Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом

РГБ ОД

11 ФЕЗ ?пп7 На правах рукописи

ФИЛАТОВА Ирина Анатольевна

КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНОФТАЛЬМОМ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте

глазных болезней имени Гельмгольца МЗ РФ (директор - доктор медицинских наук, профессор А.М. ЮЖАКОВ).

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Р.А. ГУНДОРОВА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. ХВАТОВА,

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А. ЧЕГЛАКОВ

Доктор медицинских наук, профессор Е.И. СИДОРЕНКО

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «^ » с^У/'^хЗ'/7 2002г. в ^^ часов на заседании диссертационного Совета Д.208.042.01 по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Московском НИИ глазных болезней имени Гельмгольца МЗ ФР По адресу: 103064, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им.Гельмгольца.

Автореферат разослан « ЗО» МОЛ^/)^ 2001г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук,

Профессор М.Б.КОДЗОВ

i С, -о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

«Восстановительная, пластическая хирургия есть божественное искусство, [редмет которого - прекрасный и священный человеческий образ. Она должна аботится о том, чтобы чудная соразмеренность его форм, где-либо нарушенная ли расстроенная, снова была восстановлена», - писал великий немецкий поэт ете.

Анофтальм - отсутствие глазного яблока (чаще - после операции удаления лаза, реже - врожденный) является одним из основных предметов деятельности шастических офтальмохирургов, т.к. потеря глазного яблока нарушает [ривычную гармонию на лице, вызывая у пациентов чувство собственной [еполноценности и ущербности. Помимо проблем функциональной и космети-геской реабилитации у данных пациентов имеются проблемы психологические, гарушающие их социальную адаптацию, что свидетельствует о необходимости ;овершенствования качества помощи для данной категории пациентов.

На современном этапе, несмотря на органосохранную направленность сечения, энуклеация остается одной из нередко выполняемых операций. По (анным отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протези-ювания МНИИ ГБ им.Гельмгольца энуклеация является исходом боевых ювреждений органа зрения в 18% случаев. Кроме того, криминальная и 1втомобильная травма по тяжести приближаются к боевой травме (Гундорова '.А., Даниличев В.Ф.,1994г.). При этом страдают люди преимущественно молодого возраста. По данным Министерства здравоохранения РФ ежегодно в 'оссии выполняется 7,5 - 8 тысяч энуклеации и такое же количество пациентов 1уждаются в корригирующих операциях для обеспечения возможности ношения лазного протеза. Проблема косметического протезирования, в том числе юпросы хирургической подготовки к нему, имеют важное значение, успешное к решение способствует моральной и профессиональной реабилитации людей, пилившихся глаза. Неудачно выполненная энуклеация резко затрудняет или делает невозможным глазное протезирование. В связи с этим, имеется ютребность в разработке оптимальных способов хирургического лечения с «пользованием нового поколения орбитальных имплантают.

Оценка функционального и косметического эффекта выполненной энуклеации и последующего протезирования большинством авторо! выполняется методом простого осмотра. Сравнить результаты различны? авторов практически не представляется возможным из-за отсутствия едины? методов измерения подвижности глазного протеза и оценки других важны? критериев, которые нуждаются в разработке.

При деформации и заращении конъюнкгавальной полосп возможность ношения глазного протеза - это важный психологический момент поэтому задачей офтальмохирургов является формирование адекватное конъюнкгавальной полости и достижение стабильного положения протеза i полости. Длительное время известные методы пластики полости (Колен A.A. 1950, 1959; Зайкова М.В., 1969, 1974, 1980; Тихомирова Н.М., 1970; Шевцов* H.A., 1973; Морозова О.Д., 1969, 1981) не подвергались модификациям, ря; авторов критически оценивают большинство известных методов пластик* полости кожей, слизистой губы, аллоплантом из-за высокого риска сокращена трансплантатов и повторного сокращения полости (Давыдов Д.В.,2000) Вышеперечисленные недостатки способов пластики полости обосновывают актуальность разработки новых и модификации известных методог реконструкции конъюнктивальной полости.

Отдельную группу составляют пациенты с анофтальмом и сокращение?, полости с сопутствующими атрофическими изменениями тканей орбиты наступившими вследствие лучевой терапии после энуклеации по повод) ретинобластомы. Длительное время данные пациенты считались неоперабельными (Кошарная Н.В. 1996). В последние годы отдельные авторы представши единичные работы по данной теме (Shields J.A., Shields C.L., 1990; Jackson J.T. 1994; Anteby J., 1998; Aihara V.C., 1998; Lee Y.H., 1999; Салихов Ю.А.,2000;) но высокий процент осложнений и минимальный опыт работы не способствует внедрению подобных методов в практику. Для пациентов с постлучево! атрофией тканей орбиш стандартные методы реконструкции конъюнктиваль ной полости и орбиты практически неэффективны, т.к. следует учитывап особенности изменения костных и мягких тканей орбиты после облучения.

Сочетание повреждений глазного яблока с переломами костей орбить

значительно усложняет тактику хирургической коррекции (Волков В.В. 1984

2001; Гундорова P.A. 1986) и требует дифференцированного подхода npi

з

выполнении реконструкции. Подобных методов в литературе описано немного и опыт авторов свидетельствует, что данная проблема требует дальнейшей подробной разработки (Толмачев А.П., Куглеев А.А. 1996; Давыдов Д.В. 2000).

Существует целый ряд патологических проявлений при анофтальме, для устранения которых методы лечения просто не разработаны, а в некоторых случаях общепринятой считается порочная тактика, способствующая углублению дефектов. Практически не освещены в литературе осложнения при анофтальме и не разработаны методы их лечения и профилактики.

Таким образом, на основании вышесказанного, проблема создания единой системы реабилитации пациентов с анофтальмом представляется актуальной и своевременной, требующей разработки как новых методов хирургического лечения, так и новых методов обследования пациентов.

В связи с изложенным целыо настоящей работы является разработка комплексной системы хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ структуры патологии при анофтальме для определения приоритетных направлений работы.

2. Разработать комплекс новых методов обследования пациентов с анофтальмом.

3. Провести сравнительный анализ различных методик удаления глаза и выработать оптимальные методы хирургической техники при субатрофии, буфтатьме, сопутствующей патологии конъюнктивы.

4. Разработать оптимальную методику коррекции анофтальмического синдрома.

5. Разработать хирургическую тактику для реконструкции полости и век при анофтальме с сопутствующими обширными дефектами и деформациями мягких тканей орбиты.

6. Разработать систему функциональной и косметической реабилитации пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты после удаления глаза по поводу ретинобластомы.

7. Разработать оптимальную тактику протезирования и хирургической реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом.

8. Разработать методику комбинированного лечения - пластику постэнуклеационной культи и пластику орбиты при деформации орбиты.

9. Провести анализ всех видов осложнений при анофтальме, их причин, разработать методы профилактики и лечебную тактику.

10. Сформулировать практические рекомендации по хирургическому лечению пациентов с анофтальмом.

Научная новизна.

1. Впервые проведен комплексный анализ всей патологии при анофтальме, выявлена динамика патологии за 10 летний период и ее структура, определившая основные направления работы.

2. Разработан комплекс методов обследования пациентов с анофтальмом, включающих наружные методы исследования (решение о выдаче патента по заявке N 2000104104 от 30.03.01г.), способы определения подвижности протеза и опорно-двигательной культи (решение о выдаче патентов по заявкам N 99116762 от28.03.01г иМ 99127750 от 3003.01г.; приоритетная справка по заявке на патент N2000129481 от 27.11.00г.).

3. Предложен способ ультразвукового иследования орбитальных имплантатов при анофтальме с использованием специальной насадки (патент РФ N 2140202 от 27.10.99г.), позволивший изучать состояние и положение орбитальных имплантатов у пациентов в динамике.

4. Впервые проведено изучение изменений углеродного композита Карботекстима в организме пациента путем морфологических исследований орбитальных имплантатов у пациентов в отдаленные сроки.

5. Впервые выполнены иммунологические тесты на наличие антител к ДНК и коллагену в группе пациентов с анофтальмом, выявившие зависимость развития системной аутосенсибилизации к коллагену от серии реконструктивных вмешательств в анамнезе, что значительно ухудшает прогноз пластических операций.

6. Определены оптимальные способы выполнения энуклеации с применением имплантатов из углеродных композитов (патенты РФ N 2054910 от 27.02.96г. и N 2168960 от 20.06.01г.), разработан способ энуклеации при буфтальме, заключающийся в помещении части имплантата за задний листок теноновой капсулы (патент РФ N 2105535 от 27.02.98г.), и методы удаления глазного яблока при сопутствующей патологии конъюнктивы.

7. Усовершенствованы способы отсроченной пластики культи при анофтальмическом синдроме с применением имплантатов из углеродного композита Карботекстима (патенты РФ N 2143869 от 10.01.00r. и N 2168960 от 20.06.01г.; регистрационное удостоверение МЗ РФ N 29/10101299/0241-00 от

4.12.00г. о регистрации в Российской Федерации и внесении в Государственный 'еестр медицинских изделий).

8. Модифицирована техника пластики полости при ее деформации и вращении, разработана система хирургической реабилитации пациентов с юлным отсутствием конъюнктивальной полости и век (патент РФ N 2104681 от Ю.02.98г.).

9. Разработана система хирургической реабилитации пациентов с постлучевой профией тканей орбиты, направленная на формирование полости для глазного тротеза, устранение или уменьшение западения протеза и верхнего века, коррекцию височной зоны и наружного края орбиты, коррекцию формы век, определена очередность хирургических вмешательств.

10. Предложен способ пластики конъюнктивальной полости при постлучевой атрофии тканей орбиты, заключающийся в коррекции уменьшенного или этсутствующего наружного свода (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N 2000106739/14(007171) от 09.06.01г.).

11. Разработан способ отсроченной пластики культи при постлучевой атрофии тканей орбиты с имплантацией углеродного композита Карботекстима, включающий новый этап - пересечение наружной связки век и помещение имплантата в дополнительно сформированное пространство (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N2000106737/14(007169) от 01.06.01г.).

12. Впервые рекомендован способ контурной пластики височной зоны и наружного края орбиты при постлучевой атрофии, включающий замещение дефекта костных и мягких тканей имйлантатом из углеродного композита Карботекстима (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке N 2000106738/14 от 01.06.01г.).

13. Разработана методика реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом, включающая раннее ступенчатое протезирование и последующее хирургическое лечение (в более старшем возрасте после 6-7 лет).

14. Предложена модифицированная техника реконструкции деформированной орбиты при анофтальме с применением имплантатов из углеродного композита Карботекстима (патента N 2054911 от 27.02.96г. и N 2054912 от 27.02.96г.).

15. Проанализированы причины и предложены методики лечения осложнений при анофтальме: устранение лагофтальма (патент РФ N 2140239 от 27.10.99г.), коррекция птоза верхнего века, пролапса нижнего свода, лечение обнажения орбитальных имплантатов, разработаны способы профилактики указанных осложнений.

б

Практическая значимость работы.

Разработан целый комплекс новых методов исследования при анофтальме, что повышает точность дооперационной диагностики и послеоперационой оценки результата лечения.

Предложен уникальный имплантационный материал - углеродный композит войлок Карботекстим и новая модель орбитального имплантата в виде отдельных дисков различного диаметра, который можно индивидуально дозировать и моделировать во время операции. С применением нового имплантата усовершенствованы метода хирургического лечения при удалении глазного яблока, отсроченной пластике культи, реконструкции дефектов орбиты, восстановлении контура орбиты. В том числе разработаны принципиально новые хирургические методики удаления глазного яблока при буфтальме и сопутствующей патологии конъюнктивы с учетом особенностей изменения тканей орбиты.

За счет внедрения в практику новых и модификации известных способов хирургического лечения повышена эффективность лечения при различной патологии при анофтальме.

Расширены показания к хирургическому лечению при наиболее тяжелой патологии - постлучевой атрофии тканей орбиты - за счет разработки новых методик хирургического лечения.

В результате повышения эффективности лечения по разработанным методикам хирургического лечения при полном посправматическом отсутствии конъюнктивальной полости и век и постлучевой атрофии тканей орбиты ограничены показания к орбитальному экгопротезированию.

Разработана тактика реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом, включающая как методику протезирования, так и хирургическую коррекцию.

Определены основные осложнения, вызванные неправильным выполнением первичных хирургических вмешательств и разработаны методы из профилактики и лечения.

Сокращена общая длительность лечения за счет уменьшения количестве рецидивов патологии и уменьшения количества этапов оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Анализ структуры патологии при анофтальме. Приоритетные направлена хирургической реабилитации при анофтальме.

2. Методы исследования пациентов при анофтальме: наружные и инструментальные методы исследования, методы измерения подвижности протеза и культи, иммунологические и гистологические тесты, ультразвуковой контроль орбитальных имплантатов.

3. Выбор оптимального метода операции энуклеации и отсроченной пластики культи.

4. Методика выполнения энуклеации при буфтальме.

5. Способы удаления глаза при сопутствующей патологии конъюнктивы.

6. Система реконструктивных операций на орбите при полном отсутствии век, конъюнктивальной полости и мягких тканей орбиты.

7. Система этапного оперативного лечения пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты.

8. Методика реконструкции конъюнктивальной полости при постлучевой атрофии тканей орбиты.

9. Особенности отсроченной пластики опорной культи при постлучевой атрофии тканей орбиты.

10. Способ контурной пластики орбиты и височной зоны на фоне постлучевой атрофии орбиты.

11. Принципы реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом.

12. Модифицированная методика и тактика реконструкции нижней стенки орбиты при анофтальме.

13. Оптимальные методы лечения сопутствующей патологии при анофтальме (лагофтальма, птоза верхнего века, пролапса нижнего свода, обнажения орбитальных имплантатов).

Апробация работы.

Положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза» (Москва, 1991), конференции «Повреждения органа зрения» (Суздаль, 1992), научно-практической конференции «Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях» (Суздаль,1993), конференции «Повреждения глаз в экстремальных ситуациях» (Москва,1995), конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты» (Москва, 1996), конференции «Актуальные вопросы современной офтальмологии» (Самара, 1996), на Ученом Совете НИИ глазных болезней им. Гельмгольца 1996, конференции «Ожоги глаз и их последствия» (Москва, 1997), конференции

«Клинико-инструментальные и физические метода диагностики и лечения посправматических изменений органа зрения» (Москва, 1998), 3-й международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 1998), на научно-практической конференции "Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения". (Москва,1998), на конференции «Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий» (Москва, 1999), конференции «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения» (Москва 2000), на конференции «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбита» (Москва 2001), на научно-практической конференции «Достижения и перспективы офтальмоонкологии» (Москва, 2001), на VII Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на Московском офтальмологическом обществе (2001). На 13-м, 14-м, 16-м, 18-м собрании Европейского общества пластических офтальмохирургов (Росток, 1995; Утрехт, 1996; Будапешт, 1998; Париж, 2000). На конгрессе Европейского офтальмологического общества (Милан, 1995; Будапешт, 1997), на 4-м международном симпозиуме по глазной травме (Бомбей, 1997), на международном съезде офтальмологов (Амстердам, 1998).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 90 работ, из них 12 в зарубежной печати. Получено 9 патентов РФ, 6 положительных решений о выдаче патента РФ, 1 приоритетная справка по заявке на патент. Издано 2 методических рекомендаций и 2 пособия для врачей.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 347 страницах, состоит из введения, 9 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 483 источника, из них 293 зарубежных. Диссертация содержит 37 таблиц и 85 иллюстраций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал

Клиническую группу составили 1803 пациента, из них 1411 находились на хирургическом лечении, 272 получали консервативное лечение амбулаторно, 120 вошли в дополнительную группу для сравнения результатов лечения.

Таблица 1.

Распределение больных с анофтальмом по нозологии и по годам.

ПАТОЛОГИЯ Г О Д ы

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Всего

Анофтальмнческий синдром 20 18 18 18 21 21 20 13 11 17 177

Рубцовая деформация полости 18 12 21 21 29 24 13 9 7 21 175

Постлучевая атрофия тканей орбиты (после энуклеации по поводу ретннобастомы) 9 13 13 21 45 47 41 58 56 53 356

Удаление глазного яблока 19 31 29 37 62 63 49 71 89 109 559

Анофтальм + деф. Век 3 5 7 10 13 17 11 8 13 6 93

Анофтальм + деф. Орбиты 3 3 5 . 4 5 5 6 5 7 4 47

1 Врожденный анофтальм 4 1 2 4 8 5 7 4 4 39

Обнажение орбитальных Имплантатов 4 2 1 3 7 4 3 5 4 7 40

Пролапс нижнего Свода 1 1 3 1 3 2 6 4 3 4 28

Анофтальм + птоз в/века - 2 1 1 2 1 2 3 4 5 21

Всего больных с анофтальмом, 81 88 100 116 191 192 156 183 198 230 1535

их % от общего числа 26,8% 25,8% 34,1% 36,8% 45,5% 52,3% 47,2% 59,5% 63,2% 61,2% 45,8%

В отделении пластической хирургии и глазного протезирования с 1991 по 2000 годы было выполнено 3345 хирургических вмешательств на орбитальной полости и придаточном аппарате глаза, из них у пациентов с анофтальмом в 1535 случаях - 45,8% (таб.1.)- Проведенный нами анализ структуры патологии при анофтальме позволил определить основные направления хирургической реабилитации данной группы пациентов: первичная энуклеация с пластикой опорно-двигательной культи - 36,6%; постлучевая атрофия тканей орбиты после энуклеации по поводу ретинобластомы - 22,6%; анофтальмический синдром -11,7%; рубцовая деформация полости - 11,5%; анофтальм с сопутствующей деформацией век - 6,1%; анофтальм в сочетании с деформацией орбиты - 3,1%; обнажение орбитальных имштантатов - 2,6%; врожденный анофтальм - 2,5%; пролапс нижнего свода и птоз верхнего века в 1,8 и 1,4% соответственно (таб.1.). Для каждой группы пациентов мы разработали собственные методы лечения и определили основные принципы реабилитации.

Новые методы исследования.

В настоящее время нет стандартных методик для обследования пациентов с анофтальмом, большинство авторов оценивает результаты хирургического лечения "на глаз" или другими субъективными методами. Нами были разработаны новые методы исследования: устройство для измерения наружных параметров орбиты, измерения подвижности глазного протеза (3 способа), подвижности опорной культи, подвижности здорового глаза, что позволило объективно и с высокой точностью оценивать эффективность хирургического лечения. Кроме того, для контроля положения и состояния орбитальных имплантатов в орбите после операции нами разработан способ ультразвукового сканирования с помощью специальной насадки. Впервые проведены морфологические исследования материала имплантатов, взятого у пациентов в отдаленные сроки и иммунологические исследования крови пациентов к антигенам ДНК и коллагена.

Удаление глазного яблока (у 559 пациентов) выполняли различными способами и провели сравнительный анализ различной оперативной техники. Кроме того, разработали новые оригинальные методики при сопутствующей сложной патологии. В качестве орбитального имплантата был использован принципиально новый материал углеродный композит - углеродный войлок Карботекстим. Углеродный войлок - это мягкий и легкий материал, представленный переплетенными нежными углеродными волокнами, между которыми, начиная с первого дня, идет врастание соединительной ткани

пациента, что препятствует миграции и отторжению имплантата. Учитывая характеристики материала, была разработана принципиально новая форма имплантата в виде отдельных дисков различного диаметра от 12 до 22мм, толщиной Змм. Имплантат дозировали непосредственно во время операции, выбирая необходимое количество дисков нужного размера. Для выбора оптимального способа удаления глазного яблока мы сравнили результаты простой энуклеации, энуклеации с пластикой опорно-двигательной культи углеродным войлоком с фиксацией экстраокулярных мышц различными способами (в центре с перекрытием 5-8мм, кисетным швом, попарно друг с другом с диастазом 5-1 Омм, матрасными (П-швами) к субконъюнктивальным тканям с диастазом 6-12мм) и эвисцерации.

Из различных методов энуклеации бесспорно лучшие результаты получены при формировании опорно-двигательной культи. При простой энуклеации западение протеза и верхнего века было в 100% случаев, а средние значения 7,1 и 10,3мм соответственно. Асимметрия глазных щелей и лагофтальм также были выявлены чаще при простой энуклеации: в 90,4% (среднее значение 1,48мм) и в 57,1% (среднее значение 1,32мм). Мы не можем отметить более эффективных результатов при выполнении эвисцерации. Подвижность культи и протеза _ была равна у пациентов после эвисцерации и энуклеации с формированием культи и сшиванием прямых мышц в центре с перекрытием. Западение протеза и верхнего века, асимметрия глазных щелей и лагофтальм после эвисцерации отмечены чаще (в 20-40% случаев) и средние значения оказались выше (0,2-0,8мм). Во всех случаях пластики культи и подшивании экстраокулярных мышц различными способами получены хорошие результаты по подвижности культи, протеза и косметическим показателям. Западение протеза отмечали у 16,3-36,3% пациентов (среднее значение 0,21-0,28мм), западение орбито-пальпебральяой борозды в 20,9-36,7% случаев (среднее значение 0,29-0,53мм), асимметрия глазных щелей была выявлена у 11,7-21,1% (среднее значение 0,11-0,25мм), а лагофтальм - в 13,1-21,1 % больных (среднее значение 0,18-0,36мм). Подвижность культи отмечена в пределах 108-139°, подвижность протеза - 76-91°, доля подвижности протеза от здорового глаза составила 37,8-47,3% (при простой энуклеации и эвисцерации значения были 29,5 и 38% соответственно). При сравнительном анализе результатов операций, выполненных по различным методикам, лучшие результаты отмечены у пациентов после энуклеации с пластикой опорно-двигательной культи. Более низкую эффективность при подшивании глазных мышц в центре с перекрытием

на 5-8мм мы объясняем перерастяжением мышц, что способствует снижению подвижности культи и протеза и, кроме того, дулликатура мышечной ткани на передней поверхности культи способствует более глубокому погружению имплантата в орбиту, что вызывает западение протеза и верхнего века. Оптимальные данные получены при подшивании прямых мышц матрасными швами к субконъюнктивальным тканям, что можно объяснить более физиологичным расположением глазных мышц в этом случае.

Особенностью орбитальных тканей при буфтальме является растяжение и атрофия экстраокулярных мышц, выраженная атрофия орбитальной клетчатки, растяжение конъюнктивы и век. С учетом перечисленных особенностей формирование опорной культи традиционными способами явилось недостаточным. Мы разработали новый собственный метод - помещение части орбитального имплантата за задний листок теноновой капсулы. Модифицированная техника формирования культи значительно повышает эффективность лечения и косметической реабилитации больных с выраженной атрофией орбитальной клетчатки при буфтальме. Дополнительная имплантация в ретробульбарную зону компенсирует дефицит мягких тканей, обусловленный атрофией ретробульбарной клетчатки. Имгшантат, форму и размер, которого можно моделировать во время операции, является оптимальным при буфтальме. При формировании культи по новой методике отмечено значительно меньшее западение протеза и верхнего века, а также асимметрия глазных щелей. При этом уменьшилось не только количество пациентов с дефектом, но и его величина. Не отмечается ограничения подвижности культи и протеза из-за наличия части имплантата под задним листком теноновой капсулы, наоборот, при пластике культи предложенным методом возрастает подвижность культи с 122° до 140° и протеза с 85° до 94°. Подвижность протеза от подвижности здорового глаза при традиционной методике составила 32,8%, а при пластике культа новым способом - 41,9%. Таким образом, разработанная нами методика формирования опорно-двигательной культа позволила значительно повысить косметический и функциональный эффект оперативного лечения пациентов с буфтальмом.

Сочетание воспаленного бесперспективного болящего глазного яблока с сопутствующей патологией конъюнктивы требует выполнения сложной реконструктивной хирургии. Нами были разработаны реконструктивные вмешательства по поводу удаления глазного яблока при сопутствующем рубцовом сокращении конъюнктивы: 1) энуклеация при полном или частичном заращении конъюнктивальных сводов одномоментно с пластикой

культи и конъюнктивальной полости слизистой губы; 2) при полном заращении конъюнктивальной полости и сопутствующих деформациях мягких и костных тканей орбиты с, отсроченным формированием полости слизистой губы; 3) эвисцерация после перенесенной ранее операции по формированию сводов слизистой. При одномоментной энуклеации с пластикой сводов во всех случаях удалось достигнуть возможности протезирования и стабильного положения протеза в полости. Глубина сформированных сводов в среднем составила 10,5 и 5,5мм, а средняя суммарная подвижность протеза - 76°. Одномоментное выполнение энуклеации и пластики полости с пересадкой слизистой губы оправдано у пациентов с посттравматическими необратимыми изменениями глазного яблока и рубцовой деформацией конъюнктивальных сводов.

Двухэтапный метод, включающий энуклеацию с формированием культи углеродным войлоком и отсроченную тотальную пластику полости, является единственным возможным методом функциональной и косметической реабилитации при выраженном разрушении тканей орбиты. Благодаря уникальной структуре углеродного войлока им можно заполнять полости любой формы при деформации костных и мягких тканей орбиты. Поверхность проросшего углеродного войлока является хорошим каркасом для пересаживаемых аутотрансплантатов слизистой, препятствующим их сокращению. Т.е. проросший соединительной тканью углеродный войлок с хорошей васкуляриза-цией мы использовали как обычную фиброзную ткань в качестве ложа для аутотрансплантатов слизистой губы. Эвисцерация, по нашему мнению, является оптимальным методом при удалении глазного яблока, ранее перенесшего вмешательство по формированию сводов аутослизистой губы. Это позволяет сохранить пересаженные ранее лоскуты слизистой губы и, следовательно, предотвратить заращение полости, что обеспечит возможность ношения глазного протеза. Потери глубины сводов практически не произошло т.к. после операции глубина сводов составила 10 и 5 мм. Наши наблюдения подтверждают, что не следует пытаться отсепаровывать пересаженную слизистую от склеры, т.к. во-первых, это трудно выполнить технически, не повредив слизистую, а во-вторых, отсепарованная слизистая претерпевает дополнительное сокращение и укорачивает своды, что осложняет протезирование.

Анофтальмический синдром (у 177 пациентов) устраняли путем создания адекватной опорно-двигательной культи. В качестве орбитального имплантата у всех пациентов был использован углеродный войлок «Карботекстим», состоящий из отдельных дисков различного диаметра, который

моделировали во время операции. Экстраокулярные мышцы или не выделяли или ушивали различными способами: кисетным швом, матрасными швами к субконъюнктивальным тканям. Полученные результаты подтверждают, что отсроченная пластика культи является необходимым методом оперативного лечения пациентов с анофтальмическим синдромом. После отсроченной пластики культи эффект несколько ниже, чем после энуклеации с одномоментной пластикой культи, что мы объясняем наличием дополнительных рубцов и большей атрофией орбитальной клетчатки. Использование имплантата, который можно дозировать и моделировать во время операции, позволяет восполнить недостающий объем в полости орбиты за один этап - пластику культи. При адекватно сформированной опорно-двигательной культе нет необходимости в других вмешательствах, которые ранее предлагались для коррекции анофтальмического синдрома (устранение западения верхнего века, укрепление нижнего века, вторичная имплантация на дно орбиты).

Во всех случаях пластики культи и подшивании экстраокулярных мышц различными способами получены хорошие результаты по подвижности культи, протеза и косметическим показателям. После операции отсутствовало западение протеза и верхнего века у 80-85% пациентов, а у остальных величина западения значительно уменьшилась. Глазные щели были симметричны у 85-87% пациентов, лагофтальм отсутствовал у 76-79%, в остальных случаях лагофтальм и разница в ширине глазной щели значительно уменьшились. Возросла подвижность опорной культи и протеза в 1,5-2 раза и в среднем составила 103,6°-132,8° и 73,9<>-88,20 соответственно.

Все предложенные нами способы обладают примерно одинаковой эффективностью, но наиболее простым в выполнении является способ без выделения прямых мышц, а наиболее оптимальные результаты по всем критериям получены после операции с подшиванием мышц к субконъюнктивальным тканям с диастазом, однако он применим только при отсутствии грубых рубцовых изменений мягких тканей орбиты.

Реконструкцию конъюнктивальной полости при ее деформации и заращении (у 175 пациеягов)в зависимости от локализации и протяженности сокращения конъюнктивальной полости мы использовали различные способы пластики полости: восстановление дна полости; поочередную пластику нижнего и верхнего сводов; пластику задних пластинок век слизистой для устранения лагофтальма и восстановления правильной формы век; полную реконструкции полости; комбинированные вмешательства при сопутствующей деформации век,

Сформированные своды имели глубину: нижний от 5 до 8 мм, верхний от 7 до 16 мм. По сравнению с начальной глубина сводов увеличилась в среднем на 7,1 мм. Во всех случаях лагофтальм уменьшился от 3 до 11 мм, в среднем на 6,4мм. До операции средняя величина лагофтальма составляла 7,9 мм, после операции -1,3мм. В результате пластики полости все пациенты смогли пользоваться протезами, объем которых варьировал от 1,3 до 3,5 см3 и в среднем составил 2,37 см3. У половины пациентов (89 больных) до операции протезирование было невозможно, а у остальных (86 человек) по сравнению с дооперационным (0,97 см3) объем протеза увеличился на 1,4 см3. Нами при выполнении реконструкции конъюнктивальной полости собственными и модифицированными методиками поставленная цель - стабильное положение протеза в полости была достигнута во всех случаях. Выполняемые в некоторых случаях корригирующие операции на веках были обусловлены сопутствующими деформациями век. Соблюдение необходимых условий оперативного лечения: натяжение лоскутов, жесткая их фиксация в области наружной и внутренней связок век, длительная мобилизация век, тугие повязки и тщательный послеоперационный уход, - способствовали успешному формированию адекватной конъюнктивальной полости для протеза за один этап. При поэтапном формировании полости мы заранее планировали цели для каждого этапа оперативного лечения. Совокупность соблюдения условий: правильная предоперационная оценка состояния, тщательное соблюдение всех особенностей хирургической техники и послеоперационного ведения - позволяет достигнуть хороших результатов хирургического лечения при сокращении или отсутствии полости для протеза.

Сочетание заращения конъюнктивальной полоста и рубцовой деформации век (42 пациента) является наиболее трудной патологией при выполнении реконструктивных операций. Большинство пациентов с подобными деформациями - молодые люди, страдающие от чувства неполноценности из-за косметических уродств и невозможности ношения протеза. Хирургическая реабилитация пациентов данной группы заключалась в одномоментной реконструкции конъюнктивальной полости и век с пересадкой свободных трансплантатов. Во всех случаях свободные лоскуты кожи и аутослизистой прижили без осложнений. При сроках наблюдения за больными до 10 лет мы отмечали умеренное сокращение пересаженных трансплантатов, но во всех случаях после операции удалось сформировать веки и конъюнктивальную полость. Протез у всех пациентов стоял стабильно, даже при наличии остаточных деформаций орбиты и век. У всех пациентов удалось восстановить

возможность протезирования. Глубина сводов после комбинированного вмешательства в среднем составила: верхнего - 8,5мм, нижнего - 6,9мм. Лагофтальм пределах от 1 до 4мм (в среднем 0,85мм) отмечен у 16 пациентов (38%). Заворот век выявлен у 6 пациентов, в дальнейшем этим пациентам выполняли корригирующие вмешательства. Основной принцип, которого мы придерживались, выполняя хирургические вмешательства при заращении конъюнкгивальной полости и рубцовой деформации век, заключался в том, что трансплантаты следовало помещать на разном уровне, не позволяя им соприкасаться раневыми поверхностями. При соблюдении данного условия возможно успешное одномоментное формирование адекватной конъюнкгивальной полости для протеза. На основании проведенных нами исследований мы считаем оправданной одномоментную пластику конъюнкгивальной полоста и век при последствиях тяжелых повреждений с целью функциональной и косметической реабилитации пациентов.

При особо тяжелой травме, когда повреждены или отсутствуют практически все мягкие ткани орбитальной области (6 пациентов), реконструкция включала следующие этапы: свободную кожную пластику обоих век; формирование каркаса век методом свободной пластики ресниц; восстановление контура содержимого орбиты путем орбитальной имплантации углерода; реконструкцию полости для протеза. После проведения всех этапов оперативных вмешательств у всех пациентов удалось добиться возможности протезирования, протезы занимали стабильное положение в полости. Глубина сформированных сводов в среднем составила верхнего - 8,9 мм, нижнего -7,1мм. Лагофтальм был выражен у всех пациентов в пределах от 6 до 9мм (в среднем 7,5мм). Заворот век отмечали у 4 пациентов, пересаженные ресницы у этих больных имели направление в сторону протеза. Разница в ширине глазной щели присутствовала у всех пациентов в пределах от 3,5 до 5 мм (в среднем 4,08мм). Западение протеза и верхнего века отмечали у всех пациентов, в среднем на 2,08 мм и 4,16мм соответственно. Подвижность протеза и век у всех пациентов отсутствовала, т.к. при выполнении реконструктивных вмешательств экстраокулярные мышцы и леватор обнаружены не были.

В такой тяжелой группе пациентов с полным отсутствием мягких тканей орбиты, век и конъюнкгивальной полости основным критерием успеха мы считали возможность ношения протеза, которая была достигнута у всех пациентов в результате поэтапной реконструкции. Таким образом, впервые разработана этапная реконструктивная методика лечения для реабилитации

наиболее тяжелой группы пациентов с полным отсутствием полости, век и мягких тканей орбиты.

Постлучевая атрофия тканей орбиты (у 242 пациентов) выражалась следующими признаками: уменьшением объема костной орбиты и полости орбиты, истончением кожи височной области и височной мышцы, всех мягких тканей орбиты и век, включая кожу, мышцы, рыхлую соединительную ткань, конъюнктиву, жировую клетчатку. Конъюнктивальная полость чаще всего была равномерно сокращена, в редких случаях слизистая оболочка сохраняла эластичность (что характерно для гамма-терапии). Нередко полость как таковая отсутствовала совсем и была представлена небольшим плоским островком ригидной суховатой слизистой. Типичная же картина характеризовалась наличием небольшого протеза, с трудом удерживаемого в полости, укорочением сводов, лагофтальмом, заворотом век. Из всех 242 пациентов 49 человек (20,2%) не могли носить протез.

Реконструктивные операции на культе и полости выполняли при отсутствии подозрений на рецидив процесса и стабильном состоянии пациентов, но не ранее чем через 5 лет после энуклеации по поводу ретинобластомы. Разработанные нами хирургические вмешательства были направлены на: формирование полости для глазного протеза; устранение или уменьшение западения протеза и верхнего века; коррекцию височной зоны и наружного края орбиты; коррекцию формы век. Всего было выполнено 356 хирургических вмешательств у 242 больных (таб.2), из них пластика полости аутослизистой губы выполнена в 232 случаях, отсроченная пластика культи в 81 случае, контурная пластика виска - в 32, коррекция век в 11 случаях.

Использовались четыре основных способа пластики полости: 1) поочередная пластика нижнего и верхнего сводов; 2) полная реконструкция полости; 3) пластика свода с восстановлением положения и формы век; 4) коррекция наружного свода. Во всех случаях удалось достигнуть стабильного положения протеза в полости. Сформированные своды имели глубину: нижний от 4 до 7 мм, верхний от 5 до 13 мм, наружный 3-5мм. По сравнению с начальной глубина сводов увеличилась в среднем на 5 мм. Во всех случаях лагофтальм уменьшился (в среднем на 7,5мм): до операции средняя величина лагофтальма составляла 10,3мм, после операции - 2,9мм. Объем протеза, который носили 79,8% пациентов до операции в среднем составил 0,82 см3,

после операции - 2,21 см3. У 20,2% пациентов протезирование было невозможно, средний объем протеза после операции составил 1,73 см3.

Впервые у пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты отсроченная пластика опорной культи выполнена у 81 пациента по разработанной нами методике, включающей новый этап - пересечение наружной связки век и помещение имплантата в дополнительно сформированное пространство. Уменьшение западения протеза и верхнего века после формирования культи углеродным имплантатом отмечено у всех больных в среднем на 13,9 и 15,6 мм соответственно. Лагофтальм у пациентов с анофтальмическим синдромом и постлучевой атрофией тканей орбиты до операции был выражен в пределах от 1 до 15мм ( в среднем 7,3мм), после операции от 0 до 7 мм (в среднем 3,1мм).

Таблица 2.

Виды и количество этапов хирургического лечения пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты.

Количество этапов лечения Виды ЭТАПОВ ЛЕЧЕНИЯ Количество пациентов Количество хирургических вмешательств

1 Формирование полости 129 129

Отсроченная пластика культи 30 30

Контурная пластика виска и наружного края орбиты 5 5

2 Формирование полости за 2 этапа 9 18

Пластика полости + пластика культи 26 52

Пластика полости + контурная пластика виска 14 28

Пластика культи + контурная пластика виска 3 6

3 Формирование полости за 3 этапа 2 6

Пластика полости + пластика культи + контурная пластика 4 12

Пластика полости + пластика культи + коррекция век 6 18

Пластика полости за 2 этапа + пластика культи 6 18

Пластика полости за 2 этапа + контурная пластика 2 6

4 Пластика полости + пластика культи + контурная пластика + коррекция век 2 8

Пластика полости за 3 этапа + пластика культи 2 8

5 Пластика полости за 2 этапа -ь пластнка культи + контурная пластика + коррекция век 1 5

7 Пластика полости за 3 этапа + пластика культи + контурная пластика + дополнительная коррекция век за 2 этапа 1 7

ВСЕГО 242 356

Впервые у 32 пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты выполнена контурная пластика наружного края орбиты и височной зоны лица по разработанной нами методике, включающий замещение дефекта костных и мягких тканей имплантатом из углеродного композита Карботекстима. После контурной пластики виска и наружного края орбиты западающий дефект в данной области уменьшился на 8-18 мм, в среднем на 13,9 мм. До операции величина западения находилась в пределах 8,0 - 22,5мм. После контурной пластики височной зоны и наружного края орбиты западение в области височной ямки было полностью устранено у 21 пациента. В 11 случаях дефект значительно уменьшился и был выражен в пределах 1-4,5мм. Во всех случаях удалось восстановить или приблизить форму виска и наружного края орбиты к контуру здоровой орбиты. При пальпации имплантаты были безболезненными и плотно-эластичными по структуре. Субъективно пациенты не ощущали дискомфорта из-за наличия имплангата, точнее, они не ощущали его присутствия.

В качестве дополнительной коррекции век выполняли пластику ресниц у 11 пациентов. В случаях пересадки ресниц все лоскуты прижили в ранние сроки без сокращения. Пересаженные «ресницы» имели рост и направление несколько отличное от здорового глаза, но помимо косметического эффекта, пересаженные лоскуты придали тонким атрофированным векам необходимую плотность, что дополнительно способствовало стабильному положению протеза в полости.

У всех пациентов в результате хирургического лечения, состоявшего из 1-7 этапов, удалось достичь положительного результата" Оперативное лечение данной патологии значительно отличается от пластики при других заболеваниях за счет изменения характера тканей после лучевой терапии. Дополнительные этапы пластики полости и век у таких пациентов практически неизбежны. Проведенные исследования позволили определить необходимую последовательность пластических операций. Во-первых, для стабильного положения протеза в полости необходимо выполнить пластику полости для протеза. Во-вторых, произвести увеличение объема культи и устранение лагофтальма и/или устранение западения в области виска. В заключении можно выполнить дополнительную коррекцию век.

Нами выявлены три группы пациентов с характерными изменениями тканей орбиты по степени сокращения полости, атрофии тканей орбиты, изменению век и разработана тактика хирургического лечения для данных групп пациентов. Для пациентов первой группы основным этапом хирургического лечения является отсроченная пластика культи. Во второй группе основным этапом

хирургического лечения является коррекция конъюнкгавальной полости для стабильного положения протеза в полости, следующим этапом - формирование опорной культи и/или контурная пластика виска и орбиты. Пациентам из наиболее тяжелой третьей группы выполняли серию реконструктивных вмешательств, первым необходимым этапом выполняли формирование полости для протеза, затем с учетом выраженности дефектов орбитальных тканей производили пластику культи и/или контурную пластику виска и наружного края орбиты, в заключении выполняли дополнительную пластику век.

Осложнения мы отмечали в 5 случаях (1,3%): обнажение имплантата после формирования культи и контурной пластики орбиты в ранние сроки после операции. В 2 случаях удалось добиться закрытия дефекта путем консервативного лечения, а у 3 пациентов после удаления части обнаженного имплантата и закрытия дефекта местными тканями. Во всех случаях осложнения отмечены в наиболее тяжелой третьей группе пациентов после значительных суммарных доз облучения (свыше 50Гр).

Таким образом, функциональная и косметическая реабилитация пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты после лечения ретинобластомы возможна путем этапного хирургического лечения. Нам удалось заметить особенную закономерность: орбита, однажды перенесшая успешную пластику с пересадкой свободных аутотрансплантатов слизистой намного лучше воспринимает последующие пластические операции на полости и веках. Это выражается в неосложненном заживлении ран и приживлении трансплантатов, гораздо менее выраженном вторичном сокращении тканей, даже в изменении оставшихся атрофичных тканей, которые становятся более мягкими, эластичными и податливыми. Это позволяет говорить о том, что с началом пластической реконструкции орбиты заканчивается прогрессирующее ухудшение состояния, причем, не только за счет площади и объема трансплантатов, но и, вероятно, за счет изменения жизнедеятельности тканей.

Врожденный анофтальм и микрофтальм (у 298 пациентов) корригировали консервативными и хирургическими методами. Пациенты с данной патологией были разделены на 3 группы.

В первой группе у 259 больных реабилитация проводилась только методом ступенчатого протезирования. Чем раньше в полость орбиты помещали протез, тем большее увеличение конъюнктивальной полости и размера орбита мы отмечали. Мы считаем целесообразным начинать протезирование в возрасте 1-гс месяца и ко 2-3 месяцу постоянно пользоваться протезом. Следует отметить, чтс

увеличение полости как этап первичной пластики, мы не выполнили ни в одном случае, поскольку иитакгную конъюнктиву всегда можно растянуть протезами до нужных размеров.

Вторую группу составили 24 пациента с деформированными или отсутствующими веками в сочетании с деформацией конъюнктивальной полости, вызванными нецелесообразными хирургическими вмешательствами, произведенными в раннем возрасте: наружная кантотомия; удаление рудиментарного глазного яблока; попытки оперативного расширения конъюнктивальной полости с пересадкой трансплантатов кожи, аутослизистой, аллотрансплантатов; пластика век с пересадкой кожи или различных трансплантатов. Многократно ухудшают дальнейший прогноз косметической реабилитации неоднократные вмешательства, выполненные с короткими временными промежутками. В 24 случаях была проведена вторичная пластика с целью исправления дефектов предыдущих операций, включавшая наружную канторафию, пластику полости свободными лоскутами слизистой губы, пластику век. Во всех случаях цель хирургического лечения состояла только в достижении стабильного положения протеза и косметический эффект здесь редко удовлетворял врачей и пациентов.

По своей сути эти вмешательства носили реконструктивный характер, имели индивидуальный план и состояли в восстановлении положения всех анатомических структур орбиты, удалении Рубцовых тканей и при необходимости использовании трансплантатов слизистой.

Третью группу составили 15 больных, которым первоначально успешно выполняли ступенчатое протезирование и только когда возможности протезирования были исчерпаны, приступили к оперативному лечению, В качестве первичной хирургической коррекции нами были выполнены следующие оперативные вмешательства: пластика внутреннего и наружного углов — 6, отсроченная пластика культи углеродным имплантатом - 4, устранение заворота век и лагофтальма - 7, формирование складки верхнего века с исправлением положения ресниц - 5. В некоторых случаях хирургическое лечение включало 2 этапа с промежутком времени 6-18 месяцев.

Эффективность первичной хирургической коррекции по собственным методикам была намного выше, чем во второй группе пациентов. После пластики опорно-двигательной культи дно полости имело ровную поверхность, удобную для протезирования. Глубина расположения протеза в орбите после пластики опорной культи соответствовала выстоянию здорового глаза, а глубина

сводов - стандартному протезу. После хирургического лечения через 6-12 месяцев отмечено увеличение размеров орбиты на 2,0мм по горизонтали и на 1,9мм по вертикали. Форма глазной щели имела правильный контур, длина увеличилась в среднем на 4,5мм, ширина - на 1мм. Складка верхнего века была выражена после операций у 14 пациентов (93,3%). Заворот век удалось устранить во всех случаях, направление ресниц оставалось правильным. Лагофтальм во всех случаях уменьшился в среднем на 2,1мм. У всех пациентов косметический и функциональный эффект был расценен нами и пациентами как хороший.

Таким образом, на основании анализа имеющегося клинического материала, сформулирована тактика лечения: пока возможно бескровное расширение конъюнкгивальной полости, любые хирургические вмешательства при врожденном анофтальме и микрофтальме противопоказаны, особенно в возрасте до 5-6 лет, а хирургическая коррекция возможна, когда исчерпаны возможности протезирования в более старшем возрасте после 6-7 лет.

Деформацию орбиты при анофтальме (у 47 пациентов), которая характеризуется большей глубиной и протяженностью деформаций, чаще неправильной формы, со значительным смещением тканей орбиты в полость верхнечелюстной пазухи, впервые устраняли с использованием нового имплантационного материала - углеродного войлока Карботекстима. Всем пациентам была выполнена отсроченная реконструкция дна орбиты с использованием углеродных и комбинированных имплантатов. Операцию выполняли в трех различных модификациях: реконструкция орбиты имплантатом из углеродного войлока (26 пациентов); реконструкция орбиты комбинированным имплантатом из углеродного войлока и силикона (15 пациентов); одновременная отсроченная пластика культи и реконструкция орбиты (6 пациентов). Клинический и функциональный результат у 45 (95,7%) пациентов был нами расценен как хороший. Клинические симптомы, вызванные деформацией дна орбиты, после операции значительно уменьшились, а у некоторых пациентов полностью исчезли. Птоз глазного протеза уменьшился у всех 47 пациентов в среднем на 7 мм, у 38 пациентов (80,8%) глазное яблоко и протез после операции располагались на одном уровне со здоровым глазом. Энофтальм (западение) глазного протеза уменьшился у 46 пациентов в среднем на 5,25 мм. В 33 случаях (70,2%) после операции мы не отмечали западения глазного яблока или протеза. У одного пациента после огнестрельного ранения величина западения протеза не изменилась, но заметно уменьшился птоз

23

верхнего века и западение орбито-пальпебральной борозды. Западение верхнего века или орбито-пальпебральной борозды уменьшилось у всех 47 пациентов в среднем на 4,11мм, а в 35 случаях (74,8%) было полностью устранено.

Обращает на себя внимание тот факт, что лучшие результаты получены в тех группах, где отдельные этапы хирургического лечения были разнесены во времени с интервалом 6-12 месяцев, а эффективность одномоментного хирургического лечения оказалась ниже. Успешные результаты лечения пациентов с переломами нижней стенки орбиты во многом обусловлены уникальными свойствами углеродного войлока, которым мы заполняли самые разнообразные по форме дефекты (большие, неправильной формы), что практически невозможно выполнить с другими имплантатами. Показанием к использованию силиконового имплантата служили большая величина смещения отломков и большая площадь перелома. Пластинка силикона, уложенная на края перелома, четко обозначает нормальный уровень дна орбиты, на который следует ориентироваться при заполнении дефекта. Следует отметить, что при использовании двух различных групп имплантатов: углеродный войлок и комбинация углеродного войлока с пластинкой силикона, - мы не отмечали какой-либо разницы в реакции на имплантаты.

Полученные нами результаты позволили сформулировать следующую тактику хирургической коррекции. При сочетании тяжелой травматической патологии глазного яблока, которая требует энуклеации, с деформацией орбиты оправдано выполнение энуклеации с пластикой опорно-двигательной культи. Реконструкция орбиты целесообразна как отдельный отсроченный этап. У пациентов с анофтальмом и деформацией орбиты следует первично восстановить целостность костного каркаса и вернуть орбитальное содержимое в нормальное физиологическое положение, а формирование опорной культи целесообразно выполнить как отдельный этап. При тяжелой рубцовой деформации и атрофии тканей орбиты, даже после пластики орбиты нормальное протезирование будет невозможно. Кроме того, при сочетании анофтальмического синдрома и отсутствия нижнего края орбиты, после пластики культи протез будет лишен опоры в нижнем своде. Для достижения стабильного протезирования в данной ситуации следует выполнять одновременную реконструкцию орбиты и пластику опорной культи.

Осложнения при анофтальме (у 224 пациентов) выявлены следующие: лагофтальм, пролапс нижнего свода, птоз верхнего века, обнажение орбитальных имплантатов.

Причиной лагофтальма у 122 пациентов послужила неправильно проведенная операция энуклеация без формирования опорно-двигательной культи и без фиксации эксграокулярных мыпщ, т.к сокращенные мышцы, включая леватор, смещаются к центру культи, вызывая ретракцию всей конъюнктивы и дополнительную ретракцию верхнего века. В результате, все проявления анофгальмического синдрома дополняются лагофтальмом различной величины.

Нами предложен способ хирургического устранения лагофтальма при анофтальме, заключающийся в том, что прямые мышцы мобилизуют из рубцовой культи мышечной воронки, а в образовавшуюся мышечную воронку помещают имплантат, над которым послойно ушивают ткани. В целом по группе до операции средняя величина лагофтальма составляла 6,03±2,89мм, после операции лагофтальм равнялся 0,42 ± 0,16мм. У 53 пациентов (67%) после проведенного хирургического лечения лагофтальма не было. У 26 (33%) пациентов имелся остаточный лагофтальм, максимальное значение которого у двух пациентов было 4 мм. Лучшим способом профилактики развития лагофтальма при анофтальмическом синдроме является выполнение энуклеации с формированием опорно-двигательной культи.

Для устранения пролапса нижнего свода мы модифицировали три методики хирургического лечения в зависимости от причины пролапса: при глубокой отсепаровке конъюнктивы мы выполняли рефиксацию конъюнктивы в нижнем своде; при наличии рубцового конгломерата в нижнем своде, производили репозицию конъюнктивы путем наложения вышеописанных швов после иссечения рубцов; при пролабировании нижней косой мышцы тупым и острым путем отсепаровывали нижнюю косую мышцу от прямой и отодвигали ее в глубину орбиты, затем фиксировали нижний свод с помощью вышеописанных швов. Кроме того, с целью профилактики пролапса нижнего свода во время энуклеации у 81 пациента мы накладывали дополнительно в заключении операции матрасные швы в месте предполагаемого нижнего свода.

Во всех случаях (28 пациентов) нам удалось сформировать стабильный нижний свод, у всех пациентов протез жестко удерживался в полости. Глубина нижнего свода после операции составила от 5 до 8 мм, в среднем 6,1 ±1,17мм, т.е. в среднем возросла на 3,25мм. При сроках наблюдения за пациентами от 1 года до 10 лет рецидивов пролапса нижнего свода мы не отмечали ни в одном случае.

При выполнении с профилактической целью матрасных фиксирующих швов в области нижнего свода во всех случаях мы отмечали формирование стабильного нижнего свода и проблем с протезирование не было ни у одного пациента. Несмотря на эффективность разработанных нами методик хирургического лечения пролапса нижнего века, эту патологию проще предотвратить, выполнив во время энуклеации довольно простую манипуляцию.

Птоз верхнего века (у 21 пациента) при анофтальме чаще всего обусловлен растяжением леватора из-за ношения протеза большого размера. Устранение птоза верхнего века у пациентов с анофтальмическим синдромом было выполнено в два этапа. Первым этапом формировали адекватную опорно-двигательную культю имплантатом из углеродного войлока. Спустя 6 месяцев после изготовления пациентам протеза индивидуальной формы без попытки поднятия верхнего века за счет дополнительных вздутий в верхней части протеза выполняли второй этап - ревизию и резекцию леватора. Из особенностей, выявленной в этой группе пациентов, следует отметить тонкий, растянутый апоневроз леватора.

Во всех случаях был получен положительный эффект. Птоз верхнего века в 17 случаях (76,1%) был устранен полностью, у 4 пациентов (23,9%) птоз значительно уменьшился: средняя величина птоза до операции 5,3±1,08мм, после операции - 0,28±0,23мм. Подвижность верхнего века на стороне птоза до операции составляла от 1 до 12 мм (в среднем 4,28±2,98мм), после операции она находилась в пределах от 4 до 16 мм (в среднем 7,4 ±2,64мм), т.е. возросла на 3,12мм.

Самым тяжелым осложнением при анофтальме является обнажение орбитального имплантата. Мы изучили и проанализировали характерные сроки, типичные причины и механизм обнажения различных видов орбитальных имплантатов у 53 пациентов и разработали методы лечения. На основании наших наблюдений мы выявили характерные сроки и основные причины обнажения орбитальных имплантатов в зависимости от структуры материала имплантата. Причинами обнажения в ранние сроки были погрешности хирургической техники, а в поздние сроки - миграция имплантата и инфекция. Лечение включало консервативные и хирургические методы. Лечение начинали с консервативных методов всем пациентам независимо от срока обнажения и вида имплантата. На фоне проводившегося консервативного лечения отмечено полное заживление раны у 13 пациентов: с хрящевым имплантатом (9 больных) и углеродным войлоком (4 больных). В остальных случаях потребовалось

хирургическое лечение - удаление обнаженного имплантата. При удалении синтетических материалов (силикон, акрил, пластмасса) в отдаленные сроки, вокруг имплантата отмечена капсула, покрытая эпителием. Мы не выполняли одномоментную реимплантацию ни в одном случае и не покрывали обнаженный имплантат различными материалами, как это нередко делают в США и в Европе. Кроме того, при удалении обнаженного имплантата мы не производили одновременной пластики культи другим материалом.

Только при ревизии обнаженного углеродного войлока удаляли лишь непроросшую часть материала, а оставшийся имплантат, который уже спустя месяц был плотно сращен с окружающими тканями, тщательно санировали. Имплантат укрывали отсепарованными мягкими тканями и ушивали конъюнктиву, при ее дефиците, пересаживали свободный лоскут слизистой губы.

У всех 32 пациентов спустя 6-12 месяцев мы выполнили отсроченную пластику культи имплантатом из углеродного войлока. После удаления обнаженных имплантатов и отсроченной пластики культи во всех случаях приживление прошло без осложнений.

Выполняя энуклеацию, необходимо учитывать, что неверная тактика в выборе имплантата (его материала и размера) и глазного протеза, опасны тяжелыми осложнениями после операции.

Таким образом, нами разработана система хирургической реабилитации пациентов при всех видах патологии при анофтальме.

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры патологии при анофтальме позволил определить приоритетные направления хирургической реабилитации пациентов: удаление глазного яблока с пластикой опорно-двигательной культи, этапную хирургическую реабилитацию при постлучевой атрофии тканей орбиты, отсроченную пластику культи, реконструкцию деформированной конъюнктивальной полости и орбиты, лечение сопутствующей патологии (лагофтальма, пролапса нижнего свода, птоза верхнего века, обнажения орбитальных имплантатов), врожденного анофтальма.

2. Разработанные методы исследования обладают значительной практической ценностью при планировании и оценке результатов операций, достоверны, легковоспроизводимы и включают наружные методы исследования орбитальной области, измерение подвижности глазного протеза, орбитальной культи и здорового глаза, оценку косметического статуса методом

«компьютерной косметометрии», ультразвуковое исследование состояния и положения орбитальных имплантатов, иммунологическое исследование крови на антитела к ДНК и коллагену, морфологические исследования материала имплантатов, взятых у пациентов в отдаленные сроки.

3. При удалении глазного яблока бесспорно лучшие результаты по подвижности культи, протеза и косметическим показателям получены при энуклеации с формированием опорно-двигательной культи имплантатом из углеродного войлока и подшиванием экстраокулярных мышц различными способами. Оптимальные результаты получены при подшивании прямых мышц матрасными швами к субхонъюнктивальным тканям. Новый метод энуклеации с формированием опорно-двигательной культи при буфтальме имплантатом из углеродного войлока существенно повысил косметический и функциональный эффект операции. Разработанные модификации хирургического лечения при полном или частичном заращении сводов и после хирургического лечения симблефарона позволили в 100% случаев обеспечить адекватное протезирование.

4. Отсроченная пластика культи является необходимым и при использовании имплантата из углеродного войлока - достаточным методом оперативного лечения пациентов с анофтальмическим синдромом. Во всех случаях пластики культи и подшивании экстраокулярных мышц различными способами получены хорошие результаты по подвижности культи, протеза и косметическим показателям. Оптимальные результаты получены при фиксации прямых мышц матрасными швами к субконъюяктвалышм тканям.

5. При выполнении реконструкции конъюнктивальной полости собственными и модифицированными методиками поставленная цель -стабильное положение протеза в полости - была достигнута в 100% случаев, что позволяет считать оправданным успешное одномоментное формирование адекватной полости для протеза при заращении конъюнктивальной полости и рубцовой деформации век

Разработанную этапную методику лечения по реконструкции мягких тканей орбиты можно признать оптимальной для реабилитации наиболее тяжелой группы пациентов с полным отсутствием полости и век.

6. Впервые разработана система функциональной и косметической реабилитации пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты после лечения ретинобластомы путем этапного хирургического лечения, включающая новые методы формирования конъюнктивальной полости при различных степенях ее заращения на фоне постлучевой атрофии тканей орбиты; впервые разработанную

методику отсроченной пластики культи при постлучевой атрофии тканей орбиты; впервые разработанную методику контурной пластики наружного края орбиты и области виска при постлучевой атрофии тканей орбиты; дополнительную коррекцию век.

7. Обоснованы основные принципы реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микофтальмом:

основным методом косметической реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом является бескровное расширение конъюнктивальной полости методом ступенчатого протезирования. Начинать протезирование необходимо в возрасте 1 месяц, что позволит обеспечить максимально возможный косметический эффект;

любые хирургические вмешательства при врожденном анофтальме и микрофтальме в первые годы жизни противопоказаны. Хирургическая коррекция возможна, - когда исчерпаны возможности протезирования. Оперативное лечение: отсроченная пластика культи, реконструкция внутреннего и наружного углов, формирование складки верхнего века, устранение заворота и лагофтальма, - целесообразно после 6-7 лет с корригирующей целью, в минимальном объеме и строго по показаниям.

8. Выявлены особенности деформации орбиты при анофтальме, подтверждена целесообразность использования углеродного войлока Карботекстима для пластики больших дефектов нижней стенки орбиты и для заполнения полостей неправильной формы. Комбинация углеродного войлока и силиконовых пластин способствует замещению протяженного по площади дефекта. При сочетании тяжелой травматической патологии глазного яблока, которая требует энуклеации, с деформацией орбиты оправдано выполнение энуклеации с пластикой опорно-двигательной культи. Реконструкция орбиты целесообразна как отдельный отсроченный этап. Одновременное выполнение отсроченной пластики культи и реконструкция орбиты оправдано в случаях деформации орбитального края и отсутствия опоры д ля глазного протеза.

9. Погрешности хирургической техники во время операции, неверная тактика в выборе имплантата и глазного протеза, чревата такими тяжелыми осложнениями как миграция, обнажение и отторжение имплантатов, деформация конъюнктивальной полоста, лагофтальм, пролапс нижнего свода, птоз верхнего века. Разработанные методы лечения являются эффективными при лечении осложнений, тактика лечения обнажений прежде всего зависит от материала

имплантата и срока обнажения, а предложенные профилактические мероприятия позволяют избежать большей части осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая значительное количество пациентов с анофтальмом, нуждающихся в дополнительной коррекции комплекса полость-культя-протез, необходимо проводить тщательное обследование и отбор пациентов для лечебного протезирования или хирургического лечения: энуклеации с формированием опорно-двигательной культи при неизмененных тканях орбиты и при сопутствующей патологии (буфтальме, симблефароне, деформации орбиты), отсроченной пластики культи при анофтальмическом синдроме, реконструкции конъюнктивальной полости и век при рубцовой деформации и постлучевой атрофии тканей орбиты, коррекции век при врожденном анофтальме и микрофтальме, пластики деформаций стенок орбиты, устранения птоза верхнего века, пролапса нижнего свода, лагофтальма, обнажений орбитальных имплантатов.

2. При обследовании пациентов с анофтальмом использовать информативные и легковоспроизводимые методы исследования такие как наружные методы исследования орбитальной области, измерение подвижности глазного протеза, орбитальной культи и здорового глаза. Целесообразно для планирования операции и оценки результата выполнять ультразвуковое исследование состояния и положения орбитальных имплантатов, оценку косметического статуса методом «компьютерной косметометрии», иммунологическое исследование крови на антитела к ДНК и коллагену.

3. При постгравматической патологии отдавать предпочтение энуклеации перед эвисцерацией. Удаление глазного яблока выполнять с формированием опорно-двигательной культи. В качестве материала имплантата использовать углеродный войлок. Для достижения хороших результатов по подвижности культи, протеза и косметическим показателям уделять большое значение выбору объема имплантата и моделированию его во время операции и этапу подшивания экстраокулярных мышц рекомендованными нами способами. Выполняя энуклеацию при буфтальме и выраженной атрофии ретробульбарной клетчатки, операцию проводить по предложенной нами методике с имплантацией части углеродного имплантата за задний листок теноновой капсулы. При сопутствующей патологии конъюнктивы: при полном или частичном заращении сводов и после хирургического лечения симблефарона, - для достижения

возможности ношения протеза у такой сложной категории пациентов, удаление глаза выполнять по описанной в данной работе методике.

4. При анофтальмическом синдроме выполнять отсроченную пластику культи. Моделировать имплантат необходимого объема и формы с учетом потери орбитальной клетчатки и рубцовых изменений мягких тканей орбиты. Для достижения хороших результатов по подвижности культи и глазного протеза выделять и подшивать экстраокулярные мышц рекомендованными в данной работе способами. Все исследованные способы обладают примерно одинаковой эффективностью, но наиболее простым в выполнении является способ без выделения прямых мышц, а оптимальные результаты по всем критериям получены после операции при подшивании экстраокулярных мышц к субконъюнктивальным тканям, однако он применим только при отсутствии грубых рубцовых изменений мягких тканей орбиты.

5. При выполнении реконструкции конъюнктивальной полости соблюдать необходимые условия оперативного лечения: натяжение лоскутов, жесткая их фиксация в области наружной и внутренней связок век, длительная иммобилизация век, тугие повязки и тщательный послеоперационный уход.

При последствиях тяжелых ранений с деформацией полости и век с целью функциональной и косметической реабилитации пациентов выполнять одномоментную пластику конъюнктивальной полости и век по предложенной методике.

При полном отсутствии полости для протеза и век выполнять этапное хирургическое лечение, включающее свободную кожную пластику век, свободную пластику ресниц, реконструкцию конъюнктивальной полости слизистой губы, коррекцию век.

6. С целью функциональной и косметической реабилитации пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты после лечения ретинобластомы выполнять этапное хирургическое лечение:

- При отсутствии или различных степенях заращения конъюнктивальной полости и невозможности пользоваться протезом производить формирование конъюнктивальной полости по разработанным методам;

- При анофтальмическом синдроме на фоне постлучевой атрофии тканей орбиты выполнять отсроченную пластику культи по предложенной методике;

- При грубых дефектах мягких и костных тканей наружного края орбиты и области виска выполнять коррекцию по описанной в данной работе методике;

- коррекцию век при постлучевой атрофии тканей орбиты выполнять по разработанным методам.

7. Реабилитацию пациентов с врожденным анофтальмом и микофтальмом выполнять соответственно предложенным принципам:

- основным методом косметической реабилитации пациентов с врожденным анофтальмом и микрофтальмом считать бескровное расширение конъюнкгивальной полости методом ступенчатого протезирования. Начинать протезирование в самом раннем возрасте, что позволит обеспечить максимально возможный косметический эффект;

- исключить любые хирургические вмешательства при врожденном анофтальме и микрофтальме в первые годы жизни. Хирургическую коррекцию выполнять, когда исчерпаны возможности протезирования, т.е. в более старшем возрасте в минимальном объеме и строго по показаниям.

8. К устранению деформаций орбиты при анофтальме, которые характеризуются большей глубиной и протяженностью деформаций, подходить дифференцированно. Целесообразно использовать углеродный войлок для пластики больших дефектов нижней стенки орбиты и для заполнения полостей неправильной формы или комбинировать углеродный войлок с силиконовыми пластинами для замещения протяженного по площади дефекта. При сочетании тяжелой травматической патологии глазного яблока, которая требует энуклеации, с деформацией орбиты выполнять энуклеацию с пластикой опорно-двигательной культи. Реконструкцию орбиты целесообразно производить как отдельный отсроченный этап. При деформации орбитального края и отсутствия опоры для глазного протеза выполнять одновременно отсроченную пластику культи и реконструкцию орбиты.

9. С целью профилактики большинства осложнений после удаления глазного яблока выполнять энуклеацию по описанной нами методике: операцию производить с формированием опорно-двигательной культи, при выборе размера и материала имплантата следует исюпочать монолитные сферические имплантаты, тщательно укрывать имплантат мягкими тканями орбиты, избегать слишком больших или малых имплантатов, протезирование начинать с момента операции небольшими протезами стандартной формы. К лечению осложнений подходить с учетом их причины по принципам, предложенным в данной работе. Тактику лечения обнажений планировать в зависимости от материала имплантата и срока обнажения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ формирования полости кожным лоскутом при полном ее

. заращении у больных с анофтальмом. // Научно-практ. Конф.

«Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра».// М. -1991. - С.114-117 (Соавт. : Катаев М.Г.).

2. Косметические результаты глазного протезирования. II Метод. Рекоменд. - 1993- 13С. (Соавт.: Гундорова P.A.,Быков В.П.,Катаев М.Г.).

3. Формирование объемной опорно-двигательной культи углеродными имплантатами. // Веста. Офтальмол. - 1994. - N 4. - С.17-20 (Соавт.: Гундорова Р.А, Быков В.П.).

4. Отсроченная пластика полости слизистой после замещения костных дефектов и формирования культи углеродными имплантами. // Научн,-практ. Конф. "Повреждение глаза в экстремальных ситуациях". - М. -1995. - С.96-97 (Соавт.: Катаев М.Г.).

5. Пластика постэнуклеационной культи углеродными имплантатами. // Информационное йисьмо. - М. - 1995. - 6С. (Гундорова P.A., Быков В.П., Катаев М.Г., Илатовская Л.В., Фролов-Багреев М.Н.).

6. Основные тенденции развития современной офтальмологии в области пластической офтальмохирургии. // Сб. трудов, посвященный 95-летию основанию больницы имАлексеевых «Основные тенденции развития современной офтальмологии». - М. - 1995. - С.13-18 (Соавт.: Быков В.П., Катаев М.Г.).

7. Delayed mucous grafting upon Carbon Felt implant. // Abstract book of 13th Meeting of ESOPRS- Rostok,Germany.-1995. - P.8Û (Соавт.: Катаев М.Г.).

8. The use of Carbon implants for the orbital floor reconstruction. // Suplement European J. of Ophthalmol. - 1995. - v.5. - N 2A. - P.219 (Соавт.: Катаев М.Г., Быков В.П.).

. 9. Экспериментальные и морфологические результаты вживления углеродного войлока для пластики опорно-двигательной культи и придаточного аппарата глаза. // Веста. Офтальмол. - 1996. - N 1. - С.27-31. (соавт.: Гундорова P.A., Хорошилова-Маслова И.П., Быков В.П., Катаев М.Г., Илатовская Л.В.).

10. Основные направления в пластической офтальмохирургии. // Сборник материалов конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты». - М. - 1996. - С.5-7, (соавт.: Гундорова P.A., Быков В.П., Катаев М.Г.).

11. Новый имплантат и способ формирования опорно-двигательной культи. // Сб. мат-лов конф. «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты». - М. -1996 - С.55-57. (соавт.: Быков В.П., Катаев М.Г.).

12. К вопросу хирургического лечения пролапса нижнего свода. // Сборник материалов конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты». - М. - 1996. - С.57-58,

13. Распространенные ошибки первичного глазного протезирования. // Сборник материалов конференции «Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты». - М. - 1996. - С.62-63. (соавт.: Быков В.П.).

14. Сравнительная характеристика синтетических имплантатов для формирования опорно-двигательной культи. // Вестн. Офтальмол. - 1996. -N3.-C.33-35.

15. A new Carbon Felt Orbital Implant. // Abstract book of 14th Meeting of ESOPRS. - Utrecht, The Netherlands. - 1996. - P.49 (Соавт.: Катаев М.Г., Быков В.П.).

16. Comparison of different carbon composites as orbital implants in rabbits. // Abstract book of 14th Meeting of ESOPRS. - Utrecht, The Netherlands. -1996. - P. 100 (Соавт.; Катаев М.Г., Быков ВН.).

17. Ультразвуковой контроль орбитальных имплантатов. // Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник трудов, посвященный 170-летию МТБ

- М. - 1996. - С.236-238 (соавт.: Кодзов М.Б., Катаев М.Г.).

18. Экспериментальные и морфологические результаты вживления углеродной пены для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации. // Вестн. Офтальмол. - 1997. - N 1. - С.13-16 (соавт.: Гундорова P.A., Хорошилова-Маслова И.П., Быков В.П., Катаев М.Г., Платовская JI.B., Фолов-Багреев М.Н.).

19. Пластика конъюнктивальной полости при ожоговой травме. II Сборник материалов конференции «Ожоги глаз и их последствия». - М. - 1997. -С.59-60 (соавт.: Катаев М.Г.).

20. Особенности удаления глазного яблока после восстановления конъюнктивальных сводов слизистой губы. // Сборник материалов конференции «Ожоги глаз и их последствия». - М. - 1997. - С.62 (соавт.: Катаев М.Г.).

21. К вопросу устранения лагофтальма у пациентов с анофтальмом. // Сборник материалов конференции «Ожоги глаз и их последствия». - М.

- 1997. - С.65-66 (соавт.: Катаев М.Г.).

22. Реконструктивные операции как этап реабилитации пациентов с последствиями огнестрельных и осколочных ранений. // Тезисы X Международного конгресса Одесса-Генуя. - Одесса. - 1997. - С.145-146 (соавт.: Катаев М.Г., Полякова Л.Я.).

23. Comparison of different carbon composites as orbital implants in rabbits. // Orbit. - 1997. - v.16. - N 3. - P.149-158 (соавт.: Катаев М.Г., Быков В.П, Хорошилова-Маслова И.П., Илатовская Л.В.).

24. Ultrasound control of orbital implants. // Final programme and Abstract book Xith Congress SOE. - Budapest. - Hungary. - 1997. -P.236 (соавт.: Кодзов М.Б., Быков В.П.).

25. Results of the usage of monolithic carbon materials in opthalmic plastic surgery. // Abstract book IV International Symposium on ocular trauma. -Bombay. - India. - 1997. - P.37 (соавт.: Гундорова P.A., Хорошилова-Маслова И.П., Быков ВН., Катаев М.Г., Илатовская Л.В.).

26. Реконструкция дна орбиты комбинированным имплантатом из углерода и силикона. // Офтальмохирургия. - 1998. - N 4. - С.57-63 (соавт.".Катаев М.Г., Быков В.П.).

27. Углеродные композиты - новое направление в создании орбитальных имплантатов. // , Материалы III международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов.» - М. - 1998. -С.218-220 (соавт. :Катаев М.Г., Быков В.П.).

28. Новые тенденции в пластической офтальмохирургии. // Материалы Ш международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов.» - М. - 1998. - С.243-245 (соавт.:Быков В.П., Катаев М.Г.).

29. Contour plasty of orbital zone with carbon felt implant. // XXVIIIth International Congress of Ophthalmology. - Amsterdam, The Netherlands. -1998. - P. 170 (соавт.:Катаев М.Г., Быков В.П.).

30. Reconstruction of the totally obliterated conjunctival sack. // Abstract book of 16th Meeting of ESOPRS. - Budapest, Hungary. -1998. - P.98-99 (соавт.: Катаев М.Г.).

31. Наружные методы исследования пациентов с анофтальмом.// Матер. Научно-практ. Конф. «Клинико-инструмент. и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения» -М. - 1998. - С.16-18 (Соавт.: Катаев М.Г.).

32. Методы исследования формы и косметики в пластической офтальмохирургии. // Матер. Научно-практ. Конф. «Клинико-инструмент. и физические методы диагностики и лечения посправматических изменений органа зрения» - М. - 1998. - С. 37-39 (Соавт.: Катаев М.Г.).

33. Особенности ультразвукового исследования пациентов с анофтальмом и орбитальными имплантатами. // Матер. Научно-практ. Конф. «Клинико-инструмент. и физические методы диагностики и лечения

посттравматических изменений органа зрения» - М. - 1998. - С. 39-40 (Соавт.: Кодзов М.Б., Катаев М.Г.).

34. Диагностическая ценность компьютерной томографии при травматических деформациях орбитальной области. // Матер. Научно-пракг. Конф. «Клинико-инструмент. и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения» - М. - 1998. -С.40-41 (Соавт.: Катаев М.Г., Вальский В.В.).

35. Особенности пластики дефекта нижней стенки орбиты при анофтальме. // Матер. Научно-практ. Конф. «Клинико-инструмент. и физические методы диагностики и лечения посправматических изменений органа зрения» -М. - 1998. - С. 111-112 (Соавт.: Катаев М.Г.,Быков В.П.).

36. Особенности выполнения энуклеации при буфтальме. // «Глаукома». Сб. научн. трудов МНИИ ГБ им. Гельмгольца.- М. - 1998. - С.353-360 (Соавт.: Катаев М.Г., Быков В.П.).

37. Ультразвуковой контроль орбитальных имплантатов. // Пособие для врачей. - М- 1998. - 13С. (Соавт.:КодзовМ.Б.,КатаевМ.Г.,БыковВ.П.).

38. Пластические операции при анофтальме. // Сб. научн. трудов «Актуальные проблемы офтальмологии». - Киргизия, Бишкек - 1998 -С.158-164. (Соавт.: Катаев М.Г., Полякова JI.Я.).

39. Одномоментное выполнение энуклеации и пластики полости при ее деформации. // Актуальные проблемы офтальмологии. Сборник научных трудов. - Уфа. - 1999. - С.451-453 (Соавт.: КатаевМ.Г.).

40. Отсроченная пластика культи у пациентов с анофтальмическим синдромом после ретинобластомы.// Тезисы научно-практической конференции "Опухоли и опуолеподобные заболевания органа зрения". -М. - 1998. - С. 130-131 (Катаев М.Г., Быков В.П.).

41. Восстановление полости для протеза у больных с постлучевой атрофией орбиты. // Тезисы научно-практической конференции "Опухоли и опуолеподобные заболевания органа зрения". - М. - 1998. - С. 97-98 (Соавт.: Катаев М.Г.).

42. Одномоментная пластика конъюнкгивальной полости и век у пациентов с боевыми повреждениями. // Тезисы научной конференции "Боевые повреждения органа зрения", посвященной 100-летию со дня рождения основоположника военно-полевой офтальмологии профессора Б.Л. Поляка. - С.-Петербург. - 1999. - С. 47-48 (Соавт.: Катаев М.Г.).

43. Использование конформаторов при реконструкции конъюнкгивальной полости. // Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий. Сборник трудов научно-практ. конференции. - М. -1999. - С. 126-127 (Соавт.: Катаев М.Г.).

44. Способ формирования полости для глазного протеза. RU 2104681. // Новое в офтальмологии. - 1999 -N 2. - С.51(Соавт.: Катаев М.Г.).

45. Новые возможности ультразвукового исследования орбитальных имплантатов. // Актуальные проблемы клинической офтальмологии. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции Урала. -Челябинск- 1999. - С.211-212 (Соавт.: КодзовМ.Б.).

46. Ультразвуковое сканирование как метод контроля орбитальных имплантатов. // Офтальмологический журнал. -1999. - N 5. - С.321-325. (Соавт.: Кодзов М.Б., Катаев М.Г.).

47. Новые методы формирования опорно-двигательной культи. // Сборник, посвященный памяти A.B. Рославцева. -М. - 1999. - С. 108-113 (Соавт.: Гундорова P.A., Быков В.П., Катаев М.Г.).

48. Возможности косметической коррекции при постлучевой атрофии тканей орбиты. // VH Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. -М. - 2000. - С.204-205 (Соавт.: Катаев М.Г.).

49. Принципы лечений пациентов с врожденным анофтальмом и микрофгальмом. // VII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. -М. - 2000. - С.205 (Соавт.: КатаевМ.Г.).

50. Ошибки в хирургическом лечении врожденного анофтальма и микрофтальма. // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. Научно-практическая конференция. - М. - 2000. - С.158-160 (Соавт.: Катаев М.Г.).

51. Морфологические исследования углеродных имплантатов в отдаленные сроки. // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. Научно-практическая конференция. - М. - 2000 - 157-158 (Хорошилова-Маслова И.П., Платовская JI.B.).

52. Новые методы исследования подвижности глазного протеза. // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. Научно-практическая конференция. - М. - 2000- С.160-162 (Соавт.: Катаев М.Г., Харлампиди М.П.).

53. Некоторые результаты иммунологических исследований у пациентов с анофтальмом. // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. Научно-практическая конференция. - М. - 2000. - С. 162-164 (Соавт.: Илуридзе СЛ.).

54. Структура патологии при анофтальме. // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения

37

травм органа зрения. Научно-практическая конференция. - М. - 2000,- С. 164-166 (Соавт.: Катаев М.Г.).

55. Орбитальное экгопротезирование. Показания и возможности. // Офтальмологический журнал. - 2000г. - С.35-38 (Соавт.: Гундорова Р.А., Катаев М.Г., Вериго Е.Н., Быков В.П., Рассказов A.M., Новикова Л.А.).

56. Surgical rehabilitation of patients with postradiation atrophy of the anophthalmic orbit. // Abstract book of 18th Meeting of ESOPRS. Paris 2000. P. 116 (соавт.: Катаев М.Г.).

57. Comparison of methods of evaluation of eye prothesis motility. // Book of abstracts of 5th International Symposium on ocular trauma. Canada, Toronto. -2000. - P.29 (соавт.: ХарлампидиМ.П., Катаев М.Г.).

58. Compensation of atrophic orbital tissue after irradiation for RBL with Carbon implants. // Book of abstracts of 5th International Symposium on ocular trauma. - Р.29.(соав.: Катаев М.Г., Быков В.П.).

59. Биосовместимые углеродные материалы. II Перспективные материалы.' -2000. - N 4. - С.48-53. (Соавт.: Золкин П.И., Юдина М.Ю.).

60. Постлучевая атрофия тканей орбиты после лечения ретинобластомы. Система хирургической реабилитации. // Вестник офтальмологии - 2000.

- N5. -С.45-49. (Соавт.: Катаев М.Г.).

61. Возможности консервативного и хирургического лечения пациентов с врожденным микрофтальмом и анофтальмом. // Вести, офтальмол. 2000. - N 6. - С. 9-13. (Соавт.: Катаев М.Г., Вериго Е.Н., Кирюхина С.Л.).

62. Влияние реконструктивных операций на развитие системной аутосенсибилизации у пациентов с анофтальмом. // Вестник офтальмологии. - 2001 - N 1 - С.13-15 (Соавт.: Илуридзе С.Л.).

63. Этапная хирургическая реабилитация пациентов с анофтальмом в отдаленные сроки после лечения ретинобластомы. // Сборник научных трудов, посвященный 100-летнему юбилею Института. -М. - 2000. -С.129 - 130 (Соавт.: Катаев М.Г.).

64. Развитие методов хирургического лечения у пациентов с анофтальмом. И Сборник научных трудов, посвященный 100-летнему юбилею Института. -М. - 2000. - С. 185 - 187 (Соавт.: Катаев М.Г., Быков В.П.).

65. Сравнительная оценка новых способов исследования подвижности глазного протеза. // Сборник научных трудов, посвященный 100-летнему юбилею Института. - М. - 2000. - С. 187 - 188 (Соавт.: Катаев М.Г., Харлампиди М.П.).

66. Косметическая и функциональная реабилитация пациентов с врожденным микрофтальмом и анофтальмом. // Передовые технологии медицины на стыке веков. Сборник статей. - Изд. «Элинта-Принт». - М.

- 2000. - С.111-117 (Соавт.: Катаев М.Г., Вериго Е.Н., Кирюхина С.Л.).

38

67. Применение углеродных материалов для формирования культи.// Метод. Рекоменд. -М. - 2000. - 13С. (Соавт.: Катаев М.Г., Быков В.П.).

68. Новые достижения в орбитальной импланталогии и протезировании глаз. // Российский медицинский журнал. - 2000. - N 5. - С.27-30 (Соавт.: Гундорова P.A., Быков В.П., Катаев М.Г.).

69. К вопросу о тактике удаления инородных тел орбиты, во время энуклеации. // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. Научно-практическая конф.-М. -2000 -С.50-52. (Соавт.Гундорова P.A., Полякова Л.Я.)

70. Измерение подвижности глазного яблока. // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. Научно-практическая конф.- М. -2000 - С.39-41. (Соавт.:Катаев М.Г., Харлампиди М.П.)

71. Орбитальные имплантаты как инородные тела орбиты. // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. Научно-практическая конф.- М. - 2000 - С.98-100. (Соавт. :Катаев М.Г.)

72. К вопросу о выборе объема орбитального имгшантата. // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. Научно-пракгич. конф,- М. - 2000 - С.121-123.

73. Сравнительный анализ результатов удаления глазного яблока различными способами. // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. Научно-практическая конф,- М. - 2000 - С.39-41. (Соавт.."Катаев М.Г., Харлампиди М.П.)

74. Особенности энуклеации после операции по устранению симблефарона. // Мат-лы II Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. -Екатеринбург - 2001 - С.266-267 (Соавт.: Катаев М.Г.).

75. Птоз верхнего века при анофтальме. Причины и лечение. // Мат-лы П Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. - Екатеринбург - 2001 С.256-267 (Соавт.: Катаев М.Г.).

76. Особенности энуклеации при сопутствующей деформации стенок орбиты. // Сборник трудов Юбилейной конференции "Офтальмология на рубеже веков", посвященой 80-ти летию проф. Волкова В.В. - 2001. -С.332-333. (Соавт.: Катаев М.Г.)

77. Дополнительная коррекция орбитальной культи при постлучевой атрофии тканей орбиты после лечения ретинобластомы. // Сборник трудов Юбилейной конференции "Офтальмология на рубеже веков", посвященой 80-ти летаю проф. Волкова В.В. - 2001. - С.344-345. (Соавт.: Катаев М.Г.)

78. Новые способы измерения подвижности глазного протеза при анофтальме и их сравнительная оценка. // Вестн. Офтальмол. 2001. - N 3. - С.23-26. (Соавт.: Катаев М.Г., Харлампиди М.П.).

79. К вопросу устранения лагофтальма при анофтальме. // Вопросы офтальмологии. Материалы научно-практической конференции. -Красноярск. -2001. -С.201-203 (Соавт.: КатаевМ.Г.)

80. Врожденный анофтальм. Принципы и тактика протезирования и хирургического лечения. // Пособие для врачей. - М. - 2001. - 27С. (Соавт: Катаев М.Г.).

81. Пластика конъюнктивальной полости при сложных видах ее сокращения.// Методические рекомендации. - М. - 2001. - 16С. (Соавт: Катаев М.Г.).

82. Постлучевая атофия орбиты: коррекция век. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии. Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции. - М. - 2001 - С. 117-119.(Соавт.:Катаев М.Г.)

83. Постлучевая атофия орбиты: устранение западения орбитальных тканей. // Достижения и перспективы офтальмоонкологии. Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции. - М. - 2001 - С.119-120.

84. Гистологические исследования углеродного войлока (Карботекстима-М) в отдаленные сроки после имплантации в орбиту. // Российск. Офтальмол.Журн. - 2001. - N 3. - С.27-30(в печати). (Соавт.: Катаев М.Г., Хорошилова-Маслова И.П., Платовская Л.В., Захарова Г.П.)

85. Динамика изменения подвижности глазного протеза в результате поэтапного глазного протезирования. // Российск. Офтальмол.Журн. -2001. - N 3. - С.31-33(в печати). (Соавт.: Катаев М.Г., Харлампиди М.П.)

86. Основные принципы глазного протезирования. // Вестн. Оптометрии -2001.-N6.-0.30-32.

87. Особенности имплантации материала Карботекстима-М в пластической офтальмохирургии. //Клиническая офтальмология.- 2001. -том.2. -N 3. -С.107-110.

88. Особенности послеоперационного ведения пациентов после реконструктивых операций при анофтальме. // Клиническая офтальмология. - 2001. - том.2. - И 4. - С. 127-128.

89. Современные аспекты хирургического лечения при анофтальме.// Вестн. Офтальмол. - 2002. 1. -С.20-25.

90. Современный подход к хирургической реабилитации пациентов с анофтальмическим синдромом.// Офтальмохирургия. - 2002. - N 1. -С.33-36.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для комплексного измерения наружных параметров орбиты и придаточного аппарата глаза. Решение о выдаче патента

„по заявке № 2000104104 от 30.03.01г.

2. Способ определения подвижности глазного протеза. Решение о выдаче патента по заявке № 99127750 от 30.03.01г.

3. Устройство для измерения подвижности здорового глаза и глазного протеза и способ оценки подвижности здорового глаза и глазноо протеза. Решение о выдаче патента по заявке № 99116762 от 28.03.01г.

4. Способ определения подвижности опорно-двигательной культи. Приоритетная справка по заявке на патент № 2000129481 от 27.11.00г.

5. Способ оценки состояния и положения орбитальных имплантатов. Патент РФ № 2140202 от 27.10.99г.

6. Материал для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации. Патент РФ № 2054910 от 27.02.96г.

7. Имплантат для формирования опорно-двигательной культи. Патент № 2168960 от 20.06.01г.

8. Комбинированный имплантат для формирования опорно-двигательной культи. Патент РФ № 2143869 от 10.01.00г.

9. Способ формирования постэнуклеационной культи. Патент РФ № 2105535 от 27.02.98г

10. Способ формирования полости для глазного протеза. Патент РФ № 2104681 от 20.02.98г.

11. Способ пластики конъюнктивальной полости при постлучевой

, атрофии тканей орбиты. Положительное решение о выдаче патента

РФ по заявке № 2000106739/14 от 09.06.01г.

12. Способ отсроченной пластики культи при постлучевой атрофии тканей орбиты. Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2000106737/14 от 01.06.01г.

13. Способ контурной пластики височной зоны и наружного края орбиты. Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке № 2000106738/14 от 01.06.01г.

14. Материал для контурной пластики тканей орбиты. Патент № 2054911 от 27.02.96г.

15. Материал для пластики края орбиты. Патент № 2054912 от

, 27.02.96г.

16. Способ хирургического лечения лагофтальма при анофтальме. Патент РФ № 2140239 от 27.10.99г.

41