Комплексная восстановительная терапия детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом в санаторно-курортных условиях

Черепанова, Наталия Николаевна

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексная восстановительная терапия детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом в санаторно-курортных условиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Черепанова, Наталия Николаевна Томск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.51

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная восстановительная терапия детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом в санаторно-курортных условиях

На правах рукописи

ЧЕРЕПАНОВА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ И ДИФФУЗНЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.09. - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

003477856

Работа выполнена в ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».

Научные руководителя:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кондратьева Елена Ивановна Степаненко Нина Петровна

Диамант Ирина Ивановна Матковская Тамара Васильевна

Ведущая организация: ФГУ «Российский Научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава».

во

часов на

Защита диссертации состоится 2009 г. в /С

заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» (634009, г. Томск, ул. Р. Люксембург 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ТНИИ КиФ ФМБА России»

Автореферат разослан ^¿Ур р 9 Г-

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Г. Г. Решетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время во всем мире избыточная масса тела и ожирение -одна из главных медико-социальных и экономических проблем [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; Parsons T.J., 2001; Porter M.N., 2002]. Особую актуальность представляет рост ожирения у детей [Князев Ю.А., Клиорин А. И., 1989; Кравец Е.Б., 1986,2007; Строгий В. В., 2004; Аверьянов А. П. и соавт., 2006]. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [Livingstone В., 2000; Волгина С.Я, 2005; Савельева JI.B.,2000; Friedman. J.M., 2000].

В литературных источниках имеется недостаточно сведений о роли дефицита йода и влиянии диффузного нетоксического зоба на течение ожирения у детей. Россия на 85% является эндемичным по дефициту йода регионом [Мельниченко Г.А., 2000, 2006, Герасимов Г.А., Фадеев В.В., 2002]. Статистические данные свидетельствуют о значительном росте патологии щитовидной железы у детей, и особенно у подростков [Касаткина Э.П., Петеркова В.А., 1999, Касаткина Э.П., 1997-2006, Кравец Е.Б., 2004-2005., Щеплягина J1.A., 1997 - 2005]. Современная ситуация характеризуется сочетанным течением заболеваний, что может утяжелять их течение и требовать изменения подходов к лечению [Пузырев В.П., 2006-7, Щеплягина JI.A., 2003]. Изучение влияния зоба на течение ожирения поможет разработать новые подходы к реабилитации детей с ожирением и повысить эффективность терапии.

Несмотря на то, что за последние годы исследованию различных аспектов ожирения у детей и подростков посвящено большое количество научных работ, выбора чёткого терапевтического подхода к данной патологии в педиатрической практике до настоящего времени не существует [Строгий В.В., 2004; Аверьянов А.П. и соавт., 2006, Gruz M.L. et al., 2004]. Не разработаны методы ранней профилактики тяжёлых инвалидизирующих осложнений, сопровождающих детское ожирение, хотя известно, что именно своевременная коррекция метаболических и сосудистых нарушений позволяет продлить полноценный период жизни пациентов.

Цель исследования

Разработать комплексные методы физиобальнеотерапии для детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую характеристику, психоэмоциональный статус, состояние липидного обмена, инсулино- и лептинорезистентности у детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба.

2. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба по данным функциональных проб (велоэргометрия) и показателям, характеризующим состояние вазоактивных систем.

3. Разработать комплекс восстановительного лечения при ожирении в детском возрасте и оценить его влияние, а так же составных частей, на клиническое течение заболевания, редукцию массы тела, состояние гормонального и вегетативного статуса, физическую работоспособность, липидный обмен и психоэмоциональный статус.

4. Обосновать методологические подходы к восстановительному лечению пациентов с ожирением в сочетании с диффузным нетоксическим зобом.

5. Оценить непосредственную и отдалённую эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации детей с ожирением и в сочетании ожирения и диффузного нетоксического зоба.

Научная новизна

Получены новые данные о состоянии иммунного, гормонального и метаболического статуса при ожирении у детей. Разработан новый физиобальнеотерапевтический комплекс с включением лечебной физкультуры с элементами стэп-аэробики с дозированием нагрузки для реабилитации детей с ожирением. Оценен вклад отдельных компонентов комплекса (психологической поддержки, диеты, лечебной физкультуры) в реабилитацию больных ожирением на санаторно-курортном этапе.

Впервые исследовано влияние диффузного нетоксического зоба на течение ожирения у детей. Установлено, что сочетание данных заболеваний характеризуется более выраженным избытком массы тела и жировой массы, снижением толерантности к физическим нагрузкам. Получены новые данные об изменениях у детей с ожирением состояния вазоактивных систем (повышение калликреина), гормонального статуса (повышение лептина и инсулина), уровня провоспалительных цитокинов (1Ь-6 и Р№Ч-а). Показано, что наибольшие изменения имеют место при сочетанной патологии и хуже корригируется на фоне лечения. Разработан комплекс восстановительного

лечения для детей с сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба и оценена его эффективность.

Практическая значимость исследования

Разработаны и рекомендованы практическому здравоохранению новые лечебные комплексы для детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба и предложены критерии эффективности. Интегральный показатель здоровья при использовании комплекса для лечения детей с ожирением повышается на 21% (продолжительность ремиссии 8,2 ± 0,4 мес.), а при применении комплекса для лечения детей с сочетанной патологией - на 19% (сохранение лечебного эффекта 6,3 ± 0,5 мес).

Данные комплексы изложены в медицинской технологии ««Реабилитация детей с ожирением и сочетанными эндокринопатиями», утвержденной 10 октября 2007 года, № регистрационного удостоверения ФС-2007/211, действительно до 11 ноября 2012 года, выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Разработанная технология предназначена для врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, курортологов, педиатров, эндокринологов и может быть использована в санаторно-курортных, лечебно-профилактических, реабилитационных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание ожирения и диффузного нетоксического зоба у детей характеризуется выраженным избытком жировой массы и индекса массы тела, снижением толерантности к физическим нагрузкам, изменениями показателей липидного обмена, гормонального профиля, состояния вазоактивных систем, повышением активности провоспалительных цитокинов и психоэмоциональными нарушениями.

2. Комплексное восстановительное лечение детей с ожирением, в том числе на фоне диффузного нетоксического зоба, на санаторно-курортном этапе включающее диетотерапию, гидротерапию, электросонгерапию, лечебную физкультуру с элементами стэп-аэробики и групповую психотерапию способствует редукции массы тела, улучшению гормонально-метаболических и психоэмоциональных показателей, повышению физической работоспособности. У детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом эффективность восстановительного лечения ниже, чем у детей с монопатологией.

-43. Комплексное восстановительное лечение детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом, с дополнительным включением йодобромных ванн, велотренировок и индивидуальной психотерапии способствует значимой редукции массы тела, улучшению гормонально-метаболических и психоэмоциональных показателей, повышению физической работоспособности.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме "Здравница 2006" (Сочи, 2006) , межрегиональной конференции «Соматопсихолгические расстройства при различных патологических состояниях» (С.-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Дефицитные состояния у детей» (Томск, 2006), научной конференции с международным участием «Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы в норме и при патологии» (посвящена 100-летию со дня рождения профессора Е.Ф. Ларина) (Томск, 2006), Всероссийском форуме «Здравница» (Уфа, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в сибирском регионе» (Омск, 2008), Всероссийский форум «Здравница» (Москва, 2009), Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии РеаСпоМед (Москва, 2009).

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора заключается в курации тематических больных, выборе и организации проведения методов исследования, адекватных поставленным задачам. Автором разработана тематическая карта учета исследуемых клинических, инструментальных и лабораторных данных, проведен анализ полученных данных в процессе лечения, их интерпретация; создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка материала. Проанализировав большое количество литературных данных (отечественных и зарубежных), автор сопоставил полученный материал исследования с результатами других работ. На основании сравнительного анализа были сделаны обобщающие выводы, разработан алгоритм терапии ожирения и ожирения в сочетании с диффузным нетоксическим зобом в педиатрической практике.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен патент РФ, подтверждающий новизну исследования.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 странице компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 отечественных и 131 иностранных источников. Работа содержит 44 таблицы и 1 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и задач были отобраны 239 детей с ожирением 1-Ш степени, из них 61% девочек (146 человек) и 39% мальчиков (93 человек) в возрасте от 10 до 15 лет, средний возраст 12,86 ± 1,4 лет.

На первом этапе, для оценки результатов лечения предложенным комбинированным комплексом, все пациенты с ожирением были поделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), с целью выявить влияние ДНЗ на течение ожирения у детей и эффективность реабилитации. Основную группу детей составили 120 человек с ожирением, которые получали лечебный комплекс № 1, включавший диетотерапию, ЛФК, струевой душ (душ Шарко), электросонтерапию, групповую психотерапию, медикаментозное лечение (йодсодержащий препарат).

На втором этапе выяснялся вклад составляющих частей комплекса на клинико-лабораторные показатели детей с ожирением. Для проведения анализа были набраны три группы сравнения, в которые входили дети с ожирением. Первая группа сравнения (29 детей с ожирением), получала лечебный комплекс №1 без проведения ЛФК (диетотерапия, струевой душ (душ Шарко), электросонтерапия, групповая психотерапия, препарат йода) для выяснения влияния физической нагрузки. Вторая (29 человек) и третья группы (31 человек) не получали физические факторы. Дети второй группы получали лечение только в виде диетотерапии, психотерапии, и препарата йода, а дети третьей группы - диетотерапии и препарата йода, для выявления эффективности психотерапии и диетотерапии соответственно. Анализ результатов проводился с основной группой детей с ожирением, получавших

лечебный комплекс №1 и между группами сравнения. Показатели пациентов всех групп статистически не отличались до лечения.

На третьем этапе, для повышения эффективности терапии детей с ожирением на фоне ДНЗ, была проведена коррекция лечения и разработан лечебный комплекс №2, включавший дополнительно йодобромные ванны, индивидуальную психотерапию и велотренировки.

На каждого ребенка заполнялась разработанная индивидуальная тематическая карта, где регистрировались данные анамнеза жизни и заболевания, клиническая симптоматика и лабораторные исследования, включающие исходные параметры (до начала лечения) и спустя 24 дня (после проведенной терапии). Данное исследование проводилось на основании письменного информированного согласия родителей пациентов с ожирением.

Диагноз ожирения диагностировался согласно классификации [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006]. Избыточный вес и ожирение верифицировали с использованием процентильных таблиц соотношения веса и индекса массы тела (ИМТ) к определенному возрасту и полу [Cole T.J. с соавт. 2000]. Оценку состава тела описывали с помощью двух основных составляющих: тощая или обезжиренная масса тела (ТМТ) и жировая масса тела (ЖМТ). Общая масса тела (ОМТ) равна сумме ТМТ и ЖМТ. В норме ЖМТ составляет 10-23% от ОМТ. Подсчет ТМТ проводили по формуле Watson (1996).

Тип жироотложения определяли по индексу отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) [Carey D.G.P., 1998]. Если у мальчиков значение Индекса было выше 0,9, а у девочек - выше 0,8, то ожирение расценивалось как верхнее (висцероабдоминальное), которое диагностировано у 56,9% детей (п = 136), из них мальчиков 49,2% (п = 67), девочек - 50,8% (п = 69). Значения индекса менее 0,9/0,8 (мальчики/девочки) соответствовали равномерному ожирению, а индекса менее 0,7 - глютеофеморальному [Малявская С.И., Дворяшина И.В., Терновская В.А., 2004]. Все больные, имеющие два последних типа жироотложения, были объединены в одну группу, обозначенную как дети с невисцеральным жироотложением. Его зарегистрировали у 43,1% обследуемых (п = 103), из них мальчиков 47,8% (п = 49), девочек 52,2% (п = 54).

Диагноз диффузного нетоксического зоба устанавливали согласно консенсусу (1999), размер зоба диагностирован в соответствии с классификацией ВОЗ (1992) и центильных таблиц размера щитовидной железы в соответствии с площадью поверхности тела ребенка, которая рассчитывается исходя из роста и веса [Michal В. Zimmerman et all, 2004].

Во всех группах распределение по возрастному составу, половой принадлежности, и нозологическим формам ожирения было равноценным. Кроме того, анамнестические, основные антропометрические (рост, масса тела, ИМТ, процент избыточной массы тела, ЖМТ, ТМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ) и лабораторные показатели (тощаковая гликемия, уровень ОХС, ТАГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП, КК, АПФ, а1-ПИ, а2-МГ, кортизола, инсулина, лептина, индекса НОМА-Я, Т3св, Т4св, ТТГ, АТ ТПО, 1Ь-6, РШ-а, показателей ВЭМ) были однородными.

Критериями исключения из исследования являлись все формы вторичного ожирения, возраст менее 10 лет, отказ ребенка или родителей от обследования и лечения, общие противопоказания к физиотерапии, аутоиммунный тиреоидит, заболевания суставов нижних конечностей (артрозы, артриты), миопия высокой степени, повышение внутриглазного или внутричерепного давления, непереносимость электрического тока.

Исследование проводилось с 2004 по 2008 годы на базе детского отделения ФГУ «ТНИИКиФ ФМБА России». Протокол обследования включал оценку динамики клинических показателей (рост, масса тела, ИМТ, процент избыточной массы тела, ЖМТ, ТМТ, ОТ, ОБ, индекс отношения ОТ/ОБ). Жировой обмен оценивался по липидному профилю, состояние вазоактивных систем - по показателям ККС и РАС, гормональный статус - по уровню кортизола, инсулина, лептина, Тзсв, Т4св, ТТГ, АТ ТПО, цитокиновый профиль -по 1Ь-6, РН1\[-а, адаптационные реакции - по оценке Л. X. Гаркави, состояние вегетативной нервной системы - по показателям КИГ, физическую работоспособность - по ВЭМ, психоэмоциональный статус - по тестовым методикам (проективный метод цветовых выборов Люшера, методика Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина для определения уровня личностной и ситуативной тревожности, опросник А. Басса - А. Дарке). Контрольные исследования изучаемых параметров проводились до и после лечения. Отдаленные результаты лечения изучались через 4,6,12 месяцев.

Критериями эффективности являлась динамика средних уровней выше названных клинико-лабораторных показателей. Оценка непосредственных результатов лечения проводилась по специальной адаптированной интегрально-модульной системе оценки здоровья, основой которой является унифицированная система стандартизации значений количественных и качественных показателей по шкале Харрингтона [Савченко В.М., 2002] и интегрально-модульная оценка состояния здоровья с определением

интегрального показателя здоровья (ИПЗ) (в модификации В. Ф. Казакова и В. Г. Серебрякова, 2004).

Ранжирование признака (у) проводили следующим образом: отсутствие отклонений от нормы - 1 балл; выше или ниже нормы на 25% - 2 балла; выше или ниже нормы на 26 - 50% - 3 балла; выше или ниже нормы более чем на 50% - 4 балла. ИПЗ удобно представляли в процентах, используя шкалу Харрингтона (100 - 75% - нормальный уровень здоровья; 75 - 60% - умеренное снижение; 60 - 45% - значительное снижение; < 45% - выраженное снижение). Оценка результатов лечения (Д ИПЗ = ИПЗ после лечения - ИПЗ до лечения) осуществлялась по четырёхбальной системе: А ИПЗ более 10,1% - 3 балла -значительное улучшение; 5,1-10% - 2 балла - улучшение, 0,1 до 5% - 1 балл -без перемен, 0% и менее - ухудшение.

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали статистическую программу STATISTICA 6. Проверку на нормальность проводили с использованием критерия Шапиро-Вилкса. Фактические данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (М±т). Для определения достоверности различий независимых выборок при нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для независимых наблюдений [Гланс С., 1998]. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального, применяли U-критерий Манна-Уитни. Для определения достоверности различий зависимых выборок (до и после лечения) при нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. Если распределение случайных выборок отличалось от нормального, применяли T-критерий Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На первом этапе проведена оценка результатов лечения детей с ожирением предложенным комбинированным комплексом. Все пациенты с ожирением были поделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия ДНЗ, с целью выявления влияния ДНЗ на течение ожирения у детей и для оценки эффективности реабилитации. Первую группу составили 68 пациентов с ожирением без сопутствующего ДНЗ. Вторую группу - 52 ребенка с сочетанной патологией.

Результаты исследования показали, что редукция индекса массы тела и жировой массы на фоне проведенного лечения была статистически значимо выше в группе без ДНЗ - 1,71 ± 0,8 и 31,10 ± 1,2%, в группе с зобом редукция составила 0,82 ± 0,14 и 1,05 ± 2,4% (р < 0,05) соответственно. Отмечено, что

наличие ДНЗ у детей с ожирением способствует преобладанию в компонентном составе тела жировой массы над тощей, в соотношении ЖМТ к ТМТ как 1 : 1,4, тогда как у детей без ДНЗ 1 :2 (при норме от 1 :9 до 1 :3,3) (табл. 1).

Верхнее (висцероабдоминальное) жироотложение чаще было диагностировано у детей с ожирением на фоне ДНЗ. Коэффициент ОТ/ОБ значительно уменьшился в обеих группах по отношению к исходному показателю, но с статистически значимой разницей только у детей без ДНЗ. При оценке антропометрических параметров было установлено тенденция к нормализации всех параметров, так как уменьшалась масса тела.

Таблица 1

Динамика антропометрических показателей детей с ожирением на фоне основного лечебного комплекса (М±т)._

Показатель Ожирение Ожирение и ДНЗ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Избыток массы тела, % 45,04 ± 0,9 36,94 ±0,7' 45,11 ±1,4 41,06 ±1,3*"

Редукция избытка массы тела, % 8,10 ±0,55 4,05 ±0,10"

ТМТ, % (Ы 77-90%) 66,59 ± 0,4 68,90 ±1,2' 5 8,29 ±2,4" 59,05 ±2,3"

Прибавка ТМТ, % 2,31 ±0,09 0,76 ± 0,09"

ЖМТ, % 33,41 ± 1,2 31.Ю ± 1,2* 41,81 ±2,8 41,05 ±2,4'

Редукция ЖМТ, % 2,31 ±0,08 0,76 ± 0,09"

ИМТ 28,91 ± 1,7 27,20 ±1,6* 28,62 ±1,1 27,80 ±1,5*

Редукция ИМТ 1,71 ± 0,08 0,82 ±0,01"

ОТ Висцеральное Невисцеральное 81,9 ±1,26 72,2 ±0,87 75,9 ±1,89* 66,3 ± 0,91* 84,5 ± 1,62 76,2 ± 0,95 81.4 ±1,28 73.5 ± 0,86

ОБ Висцеральное Невисцеральное 92,0 ±1,37 91,4 ±0,56 89,5 ± 1,56* 88,1 ± 0,67* 94,1 ± 1,34 94,4 ± 0,29 93.0 ±1,34 93.1 ± 0,59

ОТ/ОБ Висцеральное Невисцеральное 0,89 ±0,10 0,79 ±0,15 0,85 ±0,12 0,75 ± 0,09 0,90 ±0,08 0,81 ±0,10 0,88 ±0,11 0,79 ± 0,09

Примечание:

* - р < 0,05 - достоверность различия показателей до и после лечения - р < 0,05- достоверность различия показателей между группами

Установлено, что у 78,2% детей с ожирением регистрировались дислипидемии. Данные, представленные в таблице 2, демонстрируют позитивное влияние лечебного комплекса на состояние липидного спектра у детей с ожирением без сопутствующего ДНЗ. В этой группе детей после лечения снижался изначально высокий показатель ТАГ на 17% (р < 0,05). На фоне снижения ОХС (на 5,3%) отмечалось снижение ХС ЛПНП на 26% (р < 0,05) и увеличение ХС ЛПВП на 32% (р < 0,05). В группе детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом показатели липидного обмена на фоне лечебных процедур имели тенденцию к нормализации, но статистически значимо не изменялись.

Активность калликреина у детей с ожирением без ДНЗ была увеличена в 2,8 раза, а в сочетании с ДНЗ - в 3 раза по сравнению с группой контроля (р < 0,05). После лечения активность фермента снижалась в обеих группах, но оставалась выше контрольных значений в 2 раза в первой группе и в 2,2 раза во второй группе (р < 0,05). Активность АПФ была увеличена в 1,1 и 1,2 раза в первой и второй группе соответственно. На фоне санаторного лечения данный показатель снижался и не отличался от контрольных значений. Повышение активности калликреина и ангиотензин-превращающего фермента сопровождалось увеличением активности агпротеиназного ингибитора. В первой и второй группах этот показатель повышался в 1,2 и 1,3 раза соответственно. Лечение детей не оказывало существенного влияния на активность агпротеиназного ингибитора (р > 0,05), что, возможно, обуславливало достаточно высокий уровень активности калликреина после курса реабилитации. Активность а2-макроглобулина в обеих группах снижалась на 40-50% и оставалась на низком уровне после лечения.

Проведенный комплекс реабилитации благоприятно воздействовал на гормонально-метаболический статус детей с ожирением. Уровень инсулина в группе детей с ожирением и ДНЗ был достоверно выше показателей пациентов с ожирением и снижался после лечения с 17ДО ± 1,3 до 14,20 ±1,6 нг/мл (р < 0,05). Индекс НОМА-Я был выше у детей с ДНЗ со статистически значимой разницей и уменьшался после лечения с 3,69 ± 0,17 до 2,99 ± 0,18 нг/мл (р < 0,05). Средний уровень лептина достоверно не отличался между группами, но превышал показатели здоровых детей (38,80 ± 2,11 нг/мл, р < 0,05). В результате лечения этот показатель значимо снизился на 22,7% только в группе детей с ожирением без ДНЗ.

Установлено, что для ожирения в детском возрасте характерно повышение 1Ь-6 и ПТЫ-а, что свидетельствует о наличии хронического

воспалительного процесса у больных ожирением, характеризующего системное поражение эндотелия [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006]. После лечения зарегистрирована положительная динамика: достоверно значимо снижался уровень провоспалительных И-6 и ЕНЫ-а у всех пациентов с ожирением (табл. 2).

Таблица 2

Динамика основных лабораторных показателей у пациентов с ожирением на фоне лечебного комплекса №1 (М±т)_

Показатель Контроль Ожирение Ожирение и ДНЗ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Липидный обмен

ТАГ, ммоль/л 1,22±0,05 1,31 ±0,03'" 1,08±0,04* 1,48±0,12"' 1,27±0,11"

ОХС, ммоль/л 4,31±0,32 4,38 ±0,11 4,15±0,07* 4,40±0,13 4,19±0,12

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,80±0,05 1,32 ±0,10'" 1,74±0,12* 1,23±0,10*" 1,47±0,15*"

ХС ЛПНП, ммоль/л 1,95±0,06 2,60 ±0,40"' 1,92±0,41 2,63±0,41*" 2,17±0,30

Показатели вазоактивных систем

КК, мЕ/мл 49,38±3,11 136,4±16,4*" 99,0±20,0*'*" 149,6±22,7*" 109,0*14,1"""

АПФ, мкмоль/мин-л 29,41±3,11 33,21±2,57 32,31±2,36 35,97±1,55 29,74±2,6 9

Гормоны

Кортизол, нмоль/л 389,11±22,12 440,14±34,21 44б,04±38,42 341,48±31,51 419,03±19,5*

Инсулин, мЕДО1 11,00±0,95 12,15±4,91 11,04±4,31 17,2±1,3 • 14Д0±1,60"'"

Индекс НОМА-Я 2,04±0,18 2,65±1,02 2,35±1,01 3,69±0,17*" 2,99±0,18*

Лептин, нг/мл 38,80±2,11 47,11±2,2*" Зб,4±6,81* 47,8±15,93"' 43,60±12,80

Цитокины

1Ь-6, пг/мл 1,66±0,09 39,01±0,зГ" 30,10±0Д1"* 39,01±1,01*" 33,10±0,3'"'

РНЫ-о, пг/мл 0,5±0,06 8,80*0,1'" 6,10±0,08*" 10,41±0,5*" 8,71±0,2*"'

Примечание:

- р < 0,05 - достоверность различия показателей до и после лечения

- р < 0,05- достоверность различия показателей между группами

" - р < 0,05 - достоверность различия показателей по сравнению с контролем

Для всех детей было характерно снижение физической работоспособности по данным велоэргометрии (табл. 3). В процессе лечения существенно увеличивалась физическая работоспособность пациентов с

ожирением без ДНЗ. Снижение толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) до лечения регистрировалось у всех детей с ожирением и в большей степени у пациентов с диффузным нетоксическим зобом (р < 0,05). После проведения курса лечебных мероприятий показатель ТФН у детей с ожирением увеличился на 12,3%, а у детей с ДНЗ только на 3,6%. При этом, показатель двойного произведения (ДП), характеризующий степень нагрузочности на миокард, у детей без зоба уменьшался на 10,9%, при увеличении показателя выполненной работы на 9,6% (р < 0,05). В группе с ДНЗ и ожирением изменение данных показателей было незначительным.

Таблица 3

Динамика показателей велоэргометрии у пациентов с ожирением _на фоне лечебного комплекса №1 (М±ш)_

Показатель Контроль Ожирение Ожирение и ДНЗ

До лечения После лечения До лечения После лечения

ТФН, Вт 92,10 ±5,12 79,12±7,5*" 89,23±10,Г 70,91±8,4"* 73,41±9,Г"

ДП (ед.) 255,01±7,22 262,32±12,1 236,49±18,9* 268,34±14,5 259,4±П,9"

Общая работа 3899,3±897,1 3769,0±813,4 4131,8±999,3" 3799,7±702,2 3869,8±798"

Примечание:

* - р < 0,05 - достоверность различия показателей до и после лечения " - р < 0,05 - достоверность различия показателей между группами *" - р < 0,05 - достоверность различия показателей по сравнению с кошролем

Анализ исследования психоэмоциональной сферы показал, что дети с ожирением на фоне ДНЗ характеризуются повышенным уровнем стресса на 24%, эмоциональной напряженности на 16%, личностной и ситуативной тревожности (на 12% и 60%), враждебности и агрессивности (на 13% и 6%), низкой работоспособностью (на 24%) (р < 0,05) по сравнению с детьми с ожирением без ДНЗ. Дети с ожирением на фоне ДНЗ труднее поддавались психологической коррекции (рис.1, рис.2). Результаты повторного исследования (после комплекса реабилитации) по методике Ч.Д. Спилбергера -ЮЛ. Ханина показали, что достоверно снизился уровень личностной и ситуативной тревожности только у детей с ожирением без ДНЗ. У детей с сочетанной патологией после психокоррекционных занятий изучаемые показатели достоверно не менялись. Результаты выраженности агрессивности и враждебности в исследуемой выборке говорят о снижении этих показателей у всех детей после психокоррекционной работы.

Ожирение Ожирение Ожирение и ДНЗ Ожирение и ДНЗ (до лечения) (после лечения) (до лечения) {после лечения)

@ Работоспособность Ш Уровень стресса

3 Устойчивость к стрессу 1 Эмоциональная напряженность

Рисунок I. Динамика показателей метода цветовых выборов М. Люшера у детей с ожирением (* - р<0,05 - достоверность различия показателен до и после лечения).

г -

■ * \ | 1 1 зГ^З Н НИ

Ожирение Ожирение Ожирение и ДНЗ Ожирение и ДНЗ (до лечения) (после лечения) (до лечения) (после лечения)

@ Личностная тревожность а Ситуативная тревожность 0 Враждебность И Агрессивность

Рисунок 2. Показатели методик Ч.Д. Спилбергера - Ю Л. Ханжа и А. Басса -А. Дарке (* - р<0.05 - достюерностьраттш показателей до и после лечения).

На втором этапе исследование проводили в трех группах сравнения. В первую и вторую вошли по 29 человек, в третью - 31 человек (табл. 4}. За время лечения определялось снижение массы тела детей всех групп. При этом динамика антропометрических показателей соответствовала редукции массы

тела. В большей мере ИМТ, избыток массы тела, ЖМТ, ТМТ, объемы талии и бедер уменьшились у детей с ожирением основной группы. На фоне лечебного комплекса № 1 в основной группе достоверно значимо улучшаются 15 клинико-лабораторных показателей (48,4%) из 31 изучаемого и 8 показателей психоэмоционального статуса (67%) из 12 изучаемых. В первой группе сравнения достоверно изменились 11 (35,5%) клинико-лабораторных показателей и 7 (58%) показателей психоэмоционального статуса; во второй группе сравнения - 8 (25,8%) клинико-лабораторных показателей и 7 (58%) показателей психоэмоционального статуса. В третьей группе, находившейся только на диетотерапии, статистически значимо меняются 7 (22,6%) клинико-лабораторных показателей, а со стороны психоэмоционального статуса изменений не выявлялось, что свидетельствовало о большей эффективности предложенного лечебного комплекса №1 с применением физио-бальнеофакторов.

Таблица 4

Сравнительный анализ комплексов лечения

Показатель Основная группа (диетотерапия, психотерапия, струевой душ, электросон, ЛФК) Группа сравнения 1 (диетотерапия, психотерапия, струевой душ, электросон) Группа сравнения 2 (диетотерапия и психотерапия) Группа сравнения 3 (диетотерапия)

ИМТ lili 1 1 1 1 1 1

ЖМТ 1111 1 1 1 1 1 i

ОТ/ОБ lili 1 1 1 1 i 1

ОХ 1 0 0 i

ТАГ i 1 i l

ЛПНП l 1 0 i

КК l 1 0 0

ИР 0 0 0 0

HOMA-R l l 1 l 0

Лептин l 0 0 0

IL-6 i 0 0 0

FHN-a l 0 0 0

КИГ + + + 0 +

ТФН T t t 0 0

Психология

работоспособность t Í 0 t

уровень стресса 1 1 0 1

устойчивость к стрессу t т 0 т

эмоциональная напряженность I 1 0 1

враждебность 1 1 0 i

агрессивность l 1 0 i

Следует отметить что, данный комплекс дети переносили удовлетворительно, на что указывает статистически значимое снижение реакции переактивации и стресса и нормализация вегетативной регуляции, свидетельствующие об адекватности назначаемых лечебных процедур.

Мультифакториальный генез ожирения предопределяет комплексный подход к терапии. Анализ результатов по группам сравнения дает право говорить о необходимости включения в комплекс лечения всех составляющих -диетотерапии, ЛФК, физических факторов, психотерапии и медикаментозного лечения.

На третьем этапе работы для повышения эффективности терапии детей с ожирением на фоне ДНЗ была проведена коррекция лечения и разработан лечебный комплекс №2, включавший дополнительно йодобромные ванны, индивидуальную психотерапию и велотренировки.

Таблица 5

Динамика антропометрических показателей у детей с сочетанной патологией (М±т)

Показатель Лечебный комплекс №1 Лечебный комплекс №2

До лечения После лечения До лечения После лечения

Избыток массы тела, % 45,11 ±1,4 41,06 ±1,3' 44,32 ±2,3 34,18 ±2,2*

Редукция избытка массы тела, % 4,05 ±0,10 10,15 ± 1,5"

тмт, (И 77-90%) 58,29 ±2,4 59,05 ± 2,3* 66,88 ±2,6 68,51 ±3,Г

Прибавка ТМТ, % 0,76 ± 0,09 1,57 ±0,09"

ЖМТ, ОМ 10-23%) 41,81 ±2,8 41,05 ±2,4* 33,11 ±2,6 31,49 ±2,Г

Редукция ЖМТ, % 0,76 ±0,09 1,57 ±0,09"

ИМТ 28,62 ±1,1 27,80 ± 1,5* 27,64 ±1,7 25,65 ± 1,7'

Редукция ИМТ 0,82 ± 0,01 1,99 ±0,05"

ОТ Висцеральное Невисцеральное 84,5 ±1,62 76,2 ± 0,95 81.4 ±1,28 73.5 ± 0,86 82,4 ±1,26 74,1 ±0,57 76,9 ±1,19* 68,2 ±0,81*

ОБ Висцеральное Невисцеральное 94,1 ± 1,34 94,4 ± 0,29 93.0 ±1,34 93.1 ± 0,59 91,1 ±1,37 93,1 ± 0,56 87,3 ± 1,56* 88,8 ± 0,67*

ОТ/ОБ Висцеральное Невисцеральное 0,90 ± 0,08 0,81 ±0,10 0,88 ±0,11 0,79 ± 0,09 0,88 ±0,14 0,78 ±0,13 0,86 ±0,10 0,76 ± 0,08

Примечание:

- р < 0,05 - достоверность различия показателей до и после лечения

- р < 0,05 - достоверность различия показателей между группами

При сравнительном анализе результатов лечения детей с ожирением и сопутствующим ДНЗ с помощью лечебного комплекса №1 и лечебного комплекса №2 получены следующие данные. Проведение лечебного комплекса №2 для детей с ожирением и ДНЗ оказало более эффективное влияние, в отличие от лечебного комплекса №1. Выявлено статистически значимое снижение массы тела после лечения и соответственно нормализация антропометрических показателей - снижение избытка массы тела на 10%, ИМТ на 7%, ЖМТ на 5%, что более чем в два раза превышает значения антропометрических показателей на фоне лечебного комплекса №1 (табл. 5).

Зарегистрированы статистически значимые изменения липидного профиля - снижение общего холестерина на 6,5%, уменьшение ХС ЛПНП на 11%, увеличение ХС ЛПВП на 33% и снижение ТАГ на 17%. При этом данные показатели на фоне лечебного комплекса №1 достоверно не менялись (табл. 6). После лечения инсулин и соответственно Индекс НОМА-И. приближаются к показателям контроля как в группе детей, получавших комплекс лечения №1, так и во второй группе, получавшей лечебный комплекс №2. Гиперлептинемия на фоне лечения статистически значимо снижалась только в группе детей получавших лечебный комплекс №2.

Активность КК и АПФ достоверно снижалась у всех детей с ожирением и ДНЗ, как на фоне первого, так и второго лечебного комплекса. Отмечена положительная динамика со стороны 11.-6 и №N-<1 (р < 0,05) на фоне лечебного комплекса №2 в большей степени по сравнению с лечебным комплексом №1. Возможно большая потеря жировой массы, активизация метаболических процессов на фоне дополнительных физических нагрузок, используемых в комплексе лечения №2, способствует снижению провоспалительных цитокинов.

Более существенные изменения физической работоспособности регистрировались у детей с ожирением и ДНЗ, на фоне лечебного комплекса №2 по сравнению с детьми, получавшими лечебный комплекс №1 (табл. 7). Так показатель ТФН увеличился на 15,6% (р < 0,05), при этом показатель ДП уменьшался на 10,1% (р < 0,05) при увеличении показателя выполненной работы на 6%. Таким образом, показатели ВЭМ у детей с ожирением на фоне ДНЗ после использования лечебного комплекса №2 значительнее отражают повышение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, по сравнению с той же категорией пациентов, получавших лечебный комплекс №1.

Таблица 6

Динамика основных лабораторных показателей у пациентов с сочетанной патологией (М±гп)_

Показатель Контроль Лечебный комплекс №1 Лечебный комплекс №2

До лечения После лечения До лечения После лечения

Липидный обмен

ТАГ, ммоль/л 1,22±0,05 1,48±0,12*" 1,27±0,11 1,33±0,05*" 1,10±0,05*'"

ОХС, ммоль/л 4,31±0,32 4,40±0,13 4,19±0,12 4,39±0,10 4,15±0,10*

ХСЛПВП, ммоль/л 1,80±0,05 1,23±0,10*" 1,47±0,15*" 1Д9±0,10*" 1,72±0,04*'"

ХС ЛПНП, ммоль/л 1,95±0,06 2,63±0,4Г" 2,17±0,30 2,49±0,30*" 1,93±0,08*

Показатели вазоактивных систем

КК, мЕ/мл 49,38±3,11 149,6±22,7*" 109,0±14,Г*" 169,2±12,4*" 75,01±9,7"' '

АПФ, мкмоль/мин-л 29,41±3,11 35,97±1,55 29,74±2,69 40,46±2,59 35,22±1,24

Гормоны

Кортизол, нмоль/л 389,11±22,12 341,48±31,51 419,03±19,5* 438,14±34,20 442,04±41,47

Инсулин, мЕД/л П,00±0,95 17,2±1,3"' 14,20±1,6* 16,15±2,9*" 12,04±1,1*

Индекс НОМА-И. 2,04±0,18 3,69±0,17*** 2,99±0,18* 3,52±0,9"* 2,57±0,7

Лептин, нг/мл 38,80±2,11 47,8±5,93"* 43,60±2,80 49,4±2,6*" 42,7±2,1*

Цитокины

1Ь-6, пг/мл 1,66±0,09 39,01±1,0Г" 33,10±0,3''"* 38,7±0,9*" 31,1±0,7*-*"

РНЫ-а, пг/мл 0,5±0,0б 10,41±0,5*" 8,71 ±0,2*'"* 9,30±0,Г" 8,00±0,1*'"*

Примечание:

- р < 0,05 - достоверность различия показателей до и после лечения

- р < 0,05 - достоверность различия показателей между группами

- р < 0,05 - достоверность различия показателей по сравнению с контролем

Таблица 7

Динамика показателей велоэргоыетрии у пациентов с сочетаниой патологией (М±т)_

Показатель Контроль Лечебный комплекс №1 Лечебный комплекс №2

До лечения После лечения До лечения После лечения

ТФН, Вт 92,10 ±5,12 70,91 ±8,4 73,4 Ш, Г" 71,34*4,5 "" 82,44*5,1'

ДП (ад.) 255.01*7,22 268,34*14,5 259,4*11,9 272,27*19,6 244,8±6,3*

Общая работа 3899,3*897,1 3799,7±702,2 3869,8*798 3821,3*978,2 4050,6±812"

Примечание:

- р < 0,05 - достоверность различия показателен дои после лечения " - р < 0,05- достоверность различия показателей между группами - р с 0,05 - достоверность различия гоказагелей по сравнению с контролем

При проведении в составе лечебного комплекса №2 дополнительных индивидуальных занятий с психологом выявлена большая эффективность терапии - наиболее значимо снизилась эмоциональная напряженность и повысилась работоспособность (проективная методика Люшера), снизился уровень личностной и ситуативной тревожности (методика Ч.Д. Спилбергера -ЮЛ. Ханина), снизилась выраженность агрессивности и враждебности, что, вероятно, способствовало мотивации больных к соблюдению диеты, режимных мероприятий (рис.3, рис.4).

25 20 15 10 5 О

О Работоспособность а Устойчивость к стрессу

□ Уровень стресса Ш Эмоциональная напряженность

Рисунок 3. Динамика показателей метода цветовых выборов М. Люшера у детей с ожирением и ДПЗ (* - р< 0,05 - достоверность различия показателей до и после лечения).

| -

4 Ш

Лечебный Лечебный Лечебный Лечебный комплекс №1 комплекс №1 комплекс №2 комплекс №2 (до лечения) (после (до лечения) (после

лечения) лечения)

Лечебный Лечебный Лечебный Лечебный комплекс№1 комплекс №1 комплекс^ комплекс№2 (до лечения) (после (до лечения) (после лечения) лечения)

ЭЛичностная тревожность ЕЗ Ситуативная тревожность ЕЭ Враждебность Ш Агрессивность

Рисунок 4, Показатели методик Ч.Д. Спилбергера - ЮЛ. Ханша и А. Басса -А. Парке (* - р<0,05 - достоверность различия показателей дои после лечения).

Из 50 изучаемых показателей статистически значимо изменились 12 при использовании первого комплекса (24%) и 30 (60%) при назначении второго комплекса.

Таким образом, применение лечебного комплекса №2 способствует повышению эффективности восстановительного лечения у детей с ожирением и с о пу тст ву ю Щ и м Д НЗ.

При оценке непосредственной эффективности лечения методом вычисления интегрального показателя здоровья до и после проводимого комплексного восстановительного лечения, получены следующие результаты: на фоне восстановительной терапии лечебным комплексом № 1 в группе детей с ожирением ИПЗ увеличился на 21% (с 55 до 75%), в группе детей с ожирением и ДНЗ на 10% (с 48 до 58%). Изучены отдаленные результаты проведенного восстановительного лечения 71% детей этой группы без сопутствующего ДНЗ. Сохранение лечебного эффекта в среднем составило 8,2 ± 0,4 мес,

В группе детей с ожирением и ДНЗ на фоне восстановительной терапии лечебным комплексом № 2, ИПЗ увеличился на 19% (с 46 до 72%). В катамнезе наблюдалось 66.7% человек. Сохранение лечебного эффекта после лечения в течение 6,3 ± 0,5 мес.

выводы

1. Сочетанное течение ожирения и диффузного нетоксического зоба у детей характеризуется выраженным избытком жировой массы тела (на 19%), повышением уровня лептина, инсулинорезистентностью, более выраженными нарушениями липидного обмена и психоэмоционального статуса (в виде повышения уровня стресса на 24%, психоэмоциональной напряженности на 16%, личностной и ситуативной тревожности (на 12% и 60%), враждебности и агрессивности (на 13% и 6%), снижением работоспособности (на 24%) по сравнению с детьми с ожирением без диффузного нетоксического зоба.

2. При ожирении, и в большей степени при ожирении в сочетании с диффузным нетоксическим зобом у детей, отмечается повышение активности калликреин-кининовой (повышение калликреина в 3,0 и 3,4 раза соответственно) и ренин-ангиотензиновой систем (повышение АПФ на 11% и 22%), что сопровождается снижением толерантности к физическим нагрузкам (на 14% и 23%).

3. Комплекс восстановительного лечения детей с ожирением, включающий использование диетотерапии, лечебной физкультуры, гидротерапии, электросонтерапии, психокоррекции и применение препаратов йода, способствует редукции избытка массы тела (на 8%), улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вазоактивных систем, липидного обмена, гормональных изменений и психокоррекции (р < 0,05). При лечении детей с сочетанной патологией (ожирением и диффузным нетоксическим зобом) отмечена меньшая редукция массы тела (в 2 раза), недостаточная нормализации гормонально-метаболического статуса (снижение лептина на 14% меньше, инсулина - на 10%, ТАГ - на 5%), состояния вазоактивных систем (калликреина - на 5%), а также уровня физической работоспособности (ТФН - на 10%) по сравнению с детьми с ожирением без диффузного нетоксического зоба.

4. Применение комплексного подхода к лечению больных с ожирением способствует изменению 48% клинико-метаболических и 67% показателей психоэмоционального статуса, при использовании комплекса без ЛФК изменяется 36% и 58% показателей соответственно. Использование диетотерапии и психотерапии ведет к дальнейшему снижению эффективности восстановительного лечения (26% и 58% показателей соответственно), а монотерапия в виде гипокалорийной диеты влияет только на 23% клинико-лабораторных показателя.

-215. Комплексное восстановительное лечение детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом, включающее дополнительные физические нагрузки (велотренировки), йодобромные ванны и индивидуальные занятия с психологом способствуют снижению избытка массы тела (на 10%), коррекции гормонально-метаболических нарушений (снижение ТАГ на 17%, калликреина на 30%, инсулина на 25%, лептина на 9%), психологического статуса и повышению физической работоспособности (повышение ТФН на 15%) (р <0,05).

6. Увеличение интегрального показателя здоровья при использовании комплекса для лечения детей с ожирением повышается на 21% (продолжительность ремиссии 8,2 ± 0,4 мес.), а при сочетании с диффузным нетоксическим зобом на 11% (продолжительность ремиссии 3,2 ± 0,3 мес.). При применении усовершенствованного комплекса для лечения детей с сочетанной патологией интегральный показатель увеличивается на 19% (сохранение лечебного эффекта 6,3 ± 0,5 мес).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. При проведении восстановительного лечения детей с ожирением на санаторно-курортном этапе необходим комплексный подход, учитывающий наличие диффузного нетоксического зоба у детей.

2. Курс лечения составляет 24 дня. Комплекс восстановительного лечения для детей с ожирением без сопутствующего ДНЗ включает:

■ диетотерапия - умеренно гипокалорийная низкожировая диета, 1200 -1400,5-6 кратный прием пищи, «разгрузочные» дни по 1000 - 1200 ккал в сутки 2 раза в неделю;

■ лечебная физкультура - индивидуально дозированные физические нагрузки с элементами стэп-аэробики в основной части, ежедневно, в первую половину дня, 20-30 минут;

■ струевой душ (душ Шарко) - температура воды 36°С, давление 1,5-2 ат, продолжительность процедуры 4 минуты — по 1 минуте на зону, во второй половине дня, через день, на курс 10 процедур;

■ электросонтерапия - по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до ощущения вибрации (максимально до 2 мА), продолжительность воздействия 20-30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), в первой половине дня, через день, на курс 10-15 процедур;

■ психотерапия - групповые психокоррекционные занятия (тренинги) с

психологом два раза в неделю, с продолжительностью 20 - 30 минут.

* медикаментозная терапия - применение препаратов йода - калия йодид -100 -200 мкг в сутки в зависимости от возраста, ежедневно утром после еды, запивая большим количеством воды

■ Противопоказаниями для применения предложенного комплекса лечения являются: возраст менее 10 лет, общие противопоказания к физиотерапии, вторичное ожирение, аутоиммунный тиреоидит, заболевания суставов нижних конечностей (артрозы, артриты), миопия высокой степени, повышение внутриглазного или внутричерепного давления, непереносимость электрического тока (электросон).

3. Комплексный метод лечения детей с ожирением и сопутствующим диффузным нетоксическим зобом дополнительно должен включать:

■ йодобромные ванны - концентрация йода 10 мг/л, брома 25 мг/л, температурой воды 37°С, продолжительностью 10 минут, чередуя по дням с душем Шарко, на курс 10 процедур;

■ велотренировки продолжительностью 30 минут, метод тренировки -интервальный, мощность тренирующей нагрузки 50% от пороговой при тренирующей ЧСС 70% от пороговой, во второй половине дня, общее количество тренировок 10;

■ индивидуальные занятия с психологом два раза в неделю, с продолжительностью 20 - 30 минут.

■ Повторный курс лечения рекомендовано проводить через 6 месяцев.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Методика лечения внедрена в практическое применение на базе детского отделения ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России» и МЗ Соцразвития «Детский санаторий Белокуриха».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 .Комплексное лечение детей и подростков с ожирением на санаторно-курортном этапе // Н.П. Степаненко, Т.Е. Левицкая, Е.И. Кондратьева, H.H. Черепанова и др. // «Здравница-2006», Сочи : Мат. Международного симпозиума. - М., 2006. - С. 213.

2.Влияние дефицита йода на течение ожирения у детей и подростков // Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, H.H. Черепанова и др. // «Дефицитные состояния у детей», Томск : Мат. научной конференции. - Томск, 2006. -С. 97-99.

3.Регуляция функций пищеварительного тракта, показатели протеолиза и липидный обмен при ожирении у детей // Г.А. Суханова, Н.В. Романова, Е. И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, H.H. Черепанова // «Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы в норме и при патологии» (посвящена 100-летию со дня рождения профессора Е.Ф. Ларина), Томск : Мат. научной конференции с международным участием. - Томск, 2006. -С. 121-124.

4.Активность протеолитических систем плазмы крови детей при ожирении // Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, Г.А. Суханова, H.H. Черепанова, Н.В. Романова // «Мать и дитя в Кузбассе» 2007. - № 1. - С.19-22.

5. Реабилитация детей с ожирением и сочетанными эндокринопатиями: Медицинская технология / Сост.: Н.П. Степаненко, Е.И. Кондратьева, H.H. Черепанова и др. - Томск, 2006. - 52 с. № ФС-2007/211.

6. Способ комплексного лечения детей с ожирением (патент № 2342115) / Н.П. Степаненко, Е.И. Кондратьева, Т.Е. Левицкая, H.H. Черепанова и др. // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2008. - № 36.

7. Дифференцированный подход к лечению ожирения у детей на санаторно-курортном этапе // Н.П. Степаненко, Е.И. Кондратьева, H.H. Черепанова и др. // «РеаСпоМед», Москва : Мат. международного форума. -М., 2008.-С. 123.

8. Состояние ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом // Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, Г.А. Суханова, О.Б. Светлик, H.H. Черепанова, Н.В. Романова // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва: Мат. VII Российского конгресса. - М., 2008. - С. 293.

9. Реабилитация детей с ожирением на санаторно-курортном этапе // H.H. Черепанова, Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, О.Б. Светлик, Т.Е. Левицкая // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва : Мат. VII Российского конгресса. - М., 2008. - С. 298.

10. Особенности ожирения у детей с йоддефицитным зобом // Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, H.H. Черепанова и др. // Мат. Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. - Орел, 2008. -С. 115.

11. Состояние вазоактивных и протеолитических систем при ожирении и метаболическом синдроме у детей и подростков // О.Б. Светлик, H.H. Черепанова // «Актуальные проблемы современной эндокринологии», Москва : Мат. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и

специалистов. - M., 2008. - С. 60.

12. Роль психокоррегирующей терапии в комплексной реабилитации детей с ожирением на санаторно-курортном этапе // Н.П. Степаненко, C.B. Алайцева, Е.И. Кондратьева, А.Б. Коновалов, Т.Е. Левицкая, О.Б. Светлик, H.H. Черепанова, С.С. Шахова // Вестник новых медицинских технологий 2008. -№4. - С. 80-82.

13.Возможности немедикаментозной коррекции клинико-метаболического статуса детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом // Е.И. Кондратьева, Г.А. Суханова, Н.П. Степаненко, H.H. Черепанова и др. // Вестник Новосибирского Государственного Университета 2009. - Том 7, Выпуск 1. - С. 77-82.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

АТТПО антитела к тиреопероксидазе О

ВЭМ велоэргометрия

ДНЗ диффузный нетоксический зоб

ДП двойное произведение

ЖМТ жировая масса тела

ИМТ индекс массы тела

ИПЗ интегральный показатель здоровья

КИГ кардиоинтервалография

кк калликреин

ккс калликреин-кининовая система

ЛФК лечебная физическая культура

ОБ окружность бёдер

ОТ окружность талии

ОХС общий холестерин

РАС ренин-ангиотензиновая система

Тзсв трийодтиронин

Т4СВ тироксин

ТАГ триацилглицериды

ТМТ тощая масса тела

ТТГ тиреотропный гормон

ХСЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП холестерин липопротеидов очень низкой плотности

al-ПИ а1-протеиназный ингибитор

а2-МГ а2-макроглобулин

IL-6 интерлейкин 6

FHN-a фактор некроза опухоли

Тираж 100. Заказ 873. Формат 60x84/16. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (83822) 533018.

Оглавление диссертации Черепанова, Наталия Николаевна :: 2009 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология ожирения.

1.2 Современная классификация ожирения.

1.3 Мультифакториальные механизмы развития ожирения.

1.3.1 Генетические факторы в патогенезе ожирения.

1.3.2. Экзогенные факторы в патогенезе ожирения.

1.3.3 Психологические особенности больных ожирением.

1.3.4 Значение гормонов и пептидов, регулирующих аппетит, в патогенезе ожирения.

1.3.5 Влияние цитокинов и протеинов РАС на развитие ожирения.

1.4 Лечение ожирения.

1.4.1 Значение диетических мероприятий в редукции массы тела.

1.4.2 Современные медикаментозные методы лечения ожирения.

1.5 Восстановительная терапия больных ожирением.

1.5.1 Принципы физической культуры в реабилитации детей с ожирением.

1.5.2 Бальнеотерапия и гидротерапия при ожирении.

1.5.3 Физиотерапия при ожирении.

1.6 Влияние диффузного нетоксического зоба на здоровье детей.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объем исследований.

2.2 Методы исследований.

2.2.1 Методы клинического обследования.

2.2.2 Биохимические методы исследования.

2.2.3 Определение активности показателей ККС и РАС.

2.2.4 Оценка гормонального статуса.

2.2.5 Оценка показателей цитокинового статуса.

2.2.6 Инструментальные методы исследования.

2.2.7 Психологическое тестирование.

2.2.8 Методы статистического анализа.

2.3 Методы лечения.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Состояние здоровья детей с ожирением и сочетанием ожирения и ДНЗ на фоне лечебного комплекса №1.

3.1.1 Динамика клинических симптомов.

3.1.2 Состояние липидного обмена у детей с ожирением.

3.1.3 Определение активности показателей ККС и РАС.

3.1.4 Исследование гормонального статуса.

3.1.5 Изменения показателей цитокинового профиля.

3.1.6 Оценка реакции адаптации по Л.Х. Гаркави

3.1.7 Исследование состояния ВНС по данным КИГ.

3.1.8 Определение физической работоспособности.

3.1.9 Исследование психоэмоциональной сферы.

3.2 Состояние здоровья детей с ожирением основной группы и групп сравнения.

3.3 Состояние здоровья у детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом на фоне лечебного комплекса №2 в сравнении с лечебным комплексом №1.

3.3.1 Динамика клинических симптомов.

3.3.2 Состояние липидного обмена у детей с ожирением.

3.3.3 Определение активности показателей ККС и РАС.

3.3.4 Исследование динамики уровня гормонов.

3.3.5 Изменения показателей цитокинового профиля.

3.3.6 Оценка адаптационных реакций по Л. X. Гаркави.

3.3.7 Исследование состояния ВНС по данным КИГ.

3.3.8 Определение физической работоспособности.

3.3.9 Исследование психоэмоциональной сферы.;.

ГЛАВА 4 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1 Оценка непосредственной эффективности восстановительного лечения детей с ожирением.

4.2 Оценка отдалённых результатов восстановительного лечения детей с ожирением.

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Черепанова, Наталия Николаевна, автореферат

В настоящее время во всем мире избыточная масса тела и ожирение — одна из главных медико-социальных и экономических проблем [109; 159; 209]. Особую актуальность представляет рост ожирения у детей [24; 83; 84; 88; 132]. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [41; 126; 175; 197].

В литературных источниках имеется недостаточно сведений о роли дефицита йода и влиянии диффузного нетоксического зоба на течение ожирения у детей. Россия на 85% является эндемичным по дефициту йода регионом [44; 99]. Статистические данные свидетельствуют о значительном росте патологии щитовидной железы у детей, и особенно у подростков [77; 79; 87; 144]. Современная ситуация характеризуется сочетанным течением заболеваний, что может утяжелять их течение и требовать изменения подходов к лечению [144]. Изучение влияния зоба на течение ожирения поможет разработать новые подходы к реабилитации детей с ожирением и повысить эффективность терапии.

Цель работы - разработать комплексные методы физиобальнеотерапии для детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба.

Задачи исследования: 1. Оценить клиническую характеристику, психоэмоциональный статус, состояние липидного обмена, инсулино- и лептинорезистентности у детей с ожирением и сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба.

4. Обосновать методические подходы к восстановительному лечению пациентов с ожирением в сочетании с диффузным нетоксическим зобом.

Научная новизна

Впервые исследовано влияние диффузного нетоксического зоба на течение ожирения у детей. Установлено, что сочетание данных заболеваний характеризуется более выраженным избытком массы тела и жировой массы, снижением толерантности к физическим нагрузкам. Получены новые данные об изменениях у детей с ожирением состояния вазоактивных систем (повышение калликреина), гормонального статуса (повышение лептина и инсулина), уровня провоспалительных цитокинов (IL-6 и FHN-ce). Показано, что наибольшие изменения имеют место при сочетанной патологии и хуже корригируется на фоне лечения. Разработан комплекс восстановительного лечения для детей с сочетанием ожирения и диффузного нетоксического зоба и оценена его эффективность. Практическая значимость

0,4 мес.), а при применении комплекса для лечения детей с сочетанной патологией - на 19% (сохранение лечебного эффекта 6,3 ± 0,5 мес).

Положения, выносимые на защиту: -

2. Комплексное восстановительное лечение детей с ожирением, в том числе на фоне диффузного нетоксического зоба, на санаторно-курортном этапе включающее диетотерапию, гидротерапию, электросонтерапию, лечебную физкультуру с элементами стэп-аэробики и групповую психотерапию способствует редукции массы тела, улучшению гормонально-метаболических и психоэмоциональных показателей, повышению физической работоспособности. Эффективность восстановительного лечения у детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом ниже, чем у детей с монопатологией.

3. Комплексное восстановительное лечение детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом, с дополнительным включением йодобромных ванн, велотренировок и индивидуальной психотерапии способствует значимой редукции массы тела, улучшению гормонально-метаболических и психоэмоциональных показателей, повышению физической работоспособности.

Апробация материалов диссертации:

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе в 2 журналах, рекомендованных ВАК РФ. Новизна исследования подтверждена патентом РФ № 2342115 от 27.12.2008 года на «Способ комплексного лечения детей с ожирением».

Личное участие автора в получении результатов

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная восстановительная терапия детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом в санаторно-курортных условиях"

ВЫВОДЫ

1.Сочетанное течение ожирения и диффузного нетоксического зоба у детей характеризуется выраженным избытком жировой массы тела (на 19%), повышением уровня лептина, инсулинорезистентностью, более выраженными нарушениями липидного обмена и психоэмоционального статуса (в виде повышения уровня стресса на 24%, психоэмоциональной напряженности на 16%, личностной и ситуативной тревожности (на 12% и 60%), враждебности и агрессивности (на 13% и 6%), снижением работоспособности (на 24%) по сравнению с детьми с ожирением без диффузного нетоксического зоба.

3. Комплекс восстановительного лечения детей с ожирением, включающий использование диетотерапии, лечебной физкультуры, гидротерапии, электросонтерапии, психокоррекции и применение препаратов йода, способствует редукции избытка массы тела (на 8%), улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вазоактивных систем, липидного обмена, гормональных изменений и психокоррекции (р < 0,05). При лечении детей с сочетанной патологией (ожирением и диффузным нетоксическим зобом) отмечена меньшая редукция массы тела (в 2 раза), недостаточная нормализации гормонально-метаболического статуса (снижение лептина на 14% меньше, инсулина — на 10%, ТГ - на 5%), состояния вазоактивных систем (калликреина — на 5%), а также уровня физической работоспособности (ТФН — на 10%) по сравнению с детьми, с ожирением без диффузного нетоксического зоба.

5. Комплексное восстановительное лечение детей с ожирением и диффузным нетоксическим зобом, включающее дополнительные физические нагрузки (велотренировки), йодобромные ванны и индивидуальные занятия с психологом способствуют снижению избытка массы тела (на 10%), коррекции гормонально-метаболических нарушений, (снижение ТГ на 17%, калликреина на 30%, инсулина на 25%, лептина на 9%), психологического статуса и повышению физической работоспособности (повышение ТФН на 15%) (р < 0,05). ■ •

6. Увеличение интегрального' показателя здоровья при использовании комплекса для лечения детей с ожирением повышается на 21% (продолжительность ремиссии 8,2 ± 0,4 мес.), а при сочетании с диффузным нетоксическим зобом на 11% (продолжительность ремиссии 3,2 ± 0,3 мес.). При применении усовершенствованного комплекса для лечения детей с сочетанной патологией интегральный показатель увеличивается на 19% (сохранение лечебного эффекта 6,3 ± 0,5 мес).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• диетотерапия - умеренно гипокалорийная низкожировая диета, 1200 -1400, 5-6 кратный прием пищи, «разгрузочные» дни по 1000 — 1200 ккал в сутки 2 раза в неделю;

• лечебная физкультура - индивидуально дозированные физические нагрузки с элементами стэп-аэробики в основной части, ежедневно, в первую половину дня, 20-30 минут;

• струевой душ (душ Шарко) - температура воды 36°С, давление 1,5-2 ат, продолжительность процедуры 4 минуты - по 1 минуте на зону, во второй половине дня, через день, на курс 10 процедур;

• электросонтерапия — по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до ощущения вибрации (максимально до 2 мА), продолжительность воздействия 20-30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), в первой половине дня, через день, на курс 10-15 процедур;

• психотерапия - групповые психокоррекционные занятия (тренинги) с психологом два раза в неделю, с продолжительностью 20-30 минут.

• медикаментозная терапия - применение препаратов йода — калия йодид — 100 -200 мкг в сутки в зависимости от возраста, ежедневно утром после еды, запивая большим количеством воды

Противопоказаниями для применения предложенного комплекса лечения являются: возраст менее 10 лет, общие противопоказания к физиотерапии, вторичное ожирение, аутоиммунный тиреоидит, заболевания суставов нижних конечностей (артрозы, артриты), миопия высокой степени, повышение внутриглазного или внутричерепного давления, непереносимость электрического тока (электросон).

• йодобромные ванны - концентрация йода 10 мг/л, брома 25 мг/л, температурой воды 37°С, продолжительностью 10 минут, чередуя по дням с душем Шарко, на курс 10 процедур;

• велотренировки продолжительностью 30 минут, метод тренировки -интервальный, мощность тренирующей нагрузки 50% от пороговой при тренирующей ЧСС 70% от пороговой, во второй половине дня, общее количество тренировок 10;

• индивидуальные занятия с психологом два раза в неделю, с продолжительностью 20-30 минут.

Повторный курс лечения рекомендовано проводить через 6 месяцев.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Черепанова, Наталия Николаевна

1. Агеева, В. В. Взаимосвязь инсулинорезистеитиости и нарушений липидного обмена у больных с ожирением / В. В. Агеева, Е. И. Красильникова, И. М. Зубина и др. // Тер. архив. 2002. - № 10. - С. 12-15.

2. Александров, А. А. Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков / А. А. Александров, В. Б. Розанов // Рос. педиатр, журн. 1998. -№ 2. - С. 16-18.

3. Алмазов, В. А. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсулинорезистентности / В. А. Алмазов, Я. В. Благосклонная, Е. В. Шляхто // Тер. архив. -1999. Т. 71, № 10. - С. 18-22.

4. Альтшулер, Б. Ю. Влияние гиперлипидемии на сывороточную активность ангиотензин-превращающего фермента / Б. Ю. Альтшулер, А. П. Ройтман // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. №10. - С. 11-15.

5. Альтшулер, М. Ю. Метаболический синдром : антитромбогенная активность сосудистой стенки, инсулиновая секреция, показатели липидного обмена // http://www.med.m/MEDCENT/Thrombosis/hrli/metsynd01 .htm

6. Американская Диабетическая Ассоциация. Диабет от А до Я -Необходимые Вам знания о сахарном диабете в простом изложении / Пер. с англ. СПб. : Изд. "ЭЛБИ-СПб", - 2003. - 208 с.

7. Аметов, А. С. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания / А. С. Аметов, Т. Ю. Демидова, А. Л. Целиковская// Тер. архив. -2001. —№ 8. — С. 66-69.

8. Аметов, А. С. Ожирение — эпидемия XXI века / А. С. Аметов // Тер. архив. -2002.-Т. 74, №10.-С. 5-7.

9. Артюкова, А. В. Гипоталамический синдром пубертатного периода : обзор / О. В. Артюкова, В. Ф. Коколина // Вестн. Рос. Ассоц. Акушеров-гинекологов. 1997. - №2. - С. 45-49.

10. Ю.Аткинс, Р. Новая революционная диета доктора Аткинса : пер. с англ. / Р. Аткинс. М. : КРОН-ПРЕСС, 1997. - 256 с.

11. П.Баевский, P.M. Кибернетический анализ сердечного ритма как метод эксперементальной и прикладной физиологии /P.M. Баевский// Возрастные функциональные особенности сердца при физических нагрузках. -Ставрополь, 1979. - С. 63-68.

12. Балаболкин, М. И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство / М. Hi Балаболкин, В. М. Клебанов, В. М. Креминская. М.: Медицине, 2002. — 752 с.

13. Балаболкин, М. И. Патогенетическая терапия сахарного диабета типа 2 / М. И. Балаболкин, В. М. Клебанов // Клинич. эндокрин. 2000. — № 11. - С. 16.

14. Баль, JI. В. Новые тенденции в медикаментозной терапии / JI. В. Баль // Клинич фармакология и терапия. 1995. - №1. - С. 78-81.

15. Баль, JI. В. Простой критерий ожирения у детей при массовых осмотрах / JI. В. Баль, В. Н. Кардашенко // Материнство и детство. 1992. - № 2-3. — С. 30-32.

16. Баранов, А.А. Медико-социальные аспекты проблемы йодцефицитных состояний: пособие для врачей. / А.А. Баранов, JI. А. Щеплягина, Г. В. Римарчук, и др. // М., 1998. 31с.

17. Батурин, А. Метаболический синдром: современные способы диетотерапии / А. Батурин, А. Погожева // Врач. 2004. - № 9. - С. 18-21.

18. Белая, Н. А. Влияние физической нагрузки различной мощности на сократительную способность миокарда у больных ожирением / Н. А. Белая, В. А. Антипченко // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 1983. -№3. - С. 26-28.

19. Белоконь, Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство / Н. А. Белоконь, М. Б. Куперберг. М., 1987. - С. 248-256.

20. Беляков, Н. А. Метаболический синдром X. Часть 1. История вопроса и терминология / Н. А Беляков, В. И. Мазуров, С. Ю Чубриева // Эфферент. терапия. 2000. - Т. 6. № 2. - С. 3-14.

21. Беюл, Е. А. Борьба с ожирением / Е. А. Беюл, Ю. П. Попова // Клинич. медицина. 1990. - № 8. - С. 106-110.

22. Беюл, Е. А. Ожирение / Е. А. Беюл, В. А. Оленева, В. А. Шатерников. М, 1986.- 190 с.

23. Благосклонная, Я. В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром /Я. В. Благосклонная, Е. В. Шляхто, Е. И. Красильникова // Рус. мед. журн. 2001. — Т. 9,№2.-С. 67-71.

24. Болотова, Н. В. Гормонально-метаболические нарушения у детей с ожирением и их коррекция / Н. В. Болотова, А. П. Аверьянов, С. В. Лазебникова и др. // Пробл. эндокринологии. — 2003. № 4. — С. 22-26.

25. Бородина, О. В. Особенности секреция лептина у детей и подростков с ожирением / О. В. Бородина, Е. А. Одуд, А. В. Тимофеев, Э. П. Касаткина // Пробл. эндокринологии. 2003. - №5. - С. 20-23.

26. Бородина, О. В. Оценка инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением / О. В. Бородина, Е. А. Одуд, А. В. Тимофеев и др. // Пробл. эндокринологии. 2003. - № 6. - С. 8-11.

27. Брехт, Е.А. Проблема исследования критических периодов в развитии зрелой личности в контексте целостного жизненного пути. / Е.А. Брехт // Сибирский психологический журнал. 2004. - №19. - С. 56.

28. Брюк, К. Лоуэлл. Сигналы тела. О чем сообщает вам ваш организм : пер с англ. М. : Вече, ACT, 1997. - 576 с.

29. Бубнова, М. Ожирение в практике врача / М. Бубнова // Врач. — 2005. № 3. - С. 39-43.

30. Бутрова, С. А. Метаболический синдром : патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С. А. Бутрова//Рус. мед. журн. 2001'. - Т 9, № 2. - С. 56-60.

31. Бугрова, С. А. Ожирение. Современная тактика ведения больных / С. А. Бутрова // Лечащий врач. 2000. - № 5-6. - С. 30-33. -

32. Бутрова, С. А. Ожирение — диагностика и современные подходы к лечению : материалы науч.-практ. конф. М., 2000. - С. 22-36.

33. Бутрова, С. А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении / С. А. Бутрова // Лечащий врач. -1999. №' 7. - С. 32-36.

34. Вейн, А. Гипоталамический синдром / А. Вейн, Т. Вознесенская // Врач. — 2000. № 4. - С. 12-14.

35. Вельтищев, Ю. Е. Ожирение у детей перспективы профилактики и лечения / Ю. Е. Вельтищев, X. М. Харькова // Рос. вести, перинатологии и педиатрии. -1997.-№3.-С. 4-8.

36. Вельтищев, Ю. Е. Проблемы мембранной патологии в педиатрии / Ю. Е. Вельтищев // Вопр. охраны материнства и детства. 1981. - № 4. - С. 3-9.

37. Вознесенская, Т. Г. Причины неэффективности лечения ожирения и способы ее преодоления // Проблемы эндокринологии. 2006. - Т. 52, №6. -С. 45-46.

38. Волшна, С. Я. Факторы риска развития ожирения у девушек-подроспсов / С. Я. Волгина, М. X. Валиуллина // Рос. Педиатр, журн. 2005. - №4. - С. 60-63.

39. Волков, Н. И. Биохимия мышечной деятельности. / Н. И. Волков, Э.Н. Несен и др. М., 2000. - 503 с.

40. Гинзбург, М^ М. Зависимость артериального- давления от распределения, жира у женщин, больных ожирением / М. М. Гинзбург, О: В. Сергеев, Г С. Козупица // Пробл. эндокринологии. 1997. — № 1. — С. 22-25.

41. Гинзбург, М. М. Значение распределения жира- при ожирении / М. М. Гинзбург, Г. С. Козупица // Пробл. эндокринологии. 1996. - №6. - С. 3134:

42. Гинзбург, М. М. Синдром инсулинорезистентности / М. М. Гинзбург, Г. С. Козупица // Пробл: эндокринологии. 1997. — № 1. - С. 40-43.

43. Гиппократ, Избранные книги; пер. с греч. / Гиппократ. — М. : Биомедгиз, 1936. 220 с:

44. Гичев, Ю. Ю. Значение микронутриентов* в профилактике и лечении ожирения / Ю. Ю. Гичев, Ю. П: Гичев. — Новосибирск, 1999. — 67 с.

45. Гланс, С. Медико-биологическая статистика': пер. с англ. / С. Гланс. — М. : Практика, 1999. 459 с.

46. Гнусаев, С. Ф. Изменение функционального состояния сосудистой системы у детей с сахарным диабетом и способ его коррекции / С. Ф. Гнусаев, Д. А. Иванов, О. А. Дианов // Рос. Вестн. Перинатологии.и педиатрии. — 2002. — №6.-С. 55.

47. Голиков, П.П. Экспресс-метод определения активности- ангиотензин-превращающего фермента в сывортоке крови / П.П. Голиков,- Н.Ю. Николаева//Клиническая лабораторная диагностика. —1998. №1. - С. 11-13.

48. Гребова. М., 1985. - 24 с.

49. Гребова, Л. П. Морфотипический подход при оценке физического развития детей; рожденньш матерями с конституционально-экзогенным ожирением / Л: П! Еребова; ШВi.Дмитриева//Педиатрия. 1998.-№ 5.-С. 85-87.

50. Гурвич, И.Н. Социальная психология, здоровья; — СПб. : Изд-во СПбГУ, 1999: — 1023 с. ;

51. Дедов, И: И. Изучение эффективности изолипана у больных ожирением / И. И. Дедов, Т. Е. Чазова, Щ! А;,' Мельниченко и др. // Клинич. фармакология и терапия- 1995.-№ 1.-С 81-82.

52. Дедов, И.И. Профилактика и лечение йоддефицитных. заболеваний. // Материалы Московской конференции эндокринологов, 1997. —С. 13-17

53. Демидова, Т. Ю. Ожирение — основа! метаболического- синдрома / Т. Ю. , Демидова, А. С. Аметов, Е. С. Пархонина // Лечащий1 врач. 20021 — № 5. - С.28.31. / • . : , ; . ; " .

54. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена? с целыо профилактики и лечения атеросклероза / Российские рекомендации. Кардиоваскул. тер. и профилак. Приложение, 2004.

55. Диетология: руководство?/ под ред. А.Ю. Барановского. — 3-е изд., перераб. и дот — СПб.-: Питер;2008. — 1024с.

56. Донсков;. А. С. Клиническое значение индекса массы тела и индекса талия/бедро у пациентов с артериальной гипертонией: связь, с уровнем мочевой кислоты в крови / At С. Донсков, И. М. Балкаров; Г. В. Голубь // Клинич. медицина. 2002. - № 1. - С. 31-34.

57. Дороднева, Е. Ф. Метаболический синдром / Е. Ф. Дороднева, Т. А; Пугачёва, И. В: Медведева // Тер. архив: 20021 - Т. 74, №10.- С. 7-12.

58. Доскин, В.А. Морфофункциональные константы; детского» организма:: Справочник / В.А. Доскищ X. Келлер, ШМх Мураенко и др. Mi : Медицина, 1997.-288с.

59. Елизаров, А. II. Немедикаментозная коррекция метаболических нарушений при абдоминальном; ожирении / А. II. Елизаров, А. Н: Разумов, BL К. Фролков // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2007. - №1. - С. 24-25.

60. Ибн-Сина, Ал А. Канон врачебной^ науки /А. М Ибн Сина. Кн. I -Ташкент : Фан, 1954. 551 с.

61. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение / Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М. : ООО Издательство БИНОМ, 2006. 240 с.

62. Каган, В:Е. Практическая психология для психологов и врачей. Смысл. Академический проект. / В.Е. Каган / М., 1999.- 124с.

63. Казьмин, В. Д. Эндокринология для всех / В. Д. Казьмин. Ростов н/Д : Феникс, 1996. 576 с.

64. Касаткина, Э. П. Диффузный нетоксический зоб (структура, профилактика и лечение) / Э. П. Касаткина: // Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии. -М., 1999. с. 53.

65. Касаткина, Э. П. Иоддефицитные заболевания у детей и подростков / Э. П. Касаткина // Лечащий врач. 2000. - № 10. - С. 14-18.

66. Касаткина, Э.П. Консенсус. Эндемический зоб у детей : терминология; профилактика и лечение / Э.П. Касаткина, М.И. Мартынова, В .А. Петеркова и др. / Проблемы эндокринологии. — 1999. Т: 45, № 6, - С. 29-31.

67. Киршбаум, Э. И. Психологическая защита. / Э. И: Киршбаум, А. И. Ефремова.,—2-е изд;,,перераб. и доп.- М. : Смысл, 2000: 18Г с.81 .Кирьянова, В. В. Физиотерапия, бальнеология? и реабилитация. / В. В. Кирьянова. 2007. - №5. - С. 38-48. .

68. Клиническая эндокринология : руководство для врачей / под ред. П. Т. Старковой. — М.: Медицина; 1991. 512 с.

69. Клиорин, А. И; Ожирение в детском возрасте / А И. Клиорин. -. Л. : Медицина, 1989. 256 с.

70. Князев, Ю А. Ожирение у детей / Ю А. Князев, А. В. Картелишев. М. : Медицина, 1982.-80 с.

71. Кравец, Е. Б. Клинические лекции по детской эндокринологии / В. Б. Кравец. — Томск : ИД «Тандем-Арт», 2004. 364 с.

72. Кравец, Е. Б. Реабилитация больных^ожирением в детском возрасте : метод, рекомендации / Е. Б. Кравец. Томск, 1986. - 25 с.

73. Кузнецова, И. В. Использование урожестана в лечении нарушений менструальной функции у девушек с ожирением // И. В. Кузнецова, Е. Е. Евстигнеева, Д. О. Санта-Мария Фернандес // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2005. - № 4. - С. 37-40.

74. Кэттайл, В. М. Патофизиология эндокринной системы : пер. с англ. / В. М. Кэттайл, Р: А. Арки. СПб. : Невский Диалект, БИНОМ, 2001. - 336 с.

75. Леонтьева, И. В. Современное состояние проблем диагностики, лечения и профилактики первичной артериальной гипертонии у детей и подростков / И.

76. B. Леонтьев // Рос.вестн.перинаталогии и педиатрии. 2002. — № 1. — С. 3845.

77. Либерман, И. С. Метаболический синдром в свете эволюционно-генетических закономерностей / И. С. Либерман // Рос. кардиолог, журн. -2002. -№ 1.-С. 85-88.

78. Люшер, М. Цветовой тест Люшера / пер. с англ. М. Никоновой. — СПб. : Сова, 2003.-192 с.

79. Малявская, С. И. Место аутоиммунного тиреоидита в морфологической структуре диффузного нетоксического зоба у детей / Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии. — М.3 1999. — С. 74.

80. Мамедов, М. Н. Взаимосвязь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертензией / М. Н. Мамедов, Н. В. Перова, В. А. Метельская // Кардиология. 1999. — № 6. —1. C. 18-22.

81. Мамедов, М. Н. Компоненты, метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией / М. Н: Мамедов, Н. В. Перова, В. А. Метельская и др. // Кардиология. 1997. - №12. - С. 37-41.

82. Манчук, В. Т. Метаболические факторы атерогенного риска у детей с конституционально-экзогенным ожирением / В. Т. Манчук, Т. А. Костарева, И. П. Смирнова // Педиатрия. 1995. - № 6. - С. 35-38.

83. Мельниченко, Г. А. Ожирение в практике эндокринолога / Г. А. Мельниченко // Рус.мед.журн. 2001. - Т. 9, № 2. - С. 82-87.

84. Мельниченко, Г. А. Ожирение и инсулинорезистентность факторы риска и составная часть,метаболического синдрома / Г. А. Мельниченко, Е. А. Пышкина // Тер. архив. - 2001. - №12. - С. 5-8.

85. Миняйлова, Н. Н. Клинико-параклиническая характеристиканозологических форм ожирения у детей : дис. канд. мед. наук / Н. Н.

86. Миняйлова. Кемерово, 2003 — 198 с.102., Мкртумян, А. М. Ксеникал в/комплексной терапии метаболического синдрома / А. М. Мкртумян // Рус мед.журн. 2001. - Т.9, №2. - С. 72-73.

87. Моисеев, В. С. Гипертония, сахарный диабет, атеросклероз клинические проявления метаболического синдрома. Перспективы метаболической коррекции / В. С. Моисеев, А. Я. Ивлева, Ж. Д. Ковалева // Вестн. Рос. АМН. - 1995. - № 5. - С. 15-17.

88. Мостовая, Л. А- Ожирение у детей и подростков / JI. А. Мостовая, С. П. Петраш. Киев: Здоров'я, 1982. — С. 160.

89. Нартикова, В.Ф. Унифицированный метод определения активности «i-антитрипсина оь-макроглобулина в сыворотке крови человека / В.Ф. Нартикова, Т.С. Пасхина // Вопросы медицинской химии. -1979. №4. - С. 494-499.

90. Научный симпозиум "Метаболический синдром. Новые подходы к лечению" / А. И. Мартынов, В. С. Задионченко,// Кардиология. 2000. - Том 40, N 8 . - С. 77-80.

91. Нелаева; Ю. В. Опыт использования обучения-в лечении ожирения / Ю. В: Нелаева, Н: С. Романчук, А. А. Нелаева* и< др. // Актуальные Проблемы современной эндокринологии: материалы^ IV Всерос. конгресса эндокринологов. — СПб., 2001. С. 679.

92. Панченко, М: Ф. Диетотерапия! ожирения в комплексе с групповыми занятиями, аутогенной тренировкой в условиях санатория'./ М: Ф. Панченко, Е. JI. Доронина, В': И: Панфилов // Воен. мед. журн. 1989. - № 2. - С. 22-24.

93. Пасхина Т.С. Определение калликреина и калликреиногена в сывороткекрови упрощенным хроматографическим методом / Т.С. Пасхина, А.В.t

94. Кринская // Вопросы медицинской химии. 1974. - № 20. - С. 630-635.

95. Пезешкиан, Н. Психосоматика и. позитивная психотерапия' / Н. Пезешкиаш пер. с нем; — М. : Медицина; 1996. - 464с.

96. Перова, Н. В. Гиполипидемическая терапия при<метаболическом синдроме / Н. В. Перова // Труды Т международного научного форума «Кардиалогия-99».-М; 1999:-С. 39-48.

97. Перова, Hi В. Методы раннего' выявления^ и- коррекции метаболического синдрома / Н. В. Перова, В. А. Метельская, М: Н. Мамедов и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001-. — № 1. - С. 19-31.

98. Погожева, А. В. Пищевые волокна в» лечебно-профилактическом питании1/ А. В. Погожева // Вопр. питания. 1998: - № 1. - С. 39-42.

99. Покровский, А. А. Роль питания в профилактике болезней, связанных с нарушением обмена веществ / А. А. Покровский // Тер. архив. 1998. - № 1. -С. 26-31.

100. Потёмкин, В. В. Гипоталамический синдром пубертатного периода / В. В: Потемкин // Рос. мед. журнал . — 1997. № 3. - С. 51-53.

101. Похис, К. А. Природа и коррекция ожирения / К. А. Похис, Н. А. Беляков, О. Ю. Кузнецов / Эфферент. терапия. 1998. - Т. 5, № 1. - С. 26-33.

102. Практикум по возрастной психологии: Учебное пособие / под ред. ЛА. Головей, Е.Ф. Рыбалко. СПб.: Речь, 2005. - 688 с.

103. Проект Международного Консенсуса по ожирению у детей // Эндокринолог, вестн. 2006. - № 1. - С. 8-9.

104. Психологические тесты / под ред. А.А. Карелина : в 2 т. — М. : Гуманит. Центр ВЛАДОС, 2002. Т. 2. - 312 с.

105. Результаты изучения «метаболического синдрома» у детей с артериальной гипертензией / Ж. В. Нефедова, Г. А. Клевасова, М. К. Соболева и др. // http://incart.spb.ru/vestnic/nl 8/textl 79/htm

106. Ровда, Т. С. Артериальная гипертензия у подростков с различной физической конституцией. Метаболический синдром : .дис. . канд. мед. наук / Т. С. Ровда. Кемерово, 2000. - 128 с.

107. Ройтман, Е. И. Метаболический синдром / Е. И. Ройтман // М. : «МЕДпресс-информ». 2007. - С. 224'.

108. Руководство по детской эндокринологии/ И. И. Дедов, В. А. Петеркова. -М. : Универсум Паблишинг, 2006. 600 с.

109. Савельева, Л. В. Современные подходы к лечению ожирения / Л. В. Савельева // Врач. 2000. - № 12. - С. 12-14.

110. Савченко, В. М. Унифицированная стандартизация значений показателей исследования в клинической пульмонологии // Украинский пульмонологический журнал. 2002. — № 3. - С. 22-25.

111. Сидоров, П. И. Коррекция избыточной массы тела / П. И. Сидоров, Н. И. Ишекова, А. Г. Соловьев. -М.: МЕДпресс-ииформ, 2004. -144 с.

112. Соболева, М. К. Маркёры метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертензией различного генеза / М. К.

113. Соболева, А. В. Чупрова, Ж. В. Нефёдова и др. // Педиатрия: 2004. — № 3. -С. 23-28.

114. Соколов, И. П. Липиды в развитии атерогенного риска у детей с ожирением / И. П. Соколов, В. П. Терещенко, Т. А. Костарева // Педиатрия.- 1997. -№ 1.-С. 107-108.

115. Соколова, Е. И. Метаболический синдром X как основа ишемической болезни сердца / Е. И. Соколова, Н. Т. Старкова, F. Н. Щукина и др. // Кардиология. -1997.-№3.-С. 4-7.

116. Строгий, В. В. Изменения сердечно-сосудистой системы, и клинико-биохимические маркёры нарушений липидного; обмена при ожирении у детей и подростков / В". В. Строгий // Современ. медицина. 2004. — № 5. — С. 6-11.

117. Строев, Ю. И. Эндокринология подростков / Ю. И: Строев, Л. П. Чурилов. СПб.: ЭЛБИ-СПБ, 2004. - 348 с.

118. Сухоруков, В. С. Нарушение клеточного энергообмена у детей / В. С. / Сухоруков // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2002. - № 5. - С. 4450.

119. Татонь, Я. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение / Я. Татонь. — Варшава : Польское мед. изд-во, 1981. — 363 с:

120. Терехова, Е. И. Гипер-С-пептидемия при метаболическом синдроме / Е. И. Терехова, И. В. Терещенко // Высокие медицинские технологии * в эндокринологии : материалы V Всерос. конгр. Эндокринологов. М., 2006.- С. 647.

121. Тутельян, В. А. Ожирение : дието- и фитотерапия / В. А. Тутельян, М. А. Самсонов, А, В. Погожева // Клинич. фармакология и.терапия. 1995. — № 1. — С. 83-85.

122. Физиотерапия и курортология. Т.2 / под. ред. В.М. Боголюбова. r М. : Издательство Биномю, 2008. 312 с.

123. Фрэнкин, Р. Мотивация поведения : биологические, когнитивные и социальные аспекты / Р. Фрэнкин. 5-е изд. - СПб. ; М. ; Харьков: Питер, 2003.-650 с.

124. Хорошев, Г. А. Возможности медикаментозной терапии ожирения вчера и сегодня / Г. А. Хорошева, Г. А. Мельниченко // Рус.мед.журн. 2002. - Т. 10, № 11.-С. 517-522.

125. Частная физиотерапия : учебное пособие / под. ред. Г. Н. Пономаренко. -М. : ОАО'«Издательство «Медицина», 2005. 744 с.

126. Чиркин, А. А. Лабораторные технологии диагностики, ожирения / А. А. Чиркин, Е. О. Данченко, А. А. Марченко // http://www.med.by/dn00/Stl 82.htm

127. Шубина, А. Т. Метаболический синдром X: предпосылки1 к развитию артериальной гипертонии и атеросклероза (часть 1) / А. Т. Шубина, И. Ю. Демидова, Ю. А. Карпов // Клинич. фармакология и терапия. 2001. — Т. 10, № 4. - С." 44-47.

128. Щеплягина, Л. А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей* и- подростков // Тироид Россия. Сборник лекций. - М.,1997. - С. 41-42.

129. Шурыгин, Д. Я. Ожирение / Д. Я. Шурыгин, П. О. Вязицкий, К. А. Сидоров. Л. : Медицина, 1980. - 263 с.

130. Aldhahi, W. Hamdy О., Adipokines, inflammation and the endothelium in diabetes // Curr. Diab. Rep. 2003. - P. 293-298.

131. Altman, J. Weight in the balance / J. Altaian // Neuroendocr. 2002. - № 6. -P.131.

132. Arner, P. Why is visceral fat dangerous? / P. Arner // Int. J. Obes. 1997. -Vol: 21, Suppli 2. —P. 20-2IV

133. Astup, A. The sympathetic nervous system as a; target for intervention in obesity/A. Astup // Int. J. Obes. 1995.-Vol. 19.- P. 24-28.

134. Babok, J. How to treat of obesity? / J. Babok // Kinderartz. Prax. 1976. - Vol. 9.-P. 395.

135. Barlow С. E., Kohl III H. W., Gibbons E. W., Blair S; N::.Physical activity, mortality, and obesity. Int. J. Obes. 1995. 19, 19:S41-S44

136. Barness, L. A. Obesity / L. A. Barness // Nelsons Textboot of Pediatrics. -12th ed Philadelphia, 1983. - P. 169-170.

137. Bruunsgaard Physical activity and modulation of systemic low-level inflammation// J. Leukoc. Biol. 2005. - 78:819-835

138. Bartosh, S. M. Childhood hypertension. An update on etiology, diagnosis and treatment / S. M Bartosh, A. J1. Aronson // Pediat. Clin. North. Am. 1999; -Vol 46, M 2.-.P. 235-252. .

139. Body-mass Index and mortality in a prospective , cohort of the US adults / E. E. Calle, M. J. Thus, J- M Petrelli et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341/- Р/ 1097-1105.

140. Body weight and mortality among women / J. E. Manson, W. C. Willet, M. J. Stampfer et al.//N. Engl. J: Med.- 1995.- Vol. 333.- P. 677-685.

141. Caro, J.F. Eeptin : the tale of an obesity gene / J.F. Саго, M.K. Sinha, J.W. Kolaczynski et al.//Diabetes. 1996. - 45:1455 - P. 1462.

142. Garoll, Rt R., Obesity as risk factor, for certain.types of cancer / R. R. Caroll // Lipids. 1998. - Vol. 33. - P. 1055-1059.

143. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence / W. Kiess, A. Galler, A. Reich et al. // Obes. Rev. 2001. - Vol. 2, № 1. - p. 29-36.

144. Cole, T.J. BMJ. / T.J. Cole, M.C. Bellizzi, K.M. Flegal' et al. 2000. -Vol.320.-P. 1-6.

145. Dagogo-Jack, Plasms leptin and insulin relationship in obese and nonobese humans / Dagogo-Jack., C. Fanelli, D. Paramore et al. // Diabetes. 1998. - Vol. 45.-P: 695-698.

146. Daniels, S. Pharmacological treatment of obesity in paediatric patients g

147. Paediatr. Drugs. 2001. - № 3. - P. 405-410.j

148. Dauneey, M.* Etiopatogenesis of obesity / M. Dauncey, D. Gairdner // Alias. Dm Childhood. 1975. - Vol7. 50. - P. 286.

149. Deckelbaum, R. J. Childhood obesity: the health issue / R. I. Deckelbaum, C. L. Williams // Obes. Res. 2001. - Vol. 9, Suppl. 4. - P. 239-243.

150. De Fronzo, R: A. Insulin resistance : a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia, and atherosclerosis cardiovascular disease /R. A. De Fronzo, E. Ferrannini //Diabet Care. 1991. - № 3. - P. 173-194.

151. Desperes, J. Relation of components of insulin resistance syndrome to coronary disease risk / J. Desperes, A. Marette // Curr. Opin. Lipid. 1994. - Vol: 5. - P. 274-289.

152. Dobbing, J. Fat cells in childhood obesity / J. Dobbing / Lancet. 1975. - Vol. 1. - № 7900. - P. 224.•'. •"■'. 177

153. Everhart, J; E. Contributions of obesity and weight loss to gallstone disease / J'.

154. EI.Everliart-У/ Atom Intern:.-Med! -L993i-~Voll Ш?--P:. 1029-1035:. 173;. Evidence for leptin? regulations in: food? obtain i in, humans. / H: Earssonj. S;

155. Elmstahl; G.Berglundet al. // Diabetologia. 1998. - Vol; 41. - P. 219. 174; Eerranini- E. The? association of hypertension-diabetes^and^obesity: areview /

156. Glaser, N. S. Non-insulin dependent diabetes mellitus in Mexican / N. S. Glaserj K.L. Jones // Am. Child. West. J. Med. 1998. - Vot 168. - P. 11-16.

157. Hirsch, J. Methods of the determination of adipose cell size in man and animals / L Hirsch, E. Galian// J. Lipid. Res. 1968. - Vol. 9.-P. 110-119.

158. Impact of obesity on metabolism in men and women. Importance of regional adipose tissue distribution / M. Kroskiewski, P. Bjorntop.:-.L. Sjostrdin et al // J. Clin. Invest. 1990. - Vol. 16. - P. 353-357.

159. Is abdominal body fat distribution a major explanation for the sex difference in the incidence of myocardial infarction / B. Larsson, C. Bengtsson, P. Bjomtop et al. // Am. J. Epidemiol. 1992. - Vol. 135. - P. 266-273.

160. Kopelman, P. G. Obesity, non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome / P. G. Kopelman, L. Albon // Brit. Med. Bull 1997. - Vol'53, №2.- P. 322-340.

161. Kraus, R. M. Obesity: impact on cardiovascular disease / R. M. Kraus, M. Winston //Circulation. 1998. - Vol. 88.- P. 1472-1476.

162. Kylin, E. Studien uber das Hypertonic, Hiperglikemie, Hyperurikamies-sindrom / E. Kylin// Zentralbl. InnereMed. 1923. - B. 7. - S. 105-112.

163. Lack of mutation of type 1 lip-hydroxysteroid dehydrogenase gene in patients with abdominal obesity/ E. Caramelli, P.' Strippoli, T. Di Giacomi et al. // Endocr. Res. 2001. - Vol. 27, № 1-2. - P. 47-61.

164. Lee, C. D. U. S. weight guidelines: is it also important to consider cardiorespiratory fitness? / C. D. Lee, A. S. Jackson, S. N. Blair // Int. J. Obes. -1998. Vol. 22, Suppl. 2. - P. 2-7.

165. Leptin and other components of the Metabolic Syndrome in Mauritius — a factor analysis / A. M. Hodge; E. J. Boyko, M. de Courten et al. // Int. J. Obes.-200 Г. V.qL.25, M 1. - P. 126-131.

166. Leptin concentrations do not predict weight gain: The Mexico City Diabetes Study / S. M: Haffher, L. A. Mykkanen, С. C. Gonzales, M. P. Stern // Int. J. Obesity. 1998. - Vol. 22, № 7. - P. 695-699.

167. Lipoprotein(a) and HLA-DRB1 and DQB1 genes in coronare artery disease / L. Jonasson, B. Lindblom, G. H. Dahle'n, T. Eriksson// Atherosclerosis. 1997. -Vol. 133, № l.-P. 111-114.

168. Lissner, L. Dietary fat and obesity: evidence from epidemiology / L. Lissner, B. Heitmann // Eur. J. Clin. Nutrit. 1995. - Vol. 49. - P. 79-90.

169. MacLean, P.S. Impact of insulin resistance on lipoprotein subpopulation distribution in lean and morbidly obese nondiabetic women / P.S. MacLean, S. Vadlamudi, K.G. MacDonald et al. // Metabolism. 2000. - Vol: 49. - P. 285 -292. '

170. Maffeis, C. Prevalence of obesity in children in northeast Italy / C. Maffeis, Y. Schultz, R. Piccoli // Int. J. Obstet. 1993. - Vol: 17, № 5: - P. 287-294.

171. Mantozoros, C. Leptin and the hypothalamus neuroendocrine regulation of food intake / C. Mantozoros // Moi.Psychiatiy. 1999; - Vol. 4. - P. 8-12.

172. Matsuzawa, Y. Molecular mechanism of metabolic syndrome X: contribution of adipocyte-derived bioactive substances// Y. Matsuzawa, T. Funahashi, T. Nacamura// Ann. N Y. Acad. Sci. - 1999.-Vol. 892. -P. 146-154.

173. Pawar, S: Issues in formulation of drugs for, oral use in children: role of excipient / Si Pawar, A. Kumar // Paediatr. Drugs. 2002. - Vol. 4. - P. 371-379.

174. Persistence of multiple cardiovascular risk clustering related to syndrome X from Childhood to young adulthood: The Bogalusa Heart Study / W. H: Bao, S. R. Srinivasan, W. A. Wattingney et al. // Arch / Intern. Med. 1994. - Vol. 54. -P. 1842-1847.

175. Prevalence of obesity. A comparative study in France, United Kingdom and USA / D. Lamie, M. Guiguet, N. P. Chan et al. // Int. J. Obes. 1992. - Vol. 16, № 8.-P. 565-572.

176. Prospective study of body mass index, weight chande and risk of adult omet asthma in women / С A. Camargo, S. T. Weiss, S. Zhang et al. // Arh. interfe. Med. - 1999. - Vol 159. - P. 1221-1225.

177. Ramsay, T, Fat cells / T. Ramsay // Endocr. Metab. Clin. N. Amer. 1996. -Vol. 25.-P. 1847-1870.

178. Reaven, G. M. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease / G. M. Reaven // Diabetes. 1988. - Vol. 37. - P. 1595-1607.

179. Relation of body fat distribution to metabolic complications of obesity / A. H. Kissebah, N. Vydelmgum, R. Murray et al. // J, Clin. Endocrinol. Metab. 1982.- Vol 54. P. 254-256.

180. Rett, K. Hypertonic in metabolischen Sindrom, Ursachen und Konseguenzen / K. Rett // Fortser. Med. 1992. - Vol. 110, № 34. - P. 38-40.

181. Scanziani, R. Nutritional Parametrs in Diabetic Patients on CAPD / R. Scanziani, B. Dosio, G. Bonforte et al. // Advances in Peritoneal Dialysis. — 1996. Vol. 12. - P. 280-283.

182. Scheen, A. J. Therapy for obesity-today and tomorrow / A. J. Scheen, C. Desaive, P. J. Lefebvre //Baillieres Clin. Endocrin. Metab. 1994,- Vol. 80, № 3.- P. 705-727.

183. Schmid, Rf. G. Adipositas-Ubergewicht im Kindes- und'Jugendalter Prof / R. G. Schmid; M. Zimmer. // http ://www.kinderzentrum.de/chronischadipositas.htm

184. Schwartz, M. W. Central nervous system control of food intake / M. W. Schwartz, S. C. Woods, D. Porte et al. //Nature 2000. Vol. 404. P. 661-671.

185. Sheu, W. H. Coronary artery disease risk predicted by insulin resistance, plasms lipids, and hypertension нъ people.without diabetes / W. H. Sheu, C. Y. Jeng, M. S. Young et al. // Am. J. Med. Sci. 2000. - Vol. 319. - P. 84-88.

186. Sleep apnea and, sleep disruption in obese patients / A. N. Vgontzas, T. L. Tan, E. OBixler etal. //Arch. Intern. Med. 1994. - VoL154. -P: 1705-1714. •

187. Structural organization and chromosomal' assignment' of the human / N. Iasse, Y. Ogawa, N: Tamyra et al. // J: Biol. Chem. 1995: - Vol. 270. - P. 46.

188. Takanashi, M. Plasma leptin levels and boby fat. distribution / M. Takanashi, T. Funahashi, Г. Shimomura et al. // Horm. Metab. - 1996. - Vol. 28. -P. 751-752.

189. Tedqui, A. Cytokines in Atherosclerosis : Pathogenic and Regulatory Pathways / A. Tedqui, Z. Mallat // Physiol. Rev. 2006. - Vol: 86, № 2. - P. 515-581

190. Teoman, U. K. Functional1 analisys of tumof nekrosis factor (TNF) receptors in TNF-@-mediated insulin resistence in geneyic obesity / U. K. Teoman, S. M.f

191. Wiesbrock, G. S. Hotamisligil // Endocrinology. 1998.- Vol. 139; № 12. P4832-4838

192. The hypothalamic leptin receptor in humans. Identification of incidental sequence polymorphisms and absence of the dl/db mouse and fa/fa rat mutations / R. Considine, E. Considine, J. Williams et al. // Diabetes. 1996. - Vol. 19. - P. 992-994.

193. The influence of body fat distribution on the incidence of diabetes mellitus: 13,5 years of follow-up the participans in the study of men born in 1913 / L. O. Ohlson, B. Larsson, K. Svardsudd et al. // Diabetes. 1985. - Vol: 34. - Pi 10551058.

194. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study / D. S. Freedman, W. H: Dietz, S. R. Srinivasan, G. S.Barenson//Pediatrics, 1999.-Vol. 327.-P. 1175-1182.

195. Thomson, G. HLA disease associations : models for study of complex human genetic disorders/G.Thomson //Grit. Rev Clin Lab Sci.- 1995.-Voh 32, №2. -Pi 183-219.

196. Treatments of massive obesity / A. Basdevant; D. Cassuto; G. Panotopoulus, B. Guy-Grand//Revue duPmticien. 1993.-Vol 43! №45.-P. 1943-1949.

197. Trp64Arg variant of the /33-adrenoreceptor and insulin resistance in obese postmenopausal women / E. Garcia-Rubi, R. Starling, A. Tchernof et al. // Clin. Endocr. 1998. - Vol 83. - P. 4002-4005.

198. Uncoupling protem-2; a novel gene to obesity andhyperinsulinemia / C. Fleury, M. • Neverova, S. Collins et al // Nature Genet. 1997. - Vol. 15. - P. 269-272.

199. Visceral adipose tissue impairs insulin secretion and insulin sensitivity but not energy expenditure in obesity / C. Macor, A Riggeri, P. Mazzonetti et al. //Metabolism -1997. Vol. 46. - P. 123-129.

200. Wadden, T. A Treatment of obesity by moderate and severe caloric disrupsion in obesity patients / T. A. Wadden // Arch. Intern. Med. 1993. - Vol. 119. - P. 688-693.

201. Wei, M. Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality in normal-weight, overweight, and obese men / M. Wei, J. • B. Kampert, С. E. Barlow et al // Jama 1999. Vol. 282. - 1547-1553.

202. Wilks, R. Obesity in people of the African diaspora. In: The origins and consequences of obesity / R. Wilks, N. McFarlance-Anderson, F. .Bennett et al. // D. Chadwick, G. Cardew, eds. Chichester : John Wiley & Sons. 1996: - P. 3748.

203. Wilson1, G. T. Relationship of dieting and voluntary weight loss to psychological functioning and binge eating / G. T. Wilson // Ann. Intern. Med: 1993. -Vol. 119.-P. 727-730.

204. Wisen, О. O. Studies of digestive functions in human obesity / O. Wisen. -Stocholm, 1992.-P.* 10-52.

205. Yanowski, S. Z. Are anorectic agents the «magic bullet» for obesity? / S. Z. Yanowski //Arch. Fam. Med. 1993. - Vol. 2. - P. 1025-1026.

206. Zimmet, P. Etiology of the metabolic syndrome: potential role of insulin resistance, leptin resistance and other players / P. Zimmet, E.J. Boyko, G.R. Collier et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 1999. - Vol. 89. - P. 25-44.

207. Zinman, В. Circulating tumor necrosis factor-a concentrations in a native Canadian population with high rates of type 2 diabetes mellitus / B. Zinman, A. J. G. Hanley, S. B. Harris et al. // J. Clin. E. 1999. - Vol. 35. - P. 35-41.

208. Zoppi, A. Hyperurikemia and essential arterial hypertension / A. Zoppi // It. Recenti Prog. Med. 1985. - Vol. 76, № 5. - P. 287-292.

Оглавление диссертации Черепанова, Наталия Николаевна :: 2009 :: Томск

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Черепанова, Наталия Николаевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Черепанова, Наталия Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций