Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Особенности поражения и лечения зубочелюстной системы у больных гемофилией

На правах рукописи

Колесников Сергей Александрович

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

14.00.29- гематология и переливание крови 14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 МАЙ 2009

Барнаул - 2009

003470321

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Буевич Евгений Иванович

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук., доцент Федоров Кирилл Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Распопова Евгения Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Пылков Александр Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «16» июня 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГОУ ВПО Алтайском государственном медицинском университете (656038, г. Барнаул, пр. Ленина 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета, по адресу 656017, г. Барнаул, ул. Папаниицев 126.

Автореферат разослан « »_2009 г.

И.о. ученого секретаря

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Глазунова.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Гемофилия - наследственный геморрагический диатез, основу лечения которого составляет заместительная терапия гемопреиаратами, содержащими а/ггигемо-филические факторы свертывания крови. В связи с совершенствованием методов заместительной терапии в последние десятилетия достигнуты большие успехи в сохранении и продлении жизни больных гемофилией, их физической и ортопедической реабилитации. Значительно сократилась ранняя летальность этих больных, намного увеличилась продолжительность их жизни [Л.П. Папаян и соавт., 1967 - 2000; О.П. Плющ и соавт., 1973 - 2000; Е.Л. Распопова и соавт., 1976-2003; З.С. Баркапш и соавт., 1980-2005; Ю.Н. Андреев и соавт., 1988, 1991, 2005; Ballester A. et al.; 1992; Nilsson I., 1994; P. Mannucci, 1999].

Наиболее характерными проявлениями гемофилии являются кровоизлияния в суставы, различные органы и ткани, а также длительные кровотечения из десен при удалении зубов, операциях и травмах.

Немногочисленные исследования состояния полости рта у больных гемофилией показали высокий уровень стоматологических заболеваний, плохое гигиеническое состояние полости рта (О.И. Соболева, 1991; C.B. Князева, 1994; H.JI. Давиден-ко, 2005; Н.Е. Пермякова, 2005г. и другие). Это объясняется отсутствием правильного ухода за полостью рта и диспансерного наблюдения, боязни длительных кровотече-шш после стоматологических манипуляций. Врачи-стоматологи стараются избегать лечения заболеваний зубов у данной категории больных, опасаясь геморрагических осложнений.

Большинство больных гемофилией до настоящего времени лишены возможности получения своевременной квалифицированной стоматологической лечебно-профилактической помощи, что в значительной мере приводит к высокой распространенности заболеваний зубочсшостной системы.

Важным является изучение возможных факторов, влияющих на поражение зубов и тканей пародонта у больных гемофилией, т.к. у этой группы пациентов происходят серьезные изменения со стороны различных органов и систем. Так тяжелые поражения опорно-двигательного аппарата, как правило, сопровождаются развитием остеопороза и кистоза, нарушается минеральный обмен, возникает в ряде случаев гемофилическая нефропатия [З.С. Баркаган 1980-2005; Ю.Н. Андреев, 1988; Д-В. Федоров, 2000].

Основным методом лечения и предупреждения гемофилических геморрагии остается заместительная терапия препаратами крови, содержащими аптигемофильные факторы. Она позволяет купировать кровотечения, проводить хирургические вмешательства и оказывать стоматологическую помощь больным в полном объеме. Однако многократные трансфузии препаратов крови создают высокий риск заражения больных вирусами гепатита В и С. Это до последнего времени приводило в 55 - 85% случаев к развитию у пациентов заболеваний печени (хронический гепатит и цирроз), вторичной иммунной патологии [Е.И. Буевич, 1997; С.С. Бессмельцев и соавт., 1997; Ю.Н. Кац, 2002; Pleusch, 1998; Camewaie - Maffe et al, 1999].

До настоящего времени фактически не изучены физико-химические свойства ротовой жидкости, изменения которой могут оказывать пагубное влияние на состояние зубочелюстной системы у больных гемофилией.

Данные обстоятельства явились основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Повысить качество стоматологической помощи больным гемофилией.

Задачи исследования

1.Изучить стоматологический статус у больных гемофилией.

1.1. Интенсивность кариеса зубов.

1.2. Заболевания тканей пародонта.

1.3. Показатели гигиены полости рта.

2.Исследовать возможные механизмы поражения зубочелюстной системы у больных гемофилией.

3.Установить особенности лечения стоматологических заболеваний у больных гемофилией.

4.Разработать организационные мероприятия по повышению качества стоматологической помощи больным гемофилией.

Научная новизна

В работе впервые представлены результаты исследования стоматологического статуса у больных гемофилией (интенсивность кариеса, заболевание тканей пародонта, гигиеническое состояние полости рта). Изучена взаимосвязь между интенсивностью кариозного поражения зубов и степенью тяжести гемофилии, возрастом больных.

Впервые показана роль нарушений минерального обмена в развитии кариеса зубов у больных, страдающих гемофилией. Установлено, что у абсолютного большинства больных гемофилией имеется остеопороз (остеопения) костей, что сопровождается поражением тканей пародонта. Степень этих изменений зависит от тяжести основного заболевания.

Впервые исследован физико-химический состав ротовой жидкости у этой категории больных.

В работе впервые показаны диагностические возможности цифровой ортопан-томографии, спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при поражении зубочелюстной системы у больных гемофилией.

Впервые показана эффективность применения геля «R.O.C.S. Medical Minerais» при кариесе у пациентов, страдающих гемофилией.

Разработан комплекс лечебно-профилактических и организационных мероприятий, направленных на повышение качества и доступности стоматологической помощи больным гемофилией.

Практическая значимость

Полученные результаты о высокой распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у больных гемофилией указывают на необходимость принятия мер по совершенствованию лечебно-профилактической помощи данным больным.

Применение реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerais» в виде аппликаций предупреждало развитие кариеса, а в 80% случаев кариозные поражения зубов на стадии «меловидного пятна» исчезали.

Разработанные и внедренные в практику работы стоматологических учреждений ряда организационных мероприятий, а также использование современных мето-

дов лечения заболеваний зубочелюстной системы и их профилактики, своевременная гемостатическая терапия позволили значительно снизить интенсивность и распространенность кариеса, поражение пародонта, число геморрагических осложнений и улучшить гигиеническое состояние полости рта

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стоматологический статус больных гемофилией (интенсивность кариеса, заболевание тканей пародонта, гигиеническое состояние полости рта) в зависимости от степени тяжести основного заболевания и возраста пациентов.

2. Факторы, влияющие на развитие стоматологических заболеваний у больных гемофилией (нарушение минерального обмена, изменения физико-химического состава ротовой жидкости).

3. Особешюсти лечения и профилактики поражений зубочелюстной системы у больных, страдающих гемофилией.

4. Комплекс организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на повышение качества стоматологической помощи больным гемофилией.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Федерального академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза при ЦНИЛ ЛГМУ, гематологических отделений детской краевой клинической больницы и городской клинической больницы № 8, Алтайского диагностического центра, краевой детской стоматологической поликлиники, отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 5.

Для оказания квалифицированной лечебно-консультативной и профилактической помощи больным гемофилией, а также методической помощи врачам-стоматологам при региональном гемофилическом центре создан стоматологический кабинет.

С целью повышения качества стоматологической помощи этой категории больных издан приказ начальника Главного управления по здравоохранению и фармацевтической деятельности по Алтайскому краю «Об организации стоматологической помощи больным, страдающим гемофилией», регламентирующий работу лечебных учреждений по повышению качества медицинской помощи этим больным при патологии зубочелюстной системы и меры по их предупреждению.

Ряд положений диссертационной работы используется в курсе леший и практических занятий па кафедрах хирургической, терапевтической и детской стоматологии для студентов и курсантов факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях АГМУ (Барнаул, 2006, 2008, 2009); конференции молодых ученых АГМУ (Барнаул, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2006); Всероссийской научной конференции «Проблемы патологии системы гемостаза» (Барнаул, 2007); Г1 Сибирской конференции по гематологии (Барнаул, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2- в медицинских журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, издано 2 методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 144 страницах печатного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов, методов исследования и результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (155 отечественных и 130 иностранных авторов).

Получено разрешение этического комитета Алтайского государственного медицинского университета на выполнение представленных исследований.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 110 больных гемофилией в возрасте от 6 до 55 лет, средний возраст составил 28,3 года. Из данного числа больных гемофилия А была диагностирована у 98 (89,1%), гемофилия В - у 12 (10,9%). Длительность наблюдения в Алтайском региональном гемофилическом центре составляла от 3 до 30 лет, по поводу стоматологических заболеваний - в течение 5 лет. Жителей Алтайского края было 88 (80%), из других регионов России и СНГ - 22 (20%) больных. В таблице 1 представлены сведения о распределении больных по возрасту и виду гемофилии.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и виду гемофилии_

Вид гемофилии Число больных Возрастные группы

6-12 л 13-17 л 18-35 л старше 35 л

А ОС 12 23 35 28 2 3 5 2 14 26 40 30

В 12

Всего больных 110

Из таблицы 1 видно, что наибольшее число больных - 40 (36,4%) зарегистрировано в возрастной группе от 18 до 35 лет, число пациентов в возрасте до 18 лет было так же 40 (36,4%).

Легкая форма гемофилии (уровень антигемофилического фактора - более 5%) установлена у 12 (10,9%) больных, средней тяжести (уровень фактора - 2 - 5%) -у 20 (18,2%) и тяжелая форма (уровень фактора 0 - 2%) - у 78 (70,9%).

Все больные гемофилией находились на диспансерном учете в гемофиличе-ском центре под постоянным наблюдением гематолога, ортопеда-травматолога и стоматолога. При необходимости для оказания высококвалифицированной помощи привлекались другие специалисты. Для этой категории больных организовано внеочередное обследование на бесштатной основе на базе Алтайского краевого диагностического центра и лаборатории гемостаза при ЦНИИ Алтайского государственного медицинского университета. Стоматологическая помощь и диспансерное наблюдение этим больным проводились в специально организованном стоматологическом кабинете краевой стоматологической поликлиники, к работе которой привлекались сотрудники кафедры детской стоматологии Алтайского государственного медицинского университета, прошедшие специализацию по гемостазиологии.

При гемофилических артропатиях в 11,8% случаев был выявлен вторичный ревматоидным синдром, подтвержденный результатами клинико-лабораторных и лучевых методов исследования.

У 6 больных из 110 с гемофилией была диагностирована псевдоопухоль - одно из самых грозных осложнений при этой патологии, у 23 (20,9%) больных были переломы костей, в основном костей предплечья и голени.

Наличие в крови иммунных ингибиторов антигемофилических факторов обнаружено у 8,2% больных.

Основными средствами заместительной терапии до 2000 года были криопре-ципитат и одногруппная свежезамороженная плазма, что обусловило высокий уровень вирусного инфицирования больных гепатитами В (44,5%) и С (73,6%), цитомс-галовирусами (67,2%). Комплексный анализ состояния печени с помощью лабораторных и лучевых методов показал, что у 55,5% инфицированных больных имелись признаки хронического гепатита различной степени активности, у 10% - признаки цирроза (фиброза) печени.

Наряду с многократно повторяющимися введениями гемопрепаратов вирусные инфекции оказывали негативное влияние на иммунный статус. У каждого третьего больного был повышен в сыворотке крови уровень 1я<3, 1яМ и циркулирующих иммунных комплексов, у 17,3% больных гемофилией отмечено снижение активности и уровня Т-хелперов (СД4) с повышением Т-супрессоров (СД8) или без него.

С 2000 года в нашем центре для заместительной терапии используются современные высокоочищенные вирусинактивированные концентраты факторов свертывания. Использование фирменных препаратов позволило быстро и надежнее купировать кровотечения любой локализации, осуществлять широкомасштабную санацию полости рта, в том числе осуществлять оперативные вмешательства.

Стоматологические методы исследования

Исследование зубочелюстной системы заключалось в изучении стоматологического статуса: распространенности и интенсивности заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных гемофилией. Для осмотра и регистрации полученных данных использовалась методика и «Карта оценки стоматологического статуса», разработанные экспертами ВОЗ (Женева, 1995). Русский вариант подготовлен на кафедре профилактики стоматологических заболеваний Московского государственного медико-стоматологического университета (Э.М. Кузьмина, 1995).

Согласно номенклатуре ВОЗ для оценки пораженности зубов кариесом использовали три основных показателя:

1. Распространенность заболевания. Это индекс, определяющийся процентом лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы в том или ином населенном пункте, районе, городе, области.

2. Интенсивность поражения зубов кариесом определялась по числу пораженных кариесом зубов. Для этой цели комитет экспертов ВОЗ по стоматологии (1962) предложил использовать индекс КПУ (К-кариозный, П-пломбированный, У-удаленпый).

3. Прирост интенсивности или заболеваемости определялся у одного и того же лица или контингента через определенный срок (1,2,3 года). Различие в значении показателя между первым и последующими осмотрами составлял прирост интенсивности кариеса.

Кариесогенность зубного налета определяли по Hardwick и Manley в модификации В.Б. Недосеко с соавт. (1984).

Для диагностики пятнистости и/или гипоплазии эмали использовали модифицированный индекс дефектов развития эмали.

Критериями оценки гигиены полости рта служат показатели: индекса Федорова - Володкиной, индекса Грин-Вермилиона, упрощенного индекса гигиены полости рта OHI-S.

Для оценки состояния пародонта использовали индексы гингивита, индекс РМА, индекс CPI, индекс кровоточивости по Kotschke.

Лабораторные методы

Принципы клинико-лабораторной диагностики гемофилии, разработанные и постоянно приметаемые в центре, детально изложены в монографии З.С. Баркагана и А.П. Момота (1999).

Всем больным проводились общеклинические, биохимические и иммунологические лабораторные исследованияюбщий анализ крови и мочи, общий белок и белковые фракции, определение ревматоидного фактора, С - реактивного белка, функциональные пробы печени, маркеры гепатитов В и С, носительства ВИЧ и цитомега-ловируса, сывороточные иммуноглобулины Q, А и M, Т - и В - лимфициты, окси-нролин и хондроитинсульфат в сыворотке крови и моче, фракционное исследование щелочной фосфатазы в крови, общий и ионизированный кальций в крови и моче.

Методы лабораторного исследования ротовой жидкости включали определение скорости секреции мл/мин, рН, ее вязкость (сП), концентрацию общего и ионизированного кальция и фосфора (Са, Р), амилазы, глюкозы, фосфатазы, гематосаливар-ного барьера.

Лучевые методы

Для лучевой диагностики поражений зубочелюстной системы у больных гемофилией использовали ортопаномограф «ORTHOPHOS Plus Ceph». При наличии гематом, кист в полости рта и заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) применяли магнитно-резонансную томографию на аппарате «Gyroscan-T511 фирмы Philips» со сверхпроводящим магнитом напряженностью 1 Тесла. Использовались Т1 и Т2 взвешенные режимы с толщиной среза 2 и 3 мм, а также 64-слайсловую спиральную компьютерную томографию на аппарате Auvilion - 64.

С целью оценки минеральной плотности костной ткани и рапространенности остеопороза применяли двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию (ДРА) на

аппарате PRODIGY с кадмнум-цинк-теллуридовой детекторной матрицей. Наряду с абсолютными показателями плотности кости исследуемого участка в результатах денситомстрии автоматически вычислялся Z-критерий в процентах от половозрастной популяциопной нормы и в величинах стандартного отклонения от нее (SD). Также рассчитывался Т-критсрий - в процентах или величинах SD от пиковой костной массы лиц соответствующего пола. По Т-критерию мы оценивали выраженность ос-теопешш или остеопороза в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Величина SD по Т-критерию до 1 трактуется как норма, от 1 до 2,5 - как остеопения, 2,5 и более - как установленный остеопороз.

Для обработки материалов исследования использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК с применением пакета прикладных программ STATISTIC А 6,0 (Stat Soft Inc) и вычислением средних значений (М), ошибки средней (т), критерия достоверности Стьюдента-Фишера (t), уровня значимости (р), критерия однородности х . Различия считались достоверными при р<0,05 или

РЕЗ У ЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВА НИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ Стоматологический статус больных гемофилией

Эпидемиологическое обследование полости рта у больных гемофилией показало, что у всех пациентов имеется кариозное поражение зубов. Распространенность кариеса во всех возрастных группах составила 100% (Табл. 2).

Таблица 2

Кариозное поражение зубов в различных возрастных _группах больных гемофилией_

Возраст, годы Число обследуемых Распространенность, % Индекс КПУ

Больные гемофилией Контрольная группа

Группа больных гемофилией Контрольная группа Группа больных гемофилией Контрольная группа Р-между больными и котроль- нон группой

6-12 14 14 100,0 89,4 7,67±0,54 4,02±0,39 <0,001

13-17 26 26 100,0 93,8 9,9±0,82 4,24±0,32 <0,001

18-35 40 40 100,0 96,3 19,13±1,14 9,3±0,48 <0,001

Старше 35 30 30 100,0 98,1 22,82±1,12 12,92±1,33 <0,001

Средний возраст 28,3 27,1

Средние показатели 100,0 95,9 16,46±0,94 8,39±0,71 <0,001

В качестве контроля стоматологическое обследование было проведено у 110 соматически здоровых лиц. Возрастные группы соответствовали числу больных гемофилией. Сравнительный анализ показал, что распространенность кариеса в контрольной группе колебалась от 89,4% (в возрасте - 6 - 12 лет) до 98,1% (в возрасте старше 35 лет), средний показатель у соматически

здоровых лиц равен 95,9% (Табл. 2). Таким образом, с увеличением возраста в контрольной группе распространенность кариеса зубов возрастает, а больных, страдающих гемофилией она оставалась одинаковой и была равна 100%.

Индекс КПУ во всех возрастных группах у больных гемофилией был в 2 раза выше, чем в контрольной группе (16,46±0,94; контроль 8,39±0,71; р<0,001).

Интенсивность кариозного поражения зубов зависела от возраста обследуемых. С увеличением возраста индекс КПУ возрастал, как в группе больных гемофилией, так и в контрольной. В возрасте 6-12 лет индекс КПУ составлял у больных гемофилией 7,67±0,54, а у здоровых лиц - 4,02±0,39; р<0,001, в то время как в группе старше 35 лет он увеличился почти в 3 раза и был равен соответственно 22,82±1,12 и 12,92±1,33; р<0,001. При этом число пораженных зубов у больных гемофилией увеличивалось в большей степени, чем у соматически здоровых(16,46±0,94; контроль 8,39±0,71; р<0,001).

Таблица 3

Степень активности кариеса у больных гемофилией _ в возрасте от 6 до 17 лет_

" Показатели Больные Коитроль

Степепь""^^^ Абсолютное Абсолютное

актив поста число % число %

кариеса, КПУ

Очень низкая

(КПУ от 0 до 1,1) - - 3 7,5

Низкая (1,2-2,6) 2 5,0 6 15,0

Умеренная (2,7 - 4,4) 5 12,5 21 52,5

Высокая (4,5 - 6,5) 14 35,0 5 12,5

Очень высокая

(6,6 и выше) 19 47,5 5 12,5

Всего 40 100 40 100

Из таблицы 3, в которой представлены результаты определения степени активности кариеса у больных гемофилией и соматически здоровых лиц (контроль в возрасте 6-17 лет), видно, что очень низкая степень активности кариеса в группе больных отсутствовала, в контроле она составляла 7,5 %, низкая встречалась в 3 раза реже, чем у здоровых лиц, а высокая и очень высокая степень интенсивности кариеса соответственно в 3 и 4 раза чаще регистрировалась, чем в контроле.

В группе больных гемофилией в возрасте от 18 лет и старше в 81,4% случаев определялась высокая и очень высокая степень активности кариеса (КПУ - 12,8 и выше), а в контрольной группе она была в 3,6 раза ниже и составляла 22,9% (Табл. 4).

Степень активности кариеса у больных гемофилией в возрасте от 18 лет и старше

^^ Показатели Больные Контроль

СтепепЬ-\_^ Абсолютное Абсолютное

активности ^^^ число % число %

кариеса, КПУ

Очень низкая

(КПУ от: 0,2 до 1,5) - - 1 1,4

Низкая (1,6-6,2) 3 4,3 6 8,6

Умеренная (6,3 - 12,7) 10 14,3 46 65,7

Высокая (12,8- 16,2) 21 30,0 12 17,2

Очень высокая

(16,3 и выше) 36 51,4 4 5,7

Нет кариеса (КПУ-0) - - 1 1,4

Всего 70 100 70 100

Таким образом, эпидемиологическое обследование состояния полости рта у 110 больных гемофилией и 110 соматически здоровых лиц выявило, что у всех больных гемофилией имелось кариозное поражение зубов. При этом с увеличением возраста и степени тяжести гемофилии интенсивность кариеса значительно возрастала. У пациентов, страдающих гемофилией, высокая и очень высокая степень активности кариеса почти в 3,5 раза превышала контрольные показатели.

Для оценки состояния тканей пародонта использовали индекс СР1 (коммунальный пародонтальный индекс), разработанный специалистами ВОЗ / РО. Основными признаками поражения пародонта являются кровоточивость десны, зубной камень, карман до 5 мм и карман 6 мм и более. Если у обследуемого имелось несколько признаков, то учитывался один наиболее тяжелый.

Здоровый пародонт в контрольной группе (здоровые лица) выявлен у 57,1% среди обследуемых в возрасте 6-12 лет, а в возрастной группе старше 35 он составлял всего 6,7%; р<0,001. При исследовании больных гемофилией в возрасте 6-12 лет здоровый пародонт определялся в 42,8% случаев, а в возрасте 35 лет и старше у всех больных диагностировано поражение пародонта.

Таким образом, с увеличением возраста обследуемых заболевания пародонта существенно возрастали.

Распространенность признаков поражения пародонта зависело от степени тяжести гемофилии. Непораженный пародонт выявлен у 21,1% больных гемофилией легкой степени тяжести и этот показатель существенно не отличался от контрольной группы (24,5%), а при тяжелой форме гемофилии здорового пародонта не было.

Изучение показателей интенсивности признаков поражения пародонта в виде индекса СРПЫ (секстанты) показало, что при легкой форме гемофилии интактные секстанты составили 1,27±0,12, а при тяжелой форме таковых не было. Наиболее легкий признак поражения пародонта - кровоточивость десен в секстантах в 4 раза реже встречался у больных тяжелой формы гемофилии 0,37±0,02, чем при легкой 1,58±0,14; р<0,001. Обратную картину наблюдали при сравнении более тяжелого признака поражения пародонта-карманов. Индекс СРПЫ оказался в 6 раз выше при тяжелой форме гемофилии 1,85±0,08, чем при легкой степени тяжести 0,31±0,05; р<0,001 (Табл.5).

Интенсивность признаков патологии пародонта у больных гемофилией

Степень тяжести гемофилии Индекс CPITN (секстанты), M ± m

Иптактные секстанты Кровоточивость десен Зубной камень Карман 4-5 мм Карман 6 мм н более

Легкая Средняя Тяжелая 1,27 ±0,12 0,69 ±0,05 "1,58 ±0,14 0,92 ±0,08 0,37 ±0,02 2,84 ±0,! 8 2,53 ± 0,20 3,13 ±0,16 0,31 ±0,05 1,39 ±0,09 1,85 ±0,08 0,47 ±0,06 0,65 ± 0,07

У 70 больных гемофилией определяли пародонтальный индекс (PI) по Расселу. При определении индекса обязательно учитывали результаты рентгенологического исследования (ортопантомография). С учетом критериев оценки состояния паро-донта было установлено, что здоровый пародонт (PI равен 0 - 0,1) был отмечен у 10%, гингивит (PI - от 0,2 до 3,0) - у 54,3% и пародонтит (PI - от 3,1 до 8,0) - у 35,7% больных. При тяжелой форме гемофилии пародонтальный индекс по Расселу более чем в 2 раза превышал этот показатель в сравнении с группой больных, страдающих гемофилией легкой степени.

Используя определение индекса гингивита по Parma или Папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА), мы оценивали состояние десны. При анализе полученных результатов следует отметить, что средняя величина индекса РМА при легкой степени гемофилии (1(1,6±1,14) не отличалась от контроля (9,8±0,41), а у больных средней (19,2±1,56 против 9,8±0,41; р<0,001) и тяжелой степени (40,1±3,48 группа контроля 9,8±0,41; р<0,001) гемофилии он увеличивался соответственно в 2 и 4 раза. Следует подчеркнуть, что у половины больных тяжелой формой гемофилии интенсивность гингивита соответствовала тяжелой степени (индекс РМА равен 61% и более). Только у 7 больных из 110 (6,4%) обследуемых не выявлены признаки гингивита: 4 из них страдали легкой формой гемофилии и 3 - средней степени тяжести.

Все больные гемофилией указывали на кровоточивость десен. Она возникала как самопроизвольно, так и в результате ряда причин. В структуре причин десневых геморрагии только чистка зубов составляла 26%, лечение стоматологических заболеваний - 21%, прием пищи - 8%, а у 45% пациентов причины имели сочетанный характер.

Индекс кровоточивости (ИК) но Kotschke определяли в баллах на основании анамнестических данных и различали 3 степени. Степень кровоточивости зависела от тяжести гемофилии. Так, первая степень кровоточивости в 9 раз чаще встречалась при легкой форме гемофилии по сравнению с тяжелой (соответственно 84,2% и 9,2%). Вторая степень кровоточивости наблюдалась почти в 3 раза чаще у больных с тяжелой формой гемофилии по сравнению с легкой (43,1% и 15,8%).

У половины больных (47,7%) тяжелой формой гемофилии установлена третья степень кровоточивости, в то время как при легкой степени таковых не было. Эту закономерность отчетливо подтвердили результаты расчета индекса кровоточивости в баллах в зависимости от тяжести гемофилии. При средней и тяжелой формах гемофилии индекс кровоточивости был соответственно в 3 и 5 раз выше, чем у пациентов, страдающих легкой формой гемофилии.

Таким образом, у больных гемофилией имеются серьезные поражения паро-донта. Распространение и интенсивность его зависит от возраста больных и степени тяжести гемофилии.

Для оценки гигиенического состояния полости рта у больных, страдающих гемофилией, использовали определение индекса Федорова-Володкиной. Результаты исследования представлены в таблице 6 и показали, что большинство больных (75,0%) имели неудовлетворительный, плохой и очень плохой индекс гигиены и только у 5,5% он был хороший, удовлетворительный - у 19,5%.

Таблица 6

Оценка гигиены полости рга у больных гемофилией _1_по Федорову - Володкиной __

Показатель Группа, обследуемтлх Индекс гигиены Mim Ипдекс гигиены, число больных в %

Хороший (1,1-1,5) Удовлет. (1,6-2,0) Неуд. (2,1-2,5) Плохой (2,6-3,4) Очень плохой (3,5-5,0)

Гемофилия легкой степени (п-19) Гемофилия средней степени тяжести Гемофилия тяжелой степени (п-65) Всего (п- ПО) □□ 2,21 ±0,21 а 2,68 ±0,19 П 3,47 ±0,20 □ 3,07 ±0,19 3(15,8) 1 (3,8) 2(3,1) 6(5,5) 4(21,0) 4(15,4) 3(4,6) 11(10,0) 8(42,1) 14(53,9) 13(20,0) 35 (31,8) 3(15,8) 4(15,4) 28 (43,1) 35(31,8) 1 (5,3) 3(11,5) 19(29,2) 23 (20,9)

Контрольная группа (п-30) 1,64 ±0,14 3 (10,0) 20 (66,7) 6 (20,0) 1 (3,3) -

Примечание: О - Р < 0,001, Ш - Р < 0,005 между группой больных и контролем

Сравнивая средние показатели гигиены полости рта у больных гемофилии различных степеней тяжести с соматически здоровыми лицами (контроль), мы установили достоверное увеличение индекса Федорова - Володкиной при данной патологии (табл. 6). Чем тяжелее гемофилия, тем хуже гигиеническое состояние полости рта. Так, если при легкой степени хороший и удовлетворительный индекс гигиены полости рта были установлены у 36,8% больных, то при тяжелой - почти в 5 раз меньше (7,7%). Плохая и очень плохая оценка гигиены полоста рта у пациентов, страдающих тяжелой формой гемофилии установлена в 72,3% случаев, а при легкой в 3,4 раза реже (21,1%).

Гигиеническое состояние полости рта также оценивали с использованием упрощенного индекса гигиены рта (УИГР), состоящий из двух компонентов: индекс зубного налета + индекс зубного камня. Полученные результаты у больных гемофилией и контрольной группы представлены в таблице 7.

Упрощенный индекс гигиены полости рта у больных гемофилией __ ОМ-5 (УИГР)_

Показатель Группа^-^ обследуемых^. УИГР, в баллах М±ш Оценка УИГР, число больных ( %)

Хорошая (£-0,6) Удовлет. (0,7-1,6) Неуд. (1,7-2,5) Плохая (2,6-6,0)

Гемофилия легкой степени Гемофилия средней степени тяжести (п - 26) Гемофилия тяжелой степени 65) Всего больных гемофилией (п-110) 1,84 ±0,17 □ 2,84 ±0,14 □ 3,61 ±0,21 □ 3,03 ±0,15 1 (53) 1 (0,9) 8(42",1)"" 6(23,1) 6(9,2) 20(18,2) 9 (47,3) 13 (50,0) 23 (35,4) 45 (40,9) 1 (5,3) 7(26,9) 36(55,4) 44 (40,0)

Контрольная группа (п-30) 1,75 ±0,11 2(6,7) 16(53,3) 12 (40,0)

Примечание: 0 - Р < 0,001, между группой больных и контролем

При интерпретации этих показателей установлено, что 89 больных гемофилией из 110 (80,9%) имели неудовлетворительное и плохое гигиеническое состояние полости рта, это в 2 раза хуже, чем у соматически здоровых лиц (контроль).

Хорошая и удовлетворительная оценка состояния полости рта при легкой форме - только у 9,2%. Что касается неудовлетворительной и плохой оценки, то она была выставлена 52,6% больным, страдающим легкой формой гемофилии, а при тяжелой она составила 90,8%, только у 6 больных из 65 (9,2%) она была удовлетворительная.

Как и в предыдущем исследовании отчетливо прослеживается закономерность - ухудшение гигиены полости рта с увеличением степени тяжести гемофилии.

Статистическая обработка индекса гигиены полости рта (УИГР) в балльной системе показала, что величина УИГР у больных, страдающих тяжелой и средней степенью тяжести гемофилии, была существенно выше (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. При легкой форме гемофилии данный показатель не отличался от показателя соматически здоровых лиц.

При исследовании гигиенического состояния полости рта установлено, что большинство больных имели неудовлетворительный уровень гигиены, который ухудшался с увеличением степени тяжести гемофилии.

При стоматологическом исследовании 110 больных гемофилией кроме поражения зубов и тканей пародонта выявлены заболевания слизистой оболочки полости рта у 19 (17,2%) пациентов, это - десквамативный глоссит, стоматит, хейлит.

У 8 больных тяжелой формой гемофилии в возрасте старше 20 лет установлена дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. У всех этих пациентов данная патология сочеталась с вторичным ревматоидным синдромом, подтвержденным кли-нико-лабораторными и лучевыми методами исследования.

Факторы, влияющие на развитие поражений зубочслюстной системы у больных гемофилией

В своей работе мы изучили ряд факторов, которые могут оказать влияние на развитие стоматологических заболеваний у больных гемофилией. Один из главных -неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Индекс гигиены оказался в 2 раза хуже по сравнению с соматически здоровыми лицами. Такое состояние связано в первую очередь с тем, что большинство больных гемофилией плохо следят за состоянием полости рта, нерегулярно чистят зубы. Только 6,4% больных дважды в день чистят зубы, а 70% больных зубы чистят нерегулярно или вообще не делают этого.

На этом фоне наблюдались изменения физико-химических свойств ротовой жидкости, что, безусловно, отражалось на развитии патологии зубочелюстной системы. Скорость секреции ротовой жидкости при всех степенях тяжести гемофилии оказалась сниженной (0,21±0,04; группа контроля 0,36 ± 0,04; р<0,01). Вязкость ротовой жидкости у больных гемофилией была повышенной по сравнению с группой соматически здоровых лиц (1,151 ± 0,038 против 0,928 ± 0,033; р<0,001), особенно это проявилось у больных тяжелой формы гемофилии (1,194 ± 0,040 против 0,928 ± 0,033; р<0,001). Низкая скорость саливации, повышенная вязкость ротовой жидкости негативно отражались на самоочищении полости рта. Кислотность слюны у соматически здоровых лиц близка к нейтральной (6,94 ± 0,12). В группе больных гемофилией она достоверно повышалась (6,38 ± 0,20; группа контроля 6,94 ± 0,12; р<0,05) . Общеизвестно, что повышенная кислотность ротовой жидкости способствуют развитию кариеса и других стоматологических заболеваний.

Исследования кариесогенности зубного налета у больных гемофилией и здоровых лиц показали, что при гемофилии показатель кариесогенности увеличен по сравнению с контрольной группой (2,53 ± 0,20 против 2,03 ± 0,11; р<0,05). Особенно четко эта разница определялась в группе больных, страдающих тяжелой формой гемофилии (2,73 ± 0,18 группа контроля 2,03 ± 0,11; р<0,001). У этих больных высокая кариесогенность зубного налета в 2,5 раза встречалась чаще, чем у пациентов легкой степени гемофилии. Это вполне объясняет высокий уровень кариозного поражения зубов у больных, страдающих тяжелой формой гемофилией.

Нам было важно установить - имеется ли взаимосвязь между остеопорозом (остеопенией) и стоматологической патологией у больных гемофилией. Для этих целей мы выделили две группы больных: одна - пациенты, у которых минеральная плотность костной ткани (МПКТ) была в пределах нормы и вторая - больные с остеопорозом (остеопенией). Наряду с абсолютными показателями плотности кости исследуемого участка в результатах денситометрии автоматически вычислялся Z-критерий в процентах от половозрастной популяционной нормы и в величинах стандартного отклонения от нее (ЙО). Также рассчитывался Т-критерий - в процентах или величинах 50 от пиковой костной массы лиц соответствующего пола. По Т-критерию мь! оценивали выраженность остеопении или остеопороза в соответствие с рекомендациями ВОЗ. Величина 80 по Т-критерию до -1 трактуется как норма, от -1 до -2,5 - как остеопения, -2,5 и более - как установленный остеогюроз. Был изучен пародонтальный индекс по Расселу и КПУ в этих группах (Табл. 8).

КПУ и пародонтальный индекс по Расселу в зависимости _от минеральной плотности костной ткани

Группа обследуемых МПКТ КПУ Пародон-тальпын индекс, баллы

т г

Больные гемофилией без снижения МПКТ * -0,83 ±0,09 * -0,87 ±0,08 9,84 ±0,81 * 2,83 ±0,26

Больные гемофилией с остеопенией и остеопорозом □ * -2,31 ±0,17 О * -2,12 ±0,14 О * 16,93 ± 1,41 □ * 4,48 ±0,38

Ко1ггроль + 0,45 ±0,31 + 1,47 ±0,33 8,39 ±0,71 1,21 ±0,14

Примечание: * - р - < 0,001 между группой больных и контролем,О - р < 0,001 между группами больных

Из таблицы видно, что показатель КПУ и пародонтальный индекс у пациентов с остеопорозом (остеопенией) существенно превосходят эти результаты у больных без снижения МПКТ. Таким образом, остеопороз (остеопения) отрицательно влияет на развитие стоматологических заболеваний у больных гемофилией.

Исследования содержания Са, Р в крови, моче и ротовой жидкости в зависимости от уровня кариозного поражения зубов показали, что у больных с высоким КПУ (10 и выше) имелся повышенный уровень Са, Р в сыворотке крови (Р<0,001) и Са в моче (Р<0,001). Эти показатели отображены в таблице 9 и достоверно отличались от показателей больных с КПУ менее 10 и от контрольной группы.

Таблица 9

Содержание Са и Р в крови и моче у больных гемофилией _при кариозном поражении зубов _

Группа обследуемых Содержание в сыворотке крови, ммоль/л Содержание в моче, моль/л

Са р Са Р

Больные гемофилией с КПУ-до 10 2,48 ± 0,06 1,21 ±0,06 1,88 ± 0,22 23,4 ±2,04

Больные гемофилия с КПУ - 10 и более □ ** 2,64 ± 0,04 О * 1,54 ±0,05 О * 5,24 ±0,25 30,48 ± 8,43

Все больные гемофилией 2,57 ±0,05 * 1,45 ±0,05 * 4,32 ±0,24 28.55 ±6,13

Соматически здоровые (контроль), КПУ - 8,4 ± 0^71 2,40 ± 0,05 1,22 ±0,06 1,71 ±0,19 21,33 ±2,28

Примечание: *- Р<0,001; **- Р<0,02 между группой больных и контролем, С - Р<0,001 между группами больных с различными КПУ

Изучение содержания общего Са и его фракций в ротовой жидкости показало, что у больных с декомпенсированным кариесом уровень общего и ионизированного Са оказался повышенным (Са °6ш- 0,62 ± 0,06 контроль 0,53 ± 0,06; р<0,05 Са 2+-0,41 ± 0,04 контроль 0,27 ± 0,03; р<0,001), а неионизированного - сниженным (Са иеиоии1 -0,22 ± 0,02 против 0,24 ± 0,03; р<0,05). Повышение Са2+ в слюне, вероятно, связано с увеличением кислотности ротовой жидкости, что резко уменьшает количество белко-восвязанного Са, а значит увеличивается в ней уровень Са2+, а также выхода ионизированного Са в слюну из апатитов зубов в результате действия органических кислот.

На перераспределение Са может оказать влияние нарушение функции слюнных желез. Следовательно, дисбаланс кальций - фосфорного обмена у больных гемофилией усугубляет развитие поражения зубов.

Установлена взаимосвязь между кальцийурией и уровнем кариеса у пациентов, страдающих гемофилией. Оказалось, что у больных с высоким содержанием Са в моче кариозное поражение зубов в 2 раза встречалось чаще, чем у больных с нормальным его уровнем.

На протяжении всей жизни больные находятся в состоянии эмоционального стресса в связи с утрозой развития геморрагий, кровоизлияния в суставы сопровождаются сильнейшими болями. Ранняя иквалидизации, ограничение двигательной активности, постоянное применение шггигемофилических препаратов воспринимаются больными как стресс и приводят к формированию невротического отношения к жизни. Доказано, что длительные отрицательные эмоции, а также сильные стрессовые воздействия увеличивают частоту и тяжесть заболеваний пародонта.

При гемофилии в результате вирусных инфекций из-за частого применения гемопрепаратов развивается иммунопатологическое состояние, что негативно отражается на состоянии зубочелюстной системы.

Сравнительный анализ между интенсивностью кариеса и распространенностью патологии пародонта показал тссную зависимость. При дскомпенсировашюм кариесе как в группе больных в возрасте от 6 до 17 лет, так и в группе от 18 лет и старше наблюдались более тяжелые признаки поражения пародонта, чем при компенсированной форме кариеса.

Таким образом, степень тяжести пародонта зависит от интенсивности кариозного поражения зубов.

Особенности лечения и профилактики стоматологических заболеваний у больных гемофилией

В результате эпидемиологического исследования 110 больных гемофилией рассчитана потребность в лечении стоматологических заболеваний: 660 зубов подлежали лечению по поводу неосложненного кариеса, 68 - по поводу пульпита и паро-донтита, 185 зубов подлежали удалению; в протезировании нуждались 48 пациентов. Ортодонтичсская коррекция требовалась 21 больному. Используя индекс CPITN рассчитана потребность в лечении заболеваний пародонта.

Нами пролечено 98 больных гемофилией. Кариес был устранен у 145 зубов, хронический пульпит — у 127 и перидонтит - у 90 зубов, твердые зубные отложения были удалены с 448 зубов, 48 зубов удалены, из них 39 по поводу хронического гра-нулематозного перидонтита с разрушением коронковой части зуба, 5 - по поводу радикулярной кисты, 4 - по поводу физиологической неполноценности. Кроме этого, 21 больной прошел курс лечения в виде аппликации реминерализующим гелем «R.O.C.S. Medical Minerals».

В процессе лечения стоматологических заболеваний у больных гемофилией необходимо учитывать ряд особенностей для предупреждения тяжелых геморрагических осложнений. Во всех случаях при оказании стоматологической помощи обязательно надо определить уровень факторов VIII и IX и только после консультации с врачом-гематологом приступать к лечебным процедурам. Для предупреждения кровотечений гемостатическое обеспечение лечения заболеваний зубочелюстной систе-

мы у больных гемофилией является ведущим фактором в успешном исходе лечебных мероприятий.

Всем больным перед вмешательством стоматолога проводилась гемостатиче-ская терапия. В зависимости от активности факторов VIII и IX врач-гематолог рассчитывал разовую дозу, используя для расчета формулы, предложенные В.Ю. Зорен-ко (2007) и при необходимости составлял график гемотрансфузий. Для этих целей использовали препараты фактора VIII - «Koate - НР» и «Koate - DVI» фирмы «Bayer»; «Himunate» и «Hemofil - М» фирмы «Baxter»; препараты фактора IX «Aima-fix» (Италия) и «Immunne» фирмы «Baxter» и др.

При лечении осложненного кариеса и пульпитов под местной анестезией исходный уровень факторов VIII и IX должен быть не менее 30%.

При удалении зуба за 1 час до операции больному необходимо ввести расчетную дозу гемопрепарата, чтобы активность фактора VIII составляла не менее 40%, а фактора IX - не менее 30%. После хирургического вмешательства под контролем уровня факторов VIII или IX в течение 5-7 дней через каждые 24 часа больному назначали поддерживающие дозы антигемофилических препаратов. На курс лечения обычно требовалось 170-180 Е фактора VIII на 1 кг массы тела больного. После удаления зуба лунка тампонировалась гемостатической губкой. Всем больным в течение недели назначали per os X - аминокапроновую кислоту по 2 столовой ложке 6-8 раз в день.

Лечение зубов проводилось в амбулаторных условиях, удаляли одномоментно под местной анестезией (4% раствор артикаина)не более 2 зубов.

Из 28 больных, у которых проведена экстракция 48 зубов у 5 (17,9%), наблюдались после операции непродолжительные кровотечения из лунки удаленного зуба. Вторичные луночные кровотечения были отмечены у 3 больных. Серьезных геморрагических осложнений после лечения зубов не отмечалось.

Всем больным гемофилией в течение 30 дней весной и осенью назначали про-тивокариозный препарат альфадол кальция.

Было проведено исследование рсминерализующего эффекта геля «R.O.C.S. Medical Minerals» при лечении начального кариеса на стадии меловидного пятна у 21 больного гемофилией в возрасте 9-17 лет. Пролечено 86 зубов на стадии белого кариозного пятна. Интенсивность деминерализации при кариесе оценивали методом окрашивания меловидных пятен 2% раствором метиленового синего по 10-балльной шкале Аксамит. Лечебные мероприятия проводились в условиях стоматологического кабинета при участии врача-стоматолога Для аппликации геля использовали индивидуальные каппы, продолжительность процедуры 15 минут, курс лечения 15 сеансов. В течение года проведено 3 курса реминерапизирующей терапии, перерыв между курсами составлял 3 месяца После 15 сеансов аппликаций гелем на поверхности 70 зубов из 86 (81,4%) меловидные пятна исчезли. По завершении первого года наблюдений в группе больных гемофилией, получавших лечением гелем «R.O.C.S. Medical Minerals» новые очаги кариеса не появились. В группе больных, не получавших терапию кальцийфосфагным гелем прирост кариеса составил в среднем 2,7±0,19 (от 1 до 5 кариозных поражений). Этим пациентам предложено пройти лечение гелем «R.O.C.S. Medical Minerals».

Одной из причин эффективного действия этого геля на ранних стадиях кариозного поражения зуба, на наш взгляд, является то, что в слюне длительное время сохраняется высокая концентрация Са и Р, которые обладают реминерапизируюшим эффектом.

В последние 2 года мы всем больным гемофилией, стоящим в нашем центре на диспансерном учете, настойчиво рекомендовали применять реминерализирующий гель для лечения и предупреждения кариозного поражения зубов. Обучили взрослых и родителей детей, страдающих гемофилией, правилам использования этого геля.

Для развития стоматологических заболеваний важную роль играет гигиеническое состояние полости рта, которое у больных гемофилией оказалось неудовлетворительным. Это связано и с тем, что больные не знают правил индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний. Поэтому в нашем гемофилическом центре обучили взрослых и родителей детей, больных гемофилией, правильному уходу за полостью рта, уделив особое внимание особенностям профилактических мероприятий для предупреждения геморрагических осложнений. Каждому больному была выдана научно-популярная брошюра, которая была подготовлена нами и содержит правила ухода за полостью рта больных гемофилией. Совместно с краевым обществом больных гемофилией, был проведен семинар по санитарно-гигиеническому просвещению, на котором выступили ведущие ученые-гематологи и стоматологи Алтайского государственного медицинского университета. Подобные семинары необходимо проводить не менее одного раза в два года

Вторая особенность, связанная с большой частотой поражения зубочелюстной системы у больных гемофилией, является позднее обращение к врачу-стоматологу. Наш опрос этой группы больных (110 человек) показал, что в течение года к врачу-стоматологу обращались один раз - 48 (43,6%) человек, два и более раз - 22 (20,0%), остальные 40 (36,4%) пациентов не получали стоматологическую помощь.

При анализе приведенных показателей необходимо обратить внимание на следующую особенность - из 40 больных, которые не получали стоматологическую помощь в течение года, 18 пациентам врачи-стоматологи отказали в лечении из-за боязни геморрагических осложнений. Это свидетельствует о том, что врачи не знают и не владеют навыками оказания стоматологической помощи больным гемофилией. Это отчетливо подтверждается также данными, полученными H.JI. Давиденко (2005): 71,2% опрошенных врачей-стоматологов не знают, каким фактором свертывания-кроки обусловлена гемофилия А, не знают какой препарат необходимо ввести больному гемофилией при сильном кровотечении. Все врачи отмстили, что в ВУЗе на додипломном и последипломном этапах обучения особенности лечения стоматологических заболеваний при врожденных каогулопатиях не рассматривались. В нашем университете па базе кафедры пропедевтики внутренних болезней и стоматологии детского возраста был организован семинар с врачами-стоматологами по проблеме «Особенности стоматологической помощи больным, страдающим нарушением свертываемости крови». Эти вопросы включены в программу обучения студентов и курсантов ФУВа. Подготовлено методическое пособие для врачей «Особенности лечения и профилактики стоматологических заболеваний у больных гемофилией».

Из организационных мероприятий следует подчеркнуть, что начальник главного управления по здравоохранению и фармацевтической деятельности по Алтайскому краю и ректор Алтайского государственного медицинского университета издали приказ «Об организации стоматологической помощи больным, страдающим гемофилией». Этот документ несомненно играет важную роль в улучшении качества оказания стоматологической помощи этим пациентам.

Динамическое наблюдение за больными в течение 3 лет показало, что проведение комплекса лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и организационных мероприятий позволили значительно снизить распространенность и интен-

сивность стоматологических заболеваний, уменьшить число геморрагических осложнений. За 3 года наблюдений редукция кариеса составила 13,7%; улучшилось гигиеническое состояние полости рта: индекс по Федорову-Володковой снизился на 29,3%; редукция заболеваний пародонта равна 30,4%.

В настоящее время все больные гемофилией взяты на диспансерный учет, большинство из них наблюдаются в стоматологическом кабинете гемофилического центра, а проживающие в дальних районах - по месту жительства. Эти пациенты при ежегодном диспансерном обследовании в гемофилическом центре обязательно проходят стоматологический осмотр.

Выводы

1. У всех больных гемофилией имелись поражения зубочелюстной системы, степень которых зависела от тяжести основного заболевания и возраста пациента.

2. При гемофилии в 100% случаев отмечался кариес зубов, интенсивность которого связана со степенью тяжести гемофилии. У больных с тяжелой формой гемофилии К1ТУ в 2 раза выше, чем в группе больных с легкой степенью. С увеличением возраста интенсивность кариозного поражения зубов возрастала.

3. На развитие кариозного процесса у больных гемофилией оказывают влияние повышенная кислотность и вязкость ротовой жидкости, высокая кариесогенность зубного налета, гипосаливация, нарушение обмена Са и Р.

4. Больные гемофилией имеют низкий уровень гигиены полости рта: индекс Федорова-Володкиной был в 2,5 раза выше, чем у соматически здоровых лиц, индекс Грин-Вермилиона и УИГР дали неудовлетворительную оценку гигиены полости рта у 90% больных.

5. Распространенность болезней пародонта при гемофилии оказалась высокая и составила 82%. Показатели пародонтальных индексов (PI) по Расселу, CPI, РМА, превышали в 3 и более раз контрольные величины, что указывает на тяжелые поражения тканей пародонта.

6. Отмечена высокая эффективность предупреждения и лечения кариеса зубов у детей, больных гемофилией с помощью аппликаций геля «R.O.C.S.». После лечения у 80% больных исчезало меловцдное пятно на эмали зубов. Появление новых кариозных полостей у этих больных в течение года не наблюдалось.

7. Установлены особенности лечения и профилактики заболеваний зубочелюстной системы при гемофилии с учетом возраста пациента, тяжести основного заболевания и максимального снижения риска возникновения геморрагических осложнений. Все больные гемофилией с раннего детского возраста должны стоять на диспансерном учете у стоматолога, проходить обучение по уходу за полостью рта и лечение твердых тканей зубов на ранних стадиях.

8. Предложен и внедрен в практику работы гемофилического центра комплекс организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на повышение качества стоматологической помощи больным, страдающим гемофилией. В результате проведенных мероприятий за трехлетний период улучшилось состояние полости рта: редукция кариеса составила 13,7%; редукция заболеваний пародонта - 30,4%, улучшилось гигиеническое состояние полости рта на 23,3%.

Практические рекомендации

1. Все больные гемофилией с раннего детского возраста должны состоять на диспансерном учете у врача-стоматолога гемофилического центра гаи крупного лечебного учреждения, где совместно с врачом-гематологом может быть оказана квалифицированная стоматологическая помощь. Не менее двух раз в год необходимо проводить диспансерный осмотр стоматологом для профилактики и своевременного лечения заболеваний полости рта.

2. Лечение заболеваний зубов у больных гемофилией должно проводиться под прикрытием соответствующего концентрата дефицитного фактора свертывания, который вводится больному за 20-30 минут до вмешательства. При лечении осложненного кариеса и пульпитов уровень факторов VIII и IX должен быть не менее 30%, а при удалении зуба - в пределах 40%. Продолжительность введения факторов свертывания в послеоперационном периоде до 5—7 дней в дозе, соответствующей объему стоматологического вмешательства. Хирургическое лечение заболеваний зубочелюстной системы у больных с ингибиторной формой гемофилии следует проводить стационарно под прикрытием препарата «Новосевен».

3. Один раз в два года врачами-стоматологами и гематологами совместно с обществом больных гемофилией рекомендуется проводить семинары для больных гемофилией и их родителей «Как правильно ухаживать за полостью рта» с выдачей научно-популярной литературы.

4. Для предупреждения и лечения кариеса на ранних стадиях его развития и улучшения внешнего вида зубов рекомендуется каждые три месяца проводить лечебно-профилактический двухнедельный курс аппликационной терапии реминерали-зующим гелем «R.O.C.S. Medical Minerals».

5. В учебных программах медицинских вузов для студентов стоматологического факультета и на последипломных циклах повышения квалификации врачей-стоматологов предусмотреть изучение вопросов оказания лечебно-профилактической помощи больным гемофилией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К.П. Федоров, С.А. Колесников Заболевания зубов у детей, страдающих гемофилией. Н Педиатры Алтая - Будущему России. Барнаул, 2006. С.565-566.

2. К.П.Федоров, В.Н. Константинова, С.А. Колесников Организация стоматологической помощи больным гемофилией в Алтайском крае. // Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранению. Барнаул, 2006. С.246-247.

3 С.А.. Колесников Особенности лечения заболеваний зубов у больных гемофилией. // Педиатры Алтая - Будущему России. Барнаул, 2006. С 50-51.

4. К.П. Федоров, С.А.Колесников Значение лучевых методов исследования для диагностики поражение челюстно-лицевой системы у больных гемофилией. // Материалы научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу». Барнаул, 2007. С.228-229.

5. С.А. Колесников, K.II. Федоров, Е.Е. Климова Гиперкальциурия как патогенетический фактор в развитии декомпенсиорванной формы кариеса у больных гемофилией. // Материалы научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу». Барнаул, 2007. С.258-259.

6. С.А. Колесников, К.П. Федоров, З.С. Баркаган «Стоматологический статус у больных гемофилией» // Гематология и трансфузиология. 2007- №3. С. 17-20.

7. С.А. Колесников, К.П. Федоров Об эффективности лечения кариеса у больных гемофилией кальций-фосфорным гелем «R.O.C.S.»// Проблемы патологии системы гемостаза. Барнаул, 2007. С.84-85.

8. С.А. Колесников, К.П. Федоров Изменения состава ротовой жидкости у больигых гемофилией. // Проблемы патологии системы гемостаза. Барнаул, 2007 С.82-83.

9. С.А. Колесников, К.П.Федоров, Л.Р.Сарап И К проблеме профилактики кариеса у детей без соматической патологии и при гемофилии // Институт стоматологии. 2008.-№1. С.71-74.

10. Д.В. Федоров, Е.Е. Климова, К.П. Федоров, С.А. Колесников, Ю.Н. Кац // Возможности различных методов лучевой диагностики для исследования костной ткани у больных гемофилией // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. Москва, 2008. С.295-296.

11. К.П. Федоров, Л.Р. Capan, С.А. Колесников Методические рекомендации: профилактика стоматологических заболеваний у больных гемофилий П Барнаул, 2008. С.20.

12. С.А. Колесников, К.П. Федоров, А.К. Желябовский Методические рекомендации: особенности поражения и лечения зубочелюстной системы у больных гемофилий II Барнаул, 2009. С.9.

Список условных сокращений

ИГР-У - индекс гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону

КПУ - количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов

пдк - предельно допустимая концентрация

ПДУ - предельно допустимый уровень

СОР - слизистая оболочка рта

РМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

кт - компьютерная томография

скт - спиральная компьютерная томография

МРТ - магнито-резонансная томография

ггт - гаммаглутзминтрасфераза

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЛАП - лейциаминопептидаза

НАГ - М-ацетил-р-В-глюкозаминидаза

Зн - зубной налет

Зк — зубной камень

ОШ-Б - упрощенный индекс Грина-Вермильона

Подписано в печать 12.05.09 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Усл. 1,5 п.л.

Типография Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40

й

Актуальность темы

Гемофилия — наследственный геморрагический диатез, основу лечения которого составляет заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими антигемофилические факторы свертывания. В связи с совершенствованием методов заместительной терапии в последние десятилетия достигнуты огромные успехи в сохранении и продлении жизни больных гемофилией, их физической и ортопедической реабилитации. Значительно сократилась ранняя летальность этих больных, намного увеличилась продолжительность их жизни (6, 7, 12, 13, 14, 45, 98, 106, 110, 208, 210).

Наиболее характерными проявлениями гемофилии являются кровоизлияния в суставы, различные органы и ткани, а также длительные кровотечения, в том числе при удалении зубов (40, 44).

Немногочисленные исследования состояния полости рта у больных гемофилией показали высокий уровень стоматологических заболеваний, плохое гигиеническое состояние полости рта (106, 107, 108, 109, 110, 111, 232, 237). Это объясняется отсутствием правильного ухода за полостью рта и диспансерного наблюдения, боязни длительных кровотечений после стоматологических манипуляций. Врачи-стоматологи из-за этого стараются избегать лечения заболеваний зубов у данной категории больных.

Большинство больных гемофилией до настоящего времени лишены возможности получения своевременной квалифицированной стоматологической лечебно-профилактической помощи, что в значительной мере приводит к высокой распространенности заболеваний зубочелюстной системы (107, 108).

Важным, на наш взгляд, является изучение возможных факторов, влияющих на поражение зубов и тканей пародонта у больных гемофилией, т.к. у этой группы пациентов происходят серьезные изменения со стороны различных органов и систем.

Тяжелые поражения опорно-двигательного аппарата, как правило, сопровождаются развитием остеопороза и кистоза, нарушается минеральный обмен, возникает в ряде случаев гемофилическая нефропатия (6, 7, 13, 14, 15, 16, 145, 146, 254).

Основным методом лечения и предупреждения гемофилических геморрагий остается заместительная терапия препаратами крови, содержащими антигемофильные факторы. Она позволяет купировать кровотечения, проводить хирургические вмешательства и оказывать стоматологическую помощь больным в полном объеме. Однако многократные трансфузии препаратов крови создают высокий риск заражения больных вирусами гепатита В и С. Это приводит в 55 - 85% случаев к развитию у пациентов заболеваний печени (хронический гепатит и цирроз), вторичной иммунной патологии. Нужно отметить, что в настоящее время, как правило, используются плазменные концентраты факторов свертывания, (вирусинактивированные) и рекомбинантные препараты. Это практически исключает вирусное заражение и расширяет возможности лечения, в том числе и зубочелюстной системы (21, 27, 59, 235, 237).

У больных гемофилией нарушается гормональный спектр крови: увеличивается концентрация паратгормона и кортизона, уменьшается уровень кальцитонина и самототропина, что соответственно влияет на состояние минерального обмена (145, 146).

Все вышесказанное является доказательством наличия многих предрасполагающих факторов поражения зубочелюстной системы у больных гемофилией, а также необходимостью профилактических мероприятий для данной категории больных.

Цель работы

Повысить качество стоматологической помощи больным гемофилией.

Задачи исследования

1. Изучить стоматологический статус у больных гемофилией.

1.1. Интенсивность кариеса зубов.

1.2. Заболевания тканей пародонта.

1.3. Показатели гигиены полости рта.

2. Исследовать возможные механизмы поражения зубочелюстной системы у больных гемофилией.

3. Установить особенности лечения стоматологических заболеваний у больных гемофилией.

4. Разработать организационные мероприятия по повышению качества стоматологической помощи больным гемофилией.

Научная новизна

В работе впервые представлены результаты исследования стоматологического статуса у больных гемофилией (интенсивность кариеса, заболевание тканей пародонта, гигиеническое состояние полости рта).

Изучена взаимосвязь между интенсивностью кариозного поражения зубов и степенью тяжести гемофилии, возрастом больных.

Впервые показана роль нарушений минерального обмена в развитии кариеса зубов у больных, страдающих гемофилией. Установлено, что у абсолютного большинства больных гемофилией имеется остеопороз (остеопения) костей, что сопровождается поражением тканей пародонта. Степень этих изменений зависит от тяжести основного заболевания.

Впервые исследован физико-химический состав ротовой жидкости у этой категории больных.

В работе впервые показаны диагностические возможности спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при поражении зубочелюстной системы у больных гемофилией.

Впервые показана эффективность применения геля «R.O.C.S. Medical Minerals» при кариесе у пациентов, страдающих гемофилией.

Разработан комплекс лечебно-профилактических и организационных мероприятий, направленных на повышение качества и доступности стоматологической помощи больным гемофилией.

Практическая значимость

Полученные результаты о высокой распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у больных гемофилией указывают на необходимость принятия мер по совершенствованию лечебно-профилактической помощи данным больным.

Применение реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» в виде аппликаций предупреждало развитие кариеса, а в 80% случаев кариозные поражения зубов на стадии «меловидного пятна» исчезали.

Разработанные и внедренные в практику работы стоматологических учреждений ряда организационных мероприятий, а также использование современных методов лечения заболеваний зубочелюстной системы и их профилактики, своевременная гемостатическая терапия позволили значительно снизить интенсивность и распространенность кариеса, поражение пародонта, число геморрагических осложнений и улучшить гигиеническое состояние полости рта.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Федерального академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза при ЦНИЛ АГМУ (акт о внедрении от 7 мая 2009 года), ГОУ ВПО Росздрава «Стоматологическая поликлиника» (акт о внедрении от 14 мая 2009 года), краевой детской стоматологической поликлиники (акт о внедрении от 12 мая 2009 года), МУЗ «Стоматологическая поликлиника №2» (акт о внедрении от 28 апреля 2009 года).

Для оказания квалифицированной лечебно-консультативной и профилактической помощи больным гемофилией, а также методической помощи врачам-стоматологам при региональном гемофилическом центре создан стоматологический кабинет.

С целью повышения качества стоматологической помощи этой категории больных издан совместный приказ начальника Главного управления по здравоохранению и фармацевтической деятельности по Алтайскому краю и ректора Алтайского Государственного Медицинского Университета «Об организации стоматологической помощи больным, страдающим гемофилией», регламентирующий работу лечебных учреждений по повышению качества медицинской помощи этим больным при патологии зубочелюстной системы и меры по их предупреждению.

Ряд положений диссертационной работы используется в курсе лекций и практических занятий на кафедрах хирургической, терапевтической и детской стоматологии для студентов и курсантов факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях АГМУ (Барнаул, 2006, 2008, 2009); конференции молодых ученых АГМУ (Барнаул, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2006); Всероссийской научной конференции «Проблемы патологии системы гемостаза» (Барнаул, 2007); II Сибирской конференции по гематологии (Барнаул, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2- в медицинских журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, издано 2 методические рекомендации (К.П. Федоров, JI.P. Capan, С.А. Колесников. Профилактика стоматологических заболеваний у больных гемофилий // Барнаул, 2008. С.20; С.А. Колесников, К.П. Федоров, А.К. Желябовский. Особенности поражения и лечения зубочелюстной системы у больных гемофилий // Барнаул, 2009. С.9).

Структура и объем работы

111 Выводы

1. У всех больных гемофилией имелись поражения зубочелюстной системы, степень которых зависела от тяжести основного заболевания и возраста пациента.

2. При гемофилии в 100% случаев отмечался кариес зубов, интенсивность которого связана со степенью тяжести гемофилии. У больных с тяжелой формой гемофилии КПУ в 2 раза выше, чем в группе больных с легкой степенью. С увеличением возраста интенсивность кариозного поражения зубов возрастала.

3. На развитие кариозного процесса у больных гемофилией оказывают влияние повышенная кислотность и вязкость ротовой жидкости, высокая кариесогенность зубного налета, гипосаливация, нарушение обмена Са и Р.

4. Больные гемофилией имеют низкий уровень гигиены полости рта: индекс Федорова-Володкиной был в 2,5 раза выше, чем у соматически здоровых лиц, индекс Грин-Вермилиона и УИГР дали неудовлетворительную оценку гигиены полости рта у 90% больных.

5. Распространенность болезней пародонта при гемофилии оказалась высокая и составила 82%. Показатели пародонтальных индексов (PI) по Расселу, CPI, РМА, превышали в 3 и более раз контрольные величины, что указывает на тяжелые поражения тканей пародонта.

6. Отмечена высокая эффективность предупреждения и лечения кариеса зубов у детей, больных гемофилией с помощью аппликаций геля «R.O.C.S.». После лечения у 80% больных исчезало меловидное пятно на эмали зубов. Появление новых кариозных полостей у этих больных в течение года не наблюдалось.

7. Установлены особенности лечения и профилактики заболеваний зубочелюстной системы при гемофилии с учетом возраста пациента, тяжести основного заболевания и максимального снижения риска возникновения геморрагических осложнений. Все больные гемофилией с раннего детского возраста должны стоять на диспансерном учете у стоматолога, проходить обучение по уходу за полостью рта и лечение твердых тканей зубов на ранних стадиях.

8. Предложен и внедрен в практику работы гемофилического центра комплекс организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на повышение качества стоматологической помощи больным, страдающим гемофилией. В результате проведенных мероприятий за трехлетний период улучшилось состояние полости рта: редукция кариеса составила 13,7%; редукция заболеваний пародонта - 30,4%, улучшилось гигиеническое состояние полости рта на 29,3%.

Практические рекомендации

1. Все больные гемофилией с раннего детского возраста должны состоять на диспансерном учете у врача-стоматолога гемофилического центра или крупного лечебного учреждения, где совместно с врачом-гематологом может быть оказана квалифицированная стоматологическая помощь. Не менее двух раз в год необходимо проводить диспансерный осмотр стоматологом для профилактики и своевременного лечения заболеваний полости рта.

2. Лечение заболеваний зубов у больных гемофилией должно проводиться под прикрытием соответствующего концентрата дефицитного фактора свертывания, который вводится больному за 20-30 минут до вмешательства. При лечении осложненного кариеса и пульпитов уровень факторов VIII и IX должен быть не менее 30%, а при удалении зуба — в пределах 40%. Продолжительность введения факторов свертывания в послеоперационном периоде до 5-7 дней в дозе, соответствующей объему стоматологического вмешательства. Хирургическое лечение заболеваний зубочелюстной системы у больных с ингибиторной формой гемофилии следует проводить стационарно под прикрытием препарата «Новосевен».

3. Один раз в два года врачами-стоматологами и гематологами совместно с обществом больных гемофилией рекомендуется проводить семинары для больных гемофилией и их родителей «Как правильно ухаживать за полостью рта» с выдачей научно-популярной литературы.

4. Для предупреждения и лечения кариеса на ранних стадиях его развития и улучшения внешнего вида зубов рекомендуется каждые три месяца проводить лечебно-профилактический двухнедельный курс аппликационной терапии реминерализующим гелем «R.O.C.S. Medical Minerals».

5. В учебных программах медицинских вузов для студентов стоматологического факультета и на последипломных циклах повышения квалификации врачей-стоматологов предусмотреть изучение вопросов оказания лечебно-профилактической помощи больным гемофилией.

115