Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование результатов портосистемного шунтирования у пациентов с синдромом портальной гипертензии

На правах рукописи

РЯБОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРЕТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 1 СЕН 2014

Нижний Новгород

2014

005552278

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент ЗагаПнов Владимир Евгеньевич, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», кафедра хирургических болезней, заведующий кафедрой, г. Нижний Новгород.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кицепко Евгений Александрович, РНЦХ им. академика Б.В. Петровского, отделение экстренной хирургии и портальной гипертензин, ведущий научный сотрудник, г. Москва.

Доктор медицинских наук, профессор Лнисимов Андреи Юрьевич, ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», г. Казань.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится « 8 » октября 2014 года в « - » часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России». (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан « »_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Паршиков

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Особенностью развития современного общества становится рост заболеваний печени. Среди них лидирующее место занимают хронические вирусные гепатиты В и С. Драматическими последствиями носигельства и клинического манифестирования гепатитов являются циррозы печени (ЦП) и развитие опухолей. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2011 году, по данным официального сайга Департамента государственных целевых программ и капитальных вложении Минэкономразвития России, составила 55,1 случай на 100 тысяч населения. Для сравнения, в 2007 году регистрировались 52,5 случая на 100 тысяч населения. Как следствие увеличивается и заболеваемость ЦП. По данным Ройтберга Г.Е. и соавт., 2013 г., распространённость ЦП составляет 1-3% от общего числа населения с тенденцией неуклонного роста. ЦП занимает 5-6-ое место среди причин смерти пациентов старше 40 лет. Ежегодно в мире вследствие ЦП погибает до 300 тысяч больных.

Единственным радикальным методом лечения ЦП является трансплантация печени (TII). В Российской Федерации отмечается диспропорция между потребностями в пересадке печени и количестве трансплантируемых больных. Причина - дефицит донорских органов. По данным пятого отчёта регистра Российского трансплантологического общества в Российской Федерации в 2012 году выполнено 139 пересадок трупной печени и 104 трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора, что составляет в общем количестве ТП всего 1,7 на 1 млн. населения (Готъе C.B. с соавт., 2012).

Развитие ЦП сопровождается повышением давления в сосудах портальной системы, спленомегалией с последующим формированием гиперспленизма, варикозным расширеннием вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) с нередкими кровотечениями из них. Кровотечение из ВРВПЖ - грозное осложнение ЦП, сопровождающееся частыми рецидивами и высокой летальностью. По данным Ерамишанцева А.К. с соавт., 2005 г., летальность при кровотечениях in ВРВПЖ составляет от 30 до 50%, достигая при первом эпизоде кровотечения 60%. Средняя продолжительность жизни после первого пищеводно-жслудочного кровотечения составляет около 19 мес. (Котив Б.Н. с соавт., 2008).

В этой связи актуальной является ранняя диагностика синдрома портальной гипертензии (ПГ), выявление осложнений, решение вопроса о необходимости и виде хирургического пособия (Киценко Е.А. соавт., 2005; Анисимов А.Ю. с соавт., 2008). Методом, позволяющим профилактировать кровотечение, и выиграть время получения донорского органа в листе ожидания (ЛО) является портосистемное шунтирование (ПСШ) (Котив Б.Н. с соавт., 2009; Назыров Ф.Г. с соавт., 2012).

ПСШ путём снижения давления в портальной системе предупреждает риск развития кровотечения из ВРВПЖ, уменьшает частоту их повторных эпизодов, тем самым увеличивая продолжительность жизни больных в ЛО на ТП. Для пациентов с подпечёночной формой ПГ ПСШ - является методом выбора лечения, позволяющим излечить больного и профилактировать дальнейшее возникновение кровотечений из ВРВПЖ. Снижение давления в портальной системе после ПСШ позволяет стабилизировать явления гиперспленизма и в ряде случаев добиться их регресса.

Наиболее благоприятным временем выполнения операции ПСШ при ЦП является фаза компенсации функционального потенциала печени до развития кровотечения из ВРВПЖ. В свою очередь, эпизод кровотечения в анамнезе является абсолютным показанием к хирургической декомпрессии портальной системы. Выбор оптимального срока выполнения операции ПСШ - залог успеха в получении благоприятных ближайших и отдаленных исходов хирургической декомпрессии портальной системы. Изучению этих вопросов, прогнозированию результатов ПСШ и посвящена данная работа.

Цель исследования — разработать объективные критерии оценки выраженности печёночной недостаточности для прогнозирования непосредственных и отдалённых результатов портосистемного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертешии.

Задачи исследования:

1. Оценить значимость существующих клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов с синдромом портальной гипертензии для прогнозирования развития печёночной недостаточности в ранние сроки после выполнения портосистемного шунтирования.

2. Изучить причины неудовлетворительных результатов в ранние сроки после портосистемного шунтирования у больных с циррозом печени.

3. Разработать объективный морфо-функциональный - индекс объёма функционирующей наренхнмы печени (ИОФПП) и исследовать его прогностические возможности для оценки выживаемости после хирургического лечения синдрома портальной гипертензии.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургической декомпрессии портальной системы у больных с синдромом портальной гипертензии при использовании индекса объёма функционирующей паренхимы печени.

5. Оцешггь целесообразность раннего выполнения операции портосистемного шунтирования для профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка и увеличения продолжительности жизни больных с циррозом печени в листе ожидания на трансплантацию.

Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем:

- Впервые щучены непосредствишые и отдалённые результаты сплено-ренальных, мезенгерико-ренальных и других вариантов портосистемных анастомозов у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией в условиях центра, выполняющего транешшггацию печени.

- Впервые для предоперационной оценки степени печёночной недостаточности при циррозе печени и прогноза течения послеоперационного периода разработан объективный морфо-функциональный индекс объёма сохранённой паренхимы печени.

- Впервые показана эффективность применения морфо-функционалыюго индекса для прогнозирования результатов портосистемного шунтирования.

Практическая значимость заключается в следующем:

- Портосистемное шунтирование позволяет профилактировать кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у 93,4 % пациентов. При отсутствии эпизодов геморрагий в течение 1-го года после операции профилактический эффект хирургической декомпрессии портальной системы носит стабильный характер.

- С целыо снижения ранней послеоперационной летальности после выполнения портосистемного шунтирования необходимо использовать индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП), который позволяет уменьшить летальность в 2 раза.

- Портосистемное туширование увеличиваег продолжительность жизни больных в листе ожидания перед трансплантацией печени, являясь своеобразным «мостом», и не всегда требует разобщения портосистемного анастомоза после выполнения пересадки.

- В группе пациентов с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью существуют больные, у которых, после проведения гепатопротекторной терапии, возможно уменьшение клинических проявлений и переход в класс В с последующей возможностью выполнения портосистемного шунтирования.

Внедрепис в практику. Полученные результаты используются в лечебной практике ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», Республиканском научно-практическом центре «Трансплантации органов и тканей» республики Беларусь, БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, ГУ Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница». Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях студентов кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Апробация диссертации. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: II научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» в г. Нижнем Новгороде в марте 2003 г.; III научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» в г. Нижнем Новгороде в марте 2004 г.; научной конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте», посвященной 60-летию Института им. A.B. Вишневского РАМН в г. Москве в октябре 2005 г.; IV научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» в г. Нижнем Новгороде в марте 2005 г.; одиннадцатой Российской конференции «Гепагология сегодня» в г. Москве в марте 2006 г.; Межрегиональной гастроэнтерологической научно-практической конференции «Лечение и диагностика хронических очаговых и диффузных заболеваний печени: достижения и перспективы» в г. Нижнем Новгороде в апреле 2007 г.; II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» в г. Нижнем Новгороде в мае 2008 г.; четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» в г. Москве в марте 2009 г.; III Международной

научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» в г. Нижнем Новгороде в мае 2010 г.; восемнадцатой Российской конференции «Гепатолошя сегодня» в г. Москве в марте 2013 г.; девятнадцатой Российской Гастроэтеродогической Неделе в г. Москве в октябре 2013 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 2 в журналах рекомендуемых ВАК, получено 2 патента РФ на изобретение (1 - патент на изобретение № 2284755 от октября 2006 г. «Способ неинвазивной диагностики портальной гипертензии», 2 - патент на изобретение № 2406445 от декабря 2010 г. «Способ неинвазивной оценю! объёма функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией»).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, анализа результатов исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 112 стр., иллюстрирована 5 фотографиями, в том числе 3 интраоперационными; 25 рисунками; содержит 5 таблиц. Библиографический список представлен 164 источниками, из них 61 - отечественных и 103 - иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Портосистемное шунтирование у 93,4% пациентов является эффективным и надежным методом профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, обеспечивая тем самым длительную выживаемость больных с циррозом печени и портальной гипертензией, позволяющим пациенту, находящемуся в листе ожидания на пересадку печени «дожить» до своей трансплантации.

- Прогностические критерии выживаемости пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией после портосистемного шунтирования включают в себя комплекс клинических, биохимических, ультразвуковых, допплерографических данных, характеризующих тяжесть исходной печёночной недостаточности.

- Определение индекса объёма функционирующей паренхимы печени позволяет объективно прогнозировать непосредственные и отдалённые результаты портосистемного шунтирования.

- Портосистемное шунтирование является самостоятельным методом эффективного снижения давления в портальной системе и своеобразным «мостом» в условиях длительного ожидания трансплантации печени.

Основное содержание работы Материал и методы исследовании За период с 2002 года по сентябрь 2012 года на базе ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» было обследовано 950 пациентов с ПГ различного генеза. Операция ПСШ выполнена 137 пациентам, что составило 14,4%. Мужчин было 66 (48,2%) в возрасте от 15 до 65 лет (средний возраст 43,6±11,03), женщин 71 (51,8%) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 45,7±10,3).

В большинстве случаев причиной внутрипечёночной формы ПГ у оперированных больных был ЦП различной этиологии (криптогенный ЦП - 42 пациента, НСУ ЦП - 35, ШУ ЦП - 9, НСУ+НВУ ЦП - 4, первичный бшшарный ЦП (ПБЦ) - 9, токсический ЦП -3, аутоиммунный ЦП - 1), а также фиброз печени - у 2-х больных и множественная билиарная гамартома печени - у 1. Из 103 пациентов с ЦП к классу А по классификации Чайлд-Пью принадлежало 10 (9,7%) человек, к классу В - 77(74,8%), к классу С - 16 (15,5%). Группа пациентов с внутрипечёночной формой ПГ объединила 54 (50,9%) мужчин и 52 (49,1%) женщины. Возраст мужчин был от 19 до 65 лет (45,29± 10,34). Возраст женщин - от 26 до 70 лет (47,03±9,89).

Подпечёночный блок портальной системы (подпечёночная форма ПГ) установлен у 31 оперированного больного: кавернозная трансформация воротной вены - у 30, кавернозная трансформация селезёночной вены - у I. Из них мужчин было 12 (средний возраст 36,33±11,47 лет), женщин - 19 (средний возраст 42,05±10,86 года).

ВРВПЖ по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) до хирургической коррекции ПГ имело место у всех 137 оперированных больных. По степени выраженности ВРВПЖ (классификация Шерцингера А.Г., 1986 г.) пациенты распределялись следующим образом: 1 ст. - 6 (4,4%) больных, 1-2 ст. - 3 (2,2%), 2 ст. - 34 (24,8%), 2-3 ст. - 17 (12,4%), 3 ст. - 77 (56,2%). Кровотечения из ВРВПЖ в анамнезе имелись у 62 (45,2%) больных. В том числе с 1-ой степенью ВРВПЖ - у 1-го (0,7%) пациента, с 1-2-ой степенью - у 2-х (1,4%), со 2-ой степенью - у 19-ти (13,9%), со 2-3-ей степенью - у 6-ти (4,4%), с 3-ей степенью - у 34-х (24,8%). Из них у 41 (30%) больного в анамнезе отмечен 1 эпизод кровотечения из ВРВПЖ до ПСШ, у 11-ти (8,1%) - 2 эпизода, у 5-ти (3,6%) - 3 эпизода, у

1-го (0,7%) - 4, у 2-х (1,4%) - 5 и 2 пациента имели по 10 (0,7%) и 20 (0,7%) эпизодов геморрагии соответственно.

Астеновегетативный синдром, проявляющийся жалобами на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности отмечен у всех 137 (100%) пациентов, включая больных с подпечёночной формой ПГ. Жалобы на периодические или постоянные боли в животе, чувство дискомфорта в правом или левом подреберьях, предъявляли 112 (81,8%) пациентов, из них 97 (70,8%) пациентов с ЦП и 15 (11%) с подпечёночной формой ПГ. Эпизоды желтухи в анамнезе имели 29 (21,1%) пациентов, в том числе 13 (9,5%) больных с HCV ЦП, 4 (2,9%) с HBV ЦП, 1 (0,7%) с HCV+HBV ЦП, 5 (3,6%) с криптогешшм ЦП, 3 (2,2%) с кавернозной трансформацией воротной вены (KT ВВ), 3 (2,2%) с ПБЦ. Асциг в анамнезе, в той или иной степени выраженности, отмечен у 38 (27,7%) пациентов, в том числе у 16 (11,7%) больных с HCV ЦПН, у 6 (4,4%) с HBV ЦП, у 2 (1,4%) с HCV+HBV ЦП, у 11 (8,1%) с криптогенным ЦП, у 1 (0,7%) с аутоиммунным ЦП, у 2 (1,4%) с KT ВВ. Спленомегалия отмечена в 132 (96,4%) случаях, у 5 (3,6%) больных не было увеличения селезёнки в размерах. Увеличение селезёнки в размерах сопровождалась гиперспленизмом у 125 (91,3%) пациентов. Давность заболевания у пациентов до момента обращения в клинику составляла от 6 месяцев до 10 лет, в среднем 2-3 года с момента появления первых клинических симптомов.

Все пациенты перед выполнением Г1СШ обследовались по единому протоколу, который включал: лабораторные методы обследования, УЗИ и УЗДГ брюшной полости, ФГДС, чрескожную чреспечёночную пункционную биопсию печени под УЗ-контролем, в ряде случаев спиральную компьютерную (СКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости.

Ультразвуковые исследования проводились на сканерах «Technos» производства Esaote, Италия и Voluson-730 Pro производства GE мультичастотными электронными конвексными и фазированными датчиками частотой 2,5-7,5 МГц. При УЗИ органов брюшной полости определялся разработанный в ходе работы индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП).

ФГДС выполнялась с использованием видеосистемы «Olympus» - EVIS Exera II. При заранее известном высоком риске кровотечения из ВРВПЖ - осуществлялась рентгеноскопия пищевода и желудка с барием.

СКТ брюшной полости проводили в сложных диагностических случаях с целью определения распространённости тромбоза портальной системы на аппарате ACTEON VF, производства TOSHIBA, Япония с использованием контраста «Омнипак». МРТ органов брюшной полости с контрастированием проводилась в случаях дифференциального диагноза между ЦП и гепатоцеллюлярной карциномой.

При определении показаний к ПСШ решающее значение имели: наличие у пациента ВРВПЖ 2-3 ст.; кровотечение в анамнезе, вне зависимости от степени варикозного расширения вен; значительное увеличение селезёнки в размерах с тяжёлым гиперспленгомом. Противопоказаниями являлись: декомпенсированный ЦП класса С по классификации Чайлд-Пыо, неподдающийся консервативной гепатопротекторной терапии, проводимой с целью перехода пациента в класс В по Чанлд-Пыо; общее тяжёлое состояние пациента; выраженное прогрессирование печёночной недостаточности; рефрактерный асцит. Виды выполненных пациентам операций представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Варианты сформированных портосистемных анастомозов

Виды портосистемных анастомозов Количество операций

Сплено-ренальное шунтирование (СРШ) по типу «конец в бок» 60

СРШ «бок в бок» 11

СРШ «конец в бок», спленэктомия 11

СРШ «бок в бок», спленэктомия 2

СРШ «конец в бок» с протезной вставкой 3

СРШ «бок в бок» с протезной вставкой 1

СРШ «конец в бок», резекция селезёнки 1

Сплено-кавальное шунтирование «конец в бок» 1

Мезентерико-ренальное шунтирование (МРШ) «конец в бок» 10

МРШ «бок в бок» 15

Виды портосистемных анастомозов Количество операций

МРШ «конец в бок», спленэктомня 3

МРШ «конец в бок», резекция селезёнки 1

Мезеитерико-кавальное шунтирование (МКШ) «бок в бок» 3

МКШ «конец в бок» 3

МКШ «конец в бок», спленэктомня 1

ПСШ селезёночной веной в надпочечниковую «конец в бок» 4

Гастрико-кавалыюе шунтирование «конец в бок» 1

Эпиплоико-ренальное шунтирование «бок в бок» 2

Умбилико-кавальное шунтирование, резекция селезёнки 1

Трансъюгулярное внутрипечёночное ПСШ (ТВПШ) 3

Всего: 137

Статистическая обработка цифровых данных производилась с помощью программ Microsoft Exell и Statistica 6.0 for Windows. В качестве методического руководства использовалось учебное пособие С. Гланц «Медицинская статистика» (1998 г.). Определялись средние значения и средние квадратичные отклонения, для изучения взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ по методу Пирсона. Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определённый период времени (выживания) вычисляли по методу Kaplan-Meier.

Результаты исследований

В ходе проведённой работы был разработан индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП) (патент на изобретение X» 2406445 от 20 декабря 2010 г. «Способ неинвазивной оценю! объёма функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией»). ИОФПП отражает увеличение размеров печени при ЦП и ПГ, степень активности воспалительно-некротического и замещающего

фиброзирующего процесса в печени, а также снижение белковосинтетической функции этого органа. Индекс позволяет неинвазивно на основании зависимости объема печени, определяемого при УЗИ органов брюшной полости и величины общего белка сыворотки крови судить о количестве функционально активной паренхимы печени.

ИОФПП рассчитывается по следующей формуле: ИОФПП = (лхОг^/б + лхОл3/6)/ОБ ' (1),

где: Вп - диаметр «условной» сферы правой доли печени (см), Ш - диаметр «условной» сферы левой доли печени, ОБ — общий белок сыворотки крови (г/л).

Объём печени можно представить, как сумму объёмов двух сфер - правой и левой долей печени. Объём сферы (Ус) определяется, как

Ус = 4/ЗтгЯлЗ (2),

где Я - радиус сферы, либо диаметр (О), деленный на два.

С целью повышения точности определения объема печени - выполняются три замера диаметра «условной» сферы - длины, высоты и толщины каждой из долей печени (с1п, 4т, Ьп, Ил, Ьч,). Полученная сумма диаметров делится на три.

Рп = (<1п + Ьп + Ш)/3 (3)

Эл = (¿1 + Ьл + 1л)/3 (4),

где (1п - длина правой доли печени (см), (1л - длина левой доли печени (см), Ьп -высота правой доли печени (см), Ьл - высота левой доли печени (см), Ьп - толщина правой доли печени (см), 1л -толщина левой доли печени (см).

Подставляя в формулу (2) выражения (3) и (4) и проведя математические преобразования, получаем формулу для вычисления общего объёма печени:

Ус == Уи + Ул = (лхОп3/6 + тг'О.тУб), где Уи - объем правой доли печени, Ул - объём левой доли печени.

Принимая, что каждый условный объём паренхимы печени вырабатывает определённое количество общего белка, а общий объём паренхимы этого органа вырабатывает всё количество общего белка сыворотки крови, получаем ИОФПП = Ус/ОБ или формулу (1).

Для подтверждения эффективности предложенного способа диагностики были определены количественные величины ИОФПП (критерии диагностики) для разных групп больных. Предложенным способом были обследованы 4 группы пациентов. В первую вошли 10 человек практически здоровых лиц - 6 мужчин в возрасте от 28 до 49 лет и 4

женщин в возрасте от 19 до 32 лет. В группе практически здоровых лиц ИОФПП равнялся 11,204 ±3,73 (см3/гхл).

Во вторую группу вошли 13 человек - 9 мужчин в возрасте от 29 до 56 лет и 4 женщин в возрасте от 35 до 57 лет с ЦП класса А по классификации Чакпд-Пыо в стадии компенсации и ПГ. ИОФПП во второй группе пациентов с ЦП класса А был 25,37 ± 13,63 (см3/гхл).

Третью группу составили 7 человек - 4 мужчин в возрасте от 55 до 59 лет и 3 женщин от 37 до 59 лет с ЦП класса С по классификации Чайлд-Пыо в стадии декомпенсации и ПГ. В третьей группе у пациентов с ЦП класса С ИОФПП равнялся 28,85 ± 13,004 (см3/г*л).

Четвёртая группа объединила 27 пациентов, перенёсших операцию ПСШ. Измерение ИОФПП в этой группе проводили у больных до операции (подгруппа 4А) и после операции (подгруппа 4Б). В подгруппе 4А индекс составил 21,55 ± 7,65 (см3/гхл), а в подгруппе 4Б 21,66 ± 8,14 (см3/гхл). Получено, что ПСШ не приводит к изменению морфофункционального состояния печени. Динамика ИОФПП представлена на рисунках 1 и 2 (р<0,005).

Рисунок 1. Рисунок 2.

У оперированных пациентов с ЦП и Г1Г для подтверждения возможности применения индекса в клинической практике проводилось гистологическое исследование биолтата ткани печени, полученном во время ПСШ. Изучали количество некротизированных (KHK) и здоровых клеток в 10 полях зрения. Проведён корреляционный анализ между ИОФПП и количеством здоровых клеток в 10 полях зрения. Корреляция отрицательная и составляет - 0,97. Корреляция между ИОФПП и KHK - положительная + 0,97.

У всех пациентов, оперированных после 2008 года, рассчитывался ИОФПП. Получено, что ИОФПП у больных, выживших в раннем послеоперационном периоде (п=51), составил 22,9±5,6 (см3 /гхл). ИОФПП у пациентов, погибших в раннем послеоперационном периоде (п=4), равнялся 32,5±0,6 (см3 /гхл). Данные представлены на рисунке 3 (р<0,005).

Рисунок 3. ИОФПП у пациентов, оперированных после 2008 г.

Таким образом, показано, что ИОФПП менее 30 см3 /гхл - показание к ПСШ, ИОФПП более 30 см3 /гхл является противопоказанием к операции.

Применение ИОФПП в клинической практике позволило резко снизить летальность в раннем послеоперационном периоде, связанную с прогрессированием печёночной недостаточности. До внедрения в протокол ИОФПП (до 2008 г.) летальность в раннем послеоперационном периоде составляла 13,8%. Использование ИОФПП при отборе пациентов на операцию ПСШ позволило практически в 2 раза снизить раннюю послеоперационную летальность до 6,15%.

Таким образом, ИОФПП позволяет судить о степени выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности и исходах хирургического лечения при отборе пациентов на операцию ПСШ.

Большинству пациентов в 89 (65%) наблюдениях выполнено сплено-ренальное шунтирование в различных модификациях, и лишь в 13 (9,5%) случаях формирование сплено-ренального анастомоза сочеталось со спленэкгомией и в 1-м (0,73%) случае с резекцией селезёнки.

Трансплантация печени осуществляется в клинике с 2008 года. С 2007 года ведётся лист ожидания на пересадку печени. Из 101 оперированного пациента с ЦП после ПСШ и 1 дожившего с 2002 до 2007 года, изъявили желание «встать» в лист ожидания - 20 (19,8%) человек. На момент написания работы семерым из них осуществлена ТП. При этом

разобщения портосистемного анастомоза не производилось. Какого-либо влияния шунта на послеоперационный период после пересадки не отмечено.

В ходе работы была рассчитана общая выживаемость методом Kaplan-Meier для пациентов, перенёсших ПСШ (рисунок 4).

Функция Выживаемости о Заверш + Ценэурир.

Время жизни

Рисунок 4. Выживаемость пациентов после ПСШ.

А также отдельно рассчитана выживаемость для сплено-ренального шунтирования (СРШ), мезентерико-ренального шунтирования (МРШ) и других вариантов шунтов. Изучена выживаемость в зависимости от класса ЦП по классификации Чайлд-Пыо, отдельно выделена группа пациентов с подпечёночной обструкцией ВВ. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Выживаемость пациентов после ПСШ

Выживаемость, % ПСШ СРШ МРШ Другие виды шунтов ЦП А ЦП в ЦП С кт ВВ

1 месяц 89,7 87,6 96,5 89,4 100 96,1 37,5 96,7

12 месяцев 88,9 86,4 96,5 89,4 100 96,1 37,5 96,7

36 месяцев 78,8 79,9 77,9 73,2 87,5 85,1 10 96,7

60 месяцев 77,5 78,2 77,9 73,2 87,5 83,2 10 96,7

Рецидивы кровотечений из ВРВПЖ после ПСШ отмечены у 9 (6,6%) больных в течение 1-го года после операции. В сроки свыше 1 года - кровотечений не было. Отсюда сделан вывод - если у пациентов с синдромом ПГ в течение 1-го года после

хирургической декомпрессии портальной системы не возникает рецидив кровотечения из ВРВПЖ - можно с уверенностью говорить об отсутствии подобных геморрагий и в будущем.

Терминальная стадия вирусного ЦП - главная причина выполнения ТП во всем мире (40-45% HCV ЦП и 5-10% HBV ЦП от общего числа). По данным ряда иностранных авторов (Biggins S.W., 2006; Aytaman А., 2010; Terrault N.A., 2013), возврат вирусного гепатита в трансплантированной печени происходит практически у всех пациентов и вызывает ЦП в 20% случаев в течение 5 лет. По данным Сюткина В.Е., 2010, при оценке методом Kaplan-Meier выживаемость пациентов с возвратом HCV-инфекции в трансплантате печени, переживших ранний послеоперационный период в течение 3-х лет составила 66%, в течение 5-ти лет - 44%. Выживаемость наших пациентов с вирусным и невирусным ЦП после ПСШ представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Выживаемость «вирусных» и «невирусных» пациентов

Выживаемость, % НВУЦП НСУЦП HBV+HCV ЦП невирусный ЦП

1 месяц 88,8 82,8 50 94,5

12 месяцев 77,7 82,8 50 92,6

36 месяцев 66,6 67,2 50 81

60 месяцев 66,6 67,2 50 78,4

Таким образом, выживаемость пациентов с вирусным ЦП, в том числе НСУ ЦП, после ПСШ через 3 года соотносится с выживаемостью пациентов после ТП в исходе вирусного гепатита С (67 Д% и 66% соответственно). А уже через 5 лет выживаемость у НСУ пациентов после ПСШ выше, чем у пациентов после пересадки печени (67,2% и 44% соответственно). Различия в выживаемости связаны, по-видимому, с применением иммуносупрессивной терапии. Вопрос - что лучше для пациентов с ЦП вирусной этиологии — ТП или операция ПСШ - остаётся дискутабельным.

В ходе работы была рассчитана выживаемость пациентов, перенёсших ПСШ до 2008 года, когда в клинической практике не использовался ИОФПП и после 2008 года, когда показания к декомпрессии портальной системы выставлялись с использованием ИОФПП. В группу больных, оперированных до 2008 года, вошли 82 пацие1гга, в том числе 45 (54,9%) женщин (средний возраст 43,2±9,5 лет) и 37 (45,1%) мужчин (средний возраст 45,1±9,5 лет). Группу пациентов, оперированных после 2008 года, составили 55

пациентов, в том числе 26 (47,3%) женщин (средний возраст 50ь10,4 лет) и 29 (52,7%) мужчин (средний возраст 41,7±11,7 лет). В группе больных, оперированных до 2008 года, до внедрения в клиническую практику ИОФПП, выживаемость через 1 месяц после ПСШ составила 87,8%, 12 месяцев - 87,8%, 36 месяцев - 81,7%, 60 месяцев - 80,4%. В группе пациентов, оперированных после 2008 года, после внедрения в работу ИОФПП, выживаемость через 1 месяц после ПСШ составила 92,7%, 12 месяцев - 90,4%, 36 месяцев - 71,7%, 60 месяцев - 71%.

В первый месяц и в течение первых 36 месяцев (3-х лет) после ПСШ выживаемость у пациентов, где для определения показаний к операции учитывался ИОФПП - выше. А в течение 36 -го месяца (3-го года) и 60 месяца (5-го года) после хирургической декомпрессии портальной системы выживаемость снижается. Это можно объяснить тем, что применение ИОФПП позволяет улучшить результаты оперативного лечения в течение первых 3-х лет после коррекции, а в дальнейшем на выживаемость влияет образ жизни пациента, приверженности его лечению и частота профилактических курсов гепагопротекторной терапии.

Таким образом, операция ПСШ - эффективный метод снижения высокого портального в сосудах системы ВВ, позволяет предупреждать кровотечения из ВРВПЖ у 93,4% пациентов и увеличивать продолжительность жизни пациентов с ПГ. При отсутствии эпизодов кровотечений в течение 1-го года после операции профилактический эффект ПСШ приобретает стабильный характер. Применение ИОФПП в клинической практике улучшает непосредственные результаты хирургического лечения ПГ.

Выводы

1. Существующие клинические и лабораторно-инструментальные методы обследования пациентов с синдромом портальной гипертензии не позволяют полностью отразить всю глубину нарушения функции печени, связанной с циррозом печени. Недостаточно точная оценка степени тяжести печёночной недостаточности приводит в 13,8% случаев к развитию летальных исходов в ранние сроки после выполнения портосистемного шунтирования.

2. Причинами прогрессирования дисфункции печени в раннем послеоперационном периоде у больных с циррозом печени и портальной гипертензией является недостаточный объём функционирующей паренхимы вследствие увеличения развития соединигельно-ткашюго компонента, несмотря на сохранённые размеры печени.

3. Разработан объективный морфо-функциональный критерий неинвазивной оценки степени тяжести гепатоцеллюлярной недостаточности для прогнозирования результатов шунтирующей операции у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, основанный на зависимости величины объема печени и снижения ее белково-синтетической функции - индекс объёма функционирующей паренхимы печени (ИОФПП). Значение этого коэффициента менее 30 см3 /гхл - одно из показаний для безопасного выполнения операции портосистемномго шунтирования. Числовой показатель объёма функционирующей паренхимы печени более 30 см3 /гхл является противопоказанием к декомпрессии портальной системы.

4. Применение в клинической практике данных индекса объёма функционирующей паренхимы печени позволяет снизить раннюю послеоперационная летальность вдвое с 13,8% до 6,15% и увеличить выживаемость пациентов в течение первых трёх лет после операции на 10%.

5. В случае выявления у пациентов варикозного расширения вен пищевода и желудка и подтверждения диагноза цирроза печени в связи с сохраняющейся угрозой развития кровотечения, неуклонно прогрессирующим характером течения цирроза и дня увеличения продолжительности жизни больных в листе ожидания на трансплантацию печени показано выполнение операции портосистемного шунтирования.

Практические рекомендации

1. Диагноз цирроза печени всегда требует клннико-лабораторного уточнения его тяжести по шкале Чайлд-Пью, так как на сегодняшний день только она определяет тактику дальнейшего лечения пациента. Операция портоснстемпого шунтирования показана больным класса А и В по шкале Чайлд-Пью. Однако, группа больных с циррозом печени класса С по Чайлд-Пыо крайне неоднородна. Проведение базовой гепатопротекторной терапии позволяет выявить подгруппу пациентов с благоприятным характером течения заболевания у которых, на основании улучшения клинических и лабораторных показателей после лечения, возможен переход в класс В и, как результат, открытие перспективы эффективного выполнения хирургического лечения.

2. У больных с установленным диагнозом портальной гипертензии, вызванной циррозом печени или кавернозной трансформацией воротной вены лучшим методом профилактики фатальных кровотечений 1п варикозно-расширенных вен пищевода и желудка является операция портосистемного шунтирования, которая позволяет стойко профилактировать развитие кровотечения у 93,4% больных. Выбор технического способа хирургической декомпрессии воротной системы определяется индивидуальными особенностями пациента и не имеет различий при условии формирования анастомоза диаметром не менее 10 мм.

3. Основная причина летальных исходов после портосистемногно шунтирования - послеоперационная печеночная недостаточность. Для снижения риска разв!гтия фатальной гепатоцеллюлярной недостаточности в раннем послеоперационном периоде необходимо оцегапъ функциональные резервы цирротически измененной печени. Для этого следует определить индекс объема функционирующей паренхимы печени, основанный на неинвазивпых методах исследования. При значении расчетного индекса свыше 30 см3 /гхл выполнение операции противопоказано. Осуществление оперативного вмешательства при условии значения показателя индекса объёма функционирующей паренхима печени менее 30 см3 /гхл приводщ- к уменьшению послеоперационной летальности вдвое до 6,15% и на 10% улучшает выживаемость пациентов в течение первых трех лет после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Загайнов В.Е., Рыхтик П.И., Буянова E.H. Ультразвуковая оценка портального кровотока у больных со спленоренальными анастомозами. // 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. Москва, 27-30 октября 2003 г., с.139-140.

2) Загайнов В.Е., Рыхтик П.И., Буянова E.H. Неинвазивные методы диагностики портальной гипертензии. // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». Москва, 18-21 мая 2004 г., с. 68-69.

3) Загайнов В.Е., Рыхтик П.И., Буянова E.H. Оценка портального кровотока у больных со сплено-ренальными анастомозами. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Приложение № 24. Материалы Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва, 28-30 марта 2005 г., с. 35.

4) Рыхтик П.И., Загайнов В.Е., Сафонов Д.В., Буянова E.H. Комплексная лучевая диагностика у больных с портальной гипертеизией, перенёсших операцию спленоренального шунтирования. // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». Москва, 31 мая - 3 июня 2005 г., с. 558-559.

5) Рыхтик П.И., Буянова E.H.. Загайнов В.Е., Сафонов Д.В. Алгоритм комплексной лучевой диагностики и мониторинг послеоперационного лечения у больных с синдромом портальной гипертензии. // «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте». Материалы научной конференции молодых учёных, посвяшённой 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. Москва, 13-14 октября 2005 г., с. 119-120.

6) Загайнов В.Е., Рыхтик П.И., Буянова E.H. Хирургические аспекты лечения больных с синдромом портальной гипертензии. // «Российский журнал гастроэ1ггерологии, гепатологии, колопроктологии». Приложение № 27. Материалы Одиннадцатой конференции «Гепатология сегодня». Москва, 27-29 марта 2006 г., с. 12.

7) Загайнов В.Е., Буянова E.H., Вельский В.А. Хирургическая тактика в лечении больных с портальной гипертензией. // «Нижегородский медицинский журнал». Трансплантология, приложение. Н. Новгород, 2006 г., с. 48-49.

8) Рыхтик П.И., Шагохина И.В., Буянова E.H. Алгоритм ультразвуковой диагностики и мониторинг послеоперационного обследования больных с синдромом портальной

гипертензии. // «Нижегородский медицинский журнал». Трансплантология, приложение. Н. Новгород, 2006 г., с. 58-60.

9) Буянова E.H.. Загайнов В.Е. Неинвазивная оценка воротного кровотока как критерий эффективности портосистемного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии. // «Современное решение актуальных научных проблем в медицине». Сборник статей под ред. проф. Б.Е. Шахова. Нижний Новгород, 2007, с. DOOS.

10) Загайнов В.Е., Буянова Е.И.. Рыхтик П.И., Вельский В.А. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения портальной гипертензии. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолопш, колопроктологии». Приложение № 29. Материалы Двенадцатой конференции «Гепатология сегодня». Москва 19-21 марта 2007 г, с. 8.

Рыхтик П.И., Сафонов Д.В., Загайнов В.Е., Буянова E.H. Диагностические возможности комплексной ультразвуковой оценки регионального кровотока при портальной гипертензии и её прогностическое значение для портосистемного шунтирования. // 5-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Сборник тезисов. Москва, 18-21 сентября 2007 г, с. 141.

12) Буянова E.H.. Рыхтик П.И., Вельский В.А., Сивухина Н.И., Загайнов В.Е. Показания и результаты хирургической коррекции портальной гипертензии. // «Ремедиум Приволжья» - Современные вопросы хирургии - Н. Новгород - 2007 г., с. 39-40.

13) Вельский В.А., Заречнова Н.В., Буянова E.II.. Сивухина Н.И., Загайнов В.Е. Стратегия инфузнонного периоиерационного сопровождения больных с циррозом печени. // «Ремедиум Приволжья» - Современные вопросы хирургии - Н. Новгород - 2007 г., с. 40-42.

14) Вельский В.А., Заречнова Н.В., Загайнов В.Е., Буянова E.H.. Горохов Г Г., Рыхтик П.И., Шатохина И.В. Особенности ведения больных с циррозами печени после порто-системного шунтирования. // Анналы хирургической гепатолопш. Том № 13, № 3, 2008 г., с. 212-213.

15) Буянова E.H.. Рыхтик П.И., Шкалова JI.B., Загайнов В.Е. Неинвазивная оценка объёма функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени. // Анналы хирургической гепатологии. Том 13, № 3,2008 г., с. 41-42.

16) Загайнов В.Е., Буянова E.H. Вьпкиваемость пациентов с портальной гипертензией после операции портосисгемного шунтирования. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии». Приложение № 31. Материалы Тринадцатой конференции «Гепатология сегодня». Москва, 17-19 марта 2008 г., с. 10.

17) Вельский В.А., Заречнова Н.В., Загайнов В.Е., Буянова E.H., Горохов Г.Г., Рыхтик П.И. Особенности лечения больных с циррозами печени после поргосистемного шунтирования в ближайшем послеоперационном периоде. // «Медицинский альманах», спецвыпуск, II Международная научно-практическая конференция и урологов «Высокие технологии в медицине». Н. Новгород, май 2008 г., с. 82-85.

18) Рыхтик П.И., Сафонов Д.В., Загайнов В.Е., Горохов Г.Г., Буянова E.H. Диагностическое значение времени акселерации в селезёночной артерии для оценки портальной гипертензии. // «Медицинский альманах», спецвыпуск, II Международная научно-практическая конференция и урологов «Высокие технологии в медицине». Н. Новгород, май 2008 г., с. 168-170.

19) Буянова E.H., Рыхтик П.И., Шкалова Л.В., Загайнов В.Е. Возможности прогнозирования развития печёночно-клеточной недостаточности у пациентов с циррозом печени после хирургического лечения. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Приложение № 33. Материалы Четырнадцатой конференции «Гепатология сегодня». Москва, 16-18 марта 2009 г., с. 9.

20) Рыхтик П.И., Буянова E.H., Шкалова Л.В., Загайнов В.Е. Возможности прогнозирования развития печёночно-клеточной недостаточности у пациентов с циррозом печени после хирургического лечения по данным ультразвукового исследования. // Медицинская визуализация (специальный выпуск). Москва, 2009 г., с. 343.

21) Рябова E.H., Рыхтик П.И., Шкалова Л.В., Загайнов В.Е. Возможное™ оценки объема функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией при отборе на хирургическое лечение. // «Современные технологии в медицине», Н. Новгород, 1 (2), 2010 г. Материалы III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» трансплантология и оргашюе донорство. С. 24-25.

22) Рябова E.H.. Васенин С.А., Горохов Г.Г., Вельский В.А., Заречнова Н.В., Загайнов В.Е. Сравнение результатов лечения цирроза печени HCV-этиологии при выполнении трансплантации печени и операции портосисгемного шунтирования. // «Современные

технологии в медицине», Н. Новгород, 1 (2), 2010 г. Материалы III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» трансплантология и органное донорство. С. 26.

23) Загайнов В.Е., Серёгин АЛ., Зайцев A.II., Вельский В.Л., Рыхтик П.И., Заречнова Н.В., Васепин С.А., Рябова E.H.. Горохов Г.Г., Шкалова Л.В. Синдром обкрадывания селезёночной артерией после ортотопической трансплантации печени. // «Вестник трансплантологии и искусственных органов», №2 - 2011. С. 8794.

24) К.С. Липатов, Е.И. Рябова. С.А. Васенин, Т.Н. Горшкова, П.И. Рыхтик, В.Е. Загайнов. Применения цистатина С для оценки почечной функции у пациентов после транспланташт органов. // 3-я научная конференция «Московская трансплантология». Материалы конференции. Москва, 2011 г., с. 56-57.

25) E.H. Рябова, ПЛ. Рыхтик, Л.В. Шкалова, С.А. Васеиин, В.Е. Загайнов. Неппвазивная оценка объёма функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензии как фактор прогноза исходов операции портосистемного шунтирования. // «Радиологин и практика», №3,2012, с. 77-82.

26) Рябова E.H., Васенин С.А., Кукош В.М., Муртазшшева М.С., Сорокина Э.А., Загайнов В.Е. Опыт комплексного обследован™ и ведения пациентов до и после трансплантации печени в Нижнем Новгороде. // «Вестник трансплантологии и искусственных органов». Материалы VI Всероссийского съезда трансплантологов. Москва, 24-27 сентября 2012 г., с. 124.

27) Рябова E.H., Васенин С.А., Кукош В.М., Муртазалиева М.С., Сорокина Э.А., Липатов К.С., Загайнов В.Е. Ведение листа ожидания на трансплантацию печени и послеоперационный мониторинг пациентов, получивших донорский орган, в Нижнем Новгороде. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, кололроктологии». Приложение № 40. Материалы XVIII Ежегодного Конгресса «Гепагология сегодня». Москва, 25-27 марта 2013 г., с. 70.

28) Рябова E.H.. Васенин С.А., Загайнов В.Е. Портосисчемкое шунтирование - как «мост» перед трансплантацией печени. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Приложение № 40. Материалы XVIII Ежегодного Конгресса «Гепагология сегодня». Москва, 25-27 марта 2013 г., с. 80.

29) Рябова E.H., Муртазалиева M C., Сивухина Н.И., Сорокина Э.А., Загайнов В.Е. Опьгг проведения иммуносупресеивной терапии у пациентов после трансплантации печени. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Приложение Л» 42. Материалы Девятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва, 29 сентября-2 октября 2013 г., с. 72.

30) Рябова E.H.. Васенин С.А., Загайнов В.Е. Портосистемное шунтирование -эффективный метод профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. // «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Приложение № 42. Материалы Девятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва, 29 сентября-2 октября 2013 г., с. 118.

31) Рыхтик 11.11., Загайнов В.Е., Буянова E.H. Способ неинвазивнон диагностики портальной гипертензин. Патент на изобретение Л: 2284755, заяв. 31.01.2005, опубл. 10.10.2006.

32) Загайнов В.Е., Буянова E.H.. Рыхтик ПЛ., Шкалова Л.В., Бельский В.А., Заречнова Н.В. Способ неинвазивнон оценки объёма функционирующей паренхимы печени у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Патент на изобретение Л» 2406445, заяв. 15.09.08., опубл. 20.12.2010.

Список сокращений

1. ПГ — портальная гипертензия

2. ПСШ - портосистемное шуширование

3. ВВ — воротная вена

4. ЦП — цирроз печени

5. УЗИ - ультразвуковое исследование

6. УЗДГ - ультразвуковая допплерографня

7. ВРВПЖ - варикозное расширение вен пищевода и желудка

8. ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

9. НСУ - вирусный гепатит С

10. НВУ - вирусный гепатит В

11. ТВПШ - трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование

12. ПБЦ - первичный билиарный цирроз печени

13. КТ ВВ - кавернозная трансформация воротной вены

14. ИОФПП - индекс объёма функционирующей паренхимы печени

15. СРШ - сплено-ренальное шуширование

16. МРШ - мезентерико-ренальное шунтирование

17. МКШ - мезентернко-кавальное шунтирование

18. КНК — количество некротшированных клеток

19. ЛО - лист ожидания

20. ТП-трансплантация печени

Подписано в печать 04.06.2014 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР Усл.печ.л. 1,0. Заказ № 201. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Центр печати» 603000, г. Нижний Новгород, ул. Новая, 36 Тел.: 277-88-88