Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода пластического закрытия обширных дефектов мягких тканей головы и шеи.

На правах рукописи

Бжассо Дана Муратовна

Выбор метода пластического закрытия обширных дефектов мягких тканей головы и шеи

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003444922

Работа выполнена в отделе восстановительной микрохирургии ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор Е И Трофимов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор И В Решетов

доктор медицинских наук ЕВ Вербо

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ФГУ Институт Хирургии имени А В Вишневского Росмедгехнологий

Защита диссертации состоится «_» _ 2008 г в 15 часов на заседании

диссертационного совета Д 001 027 02 ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б В Петровского РАМН

Адрес 119991,г Москва,ГСП-1,Абрикосовскийпер,д2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»__200_г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ЭА Годжелло

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Современная хирургия развивается в направлении совершенствования методов реконструкции, которые вытесняют органоуносящие операции В ряду многообразия методов реконструктивной хирургии микрохирургическая аутотрансплантация свободных

реваскуляризируемых тканей, несомненно, занимает свою нишу, ни в коей мере не противопоставляя себя классическим, традиционным методам реконструкции и пластики При определении показаний к микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей необходима комплексная оценка очага поражения и окружающих его тканей Локализация, размеры и характер дефекта в совокупности и определяют показания к выбору того или иного метода и вида аутотрансплантата (Крылов В С, Миланов Н О , Трофимов Е И, 2005)

Итогом многовековой истории развития пластической хирургии явилось последовательное формирование к началу XX века основных ее методов от местной пластики, пластики лоскутами на питающей ножке к свободной микрохирургической пересадке тканей

Помощь пациентам с дефектами мягких тканей в области головы и шеи представляет собой одну из наиболее сложных задач, не только технически, в силу анатомических особенностей (наличия жизненно важных образований, крупных магистральных сосудов, нервных стволов и сплетений), но и в социальном, функциональном, эстетическом плане

Микрохирургическая аутотрансплантация тканей является сложным технически методом и достаточно травматичным для донорской области (Миланов Н О с соавт 2003, Неробеев А И , 2003) Пластика с использованием кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения, выкроенных в области шеи и грудной клетки, приемлема только для дефектов нижней зоны лица и, как правило, травматична и многоэтапна (Миланов И 0,1993, Robb GL, 1994) Метод микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей на сегодняшний

3

день является наиболее надежным и эффективным в пластической и реконструктивной хирургии, и именно практический и научный опыт позволяет говорить о его предпочтении любым другим методам пластики с точки зрения получения наилучшего результата; о возможности его использования для решения проблем замещения утраченных или пораженных тканей (Миланов H О 2003, Трофимов Е И, и соавт, 2001)

Свободные микрохирургические реваскуляризируемые

аутотрансплантаты обладают хорошим кровоснабжением, операции одномоментные, а локализация и характер поражения не ограничивают использование метода Метод свободной микрохирургической пересадки реваскуляризируемых комплексов тканей значительно расширяет возможности пластической и реконструктивной хирургии, позволяя решать проблемы пластического закрытия обширных дефектов тканей различного генеза и локализации (И.ВРешетов и соавт, 2001, ЕВ Вербо, 2005) Использование метода микрохирургической аутотрансплантации тканей с правильным подбором необходимого аутотрансплантата (кровоснабжение которого не зависит от состояния пораженных тканей реципиентной зоны), устойчивого к инфекции и способного подавлять ее (на фоне одновременной антибактериальной терапии), позволяет выполнить закрытие дефекта одномоментно, в кратчайшие сроки и с хорошим эстетическим и функциональным результатом (Белоусов А Е, Ткаченко С С , 1998, Миланов H О , Трофимов Е И , 1998 , 2001, Cosgrove J M , 1997, О'Брайен Б, 1981, Петровский Б В и соавт, 1981, 1985, НеробеевАИ, 1982, 1985; Миланов H О и соавт, 1983, 1989,Трофимов Е И , 2001, Daniel RK and Taylor Gl, 1973, Buncker HI, 1973 Harli К et al, 1974, Крылов ВС, Миланов H О, Трофимов Е И , 2005)

Местная пластика обширных дефектов волосистой части головы возможна только с использованием баллонной дерматензии (Radovan С, 1976) Кроме того, использование тканевых экспандеров упрощает и совершенствует выполнение пластики носа лоскутом со лба, известным сотни лет (Adamson J Е, 1988) К настоящему времени имеется множество модификаций этого метода,

4

тем не менее, они имеют один общий недостаток - продолжительность этапа дерматензии, иногда достигающая нескольких месяцев (Менабде Г Т, Неробеев А И, 1991, Backer S.R, Swanson N А , 1990)

Таким образом, различные методы имеют свои плюсы и минусы для закрытия дефектов в области головы и шеи, на сегодняшний день не существует оптимального алгоритма выбора метода закрытия дефектов мягких тканей головы и шеи

Цель исследования: определить оптимальный алгоритм выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи на основе оценки результатов применения пластики местными тканями, экспандерной дерматензии, микрохирургической аутотрансплантации тканей Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1 Определить критерии выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи

2. Дать сравнительную оценку результатов замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи с использованием пластики местными тканями, экспандерной дерматензии и микрохирургической аутотрансплантации тканей, как с функциональной, так и с эстетической точки зрения

3. Определить показания к применению методов пластического замещения дефектов мягких тканей головы и шеи в зависимости от площади дефекта

4. Дать анализ общих и местных осложнений, возникающих после закрытия обширных дефектов мягких тканей головы и шеи с помощью различных методов

Научная новизна работы. Впервые определены основные критерии выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи, на основе которых выработана Тактика восстановительных операций у больных с обширными дефектами мягких тканей головы и шеи

Впервые дана сравнительная оценка функциональных и эстетических результатов замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи

5

методами пластики местными тканями, экспандерной дермотензии, микрохирургической аутотрансплантации тканей

Достоверно показано, что дефекты мягких тканей головы и шеи малой и средней площади устраняются путем выполнения пластики местными тканями в различных ее вариантах Наиболее приемлемым и эффективным способом устранения алопеций различных нозологических групп, а также новообразований как врожденного, так и приобретенного характера, является метод экспандерной дерматензии Постгравматические, послеожоговые, постлучевые, обширные по площади, открытые большие дефекты мягких тканей головы и шеи могут быть устранены в один этап при помощи применения микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Проведен анализ эффективности предложенных методов восстановительных операций при устранении дефектов, анализ общих и местных осложнений, возникающих после закрытия обширных дефектов мягких тканей головы и шеи, даны рекомендации по выбору наиболее целесообразного метода пластики

Практическая значимость.

Объективно доказана эффективность методов, как пластики местными тканями и экспандерной дерматензии, так и метода микрохирургической аутотрансплантации тканей для пластического замещения обширных дефектов мягких тканей различной этиологии

Сформулированы показания к использованию и обоснованию выбора метода закрытия дефекта мягких тканей головы и шеи с учетом анатомических особенностей дефекта и нанесения минимального ущерба, как донорской области, так и близлежащим тканям Критерии выбора метода замещения дефектов головы и шеи позволили улучшить эстетические и функциональные результаты лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области Усовершенствованы существующие методы замещения дефектов области головы и шеи

Реализация результатов работы.

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Апробация.

Материалы диссертации доложены на

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» 28 мая -1 июня 2006г Анапа,

- I съезде пластических хирургов Армении 2-3 ноября 2007г Ереван,

- международном конгрессе по онкохирургии 28 мая-1 июня 2008г Краснодар

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ в отечественной научной печати Материалы диссертации доложены и обсуждены на

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, май 2006г)

- I съезде пластических хирургов Армении (Ереван, ноябрь 2007г.) Международный конгресс по онкохирургии (Краснодар, май-июнь

2008г)

Объем н структура работы.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включая обзор литературы, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 202 источника из которых 108 отечественных и 94 зарубежных авторов Цифровой материал собран в 12 таблицах, иллюстрации представлены 97 фотографиями.

Содержание работы. В отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН за период с 1980 по 2007 год проведено хирургическое лечение 164 человек с различными мягкоткаными дефектами головы и шеи,

пластика местными тканями с применением различных вариантов выполнена у 52 пациентов, метод экспандерной дерматензии применен у 14 пациентов, микрохирургическая пересадка свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов выполнена у 98 пациентов (табл.№ 1) Возраст пациентов варьировал от 4 до 72 лет, в среднем составил ±34,7 года При этом большинство пациентов были трудоспособного возраста, что составило 72,5 % (табл № 2)

Таблица Х» 1. Распределение пациентов по методу, примененному с целью замещения дефектов мягких тканей области головы и шеи

Метод Количество пациентов % соотношение с общим количеством пациентов

Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей 98 60%

Местная пластика 52 31%

Экспандерная дерматензия 14 9%

Всего 164 100%

Таблица № 2 Характеристика пациентов по возрасту и полу

^Ч^озрасг Пол~\ До 10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61 и старше Итого

Мужчины 4 11 13 16 19 15 4 82 (50%)

Женщины 10 14 12 17 17 10 2 82 (50%)

Всего 14 (9%) 25 (15%) 25 (15%) 33 (20%) 36 (22%) 25 (15%) 6 (4%) 164 (100%)

Таким образом, согласно нашим наблюдениям, микрохирургическая пересадка свободных реваскулиризируемых аутотрансплантатов выполнена пациентам в 60% случаях (табл.№ 1)

Общее количество пациентов, которым была проведена пластика местными тканями - 52, мужчин было 27(52%), женщин - 25(48%) Возраст пациентов данной группы колебался от 8 до 70 лет, и в среднем составил ± 35 лет(табл №3)

Таблица № 3. Распределение пациентов с пластикой местными тканями по полу и

возрасту

Пол Возраст в годах Всего

До 10 лет 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Мужчи пы 3 4 5 4 3 4 4 27

Жегаци ны 3 5 3 4 4 4 2 25

Всего 6 9 8 8 7 8 6 52

Наиболее часто метод пластики местными тканями выполнял» после иссечения доброкачественных новообразований волосистой части головы, и новообразований локализующихся на лице, а также травм различной этиологии, главным образом затрагивающих область лица и шеи (табл №4) Таблица № 4. Распределение пациентов с местной пластикой по этиологии и локализации

дефектов

Группы Этиология дефекта ^^ Локализация дефекта

Волосистая часть головы Лицо Шея Всего

П/травм атические, п/ожоговые дефекты 2 8 7 17

Врожденная патология 2 3 - 5

Злокачественные новообразования 3 8 - 11

Доброкачественные новообразования 8 7 4 18

Всего 15 26 11 52

В процентном соотношении - (50%) наиболее часто встречались дефекты, локализующиеся на лице

По этиологии патологического процесса и его локализации пациенты с экспандерной дерматензией распределены в 4 группы (таблица №5)

• посправматические дефекты (термических ожогов, электротравм),

• базалиомы,

• доброкачественные новообразования,

• врожденная патология (пигментный невус, алопеция)

Таблица № 5. Распределение пациентов с экспандерной дерматензией по

Группы Локализация дефекта

Этиология дефекта ^^^ Волосистая часть головы Лицо Шея Всего

Посправматические дефекты 8 - - 8

Врожденная патология 3 1 - 4

Базалиомы - 1 - 1

Доброкачественные новообразования 1 - - 1

Всего 12 2 - 14

Как представлено в таблице №5, чаще встречается патология, локализующаяся на волосистой части головы, которая является результатом воздействия внешних факторов, таких как пламя, электрический ток, механическое воздействие Значительную долю в количественном соотношении занимает врожденная патология. Из 14 пациентов, оперированных с применением метода экспандерной дерматензии, наибольшее количество составили пациенты с дефектами, локализующимися в области волосистой части головы (85,7%) Наиболее часто тканевые экспандеры помещались в область волосистой части головы (теменно-затылочная, теменная, височно-теменная), (таблица № 6)

Место Область установки экспандера Количество экспандеров

имплантации

экспандера

Волосистая Лобно-височно-теменная 1

часть головы Заушная 1

Заушно-височно-теменная 1

Виеочно-теменная 3

Теменная 3

Тсменно-затылочная 4

Лицо Область лба 1

Щечная обтасть 1

Всего 15

По этиологии патологического процесса и его локализации пациенты,

которым был применен метод микрохирургической аутотрансплантации тканей распределены в 4 группы (таблица № 7)

- постгравматические дефекты (рубцово-язвенные дефекты после механических травм, термических ожогов, электротравм),

- злокачественные новообразования,

- доброкачественные новообразования,

- врожденная патология

Таблица № 7. Распределение пациентов с микрохирургической аутотрансплантацией тканей по этиологии и локализации дефектов

^^ Группы Этиология дефекта Локализация дефекта

Волосистая часть головы Лицо Шея Всего

Постгравматические дефекты 5 21 28 54

Врожденная патология - 5 - 5

Злокачественные новообразования 14 13 2 29

Доброкачественные новообразования 3 7 - 10

Всего* 22 46 30 98

Для устранения дефектов головы и шеи были использованы следующие

виды и типы реваскуляризируемых аутотрансплантатов (102) лучевой -39(38,23%), торакодорсальный -19(18,62%), пахово-подвздошный - 9(8,82%), лопаточный - 11(10,8%), большой сальник - 13(12,74%), лоскут с тыла стопы - 4(3,92%), префабрикованные - 2(1,96%) (кожно-сальниковый, кожно-

11

фасциальный), широчайшая мышца спины + зубчатая мышца - 1(0 9%), дельтовидный - 2(1,96%), нежная мышца бедра - 1(0 9%), прямая мышца живота -1(0 9%)

Распределение ауготрансплантатов по типам и видам представлено в таблице № 8

Тип аутотрансплантата Вид аутотрансплантата Всего

Мышечные и кожно- Торакодорсальный 19

мышечные Нежная мышца 2

Прямая мышца 1

Широчайшая мышца спины 1

Зубчатая мышца 1

Кожно-жировой Паховый 9

Лопаточный 11

Кожно-фасциальные Дельтовидный 2

Лучевой 39

С тыла стопы 13

Всего. 102

Разница в соотношении пациентов (98) и м/х аутотранспланатов (102) объясняется тем, что 2 пациентам было выполнено по 2 операции

При обследовании пациентов в предоперационном периоде, помимо сбора жалоб и анамнеза, осмотра, инструментальных и лабораторных методов исследования, мы давали объективную оценку хирургической методики с целью закрытия дефектов мягких тканей головы и шеи

Всем пациентам, которым предстояло выполнить микрохирургическую аутотрансплантацию комплексов тканей, мы выполняли основной неинвазивный метод исследования кровотока - ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) Данное исследование выполнялось с целью определения функционального состояния сосудов, как в области дефекта, так и прилежащих областей, выявляя при этом сосуды, которые возможно использовать в качестве реципиентных при микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов В задачи исследования входило определение диаметра магистральных сосудов, определение

характеристик кровотока, наличие и уровень поражения этих сосудов Пациентам, которым выполняли микрохирургическую аутотрансплантацию комплексов тканей, в предоперационном периоде проводили ангиографическое исследование. Показанием к проведению ангиографии явилось данные УЗДГ с наличием патологии со стороны магистральных сосудов реципиентной области или их атипичным расположением, которое было связанно с характером травмы. Исследование проводили по стандартной методике трансфеморальным доступом

Для оценки результатов хирургического вмешательства мы выполняли фотографии пациентов в стандартных проекциях (фронтальной, правой и левой боковых) Фотографии выполняли до, и после операции через 1, 3, 6 месяцев, 1 года

Показания к применению методов пластического закрытия обширных дефектов мягких тканей головы и шеи.

Пациентам с наличием дефектов покровных тканей головы и шеи площадью до 15-20 см2 наиболее оптимальным, на наш взгляд, было использование метода местао-пластических операций (пластики местными тканями) Пластика местными тканями является методом выбора при замещении дефектов мягких тканей небольших по площади, не сопровождающихся поражением более глубоких, анатомически значимых структур

Возможности применения метода экспандерной дерматензии обширны

данный метод показан при лечении послеожоговых деформаций и

контрактур шеи, Рубцовых деформациях (распространенных и

ограниченных) лица и шеи, лечении обширных апопеций различного генеза,

постгравматических, послеожоговых деформаций области волосистой части

головы и лица, новообразований При тотальных поражениях шеи и смежных

областей экспандерная дерматензия применятся, не может, в таких случаях

показан метод микрохирургической аутотрансплантации тканей При

повреждениях до 50% площади области лба, щек, нижней трети лица,

13

поражение эстетически значимых областей является показанием к использованию данной методики С целью замещения рубцово-измененных и лишенных волосяного покрова участков волосистой части головы полноценным волосонесущим комплексом тканей, нами был применен метод экспандерной дерматензии При обширных дефектах применение местно-пластических способов не позволяет заместить имеющийся дефект, данная проблема могла быть решена только с применением метода экпандерной дерматензии

К абсолютным показаниям для закрытия дефектов с применением микрохирургических аутотрансплантатов относили те случаи, когда в конкретной клинической ситуации выполнить замещение дефекта с помощью таких методов, как тканевая экспандерная дерматензия и пластика местными тканями, в связи с обширностью дефекта, не представлялось возможным Использование даже современных методов местной пластики тем более, невозможно, в таких ситуациях, так как они дают значительно меньше пластического материала, чем свободные реваскуляризируемые аутотрансплантаты При решении вопроса о показаниях к микрохирургической пересадке со стороны локального статуса, необходимо было учитывать множество факторов, основными среди которых являлись локализация дефекта, его размеры, площадь, глубина, характер дефекта и близлежащих тканей, расстояние до реципиентных сосудов, повреждение глубжележащих структур, наличие инфекции, состояние реципиентных сосудов Лишь комплексная оценка данных факторов в непосредственной совокупности друг с другом и определяла показания к выбору операции Абсолютным местным показанием к операции считали обширный дефект тканей с вовлечением глубжележащих структур, который характеризуется тем, что резервы тканей, окружающих дефект, резко ограничены, и восполнение дефекта за счет перемещения близлежащих тканей невозможно Вовлечение в процесс поражения нескольких анатомических структур, локализованных в неблагоприятных зонах головы, требующих их замещения,

14

являлось показанием к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов Дефекты тканей, образовавшиеся вследствие лучевого воздействия после удаления опухолей, травматического фактора ожоги, электротравма, и как следствие этого инфекционно-некротических расстройств, трофических нарушений, нейротрофической патологии, сопровождаются скрытым поражением тканей, окружающих дефект, что требует радикального иссечения их и приводит к значительному увеличению первоначальных размеров и глубины дефекта Длительно незаживающие дефекты с Рубцовыми изменениями мягких тканей являлись показанием к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, в данной ситуации необходимо максимально радикальное иссечение рубцовых тканей, и адекватное замещение полученного дефекта

Абсолютные местные показания к микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов

• обширный дефект тканей, рассматриваемый в совокупности с его локализацией, состоянием близлежащих тканей,

• в процесс поражения вовлечены глубжележащие структуры и необходимо замещение тканей различного генеза,

• имеющийся дефект по своей локализации и характеристикам требует применения метода микрохирургической пересадки свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, в то время как этиологический фактор дефекта таков, что последний сопровождается поражением прилежащих тканей, что требует радикального иссечения их и приводит к значительному увеличению первоначальных размеров и глубины дефекта (лучевые поражения, травмы различного генеза, трофические расстройства, рецидивы новообразований и т д )

Техника методов пластического закрытия обширных дефектов мягких тканей головы и шеи.

В нашей работе предпочтение отдавалось различным способам местно-пластических операций Наиболее сложными с позиции замещения дефектов являлись дефекты округлой формы Самым простым подходом для замещения таких дефектов было иссечение окружающей кожи до эллиптической формы по линии минимального натяжения Методика, включающая в себя выкраивание соседних треугольных лоскутов с подкожными ножками, представляет собой первоначальный вариант пластики по Кутлеру Дефект ромбовидной формы с углом 60°, представляющий собой комбинацию двух равносторонних треугольников, замещали при помощи одиночного лоскута по Лимбергу Мягкотканому дефекту придается форма равностороннего ромба с острыми и тупыми углами соответственно 60° и 120° Рядом с дефектом проводится линия, по ходу короткой диагонали, линия соответственно равна одной стороне ромба Затем проводится линия под углом 60° к предыдущей линии, такой же длины, идущая параллельно одной стороне ромбовидного дефекта, таким образом, формируется ромбовидный лоскут на широкой ножке После инфильтрации, проводится разрез по ходу намеченных линий Лоскут мобилизуется и перемещается таким образом, чтобы верхняя его часть заняла верхнюю область дефекта Производится фиксация лоскута на новое место, кожа ушивается без натяжения узловыми швами монофиламентными атравматическими нитями (нейлон, пролен 3/0 и8Р) Способ «1ХЬ» по Дьюформенталю применяли при условии, когда ширина и длина дефекта практически одинаковы Когда применение способов Лимберга А А ,(1946г) и «ЫХ» по Дьюформенталю для устранения мягкотканых дефектов области головы были неприемлемыми мы в таких случаях прибегали к способу ротационных лоскутов Выполняли маркировку контуров лоскута, далее проводили, линию полукружной формы радиусом которой являлось, основание дефекта, величина радиуса полукруга была больше высоты

16

дефекта Выполняли разрез кожи и прилежащих тканей по полукружной линии, после предварительного иссечения краев дефекта Края лоскута смещали к краю дефекта и ушивали узловыми подкожными и кожными швами Сформировавшийся избыток кожи, мы легко устраняли с помощью применения способа «back cat»

Первый этап Экспандер имплантировали через один разрез кожи длиной 5-7 см по кожному краю дефекта или рубцово-измененной области кожи на противоположной от дефекта стороне Ложе экспандера формировали острым и тупым расслоением кожи волосистой части головы Выносной порт экспандера размещали отдельно на 3-4 см вне ложа экспандера. Экспандер старались уложить без складок и перегибов С целью расправления экспандера и обеспечения гемостаза интраоперационно в порт экспандера вводили от 10 до 60 мл физиологического раствора натрия хлорида, т е 10% от исходного объема экспандера Рану ушивали В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, обезболивающая терапия Заполнение экспандера проводили после снятия швов, на 12-14 сутки Интенсивность введения физиологического раствора варьировала, и в среднем составляла 3 раза в неделю Дерматензию проводили порционным наполнением тканевого экспандера физиологическим раствором натрия хлорида 0 9%, объем вводимого раствора зависел от исходного объема экспандера, а также мы ориентировались на субъективные ощущения пациента, цвет и тургор кожного покрова, как в области установки экспандера, так и за его пределами, напряжение самого экспандера Интервал между первым и вторым этапами составлял от 1 мес до 2 8-мес По достижению необходимого объема жидкости в экспандере производили второй этап Второй этап После завершения экспандерной дерматензии перед операцией за 2-3 дня прекращали экспансию жидкости Предварительно выполняли разметку контуров алопеции, производили разрез кожи по линии разметки вокруг участка алопеции, тупым и острым путем получали доступ к соединительнотканной капсуле, сформировавшейся

17

вокруг ложа экспандера, капсулу вскрывали, экспандер извлекали со встроенным портом Кожные края отсепаровывали, проводили тщательный гемостаз Разрезами кожи формировали лоскут из растянутой экспандером ткани с целью увеличения мобильности получения пластического материала, рассекали соединительнотканную капсулу продольно, определяли размер и форму растянутого лоскута достаточного для закрытия дефекта без натяжения С целью профилактики послеоперационных гематом и улучшения оттока лимфы, через контр апертуру устанавливали активный дренаж ипоуас № 12 Сшивали края раны отдельными узловыми швами нитью пролен 3/0

При микрохирургической пересадке нами было использовано 102 вида аутотрансплантатов Выбор мягкотканого свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата был осуществлен в соответствии с рядом факторов

- необходимость применения реваскуляризируемого аутотрансплантата с хорошим микроциркуляторным руслом (мышечный, фасциальный, большой сальник),

- размеры дефекта площадь, глубина дефекта,

- наличие инфекции в реципиентной зоне,

- расстояние до магистральных сосудов реципиентной области Выделение аутотрансплантата выполняли поэтапно, по предварительной разметке донорской зоны, рассекали две стороны тканей Микрохирургический этап включает в себя наложение микрососудистых анастомозов с использованием микрохирургической техники, при наложении венозных анастомозов конец в бок обязательно вырезали окошечко в вене, которое будет препятствовать соприкосновению губ анастомоза во время осцилляций На завершающем этапе операции проводим окончательную фиксацию аутотрансплантата в реципиентной области После реваскуляризации аутотрансплантата отмечали проходимость артерии аутотрансплантата, венозный возврат по сосудистой ножке, изменение цвета и кровоточивость тканей Сосудистую ножку каждого аутотрансплантата

располагали без перегиба, перекрута, натяжения и сдавления Недостаток длины сосудистой ножки аутотрансплантатах компенсирован за счет аутовенозных вставок соответствующего диаметра так, чтобы они без малейшего натяжения достигли реципиентных сосудов Анастомоз с магистральными артериями накладывали всегда "конец в бок", либо с крупными ветвями соответствующего диаметра по типу "конец в конец" Как правило, в качестве шовного материала, использовали «Пролен» или «Нейлон» 8/0 или 9/0

Анализ результатов методов пластического закрытия обширных дефектов мягких тканей головы и шеи.

Покровная функция была восстановлена с помощью микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов у 88 из 98 пациентов, что составило 89,8 % Оценка полученных результатов у пациентов, которым была выполнена микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей нами была разделена на три градации хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный Хорошим считали результат, при котором после применения одного из аутотрансплантатов, мягкотканые дефекты головы и шеи были максимально устранены, с полным восстановлением покровной функции и хорошим, по мнению пациентов, эстетическим результатом При удовлетворительном результате была решена проблема замещения мягкотканого дефекта головы и шеи, восполнения покровной функции, но не решены эстетические проблемы, волнующие пациентов Практически всем пациентам, которым была выполнена микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, предполагали возможную отсроченную эстетическую коррекцию Поэтому полученный результат мы расценивали как удовлетворительный Неудовлетворительным считали результат, при котором отмечена невозможность решения задач как функциональной, так и эстетической

коррекции после замещения мягкотканых дефектов головы и шеи, которые ставятся перед хирургом

Результаты оперативных вмешательств оценивали в срок, охватывающий I, 3, 6 месяцев со дня операции У пациентов в группе с микрохирургической аутотрансплантацией свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов, наблюдался хороший результат в 40 наблюдениях (41%) У пациентов, которым был применен метод экспапдерной дерматензией с целью замещения мягкотканых дефектов головы и шеи хороший результат получен в большинстве наблюдений - 13 (93%) У 48 из 52 пациентов с пластикой местными тканями послеоперационный результат оценили как хороший, что составило 92,3% Результаты операций, согласно проведенным методам замещения дефектов мягких тканей, приведены в таблице № 10

Таблица. № 9 Распределение послеоперационных результатов в зависимости от метода

замещения дефектов мя! ких тканей головы и шеи

Результаты Микрохирургическая ауготрапсплантация Экспапдерная дерматензия Местная пластика Всего

Хороший 40 (41%) 13 (93%) 48(92,3%) 101(61,6%)

Удовлетворитель ный 48 (49%) - 4 (7,7%) 52(31,7%)

Неудовлетворите льный 10(10%) 1 (7%) - 11(6,7%)

Всего 98 (100%) 14 (100%) 52(100%) 164(100%)

Таким образом, оценивая результаты хирургического лечения пациентов, мы отметили, что в большинстве наблюдений удалось получить хороший окончательный результат (61,6%) - 101 пациент Тем не менее, у 11 пациентов был получен неудовлетворительный результат, что составило 6,7% от всех пациентов, которым были применены различные методы замещения мягкотканых дефектов головы и шеи Из 102 аутотрансплантаций тканей, выполненных при закрытии дефектов головы и шеи в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского

РАМН приживление составило 86,3% - 88 наблюдений Причинами неудач стали венозный тромбозы 6 (43%) наблюдений, артериальный тромбоз 5 (36%) - и в 3 (21%) наблюдениях неудачных исходов стало нагноение, сопровождавшееся гибелью аутотрансплантатов В результате сосудистых осложнений и нагноения - возник некроз следующих аутотрансплантатов прямая мышца живота 1 - 6,7%, префабрикованные 2-13,3 %, лопаточный 3 - 20%, большой сальник 3 - 20%, паховый 3 - 20 %, торакодорсальный 2 -13,3%, лучевой 1- 6,7% Также среди осложнений (9) наиболее часто мы встречали - краевой некроз аутотрансплантата - 6 (66,7%) пациентов, свищи у 2 (22,2%) пациентов и расхождение швов у 1 (11,1%) пациента У всех 52 (100%) пациентов, которым была выполнена пластика местными тканями с целью замещения мягкотканого дефекта области головы и шеи отмечено гладкое течение послеоперационного периода, с первичным заживлением ран, полным приживлением ротированных тканей У 1 из 14 пациентов оперированных по поводу замещения дефектов области головы и шеи с использованием метода тканевой экспандерной дерматензии отмечали осложнение в виде формирования краевого некроза кожи над ложем экспандера, с последующей протрузией последнего, что составило 7,1% В заключении, мы хотели бы отметить, что, успех в выборе той или иной методики при закрытии обширных дефектов мягких тканей головы и шеи зависит в первую очередь от правильной и грамотной оценки характеристики самого дефекта, а также пластических возможностей близ лежащих тканей

Выводы

1 Основными критериями выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей области головы и шеи являются первоначальный размер дефекта (площадь и глубина дефекта), форма, локализация дефекта, характер дефекта (наличие инфицированности), состояние окружающих дефект тканей и реципиентных сосудов

2 Применение метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей позволяет в один этап ликвидировать обширные дефекты мягких

тканей лицевой области, не позволяя при этом адекватно устранять дефекты, связанные с алопецией волосистой части головы

Экспандерная дерматензия представляет собой оптимальный метод, который дает возможность эффективно ликвидировать дефекты мягких тканей области головы являющиеся следствием ожогов, травм, новообразований, врожденной патологии, а также позволяет решить проблемы, связанные с алопецией волосистой части головы различного генеза Для закрытия обширных дефектов мягких тканей области головы и шеи с наличием инфекционного компонента, наиболее приемлемыми и устойчивыми являются ТДЛ (кожно-мышечный лоскут), большой сальник С целью восполнения контуров лицевой области наиболее приемлемым является аутотрансплантат зубчатой мышцы, характеризующийся рядом преимуществ, а именно равномерный по толщине, адекватная длина и диаметр сосудистой ножки, равноценный по площади реципиентной области, простота в технике забора

Каждый из методов имеет как положительные, так и отрицательные стороны, и может быть применен в сочетании

При микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей с целью замещения мягкотканых дефектов головы и шеи наиболее часто сталкивались с осложнениями в виде формирования венозного и артериального тромбозов, что составило 11% от общего числа наблюдений, при экспандерной дерматензии в 1 клиническом наблюдении (7%) в послеоперационном периоде столкнулись с осложнением в виде протрузии экспандера

Методы местной пластики имеют ограниченные показания, но и не приводят к существенным осложнениям

Практические рекомендации При выполнении экспандерной дерматензии следует придерживаться следующих правил и технической тактики необходимо тщательное планирование выбора хирургического доступа и места имплантации

22

(установки) экспандера (хирургический доступ в отдалении от предполагаемого ложа экспандера), тщательный гемостаз ложа, антибиотикопрофилактика (антибиотики широкого спектра действия) интраоперационно и в послеоперационном периоде

2 Используя метод экспандерной дерматензии при обширных дефектах мягких тканей, целесообразно стремиться растягивать большее количество окружающих дефект тканей, имплантируя экспандеры с 2х сторон от дефекта Растянутые ткани следует использовать в виде полнослойных кожных пластов, ткани, располагающиеся в более отдаленных областях, затем необходимо ротировать на место дефекта в виде лоскутов на питающей ножке.

3 При наличии дефектов мягких тканей головы и шеи среднего и малого размеров, рекомендуется применение различных способов местной пластики ромбовидный лоскут по Лимбергу, встречные треугольные лоскуты или Ъ-пластика, способ ЬЬЬ по Дьюформенталю

4 Для восполнения глубокого мягкотканого дефекта целесообразным с целью замещения такого типа дефекта, является, исключительно, метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей

5 Для повышения удобства проведения качественного растяжения тканей рекомендовано использовать экспандеры с выносным портом

6 Не рекомендуется иссекать фиброзную капсулу, формирующуюся в месте установки экспандера, можно использовать насечки поверх капсулы, и таким образом повысить эластичность растянутого лоскута

7 При выборе лоскута с целью закрытия мягкотканого дефекта области головы и шеи необходимо отталкиваться от степени тяжести местного патологического процесса, площади дефекта, и определяющих его морфологических характеристик, а также его инфицированности

8 С целью замещения обширных, глубоких и инфицированных дефектов мягких тканей головы и шеи необходимо отдавать предпочтение большому сальнику или торакодорсальному лоскуту

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Е И Трофимов, Д М Бжассо Экспандерная дерматензия опыт применения // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №4.2006 Москва с 147

2 ЕИ Трофимов, ДМ Бжассо Применение метода экспандерной дерматензии в пластической и реконструктивной микрохирургии //Медицинский вестник Эребуни Специальный выпуск 2007 Ереван, с 62

3 ЕИ Трофимов, ДМ Бжассо Пластическое закрытие дефектов мягких тканей головы и шеи Микрохирургия и экспандерная дерматензия // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №1-2008г Москва с 32-39

4 Н О Миланов, Е И Трофимов, Д М. Бжассо. Применение метода пластики местными тканями при замещении дефектов области головы и шеи// Медицинский вестник Эребуни Специальный выпуск 2007 Ереван, с 32-33

5 ЕИ Трофимов, Н.В Соловьева, ДМ Саратовцев, ДМ Бжассо Выбор реципиентных сосудов при микрохирургической аутотрансплантации тканей в область головы и шеи // Медицинский вестник Эребуни №1(25) 2006г Ереван, с 75-76

6 Н О Миланов, Е И Трофимов, Н В Соловьева, Д М Саратовцев, Д М Бжассо Выбор реципиентных сосудов при микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей головы и шеи // Сибирский онкологический журнал приложение №1/2006, с -127

7 Н О. Миланов, Е И Трофимов, Д М Бжассо Д М Саратовцев Опыт применения различных методов пластического закрытия дефектов головы и шеи // Сибирский онкологический журнал приложение №1/2006, с -67.

8 Е И Трофимов, Д М Бжассо, Д М Саратовцев Опыт использования экспандерной( тканевой) дерматензии // Абстракты к 9 международному евроазиатскому конгрессу по хирургии и гастроэнтерологии в Баку 2006 , с -60

9 Е И Трофимов, Д М Саратовцев, Д М Бжассо, А А Алиев Осложнения и их профилактика при микрохирургической аутотрансплантации тканей в область головы и шеи// Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии Сборник тезисов 2008 Киев с 66-67

10 Е И Трофимов, ДМ Бжассо, ДМ Саратовцев Методы замещения мягкотканых дефектов головы и шеи // Альманах института хирургии имени А В Вишневского ТЗ №2(1) 2008г с 48

11 Р Т Адамян, Э Н Юршевич, А Л Истранов, Д М Бжассо Использование экспандеров для устранения послеожоговых деформаций// Альманах института хирургии имени А В Вишневского ТЗ №2 (1)2008г с 65

12 РТ Адамян, НО. Миланов,ЭН Юршевич, АЛ Истранов, ДМ Бжассо Устранение рубцовх деформаций лица с применением пластики местными тканями на основе анатомических представлений о кровоснабжении и лимфоотгоке // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №2-2008г Москва с 39-45

Тип ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Зак № 197 тир - 100 экз.

Современная хирургия развивается в направлении совершенствования методов реконструкции, которые вытесняют органоуносящие операции. В ряду многообразия методов реконструктивной хирургии микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых тканей, несомненно, занимает свою нишу, ни в коей мере не противопоставляя себя классическим, традиционным методам реконструкции и пластики. При определении показаний к микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей необходима комплексная оценка очага поражения и окружающих его тканей. Локализация, размеры и характер дефекта в совокупности и определяют показания к выбору того или иного метода и вида аутотрансплантата (Крылов B.C., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., 2005).

Итогом многовековой истории развития пластической хирургии явилось последовательное формирование к началу XX века основных ее методов: от местной пластики, пластики лоскутами на питающей ножке к свободной микрохирургической пересадке тканей.

Помощь пациентам с дефектами мягких тканей в области головы и шеи представляет собой одну из наиболее сложных задач, не только технически, в силу анатомических особенностей: (наличия жизненно важных образований, крупных магистральных сосудов, нервных стволов и сплетений), но и в социальном, функциональном, эстетическом плане.

Микрохирургическая аутотрансплантация тканей является сложным технически методом и достаточно травматичным для донорской области (Миланов Н.О. с соавт. 2003, Неробеев А.И., 2003). Пластика с использованием кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения, выкроенных в области шеи и грудной клетки, приемлема только для дефектов нижней зоны лица и, как правило, травматична и многоэтапна (Миланов И.О.,1993; Robb G.L., 1994). Метод микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых тканей на сегодняшний день является наиболее надежным и эффективным в пластической и реконструктивной хирургии, и именно практический и научный опыт позволяет говорить о его предпочтении любым другим методам пластики с точки зрения получения наилучшего результата; о возможности его использования для решения проблем замещения утраченных или пораженных тканей (Миланов Н.О. 2003, Трофимов Е.И., и соавт., 2001).

Свободные микрохирургические реваскуляризируемые аутотрансплантаты обладают хорошим кровоснабжением, операции одномоментные, а локализация и характер поражения не ограничивают использование метода. Метод свободной микрохирургической пересадки реваскуляризируемых комплексов- тканей значительно расширяет возможности пластической и реконструктивной хирургии, позволяя решать проблемы пластического закрытия обширных дефектов тканей различного генеза и локализации (И.В.Решетов и соавт., 2001; Е.В. Вербо, 2005). Использование метода микрохирургической аутотрансплантации тканей с правильным подбором необходимого аутотрансплантата (кровоснабжение которого не зависит от состояния пораженных тканей реципиентной зоны), устойчивого к инфекции и способного подавлять ее (на фоне одновременной антибактериальной терапии), позволяет выполнить закрытие дефекта одномоментно, в кратчайшие сроки и с хорошим эстетическим и функциональным результатом (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1998; Миланов Н.О., Трофимов Е.И., 1998., 2001; Cosgrove J.M., 1997; О'Брайен Б., 1981; Петровский Б.В. и соавт., 1981, 1985; НеробеевА.И., 1982, 1985; Миланов Н.О. и соавт., 1983, 1989;Трофимов Е.И., 2001; Daniel R.K. and Taylor G.I., 1973; Buncker HJ., 1973 Harli К. et al., 1974; Крылов В.С, Миланов Н.О., Трофимов Е.И., 2005).

Местная пластика обширных дефектов волосистой части головы возможна только с использованием баллонной дерматензии (Radovan С., 1976). Кроме того, использование тканевых экспандеров упрощает и совершенствует выполнение пластики носа лоскутом со лба, известным сотни лет (Adamson J.E., 1988). К настоящему времени имеется множество модификаций этого метода, тем не менее, они имеют один общий недостаток - продолжительность этапа дерматензии, иногда достигающая нескольких месяцев (Менабде Г.Т., Неробеев А.И., 1991; Backer S.R., SwansonN.A., 1990).

Таким образом, различные методы имеют свои плюсы и минусы для закрытия дефектов в области головы и шеи; на сегодняшний день не существует оптимального алгоритма выбора метода закрытия дефектов мягких тканей головы и шеи.

В связи с вышесказанным, целью настоящего исследования является: определить оптимальный алгоритм выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи на основе оценки результатов применения пластики местными тканями, экспандерной дерматензии, микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить критерии выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи.

2. Дать сравнительную оценку результатов замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи с использованием пластики местными тканями, экспандерной дерматензии и микрохирургической аутотрансплантации тканей, как с функциональной, так и с эстетической точки зрения.

3. Определить показания к применению методов пластического замещения дефектов мягких тканей головы и шеи в зависимости от площади дефекта.

4. Дать анализ общих и местных осложнений, возникающих после закрытия обширных дефектов мягких тканей головы и шеи с помощью различных методов.

Научная новизна работы.

Впервые определены основные критерии выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи, на основе которых выработана тактика восстановительных операций у больных с обширными дефектами мягких тканей головы и шеи.

Впервые дана сравнительная оценка функциональных и эстетических результатов замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи методами: пластики местными тканями, экспандерной дермотензии, микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Достоверно показано, что дефекты мягких тканей головы и шеи малой и средней площади устраняются путем выполнения пластики местными тканями в различных ее вариантах. Наиболее приемлемым и эффективным способом устранения алопеций различных нозологических групп, а также новообразований как врожденного, так и приобретенного характера, является метод экспандерной дерматензии. Посттравматические, послеожоговые, постлучевые, обширные по площади, открытые большие дефекты мягких тканей головы и шеи могут быть устранены в один этап при помощи применения микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Проведен анализ эффективности предложенных методов восстановительных операций при устранении дефектов, анализ общих и местных осложнений, возникающих после закрытия обширных дефектов мягких тканей головы и шеи, даны рекомендации по выбору наиболее целесообразного метода пластики.

Практическая значимость.

Объективно доказана эффективность методов, как пластики местными тканями и экспандерной дерматензии, так и метода микрохирургической аутотрансплантации тканей для пластического замещения обширных дефектов мягких тканей различной этиологии.

Сформулированы показания к использованию и обоснованию выбора метода закрытия дефекта мягких тканей головы и шеи с учетом анатомических особенностей дефекта и нанесения минимального ущерба, как донорской области, так и близлежащим тканям. Критерии выбора метода замещения дефектов головы и шеи позволили улучшить эстетические и функциональные результаты лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области. Усовершенствованы существующие методы замещения дефектов области головы и шеи. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ в отечественной научной печати. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, май 2006г.).

2. I съезде пластических хирургов Армении (Ереван, ноябрь 2007г.).

3. Международный конгресс по онкохирургии (Краснодар, май-июнь 2008г.). Объем и структура работы.

ВЫВОДЫ:

1. Основными критериями выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей области головы и шеи являются: первоначальный размер дефекта (площадь и глубина дефекта), форма, локализация дефекта, характер дефекта (наличие инфицированности), состояние окружающих дефект тканей и реципиентных сосудов.

2. Применение метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей позволяет в один этап ликвидировать обширные дефекты мягких тканей лицевой области, не позволяя при этом адекватно устранять дефекты, связанные с алопецией волосистой части головы.

3. Экспандерная дерматензия представляет собой оптимальный метод, который дает возможность эффективно ликвидировать дефекты мягких тканей области головы являющиеся следствием ожогов, травм, новообразований, врожденной патологии, а также позволяет решить проблемы, связанные с алопецией волосистой части головы различного генеза.

4. Для закрытия обширных дефектов мягких тканей области головы и шеи с наличием инфекционного компонента, наиболее приемлемыми и устойчивыми являются ТДЛ (кожно-мышечный лоскут), большой сальник.

5. С целью восполнения контуров лицевой области наиболее приемлемым является аутотрансплантат зубчатой мышцы, характеризующийся рядом преимуществ, а именно: равномерный по толщине, адекватная длина и диаметр сосудистой ножки, равноценный по площади реципиентной области, простота в технике забора.

6. Каждый из методов имеет как положительные, так и отрицательные стороны, и может быть применен в сочетании.

7. При микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей с целью замещения мягкотканых дефектов головы и шеи наиболее часто сталкивались с осложнениями в виде формирования венозного и артериального тромбозов, что составило 11% от общего числа наблюдений, при экспандерной дерматензии в 1 клиническом наблюдении (7%) в послеоперационном периоде столкнулись с осложнением в виде протрузии экспандера.

8. Методы местной пластики имеют ограниченные показания, но и не приводят к существенным осложнениям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выполнении экспандерной дерматензии следует придерживаться следующих правил и технической тактики: необходимо тщательное планирование выбора хирургического доступа и места имплантации (установки) экспандера (хирургический доступ в отдалении от предполагаемого ложа экспандера), тщательный гемостаз ложа, антибиотикопрофилактика (антибиотики широкого спектра действия) интраоперационно и в послеоперационном периоде.

2. Используя метод экспандерной дерматензии при обширных дефектах мягких тканей, целесообразно стремиться растягивать большее количество окружающих дефект тканей, имплантируя экспандеры с 2х сторон от дефекта. Растянутые ткани следует использовать в виде полнослойных кожных пластов, ткани, располагающиеся в более отдаленных областях, затем необходимо ротировать на место дефекта в виде лоскутов на питающей ножке.

3. При наличии дефектов мягких тканей головы и шеи среднего и малого размеров, рекомендуется применение различных способов местной пластики: ромбовидный лоскут по Лимбергу, встречные треугольные лоскуты или Z- пластика, способ ЫХ по Дьюформенталю

4. Для восполнения глубокого мягкотканого дефекта целесообразным с целью замещения такого типа дефекта, является, исключительно, метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

5. Для повышения удобства проведения качественного растяжения тканей рекомендовано использовать экспандеры с выносным портом.

6. Не рекомендуется иссекать фиброзную капсулу, формирующуюся в месте установки экспандера, можно использовать насечки поверх капсулы, и таким образом повысить эластичность растянутого лоскута.

7. При выборе лоскута с целью закрытия мягкотканого дефекта области головы и шеи необходимо отталкиваться от степени тяжести местного патологического процесса, площади дефекта, и определяющих его морфологических характеристик, а также его инфицированности.

8. С целью замещения обширных, глубоких и инфицированных дефектов мягких тканей головы и шеи необходимо отдавать предпочтение большому сальнику или торакодорсальному лоскуту.