Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация взаимодействия городской поликлиники и бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти

На правах рукописи

ЕЛИН

ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ И БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ СЛУЧАЯХ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Москва —2013

005540026

005540026

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России

Научный руководитель Кочубей Аделина Владимировна

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Дубынина Елена Ивановна

профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ ФГБОУ ВПО «РНИМУ им.Н.И.Пирогова», доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Вера Михайловна

профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВПО «Первый МГМУ им.И.И.Сеченова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.

Защита диссертации состоится « » __ 2013 г. в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д. 212.203.35 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, корп. 2.)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 212.203.35, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Пушко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Скоропостижная смерть — это случаи ненасильственной смерти, наступившей неожиданно для окружающих в пределах 24 часов от начала острых симптомов на фоне кажущегося здоровья, или от скрыто или атипично протекавшего хронического, или внезапно возникшего острого заболевания, вне стационара (ВОЗ, 1992).

В нашей стране доля скоропостижной смерти составляет от 25% до половины всех судебно-медицинских исследований трупов (Кузнецов Л.Е., 2002). Скоропостижная смерть вносит значительный вклад в смертность населения нашей страны, особенно смертность мужчин трудоспособного возраста (Иванова А.Е., Семенова В.Г., Сабгайда Т.П., 2008; Лисицин В.И., 2010; Резван В.В., 2010; Гарганеева A.A., Округин С.А., Зяблов Ю.И., 2010).

Вместе с тем, отечественные исследования последних лет свидетельствуют о дефектах в работе амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании медицинской помощи лицам из числа скончавшихся скоропостижно (Цирулева Ю.Ю., 2008; Юдинцева И.В., 2009; Алексеева C.B., 2010; Асташкина О.Г., 2012; Гомонова И.Ю., 2013).

Несмотря на то, что врачебная комиссия медицинской организации должна проводить разбор каждого случая смерти пациента (Приказ Минздрава №502н от 05.05.2012), городские поликлиники зачастую не рассматривают случаи скоропостижной смерти или проводят формальный анализ клинического течения случаев скоропостижной смерти без учета результатов судебно-медицинских исследований (Бабенко Е.А., 2010; Воробьев С.Л., 2012). Материал судебно-медицинских экспертиз не используется для устранения недостатков оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе по случаям скоропостижной смерти (Заславский Д.В., Артамонов К.В., Сайфуллин М.Х., 2009; Зиганшин И.А., 2010).

Таким образом, невозможно обнаружение и устранение недостатков в работе амбулаторно-поликлинических учреждений по случаям скоропостижной смерти из-за отсутствия полноценного взаимодействия амбулаторно-

поликлинических и судебно-экспертных учреждений, хотя требование об «установлении связи между судебно-медицинскими моргами и поликлиниками» звучало еще в работах отечественных ученых прошлого столетия (Туманов Э.В., Кильдюшов Е.М., Соколова З.Ю., 2011).

В рамках ранее выполненных работ не проводился комплексный анализ порядка рассмотрения случаев смерти вне лечебного учреждения, направляемых на судебно-медицинскую экспертизу. Исследователи не ставили задач выявления барьеров, препятствующих взаимодействию службы судебно-медицинской экспертизы и амбулаторно-поликлинических учреждений при случаях ненасильственной смерти.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования явилось совершенствование системы взаимодействия между городской поликлиникой и бюро судебно-медицинской экспертизы при рассмотрении случаев скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинское исследование.

Задачи.

1. Изучить случаи ненасильственной смерти на дому и скоропостижной смерти, направленные на судебно-медицинское исследование.

2. Рассмотреть систему оказания медицинской помощи в городской поликлинике по месту жительства лицам, из числа скончавшихся ненасильственно на дому и скоропостижно.

3. Провести анализ порядка рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинское исследование, по нормативно-правовым документам.

4. Разработать организационно-функциональную схему взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинское исследование.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выявлены основные барьеры, препятствующие полноценному взаимодействию городских поликлиник и Бюро судебно-медицинской экспертизы при рассмотрении случаев

скоропостижной смерти; впервые обоснована и предложена организационно-функциональная схема взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти; получены и оценены эпидемические данные о ненасильственной смерти на дому и скоропостижной смерти; выявлены особенности медицинского обслуживания в поликлинике по месту жительства лиц из числа скончавшихся скоропостижно.

Практическая значимость исследования заключается в том, что реализация основных положений работы позволит врачебным комиссиям городских поликлиник полноценно осуществлять функцию по рассмотрению каждого случая скоропостижной смерти с целью определения и устранения недостатков в работе учреждений, приводящих к смерти пациентов.

Предлагаемая организационно-функциональная схема взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти устраняет недостатки порядка рассмотрения случаев скоропостижной смерти при судебно-медицинском исследовании, обусловленные особенностями организации и выполнения судебно-медицинской экспертизы в государственных учреждениях.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Дополнены сведения об эпидемиологии скоропостижной смерти, а также выявлены особенности медицинского обслуживания в городских поликлиниках по месту жительства лиц из числа скончавшихся скоропостижно.

2. Регулярность обслуживания в городской поликлинике по месту жительства, а именно: ежегодное обращение, число обращений за год, срок последнего обращения, диспансерное наблюдение, периодичность осмотров при диспансерном наблюдении, — влияют на частоту скоропостижной смерти.

3. Выявлены особенности организации и выполнения судебно-медицинских исследований в государственных учреждениях судебно-медицинской экспертизы, порождающие пробелы в порядке рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское

исследование, и негативно влияющие на разбор врачебными комиссиями городских поликлиник данных случаев.

4. Разработанная организационно-функциональная схема

взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти позволяет ликвидировать пробелы в порядке рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование, и обеспечивает своевременный и всесторонний разбор врачебными комиссиями городских поликлиник случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование.

Внедрение в практику. Результаты диссертации внедрены в работу поликлинического отделения ГБУЗ города Москвы «Вороновская больница Департамента здравоохранения города Москвы». Материалы диссертационного исследования используются в научно-педагогической работе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной научно-практической конференции сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кафедры общей гигиены и кафедры терапии №2 ФГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова» Минздрава России (Москва, сентябрь 2013 г.).

Основные положения диссертации доложены на:

межкафедральном заседании кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены медицинского факультета и кафедры организации здравоохранения, лекарственного обеспечения, медицинских технологий и гигиены ФПК МР РУДН, ноябрь 2013 г. (Москва);

межкафедральной научно-практической конференции сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения и кафедры «ЮНЕСКО. Здоровый образ жизни» ФГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова» Минздрава России, май 2013 г. (Москва);

- расширенной врачебной конференции ГБУЗ города Москвы «Вороновская

больница Департамента здравоохранения города Москвы», август 2013 г. (Москва);

- III Международной научно-практической конференции «Социальные науки и общественное здоровье: теоретические подходы, эмпирические исследования, практические рекомендации» 20-21 апреля 2013 года (Прага);

- IX Международной научно-практической конференции «Проблемы современной биологии» 25 июля 2013 года (Москва);

- Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» 23 марта 2013 года (Москва).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных работ на соискание степени кандидата и доктора наук.

Личный вклад автора. Автором детально изучены структурно-функциональная организация и производство судебно-медицинских экспертиз случаев скоропостижной смерти. Самостоятельно разработана схема взаимодействия Бюро судебно-медицинской экспертизы и городской поликлиники при случаях скоропостижной смерти. Проведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам скоропостижной смерти, выкопировка данных, математико-статистическая обработка материала, анализ, интерпретация, изложение полученных данных.

Соответствие паспорту специальности

Диссертационное исследование выполнено по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение», соответствует формуле специальности и относится к пункту 3 «Исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения; изучение качества внебольничной и стационарной медицинской помощи» паспорта специальности.

Объём н структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания используемых материалов и методов, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источника, в том числе 131 отечественных и 51 иностранных. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 25 рисунками, 3 схемами. Диссертация выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения (заведующая кафедрой доктор медицинских наук, профессор Н.Б.Найговзина) ФГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России». Диссертация является частью кафедральной темы: «Совершенствование системы здравоохранения в современных условиях». Номер государственной регистрации 01200810735.

Методология и методы исследования

Работа выполнялась в 2009-2012 гг. на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы (танатологические отделения №№ 1, 9, 11, 13, 14), обслуживающего 40 государственных городских поликлиник Южного, Юго-Восточного, Юго-Западного и Центрального административных округов города Москвы.

Диссертационное исследование включало 4 этапа.

I ЭТАП. Изучение по данным литературы сведений об эпидемиологии, профилактике скоропостижной смерти в России и за рубежом, роли службы судебно-медицинской экспертизы в изучении скоропостижной смерти, обнаружении дефектов оказания медицинской помощи при скоропостижной смерти. Разработана форма выкопировки данных из актов судебно-медицинского исследования и медицинских карт амбулаторного больного, макеты аналитических таблиц.

II ЭТАП. Собственное исследование: сбор первичного материала путем выкопировки данных из актов судебно-медицинского исследования и медицинских карт амбулаторного больного по случаям ненасильственной смерти на дому и скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование.

III ЭТАП. Анализ нормативных правовых документов, непосредственно или косвенно регламентирующих порядок рассмотрения случаев ненасильственной смерти на дому и скоропостижной смерти, а также организацию работы врачебных комиссий городских поликлиник по изучению летальных исходов. Обобщение первичных материалов, их группировка и анализ. Статистическая обработка.

IV ЭТАП. На основе полученных данных сформулированы выводы и практические рекомендации, проведено внедрение результатов исследования в практику.

Объекты исследования

Случаи ненасильственной смерти на дому и случаи скоропостижной смерти, направленные на судебно-медицинское исследование Порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование

Предмет исследования

Возможность и направления совершенствования разбора врачебными комиссиями городских поликлиник случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование

Материалы исследования

Акты судебно-медицинского исследования 800 случаев ненасильственной смерти на дому и 481 случая скоропостижной смерти Медицинские карты амбулаторного больного 800 лиц, скончавшихся ненасильственно на дому, и 481 скончавшегося скоропостижно

Нормативные правовые документы МЗ РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ, учетные и планирующие документы государственных медицинских организаций - 27 ед. Литературные источники — 182 ед.

Методы исследования

Общенаучные Специальные

Общие: Исторический: для сопоставления, изучения трансформации дефиниций скоропостижной смерти, эпидемиологии ненасильственной и скоропостижной смерти в России и за рубежом Статистический: с использованием пакета программ MS Office, Statistica путем вычисления относительных величин, ошибки репрезентативности относительного показателя, доверительных границ, критерия достоверности, критерия Фишера, %2 -критерия Пирсона, корреляционного анализа

Общенаучные Специальные

Анализа: при изучении порядка рассмотрения случаев смерти вне лечебного учреждения; изучения случаев ненасильственной смерти вне лечебного учреждения, скоропостижной смерти. Синтеза: для создания организационно-функциональной схемы взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти Экспертный метод применялся для оценки оказания медицинской помощи в городских поликлиниках по месту жительства лицам из числа скончавшихся ненасильственно на дому и скоропостижно. В качестве экспертов (8 человек, из них 3 доктора медицинских наук, 5 кандидатов медицинских наук) были привлечены сотрудники кафедр общественного здоровья и здравоохранения; терапии №2; медицинского права и судебной медицины МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Теоретического исследования: формализации для схематического отображения связи порядка рассмотрения случаев смерти вне лечебного учреждения, направленных на судебно-медицинское исследование, и дефектов разбора случаев скоропостижной смерти врачебными комиссиями городских поликлиник Метод выкопировки данных из первичной медицинской документации

Эмпирического исследования наблюдение для получения данных о случаях ненасильственной смерти вне лечебного учреждения и скоропостижной смерти, а также медицинском обслуживании лиц из числа скончавшихся ненасильственно на дому Графический метод использован для наглядного отображения результатов статистической обработки исходных данных, выявления закономерностей и тенденций, создание «общего впечатления» на суть исследуемых явлений

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснованы актуальность исследования, определены его цель, задачи, аргументированы его научная новизна, научно-практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения.

В первой главе дан обзор отечественных и зарубежных источников, посвященных эпидемиологии скоропостижной смерти, эффективности мер ее

профилактики в первичном звене здравоохранения. Вместе с тем, представлены сведения о недостатках в работе амбулаторно-поликлинических учреждений по случаям скоропостижной смерти. Показано, что материал судебно-медицинских исследований практически не используется при разборе случаев скоропостижной смерти в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Вторая глава посвящена описанию организации, материалов и методов исследования.

Результаты исследования представлены в третьей и четвертой главах диссертационной работы.

В третьей главе на основании изучения 800 случаев ненасильственной смерти на дому выявлено, что в структуре смерти на лиц старше 60 лет приходится 57,5±3,49%, на лиц 40-59 лет - 39,0±3,45%, на лиц 20-39 лет -3,5%±1,29% (р<0,05).

Средний возраст скончавшихся ненасильственно на дому составил 58,1±17,4 лет. Мужчины среди умерших при ненасильственной смерти на дому преобладают (63,0±3,41%, р<0,05). Наиболее часто ненасильственная смерть на дому у мужчин происходит в возрасте 40-59 лет (52,4±4,41%, р<0,05), у женщин -в возрасте старше 60 лет (83,8±4,28%, р<0,05).

По причине заболеваний сердечно-сосудистой системы умерло 93±1,81% (р<0,05) из числа лиц скончавшихся ненасильственно на дому. Наибольшее количество 35,5±3,38% (р<0,05) из числа лиц скончавшихся ненасильственно на дому умерло по причине ишемической болезни сердца. Среди лиц трудоспособного возраста наибольшее количество 42,4±5,36% (р<0,05) из числа лиц скончавшихся ненасильственно на дому умерло по причине вторичной кардиомиопатии. Среди мужчин при ненасильственной смерти на дому наибольшее количество скончались по причине ишемической болезни сердца — 37,8±4,44% и вторичной кардиомиопатии — 26,2±3,92% (р<0,05). Среди женщин при ненасильственной смерти на дому наибольшее количество скончались по причине ишемической болезни сердца — 35,1±5,55% и сочетания ишемической болезни сердца и гипертонической болезни — 21,6±4,78% (р<0,05).

Мужчины при ненасильственной смерти на дому достоверно чаще, чем женщины умирают по причине вторичной кардиомиопатии (р<0,01), а женщины — от ишемической болезни сердца на фоне гипертонической болезни (р<0,01), чем мужчины. Имеется ряд особенностей в причинах ненасильственной смерти на дому у мужчин и женщин в возрасте 40-59 лет. У мужчин 40-59 лет инфаркт миокарда и внезапная кардиальная смерть является довольно частой причиной ненасильственной смерти на дому (13,6±4,22%). Напротив, у женщин 40-59 лет инфаркт миокарда и внезапная кардиальная смерть как причина смерти отсутствуют, но они достоверно чаще, чем мужчины этого возраста, умирают по причине гипертонической болезни (р<0,05).

Среди скончавшихся ненасильственно на дому не наблюдался в поликлинике по месту жительства каждый шестой (15,0±2,52%). Чаще отказываются от обращения в поликлинику лица в возрасте 20-39 лет, чем лица 40-59 лет и старше 60 лет. Однако, статистически достоверной корреляционной связи между возрастом скончавшихся ненасильственно на дому, и отказом от обращения в поликлинику по месту жительства, не обнаружено. Достоверно чаще (р<0,05) женщины, чем мужчины из числа скончавшихся ненасильственно на дому, не обращались в поликлинику по месту проживания.

Среди умерших ненасильственно на дому, 65,9±3,64% наблюдавшихся в поликлинике по месту жительства, были прикреплены к учреждению более 5 лет до наступления смерти, 4,7±1,62% — за 1 месяц до смерти. На длительность наблюдения в поликлинике по месту жительства возраст лиц из числа скончавшихся ненасильственно на дому достоверно не влияет.

Общее число случаев расхождения клинических, установленных врачами поликлиник, и патологоанатомических диагнозов составляет 45,1±3,52% (р<0,05) от случаев ненасильственной смерти на дому и 53,1±3,83% (р<0,05) от наблюдавшихся в поликлинике по месту жительства из числа скончавшихся ненасильственно на дому. Длительность наблюдения в поликлинике по месту жительства не оказывает влияния на частоту расхождения патологоанатомического и клинического диагнозов.

Последний осмотр в поликлинике по месту жительства большинству (38,2±3,73%) лиц из числа скончавшихся ненасильственно на дому был проведен менее года, но более месяца до смерти. Вместе с тем, большинство лиц трудоспособного возраста из числа скончавшихся ненасильственно на дому длительно не обращались в поликлинику. 68,8±23,17% лиц в возрасте 20-39 лет обращались последний раз в поликлинику более чем за 5 лет до смерти, 78,5±4,84% 40-59 летних — более чем за год до смерти (рис. 1).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

68,80%

19,505

6,90%

14,10%

(,2,20?

33%

8%

;50'

6/80?

6,90?

7,90?

Э,8.0%

25%

всего 20-39 лет 40-59 лет старше 60 лет мужчины женщины □ <месяца □ >месяца<года ■ >года<3 лет В>3лет<5лет П>5лет Рисунок 1. Сроки последнего осмотра в поликлинике по возрастным группам и полу.

Число обращавшихся в поликлинику менее года до смерти среди 40-59-летних достоверно меньше, чем среди лиц старше 60 лет (р<0,01). Напротив, число обращавшихся в поликлинику более года, но менее трех лет до смерти, а также более трех лет, но менее пяти лет до смерти среди 40-59 летних достоверно больше, чем среди лиц старше 60 лет (р<0,05). Число обращавшихся в поликлинику более пяти лет до смерти достоверно больше среди лиц 20-39 лет, чем среди 40-59 летних (р<0,05). Достоверна прямая сильная связь между возрастом лиц из числа скончавшихся ненасильственно на дому и регулярностью (средним числом в год) обращений в поликлинику по месту жительства (ге=0,943, р<0,05). У 81,9±5,06% женщин последний осмотр в поликлинике был менее года до смерти, у 62,1±4,58% мужчин - более года до смерти. Из числа скончавшихся

ненасильственно на дому женщины, наблюдающиеся в поликлинике, ежегодно обращаются в поликлинику достоверно чаще, чем мужчины (р<0,05). Срок последнего осмотра в поликлинике существенно влияет на частоту расхождения диагнозов при ненасильственной смерти на дому. Чем больше времени прошло с момента последнего обращения за медицинской помощью в поликлинику, тем большая частота расхождения диагнозов наблюдается.

11,9±2,48% наблюдавшихся в поликлинике по месту жительства из числа скончавшихся ненасильственно на дому были госпитализированы в течение последнего года жизни, из них 54,3±11,07% находились в стационаре за полгода до смерти. При ненасильственной смерти на дому женщины из числа скончавшихся достоверно чаще были госпитализированы, чем мужчины (р<0,05), 40-59 летние — чаще, чем лица старше 60 лет (р<0,05). После госпитализации все обращались в поликлинику по месту жительства. Среди 40-59-летних 77,4±4,85% обратившихся в поликлинику менее года до смерти находились в том же году на стационарном лечении. Число госпитализированных в стационар среди лиц, прошедших осмотр в течение последнего года жизни в поликлинике из числа скончавшихся ненасильственно на дому в возрасте 40-59 лет достоверно больше, чем среди лиц в возрасте старше 60 лет (р<0,05). Расхождений поликлинического и патологоанатомического диагнозов среди лиц, прошедших лечение в стационаре, из числа скончавшихся ненасильственно на дому, не обнаружено. Вместе с тем, смена основного диагноза после госпитализации зафиксирована в 56,8±11,01% случаях среди прошедших лечение в стационаре. Все случаи смены диагнозов после госпитализации относятся к возрасту 40-59 лет, и составляют 95,8±5,79% от числа всех госпитализированных данной возрастной группы (рис.2).

Большинство (76,5±9,42%) госпитализаций в течение последнего года жизни лиц, скончавшихся ненасильственно на дому, было выполнено бригадами скорой помощи. При ненасильственной смерти на дому частота направления на стационарное лечение врачами поликлиники по месту жительства составляет 13,6±7,71%.

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

40-59 лет; [77,4%]

40-59 лет; [16,6%]

старше 60 лет; [8,8%]

М; [7,6%]

Ж; [20,3%]

старше 60 лет; [11,1%]

возраст пол менее года назад

Рисунок 2. Госпитализации по полу, возрасту, дате последнего осмотра.

Последний осмотр лиц, наблюдавшихся в поликлинике из числа скончавшихся ненасильственно на дому, в поликлинике по месту жительства был проведен врачами терапевтом — 72,4±3,43% и кардиологом - 1,2±0,84%. В структуре случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов на врача-терапевта приходится 69,8±4,83%. Среди лиц, последний осмотр которых проводил врач-терапевт, расхождение диагнозов встречалось у 51,2±4,51% наблюдавшихся в поликлинике из числа скончавшихся ненасильственно на дому. Среди лиц, последний осмотр которых проводил врач-кардиолог, случаев расхождения диагнозов не зафиксировано.

На диспансерном наблюдении находилось 42,6±3,79% наблюдавшихся в поликлинике из числа скончавшихся ненасильственно на дому. При этом 25,2±5,09%, состоявших на диспансерном наблюдении, проходили диспансерный осмотр реже 1 раза в год.

Среди состоявших на диспансерном наблюдении 57,9±5,79% — лица старше 60 лет, 40,7±5,26% - в возрасте 40-59 лет, 1,4±1,38% - в возрасте 20-59 лет. Основная часть состоящих на диспансерном наблюдении из числа лиц, скончавшихся ненасильственно на дому, - мужчины (61,4±5,72%), но от общего числа мужчин, наблюдавшихся в поликлинике из числа скончавшихся

ненасильственно на дому, на диспансерном наблюдении находились 39,7±4,62%, от общего числа женщин - 48,3±6,56%.

В группе диспансерного наблюдения расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов встречалось достоверно реже, чем среди лиц, не находящихся на диспансерном наблюдении (р<0,05).

Случаи скоропостижной смерти среди случаев ненасильственной смерти на дому крайне высоки, они составляют 60,1 ±3,46% в структуре случаев ненасильственной смерти на дому. Средний возраст скончавшихся скоропостижно 56,08±11,06 лет.

В структуре скоропостижной смерти 46,2±4,55% приходится на возраст старше 60 лет, 48,9±4,56% -40-59 лет, 4,9±1,97% - 20-39 лет, из них 71,9±4,09% -на мужчин. Между тем, лица трудоспособного возраста, скончавшиеся ненасильственно на дому, достоверно чаще (р<0,05) умирали скоропостижно (рис. 3).

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

20-39 лет; [85,7%]

40-59 лет; ! [75,3%]

старше 60 лет; [48%]

возраст

пол

Рисунок 3. Частота скоропостижной смерти.

Мужчины, скончавшиеся ненасильственно на дому, также достоверно чаще, чем женщины, умирали скоропостижно (р<0,01).

Лидирующей причиной скоропостижной смерти являются заболевания системы кровообращения. В структуре скоропостижной смерти на ишемическую болезнь сердца приходится 27,03±4,05% случаев, на вторичную кардиомиопатию — 33,1±4,29%, на инфаркт миокарда и внезапную кардиальную смерть —

11,6±2,92%. В возрасте 20-39 лет все случаи скоропостижной смерти происходили по причине вторичной кардиомиопатии. В возрасте 40-59 лет на долю вторичной кардиомиопатии приходится наибольшее (48Д±6,52%) число случаев скоропостижной смерти. Среди лиц старше 60 лет 44,6±6,67% скоропостижно умирали по причине ишемической болезни сердца.

Скоропостижными являются практически все случаи ненасильственной смерти на дому по причине вторичной кардиомиопатии (94,6±3,49%) и большая часть ненасильственной смерти на дому по причине инфаркта миокарда и внезапной кардиальной смерти (74,8± 10,23%). Ненасильственная смерть на дому по причине иных заболеваний сердечно-сосудистой системы является скоропостижной почти в половине случаев.

Около четверти из числа скончавшихся скоропостижно (24,9±3,94%) не наблюдались в поликлинике по месту жительства. На лиц в возрасте 20-39 лет из числа скончавшихся скоропостижно достоверно чаще отсутствовали в поликлинике по месту жительства прижизненно оформленные медицинские карты амбулаторного больного, чем на лиц в возрасте 40-59 лет (р<0,05).

Из числа скончавшихся скоропостижно среди наблюдавшихся в поликлинике по месту жительства 63,7±5,26% были приняты на обслуживание более, чем за 5 лет до смерти. Из числа наблюдавшихся 11,9±3,54% обращались в поликлинику за месяц до смерти, 49,4±5,47% не обращались в поликлинику больше года до смерти, в том числе 13,5±3,74% более 5 лет. Среди не посещавших поликлинику более года до смерти достоверно (р<0,05) преобладают лица трудоспособного возраста из числа скончавшихся скоропостижно (рис. 4).

Из числа скончавшихся скоропостижно от сердечно-сосудистых заболеваний 84,8±6,42% лиц старше 60 лет обращались в поликлинику по месту жительства в течение последнего года жизни, причем 21,6±7,36% - в течение последнего месяца жизни. Не обращались в поликлинику по месту жительства более, чем за год, но менее, чем за 5 лет до смерти 50,4±7,12% лиц в возрасте 4059 лет, более, чем за 5 лет до смерти 83,3±21,53% лиц в возрасте 20-39 лет из числа скончавшихся скоропостижно.

Практически каждый восьмой (12,5±3,48%) из числа лиц, скончавшихся скоропостижно, и 6,9±2,84% из числа скончавшихся нескоропостижно проходили последний осмотр в поликлинике более, чем за 5 лет до смерти. 18,3±4,07% из числа скончавшихся скоропостижно и 12,5±3,70% из числа скончавшихся нескоропостижно проходили последний осмотр в поликлинике более, чем за 3 года, но менее, чем за 5 лет до смерти. Разница между длительно не посещающими поликлинику среди скоропостижно и нескоропостижно скончавшимися достоверна (р<0,05).

Из числа скончавшихся скоропостижно 69,8±4,83% лиц последний осмотр в поликлинике был проведен врачом-терапевтом, 9,4±3,24% — неврологом, 1,1±1,09% — онкологом. Ни одному из числа скончавшихся скоропостижно не выполнялся последний осмотр кардиологом поликлиники.

На диспансерном наблюдении находились 21,9±4,35% лиц наблюдавшихся в поликлинике из числа скончавшихся скоропостижно. Из них 33,3± 10,01% проходили диспансерные осмотры реже 1 раза в год. Д-группа на 60,3±11,45% состояла из лиц старше 60 лет.

Таким образом, основными причинами ненасильственной смерти на дому, в том числе скоропостижной смерти, являются заболевания системы кровообращения. При ненасильственной смерти на дому отмечается частая смена диагнозов после госпитализации, высокая частота расхождения патологоанатомического и установленного врачами поликлиники клинического

20-39 лет; 5%

Рис. 4. Последний осмотр в поликлинике по месту жительства лиц из числа скончавшихся скоропостижно.

за 1 месяц до смерти; 12%

более 1 месяца, но менее 1 года; 39%

[40-59 лет-34%

старше 60 лет; 10%

диагнозов. Скоропостижная смерть составляет более 60% случаев ненасильственной смерти на дому и достоверно чаще встречается у мужчин трудоспособного возраста. Для этой наиболее уязвимой группы в отношении скоропостижной смерти характерны отказ и нерегулярность обращения в поликлинику по месту жительства. Данные о госпитализации позволяют сделать вывод, что мужчины в трудоспособном возрасте начинают посещать врача поликлиники при значительном ухудшении состояния здоровья. В то время, как ежегодное обращение в поликлинику, проведение диспансерного наблюдения, его периодичность достоверно влияют на снижение частоты скоропостижной смерти. Вышеизложенное подтверждает крайнюю необходимость разбора каждого случая скоропостижной смерти врачебными комиссиями поликлиник.

В четвертой главе приведен анализ порядка рассмотрения случаев смерти вне лечебного учреждения. Особенности производства судебно-медицинских исследований в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, установленные нормативно-правовыми документами, обуславливают имеющиеся недостатки в порядке рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинское исследование. В частности, запрещен прямой механизм движения медицинской карты амбулаторного больного между Бюро судебно-медицинской экспертизы и поликлиникой при приобщении медицинской документации к материалам дела органом, назначившим судебно-медицинское исследование. Не установлены сроки представления и сроки востребования медицинской карты амбулаторного больного для и после судебно-медицинского исследования. Отсутствует требование к экспертам Бюро судебно-медицинской экспертизы вносить патологоанатомический диагноз в медицинскую карту амбулаторного больного. Не указаны сроки проведения подкомиссии по изучению летальных исходов врачебной комиссии поликлиники по случаям скоропостижной смерти, направляемым на судебно-медицинское исследование.

На основании обобщения полученных знаний разработана организационно-функциональная схема взаимодействия поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти (схема 1).

Карта приобщена ОНЭ* к материалам дела

| ДА

Карта передана в Бюро СМЭ*

НЕТ

ДА

Бюро СМЭ запрашивает Карту у ОНЭ в течение суток

Бюро СМЭ проводит СМИ*"' и вносит ПА диагноз в Карту

НЕТ

АПУ*** передает Карту в Бюро СМЭ в течение суток после направления трупа на СМИ

Г

Бюро СМЭ информирует АПУ о результатах СМИ и передаче Карты ОНЭ в течение суток после окончания СМИ

Бюро СМЭ передаетКарту ОНЭ в течение

суток после окончания СМИ

Бюро СМЭ передает Карту в АПУ в течение

суток после окончания СМИ

АПУ АПУ направляет

запрашивает Карту на

Карту у ОНЭ е рецензирование

течение суток а течение суток

после после ее

информации получения

Бюро СМЭ

АПУ проводит

ИЛИ""*в течение недели после окончания рецензирования

ОУЗ* проводит ИПИ в

течение 2 месяцевпосле окончания СМИ

* орган назначивший экспертизу

** Бюро судебно-медицинской экспертизы

* * * амбулаторно-поликлиническое учреждение

**** судебно-медицинское исследование ***** изучение летального исхода ****** орган управления здравоохранением

Схема 1. Организационно-функциональная схема взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти.

Разработанная организационно-функциональная схема взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти устраняет имеющиеся изъяны порядка рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование, и не вступает в противоречие с действующими нормативно-правовыми документами, регламентирующими организацию и производство

судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях.

В заключении в обобщенном виде представлены основные результаты проведенного исследования.

Выводы

1. Дополнены сведения об эпидемиологии ненасильственной смерти на дому и скоропостижной смерти. У мужчин ненасильственная смерть на дому чаще происходит в возрасте 40-59 лет, у женщин — в возрасте старше 60 лет. Основными причинами ненасильственной смерти на дому являются заболевания системы кровообращения. Лица трудоспособного возраста достоверно чаще умирают по причине вторичной кардиомиопатии, лица старше трудоспособного возраста — от ишемической болезни сердца и ее сочетания с гипертонической болезнью (р<0,05). Мужчины достоверно чаще умирают вследствие вторичной кардиомиопатии, женщины — от сочетания ишемической болезни сердца с гипертонической болезнью (р<0,05).

2. Частота скоропостижной смерти среди случаев ненасильственной смерти на дому составляет 60,1±3,46%. Скоропостижная смерть достоверно выше среди лиц трудоспособного возраста и среди мужчин (р<0,05). Лидирующей причиной скоропостижной смерти являются заболевания системы кровообращения. Скоропостижными являются 94,6±3,49% случаев ненасильственной смерти на дому по причине вторичной кардиомиопатии и 77,8±10,23% —по причине инфаркта миокарда и внезапной кардиальной смерти.

3. Большинство скончавшихся ненасильственно на дому находились на обслуживании в поликлинике по месту жительства более 5 лет. Вместе с тем, 62,3±4,58% не обращались к врачам поликлиники более года до смерти, в том числе 35,1±4,51% — более 3 лет. В последний год жизни лечение в стационаре проходили 11,9±2,48% лиц из числа скончавшихся ненасильственно на дому, при этом 76,5±9,42% из них были госпитализированы бригадами скорой помощи. Смена клинического диагноза после госпитализации в стационар зафиксирована у 56,8± 11,01% лиц. Расхождение патологоанатомического и клинического диагнозов встречалось у 53,1±3,83% наблюдавшихся в поликлинике из числа скончавшихся ненасильственно на дому.

4. Из числа скончавшихся скоропостижно 24,9±3,89% не имели прижизненно оформленной медицинской карты амбулаторного больного. На случаи скоропостижной смерти в возрастах 20-39 лет и старше 60 лет медицинские карты достоверно чаще оформлялись только при констатации смерти (р<0,05). Большинство скончавшихся скоропостижно (63,7±5,29%) были приняты на обслуживание в поликлинику более 5 лет до смерти, но 49,4±5,50% обращались к врачам поликлиники более, чем за год, а 13,5±3,74% - более чем за 5 лет до смерти. Вместе с тем, активные посещения не были осуществлены ни к одному, из числа скончавшихся скоропостижно.

5. Число обращавшихся в поликлинику более чем за 3 года до смерти среди скончавшихся скоропостижно достоверно выше, чем среди скончавшихся нескоропостижно. На диспансерном наблюдении находился каждый пятый из числа скончавшихся скоропостижно, из них только 33,3±10,03% проходили диспансерные осмотры реже 1 раза в год. Достоверно установлено, что ежегодное обращение в поликлинику, диспансерное наблюдение и частота диспансерных осмотров уменьшают вероятность расхождения диагнозов при ненасильственной смерти на дому и частоту скоропостижной смерти.

6. Своевременный и полноценный разбор случаев скоропостижной смерти на подкомиссии по изучению летальных исходов в поликлиниках существенно затруднен в связи с имеющимися изъянами порядка рассмотрения случаев смерти, наступивших вне лечебного учреждения и направляемых на судебно-медицинское исследование, которые обусловлены особенностями организации и выполнения судебно-медицинских исследований в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, установленных нормативно-правовыми документами.

7. Разработанная организационно-функциональная схема взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти уточняет и дополняет нормативно-правовые документы, регламентирующие организацию и выполнение судебно-медицинских исследований в судебно-экспертных учреждениях, что позволяет устранить барьеры, затрудняющие разбор случаев скоропостижной смерти на подкомиссии по изучению летальных исходов в поликлиниках.

Практические рекомендации

В целях совершенствования функции врачебной комиссии по рассмотрению случаев скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинское исследование, рекомендуется:

• Минздраву России в нормативных правовых документах, регламентирующих организацию и проведение судебно-медицинских исследований в государственных учреждениях судебной экспертизы, органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в нормативно-правовых документах, регламентирующих порядок рассмотрения ненасильственных случаев смерти вне лечебного учреждения, конкретно указывать механизм движения медицинской карты амбулаторного больного между государственными учреждениями судебно-медицинской экспертизы, в том числе Бюро судебно-медицинской экспертизы, и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, в том числе городскими поликлиниками, через органы, назначившие судебно-медицинское исследование, определив сроки направления медицинской карты амбулаторного больного для судебно-медицинской экспертизы, сроки востребования медицинской карты после судебно-медицинской экспертизы, сроки проведения подкомиссии врачебной комиссии по изучению летальных исходов в поликлинике по случаям скоропостижной смерти, направляемым на судебно-медицинское исследование.

• Минздраву России, органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации закрепить в нормативно-правовых документах положение о внесение патологоанатомического диагноза в медицинскую карту амбулаторного больного при судебно-медицинском исследовании случаев скоропостижной смерти.

• Государственным судебно-экспертным учреждениям, в том числе Бюро судебно-медицинской экспертизы, и амбулаторно-поликлиническим учреждениям, в том числе городским поликлиникам руководствоваться разработанной организационно-функциональной схемой взаимодействия при случаях скоропостижной смерти.

• Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, амбулаторно-поликлиническим учреждениям, в том числе городским

поликлиникам, включить в Протокол изучения летальных исходов вне лечебного учреждения графы «смена диагноза после госпитализации», «дата последнего обращения в поликлинику», «дата последнего активного посещения».

• Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации систематически проводить ведомственный контроль разбора случаев скоропостижной смерти врачебными комиссиями амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе осуществлять рассмотрение выборочных случаев скоропостижной смерти на уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Елин, Д.В. Совершенствование взаимодействия службы судебно-медицинской экспертизы и амбулаторно-поликлинических учреждений /Д.В.Елин// Современные технологии в профилактической и клинической медицине. - М, 2010. - С. 104-105.

2. Елин, Д.В. Совершенствование взаимодействия службы судебно-медицинской экспертизы и амбулаторно-поликлинических учреждений с целью улучшения качества медицинской помощи /Д.В.Елин// Судебно-медицинская наука и практика (научно-практическая конференция молодых учёных и специалистов). - М., 2010. - С.22-23.

3. Елин, Д.В. Улучшение качества амбулаторной медицинской помощи путем совершенствования взаимодействия со службой судебно-медицинской экспертизы /Д.В.Елин// Журнал «Врач скорой помощи». — 2011. — №9. — С. 177.

4. Елин, Д.В. Обоснование взаимодействия амбулаторных учреждений и судебно-медицинской службы /Д.В.Елин// Журнал «Кубанскнн научный медицинский вестник». — 2013. — №5. — С. 87—91.

5. Елин, Д.В. Случаи скоропостижной смерти в Москве /Д.В.Елин// Бюллетень сибирской медицины. СибГМУ. — 2013. — Т.12. — №3. — С.148-152.

6. Елин, Д.В. Проблемы взаимодействия при исследовании летальных исходов на уровне амбулаторных учреждений /Д.В.Елин// Материалы III

международной научно-практической конференции «Социальные науки и общественное здоровье: теоретические подходы, эмпирические исследования, практические рекомендации», Прага 20-21 апреля 2013. — Прага, 2013. — С.18—21.

7. Елин, Д.В. Порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти при направлении трупа на судебно-медицинское исследование /Д.В.Елин// Материалы межинститутской научной конференции «Профилактика заболеваний. Диагностика. Лечение. Инновации», Москва 18 мая 2013. — М., 2013 — С. 116-118.

8. Елин, Д.В. Анализ случаев ненасильственной внебольничной смерти при взаимодействии судебно-медицинской службы с амбулаторными учреждениями /Д.В.Елин// «Актуальные вопросы науки». Сборник трудов конференции. - М.2013. - №10. - С.44-47.

9. Елин, Д.В. Совершенствование взаимодействия службы судебно-медицинской экспертизы и амбулаторно-поликлинических учреждений с целью улучшения качества медицинской помощи /А.В.Кочубей, Д.В.Елин// XVIII Российский Национальный Конгресс «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» Сборник материалов конгресса 11-15 апреля 2011. -М.:2011. -С.597.

10. Елин, Д.В. Порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти /А.В.Кочубей, Д.В.Елин// Журнал «Здравоохранение». — 2013. — №9. — С.80-87.

Клип Дмитрий Владимирович (Россия) Организация взаимодействия городской поликлиники п Бюро судебно-меднцииской экспертизы при случаях скоропостижной смерти

Работа посвящена решению актуальной задачи — научному обоснованию и внедрению в практику направлений совершенствования порядка рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование. На основе углубленного анализа нормативно-правовой документации выявлены недостатки порядка рассмотрения случаев смерти вне лечебного учреждения, направляемых на судебно-медицинское исследование, негативно влияющие на объективный и своевременный анализ случаев скоропостижной смерти врачебными комиссиями городских поликлиник. В результате исследования была обоснована и разработана организационно-функциональная схема взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при рассмотрении случаев скоропостижной смерти.

Yelin Dmitry Vladimirovich (Russia) Municipal Polyclinic and Bureau of Forensic Medical Examination inquiry procedure in cases of sudden death.

This work focuses on a current decision making problem; it is a scientific analysis of the inquiry procedure in cases of sudden death and presents possible ideas for improvement of same. The detailed review of executive legislation shows that weaknesses in the inquiry procedure in cases of sudden death have a detrimental effect on the health authorities of Municipal Polyclinic's ability to reach verifiable and well judged assessments of those cases. The study resulted in a functional plan for improvements of this inquiry procedure within the Municipal Polyclinic and Bureau of Forensic Medical Examination.

Подписано в печать 15.11.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 11584 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39