Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности регуляции сердечного ритма и возможности его математического анализа при диффузном токсическом и диффузном нетоксическом зобе у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

, САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ •

Г". ОД

1 О

На правах рукописи

Аверьянов Андрей Петрович

УДК 616.441-008.61:616.1 -053.2 (р4)

ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ И ДИФФУЗНОМ НЕТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ -1996

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней Саратовского государственного медицинского университета.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Л.А.Лисенкова

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Кобзев

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор К. А.Поляков (СГМУ);

- кандидат медицинских наук, директор Саратовского НИИ кардиологии МЗМП РФ П. Я. Довгалевский

Ведущее научное учреждение: Российский государственный

медицинский университет

Зашита состоится " " 199 ^ г. в час, на заседании

Диссертационного Совета Д 084.37.01 при Саратовском государственном медицинском университете.

Адрес: г. Саратов, Театральная пл., 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (г. Саратов, ул. Соколовая, 87).

Автореферат разослан " _ 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.С.Юданова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В клинической картине диффузного токсического зоба одно из основных мест занимают нарушения сердечно-сосудистой системы, нередко определяющие его течение и исход ( Е.С.Ром-Бугославская с соавт., 1972; В.Блунк, 1981; М.А.Жуковский, 1995; H.Ikram,1985; B.Olsen et al.,1391). Большинство исследований кардиальных расстройств при токсическом зобе посвящены изменениям гемодинамики и электрофизиологических свойств миокарда ( Е.И.Соколов с соавт., 1990; M.V.Cohen et al., 1981; В. Llgget et al., 1989 ), методам их коррекции ( В.Ф.Горобец с соавт., 1986; G.Mintz et al., 1991; H.ïïordin et al., 1993 ). Улучшение функционального состояния сердца считается критерием эффективности всех проводимых лечебных мероприятий. Однако, в ряде работ ( П.А.Вартапетян, 1972; Л.С.Славина, 1989; A.M.Galloe et al., 1993 ) доказано, что нормализация показателей инструментальных методов исследования сердечной деятельности (ЭКГ, ЭХО-КГ) при токсическом зобе происходит в более поздние сроки, чем данных объективного обследования. В связи с этим, применение новых методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных диффузным токсическим зобом представляется достаточно перспективным.

Лишь в единичных работах ( И. Е. Оранский с соавт., 1979; В.Н.Александров с соавт., 1985; I. Inukai et al.,1990) для изучения структуры сердечного ритма у взрослых больных диффузным токсическим зобом применялся метод кардиоинтервалографии, находящий в настоящее время все более широкое применение во врачебной практике (Ю. В. Белоусов с соавт. ,1988; С.З.Клецкин, 1981; М.Б.Кубергер с соавт., 1985; А.М.Вейн с соавт., 1987; Е.А.Соболева, с соавт.,1990). Однако, в специальной литературе нам не встретились данные об использовании результатов математического анализа сердечного ритма для контроля за эффективностью терапии и прогнозирования течения токсического зоба' ни у взрослых, ни у детей.

Окончательно не решен вопрос о сравнительной активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы при токсическом зобе ( Э.А.Феоктистов, 1988 ; J.C.Forfar et al., 1982; G.S.Levey, I.Klein, 1990; W.H.Martin et al.. 1992 ).

Практически не изученным остается состояние сердечной деятельности и ее регуляция при диффузном нетоксическом зобе у детей, хотя многие авторы ( Л.Н.Уланова с соавт.,1982; В.Н. Соколовская с соавт., 1989 ; В.А.Олейник с соавт.,1992; Н.В.Филиппова, 1992 ) отмечают у них частые проявления веге-Todoe-yAudtöM д айтонцй~(_В С,Д )

В повседневной практике педиатрам и детским эндокринологам часто приходится дифференцировать диффузный токсический и диффузный нетоксический зоб с синдромом ВСД. Выявление дополнительных критериев, уточняющих функциональную активность щитовидной железы, позволит усовершенствовать диагностику, что особенно важно на ранних стадиях диффузного токсического зоба и при стертых формах заболевания.

С внедрением в практику эхокардиографии установлена высокая частота выявления пролапса митрального клапана ШМК) при диффузном токсическом зобе у взрослых больных (от 16% до 43%) ( J.L.Reynolds, H.B.Woody, 1971; В.J.Channick et al., 1981; D.C.Beton, 1983). Единичные случаи ПМК описаны у детей и подростков с токсическим зобом ( L.A.Lester et al., 1982 ; A.Cavallo et al., 1984 ). Однако, остается открытым вопрос о генезе пролабирования митральных створок при диффузном токсическом зобе.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить особенности экстракардиальной регуляции сердечного ритма и определить возможности использования метода кардиопнтервалографии при диффузном токсическом и диффузном нетоксическом зобе у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить нарушения экстракардиальной регуляции сердечного ритма у детей с диффузным токсическим зобом.

2. Определить взаимосвязь между показателями кардиоин-тервалографии и функциональной активностью щитовидной железы.

3. Изучить динамику показателей кардиоинтервалографии на фоне .комплексной медикаментозной терапии диффузного токсического зоба и определить значимость математического анализа сердечного ритма для оценки эффективности лечения.

4. Изучить состояние экстракардиальной регуляции сердечного ритма у детей с диффузным нетоксическим зобом.

5. Разработать таблицу для дифференциальной диагностики диффузного токсического и диффузного нетоксического зоба с синдромом вегетососудастой дистонии.

6. Установить частоту выявления пролапса митрального клапана при диффузном токсическом зобе у детей и уточнить роль вегетативной дисфункции в генезе пролабирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые при диффузном токсическом и нетоксическом зобе у детей изучены механизмы экстракардиальной регуляции ритма сердца и установлена ее зависимость от функциональной активности щитовидной железы.

■Впервые для оценки эффективности лечения диффузного токсического зоба применен метод кардиоинтервалографии (КИГ).

Определены критерии КИГ для раннего распознавания рецидива тиреотоксикоза и для дифференциальной диагностики диффузного токсического и диффузного нетоксического зоба с синдромом вегетососудистой дистонии.

У детей с диффузным токсическим зобом выявлен первичный характер пролабирования митрального клапана, не зависящий от нарушения вегетатативной регуляции работы сердца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Обоснована необходимость проведения кардиоинтервалографии у всех детей с диффузным увеличением щитовидной железы.

Динамическое исследование показателей математического анализа сердечного ритма у больных диффузным токсическим зобом дает возможность осуществлять мониторинговый контроль за эффективностью лечения и проводить его своевременную коррек^ цию.

Разработанная таблица для дифференциальной диагностики диффузного токсического и диффузного нетоксического зоба с синдромом вегетососудистой дистонии позволяет верифицировать диагноз кратчайшим путем с точностью до 99,9%, что способствует правильному выбору лечебной тактики и исключает использование малоинформативных и дорогостоящих методов исследования.

Выявление у.детей с нетоксическим увеличением щитовидной железы нарушений нейровегетативной регуляции сердечного ритма, характерных для диффузного токсического зоба, требует включения таких детей в группу риска по развитию манифестной тиреоидной патологии и проведения специального обследования для исключения стертых форм диффузного токсического зоба.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Состояние экстракардиальной регуляции сердечного ритма при диффузном токсическом зобе у детей, ее взаимосвязь с функциональной активностью щитовидной железы.

2. Динамика показателей кардиоинтервалографии (КИГ) на фоне комплексной медикаментозной терапии диффузного токсического зоба, значимость КИГ для оценки эффективности лече--ния.

3. Состояние экстракардиальной регуляции сердечного ритма у детей с диффузным нетоксическим зобом.

4. Дифференциальная диагностика диффузного токсического и диффузного.нетоксического зоба с синдромом вегетососудистой дистонии.

5. Частота выявления и генез пролапса митрального клапана при диффузным токсическом зобе у детей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Тема диссертационного исследования утверждена Проблемной комиссией по педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

Фрагменты работы доложены на научной конференции Рижского медицинского института (1989), IV Всесоюзной конференции "Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды" (Иваново, 1991), Российской Ассамблее "Молодежь и здоровье" (Саратов, 1992), I и III Международных научно-практических конференциях "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Дубна, 1992, 1994), 56-й Научной конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (1995),IV Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Москва, 1995), заседаниях Проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (Саратов, 1995, 1996).

Работа обсуждалась на объединенной межкафедральной кон- • ференцин кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и лечебной физкультуры.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 7 в центральной печати; подготовлен информационный листок для врачей первичного звена здравоохранения "Применение кардиоинтервалографии у детей с диффузным токсическим и диффузньм нетоксическим зобом" (1996).

По материалам диссертации разработано и принято к использованию 1 рационализаторское предложение (1996).

Метод кардиоинтервалографии внедрен в практику работы клиники пропедевтики детских болезней СГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 63 рисунками. Библиография содержит 270 работ ( 168 отечественных и 102 иностранных авторов ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа проводилась в клинике пропедевтики детских болезней Саратовского государственного медицинского университета.

Проведено комплексное обследование 92 детой в возрасте от 7 до 15 лет, из них - у 48 диагностирован диффузный токсй^ ческий и у 44 - диффузный нетоксический зоб.

Детям проводилось объективное обследование с изучением особенностей их развития, течения заболевания и генеалогического анамнеза. Проводились консультации узкими специалистами: окулистом, оториноларингологом, невропатологом.

В условиях стационара, наряду с традиционными методами исследования больных (общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография) проводилось биохимическое исследование сыворотки крови ( с определением содержания протеинов и их фракций, общего холестерина, глюкозы, электролитов (К+, На+, Са++), С-реактивного белка, дифениламиновой реакции). С целью изучения функционального состояния щитовидной железы определялся уровень трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) и тирео-тропного гормона (ТТГ) методом радиоиммунного анализа, расчитывались: тиреоидный индекс ( ТИ=(ГЗ+Т4)/ТТГ ), интегрально характеризующий состояние гипофизарно-тиреоидной системы (Карлов В. А. с соавт., 1980 ), и индекс компенсации ( ИК=Т4/ТЗ •) (Гольцева Т. А. с соавт., 1987). Выполнялись термоскопическое и ультразвуковое исследования щитовидной железы, ставились пробы на выявление иммунопатологического процесса ( реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) по Бойдену со стандартным антигеном щитовидной железы и определение титра антител к микро-сомальному антигену тиреоцитов и тиреоглобулину методом имму-ноферментного анализа ).

По показаниям (при пальпаторном выявлении неравномерной консистенции щитовидной железы) проводилась компьютерная томография щитовидной железы и тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы с цитологическим исследованием пунк-тата.

При подозрении на врожденную аномалию развития сердца проводилась эхокардиография на аппарате "Apogee" (Англия) - в отделении функциональной диагностики (зав. отделением - к.м.н.. Е.С.Макаровская ) на базе Межобластного кардиохирургического центра. Использовались датчики с частотой 5,0 и 3,5 МГц. Эхо-кардиография осуществлялась в М- и двумерном режимах по общепринятой методике ( В.В.Зарецкий, 1979, H.Feigenbaum, 1981 ), выполнялась допплерография.

Лично автором у всех детей проводилось кардиоинтервало-графическое исследование (КИГ).

Состояние зкстракардиальных механизмов регуляции сердечного ритма изучено также у 34 здоровых детей, учащихся школы N 77 города Саратова, составивших контрольную группу. ' Критериями отбора детей служили: отсутствие увеличения щитовидной

железы и хронической соматической патологии; дети в течение последнего года ничем не болели, не предъявляли жалоб. При объективном обследовании их общее состояние было удовлетворительным.

Запись КИГ осуществлялась на одноканальном электрокардиографе ЭК1ТЦ-01 фирмы "Medicor" (Венгрия) при скорости движе- ■ ния бумаги 50 мм/с, в спокойной обстановке, в утренние часы (10.00-12.00), не ранее, чем через час после еды, до проведения травмирующих манипуляций и приема лекарств, после 10-минутного отдыха в положении лежа на спине с прикрепленными электродами, а также через 1-1,5 минуты после перехода в вертикальное положение (ортостатическая проба). ' -

Кардиоинтервалограмма представляет собой записанный во II стандартном отведении непрерывный массив, состоящий из 100 кардиоциклов. Значения RR-интервалов, измеренных в секундах специальной линейкой с точностью 5 мсек, заносились с клавиатуры в ПЭВМ типа IBM PC/AT и обрабатывались по специально созданной программе на языке "Си".

Структура синусового сердечного ритма оценивалась с помощью методик: 1) статистического, 2) автокорреляционного, 3) спектрального и 4) энтропийного анализа.

1). Статистический анализ. По динамическому ряду кардиоциклов, рассчитывались показатели: математическое ожидание (М) '(сек), дисперсия (D), коэффициент вариации (V = (D/M)* 100%); мода (Мо) (наиболее часто встречающееся значение длительности интервала RR) (сек), амплитуда моды (АМо) (частота выявления Мо в %), вариационный размах (dX = RRmax - RRmin) (сек), индекс напряжения ( Ш = АМо / (2 * Мо * dX) (усл. ед.) ).

В 'зависимости от значения ИН определяли исходный вегетативный тонус (ИВТ). По данным Н.А.Белоконь, М. Б.Кубергера (1987) для симпатикотонии характерен ИН в покое более 90у.е., для ваготонии - менее 30 у.е., для эйтонии - от 30 до 90 у.е.

вегетативная реактивность (BP) определялась по отношению ИН в ортоположении (ИН') к ИН в покое (ИН).

Для выявления внутриструктурных процессов и оценки периодических составляющих синусового сердечного ритма использовались автокорреляционный и спектральный анализ.

2). Автокорреляционный анализ состоит в сравнении процесса (RR-интервалов) со своими же копиями, сдвинутыми во времени. По значениям коэффициентов корреляции на каждом сдвиге строился график автокорреляционной функции (АКФ).

Для оценки вариантов АКФ использовалась классификация Воскресенского А.Д., Вентцель М.Д.(1974), включающая 5 типов графиков. По кривьм АКФ определялись показатели: R1 - значение функции после первого сдвига и ш„ - число сдвигов до по-

- 7 -

явления первого отрицательного значения.

3). Спектральный анализ применялся для количественной оценки периодических составляющих сердечного- ритма. Сущность спектрального анализа состоит в расчете распределения ( дисперсии ) значений RR-интервалов по частотам и построении графиков. В качестве основных показателей использовались: амплитуда дыхательных волн (АДВ), амплитуда медленных волн 1 порядка (АМВ1) и амплитуда медленных волн 2 порядка (АМВ2). Расчитывался интегральный показатель - индекс централизации (ИЦ) по формуле: ИЦ = (АМВ1 +.АМВ2) / АДВ.

4). Энтропийный анализ. Энтропия (Но) - понятие статической механики, отражает меру дезорганизации системы, меру разнообразия. Энтропия сердечного ритма отражает меру дезорганизации физиологической системы: синусный узел - управляющие звенья. Показатель энтропии рассчитывался по формуле Shennon (1948): Ьа .

H0=-Zp<*H>Pi, i -1 1

где р - вероятность реализации.события (1).

Для оценки активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), состояния подкорковых нервных центров и степени напряжения регуляторных механизмов сердечного ритма использовались показатели: АМо, ИН, АМВ1, АМВ2, ИЦ.

Состояние парасимпатического отдела ВНС и активность автономного контура регуляции ритма сердца, включающего синусный узел, блуждающие нервы и их ядра в продолговатом мозге, оценивалась с помощью показателей: D, V, dX, АДВ, Но.

По величине показателей R1 и ш0 судили о степени связи между автономным и центральным контурами управления сердечным ритмом.

Статистическая обработка проведена с использованием параметрических ( критерий t Стьюдента и Z Фишера ) и непараметрических ( критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни, коэффициент корреляции рангов Спирмена ) метйдов статистического анализа на персональном компьютере типа IBM/PC/AT по прикладным программам.

Для оценки диагностических возможностей показателей объективного и дополнительных методов исследования в распознавании диффузного токсического и диффузного нетоксического зоба с синдромом вегетососудистой дистонш, использовалась неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания по А.Вальду (Е.В.Гублер, 1978). Априорные вероятности заболеваний считали равными.

Диагностическая информативность отдельных признаков (информационная мера) рассчитывалась по формуле С.Кульбака:

J = 10 1Я Ер(Х{/А1)/р(Х^/А2)] * 0.5 [р(Хс/А1) - р(Хс/А2)] , где р - вероятности симптомов (х^) при заболеваниях А1 (диффузный токсический зоб) и А2 (диффузный нетоксический зоб с синдромом вегетососудостой дистошж).

На втором этапе построения диагностического алгоритма каждому признаку присваивался диагностический коэффициент (ДК), рассчитываемый по формуле:

ДКСХ1) = 10 [р(х1/А1) / р(Х1/А2)]. ДК показывал вклад каждой градации признака в достижение того или иного диагноза. Для принятия решения о наличии заболевания А1 или А2 значения диагностических коэффициентов сравнивались с диагностическими порогами: для заболевания А1 - ДК(А1) = 10 [¿/(1-р )], для заболевания А2 - ДК(А2) = 10 Е(1-<* ], где - ошибка просмотра состояния А1 (ДТЗ), в - ошибочная диагностика состояния А1.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с поставленными задачами, первую группу наблюдения составили 37 детей с манифестным диффузным токсическим зобом (ДТЗ). При изучении семейной легенды больных установлено, что у 22-х из них ^=0,59) родственники 1-2 степени родства имели различные заболевания щитовидной железы, в том числе в 12 семьях ^=0.32) имелся токсический зоб.

При объективном обследовании диффузное увеличение щитовидной железы 3 степени определено . у 17 детей (я=0,46). 2 степени - у 18 детей (ц=0,49), 16 степени - только у 2-х детей ^=0.05). «Гиперплазия щитовидной железы сопровождалась проявлениями эндокринной офтальмопагии, неврастеническим синдромом, тиреотоксической миокардиодистрофией.

Наряду с клиническими данными, высокая функциональная активность щитовидной железы у детей подтверждалась повышением уровней ТЗ, Т4 и снижением ТТГ в сыворотке крови, сопровождавшемся увеличением тиреоидного индекса >100, а также усилением инфракрасного излучения с Ь = + 0,8 - 2,0 С над проекцией щитовидной железы при термоскопии. По данным ультразвукового исследования у большинства детей отмечалось повышение эхоплотности щитовидной железы.

Иммунопатологический процесс подтвержден обнаружением в сыворотке крови антитиреоидных антител к стандартному антигену методом РПГА по Бойдену и антител к микросомальному антигену и тиреоглобулину методом иммуноферментного анализа у 22 детей ^=0,73).

Патологические изменения сердечно-сосудистой системы характеризовались синусовой тахикардией с ЧСС от 95 до 150 уд/ мин, повышением пульсового давления, усилением верхушечного толчка, относительным ослаблением I тона на верхушке сердца и наличием систолического шума над областью сердца с р.шах1шт в 3-5 межреберье по левому краю грудины и в точке Боткина.

Пролапс митрального клапана (ПМК) по данным аускультции был диагностирован у 9 детей ^=0,24) при наличии систолического "щелчка" и/или позднесистолического шума на верхушке сердца и в точке Боткина. Проведение эхокардиографического исследования подтвердило наличие у этих детей пролабирования одной (передней) или обеих створок митрального клапана глубиной 4-7 мм, сочетавшегося у 3 больных с пролапсом передней и септаль-ной створок трикуспидального клапана глубиной 3-4 мм. У 3 де- ' тей ПМК сопровождался гемодинамически незначимой регургитаци-ей 1 степени. Выявленные у 4 из 9 детей при эхокардиографии анатомические дефекты клапанного аппарата (расширение фиброзного кольца, удлинение створок и хорд, утолщение створок) в сочетании с другими признаками дисплазии соединительнотканных структур сердца ( расширение ^легочной артерии и корня аорты ) позволили установить врожденный характер этих нарушений, а ПМК расценить как первичный.

Особенностями ЭКГ детей с манифестным токсическим зобом являлись: укорочение интервала Р-0. - у 7 (ц=0,19), атриовент-рикулярная блокада I степени - у 2 детей (д=0,05); синдромы -замедленной - у 11 (д=0,30) и ранней реполяризации желудочков - у 5 ^=0,14) детей. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка выявлены почти у половины - 16 из 37 детей ^=0,43). Однако, как показало ЭХО-КГ исследование, отмеченные изменения были обусловлены дилатацией полости левого желудочка. Нарушения процессов реполяризации в виде сниженного (сглаженного) зубца Т и депрессии 8-Т сегмента наблюдались у 33 детей (4=0,89).

Проведение математического анализа сердечного ритма у детей с манифестным ДТЗ позволило установить выраженное напряжение симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствовали высокие показатели амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения (ИН), при одновременном снижении парасимпатического тонуса, на что, в свою очередь, указывало уменьшение показателей дисперсии (Ю) и вариационного размаха (<5Х) (рис.1). Проведение ортостатической пробы у больных ДТЗ вызвало еще большее повышение симпатического тонуса в виде возрастания индекса напряжения (ИН') и вегетативной реактивности (ВР). что указывало на высокую "цену" адаптации организма к нагрузке.

Сравнительный анализ распределения типов исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности у детей с ДТЗ и здоровых детей подтвердил достоверное преобладание сим-патикотонии и гиперсимпатикотонической ВР при токсическом зобе (р < 0. 001).

Автокорреляционный анализ позволил выявить усиление центральных влияний на ритм сердца у больных ДТЗ по сравнению со здоровыми детьми, о чем свидетельствовало замедление спада, затухания автокорреляционной функции и преобладание в графиках АКФ в покое и особенно при ОП медленноволновых компонентов ( 2Б и 3 типы АКФ ).

Изучение состояния экстракардиальных механизмов регуляции сердечного ритма методом спектрального анализа вьивило резкое угнетение автономного контура у детей с ДТЗ, о чем свидетельствовали достоверно, более низкие показатели амплитуды дыхательных волн (АДВ) по сравнению со здоровыми детьми (рис.2). Одновременно отмечена активация центрального конту-/ра, на что указывало почти двойное преобладание суммарной амплитуды медленных волн (АМВ1+АМВ2) над АДВ, выражавшееся в достоверно более высоких показателях индекса централизации (ИЦ) у больных с манифестным ДТЗ по сравнению с контролем.

При проведении ОП у детей с ДТЗ регистрировалась парадоксальная реакция в виде снижения АМВ1, АМВ2; ИЦ повысился незначительно - в основном за счет уменьшения АДВ, что указывало на отсутствие активации подкорковых нервных центров, необходимой для мобилизации энергетических и метаболических ресурсов. Спектральный профиль у детей с манифестньм ДТЗ при ортостатической пробе практически не изменился, в отличии от здоровых детей, которых в ответ на нагрузку отмечалось повышение амплитуд недыхательных компонентов сердечного ритма со значительным подъемом индекса централизации.

Таким образом, реакция детей с манифестным ДТЗ на орто-статическую пробу выявила у них крайнюю степень напряжения регуляторных систем и резкое снижение функционального резерва сердечно-сосудистой системы.

Значения энтропии (Но) у больных ДТЗ были достоверно меньше, чем у здоровых детей и составили: Но = 2,61 ± 0,53 ( в контроле - Но = 4,12 ± 0,34 (р < 0,01)). Низкая энтропия ряда кардиоинтервалов свидетельствовала о снижении активности вагусной автономной регуляции сердечного ритма и высоком напряжении в работе синусного узла.

(манифестная стадия) ДТЗ Рис л (компенсация)

Сравнение показателей статистического анализа сердечного ритма у детей с ДТЗ: в манифестной стадии и в стадии компенсации

(по окружности дани показатели здоровых детей) достоверные различия:* — со здоровыми детьми, • - с детьми в стадии компенсации ДТЗ

иц

2.0

1.5

1.0

0.5

^нл/штуда волн сердечного ритма

ддв иц дда /знв^диа^ иц ддв ймв^ймв^ иц

(манифестный)

ДТЗ

(компенсация)

ЗДОРОВЫЕ дети

Рис.2 Сравнение показателей спектрального анализ« сердечного ритма у детей с манифестным ДТЗ, с ДТЗ в стадии компенсации и а здоровых детей

Условные обозначения:

О—

в покое

О - при ортостатической пробе

различия достоверны: *- со здоровыми детьми, ш- с детьми в манифестной стадии ДТЗ

- 13 -

Сравнительный анализ вегетативных показателей сердечного ритма у больных ДТЗ, имевших ГДК, и у детей с ДТЗ без ПКК не обнаружил каких-либо существенных различий, что исключает ведущую роль вегетативной дисфункции в патогенезе .пролабиро-вания митрального клапана при токсическом зобе.

Параллельное с КИГ изучение функциональной активности щитовидной железы у детей с ДТЗ показало, что она непосредственно связана с экстракардиальной регуляцией сердечного ритма. Доказательством этого служит наличие достоверной сильной прямой корреляционной связи между уровнем ТЗ и индексом напряжения (ИН) (г=0,76; р<0,001), отражающим активность симпатического отдела ВНС и, в некоторой степени, центрального контура регуляции сердечного ритма.

Показатели активности авторегулирующего контура сердечного ритма, включающего систему блуждающего нерва и ядер п.vagus продолговатого мозга, связаны прямой сильной зависимостью с уровнем ТТГ гипофиза: дисперсия (D) (г=0,75;р<0,01), коэффициент вариации (V) (г=0,77; р<0, 01), амплитуда, дыхательных волн (АДВ) (г=0.83; р<0,001).

Таким образом, состояние экстракардиальной регуляции сердечного ритма при ДТЗ зависит от функциональной активности щитовидной железы: чем она выше (больше1ТЗ и меньше ТТГ), тем значительнее повышение активности симпатического звена ВНС, подкорковых нервных центров и угнетение авторегулирующего вагусного контура.

Восемнадцать детей, поступивших в стационар,в острой фазе заболевания, были обследованы повторно - через 3-4 месяца от начала комплексной медикаментозной терапии, включавшей ти-реостатические (мерказолил, тиамазол), антиадренергические (анаприлин, резерпин) и седативные (седуксен, тазепам) препараты. Дети находились в стадии клинической компенсации ДТЗ. Сравнительный анализ содержания циркулирующих тиреоидных гормонов у детей в манифестной стадии ДТЗ и на фоне лечения выявил достоверное снижение уровней ТЗ и Т4, что свидетельствовало об эффективности проводимой терапии. По данным термоско-пии области шеи у 8 детей отмечено исчезновение гипертермии, у 10 детей на фоне лечения сохранялись очаги повышенного инфракрасного излучения над проекцией щитовидной железы.

При обследовании сердечно-сосудистой системы у всех детей в результате лечения купировалась тахикардия, у большинства детей нормализовалось артериальное давление. У 8 из 11 детей, имевших в манифестной стадии ДТЗ ослабление I тона, отмечена нормализация его амплитуды (ФКГ).

- 14 -

Пролапс митрального клапана, выявленный у детей в манифестной стадии ДТЗ, и проявлявшийся мезосистолическим "щелчком" на верхушке сердца, сохранялся и в стадии компенсации. Повторное эхокардиографическое исследование, проведенное у этих детей через 6-18 месяцез от начала лечения, подтвердило наличие пролапса, несмотря на нормализацию размеров левого желудочка и параметров центральной гемодинамики, что свидетельствует о первичном (врожденном) характере этой аномалии.

Проведение математического анализа сердечного ритма у детей с ДТЗ на фоне лечения позволило выявить достоверное увеличение показателей вариативности: дисперсии (0) - в 5 раз, коэффициента вариации - в 4 раза и вариационного размаха (сЩ - в 2,5 раза, что свидетельствовало о восстановлении вагусной активности при достижении эутиреоидного состояния (рис.1). В свою очередь, уменьшение показателей амплитуды моды (АМо) в 2 раза и индекса напряжения (ИН) - в 6,5 раз указывали на снижение симпатического тонуса. Все показатели сердечного ритма в покое у детей с ДТЗ в стадии компенсации приближались к значениям контрольной группы. Таким образом, направленность изменений КИГ на фоне лечения отражала переход к более экономичному уровню функционирования синусного узла. В то же время, при проведении ортостатической пробы (ОГ1) у детей с ДТЗ в стадии компенсации отмечались достоверно более высокие, чем в контроле, значения индекса напряжения (ИН') и вегетативной реактивности (ВР), что свидетельствовало о сохраняющемся напряжении регуляторных систем организма, и не позволяло говорить о полной нормализации функционирования сердечно-сосудистой системы.

Автокорреляционный анализ позволил установить ослабление центральных влияний на ритм сердца у больных с ДТЗ в стадии компенсации, о чем свидетельствовали достоверно более быстрый спад и затухание автокорреляционной функции (АКФ) (р<0,01) при ее значении на первом сдвиге - ¡И = 0,41 ± 0,15 (до лечения - 0,66 + 0,15), и достижении первого отрицательного значения АКФ, в среднем, на 4-м сдвиге (до лечения - на 10-м), а также преобладание в графиках АКФ в покое дыхательных колебаний (типы 1 и 2А).

Изучение состояния экстракардиальных механизмов регуляции сердечного ритма методом спектрального анализа выявило достоверное увеличение амплитуды дыхательных волн (АДВ) и уменьшение индекса централизации (ИЦ) у детей с ДТЗ на фоне лечения (рис.2), что свидетельствовало об активизации автономного контура при одновременном снижении активности центрального звена. Абсолютные значения амплитуд периодических составляющих сердечного ритма, индекса централизации, а так-

же спектральный профиль в покое у детей с компенсированным ДТЗ практически не отличались от показателей и профиля у здоровых детей.

При проведении ортостатической пробы у детей с ДТЗ в стадии компенсации обнаруживалась избыточная реакция на нагрузку со стороны подкорковых нервных центров, о чем свидетельствовали высокие значения индекса централизации и значительное снижение АДВ. Спектральный профиль при ОП у детей с компенсированным ДТЗ напоминал по форме профиль, имевшийся у этих детей до начала лечения. Указанные изменения отражали сохраняющееся, даже при достижении эутиреоидного состояния, напряжение системы нейровегетативной регуляции сердечного ритма.

Значения энтропии у детей с компенсированным ДТЗ были достоверно выше (Но = 4,06 ± 0,44), чем при манифестном ДТЗ -(Но = 2, 84 ± 0,45) (р < 0,01), и практически не отличались от показателей здоровых детей (Но = 4,12 ± 0,34), что указывало на восстановление активности вагусной автономной регу-хяции сердечного ритма на фоне лечения.

Показатель энтропии, адекватно отражающий активность синусного узла, был выбран в качестве критерия для сравнительного изучения индивидуальной динамики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с ДТЗ на фоне лечения. В результате проведенного анализа выделены 3 типа динамических кривых (рис.3).

I тип имелся у 9 детей, у которых с первых дней от начала лечения отмечалось повышение показателя Но, а его нормализация наступила к концу первой недели. Компенсация ДТЗ достигнута на 4-6-й неделе стационарного лечения. Все дети выписаны домой на поддерживающей дозе мерказолила (5 мг/сут-ки). В течение 10-18 месяцев после манифестации заболевания рецидивов не отмечено, у 3-х детей мерказолил был отменен, и . у 6 - его доза составляла 2,5 мг/сутки.

II тип кривой Но зарегистрирован у 5 детей. Несмотря на отмечаемое у них клинически улучшение состояния на фоне лечения и купирование тахикардии, метаболическая компенсация за время пребывания в стационаре не была достигнута, а показатели энтропии сердечного ритма оставались сниженными. Доза мерказолила при выписке составляла 10-15 мг/сутки. Лишь на 3 - 4-й месяц лечения у этих детей отмечена нормализация уровней тиреоидных гормонов. В эутиреоидном состоянии 2 ребенка из 5 были прооперированы ■( субтотальная резекция щитовидной железы) в связи с наличием зоба больших размеров и развитием синдрома сдавления.

• Но, е^т Ч^тт^, 1

/

Г

4 4

7

нижняя ' граница, нормы (3,6вит >

I ТИП

Сп=9)

■ Но,бит

ц

1 •у

II тип Сп=Е)

14 днем 3месяца.

"Но шбит

III тип (¥1=4)

Рис . 3.

Динамика показателей энтропии (Но) у детей с диффузным токсическим зобом на фоне лечения

- 17 -

III тип выявлен у 4-х детей, у которых нормализации показателей Но на фоне лечения не произошло. Уровни тиреоидных гормонов оставались повышенными, даже при отмечаемом клинически улучшении состояния. По данным катамнеза эти дети через 6-8 месяцев после первой госпитализации поступили в клинику пропедевтики детских болезней в связи с вновь появившимися симптомами тиреотоксикоза. В дальнейшем два ребенка были прооперированы - через 1,5 и 4 года от первой манифестации заболевания. Показанием к операции явилось тяжелое рецидивирующее течение ДТЗ в сочетании с зобом больших размеров.

Таким образом, II и III типы кривых, отражающих динамику энтропии сердечного ритма у больных ДТЗ, могут рассматриваться как прогностически неблагоприятные. Снижение показателя Но может использоваться в качестве неспецифического признака для раннего распознавания возможности рецидива ДТЗ.

С целью получения клинических данйых для сопоставления с результатами обследования детей, больных ДТЗ и определения критериев дифференциальной Диагностики "нами обследованы 55 детей, направленных в клинику с диагнозом: "диффузный нетоксический зоб".

На основании проведенного в клинике обследования с применением специальных лабораторных и инструментальных методов были выделены две группы детей. Первую составили 11 детей с неполным симптомокомплексом тиреотоксикоза ( стертые формы ДТЗ ), вторую - 44 ребенка с диффузным нетоксическим зобом.

Анализируя объективные данные детей, имеющих диффузный нетоксический и стертые формы диффузного токсического зоба, было установлено сходство клинических синдромов: увеличение щитовидной железы, как правило, выявлялось случайно, дети предъявляли одинаковые жалобы на слабость, раздражительность, головные боли, быструю утомляемость, потливость, колющие боли в области сердца. У большинства больных отмечалось диффузное увеличение щитовидной железы 2 степени мягкоэластич-ной консистенции. У детей обеих групп выявлялись симптомы вегетоневроза в виде гипергидроза ладоней и стоп, стойкого красного дермографизма, умеренно выраженной тахикардии; глазные симптомы: повышенный блеск глаз и широкое раскрытие глазных щелей.

При обследовании сердечно-сосудистой системы наиболее частым симптомом наряду с тахикардией был систолический шум в области сердца, отмечавшийся у 10 детей со стертой формой ДТЗ (q=0, 91.) и у 36 детей с ДНЗ (q=0, 82). Повышение пульсового давления регистрировалось у 3 детей (q=0,27) при токсическом и у 4 детей (q=0,09) - при нетоксическом зобе. Ослаб-

ление I тона на верхушке сердца обнаруживалось у 3 больных с ДТЗ ^=0,27), при ДНЗ - тоны сердца не имели патологических изменений.

Пролапс митрального клапана (ПМК) диагностирован клинически и подтвержден данными эхокардиографии у 4-х детей (ч = 0,36) со стертыми формами ДТЗ - достоверно чаще, чем при нетоксическом зобе ( у 4-х из 44-х детей (ц=0. 09)) (р < 0,03). У всех детей с ПМК, как при стертых формах ДТЗ, так и при ДНЗ, показатели центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда были в пределах нормы, размеры полостей сердца соответствовали возрасту.

При сопоставлении данных тиреоидного гормонального профиля сыворотки крови в сравниваемых группах установлено, что л группе больных с ДТЗ отмечалось стабильное повышение уровней циркулирующих тиреоидных гормонов (ТЗ и Т4). Содержание ■тиреотропного гормона (ТТГ) было в пределах нормы. Значения тиреои^ого индекса ( >100 ) указывали на гиперфункцию щитовидной железы. При ДНЗ содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови соответствовали диапазону стандартных тест-наборов у 26 детей; у И детей эутиреоидное состояние достигалось за счет повышения уровня трийодтиронина при нормальном содержании тироксина; и у 7 детей - при нормальных показателях ТЗ имелось умеренное повышение Т4. Уровень ТТГ у всех детей с ДНЗ был в пределах нормы, а значения тиреоидного индекса (от 60 до 90) свидетельствовали об эутиреоидном состоянии.

При сопоставлении результатов термографического исследования отмечено, что у детей со стертыми формами ДТЗ достоверно чаще имелась гипертермия в проекции щитовидной железы с Л = + 1°- 2° С : у 6 из 8 детей (ц=0,75), тогда как при ДНЗ умеренная гипертермия = + 0,6е- 0, 8° С имелась лишь у 5 из 44-х детей ^=0,11) (р < 0,001).

По данным ультразвукового исследования у всех детей со стертыми формами ДТЗ ^=1,00) структура щитовидной железы была гомогенной с равномерным усилением эхосигналов, тогда как при ДНЗ повышенная эхоплотность ткани щитовидной железы отмечалась только у 7 детей ^=0,16) (р < 0,001); у большинства же детей с' ДНЗ щитовидная железа имела нормальную гомогенную мелкозернистую эхоструктуру.

При сравнении данных ЭКГ в обеих группах отмечено, что при стертых формах ДТЗ чаще регистрировалась синусовая таха-кардия и выявлялся синдром укороченного интервала Р-й, которые могли возникнуть как вследствие усиления симпатических влияний, так и в результате непосредственного воздействия избытка тиреоидных гормонов на миокард. Для ДНЗ более харак-

терным было наличие выраженной синусовой аритмии .(К-И>0,30с) и высоких заостренных зубцов Т, что отражало налйчиЬ вегето-сосудистой дистонии по ваготоническому типу.

Проведение математического анализа сердечного ритма у детей со стертыми формами ДТЗ позволило установить выраженное напряжение симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), о чем свидетельствовало увеличение амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения (ИН); и повышение активности подкорковых нервных центров, на что указывали: замедленный спад автокорреляционной функции (АКФ), преобладание медленных волн на интервалограммах, в графиках АКФ и высокий индекс централизации (ИЦ). Одновременно наблюдалось угнетение вагусной автономной регуляции ритма сердца, о чем свидетельствовало уменьшение дисперсии (Б), вариационного размаха (ЙХ), энтропии (Но) и амплитуды дыхательных волн (АДВ).

Таким образом, изменения функционального состояния синусного узла и механизмов экстракардиальной регуляции сердечного ритма у детей со стертыми формами ДТЗ полностью соответствовали таковым при манифестной форме заболевания.

По данным кардиоинтервалографии у детей с ДНЗ значения основных параметров вариационной пульсометрии в покое: Б, ЙХ, АМо, ИН практически не отличались от значений, полученных у здоровых детей. Однако, при проведении ОП у детей с ДНЗ обнаружено напряжение системы регуляции сердечного ритма, на что указывали достоверно более высокие, чем в контроле, .значения индекса напряжения ( ИН') и вегетативной реактивности ( ВР ), как и при диффузном токсическом зобе (рис.4).

Сравнительный анализ распределения типов исходного вегетативного тонуса у детей с ДНЗ и со стертыми формами ДТЗ (табл.1) выявил достоверное преобладание ваготонии и эйтонии при ДНЗ, как и у здоровых детей. Однако, у детей с ДНЗ достоверно чаще, чем в контрольной группе, выявлялась гиперсим-патикотоническая и достоверно реже - нормальная вегетативная реактивность (табл.2), как при ДТЗ, что указывало на наличие у них скрытой вегетативной дисфункции.

Автокорреляционный анализ позволил установить преобладание в графиках АКФ у детей с нетоксическим зобом в покое дыхательных колебаний (1 и 2А типы АКФ), в отличие от группы детей со стертьми формами ДТЗ, у которых достоверно чаще регистрировались медленные волны (2Б и 3 типы АКФ).

Сравнение показателей статистического анализа сердечного ритма у детей со стертыми формами ДТЗ и с ДНЗ

Спо окружности даны показатели здоровых детей) достоверные различия: «—со здоровыми детьми« • - с детьми с ДНЗ

Таблица 1

Распределение типов исходного вегетативного тонуса у детей со стертыми формами ДТЗ (1),с ДНЗ (2) и у здоровых детей (3) (п / ч). п-число детей, ц-частота встречаемости признака

1 Группы 1 ВЕГЕТАТИВНЫЙ ТОНУС 1

1 детей: 1 ваготония 1 эйтония 1 симпатикотония 1

I 1 1 __1 п / я 1 п / Ч 1 1 1 п / Ч 1 1

1 ДТЗ(стерт.)1 0 1 3/0,27 1 8/0,73 I

1 (п=11) [1] I 1 1 1

1 ДНЗ 1 23 / 0,52 1 20 / 0,46 1 1/0,02 |

1 (П=44) [2] I 1 1 1

1 Здоровые 1 15 / 0,44 1 19 / 0,56 1 0 1

1 (п=34) [3] 1 1 - - - 1 - 1 1 1 - 1 1 1

1 р (1-2) 1 < 0,001 1 1 1 1 1 < 0,001 |

1 р (2-3) I 1 1 1

1 Р (1-3) 1 1 1 < 0,01 1 1 1 1 < 0,001' | 1

Таблица 2

Распределение типов вегетативной реактивности у детей со стертыми формами ДТЗ (1), с ДНЗ (2) и у здоровых детей (3) при проведении ортостатической пробы (п / ч)

1 Группы 1 ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕАКТИВНОСТЬ I

1 детей: I асимпатико- нормальная 1 гиперсимпати- 1

1 1 тоническая 1 котоническая 1

1 1 1 - - 1 п / ч п / ч 1 п / ч 1 1 |

1 1 1 ДТЗ (стерт.) 1 0 3/0,27 1 1 1 8/0,73 |

1 (п=11) [1] 1 1 1

1 ДНЗ I 0 16 / 0,36 1 28 / 0,64 1.

1 (п=44) [2] 1 1 1

1 Здоровые I 9/0,26 20 / 0,59 1 5 / 0,15 |

1 (п=34) [3] 1 1 - ! - 1 1 1 - 1

1 Р (1-2) 1 1 1 1 1

1 р (2-3) 1 < 0,001 < 0,05 1 < 0,001 |

1 Р (1-3) 1 1 1 1 < 0,001 . | 1 1

Рис.5. Сравнение показателей спектрального ана^аг сердечного ритма а детей со стертыми формами ДТЗ, с ДНЗ и у здоровых детей

Условные обозначения: © © - в покое

О" О - при ортостатической пробе различия достоверны: * - со здоровыми датьми, И - с детьми со стертыми Формами ДТЗ

- 23 -

Спектральный анализ КИГ подтвердил преобладание в покое у детей с ДНЗ дыхательных волн сердечного ритма, амплитуда которых (АДВ) более, чем в 1,5 раза превышала амплитуды медленных волн (АМВ1 и АМВ2) и была достоверно выше, чем у детей со стертыми формами ДТЗ (рис.5). Индекс централизации (ИЦ) -при ДНЗ, ,в свою очередь, был достоверно ниже, чем при токсическом зобе. Спектральный профиль у детей с ДНЗ в покое практически не отличался от профиля в контрольной группе. Таким образом, при ДНЗ отмечалось преобладание активности автономного контура регуляции сердечного ритма.

При проведении ОП у детей с нетоксическим зобом обнаруживалась избыточная реакция со стороны подкорковых нервных центров, о чем свидетельствовали: резкое повышение индекса централизации и снижение амплитуды дыхательных волн, причем АДВ при ортостатической пробе была достоверно меньше, чем в контрольной группе (рис.5).

Выявляемое при ортостатической пробе у детей с ДНЗ нап-. ряжение регуляторных систем, и в частности системы нейрове-гетативной регуляции сердечного ритма, является, по-видимому проявлением общего адаптационного синдрома, развивающегося у детей препубертатного и пубертатного возраста в ответ на нарушение функциональной активности щитовидной железы в условиях возрастающей потребности организма в тиреоидных гормонах.

По результатам сравнительного анализа данных комплексного клинико-лабораторного обследования детей с диффузным токсическим зобом и диффузным нетоксическим зобом с синдромом вегетососудистой дистонии определены наиболее информативные критерии для разграничесния этих состояний (по показателю информационной меры (Д) С.Кульбака). Ими оказались: из данных •объективного обследования - выраженный тремор пальцев вытянутых рук, увеличение пульсового давления, двусторонний экзофтальм; из данных дополнительных специальных методов исследования - повышение уровней тиреоидных гормонов сыворотки крови, гипертермия в проекции щитовидной железы, усиление эхо-плотности щитовидной железы; ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка; КИГ - увеличение индекса напряжения > 71 у.е..

Для построения диагностического алгоритма (таблицы дифференциальной диагностики диффузного токсического и нетоксического зоба с симптомами вегетоневроза) использовалась неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания по А.Вальду (Е.В.Гублер,1978). Согласно выбранной методике, для каждого признака расчитывался диагностический ко-

Таблица 3

Таблица дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба и диффузного нетоксического зоба с синдромом вегето-сосудистой дистонии.

1 Признаки: 1 1 _ _ _____ _ I дк 1 J 1 1__ I

1 I.ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: I 1 — 1 ! 1

1 - тремор пальцев вытянутых рук 1 + 8,37 1 3,27 I

1 1 - 3, 85 1 1

1 - увеличение пульсового давления I + 8. 07 1 2.82 1

1 1 - 3,39 1 1

1 - двусторонний экзофтальм I + 5, 39 1 2,46 1

1 1 - 4, 36 1 1

1 - диффузное увеличение щитовидной 1 + 9, 40 1 2.00 I

1 железы 3 степени I - 1,99 1 1

1 - ослабление I тона на верхушке 1 + 4, 97 ! 1,23 I

1 сердца I - 2. 26 1 1

! - отягощенная наследственность по I + 8,07 1 1,15 1

1 токсическому зобу 1 - 1.30 1 1

1 - аускультативные признаки пролапса 1 + 4,74 1 0.52 I

1 митрального клапана 1 1 _ _ I - 0. 96 1 1 I 1

1 _ _ | III.ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СПЕЦИАЛЬНЫХ I I 1

1 МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1 1 I

1 - повышение уровней ТЗ и Т4 1 + 15.75 1 10,12 I

1 1 - 8,36 1 1

1 - гипертермия в.проекции 1 + 7,98 1 5,70 1

1 щитовидной железы (ЩЖ) 1 - 7,81 1 1

1 - усиление эхоплотности ЩЖ 1 + 8.43 1 4,99 1

1 1 - 6. 29 1 1

1 - выявление антитиреоидных антител 1 + 5,82 1 1,61 I

1 1 1 __1 - 2, 56 1 1 1 1

IIII. ЭКГ - признаки гипертрофии I +11,66 1 1 1 2,10 1

1 левого желудочка 1 - 1.76 1 1

1 - укорочение интервала P-Q (<0,11с) I + 9,62 1 1,00 1

1 _ _ __ _____ | - 1,01 1 1 1 — - 1

1IV. КИГ: I

1 - индекс напряжения > 71 у. е. 1 +13, 42 1 14.16 I

1 1 12, 00 1 1

1 - преобладание в спектре медленных 1 + 3,52 1 0,92 I

1 волн сердечного ритма (АКФ) 1 — 2, 34 1 1 1 1

эффициент (ДК). показывающий его вклад в достижение того или иного диагноза. Положительные значения ДК (есть симптом "+") были характерны для Д'ГЗ, отрицательные (нет симптома "-") -для ДНЗ (табл.3).

Процесс накопления диагностической информации сводится к сложению диагностических коэффициентов и продолжается, пока не будет достигнут один из порогов с заданным уровнем ошибок, тогда процедура прерывается и еыносится решение в пользу того заболевания, порог которого достигнут. Скорость достижения правильного порога будет наибольшей, а число ошибок - наименьшим при условии суммирования ДК признаков в порядке убывания их информативности. По нашим данным порог 30 (0,1% ошибок) может быть достигнут за счет использования 3-4 высокоинформативных признаков, порог 40 (0, 01% ошибок) - 5-6 признаков. Приведенный математический метод допускает пропуск ряда обследований больного ( в частности, на догоспитальном этапе ) - тогда, а также в затруднительных для диагностики случаях суммирование ДК продолжают до конца таблицы.

В целом, применение диагностической таблицы позволяет . провести дифференциальную диагностику с минимальным набором диагностических тестов и верифицировать диагноз кратчайшим путем.

ВЫВОДЫ

1. При диффузном токсическом зобе у детей установлено преобладание активности симпатического отдела вегетативной -нервной системы и. резкое усиление центральных влияний на ритм сердца с одновременным угнетением автономной вагусной регуляции работы синусного узла.

2. У больных диффузным токсическим зобом установлены прямые корреляционные связи между уровнями:

- трийодтиронина сыворотки крови и индексом напряжения интервалограммы,

- тиреотропного гормона и дисперсией сердечного ритма,

- тиреотропного гормона и амплитудой дыхательных волн, что указывает на зависимость эксгракардиальной регуляции сердечного ритма от функциональной активности щитовидной железы.

3. На фоне комплексной медикаментозной терапии диффузного токсического зоба выявлено снижение симпатической активности, уменьшение центральных влияний на ритм сердца и восстановление вагусной автономной регуляции синусного узла, что отражало переход к более экономичному уровню функционирования сердечно-сосудистой системы.

Определены критерии эффективности проводимой терапии в виде повышения дисперсии, энтропии сердечного ритма и амплитуды дыхательных волн; снижение указанных показателей при динамическом исследовании является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на возможность рецидива токсического зоба.

4. При диффузном нетоксическом зобе у детей установлено преобладание активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и умеренное напряжение центральных механизмов регуляции сердечного ритма.

5. Разработанная таблица для дифференциальной диагностики диффузного токсического и диффузного нетоксического зоба с синдромом вегетососудистой дистонии позволяет верифицировать диагноз с точностью до 99,9%.

6. Пролапс митрального клапана выявлен у 27% детей с диффузным токсическим зобом.

Не выявлено существенных различий вегетативных показателей кардиоинтервалограмм у больных диффузным токсическим зобом, имеющих и не имеющих пролапс митрального клапана, что-исключает ведущую роль вегетативной дисфункции в патогенезе пролабирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм исследования сердечно-сосудистой системы у детей с различной тиреоидной патологией рекомендуется включить метод кардиоинтервалографии.

2. Динамическое исследование показателей кардиоинтервалографии рекомендуется использовать для контроля за эффективностью терапии диффузного токсического зоба и раннего распознавания рецидива заболевания.

3. Обнаружение у детей с нетоксическим увеличением щитовидной железы повышенной симпатической активности и усиления центральных влияний на синусный узел в сочетании с угнетением активности автономной вагусной регуляции сердечного ритма требует проведения специального обследования для исключения стертых форм диффузного токсического зоба.

4. Для дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба и диффузного нетоксического зоба с синдромом вегетососудистой дистонии рекомендуется использоваьть разработанную диагностическую таблицу.

5. Для уточнения генеза систолического шума и выявления , малых аномалий развития сердца у детей рекомендуется шире

использовать метод эхокардиографии'.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Статистический анализ сердечного ритма у детей с заболеваниями щитовидной железы // Современные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. тр. XXXIX науч. конф. Рижского мед. ин-та. - Рига, 1989. - С. 4 (Соавт.: Новикова Е.П.).

2. Влияние мультифакториального загрязнения окружающей среды на эндокринную систему детей // Эндокринная система и вредные факторы окружающей среды : Тез. докл. IV Всесоюз. конф., Ленинград, 1991. - С. 137 ( Соавт.: Лисенкова Л. А., Гуляев А. И., Максимова Е. А., Глухова Т. В., Новикова Е.П., Бобров А.Г., Свинарев М.Ю., Ципоруха Е.В., Федорова Л.М. ).

3. Тиреоидная патология у детей, проживающих в зоне ядерной катастрофы и зонах мультифакториального загрязнения среды обитания // Тез. докл. II Всерос. Съезда эндокринологов. - Челябинск, 1991. - С.278 ( Соавт.: Лисенкова Л.А. Максимова Е.А.. Глухова Т.В., Гуляев А.И., Бобров А.Г., Новикова Е.П. ).

4. Показания к реабилитации детей с функциональными кар-диопатиями // Принципы санаторной реабилитации больных кар-диореспираторной патологией: Тез. докл. межтерритор. науч. -практ. конф.. Владивосток, 1992. - С. 22-23 ( CoäBT.: Лисенкова Л. И., Кобзев Ю. А. ).

5. Автономное микропроцессорное устройство сбора, хранения и ввода в ПЭВМ ритмоэлектрокардиограмм детей в процессе реабилитации // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей : • Тез. докл. I Международной науч.-практ. конф., Дубна, 1992. - С. 163 (Соавт.: Кобзев Ю.А.).

6. Критерии диагностики функциональных кардиопатий у детей в программах физической реабилитации // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тез. докл. III Международной науч. -практ. конф., Дубна, 1994. -С. И (Соавт.: Кобзев Ю.А.).

7. Частота и генез пролапса митрального клапана при ти-реоидной патологии у детей // 56-я науч. конф. молодых ученых Сарат. гос. мед. ун-та: Тез. докл. - Саратов, 1995.' -С. 54-55 (Соавт. Даньшина Н.В., Рогожина Д.Е.).

8. Алгоритм выделения R-R интервалов синусового происхождения при анализе ритмокардиограмм детей, занимающихся спортом // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тез. докл. IV Международной науч. -практ. конф., Москва, 1995. - С. 42.

9. Динамика электрокардиограмм на фоне йодной профилактики и заместительной терапии эндемического зоба у детей // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тез, докл. IV Международной науч.-практ. конф., Москва. 1995. -С. 43 (Соавт.: КобзевЮ.А.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Способ количественной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы при токсическом зобе у детей ( Удостоверение N 2154, выдано Саратовским государственным медицинским университетом 13..03. 96 ).

Подписано к печати 24.05.96 г. Формат '60x84 1/16 Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ из.