозов ВСА ШЕзоляет более аргументированно ставить показ-°чия для каротпдной эндартерэктомии у асимптоммух или малооимптомных пациентов.

Раздел хирургического лечения больных окклгазируюшим атеросклерозом брахиоцефальных артерий представлен анализом лечения 135 больных с ШЛК, которым выполнено 166 хирургических вмешательств и 30 оперированных пациентов с ОНМК.'

Операции больным с ИЖ производились в условиях наркоза в сочетании с краниоцеребральной гипотермией и фармакологической защитой головного мозга от ишемии. Нами использовалась модифицированная методика, разработанная Новосибирским 1ЛЕ1 патологии кровообращения !ДЗ РСФСР. Эти мероприятия включали в себя: введение морфина в дозе 0,6-0,8 мг/кг, дропоридола 0,5-0,7 мл/10 кг, рела-ниума 0,5 от/кг, раствора ГО!,К .50 мг/кг за 30 мни до окклюзии и краниоцерейральнуга гипотермии льдом до температуры 33-34°С в пищеводе . При значениях ретроградного давления в ВСА или ОСА менее 40-50 мм рт.ст. вызывалась искусственная гипертензщ малыми доза. ми мезатона до 190 мм рт.ст. Адекватность мероприятий, проводимый по защите головного мозга от ишемии Вэпориод операции, оценивалась проведением рсоэнцефалографии, биохимическим анализом крови, взятой из ипсилатеральной внутренней яремной вены, измененном ретроградного АД. Неврологическое обследование оперированных боль-

ных б раннем послеоперационном периоде не выявило ни одного случая нарушения функции ЦНС, связанного с ишемическим повреждением головного мозга в период операции. Апробированный нами метод анестезиологического пособия при операциях на БЦА обеспечивает надежную защиту головного мозга от ишемии даже у больных с множественными окклюзиями экстракраниальных артерий (по нашему материалу. - у 44,5$), дает возможность удобного оперирования и неспешного проведенга мероприятий по профилактике интраоперационной тромбоэмболии. Безусловно, проводимый наркоз с использованием больших доз нейролептиков и морфина затрудняет оценку неврологического статуса пациентов в раннем посленаркозном периоде, что мокет привести к упущению времени для коррекции каких-либо хирургических технических погрешностей, приведших к СШК у больного. Необходимость "в ранней реоперации возникла у нас в одном случае (0,6/?). В то ю время ряд авторов, имеющих большой оига в хирургии БЦА, особенно в выполнении каротидной эндартерэктомии с использованием артериального шунта,сообщают о развитии интраоперационного неврологического дефицита, связанного с шунтом в 18,4/5 случаев (impara-to А.И. et al. , 1982; Easton G.D. , Shernan D.C. , 1983; Voegile Ь.О. et al. , 1933),

В ряде публикаций указывается на возможность развития нестабильности артериального давления у больных после операций на БЦА (Lehv M.S. et al. , 1970; Caplan L.R. etal., 1973; Brown O.W. et al., 1983). Причем генез'этпх гемодинашческих осложнений остается невыясненным. По нашим данным, гипертонические кризы в 1-3 сутки после операций развивались у 23% оперировашшх пациентов, из которых 13% ранее никогда не страдали повышением АД. У 5JJ от общего числа оперированных больных была гипотония, в этой группе пациентов у 17$ ранее была гипертония. С целью изучения механизма ранних послеоперационных гипертонических кризов у больных при подъеме АД свыше 160 мм рт.ст. нами проведет: исследования центральной гемодинамики методом тетраяолярпой роографип. Предположив функциональную зависимость повышения АД от степени увеличения ОПСС или НОС и вычислив соответствующие попарные значения этих величин для каздого больного, ш пришли к выводу, что у большинства больных наблюдается гипертония "сопротивления", но она может быть и следствием увеличения минутного объема сердца. Такое повышение АД в послеоперационном периоде не связано с длитедьностьга окклюзии С0Ш1НХ артерий и величиной ретроградного давления в BGA

в период операции и требует в каждом случае строго индивидуальной медикаментозной коррекции.

Каротпдная ондартерэктомия произведена нами в 80 случаях у 64 пациентов с ШДК и у 24 больных с 01ШК. В техническом аспекте данной операции нами обращено внимание на способ закрытия артери-отонического отверстия, так как по данным литературы этот вопрос остается даскутабельннм.

Закрытие артериотомического разреза обвивным швом при диаметре БОА не менее 4 мм было нами произведено в 20 операциях, а о аутовенозной заплатой - в 84. Гемодшшмически значимый рестеноз в сроки до 20,3 кес в первой группе пациентов развился в 15$ случаев, а во второй - в 1,2$. Морфологическое изучение аутовепозных заплат в каротидной позиции проведено у 7 больных, умерлих после операций в сроки от I суток до I года. Установлено, что в аутовенозной трансплантате вдет процесс фазового фиброзного замещения венозной стенки, заканчивающийся к концу третьего месяца с момента операции. Склороз аутовенозной заплаты и организация пристеночных тромбов по линии ива ведут к умеренной деформации просвета оперированной артерии, не вызывая гемодиаамически значимых препятствий .

Оценка результатов КЗ у больных с ЖЖ включала в себя изучение мозговой и центральной гемодинамики методами реоэнцефало-графпи и радиоизотопной ангиосцинтиграфии. Исследования проводились до операции и через 2-4 недели после КЭ. Было установлено, что только устранение газодинамически значимых (более 50$ диаметра артерии) стенозов БОА достоверно ведет к увеличению-скоростных и объемных показателей мозгового кровотока. Так, при стенозе ЗСА более 50$ в дооперационном периоде асимметрия скоростных показа-' телей мозгового .кровотока достигала 30-35$, мозговая фракция сердечного выброса была сниженной и составляла 9,16+0,4$, при этом показатели центральной гемодинамики соответствовали возрастным нормам. После успешно проведенной КЭ исчезала межполушарная асимметрия скоростных и объемных показателей мозгового кровотока, общий мозговой кровоток возрастал с 468,03+10,21 до 518,08+12,24 мл/мин (р 0,05), то есть lia 11$ за счет порайонной стороны. Мозговая фракция сердечного выброса также достоверно увеличивалась па 15-20$, в то время как показатели УО, МОК и СИ не изменялись. Интересно, что у этих больных после операции отмечена тенденция к увеличению коронарной фракции сердечного выброса г коронарного кровотока, о чем ранее не сообщалось в публикациях. Катамноз

оперированных больных убедительно продемонстрировал эффективность хирургического лечения окклюзируощего атеросклероза э сравнении с традиционной Консервативной терапией. Так, за 5-летний срок наблюдений количество неврологических осложнений у оперированных бо-лышх составило 5,7/5 при обшей смертности 2,8$. Б группе консервативно леченных аналогичных больных эти показатели равнялись 13,5$ и 5,4/2 (ом, табл. 2). Получонные нами отдаленные результаты хирургического лэЧвнт атеросклеротических стенозов BOA соответствуй Показателям лучших сосудистых центров мира (А.В.Покровский, 1979; Hert2er U.R. at al, , I9S6, 1967; Thompson O.E., 1987). По нашему мнению, в этом большую роль играет и тот факт, что все оперированные больные регулярно наблюдаются и проходят сеансы плазмафереза.

Спорным показанием к хирургическому лечению является окклюзия ВСА и стеноз ипсилатеральной HGA (А.В.Покровский, 1979; Schüller O.G. et al. , 1983; Satiahl a. et al., 1985; Florian! «. et al., 1988; Friedman S.O. et al, 1989). Задачей нашего исследования была оценка влияния улучшения кровотока по НСА на клиническое состояние оперированных пациентов и мозговую гемодинамику.

В работе проанализированы 19 выполненных нами операций тром-боэндартерэктошй из бйфуркации ОСА и аутовенозной пластики НСА у 17 больных о ХНЖ П-1У от, Установлено, что операция достоверно увеличивала скоростные и объемные показатели мозгового кровотока на стороне поражения в среднем на 15%t что нивелировало (р 0,05) имевшуюся исходную асимметрию скорости поступления Крови в геми-сфеда головного мозга. Динамика неврологического статуса у пациентов до и после операции была скромнее. На первый план выступали субъективные оиушения улучшения самочувствия. Однако у половины больных можно было отметить и ряд объективных положительных сдвигов, а именно: ослабление патологических знаков, гипостезии, головокружения, у одного больного с данестической афазией увеличился разговорный запас слов и объем движений правой руки. Срок послеоперационного наблюдения за пациентами 27,2+3 месяца. Все живы, отмечается стабилизация и отсутствие прогрессирования имевшегося до операции неврологического дефицита. , .

В последние годы в лечении проксимальных окклгазий подключичных артерий наиболее часто применяются шунтируошпо экстраторакальные операции, использующие непораженную сонную артерию в качестве донорской артерии (А.В.Покровский и соавт., IS34; loid r.s. , Ehrenfeld w.K., 1969). Наряду с достоинством малого хирургическо-

го риска данные операции таят угрозу развития искусственно вызванного синдрома СОННО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО обкрадывания ( Hunter G. et ai., 1933). Нами изучен мозговой кровоток в отдаленные сроки (1-5 лет) у 13 пациентов, перенесших операцию сонно-подключичного шунтирования. Исследования проводились с использованием радионукладных методов измерения объемного кровотока при физической нагрузке на оперированную конечность. Обнаружено, что проведение нагрузочной пробы увеличивало объемный кровоток но подключичной артерии па сторона операции на 43? (р 0,05), а в ипсилатеральном полушарии головного мозга - на 11% (р 0,05). Ка противоположной стороне достоверных изменений регионарной гемодинамики не происходило. Такие суазственно нз менялась и величина МОЙ. Таким образом, объективно обосновано проведение подобных операций при непораженной донорской об;::ей сонной артерии с хорошими отдаленными результатами.

Высокая смертность, сопровождавшая первце радикальные реконструкции брахкоцефального ствола, привела к малой популярности операции его протезирования. Тем не менее, только протезирование ок-клгазированного БЦС дает устойчивые хорошие клинические результаты (Evans W.E. et al , 1933).

Протезирование дакроно^лм бифуркационным протезом БЦС нами выполнено у 10 болышх (3 человек с Ш.К л 2 - с 0IMK). Операции выполнялись падключичн0-т:,ансстерналы1ыи доступом без вскрытия плевральных полостей. В до one рал,ионном периоде у болышх, по дан-!шм радиопуклцпдшх методов исследования кровообращения, бнло выра-венное сшкение перфузии головного мозга по правой сонной артерии. Асимметрия объемных показателен мозгового кровотока с правой и левой сторон достигала 66,7$. Сниженное поступление крови в мозг было связано не только.с окклюзией ЕЦЛ, но и с уменьпением мозговой фракции сердечного выброса при нормальных показателях ' сердечной деятельности. Протезирование БЦС достоверно увеличивало мозговой кровоток за счет прироста объемных и скоростных показателей перфузии.по правой ОСА и умеренного сшиения (р 0,05) их с .левой стороны. Эти процессы вели к увеличению общего мозгового кровотока и исчезновению имевшей место до операции асимметрии. ■ Операция дает вырезанный клинический эффект в виде повшюния функции правой руки, исчезновен-я синдромов мозгового обкрадывания по правой позвоночной артерии, исчезновения головной боле!! и улучшения зрения па правый глаз. Средний срок наблюдения за оперированными пациентами составил 2,6+0,3 года. Проходимость протезов

отмечена в 100,'- случаев. Операционная летальность составила 10,0$. Умер I больно!"' вследствие кровоизлиянш в мозг в результате послеоперационной своевременно не купироиишой гипертонии. Таким образом, с прогрессом в анестезиологическом обеспечении таки-; обдирных операкшшх вмешательств, как протезирование бра:сиоцебального ствола, нужно сгре.мпться к рздикальлш высокоэффективным восстановлениям магистрального кровотока по ветвям дуги аорты.

Комплексный подход к обследованию и .пооперационному лечению больны;: гонсралпзоБацшш атеросклерозом с преимущественным поранением брахпоцеТальних артерий позволил нам поэтапно успешно прооперировать 12 больных на различных артериальных бассейнах. В первую очередь выполнялись опорацш!, устраняпние нарущония мозгового кровообращения, а затем реконструировались брюлная аорта и ар-терки нпжнше конечностей. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 пациента, поронссаих вслед за КО операции по поводу синдрома Лерша. В обоих случаях причиной смерти бил инфаркт миокарда. Наличие выраженного коронаросклероза, необходимость проведения коронарографпп и рассмотрение вопроса об АКШ не были своовременно оцене.'ш, несмотря на положительную пробу с ЧПС, показав'луга в обоих случаях наличие ИБО П-!!1 ст. В план курации больных окклязпрую-ипм атеросклерозом ЕЦА необходимо включать г. вероятность проведения рептгеизпдоваскуллриой дилатации на этапах обследования и хирургического лечения. Так, у 2 налих пациентов в период ангиогра-фического псслодования были успешно проведены РЭД стонозированных почечных артерий, устранившие необходимость постоянного приема гипотензивных препаратов в связи с вазореналыюй гипертонией.

Таким образом, по н&зш даннш.1 хирургического лечения пациентов с атеросклерозом и преимущественным поражением брахиоцефа-льных ветвей не менее 10* всех больных нуждаются в сочетаншх хирургических вмешательствах.

Завершая анализ комплексного хирургического лечения больных с ХКЖ на почве окклюзчрутощего атеросклероза БЦА, необходимо сообщить о наиболее частых осложнениях, омрачающих оперативные вме-шатольства. На 151 операцию у больных с Х1ЫК мы имели 5 случаев {3,3$) ранних послеоперационных кровотечений с образованием осли-рннх гематом в рано, что потробовало ревизпи и проведения мероприятии по дополнительному гемостазу. Причинами кровотечений явились: резкие водтлш АД в момент грубой экстубацш больных, соп-рог-оллотеявися каплем и напряжением. Повреждения черепно-мозговых персон отмочена у 0 пациентов (2$ гзеех огюраций) во время смеша-

тельств.иа сошшх артериях. Нарушения речи и глотания, связанные с травмой подъязычного и возвратного нервов, как правило, становятся почти незаметными под влиянием консервативной терапии через 4-6 месяцев. Нагноение операционных ран является нехарактерным осложнением операций на БЦА. Ш имели I случай (0,7%) нагноения подкояной клетчатки к остеомиелита грудины без вовлечения в процесс синтетического протеза после операции протезирования ЕЦС. Геморрагический шеульт развился у I пациента (0,7$) такке после протезирования ЕЦС; причиной оказалось неконтролируемое АД в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, с хирургической точки зрения операции на БЦА могут быть выполнены с машм количеством технических осложнений. Для этого необходимо тщательное анатомическое оперирование и надежный гемостаз. Большая ответственность за успех хирургического лечения больных с окклюзирушим атеросклерозом БЦА ложится на анестезиологическое обеспечение операции и раннего послеоперационного периода.

В работе представлен анализ комплексного хирургического лечения 47 больных с ОНЖ, развившегося вследствие окклюзирушего атеросклероза сонных артерий и брахяоцефального ствола. Направлением терапевтических усилий было восстановление кровообращения в ишемизированном участке мозга, прежде всего за счет магистрального кровотока. С этой целью 30 человек были оперированы,и им был восстановлен кровоток по БЦА, а 17 пациентов, не имевших экстракраниальных тромбозов,получали консервативную терапию с использованием нового ангиопротектора - эмоксипина. В арсенал хирургичео--ких мероприятий во время операций входило удаление атеросклероти-ческой бляшки с тромбом и внутриартериальное введение 'тромболнти-ческих препаратов в случаях продолженного интракраниального тромбоза. Летальность при хирургическом лечении ОНМК составила 11% при положительном эффекте лечения 77^. При этом необходимо учитывать, что при традиционном консервативном лечении подобных больных смертность составляет от 19,7 до 40$ (В.В.Лебедев и соавт., 1978; №згу1пд в. et а1. , 1981). В этом плане применение нами в консервативном лечении больных с ОНМК препарата эмоксипина дало возможность снизить летальность до 11,8$ при улучшении неврологического статуса у 88$ пролеченных пациентов.

Эффект от приема больными эмоксипина в дозе 5 мл ?>% раствора внутривенно в течение 10 дней проявлялся на 2-3 день лечения, тогда как в контрольной группе аналогичных пациентов, не получавших препарата, - на 4-5 сутки. Улучшение самочувствия больных и уме-

ньшение неврологического дефицита било связано с достовершм улучшением параметров церебральной гемодинамики. По данным реоэнце-фалографии увеличивалась амплитуда РЭГ-волны и уменьшалось время быстрого кровенаполнения сосудов, нормализовался венозный отток на стороне поражения головного мозга. Положительная свойством эмоксшшна является продолжительность терапевтического эффекта, что было подтверждено реоэнцофалографическпми исследованиями через 1-3 мес после окончания курса лечения пр" отсутствии побочных явлений.

Заключая все вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что больные окклюзируюшим атеросклерозом брахиоцефалышх ветвей - это прежде всего больные генерализованным атеросклерозом; имеющие разную степень клинических проявлений поражения того или иного артериального бассейна. Поэтому курация данной категории пациентов требуют комплексного системного подхода, включающего использование функциональных и инвазивяых методов обследования, терапевтических и хирургических приемов в их лечении.

ВЫВОДЫ

Г. Хроническое нарушение мозгового кровообращения на почве окклгозируюшего атеросклероза брахиоцефальных артерий в 53,6$ случаев сочетается с поражением коронарных артерий и в 21,2% случаев с поражением брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

2. По данным секционного исследования сонных артерий у лиц, умерши от случайных причин, установлено, что в возрастной группе старше 60 лет атеросклеротическое стенозируюшее поражение различных отделов сонных артерий встречается в 66$ случаев, главным образом у мужчин, с преимущественным (более 90$) поражением экстракраниальных отделов. Наибольшую тромбоэмбологенную опасность (внутрибляшечные кровоизлияния, отек, отслойка эндотелия) при этом представляет не степень стенозирования сосуда, а рыхлая атероск-леротическая структура бляшки.

3. Разработанный метод вазотоноштрки в передней цшшарной артерии является высокоинформативным способом выявления нарушений кровоснабжения головного мозга при атеросклеротическое поражений сонных артерий (метод пригоден для скринирукшей диагностики Х1С.К при массовых профилактических осмотрах населения).

4. Степень риска послеоперационных осложнений при хирургической коррекции Ш.1К снижается качественным предоперационным обследованием и дооперационной коррекцией ге.чодинамических и гемореологических расстройств, проведением лекарственной терапии (геви-лон, даларгин, ыилдронат, ро ко риал) и плаз май» раза.

5. У большх окклвзируоашм атеросклерозом сонных артерий и ХШК иммунитет находится в состоянии "напряжения". Успешно выполненная каротдцнач эндартерэктомня, восстанавливавшая магистральный кровоток, ведет к нормализации кммунологического статуса пациентов.

6. Плазмаферез у больных атеросклерозом с выраженной сосудистой недостаточностью головного мозга нормализует клеящиеся расстройства гемостаза'и. фнбринолиза, уменьшает атерогенность плаз-ш, вязкость крови и увеличивает мозговой кровоток, не влияя на центральную гемодинамику, что позволяет использовать его в качестве метода выбора в лечении больных при наличии противопоказаний к хирургическим реконструкциям.

7. Атеросклеротическке бляшки, стенозирушие просвет внутренней сонной артерии менее 50% у асимптошшх больных, по тлеющие рыхлую или гетерогенную эхоструктуру, являются показанием для плановой паротидпой эндарторэктомии с целью профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.

8. Наркоз в сочетании с краниоцеребралыюй ишоте pt.niojt {; фармакологической защитой головного мозга от ишемии обеспечивает возможность выполнения всех видов реконструктивных операций при окклюзирующем атеросклерозе брахноцефалышх артерий.

9. Аутовенозная пластика артеру.отомического отверстия после каротццной эццартерэктоыпн снижает риск развития после one рационных ростенозов н тромбоэмболичсских осложнений у оперированных пациентов.

10. Каротццная эндаргерэктомия у болышх со стенозом внут-peiiHeii сонной артерии свыше 50;i диаметра сосуда достоверно увеличивает ыозгоеой кровоток на стороне операции, нивелирует меянолу-парнуга асимметрии мозгового кровообращения, .увеличивает мозговую фракцию сердечного выброса, улучшает ц продлевает жизнь пациентов ,

11. При атеросклеротической окклюзии рцутропной сонной артерии и стенозе одноименной наружной сонной артерии показана тро.ч-1.1>эндартсрэкто[.«и из бифуркации общей сонной артерии с аутовено;г-пой пластикой наружной сонной артерии как операции, улучшающая

мозговой кровоток и тормозящая прогрессировашш имевшегося у больных неврологического дефицита.

12. Операции резаскуллризации подключичной артерии при ее атеросклероткчзских ощдаэиях за рчет ^дарования кровотока из ипсилатеральной интактной обшей со1щой артерии не ведут к хирургически вызванному обкрадыванию мозгового кровообращения у больных в отдаленные сроки росле операции.

13. Протезирование брахиоцефального ствола при его атероск-леротической окклюзии обеспечивает адекватное поступление крови в бассейн мозгового кровообращения и верхней конечности с хорошими отдаленными результатами.

14. Хирургическое лечение острых нарушений .мозгового крозо-обраишния в результате окклюзнй экстракраниального отдела сонных артерии на почве атеросклероза обеспетавает выживаемость пациентов в 83$ случаев с устранением неврологического дефицита у 67$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЩОМВДЩШ

1. При вазогонометрип в передней цилнарной артерии (ПЦА) снижение артериального давления (АД) р артерии ниже 60$ от АД в ипсилатеральной плочевой артерии п разность АД д ПЦА обоих глаз более 10 мм рт.ст. указывает на наличие гемодицамическн значимого стеноза сонной артерии.

2. Эхографическое исследование сонных артерф"! с анализом гистограммы уровня отраженного ультразвуковбго сигнала дает возможность оценивать морфоструктуру атеросклеротической бляшки и прогнозировать клинический исход! заболевания.

3. Программный плазмаферез, используемый в качестве метода лечения больных с хроническим ишемическим нарушением мозгового кровообращения, следует проводить не peso 2-3 р^з в год с обшей эксфузиэй плазмы за курс лечения не менее 1,2-1,6 литра и заменой ее кристаллоздными растворами и жедатиналек.

4. Коротвдную зндартерэктомию следует завершать аутовенозной пластикой устья внутренней сонной артерии веной, взятой с лодыже-чной области пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние резервных возможностей системы гемостаза у больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефалышх артерий // Диспансеризация н хирургическое лечение больных облитерируюшими заболеваниями брахиоцефальных артерий: Тез. докл. 1-й Всесоюзной конф. - М.-Ярославль, 1986. - С. 41-42 / Соавт.: В.В.Пекарский, И.И.Тютрин, Б.Н.Козлов, Н.П.Иотовилов.

2. Диагностика поражений сонных артерий у больных церебральной формой гипертонической болезни ношвазивными методами // Там же. - С. 66-57 / Соавт.: В.З.Пьянков, Н.П.Иотовилов, В.В.Пекарский .

3. Симпатэктомия в лечении окклюзионшх поражений сосудов конечностей // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями арторш: нижних конечностей. - М.-Рязань, 1937. - С. 263-265 / Соавт.: Б.3.Пекарский, А.Н.Чернов, О.А.Ивченко.

4. Применение новых методов коррекции спстемы гемостаза у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий // 5-я итоговая научная сессия Сф ВКНЦ АШ СССР. - Иркутск, 1987. - С. 220-221 / Соавт.: И.И.Тютрин, Б.Н.Козлов, Н.П.Мотовилов.

5. Первый опыт хирургического лечения острых окклюзий брахиоцефальных артерий // Экстренная реконструктивная хирургия сосудов: Тез. докл. Всесоюзной науч. конф. - Ереван, 1938. - С. 105107 / Соавт.: В.В.Пекарский, Н.П.Мотовилов.

6. Опыт хирургического лечения больных с острыми анемическими инсультами // Актуальные проблемы неврологии: Тез.:докл. -Фрунзе, 1989. - С. 101-103 / Соавт.: Н.И.Команденко, А.М.Чернявский, Н.П.Мотовилов, В.В.Пекарский.

7. Хирургическое лечение сочетанного окклюзирующего атеросклероза сонных артерий с поражением других артериальных бассейнов // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. докл. Всесоюзной конф. - Ростов-на-Дону-Москва, 1939. - С. 169-170 / Соавт.:

В.В.Пекарский, А.М.Чернявский, А.Ю.Гусев, В.И.Лебедько.

8. Изучение некоторых показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных с ХНМК в сочетании с ИБС до и после операции к'аротадной эндартерэктомии в динамике // Многофакторная профилактика ИБС: Тез. докл. Всесоюз. симпоз. - Томск, 1939. - С. 205206 / Соавг.: Н.Н.Застрожнова,'Г.Н.Китрис, А.М.Чернявский, М.Ю. Вьюгова, Т.И.Коляда.

9. Мозговая гемодинамика до и после операций сонной эндар-терэктомли // Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и аистом: Тез. докл. Всесоюзной конф. - Томск, 1939. -С. 271-273 / Соавт.: В.В.Пекарский, АЛО.Гусев, А .В ¡Евтушенко. .

10. Артериальная гипэртензия у больных после операций на брахиоцефалышх артериях // Там »е. - 0. 290-291 / Соавт.: В.О. Князев, А.Ю.Гусев, В.И.Лебедько, В.К.Князева, В.В.Пекарский.

11. Хирургическое лечение иаемических инсультов в бассейне сонных артерий // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итоговых работ. - Иркутск, 1989. - 4.1.

, - С. 217 / Соавт.: А.М.Чершвокий, Л.Д.Ракова, М.П.Плотников.

12. Состояние мозгового и коронарного кровообращения у больных атеросклерозом во время чреспящеводной предсещшой стимуляций // Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга: Тез. докл. - Пермь, 1990. - 0 . 75-76./ Соавт.И.Н.Ворожцова, В.А.Дуд-ко.,

13. Влияние реконструктивных операций на брахиоцефалышх артериях на течение артериальной гипертонии // Там то. - С. 147-148 / Соавт.: В.В.Пекарский, В.О.Киселев, М.П.Плотников, Е.К/'.нязева,

A.М .Чернявский.

24. Влияние плазмафероэа на церебральную гемодинамику у больных атеросклерозом мозговых артерий // Там ¡ко. - С. 318-319 / Соавт.: В.В,Пекарский, Б.Н.Козлов, А.Ю.Гусев, В.И.Лебедько, В.Ю. Усов, М.Д.Плотников, С.Д.Панфилов.

15. Способность нейрофилов к восстановлению нитросинего тэт- , раЗолия у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения до и с'.р&энЦ'е сроки после операции каротидной эндартерэктомии //.Там же.0. 340-341 / Соавт.: Н.Н.Застроянова, Т.Н.Китрис,

Т.И .Коляда.

16. Краниоцервбральйая гипгтермия при операциях на брахиоцефалышх артериях // Технология кардаохирургических операций под углубленной гипотермической зашитой (без перфузии): Тез. докл. республиканской конф. - Новосибирск, 1990. - С. I0I-I02 / В.В .Пекарский, В.О.Киселев, А.Ю.Гусев, В.И.Лебедько, О.Д.Панфилов, A.M. Чернявский.

17. Влияние операций сонноподключичдого шунтирования на мозговой кровоток // Актуальные проблега клинической кардиологии: Тез. докл. региональной конф. - Томск, 1990, - С. 407-409 / Соавт.: В.В .Пекарский, A.M.Чернявский, А.Ю.Гусев, В.И.Лебедько,

B.Ю.Усов.

18. Интраоперацюнная оценка мозгового кровотока при реконструктивных операциях на ветвях дуги аорты // Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тез. докл. региональной конф. - Томск, 1990. - С. 413 / Соавт.: В.О.Киселев, А.Ю.Гусев, В.ИЛебедько.

19. К тактике обследования и лечения больных с гемодинамиче-ски незначительными стенозами внутренних сонных артерий // Там же. - С. 414 / Соавт,: С .Д. Панфилов, А.М. Чернявский, А.А.Соколов, А.А.Гуцол, Н.В.Виноградов, Ц.П.Плотников.

20. Влияние эмоксипина на состояние церебральной ге:.гадпнами-ки у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишв-мическоыу типу // Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике: Сб. науч. трудов. - Чита, 1990. - Ч. П. - 0. 227-228 / Соавт.: В.Пекарский. М.П.Плотников, A,M.Чернявский,

A.Ю.Гусев, В.И.Лобедько,

21. Рестенозирование после каротидной зндартерэктомии в зависимости от способа закрытия артериотомического отверстия // По-вторше реконструктивные сосудистые операции. Актуальные вопросы флебологии: Матер, Всесоюз. конф. - Ярославль, 1990. - Ч. П. - 0. 202-203 / Соавт.: В.В.Пекарский, А.М.Чернявский, С.Д.Панфилов, М.П.Плотников, А.А.Соколов,

22. Морфологическое изменение аутовенозного трансплантата после каротидной зндартерэктомии // Отдаленные результаты трансплантации артерии и перспективы развития сосудистой трансплантации: Матер, объед. конф. трансплантологов. - Тбилиси, 1990. - С. 182-183 / Соавт.: В.В.Пекарский. А..'.[.Чернявский, А.А.Гуцол, C.B. Таранов.

23. Радионуклвдаая оценка активности системы ренин-альдосте-рон,и содержания вазопроссина плазмы после операций на ветвях дуги аорты // Современные способы лучевой диагностики в кардиологии: Тез. докл. Всесоюзной конф. - Томск, 1990. - С. 26-27 / Соавт.;

B.О.Киселев.

24. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография t оценке мозгового кровотока у больных с сосудистой патологией головно-'го мозга // Там же. - С. I6I-I62 / Соавт'.: В.Ю.Усов, Ю.В.Лишма-нов, А.Ы.Чернявский, Н.Г.Кривоногов.

25. Плазмаферсз в лечении хронических нарушении мозгового кровообращения у больных атеросклерозом мозговых артериП. - Рукопись деи. в НПО Союзмедкнфориацкя 5.07.90, Д20044 '// МК, разд. IX. - 1990. - i:> 10. - Публ. 1425 / Соавт.: В.В.ПскарокиГ;, И.И.Тю-трин, Б.Н.Козлов, В.Ю.Усов, Р.М.Цисик.

26. Плазмаферез как метод коррекции нарушений микроциркуляции головного мозга // Оиотема микроциркуляции и гемокоагухятцш в экстремальных условиях: Тез. докл. 2—1/'Всесоюзной конф. - Фрунзе,

'1990. - С. 273-275 / Соавт.: В.В.Пекарский, Б.Н.Козлов, И.В.Запу-скалов, В .10. Усов.

27. Результаты хирургического лечения больных с окклюзнрую-щими поражениями брахиоцофальншс артерий // Актуальные вопросы кардиологии. Вып. 6. - Томск: Изд-во ТГУ, 1991. - С. 97-100 / Соавт.: А.А .Соколов, А.Ю.Гусев, В.И.Лебедысо, В.О.Кпселев, 1.1.П. Плотников.

28. Влияние учагаей предсэрдлой стимуляции на мозговое кро-вообрашенпе у больных стенокардией напряжения // Актуальные вопросы кардиологии. Вып. 6. - Томск: Изд-во ТГУ, 1991. - С, 21-26 / Соавт.: К.Н.Ворокцова, А.А.Соколов, А.Ю.Гусез, В.Ю.Усов, В.А.Дуд-ко.

29. Параметры радионукл:whoй ангиосциктэтрафни головного мозга у больных со стенозом сашшх артерий при нагрузочном тестировании // Балл. Томского научного центра АМН ССОР. - Томск, 1991. -Вып. 3. - С. 104—114./ Соавт.: ¡О.Б.Лгашанов, И.Ю.ПЬера, Н.Г. Кривоногов, 11 .Н.Ворожцова, В.Ю.Усов.

30. Клииг-ко-пнструментальная оценка эффективности лечения больных с сочеташшм атеросклерозом коронар!{ых, мозговых и периферических артерий // Тер. архив. - 1991. - 5 4. - С, 5-II / Соавт.: Р.С.Карлов, В.А.Дудко, Н.В.Канская, 0,15.Козельская, Н.Г. Степанян. „

31; Quantitative Estimation of Brain Pamage in iskejnic stroke using Greatin-kinase B. BeXease Pata an compartreantal approach // 17th Congress international- of Pathology, - Paris, 1989 , - N 3386 / Co-authors; V.Ussov, A.Cbemyav&ky, Уц.Bisftmanov, A,Apo)<in3.

P а ц п p e д л о я e n и Я

1. Устройство для определения силы мцащ разгибателей коленного и тазобедренного суставов у больных с гемиплегией: Рац. предложение 664, внпано 'ГШ от 20.05,86/ Соавт. А.Н.Зыходцев, П.П.Мотошишв.

2. Вазотопометр: Рац. предложение JS 206/14-39, выдано НИИ кардиологии ТНЦ Ai.HI СССР 20.04.89 / Соавт,: А.В.Евтушенко, A.M. Чернявский, А.А.!,!ерунко.

3. Способ фиксации внутренней оболочки сосуда во время открытых эндартерэктомии: Рац.предложение М 212/20-89, выдано НИИ кардиологии ТНЦ А1.Ш СССР 14.06.89 / Соавт.: А.А.Мерунко, А.В.Евтушенко, А.В.Еськов, Л.А.Монасевич.

4. Модификация метода диагностики стеяозирудашх поражений внутренней сонной артерии: Рац.предложение К 213/21-89, выдано НИИ кардиологии ТНЦ АШ СССР 16.06.89 / Соавт.: А.В.Евтушенко, А.М. Чернявский.

5. Комбинированный регистратор электроэнцефалограммы: Рац. предложение Л 214/22-39, Быдано НИИ кардиологии ТНЦ АШ СССР -16.06.89 / Соавт.: А.Ю.Гусев, В.И.Дебедько, В.В.Есаева.

6. Модификация вазотонометра для измерения давления в ветвях передней цилкарной артерии при помощи специального устройства: Рац.предложение № 216/24-89, выдано НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР

21.07.89 / Соавт.: А.А.Мерунко, А.В.Евтушенко, Ю.К.Подоксенов.

7. Методика проведения плазмафереза на аппарате ЕК-0,5: Рац. предложение-16 239/14-90, выдано НИИ кардиологии ШЦ А?,И СССР

31.05.90 / Соавт.: Б.Н.Козлов, М.О.Бартфельд.

8. Дозированная гепаринизация крови в системе и роторе при проведении плазмафереза на аппарате РК-0,5: Рац.предложение

Л 240/15-90, выдано НИИ кардиологии ТНЦ МВД СССР 11.06.90 / Соавт.: Б.Н.Козлов, М.О.Бартфельд.

9. Модифицированная система-магистраль для разведения крови аппаратом РК-0,5: Рац.предложение й 241/16-90, выдано НИИ кардиологии ТНЦ АШ СССР 11.06.90 / Совет.: Б.Н.Козлов, М.О.Бартфельд.

Ю. Хирургический ретрактор для производства операции каро-тидной эндартерэктомии: -Рац.предложение В 231/6-90, выдано НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР 30.05.90 / Соавт.: С.Д.Панфилов.

11. Метод ультразвуковой дефектометричеокой структура атеро-склеротичеоких бляшек сонных артерий: Рац.предложение № 238/13-90, выдано НИИ кардиологии ТНЦ АШ СССР 31.05.90 / Соавт.: А.А.Соколов, С.Д.Панфилов.

12. Способ фармако холодовой защиты мозга при операциях на брахиоцефальных артериях: Рац.предложение $ 245/20-90, ввдано НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР 7.09.90 / Соавт.: В.О.Кисел^в, Ю.К.Подо-коенов.

СПИСОК ПРИШЛИ СОКРАЩЕНИЙ

ЕЦА - брахиоцефальныэ артерии

ВА - вертебральная артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия

БЦО - брахиоцефальный отвод

ИИ - шемитаокий инсульт

Ш - инфаркт миокарда

КА - коронарный артерии

КЗ - каротадная эвдартарэктомия

Ш - малый ишемический инсульт

МК - мозговой кровоток

НОА - наружная оонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ОИМК - .острое нарушение мозгового кровообращения

ПА. - подключичная артерия

ПоА - почечная артерия

ПШК - преходящие нарушения мозгового кровообращения

ПЦА - передняя дилнарнвя артерия

П5? - ллазмафороэ

РЕЕК - расстояние баэболэвой ходьбы

ЕВГ - реовазография

РЭГ - ре о э нцефалог рафия

РФП - редиофармпранарат

РЗД - рентге нзндоввскуля рная дилатация

ОА - сонные артвраа

СЦГО - оиндром позвоИочно-шдключичного обкрадывания,

ССПО - синдром сонно-подключичногб обкрадывания

СПШ - сонно+подклячпчное шунтирование

ТИА - транзите рша йшэмиЧескяе атаки

Т® - толерантность к физической нагрузке

ХНМК - хроническое нарушение мозгового кровообращения

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография