Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние регионарного кровообращения до и после хирургического лечения портальной гипертензии

На правах рукописи

АЛЕНТЬЕВ Сергей Александрович

СОСТОЯНИЕ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.27 — хирургия

АВТОР ЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор П. Н. Зубарев.

Научны й к о и с у л ь г а н т:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Ю. Л. Шевченко.

О ф и ц II а ль и ы е о и и о и е н т ы: доктор медицинских наук профессор А. Е. Борисов, лауреат Государственной премии заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор А. А. Курыгин.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И. П. Павлова.

Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Защита диссертации состоится

года

часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 при

Автореферат разослан

А2,

мая 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. Бксенкоп

Актуальность. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о неснижасмом интересе к проблеме портальной гипертензии (ПГ). Актуальность изучения синдрома ПГ обусловлена как ростом заболеваемости и летальности при диффузных хронических поражениях печени, так и неудовлетворительными результатами лечения декомпеисированных форм цирроза печени - основной этиологической причины портальной гипертензии (Лыткин М.И. с соавт., 1978; Борисов А.Е. с соавт., 1989,1991; Подымова С.Д., 1993; Sherlock S., 1990; Henderson J.M., 1994).

По материалам съезда гепатологов в Барселоне (1993 г.) в мире насчитывается приблизительно 300 млн.' хронических носителей вирусов I епатита В и С, из которых у 25-30% раззивается хронический гепатит, цирроз печени. Смертность от цирроза печени за последние 20 лет возросла в 1,5 раза и входит в число шести основных причин смерти у лиц старше 30 лет (Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987).

Прогрессирование ПГ приводит к развитию таких грозных осложнений как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), асцит, злокачественные опухоли печени. Хирургическое лечение декомпснсированных форм ПГ остается нерешенной проблемой не только в связи с высокой послеоперационной легальностью, по и из-за неоднозначности эффекта различных видов оперативных вмешательств. Декомпрессивные венные анастомозы, признаваемые большинством авторов наиболее эффективным способом коррекции портальной гипертензии (Лыткин М.И. с соавт., 1978, 1984; Пациора М.Д., 1984; Ерамишанцев А.К. с соавт., 1991; Севрюгой Б.Л. с соавт., 1994; Warren W.D., 1990; Rikkers L.F., Jin G., 1994; Rypins E.B., Sarfeh I.J., 1988; Sarfeh I.J., Rypins E.B., 1994; Paguet K.J. et al., 1995) в некоторых случаях приводят к прогрессированию гепатоцеллтолярной недостаточности, развитию послеоперационной энцефалопатии (Моргунов Г.А. с соавг., 1987; Rössle М. u.a., 1990). Для выработки наиболее рациональной хирургической тактики и повышения эффективности оперативного лечения необходимо углубленное изучение регионарного кровообращения в пред- и послеоперационном периоде. Появление целого комплекса новых малотравматичных и высокоинформативных методов исследования кровотока и усовершенствование традиционных методов представляют новые возможности для обследования больных с ПГ (Моргунов Г. А. с соавт., 1992;

Митьков В.В. с соавт., 1996; Озиош Р. а!., 1990; I Н. 1994). Однако роль конкретных способов диагностики нарушений портопеченочного кровообращения на данный момент окончательно не определена, не разработана общепринятая программа обследования больных с синдромом ПГ.

Цель настоящего исследования - оценка особенностей порто-печеночного кровообращения при различной локализации блока воротного кровотока для оптимизации выбора хирургической коррекции портальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние нарушений портопеченочного кровообращения на клинические особенности течения различных форм портальной гипертензии.

2.Изумить возможности применения дигитальной субтратсци-

онной артериопортографии в исследовании портального кровообращения.

3. Разработать и внедрить в практику оптимальную программу исследования портопеченочного кровотока при портальной гипертензии для выбора вида оперативного вмешательства.

4. Оценить влияние портосистемного шунтирования и паллиативных методов хирургической коррекции портальной гипертензии на портопеченочное кровообращение.

Научная новизна диссертационной работы заключается в следующем:

* Показана высокая информативность и малая травматичность дигитальной субтракционной артериопортографии в диагностике нарушений портального кровообращения.

* Создана оптимальная программа предоперационного изучения портопеченочного кровотока с применением неинвазивных и малотравматичных инвазивных методик.

* Разработана щадящая методика выполнения шунтографии портосистемных анастомозов, позволяющая оценить влияние этих вмешательств на воротный кровоток.

* Впервые для оценки проходимости мезентерикокавального "Н"-анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде применена спиральная компьютерная ангиография.

* Изучены особенности влияния портосистемного шунтирования на портальный кровоток в зависимости от свойств анастомоза и состояния кровотока в предоперационном периоде.

* Доказано, что декомпрессивный эффект и изменение воротного кровотока после различных видов неселективною нортоси-стемного шунтирования определяется диаметром анастомоза и не зависит от места наложения шунта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности коллатерального кровообращения при портальной гипертензии влияют на клиническое течение заболевания. Развитие коллатералей в гастроэзофагеальной области со сбросом портальной крови в сторону вен пищевода не снижает воротное давление, способствует прогрессированию варикозного расширения вен пищевода и увеличивает риск кровотечения. В то же время, мощные спонтанные спленоренальные, портопеченочные и пара-умбиликальные анастомозы в некоторых случаях могут препятствовать увеличению воротного давления и снижать вероятность пищеводного кровотечения.

2. Комплекс ультразвуковых методов исследования, дигиталь-ной субтракционной артериопортографии и окклюзионной флебо-гепатографии в подавляющем большинстве случаев позволяет получить необходимую информацию о состоянии портопеченоч-ного кровотока для выбора метода хирургической коррекции.

3. Результаты портосистемного шунтирования определяются особенностями регионарного кровообращения в предоперационном периоде и свойствами анастомоза.

Практическая ценность.

Для оценки портопеченочного кровотока в предоперационном периоде создана оптимальная программа исследования с использованием неинвазивных и малотравматичных инвазивных методов, адаптированных и модифицированных применительно к диагностике портальной гипертензии (рац. предложения № 5456, № 5574, № 5575, № 5576). Показана высокая информативность и малая травматичность дигиталыгой субтракционной артериопортографии и окклюзионной флебогепатографии. Усовершенствованы методики и уточнены показания к выполнению прямых методов исследования воротного кровотока (рац. предложение № 5077/5).

Для определения влияния портосистемного шунтирования на воротный кровоток разработана щадящая методика шупгографии чрезбедреппым венозным доступом (рац. предложение № 5457). Впервые для определения проходимости мезентерикокавального "Н"- анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде при-2 з. 5 fi

менена неинвазивная методика визуализации шунта - спиральная компьютерная ангиография. Для мониторинга за состоянием пор-тосистемных шунтов предложен комплекс ультразвуковых показателей, позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью определять проходимость анастомоза (рац. предложение № 5458, № 5577).

Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-ПетерОург, 1993), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летию 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, получено 8 удостоверений на рационализаторские предложения.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей и сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов больницы объединения "Красный треугольник", 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и YI факультетов Военно-медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 173 стр., иллюстрирована 48 рисунками, содержит 28 таблиц. Библиографический список представлен 158 источниками, из них 74 - отечественных и 84 - иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 89 пациентами с различными формами синдрома ПГ. Распределение больных в зависимости от уровня блока портального кровотока приведено в таблице 1. Всем пациентам выполнялось обследование, включавшее как традиционные клинические, биохимические, инструментальные исследования, так и углубленное изучение воротного кровообращения при помощи

дуплекссонографии, комплекса ангиографических методов исследования (табл.2).

Рентгеноинструментальные исследования производились в условиях специализированной операционной при помощи установок для дигитальной субтракционной ангиографии CAS-1 OA DFP-60А фирмы "Toshiba" (Япония) и POLISTAR фирмы "Siemens" (Германия). Ультразвуковое исследование выполняли при помощи ультразвукового сканера SIM 5000 фирмы "ESAOTE ВТОМЕ-DICA" (Италия) и цветного дуплекссонографа ACUSON 128 ХР-1Ü (США).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от формы нарушения воротного кровообращения

Уровень блока портального кровотока Число боль-

ных

внутрипеченочный блок

цирроз печени 66

цирроз-рак 1

внепеченочный блок

тромбоз ствола воротной вены 4

тромбоз ствола воротной вены и верхней 3

брыжеечной вены

тромбоз долевых ветвей воротной вены 2

изолированный тромбоз селезеночной вены 1

надпеченочный блок

тромбоз внутрипеченочного отдела нижней 2

полой вены

стеноз внутрипеченочного отдела нижней 2

полой вены

окклюзия печеночных вей и стеноз внутри- 1

печеночного отдела нижней полой вены

смешанный блок

цирроз печени со стенозом внутрипеченоч- 5

ного отдела нижней полой вены

цирроз печени с тромбозом воротной вены 1

тромбоз воротной вены с вторичным фиб- 1

розом печени

Всего 89

Таблица 2.

Ангиографические методы исследования регионарной гемодинамики у больных с портальной гипертензией

Характер исследования Число

исследовании

Дигитальная субтракционная артериопор-

тография

возвратная спленопортография 5

возвратная целиакопортография 32

возвратная мезентерикопортография 34

возвратная нижнебрыжеечная порто- 4

графия

Чрезвенное селективное зондирование пе-

ченочных и нижней полой вен, спленоре-

нального и мезентерикокавального анасто-

мозов

ретроградная концевая окклюзионная 37

флебогепатография

селективная флебогепатография 25

каваграфия 21

селективная катетеризация мезентери- 10

кокавального "Н"- анастомоза

селективная катетеризация централь- 3

ного спленоренального анастомоза

Спленопортография и спленотонометрия

пункция селезенки иглои 34

чрескожная катетеризация селезенки 1

Прямая портография и портоманометрия

операционная 10

через пупочную вену 2

Чрескожная чреспеченочная портография 32

Спиральная компьютерная ангиография 4

Всего исследований 254

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При комплексном обследовании у 67 пациентов диагностирован внутрипеченочный блок портального кровотока, обусловлен-

ный циррозом печени (п=66) и у одного больного цирроз-раком (табл.1). При выполнении дуплекссонографии выявлялся симпто-мокомплекс, позволивший в 94% случаев установить причину ПГ. У 73.1% больных чувствительности сонографических методов исследования было достаточно для визуализации всего спленопор-тального ствола и его основных притоков в объеме, необходимом для определения возможности наложения декомпрессивного венного анастомоза.

Таблица 3.

Показатели воротного кровотока при различных вариантах клинического течения портальной гипертензии

Показатели воротного кровотока Преобладающий симптомокомплскс

ВРВП 3-4 ст. п=31 асцит 11=14 асцит, ВРВП 3-4 ст. п=8

Линейная скорость, см-с 10.9±1.5* 5.2+1.3* 7.8±1.2

Объемный воротный кровоток, мл/мин 992+137* 56б±129* 849+115

Индекс застоя, смх 0.13910.021* 0.349±0.018* 0.232+0.020

Внепеченочнос шунтирование, % 40±11 * 18±8* 31 + 15

* - Р<0.05

При сонографическом обследовании пациентов с циррозом печени выявлена зависимость основных показателей воротного кровотока от преобладания одного из симптомокомплексов в кли-■ нической картине (табл.3). Как видно из приведенного материала, у больных с асцитом наблюдалась максимальная редукция объемного воротного кровотока, наиболее выраженный застой в воротной вене. У пациентов с варикозным расширением вен пищевода (3-4 степень по классификации K.J. Paquet (1991)) отмечались самые высокие показатели внепеченочного шунтирования (табл.3).

При выполнении окклюзионной флебогепатографии рассчитывался один из важнейших критериев выраженности портальной гипертензии - перфузионный градиент печени (разница между ок-клюзионным и свободным давлением в печеночных венах). Этот показатель при внутрипеченочной форме Г1Г колебался в пределах от 10 до 31 мм рт.ст. (19.2+4.7 мм рт.ст. или 250+61 мм вод.сг.). Установлено, что у больных с пищеводным кровотечением в анамнезе или при поступлении в клинику перфузионный градиент печени значимо выше, чем у пациентов без кровотечения (табл.4).

SytiH

При проведении статистического анализа выявлена прямая корреляционная связь между возникновением пищеводного кровотечения и значением перфузионного градиента (г=0.46; Р=0.006).

Таблица 4.

Основные показатели флебогепатоманометрии в зависимости от наличия у больных пищеводного кровотечения

Показатели Группы больных

с пищеводным кровотечением (п=8) без пищеводного кровотечения (п= 13)

Окюпозионное давление, мм рт.ст.(мм вод.ст.) 35.1±4.8 (456±62) 29.3±4.4 (381 ±57)

Перфузионный градиент печени, мм рт.ст (мм вод.ст.) 24.2+3.9* (315±51) 16.2+4.1* (211+53)

* -Р<0.05*

Значимая корреляционная связь перфузионного градиента печени и частоты развития пищеводного кровотечения позволяет применять результаты окклюзионной флебогепатографии для прогнозирования риска развития пищеводного кровотечения и определения показаний к профилактическому шунтированию.

Все больные, обследованные ангиографически, были разделены на две группы в зависимости от состояния кровотока по левой желудочной вене, К первой группе относились пациенты с гелато-фугальным кровотоком по данной вене, ко второй группе - с гепа-топетальным и разнонаправленным. Для определения роли нарушений кровообращения в бассейне левой желудочной вены в раз- • витии варикозного расширения вен пищевода и пищеводного кровотечения сопоставлялись результаты эндоскопических и ангио-графических исследований. Оказалось, что у больных первой группы определялась более высокая степень варикозного расширения вен пищевода (Р<0.05). Частота развития пищеводного кровотечения у пациентов с ретроградным кровотоком по левой желудочной вене была в 2.5 раза выше, чем у больных с гепатопе-тальным током крови по данному сосуду.

Изучение регионарного кровообращения при внутрипеченоч-ной форме ПГ выявило ряд особенностей. Для определения влияния спонтанных портосистемных анастомозов на прогрессирова-ние ПГ были выделены две группы больных. Первая группа - пациенты с коллатеральным портокавальным кровотоком (п=54),

вторая - больные, без определяемого инструментально портоси-стемного шунтирования (п=12). У всех больных давление в воротной системе оценено при выполнении ангиографии или интраопе-рационно. Значимых различий портального давления в двух группах получено не было. Далее, из первой группы выделили восемь пациентов с наиболее выраженным внепеченочным шунтированием и максимальным сбросом портальной крови по визуализируемым анастомозам (индекс внепеченочного шунтирования более 40%): с реканализированной пупочной веной (п=3); со спонтанным внутрипеченочным портокавальным анастомозом (п=1); со спонтанными спленоренальными анастомозами (п=4).

У этих больных воротное давление в среднем составило 314+23 мм вод.ст., что значимо меньше, чем средние показатели давления среди всех пациентов (412±27 мм вод.ст.). Кроме того, в группе больных с мощными спонтанными портосистемными анастомозами пищеводных кровотечений не наблюдалось, а выраженность варикозного расширения вен оказалась значимо ниже, чем среди всех больных с внутрипеченочной формой ПГ. Таким образом, спонтанные портосистемные шунты могут, по-видимому, препятствовать прогрессированию варикозного расширения вен пищевода и снижать риск такого грозного осложнения портальной гипертензии, как пищеводное кровотечение.

Применение дуплекссонографии позволило у 10 пациентов диагностировать внепеченочный блок портального кровотока (табл. 1). Оценка состояния воротной вены и ее основных притоков в большинстве случаев требовала применения ангиографических методов исследования. Предпочтение отдавалось дигитальной субтракционной артериопортографии в связи с возможностью визуализации всего спленопортального ствола и основных его притоков независимо от локализации и распространенности тромбоза воротной системы. Синусоидальный кровоток и ангиоархи-тектонику печеночных вен исследовали с помощью селективной и оккдюзионной флебогепатографии, а также дуплекссонографии. Печеночные вены сонографически и ангиографически не отличались от нормы. Заполнение синусоидального внутрипеченочного русла при флебогепатографии достаточной плотности, гомогенное. Окклюзионное давление в печеночных венах и перфузионный градиент у обследованных больных не отличались от нормы (13.2+1.4 и 4.1+ 0.9 мм рт.ст. соответственно), что подтверждает

отсутствие гипертензии в печеночных синусоидах при внепеченоч-3*

ной портальной гипертензии. Таким образом, состояние печеночных вен и синусоидального кровотока у больных с внепеченоч-ным блоком воротного кровотока близко к норме. По-видимому, этим обусловлено отсутствие у всех обследованных с этой патологией выраженной печеночной недостаточности.

Надпеченочный блок портального кровотока диагностирован благодаря применению комплекса ангиографических методов исследования (каваграфия надключичным и чрезбедренным доступами, селективная и окклюзионная флебогепатография) и дупдекс-сонографии. Полученные результаты комплексного обследования подтверждают, что в патогенезе надпеченочной формы ПГ ведущую роль играет нарушение оттока портальной крови по печеночным венам. При развитии кавальной гипертензии на фоне стеноза нижней полой вены кровоток ло печеночным венам терял зависимость от фаз дыхания и сердечного цикла, замедлялся вплоть до "стоячего" (скорость кровотока ниже порога чувствительности допплеровского флуориметра). При тромбозе v. cava inf. нарушение оттока в печеночных венах проявлялось расширением их диаметра, линейным характером печеночного кровотока. Выраженный застой в системе печеночных вен может быть одной из причин гепатомегалии - практически постоянного симптома надпеченочной формы ПГ. В то же время, ангиоархитектоника воротной вены и ее притоков, а так же воротный кровоток, по данным дуплекссонографии и ангиографии, при данной патологии страдали в меньшей степени. Кроме того, особенностью этой формы ПГ у большинства пациентов являлось повышение воротного давления при низких значениях портокавального градиента и перфузионного градиента печени (46±9 мм вод.ст.), что существенно затрудняет оперативную декомпрессию.

Использование комплекса ультразвуковых и ангиографических методов исследования позволило обнаружить у семи пациентов сочетание двух уровней блока воротного кровотока, т. е. установить диагноз смешанной формы ПГ (табл.1). У большинства больных с этой патологией (п=5) выявлено присоединение надпеченочной формы ПГ за счет стеноза внутрипеченочного отдела нижней полой вены (НПВ) к внутрипеченочной форме, обусловленной циррозом печени. Интересным является сопоставление особенностей клинической картины у больных циррозом печени с гемодинамически значимым стенозом нижней полой вены (1 группа) и без стеноза (2 группа). В первой группе у всех пациентов в

анамнезе или при поступлении отмечался асцит различной степени выраженности, в то время как во второй группе данный синдром выявлялся у 37.3%. Кроме того, все пациенты со стенозом НПВ имели выраженные явления печеночной недостаточности и относились к группе В (п=3) или С (п=2) по степени нарушения функции печени (по классификации С.О.СШМ). У пациентов с изолированным внутрипеченочным блоком портального кровотока к группе А относилось 22.0%, к группе В - 53.7%, к группе С - 24.3%. При дуплекссонографии выявлено, что присоединение надпече-ночного блока воротного кровотока к внутрипеченочному сопровождается более выраженной редукцией объемного воротного кровотока в среднем до 556+107 мл/мин и усилением застоя в воротной вене (индекс застоя 0.354±0.071 см-с).

По результатам кава- и флебогепатоманометрии развитие стеноза внутрипеченочного отдела НПВ на фоне цирроза печени сопровождалось повышением кавального давления в среднем до 22.6±2.7 мм рт.ст. (294+35 мм вод.ст.), что ухудшало отток крови по печеночным венам и снижало перфузионный градиент печени до 12.3±2.6 мм рт.ст. (160±34 мм вод.ст.).

Сопоставление клинических данных и результатов исследования воротного, печеночного и кавального кровотока свидетельствуют о том, что многоуровневый блок воротного кровотока способствует прогрессированию портальной гипертензии. Повышение кавального давления при стенозе НПВ на фоне цирроза ухудшает отток крови по печеночным венам и снижает перфузионный градиент печени. Это, по-видимому, приводит к падению скорости воротного кровотока, усилению застоя в воротной системе и увеличению синусоидального давления, прогрессированию гепатоцелшолярной недостаточности.

На основе накопленного опыта применения ангиографиче-ских (254 исследования) и ультразвуковых методов изучения регионарного кровообращения при различных формах ПГ можно сделать следующие заключения. Использование дуплекссонографии позволяет отказаться от применения рентгеноинструменталь-ного исследования воротной вены и ее притоков у 2/3 больных с внутрипеченочным и надпеченочным блоком воротного кровотока, что подтверждает высокую информативность этого метода исследования. Выбор вида декомпрессивного венного анастомоза при внепеченочной форме портальной гипертензии практически всегда требует ангиографической оценки состояния воротной

ангиоархитектоники. Предпочтительнее в данном случае является применение дигитальной субтракционной артериопортографии в связи с ее малой травматичностью (всего три случая осложнений легкой степени тяжести) и высокой информативностью. Использование дигитальной субтракционной артериопортографии во всех случаях позволило визуализировать воротную вену и ее основные притоки независимо от уровня блока воротного кровотока.

После наложения декомпрессивных портосистемных анастомозов состояние регионарного кровообращения изучалось при дуплекссонографии и различных вариантах шунтографии.

Влияние проксимального спленоренального анастомоза на портопеченочное кровообращение изучено в различные сроки у 18 больных с синдромом портальной гипертензии. Причиной ПГу 16 пациентов был цирроз печени, у двух - тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен.

В послеоперационном периоде у семи больных сохранялся ге-патопетальный кровоток в воротной вене, у пяти пациентов развился "стоячий", а у четырех - гепатофугальный кровоток в воротной вене. У двух больных с тромбозом и кавернозной трансформацией воротной вены в порто-портальных анастомозах появился ретроградный кровоток. У пациентов с сохраненным гепа-топетальным направлением тока крови отмечена выраженная редукция как линейной, так и объемной скорости воротного кровотока. Объемный воротный кровоток снизился в 2.2 раза при сравнении с дооперационными значениями и составил 399±76 мл/мин.

При сопоставлении пред- и послеоперационных дуплекссоно-графических показателей выявлены следующие закономерности. У всех пациентов с сохраненным после операции гепатопетальным кровотоком в предоперационном периоде воротный кровоток превышал 800 мл/мин, а диаметр селезеночной вены был не более 10 мм. В то же время, у трех больных с выраженной редукцией объемного кровотока по стволу воротной вены до операции (менее 300 мл/мин) после наложения проксимального спленоренального анастомоза в стволе V. ройае выявлен гепатофугальный кровоток. Еще у одного больного ретроградный ток крови в воротной вене развился несмотря на относительно сохранный воротный кровоток в предоперационном периоде (735 мл/мин). Отличительной особенностью операции в данном случае было создание анастомоза большого диаметра (13 мм).

В сроки от 4 до 8 лет после операции основные показатели воротного кровотока изучены у 18 пациентов. При допплерогра-фии у 12 больных зарегистрирован гепатофугальный кровоток в воротной и селезеночной венах, у четырех - гепатопетальный кровоток в воротной и гепатофугальный в селезеночной венах. У двух больных с тромбозом и кавернозной трансформацией воротной вены сохранялся гепатофугальный кровоток по порто-портальным анастомозам и по селезеночной вене. Коллатеральный кровоток по левой желудочной вене не выявлялся. У всех пациентов отмечались прямые или косвенные ультразвуковые признаки проходимости анастомоза. Объемный кровоток в воротной вене даже у чегырех больных с сохраненным гепатопетальным направлением оказался сниженным до 290±105 мл/мин. Таким образом, в отдаленном периоде отмечено лрогрессирование редукции портального кровотока с развитием у большинства больных (75%) гепатофу-гального кровотока по воротной вене.

Для оценки портопеченочного кровообращения и степени декомпрессии воротной системы, подтверждения проходимости спленоренального анастомоза семи пациентам в различные сроки после операции выполнялась шунтография. У шести больных произведена катетеризация анастомоза чрезбедренным венозным доступом (трое) и чрескожно чреспеченочно (трое), одному - ин-траоперационная шунтография.

У всех пациентов анастомозы оказались проходимыми, давление в воротной вене при сравнении с предоперационными показателями снизилось в среднем на 215+.35 мм вод.ст. У четырех больных портальное давление достигло уровня нормальных показателей. Повышенное давление в воротной вене (285 мм вод.ст.) сохранялось у пациента с относительной кавальной гипертензией (давление в подпеченочном отделе нижней полой вены 220 мм вод.ст.) и больного со стенозом спленоренального анастомоза диаметром 6 мм (воротное давление 290 мм вод.ст.).

Максимальный градиент давления при шунтографии определялся в области анастомоза при переходе из селезеночной в левую почечную вену. Он составлял от 4 до 10 мм рт.ст. Корреляционный анализ выявил сильную обратную корреляционную связь между диаметром анастомоза и г радиентом давления между селезеночной и левой почечной веной (г=-0.76; Р<0.001). Таким образом, деком-прессивный эффект операции во многом определяется диаметром анастомоза. Сохранение высоких значений давления в воротной

системе может быть обусловлено стенозом спленоренального шунта или кавальной гипертензией.

Влияние мезентерикокавального "Н"-анастомоза малого диаметра на портопеченочное кровообращение изучено в различные сроки у 17 больных с синдромом ПГ, обусловленным циррозом печени. Динамика воротного кровотока определялась при многократном дуплекссонографическом исследовании в пред- и послеоперационном периоде, а также при регулярном амбулаторном контроле. В ближайшем послеоперационном периоде и в сроки до двух лет после операции у подавляющего большинства больных (п=16) сохранялся гепатопетальный кровоток в воротной вене, у одного пациента развился "стоячий" кровоток. Отмечалось умеренное уменьшение объемного воротного кровотока в среднем до 524±76 мл/мин.

Для оценки влияния мезентерикокавального "Н"-анастомоза на гемодинамику в воротной системе во время шунтографии выполнялась многоточечная манометрия в различных участках воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен. Выявлено, что в различных участках v. portae и крупных ее притоках давление не отличалось более чем на 2 мм рт.ст.(26 мм вод.ст.). Это свидетельствует о том, что мезентерикокавальный "Н"-анастомоз малого диаметра осуществляет декомпрессию не только брыжеечного венозного бассейна, но и селезеночного, а значит снижает риск пищеводного кровотечения.

При шунтографии градиент давления между верхней брыжеечной и нижней полой веной составил в среднем 92+29 мм вод.ст. Сохранившийся относительно высокий портокавальный градиент давления (182 мм вод.ст.) отмечен у пациента со стенозом анастомоза между "Н"-вставкой и верхней брыжеечной веной. Кроме того, наименьший декомпрессивный эффект отмечался у пациентов с высоким давлением в подпеченочном отделе нижней полой вены.

Измерение давления в воротной системе во время операции и при селективной катетеризации шунта выявило, что выраженность декомпрессивного эффекта мезентерикокавального "Н"- анастомоза зависит в первую очередь от диаметра шунта. При наложении анастомоза 9-10 мм воротное давление снижалось на 180-200 мм вод.ст. и в среднем составляло 260+19 мм вод.ст., при диаметре шунта 6-8 мм давление снижалось на 120-140 мм вод.ст. до средних значений 292±26 мм вод.ст. Несмотря на сохранение умеренной

гипертензии в воротной системе по результатам эндоскопии через 3-6 месяцев после операции происходило выраженное снижение степени варикозного расширения вен пищевода с 3-4 ст. до 1-2 ст. (но классификации K.J. Paquet (1991)).

Проведенный статистический анализ выявил значимую корреляционную связь между выраженностью снижения воротного давления в послеоперационном периоде и диаметром анастомоза (1—0.66; Р<0.001), а также степенью кавальной гипертензии (г=-0.54; PcO.OOl). Таким образом, при выборе диаметра анастомоза в первую очередь должны учитываться показатели воротного и ка-вального давления.

Состояние воротного кровотока изучено у 48 пациентов до и после выполнения различных паллиативных вмешательств по поводу осложнений синдрома портальной гипертензии (табл.5).

Таблица 5.

Распределение больных в зависимости от вида перенесенного паллиативного оперативного вмешательства

Вид оперативного вмешательства Число больных

Трапссскция пищевода 9

Гастрономия с прошиванием вен пищевода и желудка 12

Транспозиция пищевода в дно желудка 1

Сплсшктомия 5

Склероерапия варикозио расширенных вен пищевода Эмболизация селезеночной артерии 15 е

Всего 48

Воротный кровоток до и после выполнения операций, направленных на разделение портокавальных коллатералей гаст-роэзофагеальной области (табл.5), по данным сонографии, существенно не изменялся. Значимо не менялось также и воротное давление, измеряемое интраоперационно. В то же время, у больных, перенесших дополнительно перевязку селезеночной артерии, в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось уменьшение объемного селезеночного венозного кровотока на 215-380 мл/мин, уменьшение размеров селезенки (максимальная площадь поперечного сечения селезенки снизилась на 10-21 см2 и у двух пациентов приобрела нормальные значения). Интраопе-рационная манометрия в селезенке и притоках верхней брыжеечной вены отметила снижение показателей давления на 120-80 и

50-40 мм вод,ст. соответственно. Явления гиперспленизма, определявшиеся у четырех больных, значимо регрессировали.

Изучение воротного кровотока после перевязки селезеночной артерии в сроки от трех месяцев до двух лет выявило постепенное возвращение основных показателей к предоперационным данным. Значимого снижения селезеночного венозного кровотока не отмечалось уже через три - шесть месяцев, размеры селезенки достигли предоперационных значений через шесть месяцев - один год. Явления гиперспленизма рецидивировали у трех больных. Для объяснения временного характера изменений в воротной системе после данных операций у трех пациентов в сроки от полугода до трех лет выполнена дигитальная субтракционная артериопортография. Это исследование выявило, что у всех больных отмечалось выраженное усиление артериального притока к селезенке через коллатерали, а у двух пациентов частично восстановилась проходимость селезеночной артерии. У больного после прошивания вен пищевода и кардии выявлено усиление коллатерального кровотока в гастроэзофагеальной области с выраженным сбросом контрастного препарата по левой желудочной вене в вены пищевода.

Состояние регионарного кровообращения изучено у четырех пациентов после эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии, у одного больного после эмболизации селезеночной артерии и левой желудочной вены, и у одного пациента - селезеночной, левой желудочной, печеночной артерии и левой желудочной вены,

Эмболизация селезеночной артерии, по ультразвуковым данным, в послеоперационном периоде вызывала значимое снижение венозного возврата . по селезеночной вене на 185-290 мл/мин, а также, по результатам манометрии, умеренное снижение портального давления на 40-50 мм вод.ст. В то же время, воротный объемный кровоток практически не изменялся. Размеры селезенки в послеоперационном периоде существенно не уменьшались, максимальная площадь поперечного сечения селезенки снизилась на 5-10 см2. У двух пациентов с явлениями гиперспленизма в послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в отношении количества клеточных элементов в периферической крови.

По результатам комплексного обследования, в сроки от трех до шести месяцев выявлено возвращение показателей воротного и селезеночного кровотока, портального давления, размеров се-

лезенки к предоперационным данным. Таким образом, эффект эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии оказался временным. Для определения причины данного факта трем больным выполнена дигитальная субтракционная артериопортогра-фия в сроки от четырех месяцев до двух лет после операции. Выявлено, что у всех пациентов определялась реканализация селезеночной артерии, даже после трехкратной ее эмболизации. Причем у двух больных отмечалось развитие новых артериальных коллатералей в селезеночном бассейне, а у пациента после эмболизации левой желудочной вены - портосистемных коллатералей в гастроэзофагеальной области.

ВЫВОДЫ

1. Развитие ретроградного кровотока по левой желудочной вене, повышение перфузионного градиента печени способствуют прогрессированию варикозного расширения вен пищевода и увеличивают риск пищеводного кровотечения.

2. Спонтанные сгшеноренальные, портопеченочные и пара-умбиликальные анастомозы в некоторых случаях могут препятствовать увеличению воротного давления и снижать вероятность пищеводного кровотечения.

3. Комплекс ультразвуковых методов исследования, диги-гальной субтракционной артериопортографии и окклюзионной флебогепатографии позволяет получить всю необходимую информацию о состоянии портопеченочного кровотока для выбора метода хирургической коррекции.

4. Декомпрессивный эффект портосистемных анастомозов зависит от диаметра шунта, величины портокавального градиента и степени кавалыюй гипертензии.

5. Нешунтирующие операции вызывают кратковременное изменение портального давления в связи с последующим усилением коллатерального кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Оценку риска пищеводного кровотечения у больных с синдромом портальной гипертензии следует производить по величине перфузионного градиента печени и учитывая особенности коллатерального кровообращения.

2. Динамический контроль за проходимостью декомпрессив-ных портосистемных анастомозов при невозможности прямой сонографической визуализации шунта следует производить с помощью оценки косвенных признаков проходимости: смена гепато-петального кровотока в анастомозируемой вене на гепатофугаль-ный, появление в скоростном спектре портального венозного кровотока волн, обусловленных сменой фаз дыхательного и сердечного цикла.

3. В ближайшем послеоперационном периоде при подозрении на тромбоз шунта в качестве ангиографического контроля следует выполнять спиральную компьютерную ангиографию.

4. Выбор диаметра "Н"-вставки портосистемного анастомоза должен основываться на предоперационной оценке скоростных показателей воротного кровотока, значениях портокавального градиента и степени кавальной гипертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дооперационная оценка верхней брыжеечной вены у больных с подпеченочной формой портальной гипертензии // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборн. рац. предложений.- Спб., 1995.- С.44. (Соавт.: Котив Б.Н., Айриян С.Г.)

2. Исследование воротной системы у больных с портальной гипертензией методом дигитальной субтракционной ангиографии // Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале. Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 160-летию 442 окр. военного клинич. госпиталя им. З.П.Соловьева. - Спб. - 1995. - С.17-18. (Соавт.: Котив Б.Н., Хохлов A.B., Айриян С.Г.)

3. Определение функционального состояния печени в предоперационном периоде у больных циррозом печени и портальной гипертензией // Актуальные вопр. хирургии в практике воен. врача. Материалы науч. конф., посвященной 195-летию кафедры общей хирургии ВМедА. - Спб., 1995. - С. 124-129. (Соавт.: Котив Б.Н., Хохлов A.B.)

4. Портальный кровоток при различных видах портокавального шунтирования // Актуальные вопр. хирургии в практике воен. врача. Материалы науч. конф., посвященной 195-летию кафедры

общей хирургии ВМсдА. - Спб,, 1995, - С. 130-132. (Соавт.: Котив Б.Н., Диденко В.М., Хохлов A.B.)

5. Применение дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) в диагностике синдрома портальной гипертензии // Актуальные копр, клиники, диагностики и лечения. Сборн. тез. докл. науч. конф. - СПб., 1995. - С. И 3-114. (Соавт.: Котив Б.Н., Ай-риян С.Г.)

6. Значение нарушений воротного кровотока в развитии энцефалопатии у больных с портальной гипертензией после шунтирующих операций // Актуальные вопр. клиники,'диагностики и лечения. Сборн. тез. докл. науч. конф. - СПб., 1997. - С.418. (Соавт.: Котив Б.Н., Хохлов A.B., Чалый А.Н.)

7. Катетер для селективной концевой окклюзионной флебо-гепатографии и тонометрии // Усовершенствование методов и

аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-

биологических исследованиях и клинической практике. Сборн. изобретений и рац. предложений.- Спб., 1997.- С.11. (Соавт.: Бе-левитин А.Б.)

8. Мезентерикокавальный "Н" анастомоз в лечении портальной гипертензии // Актуальные вопр. клиники, диагностики и лечения. Сборн. тез. докл. науч. конф. - СПб., 1997. - С.393-394. (Соавт.: Диденко В.М., Котив Б.Н., Хохлов A.B., Чалый A.1I.)

9. Нейросетевая модель прогнозирования кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией // Актуальные вопр. клиники, диагностики и лечения. Сборн. тез. докл. науч. конф. - СПб., 1997. - С.481-482. (Соавт.: Резванцев М.В.)

10. Прогнозирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода по данным фиброэзофагоскопии // Актуальные вопр. клиники, диагностики и лечения. Сборн. тез. докл. науч. конф.- СПб., 1997. - С.418-419. (Соавт.: Котив Б.Н., Кочетков A.B., Чалый А.Н., Хохлов A.B.)

11. Способ допплерографического контроля за проходимостью мезентерикокавального анастомоза // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборн. изобретений и рац. предложений.- Спб., 1997.- С.52-53. (Соавт.: Котив Б.Н., Хохлов A.B.)

12. Способ выполнения концевой окклюзионной флебогепа-тографии надключичным доступом // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-

биологических исследованиях и клинической практике. Сборн, изобретений и рац. предложений.- Спб., 1997.- С.4-5. (Соавт.: Бе-левитин А.Б., Котив Б.Н., Чалый А.Н.)

13. Способ интраоперационного измерения давления в нижней полой вене // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборн. изобретений и рац. предложений.- Спб., 1997.- С.5-6. (Соавт.: Белевитин А.Б., Котив Б.Н., Хохлов A.B.)

14. Способ измерения диаметра внутрипеченочного отдела нижней полой вены у больных с портальной гипертензией // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборн. изобретений и рац. предложений.- Спб., 1997.-С.52. (Соавт.: Котив Б.Н., Белевитин А.Б., Хохлов A.B.)

15. Способ улучшения качества изображения при выполнении артериопортографии // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборн. изобретений и рац. предложений.- Спб., 1997,- С.5. (Соавт.: Белевитин А.Б., Котив Б.Н., Хохлов A.B.)

16. Способ шунтографии мезентерикокавальных "Н" анастомозов с аутовенозной вставкой // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборн. изобретений и рац. предложений.- Спб., 1997.- С.П-12. (Соавт.: Белевитин А.Б., Котив Б.Н., Чалый А.Н.)

I Ьлмнсднц к исчат ¿jO, Oj у7 ' i-itca в'опызт Ы1 »K4 _Ou\r« n я //у____

1 илогрзфш НМслЛ