Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексная реабилитация больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью

На правах рукописи УДК:616.831-005-08

Ильясова Саният Пайзулаевна

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТО- МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.13- Нервные болезни 14.00. 27- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003449708

Москва - 2008

003449708

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава" Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Алексей Васильевич Степанченко

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Шаров Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович Дибиров. Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Константинович Хохлов. ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Вадим Владимирович Кунгурцев. Больница Центрального Банка России Ведущая организация: ФГУ "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области".

Защита состоится " 2008г. в ''^часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава" по адресу: 127106, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4 строение 7,кафедра истории медицины.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул.Вучетича,д. 10а.)

2008года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема цереброваскулярной патологии имеет огромную социальную и медицинскую значимость как в России, так и во всем мире. Сосудистые заболевания головного мозга одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации [З.А. Суслина,2007].

По данным аналитических исследований, проведенных ВОЗ, проблема цереброваскулярной патологии и инсульта является чрезвычайно важной, ее влияние на уровень здоровья и жизни населения будет последовательно возрастать [Е.И. Чуканова, 2005].

Средний возраст больных с цереброваскулярной недостаточностью составляет 60-70 лет, частота случаев у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин. Более чем у 50% патология ветвей дуги аорты сочетается с артериальной гипертензией [Lovelace T.D. et al., 2001].

В последние годы отмечено значительное увеличение стенозов и окклюзии брахиоцефальных артерий у лиц молодого и среднего возраста. Атеросклероз среди всех других причин составляет более 80% [A.B. Покровский, В.А. Кияшко, 2005; В.В. Кунгурцев, 2005; ВЛ. Леменев, 2006; И.И.Затевахин 2007;П,0. Казанчян,2008].

В среднем в России ежегодно регистрируется около 400-450 тыс. мозговых инсультов (80-85% ишемических), из которых до 200 тыс. заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. В Москве ежегодно регистрируется более 40 тыс. больных с нарушениями мозгового кровообращения. При изучении отдельных форм нарушений мозгового кровообращения первое место по распространенности занимает хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (ХСМН) [М.В. Путилина, 2005].

Неблагоприятное течение основного сосудистого заболевания, отсутствие адекватного лечения сосудисто-мозговой недостаточности ведут к .. развитию тяжелых осложнений [И.В. Дамулин, 2002].

Разработка научно обоснованной профилактики нарушений мозгового кровообращения является важнейшей медико-социальной задачей.

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с окклюзионнно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние качества жизни больных с ишемическим инсультом.

2. Определить возможности консервативных мероприятий в реабилитации больных с хроничекой сосудисто-мозговой недостаточностью.

3. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемического инсульта в свете ближайших и отдаленных результатов.

4. Разработать комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.

Научная новизна исследования. Прослежен трехлетний катамнез больных с хронической сосудисто- мозговой недостаточностью с изучением когнитивных расстройств при окклюзирующем процессе магистральных сосудов головы. Полученны данные о характере и частоте повторных инсультов, а также инфарктов миокарда, развившихся на протяжении катамнестического периода наблюдения. Показана эффективность комплексной профилактической ангиотропной терапии, включающая-сосудорасширяющие, метаболические, ноотропные, антиоксидантные средства. Исследована динамика познавательных процессов-память, интеллект на фоне проводимой консервативной терапии.

Проведён комплексный анализ ближайших и отдалённых результатов каротидной эндартерэктомии у больных с окклюзионно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) в зависимости от исходной стадии сосудисто-мозговой недостаточности (СМИ). Дана сравнительная

оценка консервативных методов лечения с хирургическими методами восстановления мозгового кровотока.

Практическая значимость работы

1.Разработаны показания к реконструктивным операциям в зависимости от локализации и распространенности процесса поражения сонных артерий. Изучены результаты хирургического лечения больных с поражениями сонных артерий с учетом исходной степени ишемии мозга, характера окклюзирующего поражения.

Проведено сравнительное изучение отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий.

Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий в зависимости от исходной стадии сосудисто-мозговой недостаточности.

2 В результате проведенного исследования разработаны четкие практические рекомендации по ведению больных в зависимости от степени сосудисто-мозговой недостаточности. Определено, что особое внимание при прогнозировании цереброваскулярного заболевания и выборе лечебной тактики следует уделять следующим параметрам: наличию стенозирующих бляшек артерий, нестабильных атеросклеротических бляшек по данным ультразвукового ангиосканирования.

3. Установлена целесообразность в интра- и послеоперационном периодах в течение 2-3-х недель для профилактики тромбоэмболических осложнений приём больными клексана (фраксипарин) с последующим длительным в течении 6 месяцев назначением антикоагулянтов непрямого действия(варфарин) и дезагрегантов(тромбо-АСС,тиклид).

4. В работе обоснована целесообразность хирургического лечения больных при гемодинамически значимом окклюзионно-стенотическом поражении общей и внутренней сонной артерии. На основании изучения

ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения уточнены показания к каротидной эндартерэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными неблагоприятными прогностическими параметрами течения хроничекой сосудисто-мозговой недостаточности у больных, перенесших ишемический инсульт являются наличие стенозирующих поражений церебральных артерий, наличие нестабильной атеросклеротической бляшки, указания в анамнезе на перенесенные транзиторные ишемические атаки (ТИА).

2. Высокая диагностическая и прогностическая значимость данных скринингового метода ультразвукового ангиосканирования сонных артерий.

3. При гемодинамически значимых и эмбологенно опасных окклюзионно-стенотических поражениях общей и внутренней сонной артерий больным показана каротидная эндартерэктомия.

4. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в интра- и послеоперационном периодах больные в течении 2-3-х недель должны получать клексан (фраксипарин) с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и дезагрегантов (тиклид, тромбо-АСС) в течении 6 месяцев.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ г. Москвы, неврологических отделений клиники нервных болезней ГКБ №50 г. Москвы, РКБ г. Махачкалы.

Личное участие

Автором лично были обследованы 100 больных, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики исследования нейропсихологического статуса.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научно-практической конференции нервных болезней, кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и лучевой диагностики МГМСУ 22.01.2008.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: XVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ ( Москва, 2006 ) , на пленуме правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов ( Ростов-на-Дону, 2006 ) , научно практической конференции хирургов (Москва, 2007).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы изложены на 137 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 10 рисунков, 4 диаграммы. Библиографический указатель включает 133 наименований, в том числе 69 отечественных и 64 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Для решения поставленных в работе задач под наблюдением находились 100 больных, из них 88 больных с ХСМН и 12 здоровых добровольцев - составляющих, группу контроля. Исследование проводилось в хирургических отделениях ГКГ МВД РФ г. Москвы, неврологических отделениях ГКБ №50 г. Москвы, РКБ г. Махачкалы.

Возраст больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью варьировал от 44 до 75 лет (средний возраст 59,08 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из возрастного критерия, цели и задач диссертационной работы, больные с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью были подразделены на 2 группы:

I гр. — 30 больных, получивших консервативную терапию - 34,1%.

II гр. — 58 больных, подвергших хирургическому лечению 65,9%

Диаграмма 1

Как видно из диаграммы 1, наибольшее количество больных было во II группе, проводившим хирургическое лечение.

Среди 30 больных с окклюзирующими процессами головы, не подвергнувшихся оперативному лечению, было 18 мужчин и 12 женщин (табл. 1).

Таблица 1. Возраст и пол всех больных с окклюзирующими процессами магистральных сосудов головы (ОПМСГ) , не подвергшихся оперативному лечению.

ССО - средне статистическое отклонение ССОШ - средне статистическая ошибка МЕ - медиана МИН - минимум МАХ - максимум

Все б-ые возраст ССО ССОШ МЕ МИН МАХ

30 59.08 9.286 1.821 61 44 75

18 (М) 60.88 10.51 2.628 65 1~44 75

12(Ж) 58.09 7.79 2.349 59 45 69

Таким образом, все больные с окклюзирующими процессами в магистральных сосудах головы (БОПМСГ), не подвергшихся оперативному лечению, существенно не различались между собой по полу или возрасту.

Таблица 2. Возраст и пол больных ОПМСГ без признаков мозгового инсульта (МИ)

Пол Возраст ССО ССОШ МЕ МИН МАХ

М(7) 62 10.86 4.106 67 44 75

Ж (7) 60.14 8.295 3.135 63 45 69

Таблица 3. Возраст и пол больных ОПМСГ с признаками мозгового инсульта, перенесенного ранее

пол возраст ССО ССОШ МЕ МИН МАХ

М (11) 61.3 10.99 3.474 64.5 44 75

Ж (5) 54.5 6.137 3.069 53.5 49 62

Достоверных различий в возрасте у больных без признаков мозгового инсульта (МИ), не выявлено (табл.2).

В то же время у больных женщин с признаками мозгового инсульта средний возраст был ниже, чем у мужчин (табл.3 ).

Это можно объяснить этническими и традиционно социальными особенностями населения изучаемого региона, где женщины меньше уделяют внимания своему здоровью.

При отборе пациентов для исследования критериями исключения явились:

1. Выявленные злокачественные новообразования или операции по поводу данной нозологии в анамнезе.

2. Длительность постинсультного периода свыше 3-х лет.

3. Болезнь Альцгеймера.

4. ХПН - более 3-й стадии по М.А. Ратнеру.

5. ХОБЛ с дыхательной недостаточностью (ДН) 2-3 ст. с проявлениями легочно-сердечной недостаточности.

6. Наличие застойной сердечной недостаточности 3-го и более классов (ФК) (по NYHA, Нью-Йорк, 1964), стенокардия 4-го ФК.. (Compeon, 1976), а также острый инфаркт миокарда (до 40 дней).

7. Заболевания системы крови, в том числе анемии, васкулиты, коллагенозы.

8. Облитерирующие артериопатии нижних конечностей 3-й стадии по Фонтейну.

9. Острая воспалительная патология суставного аппарата.

10. Эмболический характер инсульта.

Длительность катамнеза составила от 1 до 3-х лет, динамические осмотры проводились через 6,12 месяцев и в течении 3-х лет каждые 6 месяцев. Для решения поставленных задач использовались следующие методы: клинико-катамнестический, методы нейро- визуализации (КТ и МРТ головного мозга), ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ангиография.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью персонального компьютера IBM PC/AT 486 с помощью стандартного статистического пакета «SPSS 10.0».

Методы исследования

Клиническое обследование (неврологический осмотр), консультация терапевта-кардиолога, ангиохирурга и офтальмолога. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (МАГ), компьютерная томография головного мозга, позволившие верифицировать диагноз ишемического инсульта и уточнить локализацию ишемического очага,ангиография.

Для оценки и сравнения возможностей консервативных и хирургического методов лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности, больным I группы исследования, проводившим консервативную терапию (30 человек), была проведена дополнительная оценка неврологического дефицита по следующим шкалам:

- для количественной оценки состояния больных и выраженности неврологического дефицита была использована шкала NIH (Adams Н.Р., Buller J., 1989). Функциональное состояние больных оценивали по шкале Бартеля. Исследование кратковременной памяти, внимания, эмоций, способности запоминания и воспроизведения цифр, слов в динамике проводилось или базировалось на методиках, в основе которых лежат классические принципы А.Р. Лурия (1970-1974). Уровнь депрессии оценивали по тесту Пишо. Проводилась минимальная оценка психического состояния (MMSE) (FolsteinM.F.et., 1975).

Модифицированную оценку ишемии (MIS) проводили по шкале Хачинского. Оценка критериев степени тяжести деменции проводилось по шкале общего ухудшения когнитивных функций (Reisberg et., 1982). Степень инвалидизации оценивалась по Рэнкину.

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ОПМСГ

Когнитивные или познавательные процессы человека включают множество элементов - память, внимание, интеллект, воображение, фантазирование.

Однако, важнейшими компонентами являются память, интеллект.

Таблица 4. Показатели тестов Пишо, MMSE у мужчин с МИ в анамнезе и без такового

* средняя статистическая ошибка

Тесты Пишо 1 Пишо2 Пишо 3 ММБЕ 1 ММвЕ 2 ММБЕЗ

М с МИ 7.167 0.7769* 5.833 0.6376 4.75 0.4626 19.67 1 .777 20.33 1.568 21.08 1.621

М без МИ 6.143 0.911 5 0.6547 5.143 0.5948 21.57 2.17 22.55 1.6888 23.71 1.658

Уровень депрессии в тесте Пишо у мужчин с МИ был несколько выше, чем объясняется осознание своего дефекта после мозговой катастрофы.

Когнитивные расстройства у пациентов с МИ были более грубые, чем у лиц без инсульта в анамнезе, и в ряде случаев достигали «умеренной» деменции в отличие от больных без МИ, у которых мозговой дефицит оставался в границах « мягкой деменции», что требовало других методов лечения, однако с положительной динамикой в обеих группах (табл.4). Таблица 5. Показатели тестов Хачински*, Бартель, у мужчин с МИ и без МИ

Наличие МИ Т. Хачински Т. Бартель 1 Т. Бартель 2 Т. Бартель 3

Мужчины без 6.4229 85 88.5 95

МИ 0.6851

Мужчины с 7.75 83 91..25 92.20

МИ 0.4285

* По шкале Хачински диагноз МИ (проблематичный по анамнестическим данным) совпадал с высокой степенью информативности при КТ. Состояние двигательных функций по шкале Бартель в группе, перенесших МИ и не перенесших МИ, существенно не отличалось (табл .5).

Это можно объяснить тем, что все больные посещали консультации невролога самостоятельно, что предполагает определенную сохранность движений.

Тем не менее, динамика нарастания двигательной активности были в процессе медикаментозного лечения у них ниже, чем у больных без МИ.

Таблица 6 . Среднее количество баллов по тесту Пишо у женщин без МИ и с МИ в анамнезе

Т. Пишо Исходные Через 6 Через 12

данные месяцев месяцев

Без МИ 7.714 6.143 5

1.404* 1.299 1.113

СМИ 10.25 7 5.5

1.548 0.707 0.6455

* средне - статистическое отклонение

Под влиянием медикаментозной терапии прослеживается отчетливое снижение степени депрессии у группы женщин с МИ в анамнезе(табл.б).

Таблица 7. Среднее количество баллов ММ8Е у женщин с МИ и без МИ анамнезе

ММЭЕ Первичные Через 6 Через 12

данные месяцев месяцев

Женщины без МИ 23.14 24.29 25

1.405 1.115 1.113

Женщины с МИ 24 24.75 25.5

2.273 1.652 1.258

Мягкое когнитивное снижение наблюдалось в обеих группах, даже более выраженное в группе без МИ (из-за меньшего вовлечения женщин данного возраста в изучаемом регионе) (табл .7).

Однако, медикаментозная нейропротективная терапия приводила по окончанию медикаментозных курсов к хорошему результату.

Таблица 8. Среднее количество воспроизводимых слов в тесте Лурия (у женщин без признаков МИ в начале обследования, а также через 6 и 2 месяцев)

Сроки Количество слов в 5 воспроизведениях

обследования

1 2 3 4 5

Исходные 3.857 4.286 3.714 4.857 4.429

данные 0.5948* 0.8371 0.6051 0.7997 0.7825

Через 6 месяцев 4.286 4.286 4.286 4.286 4.429

0.6061 0.7143 0.6041 0.6041 0.7825

Через 12месяцев 4.571 4.571 4.857 4.143 5.167

0.6117 0.6117 0.5533 0.8571 0.5426

* средне - статистическая ошибка +

Под влиянием медикаментозного лечения у женщин с окклюзирующими множественными процессами магистральных сосудов головы имела место положительная динамика мнестических процессов в тесте Лурия (табл..8).

Таблица 9. Среднее количество воспроизводимых слов в тесте Лурия у мужчин с множественными окклюзирующими процессами головы при консервативном медикаментозном лечении (* - обозначения как в табл. 8).

Сроки обследования Количество слов в 5 воспроизведениях

1 2 1 .> 4 5

Исходные данные 2.44 3.3 3.2 3.2 3.1

0.444 0.5972 0.6289 0.4899 0.5667

Через 6 месяцев 3.6 3.5 3.9 3.8 4.9

0.636 0.6368 0.5869 0.5925 0.9244

Через 12 месяцев 4.4 3.6 3.4 4.1 4.4

0.9244 0.6182 0.6864 0.7063 0.636

Среднее количество слов в этой группе было ниже, чем у больных оперированных,т.к. скорее всего нарушались множественные связи в течение длительного времени между лимбической системой (в том числе гиппокампом) и лобными долями(табл.9). При нейрохирургическом лечении такого явления не наблюдалось, как следует из следующей таблицы 10.

Таблица 10. Среднее количество воспроизводимых слов в тесте Лурия, оперированных по поводу окклюзирующих процессов магистральных сосудов головы (* обозначения, как в таблице 8).

Сроки обследования Количество слов в 5 воспроизведениях

1 2 3 4 5

Исходные данные 4.25 4.75 4.85 4.29 4.71

0.25 0.4787 0.4592 0.5714 0.8921

Через 6 месяцев 4.71 4.57 5.14 5.14 4.85

0.8921 0.8959 0.854 0.6335 0.5084

Через 12 месяцев 5.14 5.14 4.85 5.143 5.143

0.7693 0.6335 0.5084 0.4592 0.5948

Несмотря на то, что такие когнитивные функции, как тест Минимальной психической дисфункции, Бартель и др. показали достаточно хорошие результаты при консервативном лечении, все же оперативное лечение показало лучшие показатели.

Положительные результаты хирургического лечения зависят прежде всего от правильного выбора показаний и хирургической тактики с учетом риска операции, сопутствующих факторов риска, учета противопоказаний.

Исходя из литературных и собственных данных, абсолютными показаниями к реконструктивным операциям на экстракраниальных сонных артериях являются:

1. Гемодинамически значимые бессимптомные стенозы сонных артерий более 60-70 % просвета. ( Рис.1,2).

Рис.1.Протяженный стеноз ВСА на 90% при нормальной НСА.В таких ситуациях рекомендуется шунтирование ВСА наружной СА см.рис.2

Рис.2. Схема каротидной эндартерэктомии с заплатой ВСА и шуртированияВСА наружной СА

2.Гемодинамически незначимые бессимптомные стенозы сонных артерий при наличии изъязвлений атеросклеротической бляшки и гетерогенности ее структуры(эмбологенно опасные бляшки).

3.Транторные ишемические атаки головного мозга ("мерцание мозговой симптоматики").

4.Резидуальные явления перенесенного инсульта с легким и умеренно выраженным неврологическим дефицитом, особенно при наличии повторных ишемических расстройств в этом бассейне.

Противопоказания к хирургическому лечению:

1. Тяжелое поражение интракраниальных отделов сосудистого

русла.

2. Острая стадия ишемического инсульта (первые 3 месяца), независимо от степени регресса неврологического дефицита.

3. Выраженные остаточные явления после перенесенного ишемического инсульта.

4. Острый инфаркт миокарда (в сроки до 3-х месяцев).

5. Сопутствующие тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек в стадии декомпенсации их функции.

В клинике при окклюзионно-стенотических поражениях внутренней и общей сонной артерий выполнено 58 операций. Наиболее частой операцией была каротидная эндартерэктомия (КЭ) - 52 и у 6 больных из-за протяженного поражения общей сонной артерии выполнено подключично-сонное шунтирование.

Защита головного мозга от гипоксии осуществлялась путем создания умеренной гиперкапнии и умеренной управляемости гипертензии, поддерживая АД на 20-30 % выше исходного уровня. Однако при этом необходимо учитывать распространенность поражения сонных артерий, состояние Виллизиева круга.

У 19 больных для защиты головного мозга от ишемии был применен временный внутренний шунт (ВВШ). Основным критерием к его применению

являлась низкая толерантность головного мозга к ишемии, выражающаяся в следующих показателях:

1. Прирост ЛСК в ПМА во время проведения предоперационной "тест-окклюзии" составлял менее 20 см/сек.

2. При интраоперационном пережатии ОСА отмечается уменьшение ЛСК в СМА более 50% от исходной и падение ЛСК до 20 см/сек и ниже.

3. Отсутствие прироста ЛСК (по данным ТКДГ) во время пережатая ОСА.

4. Уровень ретроградного давления в ВСА ниже 40 мм.рт.ст.

У больных с односторонним поражением сонных артерий в 1 группе внутренний шунт применен в 29,5% случаев, во II группе - в 25%.

При окклюзии или гемодинамически значимом стенозе на ограниченном участке бифуркации общей сонной артерии, внутренней и наружной сонных артерий выполняли эндартерэктомию. Эндартерэктомию из сонной артерии выполняли через продольный артериотомичесшй разрез, который начинали на общей сонной и продолжали по внутренней сонной артерии, на 0,5 см. выше края атеросклеротической бляшки.

Эндартерэктомию из внутренней сонной артерии с удалением всей бляшки при постоянном орошении раствором гепарина выполняли по стандартной методике. Область удаляемой бляшки контролируется оптическим увеличителем (с возможностью увеличения 4-6 раз). С целью профилактики рестеноза в большинстве артериотомическое отверстие ушивается с применением заплаты из аутовены или специальной заплатой из политетрафторэтилена фирмы "СогеЧех".

Оптимальная ширина заплаты должна быть в пределах 5 мм. в имплантированном состоянии, так как большие заплаты создают эффект аневризмы, вызывая турбуленцию потока крови и в последующем могут быть источником тромбоэмболии или неприятного шума в голове. Операцию заканчивали тщательным гемостазом и дренированием раны.

Результаты операций оценивали в зависимости от степени восстановления мозгового кровотока, ближайшим и отдаленным результатам операции.

Динамика неврологической симптоматики прослеживалась в каждой группе больных. Исход операции оценивали как хороший - при явно положительном эффекте и полном отсутствии неврологической симптоматики. Удовлетворительный считали результат при значительном регрессе неврологической симптоматики (в основном транзиторных ишемических атак), что проявлялось исчезновением или значительном уменьшении частоты транзиторных ишемических атак, а также тяжести составляющих симптомов. К неудовлетворительном результатам относились случаи с отсутствием положительной динамики течения дооперационных транзиторных ишемических атак , инсульты в ближайшем послеоперационном периоде, послеоперационные инсульты в течении года и смертельные исходы.

Изучение ближайших результатов реконструктивных операций на сонных артериях показало их высокую профилактическую эффективность, о чем свидетельствует частота хороших и удовлетворительных результатов - 95%. У 2 больных развились различные неврологические осложнения - 3,4%. При этом, в бассейне оперированной сонной артерии, транзиторная ишемическая атака возникла только у одного больного, у второго причиной развития транзиторной ишемической атаки явилось некоррегированное поражение контрлатеральной сонной артерии. В сроки до одного года (через 5,5 месяцев) умер 1 больной от инфаркта миокарда, что составило 1,6%. В отдаленном (через 5 лет) из 48 обследованных всего умерло 7 больных. Причиной летальных исходов у 5 больных был инфаркт миокарда, у одного -тромбоэмболия легочной артерии при тромбозе глубоких вен голени и только у одного - ишемический инсульт.

В различные сроки послеоперационного периода у 40 больных произведена оценка проходимости реконструированных сосудов с помощью

УЗДГ и дуплексного сканирования сонных артерий. Зависимость проходимости сосудов от оперированного бассейна представлена в таблице 11. Таблица. 11

Вид операции проходимость сосудов

ближайший период до 6 мес. отдаленный период до 5 лет

кол-во Проходи мость кол-во проходи мость

каротидная эндартерэктомия 52 51 (98%) 35 33(96%)

подключично-сонное шунтирование 6 5 (100%) 5 4 (80%)

ИТОГО 58 56 (98%) 40 37(92%)

Данные таблицы свидетельствуют о том, что проходимость реконструированных сосудов находилась в прямой зависимости от сроков после операции и эволюции основного заболевания. Хорошие результаты получены после каротидной эндартерэктомии. Проходимость в отдаленном послеоперационном периоде составила 96%. Рестенозы, более 50%, на участке реконструкции возникли в 5 случаях (9%), аневризма в области пластики у 1 пациента (1,9%).

Основными причинами рестеноза явились неоинтимальная гиперплазия и прогрессирование атеросклеротического процесса, что установлено на основании дуплексного сканирования сонных артерий. Рестенозы протекали бессимптомно и были гемодинамически незначимы. Клинически течение тромбозов было менее благоприятным, чем при рестенозе. Так, у 2 больных с поздними тромбозами наступил ишемический инсульт в бассейне оперированной сонной артерии. Причиной тромбоза в обоих случаях было нерегулярное проведение профилактического лечения, несоблюдение диеты и отказ от приема лекарств. В заключении следует

отметить, что правильное определение показаний к проведению операции, выбор соответствующей хирургической тактики, адекватная защита головного мозга позволяют добиться хороших результатов хирургического лечения у этой тяжелой категории больных в ближайшем и отдаленном периоде.

Результаты сравнительной оценки хирургического и консервативного методов лечения представлены на диаграмме 2.

Диаграмма 2.

хороший улучшение без эффекта смерть

Как видно из диаграммы 2, по всем показателям хирургический метод при гемодинамически значимых стенозах и окклюзии более эффективен, чем консервативный. Процент полного выздоровления при хирургическом методе 2 раза больше, а летальность три раза меньше по сравнению с группой больных, которым проводилась консервативная терапия.

Таким образом, на основании сравнительного изучения отдаленных результатов консервативного и хирургического методов лечения поражений сонных артерий показал, что при наличии четких показаний оперативное лечение является методом выбора у больных с окклюзией, и гемодинамически значимым и эмбологенно опасным стенозом общей и внутренней сонной артерии.

выводы

1. Длительное комплексное консервативное лечение при гемодинамически значимых стенозах и окклюзиях внутренней сонной артерий и особенно при наличии риска эмболии является рискованным мероприятием в плане развития ишемического инсульта с высокой летальностью.

2. При изучении отдаленных результатов (до 3-х лет) консервативного лечения больных с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением сонных артерий ишемический инсульт развился у 62% с летальностью 20%, что превышает летальность у больных, которым применялся хирургический метод лечения в 3 раза выше.

3. Сравнительное изучение отдаленных результатов хирургического и консервативного методов лечения гемодинамически значимых поражений сонных артерий показал, что при наличии четких показаний хирургический метод, является методом выбора.

4. В отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 5 лет, при оценке проходимости реконструированных сосудов с помощью дуплексного ангиосканирования, проходимость участка реконструкции сохранена в 92% случаев, что свидетельствует о высокой эффективности хирургических методов лечения.

5. После каротидной эндартерэктомии с целью успешной реабилитации, больные длительно (не менее 6 месяцев) должны получать антикоагулянты, дезагреганты, а также находится на диспансерном наблюдении у невролога и хирурга.

6. Для улучшения отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии больные должны получать регулярную противорецидивную консервативную терапию, включающая применение гиполипидемической терапии, ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с сосудисто-мозговой симптоматикой должно быть выполнено, как скрининговый метод, ультразвуковое ангиосканирование сонных артерий и при наличии гемодинамически значимого стеноза и гетерогенной бляшки показана каротидная ангиография.

2. При окклюзии, гемодинамически значимом стенозе (> 60-70%) и эмбологенно опасной атеросклеротической бляшке в общей или внутренней сонной артерии показано оперативное лечение, направленное на восстановление магистрального кровотока.

3. Для профилактики ретромбоза больные во время и после операции должны получать прямые антикоагулянты в течение 2-3-х недель и в течение 6 месяцев антиагреганты или непрямые антикоагулянты.

4. Для контроля проходимости, тромбоза и рестеноза участка реконструкции через каждые 6 месяцев больным необходимо проводить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

5. Для улучшения результатов лечения больные после операции должны находиться на диспансерном наблюдении с проведением профилактического и противорецидивного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дибиров М.Д., Ильясова С.П. Терещенко С.А., Чельдиев К.В. Роль каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы итоговой конференции МГМСУ. Москва. ,2006,стр.90-91

2. Дибиров М.Д., Ильясова С.П. , Терещенко С.А., Чельдиев К.В. Профилактика осложнений при каротидной эндартерэктомии. Материалы итоговой конференции МГМСУ. Москва.,2006,стр.89-90

3. Дибиров М.Д., Ильясова С.П., Чельдиев К.В. Одномоментные реконструктивные операции при мультифокальных атеросклеротических поражениях. Материалы итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва,2006,стр.331-332

4. Дибиров М.Д., Ильясова С.П. Терещенко СЛ. Тактика хирургического лечения мультифокального атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста. Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону,2006,стр.37-38

5. Дибиров М.Д., Ильясова С.П. Терещенко С.А. Лечение мультифокального атеросклероза у лиц у пожилого и старческого возраста. Материалы науно-практической конференции хирургов,посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии. Москва,2007,стр.370-371.

6.СтепанченкоО.А,.ИльясоваС.П,.ГолеваЕ.В.,ХохловаТ.Ю..Диагностическ ое значение содержания глюкозы крови у больных мозговым инсультом.Юбилейный сборник научных работ М.:ГОУ ВПО «МГМСУ»,2008 ,СТР. 47-51

7. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Чельдиев К.В., Ильясова С.П. Реабилитация больных старческого возраста с сосудисто-мозговой недостаточностью. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» 2008; Т15 №2, стр.86-87.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИМ - инфаркт миокарда

ЛСН - легочно-сердечная недостаточность

МАГ - магистральные артерии головы

МИ - мозговой инсульт

НСА - наружняя сонная артерия

ОПМСГ - окклюзирующие процессы магистральных сосудов головы

ПТФЭ - политетрафторэтилен

СМН - сосудисто-мозговая недостаточность

ТИА - транзиторные ишемические атаки

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСМН - хроническая сосудисто-мозговая недостаточность

Подписано в печать 03.09.2008 г

Печать трафаретная

Заказ №903 Тираж. 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

Проблема цереброваскулярной патологии имеет огромную социальную и медицинскую значимость, как в России, так и во всем мире. Сосудистые заболевания головного мозга одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации [З.А. Суслина, 2007].

По данным аналитических исследований, проведенных ВОЗ, проблема цереброваскулярной патологии и инсульта является чрезвычайно важной, ее влияние на уровень здоровья и жизни населения всего мира будет последовательно возрастать. Очевидно, что основные усилия практического здравоохранения должны быть сосредоточены на профилактике развития и/или прогрессирования цереброваскулярной патологии и обострений в течении заболевания, улучшении здоровья населения [Е.И. Чуканова, 2005].

В начале XXI в сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему удерживают лидирующие позиции среди причин смертности и инвалидизации. Атеросклероз и артериальную гипертензию можно по праву отнести к самым распространенным в популяции хроническим заболеваниям [В.В. Захаров, 2005]. Одним из наиболее распространенных факторов риска хронической сосудисто-мозговой недостаточности, в том числе и дисциркуляторной энцефалопатии, является патология магистральных сосудов головы [Е.В. Шмидт, 1985; Н.В. Верещагин, 2002].

В среднем в России ежегодно регистрируется около 400-450 тыс. мозговых инсультов (80-85% ишемических), из которых до 200 тыс. заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. В Москве ежегодно регистрируется более 40 тыс. больных с нарушениями мозгового кровообращения, из них еженедельно — 600-800 инсультов. Среди выживших после инсульта пациентов не менее 75% имеют стойкую инвалидность. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного возраста. Последствия этих заболеваний отрицательно сказываются на экономике страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их семей [А.Н. Бойко, Т.В. Сидоренко, A.A. Кабанов, 2001; Е.И. Чуканова, 2005].

Средний возраст больных составляет 50-60 лет, частота случаев у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин. Более чем у 50% патология ветвей дуги аорты сочетается с артериальной гипертензией [LoveJace T.D. et al., 2001].

В последние годы отмечено значительное увеличение частоты атеросклероза в развитии стенозов и окклюзии брахиоцефальных артерий у лиц молодого и среднего возраста. Его доля среди всех других причин -более 80% [A.B. Покровский, В.А. Кияшко, 2005; В.В. Кунгурцев, 2005; B.JI. Леменев, 2006; И.И. Затевахин, 2007; П.О. Казанчян 2008].

Цереброваскулярные заболевания являются одной из основных проблем современной медицины. Известно, что в последние годы структура сосудистых болезней мозга меняется за счет нарастания ишемических форм. Это обусловлено повышением удельного веса артериальной гипертензии и атеросклероза как основной причины цереброваскулярной патологии. При изучении отдельных форм нарушений мозгового кровообращения первое место по распространенности занимает хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (ХСМН) [М.В. Путилина, 2005].

Развитию острых нарушений мозгового кровообращения, как правило, предшествуют хронические, длительно протекающие изменения в головном мозге, обусловленные нарастающим ухудшением кровоснабжения головного мозга, изменением его метаболических потребностей, в основе которых лежит несоответствие между метаболическими потребностями мозговой ткани и поступающими из крови веществами в мозг [С.А. Румянцева, И.В. Силина, 2007].

Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность - особая форма сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующей диффузной недостаточностью кровоснабжения мозговой ткани, приводящая к прогрессирующему ухудшению функционирования головного мозга [М.В. Путилина, 2005].

В практике врача-невролога одними из наиболее часто встречаемых патологических состояний являются хронические формы нарушений мозгового кровообращения [И.В. Дамулин, В.А.Парфенов, A.A. Скоромец и др., 2001].

Неблагоприятное течение основного сосудистого заболевания, отсутствие адекватного лечения сосудисто-мозговой недостаточности ведут к развитию тяжелых осложнений характеризующих поздние стадии ХСМН [И.В. Дамулин, 2002].

При этом прогрессирующие психические расстройства формируют синдром сосудистой деменции, а в неврологическом статусе определяется сочетание псевдобульбарного, пирамидного, экстрапирамидного и атаксического синдромов, нередко в сочетании с тазовыми расстройствами. Выраженные психические и двигательные расстройства ведут к тяжелой инвалидизации пациентов и снижению качества жизни, как их самих, так и их ближайших родственников [Н.Н Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин, 2001 Н.Н.Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин, 2001].

Полученные данные могут служить основанием для выбора адекватной специфической терапии в зависимости от типа поражения и характера функциональных и метаболических изменений, что наряду с предложенными практическими рекомендациями значительно повысит эффективность лечения.

Все вышесказанное привело нас к необходимости исследовать возможности консервативных и оперативных методов лечения больных с ХСМН, ближайшие и отдаленные результаты, уделить особое внимание изучению качества жизни больных, перенесших ишемический инсульт и современным принципам лечения.

Цель работы — улучшение результатов лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние качества жизни больных с ишемическим инсультом.

2. Определить возможности консервативных мероприятий в реабилитации больных с ХСМН.

3. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемического инсульта в свете ближайших и отдаленных результатов.

4. Разработать комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию больных с ХСМН.

Научная новизна

Прослежен 1-3-5-летний катамнез больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью с изучением когнитивных расстройств при окклюзирующем процессе магистральных сосудов головы. Получены данные о характере и частоте повторных инсультов, а также инфарктов миокарда, развившихся на протяжении катамнестического периода наблюдения. Показана эффективность комплексной профилактической ангиотропной терапии, включающая сосудорасширяющие, метаболические, ноотропные, антиоксидантные средства. Исследована динамика познавательных процессов - память, интеллект на фоне проводимой консервативной терапии.

Проведён комплексный анализ ближайших и отдалённых результатов каротидной эндартерэктомии у больных с окклюзионно-стенотическим поражением ВСА в зависимости от исходной стадии СМН. Дана сравнительная оценка консервативных методов лечения с хирургическими методами восстановления мозгового кровотока.

Практическая значимость работы

1. Разработаны показания к реконструктивным операциям в зависимости от локализации и распространенности процесса поражения сонных артерий. Изучены результаты хирургического лечения больных с поражениями сонных артерий с учетом исходной степени ишемии мозга, характера окклюзирующего поражения.

Проведено сравнительное изучение отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения больных с окюпозионно-стенотическим поражением сонных артерий.

Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий в зависимости от исходной стадии СМН.

2. В результате проведенного исследования разработаны четкие практические рекомендации по ведению больных в зависимости от степени сосудисто-мозговой недостаточности. Определено, что особое внимание при прогнозировании цереброваскулярного заболевания и выборе лечебной тактики следует уделять следующим параметрам: наличию стенозирующих бляшек артерий, нестабильных атеросклеротических бляшек по данным ультразвукового ангиосканирования.

3. Установлена целесообразность в интра- и послеоперационном периодах в течение 2-3-х недель для профилактики тромбоэмболических осложнений приём больными клексана (фраксипарин) с последующим длительным в течении 6 месяцев назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и дезагрегантов (тромбо-АСС, тиклид).

4. В работе обоснована целесообразность хирургического лечения больных при гемодинамически значимом окклюзионно-стенотическом поражении общей и внутренней сонной артерии. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения уточнены показания к каротидной эндартерэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными неблагоприятными прогностическими параметрами течения ХСМН у больных, перенесших ишемический инсульт, являются наличие стенозирующих поражений церебральных артерий, наличие нестабильной атеросклеротической бляшки, указания в анамнезе на перенесенные транзиторные ишемические атаки (ТИА).

2. Высокая диагностическая и прогностическая значимость данных скринингового метода ультразвукового ангиосканирования сонных артерий.

3. При гемодинамически значимых и эмбологенно опасных окклюзионно-стенотических поражениях общей и внутренней сонной артерий больным показана каротидная эндартерэктомия.

4. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в интра- и послеоперационном периодах больные в течение 2-3-х недель должны получать клексан (фраксипарин) с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и дезагрегантов (тиклид, тромбо-АСС) в течении 6 месяцев.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ г. Москвы, неврологических отделений клиники нервных болезней ГКБ №50 г. Москвы, РКБ г. Махачкалы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры нервных болезней и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и лучевой диагностики МГМСУ 22.01.2008 г.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на: XVIII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), на пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2006), научно практической конференции хирургов (Москва, 2007).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы изложены на 137 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 10 рисунков, 4 диаграммы. Библиографический указатель включает 133 наименований, в том числе 69 отечественных и 64 иностранных.

выводы

1. Длительное комплексное консервативное лечение при гемодинамически значимых стенозах и окклюзиях общей и внутренней сонной артерий и особенно при наличии риска эмболии является рискованным мероприятием в плане развития ишемического инсульта с высокой летальностью.

2. При изучении отдаленных результатов консервативного лечения больных с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением сонных артерий ишемический инсульт развился у 62% с летальностью 20%, что превышает летальность у больных, которым применялся хирургический метод лечения в 3 раза выше.

3. Сравнительное изучение отдаленных результатов хирургического и консервативного методов лечения, гемодинамически значимых поражений сонных артерий показал, что при наличии четких показаний хирургический метод ,является методом выбора.

4. В отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 5 лет, при оценке проходимости реконструированных сосудов с помощью дуплексного ангиосканирования, проходимость участка реконструкции сохранена у 92% случаев, что свидетельствует о высокой эффективности хирургических методов лечения.

5. После каротидной эндартерэктомии с целью успешной реабилитации, больные длительно (не менее 6 месяцев) должны получать антикоагулянты, дезагреганты, а также находится на диспансерном наблюдении у невролога и хирурга.

6. Для улучшения отдаленных результатов больные должны получать регулярную противорецидивную консервативную терапию, включающая применение гиполипидемической терапии, ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с сосудисто-мозговой симптоматикой должно быть выполнено, как скрининговый метод, ультразвуковое ангиосканирование сонных артерий и при наличии гемодинамически значимого стеноза и гетерогенной бляшки показана каротидная ангиография.

2. При окклюзии, гемодинамически значимом стенозе(> 60-70%) и эмбологенно опасной атеросклеротической бляшке в общей или внутренней сонной артерии показано оперативное лечение, направленное на восстановление магистрального кровотока.

3. Для профилактики ретромбоза больные во время и после операции должны получать прямые антикоагулянты в течение 2-Зх недель и в течение 6 месяцев антиагреганты или непрямые антикоагулянты.

4. Для контроля проходимости, тромбоза и рестеноза участка реконструкции через каждые 6 месяцев больным необходимо проводить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

5. Для улучшения результатов лечения больные после операции должны находиться на диспансерном наблюдении с проведением профилактического и противорецидивного лечения.