Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения больных рецидивирующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов

На правах рукописи

¿7.

Сенникова Ольга Борисовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-3 ДЕК 2009

Пермь 2009

003488721

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Федеральном государственном учреждении «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Росмедгехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Дворянский Сергей Афанасьевич Шардаков Виктор Иванович

Голдырева Елена Владимировна Ширёва Юлия Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «24» декабря 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, д. 26).

Автореферат разослан «^З^ ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета л л

доктор медицинских наук, профессор Шьч Е.А. Сандакова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Воспалительные процессы органов малого таза занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости с общей частотой встречаемости 60% и являются одной из главных причин снижения трудоспособности женщин (Кулаков В.И., 2007; Савельева Г.М., 1999; Хасанова Э.Ф., 2003). В структуре гинекологического стационара, специализированного по оказанию скорой медицинской помощи, данная патология составляет от 17,8% до 28% (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2002; Тихомиров A.JL, 2005; Jamieson D.S., 1996; Simms I., 2000). Актуальность этой проблемы очевидна.

После перенесенного воспалительного процесса матки и придатков, по единодушному мнению исследователей, возникают серьезные медицинские и социальные проблемы: у 20% женщин диагностируется бесплодие, у 9% возникает внематочная беременность и у 18% формируются хронические тазовые боли, а нарушения системного и местного иммунитета приводят к неудачным попыткам ЭКО (Мальцева Л.И., 2007; Божедомов В.А.; Адамян JI.B., 2007; Stricker R.B., 2005; Rodriguez R., 2001; Itsekson A.M., 2007). Хронический воспалительный очаг в организме женщины сопровождается изменениями в центральной нервной системе, которые в свою очередь становятся источниками самостоятельной патологической импульсации. Так, возникает порочный круг, который значительно затрудняет терапию воспалительных заболеваний (Евсеева М.М., 2008; Подзолкова Н.М., 1993; Кулаков В.И., 1997). Ослабление местных защитных факторов и разбалансированность в показателях системного иммунитета у больных с ХВЗОМТ отражается на особенностях клинического течения заболевания и результатах лечения, является основной причиной обострения процесса (Боровкова JI.B., 2008; Морозкова И.В., 2000; Trinchieri G., 1998). Роль микробного фактора в хронизации воспалительного процесса остается дискутабельной, недооценивается вес иммунных нарушений (Роговская С.И. 2003; Jacobs N., 1998; Даташвили С.С., 2007).

В литературе имеется достаточно большое количество работ, посвященных изучению иммунитета пациенток с хроническим воспалением матки и придатков. Однако эти данные противоречивы. (Миорова А.Б., 2005; Смирнова И.В., 2002; Евтушенко В.П., 2006; Шайков К.А., 2005; Уткин Е.В., 2004; Довлетханова Э.Р., 2006; Kidd Р., 2003; Motegi Y., 2000; Gaston J.S.H. 1999). Важные сведения о механизмах развития воспаления связаны с изучением острого процесса (Михайленко A.A., 2004). Вопросы лечения и реабилитации пациенток с хроническим воспалительным процессом актуальны, так как это сфера деятельности клиницистов и основная причина разочарования от результатов терапии. Все чаще применение новейших антибактериальных препаратов, растительных иммуностимуляторов и интерферонов не приносит положительных прогнозируемых исходов лечения больных, а показатели иммунитета пациенток остаются на исходно сниженном уровне (Абдурахманов Ф.М., 2008; Газазян М.Г., 2003; Клименко Н.Д., 2000; Eckert L., 2004; Miller R.L., 2002). С привлечением современной иммунологии для разработки

з

новых подходов к лечению хронического воспалительного процесса связаны определенные надежды (Сепиашвили Р.И., 2004; Бережная Н.М., 2006; Лебедев К.А., 2003).

В литературе имеется достаточно большое количество сообщений о проведении моноиммунотерапии острых и хронических воспалительных заболеваний половых органов женщин (Быковская О.В., 2007; Жабко А.Н., 2005; Хашукоева А.З., 2005; Линева О.И., 2003; Боровиков О.И., 2008; Смирнова И.В., 2002; Казачкова Э.А., 2004; Шайков К.А., 2005; Афанасьев С.С., 2004), а также о применении озонотерапии, эфферентных методов и физиолечения в сочетании с терапией одним иммуномодулятором (Гречканев Г.О., 2008; Магомедова П.М., 2008; Зуев В.М., 2004; Савельева Г.М., 2004). Однако до настоящего времени остается нерешенным вопрос совершенствования тактики ведения больных ХВЗОМТ и разработки новых подходов к их лечению. Одним из возможных решений этой проблемы является обоснованное комплексное лечение пациенток с использованием комбинаций иммуномодулирующих препаратов имунофан-ликопид и имунофан-кипферон.

Цель работы: сравнительная оценка эффективности различных лекарственных методов иммуномодулирующей терапии и комбинации иммунокорректоров у пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов на фоне проводимой антибактериальной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов в период обострения.

2. Дать клинико-социальную характеристику больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, выделить группу риска по частоте рецидивирования.

3. Провести комплексную оценку показателей иммунитета и определить характер их изменений в острую фазу хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

4. Оценить эффективность направленной иммунокоррекции комбинациями препаратов: имунофан-ликопид, имунофан-кипферон и местной монотерапии циклофероном больных с обострением ХВЗОМТ на основании клинико-лабораторного обследования.

5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционной антибактериальной терапии в сочетании с направленной иммунокоррекцией на основании жалоб, данных объективного обследования, продолжительности и выраженности температурной реакции и изменений в иммунном статусе.

Научная новизна. В настоящей работе впервые доказана клиническая эффективность лечения больных с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов с использованием комбинаций иммуномодулирующих препаратов: ликопид-кипферон и имунофан-ликопид, а

также местной монотерапии циклофероном. Впервые в сравнительном аспекте была изучена их клиническая эффективность, приемлемость и лечебное действие у данного контингента больных в указанном сочетании. Максимальный терапевтический эффект был получен у тех пациенток, которым проводилась направленная иммунокоррекция препаратами имунофан-ликопид и имунофан-кипферон.

Установлено, что хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов в период обострения у женщин протекают стерто, без выраженной симптоматики, поэтому оценка иммунного статуса у этого контингента больных является актуальной и служит основанием для проведения направленной иммунокоррекции. Впервые установлено, что направленная иммунокоррекция сочетаниями препаратов: имунофан-ликопид и имунофан-кипферон - вызывает более выраженную активацию иммунного ответа по сравнению с монотерапией иммуномодулятором, повышает эффективность лечения и уменьшает количество осложнений.

Впервые установлено, что наиболее угрожаемыми по развитию рецидива ХВЗОМТ являются женщины репродуктивного возраста от 19 до 39 лет, преимущественно в возрасте 20-25 лет, с ранним началом половой жизни, незамужние, с полигамными половыми отношениями, имеющие заболевания нижнего отдела гениталий и сопутствующие экстрагенитальные заболевания, курящие.

Практическая значимость. В ходе исследования установлено, что хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов в период обострения у женщин протекают без выраженной клинической симптоматики, температурной реакции и лейкоцитоза в общем анализе крови, с явлениями острого цервицита.

Анализ иммунограммы позволяет выявить имеющиеся у этого контингента больных отклонения в клеточном, гуморальном и неспецифичеейом звеньях иммунитета, и служит показанием для проведения направленной иммунокоррекции. Оценка иммунного статуса в динамике у этих пациенток дополняет картину купирования воспалительного процесса.

На основании полученных данных разработан и внедрён в практику современный эффективный метод лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов в фазу их обострения у женщин. Доказано, что иммунокоррекция комбинациями препаратов: имунофан-ликопид и имунофан-кипферон на фоне проводимой антибактериальной терапии способствует нормализации сниженных иммунологических показателей и более быстрому выздоровлению пациенток.

Обозначена группа риска женщин, угрожаемых по частому рецидивированию хронического воспалительного процесса. Профилактические курсы лекарственной иммунотерапии на амбулаторном этапе окажут благоприятное воздействие на течение заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основании анализа клинико-социальной характеристики больных, страдающих ХВЗОМТ, выделена группа риска по частому рецидивированию процесса, что может быть положено в основу профилактических мероприятий на амбулаторном этапе. У пациенток, страдающих рецидивирующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, имелось преимущественное угнетение клеточного звена иммунитета и факторов неспецифической защиты.

2. Направленная иммунокоррекция комбинациями препаратов: имунофан-ликопид, имунофан-кипферон и монотерапия циклофероном, способствовала нормализации сниженных иммунологических показателей у пациенток с обострением ХВЗОМТ и более быстрому выздоровлению. Комплексная терапия с применением двух иммуномодулирующих препаратов при обострении ХВЗОМТ оказалась более эффективной, чем использование только антибактериальной терапии или моноиммунотерапии.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров 2005), областном совещании акушеров-гинекологов (Киров 2006).

Диссертация апробирована 25.06.2009 г. на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в клинической практике врачей акушеров-гинекологов г. Кирова и Кировской области, женской консультации и гинекологического стационара Северной городской клинической больницы г. Кирова и в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов Кировской ГМА. По материалам диссертации опубликовано информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов «Оптимизация лечения больных с рецидивирующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов» (Киров, 2007).

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» (номер государственной регистрации 0120.0711381).

Личный вклад автора. Автор работы является практическим врачом гинекологического отделения «Северной городской клинической больницы» г. Кирова; исследования проведены, исходя из собственного опыта лечебной деятельности. Весь период обследования и лечения пациентки с обострением хронического воспаления матки и придатков находились под наблюдением автора работы. Автор лично проводил анкетирование пациенток по специально

разработанной им программе, лично проводил анализ первичной медицинской документации: форма 003-у «Медицинская карта стационарного больного», форма 025-87-у «Медицинская карта амбулаторного больного»; анализировал показатели иммунитета в динамике по данным иммунограмм, выполненных на базе ФГУ Кировского НИИ гематологии и переливания крови Росмедтехнологий в лаборатории иммунологии лейкозов. Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились лично автором.

. Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 152 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, заключения, 5 выводов, практических рекомендаций. Библиография представлена 162 работами отечественных и 59 — зарубежных авторов. Изложенный материал иллюстрирован 23 таблицами, 17 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы. В соответствии с целью и задачами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 85 женщин, поступивших экстренно в гинекологическое отделение в связи с обострением хронического воспаления матки и придатков. Диагноз обострения хронического эндометрита и двухстороннего сальпингоофорита был поставлен на основании наличия у пациенток болей в нижних отделах живота, патологических выделений из половых путей, повышения температуры тела, болезненных и утолщенных матки и придатков при проведении гинекологического исследования, увеличения уровня СОЭ и содержания лейкоцитов в анализах крови. В зависимости от варианта лечения ХВЗОМТ все пациентки бьши разделены на 2 группы (табл. 1).

Таблица 1

Деление обследованных пациенток с обострением воспалительных заболеваний органог малого таза на группы, в зависимости от варианта лечения

Основная группа, п=60 Контрольная

подгруппа А, п=20 подгруппа В, П=20 подгруппа С, П=20 группа, п=25

Структура проводимой терапии Традиционная терапия + Имунофан 0,005% 1,0 мл внутримышечно ежедневно + Ликопид 1 мг под язык 2 раза в день 10 суток Традиционная терапия + Имунофан 0,005% 1,0 мл внутримышечно ежедневно + Кипферон 1 свеча 2 раза в день интравагинально 10 суток Традиционная терапия + Цикпоферон 5% 5 мл интравагинально ежедневно 10 суток Традиционная терапия

При проведении иммунокорригирующей терапии учитывались особенности иммунного статуса. Основную группу - 60 человек - составили пациентки, в комплекс лечения которых, кроме традиционной терапии, определенной Приказом МЗ РФ № 323 от 5.11.1998 года «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи», были включены различные иммунопрепараты, начиная с момента поступления в стационар. 60 пациенток основной группы были разделены на три подгруппы по 20 человек.

Для лечения больных подгруппы А использовалась комбинация иммунокорригирующих препаратов системного действия - имунофана и ликопида. Указанные препараты назначались по следующей схеме: имунофан в виде внутримышечных инъекций 0,005% раствора по 1мл ежедневно №10, ликопид в дозировке 1мг под язык два раза в день в течение 10 суток. В подгруппе В пациенткам в комплекс лечения была включена комбинация препаратов системного и местного действия - имунофана и кипферона; имунофан применялся по указанной выше схеме, а кипферон назначался по 1 свече, 2 раза в день, интравагинально, в течение 10 дней. Подгруппу С составили 20 пациенток, в комплекс лечения которых помимо традиционной терапии была включена монотерапия иммунопрепаратом: местно применялся линимент циклоферона, который вводился интравагинально ежедневно в виде инсталляций 5% р-ра по 5 мл № 10. Контрольную группу - 25 человек составили женщины, получавшие только традиционную терапию в соответствии с Приказом МЗ РФ № 323 от 5 ноября 1998 г. Таким образом, структура проводимой традиционной терапии у пациенток с обострением ХВЗОМТ была идентична.

Группа сравнения была представлена 50 условно здоровыми женщинами того же возраста, не имевшими общей экстрагенитальной патологии, гинекологически здоровыми на момент обследования (первичные доноры крови).

Комплексное обследование всех женщин включало общеклинические, лабораторные, микробиологические, специальные иммунологические методы, метод направленной амплификации ДНК возбудителей ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес, цитомегалия, папиллома человека и Эбштейн - Барр), ультразвуковое исследование. У обследованных больных проведен спектр иммунологических исследований, включавший в себя: оценку клеточного звена иммунитета (определение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов с маркерами СБЗ+, СЭ4+, СИ8+ и величины ИРИ), оценку гуморального звена иммунитета (определение содержания С020+ лимфоцитов и уровня трех классов иммуноглобулинов - в, А, М), анализ факторов неспецифической защиты (ФАН и ФИ) и определение уровня ЦИК. Состав групп был сопоставим по возрасту, объему проведенных исследований, кратности наблюдения и времени обследования.

Для составления клинико-социального портрета пациенток, страдающих рецидивом ХВЗОМТ, по специально разработанной программе проведено обследование 100 женщин. Анкета состояла из 23 пунктов. Анонимное анкетирование больных проводилось при поступлении в стационар. На

основании полученных данных была выделена группа риска женщин по частому рецидивированию заболевания.

Для статистической обработки результатов использовалась программа "Statistica 6". Для оценки достоверности различий количественных нормально распределенных показателей между данными в сравниваемых группах применяли параметрический t-критерий Стьюдента. Характер распределения оценивали по тесту Колмогорова-Смирнова. Для качественных признаков использовали метод у.2 с поправкой Йетса. В случаях малого числа наблюдений анализ проводился с помощью точного двухстороннего критерия Фишера. Количественные показатели представлены средними и стандартными отклонениями среднего (М±т). Все качественные признаки рассчитаны по принципу "да-нет" для четырехпольной таблицы двойного точного метода х2 и Фишера. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По основным клиническим критериям все группы были однородны. Так, средний возраст пациенток с обострением ХВЗОМТ, находившихся под наблюдением, составил: в подгруппе А - 25,2 ± 1,05 лет, в подгруппе В -25,8 ± 1,48 лет, в подгруппе С - 22,75 ± 0,86 лет и в контрольной группе 25,24 ± 0,8 лет. При сравнении данных анамнеза, таких как возраст наступления менархе и возраст начала половой жизни, различий между группами обнаружено не было. При обследовании женщин основной и контрольной групп обнаружено, что перенесенные ими гинекологические заболевания, а также другие данные акушерско-гинекологического анамнеза, существенно не различались.

Вместе с тем, частота перенесенных инфекций, передаваемых половым путем, была достоверно выше в основной и контрольной группах, чем в группе сравнения. Так, например, ИППП в основной группе были отмечены у в анамнезе у 63,- женщин, в контрольной - у 56,00% и в группе сравнения - у 6,00% (р<0,05). В анамнезе пациенток подгрупп А, В и С выявлено, что частота перенесенных ими инфекций была достоверно выше сравнительно нарушений менструального цикла, бесплодия и бартолинитов (р<0,05) и составила в подгруппе А - 55,00%, в В - 65,00% и в С - 70,00%. Оценивая эти анамнестические данные, можно с уверенностью сказать, что многие из инфекций так и остались не вылеченными, а стойкая персистенция возбудителей заболевания запустила механизмы формирования хронического воспалительного процесса.

У каждой третьей пациентки с обострением ХВЗОМТ основной группы (33,30%) в анамнезе отмечена эрозия шейки матки и у 20,00% обследованных контрольной группы. Количество бесплодных женщин в группах составило 11,60% в основной и 20,00% в контрольной. Следует заметить, что внутри каждой из групп оказалось достоверно больше женщин с перенесенными медицинскими абортами и невынашиванием беременности (р<0,05). Длительность хронического воспалительного процесса органов малого таза была сопоставима по группам, но достоверно больше оказалось тех пациенток,

которые страдали ХВЗОМТ от 1,5 и до 5 лет: 53,30% в основной и 64,00% в контрольной группе.

При изучении факторов, которые предшествовали или могли способствовать развитию последнего обострения ХВЗОМТ, нами выявлено, что большинство женщин связали обострение процесса с началом менструации: 48,00% в основной и 44,00% в контрольной группах. Таких женщин было больше в обеих группах (р<0,05). Примерно каждая четвертая пациентка связала заболевание с самопроизвольным прерыванием беременности. Эти данные представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика факторов, которые способствовали развитию последнего обострения хронического воспалительного процесса органов малого таза (%)

Причинные факторы Основная группа, п=60 Контрольная группа, п=25

Menses 48,00 * 44,00 *

Новый половой партнер 6,60 16,00

Переохлаждение 3,30 4,00

Самопроизвольный выкидыш 28,30 20,00

ОРВИ 3,80 4,00

Затрудняются ответить 10,00 12,00

Примечание: * - достоверность различий между показателями в группе, р<0,05

Суммируя анамнестические данные, можно сделать вывод о том, что акушерско-гинекологический анамнез был достоверно чаще отягощен у пациенток с ХВЗОМТ, причем воспалительный процесс органов малого таза сочетался с хронической экстрагенитальной патологией.

Проводя анализ жалоб, предъявляемых пациентками с обострением ХВЗОМТ при первичном осмотре, отмечено, что у них наблюдалась картина обострения хронического эндометрита, двухстороннего сальпингоофорита, в большинстве случаев, проявлявшаяся сочетанием симптомов и нарушений репродуктивной функции.

Повышенная температура тела перед началом терапии была отмечена у 63,30% женщин основной и 60,00% - контрольной групп. По подгруппам основной группы этот показатель составил: в А - 65,00%, В - 65,00% и С -60,00%. В целом, у пациенток с обострением ХВЗОМТ в обеих группах преобладала субфебрильная температура тела. Так, при поступлении в стационар пациентки основной группы в подгруппе А имели, в среднем, температуру тела 37,10 ± 0,09°С, в подгруппе В - 37,18 ± 0,05°С, в подгруппе С - 36,95 ± 0,1°С и в контрольной группе - 37,10 ± 0,08°С (рис. 1).

37,3

37,2 37,1 37,0 36,9 36,8 36,7 36,6

Рис. 1. Особенности температурной реакции у больных с обострением

ХВЗОМТ

При внутреннем гинекологическом исследовании у пациенток обеих групп обнаружены признаки цервицита - гиперемия шейки матки и патологические выделения. Эти данные были сопоставимы по подгруппам и составили в подгруппе А - 70,00%, В - 80,00%, С - 70,00% и в контрольной группе - 80,00%. При бимануальном обследовании имелось характерное для наличия воспалительного процесса в матке и придатках увеличение их размеров и болезненность в 100,00% случаев.

Таким образом, пациентки с обострением ХВЗОМТ в обеих группах и подгруппах основной группы при анализе их жалоб и данных объективного обследования были сопоставимы, а обострение хронического процесса протекало без выраженной температурной реакции, с явлениями цервицита, при наличии болевого синдрома, без признаков перитонита, стерто.

С целью определения клинико-социальной характеристики больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, и выделения группы риска по частоте рецидивирования, по специально разработанной программе нами проведено анкетирование 100 пациенток. Была разработана анкета, состоящая из 23 пунктов. Анонимное анкетирование проводилось при поступлении в стационар.

По данным анкетирования, это женщины репродуктивного возраста от 19 до 39 лет, причем большее их количество находилось в возрасте от 20 до 25 лет, как правило, они имели раннее начало половой жизни, до 17 лет (каждая третья), только 36,00% среди всех обследованных жили в зарегистрированном браке, имели полигамные половые отношения - 80,00%, достаточно регулярно посещали врача-гинеколога - 74,00% и только при наличии жалоб обращались к врачу 26,00% женщин (рис.2).

37,18 ±0,09

основной основной основной группа

группы группы группы

Раннее начало половой жизни в 14-16 лет

Не состоят в браке

Имеют одного полового партнера

6 и более половых партнеров

I 64,00%

20,00%

^ 15,00%

Рис. 2. Особенности полового анамнеза

Среди опрошенных женщин 51,00% их не планировали беременности, 45,00% рожали и имеют живых детей, а 31,00% никогда не были беременны (рис 3).

Отягощенный акушерский анамнез

Отсутствие беременности

Роды в анамнезе

5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Рис. 3. Характеристика генеративной функции обследованных женщин

Из анамнеза и во время анкетирования установлено, что все пациентки с обострением ХВЗОМТ имели сочетанную патологию воспалительных заболеваний нижних отделов половых органов, знали о возможных причинах возникновения воспалительных заболеваний и считали презерватив наиболее приемлемым средством контрацепции (42,00%).

Основные профессии среди тестируемых - это рабочие (60,00%), служащие (16,00%) и предприниматели (14,00%), имели средне специальное образование (56,00%), проживающие в городе, в хороших жилищных условиях, со средним доходом на одного человека в месяц от 2100 до 5000 рублей. Каждая четвертая имела сопутствующие экстрагенитапьные заболевания и очаги хронической инфекции, курила каждая третья. Практически все женщины с ХВЗОМТ,

участвующие в анкетировании, хотели бы обогатить свои знания по профилактике этих заболеваний.

С целью определения характера изменений иммунологических показателей в острую фазу ХВЗОМТ проведена комплексная оценка состояния иммунитета 85 женщин, поступивших экстренно в гинекологическое отделение в связи с обострением процесса. До начала терапии обследованные пациентки по показателям иммунного статуса отличались от показателей лиц группы сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Некоторые показатели, характеризующие состояние иммунитета у обследованных женщин с обострением ХВЗОМТ (начало лечения)

Группы Показатели Основная группа, п=60 Контрольная группа Всего Группа сравнения

подгруппа А подгруппа В подгруппа С

п = 20 п = 20 п = 20 п = 25 п = 85 п = 50

Лейкоциты, х109/л 7,0±0,50 9,1±0,69 8,8±0,65 8,1±0,50 8,2± 0,30* 6,0±0,26

Лимфоциты, % 29,5±1,85 23,4±2,17 26,9± 1,84 29,6± 1,76 27,4±0,97* 31,3±1,60

ИРИ, ед 1,5±0,07 1,7±0,08 1,6±0,10 1,7±0,12 1,6± 0,05* 1,9±0,14

^ г/л: -в -М 10,49±0,85 1,82±0,21 12,8±0,79 3,08±0,45 12,95±0,81 2,37±0,48 11,80±0,63 2,36±0,28 12,0±0,38* 2,40±0,18* 11,0±0,15 1,56±0,04

ФАН, % 65,8±2,31 63,5±3,11 68,5±1,55 64,2±2,57 65,4± 1,23* 75,0±1,6

ФИ, ед. 9,4±0,26 8,7±0,63 9,0±0,35 9,1±0,37 9,0±0,21 * 10,6±0,8

Примечание: * - достоверность различий между показателями групп, р<0,05

При изучении параметров иммунограммы у обследованных с обострением ХВЗОМТ выявлено, что содержание количества лейкоцитов было достоверно повышено по отношению к группе сравнения (р<0,05). Относительное число лимфоцитов в периферической крови у данного контингента пациенток оказалось достоверно сниженным относительно этих показателей в группе сравнения и составило в среднем 27,4 ± 0,97%, (р<0,05), (с колебаниями от 6 до 44%).

У пациенток с обострением ХВЗОМТ выявлено, что абсолютное число лимфоцитов, а также содержание Т-лимфоцитов с маркером СОЗ+ в относительных и абсолютных единицах, не имело статистических различий по отношению к показателям группы сравнения. При анализе иммунограммы обнаружено некоторое снижение содержания относительного числа Т-хелперов (С04+-клеток). Содержание цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ8+-клеток) у наблюдаемых женщин оказалось в пределах допустимых норм. Значение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) было достоверно снижено относительно

группы сравнения и составило в среднем 1,6 ± 0,05 (р<0,05), с колебаниями от 1,12 до 2,5. Количество активированных С025+-лимфоцитов составило 27,2 ± 0,95% и не имело статистических различий с группой сравнения.

. Оценивая гуморальное звено иммунитета перед началом терапии, были получены следующие результаты исследования: количество В-лимфоцитов (С020+-клеток) в относительном и абсолютном содержании не отличалось от данных лиц группы сравнения. Уровень иммуноглобулинов класса в оказался достоверно выше этого показателя в группе сравнения (р<0,05), с колебаниями от 6,0 до 20,7 г/л. Содержание иммуноглобулинов класса А в периферической крови у пациенток с обострением ХВЗОМТ не имело статистически значимых отклонений относительно группы сравнения.

При анализе индивидуальных данных у обследованных пациенток ХВЗОМТ выявлено достоверное повышение уровня иммуноглобулина класса М (р<0,05). Концентрация иммуноглобулинов класса М колебалась в пределах от 0,88 до 10.24 г/л. Как известно, возрастание концентрации М связывают с острым воспалительным процессом.

Анализируя показатели неспецифическото звена иммунитета, установлено, что фагоцитарная активность нейтрофилов у женщин с обострением хронического эндометрита и аднексита была достоверно снижена и составила 65,4 ± 1,23%, тогда как в группе сравнения ФАН была на уровне 75,0 ± 1,6% (р<0,05). Значение фагоцитарного индекса у обследованных основной группы оказалось достоверно ниже, чем в группе сравнения и составило 9,0 ± 0,21 ед. (р<0,05). Концентрация ЦИК не отличалась от нормальных показателей.

Полученные нами данные свидетельствовали о дисбалансе показателей клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета у больных с рецидивом ХВЗОМТ, так как группы обследованных женщин по ряду показателей иммунного статуса достоверно отличались от таковых у лиц группы сравнения. Изменения показателей системного иммунитета пациенток подгрупп А, В и С основной группы были сопоставимы и потребовали проведения адекватного лечения данной патологии с включением эффективной иммунотерапии.

Согласно указанным выше цели и задачам исследования, частью работы являлось провести сравнительный анализ эффективности применения антибактериальной терапии в сочетании с направленной иммунокоррекцией в комплексном лечении пациенток с обострением ХВЗОМТ. Динамика клинических симптомов обострения ХВЗОМТ на фоне проведенного лечения была положительной в обеих группах, но достоверно более эффективна она была в основной группе (р<0,05).

При анализе жалоб, предъявляемых женщинами после проведенного лечения, определено, что в группе, где использовалась традиционная терапия (контрольная группа), процент пациенток с сохраняющимся болевым синдромом на 7-е сутки от начала лечения был достоверно выше (р<0,05), чем в основной группе: 76,00% больных контрольной группы против 15,00% в основной. Рассматривая подгруппы А, В, и С основной группы пациенток, можно отметить, что в подгруппе А и подгруппе В тянущие боли внизу живота на 7-е сутки отмечала каждая пятая обследованная (по 20,00%, соответственно), в подгруппе С

- процент таких женщин оказался меньше (5,00%), но общее количество этих обследованных в подгруппах достоверно снизилось (р<0,05).

Патологические выделения из половых путей отмечали большинство женщин с обострением ХВЗОМТ при поступлении в стационар как в основной, так и в контрольной группах (98,30% и 88,00%, соответственно). При анализе жалоб, предъявляемых женщинами с обострением ХВЗОМТ на 7-е сутки от начала лечения, установлено, что в контрольной группе данные жалобы сохранились у большего процента обследованных (68,00%), тогда как в основной группе количество этих пациенток уменьшилось (23,30%), р<0,05. При оценке клинических данных пациенток подгрупп А, В и С, которые получали различные иммуномодуляторы, видно, что в подгруппе А количество женщин, жалующихся на патологические выделения, уменьшилось в 10 раз в отличие от подгрупп В и С 0X0,05).

Дизурические расстройства, которые имели пациентки с обострением ХВЗОМТ до начала лечения, в основной группе купировались у большинства пациенток, а в контрольной — в несколько меньшей степени и составили 1,60% в основной и 4,00% в контрольной группах соответственно.

Таким образом, на фоне лечения, которое включало иммунотропные препараты, отмечено, что количество женщин с сохраняющимся болевым синдромом и патологическими белями в контрольной группе осталось значительно больше, чем в основной (р<0,05). В свою очередь, сравнивая результаты лечения в подгруппах А и В, где применялись разные комбинации двух иммуномодулирующих препаратов, отмечено, что наиболее быстрое купирование патологических симптомов наблюдалось при использовании системных иммуномодуляторов в сравнении с подгруппой С, где осталось большее число пациенток с сохраняющимися патологическими выделениями из половых путей.

Пациентки с обострением ХВЗОМТ перед началом терапии в равной степени отмечгеи повышенную температуру тела: у 63,30% в основной и у 60,00% в контрольной группе. На фоне лечения в контрольной группе обследованных держалась субфебрильная температура, тогда как в основной группе температура тела нормализовалась. Этот показатель достоверно снизился (р<0,05), а в контрольной группе сохранился на одном уровне. В подгруппах А, В и С также произошла нормализация температуры тела (р<0,05) и составила в подгруппе А 36,82 ± 0,05°С, в подгруппе В 36,87 ± 0,05°С, в подгруппе С 36,86 ± 0,05°С.

Проводя анализ данных объективного обследования, при осмотре в динамике сохранявшаяся на фоне лечения болезненность матки и придатков при внутреннем их исследовании была связана с неполным купированием воспалительного процесса и, по всей видимости, со спаечным процессом в малом тазу. Эти изменения были более выражены в контрольной группе (76,00%). Так, в контрольной группе болезненность матки и придатков на 7-е сутки от начала лечения сохранялись у большего количества обследуемых, чем в основной группе (13,30%), р<0,05. Анализ данных гинекологического обследования в подгруппах показал, что произошло клиническое улучшение (р<0,05), и количество женщин, у которых ранее имелись признаки воспалительного процесса, составило в подгруппе А - 15,00%, в подгруппе В - 15,00%, в подгруппе С - 10,00%.

Особое внимание обращало на себя купирование воспаления шейки матки (цервицит), динамика которого была неодинаковой в обследованных группах. Так, в подгруппе А, где применяли ликопид и имунофан, явления цервицита были обнаружены в меньшем проценте случаев (10,00%) к 7 суткам после начала лечения (р<0,05). В подгруппе В, где применялись кипферон и имунофан, явления цервицита обнаружены у 20,00% женщин (р<0,05). В подгруппе С, где использовался местно циклоферон, воспалительные изменения в шейке матки сохранились у 15,00% обследованных, но в целом количество этих женщин снизилось (р<0,05).

В целом, пациентки основной группы, у которых имелись признаки воспаления шейки матки, к 7 суткам имели более лучшие результаты терапии, и только у 15,00% сохранялись клинические признаки цервицита (р<0,05). В контрольной группе излечение произошло только у двух пациенток, а явления цервицита сохранились у 72,00% обследованных на 7-е сутки от начала лечения. Эта разница между показателями в основной и контрольной группах была статистически достоверной.

Следовательно, полученные результаты свидетельствовали о более высокой эффективности лечения воспалительного процесса органов малого таза при комплексной терапии с использованием сочетаний препаратов ликопид-имунофан и кипферон-имунофан. Кроме того, местная монотерапия циклофероном в сочетании с антибактериальной терапией также положительно отразилась на купировании воспалительного процесса и улучшении состояния пациенток. В подгруппе С при анализе жалоб пациенток и данных клинического обследования обнаружено, что у них более медленно происходило выздоровление, т.к. дольше сохранялись патологические выделения из влагалища и явления цервицита. Анализ иммунограммы в динамике у этих женщин дополнил картину купирования воспалительного процесса.

Получая лечение, общее состояние больных с обострением ХВЗОМТ в большинстве случаев было удовлетворительным и соответствовало нормальному течению процесса выздоровления. При исследовании гематологических показателей в группах с разным вариантом лечения рецидива ХВЗОМТ выявлены следующие особенности: на 7-е сутки от начала терапии общее количество пациенток, имевших повышенное содержание лейкоцитов в анализе крови, достоверно снизилось (р<0,05) в обеих группах и составило 6,60% в основной и 8,00% в контрольной. Анализируя результаты лечения в подгруппах, можно отметить, что в подгруппе А таких женщин осталось 5,00%, в подгруппе С -15,00%, а в подгруппе В все обследованные имели нормальное содержание лейкоцитов. На 7-е сутки от начала терапии количество пациенток с СОЭ выше 15 мм/час снизилось в обеих группах и составило 30,00% — в основной и 16,00% -в контрольной.

Таким образом, динамика основных гематологических показателей у пациенток с обострением ХВЗОМТ на фоне различных методов лечения была положительной и схожей в группах с различными вариантами комплексной терапии. Однако нормализация уровня лейкоцитов в периферической крови в большей степени была выражена в подгруппах А и В основной группы.

Проведено бактериологическое исследование микрофлоры цсрвикального канала у женщин с обострением ХЗВОМТ. Чаще она представляла собой полимикробные ассоциации: в подгруппе А у 68,00% обследованных, в подгруппе В - 48,00%, в подгруппе С - 56,00% и в контрольной группе этот показатель составил 76,00%. После проведенного лечения количество полимикробных ассоциаций в цервикальном канале достоверно снизилось (р<0,05) и составило в подгруппе А - 10,00%, в подгруппе В таких респондентов не оказалось, в подгруппе С - у 20,00% обследованных и в контрольной - у 20,00%. В целом, в основной группе процент пациенток с ассоциациями микрооганизмов, выделенных из цервикального канала после терапии, составил 10,00% против 71,60% при первоначальном обследовании (р<0,05). Это снижение произошло за счет уменьшения количества Е. coli и Enterococcus.

В подгруппах А и В получены более хорошие результаты клинико-лабораторного обследования, чем в подгруппе Сив группе с традиционной антибактериальной терапией. В контрольной группе к моменту окончания лечения сохранились нарушения микрофлоры, кроме того появились другие условно-патогенные агенты: St. aureus и Candida spp. В подгруппе С наблюдалось более медленное восстановление нормальной микрофлоры.

В работе оценивалось состояние системного иммунитета пациенток с обострением ХВЗОМТ в начале и после проведенного лечения. Сравнительный анализ эффективности терапии различными комбинациями иммунопрепаратов основывался на результатах клинико - лабораторного обследования и изучения изменения параметров иммунограммы в динамике.

р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Рис. 4. Динамика иммунологических показателей после курса иммунотерапии в подгруппе А (имунофан+ликопид)

Примечание: р - достоверность отличий между показателями в подгруппе на фоне лечения

После проведенного лечения в основной группе (рис.4), подгруппе А, где применялась комбинация имунофан + ликопид (иммуномодуляторы системного

действия) в течение 10 дней, в системном иммунитете отмечен рост относительного и абсолютного числа лимфоцитов и лимфоцитов СЭЗ+ (р<0,05), увеличение количества СЭ4+ - клеток в процентном выражении (р<0,05), рост значения ИРИ (р<0,05), а также увеличение процента ФАН (р<0,05).

□ В начале лечения я После лечения

Лейкоциты, Лимфоциты, % Лимфоциты, ФАН, % СОЗ+, % Сй4+, %

абс. абс.

р с 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Рис. 5. Динамика иммунологических показателей после курса иммунотерапии в подгруппе В (имунофан+кипферон)

Примечание: р — достоверность отличий между показателями в подгруппе на фоне лечения

При индивидуальном анализе полученных данных в группе пациенток, которые получали местно интравагинально кипферон и имунофан внутримышечно (подгруппа В), в системном иммунитете отмечено снижение количества лейкоцитов (р<0,05), увеличение до нормальных показателей процентного и абсолютного содержания лимфоцитов (р<0,05), достоверное увеличение ФАН (р<0,05). Кроме того, имелось увеличение значения ИРИ, а также фагоцитарного индекса. Однако на фоне проведенного лечения относительное содержание СЭЗ+ и С04+-лимфоцитов даже несколько уменьшились. Вместе с тем, количество иммуноглобулинов класса М снизилось до субнормальных значений с 3,08±0,45г/л до 2,55±0,27г/л (рис. 5).

Особенности иммунитета до и после лечения в подгруппе С отражены на рис. 6. Так, у пациенток, получавших комплексную терапию с одним иммунопрепаратом, (вагинально линимент циклоферона), в системном иммунитете произошли следующие изменения: снижение общего количества лейкоцитов до значений, схожих с показателями у лиц группы сравнения (р<0,05), увеличение общего содержания лимфоцитов (р<0,05), рост процентного содержания СОЗ+ и С04+-лимфоцитов, величины ИРИ, увеличение показателей ФАН и ФИ.

□ В начале лечения В После лечения

абс. %

р < 0,05 р < 0,05

Рис. 6. Динамика иммунологических показателей после курса иммунотерапии в подгруппе С (циклоферон местно)

Примечание: р — достоверность отличий между показателями в подгруппе на фоне лечения

У обследованных больных контрольной группы (рис.7), несмотря на проводимое антибактериальное лечение и положительную динамику некоторых клинико-лабораторных показателей, значительных изменений в системном иммунитете не произошло. Так, отмечено увеличение ФАН и ФИ, однако уровня группы сравнения эти показатели не достигли. Сниженным осталось процентное содержание СЭЗ+ и СЭ4+ - лимфоцитов, значение ИРИ, а уровень иммуноглобулинов класса М даже вырос от 2,36±0,28г/л и до 3,32±1,98г/л.

□ В начале лечения И После лечения

Рис. 7. Динамика иммунологических показателей в контрольной группе на фоне базисной антибактериальной терапии

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что включение в комплексную терапию больных с обострением ХВЗОМТ комплекса иммуномодуляторов: имунофан-ликопид и имунофан-кипферон, способствовало нормализации сниженных иммунологических показателей. Пациентки, получавшие только один иммуномодулятор при лечении обострения заболевания, также имели положительные сдвиги в иммунном статусе и улучшение некоторых показателей клеточного и неспецифического звеньев, однако эффект был менее выражен, чем при лечении комплексами иммунопрепаратов.

У обследованных пациенток контрольной группы достоверных изменений показателей иммунитета не произошло. Более того, отмечено некоторое снижение отдельных показателей, что, по - видимому, является результатом иммуносупрессивного действия антибактериальной терапии и неполным купированием воспалительного процесса.

Применяя комплексы иммуномодуляторов при лечении больных с обострением ХВЗОМТ, наблюдалось достаточно быстрое купирование воспалительного процесса и выздоровление обследованных пациенток с обострением ХВЗОМТ. Максимальный терапевтический эффект получен у пациенток подгруппы А и подгруппы В. Клиническое выздоровление больных при таком комплексном лечении наступило на 10,7 ± 0,31 и 10,5 ± 0,27 сутки соответственно, и они были выписаны из стационара.

В подгруппе С основной группы, где применялся один иммуномодулятор, клиническое выздоровление наступило несколько позднее, в частности, на 14,6 ± 0,87 сутки. Однако показатели в основной группе были достоверно лучше (р<0,05), чем в контрольной группе, так как выздоровление там наступило на 17,2 ± 0,51 сутки. Тем не менее, следует заметить, что положительная динамика клинических симптомов обострения ХВЗОМТ в подгруппе С на фоне лечения не привела к нормализации показателей системного иммунитета, а, значит, говорить о выздоровлении пациенток, опираясь только на общеклинические данные, было бы не корректно.

Таким образом, проведенные исследования показали, что использование иммунотропных препаратов в схемах комбинированной терапии пациенток с ХВЗОМТ, в частности, таких комбинаций этих препаратов как имунофан-ликопид и имунофан-кипферон - способствовало нормализации показателей Т-звена иммунитета и неспецифических факторов защиты. Произошло восстановление ослабленных звеньев иммунитета, что привело к положительной динамике клинических симптомов заболевания, в частности, к быстрому купированию болевого синдрома и исчезновению патологических выделений.

Итак, можно говорить о клинической эффективности использования иммунокорректоров в комплексном лечении пациенток с обострением ХВЗОМТ. Направленная иммунокоррекция комбинациями препаратов: имунофан-ликопид и имунофан-кипферон - способствовала нормализации сниженных иммунологических показателей и более быстрому выздоровлению.

Выводы

1. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов в период обострения у женщин протекают без выраженной клинической симптоматики, температурной реакции и лейкоцитоза (в общем анализе крови у 23,30% пациенток основной и 24,00% контрольной группы), с явлениями острого цервицита у 73,30% женщин основной и 80,00% контрольной группы.

2. Наиболее угрожаемыми по развитию рецидива хронических воспалительных заболеваний органов малого таза являются женщины репродуктивного возраста от 19 до 39 лет, преимущественно в возрасте 20-25 лет, с ранним началом половой жизни, незамужние, с полигамными половыми отношениями, имеющие заболевания нижнего отдела гениталий и сопутствующие экстрагенитальные заболевания, курящие.

3. Оценка иммунного статуса пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза позволяет выявить отклонения в клеточном, гуморальном и неспецифическом звеньях иммунитета и служит основанием для проведения направленной иммунокоррекции. Анализ иммунограммы в динамике дополняет картину купирования воспалительного процесса.

4. Обострение хронического воспаления органов малого таза у пациенток сопровождается нарушениями в иммунном статусе, заключающимися в достоверном повышении числа лейкоцитов и снижении относительного числа лимфоцитов; уменьшении относительного числа СЭ4+- клеток, а также величины иммунорегуляторного индекса; повышении уровней иммуноглобулинов классов М и в; снижении фагоцитарной активности нейтрофилов и значения фагоцитарного индекса.

5. Установлена эффективность комбинированной иммунокоррекции комбинациями препаратов: имунофан-ликопид, имунофан-кипферон и местной монотерапии циклофероном пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Максимальный терапевтический эффект наблюдается при направленной иммунокоррекции препаратами имунофан-ликопид и имунофан-кипферон.

Практические рекомендации

1. При обострении хронического воспалительного процесса матки и придатков у женщин следует проводить комплексную оценку системы иммунитета, что позволяет определить адекватную терапию выявленных отклонений с учетом индивидуальных особенностей.

2. При лечении рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин целесообразно проведение иммунотерапии. Наиболее эффективным методом лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин в фазу обострения

является использование комбинаций иммуномодулирующих препаратов: имунофан-ликопид и имунофан-кипферон. Включение циклоферона в комплекс лечебных мероприятий в виде интравагинальных инсталляций также позволяет повысить эффективность терапии.

3. В условиях женской консультации целесообразно выделять группу риска женщин по частому рецидивированию процесса. Наиболее угрожаемыми по развитию рецидива заболевания являются женщины репродуктивного возраста от 19 до 39 лет, с ранним началом половой жизни, незамужние с полигамными половыми отношениями, имеющие заболевания нижнего отдела гениталий и сопутствующие экстрагенитапьные заболевания, курящие. Следует рекомендовать проведение на амбулаторном этапе профилактических курсов лекарственной иммунотерапии в сочетании с качественной регулярной санитарно-просветительной работой у женщин из группы риска.

Список сокращений

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ - фагоцитарный индекс

ХВЗОМТ - хронические воспалительные заболевания органов малого таза

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦТТЛ - цитотоксические Т-лимфоциты

СО - кластер дифференцировки

^ - иммуноглобулин

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. *Сенникова, О.Б. Оптимизация лечения больных с рецидивирующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов / О.Б. Сенникова, В.И. Шардаков // Аллергология и иммунология. - 2006. -Т. 7, № 3. - С. 390.

2. 'Дворянский, С.А. Ютинико-социальная характеристика женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов / С.А. Дворянский, О.Б. Сенникова // Пермский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 108-112.

3. Сенникова, О.Б. Состояние иммунной системы у больных с рецидивирующими воспалительными заболеваниями гениталий / О.Б. Сенникова, В.И. Шардаков, С.А. Дворянский // Пермский медицинский журнал. - 2006. - № 3. - С. 41-44.

4. Сенникова, О.Б. Комплексная терапия больных с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов / О.Б. Сенникова, В.И. Шардаков // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: мат-лы науч.-практ. конф. - Киров, 2005. -С. 354-357.

5. Шардаков, В.И. Иммунологические аспекты рецидива воспалительных заболеваний гениталий / В.И. Шардаков, С.А. Дворянский, О.Б. Сенникова // Вятский медицинский вестник. - Киров, 2006. - № 1. -С. 73-79.

6. Сенникова, О.Б. Воспалительные заболевания гениталий как основная причина трубно-перитонеального бесплодия / О.Б. Сенникова, С.А. Дворянский // Материалы VIII Росс, форума «Мать и дитя». - М., 2006.-С. 513-514.

7. Дворянский, С.А. Оптимизация лечения больных с рецидивирующими

воспалительными заболеваниями внутренних половых органов: информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов / С.А. Дворянский, В.И. Шардаков, О.Б. Сенникова - Киров, 2007. - 22 с.

8. Сенникова, О.Б. Двусторонняя трубная беременность как казуистика / О.Б. Сенникова // Материалы VI Росс, форума «Мать и дитя». - М., 2004. -С. 475-476.

9. Сенникова, О.Б. Трудности в диагностике брюшной беременности ! О.Б. Сенникова // Материалы VI Росс, форума «Мать и дитя». - М., 2004. -С. 476-477.

- журнал, включенный в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и гаданий ВАК

Подписано в печать 10.11.2009. Отпечатано в типографии Кировской ГМА. г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100. Заказ 604.

Актуальность темы

Воспалительные процессы органов малого таза (матки, придатков, брюшины) занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний и являются одной из главных причин снижения трудоспособности женщин. По данным различных авторов, воспалительные процессы органов малого таза встречаются у 60-65% амбулаторных и 30% стационарных больных [118, 120, 150, 191]. Свыше половины женщин, обращающихся за помощью в женскую консультацию, страдают воспалением внутренних половых органов, и около 50% из них требуют стационарного лечения. В структуре гинекологического стационара, специализированного по оказанию скорой медицинской помощи, данная патология составляет от 17,8% до-28% [106, 121, 134].

За последние годы в мире отмечен рост воспалительных заболеваний гениталий. Проблема ВЗОМТ остается актуальной: в связи с выраженной тенденцией к затяжному течению воспаления, склонностью к рецидивированию, первичной хронизацией процесса, преобладанием бессимптомных и субклинических форм заболеваний, высокой частотой бесплодия у пациенток [84, 88, 99, 126, 134, 189, 202, 211].

Воспалительные заболевания гениталий вызываются микробной флорой, в которой преобладают условно-патогенные микробы и возбудители специфической инфекции и вирусов. Часто выделяется смешанное инфицирование, следствием, а возможно, и причиной которого является снижение иммунологической реактивности организма женщины [19, 44, 80,

94, 101, 131, 177, 183, 207]. Недостаточность иммунной системы у больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов отражается на особенностях клинического течения заболевания и результатах лечения, является одной из основных причин обострения процесса. Стойкие изменения в системе иммунитета, в конечном итоге, ведут к формированию иммунодефицита, который является фоном для развития хронических 4 воспалительных заболеваний половых органов и их рецидивов [21, 76, 214]. Это особенно важно в настоящее время с учетом изменения экологической ситуации и связанного с этим снижения иммунологической реактивности женщин. Хотя В.М. Зуев с соавт. [54] при исследовании иммунологического статуса крови у пациенток с хроническим сальпингоофоритом в 2004 году не выявили существенных отклонений от нормы.

При лечении больных с обострением хронических воспалительных заболеваний гениталий проводят комплексную противовоспалительную терапию [16, 19, 27, 53, 86, 110, 138, 145, 167]. Однако, все чаще применение новейших антибактериальных препаратов, неспецифических иммуностимуляторов и интерферонов не приносит положительных результатов, а также прогнозируемых исходов лечения больных [21, 29]. Часто отмечается переход острого воспаления в затяжную форму, а показатели иммунитета остаются на исходно сниженном уровне [55, 88, 116, 127, 142, 145, 146].

Исходя из изложенного выше, в современных условиях ведения больных с обострением хронического воспаления гениталий, приобретают большое значение профилактика, выделение групп риска по частому рецидивированию, ранняя диагностика с комплексной оценкой иммунного статуса, поэтапное лечение с проведением адекватной направленной иммунокоррекции с последующим восстановлением менструальной и детородной функций.

Цель исследования - сравнительная оценка эффективности различных лекарственных методов иммуномодулирующей терапии и комбинации иммунокорректоров у пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов на фоне проводимой антибактериальной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов в период обострения.

2. Дать клинико-социальную характеристику больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, выделить группу риска по частоте рецидивирования.

3. Провести комплексную оценку показателей-иммунитета и определить характер их изменений в острую фазу хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

4. Оценить эффективность, направленной иммунокоррекции комбинациями препаратов: имунофан — ликопид, имунофан — кипферон и местной монотерапии циклофероном больных с обострением ХВЗОМТ на основании клинико-лабораторного обследования.

5. Провести сравнительный, анализ эффективности традиционной антибактериальной терапии в сочетании с направленной иммунокоррекцией на основании/ жалоб; данных объективного обследования, продолжительности и выраженности температурной реакции и изменений в иммунном статусе.

Научная-новизна

В настоящей работе впервые доказана клиническая эффективность лечения больных с обострением хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов с использованием комбинаций иммуномодулирующих препаратов: имунофан — кипферон и имунофан — ликопид, а также местной монотерапии циклофероном. Впервые в сравнительном аспекте была изучена их клиническая эффективность, приемлемость и лечебное действие у данного контингента больных в указанном сочетании. Максимальный терапевтический эффект был получен у тех пациенток, которым проводилась направленная, иммунокоррекция препаратами имунофан - ликопид и имунофан — кипферон.

Установлено, что хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов в период обострения у женщин протекают стерто, без выраженной симптоматики, поэтому оценка иммунного статуса у этого контингента больных является актуальной и служит основанием для проведения направленной иммунокоррекции. Впервые установлено, что направленная иммунокоррекция сочетаниями препаратов: имунофан — ликопид и имунофан - кипферон - вызывает более выраженную активацию иммунного ответа по сравнению с монотерапией иммуномодулятором, повышает эффективность лечения и уменьшает количество осложнений.

Впервые установлено, что наиболее угрожаемыми по развитию рецидива ХВЗОМТ являются женщины репродуктивного возраста от 19 до 39 лет, преимущественно в возрасте 20—25 лет, с ранним началом половой жизни, незамужние, с полигамными половыми отношениями, имеющие заболевания' нижнего отдела гениталий и сопутствующие экстрагенитальные заболевания, курящие.

Практическая значимость

В ходе исследованиям установлено, что хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов в период обострения у женщин протекают без выраженной клинической; симптоматики, температурной реакции и лейкоцитоза в общем анализе крови, с явлениями острого цервицита. Анализ иммунограммы позволяет выявить имеющиеся у этого контингента больных отклонения в клеточном, гуморальном и неспецифическом звеньях иммунитета, и служит показанием для проведения направленной иммунокоррекции. Оценка иммунного статуса в динамике у этих пациенток дополняет картину купирования воспалительного процесса.

На основании полученных данных разработан и внедрён в практику современный эффективный метод лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов в фазу их обострения у женщин. Доказано, что иммунокоррекция комбинациями препаратов: имунофан - ликопид и имунофан - кипферон на фоне проводимой антибактериальной терапии способствует нормализации сниженных 7 иммунологических показателей и более быстрому выздоровлению пациенток.

Обозначена группа риска женщин, угрожаемых по частому рецидивированию хронического воспалительного процесса. Профилактические курсы лекарственной иммунотерапии на амбулаторном этапе окажут благоприятное воздействие на течение заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основании анализа клинико-социальной характеристики больных, страдающих ХВЗОМТ, выделена группа риска по частому рецидивированию процесса, что может быть положено в основу профилактических мероприятий на амбулаторном этапе. У пациенток, страдающих рецидивирующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, имелось преимущественное угнетение клеточного звена иммунитета и факторов неспецифической защиты.

2. Направленная иммунокоррекция комбинациями препаратов: имунофан - ликопид, имунофан - кипферон и монотерапия циклофероном, способствовала нормализации сниженных иммунологических показателей у пациенток с обострением ХВЗОМТ и более быстрому выздоровлению. Комплексная терапия с применением двух иммуномодулирующих препаратов при обострении ВЗОМТ оказалась более эффективной, чем использование только антибактериальной терапии или моноиммунотерапии.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в клинической практике врачей акушеров-гинекологов г. Кирова и Кировской области, женской консультации и гинекологического стационара Северной городской клинической больницы г. Кирова и в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава». По материалам диссертации опубликовано информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов «Оптимизация лечения больных с рецидивирующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов» (Киров, 2007).

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2005), областном совещании акушеров-гинекологов (Киров, 2006).

Диссертация апробирована 25.06.2009 г. на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 — в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, заключения, 5 выводов, практических рекомендаций. Библиография представлена 162 работами отечественных и 59 - зарубежных авторов. Изложенный материал иллюстрирован 23 таблицами, 17 рисунками.

выводы

1. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов в период обострения у женщин протекают без выраженной клинической симптоматики, температурной реакции и лейкоцитоза (в общем анализе крови у 23,30% пациенток основной и 24,00% контрольной группы), с явлениями острого цервицита у 73,30% женщин основной и 80,00% контрольной группы.

2. Наиболее угрожаемыми по развитию рецидива хронических воспалительных заболеваний органов малого таза являются женщины репродуктивного возраста от 19 до 39 лет, преимущественно в возрасте 20-25 лет, с ранним началом половой жизни, незамужние, с полигамными половыми отношениями, имеющие заболевания нижнего отдела гениталий и сопутствующие экстрагенитальные заболевания, курящие.

3. Оценка иммунного статуса пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза позволяет выявить отклонения в клеточном, гуморальном и неспецифическом звеньях иммунитета и служит основанием для проведения направленной иммунокоррекции. Анализ иммунограммы в динамике дополняет картину купирования воспалительного процесса.

4. Обострение хронического воспаления органов малого таза у пациенток сопровождается нарушениями в иммунном статусе, заключающимися в достоверном повышении числа лейкоцитов и снижении относительного числа лимфоцитов; уменьшении относительного числа CD4+- клеток, а также величины иммунорегуляторного индекса; повышении уровней иммуноглобулинов классов М и G; снижении фагоцитарной активности нейтрофилов и значения фагоцитарного индекса.

5. Установлена эффективность комбинированной иммунокоррекции комбинациями препаратов: имунофан — ликопид, имунофан —

124 кипферон и местной монотерапии циклофероном пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Максимальный терапевтический эффект наблюдается при направленной иммунокоррекции препаратами имунофан - ликопид и имунофан — кипферон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обострении хронического воспалительного процесса матки и придатков у женщин следует проводить комплексную оценку системы иммунитета, что позволяет определить адекватную терапию выявленных отклонений с учетом индивидуальных особенностей.

2. При лечении рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин целесообразно проведение иммунотерапии. Наиболее эффективным методом лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин в фазу обострения является использование комбинаций иммуномодулирующих препаратов: имунофан - ликопид и имунофан — кипферон. Включение циклоферона в комплекс лечебных мероприятий в виде интравагинальных инсталляций таюке позволит повысить эффективность терапии.

3. В условиях женской консультации целесообразно выделять группу риска женщин по частому рецидивированию процесса. Наиболее угрожаемыми по развитию рецидива заболевания являются женщины репродуктивного возраста от 19 до 39 лет, с ранним началом половой жизни, незамужние с полигамными половыми отношениями, имеющие заболевания нижнего отдела гениталий и сопутствующие экстрагенитальные заболевания, курящие. Следует рекомендовать проведение на амбулаторном этапе профилактических курсов лекарственной иммунотерапии в сочетании с качественной регулярной санитарно-просветительной работой у женщин из группы риска.