Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая оценка немедикаментозных способов коррекции состояния гипотиреоза у пациентов вне стационара

КУРАШОВА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СПОСОБОВ КОРРЕКЦИИ СОСТОЯНИЯ ГИПОТИРЕОЗА У ПАЦИЕНТОВ ВНЕ СТАЦИОНАРА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецком Государственном институте усовершенствования врачей

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Защита диссертации состоится асов

на заседании диссертационного совета Д.208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 005 года.

доктор медицинских наук, доцент Брызгалина Светлана Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Шлычков Аркадий Васильевич доктор медицинских наук, доцент Головин Александр Аркадьевич

Новосибирская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

^ Конев В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая распространенность, наличие комплекса предрасполагающих факторов, сложности в дифференциально-клинической диагностике и множественная симптоматика, с неспецифическим течением у пациентов старшего возраста - создают необходимость своевременной диагностики и адекватного длительного лечения гипотиреоза (Дедов И.И., Трошина Е.А., Антонова С.С. и др., 2002).

Используемые в настоящее время принципы коррекции гипотиреоза практически не зависят от патогенеза и сводятся к заместительной гормональной терапии (Кандрор В.И., 2001). При этом важно соблюдение больными назначенной схемы лечения. Недостаточная заместительная терапия тире-огормонами способствует прогрессированию ишемической болезни сердца, нарушению репродуктивной функции, депрессиям; а передозировка -опасна развитием миокардиодистрофии с мерцательной аритмией и синдромом остеопении, изменениями в периферических тканях (Петунина H.A., 2002; Старкова Н.Т., 2002; Касаткина Э.П., 2003).

Хорошо известен факт неблагоприятного состояния здоровья населения в регионах зобной эндемии, где наиболее значимым является снижение уровня интеллекта. Значительная распространенность зоба в России, определяет его высокую медико-социальную значимость для нашей страны (Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., 2001; Никитина И.Л., Бишарова Г.И., 2003).

Современный уровень знаний об эффектах тиреоидных гормонов позволяет однозначно связать патогенез патологических состояний при йодной недостаточности со снижением функциональной активности зобно-измененной щитовидной железы, в течение определенного срока не проявляющейся клинически. Длительно существующий зоб теряет способность синтезировать адекватные количества тиреоидных гормонов. Исходя из этого, актуальны мероприятия, не только предупреждающие развитие зоба, но и проведение лечения уже на стадии клинического эутиреоза (Касаткина Э.П., 2003).

В последнее время, вследствие, ухудшения экологической обстановки -значительно изменилась структура зобной эндемии: увеличилось число пациентов с эндемическим зобом гетерогенного генеза, что обусловило необходимость более частого использования препаратов тиреогормонов, разработки новых подходов к профилактике йодной недостаточности (Касаткина Э.П., 2001). Гипотиреоз в 80% случаев обусловлен аутоиммунным тире-оидитом (Касаткина Э.П., 2003).

В ряде регионов страны именно аутоиммунный тиреоидит регистрируется как ведущая патология в структуре заболеваний щитовидной железы. Между тем, отсутствуют рандомизированные, плацебо-контролируемые методы лечения АИТ на стадии эутиреоза, оказание помощи больным часто включает поиск «альтернативных», псевдонародных средств с трудно предсказуемым результатом. Использование данных методов само по себе опасно. Пожизненная заместительная терапия тироксином при развитии гипотиреоза эффективна, но требует регулярного контрольного определения уровня ТТГ (Мельниченко Г.А., 2002).

Возможность лечения заболеваний щитовидной железы с использованием курортных факторов до сих пор недостаточно используется В доступ-

РОС. !И!«:,Н\ЛЬНАЯ

Ь Ii --OISHA 1к.ербург

ной литературе мы не нашли исчерпывающей современной характеристики санаторно - курортного лечения пациентов с гипотиреозом и, в частности, на курорте Белокуриха. Общепризнанным показанием для бальнеотерапии является диффузный токсический зоб (Эфендиев Б.А., 1967, Казначеев В.П., Эфендиев Б.А., 2000).

Однако до настоящего времени недостаточно понятен механизм оказываемого действия на щитовидную железу при бальнеотерапии. Дальнейшее исследование особенностей бальнеореакции поможет, по нашему мнению, систематизировать клиническое применение бальнеотерапии для лечения тиреоидной патологии на курорте Белокуриха, направленного, прежде всего на патогенетическую основу заболевания.

Вышеуказанные обстоятельства позволили определить цель настоящего исследования: на основании клинико-функционального обследования пациентов с гипотиреозом и диффузным эутиреоидным зобом обосновать эффективность комплексной терапии с использованием природных лечебных факторов курорта Белокуриха. Достижение поставленной цели предусматривало решение ряда задач:

1. Провести клинико-функциональный анализ сочетанного применения природных лечебных факторов курорта Белокуриха и заместительной терапии тиреоидными гормонами больным с гипотиреозом;

2. Оценить результаты бальнеолечения пациентов с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом при эутиреозе;

3. Определить патогенетическую значимость проведения повторных (кратных) курсов комплексного лечения на курорте Белокуриха;

4. На основании полученных данных разработать программы комплексной терапии больных аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха.

Научная новизна исследования: в результате клинико-функциональ-ного динамического обследования и наблюдения, изучения особенностей течения бальнеореакции впервые определена роль климатических и бальнеологических факторов в лечении больных с гипотиреозом на курорте Белокуриха. Впервые патогенетически обоснованы, разработаны и внедрены способы комплексной терапии пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха. Определена кли-нико-патогенетическая значимость и прогностические критерии течения аутоиммунного тиреоидита, диффузного нетоксического зоба у больных после повторных (кратных) курсов комплексного лечения. На основании ремониторинга пациентов установлена выраженная клиническая эффективность сочетанного использования природных лечебных факторов курорта Белокуриха в комплексной терапии больных с гипотиреозом.

Практическая значимость работы: результаты исследования позволяют врачам терапевтического профиля, эндокринологам оптимизировать выбор тактики лечения при гипотиреозе с достижением более длительной компенсации на фоне заместительной терапии тиреогормонами и применения бальнеолечения минеральными водами курорта Белокуриха. Показатели клинико-функционального состояния щитовидной железы могут быть использованы для прогнозирования течения гипотиреоза, а также при определении схемы мониторинга больных по месту их проживания на посткурортном этапе, по принципу преемственности. Разработано методичес-

кое пособие «Бальнеотерапия пациентов с патологией щитовидной железы на курорте Белокуриха», содержащее порядок отбора и направления, показания и противопоказания; программные схемы комплексного лечения и оздоровления пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сочетанное использование природных лечебных факторов курорта Белокуриха в комплексной терапии больных с гипотиреозом имеет патогенетическую значимость.

2. Для повышения эффективности комплексного лечения целесообразно проведение повторных курсов бальнеотерапии (не менее двух с интервалом 8-12 месяцев).

3. Оптимизация лечебных мероприятий при аутоиммунном тиреоидите и диффузном нетоксическом зобе путем включения в комплексную терапию курортных факторов повышает клиническую эффективность лечения при гипотиреозе с достижением более длительной компенсации на фоне заместительной терапии тиреогормонами.

Внедрение результатов исследования: методические рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии, кафедре терапии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа при подготовке эндокринологов, гинекологов-эндокринологов, врачей терапевтического профиля. Разработанные в диссертации положения внедрены в практическую работу санатория «Белокуриха» ЗАО «Курорт Белокуриха». По материалам исследования поданы заявки на изобретение: «Способ комплексного лечения пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом при гипотиреозе» № 2004116020, приоритет от 25.05.2004г. и «Способ реабилитации пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом» № 2004113911, приоритет от 05.05.2004г.

Апробация результатов работы: основные положения диссертации представлены на 5 всероссийских и региональных научных и научно-практических конференциях, среди которых: научная конференция «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск, 2002);

Всероссийская конференция «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); региональная научно-практическая конференция «Роль санаторно-курортного лечения в процессах реабилитации населения Сибирского региона» (Новосибирск, 2003); Всероссийская конференция «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы тиреоидологии» (Белокуриха, 2004); заседаниях Южно-Кузбасского отделения Российской ассоциации эндокринологов (2002-2004). Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 91 отечественный и 55 зарубежных источников, приложений. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование, продольного проспективного характера, проводилось в санатории «Белокуриха» ЗАО «Курорт Белокуриха» в течение 2000 - 2004 гг.

Климат курорта - умеренно-континентальный, характеризуется следующими особенностями- наличием аэроионотерапевтического лечебного фактора атмосферы курорта, обеспечивающегося содержанием в приземном воздухе большого количества отрицательно заряженных аэроионов, с их максимальной электропроводностью и концентрацией по ходу маршрутов терренкуров вдоль реки Белокуриха на территории курорта, преимущественно в ранние утренние часы; сравнительно высокой для Сибири среднегодовой температурой воздуха (+6°С); мягкой зимой (с частыми оттепелями) и теплой погодой весенних - осенних месяцев, в основном без ветра; отсутствием резких колебаний барометрического давления; преимущественным количеством ясных и солнечных дней в году.

Основной бальнеотерапевтический фактор курорта Белокуриха: нативные термальные радоновые воды (Т° до 37-40°С, Ип 3,9-8,2 нКи/л), слабоминерализованные (М 1,3-0,5 г/дм'), с повышенным содержанием кремниевой кислоты (Н2ЙЮ3 до 60,0 мг/дм3), щелочные (рН 9,5) - отнесены к группе гидрокарбонатно-сульфатно-натриевых радоновых вод. Воды курорта совершенно уникальны по своим лечебным, химическим свойствам, действию на организм человека и животных, и значительно отличаются от источников других курортов. В связи с большим содержанием азота, на долю которого приходится 99% всех газообразных веществ, содержащихся в термальной радоновой воде, Белокурихинские источники называют азотными термами (Разумов А.Н., 2000). Формула газово-химического состава минеральной воды (одной из основных эксплутационных скважин):

Кп7иКи/„, М1ШН2ЯО>0<06МОГ, РН - 9,5, ~ Т = 32 - 42° С

(А/а + К ) Са4

Курорт расположен в предгорье Алтайских гор на высоте 240-250 метров над уровнем моря, в долине горной реки Белокуриха. Все эти благоприятные условия способствуют оздоровлению больных, поступающих на санаторно-курортное лечение.

При проведении исследования - наблюдение, клинико-функциональное и ультразвуковое обследование, верификацию диагнозов 100 пациентов с диффузным зобом осуществляли на базе терапевтического отделения санатория «Белокуриха», поликлинического отделения ЗАО «Курорт Белокуриха». Отбор пациентов основной группы проводился согласно критериям включения и исключения, разработанным для данного исследования.

Критерии включения: возраст больных 18-55 лет, диффузное увеличение щитовидной железы (зоб) 1 -2 степени (согласно ВОЗ, 1994) при пальпации, клинические основания для диагноза аутоиммунного тиреоидита, диффузного нетоксического зоба; отсутствие узловых образований по результату УЗИ, первичное поступление на санаторно-курортное лечение в Белокуриху и повторный курс лечения через 8-12 месяцев, информированное согласие пациента.

Критерии исключения: клинические признаки тиреотоксикоза, прием тиреостатиков или его прекращение в санатории, наличие узловых образований по результату УЗИ, указание на сопутствующее острое заболевание, пребывание в стационаре любого типа в пределах 2-х месяцев до начала курортного лечения; злоупотребление курением, алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками.

Верификация диагноза аутоиммунного тиреоидита осуществлялась согласно «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых» (2002 г.): при наличии антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии, первичного гипотиреоза (манифестного или стойкого субклинического).

Все включенные в исследование больные основной группы были разделены на подгруппы, в зависимости от функционального состояния щитовидной железы, диагноза и вышеизложенных задач данной работы.

В подгруппу гипотиреоза вошли 36 пациентов, из них 18 человек с аутоиммунным тиреоидитом. Подгруппу эутиреоза составили 64 пациента: 29 человек с аутоиммунным тиреоидитом и 35 - с диффузным нетоксическим зобом.

Исследование проводилось до лечения и после - через 8-12 месяцев при повторном приезде пациентов на курорт. Как правило, более полный бальнеологический эффект специфического лечебного вмешательства, по исследованиям прошлых лет, наблюдается спустя 6-8 месяцев после курортного лечения, согласно этому, проводилось рассмотрение результатов и особенностей комплексного лечения больных с гипотиреозом в нашей работе. Оценка непосредственного влияния комплекса назначенных процедур в санатории проводилась клинически.

Обследуемые пациенты преимущественно проживали в регионах Западной Сибири (44 %), Севера (40 %) и в других - 16 %. Возраст пациентов колебался от 18 до 55 лет. Для анализа соответственно формировались возрастные группы: первая -18-29 лет, вторая - 30-39 лет, третья - 40-49 и четвертая - 50-55 лет. Всего было 84 женщины (84 %) и 16 мужчин (16 %).

В исследование введены две контрольные группы, из числа больных аутоиммунным тиреоидитом - жители г. Новокузнецка, не получавшие бальне-олечение на курорте Белокуриха. Первую контрольную группу составили 21 больной с гипотиреозом (контроль 1), получавшие заместительную терапию тиреогормонами. Во вторую контрольную группу вошли 28 пациентов с эутиреозом (контроль 2), которые наблюдались с индивидуальным назначением профилактического приема препаратов йода, фитотерапии.

План и методы исследования Для решения поставленных в работе задач на каждом этапе проводилась оценка состояния пациентов: жалоб, данных анамнеза, интервьюирование; с последующим клиническим осмотром, лабораторно - инструментальным обследованием пациентов и статистическим анализом полученных данных, оформлением регистрационной карты для каждого пациента.

Оценка макроструктуры щитовидной железы проводилась с помощью пальпаторно-визуального определения размероз зоба по ВОЗ и ультразвукового метода Классификация размеров щитовидной железы, рекомендованная ВОЗ (1994 г.), дает четкое клиничес-ое определение зоба:

- степень 0 - зоба нет;

- степень 1 - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца,

зоб пальпируется, но не виден;

- степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз.

Однако физикальная оценка имеет низкую чувствительность и специфичность и, может привести к ошибкам в 35 - 62,5% случаев (Окминян Г.Ф., Самсонова Л.Н., Пыков М.И. и др., 2003; Осокина И.В., Манчук В.Т., 2003). Одним из наиболее объективных методов оценки размера и эхост-руктуры щитовидной железы является ультразвуковое исследование (Вос-кобойников В.В., Ванушко В.Э., Артемова A.M. и др., 2001 ; Трошина Е.А., Никифоровский Н.К., Петрова C.B., Петрова В.Н., 2003; Ветшев П.С., Габа-идзе Д.И., Баранова О.В., 2001).

УЗИ щитовидной железы проводилось на аппарате «Aloka» 630, работающем в режиме реального времени с использованием высокочастотного электронного датчика мощностью 7,5 МГц, секторной и линейной разверстками, по стандартной методике в положении пациента лёжа. При этом оценивали положение, форму, контуры, эхоплотность, структуру щитовидной железы. Расчет объема щитовидной железы проводился по формуле расчета эллипсоида (Brunn J, 1986): объем каждой доли подсчитывался путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эл-липсоидность (0,479). Согласно международным нормативам при использовании УЗИ щитовидной железы у взрослых лиц зоб диагностировался, если объем железы у женщин превышал 18 мл, у мужчин - 25 мл.

Оценка функционального состояния щитовидной железы проводилась путем иммуноферментного количественного определения концентраций: тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ/норма 0,23-3,4 мМЕ/л), тироксина (своб. Т4/норма 10-23,3 пмоль/л) и трийодтиронина (ТЗ/норма 1,0-2,8 ммоль/ л) в совокупности с наличием антител к тиреоидной пероксидазе (AT -ТПО, в норме-отсутствуют); дополнительно при гипотиреозе определяли уровень пролактина (ПРЛ, норма для мужчин 105-540 мМЕ/л; для женщин 67-726 мМЕ/л) - методом твердофазного анализа (наборами ИФА «AJIKOP БИО», г.Санкт-Петербург) в иммунологической лаборатории ЗАО «Курорт Белокуриха» (зав. лабораторией, врач Е.Н.Андросова).

Вся программа исследования включала 3 этапа (рис. 1).

Статистический анализ данных выполнен с использованием компьютерных программ Excel.XP и STATIST1CA 6.0. Проверку на нормальность распределения проводили по критерию эксцесса и ассиметрии. Оценку значимости различий показателей в группах (подгруппах) проводили с использованием t-критерия Стьюдента для связанных и независимых выборок в случаях нормального распределении признаков. В случае характера распределения отличного от нормального - применяли непараметрический метод Вилкоксона. Для оценки значимости различия долей использовали критерий «ХИ-квадрат». Количественные данные в тексте и таблицах представлены в виде выборочной средней (М) и стандартной ошибки средней (± m) при нормальном распределении. В случае распределения отличного от нормального указывали только выборочную среднюю (М). Статистически значимыми считали различия между выборками при достижении уровня значимости р<0,05.

I этап

§

X

о

егистраи карта

Си

Оценка жалоб, анамнеза; макроструктуры щитовидной железы методом пальпации и УЗИ; клинический осмотр;

Оценка функционального состояния щитовидной железы (ТТГ, ТЗ, свободный Т4, антитела к ТПО), определение пролакгина - после лечения.

Рис. 1. Дизайн исследования

Всем пациентам основной группы в соответствии с задачами исследования назначалось комплексное лечение: общие минеральные ванны, гидро-патия, ручной массаж, рациональная психотерапия, климатоаэроионотера-пия в определенном двигательном режиме; пациенты с гипотиреозом получали заместительную терапию: тироксин в дозе от 50 до 125 мкг/сутки утром, за 30 - 40 минут до завтрака.

Общие минеральные ванны проводили нативными радоносодержащими термальными водами, температурой 36°С, с концентрацией радиоактивности 0,14-0,ЗкБк/л (интегральная поглощенная доза на весь курс лечения в 1000 раз меньше предельно допустимой дозы) во вторую половину дня с 13 часов до 17 часов, в лечебном отделении санатория «Белокуриха». Ход процедуры контролировался медицинской сестрой. Бальнеолечение осуществлялось согласно назначенной врачом-эндокринологом продолжительности и количеству минеральных ванн по схеме: 1 день - 5 мин., 2 день - 8 мин., 3 день - 10 мин., 4 день - отдых, 5 день - 12 мин., 6 день - 15 мин., 7 день - отдых, 8 день - 15 мин., 9 день - 15 мин. и далее день отдыха и два последующих дня - прием ванн по 15 мин., общим количеством на курс до 15 ванн (в соответствии с путевкой).

Ручной поверхностный массаж воротниковой зоны проводили по 15 минут, ежедневно утром с 8 до 10 часов, на курс - 10 процедур. Пресный циркулярный душ отпускался продолжительностью 3 минуты утром, температурой 35-36°С, на курс 10 процедур - через день. Психотерапию назначали ежедневно в первую половину дня, по 25-40 минут - на курс до 15 процедур, с использованием музыкального сопровождения во время всего сеанса и психологической коррекции эмоционального хронического напряжения (в виде беседы, обучения приемам релаксации). Прогулки на улице по 60-120 минут утром и вечером проводились на территории курорта согласно отмеченным маршрутам - терренкурам (указана протяженность в метрах), в щадяще-тре-нирующем или тренирующем режиме, с остановками для осмотра окрестностей. При щадяще-тренирующем режиме назначалась: дозированная ходьба по ровной местности: дистанция 3-4 км, продолжительностью 45-60 минут; терренкур № 2, а также подвижные игры в течение 30-40 минут, лыжные прогулки в медленном темпе. При тренирующем режиме - дозированная ходьба по ровной местности, дистанция 4,5-5 км, продолжительностью 60-75 минут; терренкур № 3; спортивные игры: волейбол, настольный теннис; лыжные прогулки, катание на коньках. Во время вечерней прогулки дополнительно рекомендовалось проведение сеанса суггестивной психотерапии, направленного на оздоровление организма на природе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика обследованных больных

Жалобы и клинические проявления тиреоидной дисфункции у больных с диффузным зобом при поступлении на лечение были типичными, с различиями в выраженности и частоте отдельных симптомов в зависимости от возраста и давности заболевания, и в целом, соответствовали данным литературы. В клинической картине больных с гипотиреозом доминировали жалобы на постоянное чувство зябкости, умеренное увеличение массы тела, отечность лица по утрам, сухость кожи с шелушением на локтях и пятках, выпадение волос на голове, сонливость, снижение памяти, подавленное настроение, периодические сердцебиения, колебания АД, горечь во рту, вздутие живота и запоры. Во всех подгруппах большинство пациентов отмечали более выраженное ухудшение самочувствия в осенне-зимний период.

По данным анамнеза при гипотиреозе было характерно постепенное, ма-лосимптомное начало заболевания: небольшая слабость, потливость, утомляемость в течение рабочего дня при относительно удовлетворительном

общем состоянии. В результате больные позднее обращались за медицинской помощью. Из всех обследованных, согласно задачами работы 100 пациентов - 54 находились под наблюдением у эндокринолога по месту жительства до приезда в санаторий: 33 человека с гипотиреозом (с уже назначенной заместительной терапией тиреоидными гормонами) и 21 - с эути-реозом. Впервые были обследованы в санатории с назначением комплекса лечебно-профилактических мероприятий - 46 человек.

Оценка макроструктуры щитовидной железы Проведенное клиническое обследование щитовидной железы пальпаторно - визуальным методом у пациентов основной группы до лечения выявило распространенность зоба 1 и 2 степени (по ВОЗ) соответственно в 18% и 82% случаев. Оценка частоты зоба в зависимости от возраста показала преобладание распространенности зоба у пациентов 3-ей возрастной группы (40-49 лет) - 56 %. Далее по мере убывания в 4-ой возрастной группе (50-55 лет) отмечено - 25 % случаев зоба; во второй (30-39 лет) - соответственно 14 % и в первой (18-29 лет) - 5 % случаев зоба. Количество пациентов с зобом 2 степени во всех представленных возрастных группах было значимо выше, чем число пациентов с зобом 1 степени (р=0,000; критерий «ХИ-квадрат»). При пальпации щитовидная железа у обследуемых пациентов была типично расположена, подвижная, безболезненная; при диффузном нетоксическом зобе - мягкой в 52% случаев, при аутоиммунном тиреоидите -неодинаковой плотно-эластичной консистенции с преимущественно ровной поверхностью у 48% больных.

Через 8-12 месяцев после лечения число больных аутоиммунным тирео-идитом с щитовидной железой плотно-эластичной консистенции при пальпации достоверно уменьшилось в 1,77 раза (27 случаев) (р=0,015; критерий «ХИ-квадрат»). Распространенность зоба 1 и 2 степени (по ВОЗ) соответственно составила - 31% и 69% случаев. Таким образом, число пациентов с зобом 1 степени, согласно проведенному клиническому анализу, после курса комплексной терапии с применением лечебных факторов курорта Бело-куриха увеличилось в 1,72 раза (р=0,063; критерий «ХИ-квадрат»). Исследование щитовидной железы ультразвуковым методом (УЗИ) Ультразвуковое исследование щитовидной железы было выполнено нами всем обследуемым пациентам до, и через 8-12 месяцев после лечения.

У всех больных (согласно УЗИ) при поступлении в санаторий: щитовидная железа определялась с ровными контурами, без узловых образований, с нормальной или смешанной эхогенностью ткани при диффузном нетоксическом зобе; у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом - щитовидная железа была диффузной гетерогенной структуры, с пониженной эхоплотностью ткани.

В подгруппе гипотиреоза по результатам обследования 33 пациентов (п=16 - АИТ; п=17 - ДНЗ), постоянно наблюдавшихся по месту жительства (с уже назначенной заместительной терапией тиреоидными гормонами), средний объем щитовидной железы нормализовался: при диффузном нетоксическом зобе с 13,04 ± 1,53 до 13,95 ± 1,50 (р=0,210); у больных аутоиммунным тиреоидитом с 16,02 ± 2,38 до 14,63 ± 1,98 (р=0,096) (t-критерий Стьюдента).

В подгруппе пациентов с эутиреозом (п=29 - АИТ; п=35 - ДНЗ) в соответствии с задачами исследования и мониторингом функционального состоя-

ния щитовидной железы через 8-12 месяцев при оценке результатов проведенного комплекса лечебных мероприятий средний объем щитовидной железы нормализовался: при диффузном нетоксическом зобе с 13,79 ± 1,09 до 13,46 ± 1,10 (р=0,419); при аутоиммунном тиреоидите с 14,45+ 1,13 до 14,13 ±1,12 (р=0,543) (г-критерий Стьюдента). Исследование функционального состояния щитовидной железы В соответствии с задачами исследования, мониторингом функционального состояния щитовидной железы до и через 8-12 месяцев после проведенного комплекса лечебных мероприятий в подгруппе пациентов с гипотиреозом клинико-функциональный анализ сочетанного применения лечебных факторов курорта Белокуриха и заместительной терапии тиреоидными гормонами также проводился по результатам обследования 33 пациентов (п=16 - АИТ; п=17 - ДНЗ), постоянно наблюдавшихся по месту жительства (с уже назначенной заместительной терапией тиреоидными гормонами).

В результате обследования этих больных было выявлено позитивное изменение показателей ТТГ, свободного Т4, общего ТЗ и пролактина. Средний уровень ТТГ значимо снизился:

- при диффузном нетоксическом зобе с 2,51 ± 0,31 до 1,25 ± 0,06 (р=0,000); при аутоиммунном тиреоидите с 2,73 ± 0,26 до 1,23 ± 0,13 (р=0,000). Средний уровень свободного Т4 значимо вырос:

- при диффузном нетоксическом зобе с 13,68 ± 0,78 до 16,15 ± 0,68 (р=0,001); при аутоиммунном тиреоидите с 12,48 ± 0,65 до 14,81 ± 0,91 (р=0,006). Средний уровень общего ТЗ значимо увеличился:

- при диффузном нетоксическом зобе с 1,48 ± 0,06 до 1,75 ± 0,08 (р=0,005); при аутоиммунном тиреоидите с 1,39 ± 0,05 до 1,63 ± 0,07 (р=0,025). Средний уровень пролактина снизился:

- при диффузном нетоксическом зобе значимо с 472,58 ± 45,07 до 348,11 ± 22,50 (р=0,011); при аутоиммунном тиреоидите с 433,25 ± 37,24 до 408,56 ± 12,43 (р=0,467) (^критерий Стьюдента) (таблица 1).

Таблица 1

Динамика гормональных показателей подгруппы гипотиреоза при длительном диспансерном наблюдении (М ± т)

Диагноз I Число ] больных (и) Свободный Т4 ТТГ Общий ТЗ Пролаюин

До лечения

ДНЗ 17 13,68 ±0,78 2,51 ±0,31 1,48 ±0,06 472,58 ±45,07

АИТ 16 12,48 ±0,65 2.73 ± 0,26 1,39 ±0,05 433,25 ± 37,24

После лечения

ДНЗ 17 16,15 ±0,68** 1,25 ±0,06** 1,75 ±0,08** 348,11 ±22,50*

АИТ 16 14,81+0,91** 1,23 ±0,13** 1,63 ±0,07* 408,56 ±12,43

Примечание: ДНЗ - диффузный нетоксический зоб; АИТ - аутоиммунный тиреоидит (* - означает наличие значимости различий, уровень р<0,05; ** - означает наличие значимости различий, уровень р<0,01).

Сравнительный анализ результатов обследования подгруппы гипотиреоза и данных мониторинга контрольной группы (контроль-)) показал, что применение комплексного лечения на курорте Белокуриха у больных с аутоиммунным тиреоидитом оказывает более выраженный клинический эф-

фект согласно данным динамики показателей ТТГ, свободного Т4 и среднего объема щитовидной железы, в отличие от применения монотерапии ти-реогормонами. Отмечена положительная тенденция оптимизации гормонального баланса щитовидной железы, противозобная направленность применения комплексной терапии.

Установлено статистически значимое снижение показателя ТТГ в подгруппе гипотиреоза в 2,23 раза, в отличие от динамики ТТГ на фоне проведения заместительной гормональной терапии тироксином в контрольной группе, со снижением в 1,46 раза ^-критерий Стьюдента) (таблица 2).

Таблица 2

Анализ динамики ТТГ у больных с аутоиммунным тиреоидитом при гипотиреозе (М ± т)

ттг Подгруппа гипотиреоза (п=16) Контроль №1 (11=21)

До лечения 2,73 ± 0,26 5,59 ±0,18

После лечения 1,23 + 0,13 3,82 ± 0,25

Различие (р) р=0,000 р-0,000

Сравнительный анализ по динамике показателя свободного Т4 у больных с аутоиммунным тиреоидитом также показал статистически значимые отличия показателей в подгруппе гипотиреоза от полученных результатов в группе контроля №1 (монотерапия тироксином), что подтверждает более выраженный клинический эффект использования комплексной терапии больным аутоиммунным тиреоидитом ^-критерий Стьюдента) (таблица 3).

Таблица 3

Анализ динамики свободного Т4у больных с аутоиммунным тиреоидитом при гипотиреозе (М ± т)

Свободный Т4 Подгруппа гипотиреоза (п=16) Контроль №1 (п=21)

До лечения 12,48 ±0,65 12,67 ±0,49

После лечения 14,81 ±0,91 14,06 ±0,41

Различие (р) р--0,006 р-0,020

Анализ показателей среднего объема щитовидной железы до и после лечения показал, что применение комплексной терапии на курорте Белоку-риха также оказывает более выраженный клинический эффект у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, в отличие от применения монотерапии тироксином. В подгруппе гипотиреоза - средний объем щитовидной железы нормализовался с 16,02 ± 2,38 до 14,63 ± 1,98 (р=0,096); в контрольной группе с 15,62 ± 1,12 до 14,37 ± 0,89 (р=0,756) ^-критерий Стьюдента).

Таким образом, клинико-функциональный анализ сочетанного применения лечебных факторов курорта Белокуриха и заместительной терапии ти-реоидными гормонами при гипотиреозе показал:

1 улучшение самочувствия, восстановление работоспособности, повышение жизненного тонуса - по результатам оценки жалоб, опроса, исследования макроструктуры щитовидной железы с помощью пальпаторно-визу-ального определения размеров зоба по ВОЗ, клинического осмотра -непосредственно после лечения и в отдаленном времени;

2 сочетанное использование лечебных факторов курорта Белокуриха и заместительной терапии тиреоидными гормонами при гипотиреозе спо-

собствует более эффективной оптимизации гормонального баланса и нормализации размеров щитовидной железы, в отличие от применения монотерапии тироксином, согласно результатам обследования через 8-12 месяцев, что имеет важное клиническое значение при выборе схемы лечебных и профилактических мероприятий для больных. 3. проведение сочетанного с лечением мониторинга клинико-функциональ-ного состояния щитовидной железы имеет приоритетное значение для достижения более длительной компенсации заболевания, комфортного самочувствия пациентов.

В подгруппе пациентов с эутиреозом в соответствии с задачами исследования и мониторингом функционального состояния щитовидной железы после проведенного комплекса лечебных мероприятий (п=29 - АИТ; п=35 -ДНЗ) через 8-12 месяцев при оценке результатов лечения в сравнении были получены следующие данные. Средний уровень ТТГ значимо снизился:

- при диффузном нетоксическом зобе с 2,36 ± 0,16 до 1,21 ± 0,06 (р=0,000); при аутоиммунном тиреоидите с 2,82 ± 0,20 до 1,19 ± 0,09 (р=0,000). Средний уровень свободного Тч значимо увеличился:

- при диффузном нетоксическом зобе с 14,28±0,37до 16,16±0,40(р=0,000); при аутоиммунном тиреоидите с 13,16 ± 0,48 до 16,73 ± 0,42 (р=0,000). Средний уровень общего ТЗ увеличился:

- при диффузном нетоксическом зобе значимо (р=0,000) с 1,57 ± 0,03 до 1,77 ± 0,04; при аутоиммунном тиреоидите с 1,52 ± 0,05 до 1,60 ± 0,06 (р=0,297) 0-критерий Стьюдента).

Таким образом, при сравнительном анализе и оценке результатов применения комплексного лечения пациентам подгруппы эутиреоза до и через 812 месяцев после терапии - выявлена позитивная тенденция нормализации гормональных показателей, размеров щитовидной железы (согласно ультразвуковому исследованию), что имеет не только клиническое, но и оздо-равливающее значение для пациентов с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом, а также для отдыхающих на курорте Бело-куриха с незначительно выраженными клиническими проявлениями тире-оидной дисфункции или принадлежащих к группе риска по заболеваниям щитовидной железы (таблица 4).

Таблица 4

Динамика гормональных показателей пациентов подгруппы эутиреоза

(М±т)

Диагноз 1 Число 1 Свободный | больных (п) 1 Т4 ТТГ Общий ТЗ

До лечения

ДНЗ 35 14,28 ±0,37 2,36 ±0,16 1 1,57 ±0,03

АИТ 29 13,16 ±0,48 2,82 ±0,20 | 1,52 ±0,05

После лечения

ДНЗ 35 16,16 ±0 40»* 1,21 ±0,06*» | 1,77 ±0,04**

АИТ 29 16,73 ±0,42*» 1,19 ±0,09*» | 1,60 ±0,06

Примечание: ДНЗ - диффузный нетоксический зоб; АИТ - аутоиммунный тиреоидит (* - означает наличие значимости различий, уровень р<0,05; **- означает наличие значимости различчй, уровень - р<0,01).

Титр антител к микросомагтьной фракции определялся у больных аутоиммунным тиреоидитом. В подгруппе эутиреоза (п=29) до лечения у 19 пациентов титр составил 1:100, у 5 пациентов - 1:200 и в одном случае был определен титр 1:1000. В подгруппе гипотиреоза (п=19) до лечения было верифицировано 10 случаев с титром 1:100 и 9 случаев с титром 1:200, после лечения достоверной разницы изменения показателей не определено (р>0,05; критерий «ХИ-квадрат»).

Приведенные результаты клинико-функционального анализа показывают позитивные тенденции течения аутоиммунного тиреоидита на фоне со-четанного применения заместительной терапии тиреоидными гормонами и уникальных природных лечебных факторов курорта Белокуриха, что обусловливает и предполагает необходимость использования санаторно-курортных методов в лечении больных с гипотиреозом.

Своевременно назначенная заместительная терапия тиреоидными гормонами и активное наблюдение при гипотиреозе, мониторинг состояния щитовидной железы по месту проживания больных на посткурортном этапе сопровождаются не только клиническим улучшением, но и оптимизацией функции щитовидной железы Влияние минеральных ванн проявляется не только во время самого лечения, но и в отдаленном времени.

Пациентам с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом при эутиреоидном состоянии щитовидной железы, а также с незначительно выраженными клиническими проявлениями тиреоидной дисфункции - применение курортного лечения позволяет повысить адаптационные возможности организма, способствуя длительному сохранению благоприятного влияния бальнеотерапии в сочетании с климатодвигательным режимом, рациональной психотерапией, гидропатией и ручным поверхностным массажем. Вследствие этого, актуально применение санаторно-курортных методов и в лечении больных субклиническим гипотиреозом с транзиторным характером течения, а также при проведении активного мониторинга состояния пациента при необходимости оценить наличие или отсутствие симптомов гипотиреоза в случае принятия решения о заместительной терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение пациентов с диффузным нетоксическим зобом С целью определения наиболее эффективного курса комплексного лечения при эутиреозе и гипотиреозе - был выполнен сравнительный анализ средних показателей гормонов и среднего уровня объема щитовидной железы (при УЗЩ соответственно количеству принятых минеральных ванн в подгруппах. У пациентов с эутиреозом при диффузном нетоксическом зобе, через 8-12 месяцев после курса комплексного лечения, в сравнении были получены следующие данные. При количестве минеральных ванн №8-10 - средний уровень ТТГ после лечения значимо снизился с 2,26 ± 0,27 до 1,28 ± 0,13 (р=0,003); при количестве минеральных ванн №12-15 - с 2,32 ± 0,17 до 1,18 ± 0,07 (р=0,000). Средний уровень свободного Т4 после лечения вырос: при количестве минеральных ванн №8-10 - без достоверной разницы с 14,33 ± 0,66 до 15,40 ± 0,79 (р=0,370); при количестве минеральных ванн №12-15 - значимо с 14,26 ± 0,46 до 16,56 ± 0,44 (р=0,000). Средний уровень общего ТЗ после лечения значимо вырос: при количестве минеральных ванн№8-10-с 1,54± 0,06 до 1,73 ± 0,08 (р=0,001); при количестве минеральных ванн №12-15 - с

1,57 ± 0,03 до 1,79 ± 0,04 (р=0,000). Средний объем щитовидной железы после лечения нормализовался: при количестве минеральных ванн: №8-10 в 1,01 раза-с 14,41 ±2,58 до 14.14 ± 2.66 (р=0.645'>: при количестве ванн №1215 в 1,02 раза - с 13,87 ± 1,03 до 13,51 ± 1,00 (р=0,514).

Статистический анализ не показал значимых отличий в подгруппах после лечения соответственно принятому количеству ванн №8-10 или №12-15 (^критерий Стьюдента).

Таким образом, эффективность бальнеотерапии на курорте Белокуриха, соответственно количеству принятых минеральных ванн, в комплексном лечении пациентов с диффузным нетоксическим зобом статистически значимо выше при назначении до 15 минеральных ванн при эутиреоидном состоянии щитовидной железы.

В подгруппе пациентов с диффузным нетоксическим зобом при гипотиреозе через 8-12 месяцев после курса комплексного лечения в сочетании с заместительной терапией тироксином, в сравнении, были получены следующие данные.

При количестве минеральных ванн №8-10 - средний уровень ТТГ после лечения снизился без достоверной разницы с 4,11 ± 1,58 до 1,53 ± 0,32 (р=0,103); при количестве минеральных ванн №12-15 - значимо с 2,56 ± 0,48 до 1,24 ± 0,07 (р=0,018). Средний уровень свободного Т4 после лечения вырос: при количестве минеральных ванн №8-10 - значимо с 12,62 ± 1,10 до 16,07 ± 0,87 (р=0,005); при количестве минеральных ванн №12-15 -без достоверной разницы с 13,96 ± 1,11 до 16,22 ± 0,93 (р=0,055). Средний уровень общего ТЗ после лечения вырос: при количестве минеральных ванн №8-10 - значимо с 1,56 ± 0,10 до 1,92 ± 0,10 (р=0,021); при количестве минеральных ванн №12-15- без достоверной разницы с 1,44 ± 0,07 до 1,64 ±0,10 (р=0,086). Средний уровень пролактина после лечения снизился: при количестве минеральных ванн №8-10 - без достоверной разницы с 471,75 ± 51,20 до 374,62 ± 35,19 (р=0,079); при количестве минеральных ванн №12-15 - без достоверной разницы с 489,00 ± 67,23 до 338,10 ± 26,74 (р=0,044). Средний объем щитовидной железы после лечения нормализовался: при количестве минеральных ванн №8-10 в 1,06 раза-с 13,34 ± 1,91 до 12,47 ± 1,58 (р=0,473); при количестве минеральных ванн №12-15 в 1,14 раза - с 12,66 ± 2,13 до 14,54 ± 2,28 (р=0,025). Статистический анализ не показал значимых отличий в подгруппах после лечения соответственно количеству принятых пациентами минеральных ванн №8-10 или №12-15 (1> критерий Стьюдента). Сравнительный анализ результатов бальнеотерапии, соответственно количеству принятых минеральных ванн, показал статистически значимую эффективность комплексного лечения при назначении до 10 минеральных ванн больным с гипотиреозом. Результаты комплексного лечения при аутоиммунном тиреоидите

В подгруппе пациентов с эутиреозом при аутоиммунном тиреоидите, через 8-12 месяцев после курса комплексного лечения с использованием лечебных факторов курорта Белокуриха, в результате проведенного сравнительного анализа исследуемых показателей были получены следующие данные. При количестве минеральных ванн №8-10 - средний уровень ТТГ после лечения значимо снизился с 2,55 ± 0,47 до 1,18 ± 0,19 (р=0,035); при количестве минеральных ванн №12-15 - с 2,74 ± 0,22 до 1,16 ± 0,10 (р=0,000).

Средний уровень свободного Т4 после лечения значимо вырос: при количестве минеральных ванн №8-10 - с 11,88 ± 0,90 до 16,98 ± 1,05 (р=0,000); при количестве минеральных ванн №12-15 - с 12,72 ± 0,55 до 16,23 ± 0,44 (р=0,000). Средний уровень общего ТЗ после лечения вырос: при количестве минеральных ванн №8-10 - без достоверной разницы с 1,42 ± 0,08 до 1,58 ± 0,09 (р=0,055); при количестве минеральных ванн №12-15 - без достоверной разницы с 1,47 ± 0,06 до 1,55 ± 0,07 (р=0,634). Средний объем щитовидной железы после лечения нормализовался: при количестве минеральных ванн №8-10 в 1,02 раза с 12,87 ± 1,00 до 13,17 ± 0,97 (р=0,595); -при количестве минеральных ванн №12-15 в 1,02 раза с 13,97 ± 1,50 до 13,67 ± 1,51 (р=0,434) ^-критерий Стьюдента).

Таким образом, эффективность комплексной терапии, соответственно количеству принятых минеральных ванн, при сравнительном анализе исследуемых показателей пациентов с аутоиммунным тиреоидитом определена более статистически значимая при назначении до 15 минеральных ванн при эутиреозе.

В подгруппе пациентов с гипотиреозом при аутоиммунном тиреоидите через 8-12 месяцев после курса комплексной терапии с применением лечебных природных факторов курорта Белокуриха и заместительной терапии тироксином, в сравнении, были получены данные. При количестве минеральных ванн №8-10 -средний уровень ТТГ после лечения снизился с 4,90 ± 2,22 до 1,35 ± 0,31 (р=0,173); при количестве минеральных ванн №12-15 -значимо с 3,05 ± 0,41 до 1,19 ± 0,09 (р=0,000). Средний уровень свободного Т4 после лечения вырос: при количестве минеральных ванн №8-10- с 11,83 ± 1,01 до 13,41 ± 1.58 (р=0,280); при количестве минеральных ванн№12-15-значимо с 12,47 ± 0,76 до 15,62 ± 0,95 (р=0,002). Средний уровень общего ТЗ после лечения вырос: при количестве минеральных ванн №8-10 - с 1,36 ± 0,09 до 1,70 ± 0,21 (р=0,156); при количестве минеральных ванн №12-15 - с 1,44 ± 0,07 до 1,62 ± 0,08 (р=0,158). Средний уровень пролактина после лечения снизился: при количестве минеральных ванн №8-10- значимо с 528,33 ± 32,39 до 440,00 ± 21,48 (р=0,048); при количестве минеральных ванн №1215 - с 411,33 ± 42,92 до 398,08 ± 11,92 (р=0,711). Средний объем щитовидной железы после лечения нормализовался: при количестве минеральных ванн №8-10 в 1,03 раза - с 12,97 ± 0,80 до 13,41 ± 1,58 (р=0,405); при количестве минеральных ванн №12-15 в 1.07 раза - с 17,16±3,12до 15,96 ± 2,60 (р=0,282) (^критерий Стьюдента). Эффективность сочетанного применения лечебных природных факторов курорта Белокуриха и заместительной терапии тироксином, соответственно количеству принятых минеральных ванн, статистически значимо выше при назначении до 15 минеральных ванн в комплексной терапии аутоиммунного тиреоидита при гипотиреозе.

Эффективность двух курсов комплексного лечения

В нашем исследовании с целью определения клинико-патогенетической значимости проведения повторных курсов был проведен ремониторинг результатов обследования 21 человека из основной группы лечения - через 812 месяцев после первого и затем через 8-12 месяцев после второго (кратного) курса комплексной терапии на курорте Белокуриха.

В подгруппе пациентов с эутиреозом (п=4 - ДНЗ; п=6 - АИТ) и подгруппе гипотиреоза (п=2 - ДНЗ; п=9 - АИТ) по показателям среднего уровня ТТГ и

среднего объема щитовидной железы после второго курса комплексного лечения были получены следующие данные. Средний уровень ТТГ снизился без достоверного изменения показателей после второго курса при диффузном нетоксическом зобе с эутиреозом - с 2,65 до 1,55; с гипотиреозом с 4,75 до 1,90 (р>0,05) (парный тест по Вилкоксону). Средний уровень ТТГ снизился после второго курса комплексного лечения: при аутоиммунном тиреоидите с эутиреозом без достоверного изменения показателей с 4,75 ± 0,60 до 1,90 ± 0,22 (р>0,05); при аутоиммунном тиреоидите с гипотиреозом статистически значимо с 4,89 ± 0,52 до 2,69 ± 0,32 (р=0,000) (Ь критерий Стьюдента). Средний объем щитовидной железы нормализовался после второго курса без достоверного изменения показателей:

- при диффузном нетоксическом зобе (подгруппа эутиреоза) - с 20,31 до

18,77;

- при диффузном нетоксическом зобе (подгруппа гипотиреоза) - с 20,45

до 18,47 (р> 0,05) (парный тест по Вилкоксону).

Средний объем щитовидной железы нормализовался у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом: при эутиреозе с 20,24 до 19,24 (р =0,028), при гипотиреозе - с 22,48 до 19,24 (р =0,001) (парный тест по Вилкоксону). Далее при проведении сравнительного анализа результатов первого и второго курса комплексного лечения по показателям среднего уровня свободного Т4 и среднего уровня общего ТЗ в подгруппе эутиреоза значимых различий не определялось (р> 0,05) (парный тест по Вилкоксону).

В подгруппе гипотиреоза средний уровень свободного Т4 увеличился: при диффузном нетоксическом зобе без достоверного изменения показателей с 10,03 ± 0,49 до 13,65 ± 0,95 (р>0.05); при аутоиммунном тиреоидите значимо с 10,75 ± 0,72 до 13,11 ± 0,93 (р=0,002). Средний уровень общего ТЗ увеличился без достоверного изменения показателей (р > 0,05) (парный 1:- тест Стьюдента).

Таким образом, результаты повторных (кратных) курсов комплексного лечения показали наличие значимых различий по основным диагностическим показателям (ТТГ, св.Т4, объем ЩЖ) через 8-12 месяцев после первого и затем через 8-12 месяцев после второго (кратного) курса комплексной терапии на курорте Белокуриха у больных с аутоиммунным тиреоидитом. При сравнительном анализе показателей значимых отличий не определялось (парный I- тест Стьюдента). Применение лечебных природных факторов курорта Белокуриха при эутиреозе пациентам с аутоиммунным тиреоидитом выявило значимую положительную динамику как после первого, так и по результатам обследования, проведенным после второго курса комплексной терапии - с использованием климатотерапии, бальнеолечения минеральными ваннами, пресного душа, ручного поверхностного массажа воротниковой зоны, психотерапии по индивидуальным схемам. Комплексное лечение в сочетании с заместительной терапией тироксином больных с аутоиммунным тиреоидитом при гипотиреозе по результатам ремонито-ринга данных обследования показало, что использование санаторно-курортного лечения оптимизирует функциональное состояние щитовидной железы, способствует сохранению длительной компенсации тиреоидной гипофункции. Эффективность санаторно-курортного этапа лечебных и профилактических мероприятий во многом определяется соблюдением принципа преемственности, индивидуальным подбором объема, интенсивности

курортных процедур, их расстановкой в течение дня - с целью предупреждения патологической бальнеореакции. В связи с этим, существует клини-ко-патогенетическая значимость и необходимость проведения повторных курсов комплексной терапии с использованием санаторно-курортных методов, в частности больным аутоиммунным тиреоидитом.

Анализ результатов терапии аутоиммунного тиреоидита Одной из важных задач в нашем исследовании был анализ результатов терапии аутоиммунного тиреоидита, основная цель которой - ингибирова-ние аутоиммунных процессов в щитовидной железе, с клинической компенсацией гипотиреоза. Аутоиммунный тиреоидит является фактором риска гипотиреоза и назначение медикаментозного лечения по этому поводу в клинической медицине в большинстве случаев проблематично. Более того, у многих пациентов заболевание протекает в «скрытой форме», а манифестация чаще всего проявляется только при деструкции большей части фолликулов щитовидной железы, либо процесс протекает в транзиторном «молчащем» варианте. При этом, как основа патогенетической терапии - препараты тире-оидных гормонов обеспечивают адекватное реагирование иммунной системы, достижение регресса на ранних и поздних стадиях заболевания.

Как показали наши исследования, в результате применения комплекса курортных лечебных мероприятий в сочетании с заместительной гормональной терапией тиреогормонами, в основной группе при аутоиммунном тиреоидите в сравнении с контрольной группой - 21 больной с монотерапией тироксином, по основным диагностическим параметрам (ТТГ, св. Т4, объем ЩЖ) отмечена более выраженная положительная динамика при гипотиреозе (таблица 5).

Таблица 5

Эффективность лечения пациентов с аутоиммунным тиреоидитом при гипотиреозе (М ± т)

Диагноз Подгруппа гипотиреоза п=19 Контроль №1 п=21

до лечения ТТГ 2,73 ±0,26 5,59 ±0,18

Св Т4 12,48 ±0,65 12,67 ±0,49

Средний объем ЩЖ (по УЗИ) 16,02 ± 2,38 15,62 ± 1,12

после лечения ТТГ 1,23 ±0,13*" 3,82 ±0,25**

С» Т4 14,81 ±0,91** 14,06 ±0,41*

Средний объем ЩЖ (по УЗИ) 14,63 ± 1,98 14,37 ± 0,89

Примечание- * - означает наличие значимости различия показателей, уровень р<0,05; ** - означает наличие значимости различия показателей, уровень р<0,01

В подгруппе эутиреоза при аутоиммунном тиреоидите по основным диагностическим параметрам также отмечена оптимизация функционального состояния щитовидной железы, противозобная направленность терапевтического сочетанного использования лечебных природных факторов курорта Белокуриха в отличии от результатов лечения контрольной группы -контроль №2 (1- критерий Стьюдента) (таблица 6).

Таблица б

Эффективность терапии аутоиммунного тиреоидита при эутиреозе

(М±т)

Диагноз Подгруппа эутиреоза 11=29 Контроль №2 п-28

до лечения ТТГ 2,82 ± 0,20 2,37 ±0.17

Св Т4 13,16 ±0,48 13,64 ±0,55

Средний объем ЩЖ (по УЗИ) 14,45 ± 1,13 13,42 ±0,91

после ТТГ 1,19 ±0,09** 2,38 ± 0,22

лечения Св Т4 16,73 ±0,42** 14,58+0,52

Средний объем ЩЖ (по УЗИ) 14,13 ± 1,12 12,66 ±0,89

Примечание: * - означает наличие значимости различия показателей, уровень р<0,05; ** - означает наличие значимости различия показателей, уровень р<0,01)

Таким образом, сравнительный анализ применения курортного лечения в сочетании с заместительной терапией тироксином пациентам с аутоиммунным тиреодитом при гипотиреозе показал выраженную положительную динамику через 8-12 месяцев, что особенно четко видно при сравнении с данными пациентов контрольной группы. Вследствие этого, применение универсальных нативных лечебных факторов курорта Белокуриха оказывает клинико-патогенетическое влияние на течение аутоиммунных процессов в щитовидной железе, с клинической компенсацией гипотиреоза; способствует оптимизации функциональных возможностей организма, адаптационных механизмов, восстановлению нейрогуморальных регулирующих связей. Применение санаторно-курортных методов оздоровления пациентам с аутоиммунным тиреоидитом при эутиреозе также дало более благоприятные результаты, по сравнению с проведением традиционных профилактических мероприятий и наблюдения.

Приведенные результаты лечения и профилактического применения универсальных природных факторов курорта Белокуриха в комплексе терапевтических мероприятий пациентам основной и контрольной групп - показали эффективность применявшихся программ лечения в нашем исследовании. Бальнеотерапия должна проводиться в соответствии со стадией, при полной и стойкой ремиссии заболевания, отсутствии проявлений сопутствующей патологии Т Целесообразность санаторно-курортного лечения очевидна. Поэтому, учитывая существующие в настоящее время проблемы лечения с коррекцией патогенетических процессов в щитовидной железе и воздействием на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе - бальнеотерапия на курорте Белокуриха с её уникальными свойствами должна, по возможности, использоваться в лечении и профилактике заболеваний щитовидной железы, приводящих к её дисфункции, с индивидуальным подбором для каждого больного схемы и методов лечения (таблица 7).

Таблица 7

Программы комплексной терапии больных аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха

Верификация диагноза, с определением функционального состояния щитовидной железы (оценка жалоб, данных анамнеза, интервьюирование с последующим клиническим осмотром, лабораторно -инструментальным обследованием пациентов - ТТГ, своб Т4, УЗИ, оформлением регистрационной карта для каждого пациента (до и после лечения))

АИ1 гипотиреоз + ЗГТ 1 индивидуальный климате двигательный режим 2 бальнеотерапия нативными минеральными водами 3 гидропатия 4 ручной поверхностный массаж 5 рациональная психотерапия

эутиреоэ

днз гипотиреоз + ЗГТ

эутиреоз

ВЫВОДЫ

1. Существующие методы коррекции гипофункции щитовидной железы сводятся к проведению заместительной терапии тиреоидными гормонами и симптоматическому лечению, с недостаточным воздействием на патогенетические основы заболевания.

2. Проведенное клинико-функциональное исследование сочетанного использования природных лечебных факторов курорта Белокуриха и заместительной терапии тиреоидными гормонами позволило определить необходимость применения санаторно-курортных методов в комплексе лечебных мероприятий при гипотиреозе.

3. Бальнеотерапия на курорте Белокуриха обладает профилактическим действием при эутиреоидном состоянии щитовидной железы и предотвращает возникновение скрытого гипотиреоза.

4. Эффективность лечения пациентов с аутоиммунным тиреоидитом при гипотиреозе и эутиреозе повышается при проведении повторных (кратных) курсов комплексной терапии.

5. Предложенные программы комплексной терапии больных аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом с использованием климатических и бальнеологических факторов курорта Белокуриха позволяют индивидуально подбирать методы лечения для каждого пациента с прогнозированием более длительной компенсации заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании ремониторинга данных обследования пациентов с гипотиреозом определена необходимость осуществления лечебных мероприятий на курорте Белокуриха в сочетании с применением следующих методов диагностики: пальпаторно-визуального обследования, УЗИ щитовидной железы с подсчетом объема (мл), определения уровней ТТГ, свободного Т4.

2. Для проведения комплексного лечения и реабилитации пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом при гипотиреозе на курорте Белокуриха рационально использовать заместительную терапию тиреоидными гормонами в сочетании с климатотерапией, бальнеолече-нием минеральными ваннами, пресным душем, ручным поверхностным массажем воротниковой зоны, психотерапией по индивидуальным схемам.

3. Целесообразно проведение повторных (кратных) курсов бальнеолече-ния водами курорта Белокуриха, дающих возможность оптимизировать выбор тактики лечения и мониторинга, больных по месту их проживания, с достижением более длительной клинической компенсации при гипотиреозе и профилактического эффекта при эутиреозе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Реабилитация эндокринных больных на курорте «Белокуриха» / С.М. Брызга-лина, Л.А. Луцик, Е.М. Шимотюк, О.Н. Курашова // Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации : материалы науч. конф. - Томск, 2002. - С. 276-277.

2. Курашова О.Н. О роли эндокринолога в направлении больных на санаторно-курортное лечение в «Белокурихе» / О.Н. Курашова, E.H. Андросова, Н.Ф. Рех-тин // Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации : материалы науч. конф. -Томск, 2002. - С. 280.

3. Брызгалина С.М. Роль эндокринолога в бальнеотерапии на Белокурихе / С.М. Брызгалина, Е.М. Шимотюк, О.Н. Курашова // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты : материалы Всерос. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 150.

4. Курашова О.Н. Роль гинекологической патологии в генезе аутоиммунных тире-оидитов у женщин (фертильного возраста) / О.Н. Курашова // Роль санаторно-курортного лечения в процессах реабилитации населения Сибирского региона : материалы регион, науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2003. - С. 206.

5. Бальнеотерапия пациентов с патологией щитовидной железы на курорте Белокуриха : метод, пособие (для врачей-курортологов, эндокринологов и терапевтов) / сост. С.М. Брызгалина, О.Н. Курашова, Н.Ф. Рехтин. - Новокузнецк, 2004. - 25 с.

6. Курашова О.Н. Профилактика йоддефицитных состояний : метод, рекомендации для терапевтов, эндокринологов / О.Н. Курашова, Е.М. Шимотюк. - Новокузнецк, 2004. -16 с.

7. Курашова О.Н. Курортные факторы в профилактике и лечении аутоиммунного тиреоидита при эутиреозе / О.Н. Курашова // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты : материалы Всерос. конф. - Новосибирск, 2004. - С. 127.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТЕКСТЕ

Термин Аббревиатура Определение

Щитовидная железа 1ЦЖ -

Зоб - Увеличение щитовидной железы

Диффузный нетоксический (эутиреоодный) зоб ДНЗ -

Аутоиммунный тиреоидит АИТ -

Диффузный токсический зоб дтз -

Иодцефицитные заболевания идз -

Российская Ассоциация Эндокринологов РАЭ -

Всемирная организация здравоохранения ВОЗ -

Ультразвуковое исследование УЗИ -

Гонкоигольная аспирационная биопсия ТАБ -

Тиреотропный гормон ттг мМЕ/л

Свободный тироксин своб Т4 ПМОЛЬ/Л

Общий трийодтиронин ТЗ нмоль/л

Антитела к тиреоидной пероксидазе А1-ГПО -

Пролактин ПРЛ мМЕ/л

Иодид J -

Иммуноферментный анализ ИФА

Монойодгирозин МИТ -

Дийодтирозин ДИТ

Аденозинмонофосфат АМФ

Аденозинтрифосфат АТФ -

Цикл аза- Аденозинмонофосфат цАМФ -

Дезоксирибонуклеиновая кислота ДНК

Желудочно-кишечный факт жкт -

Артериальное давление АД -

Нормы радиационной безопасности НРБ

На правах рукописи

КУРАШОВА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СПОСОБОВ КОРРЕКЦИИ СОСТОЯНИЯ ГИПОТИРЕОЗА У ПАЦИЕНТОВ ВНЕ СТАЦИОНАРА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 01.03.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательсш-попиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

РНБ Русский фонд

2005-4 46370

2 2 АПР 2005 VI"'

Актуальность проблемы. Высокая распространенность, наличие комплекса предрасполагающих факторов, сложности в дифференциально-клинической диагностике и множественная симптоматика, с неспецифическим течением у пациентов старшего возраста - создают необходимость своевременной диагностики и адекватного длительного лечения гипотиреоза

3].

Используемые в настоящее время принципы коррекции гипотиреоза практически не зависят от патогенеза и сводятся к заместительной гормональной терапии [36]. При этом важно соблюдение больными назначенной схемы лечения. Недостаточная заместительная терапия тиреоидными гормонами способствует прогрессированию ишемической болезни сердца, нарушению репродуктивной функции, депрессиям; а передозировка - опасна развитием миокардиодистрофии с мерцательной аритмией и синдромом остеопении, изменениями в периферических тканях [69, 78, 38].

Хорошо известен факт неблагоприятного состояния здоровья населения в регионах зобной эндемии, где наиболее значимым является снижение уровня интеллекта. Значительная распространенность зоба в России, определяет его высокую медико-социальную значимость для нашей страны [12, 25, 30]. Современный уровень знаний об эффектах тиреоидных гормонов позволяет однозначно связать патогенез патологических состояний при йодной недостаточности со снижением функциональной активности зобно-измененной щитовидной железы, в течение определенного срока не проявляющейся клинически. Длительно существующий зоб теряет способность синтезировать адекватные количества тиреоидных гормонов. Исходя из этого, актуальны мероприятия предупреждающие развитие зоба, а также проведение лечения уже на стадии клинического эутиреоза [37].

В последнее время, вследствие ухудшения экологической обстановки -значительно изменилась структура зобной эндемии: увеличилось число пациентов с эндемическим зобом гетерогенного генеза, что обусловило необходимость более частого использования препаратов тиреогормонов, разработки новых подходов к профилактике йодной недостаточности [37]. Гипотиреоз в 80% случаев обусловлен аутоиммунным тиреоидитом [38].

В ряде регионов страны именно аутоиммунный тиреоидит регистрируется как ведущая патология в структуре заболеваний щитовидной железы. Между тем, отсутствуют рандомизированные, плацебо-контролируемые методы лечения АИТ на стадии эутиреоза, оказание помощи больным часто включает поиск «альтернативных», псевдонародных средств с трудно предсказуемым результатом. Использование данных методов само по себе опасно. Пожизненная заместительная терапия тиреоидными гормонами при развитии гипотиреоза эффективна, но требует регулярного контрольного определения уровня ТТГ [57].

Возможность лечения заболеваний щитовидной железы с использованием курортных факторов до сих пор недостаточно используется. В доступной литературе мы не нашли исчерпывающей современной характеристики санаторно - курортного лечения пациентов с гипотиреозом и, в частности, на курорте Белокуриха. Общепризнанным показанием является диффузный токсический зоб [89].

Однако до настоящего времени недостаточно понятен механизм оказываемого действия на щитовидную железу при бальнеолечении. Дальнейшее исследование особенностей бальнеореакции поможет, по нашему мнению, систематизировать клиническое применение бальнеотерапии для лечения тиреоидной патологии на курорте Белокуриха, направленного, прежде всего, на патогенетическую основу заболевания.

Вышеуказанные обстоятельства позволили определить цель настоящего исследования: на основании клинико-функционалыюго обследования пациентов с гипотиреозом и диффузным эутиреоидным зобом обосновать эффективность комплексной терапии с использованием природных лечебных факторов курорта Белокуриха.

Достижение поставленной цели предусматривало решение ряда задач:

1. Провести клинико-функциональный анализ сочетанного применения природных лечебных факторов курорта Белокуриха и заместительной терапии тиреоидными гормонами больным с гипотиреозом;

2. Оценить результаты бальнеолечения пациентов с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом при эутиреозе;

3. Определить патогенетическую значимость проведения повторных (кратных) курсов комплексного лечения на курорте Белокуриха;

4. На основании полученных данных разработать программы комплексной терапии больных аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха.

Научная новизна исследования: в результате клинико-функционального динамического обследования и наблюдения, изучения особенностей течения бальнеореакции впервые определена роль климатических и бальнеологических факторов в лечении больных с гипотиреозом на курорте Белокуриха. Впервые патогенетически обоснованы, разработаны и внедрены способы комплексной терапии пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха. Определена клинико-патогенетическая значимость и прогностические критерии течения аутоиммунного тиреоидита, диффузного нетоксического зоба у больных после повторных (кратных) курсов комплексного лечения. На основании ремониторинга пациентов установлена выраженная клиническая эффективность сочетанного использования природных лечебных факторов курорта Белокуриха в комплексной терапии больных с гипотиреозом.

Практическая значимость работы: результаты исследования позволяют врачам терапевтического профиля, эндокринологам оптимизировать выбор тактики лечения при гипотиреозе с достижением более длительной компенсации на фоне заместительной терапии тиреогормонами и применения бальнеолечения минеральными водами курорта Белокуриха. Показатели клшшко-функционального состояния щитовидной железы могут быть использованы для прогнозирования течения гипотиреоза, а также при определении схемы мониторинга больных по месту их проживания на посткурортном этапе, по принципу преемственности. Разработано методическое пособие «Бальнеотерапия пациентов с патологией щитовидной железы на курорте Белокуриха», содержащее порядок отбора и направления, показания и противопоказания; программные схемы комплексного лечения и оздоровления пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на курорте Белокуриха.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сочетанное использование природных лечебных факторов курорта Белокуриха в комплексной терапии больных с гипотиреозом имеет патогенетическую значимость.

2. Для повышения эффективности комплексного лечения целесообразно проведение повторных курсов бальнеотерапии (не менее двух с интервалом 8-12 месяцев).

3. Оптимизация лечебных мероприятий при аутоиммунном тиреоидите и диффузном нетоксическом зобе путем включения в комплексную терапию курортных факторов повышает клиническую эффективность лечения при гипотиреозе с достижением более длительной компенсации на фоне заместительной терапии тиреогормонами.

Внедрение результатов исследования: методические рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии, кафедре терапии ГОУ

ДПО Новокузнецкого ГИУВа при подготовке эндокринологов, гинекологов-эндокринологов, врачей терапевтического профиля.

Разработанные в диссертации положения внедрены в практическую работу санатория «Белокуриха» ЗАО «Курорт Белокуриха». По материалам исследования поданы заявки на изобретение: «Способ комплексного лечения пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом при гипотиреозе» № 2004116020, приоритет от 25.05.2004г. и «Способ реабилитации пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом» № 2004113911, приоритет от 05.05.2004г.

Апробация результатов работы: основные положения диссертации представлены на 5 всероссийских и региональных научных и научно-практических конференциях, среди которых: научная конференция «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск, 2002); Всероссийская конференция «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); региональная научно-практическая конференция «Роль санаторно-курортного лечения в процессах реабилитации населения Сибирского региона» (Новосибирск, 2003); Всероссийская конференция «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы тиреоидологии» (Белокуриха, 2004); заседаниях Южно-Кузбасского отделения Российской ассоциации эндокринологов (2002-2004).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура н объем диссертации: диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 91 отечественный и 55 зарубежных источников, приложений. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Существующие методы коррекции гипофункции щитовидной железы сводятся к проведению заместительной терапии тиреоидными гормонами и симптоматическому лечению, с недостаточным воздействием на патогенетические основы заболевания.

2. Проведенное клинико-функциональное исследование сочетанного использования природных лечебных факторов курорта Белокуриха и заместительной терапии тиреоидными гормонами позволило определить необходимость применения санаторно-курортных методов в комплексе лечебных мероприятий при гипотиреозе.

3. Бальнеотерапия на курорте Белокуриха обладает профилактическим действием при эутиреоидном состоянии щитовидной железы и предотвращает возникновение скрытого гипотиреоза.

4. Эффективность лечения пациентов с аутоиммунным тиреоидитом при гипотиреозе и эутиреозе повышается при проведении повторных (кратных) курсов комплексной терапии.

5. Предложенные программы комплексной терапии больных аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом с использованием климатических и бальнеологических факторов курорта Белокуриха позволяют индивидуально подбирать методы лечения для каждого пациента с прогнозированием более длительной компенсации заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании ремониторинга данных обследования пациентов с гипотиреозом определена необходимость осуществления лечебных мероприятий на курорте Белокуриха в сочетании с применением следующих методов диагностики: пальпаторно-визуального обследования, УЗИ щитовидной железы с подсчетом объема (мл), определения уровней ТТГ, свободного Т4.

2. Для проведения комплексного лечения и реабилитации пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом при гипотиреозе на курорте Белокуриха рационально использовать заместительную терапию тиреоидными гормонами в сочетании с климатотерапией, бальнеолечением минеральными ваннами, пресным душем, ручным поверхностным массажем воротниковой зоны, психотерапией по индивидуальным схемам.

3. Целесообразно проведение повторных (кратных) курсов бальнеолечения водами курорта Белокуриха, дающих возможность оптимизировать выбор тактики лечения и мониторинга, больных по месту их проживания, с достижением более длительной клинической компенсации при гипотиреозе и профилактического эффекта при эутиреозе.