Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная терапия больных с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов (ХВЗВПО) занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости. Несмотря на существенные достижения в проблеме изучения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний, отмечается их неуклонный рост и, по данным ВОЗ, заболеваемость в 2001 г. в России составила 67% [34].

Высокая частота ХВЗВПО объясняется как особенностями клинического течения, создающими значительные трудности ранней диагностики, так и недостаточно высокой эффективностью рутинных методов лечения, что способствует переходу острой стадии воспаления в хроническую [9,48,95].

Установлено, что перенесенные воспалительные заболевания оказывают выраженное неблагоприятное воздействие как на специфические функции женского организма, так и на качество жизни и приводят к нарушению менструальной функции, бесплодию, эктопической беременности, самопроизвольным выкидышам, привычному невынашиванию беременности, неразвивающейся беременности, нарушению внутриутробного развития плода, мертворождению [Айламазян Э.К. с соавт., 1997 г., Кивман Г. Я. с соавт. 1997 г., Caspi В., 1996 г.].

По данным И.С. Савельевой (1999 г.), одной из причин длительного течения воспалительного процесса матки и/или придатков является несостоятельность общих и местных защитных реакций организма и возникновение синдрома эндогенной интоксикации. Пусковым моментом возникновения данного синдрома у больных с ХВЗВПО являются эндо- и экзотоксины патогенных микроорганизмов, которые угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях, приводя к гипоксии тканей.

Нерациональная, часто не оправданная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс и способствуют развитию вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям [Кетлинский С.А. с соавт., 1996 г., Бородин Ю.И. с соавт., 1999 г., Ершов Г.В., 1997г., Patai К., 1998 г.]. .

В последнее время стало уделяться большое внимание вопросам комплексной терапии, предполагающей более адекватное влияние на все звенья патогенеза заболевания, на коррекцию метаболических и иммунологических растройств, сопровождающих данный вид патологии [Дергачева Т.Н. с соавт., 1999 г., Куликова Н.Н. с соавт., 1995 г., Pastorek J. G., 1996 г.].

Из вышеизложенного становится ясно, что для достижения максимальной эффективности при лечении больных с обострением ХВЗВПО необходимо применение новых научных подходов.

В последнее время опубликован ряд работ о применении иммуномодулирующих препаратов (виферон, кипферон, ликопид, миелопид) в комплексной терапии хронических воспалительных процессов [Jlycc JI.B. с соавт., 2000 г., Хаитов Р.М. с соавт., 2001 г., Пинегин Б.В., с соавт., 2002 г.].

Преимущество иммуномодуляторов заключается в том, что они не истощают резервных возможностей кроветворной системы при стимуляции иммунитета и не нарушают естественных механизмов торможения иммунных реакций, в то же время опыт их применения в гинекологической практике достаточно ограничен, поскольку для коррекции нарушенных параметров местного иммунитета при обострении ХВЗВПО наиболее эффективно применение иммуномодуляторов в виде свечей, но на сегодняшний день данная лекарственная форма есть не у всех препаратов.

Отличительная особенность Полиоксидония, по сравнению с другими препаратами заключается в том, что помимо иммуномодулирующего действия он обладает противовоспалительными, антиоксидантными, мембранопротекторными и детоксицирующими свойствами.

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексного лечения больных с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов с применением иммуномодулятора Полиоксидония.

Задачи исследования:

1. Определить параметры местного иммунитета у пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

2. Оценить клинический эффект комплексного лечения обострения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов с применением Полиоксидония.

3. Изучить влияние комплексного лечения на состояние местного иммунитета у пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

4. Выявить возможности монотерапии Полиоксидонием гинекологических больных.

5. Обосновать схемы и дозы применения Полиоксидония в комплексной терапии больных с обострением хронических заболеваний внутренних половых органов.

Научная новизна исследования.

На основании проведенного исследования впервые изучены клинико-лабораторные особенности при инфекционно-токсическом варианте обострения ХВЗВПО:

- определены социальные, экстрагенитальные, поведенческие и генитальные факторы риска обострения ХВЗВПО, создающие не только фон, на котором возникает реактивация воспалительного процесса, но и обуславливающие особенности развития и течения заболевания;

- выделены факторы, способствующие снижению барьерной функции влагалища;

- изучены параметры специфического и неспецифического иммунитета, свидетельствующие об иммунодефицитном состоянии, приводящем к повышенной восприимчивости макроорганизма к действию микробов и проявляющемуся клинически часто рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.

Проведенная комплексная терапия больных с обострением ХВЗВПО впервые показала эффективность местной иммуномодулирующей терапии отечественного препарата Полиоксидония, способствующего ликвидации клинико-лабораторных показателей обострения, элиминации специфических возбудителей и нормализации нарушенных показателей иммунной системы.

Практическая значимость работы.

Внедрен в гинекологическую практику новый эффективный экономически выгодный иммуномодулятор Полиоксидоний в виде ректальных суппозиториев.

Разработан алгоритм обследования и комплексной терапии больных с рецидивирующими ХВЗВПО.

Показано значение микробиологических (бактериоскопический, бактериологический), иммунологических (ПИФ, ИФА, радиальная иммунодифузия по Манчини) методов и ДНК-диагностики методом ПЦР для контроля за эффективностью антимикробной и иммуномодулирующей терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выявленные нами социальные, экстрагенитальные, поведенческие и генитальные факторы риска развития обострения ХВЗВПО создают не только фон, на котором возникает воспалительный процесс во внутренних половых органах, но и обуславливают особенности его развития и течения в результате изменения защитных сил организма.

2. Длительное течение ХВЗВПО характеризуется активацией условно-патогенной флоры с преобладанием Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus и Escherihia coli при одновременном вытеснении нормального микробного сообщества, что приводит к развитию выраженного дисбиоза.

3. Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов характеризуются нарушением показателей как специфического, так и неспецифического иммунитета, что свидетельствует о наличии у них вторичного иммунодефицита.

4. Комплексная терапия с включением местной иммуномодулирующей терапии позволяет ликвидировать клинико-лабораторные показатели обострения хронического воспалительного процесса, элиминировать специфические возбудители из слизи цервикального канала, нормализовать показатели специфического и неспецифического иммунитета.

5. Монотерапия Полиоксидонием у больных с обострением ХВЗВПО эффективна в отношении условно-патогенных микроорганизмов.

6. Применение местной иммуномодулирующей терапии Полиоксидонием является патогенетически обоснованным у больных с длительно текущей бактериальной инфекцией, повышает эффективность лечения, восстанавливает специфические функции женского организма и улучшает качество жизни пациенток.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения городской клинической больницы №52.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на юбилейной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва, 2002 г.); 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии «Медицина в начале века. Достижения и перспективы» (Волгоград, 2002г.); Международном Конгрессе Российской ассоциации по клинической иммунологии (Москва, 2002 г.); заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ (27 июня 2003 года). Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав, отражающих собственные исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 17 рисунками. Указатель литературы содержит 199 источников, из которых 130 отечественных и 69 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Пациентки с обострением ХВЗВПО составили 41,6% от общего числа госпитализированных больных, клиническая картина соответствовала инфекционно-токсическому варианту.

2. Факторами риска обострения ХВЗВПО являются: неблагоприятный преморбидный фон (высокая частота перенесенных инфекционных заболеваний, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний), раннее начало половой жизни и наличие 3-х и более половых партнеров в течение года, предшествовавшего обострению; длительность заболевания более 1 года и его рецидивирующий характер; нерациональное использование методов контрацепции.

3. У пациенток с обострением ХВЗВПО выявлен полимикробный пейзаж, представленный как возбудителями 3111 ill (90%), так и условно-патогенной флорой (63%) с преобладанием Streptococcus, Staphylococcus и микроорганизмов кишечного происхождения - Enterococcus и Escherihia coli при одновременном вытеснении нормального микробного сообщества, что свидетельствует о дисбиотических и иммунопатологических нарушениях.

4. Длительное течение ХВЗВПО способствует нарушениям местного иммунитета - повышению уровня IgG в 2 раза, снижению уровней IgA в 5раз и SIgA в 2 раза при практически неизмененном уровне IgM, что свидетельствует о вторичном иммунодефицитом состоянии.

5. Выявленные нарушения параметров иммунного статуса: одновременное увеличение уровня специфических IgG и IgM в сыворотке крови и снижение уровней IgA и SIgA в слизи цервикального канала на фоне повышения уровня неспецифического IgG являются маркерами реинфекции и реактивации воспалительного процесса.

6. Включение в комплексную терапию Полиоксидония с обострением ХВЗВПО способствует выраженному клиническому эффекту: ликвидации клинико-лабораторных показателей обострения хронического воспалительного процесса, нормализации нарушенных параметров специфического и неспецифического иммунитета, элиминации специфических возбудителей из слизи цервикального канала, а также предупреждает возникновение гнойных осложнений и уменьшает среднюю продолжительность пребывания в стационаре.

7. Включение Полиоксидония (в дозе 6 мг или 12 мг) в комплексную терапию у больных с обострением ХВЗВПО клинически эффективнее, чем монотерапия Полиоксидонием. В то же время монотерапия Полиоксидонием способствует уменьшению бактериальной колонизации условно-патогенной флоры у пациенток с обострением ХВЗВПО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексное обследование больных с обострением ХВЗВПО с включением микробиологических и иммунологических методов по исследования позволяет оценить выраженность бактериальной обсемененности половых путей и характер возбудителя и установить степень иммунопатологических нарушений.

У больных с обострением ХВЗВПО на фоне адекватной антибактериальной терапии целесообразно применение Полиоксидония в виде ректальных свечей по следующей схеме: Полиоксидоний 6мг или 12мг ежедневно 1 суппозиторий per rectum №3 и остальные суппозитории №7 один раз в три дня в сочетании с базисной антибактериальной терапией; курсовая доза 60 мг или 120 мг.

Монотерапия Полиоксидонием показана при отсутствии специфических возбудителей для уменьшения бактериальной колонизации условно-патогенной флорой.

Полиоксидоний в виде ректальных суппозиториев не обладает побочными эффектами, что позволяет рекомендовать его применение широкую клиническую практику.