Комплексная судебно-медицинская лабораторная диагностика причин внезапной смерти.

Асташкина, Ольга Генриховна

Диссертации по медицине → Судебная медицина

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Комплексная судебно-медицинская лабораторная диагностика причин внезапной смерти.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Асташкина, Ольга Генриховна Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная судебно-медицинская лабораторная диагностика причин внезапной смерти.

На правах рукописи

Асташкина Ольга Генриховка

КОМПЛЕКСНАЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

14.03.05 - «Судебная медицина»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ В ПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы»

Научные консультанты:_

Заслуженный деятель науки РФ.

доктор медицинских наук, профессор_Пашинян Гургеи Амаякович

доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич Официальные оппоненты:

Федулова Мария Вадимовна, доктор медицинских наук, зав. отделом лабораторных, морфологических и специальных экспертиз ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Сундуков Дмитрий Вадимович, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы пародов" Министерства образования и науки Российской Федерации Молин Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника ГКУЗ Ленинградской области Бюро судебно-медицинской экспертизы

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится ^ -¿¿-^У 20 /<?\ года в /"/ часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125284, Москва, ул. Поликарпова, д.12/13.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125284, Москва, ул. Поликарпова, д.12/13.

Автореферат разослан и^-О^-У 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Панфиленко Олег Антонович

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания [ССЗ], болезни системы кровообращения - наиболее частая причина инвалидности и преждевременной смерти жителей экономически развитых стран. Федеральная служба государственной статистики России свидетельствует, что смертность от ССЗ в нашей стране на протяжении последнего десятилетия постоянно растёт.

Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в 2008 году от ССЗ умерли 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7.3 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,2 миллиона человек в результате инсульта. В странах с низким и средним уровнем дохода более 80% случаев смерти приходится на долю ССЗ независимо от половой принадлежности. По прогнозам ВОЗ к 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от ССЗ, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, вероятно, удержат уверенное лидерство среди основных причин смерти [ВОЗ, 2011].

В судебно-медицинской практике основными критериями установления причины смерти умерших внезапно, являются показатели макро- и микроскопических исследований [секционное и гистологическое], направленные на выявление морфологических изменений в пораженных органах и тканях трупа. [Целлариус Ю.Г. с соавт., 1980; Пурдяев Ю.С., 1992; Калитеевский П.Ф., 1993; Непомнящих Л.М., 1996; Витер В.И., Пермяков A.B., 2000; Новоселов В.П. с соавт., 2002; Капустин A.B., 2000, 2004; Кактурский Л.В., 2007; Baroldi G, 1975; Shperlling I.D., 1978].

Для решения актуальных задач судебной медицины, по мнению многих

специалистов в этой области, в том числе и по данной проблеме, наряду с морфологическими методами, перспективным является использование биохимических и биофизических исследований [Дворцин Ф.Б., 1967; Прозоровский В.И., 1968; Сундуков В.А., 1986; Жаров В.В., 1997; Пашинян Г.А., Назаров Г.Н., 1999; Пашинян Г.А. с соавт., 2010].

В последние годы в диагностических целях при смерти от различных причин, в том числе от ССЗ, стали применяться биохимические и биофизические методы исследования трупного биоматериала [Асташкина О.Г., 2004, Мишин М.Ю., 2008; Панзо А.М.0.,2008; Резник А.Г., 2009; Асташкина О.Г., Жаров В.В., 2010]. Указанные лабораторные исследования были направлены на изучение содержания отдельных биохимических показателей тканей и органов [микроэлементы, липидный и углеводный обмен], а также радикалов вторичного звена при определенных видах смерти. Однако они не получили широкого применения в повседневной практике в связи с трудоемкостью и сложностью их проведения, однозначной оценкой результатов исследования биоматериала от трупов лиц, умерших внезапно, из-за отсутствия единых методологических подходов дифференциальной диагностики причины смерти. Кроме того, на эти результаты влияют различные факторы: давность наступления смерти и условия пребывания трупа во внешней среде, длительность агональпого периода, способы изъятия биоматериала, его хранения, доставки в лабораторию и пр.

Вместе с тем, современное развитие лабораторных методов исследования в экспериментальной и клинической медицине создает предпосылки их адаптации к решению актуальных задач теории и судебно-медицинской практики. В частности, в клинической медицине широко применяется такой метод биофизических исследований, как хемилюминесцентный анализ для диагностики и лечения гипоксических состояний организма, включая ише-мическую болезнь сердца [Панкин В.З., Вихерт A.M., 1989; Панкин В.З., 2000]. Однако в судебно-медицинской практике для целей дифференциальной диагностики причины внезапной смерти этот метод не нашел примене-

ния, хотя в литературе имеются отдельные публикации, свидетельствующие о его диагностической ценности при решении других вопросов танатологии, связанных с установлением прижизненное™ и давности образования повреждений, давности наступления смерти и т. д. [Мельников IO.JL, 1970; Пруто-вых Ю.Л., 1978; Арутюнян H.A., 1979; Арутюням H.A., Пашииян Г.А., 1986; Жаров В.В, 1997].

Изложенное выше обусловливает поиск и разработку достоверных и объективных диагностических критериев установления причины внезапной смерти на основе методического подхода комплексного изучения динамики биохимических и биофизических показателей жидких тканей и отдельных внутренних органов в постмортальном периоде с учетом патоморфологиче-ских изменений в сердце. Существующие и применяемые в настоящее время методы не в полной мере позволяют оценить результаты при дифференциальной диагностике острых нарушений в сердечной мышце, обусловленных атеросклеротическим поражением венечных артерий на фоне гипертонической болезни и без таковой, при смерти от вторичной кардиомиопатии, развившейся вследствие хронической интоксикации.

Таким образом, данное исследование для решения этой проблемы является актуальным, своевременным и имеет важное теоретическое и практическое значение в судебной медицине.

Цель исследования

Совершенствование судебно-медицинской диагностики причин внезапной смерти на основе комплексного лабораторного исследования с учетом патоморфологических изменений внутренних органов.

Задачи исследования

регистрации кинетики хемилюминссценцми в модельной системе гемопюбин-люминол-перекись водорода биохимические и биофизические показатели [содержание глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, сердечного тропонина-1, гликозилированного гемоглобина, активности аланиновой и аспарагиновой трансамииаз, гликогена, активности лактатдегидрогеназы, кетоновых тел, уробилипогена, билирубина] в крови регионарно различных сосудов, моче, перикардиальной жидкости, в тканях печени, миокарда, скелетной мышцы, надпочечника, головного мозга трупов лиц, умерших внезапно, с целью выявления наиболее значимых параметров.

2. Определить возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов и разработать для этой цели модель биопробы тканей трупа.

3. Определить возможности и условия применения иммунохроматографического метода выявления сердечного тропонина-1 в трупном биологическом материале, и на практическом экспертном материале изучить возможность выявления данного кардиомаркера в крови при ее хранении в условиях 3-х температурных режимов: +22-25°С, +4°С, -18°С в течение 24 ч, 72 ч, 7 дней, 14 дней, 1 мес.

4. Определить возможности и условия применения метода «сухой химии» при внезапной смерти для оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в трупной крови.

5. На основе полученных результатов биохимических методов [фотометрии, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, «сухой химии», иммунохроматографии] и биофизического метода [регистрация кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода] исследований биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах разработать методический подход и экспертные критерии судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти.

Научная новизна

Впервые в судебной медициие определены возможности и условия выявления сердечного тропонина-I в трупном биоматериаче и разработан принцип пробоподготовки биоматериала для использования указанных гест-систем.

Впервые в судебной медицине определены возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода от трупов умерших внезапно с целью диагностики причины смерти; адаптирована к решению судебно-медицинских задач модельная система гемоглобин-люминол-перекись водорода; разработана модель биопробы тканей трупа для изучения биофизических параметров биологических сред в постмортальном периоде указанным методом с целью дифференциальной диагностики причин внезапной смерти; изучены и обобщены полученные методом регистрации кинетики хемилюминесцеиции показатели окислительной, антиокислительной активности крови, печени и миокарда трупов лиц, умерших внезапно.

Впервые доказана эффективность оценки активности аланиновой и ас-парагиновой трансаминаз методом «сухой химии» с помощью прибора «Экспресс-диагностики липидного профиля и ферментов Алт. Аст» при внезапной смерти.

Доказано важное экспертное значение комплексного биохимического исследования глюкозы, сердечного тропонина-I, миоглобина в крови регионарно различных сосудов и активности лактатдегидрогеназы в 7 участках миокарда левого желудочка при диагностике внезапной смерти.

люминесценции в модельной системе гемоглобин-люмипол-перекись водорода биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах предложены судебно-медицинские критерии причин внезапной сердечной смерти. В рамках исследований получено 7 патентов РФ на изобретения, получены приоритетные справки по 2 заявкам на изобретения.

Практическая значимость

Определены возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов лиц, умерших внезапно, с целью лабораторной диагностики причины смерти; иммунохроматографического метода определения сердечного тропонина-1 в трупном биоматериале, а также установлены сроки возможного выявления данного кардиомаркера в трупной крови в посмертном периоде.

Впервые в диагностических целях при внезапной смерти эффективно применен метод «сухой химии» для оценки активности аланиновой и аспара-гиновой трапсаминаз с помощью прибора «Экспресс-диагностики липидного профиля и ферментов Алт, Аст». Для проведения биохимических и биофизических исследований разработана доступная рациональная и эффективная схема изъятия биологических жидкостей, органов и тканей при судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших внезапно.

На способы определения глюкозы, мочевины, креатинина, гликогена, гликозилированного гемоглобина, миоглобина в трупном материале получены разрешения на применение новых медицинских технологий, подтверждающие их эффективность и безопасность при проведении судебно-медицинских экспертных исследований. Разработанные методический подход и судебно-медицинские экспертные критерии, направленные на оптимизацию лабораторной дифференциальной диагностики причины внезапной смерти, а также рекомендации по условиям изъятия биологического материала, его хранения и доставки для биохимических и биофизических исследований, подготовке биопробы могут быть применены в учреждениях судеб-

но-медицинской экспертизы и иных подразделениях, занимающихся проблемами внезапной смерти.

Основные положения, выносимые на защиту

1; При судебно-медицинской лабораторной диагностике причип внезапной смерти достоверно значимыми являются биохимические и биофизические показатели - содержание глюкозы, мочевины, креатинина, миоглоби-на, сердечного тропонина-1, гликогена, активность лактатдегидрогеназы, интенсивность кинетики хемилгоминесценции в модельной системе гемогло-бин-люминол-перекись водорода и антиокислительная активность в биологических объектах: крови из верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки, бедренной вены, правого и левого желудочков сердца, пери-кардиальной жидкости, миокарда правого и левого желудочков, печени, коркового вещества правого и левого полушария головного мозга, коркового вещества мозжечка, ствола головного мозга трупов лиц, умерших внезапно.

2. В диагностическом плане при внезапной смерти доказано важное экспертное значение комплексного биохимического исследования содержания глюкозы, сердечного тропонина-1, миоглобина в крови из бедренной вены, правого и левого желудочков сердца, перикардиальной жидкости и активности лактатдегидрогеназы в 7 участках миокарда левого желудочка.

3. Применение биофизического исследования методом измерения кинетики хемилюминесценции биологического материала в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода с соблюдением разработанных условий, иммунохроматографического метода выявления сердечного тропопи-на-1, «сухой химии» для оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в трупной крови при внезапной смерти эффективно, целесообразно и позволяет оптимизировать доказательность посмертной диагностики причин внезапной смерти.

4. Выявление маркера кардионекроза сердечного тропонина-1 в крови в условиях отсроченного судебно-биохимического исследования возможно в условиях хранения биоматериала при температуре +4°С в течение не более

14 дней, а при -18°С - до 1 мес.

5. Па основе комплексного анализа полученных результатов исследования с помощью биохимических фотометрических методов, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, иммунохроматографии и биофизического метода регистрации кинетики хемилюмипесценции в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах разработан методический подход и экспертные критерии судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти, которые могут быть применены в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, патанатомии, подразделениях и лабораториях, занимающихся проблемами внезапной смерти.

Апробация

вича [Москва, 2011], Всероссийском научно-образовательном форуме «Кар-диология-2012» [Москва, 2012], на совместном заседании кафедр судебной медицины ГОУ ДПО РМАИО, ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ СР РФ и ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ СР РФ [2012], XVII Всероссийской научно-практической конференции «Интеграция в лабораторной медицине» [Москва, 2012], межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права» [Суздаль, 2012], XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» [Москва, 2012]; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» [Москва. 2012].

Внедрение

Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ДЗ г. Москвы, ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области», 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, ГАУЗ «Республиканское БСМЭ МЗ Республики Татарстан», ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородское областное бюро СМЭ», Бюро СМЭ ДЗ Краснодарского края и представлены судебно-медицинским учреждениям Российской Федерации для внедрения в практику в виде разрешенных к применению новых медицинских технологий, а также в педагогический процесс кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО МГМСУ.

Личный вклад соискателя

Автором лично проведены биохимические, биофизические исследования трупного материала, разработана система пробоподготовки биологического материала для хемилюминесцентных исследований в судебно-медицинской практике, осуществлен анализ и обобщение результатов исследования путем количественной оценки, систематизации, классификации и статистической обработки материала, разработаны медико-экспертные критерии диагностики причин смерти и практические рекомендации по услови-

ям изъятия, доставки и хранения биологического материала для биохимических и биофизических исследований.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 53 статьях соискателя, из них 24 в журналах, в том числе 19 статей в рекомендованных ВАК, опубликовано 3 монографии. По результатам диссертационного исследования получено 7 патентов РФ на изобретения, 6 разрешений на применение новых медицинских технологий.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 241 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 325 источников [198 отечественных и 127 зарубежных авторов], приложения, иллюстрирована 53 таблицами и 84 рисунками.

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование проведено на экспертном материале ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Биоматериал для лабораторных исследований изымался в соответствии с требованиями нормативных документов [Приказ №346н Мин-здравсоцразвития РФ от 12.05.2010 «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»].

При проведении выборки биоматериала и назначении судебно-биохимических исследований в процессе работы руководствовались задачами, поставленными экспертами танатологических отделений. При выборе лабораторных методов исследования трупного биоматериала нами соблюдались общепринятые методологические принципы: воспроизводимость и доступность используемых методик.

В диссертационной работе были использованы стандартные биохимические методы исследований, адаптированные к исследованию трупного ма-

териала [Асташкина 0.1'., 2004; Асташкина О.Г., Жаров В.В., 2010]. биофизический метод измерения кинетики хемилюмипесценции |ХЛ] в модельной системе гемоглобин-люминол-нерекись водорода [Лгобишсий О.Б., 19911 и методы статистической обработки данных. При проведении исследований использовано стандартное оснащение, предусмотренное для биохимических отделений учреждений судебно-медицинской экспертизы и хемилюминометр серийного производства «Биотокс-7».

В процессе работы было проведено комплексное лабораторное исследование биоматериала от 187 трупов внезапно умерших, который был разделен на 5 групп согласно окончательному судебно-медицинскому диагнозу, подтвержденному гистологически. В 1 группу вошли случаи острого отравления опиатами и алкоголем [38 случаев - 1 группа сравнения], во 2-ю - трупы лиц со смертельными механическими повреждениями [28 случаев], которую мы использовали в качестве второй группы сравнения; 3-я группа включала случаи смерти в результате острых форм ИБС на фоне гипертонической болезни и без таковой [53 случаев], 4-ая - случаи смерти от вторичной кар-диомиопатии [52 случаев], 5-ю группу составили умершие в результате иной причины смерти [16 случаев].

При этом в указанных группах учитывали характер выраженности морфологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, подтвержденных гистологическими исследованиями [1309 объекта], которые сравнивали по возрастному и половому признакам, давности наступления смерти, сопутствующим заболеваниям, а также принимали во внимание результаты химического исследования на наличие наркотических, лекарственных и сильнодействующих веществ в крови, моче и внутренних органах от трупов [190 объекта], спиртов [этанола] в крови и моче [374 объекта] - рис.1.

Объектами лабораторных исследований от трупов лиц, умерших внезапно, являлись: кровь из бедренной вены [кБВ], верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки [квсс'ГМО], полостей правого и левого желудочка сердца [кПЖ, кЛЖ], перикардиальная жидкость [ПЖ], моча [М], участки

миокарда правого [мПЖ] и левого [мЛЖ] желудочков сердца, большой грудной скелетной мышцы [СКМ], печеии [П], надпочечника [Н], коркового вещества правого и левого полушарий [ПП, ЛП], мозжечка [МГМ], ствола [СГМ] головного мозга [ГМ] - 2005 объектов, 5984 биохимических исследований.

□ секции

ш химические иссгья

□ гистология Не биохимия В биос|мэика

Рис.1. Структура вида и объема проведенных исследований Для экспериментальной отработки возможности использования биофизического метода были отобраны 50 образцов крови, 60 образцов гомогена-тов печени, миокарда, скелетной мышцы, проведено 440 исследований, а также проведено 725 хемилюминесцентных измерений 145 образцов крови и гомогенатов миокарда и печени при экспертизе трупов лиц, умерших внезапно. По результатам выполненной работы был выработан алгоритм и порядок взятия биологического материала для проведения биохимических и биофизических исследований.

Результаты исследований

Оценка патоморфологических изменений внезапно умерших показала наличие достоверных различий между сравниваемыми группами. Практически все выявленные признаки не противоречат литературным данным и ранее полученным нами результатам [Власова Н.В., Асташкина О.Г. 2010]. Однако, необходимо отметить, что в изучаемых группах, несмотря на наличие схожих макро- и микроскопических признаков морфологических изменений в сердце, имеются существенные различия по частоте их встречаемости, что следу-

ет учитывать в комплексе с другими лабораторными исследованиями при установлении причины быстро наступившей смерти.

Вместе с тем, результаты наших исследований показали важность использования лабораторной диагностики и позволили выявить наиболее значимые биохимические и биофизические маркеры, свидетельствующие о более тонких и глубоких нарушениях обменных процессов в тканях органов, когда патоморфологические признаки еще не выражены. Эти показатели следует рассматривать как экспертные критерии посмертной лабораторной диагностики внезапной смерти, направленные на повышение достоверное™ и обоснованности экспертных выводов.

Наши критерии послужили основанием для разработки алгоритма лабораторной посмертной диагностики причины внезапной смерти, который был запатентован [патент №2425637 от 10.08.2011 «Способ диагностики причины смерти от сердечно-сосудистых заболеваний»]. Согласно способу, проводится комплексная оценка 4-х биохимических показателей в крови регионарно различных сосудов, перикардиальной жидкости и миокарде левого желудочка трупа.

Алгоритм включает следующие этапы проведения судебно-биохимических исследований:

1 этап предусматривает исследование наличия сердечного тропонина-1 [сТп-1] в крови и перикардиальной жидкости. Определение этого показателя осуществляли согласно отработанным нами условиям применения иммуно-хроматопрафического метода по выявлению кардиального тропонина-1 [тест-системы ООО «Фактор-Мед»] с обязательной предварительной пробоподго-товкой биообъектов, разработанной нами для адаптации метода к исследованию трупного материала и с целью повышения точности результатов, а именно: анализируемые образцы и используемый планшет перед проведением анализа были доведены до комнатной температуры +22-25° С. Далее, согласно разработанной нами пробоподготовке, в пробирку типа «эппеидорф» помещали 1 мл анализируемого образца, отобранного с помощью полуавтоматическо-

го одпоканального дозатора и проводили центрифугирование на высокоскоростной центрифуге М1гшрт+ при 5000 об/мин в течение 5 мин. В случаях вязкой консистенции крови суперпатанты были подвергнуты разведению физраствором в соотношении: 75 мкл супернатанта + 40 мкл физраствора. Оценка результатов по определению сТп-1 в крови и перикардиальной жидкости при внезапной смерти показала, что во всех исследуемых группах был обнаружен данный маркер миокардиального некроза, который сохранялся в течение 1 мес при условии хранения при -18 °С, а при +4° С - до 14 дней. Выявление сТп-1 в крови и перикардиальной жидкости позволяет судить об остроте процесса, а именно: обнаружение Тп-1 в перикардиальной жидкости и крови из полостей сердца свидетельствует при внезапной смерти о наличии острого повреждения миокарда ишемического характера. Выявление сТп-1 в кБВ указывает на определенный временной промежуток, прошедший от момента возникновения острой ишемии миокарда до смерти, за который сТп-1 успел распространиться до региональных сосудов. Поэтому оценивать наличие этого кардиомаркера необходимо только в комплексе с другими биохимическими показателями.

2 этап - определение концентрации глюкозы в крови и перикардиальной жидкости позволяет провести диагностику основной причины внезапной смерти, а именно: повышение концентрации глюкозы в крови из правого желудочка сердца в 2 и более раз по сравнению с кровью из бедренной вены, левого желудочка и перикардиальной жидкости, обусловленное стресс-реакцией организма в ответ на выброс гормонов коры надпочечников, характерно для острой формы ИБС. Отсутствие значительной разницы в концентрации глюкозы в крови из правого желудочка и других сосудов свидетельствует о хронических дистрофических измеисниях в миокарде, развивающихся, в том числе, при злоупотреблении алкоголем, [алкогольная кар-диомиопатия].

3 этап - определение содержания миоглобина в крови и перикардиальной жидкости. В случаях смерти от острой формы ишемической болезни

сердца отмечается повышение этого показателя, что при отсутствии каких-либо видимых макро- и микроскопических изменений в сердечной мышце, даёт основание полагать, что смерть произошла на стадии раннего ишемиче-ского [донекротического] поражения миокарда.

4 этап - определение активности лактатдегидрогеназы [аЛДГ] позволяет локализовать зону повреждения в миокарде левого желудочка сердца, а именно: снижение аЛДГ в определенных фрагментах миокарда левого желудочка из исследуемых семи участков указывает на острое нарушение коронарного кровообращения, сопровождающееся острой ишемией сердечной мышцы в данных зонах. Определение аЛДГ в 7 участках миокарда необходимо выполнять в комплексе с установлением активности показателя в пече-ии и скелетной мышце, что позволяет судить об индивидуальном фоновом уровне аЛДГ в каждом конкретном случае. Такой этапный подход исследования 7 участков миокарда левого желудочка предусматривает определение минимального и максимального значения активности ЛДГ в этих зонах сердечной мышцы, что позволяет рассчитать разницу между ними в процентном соотношении. Установление различий между значениями активности ЛДГ равное 25% и более указывает на снижение активности ЛДГ в исследуемых зонах сердечной мышцы, которое можно трактовать в диагностическом плане как доказательство острого нарушения кровообращения в миокарде по ишемическому типу [рис.2].

Рис 2. Алгоритм определения активности ЛДГ в 7 участках миокарда ЛЖ

Варианты использования оценочного алгоритма для проведения диагностики внезапной смерти от ССЗ и иных причин отражены в таблицах 1-3.

Таблица 1

Острые формы ИБС как причина смерти

объект биохимический показатель

Гн-1 МГ, нг/мл Глюкоза, ммоль/л Активность ЛДГ, мг%

кБВ + или - >10000 N или >5.8

кПЖ + или - >32000 ТТ1" в кБВ и/или в кЛЖ в 2 и более раз

кЛЖ + >32000 N или >5.8 ммоль/л

ПЖ + >32000 N или >5.8 ммоль/л

мЛЖ <1282 либо i более чем на 25% от шах аЛДГ

Таблица 2

Хроническое повреждение миокарда как причина смерти

объект биохимический показатель

Тн-1 МГ, нг/мл Глюкоза, ммоль/л Активность ЛДГ, мг%

кБВ + или - >10000 N или Т

кПЖ + или - > 32000 N или |

кЛЖ + > 32000 N или |

гас + > 32000 N или Т

мЛЖ N или 1

Таблица 3 Смерть вследствие иной причины

объект биохимический показатель

Тн-1 МГ, нг/мл Глюкоза, ммоль/л Активность ЛДГ, мг%

кБВ - >2000 N или I

кПЖ - > 10000 N или 1

кЛЖ - >10000 N или 1

ПЖ - От 1000 > Кили I

мЛЖ N

Таким образом, комплексная оценка указанных в таблицах 1-3 биохимических показателей повышает их значение в диагностике виезаппой смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Определение активности аланиновой и аснарагиноиой трапсаминаз в трупном биоматериале, как показателя состояния функции печени и миокарда при внезапной смерти, иами было проведено на приборе «Экспресс-диагностика липидного профиля и ферментов Ал г, Ас г». В основе его работы лежит метод «сухой» химии, преимуществом которого является наличие в тест-кассетах реагентных зон, содержащих сухие реактивы, способные воздействовать на определенные метаболиты биожидкостей с изменением окраски индикаторной зоны. Нами установлено, что определение активности трансаминаз в случаях внезапной сердечной смерти информативно и целесообразно при использовании разработанной нами специальной пробоподго-товки трупного биоматериала [центрифугирование в течение 5 мин при 5000 об/мин]. Необходимо отметить, что гемолиз и однократное замораживание образцов крови не влияли на конечный результат исследования методом «сухой химии».

В настоящее время доказано, что практически все патологические состояния организма человека сопровождаются перекисным окислением липи-дов [ПОЛ] и особенно важна его роль в этиологии и патогенезе атеросклероза. Однако патологические изменения метаболизма липидов при атеросклерозе не ограничиваются лишь развитием гиперхолестеринемии, а проявляются также увеличением содержания липопероксидов в плазме крови и ли-попротеидах низкой плотности вследствие нарушения регуляции свободно-радикальных процессов. Состояние ишемии миокарда также сопровождается свободнорадикальным окислением [СРО], усугубляющим этот патологический процесс. Таким образом, очевидна роль свободных радикалов в механизмах атерогенеза и ишемии.

Исходя из концептуальных положений теории оксидативного стресса, нами изучено изменение радикалов первичного звена окислительного стресса и состояние антиокислительной активности [АОА] прямым методом, а именно, проведено непосредственное измереиие параметров хсмилюминес-ценции. Что же касается конечных продуктов ПОЛ - содержания малонового

диальдегида и шиффовых оснований, - по нашему мнению, исследование этих показателей в постмортальном периоде малоинформативно для дифференциальной диагностики различных патологических состояний, т.к. известно, что основным механизмом наступления смерти является гипоксия, которая, в свою очередь, сопровождается развитием оксидагивного стресса в тканях, напряжением системы антиоксидантной защиты в ответ и накоплением продуктов ПОЛ.

Важнейшим преимуществом хсмилюминесцентного метода исследования является использование прибора «Биотокс-7» серийного производства, адаптированного для работы с различными модельными системами измерения АОА, что позволяет без особых материальных затрат и технологических сложностей внедрить данный метод в повседневную экспертную практику.

В первую очередь были определены условия и возможности применения с диагностической целью биофизического исследования методом измерения кинетики хемилюмипесценции биологического материала от трупов лиц, умерших внезапно; осуществлена адаптация модельной системы гемоглобин-люминол-перекись водорода [Нв-Лм-Н202] для изучения биофизических параметров состояния биологических сред в постмортальном периоде для диагностики внезапной смерти; разработана рациональная схема изъятия биологических жидкостей, тканей органов для биофизического исследования биоматериала с целью проведения посмертной лабораторной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии.

Также нами была создана и применена в экспертной практике модель биопробы для измерения кинетики хемилюминесценции при диагностике причин смерти лиц, умерших внезапно, и этим методом изучены биофизические показатели [окислительная, антиокислительная активность] в крови, фрагментах ткани печени, миокарда, надпочечника трупов при внезапной смерти.

Оценка результатов проведенного хемилюминесцентного исследования трупной крови в различных разведениях показала, что классическая кинети-

ческая кривая получается при введении в систему крови в разведении в 640. 1280, 2560 раз фосфатным буфером рН=7,4. Полученные нами результаты исследований показали воспроизводимость кинетических кривых ХЛ при введении в систему биологического материала.

Нами также установлено, что существуют различные факторы, оказывающие влияние на параметры кинетической кривой скорости хсмилюми-несценции, в частности, выявлена зависимость интенсивности и латентного периода хемилюминесценции от источника крови и от степени разведения. При внесении в адаптированную нами модельную систему кБВ, умерших от ССЗ, происходит изменение параметров кинетической кривой ХЛ: увеличение латентного периода в 2 раза по сравнению с контролем и снижение интенсивности также в 2 раза, что показывает изменение АОА при смерти от такого вида заболеваний. При внесении в модельную систему кЛЖ, умерших от ССЗ, также происходит изменение параметров кинетической кривой ХЛ: увеличение латентного периода и снижение интенсивности ХЛ. Однако если латентный период увеличивался в опытных пробах по сравнению с контрольной практически одинаково, то интенсивность кинетической кривой зависела от степени разведения крови. Чем ниже была степень разведения биологической жидкости, тем значительней было падение интенсивности ХЛ.

Оценка результатов внесения в модельную систему кПЖ сердца, умерших от ССЗ, показала изменения параметров кинетической кривой ХЛ: уменьшение латентного периода и интенсивности, в частности, кинетические кривые ХЛ при внесении в систему крови в разведении в 640 и 1280 раз по интенсивности при выходе на плато были практически идентичны контрольной кривой. Тем не менее, в таких разведениях нами было отмечено увеличение латентного периода в 2 и более раза по сравнению с контролем. Что же касается кинетической кривой, отражающей изменение параметров кинетики ХЛ при внесении в модельную систему крови в разведении в 2560 раз, то интенсивность этой кривой нарастала значительно медленней, а длительность латентного периода была значительно выше, чем в остальных случаях. При

исследовании крови от трупов лиц. погибших вследствие алкогольной интоксикации, мы наблюдали значительное снижение интенсивности ХЛ системы. Оценка изменения параметров кинетики ХЛ при добавлении в модельную систему кБВ умерших вследствие алкогольной интоксикации показала снижение интенсивности ХЛ более чем на 50% от контрольной величины.

Необходимо отметить важнейшее преимущество метода измерения кинетики ХЛ в модельной системе гсмоглобин-люминол-перекись водорода -абсолютная независимость контрольной пробы. Этот факт позволяет оценивать истинное изменение параметров кинетики ХЛ при внесении в систему различных биообъектов.

Для того чтобы оценить изменение антиокислительной активности в тканях органов трупа, нами был разработан способ подготовки биологической ткани органа трупа для хемилюминсцентного анализа [патент № №2413227 от 27.02.2011 «Способ подготовки биологической ткани трупа для хеми люминесцентного анализа»]. Экспериментальным путем нами установлено, что при добавлении в модельную систему гомогенатов тканей наблюдалось значительное увеличение времени латентного периода. Кроме изменения величины латентного периода, анализ кинетики хемилюминесценции в модельной системе при добавлении гомогенатов показал воспроизводимость кинетических кривых. Соответственно, при внесении в модельную систему крови и гомогенатов тканей мы наблюдали изменения основных двух параметров системы окисление-антиокисление - интенсивности свечения и времени латентного периода.

Нами установлено, что интенсивность ХЛ модельной системы различается при исследовании крови и гомогенатов тканей от трупов лиц, умерших внезапно вследствие ССЗ и от алкогольной интоксикации.

Выявленные изменения параметров модельной системы Нв-Лм-Н202, безусловно, свидетельствуют о сдвигах в антиокислигелыюй системе организма в посмертном периоде, а, следовательно, и о том, что антиоксидангы биологических жидкостей организма продолжают свою работу после смерти.

Оценка изменений параметров кинетики ХЛ показала статистически достоверные отличия в активности антиокислительмой системы крови при смерти от алкогольной интоксикации и сердечно-сосудистых заболеваний. Нами установлено различие в величине латентного периода при измерении ХЛ с внесением кБВ от трупов лиц. умерших вследствие ИБС+ГБ и АКМП. Вероятно, это связано с тем, что при внезапной смерти в кровь поступает огромное количество антиоксидаптпых веществ.

Анализ и сопоставление результатов измерений кинетики ХЛ при внесении в модельную систему крови из регионарно различных сосудов и гомо-генатов тканей показал, что наиболее информативным является измерение АОА в системе ХЛ при внесении крови из полостей сердца [правый и левый желудочки] и бедренной вены, а также гомогенатов печени и миокарда из поврежденной и интактной областей сердечной мышцы.

Кроме того, установлено, что интенсивность кинетики ХЛ при внесении в модельную систему кПЖ умерших от АКМП достоверно [р<0,05] отличается от значения того же параметра ХЛ при смерти от прочих заболеваний, а интенсивность кинетики ХЛ при внесении в модельную систему кЛЖ умерших от ИБС+ГБ достоверно отличается от значения того же параметра при смерти от иных заболеваний.

Оценка кинетики ХЛ и динамика параметров кинетической кривой при внесении в модельную систему гомогенатов печени показали, что результаты в группе умерших от ИБС+ГБ достоверно отличаются от значений интенсивности ХЛ в группе умерших от АКМП, а также данный показатель в группе АКМП достоверно отличается от группы, включающей в себя случаи смерти от иных заболеваний.

Полученные данные свидетельствуют о том, что интенсификация процессов ПОЛ с напряжением системы антиоксидантной защиты в печени значительно выражена при острой ишемии миокарда в отличие от реакции печени на частично компенсированные хронические процессы в сердечной мышце. Напротив, увеличение отношения 1/1с может быть связано с хроничс-

еким токсическим воздействием алкоголя на клетки печени и развитием ок-сидативиого стресса, сопровождающегося угнетением ферментов аитиокси-дантной защиты, таких как каталаза, трансфсразы, алкогольдегидрогеназа и прочих.

При внесении и модельную систему гомогенатов миокарда нами было обнаружено, что отношение интенсивности свечения опыта к интенсивности свечения контроля имеет видимую тенденцию к снижению значения показателя в случае исследования гомогенатов миокарда из области поврежденной ткани. Установленная нами относительная интенсивность свечения при внесении в систему гомогенатов из миокарда поврежденной зоны ниже, чем при внесении гомогенатов миокарда интактной области, причем во всех исследуемых группах, что указывает на различия в интенсивности окислительных процессов в поврежденных и интактных тканях миокарда. Это подтверждается данными фундаментальных исследований процессов ПОЛ при различных заболеваниях, наглядно демонстрирует универсальность протекания процессов ПОЛ при гипоксических процессах в органах, в частности, в миокарде, и показывает важность и необходимость исследования процессов ПОЛ и антиоксидантного статуса в постмортальном периоде.

Полученные нами результаты согласуются с данными фундаментальных исследований ПОЛ и АОА о механизмах процессов ПОЛ в поврежденных тканях [Владимиров К).В., Арчаков А.И., 1972; Лаикин В.З., 2000].

Оценка и сопоставление изменений значений антиокислительной активности в зависимости от внесения в модельную систему того или иного биологического объекта показала целесообразность проведения исследований в этой области для диагностики различных причин смерти. Нами выявлены статистически значимые достоверные различия в АОА [мкмоль тро-локса] образцов крови и гомогенатов тканей печени, миокарда интактной и поврежденной зон.

Нами установлено, что АОА кБВ в группе умерших от острой формы ИБС+ГБ достоверно ниже АОА кБВ в труппе умерших от АКМП. Обращает

на себя внимание значительное повышение АОЛ в крови из полостей сердца в группе умерших от АКММ. Отсутствие статистически значимых различий может быть связано с большим разбросом значений АОА в опытных группах.

Анализ АОА гомогенатов тканей показал, что наибольшая АОА выявлена в гомогенате печени, по сравнению с гомогенатами миокарда, что не противоречит данным литературы, и, по-видимому, связано с тем, что печень является одним из важнейших депо витаминов и антиоксидантных систем в организме. При этом, самые высокие значения АОА были установлены в группе умерших от ИБС+ГБ, самые низкие значения показателя были выявлены в группе 5 [умершие от иных причин]. Анализ и сопоставление результатов исследования АОА гомогенатов миокарда показал, что в группе умерших от ИБС+ГБ АОА в интактиой ткани миокарда была ниже, чем в миокарде из зоны ишемического поражения. В случае умерших от АКМП, напротив, АОА в гомогенате миокарда из интактной зоны выше, нежели в миокарде поврежденной области. Такие колебания АОА при хроническом повреждении ткани [в данном случае миокард при АКМП], по всей видимости, связаны с истощением защитных механизмов антиокислительных систем организма. Повышение АОА в ишемизированиой ткани миокарда умерших от острой формы коронарной недостаточности, вероятно, связано с напряжением антиоксидантной системы в условиях оксидативного стресса.

Нами установлено, что при исследовании гомогенатов печени значения АОА в диапазоне < = 370 мкмоль тролокса не встретились ни в одном случае в группе 5 [умершие от иных причин], и в 100% случаев были выявлены в группе 2 [погибшие от механических повреждений]. АОА умерших от ИБС+ГБ отличалась от таковой в группе умерших от АКМП, о чем свидетельствует разный процент встречаемости признака в диапазонах < = 370, от 380 до 620 и >=630 мкмоль тролокса. Нами установлено, что наиболее высокая АОА в гомогенатах миокарда из интактной зоны и области повреждения выявлена при смерти вследствие механических повреждений. Второе место по величине АОА заняла группа умерших вследствие отравлений фупкцио-

пальпыми ядами. Самая иизкая АОА в обеих зонах миокарда была выявлена в группе 5 [умерших от различных причин]. Установлено, что значения АОА гомогснатов миокарда из интактной области в диапазоне малых значений были обнаружены в 100% случаев в группе 5 [умершие от иных причин], в 80% случаев были выявлены в группе 3 [умершие вследствие ИБС+ГБ].

Нами выявлено, что частота выявления АОА в диапазоне значений от 40 до 60 мкмоль тролокса отличалась в гомогенатах миокарда из интактной и поврежденной зон в группах 2-5. Установлено, что при смерти от отравлений функциональными ядами АОА от 40 до 60 мкмоль тролокса определялась в равном количестве случаев в миокарде из интактной и поврежденной зон. В интактном миокарде умерших от механических повреждений все значения АОА укладывались в диапазон значений от 40 до 60 мкмоль тролокса. Особый интерес представляют данные анализа выявления АОА в данном диапазоне в группах умерших от ИБС+ГБ и АКМП [группы 3,4]. В группе 3 [умершие от ИБС+ГБ] такие значения АОА были выявлены в 20% случаев в миокарде из интактной зоны, и не было ни одного факта выявления АОА от 40 до 60 мкмоль тролокса в миокарде поврежденной зоны. Напротив, в группе умерших от АКМП АОА от 40 до 60 мкмоль тролокса была обнаружена в 27,3% случаев в интактном миокарде, в миокарде из поврежденной области АОА данного диапазона значений выявлена почти в половине эпизодов. Нами отмечено, что при исследовании гомогената миокарда интактной и поврежденной зон в группе 5 [умершие от иных причин] не встретилось ни одного зиачепия АОА в диапазоне значений >=65 мкмоль тролокса. В группе 2 [погибшие от механическй травмы] в гомогенатах миокарда поврежденной зоны все случаи АОА были в данном диапазоне значений. В гомогенатах ин-гактпого миокарда половина измерений АОА укладывалась в диапазон значений от 40 до 60 мкмоль тролокса, другая половина полученных значений была выше границы в 65 мкмоль тролокса.

При рассмотрении значений АОА в гомогенатах миокарда интактной зоны в группах умерших от ИБС+ГБ и АКМП, выявлено, что АОА в области

значений менее 30 мкмоль тролокса характерна для группы умерших от ИБС+ГБ [группа 3], в то время как более высокая АОА наблюдалась в группе 4 [умершие от АКМП]. При рассмотрении значений АОА в гомогепатах миокарда поврежденной зоны в группах умерших от ИБС+ГБ и АКМП, выявлено, что АОА в области значений менее 30 мкмоль тролокса более часто встречалась в группе умерших от ИБС+ГБ [группа 3], в диапазоне значений АОА 40-60 мкмоль тролокса не было ни одного измерения, в диапазоне значений АОА более 65 мкмоль тролокса мы наблюдали наибольшее количество эпизодов, в то время как в группе 4 [умершие от АКМП] в наибольшем количестве результатов преобладали значения АОА в диапазоне от 40 до 60 мкмоль тролокса.

Оценка результатов проведения ХЛ исследования биологического материала от трупов лиц, умерших внезапно, показала целесообразность и информативность определения интенсивности ХЛ и антиокислительной активности в крови и гомогенатах печени и миокарда для диагностики внезапной смерти от ССЗ и состояний интоксикации.

Полученные нами результаты лабораторных исследований с учетом па-томорфологических данных были подвергнуты статистической обработке с помощью разработанной на кафедре медицинской кибернетики РНИМУ им Н.И. Пирогова оригинальной программы статистического обсчета, которая позволяет проводить сравнение организованных пользователем групп биомедицинских данных с использованием статистических цепараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия Хи-квадрат [параллельно вычислялся также используемый в биомедицинских исследованиях Т-критерий Стьюдента для нормального распределения переменных]. Также вычислялись диагностические коэффициенты для табличной диагностики и список информативных признаков, упорядоченных по убыванию информативности. Особенностью данной статистической обработки является конечный результат: создание алгоритма диагностики или прогнозирования [1- или 2-х этапный] на основе получен-

пых в результате проведенного анализа частот появления отдельных информативных градаций [значений] признаков в различных группах.

В качестве основных групп были выбраны группы внезапно умерших от АКМП, острых форм ИБС па фоне ГБ и без таковой. Статистическая обработка материала выявила наиболее значимые частоты встречаемости отдельных информативных значений признаков в исследуемых группах, что позволило нам установить при диагностике причин внезапной смерти лабораторные биохимические и биофизические критерии с учетом патоморфоло-гических данных, которые легли в основу алгоритма экспертных действий.

Алгоритм диагностики. Этап 1 - проведение диагностики причины смерти от ИБС на фоне ГБ либо без таковой и смерти от иных состояний, которыми могут явиться АКМП, атеросклероз с разрывом аорты [гемотампона-да], острый панкреатит, ЦВБ, ТЭЛА, пневмония, сепсис, цирроз печени, кровотечение из вен пищевода [табл. 4-5].

Таблица 4

Диагностические коэффициен т для дифференциальной диагностики причины внезапной смерти [патоморфологичеекпе данные] -1

Признаки ИБС+ГБ иные причины

смерти

возраст, года <30 - 11

30-40 - 7

40-50 - 3

50-60 3 -

60-70 10 -

>60 8 -

масса сердца, г <=350 - 9

350-450 - 2

550-650 8

>650 8

увеличение массы сердца, г <100 - 3

>=200-<300 8 -

>=300 8 -

гипертрофия мЛЖ, см <0,3 - 3

>0,9 7 -

% сужении венечных артерий <50 - 10

>50 8 -

мелкоочаговый <40 - 12

кардиосклероз, % >40 5 -

крупноочагоьый есть 13 -

кардиосклероз нет - 2

дистрофические изменения есть - 3

миокарда нет 6 -

очаговый фиброз эндокарда сеть 2 -

нет - 4

атеросклероз сосудов основа- <20 - 3

ния ГМ, % >=20-40 11 -

>=40 4 -

атеросклероз аорты, % <30 - 7

>60 7 -

жировая дистрофия печени есть - 1

пет 4 -

атрофия мышечных волокон есть - 9

нет б -

жировая инфильтрация есть - 6

миокарда нет 6 -

инфаркт миокарда есть 10 -

нет - ]

кардиосклероз есть 1 -

периваскулярный пег - 2

кардиосклероз есть 3 -

мелкоочаговый нет - 7

кардиосклероз есть 10 -

крупноочаговый нет - 2

кардиосклероз есть 3 -

субэндокардиальный нет - 2

гипертрофия мышечных <50% - 7

волокон >50% 1

очаговая фрагментация есть 4 -

мышечных волокон нет - 2

жировой гепатоз есть - 2

нет 7 -

нефросклероз есть 5 -

нет - 4

ХПГ, ХАГ есть - 7

нет 2 -

липоматоз, фиброз есть - 4

поджелудочной железы нет 3 -

Таблица 5

Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики причины внезапной смерти [данные лабораторных исследовании]-!

Признак ИБС+ГБ иные причины смерти

глюкоза, ммоль/л квссТМО <3,0 3,0-5,9 3 2

кПЖ < 10,0 10,0-19,9 3 1

мочевина, ммоль/л кБВ < 5,0 5.0-9,9 2 1

креатинин, ммоль/л кБВ 0,20-0,29 >0,30 1 1

миоглобин, иг/мл кБВ >10000 1 -

кПЖ 200-299000 8 -

кЛЖ 200-299000 5 -

пж >32000 1 -

гликоген, %СВВ мПЖ >0,3 0,3-0,59 4 2

п 2-10 >2 2 1

егм 0,5-0,99 1,0-1,49 1 8

ппгм 0,5-0,79 2 -

мгм > 1,5 - 5

1Ло, у.с. кЛЖ <0,20 >0,30 3 2

кПЖ <одо - 3

п <0,20 >0,30 3 4

АОА, мкмоль тролокса кБВ <540 >630 5 4

мПЖ <1000 >1100 3 2

Приведенные в таблицах 4-5 диагностические коэффициенты отдельных признаков в двух сравниваемых группах [причина смерти ИБС+ГБ или «иные причины смерти»] должны быть суммированы. Полученную сумму значений для простоты понимания можно обозначить как количество баллов в пользу одной из двух дифференцируемых причин смерти.

Таблица б

Максимально возможное количество баллов для диагностики причины смерти от ИБС+ГБ и иных причиы-1

Группы признаков ИБС+ГБ иные причины смерти

морфологические данные 181 135

лабораторные данные 47 36

сумма баллов 228 171

Максимальное количество баллов для причин смерти «ИБОГБ» и «иные причины смерти», включенных в диагностические таблицы 4-5. приведено в таблице 6. Очевидно, что смерти от ИБС на фоне ГБ или без таковой может соответствовать сумма, равная 228 баллам, в то время как для столбца «иные причины смерти» максимальное значение суммы диагностических коэффициентов может быть 171 балл. В случае, когда сумма значений диагностических коэффициентов выше в столбце «ИБС+ГБ», диагностику можно считать завершенной. Если сумма значений больше в графе «иные причины смерти», то необходимо приступить ко второму этапу выполнения диагностического алгоритма.

Диагностический алгоритм. Этап 2 - проведение диагностики причины смерти от АКМП либо смерти от иных состояний, которыми могут явиться атеросклероз с разрывом аорты [гемотампонада], острый панкреатит, ЦВБ, ТЭЛА, пневмония, сепсис, цирроз печени, кровотечение из вен пищевода.

Диагностические коэффициенты для наиболее информативных пато-морфологических, биохимических и биофизических признаков 2 этапа диагностического алгоритма приведены в таблицах 7-8.

Таблица 7

Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики внезапной смерти [патоморфологическис данные +наличие алкоголя]-2

Признаки АКМП иные причины

смерти

возраст, года 30- 40 8 -

50-60 - 6

гипертрофия мЛЖ, см 0,6-0,9 - 7

гипертрофия мПЖ, см 0,2-0,3 - 5

% сужения венечных артерий <50 3 -

>50 - 12

мелкоочаговый кардиосклероз, % <40 4 -

>40 - 4

дистрофические изменения миокарда есть 4 -

нет - 12

атеросклероз сосудов основания ГМ,% <20 2 -

>=40 - 8

атеросклероз аорты, % <30 >60 4 8

алкоголь, %о >=4 - 12 '

атрофия мышечных волокон есть нет 3 6

жировая инфильтрация миокарда есть нет 3 7

гиалипоз сосудоо 1"М есть нет 1 12

очаговая фрагментация мышечных волокон есть нет 5 2

мускатная печень есть нет 1 9

нефросклероз есть нет 3 6

Таблица 8

Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики внезапной смерти [данные лабораторных исслсдований|-2_

Признак лкмп иные причины смерти

глюкоза, ммоль/л кЛЖ 20-29,9 6 -

кПЖ < 10,0 10,0-19,9 20,0-29,9 5 1 6

мочевина, ммоль/л кБВ <10,0 * 4

креатиним, ммоль/л кБВ 0,20-0,29 >0,30 3 2

миоглобин, нг/мл кПЖ <100000 100-199000 1 5

Г1Ж <100000 >300000 3 2

гликоген, %СВВ мПЖ 0,3-0,59 4 -

П 2-10 >2 1 3

СГМ 0,5-0,99 >1,49 5 6

ЛПГМ 0,8-1,09 1,1-1,39 8 2

МГМ 0,5-0,99 >1,5 2 7

аЛДГ, мг% мПЖ <500 1000-1499 3 3

мЯЖ <500 1000-1499 3 9

СКМ <500 | 4

1000-1499 4 _

П <500 500-999 4 3

ЛП ГМ 1000-1499 6 -

СГМ <500 500-999 3 1

МГМ <500 - 1

Wo, у.е. кПЖ <0,19 >0,36 3 4

п <0,30 >0,50 4 5

АОА, мкмоль тролокса кБВ >900 5 -

мГ1Ж >2000 3 -

мЛЖ <700 >1300 4 2

Максимальное количество баллов для причин смерти «АКМП» и «иные причины смерти», включенных в диагностические таблицы 7-8, приведено в таблице 9. АКМП как причине смерти может соответствовать сумма, равная 121 баллам, в то время как для иных причин смерти максимальное значение суммы диагностических коэффициентов может быть 186 баллов.

Таблица 9

Максимально возможное количество баллов для диагностики смерти от ЛКМП либо от иных причин

Группы признаков АКМП иные причины смерти

морфологические данные 41 116

лабораторные данные 80 70

сумма баллов 121 186

При оценке и сопоставлении результатов исследования биологического материала нами была подтверждена эффективность и рациональность ранее выявленных нами критериев, по которым получены патенты на изобретения, а также выявлены новые лабораторные диагностические признаки. Нам удалось повысить точность полученного правила по сравнению с предыдущими нашими данными, благодаря включению в алгоритм значимых

биохимических и биофизических показателей лабораторной диагностики. Точность диагностического алгоритма, использующего суммы диагностических коэффициентов, составила 96 % и 90% в группах лиц, умерших от ИБС+ГБ и иных причип [1 этап диагностики] и 94% и 91% [2 этап диагностики] в группах лиц, умерших от АКМП и иных причин соответственно.

Эффективность и рациональность использования результатов исследования нашли свое подтверждение в повседневной экспертной практике на протяжении двух лет.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми показателями судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти в экспертной практике являются: содержание глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, сердечного тропонина-1, гликозилированного гемоглобина в крови регионарно различных сосудов, моче, перикардиальной жидкости; количество гликогена и уровень активности лактатдегидрогеназы печени, миокарда, головного мозга; интенсивность хемилюминесценции и показатели антиокислительной активности крови, печени и миокарда.

2. Для оптимизации посмертной диагностики причины внезапной смерти определены возможности и условия применения биофизического исследования методом измерения кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов путем решения двух задач, направленных на получение доказательных критериев изменения кинетики хемилюминесценции в зависимости от вида внезапной смерти: модификации модельной системы гсмоглобин-люминол-перекись водорода и создания для этой цели рациональной модели биопробы.

3. Определены возможности и условия применения иммунохромато-графического метода выявления сердечного тропонина-1 в трупном биологическом материале для проведения диагностики причин смерти лиц, умерших внезапно, и доказана возможность выявления маркера кардионекроза сердечного тропонина-1 в крови при ее хранении в условиях +4°С до 14 дней, при

-18°С до 1 мес.

4. Определены возможности и условия применения метода «сухой химии» в трупном биологическом материале и доказана целесообразность определения аланиновой и аспарагиновой трансаминаз при проведении диагностики причин смерти лиц, умерших внезапно.

5. На основе полученных результатов разработаны судебно-медицинские лабораторные критерии с учетом патоморфологических изменений в органах, направленные на совершенствование лабораторной диагностики причин внезапной смерти, а также рекомендации по условиям изъятия, доставки и хранения биологического материала для биохимических и биофизических исследований, подготовке биопробы, которые мо1уг быть интегрированы в повседневную практику учреждений судебно-медицинской экспертизы, патанатомии, подразделений и лабораторий, занимающихся проблемами внезапной смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Взятие и направление объектов на биохимическое исследование необходимо осуществлять в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 г. N 346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» и сформулированными нами рекомендациями по порядку взятия и направления объектов на биохимическое исследование [табл. 10,11,12]:

для судебно-биохимического исследования необходимо брать цельную кровь из бедренной вены, верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки, желудочков сердца; мочу, перикардиальную жидкость;

взятие крови производят сухим шприцем; кровь из желудочков сердца целесообразно набирать, как можно выше отделив сердце от сосудистого пучка и удалив кровь из предсердий, затем введя шприц [для

каждого желудочка отдельный] через клапанное кольцо поочерёдно в правый и левый желудочки;

изъятие мочи производят сухим шприцем до эвисцерации мочевого пузыря;

^ перикардиальную жидкость можно изымать как до извлечения органокомплекса, так и после него, произведя пункцию полости сердечной сорочки;

каждый объект помещают в сухой флакон, в объеме не менее 10 мл; ^ кровь, мочу, перикардиальную жидкость из трупа необходимо брать не позднее первых 24 часов после наступления смерти и сразу направлять в лабораторию;

при невозможности направить кровь, перикардиальную жидкость, на анализ сразу после взятия, объекты можно хранить в холодильнике при температуре 4 - 8 °С не более 10 суток; мочу можно хранить в холодильнике при температуре 4 - 8 °С не более 3 суток;

^ категорически запрещено: контакт крови с водой и мокрым инструментом; контакт исследуемого объекта с другими биологическими жидкостями; замораживание биообъектов в морозильной камере; использование любых консервантов; хранение биообъектов вне холодильника;

^ кровь, моча, перикардиальная жидкость с признаками гнилостных изменений не подлежат биохимическому исследованию;

^ взятие фрагментов гкапей органов трупа производят сухим инструментом и помещают в сухие маркированные флаконы [допускается помещение 3 фрагментов тканей: печени, миокарда, скелетной мышцы в один флакон с соответствующей маркировкой];

^ категорически запрещено: контакт фрагментов тканей органов трупа с водой и мокрым инструментом; замораживание фрагментов тканей органов трупа в морозильной камере; использование любых консервантов; хранение фрагментов тканей органов трупа вне холодильника;

^ фрагменты тканей органов трупа необходимо брать не позднее первых 24 часов после наступления смерти и сразу направлять в лабораторию [допускается изъятие фрагментов тканей трупа для исследования содержания гликогена в более поздние сроки после смерти при отсутствии ярко выраженных гнилостных изменений];

при невозможности направить фрагменты тканей органов трупа на анализ сразу после их взятия; биообъекты можно хранить в холодильнике при температуре 4-8°С не более 10 суток, не более 3-х суток для определения активности ЛДГ;

^ фрагменты тканей органов трупа с признаками гнилостных

изменений не подлежат исследованию.

Таблица 10

Перечень объектов для проведения биофизических исследований

№№ объект Кол-во

1 Кровь из бедренной вены 5 мл

2 Кровь из правого желудочка сердца 5 мл

3 Кровь из левого желудочка сердца 5 мл

4 Печень 1 г

5 Миокард левый желудочек 1 г

6 Миокард правый желудочек 1 г

7 Миокард из контрольной интаетной зоны 1 г

Таблица 11

Перечень объектов для проведения биохимических исследований

Объект Кол-во материала

Кровь из бедренной вены 5 мл

Кровь из верхнего сагиттального синуса ТМО 5 мл

Кровь из левого желудочка сердца 5 мл

Кровь из правого желудочка сердца 5 мл

Моча до 5 мл

Жидкость из полости перикарда до 5 мл

Печень [из правой доли около круглой связки] не менее 1,5 г

Скелетная мышца [большая 1-рудная или подвздошная]

Правое полушарие ГМ [корковое в-во]

Левое полушарие ГМ [корковое в-во]

Мозжечок [корковое я-во]

Ствол Г'М

Миокард из области боковой стенки левого желудочка сердца

Миокард из области верхушки левого желудочка сердца

Миокард из области передней стенки левого желудочка сердца

Миокард из области задней стенки левого желудочка сердца

Фрагмент из области передней сосочковой мышцы

Фрагмент из области задней сосочковой мышцы

Миокард из области межжелудочковой перегородки

Для направления на биохимическое исследование рекомендуется ис-

пользовать разработанный нами бланк направления и заполнять все имеющиеся в бланке графы, при необходимости включая иные объекты исследо-

вания в свободные строки [табл.12]:

Таблица 12

Образец направления

НАПРАВЛЕНИЕ В биохимическое отделение БСМЭ

Фамилия Имя Отчество трупа № акта пол

Дата рождения [возраст] Дата и часы смерти Дата и часы вскрытия

Обстоятельства дела подробно

Секционный диагноз

Цель исследования

Перечень объектоп

Флаконы опечатаны « » 20 г

№№ флакона .№№ флакона

I мЛЖ боковая стенка 8 печень, скелетная мышца

2 мЛЖ область верхушки 9 кровь из бедренной вены

3 мЛЖ передняя стенка 10 перикард/жидкость

4 мЛЖ задняя стенка 11

5 передняя сосочковая мышца 12

б задняя сосочковая мышца 13

7 межжелудочковая перегородка 14

СМЭ Фамилия Имя Отчество [подпись]

При проведении биохимических исследований рекомендуем использовать предложенные нами диагностические профили и консультативную таб-

лицу [табл. 13]. При нозологических формах, наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике, исследуют следующие биохимические показатели:

при внезапной смерти детей и лиц молодого возраста проводится комплексное биохимическое исследование: содержание глюкозы, сердечного тропонина-1, миоглобина, мочевины, креатинииа, гликозилированного гемоглобина [НвА1С], активность глутаматдегидрогеназы [ГДГ], Алт, Аст, у-глутамилтранспептидазы [у-ГТП] в крови; в моче: содержание глюкозы, миоглобина, желчных пигментов [билирубина, уробилиногена], кетоновых тел; наличие и содержание гликогена, активность ЛДГ в тканях;

при подозрении на смерть от диабета, диабетической комы - концентрации глюкозы в крови и моче; НвА1С, мочевины, креатинина в крови; кетоновых тел в моче;

^ при подозрении на интоксикацию вследствие отравления неустановленным веществом - активность холинэстеразы, ГДГ, Алт, Аст, у-ГТП, содержание мочевины, креатинина, метгемоглобина [МетНв] в крови; глюкозы и миоглобина в крови и моче;

^ при подозрении на отравление ФОС - активность эритроцитарной холинэстеразы [эАХЭ];

^ при подозрении па смерть в результате переохлаждения организма - концентрации глюкозы и гликогена;

при подозрении па смерть вследствие почечной, печеночно-почечной недостаточности - активность ГДГ, Алт, Аст, у-ГТП, содержание мочевины, креатинина, глюкозы, миоглобина в крови; в моче миоглобина, глюкозы, желчных пигментов [билирубина, уробилиногена];

при подозрении на смерть от сердечно-сосудистой патологии в крови из бедренной вены, полости правого и левого желудочка сердца, пери-кардиальной жидкости необходимо определять: содержание тропонина-1, миоглобина, глюкозы; в крови из бедренной вены активность Алт, Аст, креа-тинфосфокиназы [КФК] в 7 фрагментах миокарда активность ЛДГ, концен-

грации иоиов калия и натрия;

^ при подозрении на смерть от механической асфиксии - определять содержание глюкозы в крови из бедренной вены и/или полостей сердца и верхнего саггиттального синуса твердой мозговой оболочки;

^ при смертельных случаях, сопровождающихся синдромом позиционного сдавления, краш-синдромом, элсктротравмои, обширными ожогами -определение содержания мочевины, креатинина, глюкозы, миоглобина, тро-понина-1 в крови; в моче миоглобина, глюкозы;

для определения давности образования субдуральных гематом [СГ] - концентрацию МетНв в крови из верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки и во фрагменте СГ;

с целью дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений - концентрацию гемина.

Для диагностики и дифференциальной диагностики внезапной смерти от ИБС, ГБ, АКМП и иных причин смерти, необходимо проведение комплексного лабораторного исследования с учетом патоморфологических данных и оценка результатов согласно диагностическим алгоритмам.

Таблица 13

Перечень объектов, подлежащих судебно-биохимическому исследованию при различных видах смерти

биохимическое исследование объекты исследования примененне нормальные значения примечание

гликоген тканей ✓ П ^ мЛЖ, мПЖ ^ СКМ ^ общее переохлаждение организма ^ травматический шок ^ оценка быстроты наступления смерти ^П -2-10% сырого веса в-ва V СКМ - 0.6^1% V мЛЖ, мПЖ-0.06-0.9% результат более доказателен при комплексном исследовании тканей на гликоген и крови и мочи на глюкозу

глюкоза ✓ кБВ ^ М оценка быстро ты наступления смерти ^ диагностика гипо-итипертликемической комы ^ в крови 3.9-5.6 ммоль/л; ^ в моче до 0.83 ммоль/л для посмертной диагностики диабета проводится комплексное исследование

^ квссТМО ✓ кБВ ^ кЛЖ ^ кПЖ диагностика меха-шческой асфиксии странгуляциошюй] значительная разница в содержании глюкозы и крови из указанных сосудов, гипогликемия в крови из синусов ТМО крови н мочи на глюкозу, крови на гли-козилирован-иый гемоглобин, мочи на кетоновые тела

НвА,С ^ кБВ посмертная диаг-юстика диабета ^ гипер- гипоглике-мическая кома ^ 4-6% от общего гемоглобина

мочевина ^ кБВ диагностика почечной-печеночной недостаточности ^ 2.5-8.3 ммоль/л нарушение азотистого, углевода юго обмена, декомпенсация сердечно-сосудистой системы

креатинин ^ кБВ ^ диагностика почечной-печеночной недостаточности ^ 0.15-0.22 ммоль/л

эАХЭ ^ кБВ ^ диагностика отравлений ФОС ^ 1.9-2.6 мкмоль ацетилхолина ГАХ| эАХЭ специфична к отравлению ФОС

МетНв ^ кБВ ' сг ^ квссТМО отравление метге-моглобинобразую-щими в-вами ^ определение давности образования СГ ^0.5-3% от общего гемоглобина давность образования СГ определяется экспертом-биохимиком

миоглобин ✓ кБВ ✓ М ✓ пж ^ острая ишемия миокарда ^ инфаркт миокарда ^ си1щром позиционного сдавления краш-синдром электротравма обширные ожоги маршевая миогло-бинурия токсические поражения в крови до 10 тыс нг/мл; ^ в моче до 160 иг/мл возможно повышение концентрации миоглобина при гипотиреозе, мышечной дистрофии, первичной ми-оглобинурии, тяжелых физических нагрузках

сТп! ^ кБВ ✓ ПЖ ✓ кПЖ ^ кЛЖ сТп1 является специфическим маркером повреждения структуры миокардиоцитов. ИХА-тесты дают положительный результат при анализе образца с содержанием сердечного тропонина сТп1 0.5нг/мл и выше; уровень сТп! в крови в среднем ниже 0.06 нг/мл; в ПЖ должен отсутствовать; через 4-6 часов после приступа и появления первых симптомов инфаркта миокарда концентрация сТп1 повышается, через 12-24 часов становится максимальной и сохраняется в течение 6-10 дней; наличие сТп! в крови, ГОК указывает на повреждение структуры миокарда; результат более доказателен при комплексном исследовании миоглобина и тропонина кБВ и ПЖ

аЛДГ ^ мЛЖ бс ✓ мЛЖ в ^ мЛЖ пс ^ мЛЖ зс ^ПСМ ОСМ ^МЖП ^ скм ^ ишемическая болезнь сердца ^ острое отравление этанолом ^ переохлаждение ориентировочные нормы: ^ печень 6001000 мг% ^ миокард лсв/жел 12001450 мг% ^ миокард прап/жел 11501375 мг% ^ скелетная мышца 10001250 мг% для полноты исследования желательно направлять все объекты [П, СКМ, мЛЖ - 7 фрагментов!

|'лю коза кетоны билирубин уробилино- геи кетоиурия, пиокозурия характерны для сахарного диабета; наличие билирубина в моче указывает на нарушение функции печени; уробилиноген в моче может присутствовать в следовых количествах; значительное повышение содержания уробилиногена в моче при отсутствии билирубина может свидетельствовать о наличии гемолитической желтухи, перпициозной анемии, инфекции желчевы-водящих путей

Алт, Аст у-ГТП ГДГ КФК ^ кБВ почечно-печеночная недостаточность, внезапная смерть детей, лиц молодого возраста

гемин ^ участки ПКЖК из области повреждения и контрольной зоны в случае прижизненности повреждений концентрация ге-мина в опытном образце ПКЖК в разы выше по сравнению с содержанием гемина в контрольном фрагменте ПКЖК

I/ 1о АОА, мкмоль ^ кЛЖ ^ кПЖ ^ кБВ ^ мПЖ ^ мЛЖ снижение интенсивности кинетики ХЛ в кЛЖ, П, АОА в кБВ, мПЖ указывает на острые ишемические процессы в миокарде; снижение интенсивности кинетики ХЛ в кПЖ, увеличение в П, повышение АОА в кБВ, мПЖ и мЛЖ указывает на кардиомиопатические изменения

Для проведения исследования с целью дифференциальной диагностики внезапной смерти от ССЗ и выявления биохимических показателей, таких как сердечный тропонин, глюкоза, миоглобин и активность ЛДГ, достаточно изъять один комплект биологических объектов: ^ кровь из бедренной вены, 10 мл

кровь из полости правого желудочка сердца, 5- 10 мл ^ кровь из полости левого желудочка сердца, 5-10 мл ^ перикардиальная жидкость, 5-10 мл

7 участков миокарда левого желудочка в отдельные флаконы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колкутин В.В., Соседко Ю.И., Самчук В.В., Асташкипа О.Г. Использование биохимических методов исследования трупного материала в судебно-медицинской практике // Матер-лы НПК судебно-медицинских экспертов, посвященной 60-летию образования государственных судебно-экспертных учреждений МО РФ па территории Приволжско-Уральского военного округа 1945-2005. - Самара, 2005. - С.121-123

2. Самчук В.В., Асташкина О.Г., Чилиняк С.Н. Метгемоглобин в судебно-медицинской практике // Матер-лы НПК судебно-медицинских экспертов, посвященной 60-летию образования государственных судебно-экспертных учреждений МО РФ па территории Приволжско-Уральского военного округа 1945-2005. - Самара, 2005. - С.235-239

3. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Значение и возможности судеб-но-биохимических исследований при дифференциальной диагностике различных видов патологических состояний // Проблемы экспертизы в медицине - 2006. - № 4. - С.17-19

4. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Изменение некоторых биохимических показателей при скоропостижной смерти вследствие ишемической болезни сердца и кардиомиопатии алкогольного генеза // Судебно-медицинская наука и практика, выпуск 1,- Москва, 2006. - С.6-7

5. Власова Н.В., Асташкина О.Г. Дифференциальная диагностика скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии путем оценки количественных показателей миоглобина в крови // Судебно-медицинская наука и практика, выпуск 1.- Москва, 2006. - С.7-8

6. Асташкина О.Г. О целесообразности проведения судебно-биохимической экспертизы // Судебно-медицинская наука и практика, выпуск 3. - Москва, 2007. -С. 10-11

7. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Биохимические критерии диагностики скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца// Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики, выпуск 1.- Москва,

2008. - С.255-259

8. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Диагностическое значение наличия сердечного трогюнипа I при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики, выпуск 1,- Москва, 2008. - С.259-263

9. Асташкина О.Г., Власова Н.В. О дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от алкогольной кардиомиопатии и других причин // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики, выпуск 1,-Москва, 2008. - С. 263-269

10. Власова Н.В., Асташкина О.Г. Алгоритм дифференциальной диагностики скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и других причин // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики, выпуск 1.- Москва, 2008. - С.273-277

11. Власова Н.В., Асташкина О.Г. К вопросу о дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и других причин // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики, выпуск 1.- Москва, 2008. - С.277-281

12. Асташкина О.Г. Биофизические методы в судебной медицине // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики, выпуск 1-Москва, 2008. - С.339-345

13. Асташкина О.Г. Биохимия в судебной медицине //Проблемы судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования Вооруженных Сил и Генеральной прокуратуры Российской Федерации: матер-лы НПК, посвященной 65-летию образования органов суд.-мед. экспертизы ВС РФ, М., ООО "ИПК" Содружество", 2008, с. 11-13

14. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Значение биохимических исследований в практике судебно-медицинской экспертизы // Судебно-медицинская экспертиза - 2008. - №4,- С. 19-22

15. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни и алкогольной кардномиопа-

тии с использованием диагностических коэффициентов // Судебно-медицинская экспертиза - 2008. - №5.- С.12-15

16. Асташкипа О.Г., Власова Н.В. Способ дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин, патент №2350275 от 27.03.2009 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №35, 2008

17. Асташкипа О.Г., Власова Н.В. Способ определения причины смерти от ишемичсской болезни сердца, патент №2341202 от 20.12.2008// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №9, 2009

18. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Способ диагностирования смерти от ишемической болезни сердца, патент №2350276 от 27.03.2009 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №9, 2009

19. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин, патент №2350277 от 27.03.2009// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №9, 2009

20. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Способ диагностики смерти от ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии, патент №2357671 от 10.06.2009 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №16,2009

21. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Биохимические и биофизические методы в судебной медицине // О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: материалы Всероссийской НПК. -Москва, 2009.-С. 148

22. Асташкина О.Г., Власова Н.В. К вопросу выбора группы-контроля при проведении судебно-биохимических исследований // О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: материалы Всероссийской НПК. - Москва, 2009. -С. 149-152

23. Асташкина О.Г., Власова Н.В. Применение комплекса биохимических и биофизических методов исследования для диагностики причин скоро-

постижпой смерти // Медицинская экспертиза и право - 2009 - №2 - С.33-36

24. Асташкина О.Г. Биофизические методы исследования в судебно-медицинской практике // Медицинская экспертиза и право - 2009 - №3 -С.28-31

25. Асташкина О.Г. Судебная биохимия - прошлое, настоящее и будущее. (К 45-летию судебной биохимии в Бюро СМЭ ДЗ Москвы) // Медицинская экспертиза и право - 2010. -№1 - С.5-6

26. Власова Н.В., Асташкина О.Г. Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кар-диомиопатии с использованием двухуровневого диагностического правила // Медицинская экспертиза и право - 2010. -№1 - С.30-35

27. Асташкина О.Г., Столярова Б.П., Власова Н.В. Преаналитиче-ский этап хемилюмииссцентных исследований в судебно-медицинской практике // Медицинская экспертиза и право- 2010. -№2 — С.37-39

28. Асташкина О.Г., Столярова Е.П. Значение пробоподготовки биологических объектов для хемилюминесцентного анализа // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: материалы НПК. - Москва-Иваново-Владимир, 2010. - С.4

29. Асташкина О.Г., Столярова Е.П., Полтарев C.B., Терешина H.A.. Значение исследования активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани при наступлении смерти вследствие механической травмы // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: материалы НПК. -Москва-Иваново-Владимир, 2010. - С.4-5

30. Асташкина О.Г., Столярова Е.П., Полтарев C.B., Терешина H.A. Установление прижизненности механической травмы по биохимическим показателям // Медицинская экспертиза и право - 2010. -№3 -С.43-45

31. Асташкина О.Г., Столярова Е.П. К вопросу об объективных биохимических критериях для дифференциальной диагностики скоропостижной смерти // Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы

и перспективы: материалы НПК. - Москва, 2010 - С. 16-18

32. Асташкина О.Г., Пашнняи Г.А. Перспективы применении метода хемилюминесценции для решения актуальных вопросов судебной медицины // Судебно-медицинская экспертиза- 2010. - №4.- С.21-24

33. Асташкина О.Г., Власова Н.В., Пашинян Г.А. Внезапная сердечная смерть: судебно-медицинские аспекты // Российский медицинский журнал - 2010. - №6. - С. 30-35

34. Власова Н.В., Асташкина О.Г. Дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии: Монография. - М.: Компания Спутник +, 2010. - 108 с.

35. Асташкина О.Г., Жаров В.В. Иммуноферментная диагностика опиатов при гнилостной трансформации трупа: Монография. - М.: Компания Спутник +, 2010. - 112 с.

36. Асташкина О.Г., Папышев И.П., Столярова Е.П. Определение концентрации миоглобина в биологических жидкостях и тканях методом пассивной гемагглютинации в постмортальном периоде // Медицинская экспертиза и право - 2011. - №1. - С.47-50

37. Асташкина О.Г., Столярова Е.П. Способ подготовки биологической ткани органа трупа для хемилюминесцснтного анализа, патент №2413227 от 27.02.2011// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №6,2011

38. Асташкина О.Г., Столярова Е.П., Власова Н.В. Способ диагностики причины смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, патент №2425637 от 10.08.2011// Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №22, 2011

39. Асташкина ОГ, Тучик Е.С. Значение посмертной диагностики сердечного тропонина-I в крови и перикардиальной жидкости // Судебная медицина и медицинское право: актуальные вопросы: материалы НПК с международным участием, Москва. - 2011. -С.43-47

40. Полтарев C.B., Столярова Е.П., Асташкина О.Г., Тучик Е.С. Ак-

тивность лактагдегидрогеназы в прижизненно и посмертно поврежденной скелетной мышце // Судебная медицина и медицинское право: актуальные вопросы: материалы НПК с международным участием, Москва. - 2011. -С.223-225

41. Асташкина О.Г., Столярова ЕЛ. Исследование активности тран-саминаз методом сухой химии в судебно-медицинской практике // Морфология критических и терминальных состояний: материалы НПК с международным участием, Москва. - 2011. -С.11-13

42. Асташкина O.P., Столярова Е.П. Перспективы применения имму-ноферментного анализа в судебной биохимии // Актуальные вопросы судебной медицины и права: сборник научно-практических работ, выпуск 2.- Казань. - 2011. - С. 109-112.

43. Асташкина О.Г., Тучик Е.С., Власова Н.В., Столярова Е.П. Диагностика причины смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний с помощью биохимических методов исследования // Медицинская экспертиза и право - 2011. - №5. — С.46-48

44. Асташкина О.Г., Тучик Е.С. Современные представления о роли биохимических исследований в клинике и судебной медицине // Медицинская экспертиза и право - 2011. - №6. С.14-18

45. Асташкина О.Г. Критерии дифференциальной диагностики скоропостижной смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний по данным комплексного морфологического, биохимического и биофизического исследований // Медицинская экспертиза и право — 2012. - №2. С.22-25

46. Асташкина О.Г., Тучик Е.С. Судебно-биохимическая диагностика скоропостижной смерти: Монография. - М.: Компания Спутник +, 2012. -148 с.

47. Асташкина О.Г., Тучик Е.С., Столярова Е.П. Посмертная диагностика внезапной сердечной смерти - судебно-биохимические аспекты // Материалы Всерос. науч.-обр. форума «Кардиология-2012». - 2012. - С.31-32

48. Асташкина О.Г., Тучик Е.С., Столярова E.H., Калашникова Е.В. Диагностические профили в деятельности судебно-биохимических отделений // Лаборатория. - №2 - 2012. - С.25

49. Асташкина О.Г. Значение биофизических показателей при дифференциальной диагностике причины скоропостижной смерти от сердечнососудистых заболеваний // Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права: материалы межрегиональной НПК с международным участием, Суздаль. - 2012. - С.8-11

50. Асташкина О.Г. Оценка активности лактатдегидрогеназы в тканях трупа при диагностике скоропостижной смерти — новый взгляд // Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права: материалы межрегиональной НПК с международным участием, Суздаль. - 2012. - С. 12-18

51. Асташкина О.Г. Значение пробоподготовки биообъектов для хе-милюминесцентного исследования // Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права: материалы межрегиональной НПК с международным участием, Суздаль. - 2012. - С.19-20

52. Асташкина О.Г., Столярова Е.П., Сангатуллаева А.Т. Перспективы исследования лактата в судебно-биохимической практике // Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права: материалы межрегиональной НПК с международным участием, Суздаль. - 2012. - С.21-23

53. Асташкина О.Г. Контроль качества лабораторных исследований в учреждениях судебно-медицинской экспертизы // Вестник Росзд-равнадзора. - №3. — С.71-73

Подписано в печать:

28.06.2012

Заказ № 7459 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230. Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

1 2 - 1 7 4 7 1

2011355850

Оглавление диссертации Асташкина, Ольга Генриховна :: 2012 :: Москва

Условные обозначения.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Современное состояние биохимических и биофизических исследований в судебной медицине.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Оценка макро- и микроскопических изменений у лиц, умерших внезапно от сердечно-сосудистых заболеваний, отравлений опиатами и алкоголем, грубых механических повреждений и некоторых иных причин смерти.

Глава 4. Анализ показателей комплексного биохимического исследования биологического материала в случаях внезапной смерти ^ от различных заболеваний.

Глава 5. Анализ показателей комплексного биофизического исследования биологического материала в случаях внезапной смерти от различных заболеваний.

Глава 6. Критерии дифференциальной диагностики внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по данным комплексного лабораторного [биохимического и биофизического] исследований с учетом патоморфологических данных.

Глава 7. Судебно-медицинские критерии посмертной дифференци- 178 альной диагностики причины внезапной смерти [заключение].

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Асташкина, Ольга Генриховна, автореферат

Сердечно-сосудистые заболевания, болезни системы кровообращения - наиболее частая причина инвалидности и преждевременной скоропостижной смерти жителей экономически развитых стран. Федеральная служба государственной статистики России свидетельствует, что смертность от ССЗ в нашей стране на протяжении последнего десятилетия постоянно растёт.

Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 6,2 миллиона человек в результате инсульта. В странах с низким и средним уровнем дохода более 80% случаев смерти приходится на долю ССЗ независимо от половой принадлежности. По прогнозам ВОЗ к 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от ССЗ, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, вероятно, удержат уверенное лидерство среди основных причин смерти [23].

В судебно-медицинской практике основными критериями установления причины смерти умерших внезапно являются показатели макро- и микроскопических исследований [секционное и гистологическое], направленных на выявление морфологических изменений в пораженных органах и тканях трупа [29, 30, 48, 67, 68, 71, 134, 155, 211, 311, 321].

Несмотря на это, авторы отмечают определенные трудности оценки этих изменений, что связано со сложностью дифференциальной диагностики между различными причинами внезапной смерти, морфологическая картина которых скудна и проявляется неспецифическими признаками быстро наступившей смерти, что диктует поиск новых диагностических методов исследования [12, 24, 146, 156]. По мнению многих специалистов в области судебной медицины, для решения актуальных задач судебной медицины, в том числе и по данной проблеме, наряду с морфологическими методами, перспективным является использование биохимических и биофизических исследований [43, 52, 53, 146, 153, 172].

В последние годы в диагностических целях при смерти от различных причин, в. т. ч. от ССЗ, стали применяться биохимические и биофизические методы исследования трупного биоматериала [9, 10, 121, 144, 156]. Однако указанные лабораторные исследования были направлены на изучение содержания отдельных биохимических показателей тканей и органов [микроэлементы, липидный и углеводный обмен] при определенных видах смерти. В то же время, как показывает практика, они не получили широкого применения в повседневной практике в виду трудоемкости и сложности их проведения, однозначной оценки результатов исследования биоматериала от трупов лиц, умерших внезапно, из-за отсутствия единых методологических подходов дифференциальной диагностики причины смерти. Кроме того, на эти результаты влияют различные факторы: давность наступления смерти и условия пребывания трупа во внешней среде, длительность атонального периода, условий взятия биоматериала, его хранения, доставки в лабораторию и пр.

Вместе с тем, современное развитие лабораторных методов исследования в экспериментальной и клинической медицине создает предпосылки их адаптации к решению актуальных задач теории и судебно-медицинской практики. В частности, в клинической медицине широко применяется такой метод биофизических исследований, как хемилюминсцентный анализ, для диагностики и лечения гипоксических состояний организма, в том числе и ишемической болезни сердца [102, 103]. Однако в судебно-медицинской практике для целей дифференциальной диагностики причины смерти при внезапной смерти этот метод не нашел применения, хотя в литературе имеется отдельные публикации, свидетельствующих о его диагностической ценности при решения других вопросов танатологии, связанных с установлением прижизненности и давности образования повреждений, давности наступления смерти и т. д. [6, 7, 53, 114, 146, 154].

Изложенное выше обуславливает поиск, разработку достоверных и объективных диагностических критериев установления причины внезапной смерти на основе методического подхода комплексного изучения динамики биохимических и биофизических показателей жидких тканей и отдельных внутренних органов в постмортальном периоде с учетом патоморфологиче-ских изменений в сердце, так как существующие и применяемые в настоящее время методы не в полной мере позволяют оценить результаты при дифференциальной диагностике острых нарушений в сердечной мышце, обусловленных атеросклеротическим поражением венечных артерий на фоне гипертонической болезни и без таковой, при смерти от вторичной кар-диомиопатии, развившейся вследствие хронической интоксикации, связанной либо с приемом напитков, содержащих алкоголь, либо наркотических и психотропных средств.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить с помощью биохимических методов: фотометрии, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, «сухой химии», иммунохроматографии и биофизического метода регистрации кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода биохимические и биофизические показатели [содержание глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина, 7 сердечного тропонина-1, гликознлированного гемоглобина, активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, гликогена, активности лактатдегидрогеназы, кетоновых тел, уробилиногена, билирубина] в крови регионарно различных сосудов, моче, перикардиальной жидкости, в тканях печени, миокарда, скелетной мышцы, надпочечника, головного мозга трупов лиц, умерших внезапно, с целью выявления наиболее значимых параметров.

5. На основе полученных результатов биохимических методов [фотометрии, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, «сухой химии», иммунохроматографии] и биофизического метода [регистрация кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода] исследования биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах разработать методический подход и экспертные критерии судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти.

Научная новизна

Впервые в судебной медицине определены возможности и условия метода выявления сердечного тропонина-I в трупном биоматериале и разработан принцип пробоподготовки биоматериала для использования указанных тест-систем.

Впервые в судебной медицине определены возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода от трупов лиц, умерших внезапно, с целью диагностики причины смерти: адаптирована к решению судебно-медицинских задач модельная система гемоглобин-люминол-перекись водорода, разработана модель биопробы тканей трупа для изучения биофизических параметров биологических сред в постмортальном периоде указанным методом для целей дифференциальной диагностики причин внезапной смерти; изучены и обобщены полученные методом регистрации кинетики хемилюминесценции показатели окислительной, антиокислительной активностикрови, печени, миокарда трупов лиц, умерших внезапно.

Впервые доказана эффективность оценки активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз методом «сухой химии» с помощью прибора «Экспресс-диагностики липидного профиля и ферментов Алт, Аст» при внезапной смерти.

Доказано в диагностическом плане важное экспертное значение комплексного биохимического исследования глюкозы, сердечного тропонина-1, миоглобина в крови регионарно различных сосудов и активности лактат-дегидрогеназы в 7 участках миокарда левого желудочка.

Впервые на основе комплексного анализа полученных результатов биохимических фотометрических методов, реакции пассивной гемагглюти-нации, «сухой химии», ионообменной колоночной хроматографии, имму-нохроматографического и биофизического метода регистрации кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах предложены судебно-медицинские критерии причин внезапной сердечной смерти. В рамках исследований получено 7 патентов РФ на изобретения, подано 2 заявки на изобретения.

Практическая значимость

Определены возможности и условия применения биофизического исследования методом регистрации кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов лиц, умерших внезапно с целью лабораторной диагностики причины смерти, иммунохроматографического метода определения сердечного тропонина-I в трупном биоматериале, а также установлены сроки возможного выявления данного кардиомаркера в трупной крови в посмертном периоде.

Впервые в диагностических целях при внезапной смерти эффективно применен метод «сухой химии» для оценки активности аланиновой и аспа-рагиновой трансаминаз с помощью прибора «Экспресс-диагностики липид-ного профиля и ферментов Алт, Аст». Для проведения биохимических и биофизических исследований разработана доступная рациональная и эффективная схема изъятия биологических жидкостей, органов и тканей при судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших внезапно.

На способы определения глюкозы, мочевины, креатинина, гликогена, гликозилированного гемоглобина, миоглобина в трупном материале получены разрешения на применение новых медицинских технологий, подтверждена их эффективность и безопасность при проведении судебно-медицинских экспертных исследований. Разработанные методический подход и судебно-медицинские экспертные критерии, направленные на оптимизацию лабораторной дифференциальной диагностики причины внезапной смерти, а также рекомендации по условиям изъятия биологического материала, его хранения и доставки для биохимических и биофизических исследований, подготовке биопробы могут быть применены в учреждения

10 судебно-медицинской экспертизы и иных подразделениях, занимающихся проблемами внезапной смерти.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При судебно-медицинской лабораторной диагностике причин внезапной смерти достоверно значимыми являются биохимические и биофизические показатели - содержание глюкозы, мочевины, креатинина, миогло-бина, сердечного тропонина-1, гликогена, активность лактатдегидрогеназы, интенсивность кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемо-глобин-люминол-перекись водорода и антиокислительная активность в биологических объектах: крови из верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки, бедренной вены, правого и левого желудочков сердца, перикардиальной жидкости, миокарда правого и левого желудочков, печени, коркового вещества правого и левого полушария головного мозга, коркового вещества мозжечка, ствола головного мозга трупов лиц, умерших внезапно.

3. Применение биофизического исследования методом измерения кинетики хемилюминесценции биологического материала в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода с соблюдением разработанных условий, иммунохроматографического метода выявления сердечного тропонина-1, «сухой химии» для оценки активности аланиновой и аспара-гиновой трансаминаз в трупной крови при внезапной смерти эффективно, целесообразно и позволяет оптимизировать доказательность посмертной диагностики причин внезапной смерти.

4. Выявление маркера кардионекроза сердечного тропонина-1 в крови в условиях отсроченного судебно-биохимического исследования возможно

11 в условиях хранения биоматериала при температуре +4°С в течение не более 14 дней, а при -18°С - до 1 мес.

5. На основе комплексного анализа полученных результатов исследования с помощью биохимических фотометрических методов, реакции пассивной гемагглютинации, ионообменной колоночной хроматографии, иммунохроматографии и биофизического метода регистрации кинетики хемилюминесценции в модельной системе гемоглобин-люминол-перекись водорода биологического материала с учетом патоморфологических изменений в органах разработан методический подход и экспертные критерии судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти, которые могут быть применены в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, патанатомии, подразделениях и лабораториях, занимающихся проблемами внезапной смерти.

Апробация

Материалы диссертации были доложены на конференциях Московского научного общества судебных медиков [МНОСМ] [Москва, 2006 -2011]; итоговой научно-практической конференции РЦСМЭ МЗ СР РФ [Москва, 2008]; на совместном заседании кафедр судебной медицины ГОУ ДПО РМАПО и ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ СР РФ, научно-практических конференциях биохимического и танатологических отделений ГБУЗ «Бюро СМЭ ДЗМ» [Москва, 2008], Всероссийской научно-практической конференции РЦСМЭ МЗ СР РФ [Москва, 2009], на совместной межрегионарной конференции МНОСМ «Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права» [Москва-Иваново-Владимир, 2010], на заседании МНОСМ [конференция, посвященная памяти профессора О.Х. Поркшеяна, Москва, 2010], конференции «Медицинская экспертиза и медицинское право», посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Гур-гена Амаяковича Пашиняна [Москва, 2011], «Морфология критических и терминальных состояний», посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Владимира Ивановича Алисиевича [Москва, 2011], Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардио-логия-2012» [Москва, 2012], на совместном заседании кафедр судебной медицины ГОУ ДПО РМАПО, ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ CP РФ и ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ CP РФ [2012], XVII Всероссийской научно-практической конференции «Интеграция в лабораторной медицине» [Москва, 2012], межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права» [Суздаль, 2012], XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» [Москва, 2012]; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» [Москва, 2012].

Внедрение

Основные положения диссертации и результаты исследования, внедрены практическую деятельность ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ДЗ г. Москвы, ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области», 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, ГАУЗ «Республиканское БСМЭ МЗ Республики Татарстан», ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородское областное бюро СМЭ», Бюро СМЭ ДЗ Краснодарского края и представлены судебно-медицинским учреждениям Российской Федерации для внедрения в практику в виде разрешенных к применению новых медицинских технологий, а также в педагогический процесс кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО МГМСУ.

Личный вклад соискателя

Автором лично проведены биохимические, биофизические исследования трупного материала, разработана система пробоподготовки биологического материала для хемилюминесцентных исследований в судебномедицинской практике, осуществлен анализ и обобщение результатов исследования путем количественной оценки, систематизации, классификации и статистической обработки материала, разработаны медико-экспертные критерии диагностики причин смерти и практические рекомендации по условиям изъятия, доставки и хранения биологического материала для биохимических и биофизических исследований.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 53 статьях соискателя, из них 24 в журналах, в том числе 19 статей в рекомендованных ВАК, опубликовано 3 монографии. По результатам диссертационного исследования получено 7 патентов на изобретения, 6 новых медицинских технологий.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная судебно-медицинская лабораторная диагностика причин внезапной смерти."

выводы

1. Наиболее значимыми показателями судебно-медицинской лабораторной диагностики причин внезапной смерти в экспертной практике является содержание глюкозы, мочевины, креатинина, миоглобина. сердечного тропонина-I, гликозилированного гемоглобина в крови регионарно различных сосудов, моче, перикардиальной жидкости; количество гликогена и уровень активности лактатдегидрогеназы печени, миокарда, головного мозга; интенсивность хемилюминесценции и показатели антиокислительной активности крови, печени и миокарда.

2. Для оптимизации посмертной диагностики причины внезапной смерти определены возможности и условия применения биофизического исследования методом измерения кинетики хемилюминесценции биологического материала от трупов путем решения двух задач, направленных на получение доказательных критериев изменения кинетики хемилюминесценции в зависимости от вида внезапной смерти: модификации модельной системы гемоглобин-люминол-перекись водорода и создания для этой цели рациональной модели биопробы.

3. Определены возможности и условия применения иммунохроматографического метода выявления сердечного тропонина-I в трупном биологическом материале для проведения диагностики причин смерти лиц, умерших внезапно, и доказана возможность выявления маркера кардионекроза сердечного тропонина-I в крови при ее хранении в условиях +4°С до 14 дней, при -18°С до 1 мес].

5. На основе полученных результатов разработаны судебно-медицинские лабораторные критерии с учетом патоморфологических изменений в органах, направленные на совершенствование лабораторной диагностики причин внезапной смерти, а также рекомендации по условиям изъятия, доставки и хранения биологического материала для биохимических и биофизических исследований, подготовке биопробы, которые могут быть интегрированы в повседневную практику учреждений судебно-медицинской экспертизы, патанатомии, подразделений и лабораторий, занимающихся проблемами внезапной смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• для судебно-биохимического исследования необходимо брать цельную кровь из бедренной вены, верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки, желудочков сердца трупа; мочу, перикардиальную жидкость; взятие крови производят сухим шприцем; кровь из желудочков сердца целесообразно набирать, как можно выше отделив сердце от сосудистого пучка и удалив кровь из предсердий, затем введя через клапанное кольцо поочерёдно в правый и левый желудочки шприц [для каждого желудочка отдельный] и осуществить изъятие; изъятие мочи производят сухим шприцем до эвисцерации мочевого пузыря; перикардиальную жидкость можно изымать как до извлечения органокомплекса, так и после него, произведя пункцию полости сердечной сорочки;

• каждый объект помещают в сухой флакон, в объеме не менее 10 мл;

• кровь, мочу, перикардиальную жидкость из трупа необходимо брать не позднее первых 24 часов после наступления смерти и сразу направлять в лабораторию;

• при невозможности направить кровь, перикардиальную жидкость, на анализ сразу после взятия, объекты можно хранить в холодильнике при температуре 4 - 8 °С не более 10 суток [биохимические показатели стабильны при хранении крови в холодильнике]; мочу можно хранить в холодильнике при температуре 4 - 8 °С не более 3 суток; категорически запрещено: контакт крови с водой и мокрым инструментом; контакт исследуемого объекта с другими биологическими жидкостями; замораживание биообъектов в морозильной камере; использование любых консервантов; хранение биообъектов вне холодильника;

• кровь, моча, перикардиальная жидкость с признаками гнилостных изменений не подлежит биохимическому исследованию;

• Взятие фрагментов тканей органов трупа производят сухим инструментом и помещают в сухие маркированные флаконы [допускается помещение 3 фрагментов тканей: печени, миокарда, скелетной мышцы в один флакон с соответствующей маркировкой].

• Категорически запрещено: контакт фрагментов тканей органов трупа с водой и мокрым инструментом; замораживание фрагментов тканей органов трупа в морозильной камере; использование любых консервантов; хранение фрагментов тканей органов трупа вне холодильника.

• Фрагменты тканей органов трупа необходимо брать не позднее первых 24 часов после наступления смерти и сразу направлять в лабораторию [допускается изъятие фрагментов тканей трупа для исследования содержания гликогена в более поздние сроки после смерти при отсутствии ярко выраженных гнилостных изменений].

• При невозможности направить фрагменты тканей органов трупа на

207 анализ сразу после их взятия, фрагменты можно хранить в холодильнике при температуре 4-8°С не более 10 суток [биохимический показатель гликоген стабилен при хранении ткани в холодильнике], не более 3-х суток для определения активности ЛДГ.

• Фрагменты тканей органов трупа с признаками гнилостных изменений не подлежит исследованию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Асташкина, Ольга Генриховна

1. Амелюшкина, В.А. Биохимические маркёры поражённого миокарда / В.А. Амелюшкина, Т.Н. Коткина, В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 7. - С. 29-31.

2. Антоненков, В. Д. Патогенез алкогольной кардиомиопатии / В. Д.

3. Антоненков // Вопросы наркологии. 1992. - № 1. - С. 79-85.

4. Арешев П.Г., Куцевол Б.Л., Русанова Л.А. К экспертизе роли ИБС в происхождении автотравмы. // Современная диагностика в судебной медицине,-Кишинев, 1981.- с. 125-128.

5. Асатиани, B.C. Методы биохимических исследований : практ. рук. / В. С. Асатиани. М. : Медгиз, 1956. - С. 255-259.

6. Асташкина О.Г. Выявление наркотических веществ группыопиатов методом иммуиофермеитного анализа при гнилостной трансформации трупа: дис. . канд. мед. наук / О.Г. Асташкина. М., 2004.- 135 с.

7. Асташкина, О.Г. Иммуноферментная диагностика опиатов при гнилостной трансформации трупа/ О.Г. Асташкина, В.В. Жаров// -Москва, 2010. 112 с.

8. Асташкина, О.Г. Исследование биохимических показателей трупного материала при наркотической интоксикации / О.Г. Асташкина // «Проблемы экспертизы в медицине», Ижевск, 2004, Т 4, № 3, с. 15-17.

9. Атакишиев, А.Р. Морфологическая и гистохимическая характеристика внутри- и внесердечных нервных образований сердца при инфаркте миокарда экспериментальные исследования. : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. Р. Атакишиев. Баку, 1968. - С. 4-5, 38-41

10. Бадмаева, Л.Н. Ферментативные изменения при внутричерепных кровоизлияниях / Л. Н. Бадмаева, А. Ф. Кинле // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6. - С. 18-24.

11. Баринов Е.Х. К истории появления периодических изданий по вопросам судебной медицины в России/ Е.Х.Баринов// Судебно-медицинская экспертиза. М., 2008. - №1. - с.42-44.

12. Бах А.Н. Избранные труды по химии и биохимии. М.: Наука, 2007.-299 с.

13. Бедрин, Л.М. Судебно-медицинская диагностика внезапной смерти от ишемической болезни сердца / Л.М. Бедрин, А.П. Загрядская, В.С. Кедрин, Т.М. Уткина . Горький. - 1975. - 159 с.

14. Бельченко, Д.И. Клинико-биохимические изменения при алкогольной миокардиодистрофии / Д. И. Бельченко и др. // Клиническая медицина. 1981. - № 3. - С. 46-61.

15. Бойцов, С.А. Патогенез хронической формы ишемической болезни сердца // Руководство по атеросклерозы и ишмемической и сердца под ред. акад. Е.И. Чазова. Москва. - Media Medica. - 2007. -С.330-348

16. Ботезату Г.А. Содержание сахара в перикардиальной жидкости при травматических и нетравматических смертях в динамике посмертного периода. // Лабораторная диагностика на службе судебной медицины.-Харьков, 1985.-с. 15-17.

17. Буромский, И.В. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: Словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов /И.В. Буромский, В.А. Клевно, Г.А. Пашинян — М.: Норма, 2006. — 256 с.

18. Быстрова, Е.И. Алкогольокисляющие ферментные системы в судебно-медицинской диагностике внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца: автореф. дис. .канд.мед.наук / Е.И. Быстрова. М. - 2009. - 24 с.

19. Бюллетень ВОЗ. Сердечно-сосудистые заболевания //Информационный бюллетень. №317. - сентябрь. -2011.

20. Василенко, В.Х. Миокардиодистрофия / В.Х. Василенко, С.Б. Фельцман, Н.К. Хитров. М., 1989. - С. 223, 226-230.

21. Васильева, Е.В. Ацетальдегид и некоторые биохимические параметры при алкогольных интоксикациях / Е.В. Васильева и др. // Суд.-мед. экспертиза 2004. - № 2 . - С. 23-27.

22. Вельков В.В. Новый этап в кардиологии -высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: «тропонин-отрицательных» больше нет. Москва. - «Диакон». - 2011. -42 с.

23. Вельков, В.В. Высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: тест, который спасает жизни /В.В. Вельков// Лаборатория. -№1-2012. С.3-5

24. Вельков, В.В. Гликозилированный гемоглобин в диагностикедиабета и в оценках рисков его осложнений. Новые возможности для диагностики, терапии и оценки рисков. Издание третье, дополненное. -М.: Lomonosoff Print, 2010. 63 с.

25. Витер В.И. Судебно-медицинские аспекты внезапной смерти / В.И. Витер, A.B. Пермяков. Ижевск, 2000. 151 с.

26. Владимиров, Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах/ЮА.Владимиров, А.И. Арчаков.-М-1972.-252с.

27. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты/ Ю.А. Владимиров // Вестник РАМН. №7. -1998- С. 43-51.

28. Владимиров, Ю.А., Потапенко А.Я. Физико-химические основы фотобиологических процессов /Ю.А. Владимиров, А.Я. Потапенко.-М.,1984, с 123-188.

29. Власова Н.В. Комплексная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии: автореф. дис. к.м.н./ Н.В. Власова. ГОУ ДПО РМАПО РЗ, Москва, 2008, - 27 с.

30. Власова, Н.В. Дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии / Н.В. Власова, О.Г. Асташкина/ М.: Компания Спутник +,2010.- 108с.

31. Внутренние болезни : учеб. пособие / Под ред. д.м.н. Елисеева Ю.Ю. -М. : Крон-Пресс, 1999. 848 с.

32. Ворошко, В.Н. Установление давности наступления смерти по гистологическим, гистохимическим и биохимическим исследованиям селезенки в эксперименте и экспертной практике : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Ворошко. М., 1975. - 15 с.

33. Гайкова, О.Н. Диагностика нарушений водно-электролитного обмена на секционном материале / О.Н. Гайкова // Сб. трудов / Ленингр. ово патологоанатомов. Вып. 25. - Л., 1984.- С. 69-71.

34. Гайфуллин, Н.М. Судебно-медицинская оценка показателей углеводного обмена при некоторых видах гипоксической смерти у новорожденных и детей грудного возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.М. Гайфуллин. М., 2005. - 21 с.

35. Гланц, Стентон. Медико-биологическая статистика / Стентон Гланц. М.: Практика, 1999. 459 с.

36. Горячковский, A.M. Клиническая биохимия в лабораторной диагностике: 3-е издание, исправ. и дополн. Одесса: Экология. - 2005. -616 с.

37. Грацианский, H.A. Клиника и лечение острого коронарного синдрома. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST // Руководство по атеросклерозы и ишмемической и сердца под ред. акад. Е.И. Чазова. Москва. - Media Medica. - 2007. -С.603-609

38. Дежинова, Т.А. Посмертные биохимические исследования при диагностике поражения миокарда в практике судебно-медицинской экспертизы / Т.А. Дежинова // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6.-С. 47-50.

39. Дежинова, Т.А. Постмортальные изменения свободно-радикальных процессов в сыворотке крови крыс / Т.А. Дежинова и др. // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6. - С. 40-42.

40. Дежинова, Т.А. Судебно-биохимические исследования / Т. А. Дежинова, В. Л. Попов, Г. И. Заславский. СПб. - 2003. - 95 с.

41. Десятов, В.П. Смерть от переохлаждения организма / В.П. Десятов. Издательство Томского университета. - Томск, 1977. -127 с.

42. Джуваляков, Г.П., Практикум по судебной медицине / Г.П.Джуваляков, Д.В. Сундуков // Астрахань-Москва, 2003. С. 181-190.

43. Дзик, Н.В. Сердечные маркёры в перикардиальной жидкости при внезапной смерти от ИБС. / Н. В. Дзик, В. С. Берестовская // Альманах судебной медицины. 2003. - № 6. - С. 50-51.

44. Долгов, В.В. Биохимические исследования в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ первичного звена здравоохранения /В .В. Долгов, A.B. Селиванова Москва: Витал Диагностике Спб, 2006.-231 с.

45. Жаров, В.В. Динамика ЭПР спектров миокарда в различные сроки после наступления смерти. /В.В. Жаров // Судебно-медицинская экспертиза. - М., 1996. №3. - С. 3 - 5.

46. Жаров, В.В. Комплексная судебно-медицинская диагностика давности наступления смерти. Дисс. в виде науч. доклада д.м.н. /В.В. Жаров// -Москва 1997. -52 с.

47. Заславский, Г.И. Основные диагностические критерии при дифференцировании случаев «алкоголь-ассоциированной смерти» / Г.И.

48. Заславский, В.Л. Попов, О.Е. Амелихина, А.Е. Сафрай. СПб:изд. Р.Асланова, Юр. Центр Пресс. - 2008. -12.с.

49. Зенков, Н.К. Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологический аспекты / Н.К. Зенков, В.З.Ланкин, Е.Б. Меныцикова // МАИК «Нука/интерпериодика», 2001. 261-264 С.

50. Значение изменений миокарда для судебно-медицинской диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии: Новые медицинские технологии /под ред. проф. В.А. Клевно. Москва. -2006-2016. - 18 с.

51. Зомбковская, Л.С. Судебно-медицинская оценка содержания углеводов в ткани печени и в крови трупов лиц, умерших от острого отравления этанолом: автореф. дисканд. мед. наук/ЛС. Зомбковская. -М, 1989.-21 с.

52. Зороастров, О.М. Экспертные критерии диагностики острого отравления этиловым алкоголем при исследовании трупа: автореф. дис. . докт. мед. наук / О.М. Зороастров. М., 2004. - 45 с.

53. Изделия медицинские. Классификация в зависимости от потенциального риска применения. Общие требования. ГОСТ Р 51609-2000

54. Казанцева, Г.П. Судебно-медицинские аспекты диагностики кардиального механизма смерти в танатогенезе отравления алкоголем :автореф. дис. . канд. мед. наук. / Г. П. Казанцева. М., 1977. - 23 с.

55. Кактурский JI.B. Клиническая морфология острого коронарного синдрома / JI.B. Кактурский // Арх. пат. 2007. № 4. - С. 16-19.

56. Кактурский JI.B. Острая ишемия миокарда и внезапная смерть / JI. В. Кактурский // Итоги науки и техники, ВИНИТИ. М., 1985. - № 5. -С. 50-59.

57. Кактурский, JI.B. Внезапная сердечная смерть клиническая морфология. / JI. В. Кактурский. М. : Медицина для всех, 2000. -127 е.

58. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов/ П.Ф. Калитеевский М.: Миклош, 1993.-384 с.

59. Камышников, B.C. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностическое значение / B.C. Камышников- Москва. 2007. -313 с.

60. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике / B.C. Камышников. 3-е изд.-М.: Медпрессинформ, 2009. - 896 с.

61. Капустин A.B. Микроскопические изменения миокарда и их значение для судебно-медицинской диагностики / A.B. Капустин // Суд. -мед. эксперт. 2006. № 6. - С. 3-6.

62. Капустин A.B. О зависимости некоторых морфологических и биохимических изменений миокарда от продолжительности посмертного периода / A.B. Капустин, Д.И. Бельченко, JI.A. Антонова и др. // Суд. мед. эксперт. 1976. -№ 3. - С. 31-33.

63. Капустин, A.B. Значение изменений миокарда для судебно-медицинской диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии / А. В.

64. Капустин // Судеб.-мед. экспертиза. 2004. - № 6. - С.22-25

65. Капустин, A.B. Особенности липидного состава миокарда и плазмы крови при внезапной смерти от ишемической болезни сердца и остром отравлении этанолом / А. В. Капустин и др. // Судеб.-мед. экспертиза. 1979. - № 4. - С. 28-31.

66. Кардиомиопатии. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Женева. -1990. -С.44

67. Качина, H.H. Исследование глюкозы и гликированного гемоглобина при экспертной оценке гликемического статуса потерпевших в случаях насильственной смерти / H.H. Качина: автореф. дис. к.м. н. /РГМУ, Москва, 1993. -21 с.

68. Качина, H.H. Посмертная оценка гликемии по уровню глюкозы и гликозилированного гемоглобина крови / Н. Н. Качина // Судеб.-мед. экспертиза. 1991. - № 4. - С. 7-10.

69. Кильдюшов, Е.М. К проблеме диагностики острой интоксикации этиловым алкоголем в экспертной практике// Е.М. Кильдюшов, И. В.Буромский, О. В.Кригер// Судеб.-мед. экспертиза. 2007. - № 2. - С. 14-16.

70. Кинле, А.Ф. Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике внезапной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления алкоголем: автореф. дис. к.м.н./2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, Москва, 1981. 17 с.

71. Кинле, А.Ф. Правила забора, хранения, доставки биоматериала для биохимического исследования и трактовки биохимических показателей в судебно-медицинской практике: метод, реком. / А Ф. Кинле -М, 2002.-35 с.

72. Кириченко A.A. Стенокардия и острый коронарный синдром / A.A. Кириченко // Международный медицинский журнал. 2002. — № 2.1. С. 11-13.

73. Клебанов, Г.И. Антиоксидантаная активность сывороткикрови / Г.И. Клебанов, Ю.О.Теселкин, И.В. Бабенкова //Вестник Росс.Акад. мед.наук, 1999,№2, С. 15-22.

74. Клебанов, Г.И. Оценка антиокислительной активности плазмы крови с применением желточных липопротеидов / Г.И. Клебанов, И.В. Бабенкова, Ю.О.Теселкин, О.С. Комаров, Ю.А. Владимиров // Лабораторное дело, 1988, №5, С.59-62

75. Клевно В.А. Актуальные и наиболее перспективные научные направления судебной медицины / В.А. Клевно, С.С. Абрамов, Д.В. Богомолов и др. // Суд. мед. эксперт. 2007. — № 1. — С. 3-8.

76. Клиническая биохимия, под ред. Чл.-корр. РАН, акад. РАМН В.А. Ткачука. Москва. - Гэотар-Мед -2004. - 515 с.

77. Клиническая оценка лабораторных тестов — под редакцией Н. У. Тица — Москва, «Медицина», 1986 г. 480 с.

78. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2-х т. Т.1 / под ред В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 928 с.

79. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2-х т. Т.2 / под ред В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 808 с.

80. Клюев, A.B. Изменение неорганического состава и некоторых биохимических показателей костного мозга в зависимости от давности наступления смерти: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Клюев. М., 1974.-27 с.

81. Коваленко, В.Л. Нозологический профиль и клинико-морфологические сопоставления при внезапной сердечной смерти / В.Л. Коваленко, И.Л. Старикова // Известия Челябинского научного центра. -2006. Вып. 2. - С. 104-109.

82. Ковальская, Н.И. Некоторые показатели энергетического обмена миокарда при различных функциональных состояниях сердца: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.И. Ковальская. М., 1974. - 19 с.

83. Козлова, T.B. Морфофункциональная характеристика этаиолокисляющих ферментов головного мозга при смертельном отравлении этанолом : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Козлова . -М., 2004.-29 с.

84. Кольман, Я. Наглядная биохимия / Я. Кольман, К.-Г.Рём; пер. с нем. -3-е изд. -Москва.: Мир; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009.-469 с.

85. Комаров, Ф.И. Биохимические исследования в клинике /Ф.И. Комаров, Б.Ф. Коровкин, В.В. Меньшиков. Л - 1981. - 68 с.

86. Коровин, A.A. Комплексная оценка морфологических и биофизических изменений тканей и органов трупа при судебно-медицинской диагностике давности наступления смерти : автореф. дис. . докт. мед. наук / A.A. Коровин. М., 2000. - 41 с.

87. Краснопевцева, И.Л. Морфологические и морфометрические изменения сердца при хронической алкогольной интоксикации : автореф. дис. . канд. мед. наук. / И. Л. Краснопевцева. -М., 1985. С. 2-21.

88. Крюков, В.Н. Судебная медицина : учебник / В.Н. Крюков и др. ; под ред. проф. В.Н. Крюкова. 4-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1998. - С. 323.

89. Курбатов, B.C. Морфо-гистохимические изменения миокарда при внезапной смерти от сердечной недостаточности исследование аутопсийного и экспериментального материала. : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. С. Курбатов. Новосибирск, 1970. - С. 8-22.

90. Лабас, Ю.А. Незримое одеяние голых тварей / Ю.А. Лабас, A.B. Гордеева, Л.Г. Наглер // Природа. №12. - 2006.

91. Ланг, Г.Ф., Болезни системы кровообращения: /Г.Ф. Ланг, В. Йонаш, Частная кардиология, Т. 1—2, пер. с чешек., 2 изд., М-Прага, 1958, С. 1960-63.

92. Ланкин, В.З. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы./ В.З.Ланкин, А.К.Тихазе, Ю.Н. Беленков // Кардиология, 2000, №7, с. 48-61.

93. Ланкин, В.З., Перекисное окисление липидов в этиологии и патогенезе атеросклероза / В.З. Ланкин, A.M. Вихерт // Архивы пат.,1989, т 51,№1, с 80-84.

94. Ленский, A.C. Введение в бионеорганическую и биофизическую химию: учеб пособие для студентов медицинских вузов. М: Высшая школа,1989 .-256 с.

95. Лившиц, В.М. Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы /В.М. Лившиц, В.М. Сидельникова Москва: ТриадаХ,2007.-304с.

96. Липперт, Г. Международная система единиц в медицине пер с нем.. М.: Медицина, 1980. - 280 с.

97. Любицкий, О.Б. Определение антиоксидантной активности биологических жидкостей хемилюминесцентным методом: автореф. дис. к.м.н.// О.Б. Любицкий // РГМУ.-1999.-21 с.

98. Мазур, H.A. Внезапная смерть от острой коронарной недостаточности / H.A. Мазур, В.Н. Жуков // Кардиология. 1976. - № 1. -С. 27-31.

99. Малахов, В.Н. Стандартизация технологий федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2003 .№1. С.74

100. Марри, Р. Биохимия человека в 2-х т. / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес и др. ; пер с англ. яз. ; под ред. д-ра хим. наук Л. М. Гинодмана. -М. : «Мир», 1993. Т. 1, 384 с, Т 2. 415 с.

101. Маршалл, В.Дж. Клиническая биохимия / В.Дж. Маршалл ; пер с англ. яз. ; под ред. д-ра мед. наук Н. И. Новикова. М. ; СПб. : «Изд-во БИНОМ» - «Невский Диалект», 2002. - 384 с.

102. Мельников Ю.Л. Перспективы применения биохимических исследований в судебно-медицинской практике. /Ю.Л. Мельников, Л.С.Велишева, В.В. Жаров // Судебно-медицинская экспертиза.- 1986.-№ 2,- с. 26-28

103. Мельников, Ю.Л. Материалы для судебно-медицинского определения давности наступления смерти / Ю.Л. Мельников: Автореф. дис. д.м.н./ 1-й МОЛМИ им И.М. Сеченова.-1970. 37 с.

104. Меньшиков, В.В. Стандартизация в клинической лабораторной медицине. Организационные и метрологические аспекты. М Лабора, 2005 - 251 с.

105. Методики методы. измерений. ГОСТ Р 8.563-2009

106. Методы клинических лабораторных исследований: 3-е издание, перераб и доп. / под ред. проф. B.C. Камышникова. Москва: «МЕДпресс-информ», 2009. - 752 с.

107. Метрология. Основные термины и понятия. РМГ 29-99

108. Минеева, Л. Д. Некоторые биохимические аспекты диагностики отравления этанолом / Л.Д. Минеева // Актуальные проблемы практической судебно-медицинской экспертизы.-2000.-Вып. 1 С. 90-94.

109. Михайлова, Г.В. Значение биохимических исследований в комплексной диагностике острых отравлений опиатами / Г.В. Михайлова, О.Г. Асташкина, Е.Ю. Павленко, Л.Н. Зимина, М.В. Баринова. Альманах судебной медицины, СПб №6, - 2003, с. 88-91.

110. Молин, Ю.А. Судебно-медицинская экспертиза повешения / Ю.А. Молин. СПб. : НПО Мир и семья, 1996. - С. 151.

111. Молодых, К.Ю. Факторы риска внезапной сердечной смерти / К.Ю. Молодых, Ю.Е. Морозов //Альманах судебной медицины. 2009. -№4 12. - С.24-25.

112. Морозов, Ю.Е. Оценка алкогольной интоксикации в зависимости от уровня активности этанолметаболизирующих ферментов головного мозга при смерти от ишемической болезни сердца / Ю.Е. Морозов // Судеб.-мед. экспертиза. 2001. - № 4. - С. 14-18.

113. Морозова В.Т. Исследование мочи / В.Т. Морозова, И.М.Миронов, P.JI. Марцишевская -Москва :РМАПО.- 1996.- 84 с.

114. Назаров, Г.Н. Судебно-медицинское исследование электротравмы: монография / Г.Н. Назаров, Л.П. Николенко. -М., 1992.-176 с.

115. Найштут, Г.Ж. О возможности комплексной оценки состояния больных острым инфарктом миокарда в лабораториях различных категорий / Г. Ж. Найштут // Лаб. дело. 1979. - № 8. - С. 451-454.

116. Напалков, Д.А. К вопросу о прогностической значимости уровня сердечных тропонинов у больных хронической сердечной недостаточностью / Д.А.Напалков, Е.Н Головенко, В.А. Сулимов // Лечащий врач. -№2. 2009. - С. 14-18.

117. Неклюдов Ю.А. Выдающиеся судебные медики Российской Империи, СССР и Российской Федерации XIX-XX вв. / Ю.А. Неклюдов Саратов, - 2006.

118. Непомнящих, Л.М. К патогенезу метаболических повреждений сердца / Л.М. Непомнящих, Б.И. Фуксман, B.C. Курбатов // Актуальные вопросы современной медицины. 1969. - т. 1. - С. 76-78.

119. Новиков, П.И. Судебно-медицинская диагностика давности наступления смерти способом моделирования посмертного процесса изменения температуры трупа : автореф. дис. . докт. мед. наук / П.И. Новиков. М., 1985. - 37 с.

120. Новоселов, В.П. Патоморфология миокарда при ушибах сердца / В.Г1. Новоселов, C.B. Савченко, Е.А. Романова, В.Г. Циммерман. -Новосибирск: Наука, 2002. — 168 с.

121. О введении в действие рекомендаций по межгосударственной стандартизации. Постановление Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации и метрологии от 30 января 2004 г № 47-ст

122. О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. Приказ №45 МЗ РФ от 07.02.2000

123. Об определении гликогена в печени, миокарде и скелетной мышце при некоторых видах смерти: информ. письмо, 24.06.91., № 1189/01-04/ Бюро ГСМЭ. М. 1996. - 13 с.

124. Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации. Приказ №346н Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010

125. Осипов, А.И. Внезапная сердечная смерть причины и профилактика. : монография /А.И. Осипов, В.Ф. Байтингер, A.A. Сотников : изд-е 2-е, испр. и доп. Томск: Томск. Гос.ун-т систем упр.и радиоэлектроники, 2006. - 164 с.

126. Основы статистики и методы ведения внутрилабораторного контроля качества: Методические рекомендации в 2-х ч.- Москва, 2002

127. Палимпсестова, O.A. Диагностика прижизненных и посмертных кровоизлияний в гистологических срезах кожи биофизическими методами: Автореф. дис. к.м.н./ O.A. Палимпсестова // ОТКЗ НИИ судебной медицины. -1990. -21с.

128. Пауков, B.C. Алкогольная болезнь /B.C. Пауков // Архив патологии. -1994. Т. 56. - С.38-45

129. Пашинян, Г.А. Биофизические методы исследования в судебной медицине / Г.А. Пашинян, Т.Н. Назаров- Ижевск, 1999. 178 с.

130. Пашинян, Г.А. Судебная медицина в схемах и рисунках/ Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский // Учеб. пос. М - "ГЭОТАР- МЕД", 2004. -336 с.

131. Пиголкин, Ю.И. Биохимические изменения головного мозга при различных механизмах смерти и их судебно-медицинское значение / Ю. И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, О.В. Должанский, И.Н. Богомолова // Судеб.-мед. экспертиза. 2004. - № 1. - С. 41-44.

132. Повзун, С.А. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия /С.А. Повзун. -СПб.ЮОО «ИПК «КОСТА», 2009.-с. 134-136

133. Породенко, В.А. Состояние этанолокисляющих ферментныхсистем при смертельных отравлениях алкоголем критерии судебно-медицинской диагностики. : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. А. Породенко М., 1997. - 43 с.

134. Потемкина, С.А. Значение биохимического исследования трупной крови в патоформологической практике: автореф. канд.биол.наук/ С.А. Потемкина, М.- 1975. 22 с.

135. Проверка пригодности к применению в лаборатории реактивов с истекшим сроком хранения способом внутрилабораторного контроля точности измерений. РМГ 59-2003

136. Прозоровский, В.И. Судебная медицина: учебник для юридических институтов и факультетов/ под ред. Прозоровского В.И. М., «Юридическая литература», 1968. - 368 с.

137. Прутовых, В.В. Экспертное установление прижизненности и давности механической травмы по некоторым биофизическим и биохимическим показателям скелетных мышц: Автореф. дис. к.м.н./ 2-ЙМОЛГМИ им. Н.И. Пирогова.-1978. -20 с.

138. Пурдяев, Ю.С. Показатели массы и липидов отделов сердца трупов / Ю. С. Пурдяев, В. И. Алисевич, Ю. Г. Алексеевский // Судеб.-мед. экспертиза. 1992. - № 4. - С. 26-29.

139. Ройтберг, Г.Е.Внутренние болезни / Г.А. Ройтберг, A.B. Струтынский // Интернет-учебник,2003.- 1112 с.

140. Рослый И.М. Практическая биохимия / И.М. Рослый, Ю.А. Шуляк. Москва. - ЗАО «объединенаая редакция «Боргес», 2004. -165 С.

141. Рослый, И.М. Правила чтения биохимического анализа / И.М.рослый, М.Г. Водолажская: руководство для врача. Москва.- ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2010,- 96 с.

142. Рыбакова, М.Г. Диагностика алкогольной кардиомиопатии в судебно-медицинской практике / М.Г. Рыбакова, И.А. Кузнецова, Э.Л. Порсуков и др. //Альманах судебной медицины. -2009. -№3 11. С.30-33.

143. Сапрыгин Д.Б. Современная диагностика и оценка острого коронарного синдрома: значение определения тропонинов/ Лечащий врач. №4 - 2005

144. Сергиенко, Е.И. Материалы к судебно-медицинской диагностике внезапной смерти от острой ишемической болезни сердца морфологические и биохимические исследования. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.И. Сергиенко. Ставрополь, 1974. - 16 с.

145. Ситникова, М.Ю. Алкогольное поражение сердца /М.Ю. Ситникова //Альманах судебной медицины. -2009. -№3 11. С. 25-29.

146. Скулачев В.П. Кислород в живой клетке: добро и зло // Природа. 1997. №11. С.26-35.

147. Смусин Я.С. Судебно-медицинская экспертиза отравлений антихолинэстеразными веществами. Москва: "Медицина'4, 1968. -191 с.

148. Смусин, Я.С. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений Под ред. Я.С. Смусина, Р.В. Бережного, В.В. Томилина, П.П. Ширинского. -М. ; Медицина.-1980.-424 с.

149. Соседко, Ю.И. Внезапная смерть при травме рефлексогенных зон тела / Ю.И. Соседко. -М., 1996 121 с.

150. Сотскова, Г.В. Поражение сердца при алкоголизме / Г. В. Сотскова, А. Г. Автандилов. М., 1989. - С. 5-6.

151. Староверов, А.Т. Алкогольное поражение сердца / А. Т. Староверов, Ю. И. Скворцов, Н. А. Бельская. Саратов, 1989. - С. 20-21.

152. Струков, А.И. Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков, В. В. Серов. М. : Медицина, 1995. - С. 284-286.

153. Судебно-медицинская оценка содержания метгемоглобина вкрови и гематомах трупов // Информационное письмо №3.-1990.

154. Сундуков, В.А. Судебно-медицинская экспертиза утопления /В.А. Сундуков // Учебно-методическое пособие.- Астрахань, 1986.-66 с.

155. Сундуков, Д.В. Секционная техника в практике судебно-медицинской экспертизы трупа / Д.В.Сундуков, Г.П. Джуваляков// учебно-методическое пособие Астрахань - Агма, 1996. - С 90-91.

156. Теселкин, Ю.О. Антиоксидантная активность плазмы крови как критерий оценки функционального состояния антиоксидантной системы организма и эффективности применения экзогенных антиоксидантов: автореф. дис. .д.б.н./ Ю.О. Теселкин. НИИ Вилар.-2003.-37 с.

157. Теселкин, Ю.О. Влияние церулоплазмина на способность плазмы крови ингибировать перекисное окисление липидов/ Перекисное окисление липидов и антиоксидантная терапия при ишемической болезни сердца, 1988. Горький. - С.55-65.

158. Тетерчев, В.В. Экспертная диагностика давности смерти при сочетанной механической травме биохимические исследования перикардиальной жидкости и крови, ректальная термометрия. : автореф. дис. . канд. мед. нау / В.В. Тетерчев. М., 1984. - 23 с.

159. Титов, В.Н. Миоглобин крови: диагностическое значение и методы исследования обзор литературы. / В.Н. Титов, Т.И. Коткина, Е.И. Волкова // Клиническая лабораторная диагностика. 1993. - № 3. - С. 3-10.

160. Томилин, В.В. О смертельных отравлениях этиловым алкоголем и его суррогатами в различных субъектах Российской Федерации /В.В. Томилин, Е.М. Саломатин, Г.Н. Назаров и др. // Суд.-мед. эксперт. 1999. - № 6. - С. 3-7.

161. Томилин, В.В. Проблема переживаемости тканей при использовании современных методов морфологического исследования / Томилин В.В. и др. // Судеб.-мед. экспертиза. 1999. - № 4. - С. 12-15.

162. Томилина, JI.A. Биофизические изменения мягких тканей каксудебно-медицинские критерии определения давности и прижизненное™ повреждений при экспертизе расчлененного трупа : автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.A. Томилина. Барнаул, 1979. - 25 с.

163. Угарова, H.H. Биолюминесценция и биолюминесцентный анализ Методические разработки к спецкурсу «Прикладная энзимология» /H.H. Угарова, Л.Ю. Бровко: под общ. Ред. Чл-корр. АН СССР проф. И.В. Березина. -Москва, 1981 . -138 с.

164. Угрюмов, А.И. Органная патология и причина смерти больных, злоупотребляющих алкоголем / А. И. Угрюмов // Вопросы наркологии. -1990. -№3.- С. 48.

165. Уткина Т.М. Судебно-медицинская оценка некоторых показателей углеводного обмена при смерти от острой коронарной недостаточности, острого отравления этиловым алкоголем и переохлаждения организма автореф. дис. д-ра мед. наук -Горький, 1971. 39 с.

166. Хаит, М.М. К диагностике острой коронарной недостаточности при внезапной смерти по изменению концентрации калия и натрия в миокарде : автореф. дис. . канд. мед. наук / M. М. Хаит. Киев, 1968. - 19 с.

167. Хаит, М.М. Судебно-медицинская диагностика ранних ишемических изменений в сердце человека методом пламеннойфотометрии миокарда: метод, рекоменд. / М.М. Хаит. Киев, 1982. - 19 с.

168. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство / В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов//. Смоленск, 1998. - С.113

169. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство: третье издание, перераб и доп. / В.В. Хохлов//. Смоленск, 2010. - С.1217-221

170. Цыпленкова, В.Г. Алкогольная кардиомиопатия и внезапная сердечная смерть: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Г. Цыпленкова. М., 1988. - С. 7-29.

171. Чистова, Т.И. Определение содержания гликогена в тканях трупа методом двухволновой фотометрии при судебно-медицинской диагностике некоторых видов смерти : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. И Чистова. М., 1990. - 30 с.

172. Чумакова, Ю.В. Исторические и клинико-морфологические аспекты алкогольной интоксикации / Ю.В. Чумакова // Актуальные вопросы судебной медицины: сборник статей №2 к 85-летию судебно-медицинской службы МО. Москва. -2007. - с.209-228.

173. Шалаев, C.B. Тропонины в кардиологической практике/ C.B. Шалаев, Е.С.Петрик, A.B. Панин// Пособие для врачей. Томск.-2001.-19 с.

174. Шевченко, Н.Г. Клинико-диагностическое значение определения миоглобина / Н.Г. Шевченко // Клиническая лабораторная диагностика. 1993. - № 1. - С. 43-46.

175. Шигеев, В.Б. Холодовая травма /В.Б. Шигеев, C.B. Шигеев, Е.М. Колударова //Москва. -2004. с.138-153.

176. Шляхто, Е.В. Острое ишемическое повреждение и защита миокарда /Е.В. Шляхто, М.М. Гагалудза, Е.М. Нифонотов, Н.С. Щербак//

177. Руководство по атеросклерозы и ишмемической и сердца под ред. акад. Е.И. Чазова. Москва. - Media Medica. - 2007. -С.552-573

178. Adams, J.E. The use of biomarkers to provide diagnostic and prognostic information following cardiac surgery. In: Wu AHB, editor. Cardiac markers. 2nd ed. Totowa NJ.: Humana Press Inc.; 2003; p. 111-21. 11

179. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. Eur Heart J 2011 ;32:404 -11.

180. Al-Hadi, H.A. Cardiac markers in the early diagnosis and management of patients with acute coronary syndrome./ H.A. Al-Hadi, K.A. Fox//Sultan Qaboos Univ Med J. 2009 Dec;93.:231 -46. Epub 2009 Dec 19.

181. Allan, J.J. Cardiac troponin I levels are normal or minimally elevated after transthoracic cardioversion./ J.J.Allan, R.D. Feld, A.A. Russell et al.// J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1052-6.12

182. Anversa P, Leri A, Kajstura J. Cardiac regeneration. J Am Coll Cardiol 2006;47:1769-76.

183. Apple FS Standardization of Cardiac Troponin I Assays Will Not Occur in My Lifetime/ Clinical Chemistry 58:1 169-171 2012.

184. Apple FS, Morrow DA. Delta Cardiac Troponin Values in Practice: Are We Ready to Move Absolutely Forward to Clinical Routine? Clinical Chemistry 58:1 8-10 2012.

185. Apple FS, Pearce LA, Smith SW, Kaczmarek JM, Murakami MM. Role of monitoring changes in sensitive cardiac troponin I assay results for early diagnosis of myocardial infarction and prediction of risk of adverse events. Clin1. Chem 2009;55:930-7.

186. Arrigoni, O. Ascorbate free radical reductase, a key enzime of the ascorbic acid system. / O.Arrigoni, S.Dipierro, G.Borracino //FEBS Lett, 1981,№ 145, p. 242-244.

187. Aust, S.D. The role of iron in enzymatic lipid peroxidation./ S.D. Aust, B.A.Svingen //Free Radicfls in Biol., 1982, №5, p.1-28.

188. Awasthi, Y.C. Physiological role of gluthatione-S-transferases in protection mechanisms against lipid peroxidation: a commentary. / Y.C. Awasthi, P.Zimniak, S.S.Singhal, S.Awasthi // Biochem Arch., 1995, №11, p. 47-54.

189. Baker JO, Reinhold J, Redwood S et al. Troponins: redefining their limits. Heart. 2011;976.:447-52.

190. Baroldi, G. Different morphological types of myocardial cell death in man. / G. Baroldi// Recent Adv Stud Cardiac Struct Metab. 1975; 6:383-97.

191. Batalis, N.I. The role of postmortem cardiac markers in the diagnosis of acute myocardial infarction. / N.I. Batalis, B.J. Marcus, C.N. Papadea, KA. Collins//J Forensic Sei. 2010 M;554.:1088-91. Epub2010 Mar 25.

192. Baynes J. W. National Diabetes Data Group : Report of the Expert Committee on Glycosylated Hemoglobin / J. W. Baynes, H. F. Bunn, D. E. Goldstein et al. // Diabetes Care. 1984. - № 7. - P. 602-606.

193. Bennett, B.L. Elevated cardiac troponin I level in cases of thoracic nonaccidental trauma. / B.L. Bennett, M. Mahabee-Gittens, M.S. Chua, R. Hirsch// Pediatr Emerg Care. 2011 Oct;2710.:941-4.

194. Bodor GS, Porterfield D, Voss EM et al. Cardiac troponin-I is not expressed in fetal and healthy or diseased adult human skeletal muscle tissue. Clin Chem 1995; 41: 1710-5.

195. Bodor GS, Survant L, Voss EM et al. Cardiac troponin T composition in normal and regenerating human skeletal muscle. Clin Chem 1997; 43: 476-84.

196. Boulagnon, C. Post-mortem biochemistry of vitreous humor and glucose metabolism: an update./ C. Boulagnon, R. Gamotel, P. Fomes, P.Gillery // Clin Chem Lab Med. 2011 Aug;498.: 1265-70.

197. Brandt, A. Coronary artery disease relevance of total coronary revasculazation on incidence of malignant arrhymias / A. Brandt, D.C. Gulba // Herzschrittmacherther. Elekrophysiol. 2006. - Vol. 17, № 4. - P. 211-217.

198. Brigden, W. Uncommon myocardial diseases. The noncoronary cardiomyopathies / W. Brigden // Lancet. 1957. - Vol. 2. - P. 1179-1184, 12431249.

199. Cadenas, E. Mechanisms of oxygen activation and reactiv oxygen species detoxification. In: Oxidative Stress and Antioxidant Defenses in Biology. / Ed S. Ahmad. New York ets: Champan&Hall, 1995, p.1-61.

200. Cambers, S.J. Purification of a citosolic enzyme from human liver with phospholipid hydroperoxide gluthatione peroxidase activity. / Cambers S.J., Lambert N., Williamson G. // Int J Biochem., 1994, № 26, 1279-1286.

201. Cardoso, J.A. Morphometry of human myocardium in senile individuals / J.A. Cardoso, A.E. Toscano, T. Tashiro // Arq. Bras. Cardiol. -2006. Vol. 86, № 5. P. 374-377.

202. Carlos H. Del Carlo CH, 0'Connor CM. Cardiac Troponins in Congestive Heart Failure. Am Heart J 1999; 1384.: 646-653.

203. Casalod, Y. Association between immunohistochemical markers of myocardial damage and apoptosis. /Casalod Y, Alegret R, Martinez-Jarreta B, Gomez Zapata M, Luna A.// Leg Med Tokyo. 2009 Apr; 11 Suppl l:S311-2. Epub 2009 Apr 1.

204. Chen, F.C. Decline of contractility during ischemia-reperfusion injury: actin glutathionylat and its effect on allosteric interaction with tropomyosin / F.C. Chen, O. Ogut // Am. J. Physiol. Cell. Physiol. 2006. Vol. 290, №3.-P. 719-727.

205. Christenson RH, Bunk DM, Schimmel H, Tate JR; on behalf of the IFCC Point: Put Simply, Standardization of Cardiac Troponin I Is Complicated. Working Group on Standardization of Troponin I. Clin Chem. 2012 ;581.: 165-168.

206. Christenson RH, Phillips D. Sensitive and high sensitivity next generation cardiac troponin assays: more than just a name.Pathology. 2011 ;43 3. :213-9.

207. Chu, F.F. Expression, characterization and tissue distribution of a new cellular selenium-dependent gluthatione peroxidase. GSHPx-Gl. / F.F.Chu, J.H.Doroshow, R.S. Esworthy //J Biol. Chem., 1993, № 268, p.2571-2576.

208. Cina, S.J. A rapid postmortem cardiac troponin T assay: laboratory evidence of sudden cardiac death./ S.J. Cina, D.K. Brown, J.E. Smialek , K.A. Collins//Am J Forensic Med Pathol. 2001 Jun;222.: 173-6.

209. Cina, SJ. Serum concentrations of cardiac troponin I in sudden death: a pilot study. / Cina SJ, Li DJ, Chan DW, Boitnott JK, Hruban RH, Smialek JE. //Am J Forensic Med Pathol. 1998 Dec;194.:324-8.

210. Clanachan, A.S. Contribution of protons to post-ischemic Na+. and Ca[2+] overload and left ventricular mechanical dysfunction /A.S. Clanachan // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. Vol. 17, № 1. - P. 141-148.

211. Collins, J.N. The usefulness of serum troponin levels in evaluating cardiac / J.N. Collins, F.J. Cole, L.J. Weireter et al. // Am. Surgeon. 2001. -Vol. 67, №9.-P. 821-826.

212. Collinson PO. Sensitive troponin assays. J Clin Pathol. 2011;6410.:845-9

213. Combs, A.B. Toxic mechanisms of the heart: a review / A.B. Comds, D. Acosta // Toxicol. Pathol. 1990. Vol. 18, № 4 Pt. 1. - P. 586-596.

214. Compagnucci, P. The Importance of Determining Irreverisibly Glycosylated Hemoglobin in Diabetics / P. Compagnucci et al. // Diabetes. -1981.-Vol. 30. -№7.-P. 607-612.

215. Cook, N.C., Samman S. Flavonoids: chemistry, metabolism, cardioprotective effects and dietary sourses./ J Nutr Biochem., 1996, №7,p. 66-76.

216. Crabtree, D.V., Adler A.J., Is p-carotene an antioxidant ? / Med. Hypotheses, 1997, №48, p. 183-187.

217. Doty DH, Bloor CM, Sobel BE. Altered tissue lactic dehydrogenase activity after exercise in the rat. Am J Physiol 1971;30:548 -51.

218. Dressier, J. Troponin T in legal medicine / J. Dressier, D. Felscher, R. Koch et al. //Lancet. 1998. Vol. 352, № 9121. -P. 38.

219. Eriksson S, Halenius H, Pulkki K, Hellman J, Pettersson K. Negative interference in cardiac troponin I immunoassays by circulating troponin autoantibodies. Clin Chem 2005;51:839-47.

220. Esterbauer, H. The role of lipid peroxidation and antioxidants in oxidative modification of LDL. / H.Esterbauer, J.Gebicki, H.Puhl, G.Jurgens //Free Radic. Biol. Med, 1992, №13, p. 341-390.

221. Ferguson, R. A. Genetic markers of alcohol abuse / R. A. Ferguson, D. M. Goldberg // Clin. Chim. Acta 1997, Jan 17. - № 2. - P. 199-250.

222. Garcia, S.C. Independency of myocardial stunning of endothelial stunning? / S.C. Garcia, V. Pomblum, E. Gams et al. // Basic. Res. Cardiol. -2007. Vol. 102, № 4. P. 359-367.

223. Gaze DC, Collinson PO. Multiple molecular forms of circulating cardiac troponin: analytical and clinical significance. Ann Clin Biochem. 2008;45Pt 4.:349-55

224. Gerchardt, W. Can troponin T replace CK-Mbmass as «gold standart» fo acute myocardial infarction AMI.? / W. Gerchardt, G. Nordin, L. Ljungdahl // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1999. Vol. 59, № 230. - P. 83-89.

225. Goldstein, D. E. Effects of Acute Changes in Blood Glucose on HbAlc / D. E. Goldstein, S. B. Peth, J. D. England et al. // Diabetes/ 1980. - Vol. 29.8.-P. 623-628.

226. Goodwin, J. Cardiac function in primary myocardial disorders / J. Goodwin // Brit. Med. J. 1964. - Vol. 1. - P. 1595-1598.

227. Goodwin, J. Congestive and hypertrophic cardiomyopathies. A decade of study / J. Goodwin // Lancet. 1970. - Vol. 1. - P. 731-739.

228. Haerem, J. W. Myocardial lesions in sudden, unexpected coronary death / Haerem, J. W. // Arner. Heart J. 1975. - Vol. 90. - P. 562-568.

229. Harman D. The free-radical theory of aging./ Free Radicals in Biol, 1982, №5, p. 256-275.

230. Herrmann, J. Biochemical markers of ischemic and non-ischemic myocardial damage / J. Herrmann, L. Volbracht, M. Haude et al. // Med. Klin. -2001.-Vol. 96, №3.-P. 144-156.

231. Hess, C. Disorders of glucose metabolism-post mortem analyses in forensic cases: part I. / C. Hess, F. Musshoff, B. Madea// Int J Legal Med. 2011 Mar; 125 2.: 163-70.

232. Heyndrickx GR, Millard RW, McRitchie RJ, Maroko PR, Vatner SF. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. J Clin Invest 1975; 56:97885.

233. Hickman PE, Potter JM, Aroney C, Koerbin G, Southcott E, Wu AH, et al. Cardiac troponin may be released by ischemia alone, without necrosis. Clin Chim Acta 2010;411:318 -23.

234. Hino Y. Performance of immunoassays in screening for opiates, cannabinoids and amphetamines in post-mortem blood / Y. Hino, I. Ojanpera, I. Rasanen et al. // Forensic Sci. Int. 2003, Jan 28. Vol. 13. - P. 148-155.

235. Ishikawa, T. Evaluation of postmortem serum and cerebrospinal fluid growth hormone levels in relation to the cause of death in forensic autopsy./T. Ishikawa, T. Michiue, HMaeda//Hum Cell. 2011 Jun£42.:74-7. Epub 2011 Jan28.

236. Jaffe AS , Wu AHB Troponin Release—Reversible or Irreversible Injury? Should We Care? Clinical Chemistry 58:1148-150 2012.

237. James, T.N. The coronary circulation and conduction system in acute myocardial infarction / T. N. James // Prog, cardiovasc. Dis. 1968. - Vol. 10.-P. 410-449.

238. Jennings, R.B. Ischemic tissue injury / R. B. Jennings, C. E. Ganóte, K. A. Reimer // Amer. J. Path. 1973. - Vol. 81. - P. 179-198.

239. Kaski, J.C. Cardiac syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management / J.C. Kaski, G. Aldama, J. Cosun-Sales // Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2004. Vol. 4, № 3. - P. 179-194.

240. Katritsis, D. Use of troponin-T concentration and kinase isoforms for quantitation of myocardial injury induced by radiofrequency catheter ablation. / D. Katritsis, M. Hossein-Nia, A.Anastasakis et al. // Eur Heart J 1997; 18: 1007-13.

241. Katrukha AG, Bereznikova AV, Esakova TV, Pettersson K, Lovgren T, Severina ME, et al. Troponin I is released in bloodstream of patients with acute myocardial infarction not in free form but as complex. Clin Chem 1997;43: 1379-85.

242. Katus H A, Giannitsis E Jaffe AS Interpreting Changes in Troponin—Clinical Judgment Is Essential Clinical Chemistry 58:139-44 2012.

243. Kavsak PA, Ko DT, Wang X, Macrae AR, Jaffe AS. Increasing cardiac troponin changes measured by a research highsensitivity troponin I assay. Absolute vs percentages changes and long-term outcomes in a chest pain cohort. Clin Chem 2010;56:1902-4.

244. Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:868 -77.

245. Kelley W.E., Januzzi J.L., Christenson R.H. Increases of cardiac troponin in conditions other than acute coronary syndrome and heart failure // Clin. Chem. 2009; 5512.: 2098-2112.

246. Kim WJ, Laterza OF, Hock KG, Pierson-Perry JF, Kaminski DM, Mesguich M, et al. Performance of a revised cardiac troponin method thatminimizes interferences from heterophilic antibodies. ClinChem2002;48:1028-34.

247. Kim, I. Sensitivity and Specificity of the Cozart Microplate EIA Cocaine Oral Fluid at Proposed Screening and Confirmation Cutoffs /1. Kim et al. // Clinical Chemistry. 2003. - № 49. - P. 1498-1503.

248. Klaase J.M. The elevation of serum creatine kinase MB level in trauma patients: myocardial damage / J.M. Klaase, J.C. Swaanenburg, K.W. Zimmerman//Ned. T. Geneesk. 1998. Vol. 142, № 17. - P. 962-965.

249. Kobayashi S, Tanaka M, Tamura N et al. Serum cardiac troponin T in polymyositis/dermatomyositis letter. Lancet 1992; 340: 726.

250. Koenig, R.J. Hemoglobin Ale As an indicator of the Degree of Glucose intolerance in Diabetes / R. J. Koenig, C. M. Peterson, C. Kilo et al. // Diabetes. 1996. - Vol. 25. - № 3. - P. 230-232.

251. Labugger R, Organ L, Collier C, et al. Extensive troponin I and T modification detected in serum from patients with acute myocardial infarction. Circulation. 2000; 102 11 .: 1221 -6.

252. Laky, D. Myocardial stunning. Morphological studies in acute experimental ischemia and intraoperatory myocardial biopsies / D. Laky, L. Parascan, V. Cryndea // Rom. J. Morphol. Embtyol.2008.-Vol.49,№2.-P. 153-158.

253. Li D, Keffer J, Cony K et al. Nonspecific elevation of troponin T levels in patients with chronic renal failure. Clin Biochem 1995; 28: 474-7.

254. Lie, J.T. Pathology of the myocardium and conduction system in sudden coronaiy death/Lie J.T., Titus J.I. /7 Circulation. -1975. Vol. 52. - suppl. IH. - P. 41-52.

255. Luna, A. Is postmortem biochemistry really useful? Why is it not widely used in forensic pathology? Leg Med Tokyo. 2009 Apr; 11 Suppl l:S27-30. Epub 2009 Apr 1.

256. Lyon, M.E. Effect of hemolysis on cardiac troponin T determination by the Elecsys 2010 immunoanalyzer./ Lyon ME, Ball CL, Krause RD, Slotsve GA, Lyon AW// Clin Biochem. 2004 Aug;378.:698-701.

257. Maeda, H. Analysis of cardiac troponins and creatine kinase MB in cerebrospinal fluid in medicolegal autopsy cases. Leg Med Tokyo. / Maeda H,

258. Michiue T, Zhu BL, Ishikawa T, Quan L.// 2009 Apr; 11 Suppl l:S266-8. Epub 2009 Feb 28.

259. Mahfouz, R. Diagnostic value of the total antioxidant capacity TAC. in human seminal plasma. /Mahfouz R, Sharma R, Sharma D, Sabanegh E, Agarwal A.// Fertil Steril. 2009 Mar;91[3]:805-11. Epub 2008 Mar 7.

260. McDonough JL, Van Eyk JE. Developing the next generation of cardiac markers: disease-induced modifications of troponin I. Prog Cardiovasc Dis. 2004;473.:207-16.

261. McFalls EO, Larsen G, Johnson G, Apple FS, Goldman S, Arai A, et al. Long-term outcomes of hospitalized patients with a nonacute syndrome diagnosis and an elevated cardiac troponin level. Am J Med 2011; 124: 630-5.

262. Michiue, T.Pathological and biochemical analysis of the pathophysiology of fatal electrocution in five autopsy cases. / Michiue T, Ishikawa T, Zhao D, Kamikodai Y, Zhu BL, Maeda H.// Leg Med Tokyo. 2009 Apr; 11 Suppl l:S549-52. Epub 2009 Apr 14.

263. Mills NL, Churchhouse AM, Lee KK, Anand A, Gamble D, Shah AS, et al. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA 2011;305:1210-6.

264. Moriya, F. Detection of drugs-of-abuse in meconium of a stillborn baby and in stool of a deceased 41-day-old infant / F. Moriya, K. M. Chan, T. T. Noguchi et al. // J. Forensic Sci. 1995, May. - Vol. 40. - № 3. - P. 505-508.

265. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, StoiTOw AB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry practice guidelines: clinical characteristics and utilization of biomarkers in acute coronary syndromes. Clin Chem 2007;53:552-74.

266. Musshoff, F. Disorders of glucose metabolism: post mortem analyses in forensic cases-part II. / FMusshof^ C. Hess, B. Madea//Int J Legal Med. 2011 Mar,1252.: 17180.

267. Myocardial infarction redefined A Consensus document of the joint European Society of Cardiology' / American College of Cardiology' Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction Eur Heart. 2000; 21:1502-13

268. Nathan, D.M. The Clinical Information Value of the Glycosylated Hemoglobin Assay / D.M. Nathan et al. // N. Eng. J. Med 1984. - Vol. 310. - R 341 -346.

269. Ni, C.Y. Cardiac troponin I: a biomarker for detection and risk stratification of minor myocardial damage / C.Y. Ni // Clin. Lab. 2001. Vol. 47, №9.-P. 483-492.

270. Niedbala R.S. Laboratory analysis of remotely collected oral fluid specimens for opiates by immunoassay / R. S. Niedbala et al. // J. Anal Toxicol. 2001, Jul-Aug. - Vol. 25. - № 5. - P. 310-315.

271. Palmiere, C. Usefulness of postmortem biochemistry in forensic pathology: Illustrative case reports. / C. Palmiere, M.D. Lesta, S. Sabatasso, P. Mangin, M. Augsburger, F. Sporkert //Leg Med Tokyo. 2011 Dec 14.

272. Piper, H.M. Early enzyme release from myocardial cells is not due to irreversible cell damage. / H.M. Piper, P. Schwartz, R. Spahr et al //J Mol Cell Cardiol 1984; 16: 385-8.

273. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858-67.

274. Reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, Reiter M, Hochholzer W, Burkhalter H, et al. Utility of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the early diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 2011;124: 136^15.

275. Remppis A, Scheffold T, Greten J et al. Intracellular ompartmentation of troponin T: release kinetics after global ischemia andcalcium paradox in isolated reperfused rat heart. J Mol Cell Cardiol 1995; 27: 793-803.

276. Report of the WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies / Br Heart J. 1980. - Vol. 44.-R 672-673.

277. Roberts, W.C. Quantitation of coronary death : analysis of 31 patients and comparison with 25 control subjects / W. C. Roberts, A. A. Jones, B. F. Waller // Amer. J. Cardiol. 1979. - Vol. 44. - P. 39-45.

278. Rottbauer, W. Troponin T: a diagnostic marker for myocardial infarction and minor cardiac cell damage./ W. Rottbauer, T. Greten, M. Muller-Bardorff et al.// Eur Heart J 1996; 17Suppl F.: 3-8.

279. Ruttenber, A.J. The role of ethanol abuse in the etiology of heroin-related death / A. J. Ruttenber, H. D. Kalter, P. Santinga // J. Forensic Sci. -1990. Vol. 35, № 4. - P. 891-900.

280. Saggin L, Gorza L, Ausoni S et al. Troponin I switching in the developing heart. J Biol Chem 1989; 264: 16299-302.

281. Salim A. Clinically significant blunt cardiac trauma: role of serum troponin levels combined with electrocardiographic findings. / A. Salim, G.C. Velmahos, A. Jindal et al. //J Trauma 2001; 50: 237-43. 14

282. Samyn, N. On-site testing of saliva and sweat with Drugwipe and determination of concentrations of drugs of abuse in saliva, plasma and urine of suspected users / N. Samyn, C. van Haeren // J. Legal Med. 2000. - Vol. 113. № 3. - P. 150-154.

283. Scherr J, Braun S, Schuster T, Hartmann C, Moehlenkamp S, Wolfarth B, et al. 72-h kinetics of high-sensitivity troponin T and inflammatory markers after marathon. Med Sci Sports Exerc 2011 ;43:1819 -27

284. Schreier T, Kedes L, Gahlmann R. Cloning, structural analysis and expression of the human slow twitch skeletal muscle/cardiac troponin С gene. J Biol Chem 1990; 265: 21247-53.

285. Shill, Н.А./ H.A. Shill, C.H. Adler, T.G. Beach, L.F. Lue, J.N. Caviness, M.N. Sabbagh, L.I. Sue, D.G.Walker //Brain biochemistry in autopsied patients with essential tremor. Mov Disord. 2011 Oct 28.

286. Shperling, I.D. Morphological types of cardiomyocyte loss in acute myocardial infarct in ischemic heart disease patients / I.D. Shperling // Arkh Patol. 1987;499.:62-7.

287. Shughart, L.C. Detection of opiates in blood by thin-layer immunoassay / L. C. Shughart, N.T. Lappas // J. Anal Toxicol. 1983, Sep-Oct. -Vol. 7,-№5.-P. 209-212.

288. Sodi, R. Mechanism of interference by haemolysis in the cardiac troponin T immunoassay./ R. Sodi , S.M. Darn , A.S. Davison , A. Stott , A. Shenkin //Ann Clin Biochem. 2006 Jan;43Pt l.:49-56.

289. Stiegler H, Fischer Y, Vazquez-Jimenez JF, Graf J, Filzmaier K, Fausten B, et al. Lower cardiac troponin T and I results in heparin-plasma than in serum. Clin Chem 2000;46:1338-^4

290. Takahashi, K. Purification and characterization of human plasma gluthatione peroxidase: a selenoglicoprotein distinct from the know cellular enzyme. / K.Takahashi, N.Avissar, J.Whitin, H.Cohen //Arch Biochem. Biophys., 1987, № 256, p. 677-686.

291. The Atlas of Heart Disease and Stroke. ВОЗ, 2004. - 1187 p.

292. Thomas, J.P. Protective action of phospholipid hydroperoxide gluthatione peroxidase against membrane-damaging lipid peroxidation. / J.P.Thomas, M.Mariorino, F.Ursini, AW. Girotti // J Biol. Chem, 1990, №265, p. 454461.

293. Tomásková, E. Some possibilities in the diagnosis of early acute ischaemic changes in the heart muscle in sudden death./ E. Tomásková, F. Vorel //Soud Lek. 2010 Jul;553.:32-5.

294. Tsellarius, IuG. Morphological types of the changes in the myofibrils of cardiac cells./ IuG. Tsellarius, L.A. Semenova, L.M. Nepomniashchikh //Arkh Patol. 1980;4212.:3-13.

295. Twerenboldet R., Reichlin T., Reiter M. et al. High-sensitive cardiac troponin: friend or foe? // Swiss. Med. Wkly. 2011; 141: El- E5.

296. Ursini, F. Membrane hydroperoxides. In: Oxidativ stress: oxidants and antioxidants. Ed. H. Sies. London / F. Ursini, M.Mariorino, A.Sevanian //Acad. Press., 1991, p. 319-336.

297. Venge P, Johnston N, Lindahl B, James S. Normal plasma levels of cardiac troponin I measured by the high-sensitivity cardiac troponin I Access prototype assay and the impact on the diagnosis of myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 2009;54:1165-72.

298. Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин, отличающийся тем, что уумершего выявляют наличие признаков, занесенных в таблицу:

299. Признак Ишемическая Прочие причиныболезнь сердца смерти1. Атрофия мышечных волокон наличие 6отсутствие 7

300. Жировая инфильтрация миокарданаличие 4отсутствие 7 1. Кардиосклероз диффузный наличие 2отсутствие 1

301. Кардиосклероз периваскулярныйналичие 2 отсутствие 2

302. Кардиосклероз мелкоочаговыйналичие 3 отсутствие 9

303. Кардиосклероз крупноочаговыйналичие 11 отсутствие 2

304. Кардиосклероз субэндокардиальныйналичие отсутствие 5 3

305. Гипертрофия мышечных волоконналичие отсутствие 6

306. Очаговая фрагментация мышечныхволокон наличие 5 отсутствие 21. Жировой гепатоз наличие 2отсутствие 5

307. Хронический персистирующийгепатит ХПГ. или хронический активный гепатит ХАГ. наличие 2отсутствие 1 1. Нефросклероз наличие отсутствие 3

308. Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин, отличающийся тем, что уумершего выявляют наличие признаков, занесенных в таблицу:

309. Степень увеличения массы сердца1. М менее 100 г 2свыше 200 г 7

310. Степень гипертрофии миокардалевого желудочка сердца см. менее 0,3 см 2свыше 0,9 см 10

311. Степень гипертрофии миокардаправого желудочка сердца см. менее 0.1 см 2свыше 0.2 см 8

312. Мелкоочаговый кардиосклерозналичие 8 отсутствие 13

313. Крупноочаговый кардиосклерозналичие 11 отсутствие 2

314. Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемическон болезни сердца и смерти, наступившей в результате других причин»1. Формула изобретения

315. Способ дифференциальной диагностики смерти от ишемической болезни сердца исмерти, наступившей в результате других причин, отличающийся тем, что у умершеговыявляют наличие признаков, занесенных в таблицу:

316. Признак ИБС Прочие причины смерти

317. Показатели глюкозы из синусов твёрдой мозговой оболочки ммоль/л.менее 3.0 ммоль/л 23.0-5.9 ммоль/л 3

318. Показатели глюкозы в правом желудочке ммоль/л. менее 10.0 ммоль/л 110.0-19.9 ммоль/л 3

319. Показатели мочевины в крови из бедренной вены ммоль/л. менее 5.0 ммоль/л 15.0-9.9 ммоль/л 2

320. Показатели креатинина в крови из бедренной вены ммоль/л. 0.2-0.29 ммоль/л 1

321. Показатели миоглобина в правомжелудочке сердца нг/мл. 200-299 тыс. нг/мл 8

322. Показатели миоглобина в левом желудочкесердца нг/мл. 200-299 тыс. нг/мл 5

323. Показатели гликогена в миокарде правогожелудочка сердца % СВВ. менее 0.3 % СВВ -) А.0.3-0.59 % СВВ 4

324. Показатели гликогена в стволовых отделахголовного мозга % СВВ. 0.5-0.99 % СВВ 81.0-1.49% СВВ 1

325. Показатели гликогена в правом полушарииголовного мозга % СВВ. 0.5-0.79 % СВВ 2

326. Способ дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин»1. Формула изобретения

327. Способ дифференциальной диагностики смерти от алкогольной кардиомиопатии и смерти, наступившей в результате других причин, отличающийся тем, что у умершеговыявляют наличие признаков, включенных в таблицу:

328. Признак Алкогольная Прочие причиныкардиомиопатия смерти1. Макроскопическая картина 1. Очаговый фиброз эндокарда наличие 2 отсутствие 31. Микроскопическая картина

329. Кардиосклероз мелкоочаговыйналичие 5 отсутствие 2

330. Кардиосклероз субэндокардиальныйналичие 5 отсутствие 1

331. Распространённая фрагментациямышечных волокон наличие 6 отсутствие 1

332. Результаты биохимического исследования

333. Показатели глюкозы в правом желудочкесердца ммоль/л. 20.0-29.9 ммоль/л 6

334. Показатели глюкозы в левом желудочкесердца ммоль/л. менее 10.0 ммоль/л 110.0-19.9 ммоль/л 5 20.0-29.9 ммоль/л 6

335. Показатели миоглобина в правомжелудочке сердца нг/мл. менее 100 тыс. нг/мл 1 100.199 тыс. нг/мл 51. Показатели миоглобина в перикардиальной жидкости нг/мл. менее 100 тыс. нг/мл 2свыше 300 тыс. нг/мл 3

336. Показатели гликогена в миокарде правогожелудочка сердца % СВВ. 0.3-0.59 % СВВ 4

337. Показатели гликогена в стволовых отделах головного мозга % СВВ. 0.5-0.99 % СВВ свыше 1.5% СВВ 5 6

338. Показатели гликогена в левом полушарииголовного мозга % СВВ. 0.8-1.09% СВВ 21.1-1.39% СВВ 8

339. Показатели гликогена в мозжечке %1. СВВ. 0.5-0.99 % СВВ 2 свыше 1.5 % СВВ 7

340. Показатели ЛДГ в миокарде правогожелудочка сердца мг %. менее 500 мг % 31000-1499 мг % 3

341. Показатели ЛДГ в миокарде левогожелудочка сердца мг %. менее 500 мг % 91000-1499 мг% 3

342. Показатели ЛДГ в скелетной мышцемг %. менее 500 мг % 41000-1499 мг% 4

343. Показатели ЛДГ в печени мг %.менее 500 мг % 3500.999 мг % 4

344. Показатели ЛДГ в левом полушарии головного мозга мг %. 1000-1499 мг % 6

345. Показатели ЛДГ в стволовых отделах головного мозга мг %. менее 500 мг % 500-999 мг % 3 1

346. Способ диагностики смерти от ишемической болезни сердца и алкогольнойкардиомиопатии »1. Формула изобретения

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Комплексная судебно-медицинская лабораторная диагностика причин внезапной смерти.

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная судебно-медицинская лабораторная диагностика причин внезапной смерти.

Оглавление диссертации Асташкина, Ольга Генриховна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Асташкина, Ольга Генриховна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная судебно-медицинская лабораторная диагностика причин внезапной смерти."

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Асташкина, Ольга Генриховна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций