Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Совершенствование судебно-медицинской диагностики внезапной сердечной смерти на основе комплексной оценки структурно-функциональных изменений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и в сердце

На правах рукописи

Громова Татьяна Михайловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМ ДИАГНОСТИКИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЕ И В СЕРДЦЕ

14.03.05- судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 ПАП -.¡3

005059611

Москва-2013

005059611

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Юрий Иванович Пиголкин член — корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Николаев Борис Станиславович доктор медицинских наук, доцент заведующий кафедрой судебной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации;

Сундуков Дмитрий Вадимович доктор медицинских наук, доцент заведующий кафедрой судебной медицины Федерального бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

ЖНШсЯ 2013годав

Защита состоится «У ' Ы & ПСЬ 2013 года в / ^_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва, ул. Поликарпова, д.12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва, ул. Поликарпова, д.12/13).

U

Автореферат разослан

«уС^ t/7 2013

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент O.A. Панфиленко

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Внезапную смерть (ВС), обусловленную патологическими изменениями со стороны сердца или коронарных артерий, принято называть внезапной сердечной смертью (ВСС) (Бокерия Л.А. и др., 2011; Pratt С.М. et al., 1996). ВСС является самой частой причиной ВС. Во всем мире она составляет 50% и более от всей сердечной летальности (Engdahl J. et al., 2002; . Lopera G. et al., 2009),

Секционная диагностика ВСС во многих случаях затруднена. В настоящее время уже признано, что характер наступления смертельного исхода (внезапная или невнезапная смерть) не определяется выраженностью атеросклероза венечных артерий, наличием их острого тромбоза и характером структурных повреждений мышцы сердца (Пшенникова М.Г., 2001).

Непосредственный механизм остановки сердца при ВСС связан с фибрилляцией желудочков или, реже, их асистолией (Жданов B.C. и др., 1989), возникающих в условиях формирования электрической нестабильности сердца (Струков А.И. и др., 1981).

Прогресс в дальнейшем улучшении секционной диагностики ВСС связан с использованием гистологических методов морфологической идентификации фибрилляции желудочков от осложнений ИБС, отражающей участие тригтерной роли других, нежели ишемия миокарда, факторов кардиальной и экстракардиальной природы. Ведущая роль среди экстракардиальных факторов принадлежит нарушению функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГНС), осуществляющей высший контроль за деятельностью внутренних органов (Швалев В.Н. и др., 1992).

В зарубежной судебно-медицинской практике для диагностики различных видов смерти широко используются иммуногистохимические маркеры (ishikawa т.. zhu B.L.. Li p.R. et all., 2006; Yoshida C., Ishikawa Т., Michiue T. et all., 2011). Особое значение приобретают эти методы при изучении миокарда и ГГНС в случаях диагностики ВСС.

Цель исследования

В связи с изложенным целью исследования явилось изучение стуктурно-функциональной организации миокарда и ГГНС при ВСС в судебно-медицинской практике.

Задачи исследования

1. Изучить стуктурно-функциональную организацию миокарда при ВСС.

2. Исследовать стуктурно-функциональную организацию ГГНС при ВСС.

3. На основании полученных данных разработать дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики ВСС.

Научная новизна

Впервые с использованием комплекса методов исследования (гистологического, иммуногистохимического и морфометрического) охарактеризованы морфо-функциональные изменения в миокарде и в ГГНС при ВСС.

Впервые показана связь морфофункциональных изменений в миокарде и в ГГНС при ВСС.

Совокупность полученных данных позволила впервые сформулировать представление о некоторых морфологических и функциональных основах центральных механизмов ВСС.

Впервые получены дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики ВСС при интактных коронарных сосудов по функционально-морфологическим изменениям в миокарде и в ГГНС.

Практическая значимость Сравнительный анализ миокарда и ГГНС при ВСС показал наличие в них выраженных морфофункциональных изменений.

Полученные данные о морфофункциональных изменениях в миокарде и в ГГНС при ВСС будут способствовать разработке новых методов профилактики и лечения ишемической болезни сердца.

Предложенные диагностические критерии ВСС позволят повысить качество исследований в патологоанатомической и судебно-медицинской

практике, особенно в случаях интактных коронарных сосудов.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в учебный процесс кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины РязГМУ им. ак. И.П.Павлова, в экспертную практику бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области и РЦСМЭ г. Москва.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- 6-м Всероссийском съезде судебных медиков (Тюмень, 2007);

- 2-м съезде патологоанатомов (Москва, 2006);

- конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2006);

-научно-практической конференции с международным участием

"Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы" (Москва, 2012).

Положения, выносимые на защиту

1. Наступлению ВСС предшествуют характерные морфофункциональные изменения в миокарде, выражающиеся контрактурными повреждениями, волнообразной деформацией и диссоциацией кардиомиоцитов, а также высоким содержанием адреналин-позитивных клеток в синоатриальном и предсердно-желудочковом узлах.

2. При ВСС наблюдаются признаки структурно-функциональных изменений в гипоталамусе, проявляющиеся появлением большого количества нейроцитов со сниженной нейросекреторной активностью и увеличением числа норадреналин-позитивных клеток.

3. При ВСС обнаруживаются морфологические проявления структурно-функциональных изменений в аденогипофизе в виде выраженного снижения активности кортикотропоцитов и структурных изменений железистой ткани вследствие аварийного выброса гормонального резерва.

4. При ВСС в надпочечниках наблюдаются признаки структурной перестройки в результате аварийного выброса гормонов сопровождающиеся

делипоидизацией сетчатого слоя коры и появлением большого количества адреналин-позитивных клеток в мозговом слое.

5. Морфофункциональные изменения миокарда и ГГНС в случаях ВСС у лиц молодого возраста могут быть использованы в качестве дополнительных судебно-медицинских критериев ее диагностики.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 3 - в Российских журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 115 страницах и состоит из введения, 4-х глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 178 источника, из которых 103 — отечественных и 75 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 41 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика материала исследования В настоящей работе исследовались кусочки сердца, нервная ткань гипоталамуса, аденогипофиза и надпочечники 70 трупов лиц мужского пола в возрасте 25-49 лет. В зависимости от причин смерти наблюдения были разделены на две группы.

1. Основная группа состояла из 50 трупов, умерших от острой коронарной недостаточности вследствие ишемической болезни сердца (Внезапная сердечная смерть, код по МКБ-10 124.8). Продолжительность жизни от начала приступа острой коронарной недостаточности составляла не более нескольких минут до 1 часа. Смерть наступала неожиданно в различной обстановке: дома, на работе, в городском транспорте и др.

Условием отбора случаев в данную группу являлось отсутствие признаков инфаркта миокарда или выраженной гипертрофии, а также макроскопических изменений в коронарных артериях сердца (Автандилов Г.Г.,

1990), и только в 10% наблюдений отмечались немногочисленные липоидные пятна и мелкие фиброзные бляшки, не нарушающие проходимость коронарных артерий.

2. В качестве группы сравнения исследовано 20 трупов, скончавшихся от острой кровопотери на месте происшествия вследствие повреждения крупных магистральных сосудов - аорты и сонной артерии, колото-резаных ранений сердца. У представителей второй группы какие либо изменения в сердечнососудистой системе отсутствовали.

Судебно-медицинская диагностика проводилась в отделении экспертизы трупов Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Материал для исследования брали в первые 5 часов после смерти. До вскрытия трупы хранились в холодильной камере судебно-медицинского морга при температуре 2-4° С. У всех умерших отсутствовал этиловый спирт в крови и моче, который определяли газохроматографическим методом.

Методы исследования Секционное исследование сердца и органов ГГНС дополнялось гистологическим, гистохимическим, иммуноморфологическим и морфометрическим методами.

Гистологический метод исследования

Для проведения морфологического исследования забор материала проводился в соответствии с общепринятыми методиками (Автандилов Г.Г., 1980, 1990). Материал фиксировали в жидкости Буэна, в 10,0 % нейтральном формалине, забуференном по Лилли (10%, рН=7). После уплотнения по стандартной методике обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин или целлоидин. С каждого блока получали серийные срезы толщиной 5-7 микрон. Из соответствующих отделов гипоталамуса вырезались фронтальные пластинки, из средней части гипофиза вырезались саггитальные пластинки, из средней части каждого надпочечника вырезали кусочки поперечно через всю железу (5 кусочков).

Микроскопическое исследование проводилось на основании

традиционных методик: приготовленные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Вейгерту, по Перлсу, по Нисслю, по Ван Гизону, трихромом по Массону, по Pero, по Маллори, толуидиновым голубым, сириусом красным F3BA, PAS-реакция (Меркулов Г.А., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Окрашенные препараты переносились на предметные стекла, заключались в канадский бальзам, помещались под покровные стекла и изучались и фотографировались с помощью микроскопа Zeiss (Германия). Для изучения миокарда и выявления контрактурных повреждений кардиомиоцитов были использованы специальные поляризационные фильтры, один из которых (поляризатор), помещался под конденсор микроскопа, а другой фильтр (анализатор) размещался над объективом. Изучался эффект анизотропии, при котором анизотропные диски (A-диски) характеризовались свечением, чередуясь с темными изотропными дисками (I-дисками) (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Иммуногистохимический метод

Для иммуногистохимического исследования из парафиновых блоков изготовлены стандартизированные срезы толщиной 5 мкм. После депарафинизации и регидратации срезы помещены в микроволновую печь Bosch НМТ 75G451 с экспозицией в 10 минут при мощности 800 ВТ в цитратном буфере (pH 6,0). Для нейтрализации внутренней пероксидазной активности ткани срезы помещали в 3% раствор перекиси водорода на 20 мин. После этого этапа и межу последующими этапами срезы были промыты в TRIS-буферном растворе (pH 7,6) в течение 5 мин. В работе использовалась непрямая иммуногистохимическая реакция (Петров C.B., Райхлин Н.Т., 2004) с системой детекции EnVision™+ и хроматогенного субстрата 3,3 диаминбензидинового комплекса (компания Dako), с использованием следующих первичных антител:

1. Anti-Adrenaline antibody (клон ab37091) - иммуногистохимическая реакция с адреналином (компания Abeam, Великобритания).

2. Anti-Noradrenaline antibody (клон ab8887) - иммуногистохимическая

реакция с норадреналином (компания Abeam, Великобритания).

3. Anti-Dofamine antibody (клон ab8888) - иммуногистохимическая реакция с дофамином (компания Abeam, Великобритания).

4. Маркер пролиферативной активности Ki67 (клон MIB-1, компания Novocastra, Великобритания).

При оценке пролиферативной активности использовали моноклональные антитела (МкАТ, «Novocastra» и «Dako») к антигену ядер пролиферирующих клеток PCNA и к негистонному белку Ki-67. Пролиферативную активность оценивали как процент К1-б7+-клеток от общего числа клеток гипофиза. Для оценки индекса пролиферации по PCNA высчитывали процент клеток, в ядрах которых выявляли экспрессию PCNA.

Морфометрические методы

По методике А.И. Чубинидзе (1972 г.) определяли тяжесть (ТП,%) и степень поражения (СП,%) нервных клеток. По специально разработанной методике (Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., 2001) проводили морфометрическое исследование нейроглиальных комплексов головного мозга с определением среднего глиального расстояния Ьгл. и глиальной плотности Ргл. С помощью окулярной измерительной сетки Автандилова (Автандилов Г.Г., 1990) проводилось морфометрическое определение площади периваскулярного и перицеллюлярного отека в гипоталамических ядрах. Для исследования использовали поле общей площадью 100 мкм2. В каждом микропрепарате просчитывали 10 полей суммарной площадью 1000 мкм2. Исследования проводили при окуляре х7 и объективе х40. На гистологических срезах подсчитывали площадь периваскулярных (Sne) и перицеллюлярных пространств (Snn). Для сравнения использовались морфометрические показатели элементов сосудистого и клеточного комплексов в норме (Платонов И.А., 1995): SnB=280+l,44 мкм2; Snn=l59+1,4 мкм2. Степень выраженности гипертрофических процессов в тканях изучали путем подсчета количества ядер, увеличенных в размерах клеток с помощью окулярмикрометра и объект-микрометра.

Статистические методы исследования Статистическая обработка данных произведена с использованием прикладных субпрограмм программного продукта Microsoft Excell 2000 в разделе описательной статистики, определения стандартных отклонений и сравнения выборок. Полученные данные обрабатывали статистически по методу Стъюдента-Фишера с 95%-ным уровнем статистической достоверности с определением средней арифметической М, средней ошибки средней арифметической т, средней ошибки относительных величин шр и коэффициента достоверности разности t (С. Гланц, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЦЕ ПРИ ВСС Результаты макроскопического исследования сердца Во всех случаях в полостях сердца отмечено жидкое состояние крови. При исследовании сердца наблюдались следующие весовые и размерные показатели: масса сердца - 323,4±Ю,2 г, длина 8,8 - 10,6 см, ширина 8,5 - 9,4 см, толщина 4,0-5,2 см, толщина стенок левого желудочка - 1,3±0,03 см, правого желудочка - 0,3±0,03 см. В толще миокарда имелись единичные тонкие прожилки соединительной ткани, очаги ишемии в виде неравномерного кровенаполнения.

Результаты микроскопического исследования миокарда При гистологическом исследовании в обоих желудочках превалировали контрактурные повреждения кардиомиоцитов 2-й и 3-й степени. Количество контрактур в левом желудочке составило 54,3 ±3,5% [51,2; 57,8]. Контрактуры чаще локализовались в передней, боковой и задней стенках левого желудочка, в основном в субэндокардиальных отделах миокарда. Реже их удавалось обнаружить интрамурально и субэпикардиально.

В группе сравнения в обоих желудочках наблюдались контрактурные повреждения кардиомиоцитов 3-й степени. Количество контрактур в левом желудочке составило 66,8 ±7,5% [59,8; 76,3].

При ВСС во всех областях миокарда были выражены признаки

волнообразной деформации, а также диссоциации кардиомиоцитов в области вставочных дисков, которые занимали 2/3 или полностью поля зрения. Количество кардиомиоцитов с признаками волнообразной деформации составляло 44,7 ± 6,3% [38,2; 51,4], с признаками диссоциации - 61,2 ± 2,3% [56,3; 64,8].

В группе сравнения волнообразная деформация наблюдалась в 56,7 ± 4,5% [51,2; 60,4] кардиомиоцитов, диссоциация - в 70,2 ± 6,3% (60,4; 76,1) клеток.

Миоцитолиз, зернистый и глыбчатый распад кардиомиоцитов, кариолизис ни в одном из изученных случаев группы исследования и группы сравнения не наблюдался.

Результаты иммуногистохимического исследования миокарда В синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узле при ВСС отмечалось избыточное количество волокон грубо-волокнистой соединительной ткани с признаками мукоидного набухания, а также выраженная экспрессия адреналин-позитивных клеток (в узле Киса-Флека -45,6 ± 4,5% [40,1; 48,7], в узле Ашоффа-Тавары - 34,2 ± 2,9% [31,2; 37,4]). В единичных клетках была выявлена положительная реакция к антителам норадреналина (в узле Киса-Флека - 1,8 ± 0,4% [1,3; 2,6], в узле Ашоффа-Тавары - 3,4 ± 1,5% [2,8; 4,7]). Экспрессия дофамин-позитивных клеток ни в одном из изученных случаев группы исследования не наблюдалась.

В группе сравнения количество адреналин-позитивных клеток в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах составило 16,2 + 2,3% [14,0; 18,7] и 10,4 + 3,7% [8,2; 14,7]. Дофамин-позитивные и норадреналин-позитивные клетки при острой кровопотере выявлены не были.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВНОЙ ТКАНИ ГИПОТАЛАМУСА ПРИ ВСС

Результаты макроскопического исследования головного мозга Масса головного мозга в группе исследования колебалась от 1100 до 1200 г. Твердая и мягкая мозговые оболочки были тонкие, полупрозрачные, слабо

напряжены, извилины коры больших полушарий головного мозга - хорошо выражены, желудочки головного мозга - незначительно расширены, содержали небольшое количество прозрачной жидкости.

Результаты микроскопического исследования гипоталамуса.

В большинстве случаев сосуды мягкой мозговой оболочки были умеренно полнокровны. В субэпендимарных отделах гипоталамуса можно было увидеть базофильные шары, иногда в большом количестве.

Во всех исследованных случаях отмечались обратимые изменения нервных клеток гипоталамуса с тигролизом вещества Ниссля, острым набуханием, незначительно выраженным перицеллюлярным отеком. Степень поражения нейронов гипоталамуса составила 25,6 +4,8% [21,3; 29,8]. Тяжесть поражения нейронов гипоталамуса равнялась 3,4 + 0,8% [2,7; 4,2].

В группе сравнения степень поражения нейронов гипоталамуса была равна 43,2 + 5,4% [38,7; 49,5]. Тяжесть поражения нервных клеток гипоталамических ядер составляла 12,6+3,1% [8,7; 16,4].

При ВСС в ядрах гипоталамуса наблюдалась слабо выраженная глиальная реакция с незначительным количеством светлых форм олигодендроцитов и клеток Гортеги. Среднее глиальное расстояние в ядрах гипоталамуса равнялось 23 мкм, глиальная плотность - 1,2 глиоцитов на единицу площади.

В группе сравнения глиальная реакция отсутствовала или наблюдался незначительно выраженный сателлитоз. Среднее глиальное расстояние равнялось 24 мкм, глиальная плотность составляла 1-2 глиоцита на единицу площади.

При ВСС в гипоталамусе наблюдалось умеренно выраженное венозное полнокровие, со значительным периваскулярным отеком, стазом эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла, местами с отечным разволокнением белого вещества. При этом площадь периваскулярного отека Бпв составила 230+2,6 мкм2 [227,1; 234,4], площадь перицеллюлярного отека 8пц - 105+2,3 мкм2 [100,2; 107,4]. В группе сравнения 5пв была равна 260+8,6 мкм2 [252,1;

264,7], Бпц - 150+4,7 мкм2 [145,3; 155,4].

Результаты иммуногистохимического исследования гипоталамуса При иммуногистохимическом исследовании в ядрах гипоталамуса при ВСС было выявлено большое количество норадреналин-позитивных нейронов (54,2 ± 3,6% [51,4; 59,3]). В дугообразном ядре гипоталамуса отмечалась экспрессия дофамин-позитивных нервных клеток (28,7 ±2,1% [23,4; 31,7]). Во всех изученных случаях гипоталамические ядра были адреналин-негативны.

При острой кровопотере содержание норадреналин-позитивных нейронов составило 48,7 ± 2,1% [46,3; 52,4]), дофамин-позитивных нервных клеток - 25,3 ± 3,9% [21,7; 29,8]). Во всех изученных случаях группы сравнения гипоталамические ядра были также адреналин-негативны.

Результаты морфометрического исследования гипоталамуса Исследование среднего объема ядер нейронов крупноклеточных и мелкоклеточных гипоталамических ядер, отражающее их функциональное состояние, а также вычисление процентного соотношения нейронов СОЯ, находящихся на различных стадиях нейросекреции, выявило различное отклонение от контрольной группы наблюдений (табл. 1, 2)

Таблица 1

Средний объем ядер нейронов гипоталамических ядер (куб. мкм.) (М ± ш)

Группа Наблюдений АЯ СОЯ ПВЯ згя

Контроль (п=8хЮ0) 217,03±1,98 449,3± 1,77 324,4±2,03 222,8±1,38

ОКН (п=9х100) 235,36±2,01* 448,6±1,82* 328,38±2,16* 292,49±2,36 *

*Уровень значимости Р<0,05.

Таблица 2

Процентное распределение нейронов СОЯ, находящихся в различных фазах нейросекреторного процесса.

Наименование 1 фаза 2фаза Зфаза 4 фаза 5 фаза

Контроль (п = 7х 100) 13,4 ±0,2 28,0±0,2 28,0±0,21 29,2±0,22 1,4±0,07

ОКН (п—6 х 100) 13,2±0,14 23±0,21* 22,9±0,13* 32,9±0,14* 7,4±0,19*

Примечание. Уровень значимости р <0,05

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ГИПОФИЗЕ ПРИ ВСС Результаты микроскопического исследования гипофиза Проведенное исследование гипофиза показало наличие нарушений микроциркуляции в различных его отделах: полнокровие сосудов с явлениями эритростаза, сладж-феномена. В капсуле, иногда, обнаруживались маленькие кровоизлияния с незначительной деформацией эритроцитов и единичными лейкоцитами. Постоянно выявлялся отек стромы, имеющий неравномерный характер.

На фоне острого нарушения кровообращения возникала умеренная дискомплексация аденогипофиза, при которой частично нарушалось его дольчатое строение. Некоторые клетки, в основном базофильные аденоциты, набухали. В различных группах клеток возникали явления кариопикноза.

Вычисление процентного соотношения клеток аденогипофиза свидетельствовало о достоверном увеличении количества хромофобных клеток (на 16,2%) у лиц, погибших от острой коронарной недостаточности. Вместе с тем, количество базофильных и эозинофильных хромофилов было достоверно меньше, чем в контрольной группе (на 6,9% и 9,3% соответственно). В результате дегрануляции хромофильные клетки превращались в хромофобные, что вело к возрастанию количества последних (табл. 3).

Таблица 3

Количество клеток аденогипофиза (М± ш, %) при ВСС

Наименование клеток базофильные тропоциты эозинофильные тропоциты хромофобные клетки

Контроль(п=8 х 100) 9,2± 0,8 32,1± 0,5 58,7± 1,9

ОКН (п=9х100) 2,3± 0,2* 22,8± 1,3* 74,9± 2,1*

*Уровень значимости Р <0,01

Хорошо известно, что группа базофильных тропоцитов является неоднородной в функциональном отношении. В ее состав входят кортикотропы, тиреотропы и гонадотропы (Држевецкая И.А., 1994). В связи с этим представлялось целесообразным выяснение процентного соотношения

различных типов базофилов у людей, погибших от острой коронарной недостаточно сти.

В результате этого исследования установлено, что у лиц, погибших от острой коронарной недостаточности, происходило достоверное снижение количества кортикотропоцитов (на 20,8%) с одновременным снижением числа тиреотропоцитов (на 8,1%) (табл. 4). Уменьшение численности данных клеток может быть объяснено усиленной их дегрануляцией и последующей трансформацией в хромофобы. Дегрануляция является признаком кратковременного усиления функциональной активности эндокриноцитов (ishikawaT.. Zhu B.L.. Li D R. et all., 2006).

Таблица 4.

Количество базофильных тропоцитов аденогипофиза (М ± ш,%) при внезапной сердечной смерти.

Наименование клеток е-базофилы (кортикотропы) В -базофилы (гонадотропы) 5 -базофилы (тиреотропы)

Контроль (п =8* 100) 72,4± 0,8 12,8± 0,5 14,8± 1,3

ОКН (п =9 хЮО) 51,6± 1,5* 41,7± 1,3 6,7 ±0,2*

Примечание. Уровень значимости Р <0,05.

На основании приведенных результатов можно сделать заключение, что формирование приступа острой коронарной недостаточности возникает в условиях кратковременного усиленного выброса кортико - и тиреотропных гормонов, ведущего К снижению ИХ численности (ishikawa T.. Yoshida е.. Michiue T.. et all., 2010).

Результаты иммуногистохимического исследования гипофиза

При ВСС в гипофизе было выявлено большое количество норадреналин-позитивных нейронов (68,7 ± 1,3% [66,4; 69,8]). Отмечалась экспрессия дофамин-позитивных нервных клеток (29,6 ± 2,2% [24,1; 32,7]). Во всех изученных случаях клетки гипофиза были адреналин-негативны.

В контрольной группе содержание норадреналин-позитивных клеток составило 48,2 ±2,1% [45,8; 51,8]), дофамин-позитивных клеток - 25,0 ± 3,8%

[21,4; 29,5]). Во всех случаях группы сравнения клетки гипофиза были также адреналин-негативны.

Таким образом, при ВСС по сравнению с группой контроля достоверно повышался уровень норадреналин-позитивных нейронов (на 20,5%). Результаты морфометрического исследования гипофиза Вычисление индекса пролиферативной активности К167 в ядрах гипофиза, предпринятое для определения уровня их функционального состояния дало следующие результаты (табл. 5).

Таблица 5

Индекс пролиферации Кл67 (М ± ш, %) в ядрах гипофиза при ВСС.

Наименование клеток Базофильные тропоциты Эозинофильные тропоциты Хромофобные клетки

Контрольная группа(п=8х100) 15,0± 5,0% 34,1± 2,0% 58,3± 1,0%

ОКН(п=9хЮО) 47,0± 3,0% 31,5± 1,0% 23,6 ± 3,0%

*Уровень значимости Р < 0,01

Наблюдалось достоверное увеличение (на 32,0%) индекса пролиферативной активности базофильных тропоцитов. Индекс пролиферации эозинофильных тропоцитов оставался близким к «контрольным» показателям. Увеличение уровня Кл67 в ядрах базофилов указывало повышение секреторной активности данных клеток. Показатель пролиферативной активности эозинофильных тропоцитов не претерпевал существенных изменений у лиц, погибших от острой коронарной недостаточности.

Вместе с тем, отмечалось значительное снижение индекса пролиферации хромофобных клеток (на 34,7%), что, по-видимому, указывает на возрастание в этой клеточной популяции доли дегранулированных функционально неактивных базофилов.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНИ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ ВСС

Результаты макроскопического исследования надпочечников. Надпочечники имели листовидную форму, корковый слой был

интенсивно желтого цвета, мозговой - темно-коричневого цвета. Толщина коры надпочечников варьировала от 2 до 4 мм. Вес надпочечников колебался от 4 до 6 грамм.

Результаты микроскопического исследования надпочечников

У лиц, погибших от ВСС, постоянно выявлялись дисциркуляторные процессы в виде неравномерного отека стромы, спазмами и парезами сосудов, сочетающимися с эритростазами. Отмечалась незначительная делипоидизация коры надпочечников, сопровождавшаяся отеком стромы и диссоциацией эпителиоцитов пучковой зоны. В капсуле и коре иногда обнаруживались свежие очажки плазматического пропитывания и кровоизлияний с незначительной деформацией эритроцитов без перифокальной клеточной реакции. Структура коры характеризовалось наличием явлений дискомплексации. Клетки клубочковой зоны имели небольшие размеры и темную, компактную цитоплазму. В пучковой зоне основная масса клеток имела крупные размеры, светлую цитоплазму. Встречались небольшие группы некротизированных и пикнотичных клеток. Данные клетки локализовались преимущественно в сетчатой зоне, где очажки некроза имели большие размеры. Вокруг этих очажков также отсутствовала клеточная воспалительная реакция, что указывало на небольшую давность некроза.

Нарастание атрофических и некробиотических изменений в паренхиме сочеталось с увеличением числа и размеров лимфоидноклеточных инфильтратов. Последние имели место в 14% случаев наблюдений, располагались среди дистрофически и некробиотически измененных клеток паренхимы, в коре - преимущественно во внутренних отделах зоны пучков и в сетчатой зоне, в мозговом слое - среди феохромных клеток вблизи и вокруг мелких вен. . Небольшие скопления лимфоидноклеточных элементов обнаруживались и среди внешне неизмененных клеток, возможно предшествуя появлению микроскопически видимых дистрофических и некробиотических изменений.

Выявление небольших лимфоцитарных инфильтратов в различных зонах

коры и в мозговом веществе являлось, по всей вероятности, отдельными признаками воспалительного аутоиммунного процесса. Характер воспалительной реакции свидетельствовал о возникновении данного процесса задолго до развития фатального приступа. Это состояние надпочечников может, по-видимому, ограничивать их адаптативные возможности в условиях повышения различного рода нагрузки на организм, оказывая влияние на метаболические процессы в различных органах и тканях, в частности в миокарде.

Результаты иммуногистохимического исследования надпочечников В мозговом слое надпочечников отмечалась интенсивная экспрессия рецепторов адреналина - 67,2 ± 6,8% [61,9; 74,3]. Ни в одном из изученных случаев в мозговом слое надпочечников не были выявлены норадреналин- и дофаминпозитивные клетки.

В группе сравнения экспрессия рецепторов адреналина наблюдалась в меньшей степени - в 34,1 ± 2,6% [30,3; 37,6]. Норадреналин- и дофаминпозитивные клетки при острой кровопотере также не определялись. Результаты морфометрического исследования надпочечников Морфометрические показатели надпочечников при ВСС отличались от таковых в контрольной группе (табл. 6). Толщина зоны клубочков в среднем 84 микрон, зоны пучков - 639, сетчатой зоны - 197, мозгового вещества - 41 микрон. В «контрольной группе» эти показатели соответственно равны: ширина зоны клубочков - 107 микрон, зоны пучков - 652, сетчатой зоны - 120, мозгового вещества - 157 микрон).

Таблица 6

Толщина различных зон коры надпочечника в мкм (Х±ш)

Группа Клубочковая зона Пучковая зона Сетчатая зона Мозговое Вещество

Контроль (п = 8х 100) 107,64± 0,85 652,3+6,6 120,48+ 3,3 157,48+5,84

ОКН (п=9х 100) 84,25±3,24* 639,98+7,43* 197,63+2,63* 41,93+3,04*

^Уровень значимости Р<0,01

Проведенное вычисление средних объемов ядер клеток надпочечников, предпринятое с целью выяснения степени их функциональной активности, дало следующие результаты (табл. 7). Данный показатель оказался достоверно повышенным во всех отделах надпочечника. Средний объем ядер клеток клубочковой зоны у лиц, погибших от ВСС, повышен на 20 % по сравнению с клетками в контрольной группе наблюдений. Средний объем ядер спонгиоцитов пучковой зоны повышен на 16 %, клеток сетчатой зоны — на 20 %, клеток мозгового вещества - на 29 %.

Таблица 7

Средний объем ядер клеток надпочечника в куб. мкм (М ± ш)

Группа наблюдений Клубочковая зона Пучковая зона Сетчатая зона Мозговое вещество

Контроль (п =8 хЮО) 59,99±0,27 79,78±0,44 71,13±0,64 108,53±0,49

ОКН (п=9х 100) 77,02±0,68 * 105,73±0,32* 87,13±0,63* 145,66±1,93*

* Уровень значимости Р < 0,01

Значительное снижение толщины мозгового вещества (на 74 %), может быть расценено в качестве признака функциональной недостаточности данного отдела надпочечников. Относительно толщины мозгового вещества следует указать на значительную вариабельность данного показателя в надпочечниках людей, поэтому выявленные различия в толщине мозгового вещества не могут служить достоверным показателем изменения, обусловленного заболеванием. Кроме того, краткий временной промежуток между началом приступа ВСС и смертельным исходом также противоречит возможности развития атрофических процессов во время течения приступа заболевания. Выявленное при ВСС утолщение сетчатой зоны частично обусловлено усиленным кровенаполнением ее сосудистого русла, что, несомненно, оказывало влияние на данный показатель. Подтверждением этому положению может служить указание на наличие положительной корреляции между степенью кровенаполнения сосудов и массой надпочечников (М.Г.Колпаков, 1977).

Обращает на себя внимание сочетание уменьшения толщины клубочковой и пучковой зон с возрастанием средних объемов ядер их клеток.

Таким образом, в настоящей работе при ВСС у лиц молодого возраста выявлен характерный комплекс стуктурно-функциональных изменений в миокарде, гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках.

В миокарде выявлены контрактурные повреждения, волнообразная деформация и диссоциация кардиомиоцитов сочетаются с высоким содержанием адреналин-позитивных клеток в синоатриальном и предсердно-желудочковом узлах. Согласно литературным данным при ВСС отмечается значительная активация симпатоадреналовой системы (Lown В., 1982). В мозговом слое надпочечников происходит интенсивный синтез адреналина (Држевецкая И.А., 1994), который скапливается в больших количествах в нервных сплетениях синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узла (Кактурский JI.B., 2000). Высокая концентрация адреналина в сердечной мышце при ВСС является триггером механизмов, ответственных за развитие фибрилляции желудочков сердца, морфологическим эквивалентом которой служат контрактурные повреждения, волнообразная деформация и диссоциация кардиомиоцитов (Кактурский JI.B., 2000). В группе сравнения при острой кровопотере также было выявлено большое количество маркеров фибрилляции желудочков сердца (контрактурные повреждения, волнообразная деформация и диссоциация кардиомиоцитов). Но механизм развития фибрилляции иной, в первую очередь он связан с резким дефицитом АТФ, развивающимся в миокарде при острой кровопотере (Chen F.C., Ogut О., 2006; Narolska N.A. et al., 2006). Поэтому содержание адреналин-позитивных клеток в нервных узлах сердца при острой кровопотере было в 3 раза меньше, чем при ВСС. Следовательно, выявленные стуктурно-функциональные изменения в миокарде могут служить дополнительными критериями судебно-медицинской диагностики ВСС.

При ВСС в ядрах гипоталамуса был обнаружен ряд изменений, как со стороны циркуляторной системы, так и со стороны клеточных элементов.

Выявлены увеличенные средние объемы ядер нейроцитов паравентрикулярных, аркуатного и задних гипоталамических ядер; в супраоптическом и паравентрикулярных ядрах уменьшенное количество нейроцитов в фазах накопления и выведения нейросекрета и увеличенное - в фазах опустошения и депонирования; во всех крупноклеточных (паравентрикулярных и супраоптических) и мелкоклеточных (аркуатном и задних гипоталамических) ядрах гипоталамуса выявлено большое количество норадреналин - позитивных нейронов. Эти данные подтверждаются и другими исследованиями, согласно которым при ВСС происходит резкое уменьшение активности норадренэргических нейронов (Кактурский JT.B., 2000), в отличие от адреналина в органах и тканях отмечается малое количество норадреналина, дофамина и диоксифенилаланина (Dae M.W. et all., 1997), а в центральной нервной системе содержится большое количество норадреналина и дофамина, синтез которых происходит во многих структурах головного мозга, например, в locus ceruleus, в дугообразном ядре гипоталамуса, в нигростриатной системе (Држевецкая И.А., 1994;). Отсутствие адреналин-позитивных нейронов в гипоталамусе объясняется малой проницаемостью гемато-энцефалического барьера для адреналина (Држевецкая И.А., 1994).

В аденогипофизе обнаружены морфологические признаки структурных изменений клеточного состава ткани в виде снижения активности и уменьшения числа кортикотропоцитов и повышения числа хромофобных клеток; выявлялось большое количество адреналин-позитивных клеток. Обнаруженная особенность позволяет сделать заключение, что формирование приступа острой коронарной недостаточности возникает в условиях кратковременного усиленного выброса кортико - и тиреотропных гормонов, ведущего к усиленной дегрануляции кортикотропоцитов и последующей их трансформацией В хромофобы (ishikawa т.. Yoshida С.. Michiue 'Г.. et all., 2010), (ishikawa I., zhu B.L.. Li d.r. et all., 2006). Выявленные увеличение количества адреналин-позитивных клеток и изменение индекса пролиферативной активности базофильных тропоцитов по сравнению с «контрольными» показателями не

противоречат литературным данным (Dae M.W. et all., 1997) и могут быть использованы в качестве дополнительных судебно-медицинских критериев диагностики ВСС у лиц молодого возраста.

В надпочечниках выявлены увеличенные средние объемы ядер аденоцитов всех зон коры и мозгового вещества; истончение коры за счет уменьшения толщины клубочковой и пучковой зон и делипоидизации сетчатой зоны; а также большое количество адреналин-позитивных клеток в мозговом слое. Обнаруженные изменения свидетельствуют о сочетании (аварийного) повышенной функциональной активности пучковой и сетчатой зон коры под воздействием кратковременного выброса резервов тропных гормонов аденогипофизом с продолжительным функционированием желез на повышенном уровне в условиях значительного угнетения функциональной активности базофилов гипофиза, в частности кортикотропов и тиреотропов, что также не противоречит данным литературы (Држевецкая И.А., 1994; Тимофеев И.В., 1990, Dae M.W. et all., 1997).

ВЫВОДЫ

1. При внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста выявлен характерный комплекс стуктурно-функциональных изменений в миокарде, гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках.

2. В миокарде контрактурные повреждения, волнообразная деформация и диссоциация кардиомиоцитов сочетаются с высоким содержанием адреналин-позитивных клеток в синоатриальном и предсердно-желудочковом узлах.

3. В гипоталамусе увеличиваются средние объемы ядер нейроцитов паравентрикулярных, аркуатного и задних гипоталамических ядер; в супраоптическом и паравентрикулярных ядрах уменьшается количество нейроцитов в фазах накопления и выведения нейросекрета и увеличивается - в фазах опустошения и депонирования; во всех исследуемых крупноклеточных (паравентрикулярных и супраоптических) и мелкоклеточных (аркуатном и задних гипоталамических) ядрах гипоталамуса выявляется большое количество норадреналин - позитивных нейронов.

4. В аденогипофизе обнаруживаются морфологические признаки структурных изменений клеточного состава ткани в виде снижения активности и уменьшения количества кортикотропоцитов и повышения числа хромофобных клеток; выявлятся большое количество адреналин-позитивных клеток.

5. В надпочечниках увеличиваются средние объемы ядер аденоцитов всех зон коры и мозгового вещества; отмечается истончение коры за счет уменьшения толщины клубочковой и пучковой зон, а также делипоидизации сетчатой зоны; выявляется большое количество адреналин-позитивных клеток в мозговом слое.

6. Выявленный комплекс структурно-функциональных изменений в миокарде, гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках может быть использован в качестве дополнительных судебно-медицинских критериев диагностики внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Громова Т.М. Морфофункциональное состояние гипоталамуса, гипофиза и надпочечников при внезапной коронарной смерти у лиц молодого возраста / Громова Т.М. // Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы: материалы науч.- практ. конф. (17-18.05.2012 г.). - Москва. - С. 3840.

2. Громова Т.М. Судебно-медицинская оценка морфологических изменений миокарда и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при внезапной сердечной смерти. / Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Громова Т.М. // Судебно-медицинская экспертиза. 2012, С.13-17.

3. Громова Т.М. Морфофункциональная перестройка гипофиза при внезапной сердечной смерти. / Громова Т.М. / / Материалы ежегодной науч. конф. ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. - Рязань, 2008. - С.81-83.

4. Громова Т.М. Функциональная морфология надпочечников при острой коронарной недостаточности. / Громова Т.М. / / Материалы ежегодной научн. конф. ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. - Рязань, 2008. - С. 78-80.

5. Громова Т.М. Структура гипоталамических ядер при острой коронарной недостаточности. / В.Г.Папков, Т.Ю. Баранова, Громова Т.М. / / Рос. мед.-биологический вестн,- М.; Рязань, 2006. - №1.-С.25-28.

6. Громова Т.М. Функциональная морфология гипоталамических ядер при острой недостаточности кровообращения. / В.Г.Папков, Т.Ю. Баранова, Громова Т.М.// Морфология.-2006.-№2.-(Прилож. к журн.: Материалы V Междунар. конф. по функциональной нейроморфологии «Колосовские чтения -2006»).-М., 2006.-С.73.

7. Громова Т.М. Структура гипоталамических ядер при острой коронарной недостаточности и инфаркте миокарда. / В.Г.Папков, Е.В.Кордюков, Т.Ю.Баранова, Т.М.Громова / / Материалы VI Всерос. Съезда судебных медиков, посвящ. 30-летию Всерос. о-ва судебных медиков. -Тюмень, 2007.-С.219.

8. Громова Т.М. Морфофункциональная характеристика гипоталамических ядер при острой недостаточности кровообращения. / В.Г.Папков, Т.Ю. Баранова, Громова Т.М. / / Труды II съезда Рос. о-ва Патологоанатомов (Москва, 11-13 апреля 2006 года). -М., 2006.-С. 133-136.

Подписано в печать 19.04.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 110 Экз. Заказ № Ъ 1796 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39