Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль климатических и бальнеологических факторов курорта Белокуриха в комплексном лечении гипотиреоза



КУРАШОВА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА

РОЛЬ КЛИМАТИЧЕСКИХ И БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ КУРОРТА БЕЛОКУРИХА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПОТИРЕОЗА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецком Государственном институте усовершенствования врачей

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, доцент

Брызгалина Светлана Михайловна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

Шлычков Аркадий Васильевич доктор медицинских наук, доцент Головин Александр Аркадьевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент .л. , » >ут^]Ваганова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая распространенность, наличие комплекса предрасполагающих факторов, сложности в дифференциально-клинической диагностике и множественная симптоматика, с неспецифическим течением у пациентов старшего возраста - создают необходимость своевременной диагностики и адекватного длительного лечения гипотиреоза (Дедов И.И., Трошина ЕА., Антонова С.С. и др., 2002).

Используемые в настоящее время принципы коррекции гипотиреоза практически не зависят от патогенеза и сводятся к заместительной гормональной терапии (Кандрор В.И., 2001). При этом важно соблюдение больными назначенной схемы лечения. Недостаточная заместительная терапия тире-огормонами способствует прогрессированию ишемической болезни сердца, нарушению репродуктивной функции, депрессиям; а передозировка -опасна развитием миокардиодистрофии с мерцательной аритмией и синдромом остеопении, изменениями в периферических тканях (Петунина НА., 2002; Старкова Н.Т., 2002; Касаткина Э.П., 2003).

Хорошо известен факт неблагоприятного состояния здоровья населения в регионах зобной эндемии, где наиболее значимым является снижение уровня интеллекта. Значительная распространенность зоба в России, определяет его высокую медико-социальную значимость для нашей страны (Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., 2001; Никитина И.Л., Бишарова Г.И., 2003).

Современный уровень знаний об эффектах тиреоидных гормонов позволяет однозначно связать патогенез патологических состояний при йодной недостаточности со снижением функциональной активности зобно-изме-ненной щитовидной железы, в течение определенного срока не проявляющейся клинически. Длительно существующий зоб теряет способность синтезировать адекватные количества тиреоидных гормонов. Исходя из этого, актуальны мероприятия, не только предупреждающие развитие зоба, но и проведение лечения уже на стадии клинического эутиреоза (Касаткина Э.П., 2003). В последнее время, вследствие, ухудшения экологической обстановки - значительно изменилась структура зобной эндемии: увеличилось число пациентов с эндемическим зобом гетерогенного генеза, что обусловило необходимость более частого использования препаратов тиреогормонов, разработки новых подходов к профилактике йодной недостаточности (Касаткина Э.П., 2001).

Гипотиреоз в 80% случаев обусловлен аутоиммунным тиреоидитом (Касаткина Э.П., 2003). В ряде регионов страны именно аутоиммунный тирео-идит регистрируется как ведущая патология в структуре заболеваний щитовидной железы. Между тем, отсутствуют рандомизированные, плацебо-кон-тролируемые методы лечения АИТ на стадии эутиреоза, оказание помощи больным часто включает поиск «альтернативных», псевдонародных средств с трудно предсказуемым результатом/Использование данных методов само по себе опасно. Пожизненная заместительная терапия тироксином при развитии гипотиреоза эффективна, но требует регулярного контрольного определения уровня ТТГ (Мельниченко ГА, 2002).

Возможность лечения заболеваний щитовидной

ной литературе мы не нашли исчерпывающей современной характеристики санаторно - курортного лечения пациентов с гипотиреозом и, в частности, на курорте Белокуриха. Общепризнанным показанием для бальнеотерапии является диффузный токсический зоб (Эфендиев Б.А., 1967, Казначеев В.П., Эфендиев Б.А., 2000).

Однако до настоящего времени недостаточно понятен механизм оказываемого действия на щитовидную железу при бальнеотерапии. Дальнейшее исследование особенностей бальнеореакции поможет, по нашему мнению, систематизировать клиническое применение бальнеотерапии для лечения тиреоидной патологии на курорте Белокуриха, направленного, прежде всего на патогенетическую основу заболевания. Вышеуказанные обстоятельства позволили определить цель настоящего исследования: на основании клинико-функционального обследования пациентов с гипотиреозом и диффузным эутиреоидным зобом обосновать эффективность использования бальнеотерапии в комплексном лечении на курорте Белокуриха.

Достижение поставленной цели предусматривало решение ряда задач:

1. Оценить воздействие бальнеотерапии на пациентов с диффузным нетоксическим зобом;

2. Провести анализ результатов сочетанного влияния заместительной терапии тиреогормонами и бальнеотерапии при гипотиреозе;

3. Определить значимость повторных курсов лечения на курорте Белокуриха;

4. На основании полученных данных обосновать эффективность использования бальнеотерапии при проведении комплексного лечения больным с гипотиреозом на курорте Белокуриха.

Научная новизна исследования: в результате клинико-функциональ-ного динамического обследования и наблюдения, изучения особенностей течения бальнеореакции впервые определена роль климатических и бальнеологических факторов в лечении больных с гипотиреозом на курорте Бе-локуриха. Впервые обоснованы, разработаны и внедрены способы комплексной терапии для пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха. Впервые определена значимость и прогностические критерии течения аутоиммунного тиреоидита, диффузного нетоксического зоба у больных после проведения повторных (кратных) курсов бальнеолечения. Выявлено, что своевременно назначенная заместительная терапия тиреогормонами при гипотиреозе, наблюдение за состоянием щитовидной железы по месту проживания больных на посткурортном этапе сопровождаются не только клиническим улучшением, но и оптимизацией функции щитовидной железы. На основании ремо-ниторинга данных обследования пациентов установлена выраженная клиническая эффективность использования бальнеолечения минеральными водами курорта Белокуриха при гипотиреозе.

Практическая значимость работы: результаты исследования позволяют врачам-эндокринологам оптимизировать выбор тактики лечения при гипотиреозе, с достижением более длительной компенсации, на фоне заместительной терапии тиреогормонами и применения бальнеолечения минеральными водами курорта Белокуриха. Показатели клинико-функциональ-ного состояния щитовидной железы могут быть использованы для прогно-

зирования течения гипотиреоза, а также при определении схемы мониторинга больных по месту их проживания на посткурортном этапе. На основании результатов работы разработано методическое пособие «Бальнеотерапия пациентов с заболеваниями щитовидной железы на курорте Белоку-риха», содержащее порядок отбора и направления, показания и противопоказания, схемы бальнеолечения и комплексного оздоровления пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Применение бальнеотерапии в комплексном лечении пациентов с гипотиреозом на курорте Белокуриха является эффективным патогенетическим методом.

2. Для повышения эффективности бальнеотерапии целесообразно проведение повторных курсов (не менее двух с интервалом 8-12 месяцев).

Внедрение результатов исследования: методические рекомедации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии, кафедре терапии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа при подготовке эндокринологов, гинекологов-эндокринологов, врачей терапевтического профиля. Результаты исследования внедрены в практическую работу санатория «Белокуриха» ЗАО «Курорт Белокуриха». По материалам исследования поданы заявки на изобретение: «Способ комплексного лечения пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом при гипотиреозе» № 2004116020, приоритет 25.05.2004г. и «Способ реабилитации пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом» № 2004113911, приоритет 05.05.2004г.

Апробация результатов работы: основные положения диссертации представлены и обсуждены на 5 всероссийских и региональных научных и научно-практических конференциях, среди которых: научная конференция «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск, 2002); Всероссийская конференция «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); региональная научно-практическая конференция «Роль санаторно-курортного лечения в процессах реабилитации населения Сибирского региона» (Новосибирск, 2003); Всероссийская конференция «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); научно-практической конференции «Актуальные, вопросы тиреоидологии» (Белокури-ха, 2004); заседаниях Южно-Кузбасского отделения Российской ассоциации эндокринологов (2002-2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Структура диссертации содержит введение, аналитический обзор литературы, описание материала и методов, результатов собственных исследований; заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель включает работы 91 отечественного и 55 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование, продольного проспективного характера, проводилось в санатории «Белокуриха» ЗАО «Курорт Белокуриха» в течение 2000 - 2002 гг. Основной бальнеотерапевтический фактор курорта Белокуриха: натив-ные термальные радоновые воды (Т° до 37-40°С, Rn 3,9-8,2 нКи/л), слабоминерализованные (М 1,3-0,5 г/дм3), с повышенным содержанием кремниевой кислоты ^^Шз до 60,0 мг/дм3), щелочные (рН 9,5)- отнесены к группе гидрокарбонатно-сульфатно-натриевых радоновых вод. Воды курорта совершенно уникальны по своим лечебным, химическим свойствам, действию на организм человека и животных, и значительно отличаются от источников других курортов. В связи с большим содержанием азота, на долю которого приходится 99% всех газообразных веществ, содержащихся в термальной радоновой воде, Белокурихинские источники называют азотными термами (Разумов А.Н., 2000).

Климат курорта характеризуется: сравнительно высокой для Сибири среднегодовой температурой воздуха (+6°С); мягкой зимой (с частыми оттепелями) и теплой погодой весенних - осенних месяцев, в основном без ветра; отсутствием резких колебаний барометрического давления, содержанием в воздухе большого количества отрицательно заряженных аэроионов; преимущественным количеством ясных и солнечных дней в году. Курорт расположен в предгорье Алтайских гор на высоте 240-250 метров над уровнем моря, в долине горной реки Белокуриха. Все эти благоприятные условия способствуют оздоровлению больных, поступающих на санаторно-курортное лечение.

При проведении исследования - наблюдение, клинико-функциональное и ультразвуковое обследование, верификацию диагнозов 100 пациентов с диффузным зобом осуществляли на базе терапевтического отделения санатория «Белокуриха», поликлинического отделения ЗАО «Курорт Белокури-ха». Отбор пациентов основной группы проводился согласно критериям включения и исключения, разработанным для данного исследования.

Критерии включения: возраст больных 18-55 лет, диффузное увеличение щитовидной железы (зоб) 1-2 степени (согласно ВОЗ, 1994) при пальпации, клинические основания для диагноза аутоиммунного тиреоидита, диффузного нетоксического зоба; отсутствие узловых образований по результату УЗИ, первичное поступление на санаторно-курортное лечение в Белокуриху и повторный курс лечения через 8-12 месяцев, информированное согласие пациента.

Критерии исключения: клинические признаки тиреотоксикоза, прием тиреостатиков или его прекращение в санатории, наличие узловых образований по результату УЗИ, указание на сопутствующее острое заболевание, пребывание в стационаре любого типа в пределах 2 месяцев до начала курортного лечения; злоупотребление курением, алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками.

Верификация диагноза аутоиммунного тиреоидита осуществлялась согласно «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокри-

нологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых» (2002 г.): при наличии антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии, первичного гипотиреоза (манифестного или стойкого субклинического).

Все включенные в исследование больные основной группы были разделены на подгруппы, в зависимости от функционального состояния щитовидной железы, диагноза и вышеизложенных задач данной работы. В подгруппу гипотиреоза вошли 36 пациентов, из них 19 человек с аутоиммунным тиреоидитом. Подгруппу эутиреоза составили 64 пациента: 29 человек с аутоиммунным тиреоидитом и 36 - с диффузным нетоксическим зобом. Исследование проводилось до лечения и после - через 8-12 месяцев при повторном приезде на курорт. Как правило, за это время наблюдается бальнеологический эффект специфического лечебного вмешательства и, вслед-ствии этого, возможно рассмотрение результатов и особенностей комплексного лечения при гипотиреозе.

Обследуемые пациенты преимущественно проживали на территории Западной Сибири (68,9%), Крайнего Севера (26,2%) и в других регионах нашей страны - 4,9%. Возраст пациентов колебался от 18 до 55 лет. Для анализа соответственно формировались возрастные группы: первая -18-29 лет, вторая - 30-39 лет, третья - 40-49 и четвертая - 50-55 лет. Всего было 86 женщин (86 %) и 14 мужчин (14 %).

В исследование введены две контрольные группы, из числа больных аутоиммунным тиреоидитом - жители г. Новокузнецка, не получавшие бальне-олечение на курорте Белокуриха. Первую контрольную группу составили 48 человек: из них 21 пациенту с гипотиреозом (контроль 1) и 27 пациентам с эутиреозом (контроль 2) была назначена только заместительная терапия тироксином в течение 12 месяцев. Во вторую контрольную группу вошли 52 человека: 28 пациентов с эутиреозом (контроль 3) и 24 пациента с гипотиреозом (контроль 4), которые наблюдались без назначения какого-либо лечения.

План и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач на каждом этапе исследования проводилась оценка состояния пациентов: жалоб, данных анамнеза, интервьюирование; с последующим клиническим осмотром, лабораторно - инструментальным обследованием пациентов и статистическим анализом полученных данных, оформлением регистрационной карты для каждого пациента (до и после лечения).

Оценка макроструктуры щитовидной железы проводилась с помощью пальпаторно-визуального определения размеров зоба по ВОЗ и ультразвукового метода. Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ (1994 г.), дает четкое клиническое определение зоба:

- степень 0 - зоба нет;

- степень 1 - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден;

- степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз.

Однако физикальная оценка имеет низкую чувствительность и специфичность и, может привести к ошибкам в 35 - 62,5% случаев (Окминян Г.Ф., Самсонова Л.Н., Пыков М.И. и др., 2003; Осокина И.В., Манчук В.Т., 2003). Одним из наиболее объективных методов оценки размера и эхост-

руктуры щитовидной железы является ультразвуковое исследование (Вос-кобойников В.В., Ванушко В.Э., Артемова A.M. и др., 2001; Трошина Е.А., Никифоровский Н.К., Петрова СВ., Петрова В.Н., 2003; Ветшев П.С., Габа-идзеД.И., Баранова О.В., 2001).

. УЗИ щитовидной железы проводилось на аппарате «Aloka» 630, работающем в режиме реального времени с использованием высокочастотного электронного датчика мощностью 7,5 МГц, секторной и линейной разверстками, по стандартной методике в положении пациента лёжа. При этом оценивали положение, форму, контуры, эхоплотность, структуру щитовидной железы. Расчет объема щитовидной железы проводился по формуле расчета эллипсоида(Вгипп J, 1986): объем каждой доли подсчитывался путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность (0,479). Согласно международным нормативам при использовании УЗИ щитовидной железы у взрослых лиц зоб диагностировался, если объем железы у женщин превышал 18 мл, у мужчин - 25 мл. Оценка функционального состояния щитовидной железы проводилась путем иммуноферментного количественного определения концентраций: тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ/норма 0,23-3,4 Мме/л), тироксина (свободного Т4/норма 10-23,2 нмоль/л) и трийодтиронина (ТЗ/норма 1,0-2,8 нмоль/л) в совокупности с наличием антител к микросомальной фракции (AT к МФ, в норме-отсутствуют); дополнительно при гипотиреозе определяли уровень пролактина (ПРЛ/норма для мужчин 105-540 мМЕ/л; для женщин 67-726 мМЕ/л) - методом твердофазного анализа (наборами ИФА «АЛКОР БИО», г.Санкт-Петербург) в иммунологической лаборатории ЗАО «Курорт Белокуриха» (зав. лабораторией, врач Е.Н.Андросова). Вся программа исследования включала 3 этапа (рис. 1).

Статистический анализ данных выполнен с использованием компьютерных программ Excel.XP и STATISTICA 6.0. Проверку на нормальность распределения проводили по критерию эксцесса. Оценку значимости различий показателей в группах (подгруппах) проводили с использованием t-кри-терия Стьюдента для связанных и независимых выборок в случаях нормального распределении признаков. В случае характера распределения отличного от нормального - применяли непараметрический метод Вилкоксона. Для оценки значимости различия долей использовали критерий «ХИ-квад-рат». Количественные данные в тексте и таблицах представлены в виде выборочной средней (М) и стандартной ошибки средней (± m) при нормальном распределении. В случае распределения отличного от нормального указывали только выборочную среднюю (М). Статистически значимыми считали различия между выборками при достижении уровня значимости р<0,05.

Всем пациентам назначалось комплексное лечение: общие минеральные ванны, гидропатия, ручной массаж, рациональная психотерапия, климатотерапия; пациенты с гипотиреозом получали заместительную терапию: тироксин в дозе от 50 до 125 мкг/сутки утром, за 30 - 40 минут до завтрака. Общие минеральные ванны проводили нативными радоносодержащими термальными водами, температурой 36°С, с концентрацией радиоактивности 0,14-0,3кБк/л (интегральная поглощенная доза на весь курс лечения в 1000 раз меньше предельно допустимой дозы) во вторую половину дня, в лечебном отделении санатория «Белокуриха». Ход процедуры контролировался

Рис. 1. Дизайн исследования

медицинской сестрой. Бальнеолечение осуществлялось согласно назначенной врачом-эндокринологом схеме: 1 день- 5 мин., 2 день - 8 мин., 3 день -10 мин., 4 день - отдых, 5 день -12 мин., 6 день - 15 мин., 7 день - отдых, 8 день - 15 мин., 9 день - 15 мин. и далее день отдыха и два последующих дня - прием ванн по 15 мин., общим количеством до 15 ванн.

Ручной поверхностный массаж воротниковой зоны проводили по 15 минут, ежедневно, на курс- 10 процедур. Пресный циркулярный душ отпускался продолжительностью 3 минуты утром, температурой 35-36°С, на курс 10 процедур - через день. Психотерапию назначали ежедневно, по 25-40

минут - на курс до 15 процедур, с использованием музыкального сопровождения во время всего сеанса и психологической коррекции эмоционального хронического напряжения (в виде беседы, обучения приемам релаксации). Прогулки на улице по 1-2 часа утром и вечером проводились на территории курорта согласно отмеченным маршрутам - терренкурам (указана протяженность в метрах), в медленном темпе ходьбы с остановками для осмотра окрестностей. Во время вечерней прогулки рекомендовалось проведение сеанса суггестивной психотерапии, направленного на оздоровление организма на природе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика обследованных больных

Жалобы и клинические проявления тиреоидной дисфункции у больных с диффузным зобом при поступлении на лечение были типичными, с различиями в выраженности и частоте отдельных симптомов в зависимости от возраста и давности заболевания, и в целом, соответствовали данным литературы. В клинической картине больных с гипотиреозом доминировали жалобы на постоянное чувство зябкости, умеренное увеличение массы тела, отечность лица по утрам, сухость кожи с шелушением на локтях и пятках, выпадение волос на голове, сонливость, снижение памяти, подавленное настроение, периодические сердцебиения, колебания АД, горечь во рту, вздутие живота и запоры. Во всех подгруппах большинство пациентов отмечали более выраженное ухудшение самочувствия в осенне-зимний период. По данным анамнеза при гипотиреозе было характерно постепенное, малосимптомное начало заболевания: небольшая слабость, потливость, утомляемость в течение рабочего дня при относительно удовлетворительном общем состоянии. В результате больные позднее обращались за медицинской помощью. Из всех обследованных нами 100 пациентов - 54 находились под наблюдением у эндокринолога по месту жительства: 33 человека с гипотиреозом и 21 - с эутиреозом. Впервые были обследованы в санатории с назначением комплекса лечебно-профилактических мероприятий - 46 человек.

Оценка макроструктуры щитовидной железы. Проведенное клиническое обследование щитовидной железы пальпаторно - визуальным методом у пациентов основной группы до лечения выявило распространенность зоба 1 и 2 степени (по ВОЗ) соответственно в 19% и 81% случаев. Оценка частоты зоба в зависимости от возраста показала преобладание распространенности зоба у пациентов 3-ей возрастной группы (40-49 лет) - 56 %. Далее по мере убывания в 4-ой возрастной группе (50-55 лет) отмечено -24 % случаев зоба; во второй (30-39 лет) - соответственно 15 % ив первой (18-29 лет) - 5 % случаев зоба. Количество пациентов с зобом 2 степени во всех представленных возрастных группах было значимо выше, чем число пациентов с зобом 1 степени (р=0,000; критерий «ХИ-квадрат»).

Исследование щитовидной железы ультразвуковым методом (УЗИ). Ультразвуковое исследование щитовидной железы было выполнено нами всем обследуемым пациентам до, и через 8-12 месяцев после лечения. Согласно полученным данным, средний объем щитовидной железы по УЗИ до лечения у женщин составил 20,29 ± 0,51 мл; после лечения 13,50 ± 0,45 мл

(р-0,000). Соответственно, у мужчин до лечения средний объем ЩЖ составил 20,11 ± 1,35 мл; после лечения 15,42 ± 0,96 мл (р=0,024). Полученные данные свидетельствуют о том, что средний объем щитовидной железы после лечения статистически значимо уменьшился и у женщин, и у мужчин ^-критерий Стьюдента), достоверной значимости отличия показателей до лечения и после среди мужчин и женщин не обнаружено.

Исследование функционального состояния щитовидной железы. В соответствии с мониторингом функционального состояния щитовидной железы и комплексом лечебных мероприятий в подгруппе пациентов с гипотиреозом (п=17 - АИТ; п=19 - ДНЗ) после проведенной комплексной терапии были получены следующие результаты. Средний уровень ТТГ значимо снизился: при диффузном нетоксическом зобе с 3,23 ± 0,82 до 1,38 ± 0,16 (р=0,017); при аутоиммунном тиреоидите с 3,66 ± 0,72 до 1,26 ± 0,11 (р=0,040). Средний уровень свободного Т4 значимо вырос при диффузном нетоксическом зобе с 13,50±0,81до 16,15 ± 0,66 (р=0,001); при аутоиммунном тиреоидите с 12,19 0,55 до 14,89 0,77 (р=0,001). Средний уровень общего ТЗ значимо увеличился: при диффузном нетоксическом зобе с 1,51 : 0,06 до 1,77 0,08 (р=0,007); при аутоиммунном тиреоидите с 1,40 0,05 до 1,65 ± 0,08 (р=0,021). Средний уровень пролактина снизился при диффузном нетоксическом зобе с 460,29 ± 52,54 до 362,82 ± 21,00 (р=0,011); аутоиммунном тиреоидите с 448,52 ± 32,93 до 401,42 ± 14,73 (р=0,137). Средний объем щитовидной железы значимо уменьшился: при диффузном нетоксическом зобе с 20,30 ± 0,53 до 13,25 ± 0,53 (р=0,000); у пациентов с АИТ с 19,59 ± 1,68 до 13,81 ± 0,99 (р=0,002). При сравнении показателей в подгруппе соответственно диагнозам до лечения и после лечения значимых отличий не отмечено ^-критерий Стьюдента).

Из 36 человек в подгруппе с гипотиреозом - 33 пациента (п=17 - АИТ; п=16 - ДНЗ) постоянно находились под наблюдением по месту жительства. В результате обследования этих больных было выявлено более выраженное позитивное изменение показателей ТТГ, свободного Т4 и среднего объема щитовидной железы. Средний уровень ТТГ значимо снизился: при диффузном нетоксическом зобе с 2,44 ± 0,31 до 1,22 ± 0,06 (р=0,000); при аутоиммунном тиреоидите с 2,78 ± 0,24 до 1,25 ± 0,12 (р=0,000). Средний уровень свободного Т4 значимо вырос при диффузном нетоксическом зобе с 13,85 ± 0,78 до 16,22 ± 0,69 (р=10,000); при аутоиммунном тиреоидите с 12,39 ± 0,60 до 14,82 ± 0,83 (р=0,003). Средний объем щитовидной железы значимо уменьшился: при диффузном нетоксическом зобе с 20,14 ± 0,53 до 12,98 ± 0,49 (р=0,000); у пациентов при аутоиммунном тиреоидите с 19,10 ± 1,84 до 13,91 ± 1,07 (р=0,009) ^-критерий Стьюдента).

Таким образом, бальнеолечение минеральными водами курорта Белоку-риха на фоне заместительной терапии тиреогормонами при гипотиреозе способствует оптимизации гормонального баланса щитовидной железы, что имеет важное клиническое значение при выборе схемы лечения больных. Проведение сочетанного с лечением мониторинга клинико-функциональ-ного состояния щитовидной железы имеет приоритетное значение для достижения более длительной компенсации проявлений заболевания.

В подгруппе пациентов с эутиреозом (п=29 - АИТ; п=36 - ДНЗ) через 12 месяцев после курса бальнеолечения, в сравнении были получены следую-

щие данные. Средний уровень ТТГ значимо снизился: при диффузном нетоксическом зобе с 2,30 ± 0,14 до 1,22 ± 0,06 (р=0,000); при аутоиммунном тиреоидите с 2,89 ± 0,21 до 1,18 ± 0,09 (р=0,000). Средний уровень свободного Т4 значимо увеличился: при диффузном нетоксическом зобе с 14,17 ± 0,38 до 16,08 ±0,39 (р=0,000); при аутоиммунном тиреоидите с 13,30 ± 0,47 до 16,83 ± 0,42 (р=0,000). Средний уровень общего ТЗ увеличился: при диффузном нетоксическом зобе значимо (р=0,000) с 1,56 ± 0,03 до 1,77 ± 0,04; при аутоиммунном тиреоидите не достоверно с 1,53 ± 0,05 до 1,60 ± 0,06 (р=0,333). Средний уровень пролактина снизился при диффузном нетоксическом зобе недостоверно с 364,65 ± 26,20 до 337,31 ± 20,99 (р=0,083) и, значимо снизился при аутоиммунном тиреоидите с 496,55 ± 29,54 до 390,24 ± 18,25 (р=0,003)._ Средний объем щитовидной железы значимо уменьшился: при диффузном нетоксическом зобе с 21,38 ± 0,63 до 13,66 ± 0,72 (р=0,000), при аутоиммунном тиреоидите с 19,35 ± 0,85 до 14,16 ± 0,87 (р=0,000) ^-критерий Стьюдента). В результате ремониторинга данных пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (п=12), постоянно наблюдающихся по месту жительства, после курса бальнеотерапии сравнительный анализ также показал более благоприятную динамику показателей ТТГ, свободного Т4 и среднего объема щитовидной железы.

Таким образом, при анализе результатов лечения пациентов подгруппы эутиреоза выявлена позитивная тенденция нормализации гормональных показателей и противозобного действия при приеме бальнеолечения на курорте Белокуриха, что имеет не только терапевтическое, но и профилактическое значение для пациентов с незначительно выраженными клиническими признаками тиреоидной дисфункции.

Титр антител к микросомальной фракции определялся у больных аутоиммунным тиреоидитом, В подгруппе эутиреоза (п=29) до лечения у 19 пациентов титр составил 1:100, у 5 пациентов - 1:200 и в одном случае был определен титр 1:1000. В подгруппе гипотиреоза (п=19) до лечения было верифицировано 10 случаев с титром 1:100 и 9 случаев с титром 1:200, после лечения достоверной разницы изменения показателей не определено (р>0,05; критерий «ХИ-квадрат»).

Приведенные результаты исследования показывают позитивные прогностические тенденции течения аутоиммунного тиреоидита на фоне заместительной терапии тиреогормонами и применения бальнеолечения минеральными водами курорта Белокуриха, что обусловливает и предполагает необходимость использования климатических и бальнеологических факторов в лечении больных с гипотиреозом на курорте Белокуриха. Выявлено, что своевременно назначенная заместительная терапия тиреогормонами при гипотиреозе, мониторинг состояния щитовидной железы по месту проживания больных на посткурортном этапе сопровождаются не только клиническим улучшением, но и оптимизацией функции щитовидной железы.

РЕЗУЛЬТАТЫЛЕЧЕНИЯ Лечение пациентов с диффузным нетоксическим зобом.

С целью выявления наиболее эффективного курса комплексного лечения при эутиреозе и гипотиреозе - был выполнен сравнительный анализ средних показателей гормонов и среднего уровня объема щитовидной железы

(по УЗ И) соответственно количеству принятых минеральных ванн в подгруппах, У пациентов с эутиреозом через 8-12 месяцев после курса бальнеотерапии, в сравнении были получены следующие данные. При количестве минеральных ванн № 10 - средний уровень ТТГ после лечения значимо сни-зилсяс2,26 ±0,26 до 1,28 ±0.12 (р=0.000): при № 15 - с 2,32 ±0,17 до 1,18* 0,07 (р=0,000). Средний уровень свободного Т4 после лечения вырос: при количестве минеральных ванн №10 - без достоверной разницы с 14,33 ± 0,64 до 15,40 ± 0,76 (р=0,370): при №15 - значимо с 14,08 ± 0,47 до 16,43 ± 0,42 (р=0,000). Средний уровень общего ТЗ после лечения значимо вырос: при количестве минеральных ванн №10 - с 1,54 ± 0,06 до 1,73 ± 0,08 (р=0,000); при №15- с 1,57 ± 0,03 до 1,79 ± 0,04 (р=0,000). Средний объем щитовидной железы после лечения значимо уменьшился: при количестве минеральных ванн: №10 - с 22,03 ± 1,65 до 13,35 ± 1.79(р=0.000):при№ 15 -с 21,04 ±0,41 до 13,82 ±0,58 (р=0,000).

Статистический анализ не показал значимых отличий показателей в подгруппах после лечения соответственно принятому количеству ванн №10 или №15 (1-критерий Стьюдента). Таким образом, эффективность бальнеотерапии статистически значимо выше при назначении 15 минеральных ванн в комплексном лечении пациентов с диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха.

В подгруппе пациентов с гипотиреозом при диффузном нетоксическом зобе после курса бальнеолечения и заместительной терапии тироксином, в сравнении, были получены следующие данные. При количестве минеральных ванн №10 - средний уровень ТТГ после лечения снизился без достоверной разницы с 4,11 ± 1,59 до 1,53 ±0,32 (р~0.103); при №15 -значимо с 2,45 ± 0,49 до 1,24 ± 0,07 (р=0,040). Средний уровень свободного Т4 после лечения вырос: при количестве минеральных ванн № 10 - значимо с 12,62 ± 1,10 до 16,07 ± 0,87 (р=0,005); при №15 - без достоверной разницы с 14,28 ± 1,12 до 16,22 ± 0,98 (р=0,106). Средний уровень общего ТЗ после лечения вырос: при количестве минеральных ванн №10 - значимо с 1,56 ± 0,10 до 1,92 ± 0,10 (р=0,021); при №15 - без достоверной разницы с 1,47 ± 0,07 до 1,63 ± 0,11 (р—0,168). Средний уровень пролактина после лечения снизился: при количестве минеральных ванн №10 - без достоверной разницы с 414.37 ± 76,25 до 374,62 ± 35,20 (р-0,079); при №15 - без достоверной разницы с 501,11 ± 69,72 до 352,33 ± 23,86 (р=0,073). Средний объем щитовидной железы после лечения значимо уменьшился: при количестве минеральных ванн №10-с 19.77:± 0,85 до 13,19 ±().81 (р=0,000); при №15 - с 20,77± 0,61 до 13,31 ±0,71 (р-0,000).

Статистический анализ не показал значимых отличий в подгруппах после лечения соответственно количеству принятых пациентами минеральных ванн №10 или №15 (1-критерий Стьюдента). Анализ результатов бальнеотерапии показал статистически значимую эффективность комплексного лечения при назначении 10 минеральных ванн больным с гипотиреозом.

Результаты комплексного лечения при аутоиммунном тиреоидите.

В подгруппе пациентов с эутиреозом при аутоиммунном тиреоидите, через 8-12 месяцев после курса бальнеотерапии, в сравнении были получены следующие данные. При количестве минеральных ванн №10 - средний

уровень ТТГ после лечения значимо снизился с 2,55 ± 0,44 до 1,18 ± 0,18 (р=0.035): при №15 - с 3,02 ± 0,23 до 1,18 ± 0,10 (р=0,000). Средний уровень свободного Т4 после лечения значимо вырос: при количестве минеральных ванн№ 10~с 11,88 ± 0,85 до 16,98 ± 0,98 (р=0,000); ¡щи№15-с 13,83 ± 0,52 до 16,78 ± 0,44 (р=0,000). Средний уровень общего ТЗ после лечения вырос: при количестве минеральных ванн № 10 - без достоверной разницы с 1,42 ± 0,08 до 1,58 ± 0,09 (р=0,055); при №15 - без достоверной разницы с 1,57 ± 0,06 до 1,61 ± 0,08 (р=0,697). Средний объем щитовидной железы после лечения уменьшился: при количестве минеральных ванн №10 - без достоверной разницы с 17,82 ± 1,86 до 13,01 ± 0,86 (р=0,073); при №15 - значимо с 19,94 ± 0,93 до 14,60 ± 1,16 (р=0,000) (-критерий Стьюдента).

В подгруппе пациентов с гипотиреозом при аутоиммунном тиреоидите после курса бальнеолечения и заместительной терапии тироксином, в сравнении, были получены следующие данные. При количестве минеральных ванн №10 -средний уровень ТТГ после лечения снизился с 4,90 ± 2,03 до 1,35 ±0.29 (р=0.173): щи№15-значимо с3,09 ±0,37до 1,22 ±0,09 (р=0,000). Средний уровень свободного Т4 после лечения вырос: при количестве минеральных ванн №10- с 11,83 ±0,92 до 13,41 ± 1,44 (р=0,280); при №15 -значимо с 12,36 ± 0,68 до 15,57 ± 0,84 (р=0,001). Средний уровень общего ТЗ после лечения вырос: при количестве минеральных ванн № 10 - с 1,36 ± 0,09 до 1,70 '± 0.19;(р=0.156);при№15-с 1,42 ± 0,06до1,63 ± 0,08(р=0,093) Средний уровень пролактина после лечения снизился: при количестве минеральных ванн № 10 - значимо с 528,33 ±29,57 до 440,00 ±19,61 (р=0,048) при №15 - с 326,47 ± 31,92 до 291,60 ± 24,73 (р=0,508). Средний объем щитовидной железы после лечения уменьшился: при количестве минеральных ванн №10 - с 16,32 ± 1,85 до 10,25 ± 0,81 (р=0,065); при №15 - значимо с 21,10 ± 2,18 до 15,45 ± 1,14 (р=0,020) (-критерий Стьюдента).

Таким образом, эффективность бальнеотерапии в комплексном лечении пациентов с аутоиммунным тиреоидитом на курорте Белокуриха соответственно количеству принятых минеральных ванн, статистически значимо выше при назначении 15 минеральных ванн при гипотиреозе и эутиреозе.

Эффективность двух курсов комплексного лечения.

В нашем исследовании 21 человек из группы лечения через 12 месяцев после первого, получили еще и второй (кратный) курс бальнеотерапии. Данные пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (п=6) при эутиреозе после первого курса бальнеолечения по показателям среднего уровня ТТГ и среднего объема щитовидной железы были получены следующие. Средний уровень ТТГ значимо снизился значимо с 2,96 до 1,70 (р=0,028). Средний объем щитовидной железы значимо уменьшился с 20,24 до 19,24 (р=0,028). Далее при проведении сравнительного анализа результатов второго и первого курса бальнеолечения было отмечено клиническое улучшение после проведения второго (кратного) курса лечения. При сравнительном анализе показателей среднего уровня свободного Т4 и среднего уровня общего ТЗ значимых различий не определялось (парный тест по Вилкоксону).

В подгруппе гипотиреоза (п=9) после первого курса комплексной терапии были получены отличающиеся данные. Средний уровень ТТГ снизился при аутоиммунном тиреоидите значимо с 4,89 ± 0,52 до 2,69 ± 0,32 (р=0,000).

Средний уровень свободного Т4 увеличился значимо с 10,75 ±0,72 до 13,11 ± 0,93 (р=0,002). Средний объем щитовидной железы уменьшился у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом значимо с 22,48 ± 1,19 до 19,24 ± 0,68 (р =0.001). При сравнительном анализе показателей динамики среднего уровня общего ТЗ значимых отличий не определялось (парный 1- тест Стью-дента).

Таким образом, при проведении сравнительного анализа результатов второго и первого курсов бальнеолечения значимые различия показателей определялись у больных с аутоиммунным тиреоидитом, что предполагает эффективность проведения повторных курсов терапии.

Анализ результатов терапии аутоиммунного тиреоидита.

Одной из важных задач в нашем исследовании был анализ результатов терапии аутоиммунного тиреоидита, основная цель которой - ингибирова-ние аутоиммунных процессов в щитовидной железе, с предупреждением или компенсацией клинических проявлений гипотиреоза. При этом, как основа патогенетической терапии - препараты тиреоидных гормонов обеспечивают адекватное реагирование иммунной системы, достижение регресса на ранних и поздних стадиях заболевания.

Как показали наши исследования, в результате применения комплекса лечебных мероприятий (бальнеотерапии в сочетании с использованием ти-реогормонов), в подгруппе гипотиреоза при аутоиммунном тиреоидите по основным диагностическим параметрам (ТТГ, св. Т4, объем ЩЖ) отмечена положительная динамика при гипотиреоидном исходном состоянии, в отличии от результатов лечения в контрольной группе (контроль № 1 -монотерапия тироксином, контроль №4- без лечения), 1-критерий Стьюдента (таблица 1).

Таблица 1

Эффективность терапии пациентов с аутоиммунным тиреоидитом при гипотиреозе (М ± т)

Диагноз - тироксин/ бальнеолечемие п=19 Контроль №1 л=21 Контроль №4 п=24

до лечения ТТГ 3,66 + 0,72 5,59 + 0,18 6,09 + 0,00

Св. Т4 12,19 ± 0,55 12,67 ±0,49 11,18 ± 0,00

Средний объем ЩЖ (по УЗИ) 19,59 ±1,68 15,62 ±1,12 12,26 ± 0,013

после лечения ТТГ (р = 0,040) 1,26 ±0,11 (р = 0,000) 3,82±0,25 (р = 0,611) 5,93 ±0,00 .

Св. Т4 (р-0,001) 14,89 ±0,77 (р~ 0,020) 14,06 ±0,41 (р = 0,076) 11,50 ±0,00

Средний объем ЩЖ(поУЗИ) (р = 0,002) 13,81 ±0,99 (р-0,071) 14,3710,89 (Р- 0,212) 13,33 ±0,13

(* - означает наличие значимости различий, уровень р<0,05; ** - р<0,01)

В подгруппе эутиреоза при аутоиммунном тиреоидите по основным диагностическим параметрам (ТТГ, св. Т4, объем ЩЖ) также отмечена положительная динамика в отличии от результатов лечения контрольной группы (контроль №2-монотерапия тироксином, контроль №3- без лечения), 1;-критерий Стьюдента (таблица 2).

Таблица 2

Эффективность терапии пациентов с аутоиммунным тиреоидитом при эутиреозе(М ± т)

Диагноз бальнеолечение п=29 Контроль №2 п=27 Контроль №3 п=28

ДО лечения ТТГ 2,89 ±0,21 4,87 ± 0,3 2,37 ±0,00

Св. Т4 13,30 ±0,47 14,7 ±0,4 13,64 ±0,00

Средний объем ЩЖ (по УЗИ) 19,35 ±0,85 19,4 ±0,7 13,28 ±0,00

после лечения ТТГ (р = 0,000) 1,18 ±0,09 (р = 0,000) . 4,28 ±0,1 р=0,978 2,38 ± 0,00

Св.Т4 (р = 0,000) 16,83 ±0,42 (р = 0,723) 15,4 + 0,3 р=0,077 14,58 ±0,00

Средний объем ЩЖ(по УЗИ) (р=0,000) 14,16 ±0,87 (р = 0,059) 17,7 ±0,8 р=0,074 >0,75 ±0,00

(* - означает наличие значимости различий, уровень р<0,05; ** - р<0,01)

Таким образом, анализ применения бальнеотерапии в сочетании с заместительной терапией тироксином у пациентов с АИТ при гипотиреозе показал выраженную положительную динамику через 12 месяцев, что особенно четко видно при сравнении с данными пациентов, не получавших какого-либо лечения. Симптомы гипотиреоза клинически были компенсированы, щитовидная железа - при пальпации стала более эластичная, без дискомфорта при глотании и пальпации. Применение бальнеотерапии у пациентов с АИТ при эутиреозе также дало более благоприятные результаты.

Вследствии этого, проведенное нами исследование применения климатических и бальнеологических факторов курорта Белокуриха в комплексной терапии гипотиреоза выявило эффективность использованных схем лечения. Бальнеотерапия должна, по возможности, применяться в лечении и профилактике заболеваний щитовидной железы (с индивидуальным подбором схемы и методов).

ВЫВОДЫ

1. Патогенетический метод коррекции гипотиреоза щитовидной железы путем заместительной терапии тиреогормонами не всегда позволяет добиться полной клинической компенсации и требует дополнительных мер.

2. Бальнеотерапия на курорте Белокуриха обладает профилактическим действием при эутиреоидном состоянии щитовидной железы и предотвращает возникновение скрытого гипотиреоза.

3. Заместительный прием препаратов тиреогормонов при гипотиреозе в сочетании с проведением бальнеотерапии, при условии соблюдения больными схемы лечения, через 8-12 месяцев позволяет получить: значимое снижения уровня ТТГ (р =0,040) в отличии от отсутствия эффекта у пациентов без какого-либо лечения (р =0,611) и оптимизацию уровня своб. Т4 (р =0,001) значимо выраженную, чем у пациентов с монотерапией тироксином (р =0,020) или без лечения (р =0,076) ^-критерий Стьюдента), а также обладает более выраженной противозобной направленностью.

4. Эффективность бальнеотерапии пациентов с аутоиммунным тирео-идитом при гипотиреозе и эутиреозе повышается при проведении повторных (кратных) курсов комплексного лечения.

5. Предложенные схемы лечения с использованием климатических и бальнеологических факторов курорта Белокуриха для проведения комплексного лечения пациентов с гипотиреозом позволяют индивидуально подбирать методы терапии для каждого пациента с прогнозированием более длительной компенсации заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании ремониторинга данных обследования пациентов с гипотиреозом определена необходимость осуществления лечебных мероприятий на курорте Белокуриха в сочетании с применением следующих методов диагностики: пальпаторно-визуального обследования, УЗИ щитовидной железы с подсчетом объема (мл), определения уровней ТТГ, свободного Т4.

2. Для проведения комплексного лечения и реабилитации пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом при гипотиреозе, на курорте Белокуриха рационально использовать заместительную терапию тиреогормонами в сочетании с бальнеотерапией минеральными ваннами, пресным душем, ручным поверхностным массажем воротниковой зоны, психотерапией по индивидуальным схемам.

3. Целесообразно проведение повторных (кратных) курсов бальнеоле-чения водами курорта Белокуриха, дающих возможность оптимизировать выбор тактики лечения и мониторинга больных по месту их проживания, с достижением более длительной клинической компенсации при гипотиреозе и профилактического эффекта при эутиреозе.

4. Своевременно назначенная по месту жительства больных заместительная терапия тиреогормонами при гипотиреозе, наблюдение за состоянием щитовидной железы на посткурортном этапе - сопровождаются не только клиническим улучшением, но и противозобным действием, нормализацией гормонального баланса щитовидной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Реабилитация эндокринных больных на курорте «Белокуриха» / СМ. Брызгалина, Л.А, Луцик, Е.М. Шимотюк, О.Н. Курашова// Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации : материалы науч. конф. -Томск, 2002.-С. 276-277.

2. Курашова О.Н. О роли эндокринолога в направлении больных на санаторно-курортное лечение в «Белокурихе» / О.Н. Курашова, Е.Н. Андросова, Н.Ф. Рехтин // Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации : материалы науч. конф. - Томск, 2002. - С. 280.

3. Брызгалина СМ. Роль эндокринолога в бальнеотерапии на Белокурихе /СМ. Брызгалина, Е.М. Шимотюк, О.Н. Курашова // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты : материалы Всерос. конф. - Новосибирск, 2002. - С 150.

4. Курашова О.Н. Роль гинекологической патологии в генезе аутоиммунных тиреоидитов у женщин (фертильного возраста) / О.Н. Курашова // Роль санаторно-курортного лечения в процессах реабилитации населения Сибирского региона : материалы регион, науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2003. - С 206.

5. Бальнеотерапия пациентов с патологией щитовидной железы на курорте Белокуриха : метод, пособие (для врачей-курортологов, эндокринологов и терапевтов) / сост. СМ. Брызгалина, О.Н. Курашова, Н.Ф. Рехтин. - Новокузнецк, 2004. - 25 с.

6. Курашова О.Н. Профилактика йоддефицитных состояний : метод, рекомендации для терапевтов, эндокринологов / О.Н. Курашова, Е.М. Ши-мотюк. - Новокузнецк, 2004. - 16 с.

7. Курашова О.Н. Курортные факторы в профилактике и лечении аутоиммунного тиреоидита при эутиреозе / О.Н. Курашова // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты : материалы Всерос. конф. - Новосибирск, 2004. — С 127.

На правах рукописи

КУРАШОВА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА

РОЛЬ КЛИМАТИЧЕСКИХИБАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ КУРОРТА БЕЛОКУРИХА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГИПОТИРЕОЗА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 04.11.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Шт.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул.Ленина, 12 тел: 23-05-98

Р255 9 8