Комплексная ультрасонография сосудов у больных опухолями головы и шеи в аспекте микрохирургической пластики

Ратушная, Виктория Валерьевна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная ультрасонография сосудов у больных опухолями головы и шеи в аспекте микрохирургической пластики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ратушная, Виктория Валерьевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная ультрасонография сосудов у больных опухолями головы и шеи в аспекте микрохирургической пластики

804610828

На правах рукописи

Ратушная Виктория Валерьевна

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ

ГОЛОВЫ И ШЕИ В АСПЕКТЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ

14.01.13 -лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010 п „

2 3 СЕН ?0Ю

004610028

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов). Научные руководители

Доктор медицинских наук Степанов Станислав Олегович

Член корр. РАМН, профессор Решетов Игорь

Владимирович

Официальные оппоненты

1. Профессор, д.м.н Трофимова Елена Юрьевна Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

2. доктор медицинских наук, Тепляков Валерий Вячеславович, ФГУ «МНИОИ им.П.А. Герцена Росмедтехнологий».

Ведущее учреждение: ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии.

Защита диссертации состоится_ 2010 года в

_часов на заседании диссертационного совета Д

208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена»

Адрес: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З.). Автореферат разослан « »_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Седых Сергей Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В общей структуре онкологических заболеваний опухоли головы и шеи занимают около 20%, и их рост продолжается. 44,6% всех опухолей выявляются в ПНУ стадии заболевания, 30,2% больных умирает, не прожив и года с момента постановки диагноза [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2005г]. Очень распространён рак гортани - 40-60% от общего числа онкозаболеваний ЛОР-органов, причём мужчины заболевают в 10-30 раз чаще, чем женщины. Здесь важна своевременная диагностика и создание схемы помощи больным с впервые выявленной опухолью на ранней стадии процесса [Чиссов В.И., СтаринскийВ.В.,2004г]. Сегодня онкохирургия стала намного агрессивнее, все чаще используются расширенные, комбинированные операции, позволяющие значительно улучшить онкологический прогноз пациентов [Решетов И.В., Чиссов В. И., Трофимов Е.И., 2006г, Васильев С.А., Сычев В.И., Васильев Ю.С., 2006г]. Задачу восстановления анатомо-функционального дефекта, возникающего в процессе противоопухолевого лечения, решает реконструктивно-пластическая хирургия [Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А. с соавт., 2004г].

Благодаря успешному развитию метода микрохирургической аутотрансплантации

существенно расширился выбор пластического материала и повысилась эффективность реконструктивных операций [Суслин В.П., Чиков В.А.(ред.), 2007г]. Лучевая и химиотерапия на различных этапах противоопухолевого лечения может приводить к трофическим нарушениям в коже и клетчатке в виде расстройства крово- и лимфообращения, развивается фиброз мягких тканей, изменяется стенка сосуда, стенка становится плотной, более утолщенной, могут измениться реологические показатели кровотока [Коротких Н.Г., 2007г, Brennan PA, Baker AW, McMahon JA, Schmelzeisen R., 2003г, Маторин O.B., 2001г]. В свою очередь становится актуальным широко применяемый

допплерометрический метод исследования в новом диагностическом аспекте при планировании микрохирургических операций в условиях выраженных лучевых повреждений тканей и измененной нормальной анатомии после ранее проведенного хирургического лечения [Берестень Н.Ф., Кузнецов М.Р. с соавт., 2006г, Тимина И.Е., Бурцева Е.А. с соавт., 2007г].

Таким образом, очевидна необходимость разработки новых методов диагностики сосудов бассейна наружной сонной артерии у онкологических больных, нуждающихся в микрохирургической реконструкции тканей головы и шеи.

Это позволит проанализировать возможные варианты реваскуляризации трансплантата при реконструктивно-пластических операциях.

Цель исследования:

Улучшить результаты микрохирургической реконструкции органов головы и шеи у онкологических больных путем оптимизации ультразвукового исследования сосудов и их анастомозов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эхографической анатомии сосудов головы и шеи у больных с опухолями головы и шеи.

2. Разработать оптимальный комплекс ультразвуковой диагностики сосудов у больных с опухолями головы и шеи, в аспекте предстоящей реконструктивно-пластической операции.

3. Разработать показания к резекции магистральных сосудов шеи.

4. Определить объем ультразвуковой диагностики области микрососудистого анастомоза и признаки жизнеспособности пересаженного лоскута.

5. Провести анализ клинико-диагностических параллелей применения методики ультрасонографической оценки сосудов у онкологических больных.

Научная новизна исследования.

Накоплен уникальный материал на основе комплексного ультразвукового исследования 100 больных с опухолями головы и шеи.

Разработана ультразвуковая методика и алгоритм исследования сосудов у онкологических больных, нуждающихся в микрохирургической пластике, обобщена ультразвуковая семиотика нормы и патологических состояний области сосудистого анастомоза и пересаженного лоскута в раннем послеоперационном периоде.

Проведен анализ состояния сосудистого русла и выявлены особенности архитектоники после проведения химиотерапии и лучевой терапии.

Выделены основные ультразвуковые признаки жизнеспособности пересаженного лоскута и возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная ультрасонография сосудов у онкологический больных на предоперационном этапе позволяет определить реципиентные сосуды, подходящие для микрохирургической пластики.

2. В раннем послеоперационном периоде динамический контроль за пересаженным лоскутом и микроанастомозами позволяет

визуализировать сосудистые осложнения и во время предотвратить некроз лоскута.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований стала возможной оценка реципиентных сосудов, дизайн лоскута и прогноз его послеоперационного состояния.

Воспроизводимость методики исследования делает ее доступной к внедрению в работу диагностических отделений онкологического и общего профиля. В связи с этим опубликована медицинская технология «Ультразвуковое и ангиометрическое исследование сосудов бассейна наружной сонной артерии у онкологических больных, нуждающихся в микрохирургической пластике.» - регистрационное удостоверение № ФС-2006/128 от 14.06.2006г. Внедрение результатов исследования позволит улучшить результаты лечения и реабилитации больных с местно-распространенными злокачественными опухолями черепно-челюстно-лицевой и орофарингеальной зон.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются при диагностике и выработке лечебной тактики у больных опухолями головы и шеи, находящихся на обследовании и лечении в МНИОИ им. П.А. Герцена, а также для динамического мониторинга пациентов,

прошедших микрохирургическое лечение. Метод может успешно применяться в онкологических стационарах специалистами, имеющими соответствующую подготовку.

Апробация работы

Апробация работы проведена 12 октября 2009года на клинической конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский

онкологический институт имени П.А. Герцена».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, среди них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК, 4 статьи в центральной печати, 1 усовершенствованная медицинская технология, 4 тезисов в материалах научных конференций и съездов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения. Список литературы включает 67 отечественных и 45 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 14 таблицами, 3 диаграммами, 2 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В отделении ультразвуковой диагностики отдела лучевых методов исследования Московского научно исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена исследовано 100 пациентов с заболеваниями области головы и шеи. Все пациенты были поделены на две группы для адекватной оценки влияния лучевой и химиотерапии на состояние сосудов.

1.Первичные пациенты с опухолями области головы и шеи (50человек).

2.Пациенты после лучевой, либо химиотерапии (50 человек).

Всем пациентам проведено ультразвуковое исследование до и после операции.

Таблица 1. Характеристика больных по локализациям опухоли: __

Локализация Количество %

больных

Кожа и мягкие ткани 12 11,3

головы 10 8,7

Верхняя челюсть 17 14

Нижняя челюсть 7 10,7

Решетчатый лабиринт 26 22,7

Полость рта 13 12

Ротоглотка 7 8

Язык 8 12,7

Гортаноглотка

ВСЕГО 100 100

Большую часть наблюдений составляют пациенты трудоспособного возраста от 20 до бОлет (84%). В ходе исследования нас непосредственно интересовала патология сосудов: связанная с атеросклерозом периферических сосудов, болезнями обмена, коллагенозами и т. д.

Первая группа пациентов (50человек) с первичной патологией включала в себя поражение слизистой оболочки полости рта (14), языка (6), ротоглотки (3), гортаноглотки (7), нижней челюсти (4), верхней челюсти (7), кожи и мягких тканей головы (5), решетчатого лабиринта (4).

Вторая группа пациентов (50человек), пациенты, перенесшие ранее неэффективное лечение лучевой, либо химиотерапией. У этих пациентов наблюдалась значительная локо-регионарная распространенность процесса. Границы которого, в результате инфильтративного характера роста опухоли на фоне рубцового и/или фиброзного процесса в мягких тканях, а так же нарушенной топографической анатомии, определялись условно. Среди этой группы пациентов заболевание слизистой оболочки полости рта (И), языка (6), ротоглотки (7), гортаноглотки (6), верхней челюсти (4), нижней челюсти (7), мягких тканей лица (5), решетчатого лабиринта (4).

Суммарная доза лучевой терапии была различной - от 24 до 110Гр. В 40% случаев суммарная очаговая доза превышала бОГр.

Таблица 2. Доза лучевой терапии, полученная больными до операции.

Локализация опухолей

Кожа и мягкие ткани головы Верхняя челюсть Нижняя челюсть Решетчатый лабиринт Полость рта Ротоглотка Язык

Гортаноглотка ИТОГО:

Общее

количес

тво

больных

5 4 7 4 11 7

6 6

"50 ТОО

СОДЛТ(Гр.)

До 40 40-60 >60

2 1 4

3 2

~12

2 2 1 2 7 3 1

Т8~

36"

Реконструктивно-пластические вмешательства выполнялись в различные сроки после завершения лучевой терапии (таб. 3)

Таблица 3. Длительность

предоперационного периода после окончания лучевой терапии.

Локализация опухолей Общее количес тво больных Длительность перио лучевой терапии до опе да после рации (мес.)

До Г 1-3 3,16 6,1-12 >1 2

Кожа и мягкие ткани головы В/челюсть Н/челюсть Решетчатый лабиринт Полость рта Ротоглотка Язык Гортаноглотк а 5 4 7 4 И 7 6 6 1 1 3 1 3 1 2 1 3 3 2 3 2 3 1 5 2 1 2 2 1 2 1 2 2

ИТОГО: 50 10 14 16 6 4

% 100 20 28 32 12 8

Из ста человек - у 13 пациентов (13%) выявлено метастатическое поражение лимфатического аппарата шеи (таб. 4).

Таблица распространенности

4. Характеристика

опухолевого процесса в

Локализация опухоли Кол-во Метастазы

больных

Кожа и м. ткани головы 12 1

Верхняя челюсть 10 1

Нижняя челюсть 17 2

Решетчатый лабиринт 7 -

Полость рта 26 3

Ротоглотка 13 2

Язык 7 3

Гортаноглотка 8 1

ИТОГО: 100 13

% 100 13

Распространенность опухолевого процесса определяла общее состояние больного и клиническую картину заболевания.

Химиотерапия была проведена при лечении 13 пациентов в плане комплексного лечения и на этапах последовательного противоопухолевого воздействия (таб. 5) до реконструктивной операции. Использовались общепринятые схемы с включением препаратов платины, 5-фторурацила, метотрексата, винкристина, блеомицина и др.

Таблица 5. Сведения о проведении химиотерапии перед реконструктивными операциями._

Локализация опухолей Количество наблюдений

Общее Без С

химиотерап химиотерапи

ии ей

Кожа и мягкие ткани 5 3 2

головы

Верхняя челюсть 4 2 2

Нижняя челюсть 7 5 2

Решетчатый лабиринт

Полость рта 4 4 -

Ротоглотка 11 8 3

Язык 7 6 1

Гортаноглотка 6 4 2

6 5 1

ИТОГО: 50 37 13

% 100 74 26

Большое значение имеет морфологическая структура опухолей. Подробное распределение больных по гистогенезу опухолей представлено в таблице 6.

Таблица 6. Морфологическая характеристика опухолей._

Эпителиальные Неэпителиальные Всего

71 29 100

Базальноклеточны й 11 Метатипический 3 Плоскоклеточный 47 Аденогенный 4 Меланома 6 Саркома 21 Гистиоцитома4 Эстезионейроблас тома 2 Гемангиоперицит ома 2 100

Как следует из таблицы 6, среди эпителиальных рпухолей преобладают плоскоэпителиальные формы рака, что характерно для больных раком органов головы и шеи.

Рассмотрение гистологических форм опухолей имеет значение как один из важнейших факторов выбора метода лечения и прогноза его р езу льтативно сти.

Всем пациентам (ЮОчеловек) было проведено реконструктивно-пластическое

хирургическое лечение с использованием микрохирургической техники.

Виды использованных трансплантатов: Кожно-мышечный (20), Кожно-мышечно-костный (11), Кожно-фасциальный (14), Толстокишечно-сальниковый (25), Сальник (18), Желудочно-сальниковый (12)

Исследование проводилось на аппаратах: Аппарат ультразвуковой диагностики, укомплектованный линейными датчиками с частотой 9-4Мгц и 13-5МГц, «Тошиба Медикал Системз» (Нидерланды) № 98/424 и № 98/963 и аппарат ультразвуковой диагностики LOGIQ е «General Elektriks», укомплектованный линейным датчиком 9-4Мгц. Использовался для исследования пациентов в послеоперационном периоде.

Обзорное ультразвуковое исследование проводилось в серошкальном В-режиме, на программе «small parts».

Допплерографическое исследование

проводилось в режиме энергетического допплера.

В ходе научного исследования группе больных (20человек) была проведена проба с пережатием общей сонной артерии.

В результате проведения пробы с пережатием общей сонной артерии у 16 пациентов из 20 проба была отрицательная, т.е коллатеральные сосуды Велизиева круга были проходимы и угроза ишемических осложнений головного мозга была минимальной. Всем пациентам с положительной пробой, т.е., при несостоятельности коллатеральных сосудов Велизиева круга, проводилась тренировочная компрессия общей сонной артерии. В результате чего при контрольном исследовании у трех пациентов проба с положительной стала отрицательной и стало возможным пересечение общей и внутренней сонных артерий.У одного пациента с положительной пробой после тренировочной компрессии, проба осталось положительной, в связи с чем пересечение общей и внутренней сонных артерий было противопоказано.

персе*** ях&т гяегмся артерия

задняя

пгаеантн арглсрх.

передняя хоиасая сртсрих

псрс?н.*л <о?Ал

\cjwtяя мах'а- зееияа «иг ма&иамяиаг

укречнлх 'отез едпхрий

Пережатие общей сонной артерии

сорте

Отрицательная проба с пережатием общей сонной артерии, коллатерали проходимы

осъоснси/ «¡.икрззс'

Положительная проба с пережатием общей сонной артерии

Рис.1 Схема работы коллатералей Виллизиевого круга при пережатии общей сонной артерии.

При проведении микрохирургической операции на голове или шее в качестве реципиентных сосудов исследуют лицевые, поверхностные височные, верхние щитовидные артерии, реже внутренние грудные сосуды (рис.2).

исследовании:

1. Поверхностных височных сосудов

2. Лицевых сосудов

3. Наружной сонной артерии

4. Верхней щитовидной артерии.

Допплерометрическим методом

исследования определяются максимальная и минимальная скорость кровотока, индекс резистентности, диаметр сосуда, наличие или отсутствие сопровождающего венозного сосуда. Максимальная скорость кровотока - это пиковая систолическая скорость, минимальная скорость кровотока - максимальная конечная диастолическая скорость, индекс резистентности - отношение разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скоростей кровотока к его пиковой систолической скорости.

По анатомической возможности и по показаниям при реваскуляризации

аутотрансплантата формируют один артериальный

и один венозный анастомоз. У отдельных типов трансплантатов соотношение артериальных и венозных анастомозов может достигать 1:2 и более.

Обработка результатов исследования.

Для оценки результатов исследования нами проведена статистическая обработка наблюдений.

Имеются 12 пар наблюдений, каждое охватывает 50 пациентов: для 3 артерий (лицевая, поверхностная височная и верхняя щитовидная) изучаются четыре параметра (максимальная и минимальная скорости кровотока, индекс резистентности и диаметр). Каждая пара наблюдений включает в себя данные по 50 пациентам, не получавшим лучевой терапии и по 50 пациентам, получавшим лучевую терапию. Необходимо проанализировать каждую пару наблюдений (12 пар - для каждого из 4 параметров каждой из 3 артерий), сделать вывод о наличии или отсутствии влияния лучевой терапии на исследуемые параметры, а также оценить достоверность каждого из этих выводов.

Вычисления производились по критерию Стьюдента.

Алгоритм применения ^критерия Стьюдента для сравнения оценки средних величин двух выборок (выполняется для каждой пары наблюдений).

-Записать вариационный ряд результатов X в группе, не получавшей лучевой терапии (п1 результатов).

-Записать вариационный ряд результатов У в группе, получавшей лучевую терапию (п2 результатов).

-Найти выборочные средние двух выборок

X* и у*

-Найти выборочные дисперсии 8Х и8у

-Вычислить эмпирическое критической статистики.

Использовалась следующая формула:

значение

^'ШП —

/{щ-Ц^п*-!)^

Г\/

П1 '"2 "1 +П2

Щ + "г — 2

Результаты исследования представлены в таблице 7. Таблица 7. Средняя арифметическая результатов дооперационного ангиосканирования сосудов бассейна

наружной сонной артерии

пациентов

без

Сосуд Ушах Угшп Ш Диаметр

Лицевая артерия 28,02 6,9 0,78 2,1мм

Поверхностная 25,7 7,3 0,76 1,8мм

височная артерия

Верхняя щитовидная 19,7 6,4 0,64 1,9мм

артерия

В первой группе пациентов, у которых не было предоперационной лучевой или химиотерапии при ультразвуковом исследовании

стенка сосудов была мягкоэластичной, легко сдавливалась при нажатии датчиком.

Во второй группе пациентов, прошедших предоперационную лучевую или химиотерапию, отмечалось фиброзирование сосудистой стенки, потеря ее эластичности, уменьшении диаметра. Сосуды с малым диаметром (до 1,3-1,5 мм) после радикальной дозы облучения не сжимались при нажатии датчиком. Это приводит к замедлению скорости кровотока и уменьшению показателей индекса резистентности. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Средняя арифметическая результатов дооперационного ангиосканирования сосудов бассейна наружной сонной артерии у пациентов, перенесших лучевую или

Сосуд Ушах Ушш Ш Диаметр

Лицевая артерия 24,0 5,5 0,71 1,8мм

Поверхностная височная артерия 21,9 5,08 0,67 1,5мм

Верхняя щитовидная артерия 16,5 5,3 0,56 1,6мм

При исследовании поверхностных височных сосудов установлено, что в 12% случаев отсутствует вена сопровождающая артерию.

В процессе исследования измерялся диаметр сосудов. Ниже представлена таблица со сравнительными данными диаметров поверхностной височной, верхней щитовидной и

лицевой артерий у пациентов, прошедших лучевую терапию и не проходивших ее.

Таблица 9. Диаметр сосудов в зависимости от предоперационной лучевой терапии (средняя арифметическая).________

Диаметр Лицевая артерия Поверхностная височная артерия Верхняя щитовидна я артерия

Лучевая терапия проводилась 1,8мм 1,5мм 1,6мм

Лучевая терапия не проводилась 2,2мм 1,8мм 1,9мм

Из данных таблицы 9 видно, что предоперационная лучевая терапия приводит к умеренному сужению диаметра сосуда за счет постлучевого фиброза, по сравнению с контрольной группой пациентов, которым не проводилась лучевая терапия. Это так же подтверждено статистически - достоверность Р<0,05.

Таблица 10. Верхняя щитовидная артерия

Ушах Утт И Диаметр

^эмпирическое 10,23537 5,490288 7,857253 8,127663

Уровень значимости Везде<0,001

Таблица 1 . Височная артерия

Ушах Уш1п Ш Диаметр

^эмпирическое 5,806056 10,09643 9,54845 8,117491

Уровень значимости Везде<0,001

Таблица 12. Лицевая артерия

Ушах Утт Ш Диаметр

^эмпирическое 5,168837 2,230494 2,326234 5,880221

Уровень значимости <0,001 <0,02 <0,02 <0,001

Выводы: все параметры существенно различаются для леченных и нелеченных пациентов.

Более того, в процессе обзорного ультразвукового исследования магистральных сосудов шеи измерялась толщина стенок общей, наружной и внутренней сонных артерий. У пациентов с предоперационной лучевой терапией на стороне облучения стенки сосудов были утолщены, в некоторых случаях на 0,7мм.

Всем прооперированным пациентам (ЮОчеловек) исследование проводилось на первые, третьи и седьмые сутки после микрохирургической операции.

К сосудистым осложнениям относятся: тромбоз артериального микроанастомоза, тромбоз венозного микроанастомоза, экстравазальная компрессия ножки лоскута.

Поскольку тромбоз венозного анастомоза более частая патология, чем тромбоз артериального микроанастомоза, а на раннем послеоперационном этапе не всегда удается визуализировать венозный микроанастомоз в

серой шкале, то при исследовании аутотрансплантата не редко приходится применять специальные приемы цветового допплеровского картирования. Например, слегка надавливать датчиком на лоскут, а потом отпускать, тем самым создавая искусственную «волну» тока крови в венозном аутотрансплантате. В момент «волны» тока крови происходит окрашивание микроанастомоза.

Следует учитывать, что при использовании режима энергетического допплера в проекции артериального микроанастомоза окрашивание сосуда происходит практически сразу, а в проекции венозного анастомоза медленными волнами, а при условии замедления тока крови окрашивание кровотока может вообще отсутствовать.

допплера определяется отсутствие или наличие тромбоза сосудистого анастомоза. При более сильном нажатии датчиком также можно выявить наличие тромба, в этом случае венозный анастомоз не сжимается и определяется в виде «серого жгута», более широким в диаметре по сравнению с нетромбированной частью вены. Из 100 пациентов, перенесших микрохирургическую пластику - на первые сутки ни у одного пациента не было диагностировано сосудистых осложнений. На третьи сутки у двух пациентов был выявлен тромбоз венозного микроанастомоза, который так же определялся и визуально.

На третьи и седьмые сутки у 6 пациентов определялись гематомы с лизированным содержимым до 1,5-Зсм в области сосудистых анастомозов, не приводящих к нарушению кровотока в аутотрансплантате.

Индекс резистентности кровотока в сосудистых анастомозах, не зависимо от реципиентного сосуда (лицевой, поверхностный височный, либо верхний щитовидный) оставался прежним, либо становился меньше, что говорит о том, что диаметр сосудистого анастомоза становится больше, либо схож с реципиентным сосудом.

ВЫВОДЫ

1. Предоперационная лучевая и химиотерапия вызывает фиброзирование, утолщение и потерю эластичности стенок артерий шеи, что

характеризуется уменьшением показателя индекса резистентности (в лицевой артерии на 0,04 1г, поверхностной височной артерии на 0,04 1г, в верхней щитовидной артерии 0,04 1г) и уменьшение диаметра сосудов с разницей до

0.7мм.

2. Оптимальный комплекс предоперационной ультразвуковой диагностики сосудов шеи включает исследование общей, внутренней и наружной сонных артерий и ветвей с оценкой скорости кровотока, индекса резистентности и диаметра сосуда.

3. Критерием безопасности резекции магистральных сосудов шеи является сохраненный коллатеральный кровоток с противоположной стороны, подтвержденный допплерфлоуметрией.

4. Ультразвуковую диагностику аутотрансплантата целесообразно проводить на

1, 3 и 7 сутки послеоперационного периода. Выделены ультразвуковые признаки жизнеспособности сосудистых микроанастомозов и ткани трансплантата.

5. Ультразвуковая допплерография в 99% случаев позволяет диагностировать послеоперационные нарушения кровоснабжения в аутотрансплантате, включая тромбоз анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У онкологических больных опухолями головы и шеи, нуждающихся в микрохирургической пластике основными реципиентными сосудами являются поверхностные височные, лицевые и верхние щитовидные. Исследование должно включать:

- обзорное ультразвуковое исследование в серошкальном В-режиме, на программе «small parts».

- допплерографическое исследование в режиме энергетического допплера.

- допплерометрическое исследование с измерением максимальной и минимальной скоростей кровотока, индекса резистентности и диаметра сосуда.

2. При планировании пересечения общей, либо внутренней сонной артерии целесообразно произвести пробу с пережатием общей сонной артерии.

3. У пациентов с предоперационной лучевой или химиотерапией определяются изменения сосудистой стенки, окружающих тканей и гемодинамических показателей, что может повлиять на выбор реципиентного сосуда, поэтому ультразвуковое исследование должно быть комплексным и включать диагностику периваскулярных тканей.

4. Исследование сосудистых микроанастомозов в пересаженном

аутотрансплантате в раннем послеоперационном должно осуществляться на первые, третьи и седьмые сутки после операции, что позволяет выявить сосудистые осложнения в 4% случаев и вовремя поставить показания для ревизии и попытки предотвратить некроз

аутотрансплантата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ратушная В.В. - «Ультразвуковая диагностика сосудов бассейна наружной сонной артерии у онкологических больных в аспекте микрохирургической пластики»/С.О. Степанов, И.В. Решетов, В.В. Ратушная, М.В. Ратушный - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №3, 2008г., с. 14-18

2. Ратушная В.В. - «Предоперационная допплерометрия ветвей наружной сонной артерии у онкологических больных, нуждающихся в микрохирургической реконструкции»/ С.О.Степанов, В.В.Ратушная

Сибирский онкологический журнал, приложение №1/2006г., с. 122-123

3. Ратушная В.В. - «Предоперационная допплерометрия ветвей наружной сонной артерии у онкологических больных»/ С.О.Степанов, В.В. Ратушная -Ультразвуковая

и функциональная диагностика, 2007г., № 4, с. 130

4. Ратушная В.В. «Комплексная ультрасонография сосудов у онкологических больных, в аспекте микрохирургической пластики»/ С.О.Степанов, В.В.Ратушная -Онкохирургия, том1, №2/2009г, с. 19-20

5. Ратушная В.В. - «Комплексная ультрасонография сосудов у больных с опухолями головы и шеи в аспекте микрохирургической пластики»/

B.В.Ратушная, И.В.Решетов, С.О.Степанов -Онкохирургия том 2№1/2010, с.14-16

6. Ратушная В.В. - «Ультразвуковое и ангиометрическое исследование сосудов бассейна наружной сонной артерии у онкологических больных, нуждающихся в микрохирургической пластике»/

C.О.Степанов, Л.А.Митина, В.В. Ратушная -усовершенствованная медицинская технология, регистрационное удостоверение № ФС - 2007/076 - У от 27.04.07г.

7. Ратушная В.В. - «Предоперационная допплерометрия ветвей наружной сонной артерии у онкологических больных»/ В.В.Ратушная - Материалы конференции молодых ученых 2006г, г. Москва, с.56-57.

8. Ратушная В.В. - «Предоперационная допплерометрия ветвей наружной сонной

артерии у онкологических больных»/

B.В.Ратушная - Материалы 5 всероссийской конференции молодых ученых в рамках 6 съезда онкологов России г. Ростов на Дону, с.23-24.

9. Ратушная В.В. - «Предоперационная допплерометрия ветвей наружной сонной артерии у онкологических больных, нуждающихся в микрохирургической реконструкции»/ С.О.Степанов, В.В.Ратушная Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «опухоли головы и шеи», 2006г. Ю.Ратушная В.В. - «Предоперационная допплерометрия ветвей наружной сонной артерии у онкологических больных»/

C.О.Степанов, В.В.Ратушная - Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 18-21 сентября 2007г., М., с. 102

Подписано з печать:

14.09.2010

Заказ № 4002 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Ратушная, Виктория Валерьевна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1.

Обзор литературы. Анализ современных достижений ультразвуковой диагностики сосудов.

Глава 2.

Материалы и методы исследования.

2.1. Сведения о больных.

2.2. Специальные методы.

2.2.1.Методика исследования ветвей наружной сонной артерии.

2.2.2. Функциональные пробы.

2.2.3. Исследование области сосудистого анастомоза и пересаженного лоскута.

Глава 3.

Результаты комплексной ультрасонографии сосудов у больных опухолями головы и шеи в аспекте микрохирургической пластики.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Ратушная, Виктория Валерьевна, автореферат

В общей структуре онкологических заболеваний опухоли головы и шеи занимают около 20%, и их рост продолжается. 44,6% всех опухолей выявляются в III-IV стадии заболевания, 30,2% больных умирает, не прожив и года с момента постановки диагноза [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2005г]. Очень распространён рак гортани - 40-60% от общего числа онкозаболеваний JIOP-органов, причём мужчины заболевают в 10-30 раз чаще, чем женщины. Здесь важна своевременная диагностика и создание схемы помощи больным с впервые выявленной опухолью на ранней стадии процесса [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2004г].

Область головы и шеи имеет ряд особенностей [Письменный В.И., Кривощеков Е.П. с соавт., 2006г]. На анатомически небольшом пространстве сосредоточены жизненно важные органы, имеющие различные эмбриогенез, здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного трактов, в непосредственной близости друг от друга находятся крупные жизненно важные кровеносные сосуды, мощные нервные стволы [Ежов В.Г., Панов Е.Д. с соавт, 2006г]. Органы головы и шеи близки не только анатомически, но и функционально [Кузанов И.Е., 2005г]. С особенностями физиологии и анатомии шеи связан патогенез опухолей данной зоны [Федотенко

С.П., Кропотов М.А. с соавт., 2006г, Губин М.А., Коротких Н.Г. с соавт., 2003г].

Современный этап развития клинической онкологии неразрывно связан с дальнейшим совершенствованием хирургических методик лечения [Любаев В.Л., Пачес А.И. с соавт., 2003г]. Сегодня онкохирургия стала намного агрессивнее, все чаще используются расширенные, комбинированные операции, позволяющие значительно улучшить онкологический прогноз пациентов [Решетов И.В., Чиссов В. И., Трофимов Е.И., 2006г, Васильев С.А., Сычев В.И., Васильев Ю.С., 2006г]. Задачу восстановления анатомо-функционального дефекта, возникающего в процессе противоопухолевого лечения, решает реконструктивно-пластическая хирургия [Решетов И.В., Чиссов В.И., Кравцов С.А. с соавт., 2004г].

Перспектива инвалидизации пациентов -формирование оро-, фаринго-, эзофагостом, трахеостомия, слюнотечение, необходимость зондового питания и т.д., наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента и в ряде случаев, вынуждает отказываться от необходимого радикального лечения [Henriques-Pereira R., Branquinho F., Guimaraes A., Ganho J., Henriques-Perera J., 2006г, Кропотов M.A., 2003г].

В связи с этим, проблема реконструкции органов черепно-челюстно-лицевой и орофарингеальной зон у онкологических больных приобретает исключительно важное значение, не только как этап реабилитации, но и как необходимый элемент в плане противоопухолевого лечения этой сложной категории пациентов [Иванов В.М., Матякин Е.Г, 2006г, Сдвижков A.M., Борисов В.И. с соавт., 2004г]. Однако, проблема полноценной реконструкции тканей головы и шеи, при обширных сквозных дефектах, остается не решенной до настоящего времени [Федотенко С.П., Кропотов М.А. с соавт., 2006г].

Благодаря успешному развитию метода микрохирургической аутотрансплантации существенно расширился выбор пластического материала и повысилась эффективность реконструктивных операций [Nakayama М., Yamamoto Y., Tamiya Т., Makino Н., Ukada М., Ohwada М., Takahashi Н., 2004г, Коротких Н.Г., Ходорковский М.А., Петров Б.В., 2006г, Суслин В.П., Чиков В.А.(ред.), 2007г].

Лучевая и химиотерапия на различных этапах противоопухолевого лечения может приводить к трофическим нарушениям в коже и клетчатке в виде расстройства крово- и лимфообращения, развивается фиброз мягких тканей, изменяется стенка сосуда, стенка становится плотной, более утолщенной, могут измениться реологические показатели кровотока [Коротких Н.Г., 2007г, Brennan PA, Baker AW, McMahon JA, Schmelzeisen R., 2003г, Маторин O.B., 2001 г].

В свою очередь становится актуальным широко применяемый допплерометрический метод исследования в новом диагностическом аспекте при планировании микрохирургических операций в условиях выраженных лучевых повреждений тканей и измененной нормальной анатомии после ранее проведенного хирургического лечения [Берестень Н.Ф., Кузнецов М.Р. с соавт., 2006г, Тимина И.Е., Бурцева Е.А. с соавт., 2007г].

Цель работы:

Задачи

1. Изучить особенности эхографической анатомии сосудов головы и шеи у больных с опухолями головы и шеи.

3. Разработать показания к резекции магистральных сосудов шеи.

Научная новизна

Выделены основные ультразвуковые признаки жизнеспособности пересаженного лоскута и возможных осложнений.

Практическая значимость

Практическая значимость работы вытекает из научной новизны. На основании проведенных исследований стала возможной оценка реципиентных сосудов, дизайн лоскута и прогноз его послеоперационного состояния.

Приношу сердечную благодарность администрации института, научным сотрудникам, врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу подразделений МНИОИ им. П.А.Герцена: отделения микрохирургии, отделения лучевых методов диагностики и других отделений за оказанную помощь в содействие при выполнении данной работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная ультрасонография сосудов у больных опухолями головы и шеи в аспекте микрохирургической пластики"

Выводы.

1. Предоперационная лучевая или химиотерапия вызывает фиброзирование, утолщение и потерю эластичности стенок артерий шеи, что характеризуется уменьшением показателя индекса резистентности.

3. Показанием к резекции магистральных сосудов шеи является сохраненный коллатеральный кровоток с противоположной стороны, подтвержденный допплерф лоуметрией.

4. Ультразвуковую диагностику микрососудистых анастомозов целесообразно проводить на 1, 3 и 7 сутки послеоперационного периода, которые являются наиболее опасными для возникновения сосудистых осложнений.

5. Ультразвуковая допплерография позволяет диагностировать послеоперационные нарушения кровоснабжения в аутотрансплантате, включая тромбоз венозных анастомозов.

Заключение.

Учитывая необходимость разработки новых методов диагностики сосудов бассейна наружной сонной артерии у онкологических больных, нуждающихся в микрохирургической реконструкции тканей головы и шеи, для ультрасонографии сосудов у больных опухолями головы и шеи, материалом исследования послужили 100 пациентов, которые были поделены на две группы:

- Первичные пациенты с опухолями области головы и шеи до операции (50человек).

- Пациенты после лучевой, либо химиотерапии до операции (50 человек).

Фвсем прооперированным пациентам (ЮОчеловек) проводился ультразвуковой контроль сосудистых анастомозов.

Дополнительно была набрана группа из 20 человек, которым планировалась перевязка внутренней сонной артерии, для проведения функциональной пробы.

Вторая группа пациентов (50человек), пациенты, перенесшие ранее неэффективное лечение лучевой, либо химиотерапией. У этих пациентов наблюдалась значительная локо-регионарная распространенность процесса. Границы которого, в результате инфильтративного характера роста опухоли на фоне рубцового и/или фиброзного процесса в мягких тканях, а так же нарушенной топографической анатомии, определялись условно. Среди этой группы пациентов заболевание слизистой оболочки полости рта (11), языка (6), ротоглотки (7), гортаноглотки (6), верхней челюсти (4), нижней челюсти (7), мягких тканей лица (5), решетчатого лабиринта (4).

Суммарная доза лучевой терапии была различной — от 24 до 110Гр. В 40% случаев суммарная очаговая доза превышала бОГр.

Химиотерапия была проведена при лечении 13 пациентов в плане комплексного лечения и на этапах последовательного противоопухолевого воздействия до реконструктивной операции. Использовались общепринятые схемы с включением препаратов платины, 5-фторурацила, метотрексата, винкристина, блеомицина и др.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах:

Аппарат ультразвуковой диагностики, укомплектованный линейными датчиками с частотой 94Мгц и 13-5МГц, «Тошиба Медикал Системз» (Нидерланды) № 98/424 и № 98/963

- Аппарат ультразвуковой диагностики LOGIQ е «General Elektriks», укомплектованный линейным датчиком 9-4Мгц. Использовался для исследования пациентов в послеоперационном периоде.

Разработан оптимальный комплекс УЗ-диагностики сосудов бассейна наружной сонной артерии у онкологических больных опухолями головы и шеи, нуждающихся в микрохирургической пластике. Исследование должно включать: обзорное ультразвуковое исследование в серошкальном В-режиме, на программе «small parts».

- допплерографическое исследование в режиме энергетического допплера.

- при планировании пересечения внутренней сонной артерии целесообразно произвести пробу Матаса.

Исследовались лицевые, поверхностные височные, верхние щитовидные сосуды.

Эхолокация кровотока проводилась в симметричных точках, в каждой из которых старались получить максимальный по значению сигнал. В ходе исследования были выявлены некоторые анатомические особенности ветвей бассейна наружной сонной артерии:

- Наружная сонная артерия имеет короткий ствол, делясь на ряд ветвей, что легко позволяет отличить ее от внутренней сонной артерии. От наружной сонной артерии вдоль ее ствола отходят девять крупных ветвей, которые топографически могут быть разделены на четыре группы: передние, задние, медиальные и конечные.

- Существует четыре уровня коллатерального кровообращения:

- внечерепной;

- на основании мозга

- на поверхности мозга;

- внутримозговой.

Включение коллатерального кровообращения происходит при стенозировании или тромбозе артерий головного мозга и является самым быстрым и эффективным звеном компенсации.

Из внечерепных анастомозов наиболее практически значимым является глазничный анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий. Диагностика этого анастомоза определяет функциональное состояние коллатералей виллизиевого круга.

При проведении функциональной пробы с пережатием общей сонной артерии и интерпретации данных ультразвуковой допплерографии следует учитывать, что варианты коллатерального кровообращения при поражении магистральных артерий многообразны, зависят от индивидуальных особенностей строения виллизиева круга.

В норме компрессия соименной общей сонной артерии приводит к редукции кровотока в надблоковой артерии, что указывает на проходимость внутренней сонной артерии.

В результате проведения пробы с пережатием общей сонной артерии у 16 пациентов из 20 проба была положительная. Всем пациентам с отрицательной пробой Матаса проводилась тренировочная компрессия общей сонной артерии. В результате чего при контрольном исследовании у трех пациентов проба показала положительный результат.

Исследование 100 человек (первичные пациенты с опухолями области головы и шеи до операции -50человек и пациенты после химиотерапии или лучевой терапии до операции - 50 человек) показало, что комплексное ультразвуковое исследование сосудов бассейна наружной сонной артерии у больных с опухолями головы и шеи на этапе предоперационного обследования позволяет сделать предварительный выбор источника реваскуляризации аутотрансплантата, что влияет на интраоперационную тактику, продолжительность операции и течение послеоперационного периода. Отсутствие в ряде случаев сопровождающей поверхностной височной вены, наличие постлучевых изменений сосудистой стенки и окружающих мягких тканей могут повлиять на тактику микрохирургического вмешательства.

У больных, перенесших предоперационную лучевую или химиотерапию отмечается фиброзирование, утолщение и потеря эластичности стенки артерии, что приводит к уменьшению показателя индекса резистентности (в лицевой артерии на 0,04, поверхностной височной артерии на 0,04, верхней щитовидной артерии 0,04).

Предоперационная лучевая терапия приводит к умеренному сужению диаметра сосуда за счет постлучевого фиброза, по сравнению с контрольной группой пациентов, которым не проводилась лучевая терапия (лицевая артерия на 0,15мм, поверхностная височная артерия на 0,2мм, верхняя щитовидная артерия на 0,4мм).

Более того в процессе обзорного ультразвукового исследования магистральных сосудов шеи измерялась толщина стенок общей, наружной и внутренней сонных артерий. У пациентов с предоперационной лучевой терапией на стороне облучения стенки сосудов были утолщены, в некоторых случаях на 0,7мм.

Всем пациентам (ЮОчеловек) было проведено реконструктивно-пластическое хирургическое лечение с использованием микрохирургической техники.

Виды использованных трансплантатов:

- Кожно-мышечный (20)

- Кожно-мышечно-костный 11)

- Кожно-фасциальный (14)

- Толстокишечно-сальниковый (25)

- Сальник (18)

- Желудочно-сальниковый (12)

У прооперированных пациентов среди эпителиальных опухолей преобладают плоскоэпителиальные формы рака, что характерно для больных раком органов головы и шеи.

При исследовании 100 прооперированных пациентов с выполненной микрохирургической пластикой, учитывая угрозу вероятности сосудистых осложнений лоскута в ранний послеоперационный период разработана тактика динамического ультразвукового исследования. Исследование проводилось на первые, третьи и седьмые сутки после микрохирургической операции.

При исследовании сосудов лоскута следует помнить об отечных изменениях мягких тканей пластического материала, которые оказывают давление на венозные сосуды, поэтому нужно постараться максимально исключить дополнительное давление датчиком.

На первые и третьи сутки в пересаженном лоскуте определялись отечные изменения клетчатки, которые не позволяли увидеть артериальные анастомозы менее 1,5мм в диаметре и венозные анастомозы в режиме серой шкалы ультразвукового исследования. При минимальном нажатии датчиком на лоскут эти анастомозы определяются с помощью энергетического допплера. На седьмые сутки отечные изменения становятся менее значительными. На этом фоне можно увидеть в режиме серой шкалы сосудистые анастомозы. С помощью энергетического допплера определяется отсутствие или наличие тромбоза сосудистого анастомоза. При более сильном нажатии датчиком также можно выявить наличие тромба, в этом случае венозный анастомоз не сжимается и определяется в виде «серого жгута», более широким в диаметре по сравнению с нетромбированной частью вены.

Из 100 пациентов, перенесших микрохирургическую пластику — на первые сутки ни у одного пациента не было диагностировано сосудистых осложнений. На третьи сутки у двух пациентов был выявлен тромбоз венозного микроанастомоза, который так же определялся и визуально.

Таким образом, на основании ультразвуковой допплерографии диагностированы нарушение кровоснабжения в аутотрансплантате, в связи с тромбозом венозных анастомозов в 4% наблюдений.

Использование ультразвуковой технологии визуализации кровотока, обеспечивающей высокую чувствительность, контрастность изображения просвета функционирующих сосудов и скоростные показатели кровотока на дооперационном этапе позволяет оценить анатомические возможности реципиентных сосудов, выбрать один или несколько оптимальных вариантов для предстоящей микрохирургической операции, а на послеоперационном этапе предотвратить ранние осложнения сосудистых анастомозов и области аутотрансплантата.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ратушная, Виктория Валерьевна

1. Абламасов К.Г. Микрохирургия и пластическая хирургия/ Микрохирургия сосудов и пластическая хирургия, 2005, с 189.

2. Агеева М.И. Возможности допплерографии в оценке степени тяжести нарушения мозговой гемодинамики и централизации кровообращения Медицинская визуализация 3/2007, стр.28

3. Азаров А.А., М.А. Лобанов, А.В. Мелешенко, Э.С. Карташан Клинический опыт применения гадобутрола для коронарографии и коронарной ангиопластики у больных с аллергией на йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, Медицинская визуализация 5/2007 стр.118

4. Бардычев М.С., Пасов В.В., Петрик В.Д. Малигнизация покровных тканей (лучевой рак) после лучевых повреждений, Рос.онк.журнал 2005, с 21-24.

5. Бахритдинов Ф. Ш., Суюмов А. С., Азатьян Т.А, Ли Л. П. Количественная оценка эффективности реконструктивных операций'у больных с окклюзионнымипоражениями артерий нижних конечностей, Тезисы 5 съезда РАСУДМ, Москва, 2007

6. Белов Ю.В. Подключично-сонный анастомоз, Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, №1, 2007, с19.

7. Блинов Н.Н. Методы компьютерной томографии в медицине, №3 (17) 2005 с.10-11

8. Бурлаков А.С., Махсон А.Н. Микрохирургическая аутопластика или традиционные методы пластики в онкологии: проблема выбора. /Российский онкологический журнал, №2, 2006г., с. 18-23.

9. Бурлаков А.С., Махсон А.Н. Проблема выбора пластики в онкологии: микрохирургическая пересадка или традиционные методы? / «Вестник» Московского онкологического общества, заседание №509. Москва. 17.06.2004г.

10. Долгушин Б.И., В.Н. Шолохов, М.С. Махотина, А.В. Егорова, Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении послеоперационных хирургических осложнений у онкологических больных, журнал "SonoAce-International" N14, 2006 г.

11. Ежов В.Г., Панов Е.Д., Подоскин А.А., Ежов С.В. Восстановление дефектов глотки после удаления гортани.

12. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи», Сибирский онкологический журнал, приложение №1, 2006г., с. 43.

13. Зубарев А.Р., Е.Г. Градусов, Н.В. Кривошеева Диагностические возможности ультразвуковогоангиосканирования в оценке патологического дренажа вен голени у больных варикозной болезнью Медицинская визуализация 2/2006 стр.113

14. Иванов В.М., Матякин Е.Г. Реконструктивно-пластические операции у пациентов пожилого и старческого возраста со злокачественными опухолями орофарингеальной области. / Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №2, 2006г., с. 79-80.

15. Каминская Т. В., Авраменко Т. В., Толка ч ев А. В Ультразвуковая характеристика состояния ветвей брахицефальных сосудов после ангиохирургической коррекции гипертонических извитостей, Тезисы 5 съезда РАСУДМ, Москва, 2007г.

16. Копенкин С.С., С.В.Моисеев Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов, Consilium Medicum №1, 2006г, с. 18

17. Коротких Н.Г. Опыт ортопедической реабилитации пациентов после костнопластических операций на нижней челюсти с применением микрохирургической аутопластики / /Н.Г.Коротких, Н.И. Лесных М.А.Ходорковский, Б.В. Петров//

18. Российский стоматологический журнал 2007. - №3 - С. 23-25.

19. Коротких Н.Г. Принципы и техника микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов /Н.Г.Коротких, М.А.Ходорковский, Б.В. Петров -Воронеж, 2007 80 с.

20. Кривошеева Н.В. Относительная изолированная клапанная недостаточность задних болыдеберцовых вен при варикозной болезни. Возможности ультразвукового ангиосканирования Медицинская визуализация 3/2007стр.99

21. Кропотов М.А. Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи. / Практическая онкология, том 4, №1, 2003г., с. 1-9.

22. Кропотов М.А., Соболевский В.А., Доброхотова В.З., Удинцов Д.Б. Рак слизистой оболочки щеки: выбор тактики лечения, пластического материала для замещения дефектов. /Материалы всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи»,

23. Сибирский онкологический журнал, приложение №1, 2006г., с. 58-59.

24. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. «Лазерная флоуметрия микроциркуляции крови» Москва, 2005г, с. 67-69.

25. Крылов B.C. Микрохирургия в России, 2005г.

26. Кузанов И.Е. Хирургия васкуляризованных лоскутов/ Микрохирургия в России, 2005г, с 373-375.

27. Куликов В.П., Кирсанов Р. И. Допплерографическая регистрация винтового движения крови в сонных артериях, Тезисы 5 съезда РАСУДМ, Москва, 2007г

28. Куликов В.П., Могозов А.В. , Граф Е.В. , Смирнов К.В. Энергетическая допплерография в диагностике патологической извитости брахиоцефальных артерий . / Визуализация в клинике . 2007 , N 7 . - с. 13 -16

29. Куликов В.П.,Могозов А.В. Энергетический допплеровский режим в визуализации артерий виллизиева круга. Ангиология и сосудистая хирургия.-2006.-Ш.-С.32-37.

30. Макаренко Е.С., Кательницкая Л.И. Ультразвуковое сканирование ОСА у больных АГ: амплитудно-скоростные характеристики, Тезисы 5 съезда РАСУДМ, Москва, 2007г.

31. Максимова Н.А., Сычева Е.А. Значение эхографических исследований сосудов и сердца у онкологических больных, Тезисы 5 съезда РАСУДМ, Москва, 2007г.

32. Манвелов Л., Кадыков А. Сосудистые заболевания мозга, Наука и жизнь №2, 2007г.

33. Маторин О.В. Особенности микрососудистой пластики у онкологических больных (клинико-морфологическое исследование), Москва, 2001г

34. Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Микрохирургическая аутотрансплантация тканей -направление восстановительной микрохирургии. Микрохирургия сосудов и пластическая хирургия. /Микрохирургия в России, опыт 30 лет развития, 2005г., с.263-267.

35. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика, Москва, 2006г., с 56-59.

36. Неробеев А.И. Принципы устранения дефектов тканей лица/Микрохирургия сосудов и пластическая хирургия, 2005г, с.345-346.

37. Обухова Т.Н., Ибатуллин М.М., Игнатьев И. М. Диагностика интракраниальных стенозов методом транскраниального дуплексного сканирования и МРТ врежиме исследования потоков (CV-flow), Тезисы 5 съезда РАСУДМ, Москва, 2007г.

38. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи, Москва, Медицина, 2000г. с.23.

39. Петров Б.В. Качество жизни пациентов с дефектами челюстно-лицевой области после реконструктивных операций / Б.В. Петров // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья 2006. -№25. -С. 159-160.

40. Петров Б.В. Методологические подходы к реабилитации больных с дефектами головы и шеи. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Воронеж, 2007г.

41. Поветкин С.В., Г.С. Черных, В.И. Берлизов, JI.E. Жинкина, Ультразвуковая диагностика венозныхтромбозов, имеющих паранеопластический генез (клинические наблюдения), журнал "SonoAce-International" N13, 2005 г.

42. Поляков П.Ю., Быченков О.А., Рогаткин Д.А.Неинвазивная лазерная диагностика в практике научных исследований радиологического отделения МОНИКИ, сборник тезисов бго всероссийского съезда онкологов, Москва, 2005

43. Решетов И.В., Чиссов В.И., Трофимов Е.И. / Рак гортаноглотки. М., 2006г.

44. Смяловский В.Э., Потапов В. В., Илюхин А.С., Патюкова О. А., Рождественский А. С. Комплексная ультразвуковая диагностика вертебрально-базилярной недостаточности, Тезисы 5 съезда РАСУДМ, Москва, 2007г.

45. Суслин В.П., Чиков В.А.(ред.) Возможности и методы цифровой рентгенодиагностики и радиационной безопасности, Сборник докладов научной конференции -Управление Роспотребнадзора по Новосибирской области, 2007. с54.

46. Танаева А.Ш., Матякин Е.Г. Сложные реконструктивные операции при раке полости рта и ротоглотки. / Материалы VII Российского онкологического конгресса. М., 2003г., с. 147-148.

47. Тимина И.Е., Бурцева Е.А., Шубин А. А., Колосов Р. В. Оценка результатов реконструкций сонных артерий по данным ультразвукового исследования, Тезисы 5 съезда РАСУДМ, Москва, 2007г.

48. Харченко В.П., JI. И. Сметанина, Р. Я. Снегирева, JI. П. Нечипоренко Сравнительная оценка эффективности ультразвукового (УЗИ) и радионуклидного сканирования в диагностике заболеваний щитовидной железы, Радиология и рентгенология, 10-02-2004

49. Харченко В.П., П.М. Котляров, Е.Д. Малютина, А.В. Троицкий Цветовое дуплексное сканирование в оценке госпитальных результатов рентгеноэндоваскулярных операций на подвздошных артериях Медицинская визуализация 1/2007стр.118

50. Ходорковский М.А. Особенности первичных реконструктивных операций при хирургическом лечении рака из ожоговых рубцов /М.А.Ходорковский, Н.Г.Коротких, Б.В. Петров//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2006 - №3. -С.153

51. Хорев Н.Г. «Ангиология и сосудистая хирургия» №3 (приложение) 2003 г, стр. 332-334.

52. Чиссов В.И.(ред.), Старинский В.В.(ред.). Состояние онкологической помощи населению России в 2003 году. Москва, 2004г., с. 32.

53. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2005г. (заболеваемость и смертность). М., 2007г., с. 30 - 31.

54. Шахова С. Г., Пасов В. В., Шахтарина С. В., Нарусов Ю.Е., Паршин В. С. Ультразвуковая диагностика Флеботромбозов в клинической онкологии, Тезисы 5 съезда РАСУДМ, Москва, 2007г.

55. Шинкарев С.А. Пластика при операциях по поводу опухолей головы и шеи. /Материалы всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи», Сибирский онкологический журнал, приложение №1, 2006г., с. 143.

56. Almond NE and Cooke ED Observations on the photoplethysinograph pulse derived from a laser Doppler flowmeter Chn Phys Physiol Meas 10 137 2003

57. Ascher E, Hanson JN, Salles-Cunha S: Lesser saphenous vein thrombophlebitis: its natural history and implications for management. Vase Endovascular Surg 2003; 37:421-7

58. Barnes R.W., Nix M.L., et al. Perioperative asymptomatic venous thrombosis: Role of duplex scanning versus venography. J. Vase.Surg. 2006; 9:251.

59. Becker D., Gunter E., et al. Color Doppler imaging versus phlebography in the diagnosis of deep leg and pelvic vein thrombosis. J. Ultrasound Med. 2007 Jan, 16:1, 31-7.

60. Belgore F, Blann A, Neil D, Ahmed AS, Lip GY. Localisation of members of the vascular endothelial growth factor (VEGF) family and their receptors in human atherosclerotic arteries. J Clin Pathol. 2004 ;57(3):266-72.

61. Brook I. Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(12): 1545-50.

62. Barnes R.W., Nix M.L., et al. Laser Doppler flowmetry in the as assessment of peripheral vascular disorders preliminary evaluation Clin Phys Physiol Meas 3 31 2005

63. De Godoy JM, Braile DM: Protein s deficiency in repetitive superficial thrombophlebitis. Clin Appl Thromb Hemost 2003; 9: 61-2.

64. Dejana E. Endothelial cell-cell junctions: happy together. Nature Reviews. Molecular Cell Biology, 2004, 5, 261 -270

65. Duteil L Bemengo JC, Schalla W A double wavelength laser Doppler system to investigate skin microcirculation IEEE Trans Biomed Eng 32 439 2005

66. Hazel AL, Grzybowski DM, Friedman MH. Modeling the adaptive permeability response of porcine iliac arteries to acute changes in mural shear.Ann Biomed Eng. 2003 Apr;31(4):412-9.

67. Heijboer H, Cogo A, Buller H.R., et al Detection of deep vein thrombosis with impedance plethysmography and real-time compression ultrasonography in hospitalized patients. Arch Intern Med 2005;page 152

68. Himburg HA, Grzybowski DM, Hazel AL, LaMack JA, Li XM, Friedman MH. Spatial comparison between wall shear stress measures and porcine arterial endothelial permeability. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004 ;286(5):H1916-22.

69. Kamm K.F. The future of digital imaging //British Journal Radiology. 2007. V. 70.

70. Lensing A.W., Doris C.I., et al. A comparison of compression ultrasound with color Doppler ultrasound for the diagnosis of symptomless postoperative deep vein thrombosis. Arch Intern Med, 2006, 157:7, 765-8.

71. Liauder L., Soriano F.G., Szabo C. Biology of nitric oxide signaling. Crit Care Med 2005; 28; 37-52.

72. McKillop J. H., Fogelman I. Benign and malignant bone disease // British Nuclear Medicine Society. 2005. P. 3053.

73. Nakao S. Determination of pore size and pore size distribution. 3. Filtration membranes // J. Membr. Sci. 2004. V. 96, p. 131-165.

74. Nakayama M., Yamamoto Y., Tamiya Т., Makino H., Ukada M., Ohwada M., Takahashi H. Experience with free autografts of the bowel with a new venous anas-tomoapparatus. /Surgery. 55:796-802, 2004.

75. Neher JO, Safranek S: What is the best therapy for superficial thrombophlebitis? J Fam Pract 2004 Jul; 53(7): 583-5; discussion 584.

76. Pedersen O.M., Aslaksen A., et al. Compression ultrasonography in hospitalized patients with suspected deep vein thrombosis. Arch Intern Med 2005; 151:2217.

77. Pijls N.H., Klauss V., Siebert U. et al. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow.up: a multicenter registry // Circulation. 2003. - Jun. -Vol. 105(25).-P. 2950-2954.

78. Saini S., Gupta N., Griwan M.S. Surgical infections: a microbiological study. Braz J Infect Dis. 2004; 8(2): 118-25.

79. Schusterman M.A., Shestac K., de Vries E.J., Swartz M., Jones N., Johnston J., Mayers E., Reilly J. Reconstruction of the cervical esophagys: free jejunal transfer versus gastric pull-up. /Plast. reconstr. surg., 1990, V.85, 16-21.

80. Seidenberg В., Rosenak S., Hurwitt ES, Som ML. Immediate reconstruction of the cervical esophagus by aarevascularized isolated jejunal segment. /Ann. Surg. 142:162171, 1959.

81. Sherlock EC, Maddox WA. The versatile deltopectoral skin flap in reconstruction about the head and neck. /Am. J. Surg. 118:744-751, 2004.

82. Silver C.F, Som M.L. Reconstruction of the cervical esophagus after total pharyngolaryngectomy: a modified Wookey operation. /Ann. Surg. 165: 239-243, 2002.

83. Slaney O., Dalton FA. Problems of viscus replecement following pharyngolaryngectomy. /J. Laryngol Otol 87:539-546, 2003.

84. Steffen R., Mayer В., Knoop M., Jahnke V., Neuhaus P. Technique of microvascular jejunum transfer for replacement of the cervical esophagus. /Chirurg. 2006 Apr; 62(4): 332-5.

85. Stein D.M., Schuller D.E. Advantages of pectoralis myocutaneous flap pharyngeal reconstruction. /Laryngoscope. 2004 Jul; 99 (7 pt 1).

86. Stell PM, Maisels D.O, Brown GA. Immediate pharyngeal re-pair after pharyngolaryngectumy using the medially based chest flap. /J. Laringol Otol. 84:11131122, 2004.

87. Su CY, Chiang YC. The fabricated radial forearm flap in pharyngolaryngeal surgery: saliva leakage and its prevenntion. /Br. J. Plast. Surg. 2003 Jun; 48(4):212-7.

88. Surcin M.I., Lawson W., Biller H.F. Analysis of the methods of pharyngoesophageal reconstruction. /Head and Neck Surgery. 2005, 953-970.

89. Swan J., Breen N., Coates R.J. and all. Progress in cancer screening practices in United States. Results from 2000 National Health Interview Survey // Cancer. 2003, 97: 1528-1540.

90. Ter S. Е., Alavi A., Rim С. К., Merli G. Lymphosscintigrahye. A reliable test for the diagnosis of lymphedema // Clin. Nuck. Med. 2006, Aug. 18 (8). P. 646 -654.

91. Theogaraj SD, Merrit WH, Acharya G., Cohen IK. The pectoralis major myocutaneous island flap in single-stage reconstruction of the pharyngoesophageal region. /Ptast. reconstr surg. 65:267-276, 2003.

92. Wary KK, Thakker GD, Humtsoe JO, Yang J. Analysis of VEGF-responsive genes involved in the activation of endothelial cells. Mol Cancer. 2003 09;2(1):25.

93. Zhang H., Snead C., John D. Catravas. Nitric oxide differential^ regulares induction of type II nitric oxide synthase in rat vascular smooth muscle cells versus macrophages. Arterioscler Thromb Vase Biol 2004; 21: 529535.

94. Muphy TP, Cronan JJ. Evolution of deep venous thrombosis: a prospective evaluation with US. Radiology 2005:177:5

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная ультрасонография сосудов у больных опухолями головы и шеи в аспекте микрохирургической пластики

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная ультрасонография сосудов у больных опухолями головы и шеи в аспекте микрохирургической пластики

Оглавление диссертации Ратушная, Виктория Валерьевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Ратушная, Виктория Валерьевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная ультрасонография сосудов у больных опухолями головы и шеи в аспекте микрохирургической пластики"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ратушная, Виктория Валерьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций