Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСА РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

005051924

На правах рукописи /

ИСАЕВА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСА РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1ШР2013

Москва - 2013

005051924

Работа выполнена на базе ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,

директор ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, заведующий кафедрой « Клиническая реабилитология и физиотерапия» ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им И.М. Сеченова Миздрава РФ

Лядов Константин Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

научно-исследовательский отдел медицинской реабилитации ФГБУ «РНЦ медицинской реабилитации и курортологии » главный научный сотрудник отдела неврологии

Горбунов Федор Евдокимович

доктор медицинских наук, профессор, директор Государственного автономного учреждения здравоохранения Московской области «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации»

Крошнин Сергей Михайлович

Ведущая организация: ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В.Владимирского»

Защита диссертации состоится « 25 » апреля 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 280.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (121069, г. Москва, Борисоглебский пер., 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (121069, г. Москва, Борисоглебский пер., 9). Автореферат разослан «_»_20_года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук,

профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Методологической основой, определяющей эффективность мероприятий восстановительного лечения, выступает преимущественное применение коррегирующих технологий на основе природных и преформированных физических факторов (А.Н.Разумов, 2007). Они способствуют активизации саногенетических реакции, повышают регуляторные возможности организма, его функциональные резервы, (А.Н.Разумов, 2006, 2007; В.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007), решают задачу восстановления важнейших функций организма на всех этапах медицинской реабилитации (А.Н.Разумов, И.П.Бобровницкий, 2007).

Среди известных подтипов ишемического инсульта особую сложность для реабилитации представляет кардиоэмболический инсульт (КЭИ), который протекает более тяжело по сравнению с другими подтипами (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Тихомирова О.В., Маматова Н.Т.,2001; Lane R.D., 1992). Важной задачей реабилитации больных с КЭИ является адекватная оптимизация сердечной деятельности в условиях активного постинсультного восстановительного лечения (Фонякин A.B., 2007). Неадекватное расширение физической активности больных, перенесших кардиоэмболический инсульт, может привести к кардиалыюй декомпенсации на фоне уже имеющейся коронарной патологии (Неретин В.М., Николаев Н.К.,1986), что в свою очередь может значительно ограничить объём и темп реабилитационных мероприятий. Особенно остро этот вопрос встает при наличии у больных хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая, в свою очередь, утяжеляет неврологические поражения (Bartko D., Ducat A., Janeo S. et al., 1999).

Использование физических нагрузок при сердечной недостаточности еще в недалеком прошлом недооценивалось. Так, T.W. Smith et al. (1988) рассматривали выраженную сердечную недостаточность как противопоказание к регулярным физическим тренировкам. Аналогичного мнения придерживались и отечественные исследователи ( Е.И.Чазов ,1982: Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов 1988 и др.).

Предпосылкой к изменению представлений о целесообразности физических нагрузок у больных с хронической сердечной недостаточностью стало понимание того, что раннее начало реабилитации с использованием физических упражнений способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций у таких больных (Drexler Н., Riede U., Munzel Т. et al.,1992).

В последние десятилетия в практике нейрореабилитации нашли применение аппаратные (механизированные, роботизированные) методы, дающие

дополнительные возможности по тренировке утраченных навыков (Hachisuka К., 2010). Так, мобилизация больных в остром периоде инсульта с помощью стола-вертикапизатора "Erigo" способствует адаптации сердечно-сосудистой системы пациента к последующим физическим нагрузкам, а также профилактике вторичных осложнений (пролежней, пневмонии, уретральных нарушений), вызванных длительным пребыванием пациента в постели (Черникова Л.А. и др., 2008; Muller F., 2009). В ряде других работ (Mayr A. et al., 2007; Husemann В et al., 2007; Клочков A.C., Черникова JI.A., 2011) показано преимущество тренировки функции ходьбы на роботизированной системе «Lokomat» по отношению к традиционной реабилитации.

Вместе с тем, ни в одном из известных исследований не обсуждаются вопросы применения этих роботизированных устройств в комплексах ранней реабилитации больных с кардиоэмболическими инсультами на фоне хронической сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердечной деятельности.

Исходя из вышеизложенного, цель исследования заключалась в разработке и клинико-инструментапьном обосновании комплекса реабилитационных мероприятий, включающего роботизированные системы «Эриго» и «Локомат», у больных с острым кардиоэмболическим инсультом в зависимости от степени выраженности сердечной патологии и тяжести инсульта.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинические особенности кардиоэмболического инсульта в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности.

2. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий, включающий роботизированные устройства: стол - вертикализатор «Эриго» и систему для обучения ходьбе «Локомат», в зависимости от тяжести кардиоэмболического инсульта и выраженности хронической сердечной недостаточности.

3. Оценить безопасность применения роботизированных устройств: стола -вертикализатора «Эриго» и систему для обучения ходьбе «Локомат» в комплексе реабилитационных мероприятий в остром периоде кардиоэмболического инсульта у больных с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности.

4. Изучить влияние предложенных дифференцированных программ реабилитации больных на клинические проявления кардиоэмболического инсульта, сочетающегося с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна.

Впервые показано, что у больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности обширное поражение головного мозга отмечается достоверно чаще (у 75% больных), а очаги средних размеров достоверно реже (у 16,7 % больных).

Впервые в настоящем исследовании научно обоснована целесообразность и безопасность применения ранних реабилитационных программ с включением роботизированных устройств: стола-вертикализатора «Эриго» и системы обучения ходьбе «Локомат» для пациентов с острым кардиоэмболическим инсультом на фоне хронической сердечной недостаточности.

Впервые показано, что включение в реабилитационные программы стола-вертикализатора « ЭРИГО» не только предотвращает развитие ортостатических реакций и осложнений острого периода инсульта, но и сокращает длительность мобилизации на 15% по сравнению с традиционным методом мобилизации с помощью лечебно-гимнастических упражнений.

Впервые показано, что использование дифференцированных режимов тренировки на роботизированной системе «Локомат» в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности способствует уменьшению длительности обучения ходьбе и сокращению сроков реабилитации больных в среднем на 20%, особенно у больных с 3 функциональным классом.

Практическая значимость. Разработаны дифференцированные комплексные реабилитационные программы для пациентов с острым кардиоэмболическим инсультом в зависимости от степени выраженности хронической сердечной недостаточности. Показано, что применение разработанного комплекса реабилитации с включением роботизированных устройств предупреждает возникновение вторичных осложнений, повышает эффективность восстановления пациентов с двигательным дефицитом и сокращает сроки реабилитации по сравнению со стандартизированным комплексом реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое проявление кардиоэмболического инсульта имеет тесную взаимосвязь с патологией сердца. Наличие хронической сердечной недостаточности усугубляет течение острого периода кардиоэмболического инсульта.

2. Применение роботизированных устройств: стола-вертикализатора «Эриго» и системы обучения ходьбе «Локомат», в остром периоде кардиоэмболического инсульта может быть безопасным при учете не только тяжести инсульта, но и степени выраженности хронической сердечной недостаточности.

3. Включение в комплексную реабилитацию больных с острым кардиоэм-болическим инсультом и хронической сердечной недостаточностью стола — вер-тикализатора «Эриго» и системы обучения ходьбе «Локомат» повышает эффективность проводимой восстановительной терапии и способствует профилактике развития осложнений острого периода.

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры «Клиническая реабилитология и физиотерапия» ФППОВ ГБОУ высшего профессионального образования Первого Московского государственного университета им. И.М.Сеченова 7 февраля 2013г.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 1-ом национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 1-2 декабря 2008); 6-ом Всемирном конгрессе по нейрореабилитации (Австрия, Вена, 21-25 марта 2010 г.); 8-ом Средиземноморском конгрессе физической и реабилитационной медицины (Кипр, Лимассол, 29 сентября-2 октября 2010 г.); 2-ом Национальном конгрессе "Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания" (Украина, Киев. 3-5 ноября 2010 г.); III Международном Конгрессе «Нейрореабилитация 2011» (Россия, Москва. 2-3 июня 2011); VIII межрегиональной научно-практическойя конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (Россия, Москва, 10-11 октября 2012 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них - 3 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объём н структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания объема, методов лечения и исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 34 таблицами. Библиографический указатель включает 85 работ отечественных и 143 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных. В данное исследование были включены 70 пациентов (42 мужчин, 28 женщин) в возрасте от 24 до 85 лет ( средний возраст 67 [55;74]лет) с первичным кардиоэмболическим инсультом , тяжестью от 7 до 28 баллов (в среднем 15,7 [10,0;21,0] баллов) по шкале NIHSS, с давностью инсульта от 1 до 21 дня (в среднем 6,1 [2; 14] дней). У большинства больных преобладала средняя тяжесть инсульта с локализацией в подкорковой области. В неврологическом статусе у всех больных наблюдались двигательные нарушения разной степени тяжести в среднем 65 [40; 107] баллов по шкале Fugl-Meyer (норма

226 баллов). У всех больных отмечалась разная степень выраженности хронической сердечной недостаточности . С учётом функционального класса хронической сердечной недостаточности больные были разделены на 3 группы, каждая из которых рандомизировано методом «случай-контроль» была разделена на две подгруппы: основную и контрольную. По возрасту, полу, давности и тяжести кардиоэмболического инсульта, выраженности хронической сердечной недостаточности основные и контрольные подгруппы были сопоставимы.

Методы лечсппя. Объем физических реабилитационных мероприятий определялся в первую очередь функциональным классом хронической сердечной недостаточности, кроме того, во внимание принималась и степень тяжести двигательных нарушений. Применяющийся комплекс реабилитационных мероприятий условно можно было разделить на так называемые «пассивные» реабилитационные мероприятия: лечение положением (укладки на здоровом и больном боку, на спине, которые чередовались каждые два часа), дыхательную гимнастику, пассивные упражнения для здоровых и паретичных конечностей; избирательный массаж паретичных конечностей; нервно-мышечную электростимуляцию. Пассивные реабилитационные мероприятия в основной и контрольной подгруппах были идентичны.

«Активные» реабилитационные мероприятия включали в себя мобилизацию (перевод в вертикальное положение), стандартизированный комплекс активной лечебной гимнастики с учётом выраженности хронической сердечной недостаточности и тяжести инсульта, и обучение ходьбе. Комплекс активных реабилитационных методик различался у больных основных и контрольных подгрупп.

У больных основных подгрупп в комплекс традиционных активных реабилитационных мероприятий были включены: а) мобилизация с помощью стола-вертикализатора «Эриго» с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством, который объединяет в себе три стандартных вида терапии: 1) верти-кализацию пациента с углом наклона стола от 0 до 80 градусов; 2) интенсивную двигательную терапию; 3) цикличную нагрузку на нижние конечности; б) обучение ходьбе с помощью системы «Локомат», состоящую из роботизированных ортезов ходьбы и системы поддержки тела, комбинированную с беговой дорожкой. Важно отметить, что режимы тренировок на роботизированных устройствах подбирались индивидуально с учётом тяжести хронической сердечной недостаточности. У больных контрольных подгрупп активные реабилитационные мероприятия проводились без применения роботизированной механотерапии по классической традиционной схеме.

Методы исследования. Всем больным проводился неврологический осмотр и традиционные общеклинические тесты. Для объективизации степени выраженности клинических симптомов у всех больных при поступлении и после курса лечения применялись унифицированные международные шкалы: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) - характеризующая тяжесть инсульта, Fugl-Meyer Scale (FMS) - оценивающая неврологический дефицит в целом; Ashworth Scale (AS) - определяющая состояние мышечного тонуса в паретичных конечностях; Rankin Scale (RS) - устанавливающая степень инвалидизации и функциональной независимости.

Для объективизации состояния сердца у всех больных применялись следующие исследования: ЭКГ в 12 стандартных отведениях (при поступлении); эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование (при поступлении и после курса лечения); чрезпищеводная эхокардиография (при поступлении, с целью выявления источников кардиогенной эмболии); 24 — часовое холтеровское мониторирование ЭКГ (при поступлении в положении лежа и после окончания курса лечения), в случаях возникновения отрицательной симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы проводилось внеочередное холтеровское мониторирование; суточное мониторирование артериального давления (САД) (при поступлении и после курса лечения).

Для статистического анализа полученных данных использовался персональный компьютер с программным обеспечением Statistica 8.0 (StatSoft Inc. 19842007). При этом применялись следующие непараметрические методы: анализ связи (корреляции) двух признаков (метод Спирмена); сопоставление двух и трех и более независимых групп по количественному признаку (соответственно с использованием U-критерия Манн-Уитни и метода Краскела-Уоллиса); сопоставление двух зависимых групп по количественному признаку (соответственно с использованием метода Уилкоксона); описательная статистика. Данные представлены в виде медианы, 25% и 75% квартилей (Me [25%; 75%]). Статистически значимыми считались результаты при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Особенности клинических проявлений кардиоэмболнческого инсульта в остром периоде с учётом выраженности хронической сердечном недостаточности.

Проведённый анализ показал, что наиболее тяжелая степень инсульта наблюдалась у больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности (Таблица 1), в этой же группе двигательный дефицит был выражен в

наибольшей степени (р=0.004) (Рис.1.А), а у большинства больных этой группы отмечалась мышечная гипотония (р=0.006). Следует отметить также, что хотя степень функциональной независимости была значительно снижена во всех трех группах больных, больные с 3 функциональным классом были практически полностью зависимы от окружающих (р=0,03) (Рис. 1, В).

Таблица 1

Тяжесть инсульта по шкале N11188 у больных с различными функциональными классами

Показатель 1 группа КЭИ+1 ФК ХСН (п=24) 2 группа КЭИ + 2ФК ХСН (п=22) 3 группа КЭИ+3 ФК ХСН (п=24)

Тяжесть инсульта в баллах 11.0 [10,0; 12.0] 1 1,0 19,0; 16,0] 19,5 [14,0;24.0]**

** -р<0,01

Тяжесть двигательного дефицита то шкале Гид!-Меуег

□ Очень тяжелый Средняя тяжесть

28,6 36 М 93,7

71,4

64

КЭИ+1-ЫЙ ФК ХСИ КЭИ+2Ч1Й ФК ХСН КЭИ»3-ий ФК ХСН

Степень функциональной независимости по Rankin Scale

4,5 4,4 2 4,3

I 4,2

ш 4,1 4

3,9

4,4[4;5]

4 ,1[4;4] 4,1[4;4J

КЭИ+1-ый КЭИ+2-ой КЭИ+З-ий ФК ХСН ФК ХСН ФК ХСН

А

В

Рис. I. Тяжесть двигательного дефицита в целом (А) и степень функциональной независимости (В) у больных с кардиоэмболическим инсультом и разными функциональными классами.

Корреляционный анализ выявил зависимость тяжести инсульта по шкале N1488 от функционального класса хронической сердечной недостаточности (г=0.47; р=0,0034). кроме того тяжесть инсульта коррелировала с наличием или отсутствием в клинической картине постинфарктного кардиослероза (Г1ИКС) (г=0.40;

р=0,004), разной тяжестью постоянной формы мерцательной аритмии (г=0.38; р=0,0077).

Корреляционный анализ выявил также зависимость тяжести инсульта от его локализации (г=0,34; р=0,018). Так, наибольшая степень тяжести инсульта определялась при корково-подкорковой локализации и при локализации в стволе (СЫ-вдиаге = 13.1; р = 0,0044). Во всех трех группах больных преобладали полушарные очаги поражения, инсульты в бассейне вертебрально- базилярной системы встречались достоверно реже (р=0,003). При этом у половины больных с кардиоэмболиче-ским инсультом с 1 и 2 функциональным классами хронической сердечной недостаточности очаг инсульта наблюдался в правом полушарии. У больных с 3 функциональным классом очаг поражения достоверно чаще встречался в левом полушарии (1=0,29; р=0,049). Кроме того, среди полушарных очагов у 7 (12,5%) из 56 больных очаги были расположены в коре (чаще у больных с 1 функциональным классом хронической сердечной недостаточности), у 30 (53,6%) больных — в подкорковой области (чаще также у больных с 1 функциональным классом хронической сердечной недостаточности), у 19 (33,9%) больных - в корково-подкорковых областях (наиболее часто у больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности) (Рис. 2).

П 1 ФК хсн т 2 ФК ХСН □ 3 ФК хсн

Зь.

эо во

70 60 50 40

зо

20 1в-7 то о

35

к

)зо

Левое полушарие

Правое полушарие

Рис.2. Распределение больных трех групп по локализации очага в полушариях головного мозга.

Очаги ишемического инсульта большого размера одинаково часто встречались среди больных с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности. В то же время обширное поражение головного мозга достоверно чаще, а очаги средних размеров достоверно реже отмечались у

больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности ( Таблица 2).

Таблица 2

Встречаемость разных размеров ишемического очага среди больных с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности

Группы пациентов Обширное поражение Большой размер Средний размер

КЭИ 1 ФК ХСН (п=24) - 17(36,9%) 7 (58,3%)

КЭИ + 2 ФК ХСН (п=22) 3 (25%) 16(34,8%) 3 (25%)

КЭИ+3 ФК ХСН (п=24) 9 (75%) 13 (28,3%) 2(16,7%)

Оказалось также, что существует зависимость между размерами ишемического поражения мозга и функциональными классами хронической сердечной недостаточности (г= 0,63; р=0,000026), а также наличием или отсутствием постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) (г=0,58; р=0,000013).

2. Особенности программ физической реабилитации в остром периоде ишемического кардноэмболического инсульта в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности.

Одним из важных моментов активных реабилитационных мероприятий является мобилизация больных. Проведенный сравнительный анализ показал, что сроки начала и длительность вертикализации у больных с 3 функциональным классом хронической сердечносй недостаточности была достоверно больше, чем длительность вертикализации у больных с 1 и со 2 функциональными классами хронической сердечной недостаточности (метод Краскела-Уоллиса, хи-квадрат=8,1; р=0,012 для сроков начала мобилизации и хи-квадрат=9,3; р=0,0045 для длительности) (Таблица 3). Корреляционный анализ выявил, что сроки начала мобилизации тесно коррелируют с тяжестью функционального класса хронической сердечной недостаточности, а длительность мобилизации зависит не только от функционального класса хронической сердечной недостаточности, но и от применяемой программы вертикализации (использование стола-вертикализатора Эриго или стандартизированной программы мобилизации).

Следует отметить, что ортостатические реакции были отмечено только у 18,7% больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности при использовании стола-вертикализатора ЭРИГО.

Таблица 3

Сроки начала и продолжительность мобилизации у больных основных и контрольных подгрупп

Показатель 1 г руппа 2 группа 3 группа

Основная п=18 Контрольная п=6 Основная п=15 Контрольная п=7 Основная п=17 Контр п

Сроки начала 3 [3,0;6,0] 3 [3,0;6,0] 8 [7,5;10]

Длительность мобилизации 10 [8; 12,0] 12 [10;15]* 15 [П;18] 17 [12; 19]* 17 [15;20] 19 [1

Хи-квадрат=8,123; р=0,012 (для сроков начала), Хи-квадрат=12,456; р=0,0023 (для длительности)

В то же время при использовании стандартизированной программы мобилизации ортостатические реакции отмечались достоверно чаще, особенно у больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности (71,4%) (Рис. 3).

% больных с ортостатическими реакциями во время мобилизации

1

КЭИ+З-ий ФК хсн КЭИ+2-ой ФКХСН КЭИ + 1-ый ФКХСН

| 1 18,7

0

■ И Я 7

0

171,4

10 20 30 40 50 60 70 80

%

□ Основная □ Контрольная

Рис. 3. Количество случаев с ортостатическими реакциями в % среди больных основных и контрольных подгрупп.

Вместе с тем, регистрации показателей АД до и после курса мобилизации не выявила статически достоверного изменения этих показателей как у больных основных, так и контрольных подгрупп (Рис. 4).

□ САД мин ■ САД макс □ ДАД мин □ ДАД м 164 159

До После КЭИ+1 «К ХСН

165

До После КЭИ+2 ФК ХСН Основная группа

□ САД мин ■ САД макс □ ДАД мин □ ДАД макс

До | После До | После До ГЬсле КЭИ+1 ФК ХСН КЭИ+2 ФК ХСН | КЭИ+ЗФКХСН Контрольная группа

Рис. 4. Показатели нейтральной гемодинамики до и после курса мобилизации у больных основных(А) и контрольных ( Б) подгрупп.

Таким образом, проведенное исследование показало, что применение етола-вертикализатора Эриго может быть использовано в комплексном лечении больных с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности и не вызывает отрицательных реакций со стороны центральной гемодинамики, однако приблизительно у 18% больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности на фоне вертикализации могут возникнуть ортостати-ческие реакции, сопровождающиеся эпизодами преходящей безболевой ишемии миокарда, нарушением ритма сердца в виде эпизодов желудочковой тахикардии. Поэтому для больных с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности рекомендуется использовать щадящие режимы вертикализации, заключающиеся в более медленном темпе изменения угла наклона стола-верти кал изатора.

Что касается курса обучения ходьбе, то следует отметить, что сроки его начала и продолжительность были достоверно больше у больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности (Рис. 5). Показано также. что сроки начала обучения ходьбе зависели от длительности мобилизации и выраженности хронической сердечной недостаточности (г=0,69; р=0,000001), а длительность курса обучения определялась в основном функциональным классом хронической сердечной недостаточности (г=0,64; р=0,0003).

Вместе с тем, проведенное исследование показало, что некоторое ухудшение состояния в виде нарастания явлений хронической сердечной недостаточности. достоверно чаще встречалось среди больных контрольных подгрупп,

получавших стандартизированный комплекс обучения ходьбе с помощью инструктора, по сравнению с больными основных подгрупп, проходивших обучение ходьбе с помощью роботизирового устройства «Локомат» (30% по сравнению с 8,6% соответственно, р=0,000123). После медикаментозной терапии и коррекции методики лечения, эти явления были компенсированы,При этом, ухудшения чаще наблюдались у больных с 3 функциональным классом контрольной группы (Хи-квадрат = 13,43: р=0,0001) .

Сроки начала и длительность обучения ходьбе

□ КЭИ+1-ый ФК ХСН в КЭИ+2-ой ФК ХСН о КЭИ+З-ий ФК ХСН

Хи-квадрат=13,567;р—0,0001 Хи-вадрат=7,123;р=0,04

Рис. 5. Сроки начала и длительность обучения ходьбе у больных основной и контрольной подгрупп.

Следует подчеркнуть, что после окончания курса обучения на роботизированной системе «Локомат» ни у одного больного основной группы не зависимо от выраженности хронической сердечной недостаточности не было отмечено отрицательной динамики состояния сердечного ритма (Таблица 4).

По окончании курса лечения у больных как первой, так и второй и третьей основных подгрупп статистически значимо уменьшилось число одиночных и залповых НЖЭ и ЖЭ. Отмечено снижение количества пациентов, у которых регистрировались брадиаритмии, частая желудочковая экстрасистолия, частая наджелудочковая экстрасистолия.

У больных контрольных подгрупп статистически значимых изменений показателей сердечного ритма не наблюдалось после окончания курса восстановительной терапии.

Таблица 4

Основные показатели холтеровского мониторирования ЭКГ у больных основных подгрупп до начала тренировки на системе «Локомат» и после окончания курса

тренировки

Показатели (кол-во больных в %) 1 подгруппа (п=18) 2 подгруппа (п=15) 3 подгруппа (п= 17)

До После До После До После

Постоянная форма ФП 4 (23%) 4 (23%) 8 (57%) 8 (57%) 11 (68%) 11 (68%)

Брадиаритмии 2(11%) 1 (5%) 2(14%) 1 (7%) 5 (32%) 4 (25%)

Пароксизмальная форма ФП 4 (23%) 4 (23%) 6 (42%) 6 (42%) 5 (32%) 4 (25%)

Число эпизодов ФП 0 0 0 0 0 0

Одиночные НЖЭ 3(17%) 2(11%) 3(21%) 2(14%) 3(18%) 2 (12,5%)

Парные НЖЭ 3 (17%) 1 (5%) 3 (21%) 1 (7%) 3(18%) 2 (12,5%)

Залповые НЖЭ 2(11%) 1 (5%) 2(14%) 1 (7%) 2(12,5%) 1 (6,25%)

Одиночные ЖЭ 4 (23%) 3(17%) 4 (28%) 3(21%) 4 (25%) 3(18%)

Парные ЖЭ 9 (52%) 6 (35%) 9 (64%) 6 (42%) 6 (37,5%) 6 (37,5%)

Залповые ЖЭ 2(11%) 1 (5%) 2(14%) 1 (7%) 2(12,5%) 1 (6,25%)

Частая ЖЭ 3(17%) 2 (11%) 7 (50%) 5 (35%) 6 (37,5%) 6 (37,5%)

Депрессия сегмента 8Т 0 0 0 0 1 (6,25%) 0

АВ блокада 2 ст 5 (32%) 3 (18%)

АВ блокада 3 ст 3 (18%) 2 (12.5%)

Проведенное исследование показало, что длительность курса восстановительной терапии в целом была достоверно больше у больных с более выраженной хронической сердечной недостаточностью и в группах, получавших стандартизированную комплексную терапию. Кроме того, было показано, что включение в комплексное восстановительное лечение тренировок с помощью роботизированных устройств «Эриго» и «Локомат» способствует сокращению сроков реабилитации у больных с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности, особенно у больных с 3 функциональным классом (Таблица 5). Корреляционный анализ выявил зависимость длительности курса реабилитации от ФК ХСН (г=0,72; р=0,000009) и применяемой программы реабилитации (г=0,75; р=0,000003).

Таблица 5

Сроки начала и продолжительность отдельных реабилитационных мероприятий у больных основных и контрольных подгрупп

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Основная п=18 Контрольная п=6 Основная п=15 Контрольная п=7 Основная п=17 Контрольная п=7

Пассивная гимнастика

Сроки начала 2 [2,0;3,0]

Мобилизация

Эриго | ЛГ Эриго | ЛГ Эриго | Л Г

Сроки начала 3 [3,0;6,0] 3 [3,0;6,0] 8 [7,5; 10]

Длительность 10 [8;12,0] 12 Г 10,151 15 [11;18] 17 112; 19] 17 [15;20] 19 [15; 22]

Обучение ходьбе

Локомат ЛГ Локомат ЛГ Локомат ЛГ

Сроки начала 13 [11;15,0] 15 [12;17] 18 [14;20] 20 [15;24] 24 [15;22] 27 [20; 25]

Длительность 12 [10,0;12,0] 14[12;14] 14 [10,0;14,0] 16[12;16] 16 [13,0;16,0] 18 [16;20]

Общий курс восстановительной терапии

Сроки начала 2 [2,0,3,0]

Длительность 25[22;27] 29[24;31] 30[27;32] 36[33;38] 36[34;38] 45[42;47]

Сравнительный анализ данных ЭхоКГ до начала курса реабилитации и после его завершения показал, что в первой основной подгруппе статистически значимых изменений фракции выброса не отмечалось, в то же время во второй и в третьей основной подгруппах наблюдалось увеличение этого показателя. В то же время статистически достоверных изменений показателей ЭхоКГ у больных контрольных подгрупп после курса восстановительной терапии не отмечалось (Таблица 6).

Таблица 6

Показатели фракции выброса левого желудочка до и после курса восстановительной терапии у больных основных и контрольных подгрупп с различной степенью выраженности хронической сердечной недостаточностью

Показатели ЭхоКГ КЭИ+1 ФК ХСН КЭИ+2 ФКХСН КЭИ+3 ФК ХСН

До После До После До После

Основная группа 65[64;68] 67[65;70] 62[59;67] 63[56;67]* 57[50;61] 59,5[50;65]**

Контрольная группа 65[64;68] 66[64;68] 62[59;67] 63[56;67] 56[53;58] 59,0[55;66]

*- р<0,05; ** - р<0,01

3. Влияние дифференцированных программ реабилитации больных на клинические проявления кардиоэмболического инсульта, сочетающегося с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности.

При изучении влияния разработанных комплексных программ реабилитации на клинические проявления кардиоэмболического инсульта оказалось, что во всех исследуемых группах больных отмечается достоверное снижение тяжести инсульта после курса лечения. Вместе с тем, наибольшая степень снижения тяжести инсульта наблюдалась у больных с 1 функциональным классом хронической сердечной недостаточности (Рис. 6).

Тяжесть инсульта

□ КЭИ+1-ЫЙ ФК ХСН И КЭИ+2-ОЙ ФКХСН КЭИ+З-ий ФК ХСН

25

3 20

I 15 10

8 10

1 5

О

19,5

18,9

14,5

11 11

Л я

До После

Основная

До После

Контрольная

Рис. 6. Степень тяжести инсульта в баллах по шкале Г-ЛНвв у больных основных и контрольных подгрупп до и после курса лечения.

При оценке степени тяжести двигательных нарушений до и после курса восстановительной терапии оказалось, что в основной подгруппе отмечалось достоверное уменьшение общего двигательного дефицита, в то время как в контрольной подгруппе только тенденция к уменьшению общего двигательного дефицита. Однако у больных основной группы с кардиоэмболическим инсультом со 2 функциональным классом хронической сердечной недостаточности степень восстановления нарушенных двигательный функций была наибольшей (Хи-квадрат=16,2; Р=0,003) (Рис. 7).

Достоверное снижение спастичпости наблюдалось только у больных с кардиоэмболическим инсультом с 1 функциоЕ1альным классом хронической сердечной недостаточности как в основной, так и в контрольной группе. В остальных группах больных достоверного изменения состояния мышечного тонуса не отмечалось.

Выраженность двигательного дефицита

□ КЭИ+1-ый ФК ХСН ■ КЭИ+2-ой ФК ХСН КЭИ+З-ий ФК ХСН

Основная Контрольная

Рис. 7. Степень выраженности двигательного дефицита по шкале Ри§1-Меуег у больных основных и контрольных подгрупп до и после курса лечения.

Это объясняется тем, что до начала лечения больше, чем у половины больных 2 и 3 групп отмечалась мышечная гипотония в паретичных конечностях. После курса восстановительной терапии у большинства пациентов данной категории отмечалось некоторое повышение мышечного тонуса до 1-2 баллов по шкале АзИшоЛЬ, что расценивалось нами как положительное явление, поскольку незначительное повышение мышечного тонуса особенно в мышцах паретичной ноге способствует повышению её опорности (Рис. 8).

Степень спастичности

□ КЭИ+1-ый ФК ХСН В КЭИ+2-ой ФК ХСН КЭИ+З-ий ФК ХСН

_ 3,5 3 3

До После До После

Основная Контрольная

Рис. 8. Степень спастичности (в баллах) по шкале Аз11\¥01111 в основной и контрольной подгруппах до и после курса восстановительной терапии.

После курса реабилитации увеличение степени функциональной независимости отмечалось у всех больных, однако в группе с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности это увеличение было недостоверным и незначительным (Рис. 9).

Степень функциональной независимости

□ КЭИ+1-ый ФК ХСН ■ КЭИ+2-ой ФКХСН КЭИ+З-ий ФК ХСН

5 4,1 4,2 4.4 4,2 4 1 4,14

I3'63 3,71

2,43 I Я 2,3 2'6

. a J а

До После До После

Основная Контрольная

Рис. 9. Степень функциональной независимости по шкале Rankin у больных основной и контрольной подгрупп до и после курса лечения.

Увеличение функциональной независимости после курса восстановительной терапии на 3 балла по сравнению с изначальными данными оценивалось как значительное улучшение, на 2 балла - как умеренное улучшение, на 1 балл - как незначительное улучшение и отсутствие динамики в показателях по шкале Rankin - как отсутствие эффекта. Оказалось, что значительное улучшение после курса восстановительной терапии наблюдалось достоверно чаще у больных первой основной группы с 1 функциональным классом хронической сердечной недостаточности, умеренное улучшение отмечалось наиболее часто у больных второй группы со 2 функциональным классом хронической сердечной недостаточности, незначительное улучшение достоверно чаще наблюдалось у больных 3 группы как основной, так и контрольной. Наконец, курс восстановительной терапии оказался не эффективным только среди больных 3 группы (Таблица 7).

Корреляционный анализ выявил зависимость эффекта лечения от выраженности ХСН (г=-0,66; р=0,00), тяжести инсульта (г=- 0,77; р=0,00) и применяемой программы активных реабилитационных мероприятий (г=-0,57; р=0,00027).

При изучении отдалённых результатов оценивались показатели эффективности проведённого курса лечения. Спустя 3 месяца после проведённого курса реабилитационного лечения все пациенты (или их родственники) были опрошены по те-

лефону. Также было отмечено, что у большинства пациентов с 1 и 2 функциональных классов хронической сердечной недостаточности (60%) основных подгрупп, где использовалась программа реабилитации с включением роботизированных устройств сохранялись позитивные эффекты реабилитации.

Таблица 7

Распределение больных по эффекту лечения среди основных и контрольных подгрупп

Эффект лечения КЭИ с 1 ФК ХСН (п=24) КЭИ со 2 ФКХСН (п=22) КЭИ с 3 ФК ХСН (п=24)

Основная <п=18) Контрольная (п=6) Основная (п=15) Контрольная <п=7) Основная (п-17) Контрольная (п=7)

Значительное улучшение (п=15) 9 (60%) 3 (20%) 3 (20%) -

Умеренное улучшение (п=25) 6 (24%) 2 (8%) 8 (32%) 4 (16%) 5(20%)

Незначительное улучшение (п=24) 3 (12,5%) 1(4,2%) 4 (16,7%) 3 (12,5%) 10 (41,7%) 3 (12,5%)

Без эффекта (п=6) 2 (33,3%) 4 (66,7%)

Среди них у 10 % отмечалось незначительное улучшение, которое проявлялось в расширении способности участия в повседневной жизни. У пациентов контрольных подгрупп позитивные эффекты сохранились лишь у 10 % пациентов, при чём все пациенты были со 2 функциональным классом хронической сердечной недостаточности. У пациентов с 3 функциональным классом как основной, так и контрольной групп отмечалось некоторое ухудшение состояния, в большинстве случаев за счёт декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

Таким образом, не только тяжесть инсульта, но и степень выраженности хронической сердечной недостаточности, а так же включение роботизированных устройств : стола-вертикализатора «Эриго» и системы обучения ходьбе «Локомат» являются основными предикторами, определяющие результаты восстановительного лечения у больных с кардиоэмболическим инсультом и имеющих разную степень выраженности хронической сердечной недостаточности. Следует отметить также, что использование роботизированных устройств позволили уменьшить длительность всего курса восстановительной терапии на 20%.

выводы

1. Степень выраженности хронической сердечной недостаточности определяет тяжесть кардиоэмболического инсульта. У больных 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности отмечена наибольшая тяжесть ише-мического кардиоэмболического инсульта с грубым двигательным дефицитом, сочетающимся с мышечной гипотонией и высокой степенью функциональной зависимости в повседневной жизни. Преобладали полушарные очаги поражения (80%). У больных с кардиоэмболическим инсультом и 1 и 2 функциональными классами хронической сердечной недостаточности очаги поражения чаще всего располагались в правом полушария (в 77,8% и в 55,5% соответственно), а у больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности чаще в левом полушарии (65%). Среди больных с кардиоэмболическим инсультом и 1 и 2 функциональными классами очаги поражения достоверно чаще наблюдались в подкорковой области, а среди больных с кардиоэмболическим инсультом и 3 функциональным классом - в корково-подкорковой области (г=0,29; р=0,049). При этом, обширное поражение головного мозга достоверно чаще отмечалось у больных с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности. Корреляционный анализ выявил зависимость между размерами ишемического поражения мозга и ФК ХСН (г= 0,64; р=0,000026).

2. Комплекс ранних реабилитационных мероприятий с применением стола-вертикализатора « Эриго» предотвращает развитие ортостатических реакций, осложнений острого периода инсульта у больных с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточностью и сокращает длительность мобилизации в среднем на 15%. Сроки начала мобилизации тесно коррелируют с тяжестью функционального класса хронической сердечной недостаточности (г=0,44; р=0,00089), а длительность мобилизации зависит от применяемой программы вер-тикализации (г=0,69; р=0,000001). Использование дифференцированных режимов тренировки на роботизированной системе «Локомат» в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности способствует уменьшению длительности обучения ходьбе и способствует сокращению сроков реабилитации больных с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности, особенно у больных с 3 функциональным классом. Длительность всего курса восстановительной терапии зависит как от тяжести хронической сердечной недостаточности (г=0,72; р=0,000009), так и от применяемой программы восстановительного лечения (г=0,75; р=0,000003).

3. Включение в комплексное восстановительное лечение индивидуальных физических тренировок с помощью роботизированных устройств «Эриго» и «Локо-мат» приводит к достоверному повышению эффекта реабилитации, что выражается в достоверном снижении тяжести инсульта по шкале N11188, уменьшению общего двигательного дефицита и улучшении функциональной независимости больных при самообслуживании. Так же по окончании курса лечения у больных основных подгрупп с различной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности статистически значимо уменьшилось число одиночных и залповых наджелудочковых и желудочковых экстрасистол. Сравнительный анализ показал, что в первой основной подгруппе статистически значимых изменений показателей фракции выброса и давления в правом желудочке не отмечалось, в то же время во второй и в третьей основной подгруппах наблюдалась тенденция к увеличению фракции выброса. Среди больных основных подгрупп лечение оказалось эффективным у 48 (96%) из 50 больных, а у больных контрольных групп у 16 (80%) из 20 больных (р=0,032).

4. Степень выраженности хронической сердечной недостаточности является одним из предикторов определяющих результаты восстановительного лечения у больных с кардиоэмболическим инсультом.Значительное улучшение (по шкале Рэнкин) наблюдалось достоверно чаще в 80% у больных первой группы с 1 функциональным классом хронической сердечной недостаточности, умеренное улучшение отмечалось наиболее часто у больных второй группы со 2 функциональным классом (в 48% случаев), незначительное улучшение достоверно чаще наблюдалось у больных 3 группы с 3 функциональным классом хронической сердечной недостаточности (в 54,2% случаев). Курс восстановительной терапии оказался неэффективным только среди больных 3-ей группы (2 пациента основной и 4 пациента контрольной группы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение ранней реабилитации тяжёлой группы пациентов с кардиоэмболическим инсультом и хронической сердечной недостаточностью безопасно и возможно только при наблюдении кардиолога и проведении комплексного мониторинга, включающего ЭКГ, холтеровское мониторирование, суточное мониториро-вание АД.

2. При использовании роботизированных устройств стола-вертикализатора «Эриго» и системы « Локомат» у больных в остром периоде кардиоэмболического инсульта с наличием хронической сердечной недостаточности должны применять-

ся дифференцированные программы с учетом выраженности хронической сердечной недостаточности .

3. Разработаные дифференцированные программы реабилитации пациентов с кардиоэмболическим инсультом в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности могут быть использованы в проведении реабилитационных мероприятий в профильных отделениях лечебно-профилактических учреждений.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Исаева Т.В., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Петрий В.В., Сидякина И.В. Реабилитация пациентов с кардиоэмболическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах. //Вестник восстановительной медицины. - 2011. -№3 (43).-С. 38-41.

2. Исаева Т.В., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В., Макарова М.Р. Особенности реабилитации больных с кардиоэмболическим инсультом на фоне хронической сердечной недостаточности. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011. - № 6. - С. 10-15.

3. Сидякина И.В., Исаева Т.В. Реабилитация пациентов с хронической сердечной недостаточностью в острейшем и остром периоде тяжелого кардиоэм-болического инсульта. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2013. -№ 2(110).-С. 28-32.

4. Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В., Исаева Т.В., Иванов В.В. Влияние полирецепторного воздействия на двигательные и когнитивные функции в раннем периоде инсульта. // Первый национальный конгресс «Кардионевроло-гия». Москва. 1-2 декабря 2008.

5. Lyadov K.V., Shapovalenko T.V.,S¡dyak¡na I.V., Ivanov V.V., Isaeva T.V. Rehabilitation of patients in acute period of stroke. // 6th World Congress for Neuro-rehabilitation. Austria, Vienna. 21-25 March 2010.

6. Lyadov K.V., Shapovalenko T.V., Sidyakina I.V., Isaeva T.V., Lovzevitch N.V., Makarova M.R. Rehabilitation patients with acute stroke: walk in a park or jumping over barriers? //17th PRM European congress XXXVIII simfer national congress. Italy, Venice. 23-27 May 2010.

7. Сидякина И.В., Иванов В.В., Шаповаленко Т.В., Исаева Т.В., Лядов К.В. Реабилитация пациентов в острейший период нарушения мозгового кровообращения в условиях многопрофильного стационара. // Второй Национальный конгресс "Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания". Украина, Киев. 3-5 ноября 2010.

8. Исаева Т.В., Сидякина И.В., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Петрий В.В. Особенности ранней реабилитации у пациентов пожилого возраста с кардиоэмболическим инсультом. //Ill Международный Конгресс «Нейрореаби-литация 2011». Россия, Москва. 2-3 июня 2011.

9. Сидякина И.В., Исаева Т.В. Ранняя реабилитация пациентов с ОНМК в условиях отделения реанимации. // VIII межрегиональная научно-практическая конференция «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации». Москва. 10-11 октября 2012.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КЭИ - кардиоэмболический инсульт

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФВ - фракция выброса

ФН - физическая нагрузка

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

ВБС - вертебро-базилярная система

ЭКГ- электрокардиография

Эхо-КГ — эхокардиография

Заказ № 22 от 21.03.13 Тираж 100 шт Типография "РПК" 123310, г.Москва,Волоколамское шоссе д.13 Тел :8(499)755-71-79 e-maiUnfo@rpk24.ru