Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная ультразвуковая оценка регионарного кровотока при портальной гипертензии и ее прогностическое значение для портосистемного шунтирования

На щэавах рукописи

003062368

РЫХТИК Павел Иванович

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЕЁ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2007

003062368

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ЦПК и ППС и кафедре хирургии ФОИС ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сафонов Д.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Р. Камалов

доктор медицинских наук Казакова Л. В.

Ведущая организация: Российский Научный Центр

Ренгенорадиологии МЗ РФ, Москва.

Защита диссертации состоится « » 2007 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.061.01 при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За

Автореферат разослан « О* 2007 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В последнее время в нашей стране отмечен рост заболеваемости циррозом печени (ЦП), который является основной причиной развития портальной гипертензии. Её необходимо рассматривать как важное звено в патогенезе гемодинамических нарушений, приводящее к значительным изменениям кровообращения в системе воротной вены и развитию портосистемных анастомозов. К ним относятся, в первую очередь, варикозно расширенные вены пищевода, кровотечение из которых является одной из основных причин летальности при этом заболевании [Камалов Ю.Р. и соавт., 2002]. В связи с этим ранняя диагностика портальной гипертензии (ПГ) является очень актуальной проблемой.

Серошкальные ультразвуковые признаки портальной гипертензии не позволяют детально оценить изменения гемодинамики в системе воротной вены, поэтому основным методом диагностики является дуплексное сканирование [Кунцевич Г.И. с соавт., 1994]. Наиболее важными критериями оценки портального кровообращения являются диаметр и площадь поперечного сечения воротной и селезёночной вен, а также средняя линейная и объёмная скорости кровотока в этих сосудах [Митьков В.В., 1999; Bolondi L. et al., 1998; Haag К. et al., 1999]. Большое внимание уделяется изучению различных индексов портального кровотока, особенно индексов застоя [Moriyasu F., 1986; Камалов Ю.Р., 1999], обкрадывания [Ohnishi К., 1987] и спленопортального [Sato Т., 1996; Митьков В.В. и соавт., 2000]. Однако диагностическое значение отдельных допплерографических критериев портальной гемодинамики неоднозначно оценивается различными авторами, существуют расхождения в методике исследования и количественных показателях, что требует поиска новых универсальных параметров.

Отдельный интерес представляет сопоставление допплерографических показателей портальной гемодинамики с параметрами сократительной функции сердца для изучения взаимосвязи регионарного и системного

кровотока при сердечной недостаточности и циррозе печени [Берестень Н.Ф. и соавт., 2001]. Исследование портальной гипертензии в данном направлении позволит полнее оценить влияние регионарных нарушений гемодинамики на кровообращение в целом, а также характеризовать в количественном отношении произошедшие изменения на уровне всего организма.

Изучение диагностических возможностей допплерографии приобретает ещё большую актуальность с учётом современных способов хирургического лечения портальной гипертензии, заключающихся в создании искусственных портосистемных шунтов для снижения давления в системе воротной вены. На основании допплерографических критериев возможно не только оценить функциональное состояние наложенных анастомозов в послеоперационном периоде, тем самым определить эффективность оперативного лечения, но и разработать показания к операции для более тщательного отбора больных.

Цель исследования. Определить диагностическое и прогностическое значение комплексного ультразвукового исследования регионарного кровотока при портальной гипертензии у больных циррозом печени до и после портосистемного шунтирования.

Задачи исследования:

1.Оценить значимость существующих ультразвуковых параметров регионарного кровотока для диагностики портальной гипертензии.

2.Разработать новые критерии диагностики портальной гипертензии (индекс воротной вены, время акселерации в селезёночной артерии) и оценить их клиническое значение.

3.Проанализировать ультразвуковые параметры регионарного кровотока у больных циррозом печени различной этиологии и степени тяжести по Чайльд-Туркотт-Пью.

4. Провести сравнительный анализ ультразвуковых параметров регионарного кровотока и разработать допплерографические показания к операции портосистемного шунтирования.

5. Разработать алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики больных с портальной гипертензией.

Научная новизна. Впервые разработан и запатентован оригинальный способ неинвазивной диагностики портальной гипертензии с помощью индекса воротной вены, определяемого по данным допллерографического исследования воротной вены в сочетании с эхокардиографией. Доказана достоверность этого критерия в оценке степени повышения давления в портальной системе и установлена корреляционная взаимосвязь между ним и основными гемодинамическими показателями портального кровотока.

Впервые показано диагностическое значение времени акселерации потока в селезёночной артерии в диагностике портальной гипертензии и установлена его корреляционная взаимосвязь с наличием спонтанных портосистемных коллатералей.

Впервые проведён сравнительный анализ допплерографических показателей абдоминального кровотока в зависимости от результатов портосистемного шунтирования (ПСШ), на основании которого разработаны показания к этой операции, а также установлено прогностическое значение индексов воротной вены, застоя и времени акселерации потока в селезёночной артерии для оценки эффективности оперативного лечения.

Практическая ценность. В диссертации обоснована необходимость проведения допплерографии воротной вены и селезёночной артерии для выявления портальной гипертензии и показано диагностическое значение этого исследования как неинвазивного радиологически безопасного метода диагностики, динамического контроля и оценки эффективности лечения.

Внедрение в клиническую практику предложенного индекса воротной вены позволяет повысить точность диагностики портальной гипертензии, сократить сроки обследования и более объективно оценивать состояние пациентов с учётом выявленной взаимосвязи портального и центрального кровообращения.

Использование наряду с клиническими показаниями к операции портосистемного шунтирования таких допплерографических критериев как индекс воротной вены и время акселерации потока в селезёночной артерии позволяет проводить более точный отбор пациентов для оперативного лечения, способствует уменьшению послеоперационных осложнений и оптимизации экономических затрат на лечение больных с циррозом печени.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в клинической практике в отделе лучевой диагностики Приволжского окружного медицинского центра. Научные положения, изложенные в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий по ультразвуковой диагностике на кафедре лучевой диагностики ЦПК и ППС Нижегородской медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный индекс воротной вены и время акселерации потока в селезёночной артерии являются информативными критериями диагностики портальной гипертензии, позволяющими не только установить факт повышения давления в системе воротной вены, но и с достаточной достоверностью определить степень тяжести портальной гипертензии при классификации циррозов печени по Чайльд-Туркотт-Пью.

2. Между системным и портальным кровообращением существует тесная взаимосвязь, проявляющаяся во влиянии сократительной функции сердца на показатели гемодинамики в воротной вене.

3. При отборе больных с синдромом портальной гипертензии на операцию портосистемного шунтирования необходимо учитывать не только данные клинико-лабораторного обследования, но и результаты комплексного ультразвукового исследования, включающего эхокардиографию, УЗИ органов брюшной полости и допплерографию абдоминальных сосудов.

4. Индекс воротной вены, индекс застоя и время акселерации потока в селезёночной артерии являются наиболее достоверными критериями в оценке эффективности портосистемного шунтирования и при определении показаний к данной операции.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Нижегородского областного общества специалистов по лучевой диагностике (Нижний Новгород, 2003); республиканской научно-практической конференции республики Мордовия (Саранск, 2005); научной конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (Москва, 2005); XI Российской конференции «Гепатология сегодня», где отмечена второй премией и дипломом за лучшее устное выступление (Москва, 2006).

Диссертация апробирована 29 марта 2007 года на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ЦПК и ППС и кафедры хирургии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии совместно с врачами Приволжского окружного медицинского центра.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 6 в центральной печати. Получен патент на изобретение «Способ неинвазивной диагностики портальной гипертензии» № 2284755 от 10.10.06.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,

трёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 196 источников, из них 44 отечественных и 152 иностранных. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 23 таблицами.

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов комплексного ультразвукового исследования 111 человек в возрасте от 25 до 54 лет, из них 65 мужчин и 46 женщин, лечившихся стационарно в ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр Росздрава» г. Нижнего Новгорода в период с 2003 по 2006 год. Обследованные пациенты были разделены на 2 группы: контрольную из 30 человек без заболеваний гепатобилиарной системы (17 мужчин и 13 женщин, средний возраст 36,2±9,5 года) и группу «Портальная гипертензия» из 81 больного с синдромом портальной гипертензии (48 мужчин и 33 женщины, средний возраст 45,5±10,9 года).

В группе «Портальная гипертензия» выделена подгруппа «Оперированные» из 31 пациента от 28 до 50 лет (18 мужчин и 13 женщин, средний возраст 46,3±9,3 года), которым выполнена операция портосистемного шунтирования в хирургическом отделении Приволжского окружного медицинского центра. По характеру оперативного вмешательства все операции относились к группе левого портосистемного шунтирования.

Все оперированные больные были повторно обследованы через 12 месяцев после операции. В зависимости от эффекта оперативного лечения по результатам подробного клинико-инструментального исследования они были разделены на 2 подгруппы: 1.1 «Улучшение» из 19 пациентов с уменьшением проявлений синдрома портальной гипертензии и 1.2 «Без улучшения» из 12 пациентов без улучшения клинической картины. Основным критерием улучшения являлось уменьшение выраженности варикозного расширения

вен пищевода по данным ФГДС с переходом в меньшую по степени тяжести классификационную группу.

Причиной повышения давления в портальной системе у 68 (83,9%) из 81 больного группы «Портальная гипертензия» был цирроз печени различной этиологии, у остальных 13 (16,1%) больных портальная гипертензия развилась в результате тромбоза воротной вены с последующей кавернозной трансформацией. В зависимости от степени тяжести по классификации Чайльд-Туркотт-Пью группа «Портальная гипертензия» была разделена на 3 подгруппы: 2.1 «ЦП класса А» (21 больной), 2.2 «ЦП класса В» (39 больных), 2.3 «ЦП класса С» (8 больных), 13 больных с кавернозной трансформацией воротной вены были выделены в отдельную одноимённую подгруппу 2.4.

Ультразвуковые исследования проводились на сканерах Technos производства Esaote, Италия и Voluson-730 Pro производства GE мультичастотными электронными конвексными и фазированными датчиками частотой 2,5-7,5 МГц с последующей архивацией изображения на жёстком диске сканера и на CD-RW дисках. Кроме того, для визуализации спонтанных портосистемных анастомозов у 12 больных выполнена спиральная компьютерная томография на аппарате ACTEON VF, производства TOSHIBA, Япония с использованием контраста «Омнипак».

Всем больным выполнено комплексное ультразвуковое исследование, включавшее в себя УЗИ органов брюшной полости, допплерографию абдоминальных сосудов и эхокардиографию.

Двухмерное сканирование печени в B-режиме или режиме тканевой гармоники выполнялось по стандартной методике утром натощак в положении больного лёжа на спине и на левом боку с оценкой размеров, формы, контуров, эхоструктуры, эхогенности, сосудистой архитектоники органа. При исследовании селезёнки в B-режиме измерялась максимальная длина и толщина органа, и высчитывался селезёночный индекс как произведение половины длины на толщину. Обязательно определялось

наличие асцита с указанием его локализации. По данным дуплексного сканирования оценивалась локализация и степень выраженности спонтанных портосистемных анастомозов. Изучены следующие группы портокавальных шунтов: в области малой кривизны желудка, в воротах и под висцеральной поверхностью селезёнки, в воротах левой почки, реканализованная пупочная вена, а также анастомозы непосредственно в области ворот печени.

Основное внимание уделялось ультразвуковому исследованию сосудов. Оно включало в себя измерение диаметра при двухмерном сканировании, импульсно-волновую допплерографию, цветовое доплеровское картирование, энергетическую допплерографию, а при необходимости и трёхмерную ангиографию воротной, селезёночной, левой почечной, левой печёночной и нижней полой вен, собственной печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий.

Сначала в режиме тканевой гармоники в фазе неглубокого вдоха производилось измерение внутреннего диаметра исследуемого сосуда. Воротная вена измерялась при продольном сканировании гепато-дуоденалыюй связки в плоскости перпендикулярной правой рёберной дуге непосредственно в воротах печени. Как правило, это соответствовало 2-3 см выше места слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен. Селезёночная вена измерялась на уровне тела поджелудочной железы перед поперечным сечением верхней брыжеечной артерии.

Затем в дуплексном или триплексном режимах определялась средняя и объёмная скорость кровотока в венах, пиковая систолическая, конечная диастолическая, средняя и объёмная скорость кровотока, а также индекс резистентности в артериях (рис 1). В селезёночной артерии дополнительно рассчитывалось время акселерации потока (рис.2). Кроме того, были изучены индексы застоя, спленопортальный и портальный гипертензионный.

Для исследования выбирался чёткий прямолинейный участок сосуда с углом сканирования менее 60°, по возможности менее 30°. Контрольный

> 1

9

объём устанавливался по центру сосуда и занимал не менее 2/3 его просвета, выполнялась коррекция угла между ультразвуковым лучом и потоком крови в сосуде. Для анализа бралось среднее значение из 3 различных измерений.

Эхокардиография проводилась по стандартной методике с определением ударного объёма как разницы конечно-диастолического и конечно-систолического объёмов левого желудочка, определённых по методу Симпсона. Предварительно пациентам измерялось артериальное давление и частота сердечных сокращений. Нами разработан алгоритм обследования больных с портальной гипертензией.( см. приложение страница 23).

Рисунок 1, Эхограмма больного Л. Дуплексное сканирование воротной вены. Снижение линейной скорости кровотока в воротной вене. Автотрассировка доплеровского спектра.

|

Рисунок 2. Эхограмма больного М. Триплексное сканирование селезёночной артерии. Увеличение времени акселерации систолического потока.

Результаты УЗИ брюшной полости и допплерографии верифицированы данными комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента, а в подгруппе оперированных больных - данными оперативных вмешательств. Дополнительно по данным ФГДС оценивалось наличие и степень варикозного расширения вен пищевода.

Для систематизации необходимых измерений и анализа полученных данных нами был разработан унифицированный протокол комплексного ультразвукового исследования больных с портальной гипертензией.

Математическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета статистических модулей «Statistica for Windows 5.0» и программ «Биостат» (Москва, Россия). Для выбора метода оценки значимости различий между сравниваемыми группами проводился визуальный графический анализ нормальности распределения выборок и вычисление коэффициента Колмогорова-Смирнова. Нормальное распределение параметров подтверждалось методами асимметрии и эксцесса. При оценке значимости различий для выборок с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента, определяемый путем вычисления средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, ошибки средней величины. При оценке качественных различий выборок использовался непараметрический критерий - точный метод Фишера, параметр Вилкоксона. Сравнение нескольких групп проводилось с помощью дисперсионного анализа при нормальном распределении признака и с помощью критерия Крускала-Уоллиса при распределении, отличном от нормального. Для множественных сравнений использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферони, критерий Данна. Парный корреляционный анализ проводился при уровне значимости Р < 0,05.

Результаты исследований

Нами разработан способ неинвазивной диагностики портальной гипертензии с помощью индекса воротной вены, отображающего увеличение гидродинамического сопротивления в воротной вене и вычисляемого по ряду показателей портальной и центральной гемодинамики.

Известно, что среднее артериальное давление (АДсред) представляет собой произведение сердечного выброса (СВ) на общее периферическое сопротивление сосудистой системы (ОПСС) и определяется по формуле АДсред - СВ ■ ОПСС (1). Сердечный выброс вычисляется как произведение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ударного объема сердца (УО) и определяется по формуле СВ = ЧСС • УО (2).

Среднее артериальное давление рассчитывается также по формуле АТТ , АДдиаст + АДпульс

АДсрео =---, где пульсовое артериальное давление есть

разница систолического и диастолического: АДпульс = АДсист - АДдиаст.

„ . „ АДдиаст+(АДсист-АДдиаст) АДсист Поэтому АДсред = —-^-^-¿ = -(3)

Сопоставив формулы среднего артериального давления (1) и (3), получим

ЧСС ■ У О ■ ОПСС = 0ТКуда ОПСС = АДсиСт (4)

3 3 • ЧСС ■ У О к '

Известно, что объемная скорость кровотока (ОСК) представляет собой

объем крови, протекающей через поперечное сечение сосуда (8) за единицу

времени, и определяется по формуле ОСК= ССК- Б (5), где ССК - средняя

линейная скорость кровотока. Площадь поперечного сечения сосуда

я2

определяется по формуле о = л-г -ж- — (6), где Б - диаметр сосуда.

Объёмная скорость кровотока по закону Ома может быть представлена как разница давления между двумя точками в сосуде, отнесённая к

АР

гидродинамическому сопротивлению этого участка сосуда: ОСК = —- (7^

К

где Р - разница давления между двумя точками в сосуде, R - гидродинамическое сопротивление сосуда.

п АР р_ АР р_ A/M

Отсюда-« = .илипо(7) ~ CCÄ"• 5' илипо ^ ~ CCK-n-D2 ^

Поскольку разница давлений в воротной вене в норме не должна превышать 7 мм рт. ст., то подставив это число в формулу (8) получаем

о 7-4

гидродинамическое сопротивление воротной вены лее - ^^ ^ ^2 (9).

При портальной гипертензии гидродинамическое сопротивление в воротной вене повышено по сравнению с общим периферическим сопротивлением сосудов на некоторую величину, обозначенную автором как индекс воротной вены (ИВВ), который отображает степень повышения гидродинамического сопротивления в портальной системе Лее = ОПСС-ИВВ

Ree

или ИВВ = 0jjCC, (10). Поставив (9) и (4) в формулу (10), получаем

7-4 ЛДсист ыкв 84 -ЧСС-УО

ИВВ--Т:—-ШИИВВ =-5- cm

ж• ССК• D 3-ЧСС-УО n-CCK-D1-АДсист Л1)

Рассчитанный по формуле (11) нормальный ИВВ составил 19,76±4,7.

При портальной гипертензии он достоверно повышался до 48,65±37,8.

Статистически индекс в норме менее 19, при портальной гипертензии - более

30, интервал от 19 до 30 представляет собой пограничные значения. Для

данных пороговых значений специфичность ИВВ в диагностике портальной

гипертензии составила 100%, чувствительность 98%.

ИВВ является единственным портальным индексом, который связывает

нарушения гемодинамики в системе воротной вены с изменениями

центрального кровообращения, поскольку при его расчёте учитываются как

диаметр и средняя скорость кровотока в воротной вене, так и ударный объём

сердца, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное

давление.

Для диагностики портальной гипертензии используется большое количество допплерографических показателей с разной информативностью. Поэтому нами сначала был проведён сравнительный анализ основных допплеровских критериев оценки кровотока в системе воротной вены и выбраны наиболее информативные. В его основу положена достоверность изменений изученных критериев до и после операций ПСШ в подгруппе «Оперированные» по сравнению с контрольной группой.

Установлено, что наиболее информативными критериями, имевшими достоверными различия в исследованных подгруппах, являлись диаметр и средняя скорость кровотока в воротной и селезёночной венах, пиковая систолическая скорость и индекс резистентности в селезёночной артерии, время акселерации потока в селезёночной артерии, а также индексы воротной вены, селезёночный, застоя, спленопортальный, портально-гипертензионный. Они были выбраны для дальнейшего исследования.

Корреляционный анализ ИВВ с показателями портальной гемодинамики показал его достоверную корреляционную взаимосвязь (р<0,05) с диаметром, ССК и ОСК в воротной вене, ССК в селезёночной вене, спленопортальным, портально-гипертензионным индексами и индексом застоя, что позволяет рассматривать ИВВ как один из ведущих критериев для оценки портальной гипертензии и динамики её развития (Таблица 1).

Таблица 1. Корреляционный анализ ИВВ и показателей портальной гемодинамики у больных с портальной гипертензией.

Показатели ПГ

Диаметр воротной вены -0,60

ССК в воротной вене -0,56

ОСК в воротной вене -0,78

ССК в селезёночной вене 0,27

Индекс застоя -0,46

Спленопортальный индекс 0,47

Портально-гипертензионный индекс 0,24

Установлена достоверная корреляция между ИВВ и ударным объемом левого желудочка у больных с портальной гипертензией (г=0,2б, р< 0,05), что доказывает взаимосвязь нарушений портального кровотока с изменениями центральной гемодинамики при циррозе печени.

Однако полученное числовое значение ИВВ - это общий усреднённый показатель для всей группы «Портальная гипертензия», которая являлась очень неоднородной по составу больных и степени повышения давления в портальной системе, что потребовало отдельного определения ИВВ в зависимости от степени тяжести цирроза печени и возможности проведения портосистемного шунтирования.

Нами проведён сравнительный анализ результатов допплерографии в зависимости от этиологии портальной гипертензии и степени тяжести цирроза печени по Чайльд-Туркотг-Пью. Для этого группа больных с портальной гипертензией была разделена на 3 подгруппы в соответствии со степенью тяжести ЦП: 2.1 «ЦП класса А», 2.2 «ЦП класса В», 2.3 «ЦП класса С» и выделена отдельная подгруппа 2.4 «Кавернозная трансформация воротной вены». В каждой из них выполнено исследование скоростных показателей портального кровотока и индексов с определением достоверности различий по сравнению с контролем и между подгруппами.

Достоверные отличия по сравнению с контрольной группой выявлены для большинства исследованных показателей у больных с циррозом печени, независимо от его степени тяжести по Чайльд-Туркотт-Пью. У больных с кавернозной трансформацией воротной вены, где ПГ развилась в результате тромбоза воротной вены на фоне первоначально неизменённой печени, имелось меньше достоверных различий гемодинамических показателей. Это объясняется большой вариабельностью эхокаргины с различной степенью тяжести, распространённости и длительности существования тромбоза. Поэтому больных с подпечёночной этиологией портальной гипертензии следует рассматривать отдельно от пациентов с циррозом печени. Это имеет

большое практическое значение, поскольку определяет возможность успешного оперативного лечения на ранней стадии тромбоза до развития ЦП.

При сравнении допплерографических критериев портального кровотока между подгруппами достоверные отличия выявлены только у индекса воротной вены и, в меньшей степени, у индекса застоя (таблица 2, 3).

Таблица 2. Допплерографические показатели портального кровотока в зависимости от этиологии ПГ и степени тяжести цирроза печени по Чайльд-Туркотг-Пью и достоверность их различий между подгруппами.

Б ВВ, сск БСВ, СПА СПА СА Ув, СА СА

см ВВ, см/с см Уз, см/с ИР см/с ИР ВА

Конт- 1,04 36,70 0,68 50,56 0,65 104,83 0,71 0,49

роль ±0,12 ±12,31 ±0,07 ±4,67 ±0,03 ±9,61 ±0,02 ±0,19

(1)

2.1 1,27 13,76 1,16 55,33 0,71 83,76 0,65 1,15

ЦП А ±0,20 ±3,78 ±0,27 ±16,85 ±0,06 ±21,69 ±0,08 ±0,21

(2)

Р(1-2) 0,0001 0,001 0,0001 0,001 0,0001 0.001 0,0001

Р(2-3) - 0,001 - - 0,05 - -

Р(2-4) - 0,005 - 0,05 -- - —

Р(2-5) - - 0,001 0,05 - - - —

2.2 1,41 12,77 1,45 56,26 0,69 96,41 0,68 1,29

цпв ±0,31 ±4,79 ±0,34 ±16,01 ±0,08 ±24,73 ±0,08 ±0,34

(3)

Р(1-3) 0,0001 0,0001 0,0001 0,06 0,01 0,08 0,06 0,0001

Р(3-4) - - - - 0,04 - - -

Р(3-5) - - 0,04 — - — -

2.3 1,38 11,01 1,49 65,37 0,62 85,25 0,64 1,26

ЦП С ±0,22 ±3,02 ±0,64 ±23,09 ±0,07 ±20,09 ±0,07 ±0,19

(4)

Р(1-4) 0,0001 0,0001 0,0001 0,002 0,0001 0,0001 0,0001

Р(4-5) - - - 0,05 — — -

2.4 1,28 12,31 1,23 78,77 0,73 94,75 0,68 1,23

КТ ±0,66 ±9,61 ±0,28 ±34,39 ±0,11 ±26,95 ±0,11 ±0,28

ВВ (5)

Р(1-5) 0,05 0,0001 0,0001 — 0,0001 — — 0,0001

Таблица 3. Индексы портального кровотока в зависимости от этиологии ПГ и степени тяжести цирроза печени по Чайльд-Туркотт-Пью и достоверность их различий между подгруппами.

Группа ИВВ СИ ИЗ СПИ ПГИ

контроль 19,76 0,026 16,90 33,53 0,008

(1) ±4,71 ±0,01 +2,53 ±14,11 ±0,002

2.1 ЦП А 42,34± 0,100± 30,47+ 150,79 0,021±

(2) 16,34 0,0473 10,91 ±66,23 0,008

Р(1-2) 0,001 0,001 0,001 0,001 0,0001

Р (2-3) 0,005 — 0,05 — —

Р(2-4) 0,005 — 0,05 — —

Р (2-5) 0,001 — 0,05 — 0,005

2.2 ЦП В 52,28 0,125 44,03 214,41 0,023

(3) ±21,16 ±0,073 ±10,91 ±83,65 ±0,013

РО-3) 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Р (3-4) 0,005 — 0,05 — —

Р (3-5) 0,001 — 0,05 0,001

2.3 ЦП С 55,57 0,131 63,75 224,01 0,021

(4) ±20,64 ±0,056 ±14,21 +95,12 ±0,008

Р 0-4) 0,0001 — 0,0001 0,0001 0,0001

Р (4-5) — — 0,03 —

2.4КТ ВВ 61,71 0,133 52,03 321,56 0,036

(5) ±31,83 ±0,048 ±14,28 ±65,65 ±0,045

Р (1-5) 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,001

Различия гемодинамических показателей и большинства портальных индексов между стадиями цирроза печени по Чайльд-Туркотт-Пью достоверно не выявлено, поскольку данная классификация базируется на клинико-лабораторных признаках. Среди всех индексов портального кровотока только в ИВВ заложены параметры центральной гемодинамики, отображающие общее состояние больного. Поэтому он в наибольшей степени учитывает различия в клинической картине, соответствующие стадийности цирроза печени по Чайльд-Туркотт-Пъю, и имеет достоверные различия значений между подгруппами.

Нами проведён корреляционный анализ ИВВ и показателей портальной гемодинамики раздельно по этиологии и степени тяжести ЦП по Чайльд-Туркотт-Пью. Достоверные корреляции (р<0,05) при любой степени тяжести

ЦП установлены между ИВВ и ударным объёмом левого желудочка и ОСК в воротной вене (таблица 4).

Таблица 4. Корреляционный анализ ИВВ и показателей портальной и центральной гемодинамики при различных стадиях ЦП и КТ ВВ

2.1 ЦП А 2.2 ЦП В 2.3 ЦП С 2.4 КТ ВВ

УОЛЖ 0,64 0.52 0,47 0,32

ССК ВВ -0,50 -0,62 - -

ОСК ВВ -0,86 -0,74 -0,80 -0,96

ОСКСВ -0,63 0,46 - -

Уэ СПА 0,44 0,38 - -

ОСК ПА - 0,57 - -

УБ СА - - 0,91 -

ОСК в СА - - 0,95 -

СПИ - 0,65 - -

пги 0,68 - - -

Корреляционный анализ времени акселерации потока в селезёночной артерии показал его взаимосвязь с диаметром селезёночной артерии и с ОСК в ней. Во всех подгруппах 2.1-2.3 получена корреляционная зависимость времени акселерации потока в селезёночной артерии от наличия естественных портосистемных анастомозов (г1=0,48, Р<0,05, г2=0,39, Р<0,05 гЗ=0,51, Р<0,05), что делает этот допплеровский показатель важным количественным и прогностическим критерием оценки степени развития коллатерального кровообращения при портальной гипертензии.

Эффективность портосистемного шунтирования у больных подгруппы «Оперированные» через 12 месяцев составила в целом 61,3%, но имела значительный разброс: 80% у пациентов с кавернозной трансформацией воротной вены и 52,4% у пациентов с ЦП класса В по Чайльд-Туркотт-Пью. Поэтому существующие показания к операции ПСШ следует признать недостаточно информативными для отбора больных. Одной из причин этого, является отсутствие среди показаний к оперативному лечению допплерографических критериев, позволяющих непосредственно оценить степень нарушения портального кровотока.

Для выявления прогностически значимых допплеровских критериев эффективности ПСШ и определения их числовых значений был проведён сравнительный анализ дооперационных показателей портального кровотока у больных подгрупп 1.1 «Улучшение» и 1.2 «Без улучшения» (таблица 5, 6).

Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей портального кровотока в подгруппах 1.1 «Улучшение» и 1.2 «Без улучшения» до ПСШ

Подгруппа В ССК Б ССК СПА СПА СА СА СА

вв, ВВ, СВ, СВ, Уэ, ИР Уз, ИР ВА,

см см/с см см/с см/с см/с мс

Контроль 1,04 36,7 0,68 25,0 50,56 0,65 104,83 0,71 0,49

(1) ±0,12 ±12,31 ±0,07 ±3,20 ±4,67 ±0,03 ±9,61 ±0,02 ±0,19

1.1 Улуч- 1,6 13,9 1,6 23,6 53,8 0,7 98,3 0,70 1,13

шение (2) ±0,41 ±7,27 ±0,35 ±7,37 ±22,21 ±0,07 ±25,67 ±0,10 ±0,13

1.2 Без 1,12 12,6 1,53 28,2 61,6 0,67 111,25 0,68 1,29

улучшения ±0,36 ±7,2 ±0,32 ±9,4 ±11,7 ±0,07 ±20,06 ±0,07 ±0,28

(3)

Р 1-2 0,001 0,001 0,01 — — 0,03 — — 0,001

Р 1-3 — 0,001 0,05 — 0,05 — — — 0,001

Р2-3 0,05 — — — — — — — 0,05

Таблица 6. Сравнительная характеристика индексов портального кровотока в подгруппах 1.1 «Улучшение» и 1.2 «Без улучшения» до ПСШ

Подгруппа ИВВ СИ ИЗ СПИ ПГИ

Контроль 19,76 16,9 0,026 33,53 0,008

(1) ±4,71 ±2,5 ±0,01 ±14,1 ±0,002

1.1 Улучшение 34,0 49,8 0,08 195,9 0,018

(2) ±13,0 ±12,8 ±0,05 ±52,41 ±0,01

1.2 Без улучшения 65,3 44,4 0,10 285,74 0,025

(3) ±28,2 ±11,5 ±0,04 ±98,49 ±0,019

Р (1-2) 0,007 0,005 0,004 0,0001 0,005

Р 0-3) 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Р (2-3) 0,002 — 0,05 — —

Достоверные различия отмечены у индекса воротной вены, индекса застоя и времени акселерации потока в селезёночной артерии. Однако индекс

застоя имел очень небольшую разницу между пороговыми показателями с хорошим и плохим прогностическим значением и большое отклонение от среднего значения, что повышало возможность ошибочного прогноза. V времени акселерации в этом отношении показатели были лучше, но наибольшие различия между пороговыми значениями имел индекс воротной вены, что сделало его основным допплерографическим показателем при определении показаний кПСШ (рис. 3).

Рисунок 3. Изменения индекса воротной вены и времени акселерации в селезёночной артерии в зависимости от эффективности ПСШ,

200 150

Изменения индекса воротной вены

до операции

после операции

t^r

Изменения времени акселерации потока в селезёночной артерии

до операции

после операции

□ Контроль 0 1.1 Улучшение @ 1.2 Ухудшение

Специфичность ИВВ в оценке эффективности ПСШ составила 84%, чувствительность - 83 %> доля правильных прогнозов - 84%, При ожидаемом хорошем эффекте от операции ИВВ имел значение менее 40, при отсутствии положительного эффекта от операции - свыше 45. Значения от 40 до 45 являлись пограничными.

20

Выводы

1. Среди существующих критериев портальной гипертензии достоверными и наиболее информативными являются диаметр воротной и селезеночной вен, средняя скорость кровотока в воротной вене и ряд индексов: селезеночный, портально-гипертензионный, спленопортальный, индекс застоя.

2. Разработанный индекс воротной вены и время акселерации потока в селезёночной артерии являются информативными допплерографическими критериями, позволяющими достоверно диагностировать портальную гипертензию. Индекс воротной вены - это единственный показатель, основанный на взаимосвязи портальной и центральной гемодинамики.

3. При определении степени тяжести цирроза печени необходимо учитывать не только клинико-лабораторные показатели по Чайльд-Туркотт-Пью, но и допплерографические критерии, наиболее достоверными среди которых являются индекс воротной вены, время акселерации потока в селезёночной артерии и индекс застоя.

4. Допплерографическими показаниями к операции портосистемного шунтирования являются индекс воротной вены менее 40, время акселерации потока в селезёночной артерии 1,13±0,13 и индекс застоя 0,08±0,05.

5. Разработанный алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики, включающий в себя эхокардиографические показатели, результаты УЗИ органов брюшной полости и допплерографического исследования абдоминальных сосудов, позволяет оценить наличие и степень тяжести портальной гипертензии.

Практические рекомендации

1. В протокол УЗИ брюшной полости при синдроме портальной гипертензии следует включить допплерографическое исследование скоростных показателей по воротной и селезёночной венам, селезёночной артерии и вычисление индекса застоя и индекса воротной вены.

2. У всех больных циррозом печени рекомендуется проведение эхокардиографии с определением ударного объёма левого желудочка для оценки центральной гемодинамики и установления взаимосвязи с нарушениями портального кровообращения.

3 .Рекомендовать проведение операции портосистемного шунтирования при значении индекса воротной вены менее 40, времени акселерации потока в селезёночной артерии в пределах 1,13±0,13 и индекса застоя 0,08±0,05.

4. Допплерографическое исследование кровотока в воротной вене следует проводить в продольном сечении гепатодуоденальной связки при косом сканировании под средней третью правой рёберной дуги на 2-3 см ниже места бифуркации сосуда. Допплерографическое исследование кровотока в селезёночной артерии следует проводить с использованием ЦДК в положении пациента на правом боку на уровне ворот селезёнки до деления артерии на сегментарные ветви.

5. У больных с подозрением на портальную гипертензию при УЗИ брюшной полости необходимо проводить целенаправленный поиск

спонтанных портосистемных коллатералей под левой долей печени,

\

висцеральной поверхностью селезёнки, в структуре круглой связки печени с использованием ЦДК и энергетической допплерографии.

6. Визуализация сформированного портосистемного анастомоза с помощью ЦДК возможна в 20% случаев, в технически сложных вариантах для оценки его состояния следует проводить допплерографию левой почечной вены.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ультразвуковая оценка портального кровотока у больных со спленоренальными анастомозами. // Тезисы докладов 4-го съезда Российской

I

ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине. Москва. 27-30 октября 2003г. с.139-140. (соавт. Загайнов В.Е., Буянова E.H.).

2. Оценка портального кровотока у больных со спленоренальными анастомозами // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 24. Материалы десятой конференции «Гепатология сегодня» 28-30 марта 2005 год. Москва, 2005,Том 15, №1 с.35 (соавт. Загайнов В.Е., Буянова E.H.).

3. Комплексная лучевая диагностика у больных с портальной гипертензией, перенесших операцию спленоренального шунтирования // Материалы всероссийского научного форума «Радиология 2005», Москва, 31 мая-3 июня 2005г., с. 558-559 (соавт. Загайнов В.Е., Сафонов Д.В., Буянова E.H.).

4. Алгоритм комплексной лучевой диагностики и мониторинг послеоперационного лечения у больных с синдромом портальной гипертензии // Материалы научной конференции посвященной 60-летию Института хирургии A.B. Вишневского РАМН Москва 13-14 октября 2005 г., с.119-120 (соавт. Загайнов В.Е., Сафонов Д.В., Буянова E.H.).

5. Алгоритм ультразвуковой диагностики и мониторинг послеоперационного обследования больных с синдромом портальной гипертензии // Нижегородский медицинский журнал, 2006, Приложение «Трансплантология 2006», с. 58-60 (соавт. Шатохииа И.В., Буянова E.H.).

6. Хирургические аспекты лечения больных с портальной гипертенизией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 27. Материалы десятой конференции «Гепатология сегодня»

27-29 марта 2006 год, Москва, 2006, Том 16, №1, с. 12. (соавт. Загайнов В.Е., Буянова E.H.).

7. Ультразвуковая диагностика и оценка эффективности спленоренального шунтирования у больных с портальной гипертензией // Нижегородский медицинский журнал, 2006, № 8, с.43-46.

8. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с портальной гипертензией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 29. Материалы двенадцатой конференции «Гепатология сегодня» 19-21 марта 2007 год, Москва, 2007, Том 17, №1, с.8. (соавт. Загайнов В.Е., Буянова E.H.).

9. Способ неинвазивной диагностики портальной гипертегоии // Патент на изобретение № 2284755. Зарегистрировано в государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 октября 2006 года. Опубликовано 10.10.2006г. Бюллетень №26. (соавт. Загайнов В.Е., Буянова E.H.).

Приложение

Алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики синдрома портальной гипертензии

Список сокращений

АДдиаст - диастолическое артериальное давление

АДпульс - пульсовое артериальное давление

АДсред - среднее артериальное давление

ВВ - воротная вена

ВА - время акселерации

ИВВ - индекс воротной вены

ИЗ - индекс застоя

ИР - индекс резистентности

КТ ВВ - кавернозная трансформация воротной вены

ОПСС-общее периферическое сопротивление сосудов

ОСК - объёмная скорость кровотока

ПГ - портальная гипертензия

ПГИ - портальный гипертензионный индекс

ПИ - пульсацйонный индекс

ПСШ - портосистемное шунтирование

СА - селезёночная артерия

СВ - селезёночная вена

СИ - селезёночный индекс

СПА - собственная печёночная артерия

СПИ - спленопортальный индекс

ССК - средняя скорость кровотока

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объём сердца

ФГУ - федеральное государственное учреждение

ЦДК - цветовое доплеровское картирование

ЦП - цирроз печени

ЧСС - частота сердечных сокращений

Б - диаметр сосуда

Б - площадь сечения сосуда

Уэ - пиковая систолическая скорость

Уё - конечная диастолическая скорость

Подписано к печати 10.04.07. Формат 60x84'/ií. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 72.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время в нашей стране отмечается увеличение количества больных с циррозом печени различной этиологии, который является основной причиной развития портальной гипертензии. Портальную гипертензию необходимо рассматривать как важное звено в патогенезе гемодинамических нарушений, приводящее к значительным изменениям кровообращения в системе воротной вены и развитию иортосистемных анастомозов. К ним относятся, в первую очередь, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, кровотечение из которых является одной из основных причин летальности при этом заболевании (Камалов IO.P. и соавт., 2002). В связи с этим ранняя диагностика портальной гипертензии является очень актуальной проблемой.

Серошкальные ультразвуковые признаки ПГ часто не являются ранними, непостоянны и не позволяют детально оценивать гемодинамические изменения в системе воротной вены, поэтому основным методом диагностики данной патологии становится дуплексное сканирование (Кунцевич Г.И. с соавт., 1994). Наиболее значимыми критериями оценки портального кровообращения являются диаметр и площадь поперечного сечения воротной и селезёночной вен, а также средняя линейная и объёмная скорости кровотока в этих сосудах (Митьков В.В., 1999; Bolondi L. et al., 1998; Haag К. et al., 1999). Большое внимание уделяется изучению различных индексов портального кровотока, особенно индекса обкрадывания (Ohnishi К., 1987), застоя (Moriyasu F., 1986; Камалов Ю.Р., 1999) и сплепопортального (Sato Т., 1996; Митьков В.В. и соавт., 2000). Однако диагностическое значение отдельных допплерографических критериев портальной гемодинамики оценивается различными авторами неоднозначно, существуют определённые расхождения в методиках исследования и количественных показателях, что требует унифицирования диагностики или поиска новых универсальных параметров.

Отдельный интерес и новые перспективы представляет сопоставление допплерографических показателей портальной гемодинамики с параметрами сократительной функции сердца для изучения взаимосвязи регионарного и системного кровотока при сердечной недостаточности и циррозе печени (Берестень Н.Ф. и соавт., 2001). Исследование портальной гипертензии в данном направлении позволит более полно оценить влияние регионарных нарушений гемодинамики на кровообращение в целом, а также охарактеризовать в количественном отношении произошедшие изменения на уровне всего организма. Особое значение здесь приобретает разработка максимально объективной системы оценки состояния больного, обязательно включающая результаты дуплексного сканирования и эхокардиографии.

Изучение диагностических возможностей допилерографии приобретает ещё большую актуальность с учётом современных способов хирургического лечения портальной гипертензии, заключающихся в создании искусственных иортосистемных шунтов для снижения давления в системе воротной вены. На основании допплерографических критериев возможно не только оценить функциональное состояние наложенных анастомозов в послеоперационном периоде, тем самым определить эффективность оперативного лечения, но и разработать показания к операции для более тщательного отбора больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить диагностическое и прогностическое значение комплексного ультразвукового исследования регионарного кровотока при портальной гипертензии у больных циррозом печени до и после портосистемного шунтирования.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ: 1.Оценить значимость существующих ультразвуковых параметров регионарного кровотока для диагностики портальной гипертензии.

2.Разработать новые критерии диагностики портальной гипертензии (индекс воротной вены, время акселерации в селезёночной артерии) и оценить их клиническое значение.

3.Проанализировать ультразвуковые параметры регионарного кровотока у больных с циррозом печени различной этиологии и степени тяжести (по Чайл ьд-Ту ркотт-П ыо).

4.Провести сравнительный анализ ультразвуковых параметров регионарного кровотока и разработать допплерографические показания к операции портосистемного шунтирования.

5. Разработать алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики больных с портальной гипертензией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработан и запатентован оригинальный способ неинвазивной диагностики портальной гипертензии с помощью индекса воротной вены, определяемого по данным допплерографического исследования воротной вены в сочетании с эхокардиографией. Доказана достоверность этого критерия в оценке степени повышения давления в портальной системе и установлена корреляционная взаимосвязь между ним и основными гемодинамическими показателями портального кровотока.

Впервые показано диагностическое значение времени акселерации потока в селезёночной артерии в диагностике портальной гипертензии и установлена его корреляционная взаимосвязь с наличием спонтанных иортосистемных коллатералей.

Впервые проведён сравнительный анализ допилерографических показателей абдоминального кровотока в зависимости от результатов портосистемного шунтирования (ПСШ), на основании которого разработаны показания к этой операции, а также установлено прогностическое значение индексов воротной вены, застоя и времени акселерации потока в селезёночной артерии для оценки эффективности оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В диссертации обоснована необходимость проведения допплерографии воротной вены и селезёночной артерии для выявления портальной гипертензии и показано диагностическое значение этого исследования как неинвазивного радиологически безопасного метода диагностики, динамического контроля и оценки эффективности лечения.

Внедрение в клиническую практику предложенного индекса воротной вены позволяет повысить точность диагностики портальной гипертензии, сократить сроки обследования и более объективно оценивать состояние пациентов с учётом выявленной взаимосвязи портального и центрального кровообращения.

Использование наряду с клиническими показаниями к операции портосистемного шунтирования таких допплерографических критериев как индекс воротной вены и время акселерации потока в селезёночной артерии позволяет проводить более точный отбор пациентов для оперативного лечения, способствует уменьшению послеоперационных осложнений и оптимизации экономических затрат на лечение больных с циррозом печени.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанный индекс воротной вены и время акселерации потока в селезёночной артерии являются информативными критериями диагностики портальной гипертензии, позволяющими не только установить факт повышения давления в системе воротной вены, но и с достаточной достоверностью определить степень тяжести портальной гипертензии при классификации циррозов печени по Чайльд-Туркотт-Пыо.

2. Между системным и портальным кровообращением существует тесная взаимосвязь, проявляющаяся во влиянии сократительной функции сердца на показатели гемодинамики в воротной вене.

3. При отборе больных с синдромом портальной гипертензии на операцию портосистемного шунтирования необходимо учитывать не только данные клинико-лабораторного обследования, но и результаты комплексного ультразвукового исследования, включающего эхокарднографию, УЗИ органов брюшной полости и допплерографию абдоминальных сосудов.

4. Индекс воротной вены, индекс застоя и время акселерации потока в селезёночной артерии являются наиболее достоверными критериями в оценке эффективности портосистемного шунтирования и при определении показаний к данной операции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании Нижегородского областного общества специалистов по лучевой диагностике, доклад «Индекс воротной вены в диагностике портальной гипертензии», Нижний Новгород, февраль 2003; республиканской научно-практической конференции республики Мордовия, доклад «Методика ультразвуковой оценки функционирования портосистемного анастомоза у больных с синдромом портальной гипертензии», Саранск, февраль, 2005; научной конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, доклад «Алгоритм комплексной лучевой диагностики и мониторинг послеоперационного лечения больных с синдромом портальной гипертензии», Москва, октябрь 2005;

XI Российской конференции «Гепатология сегодня», вторая премия и диплом за лучшее устное выступление, доклад «Хирургические аспекты лечения больных с портальной гипертензией », Москва, март 2006.

ВЫВОДЫ

1. Среди существующих критериев портальной гипертензии достоверными и наиболее информативными являются диаметр воротной и селезеночной вен, средняя скорость кровотока в воротной вене и ряд индексов: селезеночный, портально-гипертензионный, спленопортальный, индекс застоя.

2. Разработанный индекс воротной вены и время акселерации потока в селезёночной артерии являются информативными допплерографическими критериями, позволяющими достоверно диагностировать портальную гипертензию. Индекс воротной вены - это единственный показатель, основанный на взаимосвязи портальной и центральной гемодинамики.

3. При определении степени тяжести цирроза печени необходимо учитывать не только клинико-лабораторные показатели по Чайльд-Туркотт-Пью, но и допплерографические критерии, наиболее достоверными среди которых являются индекс воротной вены, время акселерации потока в селезёночной артерии и индекс застоя.

4. Допплерографическими показаниями к операции портосистемного шунтирования являются индекс воротной вены менее 40, время акселерации потока в селезёночной артерии 1,13±0,13 и индекс застоя 0,08±0,05.

5. Разработанный алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики, включающий в себя эхокардиографические показатели, результаты УЗИ органов брюшной полости и допплерографического исследования абдоминальных сосудов, позволяет оценить наличие и степень тяжести портальной гипертензии.

Практические рекомендации

1. В протокол УЗИ брюшной полости при синдроме портальной гипертензии следует включить допплерографическое исследование скоростных показателей по воротной и селезёночной венам, селезёночной артерии и вычисление индекса застоя, и индекса воротной вены.

2. У всех больных циррозом печени рекомендуется проведение эхокардиографии с определением ударного объёма левого желудочка для оценки центральной гемодинамики и установления взаимосвязи с нарушениями портального кровообращения.

3.Рекомендовать проведение операции портосистемного шунтирования при значении индекса воротной вены менее 40, времени акселерации потока в селезёночной артерии в пределах 1,13±0,13 и индекса застоя 0,08±0,05.

4. Допплерографическое исследование кровотока в воротной вене следует проводить в продольном сечении гепатодуоденальной связки при косом сканировании под средней третью правой рёберной дуги на 2-3 ем ниже места бифуркации сосуда. Допплерографическое исследование кровотока в селезёночной артерии следует проводить с использованием ЦДК в положении пациента на правом боку на уровне ворот селезёнки до деления артерии на сегментарные ветви.

5. У больных с подозрением на портальную гипертензию при УЗИ брюшной полости необходимо проводить целенаправленный поиск спонтанных портосистемных коллатералей под левой долей печени, висцеральной поверхностью селезёнки, в структуре круглой связки печени с использованием ЦДК и энергетической допплерографии.

6. Визуализация сформированного портосистемного анастомоза с помощью ЦДК возможна в 20% случаев, в технически сложных вариантах для оценки его состояния следует проводить допплерографию левой почечной вены.