Хирургическая коррекция дефекта шеи после операции Крайла

Карпашевич, Александр Леонидович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция дефекта шеи после операции Крайла

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Карпашевич, Александр Леонидович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция дефекта шеи после операции Крайла

На правах рукописи

КАРПАШЕВИЧ Александр Леонидович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФЕКТА ШЕИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КРАЙЛА Специальность: 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук). Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Владимир Иванович Ярема Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Магомедбег Дибирмагомедович

Дибиров

доктор медицинских наук, профессор Сергей Юрьевич Иванов

Ведущая организация - Российский университет Дружбы народов

Защита состоится /_2004 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета (Д.208.041.02) при ГОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу : 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206,Москва, ул. ВучетичаЛ 0а. Автореферат разослан 2004г.

Б.М. Уртаев

2005-4 3

| 13484

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. (Пачес АИ., Матякин EX., 2000).

Злокачественные опухоли ротоглотки являются основными причинами оперативных вмешательств, приводящих к дефектам лица и шеи (Bhattacharjee AК 1999; Пачес АЛ. 2000; Hell B.P. 2001).

Высокий уровень заболеваемости раком гортани, гортаноглотки, органов полости рта и ротоглотки 3-4 стадий, особенно среди мужчин, сохраняется в настоящее время на уровне 20-25 % (Матякин Е.Г. 2000, Неробеев A^, Чиссов В.И., 2002).

Частота регионарного метастазирования злокачественных опухолей органов полости рта, гортани и глотки составляет от 40 до 76% (Чиссов В.И. 2000).

При распространенных метастатических процессах на шее и место распространенных опухолях, новообразование удаляют в пределах не менее трех анатомических областей, одномоментно, с радикальным иссечением шейной клетчатки. Операции такого объема приводят к обширным дефектам, однако операция Крайла, описанная G.Crile в 1906 г, широко применяется в хирургии и в настоящее время (Пачес АИ., 2000).

Хирургическое лечение новообразований челюстно-лицевой зоны и шеи не может считаться полноценным без восстановления, насколько это возможно, нарушенной формы и функции пораженного органа (Матякин Е.Г.,1999, Уваров А.А., 1997, LacroixP.,2000).

Довольно большие объемы оперативного вмешательства, а также использование при лечении максимально допустимых доз лучевой терапии и химиопреп аратов, нередко приводят к нагноению и расхождению швов с гнойно-некротическим поражением тканей, аррозивным кровотечениям из магистральных сосудов шеи. В 5-20% случаев это приводит к летальному исходу при неоказании своевременной помощи (Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Дарьялова СЛ. 1998).

Существующие методы профилактики гнойно-некротических осложнений после операций на шее не всегда достаточно

РОС НАЦИОНАЛЬНА» ВИММОТЕКА

■ .gafifl?

эффективны, что является еще одной из причин неудовлетворительных результатов лечения. (Колобов С В., 2003).

Хирургами ведется поиск новых оригинальных методик пластического закрытия дефектов тканей, с целью уменьшения числа возможных послеоперационных осложнений.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Уменьшить число возможных послеоперационных осложнений операции Крайла, у больных получивших в процессе лечения максимально допустимые дозы лучевой терапии и химиотерапии, путем использования для пластики обширных дефектов шеи, мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке с включением большой грудной мьшщы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить топографическую анатомию тканевых структур передних отделов грудной клетки, включая анатомию большой грудной мышцы с позиции реконструктивно-восстановительной хирургии.

2. Дать оценку и провести анализ причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения у больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи и распространенными метастатическими процессами на шее, которым выполнялась операция Крайла.

3. Использовать методику хирургической коррекции дефекта шеи после операции Крайла мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы.

4. Разработать рациональные методы профилактики ранних послеоперационных осложнений операции Крайла, включив в комплекс мероприятий по борьбе с ними этап пластического закрытия дефекта шеи необлученными тканями, а также оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения этой группы больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Выявлены факторы, влияющие на течение послеоперационного периода, у больных, которым выполнялась операция Крайла, а именно: большие дозы лучевой терапии и химиотерапии на этапе предварительного лечения.

Определены показания к использованию пластического закрытия дефекта шеи после выполнения операции Крайла (обширные дефекты шеи и опасность аррозивных кровотечений).

Доказано преимущество использования большой грудной мышцы на сосудистой ножке, как компонента комплексной профилактики послеоперационных осложнений, при

формировании сложно-составного тканевого лоскута с целью закрытия дефекта шеи после операции Крайла.

Отмечено практическое значение замещения дефекта шеи при помощи большой грудной мышцы с позиции реконструктивно -восстановительной хирургии, а также оценена эффективность данного варианта аутопластики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработана оптимальная реконструктивная операция, у больных с распространенными метастазами злокачественных опухолей на шее, в зависимости от размеров послеоперационного дефекта, предшествующего лечения, пола, возраста и сопутствующей патологии.

2. Определены показания и противопоказания к использованию большой грудной мышцы для пластики дефекта шеи с разработкой принципов индивидуального планирования при выборе метода пластики.

3. Улучшены сроки и качество заживления послеоперационных ран у исследуемых больных, снижен уровень осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.

4. Разработанные подходы к выполнению одномоментной пластической операции, позволили у большинства радикально излеченных больных получить хорошие функциональные и косметические результаты.

5. Полученные результаты оптимизируют комплексный подход к лечению больных с распространенными формами злокачественных новообразований области головы и шеи, включая метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, уменьшают сроки реабилитации и повышают качество жизни таких больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Радикальное удаление распространенных метастазов на шее злокачественных опухолей области головы и шеи, приводит к образованию обширных дефектов, требующих выполнения сложных восстановительных операций.

2.Выполнение операций с использованием сложно-составного мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке, взятого из зоны не подвергавшейся лучевому воздействию, имеет преимущества, позволяющие искать пути к совершенствованию показаний для выполнения таких операций.

3.Предложенная схема комплексного лечения с методикой пластического закрытия дефекта шеи используется в клинике при ведении больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи и распространенными метастатическими процессами на шее.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в онкологическом отделении «Опухоли головы и шеи» Московской городской клинической больницы №33 им. проф. Остроумова А.А.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ и кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Опубликовано 7 научных работ по материалам, представленным к защите диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1Лаучно- практической конференции кафедры

хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии МГМСУ Минздрава РФ, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Р.Т. Панченкова, Москва, 2002.

2.^ Ежегодной Российской онкологической конференции, Москва, 26-28 ноября 2002.

3.Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии МГМСУ Минздрава РФ на тему: «Современные технологии в клинической больнице», Москва, 16 мая 2003.

4Лаучно-практяческой конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета, Москва, июль 2004.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 отечественных и 122 иностранных работы. Текст диссертации изложен на 165 страницах машинописи, иллюстрирован 22 таблицами, 32 рисунками и 6 диаграммами.

Работа выполнена на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии МГМСУ (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович). Клинические исследования проводились на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Ярема Иван Васильевич).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проведен анализ обследования 90 больных, находившихся в онкологическом отделении «Опухоли головы и шеи» ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова г. Москвы на лечении по поводу злокачественных новообразований головы и шеи. Исследования проводились в период с 1984 по 2004 годы. Среди больных, включенных в исследование, отмечено значительное преобладание мужчин (82) над женщинами (8). Средний возраст больных составил 62,5±4,5 года.

Больные, которым выполнялась операция Крайла были разделены на 2 группы: основная - больные со злокачественными новообразованиями головы и шеи с распространенными метастазами на шее, которым выполнялась пластика дефекта шеи мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке с использованием большой грудной мышцы (45 больных) и группа сравнения — больные, которым выполнялась подобная операция без пластики или с пластикой дефекта шеи местными тканями (45 больных).

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, лабораторные, рентгенологические, инструментальные, морфологические методы исследования, а также зарисовки и фотографирование.

По нозологическим формам больные с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи распределялись следующим образом. Табл. 1.

Таблица №1

Распределение больных по нозологическим формам

Нозология 1гр. (основная) 2гр. (группа сравнения) Всего %

Рак гортани 15 16 31 34,4%

Рак гортаноглоткн 10 10 20 22,2%

Рак носоглотки 8 10 18 20,0%

Рак слизистой оболочки полости рта 5 4 9 10,0%

Рак щитовидной железы 3 2 5 5,5%

Метастазы рака на

шее из не выявленного 4 3 7 7,7%

первичного очага

Основными причинами, послужившими к выполнению операции Крайла послужил рак гортани.

При каждой нозологической форме рака, характер метастатического поражения лимфатических узлов и его локализация имели различные варианты. Значительная часть метастазов была представлена их локализацией в верхних глубоких яремных лимфатических узлах—50 (55,5%).

В работе мы придерживались международной классификации по системе TNM (1983) (1997) и отечественной - с I по IV стадии. Наибольшее число больных с метастазированием в лимфатические узлы шеи, соответствовало раку гортани с индексом Т4.

Метастазы плоскоклеточного рака отмечались у 82 больных (91,1%), высокодифференцированного у 60 (66,6%),

плоскоклеточного ороговевающего у 34 (37,7%), неороговевающего у 26 (28,8%), умереннодифференцированного плоскоклеточного рака у 5 (5,5%) больных, низкодифференцированного у 17 (18,8%), медулярного рака у 4 (4,4%) больных, фолликулярного рака у 1(1,1%) и железистого у 3 (3,3%).

Помимо основного заболевания больные имели ряд сопутствующих заболеваний: хронический гайморит (9), хронический тонзилит (9), язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки.(10), желчно-каменная болезнь (6), мочекаменная болезнь(11), хронический гепатит (9), хронический пиелонефрит (6), хроническая пневмония (7), хронический бронхит (11), ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь (38), сахарный диабет (9), хронический алкоголизм (13).

Обследование больных проводилось по стандартной схеме. Из дополнительных методов обследования выполнялась непрямая ларингоскопия (ЛОР осмотр), рентгенологические исследования: рентгенография нижней челюсти, томография гортани, глотки (носоглотки и гортаноглотки), средостения, эндоскопические исследования - фиброларингоскопия, ультразвуковые

исследования щитовидной железы, лимфатических узлов шеи, органов брюшной полости. При необходимости выполнялась компьютерная томография, доплерография, каротидная ангиография с целью уточнения распространенности опухолевого процесса и ряд других исследований.

Статистическая обработка данных производилась методом

вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М) и на IBM PC с использованием программы "STATGRAPHICS", "STATLAND", "EXEL-97". Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами использовались как параметрические, так и непараметрические критерии. Достоверность считалась при р < 0,05.

Для лечения больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи использовался лучевой, комбинированный и комплексный методы лечения.

В исследование включены 78 (86,6%) больных первичная опухоль у которых была излечена с использованием лучевой терапии и химиотерапии; 5(5,5%) больных с раком щитовидной железы, которым выполнялась операция на первичном очаге (тиреоидэктомия с удалением пре- и паратрахеальной клетчатки) и лучевая терапия; 7 (7,7%) больных, у которых первичный очаг при обследовании не был выявлен.

78 (86,6 %) больных в основной группе и группе сравнения получали химиотерапию и лучевое лечение.

28 (31,1%) больным проводилась только лучевая терапия в виде дистанционной гамма-терапии (ДГТ) по радикальной программе в суммарной очаговой дозе (СОД) 60-70 Грей.

Только лучевое лечение в плане комбинированного в суммарной очаговой дозе 45-50 Грей получили 8 больных (8,8%).

Химиолучевое лечение, ДГТ в суммарной очаговой дозе 60-70 Грей и полихимиотерапию или монохимиотерапию получили 54 больных (60%).

Указанные данные о характере проводимого лечения показывают, что все больные получали достаточно высокие дозы лучевой и химиотерапии.

У всех больных выполнялась операция на путях регионарного лимфооттока в виде операции Крайла.

В послеоперационном периоде первичное заживление послеоперационной раны отмечено у 60 больных (66,6%), вторичное заживление послеоперационной раны отмечено у 30 больных (33,3%)- От аррозивного кровотечения умерло 6 (696%о) пациентов.

Достаточно высокий процент осложнений в послеоперационном периоде в группе сравнения послужил поводом для проведения топографо-анатомических исследований.

В работе излагаются результаты проведенного нами анатомического изучения кровоснабжения большой грудной мышцы и окружающих тканей, выполнено 24 препаровки передних отделов грудной клетки на 12 трупах. Исследования проведены на 9 мужских и 3 женских трупах. Анатомические исследования выполняли с помощью препаровки тканей передних отделов грудной клетки справа 12 (50%) и слева 12 (50%), у 9 (37,5%) мужских и 3 (12,5%) женских трупов.

При выкраивании мышечно-фасциального лоскута из большой грудной мышцы во время анатомических работ основной задачей была отработка методики взятия такого лоскута с выделением сосудистого пучка и изучение топики основного артериального ствола питающего лоскут. В состав выкроенного лоскута входила часть большой грудной мышцы, покрытая фасциями с двух сторон и сосудистая ножка, включающая торакоакромиальную артерию и вену, переднегрудной нерв.

Выполненные нами анатомические исследования свидетельствовали о том, что большая грудная мышца имеет как минимум один артериальный источник из подкрылыювой артерии соответствующий грудоакромиальной артерии в I (4, 1%) случае, два в 3 (12,5,3%) случаях, включая латеральную грудную артерию спускающуюся по боковой стенке грудной клетки, три в 19 (79,1%) случаях, включая верхнюю артерию грудной клетки. Только в одном случае (4,1%) был обнаружен рассыпной тип кровоснабжения большой грудной мышцы мелкими ветвями из подкрыльцовой артерии.

Указанные анатомические особенности позволяли нам формировать мышечно-фасциальнын лоскут на сосудистой ножке с использованием части большой грудной мышцы, включив в него основной артериальный ствол а. <:Ьогасоасгот1а№ пересекающий мышцу в косом направлении. Сосудистый пучок выкроенного лоскута, находился при этом на внутренней поверхности мышцы и следовал по прямой линии от вершины плечегрудной борозды к мечевидному отростку.

Хирургический этап лечения в основной группе (45 больных) заключался в выполнении операции Крайла с пластикой дефекта шеи мышечно-фасциальньш лоскутом на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы. Операция выполнялась одномоментно в 2 этапа (на первом этапе - операция Крайла, на

втором - восстановительная пластическая операция по закрытию дефекта шеи).

У 64 (71,1%) больных выполнена типичная операция Крайла. У 26 (28,8%) больных операция Крайла не была типичной по объему удаляемых тканей в виду распространенности метастатического процесса и носила более расширенный характер. В комплекс удаляемых тканей для выполнения радикальной операции, приходилось включать фиксированные к опухоли ткани шеи, такие, как передние и лестничные мышцы шеи, рожки подъязычной кости, часть щитовидной железы, брюшки двубрюшной мышцы, часть кожи шеи.

В 11(12,2%) случаях приходилось встречаться с прочным сращением метастазов опухоли с сосудисто-нервным пучком шеи.

При врастании метастатического узла в сосудисю-нервный пучок шеи, приходилось осторожно отделять опухоль, от общей сонной артерии не травмируя опухоль, путем снятия с артерии адвеитиции (денудации), а в 3(33%) случаях выполнялась резекция обшей сонной артерии на небольшом протяжении с последующим наложением сосудистого шва и восстановлением магистрального кровотока.

У 9 (10%) больных выполнялась, резекция диафрагмального, блуждающего, или подъязычного нервов, симпатического ствола, что приводило к выпадению ряда функций и деформации шеи.

Все операции Крайла у исследованных больных выполнялись только с одной стороны. Показанием к операции Крайла были одиночные или множественные метастазы в глубоких лимфатических узлах шеи спаянные с сосудисто-нервным пучком шеи, грудиноключично-сосцевидиой мышцей, носившие фиксированный характер, при этом размеры метастатических узлов были различны, от 1 см до7 см е диаметре.

Мы в своих исследованиях вопрос резектабельности каждого конкретного случая чаще решали во время выполнения операции и убедились, что порой даже тс случаи, которые нам представлялись достаточно сомнительными в выполнении радикальной операции, на практике оказывались выполнимыми. При этом отметили, что опухолевое поражение у большинства больных ограничивалось адвентицией сосуда на участке наиболее тесного соприкосновения новообразования с артерией.

Создавшийся дефект тканей после выполнения типичной операции Крайла, как известно включает в себя; клетчатку и лимфоууш шеи, фудиноключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену, резецированный добавочный нерв, подчелюстную слюнную железу, нижний полюс околоушной

Рис.Л«! Дефект шеи гккле шпиччои операции Крайла

Для закрытия такого дефекта шеи по нашем) мнению оптимальным методом выбора стал сложно составной мышечно-фасциальнын лоскут на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы.

Техника выполнения пластического этапа операции Рассекал» кожу и подкожную жировую клетчатку до фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Ткани широко мобилизовали, обнажая переднюю поверхность мышцы. В нижних отделах, отведя в стороны кожу с подкожной жировой клетчаткой, рассекали переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота и препаровку произвотили под ней, а в верхних отделах лоскут выделяли под большой грудной мышцей Приподняв нижний крап большой грудной мышцы, и освободив ее внутреннюю поверхность от малой грудной мышцы, отмечали направление и характер основного сосудистого пучка. в соответствии с которым продолжалижал и рассечение мышечнойткани

Обнаружив несколько параллельных артериальных стволов, включали в лоскут наиболее длинный и крупный ствол. Рассекая мышечную ткань вдоль сосудов, доходили до ключицы. При этом ширина ножки была не более 2-3 см (рисунок №2).

Рис№ 2 Выделенный лоскут с сосудом.

Проводили денервацию лоскута, вьщелив в ножке лоскута n.thoracici anteriores, в количестве двух его стволов, которые, как правило, находились рядом с a.thoracoacromialis с целью избежания мышечных сокращений после операции.

Сформированный мышечно-фасциальный лоскут на сосудистой ножке перекидывали через ключицу ротируя его при этом на 180 градусов, помещали его на место дефекта шеи, оставляя ножку лоскута над ключицей (рисунок №3).

Рис№3 Сформированный лоскут уложенный на место дефекта шеи.

После укладки лоскута на место дефекта шеи, последний фиксировали кетгутными швами к внутренним краям дефекта, тем самым, создавая мышечный массив, закрывающий ствол сонной артерии и восполняющий резецированную грудиноключично-сосцевидную мышццу.

Через 1-1,5 месяцев, с целью получения лучшего косметического результата, после основной операции выполняли 3 этап операции, рассекали кожу ножки над ключицей, выделяли и пересекали с прошиванием артерию и вену, ножку лоскута отсекали под местной анестезией, без тренировки лоскута. Некрозов лоскута не отмечали.

Таким образом, показаниями к пластике дефекта шеи после операции Крайла с использованием мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы являлись:

1 )Обширные дефекты шеи после операции Крайла,

2)Использование максимально допустимых доз лучевой и химиотерапии в процессе лечения распространенных опухолей и метастатических процессов на шее.

3)Опасность аррозивного кровотечения из магистральных сосудов шеи.

Противопоказания к выполнению пластического этапа операции:

1)Тяжелые сопутствующие заболевания, раковая кахексия, интоксикация, выраженный атеросклероз сосудов.

2) Атрофия мышечной ткани грудной клетки.

Операция формирования мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке с использованием большой грудной мышцы непродолжительна и проводилась одновременно с радикальной операцией на путях регионарного лимфоотгока у больных с распространенными метастазами рака на шее.

Выполняемая нами операция имела ряд преимуществ по сравнению с операцией по закрытию дефекта шеи после операции Крайла с использованием местных тканей.

Учитывая хорошее автономное артериальное кровоснабжение, значительную мышечную массу лоскута, приближенность его к месту дефекта шеи позволило нам использовать данный лоскут для закрытия дефекта шеи после операции Крайла. Практика использования представленного в работе лоскута показывает его

универсальные возможности, при этом хирурга устраивает его длина, толщина и возможность разворота на 180 градусов.

Использованная методика пластической операции хорошо восполняла дефект удаленных тканей на шее, полностью закрывала обнаженную сонную артерию, позволяла получить хорошие функциональные и косметические результаты.

В группе сравнения осложнения в послеоперационном периоде со стороны послеоперационной раны отмечались у 23 больных (25,5%) в основной у 7(7,7%) больных,

Таблица №2 Послеоперационные осложнения у больных после

операции Кпайла.

Виды осложнений Группа Основная Всего

сравнения группа %

Краевой некроз кожи шеи 2 - 2 (2,2%)

Частичный некроз кожи шеи 3 - 3 (3,3%)

Краевой некроз лоскута - 2 2 (2,2%)

Частичный некроз лоскута - 2 2 (2,2%)

Нагноение послеоперационной 5 3 8 (8,8%)

раны

Аррозивное кровотечение 8 - 8 (8,8%)

Расхождение швов 2 - 2 (2,2%)

Длительно незаживающая рана 3 - 3 (3,3%)

Итого: 23 (25,5%) (7,7%)

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 6 (6,6%) больных: в основной группе 3 (3,3%)больных, причина смерти у 2 больных острый трансмуральный инфаркт миокарда, у 1 больного тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; в группе сравнения умерли 9 (10%) больных - 6 от аррозивных кровотечений, 1 больной от острого инфаркта миокарда, 1 больной от острого нарушения мозгового кровообращения и 1 от полиорганных осложнений на фоне хронического алкоголизма.

Достаточно высокий процент осложнений в послеоперационном периоде в группе сравнения - 23 случая (25,5%) от количества больных в исследовании в первую очередь связан с повреждающим фактором ионизирующего излучения на ткани, который зависел от ряда факторов, среди которых, важное значение имели - поглощенная доза, методика лучевой терапии, характер излучения. Развитие трофических расстройств, в тканях на шее, вплоть до некрозов возникали у больных, которым

проводилась лучевая терапия по радикальной программе, поглощенная доза у них составляла 65-70 Грей.

При анализе осложнений в виде частичных и краевых некрозов в послеоперационной ране имело значение наличие больших размеров полей облучения, их перекрытие, что создавало на ограниченных участках тканей повышенную лучевую нагрузку и могло стать причиной в послеоперационном периоде очаговых осложнений.

Использование химиопрепаратов в лечении онкологических больных также влияло на течение раневого процесса, так как последние обладают способностью тормозить процессы клеточной пролиферации. С повышением концентрации препаратов в тканях, растет повреждающее их действие на процесс регенерации.

Комплекс лечебных мероприятий, направленный на профилактику осложнений связанных с проведением лучевой терапии и борьбу с ними был не одинаков в разные периоды проведения лучевой терапии. При этом мы выделяли три этапа: первый, предлучевой период, включающий подготовку полости рта и самого больного к облучению, второй, лучевой период при котором, осуществлялась лучевая терапия и проводились мероприятия направленные на облегчение местных и общих лучевых реакций, а также профилактика лучевых осложнений, третий, послелучевой период, где проводилось наблюдение за больными, подвергавшимися лучевой терапии.

При проведении лучевого лечения использовалась методика расщепленного курса дистанционной гамма-терапии за 1Т- Ш этапа, с интервалом 2-3 недели между этапами, суммарная очаговая доза (СОД) составляла от 50 до 70 Грей,

Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией проводилась в исследуемой группе больных у 54 (60%), что в свою очередь позволило добиться полной резорбции первичной опухоли.

Для профилактики общей лучевой реакции у ослабленных больных проводилась ннфузионная терапия в процессе лечения с большими дозами витаминов группы В, С, антигистаминными препаратами, кортикостероидами, проводилась аутогемотерапия, иммунотерапия.

Таким образом, используя расщепленный курс дистанционной гамма-терапии и проводя его в Н-1Н этапа в СОД 60-70 Грей, позволило нам избежать выраженных местных и общих лучевых

реакций и провести беспрепятственное лечение с полной резорбцией опухоли у 78(86,6%) больных.

Полихимиотерапию (ГОСТ) с препаратом платины получали 47(52,2%) больных, монохимиотерапию (МХТ) с препаратом 5-фторурацил 7 (7,7%).

В случае резкого угнетения кроветворения переливали кровь, плазму, лейкоцитарную, тромбоцитарную, эритромассу. Применялись стимуляторы кроветворения (лейкомакс, лейкоген). Больные получали витаминотерапию, анаболические гормоны, преднизолон, иммуномодулятор (тактивин). При проведении такого рода терапии удавалось в короткие сроки за 6-7 дней восстановить формулу крови.

После выполнения операции Крайла у больных основной группы с целью улучшения капиллярного кровотока, улучшения насыщения тканей кислородом, снятия ангиоспазмов использовали внутривенное ведение реополиглюкина, трентала, ношпы, никотиновой кислоты.

Отдаленные результаты лечения прослежены нами у 83 больных. Продолженный рост первичной опухоли отмечен у 7(7,7%) больных при этом 3(3,3%) больных были с раком гортани и 4(4,4%) гортаноглотки.

Рецидив первичной опухоли выявлены у 21 больного (23,3%) , спустя 6 месяцев после завершения лечения и более 12 месяцев.

Продолженный рост метастазов рака на шее в течение первых 6 месяцев отмечен у 6 больных (6,6%) и у 5 (5,5%) отмечен рецидив метастазов рака на шее в разные сроки после операции Крайла, от 6 месяцев до 2 лет и более.

На частоту рецидивов, как первичной опухоли, так и метастазов влияла степень дифференцировки опухоли и степень злокачественности, характер роста опухоли.

Так, чаще рецидивы отмечались среди

низкодиференцированных опухолей и их метастазов, всего с низкодифференцированными опухолями было 17 больных и у 10 (11,1%) отмечены рецидивы.

Отдаленные метастазы выявлялись у больных в сроки от 3 месяцев и более после выписки их под амбулаторное наблюдение.

При анализе выживаемости пациентов 5 летний рубеж достигли 5 больных с раком щитовидной железы, 1 больной с метастазом рака на шее из не выявленного первичного очага, 2

больных с раком языка, 6 больных с раком носоглотки, 5 больных раком гортани и 2 с раком гортаноглотки.

Средний койко-деньв группе сравнения составлял 34,5±3,5, в основной - 16,6+1,5 дня.

Таким образом, использование комплекса профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию послеоперационных осложнений после операции Крайла, включая хирургическую коррекцию дефекта шеи сложно-составным мышечно-фасциальным лоскутом, с включением большой грудной мышцы, значительно снижает летальность и число гнойно-некротических осложнений, а также уменьшает время пребывания пациента на больничной койке.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения кровоснабжения тканевых структур передних отделов грудной клетки анатомически обоснована возможность использования большой грудной мышцы в составе мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке в реконструктивно-восстановительной хирургии при закрытии дефекта шеи после операции Крайла.

2. Выявлена корреляция между нарушенной трофикой тканей шеи, связанной с использованием больших доз дистанционной гамма-терапии и химиопрепаратов, с количеством послеоперационных осложнений у больных с распространенными метастазами рака на шее.

3. Хирургическая коррекция дефекта шеи после операции Крайла с помощью мышечно-фасциального лоскута, взятого вне зоны облученных тканей, позволяет избежать аррозивных кровотечений и в комплексе профилактических мероприятий, направленных на борьбу с послеоперационными осложнениями, обеспечивает надежное заживление послеоперационной раны и улучшает функциональные и косметические результаты.

4. Оценка отдаленных результатов лечения свидетельствуют о том, что первичная мышечно-фасциалъная пластика дефекта шеи необлученными тканями, расширяет возможности проведения более радикальных хирургических вмешательств на путях регионарного лимфооттока и расширяет показания к самой операции Крайла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1Лри наличии у больных, с распространенными метастазами злокачественных новообразований головы и шеи больших послеоперационных дефектов шеи, целесообразна реконструктивная операция.

2.Оптимальным методом пластики дефекта шеи после выполненной операции Крайла у больных с распространенными метастатическими процессами на шее, получавшими в процессе лечения максимально допустимые дозы лучевой и химиотерапии, следует считать пластику мышечно-фасциальным лоскутом с включением большой грудной мышцы на сосудистой ножке.

3.В комплексе мероприятий по борьбе с послеоперационными осложнениями, помимо использования хорошо артериализированного мьппечно-фасциального лоскута, необходимо применять антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, усиленное парентеральное питание, насыщение организма витаминами, анаболические гормоны, иммунотерапию.

4.Автономное кровоснабжение большой грудной мышцы, значительная ее масса, размеры, мобильность сформированного из нее лоскута, указывает на ее универсальные возможности в пластическом закрытии дефектов шеи.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1.Пластика дефектов шеи после операции Крайла. // Современные технологии в клинической больнице Том -2 Научные труды кафедры госпитальной хирургии МГМСУ М., 2003, с 33-35 (Карпашевич AJL, Ярема В.И., Жукова О.Г.).

2. Динамика развития и профилактика воспалительных осложнений при ларингэктомни // В кн. «Вопросы частной хирургии и маммологии» // Сб. научных работ, посвященных 80-летию со дня рождения Р.Т. Панченкова. М. МГМСУ, 2002, с 129-130 (Колобов СВ., Анисысина B.C., Карпашевич АЛ., Пономарева Е.Ю., Федотов A.IL, Скрипниченко М.В.).

3. Восстановление магистрального кровотока при аррозивном кровотечении из сонной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия М., №2,2003, стр. 69-70 (Кузнецов

М.Р., Анисысина B.C., Вирганский А.О., Карпашевич А.Л., Девятых Е.А.).

4. Лечение недифференцированного рака щитовидной железы. Описание двух наблюдений. // «Медицинская консультация», 1, 2001 , стр. 21-24 (Анисысина B.C., Константинов В.В., Карпашевич АЛ., Федотов А.П.).

5.Класические и агрессивные варианты папиллярного рака щитовидной железы //Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ М, 2004. с 10-11 (Анисысина B.C., Ярема Вл.И., Брежнев В.Ф., Карпашевич AЛ).

6. Анатомические предпосылки к пластике дефекта шеи мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке с использованием большой грудной мышцы// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ М., 2004, стр. 80-81 (Ярема Вл.И., Карпашевич А.Л.).

7. Лечение плоскоклеточного рака языка в условиях городской клинической больницы. Тез. VI Ежегодной Российской онкологической конференции, 26-28 ноября 2002, стр. 127 (Анисысина B.C., Федотов А.П., Карпашевич АЛ., Скрипниченко ММ., Ярема В Л., Пономарева Е.Ю.).

Формат А- 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,1 Тираж 100' экз. Заказ N 69

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

117432

РНБ Русский фонд

2005-4 13484

Оглавление диссертации Карпашевич, Александр Леонидович :: 2004 :: Москва

Введение.

ГЛАВА 1 Актуальность исследования (обзор литературы).

Распространенные злокачественные опухоли головы и шеи, частота встречаемости, характер метастазировання.

Методы лечения больных со хтокачественны.ми опухолями головы и шеи.

Анатомические основы тканевых структур передних отделов грудной клетки.

Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи, послеоперационные осложнения.

ГЛАВА 2 Материал и методы исследования

Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

Методы обследования.

Методы лечения.

ГЛАВА Э Анатомические предпосылки и способ пластики дефекта шеи после операции Кранла.

ГЛАВА 4 Особенности лечения наблюдаемых больных н профилактика осложнении после операции KpaiLia Особенности химиолучевой терапии и профилактика осложнений.

Особенности пред и послеоперационного период а, профилактика осложнений

ГЛАВА 5 Оценка послеоперационных осложнений и отдаленных результатов лечения

Введение диссертации по теме "Хирургия", Карпашевич, Александр Леонидович, автореферат

Актуальность работы. Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. (Пачес А.И., Маллеин Е.Г., 2000).

Злокачественные опухоли ротоглотки являются основными причинами оперативных вмешательств, приводящих к дефектам лица и шеи (Bhattachaijee А.К. 1999; Пачес Л И. 2000; Hell B P. 2001).

Высокий уровень заболеваемости раком гортани, гортаноглотки, органов полости рта и ротоглотки 3-4 стадий, особенно среди мужчин, сохраняется в настоящее время ira уровне 20-25 % (Матякнн Е.Г. 2000, Неробеев А.И., Чиссов В.И., 2002).

При распространенных метастатических процессах на шее и местно распространенных опухолях, новообразование удаляют в пределах не менее трех анатомических областей, одномоментно, с радикальным иссечением шейной клетчатки. Операции такого объема приводят к обширным дефектам, однако операция Крайла, описанная G.Crile в 1906 г, широко применяется в хирургии и в настоящее время (Пачес А.И., 2000).

Довольно большие объемы оперативного вмешательства, а также использование при лечении максимально допустимых доз лучевой терапии и химиопрепаратов, нередко приводят к нагноению и расхождению швов с гнойно-некротическим поражением тканей, аррозивным кровотечениям из магистральных сосудов шеи. В 5-20% случаев это приводит к летальному исходу при неоказании своевременной помощи (Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Дарьялова С.Л. 1998).

Существующие методы профилактики гнойно-некротических осложнений после операций на шее не всегда достаточно эффективны, что является еще одной из причин неудовлетворительных результатов лечения. (Колобов C.B., 2003).

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить топографическую анатомию тканевых структур передних отделов грудной клетки, включая анатомию большой грудной мышцы с позиции реконструктивно-восстановиггельной хирургии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Доказано преимущество использования большой грудной мышцы на сосудистой ножке, как компонента комплексной профилактики послеоперационных осложнений, при формировании сложно-составного тканевого лоскута с целью закрытия дефекта шеи после операции Крайла.

Отмечено практическое значение замещения дефекта шеи при помощи большой грудной мышцы с позиции реконструктивно - восстановительной хирургии, а также оценена эффективность данного варианта аутопластики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Радикальное удаление распространенных метастазов на шее злокачественных опухолей области головы и шеи, приводит к образованию обширных дефектов, требующих выполнения сложных восстановительных операций.

2.Выполненне операций с использованием сложно-составного мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке, взятого го зоны не подвергавшейся лучевому воздействию, имеет преимущества, позволяющие искать пути к совершенствованию показаний для выполнения таких операций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ и кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗРФ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Опубликовано 7 научных работ по материалам, представленным к защите диссертации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1.Научно- практической конференции кафедры хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии МГМСУ Минздрава РФ, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Р.Т. Панченкова, Москва, 2002.

2. VI Ежегодной Российской онкологической конференции, Москва, 26-28 ноября 2002.

3. Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии МГМСУ

Минздрава РФ на тему: «Современные технологии в клинической больнице», Москва, 16 мая 2003.

4.Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета, Москва, июль 2004.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 отечественных и 122 иностранных работы. Текст диссертации изложен на 163 страницах машинописи, иллюстрирован 22 таблицами, 32 рисунками и 6 диаграммами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция дефекта шеи после операции Крайла"

134 ВЫВОДЫ

2. Выявлена корреляция между нарушенной трофикой тканей шеи, связанной с использованием больших доз дистанционной гамма-терапии и хнмиопрепаратов, с количеством послеоперационных осложнений у больных с распространенными метастазами рака на шее.

4. Оценка отдаленных результатов лечения свидетельствуют о том, что первичная мышечно-фасциальная пластика дефекта шеи необлученными тканями, расширяет возможности проведения более радикальных хирургических вмешательств на путях регионарного лимфооттока и расширяет показания к самой операции Крайла

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Прн наличии у больных, с распространенными метастазами злокачественных новообразований головы и шеи больших послеоперационных дефектов шеи, целесообразна реконструктивная операция.

2.0птимальным методом пластики дефекта шеи после выполненной операции Крайла у больных с распространенными метастатическими процессами на шее, получавшими в процессе лечения максимально допустимые дозы лучевой и химиотерапии, следует считать пластику мышечно-фасциальным лоскутом с включением большой грудной мышцы на сосудистой ножке.

3.В комплексе мероприятий по борьбе с послеоперационными осложнениями, помимо использования хорошо артериализированного мышечно-фасциального лоскута, необходимо применять антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, усиленное парентеральное питание, насыщение организма витаминами, анаболические гормоны, иммунотерапию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Карпашевич, Александр Леонидович

1. Аниськина B.C., Пономарева Е.Ю. Пластика мягкотканных дефектов шеи мышечно-фасциальным лоскутом с включением большой грудной мышцы // Медицинская консультация.// 2002, №1 С.6-7

2. Аниськина B.C., Неклюдова MB., Ярема В.И. Модифицированные варианты пластик дефектов лица у онкологических больных. В кн. «Современные технологии в клинической больнице». М. 2002, т1, с. 32-36.

3. Аниськина B.C., Панин A.B., Задеренко НА., Федотов А.П. Пластика общей сонной артерии у больного с распространенным метастазом рака языка после большой дозы лучевой терапии «Медицинская консультация», 1999г., №3 осень, стр. 40-41.

4. Аниськина B.C., Неклюдова М.В., Федотов АЛ., Шилова И.В. Нестандартная тактика лечения больной с продолженным ростом рака гортаноглотки после радикального курса лучевой терапии «Медицинская консультация», 2000г., №2 лето, стр. 31-33.

5. Ю.Аниськина B.C., Федотов А.П. Пластика обширного сквозного дефекта щеки фигурным кожно-жировым и кожно-мышечным лоскутом с шеи «Медицинская консультация», 2001, №4, стр.33-34.

6. АржанцевП.З., Виссарионов В.А., Матякин Е.Г., и др. под ред. Неробеева А.И., Плотникова H.A. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области- М.; Медицина,1997.

7. Араблинский A.B., С движков A.M., Гетман А.Н. Использование KT и МРТ при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа // V Ежегодная Российская конференция. М. -2001. -С. 145.

8. Артыков К, Курбанов У., Ходжамурадов Г. Микрохирургическая аутотрансплантация при заболеваниях и последствиях травм головы и шеи // Проблемы микрохирургии / Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991. - С. 8-9.

9. Асланов Э.Г. О допустимости кожной пластики после удаления раковой опухоли //Вопросы онкологии М -№10. -1959. С.462-466.

10. Афанасьева A.B. Злокачественные опухоли верхней челюсти. // Клиническое руководство. М., 1952. - T.I. - С. 266-295.

11. Ахмедов Х.К. Комплексное ортопедическое и хирургическое лечение больных со сложными челюстно-лицевыми дефектами и деформациями. // Дис. K.M.H.-M., 1983.- 168с.

12. Балон J1. Р. К вопросу о сроках применения восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации в области шеи / В кн.: Опухоли челюстно-лицевой области -Д.,1974. -С.213-217.

13. Балон JI.P., Костур Б.К.Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шен.-Л.: Медицина, 1989.-237с.

14. Безносюк Е.Д., Дрожжин А.П., Чеснокова Е.А. Некоторые аспекты применения психотропных препаратов при психосоматических расстройствах. // Тезисы докладов IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство'', 8-12 апреля 1997, М., 1997. - С. 16.

15. Белоусов AJE. Закономерности кровоснабжения тканей и варианты пересадки кровоснабжаемых лоскутов // Проблемы микрохирургии / Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. Саратов, 1989. -С. 66-67.

16. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПБ: Гиппократ, 1998. 744 с.

17. Блохин H.H. Вопросы онкологии, 1956; II (6): 700-5.

18. Блохин H.H. Об особенностях операций кожной пластики при лечении опухолей //Вопросы онкологии,-1956.-№6.-С.700-705.

19. Блохин H.H., Переводчикова RR Хнмиотераия опухолевых заболеваний. М.; Медицина, 1984.-302 с.

20. Блохин H.H., Фалилеев Ю.В., Матякин Е.Г., Уваров А. А. О необходимости применения одномоментных восстановительных операцийпосле удаления злокачественных опухолей головы и шеи //Вопросы онкологии.-1988.- XXXTV- №8. -С.918-925.

21. Важенин A.B. Тактические особенности лучевого лечения больных раком орофарингиальной зоны // Сб. научных трудов «Опухоли головы и шеи». -М., 1991.-С. 37-39.

22. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (Хирургические аспекты). -М., 1993.

23. Варлан Г.В., Аниськина B.C., Варланова С.Е. Химиолучевая терапия в комплексном лечении местнораспространенного рака орофарингиальной зоны // «Медицинская консультация», 2000., №2 лето, с 9-12.

24. Вербо Е.В. Пластическое устранение комбинированных дефектов нижней зоны лица реваскулизнрованными аутотрансплантантами: Автореф.дис. канд. мед. наук. -М.,1999.-34с.

25. Возный Э.К., Бяхов MIO., Гарбузов МИ., Аниськина B.C., Павлюк Д.И.Современные методы радикального лечения рака орофарингиальной области III-IV стадии // Сборник научных трудов «Новое в онкологии», 1997г., вып. №2, стр.,155-161.

26. Волченко Н.Н., Лавникова Г.А., Дарьялова С.Л. Морфологический анализ повреждений злокачественных опухолей мягких тканей при дистанционной гамма-терапии //Мед. Радиол.-1981,- №4.-с.31-35.

27. Воробьев ЮЛ., Гарбузов М.И. Опыт лучевого лечения 394 больных раком языка и дна полости рта //В кн.: Применение физических методов в клинической онкологии. — М, 1984. — С. 54-56.

28. Воробъев Ю.И., Гарбузов МИ., Джарадат И. Лучевая терапия с полирадномодификацией при распространенном локально-региональном раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки //Сб. научных трудов « Опухоли головы и шеи» -М., 1991. — С.35-37.

29. Воробьев Ю.И., Бяхов М Ю., Гарбузов МИ., Аниськина B.C., Павлюк Д. И. Тактика химиолучевого лечения распространенного рака области // «Российский онкологический журнал», 1997г., №6, стр. 52-61.

30. Втюрин Б.М., Клим КЛ. Применение дельтопекторального кожного лоскута на питающей ножке для восстановления дна полости рта при радикальных операциях по поводу рака// Стоматология. -1978, №2. -С.36-38.

31. Втюрин Б.М, Клим К. К Первичная пластика дельтопекторальным лоскутом при удалении мсстнораспространенных опухолей лицевого отдела головы и шеи //Методические рекомендации.- Обнинск,1977.-24с.

32. Втюрин Б.М., Цыбырнэ Г. А., Клим К. И. Хирургическое лечение рака головы и шеи.-Кишинсв:Штиница, 1981.

33. Гайкович К.П., Сумин МИ., Троицкий Р.В. Определение глубинного профиля температуры методом многочастотной радиотермометрии при диагностике и лечении в медицине. Горький, 1986.

34. Гайнуллин Р.М. Пластика обширных рубцовых деформаций мягких тканей // Проблемы микрохирургии / Тезисы V Международного симпозиумапо пластической и реконструктивной микрохирургии 15-16 ноября. М., 1994. -С. 36-37.

35. Галич С.П. Пластика сложными лоскутами на сосудистой ножке при дефектах, ожогах и рубцовых поражениях тканей головы и шеи / Проблемы микрохирургии / Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М, 1991. - С. 16-18.

36. Гамбург Ю.Л. Рак гортаноглотки и шейного отдела пищевода. М. Медицина., 1974.

37. Гарбузов М.И. Лучевая терапия первичных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта. Автореф. дне. докт. —М., 1982.

38. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. Л.: Наука, 1990.-228 с.

39. Горбунова В.А., Любаев В.Л., Шатихин В.А. Длительная внутривенная инфузия 5- фторурацила в сочетании с платидиамом при местнораспространенном плоскоклеточном раке полости рта// Сов. Мед. — 1989. -№5. С. 92-94.

40. Гунько В.И. Ханамов Э.А.Медищшская реабилитация больных с несимметричными деформациями верхне-челюстного комплекса.//

41. Стоматология -2001-Т. 80-№5-с 19-22.

42. Гунько В.И, Занделов B.JL, Калмыков А.В. Предупреждение послеоперационных деформаций носа после костно-реконструктивных операций на верхне-челюстном комплексе.// Стоматология —Т. 79-№2 — с 3337.

43. Дарьялова СЛ., Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г. и др. Лучевая терапия и комбинированное лечение больных раком гортани// Методич. рекоменации. — М., 1998.

44. Дарьялова С.Л., Поляков П.Ю., Киселева Е.С. и др. Метранидазолпри лучевом лечении злокачественных новообразований // Мед. радиол.-1986.-№7.-С. 6-13.

45. Иванов В.М., Матякин Е.Г., Кропотов М.А., Азизян Р. И. Органосохраняющие реконструктивно-пластические операции при раке органов полости рта. // V Ежегодная Российская конференция. М., 2001. -С. 147.

46. Кабаков Б.Д., Ермолаева И.И, Воробьев Н.М, Александров Н.М. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.-М.: Медицина, 1978.-169с.

47. Кашлер М, Банхиди Ф. Модификация образования кожно- мышечного лоскута по Эриену при опухолях головы и шеи // Вопросы онкологии. -1985.- T.XXXL- №1. -С.25-29.

48. Кичемасов С.Х. Свободная пересадка комплексов тканей при травматических дефектах головы и их последствиях // Проблемы микрохирургии / Тезисы V Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М, 1991. - С. 27-28.

49. Клебановас Ю., Норкус Т., Викшрайтис С., Аштраускас Ю. Некоторые методы пластической хирургии, применяемые у ожоговых больных // Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций / Тезисы I Всесоюзного симпозиума. М., 1990. - С. 123-124.

50. Кованов В.В., Аникина Т.Н. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1974. - 357 с.

51. Козак И., Михал В. Пересадка реваскуляризированных кожных и костных аутотрансплантатов // Проблемы микрохирургии / Тезисы II Всесоюзного симпозиума по микрохирургии (с участием иностранных специалистов) 13-14 ноября. -М., 1985. С. 43-44.

52. Козлова A.B. Лучевая терапия злокачественных опухолей. — М.:, 1971. Медицина, 1971.-351с.

53. Козлова A.B. с соат. Опухоли ЛОР- органов, М., Медицина, 1979.

54. Колобов C.B. Ярема И.В., Заратъянц О.В.Основы регионарной иммунотерапии. М., 2001.

55. Колобов C.B. и соавт. Динамика развития и профилактика восполительных осложнений при ларингэктомии.// Вопросы частной хирургии и маммологии/ Сб. Научных статей,посвященный 80-летию со дня рождения проф. Р.Т. Панченкова. М., С. 129-130.

56. Краснушкин Е.К. Избранные труды. М.: Медгиз. - 1960. - 608 с.

57. Кузанов И.Е. Применение торакодорзального лоскута в реконструктивно-пластической хирургии // Проблемы микрохирургии /

58. Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. -Саратов, 1989. С. 221.

59. Курако Ю.Л., Горанский Ю.И. Тепловизионные исследования больных в острый период легкой закрытой черепно-мозговой травмы Тепловидение в медицине: Тез. докл. Респ. конф. Киев, 1984. -с. 33-34. 1984

60. Лимберг A.A. Планирование местно-пластических операций .-М, 1963.

61. Любаев В. Л. Хирургический метод в лечении местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Автореф. дис. док. мед. наук.- М.,1985.-32с.

62. Любаев В.Л. Современное состояние проблемы диагностики и лечения рака органов полости рта // В сб.: Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным с опухолями головы и шеи. -Томск, 1983. -С. 48-51.

63. Матякин Е.Г.Особенности хирургических вмешательств при регионарных метастазах злокачественных опухолей некоторых органов головы и шеи Автореф. дис. канд.- М 1972.

64. Матякин Г. Г. Первичная пластика шейным лоскутом в лечении местно-распространенных злокачественных опухолей полости рта, лица, шеи: Дне. .канд. мед. наук. Обнинск, 1977.-152с.

65. Матякин Г.Г. Радиохирургическое лечение рака языка и полости рта: Дис. док. мед. наук. -М, 1989.-322с.

66. Матякин Е.Г., Иванов В.М., Иванова О. В. Хирургическая реабилитация больных со злокачественными процессами орофаренгиальной области // Высокая технология онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов.-Казань,2000.-Т.З. -С.378-379.

67. Матякнн Е.Г., Алиев М.Д., Уваров A.A. и др. Виды резекций нижней челюсти и методы пластики при раке полости рта // Тезисы докл. I Международного симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии.-М.,1997.-С. 145.

68. Матякин Е.Г., Алферов B.C., Азшян Р.И., Ахундов A.A. Первичная и отсроченная комбинированная пластика фаринго-эзофагостом у больных раком гортаноглотки // Вестник оториноларингологии. -1996.- № 1. -С.39-41.

69. Матякин Е.Г. Диагностика, лечение и профилактика метастазов в регионарные лимфоузлы шеи при раке гортани// Жури. Ушн., нос. И горл. Бол. —1987.-№1. С. 9-13.

70. Матякин Е.Г., Неробеев А.И. Оценка результатов пластики дефектов челюстно-лицевой области и шеи, возникающих после онкологических операций // В сб.: Экспериментальная и клиническая онкология. Труды ЦНИИС. -М,1977.- Т.8. -С.76-77.

71. Матякин Е.Г., Неробеев А.И., Азизян Р.И. Комбинированная пластика при опухолях головы и шеи. // Стоматология. // Москва. -1996, Т.75, №1. -С.45-48.

72. Матякин Е.Г., Уваров A.A. Особенности хирургических вмешательств у больных раком полости рта и ротоглотки после радикального курса лучевой терапии // Медицинская радиология.- М.,1990.- Т.36.- №4. -С.33-36.

73. Матякин Е.Г., Уваров A.A. Первичная пластика дефектов полости рта и ротоглотки кожно-мышечными лоскутами // VII съезд онкологов УССР Симферополь.- Киев,1985. -С.664-665.

74. Матякин Е.Г., Уваров A.A. Пластика при дефектах в области рта и ротоглотки кожно-мышечным лоскутом на подкожной мышце // Стоматология. -1986. -Т.65. -№3. -С.45-48.

75. Матякин Е.Г., Уваров A.A., Федотенко С.П. и др. Планирование реконструктивных операций при опухолях головы и шеи. Вестн. ОНЦ РАМН 1996; 4: 18-22.

76. Матякин Е.Г., Фалилеев Ю.В., Уваров А. А. Использование кожномышечных лоскутов для замещения дефектов тканей головы и шеи // Вопросы онкологии.- 1987.- T.XXXIII.- №11. -С. 105-106.

77. МатякинЕ.Г., Неробеев А.И., Плотников Н.С. Принципы пластического замещения тканей у больных с опухолями головы и шеи // Стоматология. -1990. -Т. 69, №1. С. 38-42.

78. ОО.Миланов Н.О, Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. -М: АИР-APT. -1996.-135с.

79. Мнланов И.О., Трофимов Е.И., Пинский Г.С. Микрохирургическая аутотрансплантация в пластике дефектов головы и шеи // Проблемы микрохирургии / Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. М., 1991. - С. 31-33.

80. Миланов Н.О., Шилов И.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений.-М, 1996.

81. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи.- М.: Медицина. -1988. -272 с.

82. Ю4.Неробеев А.И, Матякин Е.Г., Любаев В.А. Пластика дефектов полости рта и глотки после расширенных операций // Вопросы онкологии. -1982.- №1. -С. 17-20.

83. Неробеев А. И. Пластика дефектов мягких тканей головы и шеи. // Хирургия. -1982.- №11. -С.68-71.

84. Неробеев А. И Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами. М.: Медицина, 1988. - 272 с.

85. Неробеев А.И. Пластика обширных дефектов после онкологических операций в челюстно-лицевой области. // Сб.: Опухоли головы и шеи,-Кишинев, 1983. -С.80-83.

86. Неробеев А.И Пластика обширных дефектов тканей головы и шеи сложными лоскутами с осевым сосудистым рисунком: Автореф. дис. . док. мед наук. М.,1982. -50 с.

87. Неробеев АЛ., Нудельман Л.И. Оценка результатов первичной пластики больным после расширенных операций удаления злокачественныхопухолей в области головы и шеи // Сб. : Опухоли головы и шеи.-Кишинев,1983. -С. 157-161.

88. Вопр. онкологии., 1983, XXIX, №4 с. 78-82.

89. Новгородский С. В. Пластика сложными трансплантантами на мобильной сосудисто-нервной ножке в хирургии нижней челюсти (Клинико-анатомическое и экспериментальное исследование): Автореф.дис. док. мед. наук. -М.,1999.- 30 с.

90. ПЗ.Нудельман Л.И., Аниськина В.С.Алексеева Н.А., Вардхан 111. Использование кожно-мышечного лоскута с включением широчайшей мышцы спины для пластики тотальных дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода // Стоматология, 1986, №1, с. 37-39

91. И.Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. -М.: Медицина,1984 —223с.115.0лынанский В.О., Бипоцкий П.Г., Дарьялова С.Л. Современное состояние лечения рака гортани// Вопр. онкол.- 1987-№2-С 41-48.

92. ПавловА.С. Стиоп Л.Д.Злокачественные опухоли носоглотки .М.: Медицина .-1985.

93. ПачесА.И. Огальцова Е.С., Цыбырнэ Г.А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака гортани.-Кишенев. Штинца.- 1976.

94. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В. Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М., 1988. — 303 с.

95. Пачес А.И., Пропп Р.М Рак щитовидной железы.«Центр внедрения достижений науки и техники « Москва, 1995., стр64-71.

96. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи Издание четвертое Москва//Медицина 2000.

97. Переводчикова Н.И. с соавт. Химиотерапия опухолевыхзаболеваний, краткое руководство, Москва, 2000.

98. Погосов В.С.(ред) Атлас оперативной отоларингологии. М: -Медицина.- 1983.

99. Погосов B.C., Саркнсова Ф.Р., Сметании И.Г. Проблемы лечения больных со злокачественными новообразованиями гортаноглотки // Вестник оторшюларинголоп!и.-1995.- №1 .-С.5-8.

100. Подвязников С. О. Использование комбинированной пластики для замещения дефектов при опухолях головы и шеи // В сб.: I съезд Онкологов стран СНГ.-М, 1996.-С.212-213.

101. Пухов А.Г., Макаров Е.В., Важенин AJB. и др. Лечение тяжелых лучевых осложнений пересадкой васкуляризованных свободных лоскутов. // Вести медицины. -1996.- №2. -С.9-10.

102. Пухов А.Г., Попугаев П.В., Медведев Л.А. Микрохирургическая коррекция последствий травм головы и шеи // Проблемы микрохирургии / Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии 15-16 ноября. М, 1994. - С. 86.

103. Пшениснов К.П. Опыт микрохирургических пластических и реконструктивных операции в области головы и шеи // Проблемы микрохирургии / Тезисы IV Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 8-9 октября. -М., 1991. С. 46-47.

104. Рзаев Д.О. Последствия взятия комплекса тканей из области ШМС: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991. - 21 с.

105. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека Т-1 С-309; 317 М., 1963. Т-ЗС-190-191.

106. Соловьев М.М. Использование грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для восстановления дна полости рта при радикальных операциях поповоду рака слизистой оболочки полости рта и языка// Стоматология. -1976.-№6. -С.31-39.

107. Соловьев ММ Микрохирургические аутотрансплантации при вмешательствах в челюстно-лицевой области // Проблемы микрохирургии / Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. -Саратов, 1989. -С. 86-87.

108. Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г. Диагностика и лечение рака гортаноглотки ,М., Медицинская консультация, 3 1998,с. 51-57.

109. Фалилеев Ю.В., Матякин Е.Г., Нуммаев Г.Н., Неробеев А.И. Показания к первичной и отсроченной пластике дефектов глотки и шейного отдела пищевода после их удаления по поводу распространенного рака // Методические рекомендации.-М., 1986.-28с.

110. Фалилеев Ю.В., Матякин Е.Г., Уваров А. А Одномоментное возмещение дефектов полости рта и ротоглотки кожно-мышечными лоскутами//Тез. докл. IV Всесоюзного съезда онкологов. JI.,1986. -С.379-380.

111. Фалилеев Ю.В., Матякин Е.Г., Уваров A.A., Нуммаев Г.М. Замещение дефектов мягких тканей головы и шеи кожно-мышечным лоскутом с большой грудной мышцей// Вест. хир. -1986.-Т.136.-№4. -С. ЮО-104.

112. Хитров Ф.М Атлас пластической хирургии лица и шеи.-М. ¡Медицина,1984.-156с.

113. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1998г., М 1999.

114. Чиссов В.И. Дарьялова C.JI. Избранные лекции по клинической онкологии-М., 2000 С.255-289.

115. Ш.Шенталь В.В., Исмагулова Э.К., Пустынскнй И.Н., Гугунов Д. В. Химиолучевое лечение рака ротоглотки //Материалы V Ежегодной Российской конференции. М.,2001. -С. 156.

116. Шенталь В.В., Огольцова Е.С. Пластические закрытия дефектов в челюстно-лицевой области после оперативных вмешательств по поводу рака// Стомагология.-l 975.-№5.-С.36-37.

117. Шилов Б.Л. Методы пластического закрытия лучевых дефектов покровных тканей // Проблемы микрохирургии / Тезисы III Всесоюзного симпозиума по микрохирургии 7-8 сентября. Саратов, 1989. - С. 172-173.

118. Ярема И.В., Самохин А.Я., Колобов C.B., Сипратов В.И., Мишугин В.И. Современные технологии в клинической больнице. Т-2,Москва 2003.

119. Лрема И.В., Сильманович Н.Н. Иммунореанимация в хирурши. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины.-М., 1991.С.44-48.

120. Anderi H. Free vascularized groin fat flap in hipoplasia and hemiatrophy of the face // J. max.-fac. Suig. -1979.- Vol.36.- N2. -P. 183-186.

121. Anderi H. Aids to exelig closure in facial paralysis. Advanced course in plastic surgery on facial trauma and facial palsy- Birmingham, 1982.

122. Ariyan S. Further experiences with the pectoralis major myocutaneous flap for the immediate repair of defects from excision of head and neck cancer // Plast. Reconstr. Surg., 1979,64 : 605 -12;

123. Any an S. Musculotaneous flaps in head and neck reconstruction // Surgical Clinics of North America. 1980.- V.60.- N5. -P. 1187-1199.

124. Ariyan S. Pectoralis major stemomastoid and other mysculocutaneous flaps for head and neck reconstruction // Clin. Plast.Surg. -1980.- Vol.7.- N1. -P. 89109.

125. Ariyan S. The stemomastoid myocutaneous flap // Laryngoscope. -1980.- Vol.90. -P.676-679.

126. Ariyan S. One stage reconstruction for defects of the month using a stemoclidomastoid myocutaneous flap // PlastReconstr.Surg. -1979.- Vol.64.-N5. -P.618-625.

127. Baek S.,Lawson W., Biller H. F. An analysis of using 133 pectoralis major myocutaneous flap //Plast Reconstr. Surg., 1982,69:460-7.

128. Badellino F. et al. Exeretic and reconstructive problems in composite cervico-facial resection // 2-nd International congress on oral Cancer. -New Delhi, India, 1991. -P. 81.

129. Badran H.A., Safe I., El Fayoumy S. Simplified technique for isolating vascularized rib periosteal grafts // Plast. Rec. Surg. 1990. - VoL 86, № 3. - P. 1208-1210.

130. Bakamjian V. A two methods for pharyngo-esophageal reconstructionwith a primery pectoral skin flap // PlastReconstr.Surg. -1965.-Vol. 36.-N 2.-P. 173-184.

131. Bakamjian V. A Technique for primary reconstruction of the palate after radical maxiJJectomy for cancer //PlastReconstr.Surg.-1963.-Vol.31.-N2. -P.103-117.

132. Bakamjian V.Y., Culf N.K., Bales H.W. Versayility of the deltopectoral in reconstruction following head and neck cancer surgery // hi Tr. Fourth Internat Congress Plast. Surg.Exerpta Medical Foundation .-Amsterdam. -1969.-P.808.

133. Baker D. C., Conley J.J. Facial nerve grafting: a thirty year retrospective review//Cl. plastSurg.-1979.-Vol. 6-P. 343.

134. Baker Sh., Swanson N. Local flaps in facial reconstruction.- London, 1995.

135. Baldy-Moulinier M., Escuret E., Rondouin Y. Aspects hemodynamiques et metalogiques des différents niveaux de disfunctionement cerebral au cours des comas traumatiques graves. // Rev.Electroencephal., 1979, v. 9, N 2, p. 179-184.

136. Bando M., Shina Y. Reconstruction of the faces deformed by the treatment for tumor in the orbit, cheek, floor of the month and mandible // J.Plast Reconstr. Surg. -1983.-VoL26.-N6. -P.477-494.

137. Barrett A.H., Myers P.O. Subcutaneous temperatures a method of noninvasive sensing.// Science -1975, V. 190, p.669-67l.

138. Belusa M, Stravratjev M Infrared technique in haematologie and oncologic problems. //Scr. Med., 1980, v. 53, N 8, p.513-514.

139. Berger A., Scheider W. Prefabricated microsurgical tissue unit: Progress over the past 9 years// Microsurgery. -1993.- N14. -P.241.

140. Bertoldi J. ATrapezius musculotaneous island flap for reconstruction of the inferior froor of the month and the mandible // Head and neck Surgery. -1980.-Vol.3.-Nl.-P.66-71.

141. Bhattachaijee AK. Reconstruction of lip and check by myocutaneous flap/2-nd International congress on oral Cancer, 1991, New Delhi, India, p.79.

142. Biller H.F., Back S.M, Lowson W., Krespi Y.P., Blomgrund S.M. Pectoralis Major Myocutaneous Island Flap in head and neck Surgery // Arch.Otolaryngol. -1981.-Vol.107.-Nl. -P.23-26.

143. Branemark P. Infraredtermografic Medicinsk anv/mding av v^rmabilasteknik. //Spectrum Internal, 1965, v.2, p. 26-31.

144. Brunais B., Soussaline M. Le Lambean myo-cuîane du grand pectoral sonintered en chirurgie carcinologjque de la sphere cervico-faciale // Ann.Chir.PlasL -1982.- Vol.27.-Nl. -P.72-73.

145. Burbosa T.F. Surgical teatmcnt of head and neck tumors granc and strattioiL-New York, San Francisco, London, 1990.-P.81-112.

146. Bum J. The field of surgical oncology // Ann. Chir. et Gynaecol. -1987.-VoL 76.-N.6. -P.289-293.

147. Carr K.L, Morsie El Mahbi A., Shaeffer Y. Dual-mode microwave system to enhance early detection of cancer.// IEEE Trans, 1981, V.MTT-29, N 3, p.256-260.

148. Cheung D.L.K. The temporal is myofascial flap in the rehabilitation of oral defects // Abs. of the Eleventh Congress of the European Association for cranio-maxillo-fascial Surgery.- Austria-Innsbruck, 1988. -P.9.

149. Clarke J. Complications and reconstruction: oral cancer. // 2-nd International congress on oral Cancer. -New Delhi, India, 1991. -P.82.

150. Colman MF., Zemplenyi J. Design of incision for pectoralis myocutaneous flap in women // Laryngoscope, 1986; 96:695-6.

151. Conley J.J. Use of composite flaps containing bone for major repairs in the head and neck //Plast Reconstr. Surg.-1957/-VoL49.-N 5.-P,522-526.

152. Convers J. Reconstructive plastic surgery .-New York, 1977.

153. Converse J.M, Me Carthy J.G. The scalping forehead flap revisted// Clin, plast Surg.-1981.-Vol.8.-N3.-P.413-434.

154. Crile G.,Hawk H. Aspiration biopsy of thyroid nodules.- Surg. Gynec.Obstet, 1973,v. 136,p.241-245.

155. Daniel R.K. Toward an anatomical and hemodynamic classification of skin flaps //Plast Rec. Surg. 1975. - Vol. 56, № 3. - P. 330-332.

156. De Rossi G. The diagnostic value of radioisotopes and thermography in salivary gland diseases. //Radiol Diagn. (Berl.), 1978, v. 8, N 19, p. 505-511.

157. Demard F., Junien-Savillonroy C., Vallicioni J. et al. Les Lambeaux pedicules dans la chimrgie carcinologique de la cavite buccale // Bull cancer. -1982.-Vol.69.-N4. -P.372-373.

158. Disis M.L., Cheever MA.// Current Opinion in Immunology. 1996.-Vol.8.-637-642.

159. Earley M Primary maxillary reconstruction after cancer excision // Brit. J. Plast Surg. -1989.-N42. -P.628.

160. Edgerton M.T. Replacement of lining to oral caviti following surgery // Cancer. -1951.- Vol.4. -P.110.

161. Enevoldsen E.M, Cold G., Tensen F.T., Malmros R. Dynamic changes in regional CBF, intraventricular pressure, CSF, pH and lactate levels during the acute phase of head injury.//J.Neurosurg., 1976, v.44, N2, p.191-214.

162. Enevoldsen E.M, Yensen F.T. Compartmental analysis of regional cerebral blood flow with acute head injuries.// J.Neurosurg., 1977, v.77, N5, p. 699-712.

163. Fenton R.T., Sznol M., Luster D.G. et al.// Human Gene Therapy.-1995.-Vol.6.-P.87-106.51 .Fisch U. Current surgical treatment of intratemporal facial palsy // G. plast. Surg.- 1979,-VoL 6,N 3.-P. 201-204.

164. Franceschi N. et al. Eleven consecutive combined latissimus dorsi and serratus anterior free muscle transplantations / N. Franceschi, K.K. Yim, W.C. .Lineaweaver et al. // Arm. Plast. Surg. 1991. - Vol 27, № 2. - P. 121-125.

165. Freilinger G. A new technique to correct facial paralysis/ZPlast reconstr. Surg.-1975.-Vol. 56,N 2.-P. 44-50.

166. Freilinger G., Holle J., Mamoli B. New surgical technique in facial palsy // Trans. 6-th Int. Congress plast. reconstr. Surg.-Masson, Paris.-1976.-P. 341.

167. Freyschmidt J. Comparative thermographic and myelographic studies in lumbosacral disc prolapse.// Fortschr.Geb.roentgenstr.Suppl., 1973, p. 336-337.

168. Fujino T. A method of successive interrupted suturing in microvascula anastomoses // Plast reconstr. Surg. -1975.-Vol.55,- N2. -P.240-241.

169. Fukuta K. et all. A cadaver investigation of the blood supply of the galeal frontalis flap // Plast. Reconstr. Surg. -1994.- Vol.34. -P.794-800.

170. Furr H.W., Jean-Gilles B., Die A. Cervical island sein flap repair of oral and pharyngeal defects in composite operation for cancer // Am.J.Surg. -1969.-Vol.118. P.759.

171. Futrel J.W., Johis M, Edgerton M Plastisma myocutaneous flap for intraoral reconstruction //Am.S.Surg. -1979.- Vol 136. -P.504-507.

172. Gale E.N., Dixon D.C. A simlified psychologic questionaire as a treatment planning aid for patients with temporomandibular joint disorders // J. Prosthet Dent. -1989.-Vol.61.-P. 235-238.

173. Galili U., LaTemple С.// ImmunoLToday.- 1997.- V0LI8.- P.138-146.

174. Galvao M. Transplanting prefabricated facial aesthetic units: 13 years experience // Transaction of the II congress of the IPRAS, Yokohama, Japan, 1995. -P. 523-527.

175. Gauterie M, Edrich J., Zimmer R. Millimeter-wave thermography -application to breast cancerЛ J.of Microwave Power.-1979, v. 14, N2, p. 123-129.

176. Gehanno P., Guedon C., Guily J.L.S., Koubbi G. Norte experience des lambeaux musculo-cutanes de grand pectoral // Ann. Oto-Laryng. -1982.- Vol.99.-N3. -P.77-83.

177. GilbertA.Free muscle transfer// Int. Surg. -1981. Vol. 66, № 3. - P. 33-35.

178. Godoy P.R. The rib sternum pectoralis mojor osteomyocutaneous flap in mandible reconstruction // 3rd Intem.Congress on oral Cancer, Madras-India, 1994. P. 173.

179. Guillamondegini O.M., Larson D.L. The lateral trapezius musculocutaneous flap: its use in head and neck reconstruction // PlasLReconstr. Surg.-1981- Vol.67.-N2.-P.143-150.

180. Gulati S.C., Sood S.C., Bali Y.M, Как V.K. Cerebral metabolism following brain injury. // Acta Neurochir., 1980, V.53, N 1, p.39-46.

181. Hamaeher E. Stemomastoid muscle transplants //PlastReconstr.Surg. -1969.- Vol.43.- N1. -P. 1-4.

182. Harii K., Iwaya Т., Kawaguchi N. Combination myocutaneous flap and microvascular free flap // PlasL Rec. Surg. 1981. - Vol. 68, № 5. - P. 700-711

183. Harii K., Torii S., Sekiguchi J. The free lateral thoracic flap // Plast Rec. Surg. 1978. - Vol. 62, № 2. - P. 212-222.

184. Haverman I.D. Screening a rural population for breast cancer using thermography and physical examination techniques : methods anf results a preliminary report //Ann N.Y. Acad. Sci., 1980, N 335, p. 492-500.

185. Hay ash i A., Maruyama Y. Bilateral latissimus dorsi V-Y musculocutaneous flap for closure of a large meningomyelocele // PlasL Rec. Surg. 1991. - Vol. 88, № 3. - P. 520-523.

186. Kamata S., Kawabata K. et aL Recostretion of the mandible using vasinlarised osteocutaneous compo und flaps atter radical ecision of oral concers // Hosp. dent (Tokyo).- 1990.- Vol.2, #1, P.52-58.

187. Krausz J., Home T. Detection of metastatic thyrioid carcinoma by 99 m Tc-pertechnetata in the presence of hyperfunctioning thyroid tissue//J. surg. Oncol.-1990.-Vol. 44,#2.-P. 132-134.

188. Kawabata K. et al., Conservative surgery for hypopharyngeal carcinoma, Scien work 1 World congress «On Hard and Neck Oncology», 1998,Madrid,s 100162.

189. Kanji Kuma Diagnosis and treatment of thyroid tumor. Asian Med. J. 36(9) 1993.,p. 458-464.

190. Larson D.L., Goepfert H. Simitations of the sternocleidomastoid musculocutaneous flap in heard and neck cancer reconstruction // PlastReconstr.Surg. -1982.-Vol.70.-N3.-P 329-335.

191. Leemans C.R.;, Balm A.J., Yregor R.T., Hilgers T.Y. Managemtnt of carotid artery exposure with pectoralis major myofacialis flap and split thickness skin coverage //JXaryng. Oncology, 1995, Dec.: 109 (12), p.176-180.

192. Labar Z.TKusic Z., Djakovic N. Thyroid carcinoma in hyperthyroidism// Period. Biol.-1990- Vol. 91, №4.-P. 459-460.

193. Leban V. Metastatic tumors of the mandibule //Zobodrav vestn//., 1990-VoL 45, №l-2.P. 13-25.

194. Lo J. S., Show S.N., Reisner G.T. et aL Metastatic basal cell carcinoma : Report of twelve cases with a review of the literature // American Academy of Dermatology. 1991. -Vol. 24, №5.-Part l.-P. 715-719.

195. Lohar Y., Rahima., Shvili Y. Et al. The controversial treatment of anterior comissure carcinoma of the larynx // Laryngoscope.- 1992.- Vol. 102, №2.-P. 67-70.

196. Li X. Ch.ll Mode Aspects of ImmunobioL-2000.-VoL, №L- P. 14-16.

197. Miyauchi A. : Diagnosis and treatment of thyroid tumor. 1. Diagnosis, Common Disease Series 10 Thyreoid Diseases. Nenkodo, Tokyo, 1989. P. 123-129.

198. Magee W.P., Mc Grow J.B., Hoiton C.E., Mclratis W.D.Pectoralis «paddle»

199. Myocutaneous flaps. The workhorse of head and neck reconstruction // Am. J. Surg., 1987: 140:507-513.

200. Morian W. D., Colen L.B., Hutchings J.C. The segmental pectoralis major muscle flap: A function-preserving procedure// PlasL Reconstr. Surg., 1985; 75 : 825-830.

201. Mazzaferri E. Thyroid cancer and Graves disiease. // clin. Endocrin.- 1990.-Vol. 70, №4.-P. 826-829.

202. Michael E.G.jVlanning M. Current Msnagement of salivary gland tumors // Oncology. 1989.- Vol. 3, №3.- P. 85-91.

203. Moley F. Medullary thyroid cancer // The Surgial Clinical of North America. -1995. Vol. 75, №3.- P. 405-420.

204. Morgan D.A., Bradley P.J., Macleennon R.A. A Three- Fractions per-day schedule in advanced laryngeal cancer// Jnt J. RadiaL, Biol.- 1988.-Vol. 54, №5.- P. 863-865.

205. Mihich E., Ehrke MJ. Immuno modulation by fnti-cancer drugs. In: DeVita VT, Hellman S., Rosenburg S.A., editor. Biologic Therapt of cancer // Philadelphia P.F. —1991.-J.D. Lippincott-P. 776-786.

206. McNeese M.D., Fletcher G.H. Retreatment of recurrent nasopharyngeal carcinoma//Radiology. 1991-Vol 138.-P. 121-124.

207. Marincola F.M., White D.E., Wise A.P. Combination therapy with interferon alfa-2 a and interleukin —2 for the treatment metastatic cancer .// J/ Clin/ OncoL -1995. Vol. 13. P. 1110-1122.

208. McCraw J.B., Arnold P.G. McCraw and Arnold s Atlas of muscle and musculocutaneous flaps.-Norfolk, 1986.-P 157-159.

209. Mc Craw J.B., Dibbell D.G. Eperimental definition of independent myocutaneous vascular territories // PlasLRec.Surg.-l977.-VoL 60,№2.-P.212-220.

210. Mc Gregor IA, Mac Donald D.G.Heard and Neck Suig. 1987; 9: 157-161

211. Mehta S.Traperius myocutaneous island flap for oral recontruction//3 rd Intern. Congress on oral Cancer.-Madras-India, 1994.-P.45.

212. Melief C.J.M.,Offiinga R., Toes R.E.M., Kast W.V.//Current Opinion in lmmunology.-1996.-Vol.8.-P.651-657.

213. Muir Ian F.K. Plastic and reconstructive surgery .-London: Bailliere Tindall, 1986.-18p.

214. Nahai F. Mathes S.J. Musculocutaneous flap or muscle flap and skin graft ?//Ann. Plast Surg.-1984.- Vol. 12, №2.-P. 38-43.

215. Neukam F.W. et all. Microvascular reconstruction of Intra- and extraoral soft tissue and bony defects // Abs. Of the Eleventh Congress of the European Association for cranio-maxillo-fascial Surgery.- Austria-Innsbruck, 1998.-P.35.

216. Quillen C.G. Latissimus dorsi myocutaneous flaps in heard and neck reconstruction//Plast Rec. Surg.- 1979.- Vol. 63, №5.- P. 664-670.

217. Ristic J. Subaponeurotic connective tissue :a safe way to reconstruct facial and oropharengeal defects// J/ of Cranio-MaxiL Surg.-1996.-P276-279.

218. Russel R.C., Feller A.M., Elliott F,Kucan J.O., Zook E.G. The extended pectoralis major myocutaneous flap: Uses and indications // Plast Reconstr. Surg. 1991;88:814-23.

219. Shah J.P. Head and Neck Surgery. London, 1996.

220. Shah J.P. Oral Diseases 1997; 3(2): 9.

221. Stajcic Z. Galeal flap in mandible reconstruction of intraoral and perioral defects following the resection of malignant tumors/^"1 Intern.Congress on oral Cancer.-Madras-India, 1994.-P.174.

222. Tepper Joel E., Million Rodney R. Radiation therapy and surgery // Amer.J.Clin.Oncol.-1988.-Vol. 11.-N.3.-P.381-386.

223. Watson J.S., LendrumJ. One-stage pharyngeal reconstruction using a compound latissimus dorsi island flap/Brit J. PlasL Surg.-1981. Vol. 34, №5-p.87-90.

224. Wei P.C. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction of composite mandibular defects// PlasL Reconstr.Surg.-l994.-N93.-P.296.

225. Wither E.H., Franclin J.D., Madden J.J., Lynch J.B. Pectoralis major musculocutaneous flap: a new flap in head and neck reconstruction // Am. J. Surg., 1979,138:537-543.