Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Микрохирургическое устранение дефектов у онкологических больных кожно-мышечно-серозным аутотрансплантатом с передней брюшной стенки

На правах рукописи

Васильев Валентин Николаевич

Микрохирургическое устранение дефектов у онкологических больных кожно-мышечно-серозным аутотрансплантатом с передней брюшной стенки

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯН3 2011

Москва 2011

004619630

Работа выполнена в ФГУ «Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН, профессор Решетов Игорь Владимирович Официальные оппоненты-.

Д.м.н., профессор Ольшанский Владимир Олегович, врач-онколог отделения микрохирургии МНИОИ им П.А.Герцена

Д.м.н., профессор Трофимов Евгений Иванович, руководитель отделения восстановительной микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Ведущая организация

Федеральное Государственное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии » Минздравсоцразвития Россини

Защита состоится «18 » _января_ 2011 г., в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московском Научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России (125284, г. Москва, ул. 2-ой Боткинский проезд, д. 3.)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «МНИОИ им П.А.Герцена» Минздравсоцразвития

Автореферат разослан « 17 »_декабря_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В 2008г. в России было выявлено 490734 новых случаев злокачественных заболеваний, женщин - 53,5%, мужчин - 46,5%. Прирост за десятилетие составил более 11%. На конец 2008г. на учете в специализированных онкологических учреждениях состояли более 2,6 млн. человек, что соответствует 1836 человек на 100000 населения. (Чиссов В.И., Старинский В.И., 2010). Смертность от злокачественных опухолей в России вышла на второе место после сердечно-сосудистой патологии (Чиссов В.И. с соавт. 2004).

Лечение опухолей социально и функционально важных локализаций представляет большую проблему. Это связано с преобладанием больных III-IV стадией опухолевого процесса, у впервые обратившихся в специализированные учреждения больных, когда лучевая и химиотерапия как самостоятельные методы лечения резко ограничены. У значительного количества пациентов отмечается радиохимиорезистентность опухолей. Лечение рецидивных опухолей, возникающих при современных методах лечения в 2040% случаев, возможно только хирургическим путем (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 2008).

В современной онкологии хирургический метод остается основным при лечении злокачественных опухолей органов головы и шеи. Он широко применяется в качестве самостоятельного, и в комбинации с лучевой и химиотерапией. Многие десятилетия научные исследования в области онкологии были направлены на разработку и усовершенствование расширенных и комбинированных операций, в том числе на голове и шее (Чиссов В.И. с соавт. 1991). Удаление местно распространенных опухолей этой функционально и социально важной локализации приводит к формированию обширных дефектов, сочетающихся с обезображивающими изъянами мягких тканей, скелета лица и шеи, нередко угрожающих жизни больных (Решетов И.В. с соавт. 2001, Сдвижков A.M. с соавт. 2004). Перспектива инвалидизации пациентов - в связи с формированием значительного послеоперационного дефекта, наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента и в ряде случаев, вынуждает отказываться от необходимого радикального лечения (Дробышев А.Ю. и соавт. 2009). Таким образом пластический компонент является неотъемлемой частью лечения больных с злокачественными опухолями, как для укрытия значительных послеоперационных дефектов, так и в скорейшей социальной реабилитации больных. Однако, проблема полноценной реконструкции послеоперационных дефектов в ряде случаев, остается не решенной до настоящего времен.

Цель работы

Улучшение результатов реабилитации больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, путем микрохирургической аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата.

Задачи работы

1. Провести топографо-анатомические исследования передней брюшной стенки и бассейна нижних и верхних эпигастральных сосудов.

2. Разработать оптимальную методику формирования микрохирургического кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата.

3. Апробировать методику микрохирургической аутотрансплаотации кожно-мышечно-серозного лоскута в клинике при пластике обширных послеоперационных дефектов у онкологических больных.

4. Оценить результаты пластики, определить показания и противопоказания к выполнению данной методики операций

Научная новизна

По данным анализа современной мировой литературы и собственного материала обоснована необходимость проведения анатомических исследований алгиоархитектоники сосудистых связей бассейна верхних и нижних эпигастральных сосудов, для повышения эффективности аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного лоскута и его жизнеспособности при реконструкции обширных сочетанных послеоперационных дефектов у онкологических больных. Разработан лоскут, и применен в клинической практике при помощи которого возможно устранение обширных послеоперационных дефектов и защищен патентом РФ (Патент на изобретение № 2398529 от 10.09.1 Ог)

Практическая значимость

Использование способа микрохирургической аутотрансплантации комплекса тканей, включающего фрагменты кожи передней брюшной стенки, прямой мышцы живота и париетальной брюшины позволяет успешно решить проблему пластического закрытия обширных сочетанных послеоперационных дефектов у онкологических больных. Воспроизводимость методики операции делает ее доступной к внедрению в работу специализированных отделений пластической и реконструктивной микрохирургии, которые в своей практике проводят лечение онкологических больных.

Основные положения выносимые на защиту Для определения показаний к выполнению пластики кожно-мышечно-серозным аутотрансплантатом, необходимо тщательное предоперационное обследование, для определения характера и распространенности опухолевого процесса и оценки общего

4

соматического состояния больного. При наличие генерализации опухолевого процесса или тяжелого соматического состояния больного пластика кожно-мышечно-серозным лоскутом противопоказана. Следует отметить, что окончательное решение о возможности пластики, принимается во время операции.

Структура работы

Работа состоит из двух частей: 1. Анатомические исследования 2. Клинические исследования

Анатомическая часть

С целью поиска нового вида аутотрансплантага нами были проведены исследования по исследованию особенностей кровоснабжения передней брюшной стенки в бассейнах верхней и нижней эпигастральиых сосудов. На 30 трупах людей были выполнены последовательные исследования по формированию лоскута, проведены антропометрические, ангиографические и другие исследования, направленные на получение данных об особенностях кровоснабжения передней брюшной стенки.

А нтоопометрический метод

Нижние эпигасгральные сосуды пересекались на 1 - 2 см выше отховдения от наружных подвздошных сосудов. Верхние эпигасгральные сосуды на 1-2 см выше впадения во влагалище прямой мышцы живота.

В пределах обозначенных границ были проведены сравнительные исследования верхних и нижних эпигастральных сосудов по измерению их диаметра (табл. 1), которые показали преимущества вторых для дальнейшей аутотрансплантации.

Таблица 1 Антропометрическая характеристика верхних и нижних эпигастральных сосудов в пределах возможной донорской зоны.

Сосуды Тип Диаметр (мм)

Верхние эпигасгральные Артериальный 1,7 (+0,13)

Венозный 1,9( + 0,21)

Нижние эли г астрал ь ны е Артериальный 2,5 (+0,15)

Венозный 3,6 (+ 0,24)

Учитывая магистральный тип кровотока, который обеспечивают анастомозирующие верхние и нижние эпигасгральные сосуды, за основу исследования была принята селективная ангиография бассейна нижних надчревных сосудов Селективная ангиография

В каждом случае проводили посмертную агиографию. В качестве контрастного вещества использовали водорастворимый препарат «Урографин» в количестве до 15 - 20

5

мл. на одно исследование после предварительного промывания кровеносного русла раствором гепарина.

Методика селективной артериографии позволила установить, что при введении контрастного вещества в нижнюю эпигастральную артерию, на уровне отхождения от подвздошной артерии, контрастом наполняется не только сама артерия, но и коллатерали к коже и париетальной брюшине, а так же, учитывая осевой тип кровоснабжения, и верхняя эпигастральная артерия (рис.1 ).

Рис.1: Введение контрастного вещества в нижнюю эпигастральную артерию

При введении контрастного вещества в верхнюю эпигастральную артерию при аналогичных показателях давления визуализировалось незначительное наполнение самой артерии до 1/3 прилежащей мышечной порции кожи и париетальной брюшины без значительного выхода в нижнюю эпигастральную артерию.

Каждую артериальную сосудистую коллатераль сопровождает венозная сосудистая коллатерапь. При перфузии венозного бассейна давление не превышало 60 мм. рт. ст.

Из 30 проведенных ангиографий, при которых контрастный препарат вводился в нижние эпигастральные сосуды в 100% наблюдений (30 исследований) было подтверждено наличие коллатеральных сосудов к париетальной брюшине, коже, а так же к верхним эпигастральным сосудам. Количество коллатеральных сосудов во всех случаях варьировался, закономерность чего проследить не удалось.

Проведенные ангиографические исследования установили, что при использовании нижних эпигастральных сосудов в качестве основной сосудистой ножки трансплантата кровоснабжается не только мышечный фрагмент лоскута, но и ткани париетальной брюшины и кожа передней брюшной стенки через сосудистые коллатерали. Однако в случае подозрения на недостаточность кровоснабжения трансплантированного лоскута есть возможность дополнительной реваскуляризации верхних эпигастральных сосудов.

Анатомическое препарирование.

После посмертной селективной ангиографии на 25 комплексах выполняли анатомическое препарирование лоскутов. Через катетер, установленный в нижние

эпигастральные артерии, вводили раствор бриллиантовой зелени в количестве 20 - 40 мл. При этом происходило прокрашивание сосудистого бассейна лоскута от уровня питающей ножки до коллатералей кровоснабжающих париетальную брюшину сосудов (Рис.). Определяли месторасположение и количество сосудистых коллатералей между сосудистыми бассейнами прямой мышцы живота, кожи и париетальной брюшины. Это позволило установить, что сосудистые коллатерали к кожной площадке берут свое начало от передней поверхности нижней эпигастральной артерии, далее проходят в толще мышцы, через апоневроз прямой мышцы и подкожно-жировую клетчатку, а коллатерали к париетальной брюшине исходят от задней поверхности нижней эпигастральной артерии, проходя через предбрюшинную клетчатку и кровоснабжают париетальную брюшину (Рис. 2-3). Диаметр сосудистых коллатералей к париетальной брюшине 0,4 - 0,6мм. Место отхождения сосудистых коллатералей от нижних эпигастральных сосудов к париетальной брюшине и их количество вариабельно. При этом отмечено, что коллатерали к кожной площадке в основном имеют крупные размеры до 1 мм и находятся друг от друга на расстоянии 1 - 2 см

Рис. 2,3: Отмечены прокрашенные бриллиантовой зелень коллатерали к париетальной брюшине

Хирургическая методика кожно-мышечно-серозного трансплантата

Данное исследование выполнено в пределах избранной донорской зоны на 15 посмертных комплексах человека в объеме формирования кожно-мышечно-серозного лоскута. Ключевым моментом операции является верное формирование сосудистого бассейна трансплантата, который представляет многокомпонентную взаимосвязанную систему. Структурно-функциональными компонентами трансплантата являются:

нижние и верхние эпигастральные сосуды (питающая ножка лоскута); прямая мышца живота

фрагмент кожи и париетальной брюшины трансплантата с коллатеральными сосудами

Отработана методика формирования ауготрансплантата в пределах анатомической зоны. Производится разрез кожи передней брюшной стенке согласно разметке и необходимой площади кожной площадки. Далее мобилизуется необходимая часть прямой мышцы живота с необходимым фрагментом париетальной брюшины при этом в месте пересечения сверху выделяется верхняя зпигастральная артерия и вена. В соответствии с топографо-анатомическими параметрами производится выделение сосудистой ножки у места ее отхождения от наружных подвздошных сосудов. Сосудистая ножка клипируется и отсекается от наружных сосудов, при этом артерия и вена прошиваются и перевязываются. Трансплантат готов к перемещению в реципиентную область, микрососудистому сшиванию и возобновлению кровоснабжения. Длина сосудистой ножки при отсечении ее на уровне 1-2 см. от места отхождения от наружных подвздошных сосудов может достигать 10-13см. При небольшой площади забранного лоскута донорская рана послойно ушивается наглухо. При невозможности ушивания наглухо париетальной брюшины производится пластика мембраной перикарда, апоневроза прямой мышцы живота - полипропиленовой или композитной сеткой.

Результаты анатомического исследования.

На основании исследований 30 посмертных органокомплексов человека, включающего антропометрическое изучение, селективную ангиографию и анатомическое препарирование, а также реальное моделирование хирургической операции было установлено следующее:

1. Нижние эпигастральные сосуды являются оптимальным путем кровоснабжения трансплантата;

2. Кожно-мышечно-серозный лоскут является составным трансплантатом, где кровоснабжение прямой мышцы живота осуществляется магистральными сосудами, а кровоснабжение кожной порции и порции подлежащей париетальной брюшины происходит за счет коллатералей.

3. Верхние эпигастральные сосуды являются запасными для дополнительной реваскуляризации в случае недостаточности кровоснабжения через нижние эпигастральные сосуды.

4. Питающая ножка трансплантата может достигать длинной до 13 см., что позволяет вывести область анастомозирования из полей облучения.

5. Площадь париетальной брюшины может достигать всей площади формируемого фрагмента прямой мышцы живота.

6. Оптимальной для формирования ауготрансплантата является левая сторона передней брюшной стенки, в связи с наличием справа печеночной связки.

8

Полученные данные свидетельствуют, что кожно-мышечно-серозный лоскут, сформированный в пределах изученной донорской зоны, является надежным пластическим материалом и может быть эффективно применен в клинике при микрохирургической реконструкции послеоперационных дефектов у онкологических больных.

МА ТЕ РИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общая характеристика оперированных больных.

Выполнено 22 операции по аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата. Из всех оперированных больных 59,09% были мужчины, 36,36% женщины. Возраст больных колебался от 25 до 71 года. В 63,63% наблюдениях оперированы больные трудоспособного возраста, а 77,27% из оперированных больных работали. Во всех наблюдениях опухоли имели функционально-значимую и социально-важную локализацию: мягкие ткани лица и головы 5 (22,72%), область шеи 1 (4,54%), слизистая щеки 5 (22,72%), нижняя конечность 1 (4,54%), верхняя конечность 1 (4,54%), верхняя челюсть 4 (18,18%), молочная железа 1(4,54%), носоглотка 1 (4,54%), ротоглотка 1 (4,54%), решетчатый лабиринт 1 (4,54%), нижняя челюсть 1 (4,54%). Распределение больных по морфологической структуре опухоли представлены в табл. 2

Морфологическая струю-ура Количество наблюдений %

Плоскоклеточный рак 10 45,45

Аденокистозный рак 1 4,54

Папиллярный рак 1 4,54

Синовиальная саркома 1 4,54

Злокачественная шванома 1 4,54

Базально-клеточный рак 18,18

Аденогенный рак 1 4,54

Ювенильная ангиофиброма 1 4,54

Веретеноклеточная саркома 1 4,54

Мукоэпвдермальный рак 1 4,54

ИТОГО: 22 100

Табл. 2: Распределение больных по морфологической структуре опухоли Учитывая неоднородную локализацию и гистогенез опухолей, все наблюдения были разделены на три основные группы (граф. 1).

22,72%

■ Первичные (5 б-

31,1

Я Рецидивные (10 б-х )

ых)

45,45%

Е Дефекты (7 б-ых)

График 1: Распределение больных в зависимости от характера течения опухолевого процесса

Показанием к выполнению одномоментной резекции и пластике послеоперационных дефектов явилось наличие местно-распространенных первичных или рецидивных опухолей, встретившихся в 54,54% наблюдений. Показаниями к отсроченной пластике явилось отсутствие клинико-лабораторных признаков за рецидив, продолженный рост опухоли или генерализацию опухолевого процесса не менее чем через б месяцев после радикального лечения. Отсроченная реконструкция послеоперационного дефекта была выполнена 7 пациентам (31,81%).

У 36,36% больных выявлено метастатическое поражение регионарного лимфатического аппарата (табл. 3). Это потребовало расширения объема операции путем дополнительной хирургической обработки зон метастазирования опухолей. В 1 случае (4,54%) выявленные отдаленные метастазы в легкие стабилизированы на фоне предоперационной химиотерапии.

Распространенность опухолевого процесса определяла общее состояние больного и клиническую картину заболевания. Выраженный болевой синдром и обширные язвенные дефекты с открывающимися периодически кровотечениями, нарушение питания вызывали у больных истощение. Дефицит веса выявлен у 6 (27,27%) больных в группе с опухолевым поражением полости рта и верхней челюсти. Как следствие, в данной группе больных определялись метаболические нарушения, иммунодефицит и интоксикация различной степени выраженности. Кроме этого, общее состояние больных усугублялось наличием сопутствующей патологии, выявленной в 36,36% наблюдений (табл. 3).

Локализаци я опухоли Больных Сопутствующая патология по системам

Общее Патолог ия Сердечно сосудиста я Дыхательна я Печеночная Ожирение Эндокринная

Слизистая щеки 5 2 1 1 1

Нижняя конечность 1 1 1 1

Верхняя челюсть 4 2 1 1

Околоушная слюнная железа 1 1 !

Кожа головы 4 2 1 1

Таблица 3: Характер патологии у оперированных больных с

Чаще всего отмечались нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы отмечено у 4 (18,18%) больных. Из них - хроническая ишемическая болезнь сердца у 2 (9,09%), артериатьная гипертензия у 3 (13,64%) и у 1 (4,54%) больного перенесенный в анамнезе острый инфаркт миокарда. Наличие сопутствующей патологии у онкологических больных повышало операционно-анестезиологический риск и требовало адекватной пред-, интра- и послеоперационной терапевтической коррекции.

При лечении оперированных нами пациентов применялись известные схемы противоопухолевого воздействия (табл. 4)

Патология Всего Вариант ьг лечения

оперированн Комплек Комбинированы Хирургическ Лучевое Последователь

ы.х больных сное ое ое ное

Первичные 5 3 2 - - -

Рецидивные 10 7 3 1 - -

Дефекты 7 4 - - 1 1

Итого 12 15 5 1 1 1

% 100 68,18 22,72 4,54 4,54 4,54

Таблица 4: Опухолевая патология и характер проведенного лечения.

В группе больных с первичными опухолями 3 (13,64%) пациентам было проведено комплексное лечение с предоперационной химиолучевой терапией и комбинированное 2 (9,09%) больным. Продолженный рост или рецидив опухоли были отмечены в сроки от 4-х месяцев до 12 лет после завершения проведенного ранге комбинированного, комплексного или самостоятельного хирургического или лучевого лечения.

11

До выполнения реконструктивной операции, ЛТ была реализована у 17 больных,

77,27% наблюдений из числа оперированных больных (табл. 5).

Локализация К-во больных Без ЛТ сод

До 40 40- 60 > 60

Щитовидная железа 1 1*

Кожа головы 4 2 ■ 1 1

Верхняя челюсть 4 - 3 1 -

Слизистая щеки 5 - 3 1 1

Верхняя конечность 1

Нижняя конечность 1 1

Околоушная слюнная железа 1 1

Молочная железа 1 - - 1 ■

Носоглотка 1 - 1

Ротоглотка 1 1

Решетчатый лабиринт 1 1

Нижняя челюсть 1 1

ИТОГО: 22 5 9 6 2

% 100 22,72 40,90 27,27 9,09

Таблица 5: Доза лучевой терапии, полученпая больными до операции. * - следует отметить что в одном случае больная кроме дистанционной ЛТ неоднократно преходила лечение радиоактивным йодом

Суммарная очаговая доза лучевой терапии была различной - от 36 до 90 Гр. В 1 (4,54%) наблюдении суммарная очаговая доза превышала 60 Гр.

Химиотерапия проведена при лечении 13 пациентов (59,09%) в плане комплексного и комбинированного противоопухолевого воздействия (табл. 6). Использовались общепринятые схемы с включением различным химиопрепаратов

Локализация Количество больных Количество наблюдений

Без химиотерапии С химиотерапией

Щитовидная железа 1 1 -

Кожа головы 4 3 1

Верхняя челюсть 4 2 2

Слизистая щеки 5 1 4

Верхняя конечность 1 - 1

Нижняя конечность 1 - 1

Околоушная слюнная железа 1 1

Молочная железа 1 - 1

Носоглотка 1 1 -

Ротоглотка 1 - 1

Решетчатый лабиринт 1 - 1

Нижняя челюсть 1 - 1

ИТОГО: 22 9 13

% 100 40,90 59,09

Таблица 6: Сведения о проведении химиотерапии перед реконструктивными

операциями.

Характеристика дефектов.

В 100% случаях имелся различный по объему дефицит мягких тканей. У 6 больных после удаления опухоли были сформированы дефекты с резецированными костными фрагментами в дне раны, в четырех наблюдениях дно раны было представлено магистральными сосудами, в одном случае аутотрансплантация выполнялась с целью профилактики туннельного синдрома при пластике лицевого нерва и компенсации мягкотканого дефекта, в одном наблюдении дном раны являлась открытая плевральная полость и у одной больной выполнялось дополнительное укрытие зоны ушитой эзофагостомы, укрытие твердой мозговой оболочки выполнено в гати случаях. У четверых больных недостаток тканей в послеоперационной области формировал оростомы.

Характерной особенностью оральных дефектов является сложная конфигурация поверхности слизистой оболочки функционально-активной зоны, подлежащей восстановлению в условиях ограниченного хирургического доступа, что значительно усложняет реконструктивный этап операции.

В 4 случаях, в результате удаления опухоли и вмешательства на лимфатических путях, были сформированы обширные дефекты мягких тканей шеи. В подобных ситуациях сложность реконструктивной задачи отягощается отсутствием запаса местного пластического материала и необходимостью надежной биологической изоляции магистральных сосудов шеи на фоне постлучевых изменений тканей.

5 пациентам были выполнены краниофациальные резекции у одного больного с обнажением твердой мозговой оболочки или ее резекцией. В результате были сформированы комбинированные дефекты, не совместимые с жизнью больных. В связи с

этим, использование надежного пластического материала, в ряде случаев, было необходимо по жизненным показаниям.

Характеристика мистического материала. В состав трансплантата включали полнослойный фрагмент кожи передней брюшной стенки и фрагмента прямой мышцы живота, кровоснабжаемый нижними эпигастральными сосудами и подлежащего фрагмента паритальной брюшины кровоснабжаемой за счет сосудистых коллатералей. Основной питающей ножкой являлись нижние эпигастральные артерия и вена.

При определении размеров сформированного лоскута учитывались следующие параметры:

1. Относительная длина сосудистой ножки

2. Площадь кожного фрагмента

3. Площадь порции прямой мышцы живота

4. Площадь необходимого фрагмента париетальной брюшины

Длина сосудистых ножек определялась величиной расстояния от дефекта до источника реваскуляризации и составляла от 3-13см.

Длина кожной порции лоскута составила от 7 до 30 см., в среднем около 15 см. Минимальная длинна мышечной порции составила 7 см. максимальная - весь длинник прямой мышцы живота на стороне формирования, максимально - 35 см. Минимальная площадь мышечного фрагмента трансплантата была 28 кв.см. (7x4 см.) у больного с дефектом тканей височной и околоушной области. Максимальные размеры достигали 35x10 см., площадью 350 кв.см, при замещении дефекта околоушной обстали. Наибольшие размеры париетальной брюшины составили 20x4 см., т.е. 80 кв.см.

В 6 случаях при формировании аутотрансплантата в виду необходимости восполнения каркасных функций резецированных структур в состав лоскута включались фрагменты реберной дуги по верхнему краю прямой мышцы живота. Максимальная длинна реберного фрагмента составила 8см.

Методика операиии.

Больным с поражениями полости рта 5 и верхней челюсти 4 выполняли трахеостомию либо проводили интубацию уже через существующее трахеостомическое отверстие. Это способствовало проведению искусственной вентиляции легких и обеспечению адекватного хирургического доступа, а также профилактике аспирации слюны и кишечного сока в раннем послеоперационном периоде в трахео-бронхиальное дерево. 13 больных интубированы через верхние дыхательные пути обычным путем.

Во всех наблюдениях применялась методика анестезиологического пособия, разработанная в МНИОИ им. П.А.Герцена специально для обеспечения онкологических операций с микрохирургической пластикой. Наиболее стабильное состояние нормокоагуляции или минимальной гипокоагуляции по данным гемостазиограммы, обеспечивающей оптимальные условия для профилактики тромбоза микрососудистых анастомозов, достигается при плановом использовании, начиная с этапа премедикации, лечебно-профилактических лекарственных комплексов.

Все операции выполнялись двумя бригадами хирургов по общей схеме в определенной последовательности: 1) удаление опухоли; 2) формирование трансплантата; 3) реваскуляризация трансплантата; 4) закрытие дефекта и ушивание донорской области. Одна из бригад осуществляла резекционный этап на голове и шее при одномоментных операциях и/или подготавливала реципиентную зону и сосуды к пластике в случае отсроченной реконструкции органов. Другая бригада выполняла абдоминальный этап операции - формирование кожно-мышечно-серозного лоскута, ушивание донорской области. Предварительный выбор потенциального источника реваскуляризации путем ультразвуковой Доплер-локации существенно влиял на выработку тактики и продолжительности операции. Так при отсроченной реконструктивной операции определялся уровень лигирования магистральных сосудов и оценивали возможные варианты реваскуляризации лоскута.

Одним из важнейших моментов микрохирургической аутотрансплантации тканей является проходимость сосудистых анастомозов. Реологическая терапия начиналась на операционном столе и далее продолжалась согласно отработанной в МНИОИ им П.А.Герцена методике ведения больных с микрохирургическими аутотрансплантациями в послеоперационном периоде табл. 7.

Препараты Суточная доза Способ введения Длительность послеоперационного периода (сутки)

1 2 3 4 5 б 7

Трентал 5,0x2 в/в + + + + + + +

Реополиглюкнн 400x2 в/в + + + + + + +

Табл. 7: схема реологической терапии

Общая продолжительность операций составила от 3 до 6 часов, в среднем - около 4 часов 20 мин. Суммарная интраоперационная кровопотеря достигала от 400,0 до 2000,0 мл., в среднем 1200 мл.

Сведения об оперированных больных

Всего опермровано 22 больных в возрасте от 25 до 71 лет. В 63,63% наблюдений оперированы больные трудоспособного возраста. Во всех наблюдениях опухоли имели функционально-значимую и социально-важную локализации.

Одномоментная резекция и пластика выполнены в 68,18 % наблюдений, отсроченная реконструкция - 31,81% случаев. Комплексное лечение было реализовано в 63,63% случаев, комбинированное - 22,72%, хирургическое - 4,54% наблюдений.

Лучевая терапия проводилась в 77,27% наблюдений в дозах от 24 до ПО Гр. Превышение СОД лучевой терапии более 60 Гр. отмечено в 4,54% наблюдений. Операции выполнялись в сроки от 1 месяца до 12 лет после окончания лучевой терапии. Различные схемы химиотерапии применялись у 59,09% больных.

Течение послеоперационного периода было осложнено у 6 больных (27,27%), ни одного летального исхода не было.

У двоих больных отмечено сразу несколько осложнений: у одного пациента было одновременно три осложнения (острый инфаркт миокарда, нижнедолевая правосторонняя пневмония, слюнной свищ), у второго больного серома передней брюшной стенки и диастаз швов

Следует отметить, что чаще всего возникали осложнения со стороны реципиентной области - 13,64%, а со стороны донорской области 9,09%. Слюнной свищ был отмечен в 4,54% наблюдений. У одного больного 4,54% послеоперационный период осложнился кровотечением в области удаленной опухоли. Осложнения со стороны различных органов были отмечены в 4,54% случаев. Граф. 2.

¡¡шт

График 2. Структура осложнений раннего послеоперационного периода.

У 5 из 6 пациентов с осложнениями старше 50 лет было отмечено наличие осложнений в послеоперационном периоде. Это объясняется тем, что кроме возрастных изменений организма, в данной группе больных, была выраженная сопутствующая патология, выявленная в 22,72% наблюдений. У пациентов моложе 50 лет осложнения в послеоперационном периоде отмечены в 1 наблюдении (4,54% осложнений).

Распространенность опухолевого процесса оказывала существенное влияние на частоту послеоперационных осложнений (граф. 3). Так, у 3 из 6 больных с осложнениями в послеоперационном периоде распространенность опухолевого процесса соответствовала индексу ТЗ-Т4, а у 3 больных выявлено метастатическое поражение регионарных лимфоузлов.

Граф. 3: Осложнения в зависимости от распространенности опухолевого процесса и наличия регионарных метастазов,

В группе больных с первичными опухолями - 13,64%, где был реализован принцип щадящего отношения к тканям, прилежащих к опухоли. Наименьшее число осложнений отмечено у больных с дефектами - 0%, что свидетельствует о возможности применения метода при одномоментной и отсроченной пластике с одинаковой эффективностью.

4,54% больных перенесли дозу лучевой терапии, превышающую 60 Гр. Нами было выявлено, что облучение тканей головы и шеи в дозе выше 60 Гр не приводило к существенному увеличению количества осложнений по сравнению с больными, получившими меньшую дозу, или не облученными вообще (табл. 33). Этот факт свидетельствует о хороших пластических свойствах КМСЛ, который можно эффективно использовать для реконструкции органов послеоперационных дефектов вне зависимости от дозы лучевой терапии.

Из 22 оперированных больных 59,09% перенесли полихимиотерапию. В отличие от локорегионарного лучевого воздействия, проведение системной полихимиотерапии, способствовало осложненному заживлению ран. Об этом свидетельствует увеличение количества осложнений по сравнению с группой пациентов, не подвергшихся подобному лечению - 18,18%. Граф. 4

□ С осложнениями - 3

□ Без осложнений -1

Граф. 4: Зависимость частоты осложнений от проведенной ранее химиотерапии

При анализе осложнений со стороны донорской раны, нами отмечено развитие двух одинаковых осложнений. У двоих больных 41 и 49 лет послеоперационный период осложнился формированием сером передней брюшной стенки. Анализируя полученные в данных случаях осложнения было отмечено, что во время формирования лоскутов и дальнейшем ушивании передней брюшной стенки возможно оставление полостей в подкожно-жировой клетчатке. Путем проведения консервативной терапии с промыванием растворами антисептиков осложнения были излечены к 5 и 7 суткам.

В 1 (4,54%) наблюдении на 7-8 сутки произведена активизация больной после чего выявлена эвентерация передней брюшной стенки, что потребовало выполнение срочной операции: Устранение эвентерации, пластика передней брюшной стенки полипропиленовой сеткой.

Серьезных осложнений со стороны реципиентной раны не выявлено.

В одном случае на 2-Зе сутки у больного на фоне выраженной сердечнососудистого сопутствующей патологией развился острый инфаркт миокарда, а на 5е сутки присоединилась нижнедолевая правосторонняя пневмония.

Результаты клинического применения кожно-мышечио-сепотого лоскута.

Суммируя полученные данные, следует отметить, что использование КМСЛ для реконструкции послеоперационных дефектов не привело к полному отсутствию осложнений у исходно тяжелого контингента онкологических больных, а уменьшило их частоту возникновения. Однако, что очень важно, новая хирургическая методика способствовала эффективному преодолению гнойных и свищевых осложнений в реципиентных ранах, не смотря на ослабленное состояние больных, местную распространенность опухолевого процесса и предшествующую лучевую и химиотерапию в максимально короткие сроки без ущерба донорским органам в 100% случаев.

В результате аутотрансплантации КМСЛ питание через рот было восстановлено у 8 больных у которых реконструкция касалась полости рта и пищевода. Сроки начала кормления больных через рот определялись не только наличием свищевых осложнений, но и функциональными потерями после резекции органов. Так, при дефектах полости рта возникала дискоординация акта глотания в связи с нарушением целостности щеки, и частично ротоглотки. Поэтому все пациенты были вынуждены осваивать технику питания через рот заново в новых анатомических и функциональных условиях.

Учитывая принципы реконструктивно-пластической хирургии - аутотрансплантат должен быть больше дефекта нуждающегося в укрытие. Тем самым создается

18

значительное увеличение объема тканей в реципиентной области. Сокращение перемещенных тканей происходит в сроки от 3 до 6 месяцев. 9 больным (40,90%) произведены отсроченные коррекции мягких тканей, суть которых заключалась в удалении избытка ранее пересаженного пластического материала. Одной больной 4,54% через 3 месяца после удаления опухоли с одномоментной пластикой установлен протез локтевого сустава и начата лечебная физкультура. В одном наблюдении несмотря на незначительный избыток тканей подбородочной области больной от корригирующей операции отказался. Одной больной с пластикой стопы необходимости в коррекции не было. В настоящее время полностью реабилитированы - 13 больных (59,09%) В наших наблюдениях из 22 больных не умер ни один больной. Продолженный рост опухоли, рецидив и метастазы так же не выявлены ни у одного больного. В настоящее время продолжается наблюдение за всеми пациентами (табл. 8).

№ пациента Пол Возраст Дата операции Последний контакт (месяц/год) Статус больного Полные месяцы жизни после операции

1 М 60 22.08.09 12.10 Жив 14 месяцев

2 Ж 51 27.01.09 12.10 Жив 14 месяцев

3 м 51 25.03.10 12.10 Жив 8 месяцев

4 м 41 12.03.10 12.10 Жив В месяцев

5 м 49 09.12.09 12.10 Жив 12 месяцев

6 м 53 13.05.09 12.10 Жив 19 месяцев

7 ж 25 03.12.09 12.10 Жив 12 месяцев

8 м 60 20.03.08 12.10 Жив 31 месяц

9 м 58 14.07.09 12.10 Жив 15 месяцев

10 ж 59 23.09.08 12.10 Жив 27 месяцев

11 м 61 01.04.09 12.10 Жив 20 месяцев

12 ж 58 07.04.94 11.10 Жив 199 месяцев

13 ж 56 19.07.10 12.10 Жив 5 месяцев

14 м 25 19.08.10 12.10 Жив 4 месяца

15 м 43 23.06.10 12.10 Жив 6 месяцев

16 ж 71 24.08.10 12.10 Жив 4 месяца

17 м 56 30.06.10 12.10 Жив 6 месяцев

18 м 63 21.10.10 12.10 Жив 2 месяца

19 ж 52 23.09.20 12.10 Жив 3 месяца

20 м 58 05.10.10 12.10 Жив 2 месяца

21 м 61 18.11.10 12.10 Жив 1 месяц

22 м 45 27.04.09 12.10 Жив 22 месяца

Таблица 8: Данные о 22 больных с аутотрансплантацией кожно-мышечно-серозного лоскута

При оценке социальной адаптации пациентов нами учитывалось мнение самих пациентов о косметическом результате реконструкции и способность к самообеспечению (табл. 12). Полученные данные были оценены по 3-х бальной системе - хороший (3 балла), удовлетворительный (2 балла) и неудовлетворительный (1 балл).

□ Хорошо 12 □Удовлетворительно 7

□ Неудовлетворительно 3

График 5: Результаты пластики по мнению оперированных больных.

Стоит отметить что троим больным выразившим неудовлетворительные оценки в настоящее время готовятся к корригирующим операциям после чего будет проведен повторный опрос

Исходя из данных опроса, анкетирования пациентов и нашего собственного мнения, положительные результаты пластики были получены у 19 из 22 опрошенных больных (86,36%). При чем, большинство составили хорошие результаты - 54,54%. Из пациентов трудоспособного возраста 13 (59,09%) вернулись к труду. В группе больных не трудоспособного возраста к трудовой деятельности вернулись двое больных. Но этот показатель не отражает истинного уровня восстановления трудоспособности оперированных больных, так как в ряде наблюдений отсутствие трудовой деятельности связано не с плохим самочувствием пациента или имеющимся у него функциональными нарушениями, а с отсутствием желания работать.

Морфологическое исследование пересаженного фрагмента париетальной брюшины

На основании трех последовательных случаев взятия и оценки биопсийного материала париетальной брюшины были сделаны определенные выводы: На 3-4 сутки начинается процесс воспаления которое в 5-6 суткам переходит в максимальное с пролиферацией всех возможных элементов. К 7-8 суткам воспаление стихает и на этом фоне начинается активное фиброзирование. Таким образом на небольшом количестве материала можно сделать вывод о том, что не смотря на нахождение в другой среде париетальная брюшина проявляется сходные свойства как и в брюшной полости вызывая активное фиброзирование и рубцевание через процесс воспаления. Стоит отметить, что получение биопсийного материала резко затруднено в связи тем, что фрагмент брюшины при аутотрансплантации укладывается в глубокие слои раны.

20

выводы

1. Кожно-мышечно-серозный лоскут на основе прямой мышцы живота с включением париетальной брюшины имеет стабильную сосудистую анатомию

2. Методика формирования кожно-мышечно-серозного аутотрансплантата возможно от сосудистой ножки к мышечной порции лоскута и от мышечной порции к сосудистой ножке, соотношение фрагментов составного трансплантата возможно изменять в зависимости от конфигурации устраняемого дефекта

3. Аутотрансплантация кожно-мышечно-серозного трансплантата является методом выбора для реконструкции послеоперационных дефектов у онкологических больных. Приживление лоскута составило 100%.

4. Показанием к применению кожно-мышечно-серозного лоскута являются обширные дефекты с обнажением жизненно важных структур, возникающие в результате удаления опухолей, у больных с отсутствием выраженной сопутствующей патологии.

Практические рекомендации

Устранение дефектов пугем аутотрансплантации кожно-мышечно-серозного лоскута являются обширные дефекты с обнажением жизненно-важных структур, где требуется укрытие резецирвоанных костных структур, магистральных сосудов твердой мозговой оболочки и т.д., и надежная изоляция их от внешней среды. Ограничений по возрасту полу, а так же конституциональным особенностям для пластики кожно-мышечно-серозным аутотрансплантатом выявлено не было.

Список печатных работ опубликованных по теме диссертации

1. Васильев В.Н - «Способ формирования аутотрансплантата» / Патент на изобретение № 2398529 от 10.09. Юг. / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А.Кравцов, В Н. Васильев, В.А.Державин.

2. Васильев В.Н. - «Анатомические основы микрохирургического кожно-мышечно-серозного лоскута»/ И.В.Решетов, В.И.Чиссов, С.А.Кравцов, В.Н.Васильев/ журнал, Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии № 4,2009, стр. 84-89

3. Васильев В.Н. - «Микрохирургический кожно-мышечно-серозный ауготранпслантат для закрытия послеоперационных дефеетов тканей у больных со злокачественными опухолями головы и шеи» / И.В.Решетов, С.А.Кравцов, О.В.Маторин, А.П.Поляков, М.В.Ратушный, М.М.Филюшин, Ф.Е.Севрюков, А.В.Комаров, В.Н.Васильев/ журнал, Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №2,2010, стр. 45-54.

4. Васильев В.Н. - «Способ формирования аутотрансплантата»/ В.И.Чиссов, И.В.Решетов, С,А.Кравцов, В.Н.Васильев, В.А.Державин/Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, от 10.11.2009, бюллетень №31

5. Васильев В.Н. - «Пластический материал для закрытия дефектов после лучевого воздействия»/ В.Н.Васильев/ Сборник материалов 3 научно-практической конференции врачей онкологов ФМБА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА», 2008г. стр. 68

6. Васильев В.Н. - «Анатомические основы передней брюшной стенки»/ И.В.Решетов, С.А.Кравцов, В.Н.Васильев/ Сборник материалов международного конгресса по онкохирургии №2,2008. стр. 21

7. Васильев В.Н. - Анатомические особенности кровоснабжения бассейна нижней и верхней эпигастральной артерии / В.Н.Васильев / Материалы III конгресса с международным участием «Опухоли головы и шеи», 2009г. стр. 58

8. Васильев В.Н. - Пластический материал для закрытия дефектов после лучевого воздействия / В.И.Чиссов, С.А.Кравцов, В.Н.Васильев/ Материалы 111 конгресса с международным участием «Опухоли головы и шеи», 2009г. стр. 65

9. Васильев В.Н. - Пластика послеоперационных дефектов у больных с опухолями головы и шеи кожно-мышечно-серозным лоскутом на основе прямой мышцы живота/ И.В.Решетов, С.А.Кравцов, А.К.Голубцов, А.П.Поляков, Ф.Е.Севрюков, М.В.Ратушный, М.М.Фшпошин, Е.В.Батухтина, В.Н.Васильев/ Тез. Второго (VII) съезда Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов, 1-2 декабря 2010г., стр.110

10. Васильев В.Н. - Plastic Material for Closure of Defects on Head and Neck Region/ Igor Reshetov, Valerii Chissov, Sergey Kravtsov, Valentine Vasiliev, Aleksandr Sdvigkov / Abstract book, 4 World congress of international federation of head and neck oncologic societies, 15-19june, 2010, Korea, Seul p. .778

Подписано в печать:

17.12.2010

Заказ № 4728 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru