Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Субтеноновая имплантация коллагеновой губки в лечении дистрофических и ишемических заболеваний сетчатки и зрительного нерва

на правах рукописи

ХоуСяиьжу РГБ

1 5 «ЮЛ Г '

Субтеноновая имплантация коллагеновой губки в лечении дистрофических и ишемических заболеваний сетчатки и зрительного нерва

(14.00.08 — глазные болезни)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2002

Работа выполнена на кафедре глазных болезней лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета Минздрава РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.И. Лапочкин

Официальные оппоненты .

доктор медицинских наук

профессор Г.А. Шилкин

доктор медицинских наук

профессор А.А. Рябцева

Ведущее учреждение:

Московский научно—исследовательский институт глазных болезней им. Г.Ф. Гельмгольца

Защита состоится «_» _ 2002 года на заседании

диссертационного совета по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика Св. Федорова. Адрес института:

127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, дом 59-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Св. Федорова.

Автореферат разослан «__»_2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук М.В. Косточкина

6 5Г \ с) — О о / я гО

Актуальность проблемы

Различные заболевания сетчатки и зрительного нерва, обусловленные как общими, так и местными нарушениями кровообращения, занимают значительное место среди причин инвалидизации по зрению.( Федоров С.Н. 1981,1987, Линник Л.Ф. 1993,1995, Шшгаш Г.А. 1979,1989, Ивашина ЛИ. 1991, Кациельсон Л.А., Бунин АЛ. 1990, Либман Е.С. 1997,2000)

Риск развития дистрофических и ишемических состояний, в частности сетчатки и зрительного нерва, обусловлен анатомическими особенностями строения микроциркуляторного русла заднего отрезка глаза.

Заболевания заднего отрезка глазного яблока можно разделить на острые ишемические (окклюзия ЦАС и её ветвей, передняя и задняя ишемическая нейропатия и др.) и хронические дистрофические (глаукоматозная атрофия зрительного нерва, центральная инволюционная дистрофия сетчатки, ЦХРД и ПВХРД сетчатки при осложненной миопии и др.). Они требуют различного подхода к выбору методов лечения.

Можно выделить несколько основных направлений лечения дистрофических и ишемических заболеваний сетчатки и зрительного нерва: консервативное, физиотерапевтическое, лазерное и хирургическое. У каждого вида лечения имеются свои преимущества и недостатки, но в целом их эффективность не всегда достаточна.(Бушш А.Я.1981, Басинский С.Н.1991, Richer М. 1982) При консервативном и физиотерапевтическом лечении дистрофических и ишемических состояний глаза действие медикаментозных препаратов кратковременное, и их эффективность незначительна, особенно у пожилых людей, когда часто имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Применяются различные хирургические методы лечения, которые направлены на реваскуляризацию заднего отдела глаза, перераспределение кровотока, декомпрессию зрительного нерва. Результаты многих из них противоречивы, а технология операции бывает достаточно сложной, что и

обусловливает их недостаточное применение. Лазерное лечение в виде использование гелий—неонового или различных низкоэнергетических лазеров также не получило достаточного распространения в качестве самостоятельных методик и применяется в виде дополнительного компонента лечения.

Для локального введения лекарственных препаратов к заднему отрезку глаза и зрительного нерва широко используют периокулярные инъекции. Однако такие инъекции небезопасны, при этом значительная часть введенного медикамента всасывается в капилляры жировой клетчатки орбиты и уходит в общее сосудистое русло. С целью поддержания высокой концентрации лекарственного препарата в непосредственном контакте с сосудами склеры и области выхода зрительного нерва А.П.Нестеровым и С.Н.Басинским (1989) было предложено введение коллагеновой инфузионной системы в теноново пространство (СИКИС) для лечения глаукоматозной атрофии зрительного нерва. В последующем применяли СИКИС или её модификации для лечения различных дистрофических и ишемических заболеваний заднего отрезка глаза, были получены удовлетворительные результаты (Елисеева Т.О. 1999, Сидоренко Е.И. 2000, Басинский С.Н. 2000,2001).

В 1990г. В.И.Лапочкин и А.В.Свирин с трофической целью при хориоретинальной дистрофии у больных с высокой осложненной близорукости предложили «трофическую коллагенопластгасу», заключающуюся в имплантации 3 фрагментов коллагеновой губки в комбинации с СИКИС.

При использовании СИКИС и трофической коллагенопластики обратили внимание на то, что дальнейшее улучшение зрительных функций в большинстве случаев продолжалось в течение нескольких месяцев и даже лет после прекращения введения вазоактивных лекарственных препаратов.

В связи с этим возникла идея исследовать эффективность лечебного действия имплантированных в теноново пространство коллагеновых губок.

Нами предложен вариант упрощенной трофической коллагеношгастики, заключающийся в имплантации одного фрагмента коллагеновой губки в теноново пространство в целях реваскуляризации и улучшения трофики сетчатки и зрительного нерва. Подшивание трубки и соответственно введение каких-либо лекарств через нее не проводилось. Таким образом, исследовано влияние собственно имплантации коллагеновой губки при различных дистрофических и ишемических заболеваниях зрительного нерва и сетчатки.

Цель исследования:

Исследовать эффективность лечения хронических дистрофических и острых ишемических заболеваний сетчатки и зрительного нерва с помощью субтеноновой имплантации коллагеновых губок.

Основные задачи исследования:

1. Разработать простую, эффективную и доступную методику улучшения трофики внутренних оболочек и зрительного нерва при хронических дистрофических и острых ишемических заболеваниях заднего отрезка глаза.

2. Оценить эффективность субтеноновой имплантации гемостатической коллагеновой губки (СИКГ) при лечении хронических заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

3. Оценить эффективность СИКГ при лечении острых ишемических заболеваний сетчатки и зрительного нерва

4. Изучить сравнительную эффективность СИКГ и СИКИС при хронических дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

5. Сравнить эффективность СИКГ и СИКИС при острых ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

6. Сравнить результаты СИКГ с результатами традиционных консервативных методов лечения (внутривенным и парабульбарным введением лекарственных препаратов) при хронических дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва в ближайшем и в отдаленном периоде.

7. Сравнить результаты СИКГ с результатами традиционных консервативных методов лечения при острых ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.

8. Изучить эффективность лечения хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва при использовании различных типов коллагеновых губок.

Научная новизна:

— Предложена и обоснована новая операция— субтеноновой имплантации коллагеновой губки (СИКГ), определены показания к её применению и критерии клинической эффективности.

— Проведены исследования результатов лечения дистрофических и ишемических заболеваний сетчатки и зрительного нерва с помощью субтеноновой имплантации гемостатической коллагеновой губки.

'— Исследована сравнительная эффективность лечения хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва с помощью различных типов коллагеновых губок (гемостатическая губка, губка «люцерон»).

— Изучены результаты лечения хронических дистрофий и острых ишемий сетчатки и зрительного нерва с оценкой отдаленных результатов при использовании традиционных консервативных методов, СИКГ и СИКИС.

Практическая ценность

1) Предложена операция «су&геноновой имплантации коллагеновой губки» — однолоскутная трофическая коллагенопластика для лечения дистрофических и ишемических заболеваний заднего отрезка глаза.

2) Сформулированы количественные критерии клинической эффективности СИКГ.

3) Разработана техника СИКГ, отличающаяся простотой, доступностью и возможностью амбулаторного практического использования.

4) Доказана высокая эффективность операции СИКГ при лечении хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва без введения каких-либо лекарственных препаратов.

5) Показано преимущество применения СИКГ в сочетании с традиционными консервативными методами при лечении острых ишемических заболеваний сетчатки и зрительного нерва по сравнению с последними.

6) Доказано улучшение и стабилизация зрительных функций в отдаленном периоде при использовании СИКГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложена операция СИКГ, отличающаяся простой техникой, доступностью и высокой клинической эффективностью. Операция показана для улучшения и сохранения зрительных функций при хронических дистрофических и острых ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва, её можно выполнять в амбулаторных условиях.

2. Эффективность лечения СИКГ и СИКИС для хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва практически одинакова как в ближайшем, так в отдаленном периоде наблюдения, но СИКГ проще, доступнее и не имеет осложнений.

3. При острых ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва

применение «СИКГ в сочетанием с консервативным методом

лечения» эффективнее, чем использование обычного консервативного

лечения, особенно в отдаленном периоде после лечения.

Публикации результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата» (декабрь 2001), на совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней РГМУ, проблемной лаборатории «Микрохирургия глаза», и глазных отделений 15 ГКБ (февраль 2002), на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2002), на научно-клинической конференции МНТК «Микрохирургии глаза» имени академика Св. Федорова (апрель 2002).

Результаты исследований внедрены в практику работы 15 ГКБ и медсанчасти ЗИЛ (г. Москва).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 131 странице и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 204 источника (120 российских работ и 84 зарубежных). Работа содержит 16 рисунков и 23 таблицу.

Материалы и методы исследования

Всего исследовали 323 больных (339 глаз) с различными дистрофическими и ишемическими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва.

Для анализа результатов больных разделили на следующие 2 группы по виду патологии:

— с хроническими дистрофическими процессами зрительного нерва и сетчатки (глаукоматозной атрофией зрительного нерва, ЦХРД и ПВХРД при осложненной близорукости),

—с острыми нарушениями кровообращениями в сетчатке и зрительном нерве (окклюзией ЦАС и её ветвей, передней и задней ишемическими нейропатиями ).

Операция СИКГ с использованием обычной гемостатической коллагеновой губки проведена у 155 больных (на 171 глазу):

При глаукоматозной атрофии зрительного нерва операция была проведена у 77 больных (83 глаза), возраст больных колебался от 51 по 92 лет.

При хориоретинальной дистрофии сетчатки (при осложненной близорукости с 6 по 23 дптр.) была проведена операция у 36 больных (46 глаз), возраст больных от 51 по 72 года.

При острых нарушениях кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва операция была проведена операция у 42 больных (42 глаза), возраст больных варьировал от 41 до 75 года.

У 32 больных (на 32 глазах) с хроническими дистрофическими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва применяли коллагеновую губку «люцерон», которая содержит фитопрепарат эроковд, полученный из травы люцерны, (разработана отделом коллагеновых препаратов и изделий НИЦ ММА им. И.М. Сеченова).

g

В послеоперационном периоде после СИКГ при лечении хронических дистрофических заболеваний не применяли какого-либо консервативного метода лечения.

При лечении острых нарушений кровообращения сетчатки и зрительного нерва, учитывая, что необходима всесторонняя экстренная помощь в первые часы, во всех случаях, вместе с СИКГ, применяли консервативные методы лечения, включая внутривенное и парабульбарное введение лекарственных препаратов.

Для сравнения эффективности различных методов лечения, операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС) выполнена у 41 больного, страдающего хроническими дистрофическими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, и у 28 больных, страдающих острыми ишемическими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва.

Для сравнительной оценки результатов имплантации губки с традиционными методами лечения исследовали 35 больных (35 глаз) с острыми нарушениями кровообращения зрительного нерва и сетчатки, и 32 больных (32 глаза) с хроническими дистрофическими процессами на сетчатке и зрительном нерве.

Исследования проводили до операции, при выписке (обычно через 1,5 недели после операции), затем через 1, 2-3, 6 и 12 месяцев и дальше после операции. Некоторых больных наблюдали в течение более двух лет.

Методы исследования: наружный осмотр глаза, визометрия (по таблице Головина-Сивцева или с помощью проектора знаков фирмы «Carl Zeiss- Jena»), биомикроскопия (щелевой лампой «Carl Zeiss - Jena»), тонометрия (бесконтактным тонометром «Nidek (NT-1000)» или тонометром Маклакова), офтальмоскопия глазного дна в обратном (бинокулярным офтальмоскопом «Heine») и прямом виде (ручным офтальмоскопом «Heine»), статическая периметрия (аппаратом «Периком»), кинетическая периметрия, эхоофтальмография (Alcon В-4000),

реоофтальмография (реографической приставкой РПК А2-01, фирма Медасс.), компьютерная визоконтрастнометрия (программой Бшпеле H.A.), исследование КЧСМ, цветная кампиметрия (тест ВСМР), компьютерная ретинотомография (Heidelberg Engineering HRT-П).

После статистической обработки получены достоверные результаты улучшения по данным визометрии, статической и кинетической периметрии, реоофтальмографии.

Для оценки функциональной эффективности операции СИКГ нами были предложены следующие условные критерии:

■ «улучшением остроты зрения» считается повышение остроты зрения более, чем на 0,1 или более, чем в 2 раза при первоначальной остроте зрения меньше ОД.

И «улучшением поля зрения по кинетической периметрии» считается увеличение суммарного значения поля зрения (по 8 меридианам) более, чем на 50 градусов по сравнению с первоначальным состоянием.

S «улучшением поля зрения по статической периметрии» считается уменьшение суммы условных единиц дефектов поля зрения более, чем на 30. ( критерии условных единиц: скотома I стенени - 1 условная единица, скотома П степени —1,5 условной единицы и абсолютная скотома - 2 условной единицы).

И «улучшением кровоснабжения по данным реографии» считается стойкое увеличение реографического коэффициента после операции на 25%.

Техника операция «субтеионовой имплантации коллагеновой губки» ГСИКП

Из стандартной стерильной коллагеновой губки, толщиной 6-8 мм формировали имплантат длиной 30 мм и шириной 8 мм. который смачивали

в физиологическом растворе, отжимали и складывали пополам. Толщина имплантата составляла примерно 1,5мм.

Под местной анестензией (воШсккаМ 2%—0,5мл.) делали разрез конъюнктивы в 7-8 мм от лимба, длиной 5-6 мм, параллельно к лимбу. Затем тупым способом с помощью шпателя формировали туннель между склерой и теноново капсулой до заднего полюса глазного яблока. Подготовленный лоскут коллагеновой губки имплантировали б этот канал ближе к заднему полюсу глазного яблока. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву.

После операции в течение 5-7 дней месгао применяли растворы 0,25% левомицетина и 0,1% дексаметазона. Шов снимали через 10-12 дней после операции.

Результаты исследования Оценка результатов операции СИКГ с использованием гемостатической коллагеновой губки

Операцию СИКГ при хронических дистрофических заболеваниях обычно проводили на 2-й день после госпитализации. При выписке получили следующие результаты: по остроте зрения— улучшение у 61,4% больных, по кинетической периметрии— улучшение у 75% больных, по статической периметрии— улучшение у 68,3% больных, по реографическому коэффициенту— улучшение у 66,2% больных. В остальных случаях зрительные функции почта не изменились. После статистической обработки получили следующие результаты:

Таблица 1

Динамика остроты зрения после СИКГ при хронических дистрофиях сетчатки и зрительного нерва:_______

период ДО при 1мес. 2-Змес. бмес. 12мес.

операции выписке после после после после

показатель операции операции операции операщш

М±т 0,24±0,03 0,31±0,03 0,34±0,03 0,37±0,04 0,33±0,05 0,32±0,06

Р \ р<0,05 р<0,02 р<0,01 р<0,05 р<0,05

Таблица 2

Динамика периферического поля зрения (кинетической периметрии) после операции СИКГ при хронических дистрофиях сетчатки и зрительного нерва:

период до операции при вьшиске 1мес. после операции 2-Змес. после операции бмес. после операщш 12мес. после операции

показатель

МИп 192±14 262±15 2731:16 280±16 289±26 260±29

Р \ р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,002 р<0,01

Таблица 3

Динамика статической периметрии на аппарате «Периком» после операции СИКГ при хронических дистрофиях сетчатки и зрительного нерва:

период до операции при выписке 1мес. после операции 2-3 мес. после операции бмес. после операции 12мес. после операции

показатель

М±т 12Ш 99±9 96±& 93±9 9&ИЗ 107±16

Р \ р<0,10 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,10

Таблица 4

Изменение данных реографии (реографического коэффициента )после операции СИКГ при хронических дистрофиях сетчатки и зрительного нерва:

период до операции при выписке через 1 мес. через 2-3 мес. через 6 мес. через 12 мес.

показатель

М±т 0,87±0,08 1,15±0,09 1,08±0,08 1,03±0,08 0,98±0,10 0,88±0,11

Р.... .......... \ р<0,02 р<0,05 р<0,05 р<0,1 р<0,2

В общем, острота зрения улучшилась с 0,24±0,03 до 0,31±0,03 (р< 0,05), и достегала максимального значения через 2-3 месяца после операции — 0,37±0,04 (р<0,01). Через 12 месяцев после операции высокий уровень остроты зрения сохранялся — 0,32±0,06 (р<0,05).

Поле зрения по данным кинетической периметрии улучшилось с 192'±14° до 262°±15° (р<0,001) по 8 меридианам, а в последующем отмечено его дальнейшее улучшение. Через 12 месяцев после операции оно составило 260°±29° (р<0,01). В то же время в контрольной группе , состоящей из парных глаз с хроническими дистрофиями сетчатки и зрительного нерва у тех же больных , в течение 12 мес. наблюдали заметное ухудшение поле зрения с 317° ±31* до 268'±35° (р<0,05).

По данным статической периметрии на аппарате «Периком» количество условных единиц скотом уменьшилось с 121±9 до 99±9 (р<0,10), В дальнейшем эти результаты сохранились: через 12 мес —107±16 (р<0,10).

По данным реографки: реографический коэффициент улучшился с 0,87±0,08 до 1,15±0,09(р<0,02) при выписке из стационара. В последующем РК постепенно уменьшается, но и через 2-3 мес. сохранялся на сравнительном высоком уровне — 1,03±0,08 (р<0,05).

В периоде наших исследований не проводилось какого-либо дополнительного консервативного лечения. Это показывает, что и без применения лекарственных препаратов, сама гемостатическая коллагеновая губка, имплантированная в теноново пространство вызывает улучшение зрительных функций при хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

При острых нарушениях кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва операцию проводили обычно по срочным показателям в день поступления, иногда во время дежурства.

При выписке после операции СИКГ получили следующие результаты: по остроте зрения— у 43,1% больных отмечено улучшение, по статической периметрии—улучшение у 65,2% больных, по данным реографического исследования — улучшение у 82,4% больных.

В остальных случаях зрительные функции и состояние кровоснабжения были почти без изменения.

Динамические изменения зрительных функций выглядят следующим образом:

Таблица 5

динамика остроты зрения после операции СИКГ при острых нарушениях кровообращения сетчатки и зрительного нерва:

период до операции при выписке. через 1 мес. через 2-3 мес. через 6 мес. через 12 мес.

показатель

Mira 0,12±0,04 0,27±0,04 0,29±0,05 0,28±0,04 0,28±0,05 0,26±0,05

Р \ р<0,02 р<0,02 р<0,02 э<0,05 р<0,05

Таблица 6

Динамика статической периметрии на аппарате «Периком» после операции СИКГ при острых ишемиях сетчатки и зрительного нерва:

период до операции при выписке через 1 мес. через 2-3 мес. через 6 мес. через 12 мес.

показатель

М±ш 95,7±16,3 69,8±13,3 64,7±12,1 63,7±12,0 62,1±11,9 64,6±12,4

Р \ р<0,05 р<0,02 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Таблица 7 Изменение реографического коэффициента после операции СИКГ при острых ишемиях:

период ДО операции через 1 нед. через 2-3 нед. через I-1,5 мес. через 6 мес. через 12 мес.

показатель

М±ш 0,66±0,07 1,04±0,12 1,00±0,11 0,95±0,09 0,87±0,11 0,68±0,10

.. Р . \ р<0,01 р<0,02 р<0,01 р<0,02 р<0,05

При лечении острых ишемических заболеваний с использованием СИКГ также отмечена значительная эффективность данного метода лечения.

В целом, острота зрения улучшилась с 0,12±0,04 до 0,27±0,04 (р< 0,02) через 1-2 недели, и практически осталась на том же уровне в течение всего периода наблюдений.

При исследовании поля зрения при автоматической статической периметрии количество скотом в условных единицах уменьшалось с

95,7±16,3 до 69,8±13,3 (р<0,05), и отмечено дальнейшее улучшение: через 12 мес. количество скотом уменьшилось до 64,б±12,4 (р<0,05).

При реографическом исследовании выявлено повышение реографического коэффициента с 0,66±0,07 до 1,04±0,12 (р<0,01) при выписке из стационара, и в последующем РК несколько уменьшился, но через 6 мес. сохранился на уровне 0,87±0,11 (р<0,02).

Учитывая, что при остром нарушении кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва необходима всесторонняя экстренная помощь в первые часы и дни заболевания, помимо операции СИКГ, применяли общее и местное лечение сосудорасширяющими, антиагрегантными и антиоксидангными препаратами. Сравнительный результат "имплантации коллагеновой губки в сочетании с консервативным лечением" более эффективен, чем результат обычного курса консервативного лечения,. И не маловажно, что в отдаленном периоде после медикаментозной терапии часто наступает значительное снижение зрительных функций вследствие формирования частичной атрофии зрительного нерва или ЦХРД сетчатки. СИКГ в этих случаях способствует сохранению достигнутого результата лечения в достаточно отдаленные сроки наблюдения (до 2 лет).

Сравнение результатов после применения различных типов коллагеновых губок для лечения хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва

Сравнили эффективность лечения при использовании обычной гемостатической коллагеновой губки и коллагеновой губки «люцерон». Во всех случаях применяли только СИКГ без какого-либо сопутствующего курса консервативного лечения.

Таблица 8

Динамика остроты зрения после СИКГ с использованием различных коллагеновых губок при лечении хронических дистрофий сетчатки и зрительного нерва:

методика лечения ДО операции при выписке через 1 мес. через 2-3 мес. через 6 мес. через 12 мес.

гемостатич еская губка 0,2440,03 0,3140,03 р<0,05 0,344:0,03 р<0,02 0,3740,04 р<0,01 0,3340,05 р<0,05 0,3240,06 р<0,05

губка «люцерон» 0,27±0,04 0,36^0,04 р<0,05 0,3840,05 р<0,05 0,344.0,06 р<0,05 0,3440,06 р<0,05 0,3540,06 р<0,05

Таблица 9

Динамика периферического шля зрения после СИКГ с использованием различных коллагеновых губок при лечении хронических дистрофий сетчатки и зрительного нерва:

методика лечения до операции при выписке через 1 мес. через 2-3 мес. через 6 мес. через 12 мес.

гемостатиче екая губка 192±14 262±15 р<0,001 2734:16 р<0,001 280416 р<0,001 289426 р<0,002 260429 р<0,01

губка «люцерон» 203±19 2894:23 р<0,01 298422 р<0,02 312423 р<0,05 3154:30 р<0,05 2964:28 р<0,05

Таблица 10 Изменение статической периметрии по данным аппарата «Периком» после СИКГ с использованием различных коллагеновых губок при лечении хронических дистрофий сетчатки и зрительного нерва:

методика лечения ДО операции при выписке через 1 мес. через 2-3 мес. через 6 мес. через 12 мес.

гемостатиче екая губка 12149 9949 р<0,1 964:8 р<0,05 93±9 р<0,05 96413 р<0,05 107±15 р<0,1

губка-«люцерон» 1124:18 954:21 Р<0,1 95±23 р<0,05 101±23 р<0,05 1024:29 р<0,05 1034:27 р<0,1

Таблица 11

Динамика реографического коэффициента после СИКГ с использованием различных коллагеновых губок при лечении хронических дистрофий сетчатки и зрительного нерва:

методика лечения ДО операции при выписке через 1 мес. через 2-3 мес. через 6 мес. через 12 мес.

гемостатиче екая губка 0,8740,08 1,15±0,09 р<0,02 1,0840,08 р<0,02 1,0340,08 р<0,05 0,9844), 10 р<0,1 0,8840,11 р<0,2

губка «люцерон» 0,7940,12 1,27±0,15 р<0,05 1,2140,17 р<0,05 1,074Л,19 1X0,1 0,9540,18 р<0,1 0,9740,25 Р<0,1

По изменению остроты зрения и статической периметрии после операции и в дальнейшем периоде наблюдения в обеих группах нет значительной разницы.

По изменению периферического поля зрения в группе больных с применением губки «люцерон» получили более выраженный результат, по суммарному значению 8 меридианов от 203±19 до 289±23 при выписке, и 296±28 через 12 месяцев после выписки. В другой группе 192±14, 262±15, и 2б0±29 соответственно.

Подобные результаты также получили по реографическому коэффициенту. При использовании «люцерон» до операции, при выписке, и через 12 мес. после операции реографический коэффициент является 0,79±0,12, 1,27±0,15, 0,97±0,25 соответственно, а при использовании обычной гемостатической коллагеновой губки- 0,87±0,08, 1,15±0,09 , и 0,88±0,11 соответственно.

Таким образом, можно отметить, что в целом при использовании различных коллагеновых губок для лечения хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва эффект лечения положительный. Однако эффект при использовании губки «люцерон» был более выраженный, особенно по расширению периферического поля зрения до 12 и более месяцев и улучшению реографического коэффициента в среднем до 6 месяцев. Это, возможно, связано с тем, что после имплантации губки «люцерон» обычно проявляется более выраженная асептическая воспалительная реакция.

Сравнение результатов различных методов лечения

Сравнили 3 метода лечения: СИКГ, СНКИС и традиционный метод лечения, включая общее (внутривенно, внутримышечно) и местное лечение (парабульбарные инъекции).

Сравнительные данные по применению различных хирургических и медикаментозных методов лечения хронических дистрофий сетчатки и зрительного нерва представлены следующими диаграммами:

200 ✓

СИКГ (р-4,01) ОКИС ([*».«) тргднонпш«

В до операции Э при выписке □ через 12 мес

Рис. I. Изменение остроты зрения до и после различных методов лечения при хронических дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва (%)

СИКТ ¡рО.ОО?) СИКИС (р'ЧЛ'Я 'V' '"Пн.-и.н"

1до операции Нпри выписке □ через 12 мес

Рис.2 Изменение периферического поля зрения до и после различных методов лечения при хронических дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва (%)

Шдо операции Нпри выписке □ через 12 мес

рис.3. Изменение статической периметрии на аппарате «Периком» до и после различных методов лечения при хронических дистрофических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва (%)

140

110 100

<0 20 0

»0

»0

СИКГ (р*Ю,05) СИК11С (р<1,01) традиционно* лечеиде

И до операции В при выписке ЕЗ через 12 мес

Рис.4. Изменение реографического коэффициента до и после различных методов лечения при хронических ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва (%)

При хронических дистрофических заболеваниях зрительного нерва и сетчатки во всех группах отмечали улучшение остроты зрения, однако при СИКГ и СИКИС острота зрения значительно улучшается при выписке больных из стационара (с 0,24±0,03 до 0,31±0,03, с 0,25±0,06 до 0,38±0,06 соответственно), и улучшение продолжается в течение последующих 12 месяцев. В целом, по динамике остроты зрения результаты СИКГ и СИКИС не отличаются. В то время после проведения обычного курса консервативного лечения (внутривенной и парабульбарной инъекции) острота зрения с 0,27±0,06 улучшается до 0,35±0,06, но через год острота зрения в этой группе уже снижается до 0,25±0,1 , что даже ниже, чем при первичной оценке. Таким образом, несмотря на успешное проведение курса обычного консервативного лечения, острота зрения постепенно снижается.

При исследовании периферического поля зрения хорошие результаты получили при использовании СИКГ и СИКИС. Значительная разница по полю зрения отмечена после применения обычного курса консервативного лечения. Периферическое поле зрения улучшается после курса лечения только на 5%, и в дальнейшем через год уже на 8% хуже, чем при первоначальном исследовании.

При исследовании на автоматическом статическом периметре «Периком» получились те же тенденции изменения. При использовании СИКГ и СИКИС значительное улучшение отмечено уже при выписке (на 19% и 20% соответственно). В последующие сроки — 12 мес. динамика положительных изменений сохранилась в 12% и 18% соответственно по сравнению с первоначальными значениями.

При реографическом исследовании в группах СИКГ и СИКИС реографический коэффициент увеличился значительно —на 32% и 40%. Через 6-12 мес. реографический коэффициент снижался, но был все-таки выше, чем до операции. При обычном курсе лечения возрастание реографического коэффициента было незначительно (19%).

Таким образом результаты лечения хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва после СИКГ и СИКИС не имеют значительной разницы. И можно отметить их дальнейшее улучшение в течение 6-12 мес. После обычного курса консервативного лечения зрительные функции тоже улучшаются, но в меньшем степени. Основное отличие заключается в том, что после курса лечения в стационаре в отдаленном периоде (через 6-12 мес. после лечения) все зрительные функции или восстанавливаются до первоначального уровня, или даже продолжительно ухудшаются.

По сравнению с СИКИС, СИКГ технически проста— отсутствует подшивание трубочки к коллагеновой губке, и её фиксация в области виска, что уменьшает вероятность инфицирования и более удобно для больных. В послеоперационном периоде при СИКГ не требуется введения каких-либо лекарств, и операцию можно провести в амбулаторных условиях, а при стационарном лечении можно выписать больного через 1-2 дня после операции. Отсюда значительное уменьшение койко-дня и уменьшение затрат средств. При необходимости операцию можно повторить. У

некоторых больных операцию повторили через 1,5-2 года в другом квадранте, и также получили удовлетворительные результаты.

Хороший результат операции СИКГ при лечении хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва позволяет считать, что местные реактивные изменения, прежде всего асептическое воспаление, после имплантации коллагеновой губки в теноново пространство являются главными факторами улучшения зрительных функций.

Сравнительные оценки результатов лечения различными хирургическими и медикаментозными методами при острых ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва представлены ниже.

400 1 ¿50 300 25(1 200 150 II» 50 0

СИКГ (р<0.а1) СИИ1С 1риаи»»Ш|е

.^ченн« (р<0,05)

Ш до операции В при выписке Очерез12мес

Рис.5 Динамика остроты зрения после различных методов лечения при острых ишемиях сетчатки и зрительного нерва (%)

100 80 60 40 20 0

СИКГ (¡кв.05) СИИ 1С (р<«.05) тралицнинеое леченн* (р<0,1в)

Идо операции И при выписке □ через 12мес

Рис.6 Динамика статической периметрии после различных методов лечения при острых ишемиях сетчатки и зрительного нерва. (%)

СИКГ <(!- СИКИС <р«.в,©2) традиционное лечена«

(р-0,! О,

Шло операции 9 при выписке □ через 12 мес

Рис 7. Изменение реографического коэффициента после различных методов лечения при острых ишемиях сетчатки и зрительного нерва. (%)

Динамика остроты зрения при разных методах лечения показывает, что улучшение имеется во всех группах при выписке. Наиболее выраженное улучшение отмечается при использовании СИКИС (от 0,14 до 0,42), затем СИКГ (от 0,12 до 0,26), наименьший эффект получен после обычного курса консервативного лечения (от 0,14 до 0,20). В дальнейшем, через 12 месяцев, незначительное снижение остроты зрения отмечено в группе обычного консервативного лечения (до 0,18).

По данным автоматической статической периметрии такая же тенденция выявляется. Лучший результат в группе СИКИС, затем при СИКГ (состояние поля зрения улучшилось при выписке и через 12 мес. на 27% и 33% в первой группе, на 31% и 48% во второй группе соответственно). Поле зрения в группе больных после обычной терапии также улучшается (на 17%), но через 12 месяцев после лечения это улучшение уже незначительно, и составляет всего 6 % от значения до лечения.

По изменениям реографического коэффициента, значительное улучшение регистрируется при СИКГ и СИКИС (на 47%, 58% соответственно). Значительно лучший результат в отдаленном периоде отмечали в группе СИКИС (улучшение на 69%).

При сравнении различных методов лечении при острых нарушениях кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва можно считать, что наилучший результат получается при применении СИКИС, Операция СЙКГ также эффективна, но в экстренных случаях применение СИКИС с введением различных препаратов предпочтительнее, т.к. позволяет депонировать эти препараты в теноновом пространстве, что особенно важно в первые часы после развития ишемии сетчатки и зрительного нерва. Однако по мере развитая асептического воспаления после имплантации коллагеновой инфузионной системы, выработки и действия медиаторов воспаления имеют основное значение.

При сравнении отдаленных результатов видно, что использование СИКГ и СИКИС более эффективно при острых нарушениях кровообращения, чем традиционный курс консервативного лечения. Улучшение зрительных функций после лечения сохранялось, а в некоторых случаях продолжало улучшаться в сроки более 3-6 месяцев. При применении обычных методов лечения, включая местные парабульбарные инъекции с одновременной общей терапией, получен удовлетворительный результат, но в дальнейшем, из-за развития последующей атрофии зрительного нерва состояние зрительных функций в течение 6 мес. прогрессивно ухудшалось.

Выводы

1. Предложена операция «субтеноновой имплантации коллагеновой губки» (СИКГ), отличающаяся простой техникой, доступностью и высокой клинической эффективностью. Операция показана для улучшения и сохранения зрительных функций при хронических дистрофических и острых ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва, её можно выполнять в амбулаторных условиях.

2. Клиническая эффективность применения СИКГ при хронических дистрофиях сетчатки и зрительного нерва составляет в среднем 67,7%, т.е. выраженные улучшения зрительных функций и их стабилизация в сроки более 12 месяцев у 2/3 больных с атрофиями зрительного нерва и хроническими поражениями сетчатки.

3. Эффективность применения СИКГ в сочетании с внутривенным и парабульбарным инъекциями вазоактивных препаратов при лечении острых ишемиий сетчатки и зрительного нерва составляет 63,5% в ближайшем и отдаленном периоде. Операция эффективна при окклюзии ЦАС или её ветвей и ишемической пейропатии зрительного нерва.

4. Сравнительная эффективность СИКГ и СИКИС при лечении хронических дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва практически одинакова как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдений и составляет в 60-70% исследованных случаев.

5. При острых ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва более эффективным методом лечения является СИКИС. Применение операции СИКГ в сочетании с внутривенным и парабульбарным введением вазоактивных препаратов эффективнее, чем использование обычного консервативного лечения.

6. Применение СИКГ при хронических дистрофиях сетчатки и зрительного нерва на 30% более эффективно в отдаленном периоде по сравнению с традиционным внутривенным и парабульбарным лечением.

7. Эффективность применения СИКГ в сочетанием с консервативным лечением по сравнению с обычным традиционным консервативным лечением при острых ишемиях сетчатки и зрительного нерва на 48% выше в отдаленном периоде.

8. Эффект применения коллагеновой губки «люцерон» для лечения хронических дистрофий более значителен, чем при использовании обычной гемостатической коллагеновой губки, что, возможно,

обусловлено более выраженной асептической воспалительной реакцией на имплантацию губки «люцерон».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Повышение эффективности лечения острых ишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки. // VII съезд офтальмологов России, 16-20 мая 2000г., Тезисы докладов, часть2, с.174-175. (соавт. Т.О.Елисеева,

A.В.Свирин, С.В.Симонова)

2. Применение имплантации коллагеновой губки в лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва // Клиническая офтальмология --2001, №2, с.73-75. (соавт. АВ.Свирин, Т.О.Елисеева, С.В.Симонова)

3. Применение субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы в лечении ишемии глаза // Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. науч. трудов, поев. 20-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы, М., апрель 2001, с.117-125. (соавт. Т.О.Елисеева, АВ.Свирин, А.И.Олейник, С.В.Симонова, Н.В.Селезнева)

4. Хирургическое лечение глаукоматозной атрофии зрительного нерва с помощью субтеноновой имплантации коллагеновой губки // Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. науч. трудов, поев. 20-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы, М., апрель 2001, с.296-300. (соавт. АВ.Свирин, Т.О.Елисеева,

B.ИЛапочкин, АИ.Олейник)

5. Хирургическое лечение хронических дистрофий сетчатки при осложненной близорукости с помощью субтеноновой имплантации коллагеновой губки // Труды международного симпозиума «близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного апарата» 18-20 декабря 2001. с. 81-82. М (соавт. A.B.Свирин, Т.О.Елисеева)