Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная патогенетическая терапия больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

КАРПИНА НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ (клинико-эксперпменталыюе исследование)

14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2007

003061379

Работа выполнена в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В В Ерохин)

Научные консультанты

академик ЛАН РФ,

доктор медицинских наук, _

профессор [ Виктор Наумович Наумов |

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Владислав Всеволодович Ерохин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Московская медицинская академия

им И М Сеченова Алексей Алексеевич Приймак

доктор медицинских наук, профессор, академик ЛАН РФ Институт хирургии

им А В Вишневского Александр Александрович Вишневский

доктор медицинских наук,

профессор

Ярославская Государственная

Медицинская академия Борис Семенович Кибрик

Ведущая организация:

НИИ фтизиопульмонолопш Московской медицинской академии им И М Сеченова

Защита состоится « 23 » октября 2007 г

на заседании диссертационного совета (Д001 052 01) при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (107564, г Москва, Яузская аллея, д 2 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

Актуальность исследования.

В последние десятилетия наблюдается значительное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, увеличились заболеваемость и смертность, при этом основным резервуаром туберкулезной инфекции являются больные с деструкцией легочной ткани и больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [Ерохин В В , Чуканов В И , Мишин В Ю , 2006,2007].

Хирургическое лечение больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких связано с большими трудностями и не только технического плана, усугубляет ситуацию постояпно растущее число больных, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза В целом современная химиотерапия оказывается неэффективной у 20-35% больных туберкулезом легких Результаты хирургического лечение больных прогрессирующим и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких невысоки, осложнения составляют 40%, а летальность 25% [Перельман М И, 2000, Наумов В Н, 2001] Риск оперативных вмешательств у данной категории больных связывают с активностью специфического процесса, непереносимостью противотуберкулезных препаратов, плохим их проникновением в очаг поражения, лекарственной устойчивостью к ним возбудителя, выраженными нарушениями гомеостаза

Исходы хирургических вмешательств, при прогрессирующем течении туберкулеза легких, в значительной степени зависят от качества предоперационной подготовки, ее возможностей в достижении стабилизации туберкулезного процесса, снижении интоксикации, а также от способности легких к развитию компенсаторно-восстановительных процессов, как в очаге инфекции, так и окружающей парепхиме [Наумов В Н. и соавт, 2000, 2001, Ерохин В В , Лепеха Л Н, 2003] В этом аспекте представляется необходимым использование комплексного воздействия различных факторов патогенетической терапии, таких как фармакологическая активация сурфактантной системы легких, экстракорпоральная терапия и

иммунокоррекция, которые благоприятно влияют как на специфическое, так и неспецифическое воспаление в легких

Вместе с тем недостаточно изученным является влияние методов патогенетической терапии на результаты хирургического лечения у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких [Наумов В Н и соавт, 2005, Ерохин В В и соавт , 2003, Мишин В Ю , Чуканов В И 2006, Челнокова О Г , 2007] Так, возможности использования фармакологических препаратов в качестве активаторов выработки сурфактанта в измененном туберкулезным процессом легком не выяснены, литературные данные о применении экстракорпоральной терапии на этапах хирургического лечения у больных туберкулезом легких единичные и не носят концептуального характера

Таким образом, совершенствование методов патогенетической терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких па этапах хирургического лечения, является актуальной проблемой современной фтизнохирургии

Цель исследования

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких за счет применения в пред - и послеоперационном периоде новых алгоритмов комплексного патогенетического лечения, включающих в себя коррекцию нарушений легочного сурфактанта, экстракорпоральную терапию и иммунокоррекцию

Задачи исследования

2 Провести сравнительное исследование активирующего влияния различных муколитических препаратов на сурфактаптную систему легких здоровых кроликов

2 Разработать тактику фармакологической активации выработки легочного сурфактанта амброксолом (лазолваном) и оцепить результаты ее применения у

больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких па этапах хирургического лечения

3 Разработать алгоритм экстракорпоральной терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и оценить ее влияние на коррекцию нарушений гомеостаза.

4 Оценить результаты применения экстракорпоральной терапии в сочетании с фармакологической активацией сурфактантной системы легких у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения,

5 Оценить результаты применения фармакологической активации сурфактантной системы легких в комплексе с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и гепатитами на этапах хирургического лечения,

6 Изучить результаты предоперационной подготовки больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на фоне применения комплексной патогенетической терапии (по разработанному ага оритму)

7. Провести сравнительную оценку результатов хирур! ического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких, в зависимости от примененных методов патогенетической терапии

Научная иовизиа

Впервые создана научная база, разработана тактика и алгоритм комплексного патогенетического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред — и послеоперационном периоде, включающего в себя коррекцию нарушений легочного сурфактанта, экстракорпоральную терапию и иммунокоррекцию

Впервые экспериментально доказано и обосновано длительное применение амброксола (лазолвана) в качестве активатора легочного сурфактанта Впервые клинически обоснована и разработана тактика фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном,

посредством небулайзерной аэрозодьтерапии в различных модификациях и сочетаниях у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения

Установлено, что длительная аэрозольтерапия лазолваном, обладает пролонгированным эффектом и способствует ремиссии клинических симптомов, что особенно важно для хирургических больных, потому что достижение «светлого» промежутка необходимо для проведения оперативного вмешательства, ранее невозможного

Изучены возможности малообъемного плазмафереза в регулировании агрегатного состояния крови, его влияние на микроциркуляцию в легких и коррекцию гомеостаза у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения

Впервые в комплексной предоперационной подготовке больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и гепатитом применена фармакологическая активация сурфактантной системы легких в сочетании с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией

Доказано, что наилучшие результаты предоперационной подготовки больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и хирургического лечения получены при использовании на фоне этиотропной терапии сочетания фармакологической активации сурфактантной системы легких с экстракорпоральной терапией и фармакологической активации сурфактантной системы легких с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией

Практическая значимость работы

1 В результате исследования разработана тактика и алгоритм комплексного патогенетического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред - и послеоперационном периоде, с применением фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном, экстракорпоральной терапии и иммунокоррекцией лейкинфероном

2 Длительная аэрозольтерапия лазолваном, обладает пролонгированным эффектом и способствует ремиссии клинических симптомов, что имеет большое практическое значение для хирургических больных, потому что при достижение «светлого» промежутка возможно проведение оперативного вмешательства, ранее отсроченного

3 У больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких целесообразно применение малообъемного плазмафереза Исследование показало возможности плазмафереза в регулировании агрегатам о состояния крови, улучшения микроциркуляции в легких и в коррекции нарушений гомеостаза

4 Применение сочетаниой патогенетической терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в предоперационном периоде способствует активации сурфактаптнои системы легких, коррекции нарушений функции печени, купированию эндотоксикоза на фоне восстанозления иммунной реактивности лейкинфероном и компенсации непереносимости противотуберкулезных химиопрепаратов, улучшению системы гемостаза и микроциркуляции в легких

5 Использование сочетанной патогенетической терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред - и послеоперационном периоде имеет большое практическое значение для повышения эффективности хирургического лечения, так как способсгвует уменьшению частоты развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также снижению послеоперационной летальности

Положения, выносимые на защиту

1 Для комплексного хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких разработана тактика фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном с целью коррекции нарушений легочного сурфактанта, реализованная посредством небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном в пред и - послеоперационном периоде

2 Фармакологическая активация сурфактантной системы легких лазолваном в сочетании с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией применена у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения

3 У больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких целесообразно применение малообъемного плазмафереза, который способствует регулированиию агрегатного состояния крови, улучшению микроциркуляции в легких и коррекции лекарственной непереносимости

4 У больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких с гепатитом использовали фармакологическую активациию сурфактантной системы легких лазолваном в сочетании с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией в пред - и- послеоперационном периоде

5 Применение сочетанной патогенетической терапии по разработанному алгоритму в предоперационном периоде у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких способствует активации сурфактантной системы легких, коррекция нарушений функции печени, купированию эндотоксикоза, на фоне восстановления иммунной реактивности лейкинфероном и компенсации непереносимости противотуберкулезных химиопрепарагов, что позволяло адекватно подготовить больных к хирургическим вмешательствам

6 Из примененных модификаций фармакологической активации сурфактантной системы легких, в большей степени повышению эффективности хирургического лечения и снижению летальности в послеоперационном периоде способствовало сочетание с плазмаферезом или сочетание с плазмаферезом и лейкинфероном

Апробация работы

Основные положения работы изложены на научных конференциях ГУ ЦНИИТ РАМН (1999-2005), на заседании секции легочной хирургии Московского научного общества фтизиатров (1999-2003), на 13- национальном

конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт - Петербург - 2003 на 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 1-ом Учредительном конгресс Евроазиатского респираторного общества, Москва - 2005, на 13-ой конференции Московского общества гемафереза, Москва - 2005, на 14-ой конференции Московского общества гемафереза, Москва - 2006, на 12-ой Российской конференции «Гспатология сегодня», Москва - 2007, на 5 Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергологии (сертификат за лучший доклад), на 5 Европейском конгрессе по астме, Москва - 2007, на 9-ом съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва - 2007, на 8 Российском съезде фтизиатров «Туберкулез в России год 2007», Москва - 2007, на заседании апробационной комиссии ГУ ЦПИИТ РАМН 25 05 2007 г

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, илиострирована 63 таблицами и 18 рисунками Библиография содержит 352 литературных источника, в том числе 204 отечественных и 148 зарубежных

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 40 работ

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ ЦНИИТ РАМН Патент на изобретение «Способ определения резорбционной функции плевральных листков», № 2193349, Москва, 27 ноября 2002 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено в ГУ Центрального НИИ туберкулеза Российской Академии медицинских наук Проведен анализ анамнестических, клинических, рентгенологических, морфологических данных, результатов инструментальных методов исследования у 199 больных

прогрессирующим и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, находившихся в хирургической клинике ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН в период с 1994 по 2004 годы

Все больные были разделены на две группы 1-я - основная (102 человека) и 2-я - группа сравнения (97 человек)

Больным в основной группе на различных этапах хирургического лечения проводилась комплексная патогенетическая терапия по разработанному алгоритму (фармакологическая активация сурфактантной системы легких (ССЛ), экстракорпоральная терапия и иммунокоррекция) В группе сравнения больные получали стандартное лечение до - и после операции Для более детального анализа в группе сравнения выделены группы 2-я «А» - 52 человека, у которых применялись отдельные методы патогенетической терапии и 2-я «Б» - 45 человек, у которых данные методы не применялись

Среди включенных в исследование мужчин - 138 (69,3%) человек, женщин - 61 (30,7%) Возраст больных составлял от 18 до 65 лет, с преобладанием лиц молодого и среднего возраста, что определяло социальную значимость проблемы Большинство больных длительно страдали

распространенным прогрессирующим (38,7%) и осложненным (48,3%) фиброзно-каверпозным туберкулезом легких, в 4,5% случаев была казеозная пневмония Больные ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, преимущественно в стадии относительной стабилизации составляли лишь 8,5% Распределение больных по полу, возрасту, клиническим формам заболевания в группах было равномерным

Состояние большинства пациентов (67,8%) при поступлении в клинику оценивалось как тяжелое, характеризовалось выраженными симптомами интоксикации, массивным выделением лекарственно устойчивых штаммов МБТ и отсутствием положительной клинико-рентгенологической динамики

Изменения в гемограмме воспалительного характера, отмечались у большинства больных - 185 чел (93,0%), и характеризовались умеренным или значительным палочкоядерным сдвигом, лейкоцитозом и увеличенной СОЭ

Нарушение вентиляционной способности легких при поступлении в клинику выявлялись у 186 (93,5%) обследованных и в большинстве случаев сопровождалось гипоксемией При этом, чаще определялись смешанные ресгриктивно-обструктивные изменения - у 163 больных (87,6%), значительно реже обструктивные - у 15 (10,6%) больных и рестриктивные - у 8 (5,6%) У большинства пациентов определялись нарушения вентиляционной способности легких, в том числе значительное - у 81 больного (43,5%) и резкое - у 71-го (38,2%), что также свидетельствовало о тяжести состоянии больных при поступлении в клинику Проведенное бронхоскопическое исследование выявило различные поражения трахео-бронхиального дерева Чаще всего диагностировался диффузным катаральный эндоброихит и локальный гнойный зндобренхи г (соответственно 29,1% и 22,1% случаев)

У большинства больных были различные осложнения, как со стороны основного процесса, так и со стороны других opianoB и систем Из 71-го легочного осложнения чаще наблюдалось поражение плевры хроническая пострезекционная эмпиема плевры (33,8%) и - хроническая туберкулезная эмпиема плевры с бронхиальными, бронхо-плевро-торакальными свищами (22,5%) Из общих осложнений у 154 пациентов отмечалась легочно-сердечная, дыхательная недостаточность (77,4%), у 157 больных - интоксикация (78,9%) и у 144 - кахексия (72,4%) Токсико-аллергические реакции на противотуберкулезные и другие препараты выявлялись у 25,6% (51 чел), токсический гепатит в 17,1% наблюдений (34 чел) Неспецифические изменения в легких определялись у половины больных - 48,7%

У 119 чел (59,8%) из 199 имели место такие сопутствующие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, сахарный диабет, хронические вирусные гепатигы и тд, что значительно осложняло лечение туберкулеза, так как приводило к необходимости смены

противотуберкулезных препаратов, изменению доз, к перерывам в лечении, что в итоге снижало эффективность противотуберкулезной терапии и удлиняло предоперационную подготовку больных

У большинства больных диагностировались нарушения в плазменной системе гемостаза, выражающиеся в гиперкоагуляции с внутрисосудистой коагуляцией

До поступления в хирургическую клинику ГУ ЦНИИТ РАМН у 44 (22,1%) из 199 больных было выполнено 48 оперативных вмешательств на стороне основного поражения, оказавшихся неэффективными

По данным рентгенологического обследования в 55,3% случаев специфическое поражение распространялось па все легкое Поражение одной доли отмечалось в 26,6%, и двух долей в 19,1% случаев У 61,8% больных были выявлены каверны размером от 4-х до 6-ти см В окружающей легочной ткани определялись преимущественно инфильтративные изменения (65,8%), деструкция легочной ткани имела место у 44 больных (22,1%)

При бактериоскопическом обследовании массивное бактериовыделение установлено у 151 чел (75,9%), у 31 чел (15,6%) умеренное и у 17 чел (8,5%) скудное У всех больных имела место лекарственная устойчивость МБТ, в том числе монорезистентность в 6,0% случаев, полирезистентность- в 34,2% и МЛУ зарегистрирована у 119 человек (59,8%), в том числе и МЛУ к сочетанию основных и резервных препаратов - у 52 чел (26,1%)

Кроме того, у 163 больных (81,9%) в мокроте определялись различные штаммы неспецифической микрофлоры

Значительное снижение легочного кровотока (2 степень) или его отсутствие, так называемая «функциональная ампутация» (3 степень), на стороне основного процесса были выявлены соответственно в 43,7% и в 30,7% случаев, что свидетельствовало о распространенности патологического процесса

Таким образом, лечение данной группы больных потребовало комплексного подхода, включающего этиотропную химиотерапию,

хирургическое лечение и патогенетическую терапию (фармакологическая активация сурфактантой системы легких, экстракорпоральная терапия и иммунокоррекция лейкинфероном)

Все больные получали противотуберкулезную химиотерапию по индивидуальному режиму (4-5 противотуберкулезных препаратов) с учетом лекарственной чувствительности возбудителя и индивидуальной переносимости пациента (приказ МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ»)

В обязательном порядке проводили морфологическое исследование резецированных участков легких. Операционный материал после макроскопического изучения фиксировался в 10% растворе формалина, проводился по спиртам восходящей концентрации, затем заключался в парафин по стандартной методике Срезы толщиной 3-5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином для обзорного исследования, а также по методу Ван Гизона Кроме того, с целью изучения особенностей неспецифического поражения респираторного отдела проводили светооптическое и электронно-микроскопическое исследование резецированной легочной паренхимы

Легкие экспериментальных животных изучали с помощью комплекса морфологических, физико-химических и биохимических методов Кусочки легочной ткани подготавливали для растровой электронной микроскопии (РЭМ) по стандартной методике При просмотре материала определяли масштаб секреции Л2 типа по методу ЛН Лепехи (1995) Физико-химические и биохимические свойства сурфактанта изучали в материале БАЛ Поверхностную активность ПАВ определяли на весах Вильгельми, подсчитывали индекс стабильности (ИС= 2 х (утах - Утт) / (Утах + утш)) Содержание фосфолипидов определяли с помощью стандартного метода тонкостенной хроматографии, подсчитывали % содержания основных фосфолипидных компонентов ПАВ

Для небулайзерной аэрозольтерапии использовали индивидуальные ингаляторы с небулайзерами (типа «Бореал») и индивидуальные небулайзеры

подключенные к централизованной системе кислородообеспечения, что позволяло проводить регулярные ингаляции у пациентов непосредственно в палате

Для проведения дискретного плазмафереза применяли центрифугу ЦЛП-3-3,5, со скоростью 2500 об/мин в течение 15 минут, для мембранного плазмафереза - аппарат «Гемофсникс» с плазмофильтром «Роса»

Количество перфузий, их частота и объем при плазмаферезе определялись на основании результатов оценки динамики клинико-биохимических показателей у больных в процессе экстракорпоральной терапии Плазмаферез проводили с удалением 20-30% от объема циркулирующей плазмы за одну операцию (малообъемный плазмаферез), на курс 4-5 перфузий с периодичностью каждые 2 дня

Выбор объема плазмозамещения был дифференцированный Так, при нормальном уровне общего белка, производили восполнение кристаллоидами в соотношении 11-1 1,2, при показателях общего белка 65 г/л использовали альбумин 5% или 10% - 200,0, при коагулопатиях с дефицитом факторов свертывания применяли свежезамороженную плазму в объеме 200,0 - 250,0 мл и кристаллоиды в соотношении 1 1, при гиперкоагуляционном синдроме восполнение плазмы проводили реополиглюкином - 250,0 мл и кристаллоидами в соотношении 1 1,2-1 1,5

Для иммунокоррекции применяли лейкинферон в виде внутримышечных инъекций по 2,0 (10 000 ME) 2-3 раза в неделю и дополнительно в виде ингаляций через небулайзер 1 раз в неделю

Оценку полученных результатов и комплексный системный анализ полученных данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т), критерия Стьюдента (t) при заданном уровне значимости (Р) с использованием прикладных программ Excel и Statistica for Windows 6 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У больных основной группы применяли для фармакологической активации ССЛ - небулайзерную аэрозольтерапию лазолваном, для экстракорпоральной терапии - малообъемныи плазмаферез и для иммунокоррекции - лейкинферон

У 29 из 102 больных основной группы в предоперационном периоде небулайзерная аэрозольтералия амброксолом (лазолваном) проводилась без сочетания с другими методами патогенетической терапии из-за наличия у пих разтичпых противопоказаний

У 43 из 102 больных основной группы было использовано сочетание небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном с малообъемным плазмаферезом

У 30 из 102 больных основной группы применили сочетание таких методов патогене гической терапии, как небулайзерная аэрозольтерапия лазолваном с малообъемным плазмаферезом и иммунокоррекцией лейкинфероном

Выбор препарата амброксол (лазолван) для фармакологической активации ССЛ был сделан па основании данных литературы и результатов, проведенной экспериментальной работы, целью которой было сравнительное изучение активирующего влияния различных муколитических препаратов на сурфактантную систему легких здоровых кроликов

Проведены эксперименты на 40 здоровых кроликах, которые были разделены на 5 групп, в каждой группе в течение 14 суток применяли один из активаторов выработки сурфактанта бромгексин (50 мг/кг) per/os (2 группа), амброксол (45 мг/кг) per/os (3 группа), солодка уральская (45 мг/кг) per/os (4 группа), амброксол (35 мг/кг) в/в (5 группа) Кроме того, для контроля использовали 5 интактных кроликов (1 группа) (таблица 1)

При изучении легочной ткани кроликов в РЭМ, в зависимости от характера поверхности, расположения на ней образований секретируемого

материала, популяцию А2 типа интактных кроликов разделили на 4 класса (см табл 1)

Таблица 1.

Масштаб секреторной активности альвеолоцитов II типа и поверхностная активность лаважа здоровых кроликов, получавших различные муколитнческие препараты

Группы животных Относительное содержание альвеолоцитов с различной структурой секреторной поверхности(%) Показатели поверхностного натяжения

Слабая секреция Активная секреция Завершение секреции ПН мин ± m (мН/м) ИС ± m

1 Интактные (контроль) 69,54 ± 3,64 18,05 ±2,89 12,41± 2,05 21,43±1,540 0,814±0,044

2 Бромгексин - per os 58 17 ±2,81 27,26 ± 2,90 14,32 ±2,67 20,19±1,507 0,899±0,039

3 Амброксол (per os) 49,72 ±2,81 37,72 ±2,71 12,81 ±2,31 19,51 ± 1,243 0,992±0,063*

4 Солодка уральская - per os 47,63±2,81* 39,81±2,74* 11,82± 2,05 16,72±1,540* 1,091±0,064**

5 Амброксол (в/в) 38,82±3,26** 52,81±3,03** 8,69 ±3,36 14,83±1,609** 1,229±0,078**

Различия достоверны по сравнению с кошрольной группой р<0,05, **-р<0,01

При электронно-микроскопическом анализе А2 типа кроликов были установлены достоверные различия функциональной активности этих клеток в 2-х группах у животных получавших амброксол в/в и этот же препарат, но перорально, было значительно снижено процентное содержание А2 типа без признаков секреции и увеличено число клеток с активной клеточной поверхностью (см табл 1) В этих группах появлялись А2 типа с признаками разрушения апикальной поверхности, что также указывало на заметное повышение функциональной нагрузки А 2 типа

При сравнении масштаба секреции А2 типа в условиях применения различных активаторов можно заключить как о большей эффективности применения амброксола в/в, т к имепно в этой группе животных наблюдалось достоверное увеличение процентного содержания клеток с признаками активной секреции (см. габл 1)

Как показало электронно-микроскопическое исследование, в условиях стимуляции синтеза ПАВ амброксолом у здоровых кроликов в секрецию сурфактанта включаются А 2 типа 1-го класса Число активно секретиругощих клеток возрастает в 4 раза по сравнению с соответствующей контрольной группой Среди секреторно активных клеток появляются А2 типа с особенно большим числом ультраструктурных признаков выведения материала из клеток Как следует из результатов, приведенных в таблице 1, у животных, получавших амброксол в/в, наблюдалось достоверное (р < 0,05) уменьшение у тш до 14,83 ± 1,609 дин/ст2 и повышение ИС до 1,229 ± 0,078 дин/с г2 по сравнению с интактным контролем (21,43 ± 1,540 дин/ст2, ИС = 0,814 ± 0,044, соответственно) Эти данные указывают на высокую функциональную активность и стабильность легочного сурфактанта у кроликов данной группы

В других опытных группах не было выявлено достоверных изменений каких-либо показателей состояния сурфактанта по сравнению с интактным контролем (см табл 1)

Полученные результаты позволили сделать вывод, что только один из примененных нами активаторов выработки сурфактанта - амброксол, оказывает заметное влияние на его поверхностную активность у кроликов Поэтому этот препарат был использовал нами для профилактики и фармакологической коррекции нарушений ССЛ у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких

Фармакологическая активация ССЛ лазолваном у больных туберкулезом была реализована на этапах хирургического лечения посредством небулайзерной аэрозольтерапии, которая позволяла вводить непосредственно в легкие высокие дозы лекарствеппых веществ в чистом виде, без примесей При

этом обеспечивалось проникновение частиц в бронхиолы и альвеолы, так как дисперсность аэрозолей, продуцируемых небулайзером, колебнется от 0,5 до 5 мкм

Целью проводимой небулайзерной аэрозольтерапии было стремление открыть бронхиолы и альвеолы, разжижить мокроту, улучшить ее экспекторацию, очистить дыхательные пути, уменьшить воспалительный процесс в них и активировать выработку эндогенного сурфактанта в легких

В результате исследования была определена адекватная разовая и суммарная доза лазолвана, кратность ингаляций и продолжительность курса

Для небулайзерной аэрозольтерапии использовали раствор лазолвана для ингаляций в суточной дозе по 2,0 мл (15 мг), который смешивали с 2,0 мл теплого физиологического раствора Ингаляции проводились 3-4 раза в сутки в течение 5-10 мин Продолжительность курса ингаляционной терапии - 21 день Суммарная доза лазолвана на курс терапии составила 315 мг

В группе сравнения (2-я группа) лазолван применяли у 25 больных в ингаляциях, при продолжительности курса 7 дней и у 24 больных перорально в течение 10 дней

Оценку эффективности небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном проводили по данным клинико-функциональных показателей и результатам морфологического изучения операционного материала Динамика клинических симптомов на фоне проводимой противотуберкулезной терапии в сочетание с лазолваном оценивалась на 5-ый, 10-ый и 21-ый день лечения и через 10 дней после окончания данной терапии

Анализ клинических симптомов в указанные сроки у больных получавших в качестве патогенетической терапии только аэрозольтерапию лазолваном показал, что применение длительного курса небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном (21 день) позволяло достичь положительных клинико-рентгенологических эффектов Так, у данных больных после курса лазолван-терапии кашель с мокротой наблюдался лишь в 6,9% случаев, а у больных группы сравнения на 31,6% чаще (38,5%), улучшение

экспекторации мокроты после длительного курса небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном определялось у 82,7% больных, а в группе сравнения в 2,3 реже - в 36,5% случаев

Следовательно, применение в предоперационном периоде лазолвана коротким ингаляционным курсом или перорально малоэффективно, так как полученные в этом случае положительные результаты были кратковременными, и после прекращения терапии лазолваном наблюдался их полный регресс

Данные контрольной бактериоскопии мокроты через 1 месяц послеоперационной подготовки с применением длительных ингаляций лазолваном показали уменьшение на 27,6% числа больных с массивным бактериовыделеиием, а в группе сравнения только на 11,5%, то есть в 2,4 раза реже Кроме того, в эти же сроки у больных, получивших курс длительной лазолван-терапии, чаще, чем у больных в группе сравнения наблюдалось рассасывание инфильтративных изменений, как на стороне основного процесса (соответственно 34,5% против 28,8%), так и в конгралатеральном легком (соответственно 62,1% против 46,2%)

Учитывая выше изложенное, можно сделать вывод о том, чго длительная аэрозольтерапия лазолваном, обладает пролонгированным эффектом и способствует ремиссии клинических симптомов, что особенно важно для хирургических больных, потому что достижение «светлого» промежутка необходимо для проведения оперативного вмешательства ранее отсроченного

Результаты клинического применения небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном для коррекции нарушений ССЛ позволили нам сделать вывод, что схема небулайзерной аэрозольтерапии должна соответствовать конкретной клинической ситуации и учитывать специфические и неснецифические изменения в легочной ткани и бронхиальном дереве В связи с этим, предложен следующий алгоритм небулайзерной аэрозольтерапии больных прогрессирующим и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на фоне проводимой противотуберкулезной терапии

1 При отсутствии патологии трахео-бропхиального дерева ингаляции с лазолваном в суточной дозе 2,0 (15 мг) и физиологическим раствором 3,0 мл, 34 раз в сутки в течение 21 дня,

2 При сопутствующем хроническом обструктивном бронхите ингаляции с лазолваном в суточной дозе 2,0 (15 мг) + беродуал (20 капель), 4-5 раз в сутки на протяжении 5-7 дней, затем ингаляции с лазолваном 3-4 раза в сугки до 21 дня,

3 При сопутствующем хроническом обструктивном бронхите и патологии трахео-бронхиального дерева (по данным фибробронхоскопии) ингаляции с лазолваном в суточной дозе 2,0 (15 мг) + беродуал (20 капель) 3-4 раза в сутки, затем через 30-40 минут ингаляции с раствором амикацина или канамицина по 1,0 х 1 р в сутки Курс ингаляционной терапии 7 дней, затем продолжать аэрозольтерапию с лазолваном до 21 дня,

4 При патологии трахео-бронхиального дерева (по данным фибробронхоскопии) ингаляции с лазолваном в суточной дозе 2,0 (15 мг) 3-4 раза в сутки, затем через 30-40 минут ингаляции с раствором амикацина или канамицина 1,0 х 1 р в сутки Курс ингаляционной терапии 7 дней, затем продолжать аэрозольтерапию с лазолваном до 21 дня

Аллергических реакций или побочных эффектов при проведении фармакологической активации ССЛ не наблюдалось

Результаты морфологического исследования легочной ткани больных, подтвердили позитивное влияние небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном на ССЛ Так, у всех оперированных больных групп сравнения в крупных бронхах (в том числе на месте пересечения во время операции) были обнаружены признаки казеозного эндо- и панбропхита различной выраженности В периваскулярной зоне определялись обширные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты с наличием нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Участки экссудативно измененной паренхимы чередовались с зонами дис - и ателектаза, фиброзными изменениям иптерстиция

У больных, получавших комплексную терапию с применением длительных ингаляций с лазолваном во время предоперационной подготовки, экссудация легочной паренхимы была выражена в значительно меньшей степени, главным образом в виде остаточных изменений Отмечалось снижение отечности альвеолярных перегородок, уменьшение площади периваскулярных инфильтратов, преобладание в их составе мопонуклеарных фагоцитов

Как указывалось выше, в предоперационном периоде у 73 больных (71,6%) из основной группы одновременно с небулайзерной аэрозольтерапией лазолваном был выполнен лечебный плазмаферез У 61-го (83,6%) человека дискретный и у 12 (16,4%) непрерывный мембранный

Осложнения во время проведения плазмафереза и после него наблюдались в 7,9% на 379 операций плазмафереза, а их анализ свидетельствовал об относительной безопасности процедуры лечебного плазмафереза

При характеристике включенных в исследование больных было показано, что у них, как правило, имело место сочетание ряда факторов, обусловивших применение экстракорпоральной терапии Так, у 43 больных основной группы было сочетание гемакоагуляционных нарушений с синдромом эндогенной интоксикации и выраженными проявлениями непереносимости противотуберкулезных препаратов

В результате экстракорпоральной терапии у 39 (90,7%) больных из 43, улучшались сон, аппетит, повышалась двигательная активность, уменьшалась ночная потливость Малообъемный плазмаферез также, способствовал снижению клинических проявлений эндотоксикоза, что проявлялось в уменьшение частоты дыхания и пульса, увеличение массы тела больных и нормализации температуры тела, снижении интоксикации, о чем свидетельствовали нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации и СОЭ У больных групп сравнения указанные показатели оставались выше нормы

Известно, что туберкулезу легких сопутствует комплекс явлений, создающих предпосылки для нарушений свертывания крови, что приводит к частому развитию латентно протекающего внутрисосудистого свертывания крови (ВСК) Разбалансированность системы гемакоагуляции имеет большое практическое значение, поскольку осложнения со стороны системы гемостаза вносят собственный вклад в тяжесть течения заболевания, а иногда и в его исход

Анализ результатов коагулограммы до лечения показал, что нарушения в плазменном звене системы гемостаза у больных основной 1руппы и групп сравнения носили глубокий характер, и их можно было охарактеризовать как гиперкоагуляционный синдром, чреватый опасностью тромбических осложнений, о чем свидетельствовал значительный рост маркеров внутрисосудистой коагуляции (ВСК) при росте гиперфибриногенемии, активности фибрин стаб или з иругащего фактора (ФСФ) и замедлении фибринолиза На фоне синдрома эндогенной интоксикации у наблюдаемых больных развивались гемакоагуляционные расстройства, характерные для 1-2 стадии хронического ДВС - синдрома

Всем больным в предоперационном периоде в обязательном порядке проводилась корригирующая медикаментозная антиагрегантная и антикоагуляционная терапия В результате предоперационной подготовки значимая положительная динамика в состоянии гемакоагуляции отмечалась только у больных основной группы, получавших курс малообъемного плазмафереза Они заключались в тенденции к нормализации всех показателей плазменной системы гемостаза Практически это проявлялось нормализацией показателей фибриногена и ФСФ, значительном сокращение времени фибринолиза, достоверном уменьшении растворимых комплексов фибрин-мономеров Фибриноген Б, обнаруживаемый до начала предоперащюнной подготовки у половины больных основной группы, к концу ее определялся лишь у одного пациента У больных групп сравнения (2 «А» и 2 «Б» группы), находившихся па стандартном лечении, существенных

изменений в показателях плазменной системы гемостаза после терапии не произошло, за исключением некоторого снижения фибриногена По показателю гематокрита, т е. реологических характеристик крови больные 1-ой группы также выглядели более благоприятно (гематокрит до лечения 50,2 ± 1,7, после лечения 42,7 ± 1,4)

Кроме того, было отмечено положительное влияние плазмафереза на микроцпркуляцию в легких Так, в процессе предоперационной подготовки значимая положительная динамика на стороне основного процесса по данным пневмосцинтиграфии, отмечалась только у больных основной группы Она выражалась в улучшение регионарного легочного кровотока у 13,9% больных У больных во 2 «А» группе подобный результат был значительно реже - в 3,8% случаев, а у больных группы 2 «Б» положительной динамики не отмечалось, более того в 4,4% случаев определялось ухудшение легочного кровотока Улучшение регионарного кровотока в контралатеральяом легком, было достигнуто у 16,3% больных, получавших в комплексном лечение курс малообъемною плазмафереза, а у больных из группы сравнения лишь в 5,7% случаев

Применение малообъемного плазмафереза в комбинации с ангиагрегантной и антикоагуляционной терапией у больных прогрессирующим и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких оказало действие на систему регулирования агрегатного состояния крови, препятствовало нарастанию ДВС - синдрома и способствовало улучшению реологических свойств крови При стандартной терапии (в том числе, - с двукратным применением плазмафереза с недельным интервалом) позитивные сдвига в состоянии гемостаза на протяжении предоперационного периода отсутствовали

Также, плазмаферез позволил продолжить этиотропную терапию у больных, у которых она была прекращена из-за лекарственной непереносимости

Побочные реакции на противотуберкулезные и другие лекарственные препараты были выявлены у 29 больных Кроме того, побочные реакции отмечались у 13 из 52 человек (2 «А» группа), которые получили по 2 сеанса

плазмафереза с интервалом в одну неделю и у 9 из 45 человек (2 «Ь» группа), которые не получали плазмаферез

Частота возникновения побочных реакций на изониазид составляла 62,7%, пиразинамид 54,9%, циклосерин 43,1%, рифампицин 41,2%, стрептомицин 21,6%, протионамид 17,6%, капреомицин 13,7%

Клинические проявления побочных реакций у наблюдавшихся больных были следующими- эозинофилия, кожный зуд, токсикодермия, конъюнктивит, крапивница, бронхоспазм, головные боли, диспептические расстройства, периферические невриты, васкулит, нарушения зрения и слуха, нарушения функции печени, лейкопения

Регресс кожных проявлений побочных реакций начинался непосредственно в процессе плазмафереза Исчезновение иных клинических проявлений побочного действия лекарств наблюдалось в течение ближайших трех суток после плазмафереза

Из 29 больных с отмененной противотуберкулезной терапией у 17 человек ее удалось восстановить после 2-ой операции плазмафереза, а у 12 человек - после окончания полного курса (5 перфузий)

В результате комплексной предоперационной подготовки больных с применением сочетания малообъемного плазмафереза и длительной аэрозольтерапии лазолваном наблюдалось уменьшение числа больных с массивным бактериовыделением на 37,2% и прекращение бактериовыделения в 9,3% случаев В группе 2 «А» уменьшение числа больных с массивным бактериовыделением было в 3,2 раза реже (11,5%) и в 4 раза реже у больных 2 «Б» группы (8,9%)

Кроме того, у больных, получивших курс малообъемного плазмафереза в сочетании с длительной лазолвап-терапией, чаще, чем у больных в группах сравнения наблюдалось рассасывание инфильтративпых изменений, как на стороне основного процесса (соответственно 39,5% против 28,8% в группе 2 «А» и 24,4% в группе 2 «Б»), так и в контралатералыюм легком (соответственно 62,1% против 46,2% в группе 2 «А» и 37,8% в группе 2 «Б»)

Из 199 больных у 58 (29,1%) было выявлено поражение печени В связи с тем, что лечение смешанных инфекций (туберкулез легких и гемоконтактные гепатиты В, С) и токсических гепатитов осложняется развитием комбинированных иммунодефицитов, которые усиливаются при назначении на длительные сроки антибиотиков широкого спектра и противотуберкулезных химиопрепаратов у данных больных было необходимым применение иммунокоррекции без прекращения базисного лечения

Учитывая выше изложенное всем больным основной группы с поражением печени (30 чел) комплексное лечение (малообъемный плазмаферез — 5 перфузий + небулайзерная аэрозольтерапия лазолваном-21 день) было дополнено иммунокоррекцией лейкинфероном Из 58 больных с поражением печени 28 (16 человек в группе 2 «А» и 12 человек в 2 «Б») не получали иммунокоррегирутощей терапии

Изменения в печени имели следующий генез вирусный гепатит - 24 человека (41,4%), в том числе у 14 чел гепатит - С и у 10 чел - гепатит В, токсический гепатит- у 34 (58,6%) человек У больных основной и 2 «А» групп чаще, выявлялись токсические гепатиты (19 чел и 9 чел соответственно), чем вирусные (11 чел и 7 чел соответственно) У больных группы 2 «Ь» отмечалась одинаковая частота выявления токсического и вирусного гепатитов (по 6 чел)

У всех 58 больных в предоперационном периоде отмечалось наиболее значимое повышение активности аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛТ в 3 раза выше нормы и ACT в 3,7 раза), щелочная фосфатаза (ЩФ) повышалась в 1,2 раза выше нормы и тимоловая проба в 1,5 раза По данным УЗИ печени у больных с токсическим или вирусным гепатитом выявлено гепатомегалия у 5 чел до 3,2 см ± 0,5, спленомегалия у 7 чел ; гепатоспленомегалия у 4 чел , мелкокапельная жировая дистрофия у 9 чел и у И чел крупнокапельная жировая дистрофия

У всех 58 больных нарушение функции печени сочеталось с интоксикационным синдромом, имели место существенные изменения в

показателях гемограммы рост содержания палочкоядерных нейтрофилов (от 7% до 21%), выраженная лимфопения (от 4% до 9%) и существенное снижение адгезивной активности лейкоцитов, определяемое по падению капиллярно-венозного отношения до 0,5-0,7, при норме 0,95-1,2

Всем больным с поражением печени дополнительно проводилась гепатотропная терапия Контрольное исследование функции печени через 1-2 дня после окончания предоперационного курса лечения показало, что активность аминотрансфераз (АЛТ- 29,13 ± 2,03 ммоль/л, ACT- 30,5 ± 7,4 ммоль/л), ЩФ (108,9 ± 46,5 Ед/л) и тимоловая проба (4,01 ± 0,16 ед.) нормализовались только у больных получивших курс - плазмаферез + аэрозольтерапия лазолваном + лейкинферон, и оставались в пределах нормы в течение последующих 10 дней В то время как, у больных групп сравнения отмечалась только тенденция к снижению указанных биохимических показателей, которые в среднем превышали норму по окончании курса гепатотропной терапии и в течение последующих 10 дней Динамика указанных биохимических показателей представлена на рисунке 1

Снижение температуры тела до нормальных цифр у всех больных и сохранение восстановленной нормальной температуры тела через 10 дней после прекращения курса патогенетической терапии у 83,3% больных, получавших комплексную патогенетическую терапию Вместе с тем, у больных в группе сравнения, температура тела снижалась только до субфебрильных цифр, а через 10 дней после прекращения традиционной патогенетической терапии отмечалось дальнейшее ее повышение У 81,4% и 86,0% больных, получавших комплексную патогенетическую терапию, отмечалась полная нормализация показателей ЛИИ и СОЭ Анализ данных лейкоцитарного индекса интоксикации показал, что ЛИИ позволяет оценить не только выраженность эндотоксикоза у больных туберкулезом легких и гепатитами, но и тяжесть состояния В результате проведения предоперационной подготовки у больных туберкулезом легких и гепатитами с использованием иммунокоррекции лейкинфероном на фоне базисной медикаментозной терапии, пебулайзерпой

аэрозольтерапии и малообъемного плазмафереза были достигнуты положительные клинико-биохимические и иммунологические результаты (с?,г рис 1)

Рис. 1.

ВЛИЯНИЕ ЛЕ1ЖИНФЕРОНА. ШШМАФЕГВА IIЛАЗОЛВАНА НА НОРМАЛИЗАЦИЮ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ФСТ С I ЕПАТНТАМИ

—--КВО лимфоциты д-д Температура тела Г ^ - — Г — ~ —

с-□ МСМ _. Ш06а

X ); альфа! атитрипсин ■-■ АЛТ Обозначения как в группе 1

У больных, получавших сочетанное патогенетическое лечение (лейкинферон+плазмаферез+лазолван) на фоне базисной медикаментозной терапии отмечалось достоверное снижение активности альфа-1 антитрипсина до 1,52±0,08 мг/мл и концентрации молекул средней массы до 0,221±0,03 ед (р<0,01), что свидетельствовало о ремиссии воспаления и стабилизации основного процесса, в отличие от больных групп сравнения, у которых

отмечалась только тенденция к снижению данных показателей Так, у больных в группе 2 «А» отмечалось снижение активности альфа- 1 антитрипсина до 1,85±0,13 мг/мл и концентрации МСМ до 0,288±0,05 ед , а у больных во 2 «Б» группе соответственно до 1,83±0,12 мг/мл и 0,279±0,02 ед

Применение леикинферона позволило восстановить капилляро-венозное отношение (КВО) лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов (см рис 1), в то время как у больных 1рупп сравнения оно практически не изменялось

В соответствии с проведенным наблюдением можно сделать вывод, что простой метод определения КВО позволяет быстро в динамике проследить эффективность проводимои терапии и может быть использован в повседневной практике в медицинских учреждениях

Дополнение патогенетической терапии лейкинфероном позволяло разорвать порочный круг вторичных иммунодефицитов, связанных как с микробными, так и с вирусными инфекциями, существенно повысить эффективность комплексного лечения и адекватно подготовить больных к хирургическим вмешательствам Так, только в группе больных получавших сочетание лейкинферон + плазмаферез + аэрозольтерапия лазолваном в 6,7% случаях было достигнуто закрытие полостей распада до операции В это же время, в этой группе отмечалось уменьшение числа больных с массивным бактериовыделением на 40,0% и прекращение бактериовыделения в 16,7% случаев В группе 2 «А» уменьшение числа больных с массивным бактериовыделением было в 3,5 раза реже (11,5%) и в 4,5 раза реже у больных 2 «Б» группы (8,9%) Кроме того, у больных, получавших курс леикинферона + плазмаферез+длительная аэрозольтерапия лазолваном, чаще, чем у больных в группах сравнения наблюдалось рассасывание инфильтративных изменений, как на стороне основного процесса (соответственно 46,7% против 28,8% в группе 2 «А» и 24,4% в группе 2 «Б»), так и в контралатеральном легком (соответственно 70,0% против 46,2% в группе 2 «А» и 37,8% в группе 2 «Б»)

Результаты завершения комплекса лечебных мероприятий в период предоперационной подготовки представлены в таблице 2 Как следует из данных таблицы, результаты лечения больных в основной группе оказались выше, чем в группе сравнения Так, стабилизация специфического процесса в легких была достигнута в 81,4% случаев у больных основной группы и только в 50,5% случаев у больных в группах сравнения (разница сташстически достоверна р<0,001)

Таблица 2.

Результаты предоперационной подготовки у больных анализируемых

групп

Показатели Основная группа, Группа сравнения,

п=102 п=97

Стабилизация 83* 49

специфического процесса в 81,4% 50,5%

легких

Прекращение д** -

бактериовыделения 8,8%

Уменьшение числа больных 37* 10

с массивным 36,3% 10,3%

бактериовыделением

Ремиссия воспалительного 66* 46

процесса в бронхах 79,5% 47,4%

Уменьшение числа лиц, 53* 23

выделяющих 52,0% 23,7%

неспецифическую

микробную флору

Прогрессирование - 12**

специфического процесса в 12,4%

легких

Противопоказания к 10* 28

операции 9,8% 28,9%

сохраняются

Летальность 2* 6

2,0% 6,2%

*- различия между группами больных достоверны, р<0,001, **-различия между группами больных достоверны, р<0,05

Прекращение бактериовыделения в период предоперационной терапии было достигнуто только среди пациентов основной группы и составляло 8,8% случаев Уменьшение числа больных с массивным бактериовыделением было достигнуто в обеих группах, однако в основной группе оно было в 3,5 раза выше, чем в группе сравнения и составляло соответственно 36,3% и 10,3% Одновременно с этим было достигнуто уменьшение числа лиц, выделяющих неспецифическую микробную флору (соответственно 52,0% и 23,7% в 1-ой и 2-ой группах)

Значительно чаще, чем в группе сравнения, в основной группе была достигнута ремиссия воспалительного процесса в бронхах (соответственно 79,5% и 47,7%)

Ни в одном случае лечения больных с применением комплексного патогенетического лечения не было прогрессирования специфического процесса в легких В месте с тем, в группе сравнения частота прогрессирования составляла 12,4% Противопоказания к операции после окончания курса предоперационной подготовки сохранялись у 10 (9,8%) больных основной группы и в 3 раза чаше в группе сравнения - у 28 (28,9%) больных

Вместе с тем, анализ результатов предоперационной подготовки у больных основной группы показал, что наиболее высокие результаты были достигнуты у больных, которым применялась небулайзерная аэрозольтерапия лазолваном с малообъемным плазмаферезом и иммунокоррекцией лейкинфероном (стабилизация специфического процесса в 93,3% случаев), а так же у больных, которым применялась небулайзерная аэрозольтерапия лазолваном с малообъемным плазмаферезом (стабилизация специфического процесса в 81,4% случаев) Наименьшая эффективность предоперационной подготовки среди больных основной группы получена у больных, у которых применяли только фармакологическую активацию ССЛ лазолваном Так, стабилизацию специфического процесса в легких достигли только у 68,9% больных, и ни в одном из наблюдений не было получено абациллирования

мокроты Уменьшение числа бопьпых с массивным бактериовыделением было минимальным (27,6% наблюдений), однако в 2,7 раз выше, чем у больных в группе сравнения (10,3% наблюдений)

Патогенетическая терапия, не являясь этиотропной терапией, не приводит непосредственно к уменьшению микобактериальной популяции в организме Повышение эффективности лечения при применении комплексной патогенетической тераппи стало возможным за счет компенсации осложнений и сопутствующих заболеваний, устранения симптомов лекарственной непереносимости, интоксикации и сохранения возможности продолжать полноценную этиотропную терапию Кроме того, патогенетическая терапия способствовала активации сурфактаптной системы легких, повышению защитных реакций организма, улучшению реологические свойства крови и микроциркуляции в легких, что позволило упучшить доставку лекарственных препаратов в пораженную легочную ткань и повысить эффективность базисной медикаментозной терапии

К радикальному хирургическому вмешательству подготовили 81 (79,4%) больного основной группы В группах сравнения к операции были подготовлены 34 (65,4%) больных в группе 2 «А» и 27 (64,3%) больных в группе 2 «Б» Анализ течения послеоперационного периода проведен у 80 больных 1-ой группы и у 57 больных 2-ой, в связи с тем, что 5 больных (1+4) погибли во время операции или в первые часы после оперативного вмешательства У 142 больных было выполнено 174 операции, из них у 81 больного основной 1-руппы 95 операций и у 61 больного из групп сравнения -79 Характер оперативных вмешательств у больных представлен в таблице 3

У больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких хирургическое лечение наиболее часто заключалось в операции удаления легкого, большей частью вместе с плеврой При этом, обширные резекции (35 операций) выполнялись в полтора раза чаще, чем органощадящие резекции легкого (20 операций) у больных первой группы и в 2,3 раза у больных второй группы (соответственно 35 и 15 операций)

Обширные резекции являются наиболее сложными в торакальной хирургии и, сопровождаются массивной кровопотерей и высокой частотой интраоперационных осложнений Средний объем кровопотери у больных основной группы составил 2475 ± 206 мл и был в 1,7 раз меньше, чем у больных из группы сравнения (4320 ± 294 мл), что объясняется адекватной коррекцией нарушений гемостаза в период предоперационной подготовки у больных основной группы

Таблица 3.

Характер оперативных вмешательств у больных распространенным и _осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких_

Виды операций Количество операций

1-я группа п=81 2 «А» группа п=34 2 «Б» группа п=27 Всего в группе сравнения

абс % абс % абс % абс %

Пневмонэктомия 14 14,7 7 15,9 7 20.0 14 17,7

Плевропневмонэктомия 12 12,6 7 15,9 5 14,3 12 15,2

Доудаление легкого по типу плевропневмонэктомии 9 9,5 5 11,4 4 11,4 9 11,4

Торакомиопластика 16 16,8 6 13,6 4 11,4 10 12,6

Торакопластика 8 8,4 3 6,8 3 8,6 6 7,6

Комбинированная резекция легкого 9 9,5 4 9,1 3 8,6 7 8,9

Лобэктомия 11 11,6 5 11,4 3 8.6 8 10,1

Торакостомия 11 11,6 5 11,4 4 11,4 9 11,4

Ушивание торакостомы 5 5,3 2 4,5 2 5,7 4 5,1

Всего операций абс % 95 100 44 100 35 79 100

Частота интраоперационных осложнений у больных в группах сравнения составила 22,9% и превышала таковую у больных основной группы (7,4%) в 3 раза

Результаты исследования показали, что более благоприятно, послеоперационной период протекал у больных основной группы, чем у больных из групп сравнения, что проявлялось в менее выраженных симптомах интоксикации, в быстрой коррекции и стойкой ремиссии проявлений

лекарственной непереносимости Так, у 71 (В8,7%) больного основной группы в послеоперационном периоде мокрота была серозная и легко отходила и лишь у 9 (11,3%) гнойная и трудно отделяемая В отличие от больных групп сравнения, у которых серозная мокрота наблюдалась в 2 раза реже, а гнойная в 4,5-5 раз чаще При этом, мокрота была вязкой и ее отхождение сопровождалось упорным приступообразным кашлем, что вызывало у данных больных дополнительный болевой симптом

Очевидно, что данные результаты у больных основной группы связаны с более качественной и адекватной санацией трахео-бронхиальиого дерева в предоперационном периоде за счет пролонгированного эффекта длительной небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном

Следует отметить, что до операции неспецифические изменения в легких (пневмосклероз, эмфизема, буллезная дистрофия) были выявлены у 51,0% больного основной группы, что усугубчяло нарушения сурфактантной системы легких у больных с распространенным туберкулезом легких, у которых, как известно степень нарушения легочного сурфактанта находится в прямой зависимости от распространенности патологического процесса

В связи с этим ингаляционную терапию лазолваном в послеоперационном периоде у больных основной группы после обширных резекций, юракопластик и при наличие неспецифических изменений в оставшихся отделах оперированного легкого или единственного легкого проводили в течение 15 дней, в соответствии с данными, полученными в эксперименте Кроме этого, для определения продолжительности послеоперационного курса ингаляционной терапии ориентировались на динамику клинических симптомов- характер мокроты, ее экспекторацию, наличие кашля и влажных хрипов в легких

Комплексная аэрозольтерапия лазолваном проводилась у 80 больных основной группы, при этом индивидуальная продолжительность ингаляционного курса составляла от5-до15дней

У 57 больных из групп сравнения, курс аэрозольтерапии лазолваном

проводили в течение 5- 7 дней

Включение лейкинферона в комплексную терапию пред - и после операционного периода у больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, способствовало, повышению уровня активности реакций клеточного иммунитета и механизмов межклеточного взаимодействия в процессе предоперационной подготовки, что приводило к относительной стабилизации этого уровня в период стрессовой для организма ситуации, связанной с операционной травмой, более быстрому восстановлению защитных реакций в послеоперационном периоде и ускорению формирования фиброторакса, профилактике обострений токсических и вирусных 1епатитов, что, безусловно, способствовало более полноценному лечению

Кроме того, применение плазмафереза и лейкинферона до - и после операции у больных основной группы позволило снизить число тромбо-геморрагических осложнений до 5,0% (4 чел ), в отличие от больных групп сравнения, у которых данные осложнения встречались в 4 раза чаще и составляли 20,3%) (12 чел ) Летальность в раннем послеоперационном периоде у больных групп сравнения составляла 3,4% (2 чел), в основной группе летальных исходов не было

В послеоперационном периоде из 80 больных основной группы у 5 (6,3%) развилось 5 (6,3%) бронхолегочных осложнений, а из 59 больных группы сравнения у 10 (16,9%) возникло 14 (23,7%) осложнений, то есть в 3,8 раз чаще По характеру осложнений, как в основной группе, так и в группе сравнения преобладали ателектазы 3,8% (3 чел) и 8,5% (5 чел) соответственно При этом, обтурационный механизм ателектаза у больных основной группы был в 4 раза реже, чем у больных в группе сравнения, что свидетельствовало об улучшенной экспекторации мокроты, в результате качественной аэрозольтерапии. Остаточная плевральная полость

диагностировалась только у больпых из группы сравнения - 3 чел (5,1%)

Пневмония развивалась у 2,5% (2 чел ) больных основной группы и у 5,1% (3 чел) группы сравнения

Минимальное число бронхолегочных осложнений у больных основной группы свидетельствовало о более полноценном функционировании у них сурфактантной системы легких, которая препятствовала развитию дис-и ателектазов и пневмоний, что подтвердили результаты морфологического изучения резекционного материала Данный вывод подтверждается также и тем, что замедленное расправление легкого и как следствие этого остаточная плевральная полость не развивались ни в одном наблюдении в основной группе, где проводилась длительная фармакологическая активация ССЛ в различных модификациях и сочетаниях Все возникшие в послеоперационном периоде бронхолегочные осложнения у больных основной группы, были ликвидированы в результате консервативного лечения, а у больных групп сравнения в 42,8%> для разрешения данных осложнений потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство

В послеоперационном периоде из 80 больных основной группы у 14 (17,5%) развилось 20 (25,0%) осложнений воспалительного характера В группе сравнения из 59 больных у 22 (37,3%) было выявлено 31 (52,5%) осложнение воспалительного характера, то есть в 2,1 раза чаще, чем в основной группе Среди воспалительных осложнений преобладали прогрессирование туберкулезного процесса и эмпиемы остаточной плевральной полости с бронхо-плевральными свищами и без свищей Анализ частоты данных осложнений показал, что у больных из группы сравнения прогрессирование туберкулезного процесса составило 16,9% и превышало аналогичный показатель у больных основной группы (7,5%) в 2,3 раза Частота эмпием остаточной плевральной полости у больных основной группы и группы сравнения составила соответственно 7,5% и 22,0% У больных из групп сравнения наблюдалось не только численное превышение гнойно-воспалительных осложнений Осложнения, выявленные у этих больных были более тяжелыми и в прогностическом плане менее благоприятными, такими

как прогрессирование туберкулеза легких, эмпиема остаточной плевральной полости с бронхо-плевральным свищем Очевидно, что отсутствие одних гпойно-воспалительных осложнений и минимальное число других у больных основной группы было связано с компенсацией глубоких нарушений гомеостаза, в результате применением сочетаняых методов патогенетической терапии на этапах хирургического лечения

Всего в послеоперационном периоде у 21 (26,3%) больного основной группы развилось 28 (35,0%) осложнений, а у 38 (64,4%) больных групп сравнения - 49 (83,1%), те в 2,4 раз больше, чем у больных основной группы

Результаты хирур!ического лечения оценивались через 1,5-2 месяца после резекций легкого и через 2,5-3 месяца после удаления легкого или торакопластик

Результаты хирургического лечения больных представлены в таблице

4

Таблица 4.

Результаты хирургического лечения больных распространенным и

осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких

Группы больных Результаты лечения

Клинический эффект Улучшение Ухудшение Умерло

Основная п=81 53 (65,4%) 10 (12,3%) 14 (17,3%) 4 (4,9%)

Сравнения п=61 23 (37,7%) 8 (13,1%) 21 (34,4%) 9 (14,8%)

Клинический эффект в основной группе был достигнут у 53 (65,4%) пациентов, и еще у 10 (12,3%) пациентов отмечалось улучшение В группах сравнения клинический эффект был получен только у 23 (37,7%)) пациентов, а улучшение у 8 (13,1%) В то же враля, у 14 (17,3%) больных основной группы и у 21 (34,4%) больного групп сравнения, проведенное лечение оказалось неэффективным

Таким образом, эффективность лечения больных основной группы оказалась достоверно выше, чем у больных в группе сравнения Общая

эффективность (клинический эффект и улучшение) у больных основной группы составляла 77,7% и была в полтора раза выше, чем у больных групп сравнения - 50,8% Применение комплексной патогенетической терапии на этапах хирургического лечения у больных основной группы позволило снизить частоту послеоперационных летальных исходов в 3 раза (4,9% против 14,8 %), у тяжелого контингента хирургических больных

Вместе с тем следует иметь в виду, что результаты лечения у больных из основной группы, получавших только небулайзерную аэрозольтерапию лазолваном из-за противопоказаний к применению других методов патогенетической терапии оказались ниже, чем у больных этой же группы получивших комплексную патогенетическую терапию Гак эффективность хирургического лечения у больных, получавших только длительную аэрозольтерапию лазолваном составила 65,0%, а у больных с применением небулайзерной аэрозольтерапии + плазмаферез - 80,0% и небулайзсрной аэрозольтерапии + плазмаферез + лейкинферон - 86,9%

Морфологическое исследование легочной ткани у больных, получавших во время предоперационной подготовки комплексную патогенетическую терапию показало, что у них преобладала воздушная легочная ткань Межальвеолярные перегородки не имели выраженных признаков отека или клеточной инфильтрации, в отдельных участках сохранялась лимфоидная инфильтрация интерстиция и скопление липофагов в просветах альвеол

У большинства больных, не получавших комплексной патогенетической терапии в предоперационной подготовке альвеолы были частично заполнены экссудатом, содержащим отдельные клеточные элементы с преобладанием мононуклеаров В ряде случаев сохранялась отечность и клеточная инфильтрация интерстиция гистиоцитами, лимфоидными клетками ллазмоцитами и единичными эозинофильными лейкоцитами В зоне экссудации наблюдали фиброзные тяжи, которые могли формировать участки пневмосклероза Рядом располагались участки дис - и ателектаза

38

ВЫВОДЫ

1 Разработанная тактика фармакологической активации сурфактантной системы легких в сочетании с этиотронной химиотерапией способствует повышению эффективности предоперационной подготовки больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких. При применении длительной небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном происходит уменьшение числа больных с массивным бактериовыделением на 27,6% , а в группе сравнения в 2,4 раза реже - 11,5% У больных, получавших курс длительной лазолван-терапии, чаще, чем у больных в группе сравнения наблюдается рассасывание инфильтративных изменений, как на стороне основного процесса (соответственно 34,5% против 28,8%), так и в контралатеральном легком (соответственно 62,1% против 46,2%)

2 Фармакологическая активация сурфактантной системы легких, реализованная посредством небулайзеоной аэрозольтерапии лазолваном в суточной дозе 15 мг (суммарная доза 315 мг), в течение 21 дня, не вызывает аллергических реакций или побочных эффектов и приводит к увеличению количества выделяемой мокроты с улучшением ее экспекторации у 82,7% больных основной группы, а в группе сравнения в 2,3 реже - в 36,5% случаев

3 Сравнительное изучение активирующего влияния различных муколитических препаратов (бромгексин, солодка уральская, амброксол внутривенно и перорально) на сурфактантную систему легких в эксперименте показало достоверное повышение масштаба секреторной активности альвеолоцитов 2 тина при длительном внутривенном применение амброксола

4 Установлено, что у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких целесообразно применение малообъемного плазмафереза (на курс 4-5 перфузий, с периодичностью каждые 2 дня), который способствует регулированию агрегатного состояния крови, препятствует нарастанию ДВС — синдрома и приводит к улучшению регионарного легочного кровотока на стороне основного процесса у 13,9% больных. У больных в группе сравнения подобный результат был значительно реже - в 3,8% случаев Улучшение

регионарною кровотока в контралатералыюм легком, было достигнуто у 16,3% больных, получавших в комплексном лечение курс малообъемного плазмафереза, а у больных из группы сравнения лишь в 5,7% случаев

5 Включение в комплексную предоперационную подготовку больных экстракорпоральной терапией в сочетании с фармакологической активацией сурфактантной системы легких лазолваном способствует уменьшению числа больных с массивным бактериовыделением на 37,2% и прекращению бактериовыделения в 9,3% случаев В группе 2 «А» число больных с массивным бактериовыделением уменьшилось только на 11,5% и на 8,9% в группе 2 «Б» При этом, у больных, получавших курс малообъемного плазмафереза в сочетании с длительной лазолван-герапией, чаще, чем у больных в группах сравнения наблюдается рассасывание инфильтративных изменений, как на стороне основного процесса (соответственно 39,5% против 28,8% в группе 2 «А» и 24,4% в группе 2 «Б»), так и в контралатералыюм легком (соответственно 62,1% против 46,2% в группе 2 «А» и 37,8% в группе 2 «Б»)

6 Применение у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и поражением печени в предоперационной подготовке иммунокоррекции лейкинфероном наряду с длительной азрозольтерапией лазолваном и плазмаферезом приводит к полной нормализация показателей лейкоцитарного индекса интоксикации и СОЭ соответственно у 81,4% и 86,0% ботьных, достоверному снижению активности альфа-1 антитрипсина (1,52±0,08 мг/мл) и концентрации молекул средней массы (0,221±0,03 ед ) У больных групп сравнения отмечалась только тенденция к снижению данных показателей в группе 2 «А» снижение активности альфа- 1 антитрипсина до 1,85±0,13 мг/мл и концентрации молекул средней массы до 0,288±0,05 ед, у больных во 2 «Б» группе соответственно до 1,83±0,12 мг/мл и 0,279±0,02 ед

7. Дополнение патогенетической терапии лейкинфероном позволяет существенно повысить эффективность комплексного лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких Так, только в группе

больных получавших сочетание лейкинферон + плазмаферез + длительная аэрозольтерапия лазолваном в 6,7% случаях было достигнуто закрытие полостей распада до операции В это же время, число больных с массивным бактериовыделением уменьшилось на 40,0% и в 16,7% случаев наблюдалось прекращение бактериовыделения В группе 2 «А» доля больных с массивным бактериовыделением уменьшилась только па 11,5% и на 8,9% в группе 2 «Б» При этом, у больных получавших сочеганную патогенетическую терапию чаще, чем у больных в группах сравнения наблюдается рассасывание инфильтративных изменений, как на стороне основного процесса (соответственно 46,7% против 28,8% в группе 2 «А» и 24,4% в группе 2 «Б»), так и в контралатеральпом легком (соответственно 70,0% против 46,2% в группе 2 «А» и 37,8% в группе 2 «Б»)

8 Применение комплексной патогенетической терапии по разработанному алгоритму у больных прогрессирующим и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в предоперационном периоде позволяет достичь стабилизации специфического процесса в 81,4% случаев против 50,5% у больных в группе сравнения, получить прекращение бактериовыделения в период предоперационной терапии в 8,8% случаев (в группе сравнения подобных результатов не наблюдалось), уменьшить число больных с массивным бактериовыделением на 36,3% и только на 10,3% в группе сравнения, предотвратить прогрессирование специфического процесса в легких (в группе сравнения частота прогрессирования составила 12,4%) и повысить операбельность больных в 3 раза

9 Комплексное применение патогенетической терапии по разработанному алгоритму у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких оказало существенное влияние на результаты хирургического лечения Общая эффективность хирургического лечения у больных основной группы в 1,5 раз выше, чем у больных групп сравнения - 77,7% против 50,8% соответственно, частота послеоперационных осложнений в 2,4 раза меньше (соответственно 35,0% в основной группе и 83,1% в группе сравнения) и

послеоперационная летальность в 3 раза ниже (соответственно 4,9% в основной группе и 14,8% в группе сравнения)

10 Анализ результатов хирургического лечения в зависимости от примененных в пред- и послеоперационном периоде методов патогенетической терапии показал, что в наибольшей степени повышению эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим туберкулезом легких способствует применением фармакологической активации еурфактантной системы легких лазолваном в сочетании с экстракорпоральной терапией (80,0%) и фармакологической активации еурфактантной системы ле1ких лазолваном в сочетании с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией (86,9%) У больных, получавших из патогенетических методов лечения только длительную аэрозольтерапию лазолваном общая эффективность хирургического лечения составила 65,0%, что было в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения (50,8%)

Практ ическне рекомендации

1 Для повышения эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред - и послеоперационном периоде рекомендуется применение фармакологической активации еурфактантной системы легких лазолваном с экстракорпоральной терапией

2 Для повышения эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и гепагитами в пред -и послеоперационном периоде рекомендуется применение фармакологической активации еурфактантной системы легких лазолваном с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией лейкинфероном

3 У больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения целесообразно применение малообъемного плазмафереза

4 Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации позволяет определить выраженность эндотоксикоза и тяжесть состояния больных остропрогрессирующим туберкулезом легких и гепатитами, поэтому может быть использовал во фтизиатрической практике для оценки динамики состояния больных

5 Простой метод определения капилляро-венозного отношения позволяет оценивать эффективность проводимой терапии в динамике у больных прогрессирующим туберкулезом легких и может быть использован в повседневной практике в медицинских учреждениях

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Значение радионуклидного метода исследования в ранней диагностике хронических эмпием плевры / Наумов В Н, Сигаев А Т , Овчарик ПЛ. // Проблемы туберкулеза - 1998, №6 -С 33-36

2 Определение плеврального клиренса у больных с экссудативными плевритами различной этиологии /Овчарик Н.Л., Наумов В Н, Сигаев А Т., Перфильев А В // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов - Москва, - 1998 -С 111

3 Эффективность хирургического лечения хронических туберкулезных эмпием плевры с использованием радионуклидов /Овчарик Н.Л., Наумов В Н, Сигаев А Т // 6-й Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство»' Сборник тезисов - Москва,-1999 -С 320.

4 Патент на изобретение «Способ определения резорбциоппой функции плевральных листков», №2193349 /Сигаев А Т, Наумов В.Н , Овчарик Н.Л // Москва, 27 ноября 2002 г

5 Применение аппарата «Гемофеникс» и мембранного фильтра «Роса» в комплексном лечении больных туберкулезом легких / Наумов В Н, Титюхина М В , Карпииа Н.Л., Теребов С Д //Здравоохранение и медтехника - Москва, 2004, №7 - С 40-41

6 Использование экстракорпоральных методов лечения у больных деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения / Гиллер Д.Б., Наумов В Н , Карпииа НЛ., Титюхина М В //Материалы 6 съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана - Ташкент, -2005. - С 110-112

7 Использование экстракорпоральных методов лечения у больных деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения / Жилин ЮН, Титюхина МВ , Карпииа НЛ. //13 конференция Московского общества гемафереза - Москва, 2005.-С 112-113

8 Небулайзерная аэрозольтерапия у больных туберкулезом легких / Жилин ЮН, Колесников В И., Карпииа НЛ., Ерохин В В//15-й Национальный

конгресс по болезням органов дыхания 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества Сбошгак тезисов - Москва, 2005 -С 169

9 Морфология лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозпого туберкулеза легких (по материалам операционных и секционных исследований) /Зюзя Ю Р , Лепеха Л Н , Гедымин Л Е , Бурцева С А Флигиль Д М , Карпина Н.Л., Ерохин В В //15-и Национальный конгресс по болезням органов дыхания 1-й Учредительный конгресс Евроазиатскою респираторного общества Сборник тезисов -Москва, 2005 - С 170

10 Коррекция гомсостаза у больных деструктивным туберкулезом легких с использованием лечебного плазмафереза /Каршша Н.Л , Наумов В Н, Гиллер Д Б , Шайхаев А Я, Титюхина М В //15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества Сборник тезисов - Москва, 2005 -С 171

11 Сочетанное применение иммунотерапии с активаторами сурфактантной системы легких у больных деструктивным туберкулезом в пред-и-послеоперационном периодах /Карппна Н.Л., Ерохин В В , Лепеха Л Н , Черниченко Н В , Беляев Д Л //10 Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунологической реабилитации Сборник журнала «Аллергология и иммунология» - Москва, 2005, Т 6, № 3 - С 358-359

12 Современные технологии в комплексном лечении туберкулеза легких у подростков / Овсянкина Е С , Фирсова В А , Титюхина М В , Карпина Н.Л. //Материалы 6 съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана Сборник тезисов - Ташкент, 2005 -С. 149-151

13 Влияние активаторов сурфактантной системы легких на течение послеоперационного периода у больных деструктивным туберкулезом легких /Ерохин ВВ, Лепеха ЛН, Карпина Н.Л., Гедымин ЛЕ, Жилин ЮН // Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких» - Москва, 2006 - С 91-92

14 Морфологические признаки острого повреждения легких у больных казеозной пневмонией /Ерохин В.В , Лепеха Л Н, Жилин Ю Н, Карпина Н.Л.// Проблемы туберкулеза и болезней легких - Москва, 2006 - №10 - С 4347

15 Эффективность сочетанной иммунотерапии с активаторами сурфактанта у больных деструктивным туберкулезом на этапах хирургического лечения / Каршша II.Л., Ерохин ВВ, Лепеха ЛН, Гедымин JIE, Беляев ДЛ //16 Национальный Конгресс по Болезням Органов Дыхания 2 Конгресс Евроазиатского Респираторного Общества Сборник тезисов - Санкт -Петербург, 2006 - С 176

16 Эффективность терапии активаторами сурфактантной системы легких в сочетании с лейкинфероном у больных деструктивным туберкулезом легких в пред - и послеоперационном периодах /Карпина Н.Л., Лепеха Л Н, Черниченко Н В , Беляев Д Л, Ерохин В В // Материалы научной сессии,

посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких».-Москва,2006 -С 166-167

17 Лечебный плазмаферез у больных деструктивным туберкулезом легких / Карпипа Н.Л., Наумов В Н , Шайхаев А Я, Титюхина М В , Сигаев А Т, Ениленис ИИ //Проблемы туберкулеза и болезней легких - Москва, 2006 -№6 - С 14-17

18 Плазмаферез в хирургической практике деструктивного туберкулеза легких / Карпипа Н.Л., Шайхаев А Я , Жилин 10 Н. // Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию Республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской Государственной медицинской академии Сборник тезисов - Дагестан, 2006 - С 66-67

19. Сочетанное применение активаторов сурфактантной системы легких и лейкинферона у больных деструктивным туберкулезом легких в пред-и-послеоперационном периодах / Карпипа Н.Л, Ерохин В В , Лепеха Л Н, Гедымин Л Е , Беляев Б Л //Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию Республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской Государственной медицинской академии Сборник тезисов -Дагестан, 2006 - С 68-69

20 Опыт применения плазмафереза и УФО-крови у больных деструктивным туберкулезом легких /Титюхина М В , Карпипа ПЛ. // Труды 14 конференции Московского общества гемафереза Гематрансфузиология и детоксикация при неотложных состояниях - Москва, 2006 - С 47

21 Плазмаферез у больных туберкулезом органов дыхания в фазе прогрессирования /Чуканов В И, Титюхина М В , Карпипа НЛ.//В книге «Клиническое применение эктракорпоральных методов лечения» - Москва, 2006. - С 64.

22 Опыт применения активатора сурфактантной системы легких в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких / Карпииа Н.Л. , В В Ерохин, Лепеха Л Н , Жилин Ю Н /Материалы четвертой научно-практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию Республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской Государственной медицинской академии: Сборник тезисов - Дагестан, 2006 - С, 69-71.

23 Плазмаферез у больных туберкулезом органов дыхания, лечение которых осложнилось непереносимостью противотуберкулезных препаратов /Чуканов В.И., Титюхина М.В., Карпииа Н.Л. //В книге. «Клиническое применение эктракорпоральных методов лечения». -- Москва, 2006 - С 66-67

24 Иммунотерапия лейкинфероном при смешанных инфекциях /Карпииа Н.Л., Ерохин В В , Жилин Ю Н , Беляев Д Л //Материалы 9-го съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва, 2007 Т 2 - С 186

25 Плазмаферез у больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующей патологией /Чуканов В И , Титюхина М В , Карпина Н.Л.//В книге «Клиническое применение эктракорпоральных методов лечения» — Москва, 2006.-С 65-66

26 Экстракорпоральная детоксикация и лейкинферон в терапии осложненного туберкулеза легких / Карпина Н.Л., Ерохин В В , Жилин Ю Н , Беляев ДЛ //5 Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллерюлогии 5 Европейский конгресс по астме Сборник Журнала «Аллергология и иммунология» - Москва, 2007 Т 8,-№1 -С 65

27 Лейкинферон в лечении смешанных инфекций / Карпина Н.Л , Беляев ДЛ //Материалы 14 Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» Сборник тезисов - Москва, 2007 - С 544

28 Лейкинферон и плазмаферез в терапии вирусного и токсического гепатитов у больных деструктивным туберкулезом легких /Карпина Н.Л., Ерохин В В, Беляев Д Л //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение №29 Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» -Москва, 2007 - С 234

29 Влияние аэрозольтерапии лазолвапом на эффективность хирургического лечения больных прогрессирующим и осложненным туберкулезом легких / Карпина Н.Л, Лепеха ЛН, Жилин ЮН, Ерохин В В //Материалы 14 Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» Сборник тезисов. - Москва, 2007 - С 551

30 Влияние лейкинферона на активность мононуклеаров при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких /Карпина Н.Л., Беляев Д Л , Лепеха Л Н, Данилов Е А , Ерохин В В //Российская научная конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С.П Боткина - Санкт - Петербург, 2007 - С 250

31 Сочетанная патогенетическая терапия смешанных инфекций /Карпина Н.Л. //Военно-медицинский журнал - Москва, 2007, Т 328, № 6 - С 71

32 Фармакологическая активация сурфактантной системы легких и лечебный плазмаферез у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких /Карпина Н.Л. //15 конференция Московского общества гемафереза «Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии» Сборник тезисов - Москва, 2007 - С 31

33 Нарушения и коррекция гемостаза у больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом в предоперационном периоде /Карппна Н.Л., Каминская Г О, Серебряная Б А //Материалы 8 Росиийского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007» -Москва, 2007 - С 470-471

34 Алгоритм сочетанной патогенетической терапии в предоперационной подготовке больных осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / Карпина Н.Л. //15 конференция Московского общества гемафереза «Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии» Сборник тезисов -Москва, 2007. - С. 137.

35 Результаты предоперационной подготовки больных остропрогрессирующим туберкулезом легких и гепатитами /Карпипа НЛ. //Материалы 8 Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007» -Москва, 2007 - С 472-473

36 Эфферентная терапия и иммунокоррекция лейкинфероном при вирусных и токсических гепатитах у больных прогрессирующим туберкулезом легких/ Карпипа Н.Л , Жилин Ю Н., Беляев Д JI Ерохин В В //Российская научная конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С П. Боткина. - Санкт -Петербург, 2007 - С. 250

37 Методические аспекты фармакологической активации сурфактантной системы легких амброксолом у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения / Карпипа Н.Л., Лепеха Л Н, Жилин Ю Н, Ерохин В.В. //Материалы 8 Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007» -Москва, 2007. - С 473-474.

38 Комплексная экстренная детоксикация и иммунокоррекция у больных остропрогрессирующим туберкулезом легких и гепатитами на этапах хирургического лечения /Карпипа НЛ., Беляев Д Л, Ерохин В В //Аллергология и иммунология - Москва, 2007 Т 8 -№2 - С 204-207.

39 Опыт применения малообъемного плазмафереза в коррекции нарушений гемостаза у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких /Карпипа НЛ., Каминская Г О., Серебряная Б О, Ерохин В В. //Проблемы туберкулеза и болезней легких - Москва, 2007 -№11. - С

40. Extracorporal detoxication and leukinferon m therapy of complicated lung tuberculosis /N.L. Karpina, Yu N Zhilin, D L Belyaev, V V.Yerokhm //International journal on immunorehabilitation - Moscow, Russia, 2007 -P 50

Карпнпа Наталья Леонидовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 12 07 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 3,0 п.л Тираж 100 экз Заказ №415

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т (499)264-30-73 www.blokOl centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Актуальность исследования.

Сохранение эпидемической напряженности по туберкулезу является результатом сочетанного влияния феномена лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, и повсеместного ее распространения (Ерохин В.В., 2007, Мишин В .10., 2007, Покровский В.И., 2001, Левашев Ю.Н., 2003). Это приводит к увеличению тяжелых процессов с прогрессирующим течением, острым началом, массивным бактериовыделением и невысокой эффективностью этиотропной терапии (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., 2003, Ариель Б.М., 2003). Именно эти больные являются потенциальными кандидатами на хирургическое лечение, которое в данных условиях вновь становится актуальной проблемой (Наумов В.Н., Стрельцов В.П. и др., 2000, Перельман М.И., 2007). Однако при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии очень часто имеются противопоказания к хирургическому лечению. Обычно удается оперировать лишь 15% таких больных, и в проблеме лечебной тактики важна оценка не столько показаний, сколько противопоказаний к хирургическому лечению (Перельман М.И., 2007). Высокий риск оперативных вмешательств при прогрессирующих деструктивных формах туберкулеза легких связывают с активностью специфического процесса, лекарственной устойчивостью штаммов МБТ, непереносимостью противотуберкулезных препаратов, наличием тяжелых осложнений и сопутствующих заболеваний (Наумов В.Н., 2000, Краснов В.А. 2001, Перельман М.И. 2007). Так частота послеоперационных осложнений у пациентов оперированных в фазе клинического обострения туберкулеза легких возрастает до 40,8%, а летальность до 8,2% (Репин Ю.М., Елькин А.В., 2003). Кроме того, у большинства больных в оставшемся единственном или оперированном легком наряду со специфическими изменениями имеют место и неспецифические - ателектаз, пневмосклероз, эмфизема легкого, буллезная дистрофия легочной ткани, осложняющие течение основного процесса и влияющие на его исход. В свою очередь, изучение сурфактантной системы легких при туберкулезе показало, что при распространенных деструктивных изменениях в легочной ткани, имеются нарушения сурфактанта, как в зоне поражения, так и в рентгенологически интактных участках легкого, вследствие чего развиваются дис - и ателектазы, способствующие прогрессированию основного процесса (Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 2004, Черниченко Н.В., 2006).

Вместе с тем, показана возможность коррекции состояния сурфактантной системы легких с помощью фармакологических препаратов, действующих на секреторную функцию альвеолоцитов 2 типа -глюкокортикоиды, амброксол и др. (Ерохин В.В., 1987, Лепеха Л.Н., 1995, Weight J.R. et. al., 1995). Однако возможности использования этих препаратов в качестве активаторов выработки сурфактанта в измененном туберкулезным процессом легком не выяснены. Выявленные нарушения в системе легочного сурфактанта при туберкулезе являются основанием для изучения корригирующих возможностей различных фармакологических препаратов.

Научные исследования, проведенные в области применения экстракорпоральных методов лечения, показали их высокую эффективность в коррекции нарушений гомеостаза (Климов A.B., 2001, Костюченко А.Л. и соавт., 2003, Буров А.Н., 2001, Воинов В.А., 2007). В месте с тем, данные о применении экстракорпоральных методов лечения на этапах хирургического лечения у больных прогрессирующим туберкулезом легких единичные и не носят концептуального характера

Сочетание туберкулеза легких и заболеваний печени сопровождается развитием гепатотоксических реакций при проведении специфической терапии в 70% случаев (Галицкий Л.А., 1999, Зарецкий Б.В., 2004, Гурылева М.Э., 2007). Это затрудняет подготовку больных к оперативным вмешательствам, поэтому необходима разработка интенсивных схем лечения в предоперационном периоде с учетом патологии печени.

Как видно, исходы хирургических вмешательств, при прогрессирующем течении туберкулеза легких зависят в значительной степени от возможностей предоперационной подготовки в уменьшении активности специфического процесса, компенсации осложнений, сопутствующих заболеваний и способности легких к развитию компенсаторно-восстановительных процессов, как в очаге инфекции, так и в окружающей паренхиме (Наумов В.Н. и соавт., 2000, 2001, Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., 2004, Перельман М.И., 2007).

В связи с вышеизложенным актуальным является разработка новых методических подходов, направленных на коррекцию нарушений гомеостаза в пред - и послеоперационном периоде и профилактику послеоперационных осложнений.

В этом аспекте представляется необходимым использование комплексного воздействия различных факторов патогенетической терапии, таких как фармакологическая активация сурфактантной системы легких, экстракорпоральная терапия и иммунокоррекция, которые благоприятно влияют как на специфическое, так и неспецифическое воспаление в легких (Ерохин В.В. и соавт., 2001, 2003, Мишин В.Ю., 2001, 2006, Каминская Г.О. и соавт., 2000, 2004, Челнокова О.Г., 2007).

Таким образом, совершенствование методов патогенетической терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения, является актуальной проблемой современной фтизиохирургии.

Цель исследования

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких за счет применения в пред - и послеоперационном периоде новых алгоритмов комплексного патогенетического лечения, включающих в себя коррекцию нарушений легочного сурфактанта, экстракорпоральную терапию и иммунокоррекцию.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное исследование активирующего влияния различных муколитических препаратов на сурфактантную систему легких здоровых кроликов;

2. Разработать тактику фармакологической активации выработки сурфактанта амброксолом (лазолваном) и оценить его эффективность у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения;

3. Разработать алгоритм экстракорпоральной терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред- и послеоперационном периодах и оценить его влияние на коррекцию нарушений гомеостаза у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред- и послеоперационном периодах;

4. Оценить результаты применения экстракорпоральной терапии в сочетании с фармакологической активацией сурфактантной системы легких у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения;

5. Оценить результаты применения фармакологической активации сурфактантной системы легких в комплексе с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и гепатитами на этапах хирургического лечения;

6. Изучить результаты предоперационной подготовки больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на фоне применения комплексной патогенетической терапии (по разработанному алгоритму);

7. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких, в зависимости от примененных методов патогенетической терапии.

Научная новизна

Впервые создана научная база, разработаны тактика и алгоритмы комплексного патогенетического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред - и послеоперационном периодах включающие фармакологическую активацию сурфактантной системы легких, экстракорпоральную терапию и иммунокоррекцию.

Впервые экспериментально доказана и морфологически подтверждена эффективность длительного применения амброксола (лазолвана) в качестве активатора внутриклеточной выработки легочного сурфактанта.

Впервые разработанная тактика фармакологической активации сурфактантной системы легких реализована посредством небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в предоперационном периоде.

Показана безопасность и эффективность длительной аэрозольтерапии лазолваном, совместно с малообъемным плазмаферезом по разработанному алгоритму для снижения активности специфического процесса в легких, уменьшения массивности бактериовыделения, улучшения экспекторации мокроты, компенсации осложнений и сопутствующих заболеваний, профилактики тромбогеморрагических осложнений в пред - и послеоперационном периодах.

Впервые установлена клиническая эффективность фармакологической активации сурфактантной системы легких в сочетании с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией (по разработанному алгоритму) у больных туберкулезом легких с гепатитами для восстановления функции печени, уменьшения эндотоксикоза, прекращения бактериовыделения, восстановления иммунной реактивности организма в предоперационном периоде.

Доказана эффективность разработанной тактики комплексного патогенетического лечения у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких для улучшения результатов этиотропной терапии в предоперационном периоде, расширения показаний к оперативному вмешательству, профилактики послеоперационных осложнений и снижения летальности в пред и - послеоперационном периодах.

Практическая значимость работы

1. Разработана тактика и алгоритмы комплексного патогенетического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред - и послеоперационном периоде, с применением фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном, экстракорпоральной терапии и иммунокоррекцией лейкинфероном.

2. Длительная аэрозольтерапия лазолваном, обладает пролонгированным эффектом и способствует ремиссии клинических симптомов, что имеет большое практическое значение для хирургических больных, потому что при достижение «светлого» промежутка возможно проведение оперативного вмешательства, ранее отсроченного.

3. В пред - и послеоперационном периодах у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких целесообразно применение небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном и малообъемного плазмафереза, так как это способствует предотвращению бронхо-легочных и тромбогеморрагических осложнений и повышает эффективность этиотропной терапии.

4. Применение методов патогенетической терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких с гепатитами позволяет достичь коррекции нарушений функции печени, купирование эндотоксикоза на фоне восстановления иммунной реактивности и компенсации непереносимости противотуберкулезных химиопрепаратов и как следствие адекватной подготовке больных к оперативным вмешательствам.

5. Использование сочетанной патогенетической терапии у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред - и послеоперационном периоде имеет большое практическое значение для повышения эффективности хирургического лечения, так как способствует уменьшению частоты развития интраоперационных, послеоперационных осложнений и снижению летальности.

Положения, выносимые на защиту

1. Для комплексного хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких разработана тактика фармакологической активации сурфактантной системы легких, реализованная посредством небулайзерной аэрозольтерапии лазолваном.

2. У больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред-и послеоперационном периоде применена фармакологическая активация сурфактантной системы легких лазолваном в сочетании с экстракорпоральной терапией, что способствует повышению эффективности этиотропной терапии и расширяет показания к оперативным вмешательствам.

3. Использование у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в сочетании с гепатитом фармакологической активации сурфактантной системы легких, экстракорпоральной терапии и иммунокоррекции в пред - и послеоперационном периоде позволяет достичь коррекции нарушений функции печени, стабилизации специфического процесса в легких, повышение защитных реакций организма.

4. Наилучшие результаты предоперационной подготовки больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких получены при сочетании фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном с малообъемным плазмаферезом и/или иммунокоррекцией.

5. Из примененных алгоритмов патогенетической терапии, в большей степени уменьшению числа интра-и послеоперационных осложнений, а также снижению летальности способствовала сочетанная фармакологическая активация сурфактантной системы легких.

262 ВЫВОДЫ

1. Разработанная тактика фармакологической активации сурфактантной системы легких в сочетании с этиотропной химиотерапией способствует улучшению результатов предоперационной подготовки больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких: определяется уменьшение числа больных с массивным бактериовыделением на 27,6% , а в группе сравнения в 2,4 раза реже - 11,5%, чаще наблюдается рассасывание инфильтративных изменений, как на стороне основного процесса (соответственно 34,5% против 28,8%), так и в контралатеральном легком (соответственно 62,1% против 46,2%).

2. Фармакологическая активация сурфактантной системы легких, реализованная посредством небулайзеоной аэрозольтерапии лазолваном в суточной дозе 15 мг (суммарная доза 315 мг), в течение 21 дня не вызывает аллергических реакций или побочных эффектов и приводит к увеличению количества выделяемой мокроты с улучшением ее экспекторации у 82,7% больных основной группы, а в группе сравнения в 2,3 реже — в 36,5% случаев.

3. Сравнительное изучение активирующего влияния различных муколитических препаратов (бромгексин, солодка уральская, амброксол внутривенно и перорально) на выработку сурфактанта в эксперименте показало достоверное повышение масштаба секреторной активности альвеолоцитов 2 типа при длительном внутривенном применение амброксола.

4. Установлена безопасность и клиническая эффективность малообъемного плазмафереза (на курс 4-5 перфузий, с периодичностью каждые 2 дня) у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких для регулирования агрегатного состояния крови, предупреждения нарастания ДВС - синдрома и улучшения регионарного легочного кровотока на стороне основного процесса у 13,9% больных. У больных в группе сравнения подобный результат был значительно реже - в 3,8% случаев. Улучшение регионарного кровотока в контралатеральном легком, было достигнуто у 16,3% больных, получавших в комплексном лечение курс малообъемного плазмафереза, а у больных из группы сравнения лишь в 5,7% случаев.

5. Включение фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном, в сочетании с экстракорпоральной терапией (по разработанным алгоритмам) в предоперационную подготовку способствует уменьшению числа больных с массивным бактериовыделением на 37,2% и прекращению бактериовыделения в 9,3% случаев. В группе 2 «А» число больных с массивным бактериовыделением уменьшилось только на 11,5% и на 8,9% в группе 2 «Б». При этом, у больных, получавших курс малообъемного плазмафереза в сочетании с длительной лазолван-терапией, чаще, чем у больных в группах сравнения наблюдается рассасывание инфильтративных изменений, как на стороне основного процесса (соответственно 39,5% против 28,8% в группе 2 «А» и 24,4% в группе 2 «Б»), так и в контралатеральном легком (соответственно 62,8% против 46,2% в группе 2 «А» и 37,8% в группе 2 «Б»).

6. Включение в комплексный курс предоперационной подготовки больных туберкулезом легких и поражением печени разработанного алгоритма -длительная аэрозольтерапия лазолваном + лейкинферон + малообъемный плазмаферез обладает по сравнению с традиционной терапией более выраженным детоксикационным, противовоспалительным и улучшающим функцию печени эффектами. Способствует закрытию полостей распада до операции в 6,7% случаев, уменьшению числа больных с массивным бактериовыделением на 43,3% и прекращению бактериовыделения в 16,7% случаев.

7. Применение патогенетической терапии по разработанному алгоритму у больных прогрессирующим и деструктивным туберкулезом легких в предоперационном периоде позволяет достичь стабилизации специфического процесса в 81,4% случаев против 50,5% у больных в группе сравнения; получить прекращение бактериовыделения в период предоперационной терапии в 8,8% случаев (в группе сравнения подобных результатов не наблюдалось); уменьшить число больных с массивным бактериовыделением на 36,3% и только на 10,3% в группе сравнения; предотвратить прогрессирование специфического процесса в легких (в группе сравнения частота прогрессирования составила 12,4%) и расширить показания к оперативным вмешательствам

8. Комплексное применение патогенетической терапии по разработанному алгоритму у больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких оказало существенное влияние на результаты хирургического лечения. Общая эффективность хирургического лечения у больных основной группы в 1,5 раз выше, чем у больных групп сравнения - 77,7% против 50,8% соответственно, частота послеоперационных осложнений в 2,4 раза меньше (соответственно 31,3% в основной группе и 76,3%) в группе сравнения) и послеоперационная летальность в 3 раза ниже (соответственно 4,9% в основной группе и 14,8%» в группе сравнения).

9. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения показал, что повышению эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим туберкулезом легких способствует применение алгоритма, включающего фармакологическую активацию сурфактантной системы легких лазолваном с экстракорпоральной терапией (80,0%) и фармакологическую активацию сурфактантной системы легких лазолваном + экстракорпоральная терапия + иммунокоррекция (86,9%). У больных, получавших из патогенетических методов лечения только длительную аэрозольтерапию лазолваном, общая эффективность хирургического лечения составила 65,0%, что было в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения (50,8%).

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких в пред - и послеоперационном периоде рекомендуется применение фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном с экстракорпоральной терапией.

2. Для повышения эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких и гепатитами в пред — и послеоперационном периоде рекомендуется применение фармакологической активации сурфактантной системы легких лазолваном с экстракорпоральной терапией и иммунокоррекцией лейкинфероном.

3. У больных прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких на этапах хирургического лечения целесообразно применение малообъемного плазмафереза.

4. Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации позволяет определить выраженность эндотоксикоза и тяжесть состояния больных остропрогрессирующим туберкулезом легких и гепатитами, поэтому может быть использован во фтизиатрической практике для оценки динамики состояния больных.

5. Простой метод определения капилляро-венозного отношения позволяет оценивать эффективность проводимой терапии в динамике у больных прогрессирующим туберкулезом легких и может быть использован в повседневной практике в медицинских учреждениях.