Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем

рг: од

1 О МАИ 1997

На правах рукописи

X Р О М О В А

Алла Михайловна

УДК 615.9+616.12-005.4-08:616.091.818

ПОСТМОРТАЛЬНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ И ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ (для целей судебно-медицинской практики)

14.00.24. - судебная медицина

АВТОРЕ ФЕРАТ диссертация на соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Ижевской медицинской академия и в Бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Республики Татарстан.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Удмуртской Республики, доктор медицинских наук, профессор В.ИВитер

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.А.Пашинян,

кандидат биологических наук, доцент В.В.Киликовский

Ведущее учреждение: Российский университете дружбы народов

Зашита диссертации состоится "¿С" ■ЛС&с^ 1997 г, в ^^ часов на заседании диссертационного Совета К 084.14.04. в Российском Государственном медицинском университете по адресу : Москва, ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан " " СЬ/г^ЁЛсХг 1997 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

И.В.Буромский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Количество судебно-медицинских исследований трупов лиц умерших от ненасильственных причин в последние десятилетия неуклонно нарастает. Если в 1962 году в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан было исследовано 644 трупа (из них 463 от сердечно-сосудистых болезней),то в 1984 году 1266 и 903, в 1994 году 3044 и 2029, в 1995 году 3184 и 1931 соответственно (данные годовых отчетов РБ СМЭ МЗ РТ).

Особенно отмечен рост числа судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших от острой сердечно-сосудистой патологии в 1990-1995 г.г. Многочисленные медико-статистические исследования убеждают, что это отражение негативных процессов, наблюдающихся не только в Республике Татарстан (И.С.Абдуллин, А.А.Камалов, 1996), но и в Российской Федерации в целом (В.И.Покровский, О.П.Щепин, 1995). При этом отмечается приоритет роста смертности от болезней системы кровообращения. Если в 1985 году она составляла в РФ 633,9 на 100000 населения, то в 1993 году - 789,9 (В.И.Харченко и др., 1996). В Республике Татарстан (сборник данных Госкомстата Татарстана, 1994) ,этот показатель ниже - 675,3 на 100000 населения, но относительно предыдущих лет также достаточно высок.

Большая часть смертей от болезней системы кровообращения, как показала Н.М.Виргинская (1991) наступает внезапно. В возрастных группах 29-59 лет внезапно умирает от 25 до 42%, причем более 50 % из них в состоянии алкогольного опьянения.

Эти данные отчасти объясняют, почему в первой половине последнего десятилетия XX века проблемы внезапной, в частности коронарной, смерти и смерти от алкогольной интоксикации заняли большое место в деятельности судебно-медицинской службы. В 1962 году смерть от болезней органов кровообращелия составляла 21,3% от 2168 исследований трупов по РТ, в 1994 году при близком процентном соотно-

шении - 20,1%, абсолютные показатели увеличились с 463 до 2029 экспер-тиз.Если учесть, что в 45% случаев ненасильственной смерти в крови трупов обнаруживается этиловый спирт, а в 759 случаях (1994 г.) было диагностировано отравление алкоголем, то становится очевидным, что примерно в трети случаев в своей практической работе судебно-медицинский эксперт вынужден решать вопрос о причине смерти, дифференцируя внезапную смерть от ишемической болезни сердца (внезапную коронарную смерть), смерть от алкогольного поражения сердца (алкогольная кардиомиопатия) и от отравления алкоголем. Перечисленные патологические состояния имеют свои характерные черты патоморфологии, но они недостаточно четки и специфичны, наслаиваются друг па друга, не соответствуют цифрам алкоголемии и, в условиях обычно практически полного отсутствия катамнеза, перед судебно-медицинским экспертом, кроме обычной задачи - исключить или подтвердить насильственную смерть, описать и объяснить наличие телесных повреждений, встает проблема оценки всей суммы обнаруженной при макроскопическом и микроскопическом исследовании патологии. Установить обоснованный судебно-медицинский диагноз имеет не только судебно-медицинское, но и общемедицинское, клиническое значение.

Вышеизложенное обусловило проведение настоящей работы.

Цель исследования

Целью работы является комплексное исследование ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем (ИБС, АКМП и О О А) для получения достоверных дифференциально-диагностических критериев, удовлетворяющих судебно-медицинскую практику.

Задачи исследования:

1.Определить годовую частоту встречаемости ИБС, АКМП, ООА в общей структуре смертности за последние 10 лет (1986-1995 гг.) и установить динамику распространенности вышеуказанных нозологий в соответствии с полом, возрастом; наличием, степенью и фазой алкогольного опьянения.

2 .Исследовать катамнез для оценки особенностей умирания и наличия факторов риска

3. Изучить комплекс макроскопических данных, полученных при судебно-медицинском исследовании трупа для выявления достоверных информативных признаков, позволяющих ориентироваться в наличии и характере патологических процессов.

4. Провести комплексное, расширенное патогистологическое исследование для уточнения пакета диагностических критериев нозологических причин смерти.

5. Составить компьютерную базу полученных данных, на основании которой создать комплексную экспертно-диагаостическую систему с разработкой алгоритма исследования и балльной оценкой фактических результатов (компьютерный и безмашинный варианты).

Научная новизна исследования:

1. Впервые на базе практического судебно-медицинского материала проанализированы диагностические комплексы, включающие катамнез, макро- и микроскопические структуры с применением разнообразных информативных и объективных методов, использованием оригинальных математических и медико-статистических методов анализа, что повышает степень научной доказательности проведенных исследований.

2. Выявлены наиболее информативные диагностические признаки, позволяющие объективизировать диагностический процесс при смерти от ИБС, АКМП, ООА с балльной оценкой каждого из них, которые повышают степень научной обоснованности проведенных исследований.

3. Впервые на основе использования разностороннего со-времеппого математического анализа созданы программные средства, представляющие несколько рабочих и обучающих вариантов для компьютерной и безмашинной обработки по проблеме "Постмортальная дифференциальная диагностика ИБС, АКМП, ООА", позволяющие объективизировать постановку диагноза по данным нозологиям.

Научно-практическая значимость результатов исследования:

• создана комплексная экспертно-диагностическая система (несколько версий рабочих и обучающих вариантов для компьютерной и безмашинной

обработки) посшортальной дифференциальной диагностики ИБС, АКМП, ООА;

• разработаны алгоритмы производства судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомического вскрытия по выше указанным нозологиям (для танатологов, судебных гистологов и патологоанатомов);

• для судебно-медицинских экспертов разработаны специальные регистрационные карты ( анкеты катамнеза).

Внедрение

Результаты исследования используются при преподавании на кафедрах судебной медицины ( Казанский Государственный медицинский университет им. С.В.Курашова, Ижевская медицинская академия), кафедре патологической анатомии Казанского Государственного медицинского университета им. С.В.Курашова, кафедре патологии человека филиала Московского Государственного университета им.М.ВЛомоносова в г.Ульяновске, в практической работе 18 Республиканских, краевых, областных и городских бюро судебно-медицинской экспертизы РФ (Республика Татарстан, Республика Удмуртия, Ставропольский край, Липецкая, Тульская,Тюменская, Пермская, Кировская, Кемеровская, Тамбовская области, г. Набережные Челны, г. Альметьевск и др.).

По результатам работы получен сертификат качества программного средства,используемого в системе МЗ РСФСР N 000038 от 30 декабря 1992 года и внедрено одно рационализаторское предложение "Способ дифференциальной диагностики алкогольной кардиомиопатии"(удостоверение на рационализаторское предложение N 625/84 от 2.11.87 г. Казанского государственного медицинского института им.С.В.Курашова).

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на семинаре-совещании заведующих судебно-гистологическими отделениями Бюро судебной медицинской экспертизы РСФСР, посвященного морфологическим аспектам различных видов сердечной патологии в генезе скоропостижной смерти (г.Кисловодск,1991), на сертификации программного продукта в Главном бюро судебно-медицинской экс-

пертизы МЗ РСФСР (1991), на обществе судебных медиков Республики Татарстан (г.Казань, 1996), на ежегодной конференции судебных медиков Республики Татарстан (г.Казань,1996), па заседаниях кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии (1992,1996,1997).

Публикации результатов

По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, 2 из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы исследования, 4 глав собственных наблюдений , заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, последний включает 133 работ отечественных и 37 иностранных авторов.Работа содержит 27 таблиц, 1 схему. Приложение оформлено в виде сводных таблиц. Весь материал , представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Диагностика смерти от сходных по морфологическим проявлениям но-зологий ИБС, АКМП, ООА возможна на основании учета и анализа предлагаемых комплексов объективных, информативных признаков, состоящих из результатов особенностей катамнеза, макро- и микроскопических данных.

2.Для оценки значимости в диагностическом процессе указанных выше данных целесообразно применение соответствующих алгоритмов и балльной оценки признаков с использованием безмашинных и компьютерных экспертпо-диагностических программ.

3. Опыт создания модели дифференциальной диагностики заболевапий с помощью комплексной экспертно-диапгостической системы можно использовать и для других нозологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на практическом судебно-медицинском материале с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования. В ней приведены следующие данные:

• анализ результатов 62 127 судебно-медицинских экспертиз трупов по материалам Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Республики Татарстан (1986-1995г.г.);

•рассмотрены результаты около 12 ООО судебно-медицинских экспертиз трупов лиц, умерших от ненасильственных причин и острого отравления алкоголем по материалам годовых отчетов Казанского судебно-медицинского отделения экспертиз трупов РБ СМЭ МЗ РТ за период 198б-1995г.г.;

•в 223 судебно-медицинских экспертизах (85 - ИБС, 76 - ООА, 62 -АКМП) проведено алгоритмизированное комплексное получение и обработка данных, которое включало несколько последовательных этапов.

Характеристика и последовательность этапов исследования в каждой из 223 судебно-медицинских экспертиз .

1. Изучение катамнеза путем опроса родственников и близких умершего с заполнением разработанных нами регистрационных (катамнестических) карт.

2. Анализ медицинских документов (медицинских карт амбулаторного и стационарного больного).

3. Полное судебно-медицинское исследование трупа.

4.Применение дополнительных методов исследования (гистологического, гистохимического, биохимического, химического и др.). При проведении гистологического исследования применялась морфометрия.

5.0формление созданных нами алгоритмов дифференциально-диагностических макро- и микроскопических признаков с их балльной оценкой.

6. Компьютерная обработка совокупности выявленных диагностических признаков по одному из вариантов разработанной модели комплексной экс-

пертно-диагаостической системы (КЭДС) "Постмортальная дифференциальная диагностика ИБС, АКМП, ООА".

7. Документация результатов исследования (таблицы, схемы, карты наблюдений и др.)

8. Экспертная оценка комплекса полученных данных с оформлением судебно-медицинского заключения.

Весь материал (223 экспертизы) состоял из двух групп наблюдений, который проанализирован по разным версиям разрабатываемой гипотезы модели КЭДС : 62 судебно-медицинских экспертизы - для первой версии, 161 - для второй. Версии отличались количеством и качественной характеристикой ил-формативных диагностических признаков.

Распределение наблюдений по полу, возрасту, наличию алкоголя в крови (алкоголемии) приведены в таблицах 1 - 2.

Таблица 1

Распределение наблюдений по возрасту (1-2 версии)

Возраст 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Всего

ИБС 1 3 1 4 12 21 6 20 17 85

ООА 2 2 9 18 11 И 8 8 7 76

АКМП 6 6 10 12 8 11 5 4 62

Итого 1 2 11 16 32 3540 40 25 33 28 223

Таблица 2.

Распределение наблюдений по полу, наличию алкоголя в крови (1-2 версии)

Пол муж жен всего из них с наличием алкоголя в крови

ИБС 72 13 85 50

ООА 59 17 76 76

АКМП . 47 15 62 40

Итого 178 45 223 166

Судебно-гистологическому исследованию подвергались различные участки головного мозга, сердца, почек, поджелудочной железы, надпочечников, печени, легких, артерий. Забор биологического материала на гистологическое исследование производился по разработанному алгоритму.

Указанные объекты исследованы с применением следующих методик окраски микропрепаратов: гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, Суданом-3, по Pero, по Селье, по ГОФП, на гликоген по Бесту и по Шабадашу, нильским голубым, а также люминисцентным микроанализом с тетрациклином по А.И.Струкову, В.С.Кондратьеву (1978), описапном в методически^ рекомендациях "Патологоанатомическая диагностика ищемической болезни сердца" (МЗ СССР, М„ 1978).

Таким образом, использовано 10 гистологических и гистохимических методов окраски микропрепаратов. В таблице 3 приведено количество изученных препаратов сердца, окрашенных различными методами по двум версиям.

Таблица 3.

Количество изученных гистологических препаратов сердца по примененным методам окраски

Метод окраски микропрепаратов ИБС АКМП ООА всего

гематоксилин-эозин 340 248 304 692

по Ван-Гизону 170 130 124 414

нильским голубым 170 124 162 446

суданом-3 255 186 228 669

по Бесту 50 50 24 124

по Шабадашу 85 70 80 235

по Рего 340 248 304 892

по Селье 100 48 100 248

по ГОФП 100 48 100 248

итого 4166

Из 223 "Сводных карт наблюдений" была создана база OS-BASA; данные занесены в компьютер IBM РС-386 с помощью программы START, программный продукт START написан нами на языке управления базами данных CLIPPER. 5.0.

Для статистической обработки мы выбрали пакет прикладных программ STATGRAPHICS версию 3.0, этот пакет разработан корпорацией STSC (США).

Учитывая особенности анализируемого материала (качественные признаки) были разработаны дискретные порядковые шкалы измерения; для оценки информативных признаков использовали специально организованные тестовые баллы. Информативные признаки выделяли и балльио оценивали согласно литературным данным и результатам собственных исследований, их эмпирическая оценка подтверждена обучающими выборками эталонных судебпо-медицинских экспертиз с помощью методов описательной статистики, вычислялись суммарные статистики каждого признака в каждой нозологии. Корреляционный анализ признаков произведен на основании оценки результатов парной ранговой корреляции по Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения анализа динамики количества судебно-медицинских экспертиз трупов, в том числе трупов лиц, умерших от ненасильственных причин, в частности, от сердечно-сосудистых заболеваний, от острого отравления алкоголем были изучены годовые отчеты Республиканского бюро СМЭ МЗ РТ с 1962 по 1995 г.г.; полученные данные отражены в диаграммах № 1 Да 2 и таблицах № 4,5,6, которые демонстрируют тенденция устойчивого роста не толь-

Диаграмма 1

Таблица 4

Динамика количества судебно-медицинских экспертиз трупов, в том числе трупов лии умерших от ненасильственных причин смерти, сердечно-сосудистых заболеваний и острое алкогольное отравление (по материалам РБ СМЭ МЗ РТ)

ОК - общее количество судебно-медицинских экспертиз Н/НС - ненасильственная смерть ССЗ - счерт ь от сердечно-сосудистых заболеваний ООА - острое отравление алкоголем

Количество экспертиз

Таблица 5 Ненасильственная смерть с 1986г. по 1995г. (по материалам Казанского отделения РБ СМЭ МЗ РТ)

Показатели Годы

1986 г. | 1987 г. | 1988 г. 1989 г. | 1980 г. | 1991 г. 1992 г. 1993 г. 1994 г. 1995 г.

Абсолютные цифры 375 382 374 380 388 398 453 683 1217 1094

На 100000 населения 35,7 34,7 34 34.5 35,3 35.2 41,5 62,6 111,2 99.5

Таблица 6

Количество лиц, умерших от ИБС с 1986г. по 1995г. (по материалам Казанского отделения РБ СМЭ МЗ РТ)

Показатели Годы

1986 г. 1987 г. | 1988 г. 1989 г. 1990 г. I 1991 г. I 1992 г. | 1993 г. | 1994 г. | 1995 г.

Абсолютные цифры 242 239 I 270 247 271 | 282 308 437 771 724

На ЮОООО населения 23 21,7 | 24,5 22.4 | 24 6 | 25 6 28.2 28.2 70,4 66.1

Диаграмма 2 Доля ИБС среди ненасильственных причин смерти (по материалам Казанского отделения РБ СМЭ МЗ РТ)

ко общего количества судебно-медицинских экспертиз, но и экспертиз трупов лиц, умерших сгг ненасильственных причин (от заболеваний), среди которых отчетливый приоритет занимают сердечно-сосудистые заболевания; так за период 1986-1995 г.г. количество исследованных трупов лиц, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в Казанском отделении РБ СМЭ МЗ РТ возросло в 2,5 раза; в интенсивных показателях смертности на 100 ООО населения рост за этот период с 21,7 до 51,6.

Ниже приводится таблица 4, обобщающая результаты исследования трупов лиц, умерших от ненасильственных причин в Казанском отделении РБ СМЭ МЗ РТ. Кроме г.Казани в зону обслуживания входят: Пестречилский, Лаишев-скийи Высокогорский районы, общей численностью населения около 1,2 млн. человек с тенденцией к сокращению в 1993-1996 г.г.

Таблица 4.

Количество судебно-медицинских экспертиз трупов лиц, умерших от ненасильственных причин с 1986 по 1995 г.г

Нозология Количество судебно-медицинских экспертиз по годам

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 199

ИБС 242 239 270 279 318 282 308 437 771 724

ИБС+алкоголемия 142 68 95 107 150 115 143 236 406 338

АКМП 44 33 28 32 35 24 38 60 91 104

АКМП+алкоголемия 29 26 19 21 26 12 28 31 45 57

Др.позологии 90 110 76 69 35 92 107 186 355 266

Всего 376 382 374 380 388 398 453 683 1217 109

Из таблицы видна четкая тенденция резкого подъема количества исследований случаев ненасильственной смерти в 1992-1995 г.г. с максимумом в 1994 г. Это обусловлено преимущественно за счет возрастания смерти от ИБС (с 1989 по 1994 г.г.) на 276,3%, АКМП на 284,3%.

Выявленный рост судебно-медицинских исследований случаев ненасильственной смерти является отражением повышения общей смертности от сер-дечпо-сосудистых заболеваний.

Нами была использована модель из теории распознавания образов.

Для этого выбрали детерминированные признаки, т.е. признаки, принимающие конкретные числовые значения, которые могут рассматриваться в качестве координат точки в признаковом пространстве, соответствующие данному объекту.

Следующая задача состоит в выборе алгоритмов распознавания, обеспечивающих отнесение распознаваемого объекта или явления к тому или другому классу или их некоторой совокупности, а именно, отнесение конкретного случая к одной из трех нозологии.

Алгоритм распознавания основывается на сравнении меры близости или меры сходства распознаваемого объекта с каждой нозологией.

При этом, если мера близости Ь данного объекта V/ с каким-либо классом j =1,...т дает наименьшую меру его близости с другими нозологиями, то принимается решение о принадлежности этого объекта (принадлежит) нозологии £2), т.е. ше О}, если Ь ( ш, П) ), j=l,...m, (т=3).

В нашем алгоритме распознавания, базирующемся на использовании детерминированных признаков, в качестве меры близости используется среднеквадратичное расстояние между данным объектом и совокупностью объектов {\¥,...,}, представляющих собой класс (нозологию).

со= (х, ...^ ) ( балльная оценка признаков конкретной экспертизы) и совокупностью объектов {^П, W2, №3} (шаблона возологнй с эталонной балльной оценкой признаков), где о,= (х,\..х:Д ¡=1,2,3 представляющих собой нозологии О^ИБС, £23=ООА, П3=АКМП, Ь { со, П)) = 'Ух,^" (х.-х/)2' з=1,2,3.

Получены балльные оценки "типичные" для каждой нозологии. Они были обозначены х/, ¡= 1, N. 1,3 (И - количество признаков; I - означает рассматриваемую нозологию:

.Н (для ИБС), j=2 (для ООА), ¡=3

(для АКМП).

Назовем их шаблоном. В конкретном случае оценки XI каждого признака обозначены:

п О - если данный признак отсутствует; 1 -если ьый признак не выявлен;

к А

2 -если 1-ый признак слабо выражен;

4 -ссли ¡-ый признак умеренно выражен;

5 -если Ьый признак резко выражен.

Основная идея нашей модели: вычисляем величины

гдепи!(Х0= 1, если XI

О, если У1 -О

j=l,2,3 XI - элементы шаблона в ^-й нозологии.

Среди Ц выбираем наименьшее, которое будет соответствовать диагностируемой нозологии.

Основанием для построения диагностических гипотез служит аналогия: совпадение нескольких признаков в одном субъекте, чем больше признаков совпадает, тем выше вероятность правильного диагноза.

В диагностическом процессе наряду с принципами существенного различия и исключения через противоположность, использовали принцип несовпадения признаков: сравнивая качество, интенсивность и особенности наблюдаемого признака с признаком такого порядка в сравниваемом заболевании, можно убедиться в их совпадении (несовпадении). Каждый признак имеет свою условную вероятность появления при каждом из выбранных нами заболеваний. На основе познания вероятностей определяется наиболее вероятное при данном наборе признаков заболевание.

Для первой версии было отобрано 62 признака.

Катамнестнческие признаки отбирали на основании их диагностической ценности и возможности практического применения (всего 11 признаков).

Затем был сформирован алгоритм макро- и микроскопических изменений; в дальнейшем создана эталонная балльная оценка каждого из диагностических признаков (18 макро- и 33 микроскопических признака).

Достоверность и взаимозависимость исследованных признаков анализировали с помощью вышеизложенного математического аппарата (просчитывали суммарные статистики: медиана, мода, минимум, максимум), в результате сделаны следующие выводы:

1) полученные данные либо пе отличаются от "эталонных", либо тевден-ционно"сходны;

2) выборочные мода и медиана не отличаются друг от друга, это свидетельствует об "устойчивости" выявленных признаков.

Далее нами проведен корреляционный анализ 62 диагностических признаков в 62 судебно-медицинских экспертизах, для чего изучены результаты парной ранговой корреляции по Спирмену. Степень тесноты связей изучаемых признаков оценивалась,как сильно значимая при уровне значимости 0-0.01; значимая 0.01-0.05 и почти значимая 0.05-0.1 (соответственно).

С медицинской точки зрения особый интерес представляют взаимосвязи отдельных признаков, например , макропризнак "очаговый кардиосклероз" для ИБС значимо коррелирует со следующими признаками: "атеросклероз венечных артерий", "гипертрофия миокарда", "фрагментация кардиомиоцитов", "очаговый кардиосклероз" (установлен по микроскопии), "очаговые нарушения микрогемодинамики в миокарде".

Эти признаки составляют основу диагностического процесса, т.к. объективно отражают специфику патогенеза рассмотренных нозологии.

Проведенный нами медико-статистичсский анализ 1 версии выявил определенные закономерности, которые сформированы в виде пяти позиций:

1) так как каждый признак имеет одинаковый "вес": неодинаковое количество признаков в разделах программы, а именно: в первом разделе - 11; во втором -18; в третьем - 33, это влияет на получаемые результаты;

2) несмотря на высокую информативность отдельных катамнестических признаков (данные ЭКГ, результаты лабораторных методов исследования), по-

лучить их даже при наличии полно заполненных регистрационных карт и запросы в поликлиническую систему удается крайне редко. В связи с этим из второй версии их исключили (чтобы не перегружать количеством признаков);

3) сильно значимая корреляция ряда признаков позволила сократить их количество без потери диагностической ценности оставшихся признаков;

4) для снижения субъективного фактора в балльной оценке признаков в конкретной судебно-медицинской экспертизе в обучающем варианте второй версии составляется "памятка" или "дополнительная информация по разбаллов-ке признаков";

5) при изучении судебно-медицинских экспертиз полезная информация получена при исследовании головного мозга, почек (главным образом, в случаях ООА).

Таким образом, объективно возникла необходимость создания второй версии модели, которая включила 52 признака катамнеза, макро- и микроскопических данных.

Обработка базы данных, составляющих комплексы макро- и микроскопических признаков, произведена по аналогии варианта 1 версии. Анализ суммарных статистик 2 версии показал :

1) полученные данные либо не отличаются от "эталонных" данных, либо "тенденциошго" сходны;

2) выборочные мода и медиана не отличаются друг от друга; это свидетельствует об "устойчивости" выявленных признаков.

Далее проведен корреляционный анализ диагностических признаков, который продемонстрировал , что количество значимо коррелируемых признаков во 2 версии больше, это обусловлено рядом причин:

1) больше выборка судебно-медицинских экспертиз;

2) париая корреляция проведена среди признаков внутри каждой нозологии;

3) повысилась информативность каждого признака ("информационные памятки по многим признакам" и др.);

4) улучшилось качество балльной оценки каждого диагностического признака;

5) при осуществлении выборки материала 2 версии мы стремились получить оценку всех требуемых признаков (балльная оценка "О" фактически отсутствовала).

Кроме того, проверена гипотеза о совпадении распределений оценок каждого из 52 Признаков ИБС с алкоголемией и без алкоголемии, а также АКМП с алкоголемией и без алкоголемии согласно критерию( ).

Одним из важных этапов, определяющих существо и принципы работы является оценка влияпия алкоголемии на сочетание, устойчивость и степень выраженности диагностических признаков.

Таким образом, мы получили объективное подтверждение того, что "алкоголемия" меняет интенсивность следующих признаков:

1) для ИБС: "геморрагический отек легких", "жировая дистрофия миокарда", "стеатоз печени", *

"генерализованпые нарушения микрогемореологии".

2) для АКМП:

"глинистый оттенок миокарда", "стеатоз печени", "геморрагический отек легких".

ВЫВОДЫ

1. Динамика смерти от ИБС, АКМП, 00А за последние 10 лет 1986-1995 гг.( по материалам Казанского отделения Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Республики Татарстан) имеет выраженную тенденцию роста; абсолютное количество лиц, умерших от вышеуказанных нозологий, резко повысилось, особенно в период 1992-1995 гг. При этом значительно чаще умирают мужчины в возрасте 35-55 лет в состоянии тяжелой степени алкогольного опьянения.

2. Дифференциально-диагностический процесс в случаях смерти от ИБС, АКМП, 00А, имеющих сходные морфологические проявления, воз-

можно осуществлять с высокой степенью достоверности на основании учета комплекса данных катамнеза, макро- и микроскопического исследований.

3. Диагностику смерти от ИБС, АКМП, 00А целесообразно реализовать с помощью разработанной нами комплексной экспертно-диагностической системы, используя разнообразные варианты безмашинного и компьютерного анализа, позволяющие объективизировать выводы эксперта.

4. Предложенный автором алгоритмизированный механизм производства судебно-медицинской экспертизы 1рупов лиц, умерших от ИБС, АКМП, ООА, унифицирует поиск информативных признаков, повышает качественный и доказательный уровень судебно-медицинских экспертиз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доказательность и научная обоснованность судебно-медицинских экспертиз в случаях, требующих проведения дифференциальной диагностики между ИБС, АКМП, ООА, обеспечивается соблюдением определенной последовательности и специальных этапов практических экспертных действий:

- заполнение специальных регистрационных ( катамнестических) карт;

- использование в ходе производства судебно-медицинских экспертиз диагностических алгоритмов морфологических макро- и микроизменений;

-применение для установления предварительного диагноза (его уточнения, подтверждения) безмашинного варианта комплексной экспертно-диагностической системы " Постмортальная дифференциальная диагностика ИБС, АКМП, ООА";

- при формулировании выводов и окончательного диагноза в заключении судебно-медицинской экспертизы трупов по возможности целесообразно применять компьютерные варианты комплексной экспертно-диагностической системы " Постмортальная дифференциальная диагностика ИБС, АКМП, ООА".

2. Региональным подразделениям судебно-медицинской службы и руководителям их функциональных подразделений считать рациональным для контроля распространенности внезапной сердечной смерти ввести на своих территориях постоянный мониторинг ее динамики и особенностей; для контроля качества производства судебно-медицинских экспертиз в этих случаях использовать как отдельные элементы, так и целиком разработанную автором

комплексную экспортно-диагностическую систему " Постмортальная дифференциальная диагностика ИБС, АКМП, 00А".

3. Считать актуальным создание в перспективе региональных рабочих групп, состоящих из социологов, демографов, кардиологов, наркологов, судебно-медицинских экспертов, проводящих постоянный мониторинг динамики, особенностей течения и диагностики причин внезапной сердечной смерти, по результатам которого издавать ежегодные информационные доклады.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метод объективизации постмортальной дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца, острого отравления алкоголем и алкогольной миокардиодистрофии // Казанский мед.ж., т.72, 1991, №2, с. 94-96. (соавт. Забусов Ю.Г., Абузяров И.Г., Камбург P.A.).

2. Роль катамнеза в постмортальной дифференциальной диагностике при внезапной смерти от ИБС, АКМП и отравления алкоголем // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики, вып. 5. Ижевск, 1991. (соавт. Забусов Ю.Г., Калинин Ю.П.).

3. Опыт использования экспертной системы для объективизации причин внезапной сердечной смерти // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Ижевск-Москва, вып.6, 1993, с. 179-181.

4. Актуальные аспекты проблемы внезапной смерти в судебной медицине // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск-Москва, вып.6, 1993,с.96-98.

5. Использование компьютерной техники в работе судебно-гистологического отделепия // Лабораторпые методы исследования в судебной медицине и задач!! судебно-медицинской науки и практики по их совершенствованию. Материалы VIII Всероссийского пленума судебных медиков. Москва-Астрахань, 1993. - Ижевск: Экспертиза, 1994, с.45-47.

6. Комплексная постмортальная дифференциальная диагностика внезапной коронарной смерти. // Лабораторные методы' исследования в судебной медицине и задачи судебно-медицинской науки и практики по их совершенство-

ванию. Материалы VIII Всероссийского пленума судебных медиков. - Ижевск, 1994, с. 173-174. (соавт. Калинин Ю.П., Забусов Ю.Г.)

7. Некоторые проблемы, возникающие при судебно-медицинской экспертизе случаев ненасильственной смерти. И Казанский мед. ж., т. 75, 1994, № 4, с. 290-293. (соавт. Забусов Ю.Г.).

8. Опыт анализа причин резкого роста смертности в 1992-1995 г.г. // "Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики", вьш.8, Ижевск, 1996, с.23-25 (соавт. Забусов Ю.Г.).

Сертификат

Сертификат качества программного средства, используемого в системе МЗ РСФСР "Постмортальная дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии и острого отравления алкоголем" № 000038 от 30 декабря 1992 года.

Рационализаторское предложение

Рационализаторское предложение "Способ дифференциальной диагностики алкогольной кардиомиопатии" (удостоверение № 625/84 от 2 ноября 1987 года Казанского государственного медицинского института им С.В.Курашова)