Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Сальпингоофориты аппендикулярного происхождения у девочек

РГ8 ОД

1 4 НЮ/1

На правах рукописи

ЖАРОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

САЛЬПИНГООФОРИТЫ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ДЕВОЧЕК

14.00.35 —детская хирургия 14.00.01—акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Ульрих доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Гуркин Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент Н. П. Лебедева доктор медицинских наук, профессор В. К. Ярославский

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия

Защита диссертации состоится «_»_1997 г.

в_ часов на заседании специализированного Совета К084.12.01.

Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан «_»_1997 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

И. А. Комиссаров

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Демографическое неблагополучие в России остро ставит вопрос о подготовке детей и подростков обоего пола к предстоящему родительству. За последние годы отмечается более высокая патологическая пораженность девочек, нежели мальчиков (Материалы II ассамблеи «Здоровье человека», 1997).

Среди гинекологических заболеваний, обнаруживаемых у девочек, на первом месте стоят воспаления гениталий (В. К. Юрьев, 1996).

Несмотря на то, что неспецифические воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек составляют преобладающую часть, становится заметной доля воспалений внутренних гениталий. В этих условиях усилия врачей-специалистов по детской гинекологии и детских хирургов подчас оказываются безрезультатными вследствии обилия нерешенных проблем. В частности, оказалось что представления о генезе сальпикгоофоритов и тактика выработанная по отношению к женщинам, живущим половой жизнью и осуществляющими репродуктивную функцию неприменимы к девочкам и несовершеннолетним девушкам.

Известно, что многие виды гинекологических заболеваний взрослой женщины берут свое начало в генитальных и экстрагенитальных заболеваниях, перенесенных в детстве (К. Ж. Кульбаева, 1991).

Среди причин женского бесплодия заметное место (20%) занимают острые и хронические воспаления гениталий, в частности маточных труб (В. Н. При-лепская, Л. Г. Тумилович, 1995).

Несмотря на достаточную изученность этиологии и патогенеза неспецифического сальпингоофорита, авторы лишь единичных работ (А. С. Александров, 1986; Ю. А. Гуркин, 1994), прослеживают связь между воспалительным процессом в придатках матки взрослой женщины и хирургическим и гинекологическим воспалением, перенесенным ею а детстве.

Наибольшая этиологическая роль принадлежит не острым детским инфекциям, как считалось раньше, а хирургической инфекции брюшной полости и прежде всего аппендициту (Ю. А. Гуркин, 1987). Особое внимание исследователей привлекает пубертатный период, как критический в жизни женщины. Аппендицит, перенесенный именно в пубертатный период, в 25—33% случаев может оставить многолетний след в виде хронического сальпингита, трубного бесплодия, альгодисменореи и других расстройств менструального цикла, невынашивания (К. Ж. Кульбаева, 1991).

Проблема усугубляется тем обстоятельством, что возрастание заболеваемости аппендицитом совпадает со второй фазой пубертатного периода, когда чувствительность к патологическим воздействиям велика во всех звеньях половой системы.

В доступной литературе публикации о проведении лечебных и профилактических мероприятий у этих пациенток весьма малочисленны.

U. Karsten, I. Nickel, I. Needer (1989) с помощью лапароскопии подтвердили снижение частоты осложнений со стороны внутренних половых органов при проведении профилактического лечения после операции по поводу аппендицита

с помощью антибиотиков и рассасывающих препаратов у девочек в периоде полового созревания. Лечебно-реабилитационные мероприятия (электрофорез, ультразвук, магнитотерапия), предложенные А. С. Александровым с соавт. (1989), И. И. Диамант (1993), позволили снизить воспалительные изменения в малом тазу с 30,5% до 17,3%; нарушение менструальной функции с 42,2% до 15,4% случаев.

Несмотря на достигнутые результаты, число осложнений остается высоким. В связи с этим разработка единой тактики .детских хирургов и детских гинекологов при ведении девочек, перенесших аппендэктомию, продолжает оставаться актуальной практической и научной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать единую тактику детских хирургов и детских гинекологов при лечении и последующей реабилитации девочек, перенесших аппендэктомию.

СООТВЕТСТВЕННО ЦЕЛИ ПОСТАВЛЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:

— изучить связь воспалительных заболеваний женской головой сферы с формой перенесенного воспаления червеобразного отростка;

— определить критерии клинической и интраоперационной диагностики о. аппендицита и сальпингоофорита;

— выделить группы риска по возникновению сальпингоофорита после ап-пендэктомии;

— изучить анатомические и функциональные нарушения половой сферы у девочек после аппендэктомии в раннем и позднем послеоперационном периодах;

— определить роль немедикаментозных методов в схеме лечения девочек с сальлингоофоритом аппендикулярного происхождения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые обоснованы и применены принципы ведения девочек, заболевших аппендицитом детскими хирургами и детскими гинекологами с целью уменьшить долю осложнений в виде сальпингофорита.

Определена роль катарального аппендицита в возникновении сальпингоофорита у девочек.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ:

непосредственно автором проводилось: подбор больных, клиническое наблюдение, обследование девочек, применение тестов функциональной диагностики, разработка методики проведения рефлексотерапии и лазерного облучения, анализ полученных результатов. 4

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана и внедрена в практику здравоохранения тактика лечения и последующей реабилитации девочек, перенесших аппендэктомию, единая для детских хирургов и детских гинеколов. Предложенная тактика дает возможность предупредить возникновение и хронизацию воспалительных процессов гениталий, снизить частоту нарушений менструального цикла и ограничить развитие руб-цово-спаячных изменений в малом тазу.

Показана высокая эффективность рефлексотерапии и низкоинтенсивной лазеротерапии при сальпингоофорите аппендикулярного происхождения.

Выделены «группы риска» и показания для взятия на диспансерный учет девочек, перенесших аппендэктомию, определены сроки наблюдения и критерии снятия с диспансерного учета.

Сформулирована необходимость совместного ведения девочки детским хирургом и детским гинекологом:

— до операции;

— во время операции;

— при ведении послеоперационного периода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации внедрены в работу единственного в Санкт-Петербурге детского гинекологического отделения.

Теоретические и практические положения работы изложены в докладах на 1-й научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов России (июнь, 1993); региональном семинаре по подготовке девочек к материнству (сентябрь, 1995), а также введены в содержание обучения (лекция и практическое занятие) на кафедре детской гинекологии ФУВ СПбПМА.

По теме диссертации опубликовано 3 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из пяти глав. В главе 1 представлен обзор литературы; во 2-й главе — объем и методы исследования; главы 3, 4, 5 содержат результаты собственных исследований. Диссертация завершается обсуждением полученных результатов, выводами, практическими рекомендациями и списком литературы. Работа изложена на 100 страницах (без указателя литературы). Указатель литературы включает 120 названий (100 отечественных и 91 иностранных авторов).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сальпингоофорит реально существует как одно из серьезных и частых осложнений, сопровождающих аппендицит, и заключающийся в одновременном поражении воспалительным процессом придатков матки и аппендикса.

2. Среди факторов риска по развитию сальпингоофорита аппендикулярного происхождения необходимо выделить: нахождение девочки в конце 1 фазы пубертатного периода, отягощенный анамнез, наличие активизированных очагов инфекции, позднее начало комплексной терапии в послеоперационном периоде.

3. Одним из последствий аппендицита и аппендэктомии является активация репродуктивной системы; другим — ингибирование функций репродуктивной системы, даже при благоприятном течении и исходе аппендицит отрицательно влияет на репродуктивную систему у девочек, находящихся в пубертатном периоде.

4. Выделение «группы риска», преемственность лечения и реабилитации девочек, перенесших аппендэктомию, детскими хирургами и детскими гинекологами способствует снижению возникновения заболеваний половой сферы и в дальнейшем оказывает благоприятное влияние на их репродуктивную функцию.

Под нашим наблюдением находилось 1028 девочек, поступивших на хирургическое отделение Детской городской больницы N2 21 Санкт-Петербурга в течение 1990—1994 гг. с ОБ: острый аппендицит. В дальнейшем 389 девочек обследовались и лечились на отделении детской гинекологии Детской городской больницы N8 21.

Во всех случаях произведена аппендэктомия.

В этом контингенте мы пытались выявить некоторые общие закономерности; детальное изучение проведено у 202 детей.

Возрастной состав оперированных девочек представлен в таблице N9 1.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица № 1

Возрастная характеристика больных девочек

Возрастные периоды

Количество

% к итогу

1-2

36 97 87 254 163 282 83 26

3,54 9,43 8,45 24,7 15,85 27,43 8,07 2,52

3-4

5-6 7-8

9-10 11-12 13-14

15 и старше

Всего

1028

100%

Как видно из таблицы, среди оперированных больных имеются представители всех возрастных групп. Однако больший удельный вес падает на возрастные промежутки 7—8 и 11 —12 лет.

Для уточнения некоторых аспектов изучаемой проблемы нами выделены следующие две группы.

1. Основная группа (102 девочки) — составлена из больных, у которых во время чревосечения обнаружены признаки вовлечения в воспалительный процесса придатков матки.

2. Контрольная группа {100 девочек) включала детей, у которых констатирована интактность придатков матки как сразу во время аппендэктомии, так и в ходе дальнейшего наблюдения.

Группы составлены из 12—15-летних девочек. Различия между группами заключались лишь в наличии или отсутствии воспалительного процесса в придатках.

Использовались общепринятые апробированные методики, поскольку они отличаются хорошей воспроизводимостью и позволяют сравнивать собственные результаты с результатами, полученными в других медицинских учреждениях.

Хирургами вместе с детскими гинекологами устанавливался диагноз аппендицита и сальпингоофорита на основании рутинных методов исследования: субъективных, объективных физикальных и лабораторных.

Окончательный диагноз аппендицита определялся в результате гистологического исследования удаленного червеобразного отростка.

Характеристика женской половой системы давалась на основании:

— степень полового развития оценивалась по выраженности вторичных половых признаков, возрасту менархе, характеру менструального цикла по общепринятой методике в модификации Тумилович Л. Г., Сальниковой Г. П. (1984). Бал полового развития (БПР) вычисляли по формуле: МаАхРЬМе;

— при изучении характера менструальной функции выясняли возраст менархе, промежуток времени, в течение которого установился менструальный цикл, регулярность менструаций, продолжительность каждой менструации, интенсивность менструального кровоотделения, продолжительность цикла, болезненность менструаций;

— степень развития наружных и внутренних гениталий изучали при обычном осмотре, ректоабдоминальном и ультразвуковом исследовании. Ультразвуковое исследование матки и яичников осуществлялось на аппарате Aloca 260 у 102 девочек основной группы и у 100 девочек контрольной группы;

— функциональное становление гипофизарно-гонадных отношений в периоде полового созревания изучали путем определения в сыворотке крови ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона. Гормональные исследования проводили у девочек в зависимости от паспортного возраста и фазы менструального возраста и фазы менструального цикла. Материалом для исследования служила венозная кровь девочек. Всего обследовано с изучением уровня гормонов 102 девочки основной группы и 100 девочек контрольной группы. Исследование производилось радиоиммунологическим методом с по-

мощью наборов «KIT» «Рош Москва» и отечественных наборов НИ ИАГ имени Д. О. Отта РаМН;

— гормональная кольпоцитология в люминесцентном микроскопе (окраска гематоксилин-эозином) подсчет КПИ, ЭИ производился в 200—300 клетках;

— ориентировочная оценка иммунологического статуса по формуле белой крови, протеинограмме, по наличию иммунокомпетентных клеток в гистологических препаратах и, наконец, по количеству Т-лимфоцитов, вступивших в реакцию спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), и лимфоцитов, способных превращаться в бластные формы под воздействием митогена ФГА (фирмы Difco-M), 35 исследований в основной и 30 исследований в контрольной группе.

Длительность наблюдения за больными колеблется от 2 до 5 лет. После выписки из хирургического отделения дальнейшие наблюдение, лечение, реабилитация проводились исключительно автором.

Полученные материалы подвергли обработке приемами параметрической статистйки (по Стьюденту), а также непараметрическими методами (Р. Н. Бирюкова, 1962; В. С. Генес, 1964; В. Е. Гублер, 1992).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Организованных детей дошкольного возраста 159, неорганизованных 43, среди детей школьного возраста неорганизованных 20.

Характерной анамнестической особенностью данной группы больных является неблагоприятное течение антенатального периода у 638 детей (62%).

В то же время соматические заболевания зарегистрированы в анамнезе лишь у 113 чел. (11%). Высокий инфекционный индекс (более 3) выявлен у 518 человек (50,7%).

Показательно, что сочетание антенатального и постнатального неблагополучия отмечено в анамнезе 491 ребенка (40,8%).

Преобладание респираторных заболеваний (74,3%), преимущественно воспалительно-аллергических, наряду с высоким инфекционным индексом, а также заметная доля (15,4%) паразитарных болезней, все это заставляет предположить нарушение иммунного реагирования как типичная черта данного контингента девочек.

Основной, наиболее вариабильной жалобой девочек при поступлении на хирургическое отделение была боль в животе.

Детализация болевого синдрома в основной и контрольной группах дана в таблице Ni 2.

S

Детализация болевого признака в изучаемых группах

Характеристика болевого симптома осн. гр. п=102 контр.гр. п=100 достоверность

Локализация:

правая подвздошная область 80 90

левая подвздошная область 1 1

нижняя часть живота 3 1

иррадиирующие боли 70 50 0,3

Характер и интенсивность:

ноющие 43 10 0,5

тянущие 38 17 0,05

перемежающиеся и схваткообразные 21 73 1.1

слабые 89 20 2,5

сильные 13 80 1.8

рецидивирующие в течений нескольких дней 19 7 0,2

Как видим, изучение такого кардинального признака, как боль, позволяет уже в предоперационный период заподозрить вовлеченность в воспаление придатков матки: неинтенсивный характер и повторяющиеся приступы болей.

Параллельно с болевым синдромом наблюдались симптомы, представленные в таблице № 3.

Таблица № 3

Диспептические симптомы в сравниваемых группах

Симптомы осн. гр. контр, гр. достоверность

абс. % абс. %

диаррея 5 14,9 1 1

рвота 16 15,68 5 5 1.2

метеоризм 3 2,94 1 1

запоры 3 2,94 3 3

Заметных отличий между сравниваемыми группами не обнаруживается, преобладание симптома рвоты в основной группе на грани достоверного.

Все упомянутые проявления, очевидно, имеют рефлекторное происхождение, а отчасти могут быть отнесены к признакам интоксикации.

Подтверждает это предложение наличие других симптомов интоксикации.

Некоторые дополнительные проявления синдрома интоксикации представлены в таблице № 4.

Клинические проявления интоксикации в сравниваемых группах наблюдения

Косвенные признаки эндоинтоксмкации осн. ф. контр, гр. достоверность

абс. % абс. %

сухость во рту 12 11,76 5 5 0,4

жажда 23 22,54 15 15

головокружение 7 6,86 1 1

тахикардия 93 91,17 76 . 78

субфебрилитет и ги-

пертермия 61 59,8 37 37

расстройство сна 19 18,62 11 11

сумма признаков 215 147 0,23

Сравнение представленных в двух последних таблицах данных (несмотря на то, что они не всегда статистически достоверны), наблюдается более выраженная и более продолжительная интоксикация, начало которой иногда (в 15 случаях) удается обнаружить еще до возникновения типичной клиники острого аппендицита.

Использование объективных методов также привело к установлению различий, обусловленных разной степенью распространения патологического процесса на придатки матки.

При гинекологическом исследовании девочек (бимануальном ректально-брюш-ностеночном) выявлены изменения со стороны внутренних половых органов. У пациенток основной группы обнаружены, помимо признаков аппендицита, патологические проявления, исходящие из органов малого таза.

Болезненность матки и придатков при пальпации имелась у 37,1% девочек основной группы и у 20% — контрольной; ограничение подвижности внутренних половых органов — 7% и 3,6% соответственно; увеличение правого яичника, отечность и тестоватость придатков справа у 46% и 31% соответственно.

Весьма частым оказался признак, как латеропозиция (боковое смещение матки): смещение вправо —17% и 11% —в контрольной группе, (смещение влево—5% и 16 — в контроле).

Всего у 78% девочек имелись либо единичные гинекологические симптомы, либо в сочетаниях; в контрольной группе 56%. Факт частого сочетания аппендикулярных симптомов с симптомами, исходящими из органов малого таза, является дополнительным аргументом в пользу ведения девочек с аппендицитом хирургами совместно с детскими гинекологами.

Оно должно начинаться еще на дооперационном этапе.

Больные, имевшие перитонеальную симптоматику получали предоперационную подготовку, в ходе операции в брюшной полости был выпот, а форма аппендицита деструктивная.

Операционный этап: доступ в брюшную полость по Волковичу—Дьяконову осуществлен в 189 случаях, в остальных 13 — нижнесрединным разрезом.

Матку удалось осмотреть ad oculus в 155 случаях, правые придатки в 181 случае, левые в 32 случаях, пальцевое обследование в 20 случае.

Основанием для включения наблюдения в основную группу явились следующие признаки: спаечный процесс, гиперемия и отечность внутренних гениталий, гиперемия и выраженный сосудистый рисунок брюшного покрова соседних с червеобразным отростком органов.

Эти находки представлены в таблице № 5.

В 61% случаев детский гинеколог приглашался как консультант.

Таблица № 5

Данные осмотра при чревосечении (в %)

Признаки Основная группа Контрольная группа Критерий *хи-квадрат»

Гиперемия покрова аппендикса 100 98 -

Гиперемия соседних участков брюшины 100 10 1,5

Гиперемия правой маточной трубы 100 16 0,7

Гиперемия левой маточной трубы 12 ■ - -

Отечность маточных труб 98 1 2,1

Легко разводимые спайки между брюшиной, покрывающей органы малого таза 78 15 0,6

Широкие и плотные спайки 21 — —

Отечность тканей яичников 88 2 1,1

Кисты и поликистоз яичников 38 7 0,2

Повышенная кровоточивость тканей 27 17 -

Выпот в ехсауаОо гесю-^еппит 11 2 0,1

Наличие припаянного сальника 2 - -

Таким образом, патогномоничными, однако, непостоянными признаками ап-пендикулярно-генитального синдрома явились такие, как наличие экссудата в Дугласовом кармане, присутствие спаек, вовлеченность в воспаление маточных труб (особенно правой). Кстати, наличие спаек определило недостаточную эффективность УЗИ органов малого таза.

Все удаленные червеобразные отростки подвергнуты патологоморфологи-ческому исследованию, в результате которого был уточнен диагноз (данные представленые в таблице № 6).

Распределение наблюдений в соответствии с уточненным диагнозом

Патоморфологический диагноз Основная группа в % Контрольная группа в % Критерий «хи-квадрат»

Катаральный аппендицит 64 ' 95 1,8

Флегмонозный аппендицит 14 4 0,43

Гангренозный аппендицит 2 — —

Периаппендицит 20 1 1,4

Интактный отросток — — —

Из таблицы 6 явствует, что имеется определенная связь (г—0,6) между формой аппендицита и возникновением сальпингоофорита, в основной группе чаще наблюдались более тяжелые и деструктивные формы.

Обращает на себя внимание высокий (выше, чем среднестатистический для популяции) удельный вес катаральных форм как основной, так и контрольной групп. Ошибки и гипердиагностика здесь сведены к минимуму: почти все препараты были консультированы у опытных специалистов: проф. В. Л. Бе-лянина, проф. А. В. Цинзерлинга и зав. патоморфологическим отделением Г ДБ N8 2 Н. В. Воронцовой. Велика доля и т. н. периаппендицитов, при которых в воспалительный процесс вовлечены лишь наружные слои черве образного отростка (преимущественно брюшинного покрова). Характерно, что во всех случаях периаппендицита наблюдался и констатируемый хирургами пери-сальпингит с легкими адгезивными проявлениями. Кстати, в более молодой возрастной группе подобные сочетания не наблюдались.

В соответствии с клиникой острого аппендицита данные лабораторных исследований свидетельствуют о воспалительной реакции: количество лейкоцитов в основной группе 8,7С0,85х10э г/л (в контрольной — 12,ЗС0,63х10э г/л); число палочкоядерных нейтрофилов 4,2С0,57% (в контрольной — 7:бС0,71%); СОЭ — 10,81С0,24 мм/ч (в контрольной — 12,3*0,54%). Можно предположить, что меньшая выраженность реактивных изменений в клиническом анализе крови в основной группе, нежели в контрольной, вызвана транзиторной относительной ареактивностью представителей этой группы.

При идентификации микрофлоры половых путей с помощью бактериологического исследования в основной группе выделен преимущественно патогенный стафилококк и его ассоциации с Е.СоК (73%).

При иммунологическом обследовании девочек основной группы обнаружена активация Т-лимфоцитов в 6% (в норме спонтанная бласттансформация лимфоцитов не превышает 1,0—1,4%) и депрессия в 94%.

Одной из задач настоящего исследования является выяснение степени воздействия на женскую половую систему того комплекса патологических факторов, который сопутствует аппендициту и различным вариантам течения послеоперационного периода. В таблице № 7 представлена интегрированная 12

оценка степени голового созревания в баллах полового развития по Л. Г. Ту-милович.

Таблица № 7

Средний балл полового развития девочек в сравниваемых группах

Возрастные группы

Группы наблюдений 7-8 9-10 11-12 13-14 5 и старше

п=50 п=50 п=50 п=41 п=11

Основная группа (в момент по- 0 1,2*0 1,66±0,2 8,6±0,3 11,09±0,18

ступления)

Основная группа (через 1 год 1,98±0,2 1,66+0,15 3,15±0,25 11,31±0,26 11,8540,08

после операции

Контрольная группа (при по- 1,2±0,2 1,6С0,2 1,66±0,15 6,8±0,11 7,43±0,15

ступлении)

Контрольная группа (через 1 3,96±0,15 2,8СО,15 3,84±0,08 11,6±0,1 11,98±0,26

год после операции)

Динамика полового созревания имеется в обеих группах и некоторое опережение темпа в контрольной группе не подтверждается статистически (р<0,01). Более показательной явилась доля детей с отставанием от возрастных норм полового созревания: в основной группе девочки с ЗПР составили 19% до операции и 14% — спустя 1 год; в контрольной соответственно 15% и 4% (р<0,001).

Самым чуствительным показателем функционирования женского организма по праву признается менструальная функция; ее характеристика для нашей группы наблюдений представлена в таблице № 8.

Таблица № 8

Распределение наблюдений в соответствии с особенностями менструальной функции

менструальная функция основная группа контрольная группа

до операции после опер. до операции после опер.

физиологическая 46% 37% 59% 52%

аменорея

регулярные месячные 18% 19% 17% 20%

нарушения менстр. цикла 36% 44% 24% 28%

Все различия статистически недостоверны, за исключением факта нару-

2

шения менструального цикла (X =1,58).

Как явствует из таблицы № 8, аппендицит и аппендэктомия в ряде случаев действуют индуцирующим образом, вызывая менархе. Это свойство обнаруживается в большей мере в контрольной группе, т. е. там, где не произошло осложнение в виде сальпингоофорита. Подобный инициирующий эффект из-

вестей из литературы и описан не только при аппендэктомии. Решающим, очевидно, является стресс, обусловленный хирургической агрессией. В отдельных случаях (у 3 человек) мы наблюдали однократные «месячные» и в более младших возрастных группах.

В то же время неблагоприятные факторы, связанные с аппендицитом, нередко приводили к прямо противоположному результату — вторичной аменорее, что оказалось особенно присущим основной группе: 7 случаев до операции и 11—после.

Увеличение количества девочек, страдающих ¡болезненными месячными, наблюдалось в обеих группах (с 6 до 9 в основной, с 2 до 4 в контрольной), что скорее всего связано с психогенным компонентом перенесенных событий, а также с развитием спаек.

Чтобы уточнить удельный вес участия отдельных компонентов половой системы в происходящих изменениях, мы прибегли к сравнению «анатомических субстратов», что представлено в таблице № 9.

Таблица № 9

Размеры матки и яичников у девушек в 13—14-летнем возрасте, измеренные ультразвуковым методом (обследуемая группа)

матка

до аппендэктомии через Месяц через 1 год

размеры 13 л. 14 л. 13 л. 14 л. 14 л. 15 л.

(п=40) (п=21) (п=27) (п=15) (п=12) (п=10)

поперечный 4,5±0,27 5,1±0,3 4,7±0,32 5,23±0,2 5,3±0,21 5,66±0,3

сагиттальный 2,9±0,2 3,5±0,3 3,7±0,22 3,9±0,2 4,1±0,2 4,3±0,1

яичники

(лев. и прав.)

длинная ось 2,02±0,23 2,7±0,24 3,2±0,25" 3,5±0,3 3,4±0,24 3,68±0,18

поперечная ось 1,2±0,31 1,5±0,3 2,05±0,2" 2,4±0,25" 2,6±0,19 3,1±0,15

" — статистически значимые размеры при р=0,05

Как видно из таблицы № 9, размеры маткиа и яичников продолжают изменяться в сторону увеличения на протяжении всего срока наблюдений. Наиболее существенные изменения происходят в яичниках к исходу первого месяца после лапаротомии. Увеличение правого яичника было особенно заметно: он превалировал над левым у 13-летних в 15 случаях из 27, у 14-летних — в 7 случаях из 15.

В этом феномене, видимо, не последнюю роль сыграли продолжающиеся воспалительные процессы, а также активация фолликулогенеза. Об этом свидетельствуют следующие данные: среднее количество полостных (диаметр более 5 мм) фолликулов в максимальном ультразвуковом томографическом срезе яичников составило в контрольной группе 8,7+1,8 (п=27 до операции) 14

и 11,3±2,1 (п=19 в теч. 1 мес после операции), в обследуемой: 9,18±2,1 (п=31) и 14±3,2 (п=25) соответственно. Т. е. можно констатировать массовое созревание фолликулов под влиянием обстоятельств, связанных с острым аппендицитом и аппендэктомией.

В контрольной группе среди 14-летних девочек уровень гонадотропинов, определенный дважды на 10 и 19 сутки после операции, равнялся (п=11) ФСГ 4,0+1,02 нг/мл, ЛГ 3,2±1,04 нг/мл;

для обследуемой группы (п=9) ФСГ 5,3+0,85 нг/мл,

ЛГ 2,7±1,04 нг/мл. Несколько повышенный уровень ФСГ как в контрольной, так и в обследуемой группах может быть поставлен в патогенетическую связь с конечным эффектом — усилением созревания фолликулов.

Лечение больных, страдающих сальпингоофоритом сводилось к следующей общепринятой схеме медикаментозного лечения: терапия начиналась с создания лечебно-охранительного режима. Больным со значительным нарушением общего состояния и при выраженной интоксикации проводилась в течение 5 дней дезинтоксикационная терапия: в вену со скоростью 20—25 кап. в мин. в течение 1,5—2 часов вводился коктейль следующего состава: 200 мл 5% р-ра глюкозы в сочетании с 10 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты, 1 мл 6% р-ра тиамина бромида, 4 Ед инсулина; 1 % р-р хлористого кальция.

В соответствии с посевом из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам назначался курс лечения на 7—10 дней. До получения результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение первых 3—5 дней мы применяли сочетание пенициллина или ампициллина с фуразолидоном в возрастных дозировках.

Для предотвращения побочного действия антибиотиков в виде витаминной недостаточности назначали витамины гр. В, С, Е. Для профилактики гормональных нарушений у менструирующих девочек назначали витаминотерапию в зависимости от фазы менструального цикла:

в 1 фазу тиамина до 2 мг/сутки, пиридоксина до 0,1 г/сутки, фолиевая кислота 0,001 г/сутки, вит. Е 0,2 г/сутки; во 2 фазу глутаминовую кислоту 2—3 г/сутки, вит. Е до 0,3 г/сутки. Витамины обладают и некоторым противовоспалительным свойством.

Для десенсибилизирующего эффекта мы применяли супрастин 0,075 г/сутки или тавегил до 0,004 г/сутки. 7 дней.

Для профилактики дисбактериоза влагалища использовали лактобактерин 3 ч/дозу во влагалище 15 дней.

Через 2—3 дня после начала лечения, когда интенсивность воспалительного процесса несколько снижалась, уменьшалась интенсивность болей, происходило снижение температуры до субфебрильной, выравнивалась картина белой крови (лейкоцитоз СОЭ 12—15 мм/ч), присоединяли физиотерапевтическое лечение.

Лечение физическими методами преследует поэтапное осуществление следующих задач:

— достижение в патологическом очаге обезболивающего, противовоспалительного и рассасывающего эффектов;

— профилактику прогрессирования воспалительного процесса и его обострения;

— восстановление нарушений функций половой системы;

— ликвидацию возникших изменений деятельности нервной, сердечно-сосудистой и других систем;

— повышение компенсаторно-защитных механизмов организма.

Ведущая роль при лечении сальпингоофорита аппендикулярного происхождения отводилась импульсным токам низкой частоты: УЗ в импульсном режиме излучения; УФ-лучи (облучение зоны трусов по методике Щербака).

Влияние указанных факторов на болевой синдром, на изменение гемодинамики органов малого таза — одну из причин возникновения и стабилизации боли, и на функциональное состояние высших отделов ЦНС, нарушенное при ощущещении боли. Все перечисленные физические факторы целесообразно сочетать с иппликаторным массажем по Кузнецову.

В период ремиссии лечение должно быть направлено на достижение фибролитического эффекта, нормализацию нарушенной гормональной активности яичников. С этой целью использовали УЗ в импульсном режиме, ДД-ток.и и СМТ, вибрационный массаж.

В настоящее время большое значение придается использованию немедикаментозным методам лечения. В нашей работе мы использовали лечение гелий-неоновым лазером, излучающим ближней ИК-области (длина волны 0,78—1 мкм) — аппарат Self-laser 202 фирмы Петролазер.

Прибегая к лазерам мы рассчитывали на то, что низкоинтенсивное излучение обладает противовоспалительным, рассасывающим эффектом. Все авторы отмечают активацию неспецифических защитно-адаптационных сил организма (В. И. Краснопольский с соавт., 1989; Г. А. Соловьева, 1990).

Упорядоченный поток фотонов проникает при этом методе в ткани на глубину более 40 мм; кроме того мы использовали рефлекторное воздействие на точки акупунктуры.

V23 Т2 Е36

V2S ТЗ Е37

V26 Т4 Е39

V27 RP6 R13

V28 RP19 R11

V29 RP10 R12

V30 V31

и аурикулотерапия в точках: 22; 55; 13; 95; 51.

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ САЛЬПИНГООФОРИТОВ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ДЕВОЧЕК

Таблица № 10

Способ воздействия

по точкам акупунктуры соотв. придаткам

("=39)

на зоны Захарьина—Геда «Трусиковая зона» (п=28)

Частота Мощность

среднее кол-ео процедур среднее кол-во курсов среднее кол-во больных Время в минутах Количество точек Купирование боли:

2,4 2-3 2-3

10 10 10-12

15 12 12 1 1 1

90 1 2 3 5 3 3

2-3 2-3 2-3

10 8 10 1 1 1

90 2 2 3 6 4 5

после 1 курса после 2 курсов

14 -- 11

10 8

после 3 курсов Без эффекта

нет

14

нет

10

Болевой синдром явился ведущим, а нередко и единственным проявлением сальпингоофорита. Во всех случаях отмечено исчезновение боли, клиническое улучшение. Эффективность обоих вариантов методики полная.

Периодичность реабилитационных курсов у больных при сапьпингоофорите аппендикулярного происхождения была следующей:

2 курс физиотерапии или лазеротерапии через 1,5 месяца,

3 курс физиотерапии или лазеротерапии через 3,5 месяца от окончания первого курса лечения.

Антибиотикотерапия во втором и третьем курсах лечения не применялась.

Для нормализации менструальной функции циклическая витаминотерапия назначалась на 3—6 месяцев.

Эффект считался полным, если под влиянием лечения у больных исчезали боли, происходило рассасывание патологического образования справа в области придатков матки, восстановление нормального положения матки, уменьшался размер правого яичника (до возрастной нормы) и восстанавливалась его структура.

Если отсутствовало благоприятное влияние хотя бы на один из перечисленных показателей, эффект считался неполным или частичным.

Анализ полученных результатов показал высокую эффективность лечения:

— 35 девочек, которые получали сочетание медикаментозного и физиотерапевтического лечения, «практически здоровые» составили 84%, «значительное улучшение» и «улучшение» — 10%, «без перемен» 6% пациенток;

— 67 девочек, которые получали сочетание медикаментозного и лазероте-рапевтическое лечение, «практически здоровые» составили 96%, «значительное улучшение» — 2%, «без перемен»—2%.

Через 3 года соответственно 86% и 94,5% наблюдений «практически здоровые», что свидетельствует о стойкости полученного эффекта. Из 15 пациенток, начавших половую жизнь, беременность наступила у 8 пациенток в течение первого года, 5 сообщили, что предохранялись от беременности, у 2 беременность не наступила, у 3 произошли нормальные срочные роды, у 5 беременность прогрессирует.

Диспансеризация девочек после аппендэктомии.

За годы наблюдения нами разработана схема диспансерного наблюдения и выделены «группы риска» по возникновению сальпингоофорига аппендикулярного происхождения.

В «группу риска» входят девочки с катаральной формой аппендицита; с гинекологическими или соматическими заболеваниями.

Гинекологическая помощь представлена 3 ступенями:

1 ступень — хирургический стационар. Детский хирург и детский гинеколог;

2 ступень — детская поликлиника. Детский хирург и детский гинеколог;

3 ступень — специализированный центр реабилитации подростков «Ювента». Детский гинеколог.

Длительность наблюдения.

Мы считаем, что все девочки, перенесшие аппендэктомию, должны быть поставлены на диспансерный учет у детского хирурга и детского гинеколога. Здесь они получают профилактическое лечение, наблюдаются в течение года после операции.

При постановке через год диагноза «практически здорова» они могут быть сняты с диспансерного учета.

Девочки, входящие в «группу риска», наблюдаются с периодичностью 1 раз в 3 месяца в течение еще 1 года после постановки диагноза «практически здорова». Пациентки, не снятые с диспансерного учета до 18 лет, передаются участковому гинекологу, как угрожаемые по нарушению репродуктивной функции.

ВЫВОДЫ

1. Одновременное воспалительное поражение червеобразного отростка и маточных труб (острый процесс) наблюдается у 28% девочек, которым произведена аппендэктомия.

2. Возрастной пик заболеваемости девочек аппендицитом (36,8%) приходится на окончание первой фазы пубертатного периода: 11 — 12 лет, но не влияет на последовательность развития вторичных половых признаков.

3. При сальпингоофорите аппендикулярного происхождения зарегистрировано увеличение доли менструирующих девочек в первые месяцы после аппендэктомии 63% в основной группе (в контрольной группе 48%). Менстру-18

альная функция девочек основной группы отличается меньшей стабильностью: нарушения составили 44% (в контрольной группе 28%).

4. Наиболее длительное течение сольпингоофорита наблюдалось после катаральной формы аппендицита и периаппендицита. Они составляют «группу риска».

5. Применение немедикаментозных методов лечения, в частности лазеротерапии, позволило поднять эффективность лечения сальпингоофорита аппендикулярного происхождения у девочек до 95,5%.

6. Девочки, перенесшие аппендэктомию, должны наблюдаться детским хирургом и детским гинекологом в течение 1 года. Девочки с альпингоофоритом аппендикулярного происхождения подлежат диспансерному наблюдению еще год после постановки диагноза «практически здорова».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кротки П. Н., Михайлова Л. Е., Жарова О. Ю. Комплексный метод профилактики аплендикулярно-генитального синдрома у девочек. // Тез. докл. научн. конф. Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии. — С.-Петербург, 1992. — С. 52.

2. Жарова О. Ю. Аппендикулярно-гениталькый синдром у девочек. // Тез. докл. научн. конф. Современные проблемы детской и подростковой гинекологии. — СПб, 1993. — С. 76-77.

3. Гуркин Ю. А., Баласанян В. Г., Кротин П. Н-, Жарова О. Ю., Соломкина Н. Ю, Перспективы реабилитации в детской гинекологии. // Тез.' докл. научн. конф. Пути развития современной гинекологии. — М., 1995. — С. 94.