Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная профилактика вторичных луночковых кровотечений после удаления зубов у больных гемофилией

На правах рукописи

ПЕРМЯКОВА Наталья Евгеньевна

1

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНЫХ ЛУНОЧКОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

14.00.21. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ижевская государственная медицинская академия"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дерябин Евгений Иосифович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Никитин Евгений Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кислых Фаина Ильинична кандидат медицинских наук, доцент Колесников Сергей Николаевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «...»............................................2005

года в.....часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ

ВПО "Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ" (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия "(614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая,28).

Автореферат разослан «......».................................2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Гемофилия является одной из самых распространенных коагулопатий и представляет собой наследственное заболевание, связанное с нарушением начальной фазы свертываемости крови, в результате дефицита VIII или IX факторов. По данным ВОЗ в 1990 года из общего числа населения земного шара гемофилией А страдает 1 млн. человек, гемофилией В страдает 200 ООО человек. В Удмуртии на настоящее время официально зарегистрировано 84 больных с гемофилией.

Больные гемофилией относятся к тяжелой категории пациентов, которые страдают частыми и длительными кровотечениями, нередко вызывающимися спонтанно, а тем более даже при незначительных травмах. Крайне затруднено проведение инвазивных методов обследования, а также плановых и экстренных хирургических вмешательств. В то же время, нуждаемость в оказании профессиональной помощи больным гемофилией велика из-за высокой распространенности стоматологической патологии у этой группы пациентов. Особую проблему в оказании стоматологической помощи больным с этой патологией представляет операция удаления зуба, поскольку возникает угроза массивной кровопотери даже при интенсивной заместительной гемотерапии.

Для профилактики луночковых кровотечений предложено большое число методов, как общего, так и местного характера. Из общих способов наиболее широко распространенными являются внутривенное введение свежезамороженной (антигемофильной) плазмы, криопреципитата, концентратов факторов VIII или IX разной степени очистки. В настоящее время для остановки кровотечений и их профилактики у больных гемофилией широко используются препараты, обеспечивающие прямую активацию фактора X на тромбоцитарной поверхности, такие как рекомбинантный фактор VII (rVIIa).

Для локального воздействия применяются: гемостатическая губка,

яиСиГ

РОС. НАЦИОНАЛЬНА^ БИБЛИОТЕКА (^Петербург

тампоны с гемофобином, тромбином, аминокапроновой и транексамовой кислотой, фибриновый клей. Эти меры обеспечивают, в определенной степени, остановку первичнуого луночкового кровотечения. Однако, наибольшую проблему составляет вторичное кровотечение, возникающее, как правило, на 3 - 5 день после удаления зуба и остановить которое бывает непросто. Наиболее частой причиной вторичного кровотечения является распад сгустка из-за возникшего воспаления лунки и задержки репаративного процесса как в результате воспаления, так и в результате остеопороза, который наблюдается у больных гемофилией. Еще одной из причин кровотечения является тот факт, что слюна обладает антикоагулянтной способностью и вызывает расплавление сгустка крови, поэтому представляется целесообразным применение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение воспалительной реакции и ускорение формирования костной ткани в лунке удаленного зуба.

В клинической хирургии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии накоплен богатый опыт применения консервированной аллоплаценты, которая широко применяется в качестве биопластического и остеоиндуктивного материала. За счет выраженных пластических свойств, она является мощным стимулятором регенерации. Плацента это важнейший орган, при помощи которого происходит дыхание, питание, иммунная защита плода. Регенерирующее действие биопрепарата плаценты обуславливается сокращением первой фазы воспалительного процесса и более быстрое течение второй и третьей фаз. Отмечается усиление окислительно-восстановительных процессов в ране.

А также важно отметить, что плацента является сосудистым органом, а сосудистая стенка принимает активное участие в регуляции свертывания крови, выделяя тромбопластический фактор и активаторы фибринолиза в общий кровоток. Поэтому, аллоплацента вызывает резкое сокращение времени рекальцификации, значительно повышает толерантность плазмы к

гепарину, может вызвать конверсию фибриногена в фибрин и обладает способностью тормозить фибринолитическую активность плазмы. Следовательно, биопрепарат плаценты обладает гемостатическими свойствами, так как содержит в себе тромбопластический фактор, антигепариновую субстанцию и антифибринолизин.

Все это дает основание предположить, что использование консервированной аллоплаценты будет способствовать профилактике вторичного луночкового кровотечения после удаления зубов у больных гемофилией.

Цель работы:

Разработать и оценить эффективность комплексной профилактики вторичных луночковых кровотечений у больных гемофилией путем местного применения консервированной аллоплаценты.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность основных стоматологических заболеваний и нуждаемость в удалении зубов у больных гемофилией.

2. Дать гистоморфологическую характеристику процессов восстановления костного дефекта челюсти, восполненного консервированной аллоплацентой в экспериментальных условиях.

3. Определить оптимальный вид обезболивания при удалении зубов у больных гемофилией.

4. Оценить эффективность заживления лунки удаленного зуба после заполнения ее консервированной аллоплацентой при помощи функциональных методов исследования (инфракрасная доплерография, ультразвуковое исследование плотности костной ткани).

5. Разработать методику определения скрытого кровотечения в смешанной слюне с применением гидропероксидной пробы у обследованных нами

пациентов и определить ее динамику в процессе заживления лунки удаленного зуба.

6. Выявить экономическую эффективность применения препарата консервированной аллоплаценты после удаления зубов у больных гемофилией.

Научная новизна исследования:

1. Изучена и обоснована целесообразность применения препаратов аллогенной плаценты в комплексной профилактике вторичных луночковых кровотечений у больных гемофилией, для оценки клинической эффективности применялись современные, высокоинформативные, функциональные методы исследования.

2. Определена диагностическая ценность гидропероксидной пробы смешанной слюны для распознавания скрытого кровотечения из органов полости рта.

3. Выявлена различная частота стоматологической патологии у больных гемофилией с учетом степени тяжести заболевания и возраста обследуемых пациентов.

4. Экспериментально доказана эффективность использования препаратов аллоплаценты для заживления костного дефекта.

5. Получены количественные данные прохождение ультрозвукового сигнала у альвеолярных отростков челюстей при помощи разработанных датчиков.

Практическая значимость работы:

1.Получены результаты о распространенности стоматологической патологии у больных гемофилией дают возможность научно-обоснованному совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи у этой категории больных.

2. Полученные данные ультрозвуковой остеометрии позволяют более полно оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей.

3. Практическому здравоохранению предложен метод определения скрытой крови в смешанной слюне при помощи гидропероксидной пробы, что является дополнительным средством для ранней диагностики и оценки эффективности лечения стоматологических заболеваний.

4. Разработанный способ комплексной профилактики длительных первичных и поздних луночковых кровотечений с местным применением аллогенной плацентарной ткани позволяет сократить число этих осложнений, а также значительно ограничить объем трансфузионной терапии у больных гемофилией.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных гемофилией отмечается высокий уровень распространение стоматологических заболеваний, что требует диспансерного наблюдения у стоматолога с целью своевременной санации полости рта этой группы больных.

2. С целью определения скрытой крови в смешанной слюне и риска возникновения вторичного луночкового кровотечения необходимо использовать гидропероксидный тест.

3. Удаление зубов у больных гемофилией целесообразно проводить под общим внутривенным обезболиванием.

4. Заполнение лунки удаленного зуба аллоплацентарной тканью позволяет

предотвращать возникновение вторичного луночкового кровотечения и экономить дефицитные и дорогостоящие препараты крови, в результате чего, возможно, получить не только медицинский, но и экономический эффект.

Реализация и внедрение в практику.

Разработанные методы диагностики скрытого кровотечения и профилактики вторичного луночкового кровотечения путем использования препаратов аллоплаценты внедрены в практику:

- в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР ",

- в консультативно-диагностической поликлинике 1 РКБ г.Ижевск,

- в стоматологической поликлинике № 3 г.Набережные Челны,

- в БСМП челюстно-лицевом отделении г.Набережные Челны,

- в стоматологической практике ЗАО " Ижмаш-спорт".

Изложенные в диссертации результаты используются в лекционном

курсе и на практических занятиях на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и на курсах усовершенствования врачей хирургов-стоматологов ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ" при изучении соответствующей темы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации изложены на:

-Международной конференции «Математическое моделирование и компьютерные технологии в современной медицине» (Харьков, 1996);

-Научно-практической конференции «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования» (Москва, 2001);

-VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002);

-Международной научно-практической конференции «Актуальные

проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» (Великий Новгород, 2003);

-Пленарном заседание хирургической секции Ассоциации врачей-стоматологов Удмуртии (Ижевск, 2004);

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004);

-Расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ижевской государственной медицинской академии

I

(Ижевск, 2004),

- Межкафедрального Ученого совета ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ" (г. Ижевск, 2004 г.)

- Межкафедрального Ученого совета стоматологического факультета ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ" (г. Пермь, 2004 г.)

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из 146 страниц машинописи и содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, * практические рекомендации и указатель использованной литературы,

содержащий 257 источников. В том числе 202 отечественных публикаций и 50 ' зарубежных. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 21 таблицами.

Статистическая обработка материала.

Статистическую обработку фактического материала и графическое изображение проводили с помощью специальных лицензированных программ «BIOSTAT» на PC IBM с использованием средств MS Exel 97, MS Word 98. Математическую обработку данных исследований проводили методом

вариационной статистики. В оценку брали средние арифметические значения и на их основе вычислялись: средняя арифметическая - М, ошибка средней арифметической - ш. Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности - I (критерий Стьюдента). Различие считалось достоверным при р<0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть проводилась в ЦНИЛ ИГМА на 18 взрослых кроликах - самцах весом 3 - 5 кг и заключалась в формировании костного дырчатого дефекта в области тела нижней челюсти шаровидным бором. У опытной группы животных дефект заполнялся препаратом консервированной аллоплаценты. Затем животные выводились из эксперимента путем введения токсической дозы гексенала на 7,14 и 21 сутки. Заготавливались гистологические препараты из фрагментов челюсти, и производилось сравнение опытных и контрольных препаратов. При этом выявлено, что заживление костного дефекта у опытной группы животных протекало значительно быстрее за счет сокращения и уменьшения интенсивности фазы воспаления. Результаты гистоморфологического эксперимента дали основание использовать консервированную аллоплаценту в клинике, с целью получения противовоспалительного и остеопластического эффектов.

Клинические исследования проводились на базе гематологического отделения и отделения челюстно-лицевой хирургии 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска и больницы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны, а также в городской стоматологической поликлиники № 3 г. Набережные Челны.

Под наблюдением было 136 больных гемофилией, у которых было удалено 264 зуба и 50 соматически здоровых пациентов, у которых было удалено 67 зубов (табл.1).

Таблица1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЧИСЛА УДАЛЕННЫХ ЗУБОВ У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Обследуемые пациенты Возраст в годах Всего

5-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60

Больные гемофилией 18/21 20/53 30/62 31/64 29/51 8/13 136/264

Соматически здоровые 5/6 8/10 12/15 10/15 10/15 5/6 50/67

Итого 23/27 28/63 42/77 41/77 39/68 13/19 186/331

. Примечание в числителе - число больных, в знаменателе - число удаленных зубов

^ По возрасту, пациенты распределялись следующим образом: от 5 и до

20 лет - 19 человека (10,2%), 21-30 лет - 32 человек (17,2%), 31-40 лет - 45 человека (24,2%), 41-50 лет-43 человек (23,1%), 51-60 лет-37 человек (19,9%) и старше 60 лет - 10 человек (5,4%).

По тяжести основного заболевания больные распределены следующим образом: легкой степени - 22 человек, средней степени - 61 и тяжелой - 53 человека.

У всех обследованных больных основной (136 человек) и группы сравнения (50 человек) с применением аллоплацентарной ткани и без таковой, был проведен анализ всех 331 случая удаления зубов. Поэтому все больные I и II групп в зависимости от метода пластики лунки были подразделены на 2 * подгруппы: I а - (основная группа) больные гемофилией, которым в лунку

удаленного зуба помещалась аллоплацента - 70 человек (132 случая удаления ,* зубов); I в подгруппу составили соматически здоровые лица, которым также

осуществлялась пластика лунки удаленного зуба консервированной аллоплацентой - 24 человека (ЗОнаблюдений); к II а (группа сравнения) были отнесены больные гемофилией, которым в лунку удаленного зуба вводилась гемостатическая губка-66 человек (всего 132 операции экстракции зуба); II в подгруппу составили 26 соматически здоровых пациентов, которым в лунку

удаленного зуба также помешалась гемостатическая губка (всего 37 удалений).

Для оценки полученных результатов использовались клинические методы: всем больным проводилось полноценное общеклиническое, гематологическое и стоматологическое обследование. Выявлялись жалобы больных, анамнез болезни и жизни. Оценивалось общее состояние больного, измерялся пульс, АД. Гематологическое обследование проводилось в соответствии с назначениями врача-гематолога и проводилось исследование крови, которое включало в себя определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), содержание VIII или IX факторов, протромбинового индекса (ПТИ), время свертываемости крови, тромбиновое время, определение фибриногена. При этом для решения поставленных в работе задач наиболее информативными явились показатели АПТВ и содержание факторов свертываемости крови. Стоматологическое обследование больных заключалось в осмотре полости рта, определения КПУ, гигиенического (ГИ) и комплексного пародонтального индексов (КПИ). Из лабораторных методов использовалось определение рН смешенной слюны (ротовой жидкости), для чего применяли прибор pH/ION ANALISER OP - 271/1, а также проводили исследование смешанной слюны на скрытую кровь по разработанной нами методике (Удостоверение на рационализаторское предложение № 08.03 от 13 июня 2003 г), с применением индикаторных полосок Hemo fan фирмы LACHEMA (Чешская Республика) (рис. 1)

А

Рис 1.

Индикаторные полоски А - упаковка; В - полоски

Из функциональных методов исследования использовалась локальная термометрия с применением аппарата ТПЭМ-1, инфракрасная допплерография * с использованием аппарата <<ПАРИС» разработанного в ФТИ УрО РАН. а также

измерение ультразвукового импеданса с помощью о 1 ечсственного эхоостеометра ' ЭОМ - 01ц. При этом для решения поставленных задач потребовалось

усовершенствовать датчики для эхоостеометра (Удостоверение на рационализаторское предложение № 15 03 от 25 декабря 2003г) (рис.2). Схема ультразвуковой остеометрии с использованием датчиков нашей конструкции представлена на рис.3.

А стандартные датчики

В - датчики нашей

конструкции

Рис. 3.

Схема эхоостеометрии с использованием датчиков нашей конструкции. 11ри проведении настоя шею исследования выявлено, что при анализе структуры КПУ у больных гемофилией легкой степени тяжести среднее

число кариозных зубов в два раза превышает этот показатель у соматически здоровых лиц, у больных средней степени - в 3,7 раза, тяжелой степени гемофилии - в 6,5 раза. При этом среднее число запломбированных зубов (П) и удаленных (У) у больных гемофилией легкой и средней степени тяжести не превышает таковые в группе соматически здоровых пациентов. У больных гемофилией средней и тяжелой степени наличие кариозных зубов значительно превышает эти цифры у соматически здоровых и у больных гемофилией легкой степени. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии плановой санации и диспансерного наблюдения больных гемофилией у врача-стоматолога

Величина пародонтального индекса у больных гемофилией всех групп значительно превышает таковую соматически здоровых пациентов с высокой степенью достоверности: соматически здоровые - 0,9+0,3; больные гемофилией легкой степени - 2.5+0,5; средней степени - 3,8+0,3 и тяжелой - 4,5+0,8 (при р<0,05). Таким образом у больных гемофилией средней и тяжелой степени наблюдается значительное увеличение показателей пародонтального индекса (3,8+0,3 и 4,5+0,8), что свидетельствует о плохом состоянии тканей пародонта. А также у больных гемофилии прослеживается прямо пропорциальная связь между степенью поражения пародонта и тяжести гемофилии. У больных гемофилией с легкой степенью патология пародонта выявлена в 17%, со средней степенью тяжести - 62%, с тяжелой степенью - в 98%. Эти показатели, наблюдаются за счет изменения местного иммунитета, физико-химического свойства слюны и явления остеопороза в костных тканях.

Индекс ГИ составил у соматически здоровых 1,7+0,2; у больных гемофилией легкой степени - 1,8+0,2; средней степени - 2,4+0,3 и тяжелой -2,8+0,3 (при р<0,05), ухудшение гигиенического состояния органов полости рта находится в прямой зависимости от тяжести основного заболевания. У больных гемофилией легкой степени значение гигиенического индекса существенно не отличается от такового показателя соматически здоровых пациентов. Это связано

с тем, что щадящая гигиеническая чистка зубов у больных гемофилией легкой степени не вызывает кровотечения, они соблюдают гигиену полости рта. У больных гемофилией средней и тяжелой степени уровень гигиены ниже, чем у соматически здоровых пациентов (р<0,05), в то же время у больных тяжелой степенью показатель гигиенического индекса значительно превышает таковой у больных гемофилией с легкой степенью (р<0,01). Это связано со снижением уровня гигиены полости рта, неудовлетворительной и нерегулярной чисткой зубов из-за боязни спровоцировать кровотечение, а также за счет изменения местного иммунитета, физико-химического свойства слюны, процесса самоочищения.

Исследование рН ротовой жидкости выявило следующие данные: у соматически здоровых пациентов этот показатель составил 6,395+0,113; у больных гемофилией легкой степени 6,288+0,211; средней степени 6,195+0,115; тяжелой - 5,903+0,225 (при р<0,05). Определение скрытого кровотечения показало следующие данные: у соматически здоровых пациентов и у больных гемофилией легкой степени - скрытого кровотечения не обнаружено (0), у больных средней степени - обнаружено скрытое кровотечение в полости рта на низком уровне (I), а у больных тяжелой степени достигало среднего уровня (1-11).

Исследование локальной термоасимметрии и инфракрасной допплерографии до удаления зубов у соматически здоровых пациентов и у больных гемофилией практически ничем не отличались. Выявлялись изменения на осцилляциях характерные для заболеваний зубов и пародонта. Причем эти изменения были идентичными как у соматически здоровых пациентов, так и у больных гемофилией

При изучении ультразвукового импеданса выявлено, что у соматически здоровых пациентов до удаления зуба этот показатель был равен

0,3501+0,0116 мкс; у больных гемофилией легкой степени - 0.3555+0,0134 мкс; средней - 0,3855+0,0134 мкс; тяжелой - 0,4099+0,0155 мкс (при р<0,05). Эти данные свидетельствуют о наличии остеопороза в костной ткани у больных гемофилией, что подтверждается данными литературы.

Операция экстракции зубов у обследуемых групп больных включала три этапа.

1-этап - предоперационная подготовка. На первом этапе проводилось полноценное клиническое обследование. Оценивали общее состояние больного, измеряли пульс, АД, температуру тела. Стоматологическое обследование заключалось в определении показаний к удалению зуба и проводилось согласно рекомендациям T.JI. Рединовой с соавт., 2004. Оно включало в себя следующую последовательность: сбор анамнеза - отмечено, что разрушение твердых тканей зубов у большинства больных гемофилией протекало без выраженных острых болевых реакций.

Объективный осмотр - отмечали наличие отека мягких тканей, изменение окраски кожных покровов, реакцию регионарных лимфоузлов; в полости рта определяли состояние слизистой: целостность, наличие отека и гиперемии.

Состояние зубов и пародонта оценивалось по интенсивности поражения зубов кариесом - индекс КПУ и комплексного пародонтального индексов (КПИ). Гигиеническое состояние полости рта оценивалось по Федорову-Володкиной при помощи раствора Шиллера-Писарева (1968). кровоточивость слизистой оболочки полости рта определяли при помощи полуколичественного метода определения эритроцитов - гидропероксидной пробой (Hemo fan фирмы LAHEMA); кроме этого, для определения наличия воспалительного процесса, как одного из критерий эпителизации лунки проводили рН - метрию по методике T.JI. Рединовой.

Из функциональных методов для контроля заживления лунки проводили

локальную термоасимметрию, УЗ остеометрию альвеолярных отростков челюстей и инфракрасная доплерография.

Удаление зубов у 100 больных гемофилией проводилось по поводу хронических форм периодонтита после определения бесперспективности консервативного их лечения с учетом следующих показаний: разрушенная коронка зуба более, чем на 2/3, наличие искривленных и непроходимых каналов и категорический отказ больных от консервативного лечения этих зубов. У 36 больных удаление зубов осуществлено по поводу пародонтита, при подвижности III - IV степени. Удаление зубов у соматически здоровых людей проводилось по таким же показаниям: у 42 больных с диагнозами хронических форм периодонтита было удалено 50 зубов и у 8 по поводу заболеваний тканей пародонта при подвижности зубов III - IV степени было удалено 17 зубов. Абсолютными показаниями к удалению зуба были нарастающие воспалительные явления в окружающих тканях, несмотря на проводимое адекватное лечение. В остальных случаях все показания к удалению зубов были относительными. На основании данных стоматологического обследования решался вопрос об объеме хирургического вмешательства. При этом принималось во внимание общее состояние больного. В каждом конкретном случае объем оперативного вмешательства определялся совместно с врачом гематологом и анестезиологом с учетом тяжести гемофилии и наличием антигемофильных препаратов, необходимых для проведения полноценной гемостатической терапии.

В этом же периоде у больных уточнялся диагноз и форму гемофилии, определялась тяжесть заболевания, группа крови и резус - принадлежность, проводили общий анализ крови, изучали активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), время свертываемости крови, тромбиновое время, определение фибриногена. После

этого больному за 15-20 минут до операции удаления ?уба провоип.к ь коррек шя плазменно-коагуляпионного звена гемос1аза оанократным вн\ гривеимлм введением необходимой расчетной доил антигемофпльиыч пренлрлтв концентрата VIII или IX фактора, криоиренппиипл ппи свеже!Лморожеп юн плазмы из расчета 15-17 ед/кг массы больною, чшбы подия п. уровлп, дефицитного фактора VIH или IX в кроии до 20-10% При j i с г ко П фо imc гемофилии, когда собственный уровень фактора VIII ипп !Х в крови больного выше 20%, антигемофильные препараты не лво штпсь Опрею 'я^ея чыом анестезии и число одномоментно удаляемых зубов, проводилась ан i1 icen i пче( км я обработка полости рта путем полоскания раствором фуранпллипл (I 5000)

2-этап - этап экстракции зуба. Второй тгап включался в нроведе пш обезболивания, атравматичной экстракции ?уба с сохранением cienoK лунш п минимальной травматизацией окружающих тканей Непосредственно но<ме удаления зуба лунка заполнялась гемостатической губкой с капами: и том, либо плацентарной тканью В силу анатомического строения луич! вве теипыи материал может свободно выпасть из нее, что вызовет длительны • вюрим imc кровотечения. Поэтому после удаления зуба края лчнки сводились и ил г ли шс мо накладывали бнополимерн)ю атгезивн} ¡о плепкч "Дин irn Дон i а ' Биорастворимая пленка не только фиксируй местным гемосгашчесиш материал, но также сближает края раны, ч m способе тв\ с i vecrmniv icmoc лп и ускорению заживлению лунки

3-этап - послеоперационный перпол В послеоперпионноч iiepiok больным назначали таблетированные антибактериальные препараты не влияющие на гемокоагуляционные свойства крови (эритромицин, окслиплл ш) Больные гемофилией в течение трех дней получали гемостагнческие препарат, поддерживающие уровень дефицитного фактора до 20-10"<> Во вр;мя организации сгустка и в процессе эпнтечнзации лунки больные гемофилией находились под наблюдением гематолога и стомлюло!а. Во нтежапне

ipa шипи ниш ji\ им! в леи псрисл им рекомендовали жидкую и полужидкую не юряч\ю пиш\ нскчючалп молочные продукты. Динамическое наблюдение за бальными о(_\щес1вляпи в течение 7-10 дней

При conocíавпеннн клинических, лабораторных и функциональных пок наклеп «,ышления 1>нки >далеиного зуба у исследуемых групп больных выяв юно чю л'ипшчесм! наиболее благоприятно нро1екает заживление раны \ оольчыч 1в к'ипшческон ipymiw. i.e у соматически здоровых пациентов, у ко1о|л,1\ ч\ нка ¡апичпялась ал юплацешой При исследовании рН смешанной сдк ni,i вмявчепа снедающая каршна у больных 1а клинической группы в 1й чен > после операции pll состав 1яла ~~ 5,903±0,225. на 6 день - 6,211+0.151, ос мваясь па лом уровне по 10 дня. У больных 1 в клинической группы в 1 день нос н>\'1си,енпя i>oa я от показатель был равен 6,288±0,211 и снижался до уровня 6 315^0. 115 на ¡0 день У пациентов 2а клинической группы рН слюны в 1й ten , после операции составлял 5 903+0,225, достигая показателя 6,21110,151 юл ,ко на 8 пень, i с в срснием на 7 дня раньше, чем у больных 1а группы. У бел ,мы\ 2в i руппы в I и день после операции рН 61.1л равен 6,288+0,211. достигая \ро ¡ня 6.39л ()j s 3 на 7 цень т е переднем на ! день раньше, чем у больных 1в

' ¡Ь ИПЫ

При псе 1едованпи смешанной слюны на скрытую кровь определено, ч iu . i ü i пны бочьныч внзуачьное крово1ечение онределялосьтолько ь первый ten , нацистов la и 2в ipyim - первые два дня, а у больных 2а группы - до iрс. дней Скрыюе кровотечение па ¡яжелом уровне (Ш степень) сохранялось па i рошжепип 2 1 06 дней> пациентов 1в гр>ппы, не 3 по 3 день снижалось с 1Я/К.-ДОЮ до среднею > ровня (II1-11 ci), на 5 х 0,4 день уменьшалось от среднего ю .iei Koiо (ll-l ci ). на 6 ± 0,2 день - до JieiKoro (1 ст) и на 7 день скрытого кро кнечепия не о!мсчалось У всех больных остальных групп даже на 8 н 9 дет. оно наблюдалось Однако при сопоставлении динамики > mi пыиенпя jsoio показателя у больных 1а и 2а клинических групп

он был лучше у больных 1а группы. Так, на 4 ± 0,2 день убольных 1а группы отмечалось уменьшение скрытого кровотечения с тяжелого уровня до среднего (III-II ст.); на 5 ± 0,3 день оно было среднего уровня (И); на 6 ± 0,4 -легкого (I) и на 7 ± 0,5 день уменьшалось с легкого уровня (I) до полного исчезновения, а на 8 ± 0,6 день скрытого кровотечения у больных этой группы не наблюдалось. У пациентов 2а группы показатель скрытого кровотечения уменьшился (III-II) лишь на 5 ± 0,8 день, т.е. на 2 дня позже, а отсутствовало только на 9 сутки.

При изучении локальной термоасимметрии выявлено, что у больных 1 а и 2а клинических групп этот показатель нормализовался уже на 6 ± 0,4 день, а у пациентов 2в группы на 7 ± 0,6. У половины больных 2в клинической группы наличие локальной термоасимметрии отмечалось еще на 8 ± 0,2 день и нормализовалась лишь на 9 ± 0,3 день, т.е. на 3 дня позже.

При исследовании восстановления периферического локального кровотока выявлено, что у больных 1а и 1в групп через месяц после удаления зуба характер осцилляций допплерограмм приближается к нормальной картине. У пациентов 2а и 2в групп осцилляции ритмичные, но еще отсутствует катакрота, что свидетельствует о нарушении венозного оттока. Таким образом, это дает основание утверждать, что восстановление локального кровообращения наиболее интенсивно происходит у больных, которым лунку удаленного зуба заполняли консервированной аллоплацентой.

Исследование восстановления плотности костной ткани методом ультразвуковой остеометрии показало, что наиболее интенсивно происходит ее восстановление у пациентов 1в клинической группы, затем у больных 2в группы, несколько замедлен этот процесс у пациентов 1а и медленнее всего это происходит у больных 2а клинической группы.

Таким образом, по интегральным показателям клинических, лабораторных и функциональных исследований выявлено, что наиболее

благоприятно этот процесс протекает у соматически здоровых пациентов (группа 1 в), у которых пластику лунка производили консервированной аллоплацентой. Показатели процесса заживления лунки у больных 1а (больные гемофилией, у которых пластику лунки проводили аллоплацентой) и 2в (соматически здоровые, у которых лунка заполнялась гемостатической губкой) групп выявили их сопоставимость. Медленнее процесс протекал у больных 2а группы (больные гемофилией, у которых лунка заполнялась гемостатической губкой).

Проведен анализ вторичных постэкстракционных кровотечений

(табл.2).

Таблица 2

ЧИСЛО ВТОРИЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

Тяжесть заболевания по степеням Группы наблюдений

1а 2а

Число удаленных зубов/число вторичных кровотечений

Легкая 55/0 58/1 (0.75%)

Средняя 62/1 (0.75%) 64/6 (4.5%)

Тяжелая 15/1 (0.75%) 10/2 (1.5%)

Всего 132/2 (1,5%) 132/9 (6,8%)

В 1в и 2в клинических группах ни у одного больного вторичных кровотечений не возникало. У пациентов 1а клинической группы отмечалось в 2 случаях возникновение вторичного кровотечения из 132 случаев удаления зубов (1.5%). У больных 2а клинической группы наблюдалось в 9 случаях вторичное кровотечение из 132 случаев удаления зубов (6.8%).

Вторичные кровотечения потребовали общей гемостатической терапии в виде введения необходимой дозы препаратов крови (соответствующего фактора (VIII или IX), антигемофиьной плазмы или криопреципитата). Осложнение в

виде вторичного кровотечения в 4,7 раза чаще наблюдалось у больных гемофилией, у которых лунка заполнялась гемостатической губкой, несмотря на проведение превентивной гемостатической терапии крови.

Был проведен анализ экономической эффективности профилактики вторичных луночковых кровотечений у больных гемофилией с применением консервированной аллоплаценты. В настоящее время стоимость одной дозы криопреципитата составляет 516 рублей, факторов VIII или IX 1440 рублей. При подсчете параметров среднегодовых расходов по статьям сметы на одного больного выявлено, что стоимость оказания медицинской помощи больным гамофилией основной группы в 4,2 раза меньше, чем в группе сравнения, т.е. стоимость одного койко - дня в основной группе составила 2.000.2 рубля, в группе сравнения - 2.600 рублей, что достоверно ниже (р<0,001). Снижение происходит по статье медикаменты и перевязочные средства, т.к. препараты гемотрансфузии и местные гемостатики очень дорогие. Длительность лечения больных основной группы составило в среднем 6,8 + 0,4 дней, группы сравнения 10,2 + 0,8 (р<0,001). Ориентировочный экономический эффект за счет снижения стоимости оказания медицинской помощи в условиях стационара вследствие уменьшения длительности лечения составило на одного больного 9.600 рублей и на всех пациентов основной группы 1.267.200 рублей, за период 2001-2003 годов.

Благодаря вышеописанной последовательности и комбинации проводимых лечебных мероприятий достигалось воздействие на все три звена гемостаза. Осуществлялся надежный гемостаз, ускорялось заживление лунки и в значительной степени облегчалось общее послеоперационное состояние больных гемофилией. Важно отметить, что осуществление гемостаза по описанной методике позволило уменьшить необходимость заместительной трансфузионной терапии у больных гемофилией при средней и тяжелой степени тяжести до 1 раза вместо 12-13 внутривенных инъекций, а у некоторых больных

с легкой степенью позволило вообще не применять антигемофильные препараты. Кроме того, уменьшается опасность посттрансфузионных реакций и переноса вирусов гепатита и СПИДа. Консервированная аллоплацентарная ткань хорошо переносится пациентами, при ее использовании не наблюдается аллергических реакций и побочного действия на слизистую оболочку полости рта. Остеоиндуктивные, бактерицидные, гемостатические возможности аллогенной плацентарной ткани позволяют рекомендовать ее в широкую клиническую практику как общедоступный и экономически целесообразный материал с расширенными возможностями, позволяющий сократить сроки медицинской и социальной реабилитации больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных гемофилией выявлен высокий уровень поражения зубов кариесом и его осложнений: при легкой форме гемофилии среднее число кариозных зубов и зубов с осложненным кариесом в два раза превышает этот показатель у соматически здоровых лиц, при средней степени тяжести - в 3,7 раза, при тяжелой - в 6,4 раза.

2. Применение аллогенной плацентарной ткани способствует активизации процесса остеогенеза костного дефекта, за счет сокращения фазы воспаления. Что было доказано в экспериментах на животных.

3. С целью предупреждения постинъекционных гематом, удаление зубов у больных гемофилией целесообразно проводить под

внутривенным наркозом и «не выходя из вены» проводить внутривенные гемотрансфузии, тем самым не нанося дополнительной травмы.

4. Исследование смешанной слюны с применением гидропероксидной пробы является достоверным тестом выявления скрытой крови в смешанной слюне и прогнозирования риска возникновения вторичного луночкового кровотечения.

Клинические, лабораторные и функциональные исследования свидетельствуют о том, что использование консервированной аллоготаценты при проведении пластики лунки позволяет предупредить возникновение вторичных луночковых кровотечений и обеспечить оптимальное заживление костного дефекта. При этом сроки заживления лунки сокращаются на 3 ± 1,2 дня.

Использование консервированной аллоллаценты при удалении зубов у больных гемофилией, за период выполнения работы, позволило достигнуть экономического эффекта в размере 1.267.200 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В виду высокой интенсивности кариеса зубов и его осложнений, а также высокой степени поражения тканей пародонта и низкого гигиенического состояния полости рта больные гемофилией нуждаются в диспансерном наблюдении стоматологов. Что позволит своевременно оказывать профессиональную стоматологическую помощь данному контингенту больных.

2. Хирургическое стоматологическое лечение больных гемофилией необходимо проводить в гематологическом или стоматологическом отделениях с достаточным количеством антигемофильных препаратов (концентрат фактора VIII или IX, криопреципитат, свежезамороженная плазма) под контролем времени свертывания крови и уровня недостающих факторов в плазме крови.

3. Перед удалением зуба больным гемофилией необходимо определить уровень фактора VIII или IX, затем проводить внутривенную струйную трансфузию расчетной дозы антигемофилических препаратов для достижения уровня недостающих факторов до 20%-30% .

4. С целью предупреждения постинъекцинных гематом, предпочтение

должно отдаваться общему обезболиванию с применением внутривенного наркоза, используя набор наркотических средств, не угнетающих механизм гемокоагуляции.

5. После удаления зуба у больных гемофилией лунку удаленного зуба целесообразно заполнять консервированной аллоплацентой а на края лунки, для ее сближения и фиксации гемостатического материала накладывать биополимерную адгезивную пленку "Диплен-Дента".

6. С целью прогнозирования риска возникновения вторичного кровотечения целесообразно проводить исследование смешанной слюны на наличие эритроцитов путем использования гидропероксидной пробы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. The automatization of the maxillo-facial local bloodstreem investigation. // School of Fundamentale Medicin Journal. 1. Kharkov. 1996-p.76 (соавторы: Е.И. Дерябин, А.Г. Дерябина, M.B. Нагаева, A.J1. Удальцов, Н.Ю Щинова). Автоматизация исследований локальной гемодинамики органов челюстно-лицевой области // Математическое моделирование и компьютерные технологии в современной медицине. Харьков, 1996. - с. 76 (соавторы: Е.И. Дерябин, А.Г. Дерябина, М.В. Нагаева, А.Л. Удальцов, Н.Ю Щинова).

2. Использование гидропероксидной пробы для определения скрытого кровотечения из органов полости рта // Материалы научно-практической конференции «Достижения стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования» М., 2001. - с. 84. (соавторы: Е.И. Дерябин, E.H. Никитин).

3. Длительность скрытого луночкового кровотечения после удаления зубов у больных гемофилией А. //VII Международная конференция челюстно-лицевых

хирургов и стоматологов. С-Пб.2002. - с. 115. (соавторы: Е.И. Дерябин, E.H. Никитин, И.А. Зворыгин).

4. Исследование информативности гидропероксидной пробы для определения скрытого кровотечения из органов полости рта // Международная конференция «Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» Великий Новгород. 2003. - с. 90. (соавторы: Е.И. Дерябин, E.H. Никитин, И.А. Зворыгин).

5. Динамика восстановления микроциркуляции в зоне удаленного зуба у больных гемофилией // Российский научный стоматологический форум - 2003 М. 2003. - с.35 (без соавтора).

6. Эффективность применения аллогенной плаценты при удалении зубов у больных гемофилией // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XLI. Ижевск, 2003 - с. 253.(без соавтора).

7. Состояние полости рта у больных гемофилией// Нижегородский медицинский журнал. Нижний Новгород. 2003. Приложение. Стоматология. С. 32 - 33. (без соавтора).

8. Предупреждение вторичного кровотечения после удаления зуба у больных гемофилией.// IX Международный конгресс челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С-Пб. 2004. С. 129-130. (без соавтора).

9. Препараты аллоплаценты в профилактике луночковых кровотечений после удаления зубов у больных гемофилией. // «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Ижевск. 2004.С. 140-142 (соавторы: Е.И. Дерябин, Ю.Л. Лысак).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ диагностики скрытого кровотечения из органов полости рта //

Удостоверение на рационализаторское предложение № 08.03 от 13 июня 2003 года, выданное Ижевской государственной медицинской академией (авторы: Пермякова Н.Е., Дерябин Е.И.).

2. Датчики для ультразвуковой остеометрии мыщелкового отростка нижней челюсти и альвеолярных отростков челюстей // Удостоверение на рационализаторское предложение № 15.03 от 25 декабря 2003 года, выданное Ижевской государственной медицинской академией (авторы: Пермякова Н.Е., Мальцев А.Ю.,Дерябин Е.И., Панфилова Т.Н.).

ПЕРМЯКОВА Наталья Евгеньевна

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНЫХ ЛУНОЧКОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

14.00.21. - стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика Подписано в печать 14 01.2005 г.

Тираж 100 экз. Типография ООО "Знак Ижевск" 426076, г. Ижевск, ул. Советская, 22а.

f

г

РНБ Русский фонд

2005-4 41233

• 2 Ч 4 R

2 2 w щ ~ 7 4 ! i -. /

Актуальность работы.

Больные гемофилией относятся к категории пациентов, которые страдают частыми и длительными кровотечениями, возникающими как спонтанно, так и при незначительных травмах. У этих больных затруднено проведение плановых инвазивных методов обследования и лечения, а также экстренных хирургических вмешательств, в том числе и удаление зубов. В то же время, нуждаемость в санации полости рта у больных гемофилией высока в виду высокой распространенности стоматологических заболеваний [5,6,7,168,197,217,232]. Частота кариеса зубов у данной категории больных достигает 100%, распространенность заболеваний пародонта составляет от 65% до 70%, индекс гигиены в среднем равняется 2,6 балла (по Федорову - Володкиной). Нуждаемость в санации полости рта у взрослых людей составляет 100%, у детей - 93%. По данным Г.В. Банченко [26] показано удаление зубов у 93 % больных гемофилией. Кроме этого, определена зависимость интенсивности и течения патологических процессов в полости рта от тяжести гемофилии. Плохое гигиеническое состояние полости рта и высокая распространенность основных стоматологических заболеваний у больных гемофилией объясняется отсутствием правильного ухода за полостью рта и диспансеризации, что составляет большую проблему стоматологической помощи больным с коагулопатиями [169,214]. Из анамнеза многих больных гемофилией можно установить, что они неохотно обращаются к врачам — стоматологам из-за боязни длительных кровотечений после манипуляций. Стоматологи, в свою очередь, по этой же причине избегают лечебных вмешательств в полости рта у этой группы пациентов [182,197,232]. В связи с этим больные гемофилией не получают своевременной специализированной лечебно-профилактической медицинской помощи на ранних стадиях патологического процесса, что приводит к прогрессированию кариеса и развитию ряда серьезных осложнений [57,200]. Наличие очагов хронической инфекции в полости рта способствует возникновению ряда общих соматических заболеваний, что может явиться причиной утяжеления течения основного заболевания ввиду интоксикации [44,263,295]. Все это усугубляет патологическое состояние органов полости рта, что, в свою очередь, увеличивает риск возникновения спонтанных длительных кровотечений, и как результат - проведение значительной заместительной терапии [28,279].

Большие трудности в обеспечении гемостаза после удаления зубов наблюдаются у больных с наследственными, коагулопатиями, поскольку возникает угроза как первичных, так и вторичных луночковых кровотечений даже на фоне заместительной трансфузионной терапии, проведение которой в настоящее время все еще остается сложной задачей из-за дефицита и дороговизны эффективных антигемофильных препаратов [58,201]. Кроме того, существует ряд недостатков трансфузионной терапии. Прежде всего, введение чужеродных белков способствует сенсибилизации больных белками плазмы, поражению паренхимы почек и печени, тяжелых посттрансфузионных осложнений, связанных с белковыми, иммунологическими нагрузками [82,132,171,274,278]. Одним из серьезных осложнений заместительной терапии является заражение инфекцирнными агентами, передаваемое с кровью или плазменными фракциями - гепатитом, токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, синдром приобретенного иммунитета - СПИДа [28,132,157,164,254].

Сущесвует проблема организации специализированной хирургической стоматологической помощи больным гемофилией, которая из-за возможности длительных отсроченных кровотечений, риска посттрансфузионных осложнений, необходимости постоянного лабораторного контроля над состоянием гемостаза у больных, должна проводиться в стационарных условиях под наблюдением гематологов при наличии заместительной терапии недостающими факторами (VIII или IX).

При хирургическом стоматологическом лечении больных гемофилией наиболее часто проводимой операцией является удаление зубов по поводу осложненного кариеса. Естественным следствием* после удаления зубов является луночковые кровотечения, которые длятся у здоровых людей 5-15 минут [100,300], а у больных гемофилией их продолжительность достигает 5 -6 часов, а на 3 - 5 сутки имеется большая вероятность возникновения вторичных кровотечений [38,176,236,263]. Длительное кровотечение из лунки удаленного зуба нередко приводит к позднему и неполному образованию кровяного сгустка, инфицированию раны, анемизации больного и к осложнению основного соматического заболевания [36,176,220].

Для профилактики луночковых кровотечений предложено большое число способов, как общего, так и местного характера [19,280]. Из общих способов наиболее широко распространенными являются внутривенное введение свежезамороженной (антигемофильной) плазмы, криопреципитата, концентратов факторов VIII или IX разной степени очистки. В настоящее время для остановки кровотечений и их профилактики у больных гемофилией часто используются препараты, обеспечивающие прямую активацию фактора X на тромбоцитарной поверхности, такие как рекомбинантный фактор VII (гУНа) [28,92,132,163,273]

Известно большое количество местных гемостатических препаратов. Для локального воздействия применяются гемостатическая губка, тампоны с гемофобином, тромбином, аминокапроновой и транексамовой кислотой, фибриновый клей. Эти меры обеспечивают, в определенной степени, остановку первичнуого луночкового кровотечения. Однако наибольшую проблему представляют вторичные кровотечения, возникающие, как правило, на 3 - 5 день после удаления зуба, остановить которые бывает непросто [26,57,128]. Наиболее частой причиной вторичных кровотечений, по мнению ряда авторов [28,193,278], является распад сгустка из-за возникшего воспаления и задержки репаративного процесса в лунке. Еще одной из причин кровотечения может быть тот факт, что слюна обладает антикоагулянтной способностью и вызывает расплавление сгустка крови [30,32,33,114,119,154,270], поэтому представляется целесообразным применение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение воспалительной реакции и ускорение формирования костной ткани в лунке удаленного зуба.

В последние десятилетия аллоплацентарная ткань нашла широкое применение во многих отраслях медицины. Все это связано с множеством положительных свойств: антибактериальным, иммунностимулирующим, гемостатическим, остеоиндуктивным, а также за счет присутствия в ней морфогенетического белка, обладающего способностью стимулировать формирование новой ткани

17,23,34,40,54,80,97,105,107,147,173,211,221,244,250,262,276,290]

При некоторых общесоматических и стоматологических заболеваниях иногда определяется визуальное кровотечение из слизистой оболочки полости рта [44,179,231,270]. Однако на ранних стадиях этих заболеваний кровь в смешанной слюне можно выявить только при помощи дополнительных методов исследования. Длительные скрытые кровотечения могут привести к анемизации больного [133,168]. Этим определяется необходимость ранней диагностики скрытых геморрагий в полости рта.

Если учитывать высокую информативность гидропероксидных проб в диагностике микрогематурий [134,170,272], представляется интерес изучения этого теста для исследования эритроцитов в смешанной слюне у стоматологических пациентов.

Цель работы:

Разработать и оценить эффективность комплексной профилактики вторичных луночковых кровотечений у больных гемофилией путем местного применения консервированной аллоплаценты.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность основных стоматологических заболеваний и нуждаемость в удалении зубов у больных гемофилией.

2. Дать гистоморфологическую характеристику процессов восстановления костного дефекта челюсти, восполненного консервированной аллоплацентой в экспериментальных условиях.

3. Определить оптимальный вид обезболивания при удалении зубов у больных гемофилией.

4. Разработать методику определения скрытого кровотечения в смешанной слюне с применением гидропероксидной пробы у обследованных нами пациентов и определить ее динамику в процессе заживления лунки удаленного зуба.

5. Оценить эффективность заживления лунки удаленного зуба после заполнения ее консервированной аллоплацентой при помощи функциональных методов исследования (инфракрасная доплерография, ультразвуковое исследование плотности костной ткани).

6. Выявить экономическую эффективность применения препарата консервированной аллоплаценты после удаления зубов у больных гемофилией.

Научная новизна исследования:

1. Выявлена частота нуждаемости в оказании стоматологической помощи больным гемофилией с учетом степени тяжести основного заболевания и возраста обследуемых пациентов.

2. Определена диагностическая ценность поведения гидропероксидной пробы смешанной слюны для распознавания скрытого кровотечения в полости рта.

3. Экспериментально доказана эффективность использования препаратов аллоплаценты для заживления лунки зуба.

4. Изучена и обоснована целесообразность применения аллогенной плаценты в комплексной профилактике вторичных луночковых кровотечений у больных гемофилией, при помощи клинических и современных, высокоинформативных, функциональных методов исследования.

5. Получены количественные данные прохождения ультразвукового сигнала в области альвеолярных отростков челюстей при помощи разработанных датчиков.

Практическая значимость работы:

1. Полученные результаты о распространенности основных стоматологических заболеваний у больных гемофилией дают возможность научно обоснованному совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи этой категории больных.

2. Использование ультразвуковой остеометрии в области альвеолярных отростков позволяет более полно оценивать состояние костной ткани в этой части челюстей при различных стоматологических заболеваниях для их диагностики и эффективности лечения.

3. Практическому здравоохранению предложен метод определения скрытой кровопотери из слизистой полости рта при помощи гидропероксидной пробы, что является дополнительным средством для ранней диагностики и оценки эффективности лечения стоматологических заболеваний.

4. Разработанный способ комплексной профилактики длительных первичных и поздних луночковых кровотечений с местным применением консервированной аллогенной плаценты позволяет сократить число осложнений, а также значительно ограничить объем трансфузионной терапии у больных гемофилией. Тем самым сводится к минимуму опасность посттрансфузионных реакций, перенос вирусов гепатита и СПИДа, а так же уменьшается расход дефицитных и дорогостоящих препаратов донорской крови, что позволяет получить экономическую эффективность.

Реализация и внедрение в практику.

Разработанные методы диагностики скрытого кровотечения и профилактики вторичного луночкового кровотечения путем использования препаратов аллоплаценты внедрены в практику: в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР в консультативно-диагностической поликлинике "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР ",

- в стоматологической поликлинике № 3 г. Наб. Челны,

- в челюстно-лицевом отделении БСМП МЗ ТР г. Наб. Челны, в стоматологической практике стоматологического кабинета ЗАО " Ижмаш-спорт".

Изложенные в диссертации результаты используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и на курсах усовершенствования врачей хирургов-стоматологов ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ" при изучении соответствующей темы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации изложены на:

-Международной конференции «Математическое моделирование и компьютерные технологии в современной медицине» (Харьков, 1996);

-Научно-практической конференции «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования» (Москва, 2001);

-VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002);

-Международной научно- практической конференции

Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» (Великий Новгород, 2003);

-Пленарном заседание хирургической секции Ассоциации врачей-стоматологов Удмуртии (Ижевск, 2004);

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004);

-Расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2004),

- Межкафедрального Ученого совета ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ" (г.Ижевск, 2004г.)

- Межкафедрального Ученого совета стоматологического факультета ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ" (г. Пермь, 2004г.)

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. У больных гемофилией выявлен высокий уровень поражения зубов кариесом и его осложнений: при легкой форме гемофилии среднее число кариозных зубов и зубов с осложненным кариесом в два раза превышает этот показатель у соматически здоровых лиц, при средней степени тяжести - в 3,7 раза, при тяжелой - в 6,4 раза.

2. Применение аллогенной плацентарной ткани способствует активизации процесса остеогенеза костного дефекта за счет сокращения фазы воспаления. Что было доказано в экспериментах на животных.

3. С целью предупреждения постинъекционных гематом, удаление зубов у больных гемофилией целесообразно проводить под внутривенным наркозом и «не выходя из вены» проводить внутривенные гемотрансфузии, тем самым не нанося дополнительной травмы.

4. Исследование смешанной слюны с применением гидропероксидной пробы является достоверным тестом выявления скрытой крови в смешанной слюне и прогнозирования риска возникновения вторичного луночкового кровотечения.

5. Клинические, лабораторные и функциональные исследования свидетельствуют о том, что использование консервированной аллоплаценты при проведении пластики лунки позволяет предупредить возникновение вторичных луночковых кровотечений и обеспечить оптимальное заживление костного дефекта. При этом сроки заживления лунки сокращаются на 3 ± 1,2 дня.

6. Использование консервированной аллоплаценты при удалении зубов у больных гемофилией, за период выполнения работы, позволило достигнуть экономического эффекта в размере 1.267.200 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В виду высокой интенсивности кариеса зубов и его осложнений, а также высокой степени поражения тканей пародонта и низкого гигиенического состояния полости рта больные гемофилией нуждаются в диспансерном наблюдении стоматологов. Что позволит своевременно оказывать профессиональную стоматологическую помощь данному контингенту больных.

2. Хирургическое, стоматологическое лечение больных гемофилией необходимо проводить в гематологическом или стоматологическом отделениях с достаточным количеством антигемофильных препаратов (концентрат фактора VIII или IX, криопреципитат, свежезамороженная плазма) под контролем времени свертывания крови и уровня недостающих факторов в плазме крови.

3. Перед удалением зуба больным гемофилией необходимо определить уровень фактора VIII или IX, затем проводить внутривенную струйную трансфузию расчетной дозы антигемофилических препаратов для достижения уровня недостающих факторов до 20%-30% .

4. С целью предупреждения постинъекцинных гематом у больных средней и тяжелой формы гемофилией, предпочтение должно отдаваться общему обезболиванию с применением внутривенного наркоза, использовать набор наркотических средств, не угнетающих механизм гемокоагуляции.

5. После удаления зуба у больных гемофилией лунку удаленного зуба целесообразно заполнять консервированной аллоплацентой, а на края лунки, для ее сближения и фиксации гемостатического материала, накладывать биополимерную адгезивную пленку "Диплен-Дента С".

6. С целью прогнозирования риска возникновения вторичного кровотечения целесообразно проводить исследование смешанной слюны на наличие эритроцитов путем использования гидропероксидной пробы.