Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексная профилактика осложнений в хирургии сонных артерий

На правах рукописи

ИЖБУЛЬДИН РАМИЛЬ ИЛЬДУСОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗОВ14ЭУ

Нижний Новгород - 2007

003061497

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, Уфа, ул Ленина, 3)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор Аверьянов Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Аракелян Валерий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Иванов Леонид Николаевич

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, ул Островитянова, 1)

Защита состоится 25 октября 2007 г в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208 061 01 при Государственном учреждении «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу г Н-Новгород, пл Минина, д 10/1, зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу г Н -Новгород, ул Медицинская, д 4А

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В В Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания, определяющие высокий уровень смертности и стойкой утраты трудоспособности населения, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем сосудистой хирургии (Ве-личковский Б.Т. 2003; Оганов Р.Г., 2003; Покровский А В., 2004; Бокерия Л А., Гудкова Р.Г., 2005; 2006; American Heart Association, 2003; Kleindorfer D. et al., 2006). Стенозирующе-окклюзирующие процессы в ветвях дуги аорты, обусловленные атеросклерозом, практически в половине случаев инициируют ишемическое поражение головного мозга (Бокерия Л А. и др., 1997; Савельев B.C., 2003; Джиб-ладзе Д.Н. и др., 200S; Wardlaw J et al, 2000; Caplan L.R., 2002, Ohira Т. et al., 2006; Touze E. et al., 2006; Zureik M et al., 2006) В современной России среди причин смертности второе место после инфаркта миокарда занимает инсульт головного мозга. Ежегодно регистрируется около 450000 случаев инсультов, из них 35-38% заканчивается летальным исходом, а более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвапидизации со стойким неврологическим дефицитом (Гусев Е.И, Скворцо-ва ВН., 2001; Виленский Б.С, 2002; Оганов РГ., 2003; Орлов А.Е., 2006).

Хирургическое лечение стенозирующих поражений сонных артерий зарекомендовало себя как надежный способ профилактики и лечения хронической цереброваскулярной недостаточности атеросклеротического генеза (Бокерия Л .А. и др., 1999; Вачев А.Н. 2003; Покровский А.В , 2003; Лютиков В.Г. и др., 2006; AbuRahma A.F. et al., 1994; Ecker R.D et al., 2003; Kragsterman B. et al, 2006) Обоснованность и эффективность хирургической коррекции нарушений мозгового кровообращения доказана в многоцентровых кооперативных рандомизированных исследованиях (NASCET, ECST, «Veterans Affairs Cooperative Studies Program», VACT и ACAS) (Baker W.H. et al., 2000; Cheung R.T.F. et al, 2003; Rothwell P.M. et al., 2003). Хирургическая коррекция атеросклеротиче-ских стенозов сонных артерий не только предотвращает развитие инсульта, но и улучшает качество жизни больных (Джибладзе ДН. и др., 2003; Покровский А.В, Белоярцев Д Ф, 2004; Седов В М. и др, 2004; Фокин А.А. и др., 2006; Bond R. et al., 2001; 2003; Sacco R.L et al, 2006, Touz6 E. et al., 2006).

Каротидная эндартерэктомия (КЭ) на сегодняшний день является одной из наиболее часто выполняемых сосудистых реконструкций. Это обусловлено не только большой частотой поражения бифуркации сонной артерии, составляющей 65-70% всех окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты, но и высокой эффективностью этой операции в коррекции мозгового кровотока, предотвращении прогрессирования цирку ля торных расстройств и развитая острых нарушений мозгового кровообращения (Спирццонов А.А. и др., 2000; Покровский А.В., 2004, Покровский А.В. и др., 2005; Морозов Ю.А. и др., 2006; Kresowik Т F. et al., 2001; Rothwell Р.М. et al., 2003; Kragsterman B. et al., 2006).

Несмотря на значительные успехи в хирургии сонных артерий, частота пе-риоперационных осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде остается существенной (Казанчян П.О. и др., 2002; Спиридонов А.А., Аракелян B.C., 2004; Покровский А.В. и др., 2005; Moore W.S. et al., 1995, Paciaroni M. et al., 1999; Tu J V. et al., 2003; McCabe DJ.H et al, 2005; Kastrup A. et al., 2006). Это диктует необходимость дальнейшего поиска оптимального решения вопросов, связанных с профилактикой ранних реокклюзий и микроэмбо-лий с эндартерэктомированной поверхности сонных артерий.

В настоящее время, наряду с традиционно признанным значением в развитии нарушений мозгового кровообращения атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии (ВСА), важная роль отводится состоянию кровотока по наружной сонной артерии (НСА). В структуре окклюзионных поражений ветвей дуги аорты сочетанное гемодинамически значимое поражение наружной и внутренней сонных артерий встречается в 27-53% случаев (Спиридонов А.А. и др., 2000; Покровский А В, 2004; Hilgertner L. et al., 1994; Gao M.-Y. et al, 2000; Henderson R. et al., 2000, Hendrikse J. et al., 2003). Окклюзированная НСА после КЭ может представлять собой потенциальный источник хронической эм-болизации, а также распространенного тромбоза и эмболизации, приводящих к острой ишемии головного мозга (Crouse J.R. et al., 2002). Поэтому актуальным направлением представляется поиск более совершенных технологий каротид-

ной эндартерэктомии у больных с комбинированным гемодинамически значимым поражением внутренней и наружной сонных артерий.

Важным аспектом проблемы реконструкции стенозирующих поражений сонных артерий является поиск и разработка новых подходов к хирургическому лечению больных с использованием средств, способствующих пролонгированной иммобилизации антикоагулянта в зоне реконструкции и, тем самым, эффективно влияющих на тромбогенность дсэндотелтоиро ванной поверхности сосудистой стенки. Известно, что деэндсггелизированная артерия выделяет в кровоток вещества, обладающие прокоагулянмым действием (Булатова AJÍ., Киселев C.B., 1993, Покровский A.B. и др, 2005; Hayes Р D et al, 2003; Htun P. et al., 2006). Выполнение самой операции приводит к изменению электрического заряда артериальной стенки (Hallenbeck J.M, 1996; Stork J L. et al., 2002). Это происходит на фоне и без того выраженных прокоагулянтных свойств крови, характерных для окклюзион-ных поражений аорты и ее ветвей В то же время существующие способы атром-богенной обработки эндартерэктомированной артерии не обладают пролонгированным эффектом (Зепенов М.А., 2005; Hayes P.D. et al., 1999; Laman D.M. et al., 2002; Payne DA. et al., 2004; Vethoeven B.A.N et al, 2005).

В литературе имеются сведения о том, что длительная артериальная гипок-семия во время выключения кровотока по несущему сосуду на фоне имеющегося исходного нарушения кровоснабжения головного мозга приводит к значительным изменениям центральной нервной системы и, в конечном итоге, нередко определяет неудачу хирургического вмешательства в целом (Белов Ю.В., Кузьмин АЛ , 2002; Покровский А В., 2004; Подер П. и др., 2006). Одним из подходов, направленных на снижение риска развили церебральной ишемии в интраоперационном периоде, является использование фармакологической защиты головного мозга. Однако до настоящего времени нет единого мнения о преимуществах тех или иных методов защиты мозга, тем более что арсенал таковых крайне ограничен (Покровский A.B., 2004).

Все вышесказанное во многом определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - разработать и внедрить технологию комплексной

профилактики осложнений в хирургии сонных артерий.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ различных методов реконструкции каротид-ной бифуркации у больных с гемодинамически значимым поражением внутренней и наружной сонных артерий для выявления возможных причин неудовлетворительных результатов

2 Исследовать изменения количественных параметров цереброваскулярного резерва и церебральной микроэмболизации в зависимости от метода реконструкции каротцдной бифуркации при гемодинамически значимом поражении внутренней и наружной сонных артерий.

3 Разработать в лабораторных условиях и в эксперименте на животных методику интраоперационной атромбогенной обработки деэндотелизирован-ной поверхности сонных артерий.

4. Внедрить в клиническую практику разработанный метод профилактики микроэмболии и ранних реокклюзий при выполнении каротидной эндарте-рэктомии и способ реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях.

5 Изучить процессы свободно-радикального окисления липидов, состояние энергетического метаболизма и возможность фармакологического воздействия на них в условиях циркуляторной гипоксии головного мозга в эксперименте на лабораторных животных.

6 Оценить особенности свободно-радикального окисления липидов в головном мозге у больных с гемодинамически значимым поражением каротидной бифуркации на этапах реконструкции сонных артерий.

7 Разработать методику фармакологической защиты головного мозга при реконструкции сонных артерий

Научная новизна. Изучено влияние поражения ветвей бифуркации сонной

артерии на результаты реконструктивных вмешательств на каротидном бассейне

Разработана новая техника реконструкции каротидной бифуркации с У-образной пластикой при сочетанном гемодинамически значимом поражении внутренней и наружной сонных артерий.

Впервые проведен сравнительный анализ применения различных технологий каротидной эндартерэктомии на основании параметров цереброваскуляр-ной реактивности, феномена артерио-артериальной эмболизации, ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений и определены показания к выбору метода выполнения операции в зависимости от тяжести окклюзионных поражений сонных артерий.

Разработана хирургическая техника реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях.

Впервые научно обоснован и разработан интраоперационный способ создания тромборезистентной поверхности артерий в зоне выполнения эндартерэктомии.

Изучены процессы энергетического обмена и свободно-радикального окисления липндов в головном мозге на этапах хирургической реконструкции сонных артерий.

Доказана эффективность фармакологической защиты головного мозга с помощью ингибитора поли(АДФ-рибозил)полимеразы никотинамида при хирургических вмешательствах на сонных артериях в условиях местной анестезии.

Научно обоснован, разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к хирургическому лечению окклюзионных поражений сонных артерий, включающий новые методы реконструкции каротидной бифуркации, профилактики реоккпюзий сонных артерий и фармакологической защиты головного мозга.

Научно-практическая значимость

В работе сформулирован современный подход к диагностике и хирургическому лечению окклюзионных поражений сонных артерий.

Установлены основные причины неблагоприятных исходов каротидной эндартерэктомии при гемодинамически значимом поражении внутренней и наружной сонных артерий

Определен комплекс диагностических исследований, установлена их чувствительность и специфичность для оценки статуса мозгового кровообращения с учетом состояния наружной сонной артерии, резерва коллатерального кровообращения Показана высокая информативность транскраниального допплерографического мониторинга средней мозговой артерии для детекции микроэмболов.

Обоснована необходимость реконструкции внутренней и наружной сонных артерий при их сочетанием поражении и определены показания к ним.

Предложенный в работе выбор тактики операций при гемодинамически значимом поражении каротидной бифуркации дает возможность повысить их безопасность и существенно снизить частоту осложнений.

Разработан способ реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях, позволяющий интраоперационно формировал» каротидную бифуркацию применимо к конкретному анатомическому варианту.

Сформулированы рекомендации по профилактике ранних реокклюзий и феномена эмболизма из зоны эндартерэктомии при реконструкции сонных артерий. Доказано положительное влияние ишраоперационной атромбогенной обработки зоны эндартерэктомии по предложенной методике на результаты каротидной эндартерэктомии, что послужило основанием включения данного мероприятия в объем хирургического вмешательства в качестве эффективного метода профилактики ранних реокклюзий.

Предложенная в работе методика фармакологической защиты головного мозга позволяет значительно замедлить процессы свободно-радикального окисления в мозговой ткани, улучшить состояние мозгового кровотока на этапе окклюзии сонных артерий при выполнении каротидной эндартерэтомии.

На основе разработанных способов и их дифференцированного применения сформулированы основные принципы комплексной защиты головного мозга в хирургии сонных артерий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии Республиканского кардиологического диспансера г. Уфы, отделения сосудистой хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета г. Уфы, отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г. Уфы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода ведущие позиции занимают рестенозы и тромбозы внутренней сонной артерии, тромбозы и остаточные стенозы наружной сонной артерии.

2. Комбинированные методы реконструкции сонных артерий по методикам Y-образной пластики сонных артерий, De Bakey и Chevalier более эффективны в предупреждении тромбозов и ре стенозов наружной сонной артерии, чем классическая каротидная эндартерэктомия и эверсионная каротидная эндар-терэктомия с проксимальным пересечением внутренней сонной артерии.

3 Каротидная эндартерэктомия по методикам Y-образной пластики сонных артерий, De Bakey или Chevalier способствует более значимому по сравнению с традиционными способами реконструкции каротидной бифуркации улучшению церебро васкулярной реактивности и снижению интенсивности эмболизации в послеоперационном периоде. 4. Обработка деэндотелизированной артерии 1,0%-ным раствором метиленово-го синего с последующим нанесением гепарина позволяет создать высокие концентрации гепарина на сосудистой стенке с прочной химической связью. При этом гепарин не теряет своих свойств антикоагулянта. 5 Двусторонняя окклюзия сонных артерий сопровождается нарушениями энергетического метаболизма и усилением интенсивности свободно-радикального окисления в головном мозге крыс.

6. Применение никотинамида для защиты ишемизированного головного мозга способствует стабилизации показателей энергетического обмена, ослаблению свободно-радикальных процессов.

7. Разработанный способ реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях позволяет формировать бифуркацию общей сонной артерии с устьями внутренней и наружной сонных артерий, сохраняя исходные геометрические и гемодинамические параметры сосудов

8 Разработанный интраоперационный метод профилактики микроэмболии и ранних реокклюзий при выполнении каротидной эцдартерэктомии уменьшает частоту послеоперационных осложнений (эмболизации, рестенозов и тромбозов).

9 У больных с гемодинамически значимым поражением каротидной бифуркации в иктраоперационном периоде на высоте окклюзии сонных артерий происходит существенное возрастание интенсивности свободнорадикального окисления ли-пцдов в головном мозге Чрезмерное образование свободных радикалов сохраняется неизменным в фазе реперфузии через 10 минут после снятия окклюзии.

10. Применение ингибитора поли(АДФ-рибозил)полимеразы никотинамида для фармакологической защиты головного мозга при хирургических вмешательствах на сонных артериях приводит к торможению процессов свободнорадикального окисления в мозговой ткани, и улучшению состояния мозгового кровотока.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на 14-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), 9-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), 10-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), 2-й научно-практической конференции кардиохирургов приволжского федерального округа, посвященной 95-летнему юбилею академика РАМН Б А. Королева (Н. Новгород, 2004), 16-й международной конференции российского общества ангиологов и

и

сосудистых хирургов (Москва, 2005), 11-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2005), заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004,2005,2006), совместном межкафедральном совещании и заседании проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета (протокол № 7 от 6.042007 г.); совместном межкафедральном совещании и заседании проблемной комиссии «Сердечнососудистая хирургия, лучевая диагностика, лучевая терапия» Нижегородской государственной медицинской академии (протокол № 13 от 18.04.2007 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, из них • 14 работ в изданиях, реферируемых ВАК, 6 патентов Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, включая 29 таблиц и 52 иллюстрации. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выио-дов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 197 отечественных и 383 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. За период с 2001 г. по 2006 г. в отделении сосудистой хирургии Республиканского кардиологического диспансера (г Уфа) на стационарном лечении находились 639 больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий, которым было произведено 685 реконструкций сонных артерий. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Республиканского кардиологического диспансера (г. Уфа) в период с 2001 г. по 2006 г., а после выписки продолжали наблюдаться в поликлинике при Республиканском кардиологическом диспансере.

У 271 (42,4%) пациентов было диагностировано комбинированное гемоди-намически значимое поражение устьев внутренней и наружной сонных артерий и у 368 человек (57,6%) — гемодинамически значимое поражение ВСА. Неудовлетворительные результаты операции - тромбозы и реокклюзии наружной сонной артерии, отмечены в 49 случаях (7,2%).

Возраст больных - от 38 до 78 лет и в среднем составил 60,3 ± 8,12 лет. Среди обследованных были 537 мужчин (87,2%) и 82 женщины (12,8%)

Клинический диагноз был установлен на основании анализа клинико-анамнестических данных, результатов дополнительных методов обследования Всем больным проводили клинико-лабораторное обследование, включающее стандартный неврологический осмотр, лабораторные тесты, в том числе исследование коагулограммы и агрегационных свойств крови

Показанием для хирургического лечения являлось наличие выраженных стенозов ВСА > 70% у симптомных больных, у асимптомных больных при стенозе ВСА < 70% при наличии изъязвленной, гетерогенной бляшки в просвете ВСА.

Для исключения кардиальной патологии использовали критерии, разработанные Hanna & Furlan (199S), включающие 3 основных типа источника кар-диоэмболизма: патология камер сердца, патология клапанов сердца, источники парадоксального эмболизма.

Допускалось наличие неосложненной ишемической болезни сердца в виде стенокардии напряжения.

Исключение больных из исследования проводили на основании:

- анализа анамнестических данных для выявления ревматического и других видов поражения сердца;

- терапевтического осмотра больных;

- электрокардиографического исследования для выявления нарушений сердечного ритма, прежде всего, мерцательной аритмии;

-результатов трансторакальной, а при необходимости транспищеводной эхокардиографии для выявления тромбов в полости сердца и ушке левого пред-

сердия, зон гипокинезии сердечной стенки, ревматических и неревматических поражений клапанов и незаращения овального окна.

Из исследования были исключены больные, имеющие неадекватные ультразвуковые окна (27 человек), пациенты с возможным кардиоэмболическим источником (SS человек), а также пациенты после КЭ с первичным швом вследствие высокой частоты неудовлетворительных результатов (64 человека)

Таким образом, в основу работы положены результаты комплексного обследования 493 больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий, которым были произведены S3S реконструкций сонных артерий.

Причиной заболевания у всех больных был атеросклероз. Давность заболевания от момента появления первых симптомов сосудисто-мозговой недостаточности или выявления стенозирующей патологии сонных артерий у асипмп-томных пациентов до госпитализации составила от 1 месяца до 5 лет

У всех больных была определена стадия сосудисто-мозговой недостаточности по классификации A.B. Покровского (1979). Среди обследованных больных у 59 человек (12,0%) была диагностирована асимптомная стадия, у 172 пациентов (34,9%) - транзиторно-ишемические атаки, у 115 (23,3%) - дисциркуляторная энцефалопатия, и у 147 больных (29,8%) - завершенный ишемический инсульт.

у 332 больных (67,3%) диагностирован стеноз контрлэтеральной ВСА менее 70%. Гемодинамически значимое поражение ВСА более 70% было выявлено у 113 (22,9%) пациентов, окклюзия контрлатеральной ВСА - в 48 случаях (9,7%).

У 281 (57,0%) пациента наблюдалось антеградное направление кровотока по глазничной артерии (ГА), у 212 (43,0%) человек - ретроградный кровоток по ГА.

Большинство исследованных больных имели сопутствующие заболевания. Наиболее частыми были артериальная гипертензия - у 372 пациентов (75,5%), и ИБС - у 325 больных (65,9%). Окклюзионная патология других артериальных бассейнов (брюшной аорты, почечных артерий, артерий нижних конечностей) диагностирована у 241 больного (48,9%), реконструктивные вмешательства на других бассейнах выполнены в 93 случаях (18,9%).

Установлено, что у всех пациентов с реокклюзиями НСА до операции наблюдалось гемодинамически значимое поражение ВСА (>70%) и НСА (>60%). Поэтому для выявления возможных причин неудовлетворительных результатов каротидной реконструкции в исследование были включены 244 больных с гемодинамически значимым поражением каротидной бифуркации. 27 из 271 пациентов с данной патологией (10,0%) были исключены по причине отсутствия адекватного УЗ-окна при проведении транскраниальной допплерографии (ТКДГ) Средняя степень стеноза ВСА составила 83,4 ±0,6%, НСА - 74,8±0,4%. У 13 больных (5,3%) выявлено сочетание стеноза ВСА с патологической извитостью.

Характеристика реконструктивных операций на каротидном бассейне (табл. 1)

Таблица 1 - Характеристика проведенных операций

Виды операций Количество операций

абс %

Комбинированное поражение внутренней и наружной сонных артерий Основная группа (К » 114)

КЭ с Y-образной заплатой 37 32,3

ЭКЭ с пересечением ОСА 39 34,2

ЭКЭ с дистальным пересечением ВСА 38 33,3

Контрольная группа (N = 138)

КЭ с пластикой заплатой 71 51,4

ЭКЭ с проксимальным пересечением ВСА 67 48,6

Атромбогеиная обработка артерий (N »146)

ЭКЭ с пересечением ОСА 77 52,7

ЭКЭ с дистальным пересечением ВСА 69 47,3

Защита головного мозга (N - 106)

КЭ с пластикой заплатой 42 39,6

ЭКЭ с проксимальным пересечением ВСА 64 60,4

Повторные операции (N ■ 31)

Протезирование сонной артерии 31 100,0

Больные с сочетанным поражением ВСА и НСА были подразделены на две группы В основную группу были включены 112 пациентов, которым с целью

профилактики тромбоза НС А были произведены 114 комбинированные реконструкции ВСА и НСА по трем технологиям - ЭКЭ по De Bakey (1962), ЭКЭ Chevalier (1994), а также с помощью разработанного способа КЭ с пластикой Y-образной заплатой (патент на изобретение № 2231307 РФ; 27.06 2004).

Способ осуществляется следующим образом (рис 1). Проводили открытую КЭ из устьев внутренней и наружной сонных артерий, при необходимости дис-тальную интиму в просвете ВСА и НСА фиксировали П-образными швами, далее выполняли пластику заплатой Y-образной формы. Для удобства адаптации заплаты к такой артериотомной ране шов начинали в области бифуркации ОСА, далее вшивали фрагмент заплаты в артериотомный разрез ВСА, а затем другим концом нити • в НСА. Показанием для данного метода реконструкции являлись пролонгированные стенозы ВСА и НСА.

ВСА ВСА ВСА

ОСА ОСА ОСА

Рис 1 Схема пластики каротидной бифуркации У-образной заплатой

Контрольную группу составили 132 пациента, которым были произведены 139 операций - классическая КЭ и ЭКЭ с проксимальным пересечением ВСА (табл. 1). Двусторонние реконструкции СА были произведены поэтапно 8 больным. 2 - в основной группе и 6 - в контрольной группе.

Клиническая апробация разработанного метода атромбогенной обработки деэндотелизированной поверхности бифуркации сонных артерий была проведена у 146 больных с окклюзионными поражениями сонных артерий в интрао-

перационном периоде комбинированной реконструкции ВСА и НСА по технологиям De Bakey и Chevalier (табл. 1).

В исследование по профилактике гипоксического повреждения головного мозга при хирургическом вмешательстве на каротидном бассейне были включены 103 пациента с окклюзионными поражениями СА, которым были выполнены 106 КЭ под местной анестезией (табл. 1). Троим больным данной группы поэтапно были произведены двусторонние реконструкции.

методы комбинированной реконструкции СА существенно не отличались по времени окклюзии ВСА и продолжительности операции от традиционных способов реконструкции.

3S1 реконструкции (65,6%) выполнены под интубационным наркозом и 184 (34,4%) - под местной анестезией по Imporato До пережатия СА всем больным системно вводили гепарин 5000 ед.

Для определения толерантности мозга к ишемии применяли пробу Матаса (пережатие ОСА в течение 4 минут) Измеряли ретроградное давление во ВСА (нормальным считали АД 50 мм рт.ст и выше)

Проводили интраоперационное ТКДГ-мониторирование скорости кровотока в средней мозговой артерии. При снижении скорости кровотока до 20 см/с и ниже, операцию проводили под временным шунтом.

При использовании интубационного наркоза применяли следующие методы защиты мозга от ишемии*

- фармакозащита (натрия оксибутират, -у-оксимасляная кислота, нимотоп),

- искусственная гипертензия,

- внутренний шунт (применялся в 7 (2,0%) случаях).

Во время всех операций применяли обвивной сосудистый шов нитью пролей или сурджипро 6/0-7/0 В качестве заплат при классической КЭ в контрольной группе и при КЭ с Y-образной заплатой в основной группе применяли синтетические материалы

Всем пациентам в послеоперационном периоде назначали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин или клексан под контролем коагулограммы) в

течение 5-7 дней, дезагреганты (аспирин 100 мг/сут), курантил 150 мг/сут, больным с высокоинтенсивной эмболизацией проводились инфузии декстранов (реополиглюкин) По показаниям больным назначали гипотензивные (ингибиторы АПФ) и кардиотропные препараты (нитраты, /7-блокаторы).

Сравниваемые группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, кли-нико-гемодинамической характеристике. Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составили 3-50 мес, в среднем - 26,5±4Д7 мес

Методы исследований. Всем больным в до- и послеоперационном периоде проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) проводили на аппарате HDI 5000 ATL, фирмы Phillips, Нидерланды. Применяли линейный датчик, работающий в частотном диапазоне 7 МГц. Определяли проходимость сосуда, величину пульсации сосудистой стенки, диаметр артерии, состояние сосудистой стенки и просвета сосуда, состояние периваскулярных тканей, сосудистую геометрию, тип кровотока.

Транскраниальную допплерографию проводили на аппарате Pioneer ТС 8080 Companion 1П (фирма Nicolett Vascular, США) с использованием 2,0/1,6 МГц импульсного транскраниального датчика. Оценивали показатели мозгового кровообращения: скорость кровотока (Vm), пульсационный индекс (PI), цереброва-скулярный резерв (ЦВР).

В случае затрудненной визуализации дистального отдела ВСА при пролонгированном стенозе по УЗДС, при сочетании стенозов с кинкингами и койлин-гами сонной артерии, а также при необходимости дополнительной оценки коллатерального мозгового кровообращения проводили рентгенконтрастную ангиографию на аппаратах Philips Integris 3000 и Philips Integris Allura (Нидерланды). Ангиография была проведена 184 пациентам

Для уточнения топики поражения и объема реконструктивной операции и дополнительной оценки коллатерального кровообращения головного мозга в случаях расхождения или неточных данных УЗДС и ангиографии выполняли магнитно-резонансную ангиографию на аппарате Phillips Gyroscan Intera (Нидерланды) с напряжением магнитного поля 1,0 Тл Интерпретацию полученных

данных проводили с использованием артериальной программы 3di/mc/lmm. магнитно-резонансная ангиография была выполнена 114 больным.

Исследование свободнорадикального окисления (СРО) выполняли в ин-траоперационном периоде с использованием хемилюминесцентного метода (Фархутдинов P.P., 1995). Забор крови производили из внутренней яремной вены на стороне хирургического вмешательства. Оценивали интенсивность спонтанной и индуцированной хемилюминесценции.

Материалы и методы экспериментальных исследований по профилактике тромбообразования на поверхности артерий, подвергнутых эндартерэктомии. Материалом для разработки метода атромбогенной обработки артерий служили сонные артерии, взятые от трупов лиц, умерших от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне общего атеросклероза. Определение гепарина было выполнено карбозоловым методом по реакции Dishe на уроновые кислоты (Chaplin M.F., Kennedy J F., 1986).

Экспериментальную апробацию шпраоперационного способа атромбо генной обработки артерий проводили на 40 беспородных собаках обоего пола, весом от 12 до 21 кг различного возраста. При микроскопическом исследовании фрагментов брюшной аорты из непосредственно зоны эндартерэктомии оценивали степень асептического некроза, интенсивность асептического воспаления, процессы пролиферации, наличие тромботических масс, периартериальную экссудацию, экссудацию в толще сосудистой стенки.

Материалы и методы экспериментальных исследований по защите головного мозга от ишемии в хирургии сонных артерий В качестве материала исследования были использованы 95 половозрелых крыс-самцов породы Wistar массой 180-250 г.

Анализ метаболического статуса полушарий головного мозга проводили с помощью метода биолюминесцентной АТФ-метрии (Угарова НН., Фрунд-жян В.Г., 2003). Ишемию мозга у крыс вызывали под уретановым наркозом путем окклюзии обеих ОСА в течение 90 мин. оценивали уровни АТФ, АДФ и АМФ в тканях головного мозга, рассчитывали величину энергетического заряда, отношение АТФ/АДФ и суммарное содержание нуклеотидов

Для изучения СРО в головном мозге использовали метод регистрации же-лезо-индуцированной хемилюминесценции (Фархутдинов Р.Р., 1988) Исследование проводили на модели 30-минутной ишемии, вызванной пережатием обеих ОСА, и с последующим восстановлением кровотока в них в течение 10 мин. Оценивали светосумму свечения и амплитуду максимального свечения объекта.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на ПК «Pentium 1П SSO» с использованием стандартной программы «Microsoft Excel-98» и пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows» с установлением достоверности различий по группам с помощью t-кригерия Стьюдента, а также методом х? Коэффициенты корреляции рассчитывались методом непараметрической статистики Спирмена. Результаты считались достоверными при р<0,05.

Все клинические и лабораторные исследования соответствуют положениям Хельсинской Декларации по вопросам медицинской этики.

Результаты исследований и их обсуждение

Выбор метода реконструкции в хирургии сонных артерий. Для выявления возможных причин неудовлетворительных результантов хирургического лечения больных с сочетанным поражением ВСА и НСА нами был проведен сравнительный анализ различных технологий реконструкции каротидной бифуркации. При этом методы комбинированной реконструкции сонных артерий, применяемые в основной группе, существенно не отличались по времени окклюзии ВСА и продолжительности операции от традиционных способов реконструкции, использованных в контрольной группе.

ТКДГ-анализ цереброваскулярного резерва показал, что в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп выявлено достоверное возрастание величин ЦВР в средней мозговой артерии (СМА) на стороне операции - соответственно на 41,5% и 21,4% (р<0,01), и на коктрлатеральной стороне - на 24,5% и 14,0% (р<0,05) (табл. 2) Обнаружено, что комбинированная реконструкция ВСА и НСА способствовала более значимому, чем КЭ традиционными способами, возрастанию показателей ЦВР на стороне операции (на 13,7%, р<0,03)

Таблица 2 - ТКДГ-параметры в СМА у пациентов с поражением внутренней и наружной сонных артерий

Предоперационный период Послеоперационный период

Показатели основная контрольная основная контрольная

группа (N=114) группа (N=138) группа (N= 114) группа (N=138)

На стороне операции

Vm (СМ/С) 43±3,7 42±3,2 49±4,1 44±3,9

PI 0,88±0,09 0,87±0,11 0,93±0,08 0,90±0,07

ЦВР(%) 41±2,0 42±2,3 58±1,9* 51±1,6'6

На контрлатеральной стороне

Vm (см/с) 46±3,1 47±2,8 42±4,2 46±3,9

PI 0,9040,06 0,91 ±0,09 0,88±0,13 0,91±0,08

ЦВР(%) 49èl,7 50±1,1 61±2,3* 57±1,0*

Примечание. * - различие между 1 и 3, 2 и 4, 6 - между 1 и 2, 3 и 4 достоверно (р<0,05)

При проведении трансорбитальной допплерографии наиболее значимые положительные сдвиги в послеоперационном периоде обнаружены у пациентов основной группы с исходным ретроградным кровотоком по ГА, у которых значения всех исследованных ТКДГ-параметров достоверно возросли (Vm - на 23,7%, PI - на 11,9%, ЦВР - на 56,8%, р<0,05) и не отличались от показателей у больных той же группы с антеградным кровотоком по глазничной артерии (табл 3) В контрольные группе выявлено существенное повышение величины ЦВР (на 21,1%, р<0,05).

Установлено, что среди пациентов с ретроградным кровотоком по ГА величина ЦВР в основной группе достоверно выше, чем в контрольной группе (на 26,1%, р<0,01) Известно, что наличие ретроградного кровотока по ГА, как правило, говорит о несостоятельности первичных коллатералей артериального круга головного мозга и сочетается со сниженной ЦВР (Крейлъ В.А и др, 2000; Спиридонов А А и др., 2000, Costa V.P. et al, 1998; Rutgers D.R et al., 2000). Более существенное повышение ЦВР у больных с ретроградным кровотоком по ГА после комбинированной реконструкции ВСА и НСА, возможно,

связано со значительным улучшением коллатерального кровоснабжения через уже сформированные экстра- и интракраниальные анастомозы.

Таблица 3 - ТКДГ-параметры в СМ А на стороне операции в зависимости от направления кровотока по глазничной артерии

Показатели Предоперационный период Послеоперационный период

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

1 2 3 4

Лнтеградный кровоток « ГА

N 66 78 66 78

(см/с) 44±ЗД 46±3,9 48±4,1 48±3,7

Р1 0,87±0,08 0,88*0,11 0,93±0,06 0,91 ±0,07

ЦВР(%) 43±1,8 45±2Д 56±2,1* 51±2,6*

Ретроградный кровоток в ГА

N 48 60 48 60

V* (см/с) 38±2,6 39±2,1 47±1,9* 43±1,7

Р1 0,84«),06 0,85*0,04 0,94±0,02* 0,88±0,01

ЦВР(%) 37±1,8 38*2,0 58±1,9" 4642,4*®

Примечание. * - различие между 1 и 3,2 и 4, ® - между 1 и 2, 3 и 4 достоверно (р<0,05)

Существует мнение, что снижение цереброваскулярной реактивности наблюдается преимущественно у больных с билатеральными стенозами СА (НоБоёа К. е1а1., 2001; Уеппеп И. Л а!., 2001). Поэтому нами был проведен сравнительный анализ ТКДГ-параметров в зависимости от степени стеноза контрлатеральной ВСА (табл. 4). при стенозе контрлатеральной ВСА менее 70 и 70-99% у пациентов основной группы выявлены существенно более высокие показатели ЦВР на стороне операции по сравнению со значениями в контрольной группе (на 13,7 и 13,5%, р<0,05), а при ее окклюзии - величины Ут на стороне операции (на 17,4%, р<0,05) и ЦВР на ипсн- и контрлатеральной стороне (на 11,8 и 24,4%, р<0,05)

Таблица 4 - ТКДГ параметры в СМА в зависимости от степени стеноза контрлатеральной внутренней сонной артерии

Показатель Степень поражения контрлатеральной ВСА

основная группа (N-114) контрольная группа (N= 138)

<70% (N=74) 70-99% (N=28) окклюзия (N=12) <70% (N=92) 70-99% (N=32) окклюзия (N=14)

На стороне операции

V. А 40±2,8 45±3,0 42±3,2 41±3,1 4б±2,б 43±2,9

Б 44±3,5 51±4,1 54±2,71Г 40±3,1 48±2,9 4б±3,4'

PI: А 0,87±0,06 0,90±0,04 0,84±0,05 0,85±0,04 0,89±0,05 0,82±0,08

Б 0,96±0,11 0,98±0,12 1,12±0,07г 0,92±0,0б 0,94±0,09 0,96±0,0б

ЦВР А 47±1,7 44±2,3 38±1,5* 4б±1,9 42±1,8 39±2,1*

Б 58±2,1г 59±1,9Г 57±1,7Г 51±1,4* 52±1,7*г 5141,9"

На контрлатеральной стороне

V- А 48±2,4 57±3,2* 39±2,6*° 47±2,7 58±3,6* 40±2,3*°

Б 44±2,6 53±3,0* 36±2,9*° 45±3,3 54±3,8* 39±3,1°

PI: А 0,92±0,08 0,96±0,08 0,78±0,04° 0,90tt0,09 0,97±0,07 0,76*0,08°

Б 0,89±0,08 0,91±0,04 0,75±0,06° 0,86±0,05 0,93±0,07 0,74±0,06°

ЦВР А 53±2,7 43±3,1* ЗШ.З'0 5б±3,4 44±2,8* 29±2,6*°

Б 52±3,1 49±1,9 51±1,7Г 53±2,4 45±1,6* 41±2,2"г

Примечание. А - предоперационный период, Б - послеоперационный период, * -различие между 1 и 2,1 и 3,4 и 5,4 и 6,6 - между 2 и 3, 5 и 6,' - между 1 и 4, 2 и 5, 3 и 6,г - с А достоверно (р < 0,05)

Таким образом, полученные результаты анализа мозгового кровообращения у больных с поражением ВСА и НСА свидетельствуют о том, что хирургическая реконструкция каротидной бифуркации оказывает корригирующее влияние на состояние цереброваскулярного резерва, существенно повышая показатели ЦВР КЭ по методикам Y-образной пластики сонных артерий, De Bakey или Chevalier способствует более значимому по сравнению с традиционными способами реконструкции каротидной бифуркации улучшению ЦВР.

Учитывая, что важным фактором, влияющим на результат,« хирургического лечения, является послеоперационный эмболизм из зоны реконструкции (Оеог^асУз Э. е! а!., 1996; Оегга(у Й-Р. е! а)., 1996; №Ьау| Р.С. « а]., 1996; Сээ М.-У. е! а!., 2000), мы провели ТКДГ-мониторинг интенсивности церебральной микроэмбслни у пациентов с поражением СА во взаимосвязи с методом реконструкции каротидной бифуркации (рис. 2).

О Контрольная группа

До Хирурги- Измерение Пережат не Снятие После операции чески й ретроград- сонной окклюзии операции доступ ного АД артерии

Рис. 2, Интенсивность эмбопиаации на ратых. этапах хирургического лечении * - различие со значением в контрольной группе достоверно (р<0,05).

Выявлено, что среди пациентов основной группы эмболизация наблюдалась достоверно реже, чем в контрольной группе, в интраоперационном периоде на этапе снятия зажимов и восстановления кровотока (на 34,9%, р<0,001), а также в раннем послеоперационном периоде (на 53,3%, р<0,001).

Средняя интенсивность эпизодов эмболии в послеоперационном периоде в основной группе составила 7,3±2,1 МЭС/ч, в контрольной группе - 12,7±2,6 МЭС/ч, т. е. достоверно ниже (на 42,5%, р<0,01). Можно предположить, что тенденция

к более высокой частоте и интенсивности эмболических эпизодов в контрольной группе обусловлена достаточно высокой частотой послеоперационных тромбозов и остаточных стенозов НСА

Через 3 месяца после операции у пациентов основной группы эмболизация не выявлена, что, вероятно, связано с формированием к этому сроку неоинтимы в зоне реконструкции. В контрольной группе эмболизация была диагностирована после 3 реконструкций (2,2%)

Неврологические осложнения после реконструкции каротидной бифуркации выявлены у 3 больных основной группы (2,6%) и у 10 человек контрольной группы (7,2%) Следует отметить, что в основной группе больных неврологические осложнения наблюдались при интенсивности эмболизации более 30 МЭС/ч, тогда как в контрольной группе у 3 из 10 больных с неврологическими осложнениями частота эпизодов эмболии была заметно ниже -11-30 МЭС/ч

В структуре осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода ведущие позиции занимали рестенозы ВСА, тромбозы ВСА, тромбозы и остаточные стенозы НСА (рис. 3) В то же время если частота гемодинамически значимых нарушений циркуляции по ВСА не зависела от технологии КЭ, то реокклюзии НСА были диагностированы только при использовании классической КЭ и эверсионной КЭ с проксимальным пересечением ВСА. Выявленные нарушения кровотока по НСА у ряда пациентов приводили к возврату неврологического дефицита, причиной которого могли быть блокирование системных экстра- и интракраниальных анастомозов, феномен микроэмболизации, обкрадывание мозгового кровообращения через систему ГА

Общая периоперационная легальность в сравниваемых группах существенно не различалась и была равна 0,9% в основной группе, 1,4% - в контрольной группе

%

12

□ Контрольная группа ■ Основная группа 9,4 9,4

Ре стенозы Тромбозы Тромбозы Остаточные ВСА > 60% ВСА НСА стенозы НСА

Рис. 3. Ближайшие и отдаленные осложнения каротидной эндартерэктомии * - различие со значением в контрольной группе достоверно (р<0,05)

Поскольку, согласно данным литературы и результатам нашего исследования, в хирургии сонных артерий не найдено окончательного решения проблемы гемоди нами чески значимых нарушений циркуляции в послеоперационном периоде, был разработан способ реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях. Прототипом изобретения явилось протезирование каротидной бифуркации сосудистым бифуркационным протезом (Покровский A.B., 2004). Способ удобен, но при данной методике приходится использовать синтетический протез, который имеет сечение 2:1:1, диаметр браншей протеза может иметь несоответствие с диаметром одной из артерий (ОСА, ВСА, НСА),

Разработанный способ осуществляется следующим образом (рис. 4). ОСА пережимают проксимальнее зоны поражения, ВСА и НСА - как можно дис-тальнее. Производят резекцию каротидной бифуркации в пределах неизмененных артериальных тканей. ОСА рассекают продольно по типу «рыбьей паств», формируя две полуокружности. Для формирования начального отдела ВСА, как правило, используют ауговену, но может использоваться и линейный протез. У реверсированной вены в проксимальной часта производят продольный срез. Длину среза на аутовене выполняют, исходя из расстояния между краями разведенных концов (полуокружностей) продольно рассеченной ОСА.

и НСА

Рис. 4. Схема реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях (1 - ОСА, 2 - ВСА, 3 - НСА, 4 - аутовена)

Подготовленные культи СА и реверсированная аутовена

Вшитая в ОСА аутовена,

сформиров анн ые начальные отделы ВСА

Сформированная каротидная бифуркация с использованием ауговены

Затем формируют анастомоз между ауто веной (кондуитом) и ОСА непрерывным обвнвным швом полипропиленовой нитью 7/0 с двумя иглами. При этом из одной полуокружности ОСА формируется начальный отдел ВСА, а из второй полуокружности ОСА - начальный отдел НСА. В дальнейшем в них ре-имплантируют соответственно культи ВСА и НСА.

По данной технологии был прооперирован 31 пациент с поражением каротидной бифуркации, у которых после КЭ возникли ге мод и нам и чески значимые рестенозы и тромбозы ВСА и НСА. Предлагаемый вариант реконструкции СА при повторных операциях позволил сформировать бифуркацию с восстановлением физиологического расширения устья ВСА и придать начальным отделам НСА и ВСА диаметров, наиболее соответствующих размерам сонных артерий пациента. Следовательно, предлагаемый способ является методом выбора при повторных операциях на каротидной бифуркации.

Таким образом, результаты анализа осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных с сочетанным гемодинамически значимым поражением ВСА и НСА свидетельствуют о преимуществе комбинированных методов реконструкции СА перед традиционными способами в снижении интенсивности эмболизации и предупреждении тромбозов и рестенозов НСА.

Многочисленными исследованиями доказано, что при резком стенозе или окклюзии ВСА большое значение для кровоснабжения головного мозга приобретает кровоток через ветви НСА (Джибладзе Д.Н. и др, 2004; Вачев А.Н. и др, 2006; Pujia A. et al, 1992; Gattuso R. et al, 1993; Lam J.M.K. et al., 1997; Amberger A. et al., 2001). Восстановление адекватного магистрального кровотока по НСА при ее стенозе или окклюзии у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью приводит к улучшению кровоснабжения мозга через системные анастомозы и, тем самым, к снижению проявлений нарушения мозгового кровообращения. Поэтому представляется целесообразным у всех больных с поражением ВСА и НСА устранение стеноза НСА, которое может проводиться по одной из указанных методик. Показанием для такой реконструкции СА является комбинированное гемодинамически значимое поражение ВСА > 70%, НСА > 60%, а при наличии эмбологенных бляшек - и при меньших степенях стеноза.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с гемодинамически значимым поражением каротидной бифуркации, несмотря на существенное улучшение цереброваскулярной реактивности и уменьшение пери- и послеоперационных осложнений при использовании комбинированных методов реконструкции СА, остается высокой частота эпизодов микроэмболии в шпраоперационном периоде на этапе снятия окклюзии и в раннем послеоперационном периоде Применение технологий реконструкции СА по методикам Y-образной пластики СА De Bakey и Chevalier не привело к значимому снижению частоты тромбозов и рестенозов ВСА. Результаты исследования поддерживают существующее мнение о том, что профилактика реокклюзий после реконструктивных операций должна быть комплексной, способной воздействовать на все звенья развития атеросклероза, включая системные и местные факторы (Покровский А .В., 2004; McCabe D J H et al., 2005)

Разработка и клиническое применение метода атромбогенной обработки артерий при выполнении открытой эндзртерэктомии. С целью снижения частоты реокклюзий и микроэмболий после КЭ было проведено экспериментальное обоснование создания гепаринизированной поверхности сосудистой стенки после эндартерэктомии с использованием витального красителя - метиленового синего (МС). Основными теоретическим предпосылками для этого послужили способность МС прочно и с высокой скоростью реагировать с гликозаминогли-кднами сосудистой стенки, с одной стороны, и образовывать прочные кова-лентные связи с гепарином, с другой (Понеделькина И.Ю., 2000; el-Ghoul W„ 2005). При этом утверждается, что МС не влияет на антикоагулянтные свойства гепарина (Sevastianov УД. et al., 1992; Lozano M. et al., 1994; Metz S. et al„ 1996; Refson J.S, 1998). В зависимости от концентрации и продолжительности во»' действия МС удалось добиться осаждения на сосудистую стенку гепарина в количестве до 209 мкг/см2 (рис. 5), т. е. вполне достаточном для достижения стойкого атромбогенного эффекта (Muñoz Е.М., Linhardt R.J., 2004).

250

л

209,3

3 1 di

£ К

г

10 мин

24 часа

интактная обработанная обработанная МС

гепарином и гепарином

ДЕОЕЛИТЕРИГОВАННАЯ СОСУДИСТАЯ СТЕНКА

Рис. 5. Содержание гепарина н образцах деэндотеяиэированных артерий, подвергавшихся промыванию водой

В эксперименте на собаках было показано, что интраоперационная атром-6 о генная обработка артерии в зоне эндартерэктомии 1%-ным раствором МС И

стандартным раствором гепарина предотвращает процессы образования пристеночного тромба, способствует более быстрому купированию воспалительных явлений, ускоряет эндотелизацию дефекта интимы

В нашем исследовании атромбогенная обработка деэндотелизированной поверхности С А была выполнена 146 больным с окклюзионными поражениями СА при проведении ЭКЭ по De Bakey и по Chevalier Эндартерэктомиро-ванную поверхность промывали физиологическим раствором от сгустков и форменных элементов крови Вскрывали ампулу с раствором МС 1%-20 мл, раствор набирали в шприц с иглой и наносили на деэндотелизированную поверхность сосуда из расчета 2-3 капли на 1 см2. Далее продолжали наложение сосудистого шва При этом визуально стенка сосуда прокрашивалась в темно-синий цвет, иногда на всю толщину. Избыток красителя удаляли салфеткой Через 5-7 минут окрашенную поверхность сосудистой стенки орошали раствором гепарина (5000 Ед/мл) из отдельного шприца. Визуально на деэндотелизированной поверхности наблюдали появление более светлых оттенков (розовый, зеленый). Реконструктивную операцию при этом не прекращали. Через 3-5 минут избыток гепарина удаляли салфеткой Разрез в сосудистой стенке ушивали непрерывным обвивным швом.

Результаты КЭ с применением метода создания тромборезистентной поверхности в зоне эндартерэктомии (основная группа) были сопоставлены по частоте осложнений с результатами у больных, которым была выполнена эвер-сионная КЭ по тем же методикам, но без атромбогенной обработки деэндотелизированной артериальной стенки (77 человек, контрольная группа). В интрао-перационном периоде при снятии окклюзии эпизоды эмболии регистрировались у 55,8% больных контрольной группы, тогда как в основной группе -у 18,5% пациентов, т. е на 37,3% реже (р<0,001).

В послеоперационном периоде у больных основной группы эпизоды эмболии наблюдались, главным образом, в первые сутки после операции, тогда как в контрольной группе они регистрировались в течение 7 дней после операции (рис. 6) Средняя интенсивность эпизодов эмболии в основной группе состави-

ла 4,3±0,6 МЭС/ч, в контрольной группе - 6,8±1,7 МЭС/ч, что существенно выше (на 58,1%, р<0,05).

Анализ частоты ближайших и отдаленных осложнений в послеоперационном периоде показал, что в основной группе больных были выявлены только 4 случая(2,7%) рестеноза ВСА, тогда как в контрольной группе больных частота гемодинамически значимых нарушений циркуляции по ВСА оказалась существенно выше - 9,1%. Следует отметить, что в первой группе больных периопера-ционные неврологические осложнения отсутствовали, тогда как у двух пациентов второй группы (2,6%) были диагностированы транзиторно-ишемические атаки вследствие эмболизации из зоны реконструкции. Общая периоперацион-ная летальность в сравниваемых группах была равна нулю.

1

основная группа контрольная группа

2 3 5

Дни послеоперационного периода

Рис 6 Продолжительность и число эмболических эпизодов у больных с эмболическими эпизодами в послеоперационном периоде

В целом, частота послеоперационных осложнений (эмболизации, рестено-зов и тромбозов) сократилась до 10,3% по сравнению с 32,5% у больных, которым была выполнена эверсионная КЭ по тем же методикам, но без атромбоген-ной обработки деэндотелизированной артериальной стенки (р<0,01).

Таким образом, предложенный метод интраоперационной атромбогенной обработки деэндотелизированной поверхности сосудистой стенки эффективен

для профилактики реокклюзий и микроэмболий после реконструктивных операций у пациентов с окклюзионными поражениями СА, существенно снижая риск возникновения осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде Предложенный способ показан после выполнения эндартерэкто-мии для придания стенке артерии тромборезистентных свойств и может быть использован при выполнении реконструктивных операций практически на любом отделе сосудистой системы. Его применение не влияет на продолжительность основного этапа хирургического вмешательства и не сопряжено с возникновением специфических осложнений «Способ формирования гепаринизи-рованной поверхности» (патент на изобретение № 2137507 РФ; 20.09.1999), «Способ формирования антикоагулянтной поверхности» (патент на изобретение № 2152217 РФ; 10.07.2000), «Способ формирования гепаринизированной поверхности» (патент на изобретение. № 2155593 РФ; 10.09.2000), «Способ профилактики реокклюзий при операциях на магистральных сосудах» (патент на изобретение №2185171 РФ от 20.07.2002).

Разработка и клиническая оценка метода защиты головного мозга от ишемии в хирургии сонных артерий С целью разработки доступного метода интрао-перационной фармакологической защиты головного мозга была изучена возможность применения ингибитора ПАРП никотин амид а, обладающего выраженным антиоксцдангным действием (АуоиЬ 1.А., Маупап1 К.1., 2002; СЬоп£ Z Ъ. Л а!., 2004; 2005), в период временного прекращения кровотока по несущему сосуду при хирургическом вмешательстве на каротидном бассейне.

В эксперименте на животных показано, что двусторонняя окклюзия СА сопровождается нарушениями энергетического метаболизма в головном мозге крыс, проявляющимися значимым снижением содержания АТФ и увеличением уровней АДФ и АМФ, и усилением процессов свободно-радикального окисления (СРО) в мозговой ткани. Выявленные отрицательные сдвиги концентраций адениновых нуклеотидов при острой церебральной ишемии могут свидетельствовать как о торможении процессов ресинтеза АТФ, так и об ускорении использования макроэргов в условиях гипоксической интоксикации

Внутриартериапьное введение никотинамида в дозе 500 мг/кг в одну из ОСА непосредственно перед окклюзией привело к существенному возрастанию концентрации АТФ (на 254,3%, р < 0,001) и снижению уровней АДФ и АМФ (соответственно на 52,7% и 51,0%, р<0,01) по сравнению с показателями в группе животных с окклюзией обеих ОСА без применения никотинамида (табл. 5) При этом в условиях церебральной ишемии медикаментозная защита головного мозга способствовала стабилизации концентраций всех исследованных нуклеотидов

Таблица 5 - Влияние никотинамида на показатели энергетического обмена в головном мозге крыс при двусторонней окклюзии СА •

Показатели Контроль-ложнооперированные (N=14) Группа I-ишемия (N=14) Группа И -никотинамид + ишемия (N=14)

АТФ, мкмоль/г 2,23±0,13 0,94±0,04* 3,33=Ь0,20^

АДФ, мкмоль/г 0,64±0,05 1,67±0,07* 0,79±0,056

АМФ, мкмоль/г 0,42±0,04 0,98±0,02* 0,48±0,046

Примечание. * - различие с контролем,6 - с группой I достоверно (р<0,05)

Результаты анализа хемилюминесценции (ХЛ) гомогената головного мозга крыс свидетельствуют о том, что превентивное применение никотинамида позволяет существенно ослабить «окислительный стресс» в мозговой ткани Наиболее значимый церебропротекторный эффект отмечается при внутриартери-альном введении никотинамида - значимое уменьшение уровней максимальной светимости и светосуммы (на 60,8 и 51,6% по сравнению с данными в группе ишемизированных животных без защиты мозга, р<0,01), при этом их значения не отличались от показателей в группе, получавшей № оксибутират (табл. 6)

Учитывая значимый церебропротективный эффект никотинамида при окклюзии СА, полученный в эксперименте на животных, данный способ интраопераци-онной фармакологической защиты головного мозга был применен в клинической

практике у 103 пациентов с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий, которым были выполнены 106 КЭ (основная группа) Поскольку при использовании интубационного наркоза проводили фармакозащиту мозга от ишемии, в исследование были включены пациенты, которым КЭ выполняли под местной анестезией. Больным перед окклюзией в ОСА вводили 2,5% раствор нико-тинамида из расчета 2,0 мг/кг веса. Полученные результаты были сопоставлены с показателями у 78 больных, которым была выполнена КЭ по тем же методикам, но без фармакологической защиты мозга (контрольная группа).

Среднее время операции в основной группе составило 101±5,3 мин, в контрольной группе - 98±3,8 мин; время окклюзии - соответственно 37,3±4,6 мин и 36,9±2,8 мин. статистически значимые различия в общей продолжительности операции и времени окклюзии между группами больных не выявлены

Таблица 6 - Показатели хемилюминесценции гомогената головного мозга крыс (усл. ед., М±ш)

Группы животных N Максимальная светимость Светосумма

1 Контроль - ложнооперированные И 0,959*0,583 1,597*0,558

2 Ишемия без защиты мозга 10 3,934*1,043' 5,793*1,149*

3 Натрия оксибутират 10 1,597*0,460° 2,800*0,439*"

4 Никотинамид внутриартсриально 11 1,542*0,466° 2,805*0,433'°

5 Никотинамид внутривенно и 2,007*0,356° 3,606*0,370*°

Примечание. * - различие с контролем,6 - с группой 2 достоверно (р<0,05)

у больных контрольной группы на этапах реконструкции сонных артерий выявлено существенное возрастание интенсивности СРО на высоте окклюзии сонных артерий, проявляющееся в увеличении показателей спонтанной ХЛ (на 92,4%, р<0,001) и индуцированной ХЛ (в 12,4 раза, р<0,001). Чрезмерное образование свободных радикалов сохранялось неизменным в фазе реперфузии через 10 минут после снятия окклюзии (табл 7)

В основной группе больных по сравнению с доокклюзионным периодом выявлено достоверное снижение показателей спонтанной светосуммы и индуцированной ХЛ на высоте окклюзии (на 41,8 и 162,1%, р<0,001) и в фазе реперфузии (на 32,9 и 173,8%, р<0,01) (табл. 7) При этом на фоне лечения никотинамвдом установлены значимо более низкие, чем в случаях, когда данный препарат не вводили, показатели спонтанной и индуцированной светосуммы как на высоте окклюзии (на 69,3 и 79,3%) и в ф'азе реперфузии (на 65,0 и 79,1%)

Для того чтобы оценить влияние интраоперационной защиты головного мозга никотинамидом на состояние мозгового кровотока у пациентов с гемоди-намически значимым поражением СА, нами было проведено ТКДГ-мониторирование с оценкой линейной скорости кровотока в СМА оперируемой стороны (рис 7) В основной группе больных на этапе окклюзии сонных артерий отмечено достоверное возрастание линейной скорости кровотока в СМА по сравнению с контролем (на 15,3%, р<0,05)

Таблица 7 - Состояние СРО у больных с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий в интраоперяционном периоде

Группы больных

Контрольная (Ы -78) Основная (Ы = 106)

Показатели до окклюзии на высоте окклюзии после снята* окклюзии до окклюзии на высоте окклюзии после снятия окхлюзии

1 2 3 4 5 6

Спонтанная светосумма, у е 1,44±0,03 2,77±0,08* 2,80*0,07" 1,46И),04 0,85±0,02" 0^&±0,03л

Индуцированная светосумма, у е 48,6*1,79 602^*14,36* 623,7±13,82* 47,7±1Д4 125,0±3,58" 130,643,44"

Примечание. * - различие между 1 и 2, 1 и 3, 4 и 5, 4 и 6, 6 - между 2 и 3, 5 и 6, ' - между 1 и 4,2 и 5,3 и 6 достоверно (р<0,05)

Анализ встречаемости осложнений интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода показал отсутствие церебральных осложнений

в виде ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак в обеих группах больных.

Полученные результаты исследования свидетельствуют об эффективное™ применений ингибитора ПАРП н и коти нам нд а в качестве нейропротеетора при острых ишемических состояниях головного мозга. Предложенный метод защиты головного мозга способствует торможению процессов СРО в мозговой ткани, улучшению мозгового кровотока на этапе интраоперационной окклюзии СА: «Способ защиты головного мозга в реконструктивной хирургии сонных артерий» (патент на изобретение № 2279878 РФ; 20.07.2006).

Таким образом, проведенные исследования показали реальные возможности улучшения результатов хирургического лечения атеросклеротических стенозов сонных артерий на основе комплекса мероприятий, направленных на профилактику микроэмболий и ранних реокклюзиЙ при выполнении КЭ, защиту головного мозга в интраоперационном периоде на высоте окклюзии сонных артерий.

60 -> см/с

до окклюзии на высоте окклюзии после снятия окклюзии

□ Контрольна« группа О Основная группа

Рис. 7. Линейная скорость кровотока по средней мозговой артерии на разных этапах интраонерш(ионного периода * — различие со значением в контрольной группе достоверно (р<0,05)

ВЫВОДЫ

Анализ результатов хирургического лечения гемодинамически значимого поражения каротидной бифуркации показал, что в структуре осложнений бли-

жайшего и отдаленного послеоперационного периода ведущие позиции занимают рестенозы внутренней сонной артерии (8,7%), тромбозы внутренней сонной артерии (3,6%), тромбозы и остаточные стенозы наружной сонной артерии (5,2% и 7,6%). Установлено преимущество комбинированных методов реконструкции сонных артерий по методикам Y-образной пластики сонных артерий, De Bakey и Chevalier перед классической каротидной эндартерэктомией и эверсионной каро-тидной эндартерэктомией с проксимальным пересечением внутренней сонной артерии в предупреждении тромбозов и рестенозов наружной сонной артерии.

Выявлено, что среди пациентов основной группы эмболизация наблюдалась достоверно реже, чем в контрольной группе, в интраоперационном периоде на этапе снятия зажимов и восстановления кровотока (на 34,9%, р<0,001), а также в раннем послеоперационном периоде (на 53,3%, р<0,001).

1. При поражении внутренней и наружной сонных артерий каротидная эн-дартерэктомия оказывает корригирующее влияние на состояние цереброваску-лярного резерва, существенно повышая показатели цереброваскулярной реактивности. Каротидная эндартерэктомия по методикам Y-образной пластики сонных артерий, De Bakey или Chevalier способствует более значимому по сравнению с традиционными способами реконструкции каротидной бифуркации улучшению цереброваскулярной реактивности (на 13,7%) и снижению интенсивности эмболизации (на 42,5%) в послеоперационном периоде.

2. Обработка деэндотелизированной артерии 1,0%-ным раствором метиле-нового синего с последующим нанесением гепарина позволяет создать высокие концентрации (до 209 мкг/см2) гепарина на сосудистой стенке с прочной химической связью. При этом гепарин, образуя химический комплекс с метилено-вым синим, не теряет своих свойств антикоагулянта.

3. Последовательная обработка деэндотелизированной поверхности артерии 1,0%-ным раствором метиленового синего и стандартным раствором гепарина приводит к уменьшению некротических изменений в сосудистой стенке, более быстрому купированию воспалительных явлений, ускоряет процессы регенерации и эндотелизации дефекта.

4. Двусторонняя окклюзия сонных артерий сопровождается нарушениями энергетического метаболизма в головном мозге крыс, проявляющимися значимым снижением содержания АТФ и увеличением уровней АДФ и АМФ. Применение никотинамида для защиты ишемизированного головного мозга способствует стабилизации показателей энергетического обмена, существенно повышая уровень АТФ (на 49,3%) и нормализуя содержание АДФ и АМФ.

3. В условиях острой церебральной ишемии происходит существенное возрастание интенсивности свободно-радикального окисления. Никотинамид обладает значимым церебропротективным эффектом, ослабляя свободноради-кальные процессы в ишемизированном головном мозге животных

6 Разработанный способ реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях позволяет формировать бифуркацию общей сонной артерии с устьями внутренней и наружной сонных артерий, сохраняет исходные геометрические параметры, восстанавливает физиологическое расширение (луковицу) устья внутренней сонной артерии

7. Разработанный интраоперационный метод профилактики микроэмболии и ранних реокклюзий при выполнении каротидной эндартерэктомии, заключающийся в придании атромбогенных свойств деэндотелизированной поверхности сосудистой стенки путем фиксации гепарина с помощью витального красителя метиленового синего, уменьшает частоту послеоперационных осложнений (эмболизации, рестенозов и тромбозов) с 32,5 до 103%

8. У больных с гемодинамически значимым поражением брахиоцефальных артерий в интраоперационном периоде на высоте окклюзии сонных артерий происходит существенное возрастание интенсивности свободно-радикального окисления липидов в головном мозге, проявляющееся в увеличении показателей спонтанной (на 92,4%) и индуцированной (в 12,4 раза) хемилюминесцен-ции. Чрезмерное образование свободных радикалов сохраняется неизменным в фазе реперфузии через 10 минут после снятия окклюзии

9. Применение никотинамида для фармакологической защиты головного мозга при хирургических вмешательствах на сонных артериях приводит к тор-

можению процессов свободно-радикального окисления в мозговой ткани, существенно снижая интенсивность спонтанной (на 793%) и индуцированной (79,1%) хемилюминесценции, и улучшению состояния мозгового кровотока, увеличивая на этапе окклюзии сонных артерий линейную скорость кровотока по средней мозговой артерии на 15 ¿3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью получения максимально полезного эффекта от каротидной эн-дартерэктомии и предотвращения послеоперационного неврологического дефицита необходимо ориентироваться на данные ультразвуковых и ангиографиче-ских методов исследования, позволяющие оценить степень поражения сонных артерий и выбрать технологию хирургического лечения.

2. Всем больным с окклюзионным поражением брахиоцефальных артерий следует проводить транскраниальную допплерографик» для определения коллатерального резерва мозгового кровообращения в пред- и послеоперационном периодах.

3. Транскраниальный допплерографический мониторинг с детекцией церебральной микроэмболин должен быть стандартным методом в протоколе обследования пациентов, для определения тактики хирургического лечения и инструментального контроля эффективности каротидной эндартерэктомии.

4 Больным с поражением внутренней и наружной сонных артерий рекомендуется комбинированная реконструкция каротидной бифуркации. Показанием для комбинированной реконструкции сонных артерий является комбинированное гемодинаммчески значимое поражение внутренней сонной артерии более 70%, наружной сонной артерии более 60%, а при наличии микроэмболи-зации и при меньших степенях стеноза.

5. Выбор конкретного способа реконструкции сонных артерий производится в зависимости от распространенности атеросклеретического поражения: при локальном поражении каротидной бифуркации с распространением на устья внутренней и наружной сонных артерий до 1,5 см, а также в сочетании с

поражением общей сонной артерии целесообразна эверсионная каротидная эн-дартерэстомия с пересечением общей сонной артерии; при пролонгированных стенозах с распространением на внутреннюю сонную артерию до 2,5 см рекомендована методика Chevalier (эверсионная эндартерэктомия с дистальным пересечением ВСА); свыше 2,5 см - Y-образная пластика сонных артерий

6. Для обеспечения исходных геометрических параметров внутренней и наружной сонных артерий, восстановления физиологического расширения устья внутренней сонной артерии при повторных операциях на каротидной бифуркации следует использовать в качестве метода выбора разработанный способ реконструкции каротидной бифуркации при повторных операциях

7. При выполнении эндартерэктомии для придания стенки артерии тромбо-резистентных свойств рекомендуется проведение атромбогенной обработки артерии, заключающейся в последовательном орошении деэндотелизированной поверхности артерии 1,0% раствором метиленового синего из расчета 2-3 капли на 1см2 и стандартным раствором гепарина (5000 Ед/мл) с последующим удалением избытков веществ Операция завершается обычным способом. Повышенная кровоточивость ушитой артериотомной раны требует безупречного наложения сосудистого шва, но существенно не влияет на величину суммарной кровопотери.

8. Для обеспечения адекватной фармакологической защиты головного мозга при хирургических вмешательствах на сонных артериях представляется целесообразным введение в общую сонную артерию перед окклюзией 2,5% раствора ингибитора поли(АДФ-рибозил)полимеразы никотинамида из расчета 2,0 мг/кг веса

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ защиты головного мозга в реконструктивной хирургии сонных артерий: патент на изобретение - № 2279878 РФ; 20.07.2006. (в соавт. с В В. Плечевым, И.Р. Закировым, Р.Р. Фархутдиновым)

2. Способ пластики бифуркации сонной артерии: патент на изобретение. -№ 2231307 РФ; 27.06 2004. (в соавт с В.В. Плечевым, M А. Абдулаевым)

3. Способ профилактики реокклюзий при операциях на магистральных сосудах: патент на изобретение. - № 2185171 РФ, 20.07.2002. (в соавт. с ЮЛ». Ка-рабановым, А.Р. Качаловым, И.Ю. Понеделькиной).

4. Способ формирования антикоагулянтной поверхности: патент на изобретение. - № 2152217 РФ; 10.072000. (в соавт. с И.Ю. Понеделькиной, ЮЛ». Кара-бановым).

5. Способ формирования гепаринизированной поверхности: патент на изобретение. - № 2137507 РФ; 20.09.1999. (в соавт. с И.Ю. Понеделькиной, Ю Р. Карабановым).

6 Способ формирования гепаринизированной поверхности: патент на изобретение - № 2155593 РФ, 10.09 2000. (в соавт. с И.Ю. Понеделькиной, Ю Р. Карабановым).

7 Методика количественной оценки ишемии тканей: рац. предложение № 1199. - Выд. 03.03.89. (в соавт. с Н.Г. Гатауллиным, Ю.Р. Карабановым).

8. Способ профилактики ранних тромбозов и тромбоэмболии в хирургии сердца: рац. предложение № 2276 - Выд. 1.11.2000. (в соавт. с В.А. Сурковым, В.В. Плечевым, A.A. Евсюковым).

9. Диагностика, хирургическое лечение и этапы медицинской реабилитации бальных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения // Метод, ре-коменд. - Уфа, 2005. - 24 с. (в соавт. с ВВ. Плечевым, В.М. Тимербулатовым).

10. Эндартерэктомия как возможная причина рестеноза // Хирургия от младенчества до старости: II Международный Конгресс Северных стран и регионов. -Кандопога, 1998. - С. 6-7. (в соавт. с НГ. Гатауллиным, ЮР. Карабановым).

11. Интраоперационная аггромбогенная обработка артерий в зоне эндарте-рэктомии // Хирургия от младенчества до староста: Международный Конгресс Северных стран и регионов - Кандопога, 1998. - С. 20-21. (в соавт. с Ю.Р. Карабановым, Н Г. Гатауллиным, A.C. Рахматуллиным).

12 Интраоперационная атромбогенная обработка биологических сосудистых трансплантатов // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - итоги XX века, сборник итоговых работ секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиоло-

гии Хирургического Общества Пирогова - СПб., 2000. (в соавт. с В.В. Плечевым, Ю.Р. Карабановым, А.Р. Камаловым).

13. Ииграоперациониая ишемия головного мозга в реконструкции сонных артерий // Здравоохранение Башкортостана. - 2006 - № 1: спец. вып. - С. 90-92 (в соавт. с ВВ. Плечевым, М.А. Абдулаевым).

14. Карабанов, Ю.Р. Окклюзионные заболевания магистральных сосудов // Избранные лекции по клинической хирургии. - Уфа, 19%. - С. 44-50. (в соавт. с Ю Р. Карабановым, В В Плечевым)

15. Местная профилактика асептического воспаления сосудистой стенки в реконструктивной хирургии артерий // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - итоги XX века: сборник итоговых работ секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического Общества Пирогова. - СПб., 2000. (в соавт. с Ю.Р. Карабановым, В В. Плечевым, А.Р Камаловым).

16. Местная профилактика ранних реокклюзий при выполнении открытой эндартерэктомии из магистральных артерий // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - итоги XX века: сборник итоговых работ секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического Общества Пирогова. - СПб, 2000. (в соавт. с В.В. Плечевым, Ю.Р. Карабановым, А Р. Камаловым).

17. Методика интраоперационной атромбогенной обработки биологических сосудистых трансплантатов // Актуальные вопросы клинической хирургии. сб. статей. - Уфа, 2003. - С 228-230 (в соавт. с В В Плечевым, А И. Шес-таковым, А.Р. Камаловым)

18. Опыт формирования атромбогенной поверхности в кардиохирургиче-ской практике // Аюуальные проблемы современной хирургии. - М., 2003 -С. 175. (в соавт. с В.А. Сурковым, В.В. Плечевым, Н.Г Сибагатуллиным).

19 Зависимость послеоперационной церебральной эмболизации от метода реконструкции при каротидной эндартерэктомии // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции. - Самара, 2006 — С 45. (в соавт. с В В. Плечевым, М.А. Абдулаевым).

20. К вопросу о пластике каротидной бифуркации // Антология и сосудистая хирургия - 2005. - № 2: Материалы 16-Й (XX) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - С. 232. (в со-авт. с В.В. Плечевым, М А. Абдулаевым).

21. Каротидная эндартерэктомия в лечении ишемического поражения головного мозга // Очерки сердечно-сосудистой хирургии: сб. статей. - Уфа, 2002. - С. 256-279. (в соавт с В В. Плечевым, В.М. Тимербулатовым).

22. Клинические аспекты и хирургическое лечение ресгенозов сонных артерий // Актуальные проблемы современной хирургии. - М., 2003. - С. 157. (в соавт. с В.В. Плечевым, М.А. Абдулаевым).

23. Методы пластики каротидной бифуркации // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 120. (в соавт. с В.В. Плечевым, М А. Абдулаевым).

24. Комплекс метиленового синего с гепарином в сосудистой хирургии // Башкирский химический журнал - 2007. - Т. 14, № 2. - С. 131-134. (в соавт. сИЛО Понеделькиной).

25. Морфогенез ранних тромботических осложнений // Морфология. -2002. - Т. 121, № 2-3: Тезисы докладов VI конгресса международной ассоциации морфологов. - С. 124. (в соавт. с В.В. Плечевым, АЛ. Евсюковым).

26 Опыт хирургического лечения ресгенозов сонных артерий // Здравоохранение Башкортостана. - 2002. - № 3. - С. 178-179. (в соавт. с В.В. Плечевым, М.А. Абдулаевым)

27. Особенности хирургического лечения больных с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 150. (в соавт. с В.В. Плечевым, И.Р. Ягафаровым).

28. Периоперационная церебральная эмбализация при различных способах каротидной эндартерэкгомии // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т. 22, № 3. - С 20-25. (в соавт. с В.В. Плечевым, М.А. Абдулаевым).

29. Пластика сонной артерии при каротидной эндартерэктомии // Актуальные проблемы современной хирургии - М., 2003. - С. 161. (в соавт. с В.В. Плечевым, Ю.Р. Карабановым).

30. Принципы хирургического лечения больных с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий и аортобедренного сегмента // Здравоохранение Башкортостана. - 2002. - № 3. - С. 197-198. (в соавт. с В В. Плечевым, И.Р. Ягафаровым).

31. Профилактика ранних реокклюзий при каротидной эндартерэктомии // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С Корсакова. - 2003 - № 9: Тезисы докладов I Российского международного конгресса: цереброваскулярная патология и инсульт. - С. 209. (в соавт. с В.В. Плечевым).

32 Профилактика ранних тромботических осложнений при выполнении каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия - 2003. -№ 3: Материалы 14-й (XVIII) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — С 241-242. (в соавт с В.В Плечевым, М.А. Абдулаевым)

33. Процесс свободно-радикального окисления и защита головного мозга никотинамидом в реконструктивной хирургии сонных артерий // Актуальные проблемы современной кардиологии сборник научных статей, посвященный 25-летию Республиканского кардиологического диспансера. - Уфа, 2006. -С. 85-86 (в соавт. с В В Плечевым, М.А Абдулаевым)

34. Процесс свободнорадикального окисления при интраоперационной ишемии головного мозга в реконструкции сонных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН - 2004. - Т 5, № 11. - С 123. (в соавт. с В.В. Плечевым, ИР. Закировым)

35. Способ пластики бифуркации сонной артерии // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 11. - С. 165. (в соавт. с В В Плечевым, М А. Абдулаевым).

36. Хирургическая коррекция в комплексном лечении сосудисто-мозговой недостаточности // Актуальные вопросы клинической хирургии: сб. статей. -Уфа, 2003. - С 196-203. (в соавт. с В.В. Плечевым, ИЛ*. Ягафаровым).

37. Хирургическая профилактика рестенозов сонных артерий II Актуальные вопросы клинической хирургии: сб. статей. - Уфа, 2003. - С. 213-215. (в соавт. с В.В. Плечевым, МЛ. Абдулаевым).

38. Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением брахиоце-фальных артерий и артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы современной хирургии - М., 2003. - С 165. (в соавт. с В.В. Плечевым, И.Р. Ягафаровым)

39. Хирургия сочетанных окюпозирующих поражений брахиоцефальных артерий и аорто-бедренного сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия. -2003. - № 3: Материалы 14-й (XVIII) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов - С 240. (в соавт. с В.В. Плечевым, М.А. Абдулаевым)

40. Формирование атромбогенных поверхностей с помощью красителей фенотиазинового ряда // Современные проблемы естествознания на стыках наук: сб. докладов. - Уфа, 1998. - Т. 2. - С. 76-78. (в соавт. с И.Ю. Понеделькн-ной, Ю.Р. Карабановым)

41. Процесс свободно-радикального окисления и защита головного мозга в реконструкции сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. -№ 2: Материалы 16-й (XX) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - С 233-234. (в соавт. с ВВ. Плечевым, Р Р. Фархутдиновым, И.Р. Закировым)

42. Способ формирования гепаринизированной поверхности // Здравоохранение Башкортостана. - 2000. - № 4: спец. вып. (в соавт. с В.В. Плечевым, Ю.Р. Карабановым, А.Р. Камаловым).

43. Способ формирования гепаринизированной поверхности // Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в Респуб-

лике Башкортостан: материалы респ. науч -практ. Конф. - Уфа, 2000. - С. 40. (в соавт. с В.В. Плечевым, Ю.Р. Карабановым)

44. Церебропротекторный эффект никотинамида при окклюзии сонных артерий // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6, № 5 -С. 140. (в соавт. с В.В. Плечевым, И.Р. Закировым, В.М. Юнусовым)

45. Surgical treatment of patients with a combined coronary and carotid arteries lesion // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery: abstracts for The European Society for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St. Petersburg, Russian Federation, May 11-14, 2006. - St. Petersburg, 2006. (в соавт. с B.B. Плечевым, И.Р. Ягафаровым, И.Р. Закировым)

46. Очерки сердечно-сосудистой хирургии: монография. - Уфа, 2002. -294 с. (в соавт. с В.В. Плечевым, Р.П. Козленке)

47. Избранные лекции по клинической хирургии - Уфа, 1996. - 178 с. (в соавт. с В.В. Плечевым, В.М. Тимербулатовым).

48. Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии). - Уфа-Изд-во «Башкортостан», 2007. - 528 с. (в соавт. с В В. Плечевым, В М Тимербулатовым).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АМФ - аденозинмонофосфат

АТФ - аденозинтрифосфат

ВСА — внутренняя сонная артерия

ГА - глазничная артерия

КЭ - каротидная эндартерэктомия

МС - метиленовый синий

НСА - наружная сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПАРП - поли(АДФ-рибозил)полимераза

СА - сонная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

СРО - свободно-радикальное окисление

ткдг - транскраниальная допплерография

УЗДС - ультразвуковое доплерографическое сканирование

хл - хемилюминесценция

ЦВР - цереброваскулярный резерв

экэ - эверсионная каротидная эндартерэктомия

Р1 - пульсационный индекс

V™ - скорость кровотока

ИЖБУЛЬДИН РАМИЛЬ ИЛЬДУСОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 250-13-82

Подписано в печать 18 06 2007 г Формат 60*84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,95 Уч-изд л 2,79 Тираж 100 Заказ Ks 350