Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение поздних гестозов с учетом показателей гемодинамики и коллоидно-осмотического состояния крови

/

На правах рукописи

^ NN %

Бен Мефтах Мунир Бен Сапах

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ И КОЛЛОИДНО-ОСМОТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г

ГОСТОВ НА ДОНУ 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Федорович О.К.. доктор медицинских наук, профессор Заболотских И.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орлов В.И.

кандидат медицинских наук, Литвинова В.Н.

Ведущая организация:

Ростовский научно-исследовательский институг акушерства и педиатрии

Защита состоится Oty • t^s 1997 г. в № часов на заседании диссертационного совета К 084 53 02. Ростовского государственного медицинского университета (344022 г. Ростов на Дону, Нахичиванский пер., 29).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан Oi. ft-1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В. А. Шовкун.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение поздних гестозов до настоящего времени остается одной из наиболее важных проблем современного акушерства, ими страдают от 11 до 16,6 % беременных (Айламазян Э.К., 1985: Heilmann L., 1987; Иванов И.П., 1987; Серов В.Н. и соавт., 1989; Maure А. и соавт., 1992). Поздний гестоз занимает 3 место среди причин материнской смертности - 20 - 25 % (Савельева Г.М. и соавт., 1982, 1984; Мирович Д.Ю. и соавт., 1988; Бернарский A.C. и соавт., 1995). Перинатальная заболеваемость при них составляет 50,7 %о, а смертность - 6,7,% (Luspan F.P.1984, Tuiubull A.C. 1987). В последние годы в России произошло увеличение количества гестозов до 110,6 % (Сидорова И.С., 1994). Это объясняется тем, что частота возникновения позднего гестоза не имеет существенной тенденции к снижению (Атанасов Б., Конева М., Кацулов А, 1984; Бурдина Л И., 1989; Вихляева Е.М., Авдеева Т.В., Бодаева Ф.С., 1981; Иванов И.П., 1988; Браун Д., Диксон Г., 1982), а в структуре материнской и перинатальной смертности поздний гестоз занимает одно го первых мест (Грищенко В.И. и соавт., 1986; Жаркин H.A., 1989).

Остается высокой перинатальная смертность, в 3 - 4 раза превышающая таковую у здоровых жснщчн. Перинатальная смертность при тяжелом течении позднего гестоза может достигать 160 - 410 %о (Зуспан Ф. и Шаугнесси О., 1981), с мертворождаемостью до 106 %о (Иванов И.Н., 1982).

Неблагоприятное влияние позднего гестоза на плод, тяжелые последствия для здоровья матери побуждают совершенствовать терапию позднего гестоза. Проблема лечения позднего гестоза остается одной из центральных в акушерстве (Мамиев ОБ., 1984; Костенко Г.И., Фофанов С.И., 1989; Серов В Н. и соавт., 1989; Warkentin В., 1990; Sohn С., Stolz N.. 1991). Ввиду недостаточности эффективности существующих методов лечения позднего

гесгоза представляется весьма актуальным оптимизация проводимой инфузионной и гипотензивной терапии.

В последние годы значительное внимание уделяется изучению нарушений в центральной материнской гемодинамике при поздних гестозах и регуляции артериального давления при беременности (Серов В.В., 1989; Парфенова Л.Л., 1996; Зильбер А.П, Шифман Е.М., 1990).

В работах А.Н. Стрижакова (1989, 1993, 1995), Л.И. Тигченко (1993), S. Campell, К. Harrington (1991); Т. Easterling, Т. Benedctti (1991) указывается, что при гестозах наблюдаются изменения центральной гемодинамики, проявляющиеся в уменьшении объемных показателей, возрастании ОПСС и формировании, в основном, гипокинетического типа кровообращения, что находится в прямой зависимости с клиническими проявлениями гестоза.

Тяжесть состояния беременных с поздним- гестозом обусловлена синдромом полиоргаиной недостаточности, при котором присутствуют все признаки критического состояния, выраженные в различной мере. Это -гиповолемия, централизация кровообращения, гипоксия, нарушение кровообращения в жизненно важных органах - мозге, почках, печени. Ухудшаются реологические свойства крови, проявляется микротромбоз, возникает диффузионно-иерфузионная недостаточность. Тяжелое состояние беременной усугубляется компенсаторным генерализованным сосудистым спазмом, нарушением всех видов обмена веществ.

Актуальность проблемы выбора адекватной, индивидуально подобранной инфузионной терапии, на основе объективных показателей состояния организма беременной, определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Оптимизировать комплексное лечение поздних гестозов с использованием показателей гемодинамики и коллоидно-осмотического состояния крови.

Основные задачи исследования.

1. Определить типы кровообращения, ДЦК, гематокрит, осмотическое и онкотическое давление плазмы крови у беременных с поздним гестозом с целью подбора адекватной и индивидуальной инфузионной терапии в комплексном лечении гестозов.

2. Изучить состояние фето-плацентарно-плодового кровотока при различных типах кровообращения и при различных степенях тяжести гестоза.

3. Изучить соответствие между клиническими вариантами позднего гестоза и типами кровообращения.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения поздних гестозов традиционным методом и в условиях применения оптимизированной инфузионной и I ипотензивной терапии.

5. На основании полученных данных разработать и внедрить в практику работы акушерских стационаров комплексный метод лечения поздних гестозов с дифференцированным и индивидуальным подбором схем инфузионной и гипотензивной терапии.

Научная новизна исследования.

Предложена методика компьютерного расчета таких гемодинамических параметров, как минутный сердечный выброс (МСВ), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), среднее артериальное давление (САД), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), а также диапазоны их колебаний при различных типах кровообращения. Донплерометрическими исследованиями определены СДО в маточной артерии

и артерии пуповины при различных степенях тяжести гесгоза и при различных типах кровообращения. Была сделана попытка связать клинические варианты течения гестоза с выявляемыми типами кровообращения. Впервые з комплексной терапии позднего гестоза применен индивидуальный подход к выбору объема и качества инфузионной и гипотензивной терапии на основании типов кровообращения, гематокрита, коллоидного и осмотического давлений плазмы, объема и дефицита циркулирующей крови. Выявлены клинико-лабораторные параллели, которые в дальнейшем позволяют более адекватно оценивать степень тяжести позднего гестоза.

Практическая значимость работы.

Предложенный способ компьютерного расчета типа кровообращения, осмолярности и онкотичеекого давления, гематокрита, инструментальное измерение ДЦК, на базе учета ключевых звеньев патогенеза развития позднего гестоза позволило значительно оптимизирогать подход к выполнению инфузионной и гипотензивной терапии.

Клинические испытания данного подхода в комплексном лечении позднего гестсза выявили определенные преимущества: сокращение сроков нормализации гемодинамики, коллоидного и осмотического давлений, функции почек, значительное улучшение течения родов, сокращение сроков послеродового периода и снижение перинатальных потерь.

Метод дает возможность при гестозе легкой и средней степени пролонгировать беременность на 2 недели на фоне проводимой терапии, а также сокращает сроки лечения в послеродовом периоде в среднем на 7 дней. Была установлена определенная связь между клиническими вариантами течения гестоза с такими объективными показателями как типы кровообращения, гематокрит, онкотическое и осмотическое давление, дефицит объема циркулирующей крови.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный патогенетический подход к икфузионной и гипотензивной терапии в комплексном лечении поздних гестозоз внедрен в практическую деятельность акушерского стационара родильного дома № 5 г. Краснодара.

Апробация работы.

Материалы исследования докладывались и обсуждались:

1. на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФППВ и акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Кубанской государственной медицинской академии (03.09.97);

2. на заседании сотрудников отделения анестезиологии и реанимации перинатального центра г. Краснодара (26.07.97),

3. на межкафедральной конференции акушеров-гинекологов Кубанской государственной медицинской академии (05.08.97).

Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях и сессиях КГМА (1995, 1996, 1997 гг.); на заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов (1995, 1996, 1997 гт). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 167 источника, в том числе 122 отечественных и 45 источник зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 50 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У женщин, беременность которых осложнилась поздним гестозом, выявлена зависимость между типом кровообращения, состоянием фето-пладентарно-плодового кровотока, степенью тяжести и клиническими вариантами позднего гестоза.

2. Проведение адекватной и индивидуально подобранной инфузионной терапии в комплексном лечении позднего гестоза на основе определения типа кровообращения, объема и дефицита циркулирующей крови, гематокрита, осмотического и онкотического давлений плазмы крови оказывало благоприятное влияние на материнский организм, состояние новорожденных в раннем неонаталыюм периоде, способствоавло улучшению перинатальных показателей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач при обследовании беременных использовалась разработанная карта наблюдений, в которой учитывались все данные о беременной, плоде, результаты дополнительных методов обследования.

Было обследовано 260 беременных с поздним гестозом Из них проспективно - 160 женщин в третьем триместре беременносги и составляющих основную группу наблюдения. В соответствии со степенью тяжести гестоза они были разбиты на три группы. В первую группу вошло 91 женщина с легкой степенью гестоза, во вторую - 40 женщин с гестозом средней степени и в третью - 29 женщин с гестозом тяжелой степени.

Ретроспективно было проанализировано и обработано 100 историй родов женщин, составляющих группу сравнения, в которую входило 40 женщин с легкой степенью гестоза, 35 - со средней степенью и 25 - с тяжелой степенью.

Исследование биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, глюкоза, билирубин, мочевина, мочевая кислота, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза,) проводилось на приборе «Cobas Microlit» (фирма Roche, Швейцария), электролитов - на приборе «Microlit - Na-K-Ca» (фирма Копе, Финляндия), гематологических показателей (количество эритроцитов, лейкоцитов, гранулоцитов, моноцл . тромбоцитов, гемоглобин, гематокрит, тромбокрит) - на приборе «Cobas Micros» (фирма Roche, Швейцария), дифецит циркулирующей крови и О ЦК - на приборе «Индикатор ДЦК» (фирма «РИК», Саратов). Онкотическое давление плазмы крови и осмолярность определяли расчетными способами.

Для определения показателей гемодинамики (МСВ, СИ, ОПСС, УО, УИ, САД) использовались расчетные методы, предложенные Жизневским Я.А. (1994) в работе «Основы инфузионной терапии». На основании предлагаемых автором формул была создана блок-схема расчета, в которую вносились показатели роста (L), веса (Р), возраста (В) беременных, а также систолическое (СД), диастолическое (ДД) давление и частота сердечных сокращений (ЧСС). Тип кровообращения определяли по показателям СИ и МСВ исходя из диапазонов их изменений, предложенных нами для каждого типа кровообращения.

Допплерометрические исследования плода проводились на УЗ-аппаратах "Medison Sonoace 4800" и "Hewlett Packard sonos 100", снабженных допплеровским блоком при минимальном фильтре 50 и 100 Мгц, в состоянии двигательного и дыхательного покоя.

Результаты исследования и их обсуждение

На основании показателей роста, веса, возраста, систолического и диастолического артериального давлений и частоты сердечных сокращений у беременных обеих групп расчетным способом нами были определены такие показатели гемодинамики, как ударный объем сердца (УО), минутный сердечный выброс (МСВ), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ) и общее периферическое сопротивление (ОПСС), на основании которых, исходя из предложенных нами диапазонов их изменений при различных типах кровообращения, всем беременным был выставлен исходный гемодинамический диагноз: гипер кинетический тип, характеризующийся повышенным УО, УИ, МСВ, СИ и сниженным ОПСС; эукинетическин тип характеризующийся повышенным ОПСС и нормальными УО, УИ, МСВ, СИ; гипокинетический тип, характеризующийся низкими УО, УИ, МСВ, СИ и высоким ОПСС.

Таблица 1

Средние значения гемодинамических показателей при различных типах кровообращения у беременных основной группы и группы сравнения

Тип Гемодинамические параметры

кровооб- ЧСС УДЫМН 11 СИ к<л/(мИН X и2) УО мл УИ мл/м2 ОПСС ДИН х с'1 X см"5

ращения Осп Сравн Оси Сравн Осн Сраэн Осн Сравн Осн Сравн Осн Сравн

Гипер кинет ический 97,5 ±2,1 101,05 ±2,17 7,9 +0,74 7,9 ±0,52 4,4 ±0,45 4,4 ±0,42 80,5 +3,12 79,85 ±3,24 44,7 ±2,15 44,2 +2,17 935,55 ±21,41 982,15+ 27,1

Эукинегкч ический 105, 56 ±2,8 107,63 ±2,11 4,96 +0,61 5,23 +0,52 2,8 ±0,21 2,8 ±0,23 49,46 ±3,10 48,36 ±2,86 27,46 +1,98 26,6 +1,89 1667,0 ±31,21 1610,4+ 31,01

Гипокинет ичческий ? 115, % ±3,1 118,06 ±3,12 3,8 +0,34 3,7 +0,37 2,1 ±0,16 1,63 ±0,15 32,8 ±2,14 31,26 ±2,14 16,33 ±1,85 17,36 +1,58 2954,0 ±34,1 2990 ±34,8

Для каждого типа кровообращения среди всех беременных основной группы и группы сравнения независимо от степени тяжести гестоза были определены средние значения гемодинамических показателей: ЧСС, МСВ, СИ, УО, УИ, ОПСС (таб. 1). Имеегся достоверное отличие (Р<0,05) показателей гемодинамики при различных типах кровообращения.

Гемодинамические показатели

Результаты исследований в обеих группах показали, что при гестозе легкой и средней степени тяжести встречаются все три типа кровообращения, а при гестозе тяжелой степени - только эукинетический и гипокинетический типы (таб. 2).

Таблица 2

Выявленные типы кровообращения при различной степени тяжести гестоза у беременных основной группы и группы сравнения_

Степень тяжести гестоза Тип кровообращения

Гиперкинетический Эукинетический Гипокинетический

Осн. Гр. сравн Оен Гр. сравн Осн Гр. сравн

Легкая 17,58% 20,0% 72.52 % 68,0 % 9,89 % 12,5

Средняя 7,5 % 5,71 % ¿5,0 % 45,71 % 47,5% 48,57%

Тяжелая 0% 0% 41,37 % 48.0 % 58,62% 52,0 %

Полученные данные показывают, что с прогрессированием тяжести гесгоча имеет место резкое уменьшение количества выявляемых гиперкинетнческих типов кровообращения, вплоть до полного их отсутствия у беременных с тяжелым гестозом, и значительный рост доли гипокинетических типов кровообращения как з основной группе, так и в группе сравнения.

Наши исследования показали, что при гестозе легкой степени УО снижается на 24,96 %, МСВ - на 17,51%, а ОПСС и ЧСС возрастают на 27,46 % и 31,7 % соответственно; при гестозе средней степени снижение УО и МСВ составило 37,40 % и 38,62 % соответственно, а рост ОПСС и ЧСС - на 49,02 % и 35,18 % соответственно; при тяжелом гестозе снижение УО и МСВ составили соответственно 41,73 % и 44,46 %, а рост ОПСС и ЧСС - на 55,26 % и 37,33 % соответственно (таб. 3).

Таблица 3

Процент снижения МСВ, УО и увеличения ОПСС и ЧСС относительно норм физиологически протекающей беременности при различных степенях

тяжести гестоза, по данным беременных основной группы

Степень тяжести ЧСС МСВ УО ОПСС

гестоза уд/мин мл/мин мл/(мин X м2) дин X с"1 х см'5

Легкая 31,7% 17,51 % 24,96 % 27,46 %

Средняя 35,18% 38,62 % 37,40 % 49,02 %

Тяжелая 37,33 % 44,46% 41,73% 55,26 %

Большой интерес представляют данные о характере клинических вариантов течения беременности, осложненной гестозом, в зависимости от выявленных типов кровообращения (таб. 4).

Таблица 4

Варианты клинического течения гестоза при различных типах кровообращения у беременных основной группы группы сравнения

Вариант клинического течения гестоза Тип кровообращения

Гипсркинетический Эукикетическнй Гипокинетический

Осн. Сравн. Осн Сравн. Оси Сравн

Гипертензия 75,7 % 73,4 % 37,7 % 34,3 % 26,5 % 26,1 %

Гипертензия и отек 24,3 % 26,6 % 42,3 % 43,2 % 46.5 % 45,6 %

Триада Цангемейстера 0% 0% 20,0 % 22,5 % 27,0% 28.3 %

Наши исследования показали, что у беременных с гипокинетическим и эухинетическим типами кровообращения в клинической картине преобладающим является сочетание гипертензии и отечного синдрома, при гиперкинетическом типе кровообращения имел место только моносимптомный гестоз, который проявлялся артериальной гипертензией.

Классическая триада Цангемейстера выявлялась только при гипокинетическом и эукинетическом типах кровообращения. Из полученных результатов видно, что чем более выражены гемодинамические нарушения, тем чаще встречаются полисиндромные формы гестозов (гипертензивно-отечный и триада Цангчмейстера) и реже моносиндромные (гипертензивный).

Полученные нами данные подтвердили результаты других авторов (Серов В.В., 1989; Шапина Г.В., 1990) о том, что при гестозе любой степени тяжести могут быть все три типа осмолярности: гипо- (до 280 мосм/л), нормо- (280 - 290 моем/л) и гиперосмолярность (более 290 мосм/л). Однако чем в более тяжелой форме протекает гестоз, тем чаще встречаются гиперосмолярные и реже гипоосмолярные состояния.

Проведенные нами исследования показали (таб. 5), что с утяжелением гестоза происходит уменьшение количества выявляемых гипоосмолярных состояний и увеличение гиперосмолярных. Проведенные нами исследования позволили сделать заключение о том, что при тяжелом гестозе выраженная неврологическая симптоматика среди беременных основной группы имела место только при тяжелом гестозе, протекающем на фоне гшюоемолярного состояния (6,88 % Есех беременных с гестозом тяжелой степени).

Таблица 5

Частота выявленных значений осмотического и онкотического давлений в зависимости от степени тяжести гестоза у беременных основной групп

Степень тяжести гестоза Осмотическое давление плазмы (мосм/л) Онкотическое давление плазмы (мм.рт.ст.)

до 280 280-290 Более290 до 19 19-24 более24

Легкая (п=91) 21,97% 62,63 % 15,38% 5,49% 73,62 % 18,68%

Средняя (п=40) 12,5 % 62,5 % 25,0 % 22,5 % 73,75 % 2,5 %

Тяжелая (п=29) 6,89% 55,17 % 37,93 % 24,13 % 75,87 % 0%

Нормоонкотическое (19-24 мм.рт.ст.) состояние встречается только при гестозе легкой и средней степени, а в остальных случаях гестоз протекает на фоне той или иной степени выраженности гипоонкии, причем чем в более тяжелой форме протекает гестоз, тем в большем проценте случаев выявляется выраженная гипоонкия (таб. 5).

Наше исследование беременных основной группы с гестозом показало, что при легкой степени прирост О ЦК составил всего 10,29 мл/кг, при одновременном увеличении среднего гематокрита до 35,13 %, при средней степени — 7,05 мл/кг и 36,87 % соответственно, при тяжелой степени - 2,05 мл/кг и 38,13 % соответственно. Таким образом, имеет место сочетание гиповолемии с гемохонцентрацией и тем в большей степени, чем тяжелее протекает гестоз.

В таб. 6 независимо от степени тяжести гестоза у всех обследованных беременных основной группы (п = 160) в каждом выбранном нами диапазоне КОД определены средние значения КОД, осмолярности, гематокрита, ОЦК, ДЦК и соответствующее им количество беременных.

Из данных таблицы можно определить, что изменение изучаемых параметров (КОД, гематокрит, ОЦК) относительно их значений при физиологически протекающей беременности в третьем триместре составило:

Таблица 6

Количество беременных в выбранных диапазонах КОД и соответствующие им средние значения КОД, гематокрита, О ЦК и ДЦК у всех беременных независимо от степени тяжести гестоза

Диапа- Средние Средняя Количество Средний Среднее Среднее

зоны КОД осмолярность беременных гемато- ОЦК ДЦК,

код (мм.рт.ст.) (мосм/л) крит, (%) (мл/кг) (мл/кг)

до 19 17,12 284 13,12% 41,85 65,74 16,25

±2,54 ±4,56 (п-21) ±2,43 ±3,54 + 2,74

19-24 21,66 285 75,62 % 35,33 75,55 + 6,5

±2,34 ±5,13 (п = 121) ±2,74 3,48 + 4,12

более 24 25,6 285 11,25% 33,05 81,85 + 1,32

± 1,13 ±4,98 (п=18) ±2,52 3,27 ±0,56

снижение КОД и ОЦК на фоне выраженной гипоонкии (КОД менее4 19 мм.рт.ст.) - на 28,66 % (норма 24 мм.рт.ст.) и на 19,83% (норма 82 мл/кг) соответственно, возрастание гематокрита - на 23,54 % (норма 32 %); снижение КОД и ОЦК на фоне умеренной гипоонкии (КОД от 19 до 24 мм.рт.ст.) - на 9,75 % и на 9,43 % соответственно, возрастание гематокрита - на 7,86 %. В выбранных диапазонах КОД средние значения ОЦК и ДЦК достоверно отличались (р< 0,05).

Таблица 7

Средние значения СДО в маточной артерии и артерии пуповины при различных типах кровообращения у беременных основной группы

Тип кровообращения Среднее значение СДО (усл. ед.)

Маточная арт. Арт. пуповины

Гиперкинетический (п = 19) 1,76 ±0,24 2,54 ± 0,29

Эукинетический (п = 96) 2,35 ±0,31 2,67 ± 0,34

Гипокинетический (п = 45) 2,86 ± 0,34 3,83 + 0,38

Проведенные нами • допплерометрические исследования состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод при различных типах

кровообращения и различных степенях тяжести гестоза у беременных основной группы отображены в таб. 7 и 8.

Таблица 8

Показатели фето-плацентарного кровотока при различных степенях тяжести гестоза у беременных основной группы___

Сосуды фетоплацентарного хомплекса Степень тяжести гестоза

Легкая Средняя Тяжелая

СДО (усл.ед) СДО (усл.ед) СДО (усл.ед)

Маточная артерия 2,26 + 0,14 2,57 ±0,16 2,72 + 0,15

Артерия пуповины 2,74 + 0,17 3 23 + 0,26 3,40 + 0,19

В маточной артерии и артерии пуповины при различных типах кровообращения имело место достоверное различие значений СДО (р<0,05). Также имелось достоверное отличие (р<0,05) СДО в маточной артерии и артерии пуповины при гестозах легкой и тяжелой степени.

На фоне гиперкинетического кровообращения при гестозе легкой и средней степени изолированный и тем более сочетанный патологический кровоток в маточной артерии и артерии пуповины нами выявлен не был. На фоне эукинетического кровообращения изолированный патологический кровоток при гестозе легкой степени преобладал сначала в маточной артерии (21,97 %), а гестозе средней степени - в артерии пуповины (25,0 %), причем при тяжелом гестозе имели место только сочетапные нарушения кровотока (20,68 %). Среднее значение СДО при эукинетическом типе превышало норму только в маточной артерии (2,35 4 0,31 усл. ед.). На фоне гипокинетического кровообращения при гестозе легкой и средней степени нами были выявлены как изолированные нарушения кровотока в одной из артерий, так и сочетанные, а при гестозе тяжелой степени - только сочетакные нарушения кровотока в обеих артериях (58,62 %). Среднее значение СДО при гипокинетическом типе превышало норму как в маточной артерии (2,86 + 0,34 усл. ед.), так и в артерии пуповины (3,83 + 0,38 усл. ед ).

У здоровых беременных относительная плотность мочи колеблется от 1,010 до 1,026. Наши исследования показали, что у беременных основной группы среднее значение относительной плотности мочи при гестозе легкой степени составило 1,013 ± 0,0013, при гестозе средней степени - 1,010 + 0.0012 и при гестозе тяжелой степени - ] ,008 ± 0,002. Снижение диуреза также прямо пропорционально степени тяжести гесгоза. У беременных основной группы он составил: 1100 + 81,1 мл при гестозе легкой степени, 860 + 94,5 мл при гестозе средней степени и 610 1 79,7 мл при гестозе тяжелой степени. Согласно полученным нами результатам, имеется четкая связь между степенью тяжести гестоза и уровнем протеинурии Исходная протеинурия при гестозе легкой степени составляла 1,5 + 0,14 г/л, при гестозс средней степени - 2,3 + 0,15 г/л и при гестозе тяжелой степени - 4,8 + 0,34 г/л.

Таблица 9

Отношение коллоидов к кристаллоидам в зависимости от онкотического давления и осмолярности плазмы крени

№ Онкотическое давление (мм.рт.ст.) Осмолярность плазмы

Гиперосм. (более 291 мосм/кг) Нормоосм. (280-290 мосм/кг) Гипоосм. (менее 279 мосм/кг)

1 до 19 1,5 • 1 2 : 1 1 : 0,5

2 19-24 0,5 : 1 1 : 1 1 :0,5

3 более 24 коллоиды не применялись, а при наличии ДЦК в соответствующем объеме вводились кристаллоиды

Выявление типов кровообращения, учет ДЦК, гематокрита, онкотического и осмотического давлений плазмы крови имеет большое значение для проведения патогенетически обоснованной инфузионнон и гипотензивной терапии. В отличие от традиционного подхода, когда схема инфузионной терапии шаблонно назначалась, исходя главным образом только из степени

тяжести гестоза нами был предложен способ индивидуального подбора объема и качества инфузионных сред на основе таких объективных показателей, как ДЦК, гематокрит, КОД и осмолярность плазмы крови.

По показателю ДЦК определяли общий объем инфузии, степень гемоконцентрации оценивалась по уровню гематокрита, а соотношение коллоидов и кристаллоидов определяли исходя из значений онкотического и осмотического давлений плазмы крови (таб. 9). Женщины группы сравнения получали лечение по традиционным схемам - в соответствии с существующими схемами при различных степенях тяжести гестоза.

Выбор тактики гипотензивной терапии производился с учетом типа гемодинамики согласно рекомендациям А.П. Зильбера, Е.М. Шифмана (1990), В.И. Краснопольского и др. (1997). При гиперкинетическом варианте артериальной гинертензии препаратами выбора являлись бетта-блокаторы (пропранолол - 0,! г/сут) и нифедипин (0,05 мг/кг), при эукинетическом типе -метилдопу (2 г/сут) в сочетании с нифедипином (0,05 мг/кг), при гипокинетическом варианте гипертензии препаратом выбора был клонидин (клофелин) 0,000075 - 0,00015 г в сочетании с нифедипином 0,05 мг/кг.

Таблица 10

Среднее количество дней лечения, потребовавшееся для нормализации гемодинамики, осмолярности и онкотического давления у беременных обеих групп при различной степени тяжести гестоза

Степень тяжести гестоза Среднее количество дней, потребовавшееся для нормализации осмолярности и онкотического давления(дни) Среднее количество дней, потребовавшееся для нормализации гемодинамики (дни)

Основная гр. Гр. сравн. Основная гр Гр. сравн

Легкая 3,39 + 0.10 4,82 + 0,21 2,75 + 0,23 4,22 + 0,17

Средняя 3,9 + 0,15 6,17 + 0,13 2,82 + 0,14 5,08 ± 0,25

Тяжелая 4,96 + 0,12 6,72 + 0,34 4 ^ 0,15 6+ 0,36

Остальное лечение, назначаемое беременным основной группы, не имело принципиальных особенностей и практически полностью укладывалось в рамки традиционного подхода (Пасман Н.М., Анастасьева Н.В., Кустов С.М., 1990.)

Оценка эффективности проводимой инфузионной, гипотензивной и сопутствующей им другой медикаментозной терапии осуществлялась относительно группы сравнения и включала: день лечения, на который нормализовались онкотическое давление и осмолярность, тип кровообращения (таб. 10), функция почек (таб. 11), течение родового акта и состояние новорожденного. Имеют место достоверные отличия (р<0,05) между значениями количества дней лечения потребовавшихся для нормализации гемодинамики, осмолярности и онкотического давления, а тюке функции почек (относительной плотности, диуреза и протеинурии) при различных степенях тяжести гестоза.

Таблица 11

Среднее количество дней лечения, потребовавшееся для нормализации диуреза, относительной плотности мочи и протеинурии у беременных обеих групп при различной степени тяжести гестоза

Степень тяжести гестоза Среднее количество дней, потребовавшееся для нормализации диуреза и относительной плотности мочи(дни) Среднее количество дней лечения, за которые исчезла протеинурия (дни)

Основная гр. Гр. сравнения Основная гр. Гр сравнения

Легкая 3,45 ± 0,16 4,14 + 0,10 2,13 + 0,11 3,42 ± 0,19

Средняя 4,25 ± 0,23 5,12 + 0,22 3,89 + 0,16 4,56 ± 0ДЗ

Тяжелая 5,67 ± 0,14 6,2 ±0,18 6,85 ± 0,21 7,12 ±0,26

У беременных основной группы срочные роды составили 50 % против 32 % в группе сравнения, преждевременные роды - 12,49 % в основной группе против 18 %, кесаревых сечений было выполнено у 37,5 % против 50 %. Увеличение числа срочных родов обусловлено тем, что при лечении гестоза по предлагаемой нами схеме инфузионной и гипотензивной терапия достигнуто

пролонгирование беременности у 40 % женщин основной группы с гестозом легкой и средней степени в среднем на 14 дней, а применение предложенного нами медикаментозного комплекса дало возможность сократить сроки лечения в позднем послеродовом периоде с 15 + 2,78 дней до 10 + 2,15 дней.

Среди всех беременных основной группы, родоразрешенных операцией кесарева сечения (п = 60), только 33,33 % (п = 20) женщин были прооперированы по причине нарастания тяжести гестоза. В группе сравнения эта цифра составила 64,0 % (п = 32), то есть примерно в 2 раза больше. Предлагаемая нами терапия в плане снижения оперативных родоразрешений путем кесарева сечения была наиболее эффективной при эукинетическом типе кровообращения и обеспечила уменьшение количества выполненных операций примерно в 1,33 раза относительно группы сравнения. При гипокинетическом типе кровообращения эффект лечения по нашей методике выявлен не был.

Анализ состояния новорожденных также позволил констатировать наличие эффективности проведенных нами лечебных мероприятий по сравнению с традиционными, так как число мертворожденных детей снизилось в 4 раза, недоношенных - в 1,89 раза, а в удовлетворительном состоянии (7-8 баллов по шкале Апгар) родилось в 1,5 раза больше новорожденных, в раннем неонатальном периоде в 2 раза реже имели место церебральный дистресс и в 3 раза - пограничные состояния (физиологическая желтуха, половой криз, токсическая эритема).

Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что разработанный и предложенный нами метод инфузионной и гипотензивной терапии беременных, страдающих поздними гесюзами, достаточно эффективен, оказывает благоприятное влияние на материнский организм, состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде и способствует улучшению перинатальных показателей.'

Выводы.

1. Предложенная блок-схема расчета типов кровообращения, расчет осмотического и онкотического давлений, определение ДЦК и гематокрита, позволяет оценить степень адаптации серечно-сосудистой системы, наметить адекватную и индивидуально подобранную гипотензивную и инфузионную терапию на основе объективных параметров, вести мониторное наблюдение за динамикой состояния беременной.

2. При различных типах центральной материнской гемодинамики и степенях тяжести гестоза имеются достоверные различия значений СДО в маточной артерии и артерии пуповины, что позволяет на основе простых расчетных способов оценить состояние фето-плацентарно-плодового кровообращения.

3. Между типами кровообращения и клиническими вариантами течения гестоза имели место следующие соответствия: при гиперкинетическом типе — моносиндромное течение гестоза, проявляющееся только артериальной гипертензией, а при эукинетическом и гипокинетическом типах -полисиидромные формы гестоза, проявляющиеся гипертензией, отечным синдромом и классической триадой Цангемейстера.

4. Коррекция гемодинамических нарушений, проводимая с учетом типа кровообращения, патогенетически более эффективна, чем просто нормализация артериального давления, так как тип кровообращени является интегральным показателем (учитывает УИ, СИ и ОПСС), значительно шире отражает адаптационные резервы сердечно-сосудистой системы, имеет достаточную корреляцию со степенью тяжести гестоза и нарушениями в системе маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

5. Предлагаемая нами инфузионная и гипотензивная терапия в плане снижения оперативных родоразрешений путем кесарева сечения была наиболее эффективной при гестозе средней степени на фоне эукинетического типа

кровообращения (уменьшение количества выполненных операций в 1,33 раза относительно группы сравнения), позволила пролонгировать беременность в среднем па 14 дней у 40 % беременных, быстрее привела к нормализации функции почек, деятельности сердечно-сосудистой системы, коллоидно-осмотического состояния плазмы крови, значительно улучшила течение родов, сократила сроки лечения в послеродовом периоде в среднем на 7 дней.

6. От проводимой терапии относительно группы сравнения в 1,2 раза больше родилось доношенных детей, в 1,5 раза - новорожденных в удовлетворительном состоянии (7-8 баллов по шкале Апгар), в 2 - 3 раза снизилось количество осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, в 4 раза реже имели место случаи мертворождения.

Практические рекомендации.

Для проведения эффективной, патогенетически обоснованной инфузионной и гипотензивной терапии в комплексном лечении позднего гестоза требуется измерение и динамическое наблюдение за показателями осмотического и онкотического давления, гемато крита, ДЦК и типа кровообращения. По степени ДЦК и гематокриту определяется объем инфузии и степень гемоконцентрации, а качественный состав инфузионных сред выбирается исходя из значений осмолярности и онкотического давления плазмы крови.

Коррекция артериальной гипертензии производится дифференцировано на основании выявляемого типа кровообращения: при гиперкинетическом типе на фоне сниженного ОПСС назначением пропранолола добиваются снижения высокого МСВ, при эукинетическом типе при нормальном МСВ назначением метилдопы и нифедипина проводят терапиию направленную на снижение высокого ОПСС и при гипокинетическом типе назначением клонидина

стремятся повысить МСВ, а назначением нифедипина снижают резко возросшее ОЛСС.

Проводимая инфузионная и гипотензивная терапия считается эффективной при отсутствии ДЦК, достижении зукинетического типа кровообращения с нормальным ОПСС, нормализации функции почек, гематокрита, осмолярности и онкотического давления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение автоматизированной кардиоритмографии для оценки функционального состояния плода во время беременности. - // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 1996 г. № 3 - 4, С. 40 - 41 (Поморцев A.B., Зубахин A.B., Федорович O.K. и др.).

2. Режимы инфузионной терапии при поздних гестозах беременных. - // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 1996 г. № 3 - 4, С. 37 -38 (Федорович O.K., Пенжоян Г.А., Авакимян A.A. и др.).

3. Коллоидно-осмотическое состояние плазмы крови у беременных с гестозом. -// Материалы 58-й научно-практической конференции молодых ученых и студеьтов «Актуальные вопросы медицинской науки здравоохранения». Краснодар, 1997, С. 50 - 51 (Гудков Г.В., Леонов М.Г.).

4. Объем циркулирующей крови и гематокрит у беременных с поздним гестозом. - // Материалы 58-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы медицинской науки здравоохранения». Краснодар, 1997, С. 51 - 52. (Гудков Г.В.).

5. Клинические варианты течения гестозов и состояния центральной материнской гемодинамики. - // Материалы 58-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы

медицинской науки здравоохранения». Краснодар, 1997, С. 53 - 54. (Гудков Г.В., Леонов М.Г.).

6. Состояние центральной материнской гемодинамики у женщин с гестозом. - // Материалы 58-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы медицинской науки здравоохранения». Краснодар, 1997, С. 62 - 63. (Гудков Г.В., Сергини Саад).