Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная томографическая визуализация образований малого таза у девочек
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Омарова, Мадина Омаровна, автореферат
Разнообразие средств диагностики, отличающихся по физическим данным и разрешающим способностям, а также по стоимости аппаратуры и самих исследований, часто ставит врача перед сложной проблемой определения необходимого минимума применяемых методов, последовательностью их выполнения и интегрирования результатов разных исследований в единую диагностическую концепцию.
Основная масса клиницистов стремится применять при диагностике малого таза в гинекологической и онкогинекологической практике как можно больше методов, видя в этом залог успеха, в данном случае выражающегося диагностической достоверностью. Особенно это относится к использованию ультразвуковых исследований (УЗИ), рентгеновской компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Во многих случаях информация дублируется и не приносит существенной пользы, увеличивая при этом время и стоимость обследования. Следует отметить, что специфика детского возраста требует сведения до минимума вредного воздействия рентгеновского излучения, действия наркотического сна, необходимого для проведения визуализации в раннем возрасте, а также общей длительности диагностического процесса.
Объемные образования малого таза в детской гинекологической практике довольно часты и в общей структуре онкологической заболеваемости составляют высокий процент, являясь наиболее сложной для диагностической визуализации нозологической группой. Эта сложность обусловлена, прежде всего, сложнейшим гистологическим профилем малого таза у девочек; постоянно динамически изменяющимися топографическими приоритетами, а также достаточно универсальными и потому недифференцируемыми признаками поражения той или иной нозологической принадлежности. Своевременная и точная диагностика продолжает оставаться одной из наиважнейших проблем детской онкогинекологии, поскольку опухоли порой отличаются сложной для традиционных методов лучевой диагностики локализацией. Диагностика их часто запоздалая, а результаты лечения гораздо хуже, чем при других висцеральных локализациях, что существенно отягощает прогноз. Широкое внедрение в клиническую онкогинекологию методов томографической визуализации малого таза имеет важнейшее значение для повышения точности диагностики различных пельвикальных новообразований- как опухолевой, так и неопухолевой природы.
Таким образом, оптимизация получения достоверной и своевременной визуальной информации о состоянии малого таза у девочек методами медицинской интроскопии (УЗИ, КТ, МРТ), а также усовершенствование тактических аспектов селективного и целевого применения этих методов с учетом их чувствительности и специфичности различных клинических ситуациях является актуальной проблемой современной клинической медицины.
Цель и задачи исследования:
Цель настоящей работы состоит в оптимизации томографической визуализации малого таза у девочек.
Цель была структурирована на следующие задачи:
1. Разработать принципы дифференцированного подхода к пельвикальной визуализации у девочек; оценить чувствительность и специфичность КТ и МРТ малого таза;
2. Сформулировать достоверные дифференциально-диагностические критерии различных поражений малого таза в детской онкогинекологической практике;
3. Определить необходимые показания к томографическим исследованиям малого таза у девочек в зависимости от характера патологического процесса и возраста больных.
4. Создать универсальный диагностический протокол комплексной томографической визуализации малого таза у девочек с опухолями и гемобластозами.
5. Детально изучить на основе КТ и МРТ томографическую семиологию редких пельвикальных новообразований и патологических состояний.
6. Оценить роль пельвикальной томографической визуализации у девочек с гемобластозами.
Научная новизна:
Впервые в нашей клинике на достаточном количестве первичного и ретроспективного материала сопоставлены диагностические возможности традиционных рентгенологических методик и современных методов томографической визуализации в распознавании и оценке распространенности патологических структурных изменений малого таза у девочек. Новыми являются сведения об идентификации инфильтративных поражений яичников при гемобластозах. Определены роль и место методов прижизненной неинвазивной визуализации в диагностическом процессе. Впервые на достаточно разнообразном и статистически достоверном клиническом материале проведены сравнительные сопоставления эффективности внутри самой группы методов томографии-КТ и МРТ.
Практическая значимость:
Полученные данные могут быть использованы для сокращения сроков, удешевления и повышения качества диагностического процесса, что в конце концов решает весьма насущную в настоящий период проблему экономической целесообразности диагностики. Использование единого универсального диагностического протокола позволяет при затрате минимальных в каждом конкретном случае средств решать максимальные идентификационные задачи. Включение результатов исследования в практическую деятельность онкогинекологических подразделений многопрофильных больниц позволит принимать более обоснованные решения в вопросах выбора тактики лечения, а также определять хирургическую стратегию, заключающуюся в определении объема оперативного вмешательства, для оценки проводимой терапии.
Томографическая визуализация у девочек с новообразованиями малого таза. (Обзор)
Роль томографической визуализации в диагностике новообразований малого таза трудно переоценить. Действительно, только максимальная дифференциация тканей, основанная либо на плотностных, либо на сигнальных различиях, способна представить необходимый объем визуальной информации- достаточный для адекватной и своевременной прижизненной диагностики Ponnelly L.F., et al., 2000; Low R.N., 2000; Steyerberg E.W., et al., 2000]. Особенно актуальной проблема оптимизации медицинской интроскопии малого таза представляется у девочек, так как динамически изменяющиеся с возрастом органы женской половой сферы наиболее уязвимы для различного рода образований опухолевой и неопухолевой природы. Диапазон возможных объемных образований малого таза у девочек действительно велик и включает в себя такие различные по генезу и абсолютно неравнозначные по прогнозу опухоли, как, например, саркомы и шванномы [Borghese М, et al., 2000]. Таким образом, подразделения структурной томографической визуализации-рентгеновская компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография выступают в качестве проводника в тех сложных отношениях, в которые вступают между собой гинекология и онкология, и являют собой инструмент, сообщающий результату их взаимной интеграции- онкогинекологии-несвойственную ей ранее диагностическую достоверность. Считается общепринятым своеобразное разделение «ответственности» различных прижизненных способов получения изображения по отношению к различным типам структурных нарушений пельвикальной локализации. Немецкие специалисты по пельвикальной визуализации (В. Hamm, R.A.Kubik-Huig, В. Fleige, 1999) предлагают следующую концептуальную схему дифференциально-диагностического выбора при различной гинекологической патологии:
Патология Метод первой очереди Метод второй очереди (уточняющий)
Эндометриальный полип Трансвагинальное УЗИ
Эндометриальная карцинома Трансвагинальное УЗИ МРТ
Шеечная карцинома МРТ
Лейомиома/ аденомиоз Трансвагинальное УЗИ МРТ
Объемные процессы придатков Трансабдоминальное УЗИ МРТ
Овариальный рак Трансвагинальное УЗИ КТ/МРТ
Очевидно, предложенная схема по сути является только схемой, лишенной претензий на, во-первых, всеобъемлющий охват всей гинекологической патологии и, во-вторых, на ориентацию на детский или подростковый возраст. Однако в ней присутствует главное условие современной визуализации- иерархическая последовательность методик, позволяющая приводить любые исследования к современным стандартам экономической эффективности. Подобная последовательность формализована авторами терминами «методы первой и второй очереди выбора».
Современные представления о пельвикальных новообразованиях существенно обогащены данными КТ и МРТ и характеризуются интенсивной динамикой, обусловленной, в том числе, и технологическим прогрессом в области компьютерной томографической визуализации. Именно поэтому представляют повышенный интерес регламентированные не более чем 2-3-х летним периодом отчеты о последних достижениях пельвикальной томографической диагностики. Наш обзор- попытка такого отчета, ограниченного рамками 1999-2000 гг.
Наибольшее число публикаций за отчетный период посвящено проблеме визуализации пельвикальных тератом.
Hoeffel С.С. и соавторы (2000), а также (ранее) Bhat B.V. и соавторы (1998) сделали интересное сообщение об одном из редких вариантов мимикрии пельвикальной тератомы у новорожденного ребенка- «плод в плоде» (fetus in fetu syndrome) [Bhat B.V., et al, 1998; Hoeffel C.C.,et al., 2000]. Использование MPT позволило авторам распознать в мягкотканном конгломерате, занимающим почти всю полость малого таза и первоначально (при КТ) оцененного в качестве массивной тератомы, почти полностью сформированный неразвившийся плод- с вполне различимой хордой, мозговыми пузырями и т.д. Хотя, надо заметить, что патологическую суть диагноза это уточнение практически не изменило. Перекликается с упомянутым сообщением клинический раритет, опубликованный Magnus K.G. и соавторами в 1999 году. В данном случае эктопированный эмбрион был обнаружен в глубинных отделах печеночной паренхимы. Симптоматично, что фенотипическое «опознание» эмбриона стало возможным только после последовательного проведения КТ и МРТ, способных к более точной дифференциации тканей даже при столь сложной взаимопроникающей диспозиции.
Yoshioka Т. и Tanaka Т. (2000) сообщают о редкой локализации зрелой солидной тератомы - а именно нахождение ее в просвете фаллопиевой трубы у 13-летней девочки. Наблюдение сделано на основе мультисрезового КТ исследования. Вообще, сами по себе зрелые тератомы фаллопиевых труб являются редкостью; зрелый и солидный же их характер делает это описание уникальным. Столь же раритетным представляется случай, описанный Vazquez J. и соавторами (2000)- последовательное проведение ультразвукового исследования (УЗИ) и КТ обнаружило солидную тератому у 4-х месячной девочки, локализованную в толще крыла подвздошной кости. Окончательный диагноз был поставлен только при гистологическом анализе тотально резецированного новообразования. Вообще, интра- и параоссальная локализация тератом малого таза у новорожденных детей встречается относительно чаще, нежели в других возрастных группах. При этом в качестве особенно критической в этом отношении области многими авторами упоминается крестцово-копчиковое сочленение [Miele V., et al., 1999]. Этот феномен поддается вполне разумному объяснению, если апеллировать к этапам спинального нейроонтогенеза, а конкретно- к процессам канализации и ретрогрессивной дифференциации, благодаря которым крестцово-копчиковый регион получает несколько более позднее, зато вполне автономное от общего спинального развитие. Естественно, неминуемой представляется и «расплата» за такую независимость - а именно подверженность как производным дизрафического статуса, так и эмбриофетальным примитивным новообразованиям.
Connor S. и Guest Р. (1999) впервые использовали термин «компьютерно-томографическая верификация зрелости тератомы». Этот термин следует понимать как возможность (и, по мнению авторов, необходимость) серийных динамических КТ исследований, а также селективного позиционирования аксиальных срезов, посвященных морфометрической объективизации роста опухоли и, соответственно, денситометрической объективизации ее структуры. Постепенное замещение «мягкотканной» структуры на жировую и (или) фиброзную, а также формирование кистозного компонента (если речь идет о солидно-кистозных или кистозных тератом) свидетельствует о «зрелости» образования. Эти данные имеют бесспорное значение в определении сроков и тактики химиотерапии, а также обозначении прогноза - особенно в аспекте риска малигнизации тератомы.
Проблеме злокачественной дегенерации солидных тератом малого таза у девочек посвящены исследования Zissin R. и соавторов (2000). Вполне убедительно выглядит информативность динамической спиральной КТ в идентификации этого редкого и прогностически пагубного осложнения. Суть компьютерно-томографических изменений сводится к последовательной трансформации презумптивно солидной тератомы сначала в солиднокистозную, затем в кистозно-солидную и, наконец, в кистозную. В принципе, визуально эта динамика может напоминать таковую при постлучевой деградации опухолевой структуры - за тем небольшим отличием, что при злокачественной дегенерации внешний разрушающий фактор в лице селективного облучения отсутствует.
Sakurai Y. и соавторы (2000) информируют о случае субмукозной дермоидной кисты прямой кишки. Несмотря на сравнительное частое представительство дермоидных кист на уровнях крестцово-копчикового сочленения, локализация непосредственно в прямой кишке является редкой. Показательно, что диагноз был поставлен после проведения томографической визуализации (КТ и МРТ) и полностью подтвержден после гистологического анализа тотально удаленной опухоли. Он показал, что опухоль состояла из кератинизированного слоистого слущенного эпителия, эктопированных волосяных фолликулов и сальных желез, то есть был полностью подтвержден герминативный генез новообразования.
Не всегда доброкачественные по сути овариальные тератомы остаются стабильно «фиксированными» к ткани-ложу. Так, Fibus T.F. и соавторы (2000), сообщают о прорыве доброкачественной кистозной овариальной тератомы в брюшную полость. Сама тенденция к прибрюшинному распространению у овариальных тератом прослеживается нередко, однако возможность столь драматического хода событий, несомненно, заслуживает особого упоминания, особенно в контексте эксплуатируемой нами идеи о превосходстве томографической визуализации, при поме щи которой это наблюдение и было сделано. Тем более, что уже за один только 2000 год это уже второе наблюдение - аналогичное и по методике и по результатам исследование принадлежит американским авторам [Patel S.M., et al., 2000].
Овариальные тератомы не всегда встречаются изолированно и в некоторых случаях могут сочетаться с соседствующими объемными новообразованиями другой структурной принадлежности. Этот вопрос подробно освещен в исследованиях корейских авторов во главе с Kim S.H. из
Сеульского Центра радноцинной медицины (1999). Ими, посредством современных спиральных КТ сканнеров с многорядным типом детектора, а также высокопольных MP систем выявлено, что наиболее часто овариальные тератомы ассоциируются в порядке убывания с муцинозными кистаденомами, пограничными муцинозными опухолями, муцинозными кистаденокарциномами и дисгерминомами.
Подобно тому, как КТ и МРТ незаменимы в корректной диагностике перекрута яичника, эти методы столь же информативны в идентификации перекрута доброкачественной овариальной кистозной тератомы [Kim Y.H., et al., 1999]. Бесспорно, большой опыт корейских коллег, наблюдавших 14 случаев подобной механической странгуляции пораженного яичника, позволяет с доверием относиться с разработанными ими КТ критериями этих нарушений: эксцентрическое утолщение стенки кистозной тератомы более чем до 10 мм; перитуморальная инфильтрация и наличие солидных интратубиальных масс, граничащих с телом матки.
Продолжая тему пельвикальных новообразований, а, конкретно, тех из них, к которым применим синонематический ряд «остаточные», «рудиментарные» или «примитивные», хотелось бы подробнее остановиться на исследовании Hirota S. и соавторов (2000). Сама по себе тематика работы, посвященной томографической визуализации кистозной гамартомы малого таза не вызывает особого интереса, так как комплексная (МРТ+КТ) диагностика подобных новообразований в настоящее время никого не может удивить выдающейся научной новизной. Однако, авторами предложен весьма перспективный принцип «бивалентного контрастирования», когда и КТ (неионные контрастные агенты) и МРТ (соли гадолиния) проводятся обязательно с внутривенным контрастным усилением. Такое контрастирование позволяет более четко отдифференцировать кистозные и солидные компоненты новообразования. В частности, в упомянутой кистозной гамартоме был идентифицирован совсем незначительный по объему солидный компонент, с одинаковым успехом накапливающий и ультравист-300 и омнискан. Развивая тему контрастирования при пельвикальной визуализации можно сослаться на мнение O'Malley М.Е. (2000), сообщавшего, что в мире насчитывается более 35 различных протоколов визуализации малого таза - такое многообразие обусловленно не столько различными аспектами программного (software design) или технического (hardware design) обеспечения диагностического процесса, сколько принципиально отличающимися методиками контрастирования. Кроме того, последние несколько лет проходят под знаком включения в диагностический алгоритм пельвикальной визуализации одновременно и структурных и функциональных методов. К последним относятся однофотонно-эмиссионная (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная (ПЭТ) томографии. Hain S.F. и соавторы (2000) сообщают об использовании позитронно-эмиссионной томографии в идентификации герменативных опухолей малого таза у девочек. Авторами подчеркивается эффективность ПЭТ в дифференциации активного опухолевого процесса от стабильных объемных образований как опухолевой, так и неопухолевой природы.
Одна из наиболее тяжелых и трудных для визуализации опухолевых патологий малого таза- саркома. По данным Hensle T.W. и Chang D.T. (2000) из Колумбийского Университета (США) пельвикальные рабдомиосаркомы являются одним из частых вариантов злокачественных мягкотканных опухолей у детей, составляя от 4% до 8% .
Саркомы представляют собой злокачественные новообразования мезенхимальной природы. Уже упомянутая нами трудность распознавания часто лежит в основе достижения ими крупных размеров до того момента, когда они будут впервые диагностированы. Pui М.Н. и соавторы (2000) сообщают, что УЗИ способна распознать пельвикальную саркому только при условии что размеры опухоли будут превышать 60 мм по максимальному поперечнику. И, наоборот, в исследовании упомянутых авторов КТ с успехом выявляла не только сами опухолевые субстраты саркомы, характеризующиеся гетерогенностью, интратуморозными некрозами и плохой ограниченностью от окружающих тканей, но и идентифицировала регионарные пельвикальные метастазы, а также реактивное поражение лимфоузлов. Pestieau S.R. и соавторы (2000), обсуждая тему прижизненной диагностики сарком малого таза у девочек, декларируют преимущества спиральной КТ с внутривенным и оральным контрастирование не только перед УЗИ, но и перед МРТ. Основанием для придания КТ авангардной роли (в последнее время у нее безвозвратно отнятой) служит обозначенная авторами крайне низкая специфичность выявленных при МРТ изменений. Кроме того, нельзя сбрасывать со счетов последние разработки производителей компьютерных томографов- значительное увеличение числа датчиков и многорядность детекторной системы, повышение мощности и надежности рентгеновских трубок, совершенствование генераторных узлов, и, в конце концов, сокращение времени исследования делают перспективы применения КТ в скрининговой пельвикальной диагностике весьма заманчивыми. Сокращение времени исследования- фактор, последний в приведенном списке, но отнюдь не последний по значимости, так как позволяет в значительной мере сократить удельный вес КТ исследований с анестезиологическим пособием. Эта задача, актуальность которой не нуждается в каких-либо доказательствах, в последнее время часто привлекает внимание ученых. Действительно, порой наркотический сон, используемый для обездвиженности пациентов раннего возраста и больных с неадекватным поведением, предстает серьезным препятствием для получения качественных результатов визуализации. Порой он просто противопоказан по причинам какого-либо соматического неблагополучия пациентов, которое, кстати, в случае пельвикальных новообразований может быть обусловлено самим новообразованием.
Еще одна актуальная проблема прижизненной визуализации малого таза у девочек - нейробластомы. По данным Alexander F. (2000) до 75% нейробластом у детей локализуются в малом тазу и диагностируются в течение первых лет жизни. При этом некоторыми исследователями делается предположение об относительной частоте билатерального метастатического поражения яичников у девочек с пельвикальными и экстрапельвикальными нейробластомами в предпубертатный и пубертатный период [McHugh К., et al., 1999]. Предлагается объяснение такому возрастному приоритету- интенсивная структурная и функциональная перестройка яичников в пубертатном периоде сопряжена с интенсификацией локального регионарного кровотока, что и оказывается критическим условием при метастазировании. Очевидно, что неоценимую помощь в подтверждении или опровержении этой идеи могла бы оказать функциональная томографическая визуализация (ОФЭКТ или ПЭТ), однако, это, вероятно, в силу дороговизны и отсутствия практически применимых методик, остается предметом будущих исследований. Справедливости ради следует отметить, что некоторые исследователи опережают свое время и в последнее время вплотную приблизились к упомянутой проблеме функциональной или, вернее, структурно-функциональной пельвикальной визуализации, в том числе и у детей. Так, Schaffler G.J. и соавторы (2000) объективизировали сравнительную и комплексную информативность КТ и ПЭТ в обследовании 36 пациентов с пельвикальными новообразованиями (включая метастазы) в возрастном диапазоне от 8 до 49 лет. Ими отмечено, что ПЭТ имеет большое значение не только в регистрации метаболического профиля новообразований, но и в непосредственной оценке его топографии, так как обеспечивает очень хорошую визуализацию брюшины. Использовался предложенный авторами метод «цифровой фузии», более известный, впрочем, как методика «композиционных наложений», с успехом применяющаяся в нейровизуализации на протяжении нескольких последних лет. Смысл метода состоит в попытке цифрового совмещения изображений структурной (то есть в обсуждаемом случае - КТ)и функциональной (ПЭТ) визуализации, при котором последнее при помощи реконструктивных возможностей современных графических станций «накладывается» на матрицу первого. Таким образом, достигается получение максимально возможного объема диагностической информации- с одной стороны, полный анализ топографии и структуры новообразования; с другой - идентификация его метаболических особенностей и специфики регионарного кровотока. Все это- реальные инструменты для определения пролиферативной активности новообразования, проведения его дифференциальной диагностики с образованиями неопухолевой природы, определения некоторых прогностических приоритетов и целесообразной тактики лечения. Инструменты, важность которых обусловлена не только объемом информации, ими представляемом, но и реальным режимом времени, в течение которого становится возможным допуск к этой информации.
В качестве весьма совершенного технологического усовершенствования методик функциональной пельвикальной визуализации можно воспринять достижения китайских коллег во главе с Tian J. (2000), использовавших мультипланарную ОФЭКТ - визуализацию малого таза у девочек на 5', 15', 30' и 60' минутах после внутривенного введения 99-го Технециума. Сам сложный алгоритм исследования не случаен, так как отражает общую динамику накопления радиофармпрепарата пельвикальными новообразованиями непосредственно в аспекте доказательства их принадлежности к опухолевому классу. Помимо этого важного обстоятельства авторы получили еще более впечатляющий результат. Ими допускается значимая информативность поэтапной планарной регистрации после введения Th99 в дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей малого таза: фиксированные во времени фокальные накопления радиофармпрепарата предполагают злокачественный характер новообразования; тогда как нестабильность накопления во времени и его «рассеянность» с наибольшей вероятностью свидетельствуют о доброкачественном новообразовании.
К числу наиболее научно обоснованных и перспективных исследований в области визуализации пельвикальных нейробластом относятся работы Hugosson С. и соавторов из Саудовской Аравии. В одной из них (1999) формализованы основные задачи комплексной томографической визуализации и оценена сравнительная эффективность наиболее применяемых методов. Заслуживают уважения сами задачи, которые определяют авторы своему исследованию: во-первых, оценка эффективности различных методов пельвикальной визуализации (УЗИ, КТ и МРТ) до начала терапии; во-вторых, работа с Международной Системой стадирования нейробластом (INSS) с учетом данных визуализации; в третьих, разработка локализационной схемы пельвикальных нейробластом на основе результатов томографии. Полученные результаты полностью соответствуют современным представлениям о роли высокотехнологических методов исследования в диагностике пельвикальных нейробластом у детей: доказано, что КТ и МРТ имеют преимущественную эффективность в выявлении локализации опухоли по сравнению с УЗИ; при этом не отмечено существенных различий в точности КТ и МРТ в оценке топографической локализации и размеров опухоли, а также в определении направления инвазивого роста и наличия регионарной реактивной лимфаденопатии; получены убедительные данные о преимуществах МРТ в идентификации интраспинальной экспансии нейробластомы. Кроме того, авторами подчеркнута необходимость внутривенного контрастирования (особенно при КТ) для четкого определения границ опухоли. В заключении авторы приводят еще один важный вывод о том, что в регистрации метастатической распространенности процесса к упомянутым выше методам КТ и МРТ присоединяется сцинтиграфия, способная распознать патологический процесс даже в органах и тканях с визуально неизмененной структурой- то есть декларируется прогрессивный принцип интегративной, структурно-функциональной визуализации. Принцип, представление о котором получило новые, несвойственные ему ранее, оттенки в исследованиях Blomqvist L. и соавторов (2000). Авторы сравнивают не просто информативность методов УЗИ, КТ и МРТ в диагностике пельвикальных новообразований, а усложняют свою задачу- объектами сравнения становятся рутинная МРТ, МРТ с использованием орального контрастирования суперпарамагнетиками (ферристен) и КТ с внутривенным контрастированием. Был сделан очень важным и, по сути, сенсационный вывод- чувствительность и специфичность МРТ (то есть две главные составляющие информативности) принципиально не изменялась после использования орального суперпарамагнетического агента в качестве единственного контрастного средства. Результат, хоть и неожиданный, становится достаточно предсказуемым если проанализировать основные аспекты контрастного распределения и накопления при энтеральном применении парамагнетиков-главное преимущество их использования кроется не в усилении сигнальных приоритетов самого опухолевого узла, а в улучшении визуального представления структур ЖКТ, обеспечивающих пассаж пищевого химуса.
Особого внимания заслуживают исследования, посвященные магнитно-резонансной диагностике пельвикальных нейробластом - именно потому, что огромное разнообразие тканевых составляющих топографического ложа опухоли, во-первых, требует четкой дифференциации всех тканей (что достигается с наилучшим результатом при помощи МРТ), а во-вторых, нуждается в правильном протоколировании MP исследований такого рода. Sofka С.М. и соавторы (1999) сообщают о результатах MP исследований пельвикальных нейробластом в популяции девочек в возрастном диапазоне от 2 до 17 лет. Ценность представленного исследования определяется не только важностью задач, разрешаемых в нем, но и 100%-ной гистопатологической корреляции результатов томографии, то есть тотальной проверке диагнозов с позиций «золотого стандарта». Авторами делается особый акцент на среднем времени базового MP исследования малого таза у детей (50 минут), что принципиально важно в расчете регламента исследований в условиях многопрофильной клиники с потоком пациентов.
Вообще, проблема пельвикальных нейробластом в числе многих своих аспектов, включает, на первый взгляд, мало актуальный вопрос визуализационной мимикрии спинальных и экстраспинальных новообразований, а именно мимикрии тяжелых задне-медиальных грыж межпозвонковых дисков. Этому вопросу посвящена работа Tamir Е. и соавторов (1999), которые иллюстрировали эту проблему у 4-х пациентов. Естественно, что решающим фактором дифференциальной диагностики явилось внутривенное контрастирование.
Роли томографической визуализации (КТ и МРТ) в идентификации первичных пельвикальных тератом у детей раннего возраста посвящены публикации тайваньских исследователей во главе с Wang R.M. и Chen СЛ. (2000). Авторы выносят в качестве вопроса для дискуссии факт меньшей информативности КТ по сравнению с МРТ и УЗИ в этой возрастной группе, обосновывая свое мнение недостаточным развитием полостной жировой ткани у детей раннего возраста.
Выявить спектр визуализационных характеристик вирилизирующих новообразований яичников у девочек-подростков поставили своей целью ученые из университета Аризоны (США) [Outwater Е.К., et al., 2000]. Посредством комплексной визуализации, включающей традиционное УЗИ и контрастную, специально позиционированную КТ было доказано, что 89% вирилизирующих образований яичников имеют солидную, некальцинированную структуру и не связаны с реактивным асцитом. Вообще, надо отметить, что намеренное отмежевание от морфологических приоритетов и введение приоритетов клинических (или симптомообразующих) в определении «вирилизирующие новообразования» свидетельствует об относительно новом и до сих пор не очень популярном явлении «клинико-радиологической достоверности», когда в результатах первичной визуализации никогда не используется гистологическая увязка - не используется вполне обосновано, так как при любой степени убедительности результат визуализации без последующего (или предшествующего) гистопатологического подтверждения всегда остается лишь предположением и всегда крайне уязвим для тлетворной идеологической инвазии, краеугольным камнем которой является диссоциация между философскими понятиями «явление» и «сущность».
И КТ и МРТ малого таза представляют собой достаточно сложные в техническом отношении процедуры, требующие большого времени и, вместе с тем, достаточно дорогостоящие. Очевидно, что использование высокопольных магнитных систем или рентгеновских компьютерных томографов последнего поколения позволяет значительно оптимизировать качество диагностики. Однако, современная тенденция последовательного и постоянного развития технических основ методов визуализации (а именно, идеология «континиума») не избежала ахиллесовой пяты такого рода позитива- резкого удорожания и, следовательно, недоступности новых визуализационных систем для популяционных скрининговых исследований. В этой связи, исследование отечественных авторов (Шотемор Ш.Ш. и соавт., 2000), волею судьбы поставленных перед необходимостью изыскания какой-либо приемлемой альтернативы, весьма обнадеживает в отношении применения низкопольных магнитных систем (до 0,15 Тесла) в диагностике мягкотканных новообразований малого таза у женщин. Кроме того, несмотря на неуклонное преобладание методов компьютерной визуализации над традиционным ультразвуковым сканированием, технологическое усовершенствование последнего выглядит достаточно перспективным, так как позволяет приблизить качество проводимой диагностики в аспектах сенситивности, специфичности и точности до уровня КТ и МРТ, избежав при этом непомерно высоких затрат на обслуживание и амортизацию оборудования [Harris R.D., et al., 2000]. Случай кистозной струмы яичников, нераспознанный при МРТ и КТ и заподозренный после проведения ультразвукового исследования (Okada S. 2000) как нельзя лучше иллюстрирует неоднократно повторяемый нами тезис о необходимости комплексности пельвикальной визуализации- комплексности, обусловленной не только данью современным тенденциям и в угоду производителям визуализационной техники, а как единственное средство корректной дифференциации «тканевого изобилия», отличающего органы малого таза.
Таким образом, ознакомление с последними публикациями, касающимися вопроса пельвикальной визуализации у девочек с новообразованиями малого таза, обнаружил основные диагностические тенденции, которые можно схематически формализовать следующим образом:
1. Наиболее высокие показатели диагностической чувствительности и специфичности методы компьютерной томографической пельвикальной визуализации (КТ и МРТ) демонстрируют в отношении нейробластом, сарком и герминативных новообразований малого таза.
2. Перспективным представляется использование комплексной диагностики, включающей как структурную (КТ, МРТ, УЗИ), так и функциональную (ОФЭКТ, ПЭТ) пельвикальную визуализацию.
3. Первичная пельвикальная визуализация должна проводиться с соблюдением иерархической последовательности, которая в традиционных случаях представляет собой следующий ряд: УЗИ=> КТ=> МРТ=> ОФЭКТ=> ПЭТ.
4. Для идентификации точных размеров пельвикального новообразования, а также наиболее обоснованного предположения его гистологической природы целесообразно использовать бивалентное контрастирование- то есть сочетание внутривенного и орального введения контрастного препарата.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная томографическая визуализация образований малого таза у девочек"
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В детском возрасте необходима более расширенная зона томографического исследования, превышающая топографические границы малого таза.
2. При КТ (и, особенно, динамических КТ) необходима суммарная оценка лучевой нагрузки.
3. При пельвикальной КТ у девочек целесообразно использование селективных исследований со строго ограниченным количеством срезов, что существенно редуцирует лучевую нагрузку.
4. Повышенный уровень обмена, растущий организм и высокий коэффициент клеточной пролиферации предполагает необходимость изменения сроков динамических исследований при опухолях малого таза в сторону их уменьшения по сравнению со взрослыми.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Омарова, Мадина Омаровна
1. Агаева К.С. Клиническая оценка компьютерной томографии в дифференциальной диагностике опухолей внутренних женских половых органов. Авторефю дисс. канд. Мед. Наук., М., 1987.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., Ленинград, 1989,342 с.
3. Бычков В.И., Селезнева Н.Д., Серов В.Н. Кисты и кистомы яичников. М. Медицина., 1969,190 с.
4. Винницкая А.Б. Диагностика злокачественных опухолей яичников в ранних стадиях. В Кн. Опухоли яичников., Иркутск, 1990, с. 90-96.
5. Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография в клинической практике. Акуш. и гинекол., 1991, 8: 71-76.
6. Демидов В.Н., Красикова С.П., Терсива Л.В. роль эхографии в раннем выявлении опухолей яичников. Вопросы онкологии, 1990,11: 1365-1368.
7. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагнотика в гинекологии. М. Медицина, 1990,12-15.
8. Демидов В.Н., Красикова М.П., Чедс П.И. Клиническое значение ультразвукового определения срединного маточного эха. Акуш. И гинекол., 1987,9:71-75.
9. Зенина Л.А. Формирование групп риска и мониторинг в программах профилактики злокачественных опухолей женских гениталий. Автореф. Дисс. Докт. Мед. Наук., М., 1991.
10. Ю.Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика кистом яичников. Акуш. гинек., 1986,2:48-49.
11. П.Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. М., 1988,91-126.
12. Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Применение эхографии в диагностике ряда гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста. Ак. и гинек., 1987,3:9-13.
13. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. Н.Новгород, Из-воГПМА, 1988,20 с.
14. Мартыш Н.С. Применение эхографии в диагностике ряда гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста. Автореферат дисс.канд. мед.наук. М., 1984.
15. Мартыш Н.С., Кузнецова М.Н., Кулаков В.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. М. Медицина, 1994.
16. Медведев М.В., Куница И.М. Цветовое допплеровское картирование в онкологии. Ультразвук. Д-ка в акуш., гинекол. и педиатрии., 1984,1:26-34. П.Нечаева И.Д. Опухоли яичников.J1. Ленинград, 1987,120 с.
17. Селезнева Н.Д., Железнев Б.И. Доброкачественные опухоли яичников. М. Медицина., 1982,284 с.
18. Серов С.Ф., Скалли Э.Ю. Гистологическая классификация опухолей яичников. ВОЗ. Женева., 1977.
19. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальный ультразвуковой мониторинг инвазивных методов исследования в гинекологии. Акуш. гинекол. 1994, 5: 55-60.
20. Тарасов В.В., Китаев В.В. Компьютерная томография в диагностике объемных образований придатков матки. Вестн. Рентген, и радиологии, 1988,1:71-75.
21. Тодуа Ф.И., Мазаев А.П., Нуднов Н.В. Компьютерная томография малого таза. Метод, рекомендации. М. Медицина., 1986.
22. Умаханова М.М. Состояние внутренних гениталий у девочек в норме и при ювенильных маточных кровотечениях по данным ультразвукового исследования. Автореф. Дисс. Канд. Мед. Наук., Москва, 1989.
23. Шотемор Ш.Ш., Чураянц В.В., Божко О.В., Олькина О.В. МР-томография органов малого таза на отечественном низкотесловом томографе «Эллипс». Вестник рентгенологии и радиологии, 2000,2:36-39.
24. Alzen G., Jakobi R., Diukel E. Sonographisches Reitrag zur Diagnostic Gynekologishces in Rindersaiter. Ulterschall., 1981,2,1:135-140.
25. Albright RE, Fram EK. Microcomputer-based technique for 3-D reconstruction and volume measurement of computed tomographic images: part 1—phantom studies. Invest Radiol 1988;23:881-885.
26. Alexander F. Neuroblastoma. Urol. Clin. North. Am., 2000 Aug;27(3):383-392.
27. Andolf E, Jorgensen C. A prospective comparison of transabdominal and transvaginal ultrasound with surgical findings in gynecologic disease. J Ultrasound Med 1990; 9:71-75.
28. Arakawa H, Nakajima Y, Kurihara Y, Nimi H, Ishikawa T. CT-guided transthoracic needle biopsy: a comparison between automated biopsy gun and fine needle aspiration. Clin Radiol 1996; 51:503-506.
29. Ascher SM, Agrawal R, Bis KG, et al. Endometriosis: appearance and detection with conventional and contrast-enhanced fat-suppressed spin-echo techniques. JMRI 1995; 5:251-257.
30. Ashtari M, Zito JL, Gold BI, Lieberman JA, Borenstein MT, Herman PG. Computerized volume measurement of brain structure. Invest Radiol 1990; 25:798-805.
31. Baltarowich OH, Kurtz AB, Pasto ME, et al. The spectrum of sonographic findings in hemorrhagic ovarian cysts. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:901-905.
32. Barloon TJ, Brown BP, Abu-Yousef MM, et al. Predictive value of normal endovaginal sonography in excluding disease of the female genital organs and adnexa. J Ultrasound Med 1994; 13:395-398.
33. Battaglia C., Artini P.G., D'Abrogio et Al. The role of color doppler imaging in the diagnosis of polycystic ovary syndrome. Amer. J. Obster. Gynecol., 1995, 12:108-113.
34. Baron RL, Oliver JH, Dodd GD, Nalesnik M, Holbert BL, Carr B. Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphasic, contrast-enhanced, helical CT. Radiology 1996; 199:505-511.
35. Bach AM, Panicek DM, Schwartz LH, Herman SK, Ho MN, Castellino RA. CT bone window photography in patients with cancer. Radiology 1995; 197:849852.
36. Beard RW, Reginald PW, Wadsworth J. Clinical features of women with chronic lower abdominal pain and pelvic congestion. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:153-161.
37. Beard RW, Highman JH, Pearce S, et al. Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain. Lancet 1984; 2(8409):946-949.
38. Berbaum KS, Franken EA, Dorfman DD, Barloon TJ. Influence of clinical history upon detection of nodules and other lesions. Invest Radiol 1988;23:48-55.
39. Bhat B.V., Madhu Rao S., Nalini N., et al. Twin fetus in fetu. Indian J. Pediatr. 1998, Jul-Aug; 65(4):622-626.
40. Birnbaum В A, Jacobs JE, Ramchandani P. Multiphasic renal CT: comparison of renal mass enhancement during the corticomedullary and nephrography phases. Radiology 1996; 200:753-758.
41. Bis KG, Vrachliotis TG, Agrawal R, Shetty AN, Maximovich A, Hricak H. Pelvic endometriosis: MR imaging spectrum with laparoscopic correlation and diagnostic pitfalls. RadioGraphics 1997; 17:639-655.
42. Bleehan NA, Glatstein E, Haybittle JL. Radiation therapy planning New York, NY: Dekker, 1983.
43. Blomqvist L., Ohlsen H., Hindmarsh Т., et al. Local recurrence of rectal cancer: MR imaging before and after oral superparamagnetic particles vs contrast-enhanced computed tomography. Eur. Radiol., 2000; 10(9): 1383-1389.
44. Breiman RS, Beck JW, Korobkin M, et al. Volume determinations using computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1982; 138:329-333.
45. Bressler EL, Alpern MB, Glazer GM, Francis IR, Ensminger WD. Hypervascular hepatic metastases: CT evaluation. Radiology 1987; 162:49-51.
46. Bressler EL, Kirkham JA. Mediastinal masses: alternative approaches to CT-guided needle biopsy. Radiology 1994; 191:391-396.
47. Botsis D., Kassanos D., Pyrgiotis E., et al. A sonographic incidence of polycystic ovaries in a gynaecological population. Ultrasound-Obstet. Gynaecol. 1995,6:182-185.
48. Boyer AL. Present and future developments in radiotherapy treatment units. Semin Radiat Oncol 1995; 5:146-155.
49. Borghese M, Corigliano N, Gabriele R, et al., Benign schwannoma of the pelvic retroperitoneum. Report of a case and review of the literature. G. Chir., 2000 May;21(5):232-238.
50. Brosens JJ, de Souza NM, Barker FG. Uterine junctional zone: function and disease. Lancet 1995; 346:558-560.
51. Bulas DI, Ahlstrom PA, Sivit CJ, et al. Pelvic inflammatory disease in the adolescent: comparison of transabdominal and transvaginal sonographic evaluation. Radiology 1992; 183:435-439.
52. Buell PE. The importance of tumor size in prognosis for resected bronchogenic carcinoma. J Surg Oncol 1971; 3:539-551.
53. Burbank F, Kaye K, Belville J, Ekuan J, Blumenfeld M. Image-guided automated core biopsies of the breast, chest, abdomen, and pelvis. Radiology 1994; 191:165-171.
54. Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, et al. Characterization of adnexal masses: combination of color Doppler and conventional sonography compared with spectral Doppler analysis alone and conventional sonography alone. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:385-393.
55. Campbell F, Collett BJ. Chronic pelvic pain. Br J Anaesth 1994; 73:571-573
56. Clatterbuck RE, Sipos EP. The efficient calculation of neurosurgically relevant volumes from computed tomographic scans using Cavalieri's direct estimator Neurosurgery 1997; 40:339-343.
57. Chou CY, Hsu KF, Wang ST, Huang SC, Tzeng CC, Huang KE. Accuracy of three-dimensional ultrasonography in volume estimation of cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1997; 66:89-93.
58. Cohan RH, Sherman LS, Korobkin M, Bass JC, Francis IR. Renal masses: assessment of corticomedullary-phase and nephrographic-phase CT scans. Radiology 1995; 196:445-451.
59. Cohen MD, Weber T, Grosfeld J. Preoperative evaluation of pediatric abdominal tumor volumes by computerized tomography. J Pediatr Surg 1984; 19:273.
60. Collins GN, Raafc GM, Hehir M, King B, Garraway WM. Reproducibility and observer variability of transrectal ultrasound measurements of prostatic volume. Ultrasound Med Biol 1995; 21:1101-1105.
61. Connor S., Guest P. Conversion of multiple solid testicular teratoma metastases to fatty and cystic liver masses following chemotherapy: CT evidence of «maturation». Br. J. Radiol. 1999, Nov.;72(863):l 114-1116.
62. Danforth DN. The distribution and functional activity of the cervical musculature. Am J Obstet Gynecol 1954; 68:1261-1271.
63. Dart RG. Role of pelvic ultrasonography in evaluation of symptomatic first-trimester pregnancy. Ann Emerg Med 1999; 33:310-320.
64. Demoulin A., Schaaps S.P., Lambotte R. Monitoring of follicular growth significance of echography. J.Gnaecol.Obstetr.Biol.Reprod., 1984,13:635-642.
65. Disler DG, Marr DS, Rosenthal DI. Accuracy of volume measurements of computed tomography and magnetic resonance imaging phantoms by three-dimensional reconstruction and preliminary clinical application. Invest Radiol 1994; 29:739-745.
66. Di Cesare E, Di Renzi P, Pavone P, et al. Evaluation of hematoma by MRI in follow-up of aorto-femoral bypass. Magn Reson Imaging 1991; 9:247-253.
67. Donnelly L.F., Frush D.P., Nelson R.C. Multislice helical CT to facilitate combined CT of the neck, chest, abdomen, and pelvis in children. AJR., Am. J. Roentgenol. 2000 Jun; 174(6): 1620-1622.
68. Dordoni D., Fiaccavento A., Quandalini F. Et al. Ultrasound Obstetr. Gynec., 1992,2:92.
69. DuBrow RA, David CL, Libshitz HI, Lorigan JG. Detection of hepatic metastases in breast cancer: the role of nonenhanced and enhanced CT scanning. J Comput Assist Tomogr 1990; 14:366-369.
70. Egelhoff HC, Ball WS, Koch BL, Parks TD. Safety and efficacy of sedation in children using a structured sedation program. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:1259-1262.
71. Earls JP, Krinsky GA. Abdominal and pelvic applications of opposed-phase MR imaging. AJR 1997; 169:1071-1077.
72. Ebner F, Kressel HY, Mintz MC, et al. Tumor recurrence versus fibrosis in the female pelvis: differentiation with MR imaging at 1.5 T. Radiology 1988; 166:333-340.
73. Eggli KD, Close P, Dillon PW, Umlauf M, Hopper KD. Three-dimensional quantitation of pediatric tumor bulk. Pediatr Radiol 1995; 25:1-6.
74. Fleischer AC. Transabdominal and transvaginal sonography of ovarian masses. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:433-442.
75. Fibus T.F. Intraperitoneal rupture of a benign cystic ovarian teratoma: findings at CT and MR imaging. AJR, Am. J. Roentgenol., 2000, Jan;174(l):261-262.
76. Fleischer A.C., Entman C.S. The principles and Practice in Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. East. Norwall., 1991,537-538.
77. Foley WD, Berland LL, Lawson TL, Smith DF, Thorsen MK. Contrast enhancement technique for dynamic hepatic computed tomographic scanning. Radiology 1983; 147:797-803.
78. Fornage BD. Measuring masses on cross-sectional images (letter). Radiology 1993; 187:289.
79. Frush DP, Bisset GS, Hall SC. Pediatric sedation in radiology: the practice of safe sleep. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:1381-1387.
80. Frush DP, Bisset GS, III. Sedation of children for emergency imaging. Radiol Clin North Am 1997; 35:789-797.
81. Frush DP, Donnelly LF. Helical CT in children: technical considerations and body applications. Radiology 1998; 209:37-48.
82. Furukawa H, Takayasu K, Mukai K, Inoue K, Kosuge T, Ushio K. Computed tomography of pancreatic «^nocarcinoma: comparison of tumor size measured by dynamic computed tomography and histopathologic examination. Pancreas 1996; 13:231-235.
83. Gaa J, Saini S. Hepatic cavernous hemangioma: diagnosis by means of rapid dynamic nonincremental CT. In: Ferrucci JT, Stark DD, eds. Liver imaging: current trends and new techniques. Boston, Mass: Andover Medical Publishers, 1990; 212-216.
84. Gelfand DW, Schwarz DL, Ott DJ. The illustrated report. AJR Am J Roentgenol 1997; 167:1099-1100.
85. Giorlandine C., Gleicker N., Nanci C. Et al. The sonographic picture of endometriumin spontaneus and induced cycles. Fertill.Steril., 1987,47:508-511.
86. Granberg S. Ultrasound in the diagnosis and treatment of ovarian tumours. Goteborg., 1989.
87. Grossman SA, Burch PA. Quantitation of tumor response to anti-neoplastic therapy. Semin Oncol 1988; 15:441-454.
88. Gurland J, Johnson RO. How reliable are tumor measurements?. JAMA 1965; 194:125-130.
89. Gurland J, Johnson RO. Case for using only maximum diameter in measuring tumors. Cancer Chemother Rep 1996; 50:119-124.
90. Hall D, Yoder I. Ultrasound evaluation of the uterus. In: Callen P, eds. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. Philadelphia, Pa: Saunders, 1994; 587-588.
91. Hackerloer B.J., Robinson H.P. Ultraschalldarstellung des Wachasenden Follikels und Corpus Liteum in normale Physiologishen Zyklus. Geburtsshilfe Frauenheilkd., 1978,38:163.
92. Hain S.F., O'Doherty M.J., Timothy A.R., et al. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of germ cell tumours at relapse. Br. J. Cancer, 2000 Oct;83(7):863-869.
93. Harris R.D., Holtzman S.R., Poppe A.M. Clinical outcome in female patients with pelvic pain and normal pelvic US findings. Radiology, 2000, Aug;216(2):440-443.
94. Haynor DR, Mack LA, Soules MR, Shuman WP, Montana MA, Moss AA. Changing appearance of the normal uterus during the menstrual cycle: MR studies Radiology 1986; 161:459-462.
95. I layashi N, Sakai T, Kitagawa M, et al. CT-guided biopsy of pulmonary nodule lets than 3 cm: usefulness of spring-operated core biopsy needle and frozen-section pathologic diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:329-331.
96. Hayward JL, Carbone PP, Heuston JC, et al. Assessment of response to therapy in advanced breast cancer. Cancer 1977; 39:1289-1294.
97. Hensle TW, Chang D.T. Reconstructive surgery for children with pelvic rhabdomyosarcoma. Urol. Clin. North. Am., 2000, Aug;27(3):489-502.
98. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD. Sonographic evaluation for ectopic pregnancy: transabdominal scanning of patients with nondistended urinarybladders as a complement to transvaginal sonography. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:773-775.
99. Hirota S., Hase M., Matsumoto S. Cystic hamartoma of the renal pelvis: imaging features. Radiat. Med., 2000, Mar-Apr; 18(2): 139-142.
100. Hoeffel C.C., Nguyen K.Q., Phan H.T., et al. Fetus in fetu: a case report and literature review. Pediatrics, 2000, Jun; 105(6): 1335-1344.
101. Howard FM. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pitfalls. Obstet Gynecol Surv 1993; 48:357-387.
102. Hollett MD, Jorgensen MJ, Jeffrey RB, Jr. Quantitative evaluation of pancreatic enhancement during dual-phase helical CT. Radiology 1995; 195:359361.
103. Hopper KD, Diehl LF, Lynch JC, McCauslin MA. Mediastinal bulk in Hodgkin disease: method of measurement versus prognosis. Invest Radiol 1991; 26:1101-1110.
104. Hopper KD, Abendroth CS, Sturtz KW, Matthews YL, Stevens LA, Shirk SJ. Automated biopsy devices: a blinded evaluation. Radiology 1993; 187:653-660.
105. Hopper KD, Abendroth CS, Sturtz KW, Matthews YL, Shirk SJ, Stevens LA. Blinded comparison of biopsy needles and automated devices in vitro. I. Biopsy of diffuse hepatic disease. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:1293-1297.
106. Hopper KD, Abendroth CS, Sturtz KW, Matthews YL, Shirk SJ, Stevens LA. Blinded comparison of biopsy needles and automated devices in vitro. II. Biopsy of medical renal disease. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:1299-1301.
107. Hopper KD, Abendroth CS, Sturtz KW, Matthews YL, Hartzel JS, Potok PS. CT percutaneous biopsy guns: comparison of end-cut and side-notch devices in cadaveric specimens. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:195-199.
108. Hopper KD, Kasales CJ, Eggli KD, et al. The impact of 2D versus 3D quantitation of tumor bulk determination on current methods of assessing response to treatment. J Comput Assist Tomogr 1996; 20:930-937.
109. Hopper KD, Kasales С J, Van Slyke MA, Schwartz ТА, TenHave TR, Jozefiak JA. Analysis of interobserver and intraobserver variability in CT tumor measurements. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:851-854.
110. Hopper KD, Mosher TJ, Kasales С J, TenHave TR, Tully DA, Weaver JS. Thoracic spiral CT: delivery of contrast material pushed with injectable saline solution in a power injector. Radiology 1997; 205:269-271.
111. Hopper KD, Kasales С J, Mahraj R, et al. The routine use of a higher order interpolator and bone algorithm in thoracic CT. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:947-949.
112. Hopper KD, Grenko RT, TenHave TR, Hartzel J, Sturtz KW, Savage С A. Percutaneous biopsy of the liver and kidney by using coaxial technique: adequacy of the specimen obtained with three different needles in vitro. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:221-224.
113. Hugosson C., Nyman R., Jorulf H. Imaging of abdominal neuroblastoma in children. Acta Radiol., 1999, Sep;40(5):534-542.
114. Imaoka I, Sugimura K, Okizuka H, Iwanari O, Kitao M, Ishida T. Ovarian cystic teratomas: value of chemical fat saturation magnetic resonance imaging. Br J Radiol 1993; 66:994-997.
115. Jain KA. Prospective evaluation of adnexal masses with endovaginal gray-scale and duplex and color Doppler US: correlation with pathologic findings. Radiology 1994; 191:63-67.
116. Jara H, Barish MA, Yucel EK, Melhem ER, Hussain S, Ferrucci JT. MR hydrography: theory and practice of static fluid imaging. AJR 1998; 170:873-882.
117. Kalender WA, Polacin A, Süss C. A comparison of conventional and spiral CT: an experimental study on the detection of spherical lesions. J Comput Assist Tomogr 1994; 18:167-176.
118. Keogan MT, McDermott VG, Paulson EK, et al. Pancreatic malignancy: effect of dual-phase helical CT in tumor detection and vascular opacification. Radiology 1997; 205:513-518.
119. Kardache M, Soyer P, Boudiaf M, Cochand-Priollet B, Pelage JP, Rymer R. Transjugular liver biopsy with an automated device. Radiology 1997; 204:369-372.
120. Kawakami K, Murata K, Kawaguchi N, et al. Hemorrhagic infarction of the diseased ovary: a common MR finding in two cases. Magn Reson Imaging 1993; 11:595-597.
121. Kaste SC, Young CW, Holmes TP, Baker DK. Effect of helical CT on the frequency of sedation in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:1001-1003.
122. Katada K, Kato R, Anno H, et al. Guidance with real-time CT fluoroscopy: early clinical experience. Radiology 1996; 200:851-856.
123. Kutcher GJ, Mageras GS, Leibel SA. Control, correction, and modeling of setup errors and organ motion. Semin Radiat Oncol 1995; 5:134-145.
124. Kurjak A., Schulman H., Sosic A. Transvaginal ultrasound Color flow and Doppler wave form of the postmenopausal adnexal mass. Obstetr. Gynecol., 1992, 80:917-921.
125. Klock S. Psychosomatic issues in obstetrics and gynecology. In: Ryan KJ, Barbieri RL, eds. Gynecology principles and practice. St Louis, Mo: Mosby, 1995; 399-402.
126. Klein JS, Salomon G, Stewart EA. Transthoracic needle biopsy with a coaxially placed 20-gauge automated cutting needle: results in 122 patients. Radiology 1996; 198:715-720.
127. Klein ТА. Office gynecology for the primary care physician. II. Pelvic pain, vulvar disease, disorders of menstruation, premenstrual syndrome, and breast disease. Med Clin North Am 1996; 80:321-336.
128. Корка L, Funke M, Fisher U, Vosshenrich R, Oestmann JW, Grabbe E. Parenchymal liver enhancement with bolus-triggered helical CT: preliminary clinical results. Radiology 1995; 195:282-284.
129. Kobayashi K, Matsuo M, Matsuki M, Kuroida Y. The role of MR imaging in diagnostic aids for ectopic pregnancy (abstr). Radiology 1997; 205(P):378.
130. Kang S, Turner DA, Foster GS, Rapoport MI, Spencer SA, Wang JZ. Adenomyosis: specificity of 5 mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR images. AJR 1996; 166:1145-1150.
131. Krinsky G, Rofsky NM, Weinreb JC. Nonspecificity of short inversion time inversion recovery (STIR) as a technique of fat suppression: pitfalls in image interpretation. AJR 1996; 166:523-526.
132. Langen HJ, Klose КС, Keulers P, Adam G, Jochims M, Günther RW. Artificial widening of the mediastinum to gain access for extrapleural biopsy: clinical results. Radiology 1995; 196:703-706.
133. Lavin PT, Flowerdew G. Studies in variation associated with the measurement of solid tumors. Cancer 1980; 46:1286-1290.
134. Levine D, Barnes PD, Sher S, et al. Fetal fast MR imaging: reproducibility, technical quality and conspicuity of anatomy. Radiology 1998; 206:549-554.
135. Lee CH, Raman S, Sivanesaratnam V. Torsion of ovarian tumors: a clinicopathological study. Int J Gynaecol Obstet 1989; 28:21-25.
136. Liang EY, Chan A, Chung SC, Metreweli C. Short communication: oesophageal tumour volume measurement using spiral CT. Br J Radiol 1996; 69:344-347.
137. Lipscomb GH, Ling FW. Relationship of pelvic infection and chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20:699-708.
138. Lu DS, Vedantham S, Krasny RM, Kadell B, Berger WL, Reber HA. Two-phase helical CT for pancreatic tumors: pancreatic versus hepatic phase enhancement of tumor, pancreas, and vascular structures. Radiology 1996; 199:697-701.
139. Lindgren PG. Percutaneous needle biopsy. Acta Radiol Diagn 1982; 23:653-656.
140. Low R.N. Magnetic resonance imaging of the abdomen: applications in the oncology patient. Oncology (Huntingt), 2000, Jun;14(6 Suppl 3):5-14.
141. Lucidarme O, Howarth N, Finet JF, Grenier PA. Intrapulmonary lesions: percutaneous automated biopsy with a detachable, 18-gauge, coaxial cutting needle. Radiology 1998; 207:759-765.
142. Luxman D, Bergman A, Sagi J, et al. The postmenopausal adnexal mass: correlation between ultrasonic and pathologic findings. Obstet Gynecol 1991; 77:726-728.
143. Lenchik L, Dovgan DJ, Kier R. CT of the iliopsoas compartment: value in differentiating tumor, abscess, and hematoma. AJR 1994; 162:83-86.
144. Mitchell DG, Outwater EK. Benign gynecologic disease: applications of magnetic resonance imaging. Top Magn Reson Imaging 1995; 7:26-43.
145. Mitchell DG. Chemical shift magnetic resonance imaging: applications in the abdomen and pelvis. Top Magn Reson Imaging 1992; 4:46-63.
146. Magnusson A. Object size determination at computed tomography. Upsala J Med Sci 1987; 92:277-286.
147. Magnus K.G., Millar A.J., Sinclair-Smith C.C., Rode H. Intrahepatic fetus-in-fetu: a case report and review of the literature.J. Pediatr. Surg., 1999 Dec;34(12): 1861-1864.
148. Markus J, Morrissey B, deGara C, Tarulli G. MRI of recurrent rectosigmoid carcinoma. Abdom Imaging 1997; 22:338-342.
149. Mahaley MS, Gillespie GY, Hammett R. Computerized tomography brain scan tumor volume determinations. J Neurosurg 1990; 72:872-878.
150. Mayr NA, Yuh WT, Zheng J, et al. Tumor size evaluated by pelvic examination compared with 3-D MR quantitative analysis in the prediction of outcome for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39:395-404.
151. Moertel CG, Hanley JA. The effect of measuring error on the results of therapeutic trials in advanced cancer. Cancer 1976; 38:388-394.
152. McCarthy S, Tauber C, Gore J. Female pelvic anatomy: MR assessment of variations during the menstrual cycle and with use of oral contraceptives. Radiology 1986; 160:119-123.
153. McHugh K., Pritchard J., Dicks-Mireaux C. Bilateral ovarian involvement at presentation in metastatic (stage 4) neuroblastoma. Pediatr. Radiol., 1999, Oct; 29(10):741.
154. McNeil В J, Hanley JA, Funkenstein HH, Wallman J. Paired receiver operating characteristic curves and the effect of history on radiographic interpretation. Radiology 1983; 149:75-77.
155. Miele V., Stasolla A., Sergi D., A neonatal sacrococcygeal teratoma studied by spiral computed tomography. A case report. Radiol Med (Torino), 1999, Nov;98(5):401-403.
156. Miller AB, Hoogstraten B, Staguet M, Winkler A. Reporting results of cancer treatment. Cancer 1981; 47:207-214.
157. Mohan R, Barest G, Brester LJ, et al. A comprehensive three-dimensional radiation treatment planning system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15:481-495.
158. Okada S, Ohaki Y, Kawamura T. Cystic struma ovarii: imaging findings. J. Comput. Assist. Tomogr. 2000, May-Jun;24(3):413-415.
159. Okizuka H, Sugimura K, Takemori M, Obayashi C, Kitao M, Ishida T. MR detection of degenerating uterine leiomyomas. J Comput Assist Tomogr 1993; 17:760-766.
160. Oliver JH, Baron RL, Federle MP, Jones ВС, Sheng R. Hypervascular liver metastases: do unenhanced and hepatic arterial phase CT images affect tumor detection?. Radiology 1997; 205:709-715.
161. Oliver JH, Baron RL. Helical biphasic contrast-enhanced CT of the liver: technique, indications, interpretation, and pitfalls. Radiology 1996; 201:114.
162. O'Malley M.E., Halpern E., Mueller P.R., et al. Helical CT protocols for the abdomen and pelvis: a survey. AJR., Am. J. Roentgenol., 2000, Jul;175(l):109-113.
163. Oppenheimer DA, Young SW, Marmor JB. Serial evaluation of tumor volume using computed tomography and contrast kinetics. Radiology 1983; 147:495-497.
164. Reid MH. Organ and lesion volume measurements with computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1983; 7:268-273.
165. Oppenheimer DA, Young SW, Marmor JB. Work in progress: serial evaluation of tumor volume using computed tomography and contrast kinetics. Radiology 1983; 147:495-497.
166. Outwater EK, Siegelman ES, Talerman A, Dunton C. Ovarian fibromas and cystadenofibromas: MRI features of the fibrous component. JMRI 1997; 7:465-471.
167. Outwater EK, Siegelman ES, Kim B, Chiowanick P, Kilger A, Dunton CJ. Ovarian Brenner tumors: MR imaging characteristics. Magn Reson Imaging 1999; 16:1147-1153.
168. Outwater EK, Siegelman ES, Van Deerlin V. Adenomyosis: current concepts and imaging considerations. AJR 1998; 170:437-441.
169. Outwater E.K., Marchetto В., Wagner В J. Virilizing tumors of the ovary: imaging features. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2000, May;15(5):365-371.
170. Panicek DM, Casper ES, Brennan MF, Hajdu SI, Heelan RT. Hemorrhage simulating tumor growth in malignant fibrous histiocytoma at MR imaging. Radiology 1991; 181:398-400.
171. Patel SM, Letourneau J, Neitzschman H Radiology case of the month. Abdominal mass. Bilateral ovarian cystic teratoma. J. La State Med. Soc. 2000, Mar;152(3):112-113.
172. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology 1992; 183:795-800.
173. Perez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology Philadelphia, Pa: Lippincott, 1998.
174. Pestieau SR, Jelinek JS, Chang D, CT in the selection of patients with abdominal or pelvic sarcoma for reoperative surgery. J. Am. Coll. Surg., 2000 Jun;190(6):700-710.
175. Pochaczevasky R. The «self-reporting radiograph»: a new pictorial dimension to the radiologist's report (letter). Br J Radiol 1975; 48:65.
176. Phelan MB, Valley VT, Mateer JR. Pelvic ultrasonography. Emerg Med Clin North Am 1997; 15:789-824.
177. Pappas J.N., Lane F., Donelly M. Et al. Reduced Frequency of Sedation of Young Children with Multisection Helical CT. Radiology. 2000;215:897-899.
178. Pui M.H., Yu S.P., Li Z.P. Imaging diagnosis of abdominal and pelvic sarcomas. Australas. Radiol. 1999, May;43(2): 134-141.
179. Quan M. Diagnosis of acute pelvic pain. J Fam Pract 1992; 35:422-432.
180. Queenan JT, O'Brien GD, Bains LM, et al. Ultrasound scanning of ovaries to detect ovulation in women. Fertil Steril 1980; 34:99-105.
181. Quiox E, Wolkove N, Hanley J, Kreisman H. Problems in radiographic estimation of response to chemotherapy and radiotherapy in small cell lung cancer. Cancer 1988; 62:489-493.
182. Quivey JM, Castro JR, Chen GT, Moss A, Marks WM. Computerized tomography in the quantitative assessment of tumour response. Br J Cancer 1980; 41:30-34.
183. Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, et al. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation. Radiology 1996; 199:151-158.
184. Reinhold C, Hricak H, Forstner R, et al. Primary amenorrhea: evaluation with MR imaging. Radiology 1997; 203:383-390.
185. Reiter RC, Gambone JC. Nongynecologic somatic pathology in women with chronic pelvic pain and negative laparoscopy. J Reprod Med 1991; 36:253259.
186. Russel P. Surface epithelial-stromal tumors of the ovary. In: Kurman RJ, eds. Blaustein's pathology of the female genital tract. 4 ed. New York, NY: Springer-Verlag, 1994; 705-782.
187. Rubin RT, Phillips JJ. Adrenal gland volume determination by computed tomography and magnetic resonance imaging in normal subjects. Invest Radiol 1991;26:465-469.
188. Sakurai Y., Uraguchi Т., Imazu H. et al. Submucosal dermoid cyst of the rectum: report of a case. Surg. Today, 2000;30(2): 195-198.
189. Schaffler G.J., Groell R., Schoellnast H. Digital image fusion of CT and PET data sets- clinical value in abdominal/pelvic malignancies. J. Comput. Assist. Tomogr., 2000 Jul-Aug; 24(4):644-647.
190. Sofka C.M., Semelka R.C., Kelekis N.L. Magnetic resonance imaging of neuroblastoma using current techniques. Magn. Reson. Imaging, 1999 Feb; 17(2): 193-198.
191. Steyerberg E.W., Keizer H.J., Sleijfer D.T. Retroperitoneal metastases in testicular cancer: role of CT measurements of residual masses in decision making for resection after chemotherapy. Radiology, 2000 May;215(2):437-444.
192. Stones RW, Rae T, Rogers V, et al. Pelvic congestion in women: evaluation with transvaginal ultrasound and observation of venous pharmacology. Br J Radiol 1990; 63:710-711.
193. Szolar DH, Kammerhuber F, Altziebler S, et al. Multiphasic helical CT of the kidney: increased conspicuity for detection and characterization of small (<3 cm) renal masses. Radiology 1997; 202:211-217.
194. Silverman PM, Brown B, Wray H, et al. Optimal contrast enhancement of the liver using helical (spiral) CT: value of SmartPrep. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:1169-1171.
195. Silverman PM, Roberts SC, Tefft MC, et al. Helical CT of the liver: clinical application of an automated computer technique, SmartPrep, for obtaining images with optimal contrast enhancement. AJR Am J Roentgenol 1995; 165:7378.
196. Silverman PM, Roberts SC, Ducic I, et al. Assessment of a technology that permits individualized scan delays on helical hepatic CT: a technique to improve efficiency in use of contrast material. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:79-84.
197. Sargent MA, Gupta SC. Sonographic measurement of relative renal volume in children: comparison with scintigraphic determination of relative renal function. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:157-160.
198. Staron RB, Ford E. Computed tomographic volumetric calculation reproducibility. Invest Radiol 1986; 21:272-274.
199. Stephenson JA, Wiley AL, JR. Current techniques in three-dimensional CT simulation and radiation treatment planning. Oncology 1995; 9:1225-1232.
200. Siegelman E.S., & Outwater E.K. Tissue Characterization in the Female Pelvis by Means of MR Imaging. Radiology. 1999;212:5-18.
201. Swensen SJ, McLeod RA, Stephens DH. CT of extracranial hemorrhage and hematomas. AJR 1984; 143:907-912.
202. Siegelman ES, Outwater EK. The concentric-ring sign revisited (letter). AJR 1996; 166:1493.
203. Sugimura К, Takemori M, Sugiura M, Okizuka H, Kono M, Ishida Т. The value of magnetic resonance relaxation time in staging ovarian endometrial cysts. Br J Radiol 1992; 65:502-506.
204. Sommerville M, Grimes DA, Koonings PP, Campbell K. Ovarian neoplasms and the risk of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:577578.
205. Siegelman ES, Outwater EK, Banner MP, Ramchandani P, Anderson TL, Schnall MD. High-resolution MR imaging of the vagina. RadioGraphics 1997; 17:1183-1203.
206. Takahashi K, Okada S, Okada M, Kitao M, Kaji Y, Sugimura K. Magnetic resonance relaxation time in evaluating the cyst fluid characteristics of endometrioma. HumReprod 1996; 11:857-860.
207. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In: Kurman RJ, eds. Pathology of the female genital tract. New York, NY: Springer-Verlag, 1994; 849914.
208. Taipale P, Tarjanne H, Ylostalo P. Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6:430434.
209. Tannock I, Hill RP. The basic science of oncology New York, NY: Pergamon, 1987.
210. Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteaudo A, et al. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:56-66.
211. Tomayko MM, Reynolds CP. Determination of subcutaneous tumor size in athymic (nude) mice. Cancer Chemother Pharmacol 1989; 24:148-154.
212. Tamir E., Mirovsky Y., Robinson D., et al. Spinal and extra-spinal tumors mimicking discal herniation. Harefuah., 1999, Dec 15;137(12):615-617.
213. Fiirgaard B, Pedersen CB, Lundorf E. The size of acoustic neuromas: CT and MM. Neuroradiology 1997; 39:599-601.
214. Tian J., Zhang J., Jiao L., et al. A prospective study of Tc-99m MIBI in the differential diagnosis of pelvic masses in female patients. Clin. Nucl. Med. 2000 Aug; 25(8):614-618.
215. Togashi K, Kawakami S, Kimura I, et al. Sustained uterine contractions: a cause of hypointense myometrial bulging. Radiology 1993; 187:707-710.
216. Togashi K, Ozasa H, Konishi I, et al. Enlarged uterus: differentiation between adenomyosis and leiomyoma with MR imaging. Radiology 1989; 171:531-534.
217. Venturoli S., Porcu E., Fabbri R. Et al. Ultrasound study of ovarian morphology in women with polycystic ovary syndrome before and during treatment with an oestrogen/progesteron preparation. Arch. Gynecol., 1983, 234:87-89.
218. Valicenti RK, Wasserman TH, Kucik NA. Analysis of prognostic factors in localized gastric lymphoma: the importance of bulk of disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:591-598.
219. Van Hoe L, Haven F, Bellon E, et al. Factors influencing the accuracy of volume measurements in spiral CT: a phantom study. J Comput Assist Tomogr 1997;21:332-338.
220. Vazquez J.L., Jaramillo D., Gebhardt M.C. Intraosseus teratoma of the iliac bone Pediatr. Radiol., 2000, Apr;30(4):258-261.
221. Velthuizen RP, Clarke LP, Phuphanich S, et al. Unsupervised measurement of brain tumor volume on MR images. J Magn Reson Imaging 1995; 5:594-605.
222. Weiner J. Chronic pelvic pain. Practitioner 1994; 238:352-357.
223. Wiener JJ, Newcombe RG. Measurements of uterine volume: a comparison between measurements by ultrasonography and by water displacement. J Clin Ultrasound 1992; 20:457-460.
224. Wade R.V., Smithe A.R., Watt G.W. Et al. Reliability of gynaecologic sonographic diagnosis. Am. J. Obstetr. Gynaecol., 1985,153:186-190.
225. Wang R.M., Chen C.A. Primary retroperitoneal teratoma. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 2000, Aug;79(8):707-708.
226. White KS. Reduced need for sedation in patients undergoing helical CT of the chest and abdomen. Pediatr Radiol 1995; 25:344-346.
227. Wheatley JM, Rosenfield NS, Heller G, Feldstein D, LaQuaglia MP. Validation of a technique of computer-aided tumor volume determination. J Surg Res 1995; 59:621-626.
228. World Health Organization. WHO Handbook for reporting results of cancer treatment. WHO offset publication no 48. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1979.
229. Yang NC, Leichner PK, Fishman EK, et al. CT volumetrics of primary liver cancer. J Comput Assist Tomogr 1986; 10:621-628.
230. Yamashita Y, Torashima M, Harada M, Yamamoto H, Takahashi M. Postpartum extraperitoneal pelvic hematoma: imaging findings. AJR 1993; 161:805-808.
231. Yamashita Y, Hatanaka Y, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H. Mature cystic teratomas of the ovary without fat in the cystic cavity: MR features in 12 cases. AJR 1994; 163:613-616.
232. Yamashita Y, Torashima M, Hatanaka Y, et al. Value of phase-shift gradient-echo MR imaging in the differentiation of pelvic lesions with high signal intensity at T1-weighted imaging. Radiology 1994; 191:759-764.
233. Yamashita Y, Hatanaka Y, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H. Characterization of sonographically indeterminate ovarian tumors with MR imaging: a logistic regression analysis. Acta Radiol 1997; 38:572-577.
234. Yamashita Y, Hatanaka Y, Torashima M, et al. Struma ovarii: MR appearances. Abdominal imaging, 1997,22:100-102.
235. Yoshioka T, Tanaka T. Mature solid teratoma of the fallopian tube: case report. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2000, Apr;89(2):205-206.
236. Yu CY, Perez-Reyes M, Brown JJ, Borrello JA. MR appearance of umbilical endometriosis. J Comput Assist Tomogr 1994; 18:269-271.
237. Zaloudek С, Norris HJ. Mesenchymal tumors of the uterus. In: Kurman RJ, eds. Blaustein's pathology of the female genital tract. 4th ed. New York, NY: Springer-Verlag, 1994; 487-528.
238. Zeman RK, Baron RL, Jeffrey RB, Klein J, Siegel MJ, Silverman PM. Helical body CT: evolution of scanning protocols. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1427-1438.
239. Zissin R CT diagnosis of malignant degeneration of an ovarian teratoma. Gynecol. Oncol. 2000, Jun;77(3):482.
240. Zubrod CG, Schneiderman M, Frei E, et al. Appraisal of methods for the study of chemotherapy of cancer in man: comparative therapeutic trial of nitrogen mustard and triethylene thiophosphoramide. J Chronic Dis 1960; 11:7-33.