Качество жизни и отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря

Галкина, Наталья Геннадьевна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Качество жизни и отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Галкина, Наталья Геннадьевна Саратов 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Качество жизни и отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря

08-4

1651 На правах рукописи

ГАЛКИНА Наталья Геннадневна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ -2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель член - корреспондент РАМН,

доктор медицинских _ - „

г Глыбочко Петр Витальевич

наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карякин Олег Борисович; доктор медицинских наук, профессор Атдуев Вагиф Ахмедович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « » А'2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Масля кова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак мочевого пузыря занимает второе место среди опкоурологических заболеваний и третье по смертности от них. Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растет. За последние 10 лет прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 58.6% (Аполихнн О.И., 2008). В Российской Федерации в 2003 г. у 43,Х*^ пациентов установлена Tw стадия рака мочевого пузыря; число умерших на 100 вновь выявленных больных составляет 59% (Аксель П.М.. 2005).

Во всем мире методом выбора лечения инвазивного рака мочевого пузыря на стадиях Т\ - Т., считается цисгжтомия (Stenzl A., Hennenlotter J., Schilling I).. 200S), хотя мног ие хирурги рассматривают её как заключительный, или «резервный», пап лечения при отсутствии эффекта органосохраняющего лечения. Как правило, цисгжтомия «спасения» выполняется в стадии TjW, ког да она мало влияет на продолжительность жизни, но значительно улучшает ее качество (Nicuwenluiijzen J.. Horenblas S.. Meinhaidt W„ 2004).

После удаления мочевого пузыря, а также при необходимости его «выключения^ встаёт вопрос о способе деривации мочи (Переверзев A.C., Негров СБ.. 2002: Даренков С.П.. Самсонов 10.В., Чернышов И.В. и соавт., 2006).

Выбор метода отведения мочи после радикальной цистэктомии - весьма дискутабельный вопрос (Gerharz E.W., Mânsson A., Skinner Е.С. et al., 2005; Haulmaim R.E.. Abol-Enein H.. Studer U.E. et al.., 2007; A. Pycha, E. Comploj, T. Martini et al.. 2008). хотя многие авторы сходятся во мнении, что при этом следует руководствоваться ожидаемым после операции уровнем качества жизни (E.W. Gerhar/.. A. Mânsson. Е.С. Skinner et al., 2005; M. Zellner and R. Riedl, 200.5). Качество жизни пациентов, перенесших операцию Бриккера, формирование ортотонического мочевого пузыря и большинство континентных научен, достаточно хорошо изучены (S.C. Diitta. S.С. Chang, С.S. Coffey el al., 2002; Нага I.. Miyake H.. Mara S. et al.. 2003; Mollet N.. Caslagnola C.. Rischmann

P.,2008). Этого нельзя сказать о качестве жизни больных раком мочевого пузыря после уретеросигмостомии по Mainz pouch II или уретерокутанеостомии, которые достаточно широко используются в настоящее время как российскими (Комяков Б.К., Новиков А.И., Прохожев А.Ю. и соавт., 2003; Шутов В.В., Атдуев В.А., Строганов А.Б. и соавт., 2008), так и зарубежными хирургами (С. Bondavalli, L. Cappellaro, 2007; Ignjatovic I, Basic D., 2007). Данная проблема не позволяет проводить объективную сравнительную оценку существующих методов отведения мочи.

Учитывая то, что рак мочевого пузыря занимает второе место среди причин инвалидизации больных онкоурологическими заболеваниями, актуален вопрос реабилитации больных раком мочевого пузыря, главным образом, после цистэктомии. Несмотря на радикальность оперативного вмешательства, цистэктомия неизбежно ведет к инвалидности (Лопаткин H.A., Даренков С.П., Чернышов И.В и соавт., 2004; Гордеев Ю.Н., 2007).

Больные после радикальной цистэктомии нуждаются в медицинской и социальной реабилитации (Ситдыкова М.Э., 1993), которая во многом зависит от объективности врачебно-трудовой экспертизы.

Критерии для медико-социальной экспертизы пациентов, перенесших цистэктомию, недостаточно разработаны (Нечипоренко H.A., Строцкий A.B., 1991). Отсутствуют чёткие инструкции по определению группы инвалидности больных раком мочевого пузыря после уретеросигмостомии с формированием резервуара по Mainz pouch II. Это отрицательно сказывается на качестве проведения экспертизы трудоспособности этой группы пациентов.

Таким образом, изучение и улучшение качества жизни больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию и операции отведения мочи, а также повышение качества их медико-социальной экспертизы - важные и далеко не решённые вопросы онкоурологии.

Цель исследования

Улучшение результатов радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря путём повышения уровня их качества жизни.

Задачи исследования

1. Изучить оценочные критерии качества жизни у пациентов с надпузырным отведением мочи (физического, психологического, социального функционирования и общего статуса здоровья) с одновременным использованием нескольких валидных опросников.

2. Изучить выживаемость и летальность, характер течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших цистэктомию и операции отведения мочи: уретерокутанеостомию, прямой и непрямой уретеросигмоанастомозы.

3. Оценить влияние метода деривации мочи после цистэктомии на выживаемость больных раком мочевого пузыря.

4. Разработать систему мероприятий, направленных на профилактику и снижение риска развития осложнений у пациентов после операции Mainz pouch П.

5. Основываясь на оценке качества жизни, создать опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения трудоспособности у пациентов, перенесших цистэктомию и уретерокутанеостомию или операцию Mainz pouch И.

Научная новизна

1. Впервые научно обоснованно используется необходимость одновременного использования нескольких опросников для оценки качества жизни после цистэктомии.

2. Разработан комплекс мероприятий, направленных на снижение риска развития послеоперационных осложнений у онкоурологических пациентов, перенесших уретеросигмостомию по Mainz pouch II.

3. Уточнены показания к разделению оперативного вмешательства (цистэктомии и операции отведения мочи) на этапы.

4. Впервые качество жизни рассматривается как прогностический фактор, определяющий тактику оперативного вмешательства.

5. Впервые оценка качества жизни использована для проведения медико-социальной экспертизы.

6. Разработаны критерии и создан опросник для установления степени ограничения способности к трудовой деятельности и групп инвалидности больных раком мочевого пузыря после цистэктомии.

Практическая значимость работы

В работе изучено качество жизни больных раком мочевого пузыря, подвергающихся операциям отведения мочи после цистэктомии. Исходный уровень качества жизни позволяет определить тактику оперативного вмешательства, улучшить, таким образом, результаты радикальной цистэктомии у пациентов с высоким риском развития осложнений и повысить уровень послеоперационного качества жизни. При этом целесообразно использование несколько зарекомендовавших себя опросников.

Разработанный нами комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития инфекционных осложнений, этапность оперативного вмешательства позволяют повысить уровень качества жизни больных раком мочевого пузыря, подвергающихся радикальной цистэктомии.

Предложенный нами опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности должен способствовать улучшению качества медико-социальной экспертизы больных раком мочевого пузыря после цистэктомии.

Способ отведения мочи является достоверным фактором прогноза инвазивного рака мочевого пузыря после цистэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Оценка качества жизни больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию, должна проводиться с одновременным использованием нескольких валидных опросников.

2. Соблюдение комплекса профилактических мероприятий снижает риск развития инфекционных осложнений у больных с уретеросигмоанастомозом по Mainz-pouch II.

3. Предоперационный уровень качества жизни имеет важное прогностическое значение и определяет тактику оперативного вмешательства.

4. Разработанный нами опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности позволяет сделать медико-социальную экспертизу предельно точной и объективной.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции Саратовского государственного медицинского университета с участием кафедры урологии и кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Оформлено рационализаторское предложение №2611 (приоритет от 22.09.2004 г.).

Объем и структура исследования

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, четырёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 47 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения и анализ результатов лечения 86 больных инвазивным раком мочевого пузыря, находившихся на лечении в отделениях урологии Городской клинической больницы №8 и №3 с декабря 1996 г. по июнь 2006 г. Все пациенты нуждались

в операциях отведения мочи после выполнения цистэктомии. Возраст больных составил от 31 года до 76 лет, в среднем 57. Мужчин было 80 (93%), женщин -6 (7%).

После клинического и инструментального обследований установлена стадия рака мочевого пузыря - Т2 - у 20(23,3%) , ТЗ - у 51(59,3%), Т4- у 15 (17,3%). Метастазы в регионарных лимфоузлах обнаружены у 14 пациентов (16,3%). У 82 (95,3%) пациентов диагностирован переходноклеточный, у 3 (3,5%) - плоскоклеточный рак мочевого пузыря, а в одном (1,5%) случае -аденокарцинома.

Течение основного заболевания было осложнено у 70% больных. Одно- и двухсторонний гидронефроз наблюдался у 42 (48,8%); макрогематурия - у 66 (76,7%), с развитием тяжелой анемии и гемотампонады мочевого пузыря - у 17 (19,8%); цистит, хронический пиелонефрит у - 58 (67,4%); хроническая почечная недостаточность - у 14 (14,4%). Рецидив РМП после неоднократных резекций, химио- и /или лучевой терапии был у 31(31,9%) больного.

Сопутствующие интеркуррентные заболевания выявлены у 55 (56%) пациентов. Чаще всего диагностировались: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения, артериальная гипертензия, перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь желудка, хронический бронхит.

Оценка физического статуса пациента по классификации ASA / American Society of Anesthesiology / использовалась нами для определения тяжести сопутствующей патологии и соответственно возможности оперативного вмешательства.

Наблюдение осуществлялось в течение первого года после операции каждые три месяца, в последующем - каждые шесть месяцев. Сроки наблюдения составили от 1 до 70 мес. в среднем 32,6+1,3.

Протокол обследования каждого пациента включал инструментальные и лабораторные методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи на флору с антибиотикограммой, креатинин и мочевина сыворотки крови, по

возможности, определение электролитов и газов крови). У пациентов со сформированным резервуаром по Mainz pouch П также исследовались моча, фекалии на дисбактериоз и лямблионосительство, кровь на антитела класса IgG к Trihamonas vaginalis (ИФА, Вектор-Бест). Бактериологическое исследование мочи и фекалий проводили по стандартным методикам. Индикация ДНК вирусов осуществлялась методом прямой и непрямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами: Mono Ruo Kit Adenovirus 52210, HSV1 30490, HSY2 30491 FiTC Lanofi Diagnostics Pastenr, MOA EBY BLF, Leble Dako corporation США, Monoclonal Mouse Anti cilomegalovirus (Dako- CMY CCH2).

Инструментальное обследование включало цистоскопию, ультразвуковое исследование почек, печени, паракавальных и аортальных лимфоузлов, мочевого пузыря или его ложа после цистэктомии, рентгенографию грудной клетки, обзорную и экскреторную урографии, колоно- и ирригоскопию.

До операции у всех больных проверялась сохранность анального сфинктера, что обеспечивалось посредством пальцевого ректального исследования и пробы с введением в прямую кишку 300-400 мл тёплой воды. Проба считалась положительной в случае удержания воды в течение 3 часов.

Оперативные вмешательства: цистэктомия и уретерокутанеостомия с формированием манжетки Блохина - выполнялись по стандартным методикам. Уретеросигмоанастомоз с формированием резервуара осуществляли по Mainz pouch П с наложением анастомоза мочеточников с сигмой по Политано-Лидбеттеру в изоперистальтическом направлении. При этом левый мочеточник проводился через брыжейку сигмы, анастомоз накладывался изоперистальтически, по ходу приводящего колена сигмы. Подобная методика исключает кишечно-мочеточниковый рефлюкс, что снижает риск возникновения острого пиелонефрита слева.

Во время операции использовалась комбинированная анестезия, включающая внутривенный интубационный наркоз и перидуральную анестезию.

Оценка качества жизни проводилась спустя 12 мес. после оперативного вмешательства с использованием следующих опросников. Общие:

• SF-36 (short form) - короткая форма исследования здоровья, состоящая из 36 пунктов.

• Karnosky performance status (KPS) - шкала Карновского.

Канцер-специфические:

• EORTC QLQ С-30 European Organization for Research and Treatment of Cancer-Quality of Life Questionnaire - Core 30 / вопросник Европейской организации исследований в лечении рака.

• FACT-B1 Functional Assessment of Cancer Therapy- for patients with Bladder cancer / Функциональная оценка противоопухолевой терапии - для больных раком мочевого пузыря.

Обработка опросников производилась в соответствии с прилагающимися к ним инструкциями. Полученные данные, в свою очередь, обработаны в статистической программе MedCalc с использованием t -критерия Стьюдента (различия статистически достоверны при р < 0,05). При оценке выживаемости использовались кривые Каплана-Майера.

Результаты исследования В соответствии с целями и задачами были выделены две группы больных в зависимости от методов деривации мочи. В первой группе (60 человек) отведение мочи осуществлялось путём уретеросигмоанастомоза с формированием резервуара по Mainz pouch П; во второй группе - путём уретерокутанеостомии (26 человек).

Суммируя все данные, полученные путём обработки опросников качества жизни, мы дали сравнительную оценку качества жизни пациентов в группах. При этом для более точной оценки мы использовали несколько опросников

одновременно - общих и специфических, - поскольку они друг друга не заменяют, а взаимодополняют. Установлено, что социальное и семейное функционирование значительно ограничено в группе с уретерокутанеостомией, по сравнению с пациентами в группе с непрямым уретеросигмоанастомозом (85,4±10 и 59,8±5,32) (р< 0,05) (рис. 2,3). Физическая активность более ограничена при накожном отведении мочи, чем при деривации ее в сигморектальный резервуар (83,0+7,3 и 71 ±5,1) (р< 0,05) (рис. 1,2).

EORTC QLQ С-30 (Version 3.0) в Группа А (п=г8>

В Группа В (п=14)

Рисунок 1. Результаты оценки качества жизни с использованием EORTC QLQ С-30 (Version 3.0).

го 40 во во юо 1го

% ■ Группа Б (п-14)

□ Группа А (п-28)

Рисунок 2. Результаты оценки качества жизни с использованием вЕ-

36.

РАСТ-В1

1 Группа А (п-28) ■ Группа Б (п-14)

140 -120 -100 ■ ВО ■

во

го о ■

125,1

-да

щи

26,9

35 1

ЕЕ 18,4

ч \ ч \ \

\ Ч

^ \

% ^ ч \

\ N

Рисунок 3. Результаты оценки качества жизни с использованием РАСТ-В1.

Более высокий уровень функционирования по шкале Карновского имеют пациенты после операции Mainz pouch П (75,57+6,6) по сравнению с уретерокутанеостомией (71,42±6,6) (р< 0,05). Пациенты с сигморектальным резервуаром Mainz pouch И способны продолжать профессиональный труд, если он связан с лёгкой и сидячей работой, - в 71%, по сравнению с группой уретерокутанеостомии (14%). 100% и 71% пациентов соответственно способны к самообслуживанию (р< 0,05).

Таким образом, радикальная цистэктомия мало влияет на общее восприятие пациентом качества жизни, не зависимо от того, какой метод отведения мочи используется. Но способ отведения мочи определяет сексуальные, мочевые и кишечные проблемы, которые, в свою очередь, определяют социальное и физическое функционирование и реабилитацию пациента. На это должен ориентироваться хирург при выборе метода отведения мочи. С этой позиции более предпочтительным является уретеросигмоанастомоз с формированием резервуара по Mainz pouch П, чем уретерокутанеостомия.

Оценивая послеоперационные осложнения, выживаемость и летальность, мы включили в контрольную группу 73 больных раком мочевого пузыря, которым с 1981 по 1996 год была выполнена прямая уретеросигмостомия по С.Р. Миротворцеву в модификации клиники (табл.1).

В контрольной группе после цистэктомии и классической уретеросигмостомии частота ранних осложнений составила 19,5%. У 12 (16,4%) больных в связи с возникшими осложнениями произведены повторные оперативные вмешательства: уретерокутанеостомия - 9, повторная уретеросигмостомия - 1, ушивание эвентрации - 2. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 4 (5,4%) больных. В течение пяти лет 35 (47,8%) больных из контрольной группы умерли от пиелонефрита и ХПН, а 18 (24,5%) - от прогрессии онкологического процесса. Общая пятилетняя выживаемость составила 27,7%.

Таблица 1

Ранние послеоперационные осложнения, летальность и пятилетняя

выживаемость после цистэктомии с различными способами отведения

мочи

Способы деривации мочи Ранние осложнения Повторно оперированные Послеоперационная летальность Пятилетняя выживаемость

Уретеросигмо- анастомоз Mainz pouch П 15% 5,6% 0% 61%

Уретерокутанеостомия 38,5% 15,3% 3,8% 23%

Контрольная группа Прямая уретеросигмостомия 19,3% 16,4% 5,4% 27%

Во второй группе у 10 (38%) больных после уретерокутанеостомии возникли осложнения, потребовавшие у 4 (15,3%) из них повторные операции: вторичная уретерокутанеостомия - 3, ушивание эвентрации кишечника - 1. Послеоперационная летальность составила 3,8%. В течение пяти лет умерли 20 (77%) больных. У 11(42,3%) больных причиной смерти были пиелонефрит и ХПН, а у 9 (34,6%) - прогрессия ракового заболевания.

В группе больных, где выполнялась уретеросигмостомия с формированием кишечного резервуара низкого давления по Mainz pouch П, в ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Ранние осложнения отмечались у 10 (11,2%) больных, 5 (5,6%) из них выполнены повторные операции: несостоятельность уретеросигмоанастомоза - у 2-х (в первом случае наложена нефростома, свищ закрылся, во втором -релапаротомия, дренирование брюшной полости с активной аспирацией), эвентерация кишечника - у 2-х (наложены вторичные швы), острый гнойный пиелонефрит - одного (нсфростомия и декапсуляция- выздоровление).

Благодаря низкому давлению в резервуаре у 90% больных функция почек была удовлетворительной, отсутствовали ретенционные изменения, которые являются обязательным спутником классической уретеросигмостомии. В отличие от классической уретеросигмостомии, где недержание мочи составляет 40% и более, пациенты с формированием кишечного резервуара по Mainz pouch П полностью удерживают мочу в дневное время. Частота мочеиспусканий (через 6-12 мес. после операции) составляет 4-5 раз днем и 1-2 раза ночью.

Пятилетняя выживаемость после операции Mainz pouch II была изучена у 58 больных, которые находились на лечении в период с 1999 по 2004 год. Всего умерли 23(25,8%) пациента. У 18(20,2%) причиной смерти явилась прогрессия онкологического заболевания, а 4 (6,8%) больных погибли от обострения пиелонефрита и ХПН. Один больной (1,7%) умер от инсульта. Общая

Время (мео.)

Рисунок 4. Влияние метода отведения мочи на общую выживаемость

больных раком мочевого пузыря после цистэктомии.

Примечание: 1 - уретеросигмоанастомоз по Mainz pouch П; 2 -уретерокутанеостомия; 3- прямой уретеросигмоанастомоз.

Статистический анализ выживаемости в сравниваемых группах показывает, что выживаемость больных раком мочевого пузыря после цистэктомии зависит от метода деривации ( Р logrank = 0,0476).

На отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря, кроме стадии заболевания, достоверно влияет способ деривации мочи. Больные с уретерокутанеостомией или прямым уретеросигмоанастомозом чаще погибают от осложнений, связанных с отведением мочи, и не доживают до прогрессирования рака мочевого пузыря, в отличие от больных с уретеросигмоанастомозом по Mainz pouch II, у которых значительно ниже риск развития инфекционных осложнений и, соответственно, выше выживаемость.

Поскольку послеоперационные осложнения во многом определяют уровень качества жизни, целесообразно было с нашей стороны разработать комплекс мероприятий, направленных на их профилактику.

Система профилактических мер, направленных на предотвращение инфекционных осложнений, включала следующие моменты: изучение микроэкологии мочевыводящих путей и кишечника в пред-, и послеоперационном периодах, коррекция нарушений с целью профилактики и терапии возможных инфекционных осложнений;

при формировании уретеросигмоанастомоза осуществление имплантации мочеточников в кишку по Политано-Лидбеттеру в изоперистальтическом направлении, препятствующем рефлюксу кишечного содержимого в верхние мочевыводящие пути;

подготовка кишечника при помощи препарата «Фортране», продлённый эпидуральный блок в течение 5-7 дней после операции, являющиеся залогом раннего восстановления моторики желудочно-кишечного тракта и снижения инфекционных осложнений со стороны резервуара и верхних мочевыводящих путей;

с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений у больных с выраженными уродинамическими нарушениями, наложение ЧПНС,

предшествующее другим этапам оперативного вмешательства (отведения мочи и цистэктомии).

При наличии показаний к цистэктомии не всегда операции отведения мочи и удаление мочевого пузыря выполнялись одномоментно. С целью уменьшения риска осложнений и послеоперационной летальности среди пациентов, имеющих тяжёлую сопутствующую патологию (Ш - IV классы ASA), операции на органах ЖКТ и малого таза, полный курс лучевой терапии в анамнезе, мы разделили органоуносящее оперативное вмешательство на 2 этапа: этап отведения мочи (формирование резервуара по Mainz pouch П) и этап цистэктомии. Временной промежуток между операциями равнялся в среднем двум месяцам. В зависимости от этапности 60 пациентов, перенесших операции Mainz pouch II и цистэктомию, были разделены на две группы. В группе А оперативное вмешательство выполнялось одномоментно (29), в группе Б (31) - с интервалом в два этапа.

Послеоперационная летальность равна нулю в обеих группах. Среди ранних послеоперационных осложнений в группе А: целлюлит послеоперационной раны (3,4%) и эвентрация кишечника (6,9%), потребовавшая наложения вторичных швов; в группе Б: эвентрация кишечника в 1 случае (3,2%), несостоятельность кишечного резервуара (3,2%), устранённая посредством консервативного лечения, острый пиелонефрит - у 3 пациентов (9,7%) и у 1 - повторный инсульт (3,2%).

Среди поздних осложнений в группе А: у 7 больных - частые атаки пиелонефрита (24,1%), у одного - камень верхней трети мочеточника (3,4%), потребовавший выполнения уретеролитомии. В группе Б: у 8 пациентов -обострение хронического пиелонефрита (25,8%).

Оценивая и характеризуя результаты оперативного лечения, необходимо отметить: в изначально неравноценных по степени риска группах осложнения возникают с примерно одинаковой частотой (различия не имеют статистически достоверной разницы, р > 0,05).

Все вышесказанное подтверждает результаты оценки качества жизни пациентов по шкале Карновского.

Уровень статуса здоровья (KPS) после цистэктомии с уретеросигмоанастомозом по Mainz pouch II достоверно выше, чем KPS до операции. Кроме того, в группах с одномоментным и поэтапным выполнением оперативного вмешательства получены примерно одинаково высокие значения KPS при статистически достоверно различных исходных уровнях статуса здоровья (табл. 2).

Таблица 2

Статус здоровья по шкале Карновского (KPS)

Группа А (один этап), п = 29 Группа Б (два этапа), п = 31 Цистэктомия и Mainz pouch П, п = 60 Р

KPS до операции (ср.значение) 72,1+6,6 49,2+4,6 60,65+6,6 р <0,05

KPS после операции (ср.значение) 78,3+3,8 72,84+6,6 75,57+5,6 р >0,05

Достоверное улучшение качества жизни после цистэктомии с формированием резервуара по Mainz pouch П свидетельствует о необходимости и целесообразности соблюдения комплекса профилактических мер и этапности оперативного вмешательства при исходном уровне KPS< 50%.

Этапность оперативного вмешательства в органоуносящем лечении инвазивного рака мочевого пузыря ведёт к снижению послеоперационной летальности до минимальных цифр, уменьшению процента послеоперационных осложнений у больных с высоким риском их развития, улучшению качества жизни. При этом, чем больше предоперационный уровень функционирования, тем выше качество жизни после операции. Исходный уровень качества ж in ни влияет на тактику лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. При низком уровне качества жизни по шкале Карновского (<50%) для улучшения

послеоперационных результатов хирургическое лечение целесообразно делить на два этапа.

Уретеросигмоанастомоз с созданием резервуара низкого давления (Mainz pouch П) посредством разделения операции на два этапа (этапы отведения мочи и цистэктомии) выступает в качестве альтернативы инконтинентных методов отведения мочи, применяемых у тяжелых пациентов.

Весьма актуальна проблема экспертизы временной нетрудоспособности у больных раком мочевого пузыря после уретеросигмоанастомоза с формированием резервуара по Mainz pouch II и уретерокутанеостомии. Отсутствуют чёткие критерии определения групп инвалидности у этих групп больных. Пользуясь общепринятыми критериями экспертизы трудоспособности, основываясь на собственных данных, мы определили критерии и разработали опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения трудоспособности у пациентов, перенесших цистэктомию и уретерокутанеостомию или операцию Mainz pouch П.

Определение группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности больных раком мочевого пузыря после цистэктомии должно основываться на строго индивидуальном подходе с учетом полного онкологического прогноза, комплексной оценке, на осуществляемом экспертом и непосредственно самим пациентом использовании критериев качества жизни при оценке степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности.

При этом оценка должна иметь наглядный, количественный результат для осуществления предельно точной и объективной медико-социальной экспертизы, что в полной мере отражается в использовании предложенного нами опросника.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что «качество жизни» является мерой оценки оперативных методик, в том числе и методов отведения мочи; оно должно быть использовано хирургами и врачами МСЭК в повседневной практике.

выводы

1. Для более точной оценки качества жизни предпочтительным является одновременное использование нескольких опросников качества жизни. Прямое сравнение результатов применения двух различных инструментов не допустимо.

2. Установлена четкая зависимость между качеством жизни и методом отведения мочи после цистэктомии. Больные после уретерокутанеостомии имеют низкий уровень качества жизни вследствие инконтитенции, частых атак пиелонефрита и ХПН. Пациенты, перенесшие операции отведения мочи в сигморектальный резервуар по Mainz pouch П, имеют достоверно более высокий уровень качества жизни, социально реабилитированы и многие из них возвращаются к трудовой деятельности.

3. Выживаемость больных раком мочевого пузыря после цистэктомии зависит от метода деривации мочи (piop»nk<0,05). Она достоверно выше в группе больных после цистэктомии и уретеросигмостомии по Mainz pouch И, чем у тех, кто перенес уретерокутанеостомию или прямой уретеросигмоанастомоз.

4. Соблюдение системы профилактических мероприятий: деконтаминация патогенной микрофлоры органов малого таза, хорошая подготовка кишечника и продленный эпидуральный блок, интрамуральная имплантация мочеточников, в том числе расширенных, в изоперистальтическом направлении при непрямом уретеросигмоанастомозе - позволяет снизить процент инфекционных осложнений.

5. Определение качества жизни является важным инструментом оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение. Чем больше предоперационный уровень функционирования, тем выше качество жизни после операции. Исходный уровень качества жизни влияет и на тактику лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. При низком уровне качества жизни (<50%), для улучшения послеоперационных результатов, хирургическое лечение целесообразно разделить на два этапа.

6. Определение группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности больных раком мочевого пузыря после цистэктомии должно основываться на строго индивидуальном подходе с учетом полного онкологического прогноза, комплексной оценке, осуществляемой экспертом и непосредственно самим пациентом, использовании критериев качества жизни при оценке степени выраженности ограничений основных категорий жиз недеятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция Mainz pouch II рекомендуется как метод деривации мочи в группе пациентов с высоким риском поражения уретры и развития послеоперационных осложнений. Кроме того, с целью улучшения результатов лечения в этой группе пациентов следует делить оперативное вмешательство на этапы: отведения мочи и цистэктомии, с интервалом между этапами в 2 месяца.

2. Для снижения риска развития инфекций верхних мочевыводящих путей в послеоперационном периоде рекомендуется применять методику изоперистальтического наложения уретеро-кишечных анастомозов.

3. Для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию и уретерокутанеостомию или Mainz pouch П, может быть использован предложенный нами опросник. Последний позволяет сделать медико-социальную экспертизу более точной и объективной.

4. С целью снижения риска развития послеоперационных осложнений у больных с выраженными уродинамическими нарушениями, целесообразно наложение ЧПНС, на фоне которой проводятся дальнейшие этапы оперативного вмешательства (отведение мочи и цистэктомия).

5. При уретеросигмоанастомии по Mainz pouch II для профилактики инфицирования брюшной полости целесообразны подготовка кишечника препаратом «Фортране» и деконтаминация патогенной (как правило, анаэробной) флоры с последующей коррекцией микроэкологии.

6. С целью профилактики пареза и динамической непроходимости кишечника целесообразно применение продленной эпидуралыюй анестезии в течение 5-7 дней после формирования уретеросигмоанастомоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты сочетанного применения трансуретральной резекции и высокоэнергетического лазера в лечении поверхностного рака мочевого пузыря / Г1.В. Глыбочко, А.Н. Понукалин. В.М. Попков. Н.Г. Наумова // Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря: Материалы научно-практич. конф. - М., 2002 . - С. 8-9.

2. Микроэкология кишечного резервуара Mainz II и мочевыводящих путей у пациентов с раком мочевого пузыря / Г1.В. Глыбочко. Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин, Н.Г. Наумова // Материалы III Вссрос. научно-лрактмч. конф. с международным участием. - Обнинск, 2003. - С.36-37.

3. Результаты лечения больных мышечно-ннвазивным раком мочевого пузыря / П.В. Глыбочко, Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин. Н.Г. Наумова // Онкологическая урология: от научных исследований к клиническом практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки): Материалы конференции. - М.. 2004. - С. 135-136.

4. Качество жизни после цистэктомии с различными способами отведения мочи / П.В. Глыбочко, Ю.И. Митряев. А.Н. Понукалин, Н.Г. Наумова // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки): Материалы конференции. - М.. 2004. -С.136.

5. Качество жизни после цистэктомии с различными способами отведения мочи/П.В. Глыбочко, Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин, Н.Г. Наумова // Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей: Материалы пленума Российского общества урологов. -Тюмень, 2005. - С. 34.

6. Качество жизни и этапность в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря / П.В. Глыбочко, Н.Г. Наумова, Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин // Актуальные вопросы урологии. Заболевания простаты. Новые технологии в урологии: Материалы российской научно-практич. конф. - Уфа, 2005. - С. 19-20.

7. Сравнительная оценка различных эндоскопических методов лечения поверхностного рака мочевого пузыря / П.В. Глыбочко, А.Н. Понукалин, А.Ю. Королёв, Н.Г. Наумова // Актуальные вопросы урологии. Заболевания простаты. Новые технологии в урологии: Материалы российской научно-практич. конф, - Уфа, 2005. - С. 19-20.

8. Галкина, Н.Г. Значение оценки качества жизни больных раком мочевого пузыря после цистэктомии / П.В. Глыбочко, А.Н. Понукалин, Н.Г. Галкина // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Сб. науч. работ. -Энгельс, 2007. - С. 56-62.

9. Актуальные аспекты лечения рака мочевого пузыря / П.В. Глыбочко, Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин, Н.Г. Галкина // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Сб. науч. работ. - Энгельс, 2007. - С. 96-105.

10. Уретеросигмостомия с формированием кишечного резервуара по Майнц-Пауч 2 / П.В. Глыбочко, Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин, Н.Г. Галкина // Высокие технологии в медицине. Медицинский альманах: Материалы научно-практич. конф. - Н,-Новгород, 2008. - С. 126.

11. Качество жизни и отдалённые результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря / П.В. Глыбочко, Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин, Н.Г. Галкина // Саратовский научно-медицинский журнал. -2008. - №3.-С. 97-101.

Л '

• 1 • ' ч

Подписано к печати 15.10.2008г. Объем - 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ №1843

Отпечатано в типографии ОАО «Областной издательский центр» по адресу: г. Пенза, ул. Кирова, 65/2

2007373822

Оглавление диссертации Галкина, Наталья Геннадьевна :: 2008 :: Саратов

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Качество жизни и реабилитация онкологических больных.

1.2. Методы отведения мочи. Их недостатки и преимущества.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Клинические наблюдения и методы обследования.

2.2. Техника и способы оперативного лечения.

2.2.1. Способы отведения мочи.

2.2.2. Радикальная цистэктомия.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, 59 ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ )

3.1. Результаты оценки качества жизни

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОЙ 77 ЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ГЛАВА 5. МЕТОДЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ И 82 ЦИСТЭКТОМИИ У ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

5.1. Комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития инфекционных осложнений.

5.2. Этапность оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Показания к её применению.

ГЛАВА 6. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ

6.1. Критерии групп инвалидности для пациентов, перенесших цистэктомию и уретерокутанеостомию или операцию Mainz pouch П

6.2. Опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности

Введение диссертации по теме "Урология", Галкина, Наталья Геннадьевна, автореферат

Рак мочевого пузыря занимает второе место среди онкоурологических заболеваний и третье по смертности от них. Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растет. За последние 10 лет прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 58,6% [5]. В Российской Федерации в 2003 г. у 43,8% пациентов установлена Т34 стадия рака мочевого пузыря; число умерших на 100 вновь выявленных больных составляет 59% [1].

Во всем мире методом выбора лечения инвазивного рака мочевого пузыря Т2 - Т4 считается цистэктомия [129], хотя многие хирурги рассматривают её как заключительный, или «резервный», этап лечения при отсутствии эффекта органосохраняющего лечения. Как правило, цистэктомия «спасения» выполняется в стадии Т3б-4, когда она мало влияет на продолжительность жизни, но значительно улучшает её качество [109].

После удаления мочевого пузыря, а также при необходимости его «выключения» встаёт вопрос о способе деривации мочи [15,109].

Выбор метода отведения мочи после радикальной цистэктомии - весьма дискутабельный вопрос [79,119,136]. Хотя многие авторы сходятся во мнении, что при этом следует руководствоваться ожидаемым после операции уровнем качества жизни [79,143]. Качество жизни пациентов, перенесших операцию Бриккера, формирование ортотопического мочевого пузыря и большинство континентных паучей, достаточно хорошо изучено [68,84,108]. Этого нельзя сказать о качестве жизни больных раком мочевого пузыря после уретеросигмостомии по Mainz pouch II или уретерокутанеостомии, которые достаточно широко используются в настоящее время как российскими [21,47], так и зарубежными хирургами [57,89]. Эта проблема не позволяет проводить объективную сравнительную оценку данных методов отведения мочи.

Учитывая то, что рак мочевого пузыря занимает второе место среди причин инвалидизации онкоурологических заболеваний, актуален вопрос реабилитации больных раком мочевого пузыря, главным образом, после цистэктомии. Несмотря на радикальность оперативного вмешательства цистэктомия неизбежно ведет к инвалидности [9,29].

Больные после радикальной цистэктомии нуждаются в медицинской и социальной реабилитации [43], которая во многом зависит от объективности врачебно-трудовой экспертизы.

Критерии для медико-социальной экспертизы пациентов, перенесших цистэктомию, недостаточно разработаны [7]. Отсутствуют чёткие инструкции по определению группы инвалидности больных раком мочевого пузыря после уретеросигмостомии с формированием резервуара по Mainz pouch II. Это отрицательно сказывается на качестве проведения экспертизы трудоспособности этой группы пациентов.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Оценить влияние метода деривации мочи после цистэктомии на выживаемость больных раком мочевого пузыря.

Научная новизна работы

5. Впервые оценка качества жизни использована для проведения медико-социальной экспертизы.

Практическая значимость работы В работе изучено качество жизни больных раком мочевого пузыря, подвергающихся операциям отведения мочи после цистэктомии. Исходный уровень качества жизни позволяет определить тактику оперативного вмешательства, улучшить, таким образом, результаты радикальной цистэктомии у пациентов с высоким риском развития осложнений и повысить уровень послеоперационного качества жизни. При этом целесообразно использование несколько зарекомендовавших себя опросников.

Предложенный нами опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности направлен на улучшение качества медико-социальной экспертизы больных раком мочевого пузыря после цистэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка качества жизни больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию, должна проводиться с одновременным использованием нескольких валидных опросников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Качество жизни и отдаленные результаты радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря"

ВЫВОДЫ

2. Установлена четкая зависимость между качеством жизни и методом отведения мочи после цистэктомии. Больные после уретерокутанеостомии имеют низкий уровень качества жизни в следствие инконтитенции, частых атак пиелонефрита и ХПН. Пациенты, перенесшие операции отведения мочи в сигморектальный резервуар по Mainz pouch II, имеют достоверно более высокий уровень качества жизни, социально реабилитированы и многие из них возвращаются к трудовой деятельности.

3. Выживаемость больных раком мочевого пузыря после цистэктомии зависит от метода деривации мочи (piogrank^OS). Она достоверно выше в группе больных после цистэктомии и уретеросигмостомии по Mainz pouch II, чем у тех, кто перенес уретерокутанеостомию или прямой уретеросигмоанастомоз.

4. Соблюдение системы профилактических мероприятий: деконтаминация патогенной микрофлоры органов малого таза, хорошая подготовка кишечника и продленный эпидуральный блок, интрамуральная имплантация мочеточников, в том числе расширенных, в изопёристальтическом направлении при непрямом уретеросигмоанастомозе -позволяет снизить процент инфекционных осложнений.

6. Определение группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности больных раком мочевого пузыря после цистэктомии должно основываться на: строго индивидуальном подходе с учетом полного онкологического прогноза, комплексной оценке, осуществляемой экспертом и непосредственно самим пациентом, использовании критериев качества жизни при оценке степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию и уретерокутанеостомию или Mainz pouch II, может быть использован предложенный нами опросник. Последний позволяет сделать медико-социальную экспертизу более точной и объективной.

5. При уретеросигмоанастомии по Mainz pouch II для профилактики инфицирования брюшной полости целесообразна подготовка кишечника препаратом «Фортране» и деконтаминация патогенной (как правило, анаэробной) флоры с последующей коррекцией микроэкологии.

6. С целью профилактики пареза и динамической непроходимости кишечника целесообразно применение продлённой эпидуральной анестезии в течение 5-7 дней после формирования уретеросигмоанастомоза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Галкина, Наталья Геннадьевна

1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. / Онкоурология. -2005. -№1. С.6-9.

2. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., Франк Г.А., Андреева Ю.Ю. и др. Первично-множественный рак мочевого пузыря и предстательной железы у больных, перенесших радикальную цистэктомию.// Онкоурологияю 2005. -№2. - С.40-44.

3. Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К., Горелов А.И. и др. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. Обнинск, 1997. - С. 8-9.

4. Аль-Шукри С.Х., Комяков Б.К., Горелов С.И. и др. Надпузырная деривация мочи при цистэктомии. // В кн.: Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. Ростов-на Дону, 1998. - С. 4-5.

5. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и др. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. // Урология. 2008. - № 3. - С.3-9.

6. Братчиков О.И., Шумакова Е.А., Бабенко В.В. "Отведение мочи после цистэктомии". "Рак мочевого пузыря"- матер, конф. 21-22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. С. 12 - 13.

7. Василевич В.Ю., Суконко О.Г., Мириленко JI.B. И др. Анализ факторов прогноза у больных раком мочевого пузыря II стадии. // Оккоурология. 2008. - №2. - С. 31-35.

8. Галеев Р.Х. Цистэктомия у больных раком мочевого пузыря // Вопр. онкол. 1992. - Т. 38. - № 7-9. - С. 1118-1123.

9. Горбунова В.А., Бредер В.В. Качество жизни онкологических больных // IV российская онкологическая конференция. Москва, 2000. -(http://www.rosoncoweb.ru/library/4thconf/43.htm).

10. Гордеев Ю.Н. Оценка хирургического и консервативного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Автореф.дисс.кан.мед.наук., Москва, 2007.

11. Гоцадзе Д.Т., Пирухалашвили Г.Г. Качество жизни больных после цистэктомии по поводу рака // Вопр. онкол. 1992 - Т. 38 - № 14. - С. 489492.

12. Давидов М.И., Палагин П.М., Лядов А.А. и соавт. Лечение рака мочевого пузыря. "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997. С. 22 -23.

13. Даренков СП., Кирпатовский В.И., Крендель Б.М. и др. // Рак мочевого пузыря: Материалы конф. Ростов-н/Д, 1998. - С. 21 -22.

14. Даренков С.П., Кирпатовский В.И., Крендель Б.М. и др. Уретеросигмостомия с формированием резервуара из сигмовидной кишкикак способ деривации мочи // Пленум правления Российского общества урологов. М. -1998 г. С. 66-67.

15. Даренков С.П., Самсонов Ю.В., Чернышев И.В., Ковалев А.В. и др. Качество жизни больных инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. // Онкоурология. 2006. - №3. - С.25-29.

16. Даренков С.П., Соколов А.Е., Оччархаджиев С.Б. Ближайшие и отдаленные результаты уретеросигмостомии с формированием резервуара по Майнц пауч и Хасану // Урология. 2004. - №2. - С. 7-12.

17. Коган М.И., Перепечай В.А. Радикальная цистэктомия. Современный взгляд. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. М.; 2001. - С. 113 - 115

18. Коган М.И., Перепечай В.А. Какова роль цистэктомии "спасения" в хирургии рака мочевого пузыря? В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Матер. 4-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. Москва: РОНЦ РАМН 2001. - С. 112-113.

19. Коган М.П., Перепечай В.А., Мационис А.Э. и др. Радикальная цистэктомия при поверхностном раке мочевого пузыря. В кн.: Рак мочевого пузыря: Материалы Всероссийской науч. конф. Ростов-н/Д; 1998. С. 35— 36.

20. Комяков Б.К., Оде М. Качество жизни больных после радикальной цистэктомии.// Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы V Всероссийской конференции с международным участием, Обнинск, 2003. - С. 75-76.

21. Корякин О.Б., Мардынский Ю.С, Сахарова О.В. и др. Комбинированное лечение местнораспространенного рака мочевого пузыря // Урол. и нефрол. -1996. №1. - С.17-19.

22. Красный С. А. Отдаленные результаты радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря. URL: http://www.uroweb.ru/uronews/?iduronews=1096. Дата опубликования 20.07.2007.

23. Крупин И.В., Баков В.Н., Буров Д.Б. "Отдаленные результаты радикальных операций при раке мочевого пузыря". "Рак мочевого пузыря"-матер, конф. 21 22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. - С. 20-22

24. Кудрявцев JI.A. "Выбор метода оперативного лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии и его локализации". Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1976.

25. Лопаткин Н.А. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря.// В кн.: Пленум Всероссийского общества урологов. М. 1995. - С. 157-174.

26. Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернышов И.В. и др. Диагностика и лечение рака мочевого пузыря. // Урология. 2004. - №1. - С. 12-17.

27. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Даренков СП. и др. // Урол. и нефрол. -1999.-№1.-С.26-31.

28. Матвеев Б. П., Фигурин К. М., Корякин О. Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана; 2001.

29. Матвеев Б.П., Фигурин К.М. Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря. // Урол. и нефрол. 1997.- № 2. - С. 25-29.

30. Методика оценки качества жизни больных и инвалидов /А.Л. Пушкарёв, Н.Г.Аринчина// Метод, рекомендации. Минск, 2000. - С. 25.

31. Митряев Ю.И., Понукалин А.Н. Уретеросигмостомия и уретерокутанеостомия при радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. "Рак мочевого пузыря"- матер, конф. 21-22 мая 1998 г. -Ростов-на-Дону, 1998. С. 66 - 67

32. Митряев Ю.И., Спирин В.А., Понукалин А.Н. и др. Результаты уретерокутанеостомий у больных раком мочевого пузыря. В кн.: Материалы пленума Всероссийского о-ва урологов. Кемерово; 1995. С. 251 - 252

33. Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А. Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (ортотопическая реконструкция мочевого пузыря). //Урология. -2000. №3. - С. 17-22.

34. Нечипоренко Н. А., Строцкий А. В. Диспансеризация и врачебно-трудовая экспертиза больных раком мочевого пузыря после цистэктомии // Урология. 1991. -№3. - С. 28-33.

35. Переверзев А.С. Обоснование и техника деривации мочи использованием методики Mainz pouch II. В кн.: Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. // Матер.4-й Всероссийской конф. с участием стран СНГ. Москва: РОНЦ РАМН 2001. - С. 112-113

36. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. Харьков: «Факт». - 2002. - 303 с.

37. Пушкарёв Л.А. Аринчина Н.Г. Методика оценки качества жизни больных и инвалидов: Методические рекомендации. Минск, 2000. - 25 с.

38. Пытель А .Я. Опухоли мочевого пузыря. // В кн.: Клиническая урология под. ред. Маринбаха Е.Б. М.: Медицина; 1975. С. 119-176

39. Реабилитация онкологических больных. http://www.varles.narod.ru/lekziil/1205.htm

40. Ситдыкова М.Э. Основы реабилитации больных раком мочевого пузыря. Дис. . докт. мед. наук. Казань, 1993.

41. Скляренко Р.Т., Павлова B.C. Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных. С,- Петербург: "Гиппократ", 1998.-242 с.

42. Ткачук В.Н., Комяков Б.К., Долидзе JI.B. Новый перспективный метод деривации мочи при цистэктомии. Матер, конф. урологов Лит. ССР: Тез. докл. — Каунас, 1987.- С. 157-158.

43. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В.и др.Кишечная пластика при раке мочевого пузыря.// Онкоурология. 2006. - №4. - с.25-29.

44. Aaronson N., Ahmedzai S., Bergman В. et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology // J Natl Cancer Inst. 1993.-Vol. 85.-P. 365-376.

45. Aaronson N. Quality of life: what is it. How should it be measured?// Oncology (Huntingt). -1988. Vol. 2. - P. 69-76.

46. Aeronson N., Fossa S., Miyakawa M. et al. Quality of life assessment in bladder cancer clinical trials: Conceptual, methodological and practical issues // Prog Clin Res. 1986. - Vol. 221. - P. 149-70.

47. American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status // Anesthesiology. 1963. - Vol. 24. - P.l 11.

48. Bassi P., Ferrante G. D., Piazza N. et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort // Ibid. 1999. - Vol.161. - P.l494-1497.

49. Benson M.C., Olsson S.A.Continent urinary diversion.// Urol Clin North Am. 1999. -V.26. - P. 125-147.

50. Berliner H. All the Presidents' menus // Health Ser J. 1994. - №3.

51. Bjerre В., Johansen C., Steven K. Health-related quality of life after cystectomy: bladder substitution compared with ileal conduit diversion. A questionnaire survey // Br J Urol. -1995. Vol. 75. - P. 200-205.

52. Bjerre В., Johansen C., Steven K. Health-related quality of life after urinary diversion: continent diversion with the Коек pouch compared with ileal conduit. A questionnaire study // Scand J Urol Nephrol Suppl. -1994. Vol. 157. -P. 113-118.

53. Bondavalli C., Cappellaro L. Cystectomy in woman: what diversion? Cutaneous ureterostomy // Arch Ital Urol Androl. 2007. - V.79. - P.l81-3.

54. Bonomi A., Cella D., Hahn E. et al. Multilingual translation of the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) quality of life measurement system // Qual Life Res. 1996. - Vol. 5. - P. 309-320.

55. Boyd S., Feinberg S., Skinner D. et al. Quality of life survey of urinary diversion patients: comparison of ileal conduits versus continent Kock ileal reservoirs // J Urol. -1987. Vol. 138. - P. 1386-1389.

56. Bricker E.M. Bladder substitution after pelvic evisceration. // Surg Clin North Am. 1950. - V.30.-P.1511.-3.

57. Caffo O., Fellin G., Craffer U. et al. Assessment of quality of life after cystectomy or conservative therapy for patients with infiltrating bladder carcinoma. A survey by a self-administered questionnaire // Cancer. 1996. -Vol.76. - P.2037.

58. Cella D., Cherin E. Quality of life during and after cancer treatment // Comp Ther. 1988. Vol.14. - P. 69-75.

59. Cella D., Tulsky D., Gray G. et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy Scale: Development and validation of the general measure // J Clin Oncol. -1993. Vol.11. - P.570-579.

60. Chadwick D.J., Stovver M.J. Life with urostomy / Br J Urol. 1990. -V.65. - P.189-191.

61. Charbit Z., Beurton, Cukier J. Mortalite et morbiditeapres cystectomie totale pour cancer //J. Urol. /Baltimore/. — 1984. — Vol. 90. — P. 39-45.

62. Cordonnier J.J. Ureterosigmoid anastomosis.// J Urol. 1950. - V.63. -P.276-4.

63. D'elia G., Pahernik S., Fisch M. et al. Mainz Pouch II technique: 10 years' experience // BJU International. 2004. - Vol.93. - P. 1037 - 1042.

64. Dutta S.C., Chang S.C., Coffey C.S., Smith J.A. Health related quality of life assessment after radical cystectomy: comparison of ileal conduit with continent orthotopic neobladder // J Urol. -2002. V.168. - P.164-7.

65. Dzamic Z, Hadzi-Djokic J, Tulle C, Yuksanovic A. Lalic N, Acimovic M, Janieic A, Dunitovic O. Quality of life in patients with a modified Mainz-pouch II urinary diversion // Acta Chir Iugosl. 1999. - Vol.46. - P. 11-13.

66. El-Lainie I. Preliminary experience witti Mainz type II pouch in gynecologic oncology patients // Eur J Gynaecol Oncol. 2001. - Vol.22. - P.77-80.

67. Fayers P., Aaronson N., Bjordal K. et al. The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (ed 3). Brussels, European Organization for Research and Treatment of Cancer, 2001.

68. Fisch M, Wammack R, Muller S. et al. The Mainz pouch II (sigma rectum pouch) // J Urol. 1993. - Vol.149. - P. 258-263.

69. Fisch M, Wammack R, Muller S. et al. The Mainz pouch II // Eur Urol. -1994.-Vol.25.-: P. 7-15.

70. Fitzpatrick R., Davey C., Buxton M. et al. Evaluating patient-based outcome measures for use in clinical trials // Health Technol Assess. 1998. - № 2.-P. 14

71. Fossa SD., Reitan JB., Ous S., Kaalhus O. Life with an ileal conduit in cystectomized bladder cancer patients: expectations and experience / Scand J Urol Nephrol. -1987. V.21. - P. 97-101.

72. Fries J. Strategies for reduction of morbidity // Am J Clin Nutr. 1992. -Vol. 55.-P. 1257-1262.

73. Gerharz E., Weingartner K., Dopatka T. Quality of life after cystectomy and urinary diversion: results of a retrospective interdisciplinary study // J Urol. -1997.-Vol.158.-P.778-785.

74. Gerharz E.W., Kohl U.N., Wingartner K. Experience with the Mainz modification of ureterosigmoidostomy // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85. - P. 15121516.

75. Gerharz E.W., Mansson A., Hunt S., Skinner E.C., Mansson W. Quality of life after cystectomy and urinary diversion: an evidence based analysis / J Urol. 2005. - V.174. - P. 1729-36.

76. Gerilarz E.W., Mansson A., Iiunt S. et al. Quality of life after cystectomy and urinary diversion: an evidence based analysis // J. Urol. 2005. - V. 174. - P. 1729-1736.

77. Golbano Alilanque J., Serrano Pascual A., Otero Tejero I. et al. Detubularized ureterosigmoidostomy Mainz II: a diversion with a future? // ArchEsp Ural. -2001. Vol. 54. - P.123-8.

78. Goldwasser В., Ramon J. // Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion / Eds L.R. King, A.R. Stone, G.D. Webster 2nd Ed. - St. Louis, 1991. - P. 357-366.

79. Guidelines on Bladder cancer. Muscle-invasive and metastatic. A. Stenzl, N.C.Cowan, M. De Santis et al./ European Association of urology. 2008. - 28-29 P

80. Нага I., Miyake H., Нага S., Gotoh A. Health-related quality of life after radical cystectomy for bladder cancer: a comparison of ileal conduit and orthotopic bladder replacement / J Urol. 2003. - V. 169. - P. 1609-10.

81. Hara S., Hideaki M., Masato F. Prognostic Variables in Patients Who Have Undergone Radical Cystectomy for Transitional Cell Carcinoma of the Bladder // Japanese Journal of Clinical Oncology. 2001. - Vol. 31. - P.399-402.

82. Hautmann R.E., R. de Petriconi, Gottfried H.W. Et al. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 year followup // J Urol. -1999. -V. 161. P. 422-7.

83. Hobisch A., Tosun K., Kinzl J.et al. Quality of life after cystectomy and orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion // World J Urol. -2000.-Vol. 18. P.338-344.

84. Husmann D., MacLorie G., Churchill B.M. Nonrefluxing colonic conduits:A long-term life-table analysis // J. Urol. 1989. - Vol. 142. - N5. - P. 1201-1203.

85. Ignjatovic I., Basic D. Modified Mainz pouch II (Sigma Rectum pouch) urinary diversion: 12 years experience / Acta Chir Iugosl. 2007. -V.54. P.73-7.

86. Isao H., Hideaki M., Shoji H. Optimal Timing of Radical Cystectomy for Patients with Invasive Transitional Cell Carcinoma of the Bladder // Japanese Journal of Clinical Oncology. 2002. - Vol. 32. - P. 14-18.

87. J. H. van der Veen, G. van Andel, Kurth К. H. Quality-of-life assessment in bladder cancer// World .1 Urol. 1999. - Vol.17. - Vol. 219- 224.

88. Jenkinson С., Ziebland S., Fitzpatrick R. Sensitivity to change of weighted and unweighted versions of two health status measures// Int J Health Sci.- 1992.-Vol. 2.-P. 189-194.

89. Jonden J.H., Nurnberg N.P., Stockle M., Bock J.U. Experience with the modification of ureterosigmoidostomy // Br. J. Urol. 1999. - Vol.86. - P. 427.

90. Jones M., Breckman В., Hendry W. Life with an ileal conduit: results of questionnaire surveys of patients and uro-logical surgeons // Br J Urol. 1988. -Vol. 52.-P. 21-25.

91. Karnofsky D., Bucherval J. in the Clinical evolution of chemotherapeutic agents in cancer, eds. Macleod C.M. New York. Colombia University Press. 1949.

92. Kulaksizoglu H., Toktas G., Baral Kulaksizoglu I. When Should Quality of Life be Measured after Radical Cystectomy? // European Urology. 2002. -Vol. 42. P. 350-355.

93. Leadbetter W.F. Considerations of problems incident to performance of uretero-enterostomy. // J Urol. 1951. - V.65. - P.818-5.

94. Lewis F. Experienced personal control and quality of life in late-stage cancer patients//Nurs Res.- 1988.-Vol. 31. — P.l 13-119.

95. MacDonagh R. Quality of life and its assessment in urology // Br .J. Urol. -1998. Vol. 78.-P. 485-496.

96. Mannson A., Christenson P., Johnson G., Collen S. Can preoperetive psyhological defensive strategies and mood in bladder cancer and type of urinary tract reconstraction predict postcystectomy psychological adjustment?/ Br J Urol. 1998.-V.80.-P. 50-57.

97. Mansson A, Johnson G., Mansson W. Quality of life after cystectomy -comparison between patients with conduit and those with continent caecal reservoir urinary diversion / Br Urol. 1988. - V.62. - P.240-245.

98. Mansson A., Johnson G., Mansson W. Psychosocial adjustment to cystectomy for bladder cancer and effects on in terpersonal relationships / Scand J Caring Sci.- 1991.-V.3.- P. 129-134.

99. Mansson A., Johnson G., Mansson W. Quality of life after cystectomy. Comparison between patients with conduit and those with continent caecal reservoir urinary diversion // Br J Urol. 1988. - Vol. 62. - P. 240-245.

100. Marcos V., Edward L., Rabi T. et al. Urinary diversion-related outcome in patients with pelvic recurrence after radical cystectomy for bladder cancer // Urology. -1999. Vol. 53. - P. 999-1004.

101. Mills R.D., Studer U.D. Metabolic consequences of continent urinary diversion.//J Urol. 1999. -V. 161. - P. 1057-1066.

102. Miyakawa M., Yoshida 0. The quality of life in patients with bladder cancer after radical cystectomy with ileal conduit: I. Results of questionnaire surveys. // J. Jap. Soc. Cancer Ther. 1987. - Vol.22. - P.1289-1295.

103. Nieuwenhuijzen J., Horenblas S., Meinhardt W. Salvage cystectomy after failure of interstitial radiotherapy and external beam radiotherapy for bladder cancer // BJU Int. -2004. Vol. 94. - P. 793-99.

104. Nordstrom G, Nyman C., Theorell T. Psychosocial adjustment and general state of health in patients with ileal conduit urinary diversion // Scand J Urol Nephrol. 1992. - Vol. 26. - P. 139-147.

105. Nordstrom G., Nyman C. Male and female sexual function and activity following ileal conduit urinary diversion // Br J Urol. 1992. - Vol. 70. - P.33-39.

106. Obek C., Kural A., Siileyman A. et al. Complications of the Mainz Pouch II (Sigma Rectum Pouch) // European Urology. 2001. - Vol.39. - P.204-211.

107. Pajor L., Kelemen Z. Our experirnce with the Mainz pouch II: 40 patients: follow-up and complications // Ann Urol (Paris). 1995. - Vol. 29. -P.246-249.

108. Patrick J., Albers P., Haferkamp A. et al. Modified urcterosigmoidostomy (Mainz Pouch II) in different age groups and with different techniques ureteric implantation //BJU International. 2004. - Vol. 94. - P. 345 -349.

109. Porter M.P., Penson D.F. Health related quality of life after radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer: a systematic review and critical analysis of the literature / J Urol. 2005. - V.173. - P.1318-22.

110. Porter M.P., Wei J.T., Penson D.F. Quality of life issues in bladder cancer patients after radical cystectomy and urinary diversion for : a systematic rewiew and critical analiysis of the literature.// J. Urol. 2005. - V. 173. - P.1318-1322.

111. Pow-Sang J., Spyropoulos E., Helal M. Bladder Replacement and Urinary Diversion After Radical Cystectomy // Cancer Control Journal. -1996. -Vol3.-P. 123-129.

112. Presant CA: Quality of life in cancer patients. Who measures what? // Am J Clin Oncol. 1984. - Vol. 7. - P.571-573.

113. Pycha A., Comploj E., Martini Т., Trenti E. Comparison of complications in three incontinent urinary diversions // Eur Urol. 2008. - V.54. - P.825-34.

114. Rosser R., Sintonen H. The EuroQoL quality of life project. In: Walker S., Rosser R. (eds). Quality of life assesment Kluwer, Dordrecht. 197 p.

115. Roychowdhury D.F., Hayden A., Liepa A.M.Health-Related Quality-of-Life Parameters as Independent Prognostic Factors in Advanced or Metastatic Bladder Cancer // J Clin Oncol. 2003. - Vol. 21. - P.673-678.

116. Samodal L., Zameii A., Kelemen I. Continent urinary diversion after radical cystectomy: 3 years5 experience // Int Urol Nephrol. 1996. - Vol.28. -P.ll-16.

117. Sanders C., Egger S., Donovan J. et al. Reporting on quality of life in randomised controlled trials: bibliographic study // BMJ. 1998. - Vol.317. -P.1191-1194.

118. Shipley W.U., Prout G.R., Kaufman D.S. Advances in laboratory innovations and clinical management, with emphasis on innovations allowing bladder-sparing approaches for patients with invasive tumors // Cancer. 1990. -65.-P. 675-683.

119. Simon J. Ectopia vesicae (absence of the anterior wall of the bladder and pubic abdominal parities): subsequent death; autopsy. //Lancet. 1852. - ii: 568.

120. Smith T. // St. Barth. Hosp. Rep. 1879. - Vol. 15. - P. 29 - 35.

121. Spilker В., Molinek F., Johnston K. Quality of life bibliography and indexes // Med Care. 1992. -Vol. 28. - DS1--DS77.

122. Stein J. P., Lieskovsky G., Groshen S. et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients // J. Clin. Oncol. 2001. - Vol.19. - P. 666-675.

123. Stenzl A., Hennenlotter J., Schilling D. Can we still afford bladder cancer? // Curr Opin Urol. 2008. - V.18. - P.488-92.

124. Stewart AL, Hays RD, Ware JE Jr. The MOS short-form general health survey: reliability and validity in a patient population // Med Care. 1988. - Vol. 26. - P. 724-735.

125. Stone A., MacDermott J.P. The split-cuff ureteral nipple reimplantation technique: Reliable reflux prevention from bowel segments // J. Urol. 1989. -Vol. 142. -N3.-P. 707-709.

126. Studer U., Furger P. Die psychosoziale Reintegration des Urostomapatienten // Schweiz Med Wochenschr. 1981. - Vol.11. - P.l834-1839.

127. Sullivan L.D., Chow V.W., Ко D.C., Wright J.E., McLoughlin M.G. An evaluation of quality of life in patients with continent urinary diversion after Cystectomy / Br J Urol. 1998. - V.81. -P. 699-704.

128. Tuffier T. // Bull. Soc. Anat. 1892. - Vol. 1. - P. 67.

129. Tuffier Т., Dujarier // Rev. Chir. 1898. - Vol. 18. - P. 277.

130. Urinary diversion / Hautmann RE, Abol-Enein H., Hafez K., Studer U.E. // World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer. -Urology. 2007. - V.69. - P. 17-47.

131. Ware J., Kosinski M., Keller S. SF-36 physical and mental health summary scales: a user's manual. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Centre, 1994.

132. Ware J., Sherbourne C. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med Care. 1992. - Vol. 30. -P. 473-483.

133. Ware J., Snow K., Kosinski M. et al. SF-36 health survey manual and interpretation guide. Boston, MA: Nimrod Press, 1993.

134. Welch-McCaffrey D. Cancer, anxiety and quality of life // Cancer Nurs. -1985. Vol. 8. - P.151-158.

135. Wolters U., Wolf Т., Stutzer Т. et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome // British Journal of Anaesthesia. 1996. - Vol.77. - P.217-222.

136. Woodftouse & Cftrisfofiefes. Modified ureterosigmoidostomy (Mainz II) technique and early results // British Journal of Urology. 1998. - Vol. 81. - P. 247-249.

137. Zellner M., Riedl R. Urinary diversion after cystectomy: aspects of quality of life and options for rehabilitation // Urologe A. 2005. - V.44. - P.46-50.