Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких

Челнокова, Ольга Германовна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Челнокова, Ольга Германовна Москва 2007 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких

На правах рукописи

Челнокова Ольга Германовна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003068109

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Б.С. Кибрик

Научный консультант: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Ерохин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.Ю. Мишин

доктор медицинских наук, профессор ВА. Стаханов

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Ф.А. Батыров

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится 24 апреля 2007 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.052.01. при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН. Автореферат разослан

« А » ¿•/Мз/л. &суиУ_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.А. Фирсова

Актуальность проблемы

В условиях социально-экономических преобразований общества с начала 90-х годов в Российской Федерации заболеваемость населения туберкулезом возросла в 2,5 раза, смертность увеличилась в 2,8 - 3,0 раза (Хо-менко А.Г., 1997,1998; Шилова МБ. 2000,2005; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2005). Показатель заболеваемости в 2000 г. составил 90,7 на 100 000 населения, а показатель смертности - 20,4 на 100 000 населения (Шилова М.В., 2005). Стабилизация основных показателей по туберкулезу с тенденцией к улучшению была отмечена в 2001 - 2004 гг., тем не менее общая эпидемическая ситуация характеризуется как напряженная. (Перельман М.И., 2005; Шилова М.В., 2006).

Ухудшение эпидемической сшуации по туберкулезу в 1994 - 2005 гг. сопровождалось опережающими более чем на 50% темпами роста остропрогрессирующих форм туберкулеза по сравнению с темпами роста общего числа впервые выявленных больных туберкулезом легких (Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., 2001,2005; МакиеваВГ., 2003).

Основными проблемами остропрогрессирующих форм туберкулеза, включая казеозную пневмонию, являются поздняя диагностика и позднее начало лечения, низкая эффективность лечения и высокая смертность, достигающая 30 - 70% (Хоменко А.Г., Мишин BJO. 1997; Чуканов В.И. 1998; Мишин В.Ю., 2001, 2003; Дымова A.B., 2001 и др.). Совершенствование режимов этиотропной терапии позволяет существенно повысить эффективность лечения и прекратить бакгериовыделение у 60 - 80% больных (Воронина ГА., 1999; Мишин В.Ю., 2001,2002; Соколова Г.Б., 1998,2003 и др.). Недостаточно изученными являются методы патогенетической терапии у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза. Формирование порочных кругов острого прогрессирования с глубоким иммунодефицитом, эндотоксикозом, нарушением микроциркуляции определяет необходимость дальнейшего совершенствования патогенетической терапии (Ерохин В.В. и соавт. 20012003; Мишин В.Ю., 2001,2002, Каминская Г.О. и соавт., 2004). Возможности комплексного терапевтического лечения и результаты отдаленных наблюдений остропрогрессирующих форм туберкулеза остаются не достаточно исследованными.

Таким образом, ранняя диагностика и совершенствование лечебной тактики при остропрогрессирующих деструктивных формах туберкулеза, особенно казеозной пневмонии, являются актуальными проблемами современной фтизиатрии.

Цель исследования

Изучить критерии диагностики и пути повышения эффективности лечения больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких с выделением ранних признаков остропрогрессирующего процесса и использованием новых методов лечения.

Задачи исследования

1. Определить удельный вес больных с признаками острого прогрес-сирования среди впервые выявленных больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом в 2001 - 2005 гг. в г. Ярославле.

2. Изучить критерии ранней диагностики и особенности течения остропрогрессирующего инфильтративного и остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза в сравнении с инфильтративным и диссеминированным туберкулезом без признаков острого прогрес-сирования.

3. Исследовать особенности клинической и морфологической картины казеозной пневмонии, выделить клинико-морфологические варианты казеозной пневмонии. Определить критерии ранней диагностики казеозной пневмонии и оценить результаты лечения с учетом предложенных вариантов.

4. Изучить эффективность индивидуальных режимов химиотерапии остропрогрессирующих форм туберкулеза легких с использованием в начальной схеме лечения фторхинолонов, микобутина, парентеральных способов введения препаратов, в том числе регионарной лимфо-тропной химиотерапии.

5. Изучить влияние комплексного лечения с использованием длительной иммунотерапии лейкинфероном и ликопидом на процессы заживления и состояние макрофагальной системы на модели экспериментального экссудативно - некротического туберкулеза.

6. Изучить эффективность применения интенсивной этапной патогенетической терапии, включая экстракорпоральную фармакотерапию как метод иммунореанимации на первом этапе и длительную иммунотерапию, в комплексном лечении больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза.

7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения и наблюдения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза при использовании стандартных и предложенных методов лечения.

Научная новизна

1. Впервые выделены клинико-морфологические варианты ранней диагностики казеозной пневмонии, включая ранний и инфильтратив-но-некротический варианты. Ранняя диагностика определила наиболее благоприятные исходы заболевания у 76 и 61% больных.

2. Впервые в комплексном лечении остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза, в том числе казеозной пневмонии, использована регионарная лимфотропная химиотерапия. Метод позволил достичь клинико - рентгенологической инволюции и прекращение бактериовыделения у 79% больных с острым прогрессированием на фоне лечения и выраженной сопутствующей патологией.

3. Впервые экспериментально обоснована длительная этапная иммунотерапия с использованием лейкинферона и ликопида на модели экссудативно - некротического туберкулеза, способствующая ускорению рассасывания воспалительных инфильтратов и обеспечивающая наиболее полное восстановление структуры респираторного тракта.

4. Впервые в комплексном лечении больных туберкулезом использована экстракорпоральная фармакотерапия. Доказана эффективность метода для быстрого - в течение первых двух недель восстановления иммунного статуса и уменьшения эндотоксикоза в 3 раза у 89% больных, что позволило отнести экстракорпоральную фармакотерапию к методам иммунореанимации. При использовании метода выявлено повышение эффективности лечения с прекращением бактериовыделения и излечением у 82% больных остропрогрессирующими формами. В группе сравнения с использованием плазмафереза прекращение бактериовыделения и излечение отмечено у 28% больных.

5. Впервые в комплексном лечении больных казеозной пневмонией и другими остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких использована этапная патогенетическая терапия, в том числе длительная иммунотерапия, что позволило значительно уменьшить клинико-рентгенологические и лабораторные проявления в течение 2 месяцев, прекратить бактериовыделение в течение 2-4 месяцев у 79% больных казеозной пневмонией и 94% больных другими остропрогрессирующими формами туберкулеза.

6. Изучены отдаленные результаты лечения и наблюдения больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза до 9 лет после завершения стационарного этапа лечения. Показана воз-

можность достижения клинического излечения в течение 3-5 лет у 52% больных остропрогрессирующими формами. Стабильный фиб-розно-кавернозный туберкулез без бактериовыделения наблюдался у 26% больных. Прогрессировать отмечено у 22% больных, в том числе с летальными исходами у 17% больных.

Практическая значимость

1. Изучение удельного веса остропрогрессирующих процессов среди больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом позволяет оценить эпидемическую обстановку и является обоснованием необходимости ранней диагностики фазы острого прогрессировать с целью использования интенсивных методов лечения.

2. Клинические критерии ранней диагностики остропрогрессирующего инфильтративнош и остропрогрессирующего диссеминированнош туберкулеза имеют практическое значение для своевременной диагностики остропрогрессирующих процессов среди всех больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом. Ранняя интенсивная терапия остропрогрессирующих форм с использованием предложенных нами методов лечения позволили снизить удельный вес развития казеозной пневмонии, как наиболее неблагоприятной формы туберкулеза.

3. Клинико - морфологические варианты казеозной пневмонии имеют практическое значение для ранней диагностики, прогноза и выбора тактики лечения.

4. Исследование показало возможность ранней диагностики казеозной пневмонии в виде раннего и инфильтративно-некротического вариантов, что имеет значение для повышения эффективности лечения больных казеозной пневмонией.

5. Использование индивидуальных режимов химиотерапии с применением регионарной лимфотропной терапии имеет практическое значение для повышения эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких.

6. Применение экстракорпоральной фармакотерапии с иммунопрепа-ратами и антиагрегангами позволяет быстро восстановить иммунную реактивность в течение первых двух недель, купировать эндотоксикоз, улучшить систему гемостаза и микроциркуляцию, что имеет важное практическое значение для повышения эффективности лечения боль-

ных остропрогрессирующими формами туберкулеза, особенно больных казеозной пневмонией.

7. Комплексное лечение с использованием индивидуального наблюдения и длительной этапной патогенетической терапии, включая иммунотерапию, имеет практическое значение для повышения эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза.

8. Изучение отдаленных результатов лечения показало практическое значение длительного наблюдения больных казеозной пневмонией и другими остропрогрессирующими деструктивными формами после завершения основного курса лечения с возможностью достижения клинического излечения в течение 3-5 лет.

Положения, выносимые на защиту

1. Остропрогрессирующий туберкулез как фаза легочного процесса наблюдался при выявлении у 11 % больных инфильтративным и 15% больных диссеминированным туберкулезом. В результате неэффективного лечения инфильтративного и диссеминированного туберкулеза у 12% больных наступало острое прогрессирование легочного процесса уже в условиях противотуберкулезного диспансера. Всего признаки острого прогрессирования в 2001 - 2005 гг. наблюдались у 23% впервые выявленных больных инфильтративным и 27% больных диссеминированным туберкулезом легких.

2. Основными критериями ранней диагностики остропрогрессирующего инфильтративного и остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза в отличие от инфильтративного и диссеминированного туберкулеза без признаков острого прогрессирования являлись рентгенологические признаки быстрого развития и распространения альтеративного поражения, лабораторные данные формирования глубокого эндотоксикоза и иммунодефицита.

3. Клинико-морфологические варианты казеозной пневмонии отражали этапы прогрессирования данной формы. Ранний вариант являлся рано диагностированной казеозной пневмонией при ограниченном распространении альтеративного поражения, что определило наиболее благоприятные исходы при интенсивном лечении по сравнению со всей группой больных казеозной пневмонией, особенно поздно диагностированными вариантами заболевания.

4. Повышение эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза было достигнуто при использовании с начала курса индивидуальных режимов химиотерапии, включая фторхинолоны, микобутин. Интенсификация этиотропного лечения проводилась с помощью парентеральных способов введения препаратов, из них наиболее эффективным методом явилась регионарная лимфотропная химиотерапия.

5. Комплексное лечение экспериментального экссудативно - некротического туберкулеза с использованием лейкинферона и ликопида позволило ускорить рассасывание воспалительных инфильтратов в паренхиматозных органах, обеспечить наиболее полное восстановление структуры респираторного отдела.

6. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном и лейкинфероном в течение 2 - 3 недель позволила снизить уровень эн-дотоксикоза в 3 раза и восстановить иммунологическую реактивность у 89% больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза.

7. Использование разработанной программы этапной патогенетической терапии с интенсивной, длительной иммунотерапией и детокси-кацией привело к быстрому уменьшению эндотоксикоза и восстановлению иммунной реактивности, что способствовало ускоренной кли-нико-рентгенологической инволюции процесса и улучшению результатов лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза.

8. Отдаленные результаты лечения и наблюдения показали возможность достижения клинического излечения в течение 3-5 лет у 52% больных остропрогрессирующими формами, в том числе у 46% больных казеозной пневмонией, из них у 74% больных ранним вариантом казеозной пневмонии при использовании новых методов лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены на кафедре туберкулеза Ярославской государственной медицинской академии, Ярославском, Рыбинском, Вологодском, Костромском противотуберкулезных диспансерах и Ярославской областной туберкулезной больнице. На кафедре туберкулеза Ярославской медицинской академии материалы исследования используются в практике обучения врачей ФУВ, сертификационных циклах по фтизиатрии и терапии, а также при проведении практических занятий и

лекций у клинических ординаторов и студентов. Результаты исследования были изложены в монографиях «Казеозная пневмония» (2001) и «Остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза легких» (2005). Изданы методические рекомендации для врачей общей лечебной сети, посвященные раннему выявлению остропрогрессирующих форм туберкулеза «Диагностика и лечение остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких» (2003). Учебное пособие «Казеозная пневмония» (2005) содержит практические рекомендации по диагностике и лечению казеозной пневмонии и других остропрогрессирующих форм туберкулеза легких для врачей - фтизиатров, рентгенологов, пульмонологов и врачей других специальностей. На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов «Остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза легких» в программе Microsoft PowerPoint. Опубликованные методические рекомендации используются в практической работе учреждений общей лечебной сети, а также в учебном процессе на кафедре туберкулеза и других клинических кафедрах Ярославской медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы изложены на 11 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), 12 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), Международной научно-практической конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет». (Санкт-Петербург, 2002), VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), 13 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), III Общероссийской конференции с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), Общероссийской конференции «Реаниматология и ее роль в современной медицине» (Москва, 2004), 3 Конгрессе Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом и 14 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004), Пленуме Правления Российского общества фтизиатров (Ярославль 2004), Научной конференции с международным участием «Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких» (Москва 2005), 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), Ярославском обществе Научно-медицинской ассоциации фтизиатров (2003, 2005), 10 съезде медицин-

ских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), 5 межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики» (Ярославль, 2005), заседании кафедры туберкулеза и межкафедральном совещании с участием сотрудников других кафедр Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 2 монографии, 18 статей в рецензируемых журналах, 20 публикаций тезисов общероссийских и международных конференций, учебное пособие и методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 377 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 324 источника, в том числе 222 отечественных и 102 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 170 рисунками, включая копии рентгенограмм и фотографии микропрепаратов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Особенности д иагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза были изучены в когорте го 710 больных, выявленных с 01.01.1994 по 30.04.2006 гг. Из них у 314 больных наблюдалась казеозная пневмония, у 202 больных остропрогрессирующий инфильтративный туберкулез, у 194 больных остропрогрессирующий диссеминированный туберкулез. Новые методы лечения были предложены и использованы у 352 больных остропрогрессирующими формами, в том числе у 106 больных регионарная лимфо-тропная химиотерапия, у 144 больных экстракорпоральная фармакотерапия, у 102 больных интенсивная патогенетическая терапия с пролонгированной иммунотерапией (табл. 1).

Таблица 1. Группы больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза с использованием

предложенных новых методов эшопатогенетической терапии и стандартных режимов лечения (абс.ч.)

Методы Остропрогресси- Остропрогресси- Казеоз- Всего

этиопатогенетического лечения рующий инфильтра- рующий диссеми- ная

тивный туберкулез нированныи туберкулез пневмония

Регионарная лимфотропная химиотерапия 37 22 47 106

Экстракорпоральная фармакоте- 43 22 79 144

рапия (всего), в т.ч.

- с иммунопрепаратами 28 22 62 112

- с антиагрегантом 15 - 17 32

Интенсивная этапная патогене-

тическая терапия с длительной 20 43 39 102

иммунотерапиеи

Интенсивная этиотропная тера-

пия по индивидуальным режимам на фоне общепринятых па- 57 59 82 198

тогенетических методов

Стандартные режимы химиоте-

рапии и патогенетической тера- 45 48 67 160

пии

Всего 202 194 314 710

Формирование когорты 710 больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза было основано на клинико-рентгенологических признаках, разработанных нами и другими авторами (Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., 1998; Мишин В.Ю., Чуканов В.И. 1998; Воронина ГА., 1999; Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. 1998, 1999; 2001, 2003, 2005). Общими диагностическими критериями остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза являлись выраженные клинические проявления, инфильтративно-альтеративная рентгенологическая картина, признаки глубокого эндотоксикоза и иммунодефицита. Казеозная пневмония рассматривалась как самостоятельная форма туберкулеза.

На основании выделенных в ходе исследования критериев диагностики фазы острого прогрессирования была изучена частота встречаемости остропрогрессирующего инфильтративного и диссеминиро-ванного туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом в г. Ярославле с 01.01.2001 по 31.12.2005 гг.

Эффективность химиотерапии на фоне общепринятых методов патогенетической терапии была изучена у 358 больных остропрогрессирующими формами с выделением трех групп.

В первой группе из 160 впервые выявленных больных использовали стандартную химиотерапию для лечения распространенного туберкулеза до получения результатов лекарственной устойчивости МБТ: 2 месяца H+R+Z+E+S, затем 1 - 2 месяца H+R+E+Z с последующей коррекцией схемы лечения.

Во второй группе из 110 впервые выявленных больных использовали индивидуальную химиотерапию с включением в начальную схему лечения 1-3 резервных препаратов, таких как ми-кобутин(рифабутин) или фторхинолоны, реже амикацин, протио-намид: 2 месяца H+R(Rb,Ft)+K(A)+E+Z(Et,Pt), затем 1-2 месяца H+Rb(Ft)+E(Cap)+Z(Et,Pt). Интенсификация лечения в данной группе достигалась с помощью парентеральных способов введения препаратов, индивидуальным мониторингом эффективности лечения и ранней эмпирической коррекцией химиотерапии в рамках указанной схемы до получения сведений о лекарственной устойчивости МБТ.

В третьей группе из 88 больных с развитием остропрогрессирующих форм на фоне лечения были использованы индивидуальные схемы лечения с учетом рекомендаций по лечению лекарст-

венно - устойчивого туберкулеза (Соколова Г.Б. и соавт., 2000, 2003; Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Мишин В.Ю., 2000; Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003, Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом (Приложение №6), Мишин В.Ю., Чуканов В.И., 2004; Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Аксенова В.А. и соавт., 2005). Выделение данной группы с развитием остропрогрессирующих форм на фоне лечения было обусловлено необходимостью отдельной оценки химиотерапии у данной категории больных в связи с наиболее неблагоприятным прогнозом.

Возможность интенсификации лечения остропрогрессирующих форм с помощью регионарной лимфотропной химиотерапии была изучена у 106 больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза, в том числе у 47 больных казеозной пневмонией, 37 больных остропрогрессирующим инфильтративным туберкулезом, 22 больных остропрогрессирующим диссеминиро-ванным туберкулезом.

Регионарное лимфотропное введение противотуберкулезных препаратов проводилось по методике, разработанной Б.С. Кибриком, В.К. Ворониным (1990). У больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ регионарная лимфотропная терапия была впервые нами использована в 1998 г.

Метод регионарной лимфотропной химиотерапии заключался в ретростернальном введении суточной дозы одного противотуберкулезного препарата (изониазид 0,5 г, рифогал 0,3 г, канамицин 1,0 г или амикацин 1,0 г) в сочетании с гидрокортизоном (50 мг), разведенных в 20 - 40 мл 0,25 % раствора новокаина. Препаратом выбора до получения результатов лекарственной устойчивости МБТ был изониазид. Курс лечения состоял из 10 - 15 ретростернальных инъекций 3 раза в неделю. Повторный курс из 10-15 инъекций проводили через 1 - 3 недели. Показаниями для начала регионарной лимфотропной терапии являлось отсутствие эффекта от лечения с прогрес-сированием у 74% больных или стабилизацией рентгенологической картины у 26% больных. Показаниями для повторных курсов регионарной лимфотропной терапии явились множественная лекарственная устойчивость МБТ, замедленная рентгенологическая инволюция или стабилизация процесса. Дополнительными показаниями для начала курса ретростернального введения изониазида являлись заболе-

вания желудочно - кишечного тракта у 60% больных и нарушения функции печени у 11% больных.

Эффективность лечения остропрогрессирующих форм с использованием регионарной лимфотропной химиотерапии изучали в сравнении с эффективностью лечения группы из 88 больных с развитием остропрогрессирующих форм на фоне лечения с применением индивидуальных режимов химиотерапии. Сравнение проводилось с учетом идентичности групп больных по тяжести течения заболевания и особенностям развития остропрогрессирующих форм.

Из новых, предложенных нами методов патогенетической терапии остропрогрессирующих форм туберкулеза, у 144 больных использована экстракорпоральная фармакотерапия, в том числе у 112 больных с иммунопрепаратами и 32 больных с антиагрегантом (пен-токсифиллином). У 102 больных остропрогрессирующими формами туберкулеза была разработана и использована программа этапной патогенетической терапии с пролонгированным использованием иммунотерапии.

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия проводилась по методике, разработанной нами на основании методики С.М. Юдиной (1995), предложенной для лечения больных ожоговой болезнью и тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями. Метод основан на введении в организм аутологичных клеток - лейкоцитов, обработанных in vitro иммуномодулятором (рис 1). Нами было проведено совершенствование методики для лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза.

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия была использована в начале комплексного лечения у 112 больных, в том числе у 62 больных казеозной пневмонией, 28 больных остропрогрессирующим инфильтративным и 22 больных остропрогрессирующим диссеми-нированным туберкулезом. В качестве иммунопрепаратов у 64 больных был использован диуцифон, у 48 больных лейкинферон. Количество сеансов составляло 2-3 процедуры с интервалом 3-7 дней в течение 2-3 недель. Группу сравнения составили 80 больных, в том числе 40 больных казеозной пневмонией, в лечении которых использован малообъемный плазмаферез.

Рис. 1. Схема экстракорпоральной фармакотерапии с иммунопрепаратами и антиагрегангами

В комплексном лечении у 32 больных остропрогрессирующими формами, в том числе у 15 больных казеозной пневмонией и 17 больных остропрогрессирующим инфильтративным туберкулезом нами впервые была использована экстракорпоральная фармакотерапия с антиагреган-том (пентоксифиллином). Изменение микроциркуляции и вентиляции изучали с помощью тетраполярной зонарной реопульмонографии на рео-графеР4-02.

Программа патогенетической терапии у 102 больных проводилась с выделением этапов лечения для решения определенных задач и выбора приоритетных направлений патогенетической терапии на каждом этапе (табл. 2). Длительная дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия были обусловлены сохранением признаков эндотоксикоза и иммунодефицита у больных остропрогрессирующими формами более 3-5 месяцев. Продолжительность патогенетической терапии определялась индивидуально с ориентацией на лабораторные данные и возобновлялась на разных этапах лечения по мере необходимости. Из иммуностимулирующих методов и средств нами использовались следующие: лейкинфе-рон в/м 20 - 60 инъекций; ликопид; веторон; метилурацил, тактивин, диу-цифон. внутривенное лазерное облучение крови, ультразвуковое воздействие на селезенку. Пролонгированная иммунотерапия заключалась в последовательном использовании лейкинферона в течение 2-6 месяцев, затем ликопида или других вышеперечисленных методов и средств.

Непосредственные результаты лечения по окончании стационарного этапа были изучены у 710 больных остропрогрессирующими формами, в том числе у 358 больных с использованием обычных методов лечения и у 352 больных с использованием новых методов этиотропной и патогенетической терапии. Отдаленные результаты лечения в течение 2-9 лет изучены у 460 больных остропрогрессирующими формами, из них 159 больных с использованием патогенетических методов, общепринятых для больных тяжелыми формами туберкулеза легких и 301 больной с использованием предложенных методик лечения.

Исследование проводилось с использованием общепринятых клинических, рентгенологических и лабораторных методов обследования больных туберкулезом легких. Использовали также гематологический показатель интоксикации (B.C. Васильев и соавт.,1984), определение содержания основных популяций и субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD25, HLA-DR+ клеток.

Таблица 2. Программа патогенетической терапии остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза

Этапы патогенетической терапии Основные задачи Ориентировочные сроки от начала лечения

I Этап реанимационных мероприятий- 1 .Компенсация полиорганной недостаточности. 2.Купирование жизиеугрожаюших осложнений и лечение тяжелых сопутствующих заболеваний. 3.При решении вопроса об операции по витальным показаниям— экстренная подготовка 10-20 дней этап отсутствует у больных без признаков полиорганной недостаточности, тяжелых осложнений и сопутствующих заболеваний

Ii Этап интенсивной терапии 1 .Значительное уменьшение интоксикации. 2.Восстановление иммунного статуса 3.Достижение рентгенологической стабилизации или инволюции. 4.Коррекция метаболических нарушений. 5.Подгоговка к оперативному лечению при отсутствии эффекта от консервативной терапии. 1-2 мес. у больных ранним вариантом казеозной пневмонии, осгропрогрессирую-щим инфильтративным или диссеминиро-ванным туберкулезом 3-4 мес. у больных казеозной пневмонией

III Этап поддерживающей терапии 1 .Купирование эвдотоксикоза 2Иммуносшмуляция. 3.Повышение эффективности и уменьшение побочных действий противотуберкулезных препаратов. 4.Сшмуляция репаративных процессоа 5. Достижение рентгенологической инволюции. бЛодтотовка к плановой операции. 3-5 мес. у больных ранним вариантом казеозной пневмонии, осгропрогрессирую-щим инфильтративным или диссеминиро-ванным туберкулезом 4—8 мес. у больных казеозной пневмонией

IV Этап реабилитации 1 .Стимуляция репаративных процессов. 2.Повышение эффективности и уменьшение побочных действий противотуберкулезных препаратов. 3.Воссгановление общей резистентности. 4.Подшшвка к плановой операции. 6-8 мес. у больных ранним вариантом казеозной пневмонии, осгропрогрессирую-щим инфильтративным илидиссеминиро ванным туберкулезом 8-18 мес. у больных казеозной пневмонией

Патоморфологические исследования у 37 больных на операционном материале резецированных легких и 45 больных на аутопсийном материале легких и паренхиматозных органов включали макро- и микроскопическую оценку препаратов.

Проведено морфологическое исследование легких, печени и селезенки мышей с экссудативно - некротическим туберкулезом, получавших иммунопрепараты на фоне эгаотропного лечения. В эксперименте участвовало 3 группы животных, по 20 мышей в каждой группе. Первая группа

- мыши, зараженные МБТ с естественным течением туберкулеза. Вторая группа - мыши, зараженные МБТ, получавшие внутрижелудочно рифам-пицин и изониазид в суммарной дозе 1,5 мг смеси на мышь. Третья группа

- мыши, зараженные МБТ, получавшие на фоне этиотропного лечения -1,5 мгрифампицина и юониазща, сначала лейкинферон в течение 1,5 месяцев, а затем ликопид в течение одного месяид.

Статистическая обработка данных и достоверность полученных результатов оценивалась по общепринятым статистическим показателям с определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш), уровня достоверности (р).

Результаты исследования

Исследование частоты встречаемости остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза в 2001 - 2005 гг. на примере г. Ярославля показало, что среди впервые выявленных больных фаза острого прогрес-сирования наблюдалась у 11 % больных инфильтративным и 15% больных диссеминированным туберкулезом. Острое прогрессирование ин-фильтративного и диссеминированного туберкулеза на фоне неэффективного лечения в течение года было отмечено у 12% больных уже в условиях противотуберкулезного диспансера. Таким образом, всего среди впервые выявленных больных фаза острого прогрессирования наблюдалась у 23% больных инфильтративным и 27% больных диссеминированным туберкулезом легких.

Проблема острого прогрессирования инфильтративного и диссеминированного туберкулеза значительно усугублялась высоким риском развития казеозной пневмонии при использовании стандартных режимов лечения. Развитие казеозной пневмонии наблюдалось у 28% больных остропрогрессирующим диссеминированным туберкулезом и 22% больных остропрогрессирующим инфильтративным туберкулезом. Отмечена

поздняя диагностика развития казеозной пневмонии в противотуберкулезном диспансере и преобладание неблагоприятных исходов у 83% больных, что показало практическую необходимость выделения критериев ранней диагностики остропрогрессирующих форм, ранней диагностики казеозной пневмонии и разработки новых методов этиопатогенетической терапии.

Ранними диагностическими критериями остропрогрессирующего инфильтративного туберкулеза в отличие от инфильтративного туберкулеза без признаков острого прогрессирования являлись следующие данные:

1. Клинические проявления отличались сочетанием ярко выраженной интоксикации у 69% больных и умеренным бронхолегочным синдромом у 57% больных. Особенности интоксикации заключались в отсутствии признаков полиорганной недостаточности. Длительность ярко выраженной температурной реакции составляла 1-2 недели. Потеря веса в течение 1-2 месяцев составила 5 - 7 кг. Отмечена замедленная инволюция интоксикации на фоне стандартных режимов лечения.

2. Особенности рентгенологической картины заключались в выявлении участков интенсивной инфильтрации и острых полостей распада, суммарно занимающих 1-2 сегмента легких. Очаги отсева имели склонность к слиянию и образованию полостей распада. Выявлялись 3-5 скиалогиче-ских признаков альтеративного поражения. Патогномоничным признаком остропрогрессирующего инфильтративного туберкулеза являлось распространение инфильтративно-альтеративного поражения в течение 7-20 дней.

3. Бактериовыделение было массивным или умеренным, в том числе у 82% больных выявлена лекарственная устойчивость МБТ. Сочетание устойчивости к изониазиду, рифампицину и препаратам резервного ряда наблюдалось у 29% больных.

4. Эндотоксикоз и метаболические нарушения проявлялись в изменении ряда показателей гемограммы и биохимических данных. Отмечено увеличение гематологического показателя интоксикации до 4-6 ЕД, повышение СОЭ до 30 - 50 мм в час, появление С-реактивного белка 1-2 ЕД, повышение фибриногена плазмы крови более 3,8 г/л. Выявлено длительное сохранение эндотоксикоза на фоне стандартных режимов лечения в течение 5 месяцев.

5. Иммунодефицит наблюдался в виде абсолютной лимфопегош менее 1200 кл/мкл, уменьшения содержания СБЗ+, СЮ4+ лимфоцитов, относительного повышения СЭ8+ лимфоцитов и снижения иммунорегуляторно-го индекса С04+/С08+ 0,6-0,9. Выявлено длительное сохранение иммунных нарушений на протяжении основного курса лечения.

При использовании стандартных режимов лечения у больных с остропрогрессирующим инфильтративным туберкулезом наблюдалось дальнейшее прогрессировать в 2,3 раза чаще, чем у больных инфильтративным туберкулезом без признаков острого прогрессирования в начале лечения. Отмечена низкая способность к инволюции остропрогрессирующего инфильтративного туберкулеза при использовании стандартных режимов лечения. Закрытие полостей распада наблюдалось всего у 19% больных остропрогрессирующим инфильтративным туберкулезом, что в 3,8 раза меньше, по сравнению с 72% ликвидации деструкции у больных инфильтративным туберкулезом без признаков острого прогрессирования при выявлении.

Ранними диагностическими критериями остропрогрессирующего дис-семинированного туберкулеза в отличие от диссеминированного туберкулеза без признаков острого прогрессирования являлись следующие данные:

1. Клинические проявления отличались усилением ярко выраженной интоксикации в течение 2 недель, в том числе с развитием 1-3 признаков полиорганной недостаточности, и нарастанием бронхолегочного синдрома. Потеря веса в течение 1-2 месяцев составила 5 - 7 кг. Характерной являлась замедленная инволюция интоксикации на фоне стандартных режимов лечения.

2. Рентгенологические данные были ведущими диагностическими критериями, отражающими распространенное инфильтративно - альтера-тивным поражение с ограниченным альтеративным компонентом, занимающим суммарно до 2 легочных сегментов. Отмечен мономорфизм большинства очагов, имеющих крупные и средние размеры. Выявлялись сливные участки интенсивной инфильтрации, занимающие до 2 легочных сегментов. Множественные острые полости распада определялись в очагах диссеминации и сливных участках интенсивной инфильтрации. Выявлялись 3 - 5 скиалогических признаков альтеративного поражения. Патог-номоничным признаком остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза являлось прогрессирование в течение 7-20 дней.

3. Бактериовыделение было массивным или умеренным, в том числе у 86% больных выявлена лекарственная устойчивость МВТ. Сочетание устойчивости к изониазиду, рифампицину и препаратам резервного ряда наблюдалось у 32% больных.

4. Эндотоксикоз и метаболические нарушения проявлялись в увеличении гематологического показателя интоксикации до 4 - 6 ЕД повышении СОЭ до 30 - 50 мм в час, появлении С-реакгивного белка 1-2 ЕД, повышении фибриногена плазмы крови более 3,8 г/л. Выявлено длительное сохранение эндотоксикоза на фоне лечения в течение 5 месяцев.

5. Иммунодефицит наблюдался в виде абсолютной лимфопении менее 1200 кл/мкл, уменьшения содержания СОЗ+, С04+ лимфоцитов, относительного повышения СБ8+ лимфоцитов и снижения иммунорегуляторно-го индекса СБ4+/СВ8+ 0,6-0,9. Выявлено длительное сохранение иммунных нарушений на протяжении основного курса лечения.

При выявлении остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза у 21 % больных наблюдался терминальный вариант с тотальным поражением обоих легких, крайне тяжелым общим состоянием с выраженными симптомами полиорганной недостаточности, включая гипофункцию коры надпочечников и сердечно-сосудистую недостаточность. Лабораторные признаки эндотоксикоза и иммунодефицита у больных с терминальным вариантом были максимально выражены. Летальные исходы наступали в течение первых двух недель у 74% больных, выявленных с терминальным вариантом остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза, что отражало позднюю диагностику заболевания.

При использовании стандартных режимов лечения остропрогрессирующий процесс имел склонность к дальнейшему прогрессированию в 2,3 раза чаще, чем диссеминированный туберкулез без признаков острого прогрессировать в начале лечения. При использовании стандартных режимов лечения закрытие полостей распада отмечено всего у 36% больных остропрогрессирующим диссеминированным туберкулезом, что в 1.8 раза меньше, по сравнению с ликвидацией деструкции у 64% больных диссеминированным туберкулезом без признаков острого прогрессирования.

Остропрогрессирующая фаза инфильтративного и диссеминированного туберкулёза определила новое качество известных форм туберкулеза вследствие распространенного инфильтративно-альтеративного поражения легких с низкой эффективностью стандартных режимов лечения и высокой вероятностью развития казеозной пневмонии.

Исследование позволило выделить клинико - морфологические варианты казеозной пневмонии: ранний вариант казеозной пневмонии у 12% больных, инфипьтративно-некротический вариант у 23% больных, казе-озно-деструктивный вариант у 28% больных и терминальный вариант казеозной пневмонии у 37% больных (табл. 3.).

В основе выделения клинико - морфологических вариантов казеозной пневмонии лежали рентгенологические данные по распространению альтеративного поражения легких, клинико - лабораторные данные, отражающие тяжесть интоксикации и морфологические особенности, указывающие на развитие и распространение альтеративного поражения. Наблюдение динамики заболевания и морфологические исследования показали этапность прогрессирования казеозной пневмонии и транса формацию вариантов казеозной пневмонии на фоне неэффеетпвного лечения от раннего варианта до терминального варианта. Клинико -морфологические варианты казеозной пневмонии отражали своевременность диагностики и имели значение для прогноза течения и исхода заболевания.

Ранний вариант казеозной пневмонии являлся начальным этапом развития казеозной пневмонии и характеризовался относительно ограниченным объемом альтеративного поражения легочной ткани в пределах 3- 4 сегментов. Отмечено быстрое распространение процесса по контакту и в виде диссеминации. Особенностями рентгенологической картины раннего варианта казеозной пневмонии являлось отсутствие четко определяемых деструкций при неоднородной структуре интенсивного затемнения у одних больных и наличие небольших острых полостей распада у других больных. В процессе наблюдения формировались острые каверны до 4 - 6 см, склонные к слиянию и быстрому экспансивному росту. Клиническая картина отличалась относительно меньшей степенью интоксикации, по сравнению с другими вариантами казеозной пневмонии, без развития тяжелой полиорганной недостаточности. Потеря веса тела не превышала 10 кг. Продолжительность гектической лихорадки составляла 2-3 недели. Гематологический показатель интоксикации составлял 6-8 ЕД. Морфологические проявления казеозной пневмонии на ранних этапах характеризовались развитием специфического экссудативно-альтеративного бронхиолита с последующим формированием ацинозной, ацинозно-лобулярной, сливной лобулярной и сегментарной туберкулёзной пневмонии. На фоне поражения сосудистого рус-

ла развивались фокусы инфаркт-пневмонии, с быстрой казеификацией и расплавлением поражённых участков ткани лёгкого, формированием экссудативно - некротических очагов острой бронхогенной диссемина-ции со склонностью к распаду.

Ранний вариант казеозной пневмонии отличался от всей группы больных казеозной пневмонией наиболее благоприятными исходами.

Инфтьтративно-некротический вариант казеозной пневмонии являлся этапом прогрессирования казеозной пневмонии с распространенным инфильтративным и альтеративным компонентом поражения. Отмечена склонность к быстрому замещению ин-фильтративной фазы альтеративной. В отличие от раннего варианта у больных инфильтративно-некротическим вариантом казеозной пневмонии наблюдался больший объем альтеративного поражения, сочетающийся с инфильтративными изменениями. Альтеративное поражение занимало 4-7 сегментов. Инфильтративные изменения имели различную протяженность и составляли более Уз от общего объема поражения. Инволюция процесса наблюдалась за счет ин-фильтративного компонента. В отличие от больных ранним вариантом, у которых острые полости распада четко не определялись или выявлялись каверны небольших и средних размеров диаметром до 4-6 см, при выявлении больных инфильтративно-некротическим вариантом казеозной пневмонии всегда наблюдались острые каверны диаметром 6-8 см. Клиническая картина имела характерные для казеозной пневмонии ярко выраженные симптомы интоксикации с полиорганной недостаточностью, дефицитом веса 10 - 15 кг, гектической лихорадкой в течение 3-5 недель и выраженный бронхолегочный синдром. Гематологический показатель интоксикации составлял 8-10 ЕД. Морфологические проявления инфильтративно-некротического варианта казеозной пневмонии отличались от других вариантов наличием обширных зон перифокальной воспалительной реакции со слабой гранулематоз-ной реакцией вокруг участков казеозного некроза.

Среди больных инфильтративно-некротическим вариантом у 61% отмечены благоприятные исходы, преимущественно при использовании новых методов лечения, которые позволили снизить смертность в данной группе больных с 67 до 6%.

Таблица 3. Характеристика клиник

Признаки I Ранний вариант (п* =38) П Инфильтративно -некротический вариант (п*=72)

1. Клинические проявления интоксикации Ярко выраженная интоксикация, гектическая лихорадка не более 2-3 недель, потеря веса 7-10 кг, полиорганная недостаточность не выражена Ярко выраженная интоксикация, гектическая лихорадка 3 -5 недель, снижение веса на 10 -15 кг, полиорганная недостаточность с отдельными признаками, в т.ч. эпизодическая артериальная гипотония

2. Бронхолегоч-нын синдром Выражен умеренно От умеренного до ярко выраженного синдрома

З.Рентгенологи-ческая картина: Общее сходство с остропрогрессирующими инфильтрат тивным или дассеминирован-ным туберкулезом, за исключением объема альтерашвно-го поражения и более 5 скиа-лошческих признаков альте-^ативного поражения Сочетание интенсивной инфильтрации с деструкциями и менее интенсивной инфильтрации, исключая тотальное поражение обоих легких

Объем альтера-тивного поражения 3-4 сегмента 4-7 сегментов

Менее интенсивная инфильтрация От Уз до !4 от общего объема поражения или отсутствовала Более 1Л от общего объема поражения

Деструкции Множественные, диаметром до 4-6 см, без четко определяемых. стенок, в отдельных случаях десгруюдаи отсутствовали, выявлялись лишь участки просветления Множественные, диаметром до 6 - 8 см, без четко определяемых стенок, с неровными кошурами

4. ГПИ 6-8ЕД 9-10ЕД

5.СОЭ 30-50 ммвчас 30-50 ммвчас

п - Абсолютное число больных в группе; ГПИ - гематологический показатель интоксикации.

«логических вариантов казеозной пневмонии

ШКазеозно-деструктивный вариант (п =88) IV Терминальный Вариант (п*=116)

Ярко выраженная интоксикация, гекти-ческая лихорадка с суточными колебаниями до 3 - 3,5 °С в течение 1 -2 месяцев, потеря веса -15-20 кг, признаки шлиорганной недостаточности, включая гипокортищвм: адинамия, гипотония, анорексия, Наиболее тяжелая интоксикация с выраженной полиорганной недостаточностью, включая сердечно-сосудистую, гапокор-тацизм и др. Температурная кривая - от нормальной до гек-тической лихорадки

Выраженная дыхательная недостаточность, выделение мокроты более 100 мл в сутки Наибольшая степень дыхательной недостаточности

Тотальное поражение одного легкого с очагами отсева или инфильтративно -альтеративным поражением 1-4 сегментов второго легкого, реже д вустороннее симметричное поражение верхних и средних отделов обоих легких Двустороннее тотальное или субтильное поражение легких

6-10 сегментов, чаще тотальное поражение одного легкого Более 10 сегментов

Не выявлялась или занимала менее Уз от общего объема поражения Менее Уз от общего объема поражения

Быстрое, в течение 7-10 дней, образование больших и гигантских деструкции диаметром более 6 - 8 см неправильной формы с секвестрами Множественные, разных размеров, в том числе большие и гигантские с секвестрами

Более 10 ЕД Более 10 ЕД гош 1-2 ЕД

40-70 мм в час 5—70ммвчас

Казеозно-деструктивный вариант казеозной пневмонии характеризовался быстрым формированием обширных зон альтеративного поражения легких с поражением 6-10 сегментов с формированием больших и гигантских полостей. В отличие от инфильтративно-некротического варианта, при котором суммарное альтеративное поражение 4-7 сегментов сочеталось с менее интенсивной инфильтрацией, у больных казеозно-деструктивным вариантом казеозной пневмонии рентгенологическая картина была представлена большими участками интенсивной инфильтрации, на месте которых быстро формировались острые деструкции диаметром более 6-8 см. Преимущественным механизмом развития было инфарцирование больших участков легких вследствие тромбоза крупных сосудов и быстрое распространение процесса по контакту на фоне выраженного иммунодефицита. Клиническая картина имела характерные признаки тяжелой интоксикации и бронхолегочного синдрома. Наблюдались выраженные признаки полиорганной недостаточности. Потеря веса составляла 15-20 кг. Гекгическая лихорадка с суточными колебаниями температуры тела до 3 - 3,5°С. Гематологический показатель интоксикации превышал 10 ЕД.

Терминальный вариант казеозной пневмонии представлял собой поздно диагностированный процесс с тотальным альтеративным поражением легких и развитием клинически развернутой и некупируемой полиорганной недостаточности вследствие дистрофического поражения жизненно важных органов при ярко выраженной и длительной интоксикации, гипоксии и развитии ДВС - синдрома. При использовании стандартных режимов лечения смертность составила 80%.

Возможности повышения эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами были рассмотрены при совершенствовании режимов химиотерапии (табл. 4). Интенсивная химиотерапия с использованием микобутина, фторхинолонов, парентеральных способов введения препаратов привели к прекращению бакгериовыделения в течение 4 - 6 месяцев у 77% больных остропрогрессирующими формами, в том числе у 59% больных казеозной пневмонией. При использовании стандартных режимов бактериовыделение было прекращено всего у 45% больных остропрогрессирующими формами и у 16% больных казеозной пневмонией. Снижение смертности в 2 раза у больных казеозной пневмонией показало эффективность индивидуальных режимов в начале лечения.

Таблица 4. Эффективность лечения впервые выявленных и развившихся на фоне лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза при использовании стандартных и индивидуальных режимов _химиотерапии через 6-12 месяцев лечения_

Эффективность лечения (%)

МБТ(-) МБТ (+)

Группы наблюдения Всего МБТ(-) Клиническое излечение По- лики-стоз Стабильный фиброзно -кавернозный туберкулез Всего МБТ (+) Прогрессирующее течение Летал ьный исход

I Впервые выявленные больные с использованием стандартных режимов в начале лечения(п=160): Остропрогрессирующие формы* (п=93) 45 23 5 17 55 21 34

Казеозная пневмония (п=67) 16 2 5 9 84 7 77

II Впервые выявленные больные с использованием индивидуальных режимов в начале лечения(п=110): Остропрогрессирующие формы* (п=65) 77 17 11 49 23 2 21

Казеозная пневмония (п=45) 59 5 10 44 41 5 36

III Больные с развитием остропрогрессирующих форм на фоне лечения (п=88): Остропрогрессирующие формы* (п=51) 12 5 2 5 88 5 83

Казеозная пневмония (п=37) 6 - 2 4 94 6 88

Остропрогрессирующие формы - остропрогрессирующий инфильтративный и остропрогрессирующий диссеминированный туберкулез

Преобладание неблагоприятных исходов у 88% больных казеозной пневмонией и 83% больных другими остропрогрессирующими формами в третьей группе больных с развитием остропрогрессирующих форм на фоне неэффективного лечения показало необходимость поиска других методов интенсификации лечения.

С целью интенсификации этиотропного лечения у больных с распространенным инфильтративно - альтеративным поражением легких, множественной лекарственной устойчивостью, сопутствующей патологией нами было предложено использование регионарной лимфотропной химиотерапии. Предшествующее прогрессирование на фоне лечения наблюдалось у 74% больных.

Применение регионарной лимфотропной терапии привело к уменьшению клинических проявлений интоксикации и бронхолегочного синдрома у 65% больных в течение 5-6 недель (табл. 5).

Таблица 5. Динамика основных проявлений заболевания у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза после курса регионарной лимфотропной химиотерапии

Количество на-

Динамика основных проявлений заболевания блюдений (%) п*=106

Динамика клинической картины

• уменьшение интоксикации и бронхолегочного синдрома 65

• сохранение клинических симптомов на прежнем уровне 23

• нарастание интоксикации и бронхолегочного синдрома 12

Динамика рентгенологической картины

• положительная динамика (всего), в т.ч.: 55

- уменьшение инфильтрации 55

- уменьшение размеров полостей 39

• стабилизация рентгенологической картины, очищение полостей 33

• прогрессирование 12

Динамика гематологического показателя интоксикации

• уменьшение на 2 - 4 ЕД 72

• сохранение на прежнем уровне 16

• увеличение на 2 - 4 ЕД 12

п - число больных с использованием регионарной лимфотропной терапии

Снижение гематологического показателя интоксикации на 2-4 ЕД наблюдалось у 72% больных. Эффективность регионарной лимфотропной терапии проявилась в уменьшении массивности бактериовыделения на фоне проведения курса у 88% больных с последующим прекращением бактериовыделения в течение 1-2 месяцев у 79% больных.

Сравнение результатов лечения в группе больных остропрогрессирующими формами с применением регионарной лимфотропной терапии показало снижение летальных исходов до 12%, по сравнению с аналогичной группой больных с предшествующим прогрессированием на фоне индивидуальных режимов лечения с неблагоприятными исходами у 83% больных.

Разработка и изучение методов патогенетической терапии были направлены на раннее ограничения альтеративного поражения, быстрое восстановление иммунного статуса, купирование эндотоксикоза, длительную стимуляцию репаративных процессов.

На модели экссудативно-некротического туберкулеза у мышей была изучена эффективность применения в комплексном лечении пролонгированной иммунотерапии с последовательным использованием лейкинферона, затем ликопида. Исследование показало положительное влияние этих препаратов на динамику процессов заживления паренхиматозных органов, особенно легких. Пролонгированное использования иммунопрепаратов позволило ускорить рассасывание воспалительных инфильтратов, обеспечить наиболее полное восстановление структуры респираторного отдела. Высокая терапевтическая эффективность комплексного лечения опытных мышей была связана в первую очередь с активирующим влиянием лейкинферона, а затем ликопида на процессы дифференцировки и созревания макрофагальных элементов, усилением их фагоцитарной и протеолитической способности, особенно характерное для макрофагов экссудата.

Введение лейкинферона на первом этапе лечения животных, кроме иммуностимуляции, обеспечило активацию внутриклеточных форм МБТ, расположенных в альвеолярных макрофагах. Благодаря этому воздействию клетки возбудителя сохраняли опреде-

ленную метаболическую активность, способность к пролиферации и, следовательно, остались доступными для действия противотуберкулезных препаратов. Данное заключение было сделано на основании результатов электронно - микроскопического исследования, не выявившего какие - либо внутриклеточные МБТ у мышей, получавших комплексное лечение, тогда как при традиционной терапии к концу эксперимента в альвеолярных макрофагах определяли измененные формы возбудителя.

Использование этапной патогенетической терапии позволило достичь положительной клинико - рентгенологической динамики процесса с прекращением бактериовыделения у 79% больных казеозной пневмонией и у 94% больных другими остропрогрессирующими формами. Относительно быстрое уменьшение и восстановление иммунной реактивности и эндотоксикоза в течение первого месяца лечения способствовало раннему отграничению альтеративного процесса. Последующее лечение, направленное на стимуляцию процессов заживления с поддержанием иммунной реактивности позволило достичь клинического излечения у 46% больных казеозной пневмонией, у 54% больных остропрогрессирующим диссеминированным и у 62% больных остропрогрессирующим инфильтративным туберкулезом. Комплексное этиопатогенетическое лечение с индивидуальными режимами химиотерапии и этапной патогенетической терапии позволило в 4,5 раза снизить смертность у больных казеозной пневмонией по сравнению с группой больных с использованием обычных режимов патогенетической терапии.

Наиболее эффективным методом иммунокоррекции и деток-сикации явилась экстракорпоральная иммунофармакотерапия. Применение метода позволило в течение 2-3 недель снизить уровень эндотоксикоза в 3 раза и восстановить иммунологическую реактивность у 89% больных остропрогрессирующими формами туберкулеза (табл. 6, 7). Отмечена регрессия ярко выраженных основных клинических синдромов в течение 1-2 месяцев и относительно быстрая рентгенологической инволюции с формированием отграниченных деструкций через 2-3 месяца после завершения курса у 70% больных.

Таблица 6. Динамика гематологического показателя интоксикации при благоприятном течении остропрогрессирующих форм при использовании экстракорпоральной иммунофармакотерапии

(ЭИФТ) и плазмафереза (ПФ) (М±ш)

Груп пы Формы туберкулеза Сроки наблюдения

Начало курса Окончание курса 1 мес. 2 мес.

ЭИФТ Казеозная пневмония 9.3+1.9 2.9±1.4*'" 1.2+0.4" 1.1+0.5"

Остропрогрессирующий ин-фильтративный и диссемини-рованный 5.1±0.8 1.6±0.9*" 1.3±0.3** 0.9±0.3

ПФ Казеозная пневмония 9.1+1.7 6.2+1.1*" 4.0±1.3** 3.2±0.9"

Остропрогрессирующий ин-фильтративный и диссемини-рованный 5.0±0.5 3.3+0.5*'** 2.7+0.6" 1.2±0.5*

*Достоверность различий показателя по сравнению с предшествующим периодом наблюдения в данной группе (р < 0.05)

** Достоверность различий показателя по сравнению с данными другой группы больных с аналогичными формами туберкулеза (р < 0.05)

Таблица 7. Динамика содержания в крови популяций и субпопуляций лимфоцитов при благоприятном течении остропрогрессирующих форм туберкулеза при использовании в лечении экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) и плазмафереза (ПФ) (М±ш)(%)

Популяции и субпопуляции лимфоцитов (%)

Группы больных СБЗ+ СВ4+ СЬ 8+ СЭ4+/ СБ 8+

А В А В А В А В

ЭИФТ Казеозная пневмония 49.6+3.1 64.2+3.6*" 25.1+-3.4 34.5+2.6*" 27.9+-2.6 26.4+-2.8 0.86+-' 0.06 1.31+0.07'-"

Остропрогрессирующий инфильтративный и диссеминированный туберкулез 56.8+1.2 69.3+- Л Л» 2.2 • 27.6+-1.8: 36.3+3.1*" 27.2+-1.6 25.6+-2.2 1.01+0.03 1.41+0.06*"

Казеозная пневмония 49.7+2.7 54.3+2.9 26.7+-2.3 28.2+2.1" 27.3+-2.4 27.1+-3.7 0.97+0.07 1.08+0.07"

О С Остропрогрессирующий инфильтративный и диссеминированный туберкулез 56.2+1.9 63.0+2.4*" 27.8+-2.1 29.2+1.4" 27.3+-1.8 26.6+-3.2 1.02+0.03 1.25+0.04*"

А - значение показателя до начала экстракорпоральной иммунофармакотерапии или плазмафереза

В- значение показателя после завершения курса экстракорпоральной иммунофармакотерапии или плазмафереза

♦Достоверность различий показателя по сравнению с предшествующим периодом наблюдения в данной группе (р < 0.05)

Сравнение эффективности применения экстракорпоральной им-мунофармакотерапии и малообъемного плазмафереза выявило ускоренные темпы регрессии клинико - рентгенологических проявлений, более полное и быстрое восстановление иммунных показателей при использовании первого метода (табл. 6,7).

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия оказала значительное влияние на исходы остропрогрессирующих форм с достижением клинического излечения у 82% больных и снижением летальных исходов в 8 раз по сравнению с использованием стандартных режимов лечения.

Применение экстракорпоральной фармакотерапии с антиагреган-том (пентоксифиллином) позволило в течение 2-3 недель значительно улучшить микроциркуляцию в легких, снизить уровень фибриногена, улучшить кровоток на 14 - 42 % в участках легких, расположенных вблизи зон казеозно - деструктивного поражения и на 46 - 97 % в отдаленных участках легких. На месте казеозно-деструктивных изменений наблюдалось резкое снижение кровотока, что сопровождалось появлением рентгенологических признаков формирования цирроза и отграниченных полостей с очищенными стенками. Применение метода привело к регрессии клинических проявлений, снижению эндотоксикоза в течение 2-4 недель и достижению рентгенологической инволюции у 27 из 32 больных.

Изучение непосредственных результатов комплексного лечения через 6-12 месяцев показало, что эффективность лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза имела выраженную зависимость от вариантов при выявлении заболевания и использования новых методов этиотропной и патогенетической терапии (табл. 8,9).

Эффективность лечения на стационарном этапе при использовании комплекса новых методов лечения заключалась в прекращении бактериовыделения у 85% больных, в том числе у 79% больных казе-озной пневмонией. Сохранение деструктивных изменений наблюдалось у 72% больных. Замедленная инволюция процесса у больных ка-зеозной пневмонией при эффективном лечении выявила необходимость продолжения индивидуального наблюдения и лечения по окончании стационарного этапа.

Таблица 8. Непосредственные результаты лечения больных остропрогрессирующими формами туберку-_ леза по окончании основного курса лечения__

Группы больных Всего (абс.ч) Инволюция процесса (%) МБТ (-) Прогрессирование (%) МБТ (+)

Фиброзно- Пол Цирроти- Тубер Цирроз, Фиброзно - Леталь-

каверноз- икис ческий куло- пнев- каверноз- ный

ный ста- тоз туберку- мы москле- ный про- исход

бильный лез роз грессирующий

Казеозная пневмония 314 33 10 4 1 6 5 * 41

1 группа сравнения 149 18 5 2 - 2 5 68

2 группа основная 165 47 15 6 1 10 4 17

Остропрогрессирующий инфильтратив- 202 52 2 1 4 15 14 12*

ный

1 группа сравнения 102 30 3 1 3 10 29 24'

2 группа основная 100 68 2 - 5 20 5 -

Остропрогрессирующий диссеминирован- 194 19 34 2 2 3 15 25

ный

1 группа сравнения 107 9 17 3 2 2 24 43

2 группа основная 87 27 59 1 3 4 3 3

Всего 710 36 15 2 2 7 9 29

1 группа сравнения 358 24 8 2 1 4 13 48

2 группа основная 352 46 23 3 2 11 6 9

1 группа сравнения - группа больных с использованием стандартных режимов лечения.

2 группа основная - группа больных с использованием предложенных методов лечения. 12*%, 24%*- удельный вес больных остропрогрессирующим туберкулезом с развитием казеозной пневмонии и летальным исходом

Варианты казеозной пневмонии Всего больных (абс.ч.) Инволюция процесса (%) МБТ(-) Прогрессировать, МБТ(+)

Фиброзно-кавернозный стабильный Поли кис-тоз Цирро-тиче-ский туберкулез Ту-берк уло-мы Цирроз, пневмоскле-роз, оперативное излечение Фиброзно-кавернозный прогрессирующий Летал ьный исход

Ранний 38 35 21 6 3 11 19 5

1 группа сравнения 17 22 16 6 - 6 35 12

2 группа основная 21 39 30 5 5 16 5 -

Инфильтративно-некротический 72 26 23 6 - 6 3 36

1 группа сравнения 36 13 11 6 - 3 - 67

2 группа основная 36 25 50 6 - 8 5 6

Казеозно-деструктивный 88 42 - - - 10 5 43

1 группа сравнения 46 22 - - - 2 - 76

2 группа основная 42 64 - - - 19 10 7

Терминальный 116 38 5 1 - - 2 54

1 группа сравнения 50 16 - - - - 4 80

2 группа основная 66 52 11 2 - - - 35

Всего 314 33 10 4 1 6 5 41

1 группа сравнения 149 18 5 2 - 2 5 68

2 группа основная 165 48 15 6 1 9 4 17

1 группа сравнения - группа больных с использованием стандартных режимов лечения.

2 группа основная - группа больных с использованием предложенных методов лечения.

Отдаленные результаты наблюдения в течение 2-9 лет выявили прогрессирующее течение заболевания у 22% больных, завершивших стационарное лечение с положительными результатами (табл. 10,11).

Наибольший удельный вес прогрессирования 45% был отмечен у больных с использованием стандартных режимов лечения, в том числе с летальными исходами у 36% больных. В группе с использованием новых технологий прогрессирование было выявлено у 10% больных. Клиническое излечение наступило у 52% больных остропрогрессирующими формами, завершивших основной курс лечения, стабильное течение фиброзно - кавернозного туберкулеза без бакте-риовыделения у 26% больных. При использовании новых методов лечения при наблюдении в течение 3-7 лет клиническое излечение было достигнуто у 62% больных остропрогрессирующими формами, в том числе у 49% больных казеозной пневмонией. Летальные исходы на отдаленных этапах наблюдения наступили у 7% больных в общей группе остропрогрессирующих форм с использованием новых технологий лечения, в том числе у 16% больных казеозной пневмонией.

Изучение эффективности лечения наиболее тяжелой категории больных казеозной пневмонией выявило необходимость ориентации на отдаленные результаты в течение 3-7 лет по окончании стационарного этапа лечения. Наиболее благоприятные исходы среди больных казеозной пневмонией с клиническим излечением наблюдались у 74% больных ранним вариантом казеозной пневмонии и у 66% больных инфильтративно - некротическим вариантом казеозной пневмонии.

Таким образом, совершенствование ранней диагностики фазы острого прогрессирования легочного туберкулеза, применение дифференцированного подхода к лечению с учетом вариантов заболевания и использование новых методов этиопатогенетической терапии позволило достичь снижения смертности у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза в 5 раз с 48% до 9%, в том числе у больных казеозной пневмонией в 4 раза с 68% до 17% и достичь клинического излечения у 49% больных казеозной пневмонией, 56% больных остропрогрессирующим диссеминированным и 82% больных остропрогрессирующим инфильтративным туберкулезом.

Таблица 10. Отдаленные результаты наблюдения больных остропрогрессирующими формами

в течение 2-9 лет

Группы больных Отдаленные результаты лечения (%)

Всего больных* (абс.ч.) Клиническое излечение (цирроз, поликис-тоз, оперативное лечение) Фиброзно - кавернозный стабильный Фиброзно-кавернозный прогрессирующий Летальный исход от туберкулеза и осложнений

Казеозная пневмония 153 46 25 6 23

1 группа сравнения 36 39 11 6 44

2 группа основная 117 49 29 6 16

Остропрогрессирующий инфильтративный 162 60 22 8 10

1 группа сравнения 62 24 31 21 24

2 группа основная 100 82 17 - 1

Остропрогрессирующий диссеминированный 145 48 32 1 19

1 группа сравнения 61 36 21 - 43

2 группа основная 84 56 41 2 1

Всего 460 52 26 5 17

1 группа сравнения 159 32 23 9 36

2 группа основная 301 62 28 3 7

Всего* - общее число больных по окончании стационарного курса лечения, исключая умерших в течение основного курса лечения и выбывших из под наблюдения

1 группа сравнения - группа больных с использованием стандартных режимов лечения.

2 группа основная - группа больных с использованием предложенных методов лечения.

Таблица 11. Отдаленные результаты лечения и наблюдения больных казеозной пневмонией в течение 2-9 лет

Варианты казеозной пневмонии Отдаленные результаты лечения (%)

Всего* больных (Абс.ч.) Клиническое излечение (цирроз, поли-кистоз, оперативное лечение) Фиброзно-кавернозный стабильный, БК (-) Фиброзно-кавернозный прогрессирующий Летальный исход от туберкулеза и осложнений

Ранний 34 56 23 6 15

1 группа сравнения 15 33 21 13 33

2 группа основная 19 74 26 - -

Инфильтративно-некротический 44 56 23 3 18

1 группа сравнения 11 30 - - 70

2 группа основная 33 66 31 3 -

Казеозно-деструктивный 43 42 20 16 21

1 группа сравнения 7 - - - -

2 группа основная 36 36 26 19 19

Терминальный 32 28 34 - 38

1 группа сравнения 3 - - - -

2 группа основная 29 28 34 - 38

Всего 153 46 25 6 23

1 группа сравнения 36 39 11 6 44

2 группа основная 117 49 29 6 16

Всего* - общее число больных по окончании стационарного курса лечения, исключая умерших в течение ос-

новного курса лечения и выбывших из под наблюдения.

1 группа сравнения - группа больных с использованием стандартных режимов лечения.

2 группа основная - группа больных с использованием предложенных методов лечения.

" 39 ВЫВОДЫ

1. Фаза острого прогрессирования при выявлении туберкулеза наблюдалась у 11% больных инфильтратавным и 15% больных диссеминирован-ным процессом. В течение года на фоне неэффективного лечения в условиях противотуберкулезного диспансера острое прогрессирование развивалось у 12% больных инфильтратавным и диссеминированным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий, что привело к увеличению удельного веса остропрогрессирующих процессов до 23 % среди впервые выявленных больных инфильтратавным и 27% больных диссеминированным процессом.

2. Ранними диагностическими признаками фазы острого прогрессирования инфильтративного и диссеминированного туберкулеза явились значительно усиливающиеся симптомы интоксикации и бронхолегочного синдрома в течение двух недель. Рентгенологические особенности заключались в появлении 2-5 признаков альтеративного поражения и быстром распространении инфильтративно-альтеративных изменений в течение 7-20 дней. Лабораторные данные указывали на углубление эндогоксикоза и иммунодефицита с ростом гематологического показателя интоксикации до 6 ЕД , лимфопенией менее 1200 кл/мкл, снижением иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ до 0,6-0,9.

3. Клинико-морфологические варианты казеозной пневмонии отражали объем и особенности распространения альтеративного поражения. Ранний вариант казеозной пневмонии наблюдался у 12% больных, инфильтратав-но-некротический вариант у 23% больных, казеозно-деструктивный вариант у 28% больных и терминальный вариант у 37% больных. При раннем и инфильтративно-некротическом варианте с суммарным объемом альтеративного поражения до 4 - 7 сегментов легких благоприятные исходы казеозной пневмонии с прекращением бактериовыделения достигнуты у 76 и 61% больных. При казеозно-деструктивном и терминальном варианте с субготальным и тотальным альтеративным поражением легких с выраженной полиорганной недостаточностью благоприятные исходы с прекращением бактериовыделения наблюдались всего у 52 и 44% больных, преимущественно у больных из группы с использованием предложенных методов интенсивной этиопатогенетической терапии.

4. Ранний вариант казеозной пневмонии отличался от других вариантов данной формы туберкулеза наименьшим суммарным объемом альтератив-ного поражения в пределах 3-4 сегментов с отсутствием при выявлении четко определяемых деструкций или небольшими острыми кавернами до 4 - 6 см. Лабораторные данные указывали на развитие глубокого эвдотокси-коза и иммунодефицита.'Эффективность лечения раннего варианта казеозной пневмонии была значительно выше по сравнению со всей группой больных казеозной пневмонией. Бакгериовыделение прекращено в течение 4-6 месяцев у 76% больных ранним вариантом, тогда как среди всех больных казеозной пневмонией только у 54%. Применение предложенных методов лечения способствовало клиническому излечению у 74% больных ранним вариантом казеозной пневмонии и отсутствию летальных исходов.

5. Интенсивная химиотерапия в виде индивидуальных схем с использованием в начале лечения микобугина, фторхинолонов, парентеральных способов введения препаратов привели к прекращению бактериовыделения в течение 4 - 6 месяцев у 77% больных остропрогрессирующими формами, в том числе у 59% больных казеозной пневмонией. При использовании стандартных режимов в начале лечения бакгериовыделение было прекращено всего у 45% больных остропрогрессирующими формами и у 16% больных казеозной пневмонией.

6. Регионарная лимфотропная химиотерапия в комплексном лечении способствовала клинико - рентгенологической инволюции и прекращению бактериовыделения у 79% больных с острым прогрессированием вследствие множественной лекарственной устойчивости микобакгерий у 72% больных и выраженной сопутствующей патологии у 71% больных. При использовании стандартных режимов химиотерапии результаты лечения были значительно ниже с прекращением бактериовыделения у 12% больных и неблагоприятными исходами у 88% больных.

7. Результаты наших экспериментальных исследований по пролонгированному использованию лейкинферона и ликопида в комплексном лечении экссудативно - некротического туберкулеза у мышей показали ускоренное рассасывание воспалительных инфильтратов в паренхиматозных органах, что обеспечивало наиболее полное восстановление структуры респираторного отдела. Высокая эффективность лечения была связана с активирующим влиянием лейкинферона, затем ликопида на процессы дифференци-ровки и созревания макрофагальных элементов, усилением их фагоцитарной и протеолитической способности.

8. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном и лей-кинфероном на ранних этапах лечения в течение 2-3 недель позволила снизить уровень эндотоксикоза в 3 раза и восстановить иммунную реактивность у 89% больных остропрогрессирующими формами туберкулеза. Метод способствовал ускоренной клинико-ренггенологической инволюции процесса у 82% больных.

9. Применение интенсивной этапной патогенетической терапии с использованием комплекса предложенных методов позволило значительно уменьшить клинико-рентгенолошческие и лабораторные изменения в течение 2 месяцев, прекратить бакгериовыделение в течение 4 месяцев у 79% больных казеозной пневмонией и 94% больных другими остропрогрессирующими формами туберкулеза.

10. Непосредственные результаты лечения остропрогрессирующих форм в течение 6-18 месяцев показали преимущества использования комплекса предложенных методов. Бакгериовыделение прекращено у 85% больных, в том числе у 79% больных казеозной пневмонией. Применение новых методов лечения привело к снижению смертности в 5 раз у больных остропрогрессирующими формами по сравнению с использованием стандартных режимов лечения с 48 до 9%, в том числе у больных казеозной пневмонией в 4 раза с 68 до 17%.

11. Отдаленные результаты лечения и наблюдения в течение 3-7 лет выявили клиническое излечение у 52% больных остропрогрессирующими формами и стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез без бакгериовы-деления у 26% больных. Прогрессирование отмечено у 22% больных, в том числе с летальными исходами у 17% больных. При использовании новых методов лечения клиническое излечение было достигнуто у 62% больных остропрогрессирующими формами, в том числе у 49% больных казеозной пневмонией.

Практические рекомендации

1. Использование разработанных клинико - рентгенологических и лабораторных критериев развития остропрогрессирующего инфильтративнош, остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза, раннего и ин-фильтративно-некротического вариантов казеозной пневмонии позволит своевременно выявить и дифференцировать остропрогрессирующие про-

цессы среди всех форм легочного туберкулеза, в том числе ранний вариант развития казеозной пневмонии.

2. Интенсивную химиотерапию остропрогрессирующих форм до получения результатов лекарственной устойчивости МБТ целесообразно проводить в виде индивидуальных схем, включающих препараты резерва (мико-бутин, фторхинолоны), парентеральные способы введения препаратов и использовать раннюю коррекцию лечения по рентгенологическим данным.

3. Использование регионарной лимфотропной химиотерапии с ретро-сгернальным введением противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифогала, канамицина, амикацина) в комбинации с гидрокортизоном и новокаином показано с целью интенсификации этиотропной терапии у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза.

4. Эффективность лечения больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза, в том числе больных казеозной пневмонией может быть повышена с помощью интенсивной этапной патогенетической терапии по разработанной комплексной программе с учетом вариантов осг-ропрогрессирующих форм. В программе патогенетической терапии остропрогрессирующих форм важное место занимает эффективная детоксикация и пролонгированная иммунокоррекция. На первом этапе лечения рекомендуется использовать экстракорпоральную иммунофармакотерапию с диу-цифоном или лейкинфероном с продолжением иммунокоррекции лейкин-фероном, ликопвдом.

5. С целью быстрого снижения эндотоксикоза и экстренного восстановления иммунной реактивности у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза, особенно у больных казеозной пневмонией, целесообразно использовать экстракорпоральную фармакотерапию с диуцифоном, лейкинфероном, пешоксифиллином.

6. Эффективность лечения больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза, особенно больных казеозной пневмонией, в связи с длительно протекающими репаративными процессами целесообразно оценивать по результатам отд аленных наблюдений через 3-5 лет по окончании стационарного курса лечения.

7. Высокий удельный вес рецидивов в течение 2-9 лет у 47% больных остропрогрессирующими формами, успешно завершивших основной курс лечения, определяет необходимость длительного, индивидуального амбулаторного наблюдения больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Долгина Е.Н., Беляев ДЛ., Струсов В.В., Маркелова Е.В., Бабаянц А.А., Фролова И.С., Кузнецова С.Ю., Челнокова О.Г. Лейкинферон и О -интерфероны - важная составляющая реанимационных мероприятий у детей и взрослых с микробно-вирусными и гнойно-септическими заболеваниями // Материалы конференции «Реаниматология и ее роль в современной медицине». - М. - 2004. - С. 78 - 82.

2. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Казеозная пневмония (эпидемиология, диагностика, лечение). Ярославль. 2001.276 с.

3. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Проблемы эпидемиологии диагностики и лечения казеозной пневмонии // Пробл. туб. - №9. - 2002. - С. 18 - 22.

4. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Некоторые особенности лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у больных с остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких // Пробл. туб. -2003.-№8.-С. 3-5.

5. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Проблемы диагностики и лечения казеозной пневмонии // Пульмонология. - 2003. - №4. - С. 41-44.

6. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Рентгенодиагностика остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза // Вестник рентгенологии и радиологии. -2003. -№5. - С. 21-30.

7. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Патогенетические методы лечения больных с остропрогрессирующим деструктивным туберкулезом легких // Туберкулез сегодня. - Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003.-С.296-297.

8. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Патогенетическая терапия казеозной пневмонии // Пробл. туб. - 2004. - №7. - С. 25-28.

9. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Проблемы эгщцемиологии, диагностики и лечения казеозной пневмонии / Пробл. туб. - 2004. - №12. - С. 25-29.

10. Кибрик Б.С., Маковей Ю.В., Челнокова О.Г. Нозокомиальный туберкулез как проблема современной эпидемиологии туберкулеза // 3-ий Конгресс Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом и 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. -2004.-С. 395.

11. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза легких. Ярославль, 2005.192 с.

12. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Возможности ранней диагностики и лечения казеозной пневмонии // 15-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания.-М.-2005.-С. 172.

13. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Казеозная пневмония / Учебное пособие для врачей. Ярославль, 2005.135 с.

14. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Особенности диагностики раннего варианта казеозной пневмонии // Пробл. туб. - 2006. - №5. - С. 28 - 32.

15. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Особенности ранней диагностики казеозной пневмонии // Пульмонология. - 2006. - №3. - С. 93 - 96.

16. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Ранняя диагностика фазы острого про-грессирования легочного туберкулеза // 16-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб. - 2006 (649).

17. Челнокова О.Г. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия в лечении остропрогрессирующих форм туберкулеза легких // Цитокины и воспаление. - Т. 1. - №2. - 2002. - С. 134 -135.

18. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Ошибки в диагностике казеозной пневмонии в общесоматических стационарах и результаты лечения заболевания // Терапевтический Архив. - №3. - 2002. - С. 32-36.

19. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. .Диуцифон и изофон в лечении остропрогрессирующих форм туберкулеза //12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 2002. - С. 317.

20. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Остропрогрессирующие формы - особенность современной эпидемиологии туберкулеза // Международный конгресс «Практикующий врач». Сборник тезисов. М., 2002.- № 262. - С 134.

21. Челнокова О.Г. Иммунокоррекция и лечение больных туберкулезом легких //10 съезд врачей Ярославской области. Ярославль, 2003. - С. 382387.

22. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Применение изофона в комплексном лечении больных остропрогрессирующими формами туберкулеза // Пробл. туб.-2003.-№9.-С. 12-14.

23. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия в лечении больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких // Пробл. туб. - 2003. - №5. - С. 16-19.

24. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Ошибки при диагностике казеозной пневмонии в поликлинике // Врач. - №8. - 2003. - С.59 - 60.

25. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С., Маковей Ю.В. Эпидемиология остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких // Туберкулез сегодня. - Материалы УП Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. -С.29.

26. Челнокова О.Г. Методы выявления и причины поздней диагностики остропрогрессирующего туберкулеза легких // Туберкулез сегодня. - Материалы VII Российского съезда фтизиатров. -М., 2003. - С.123-124.

27. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Лечение впервые выявленных больных с остропрогрессирующим деструктивным туберкулезом легких // Туберкулез сегодня. - Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. -С.265-266.

28. Челнокова О.Г. Иммунокоррекция у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза с использованием ликопида //13 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Спб. - 2003. - С. 295.

29. Челнокова О.Г. Диагностика и лечение остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких / Методические рекомендации для врачей. - Ярославль. - 2003.-19 с.

30. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Иммунореставрация у больных остропрогрессирующим туберкулезом легких с использованием изофона // Успехи современного естествознания. - №5. - 2003. - С.97-98.

31. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Опыт применения лейкинферона в комплексном лечении больных с остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких // Медлайн. - 2004. - №3. - С. 13-15.

32. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С., Беляев ДЛ. Опыт применения экстракорпоральной и региональной лимфотропной иммунотерапии лейкинфе-роном у больных ослропрогрессируюгцими формами туберкулеза легких // Медицинская иммунология. - 2004. - Т.6. - № 3-5. - С. 468-469.

33. Челнокова О.Г. Некоторые особенности иммунитета и химиорези-стентность МБТ у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза, влияющие на эффективность лечения // 3-я конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2004. - С. 394-395.

34. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Особенности иммунокоррекции у больных с лекарственно устойчивым туберкулезом // 3-ий Конгресс Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом и 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 2004.- С. 417.

35. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких // 3-ий Конгресс Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом и 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 2004. - С. 417.

36. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С., Маковей Ю.В. Аугопсийная и операционная диагностика туберкулеза легких у больных стационаров общей лечебной сети // 3-ий Конгресс Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом и 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 2004. - С. 417.

37. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С., Фролова И.С. Иммунотерапия лейкинфе-роном в комплексном лечении больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза // Материалы I Всероссийской конференции по вакцинологии «Медицинские иммунобиологические препараты для профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций». - М., 2004. -С.76.

38. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Опыт использования экстракорпоральной иммунофармакотерапии в лечении больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких // IV Всероссийская конференция «Эфферентная, иммунокоррегирующая и интенсивная терапия в клинической практике». - Ижевск. - 2004. - С. 67-68.

39. Челнокова О.Г., Маковей Ю.В., Кибрик Б.С. Выявление больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза легких // 15-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М. -2005. - С.198.

40. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Некоторые особенности лабораторных данных у больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза / Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики». - Ярославль, 2005. - С. 89-90.

41. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С., Беляев ДЛ. и соавт. Эффективность цито-кинотерапии лейкинфероном при полиорганной недостаточности при гнойно-септических заболеваниях и респираторном дистресс - синдроме // Обшдя реаниматология. - 2005. - Т1. - С. 20-28.

42. Челнокова О.Г., Кибрик БС. Опыт применения экстракорпоральной фармакотерапии с пенгоксифиллином в комплексном лечении больных остропрогрессирующими формами туберкулеза // 16-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб. - 2006 (724).

43. Челнокова О.Г., Кибрик БС. Отдаленные результаты наблюдения больных, выявленных с остропрогрессирующими формами туберкулеза

легких И 16-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. -СПб.-2006 (648).

44. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Длительная иммунотерапия в лечении больных остропрогрессирующими формами туберкулеза II Успехи современного естествознания. - 2006. - № 3. - С. 84.

45. Chelnokova O.G., Kibrik B.S. Particularity of diagnostics and treatment of acutely progressive destructive forms of tuberculosis // Abstract book 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases. - Moscow - 2004. - P. 116.

46. Chelnokova O.G., Kibrik B.S. The particularities of immunotherapy in patients with multidrug resistant and acutely progressive destructive forms of tuberculosis pulmonary // Abstract book 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases. - Moscow - 2004. - P. 87.

47. Chelnokova O.G., Kibrik B.S., Macovey Y.V. Postmortem and surgical diagnostics of pulmonary tuberculosis in hospitalized patients // Abstract book 3rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases. - Moscow - 2004. - P. 116.

48. Kibrik B.S., Macovey Y.V., Chelnokova O.G. Nosocomial tuberculosis as a problem of present epidemiology of tuberculosis // Abstract book 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases. - Moscow - 2004. - P. 124.

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Подписано в печать 31.01.2007 г. Печ. л. 2. Заказ 143. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Оглавление диссертации Челнокова, Ольга Германовна :: 2007 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

3.1 Особенности диагностики острой регрессирующего инфильтративного туберкулеза легких

3.2 Особенности диагностики остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза легких во

3.3 Клиннко-морфологические варианты казеозной пневмонии: ранний, инфильтративно-некротический, ка- Ю5 зеозно-деструктивный, терминальный

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

4.1 Химиотерапия остропрогрессирующих деструктивных 172 форм туберкулеза

4.2 Регионарная лимфотропная химиотерапия остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ЭТИОТРОПНОЙ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА МОДЕЛИ ЭКССУДА-ТИВНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

5.1 Особенности развития туберкулезного воспаления в 209 эксперименте

52 Особенности восстановления легких и других паренхиматозных органов при этиотропном лечении экспе- 215 риментального туберкулеза

53 Особенности макрофагальной реакции и динамика 221 восстановления легких при комплексном лечении экспериментального туберкулеза с использованием иммунотерапии

ГЛАВА6. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

6.1 Основные направления патогенетической терапии остропрогрессирующих деструктивных форм туберку- 234 леза

6.2 Экстракорпоральная фармакотерапия в комплексном лечении остропрогрессирующих деструктивных форм 261 туберкулеза

6.2.1 Экстракорпоральная фармакотерапия с иммуномоду- 261 ляторами

6.2.2 Экстракорпоральная фармакотерапия с использованием антиагреганта (пентоксифиллина)

ГЛАВА7. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ 7.1 Непосредственные результаты лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза

12 Отдаленные результаты лечения и наблюдения больных, выявленных с остропрогрессирующими деструк- 305 тивными формами туберкулеза легких

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Челнокова, Ольга Германовна, автореферат

В условиях социально-экономических преобразований общества с начала 90-х годов в Российской Федерации заболеваемость населения туберкулезом возросла в 2,5 раза, смертность увеличилась в 2,8 - 3,0 раза (Пунга В.В., Хоменко А.Г., Стоюнин М.Б. и др., 1997; Хоменко А.Г., 1997, 1998; Шилова М.В. 2000, 2005; Ерохин В.В., Пунга В.В., Скачкова Е.И., 2005; Migliori G.B., Centis R., 2002; Frieden T.R., Sterling T.R., Munsiff S.S. et al., 2003; Raviglione M.C., 2003). Показатель заболеваемости в 2000 г. составил 90,7 на 100 000 населения, а показатель смертности - 20,4 на 100 000 населения (Перельман М.И., 2005; Шилова М.В., 2005). Стабилизация основных показателей по туберкулезу с тенденцией к улучшению была отмечена в 2001 - 2003 гг., тем не менее общая эпидемическая ситуация характеризуется как напряженная (Морозова Т.Н., 2004; Шилова М.В., 2005). Заболеваемость туберкулезом в 2003 г. с учетом всех впервые выявленных больных составила 83,2 на 100 000 населения, смертность от туберкулеза составила 21,9 на 100 000 населения (Перельман М.И., 2005; Шилова М.В., 2005).

Изменилась структура впервые выявленных больных по социальным критериям, наблюдаемым формам туберкулеза, распространенности специфического процесса по сравнению с относительно благоприятным эпидемиологическим периодом 70 - 80-х годов (Ерохин В.В. Земскова З.С., Уварова O.A. и др., 1996; Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., 1996, 1999; Мишин В.Ю., 2003; Левашов Ю.Н., Шеремет A.B., Гришко А.Н., 2005). Отмечено снижение эффективности противотуберкулезных мероприятий, начиная с 1990 - 1994 гг., что отражено в низких показателях закрытия полостей распада у впервые выявленных больных - 62,4 % в 2003 г. (Шилова М.В., 2005).

Неблагоприятную эпидемическую ситуацию характеризует высокий летальность впервые выявленных больных, составляющая 25 - 30% от числа всех умерших от туберкулеза в течение года (Кобелева Г.В., Копылова И.Ф. 1997; Корецкая Н.М, Горло СЛ., 2001; Ерохин В В., Пунгэ В В., Скачкова ЕМ,2005 и др.).

Территориальный показатель смертности от туберкулеза по Ярославской области с Í 993 г. увеличился с 9,2 на 100 ООО населения до 13,7 на 100 000 населения а 2002 г. Удельный вес больных, умерших до года наблюдения, от общего числа умерших от туберкулеза в течение года вырос е 25,3% в 1993 г. до 36,3% в 2002 г, После пика подъема показателей смертности в 2002 г, они несколько снизились в 2003 - 2005 гг. Смертность населения Ярославской области от туберкулеза в 2005 г. составила 12,4 на 100 000 населения при удельном весе умерших до года наблюдения 34,4%,

Одной из основных прнчнн низкой эффективности лечения и высокой смертности явилось значительное увеличение числа больных остро прогрессирующими формами туберкулеза, в том числе больных казеозиой пневмонией (Хоменко А.Г., 1996, 1997; Карачужкий М.А„ 2001). По нашим наблюдениям, чнело впервые выявленных больных остролрогресснруюишмн деструктивными формами с 5994 по 2005 гг. выросло в 3 раза. Удельный вес каэеозной пневмонии в структуре впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания за данный период вырос с 2% до 11% (Кибрик B.C., Челнокова OJ"., 2001, 2005). Результаты лечения остропрогресскруюшнх деструктивных форм туберкулеза остаются крайне неудовлетворительными. Летальные неходы наступают у 30 - 70% больных выявленных с остропрог-рессируюиснмн формами туберкулеза (Баласанянц Г.С., 1999» 2000, Дымова A.B. 2001), В современном тэнатогенеэе туберкулеза преобладающей причиной смерти является прогресенроваиие специфического процесса, Увеличение удельного веса казеозной пневмонии и диссеминнро ванного туберкулеза в структуре форм туберкулеза среди умерших больных было отмечено во многих территориях Российской Федерации (Земскова З.С., Ерохин В.В., Уварова O.A. и др., 1996; Кобелева Г.В. Копылова И.Ф.,1997; Батыров Ф.А. Шмакова Л.Н., Флигиль Д.М. и др., 2004; Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., 2004; Соловьева И.П., 2004; Фролова И.А., 2004 и др.).

Основными проблемами остропрогрессирующих форм туберкулеза, включая казеозную пневмонию, являются поздняя диагностика и позднее начало лечения, низкая эффективность лечения и высокая смертность. Установлено крайне негативное влияние поздней диагностики туберкулеза в связи с поздним обращением больных за медицинской помощью и несвоевременной диагностикой остропрогрессирующих форм туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети. Задержка диагностики остропрогрессирующих форм туберкулеза более чем на месяц приводит к выявлению заболевания в терминальной фазе развития с тотальным поражением легких и полиорганной недостаточностью (Мишин В.Ю., 2001,2002; Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., 2002; и др.). Другим негативным фактором, затрудняющим лечение, является высокая распространенность множественной лекарственной устойчивости МБТ, которая наблюдалась более чем у 80% больных остропрогрессирующими формами (Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.П. и др. 1999; Соколова Г.Б., 2003). Совершенствование режимов этиотропной терапии позволяет существенно повысить эффективность лечения по прекращению бакте-риовыделения у данной тяжелой категории больных (Воронина Г.А., 1999; Мишин В.Ю., 2001, 2002; Соколова Г.Б., 1998, 2003 и др.). Сохранение распространенных деструктивных изменений после курса консервативной терапии у больных, выявленных с остропрогрессирующими формами, высокий удельный вес трансформации казеозной пневмонии в фиброзно - кавернозный туберкулез не может рассматриваться как положительный эффект лечения в связи с высоким риском обострений и рецидивов заболевания.

Недостаточно изученными являются режимы патогенетической терапии у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза. Выраженность сомеостатнческнх нарушений, их существенная роль в остром прогрсс-енрованнн заболевания определяют необходимость дальнейшего совершенствования технологий гтатотх нетнческо й терапии (Мишин BJO. 2001,2002. Каминская Г,О., Абдуллаев Р,Ю., 2002, 2004). Пределы возможностей комплексного терапевтического лечения остропрогрессирующих форм остаются не достаточно неследованными,

Полиморфизм клииико-рентгенологнческих проявлений остропрогрессирующих форм туберкулеза, различные варианты течения заболевания показывают необходимость дифференцированного подхода при определении тактики лечения данной категории больных (Краснов СЛ., 1997; Краснов В.А., Пантелеева Г.А,, 1998; Мишин В.Ю., 2001; Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., 2001.2005).

Остаются недостаточно изученными отдаленные результаты лечения больных казеозной пневмонией и другими оетроирогресенрующнмн формами туберкулеза.

Таким образом, ранняя диагностика н совершенствование лечебной тактики при остропрогрессирующих деструктивных формах туберкуле«, особенно казеозной пневмонии, являются актуальными проблемами современной фттонзтрии.

Цель исследования

Изучить критерии диагностики и пути повышения эффективности лечения больных остропрогресенрующими деструктивными формами туберкулеза легких с выделением ранних признаков острогтрогрессирующего процесса и использованием новых методов лечения,

Задачи исследования

I Определить удельный вес больных с признаками острою прогресснро-вания среди впервые выявленных больных инфклътратнвиым и днссеыинирован-ным туберкулезом в 2001 - 2005 гг в г, Ярославле.

2. Изучить критерии ранней диагностики и особенности течения остропрогрессирую щс го ннфнльтратнвного и осгропрогрессируюикго диссемимнро-ваниого туберкулеза в сравнении с инфнльтрапшиым и дн ссемин н роаан -иым туберкулезом бе! признаков острого прогрессировання.

3. Исследовать особенности клинической и морфологической картины казе-слной пневмонии, выделить клинико-морфологические варианты казеозной пневмонии. Определить критерии ранней диагностики казеозной пневмо-ннн н оценить результаты лечения с учетом предложенных вариантов.

4. Изучить эффективность индивидуальных режимов химиотерапии остропрогрессирующих форм туберкулеза легких с использованием в начально?! схеме лечения фторхннолоиов, микобутина, парентеральных способов введения препаратов, в том числе регионарной лнмфотропной химиотерапии.

5. Изучить влияние комплексного лечения с использованием длительной иммунотерапии лейкинфероном и ликопняом на процессы заживления и состояние махрофагальной системы на модели экспериментального зкссуда-тивно - некротического туберкулеза.

6. Изучить эффективность применения нитенпоной этапной гилэгенетической терапии, включая экстракорпорально фармакотерапию как метод иммунореаннмации на первом этапе н длительную иммунотерапию, в комплексном лечении больных остропрогрессирующнми деструктивными формами туберкулеза.

Научная новизна

I. Впервые выделены клинико-морфологические варианты ранней диагностики казеозной пневмонии, включая ранний н ннфильтративнонекротический варианты- Ранняя диагностика определила наиболее благоприятные неходы заболевания у 76 и 61% больных.

2- Впервые в комплексном лечении остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза, в том числе казеозной пневмонии, использована регионарная лнмфотролная химиотерапия. Метод позволил достичь клиннко-рентгенологическай инволюции и прекращение ба1стсриовыле-ления у 79% больных с острым прогрессировал кем на фоне лечения н выраженной сопутствующей патологией.

3. Впервые экспериментально обоснована длительная этапная иммунотерапия с использованием лейкннферона и лнкопнда на модели экссуда-тивно-некротического туберкулеза, способствующая ускорению рассасывания воспалительных инфильтратов и обеспечивающая наиболее полное восстановление структуры респираторного траста,

4. Впервые в комплексном лечении больных туберкулезом использована экстракорпоральная фармакотерапия. Доказана эффективность метода для быстрого - в течение первых двух недель восстановления иммунного статуса н уменьшения эндотокенкоза в 3 раза у 89% больных, что позволило отнести экстракорпоральную фармакотерапию к методам им-мунореанимацми. При использовании метода выявлено повышение эффективности лечения с прекращением бактериовыделения н излечением у 82% больных остропрогрессирующими формами. В группе сравнения с использованием плазмафереза прекращение бактериовыделения и излечение отмечено у 28% больных.

5. Впервые в комплексном лечении больных казеозной пневмонией н другими остропрогресснрующимн деструктивными формами туберкулеза легких использована этапная патогенетическая терапня, в том числе длительная иммунотерапия, что позволило значительно уменьшить клн-нико-рентгенологические и лабораторные проявления в течение 2 месяцев, прекратить бактериовыдсленне в течение 2-4 месяцев у 79% больных казеозной пневмонией н 94% больных другими остропрогрсс* сирующнми формами туберкулеза,

6- Изучены отдаленные результаты лечения и наблюдения больных остро-прогрССС ируЮЩи мн деструктивными формами туберкулеза до 9 лет после завершения стационарного этапа лечения. Показана возможность достижения клинического излечения в течение 3-5 лет у 52% больных остропрогресенрующнми формами. Стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез без бактериовыделения наблюдался у 26% больных. Про-гресснрованне отмечено у 22% больных, в том числе с летальными исходами у 17% больных,

Практическая значимость

1. Изучение удельного веса остропрогрессирующих процессов среди больных ннфильтратнвным и днссеминнроаанным туберкулезом позволяет оценить эпидемическую обстановку и является обоснованием необходимости ранней диагностики фазы острого прогрессировання с целью использования интенсивных методов лечения.

2. Клинические критерии ранней диагностики оетропрогресснруюшего ннфильтративного и остропрогрессируюшего днссеминированного туберкулеза имеют практическое значение для своевременной диагностики остропрогресснруюшнх процессов среди всех больных иифндьтра-гявным и диссеминироваиным туберкулезом. Ранняя интенсивная терапия остропрогрессирующих форм с использованием предложенных нами методов лечения позволяли снизить удельный вес развития казеоз-ной пневмонии, как наиболее неблагоприятной формы туберкулеза.

3, Клинико-морфологическпе варианты казеозной пневмонии имеют практическое значение для ранней диагностики, прогноза и выбора тактики лечения.

4, Исследование показало возможность ранней диагностики казеозной пневмонии в виде раннего и ннфильтратнвно-некротичеекого варнантов, что имеет значение для повышения эффективности лечения больных казеозной пневмонией,

5. Использование индивидуальных режимов химиотерапии с применением регионарной лимфотропной терапии имеет практическое значение для повышения эффективности лечения больных остроп регрессирующими формами туберкулеза легких,

6. Применение экстракорпоральной фармакотерапии с им мунопре л аратами и актнагрегантамн позволяет быстро восстановить иммунную реактивность в течение первых двух недель, купировать эндотоксикоз, улучшить систему гемостаза и микроциркуляцию, что имеет важное практическое значение для повышения эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза, особенно больных казеозной пневмонией,

7. Комплексное лечение с использованием индивидуального наблюдения и длительной зтапной патогенетической терапии, включая иммунотерапию. имеет практическое значение для повышенна эффективности лечения больных остропрогрессирующнми формами туберкулеза.

8. Изучение отдаленных результатов лечения показало практическое значение длительного наблюдения больных казеозной пневмонией и другими остропрофсссирующимн деструктивными формами после завершения основного курса лечения с возможностью достижения клинического излечения в течение 3-5 лет.

Внедрен не результатов исследования

Результаты исследования внедрены на кафедре туберкулеза Ярославской государственной медицинской академии, Ярославском, Рыбинском. Вологодском, Костромском противотуберкулезных диспансерах и Ярославской областной туберкулезной больнице. На кафедре туберкулеза Ярославской медицинской академии материалы исследования используются а практике обучения врачей ФУ В, сертификационных циклах по фтизиатрии н терапии, а также при проведении практических занятий и лекций у клинических ординаторов н студентов. Результаты исследования были изложены в монографиях «Казеозная пневмония» (2001) н «Оетропрогрессирующне деструктивные формы туберкулеза легких» (2005), Изданы методические рекомендации для врачей общей лечебной сети, посвященные раннему выявлению остропрогрессирующнх форм туберкулеза «Диагностика и лечение остропрогресснрующих деструктивных форм туберкулеза легких» (2003). Учебное пособие «Казеозная пневмония» (2005) содержит практические рекомендации по диагностике и лечению казеозной пневмонии и других остропрогрессирующих форм туберкулеза легких для врачей - фтизиатров, рентгенологов, пульмонологов н врачей других специальностей. На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов «Оетропрогрессирующне деструктивные формы туберкулеза легких» в программе Microsoft PowerPoint. Опубликованные методические рекомендации используются ь практической работе учреждений общей лечебной сети, а также в учебном процессе на кафедре туберкулеза и других клинических кафедрах Ярославской медицинской академии.

Положения, выносимые на зашиту

1. Остропрогресснрующий туберкулез как фаза легочного процесса наблюдался прн выявлении у II % больных ннфильтративным и 15% больных днссеминнрованным туберкулезом. В результате неэффективного лечения ннфилътратнвного и диссемннированного туберкулеза у 12% больных наступало острое профессированне легочного процесса уже в условиях противотуберкулезного диспансера. Всего признаки острого прогрессировання в 2001 - 2005 гг. наблюдались у 23% впервые выявленных больных ннфильтративным и 27% больных днссеминнрованным туберкулезом легких.

2. Основными критериями ранней диагностик» остропрогрессирующего чнфильтративного и остропрогресенрующего диссгминиро ванного туберкулеза в отличие от инфильтративного и диссемнииро ванного туберкулеза без признаков острого прогресс ировзния являлись рентгенологические признаки быстрого развития и распространения альтератнв-ного поражения, лабораторные данные формирования глубокого эндо-токсикоза н иммунодефицита.

3- Клниико-морфологическне варианты казеозной пневмонии отражали этапы прогрессирования данной формы. Ранний вариант являлся рано диагностированной казеозной пневмонией прн ограниченном распространении альтеративного поражения, что определило наиболее благоприятные исходы при интенсивном лечении по сравнению со всей группой больных казеозной пневмонией, особенно поздно диагностированными вариантами заболевания.

Л Повышение эффективности лечения больных остропрогрссснруюшнмн формами туберкулеза было достигнуто при использовании с начала курса индивидуальных режимов химиотерапии, включая фторхиноло-ны. микобутин. Интенсификация этиотропного лечения проводилась с помощью парентеральных способов введения препаратов, из них наиболее эффективным методом явилась регионарная лнмфотропная химиотерапия.

5. Комплексное лечение экспериментального экссудатнвно-некротического туберкулеза с использованием лейкннферона и ли копила позволило ускорить рассасывание воспалительных инфильтратов в паренхиматозных органах, обеспечить наиболее полное восстановление структуры респираторного отдела.

6, Экстракорпоральная нммунофармвкотерапня с диуцифоном и лейкин-фероиом в течение 2-3 недель позволила снизить уровень эндотокси-коза в 3 раза и восстановить иммунологическую реактивность у 69% больных остропрогрессирующнмн деструктивными формами туберкулеза.

7. Использование разработанной программы этапной патогенетической терапии с интенсивной, длительной иммунотерапией н дстоксикацией привело к быстрому уменьшению эндотоксикоза н восстановлению иммунной реактивности, что способствовало ускоренной клиннко-рентгеноло]нческой инволюции процесса и улучшению результатов лечения больных остропрогресснрующнмн формами туберкулеза.

8. Отдаленные результаты лечения и наблюдения показали возможность достижения клинического излечения в течение 3 - 5 лет у 52% больных остропрогресснрующнмн формами, в том числе у 46% больных казеоз-ной пневмонией, нз них у 74% больных ранним вариантом казеозной пневмонии ггрн использовании новых методов лечення.

Лпробдння работы

Основные положения работы изложены на 11 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), 12 национальном конгрессе по болезням органов дыхания {Москва, 2002), Международной научно - практической конференции «Цитокнны, Воспаление. Иммунитет». (Санкт - Петербург, 2002), VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), 13 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт - Петербург, 2003), III Общероссийской конференции с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), Общероссийской конференции «Реаниматология н ее роль в современной медицине» (Москва, 2004), 3 Конгрессе Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом и 14 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Моеква, 2004), Пленуме Правления Российского общества фтизиатров (Ярославль 2004), Научной конференции с международным участием «Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких» (Москва 2005), 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005). Ярославском обществе Научно - медицинской ассоциации фтизиатров (2003, 2005), 10 съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), 5 межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики» (Ярославль, 2005), заседании кафедры туберкулеза и межкафедралъном совещании с участием сотрудников других кафедр Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2006).

Публикации

1. Кнбрнк B.C., Челнокова ОТ. Казеозиая пневмония (эпидемиология, диагностика, лечение), 2001, 276 с.

2. Кнбрнк B.C., Челнокова О. Г. Остроггрогрсссирутошис деструктивные формы туберкулеза легких. 2005. 192 с.

3. Кнбрнк B.C., Челнокова О.Г, Казеозная пневмония / Учебное пособие для врачей, Ярославль, 2005,135 с.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 377 страницах н состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 324 источника, в том числе 222 отечественных и 102 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 170 рисунками, включая копии рентгенограмм и фотографии мнкропрепаратов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких"

ВЫВОДЫ

1. Фаза острого прогрессировать при выявлении туберкулеза наблюдалась у I 1% больных ннфильтратнвным и 15% больных диссемнннрованиым процессом. В течение гола на фоне неэффективного лечения в условиях противотуберкулезного диспансера острое гфогрссскрование развивалось у 12% бальных ннфильтратнвным м днсссмнннрованным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью мккобактернй, что привело к увеличению удельного веса остро-гфогрссснруюшнх процессов до 23 % среди впервые выявленных больных кн-фильтрзтивным н 27% больных диссемннированным процессом.

2. Ранними диагностическими прдомакаыи фазы острого прогрсссироваиия ин-фнльтративного н днсссминнрованмого туберкулеза явились значительно усиливающиеся симптомы интоксикации и бронх алегочного синдрома в течение двух недель. Рентгенологические особенности заключались в появлении 2 - 5 признаков альтеративного поражения и быстром распространении инфильтраггивно-альтеративиых изменений в течение 7-20 дней. Лабораторные данные указывали на углубление эндотоксикоза и иммунодефицита с ростом гематологического показателя интоксикации до б ЕД. лимфопенией менее 1200 кп'мкл, снижештем нм-мунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ до 0,6-0,9,

3. Клннико-морфологнческие варианты казеозной пневмонии отражали объем н особенности распространения альтеративного поражения. Ранний вариант казе-озной пневмонии наблюдался у 12% больных, ттфильтративно-некротическнй вариант у 23% больных, каэеозно-деструктиврсый вариант у 28% больных и терминальный вариант у 37% больных. Прн раннем и инфнльтративно-нскротическом варианте с суммарным объемом альтсратнннош поражения до 4 -7 сегментов легких благоприятные исходы казеозной пневмония с прекращением бактериовыдслення достигнуты у 76 и 61% больных. При казеозно-деструкгнвном и терминальном варианте с субготалькым н тотальным альтера-тианым поражением легких с выраженной полиорганной недостаточностью благоприятные неходы с прекращением бактерновыделения наблюдались всего у 52 и 44% больных, преимущественно у больных из группы с непользованием предложенных методов интенсивной этнопэдагенетической тсрапии.

4. Ранний вариант казеозной пневмонии отличался от других вариантов данной формы туберкулеза наименьшим суммарным объемом альтерзтнвного поражения в пределах 3-4 сегментов с отсутствием при выявлении четко определяемых деструкция или небольшими острыми кавернами до 4 - б см, Лабораторные данные указывали ка развитие глубокого энцотокеккоза и иммунодефицита. Эффективность лечения раннего варианта казеозной пневмонии была значительно выше по сравнению со всей группой больных казеозной пневмонией. Бактериовылеление прекращено в течение 4-6 месяцев у 76% больных ранним вариантом, тогда как среди всех больных казеозной пневмонией только у 54%, Применение предложенных методов лечения способствовало клиническому излечению у 74% больных ранним вариантом казеозной пневмонии и отсутствию легальных исходов.

5. Интенсивная химиотерапия в виде индивидуальных схем с использованием в начале лечения микобутина» фторхинолонов, паре>леральиых способов введения препаратов привели к прекращению бактериовыделекия в течение 4 - 6 месяцев у 77% больных остропрогрессирующимн формами, в том числе у 59% больных казеозной пневмонией. При использовании стандартных режимов в начале лечения бактерновыдеденне было прекращено всего у 45% бальных остропрогрессирующимн формами и у 16% больных казеояюй пневмонией.

6. Регионарная лнмфотропная химиотерапия в комплексном лечении способствовала клнннко - рентгенологической ИНВОЛЮЦИИ н прекращению бактерн о выделения у 79% больных с острым прогрссспрованнем вследствие множественной лекарственной устойчивости мнкобактернй у 72% больных и выраженной сопутствующей патологии у 71% больных При использовании стандартных режимов химиотерапии результаты лечения были значительно ниже с прекращением бак-теривыделення у 12% больных и неблагоприятными исходами у 88% больных.

7. Результаты наших экспериментальных исследований по пралонгированному использованию лейкинферона и ликопнда в комплексном лечении экесудативно -некротического туберкулеза у мышей показали ускоренное рассасывание воспалительных инфильтратов в паренхиматозных органах, что обеспечивало наиболее полное восстановление структуры респираторного отдела- Высокая эффективность лечения была сатана с активирующим влиянием лсЙкннферона, затем лн-копнда на процессы днфференцировки и созревания макрофагальных элементов, усилением их фагоцитарной и прогеалитической способности.

8. Экстракорпоральная нммунофармакотерапия с диуцифоном и лейкннфероком на ранних этапах лечения в течение 2-3 недель позволила снизить уровень эндо-токенкоза в 3 раза н восстановить иммунную реактивность у 89% больных осгро-прогресснруюшнми формами туберкулеза- Метод способствовал ускоренной клиннкорентгенолоп1ческой шшолюцин процесса у 82% больных.

9. Применение интенсивной этапной патогенетической терапии с использованием комплекса предложенных методов позволило значительно уменьшить клинн-ко-рентгенологнческие и лабораторные изменения в течение 2 месяцев, прекратить бакгериовыделенне в течение 4 месяцев у 79% бальных казеозной пневмонией и 94% больных другими остропрогрессирующнмн формами туберкулеза

10. Непосредственные результаты лечения остроирогресснрующнх форм в течение б -18 месяцев показали преимущества использования комплекса предложенных методов, Бакгериовыделенне прекращено у 85% больных, в том числе у 79% больных казеозной пневмонией. Применение новых методов лечения привело к снижению смертности в 5 раз у больных остропрогрсссируюшими формами по сравнению с использованием стандартных режимов лечения с 48 до 9%, в том числе у больных казеозной пневмонией в 4 раза с 68 до 17%,

11. Отдаленные результаты лечения и наблюдения в течение 3 - 7 лет выявили клиническое излечение у 52% больных остропрсчрсссирующими формами н стабильный фнброзно-кавериозный туберкулез без бактериовыделения у 26% больных, Прогрсссированне отмечено у 22% больных, в том числе с летальными исходами у 17% больных. При использовании новых методов лечения клиническое излечение было достигнуто у 62% бальных остропрогрессирующнмн формами, в том числе у 49% больных казеозной пневмонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование разработанных клинике - рентгенологических и лабораторных критериев развития остропрогрес сирующе г о инфильтративного. остропрогрееенрудащего днесемнннрованного туберкулеза» раннего и ннфнлвтративно-нскротического вариантов казеозной пневмонии позволит своевременно выявить и дифференцировать остропрогрессн-рующне процессы среди всех форм легочного туберкулеза, в том числе ранний вариант развития казеозной пневмонии.

2. Интенсивную химиотерапию остропрогресснрующнх форм до получения результатов лекарственной устойчивости МБТ целесообразно проводить в виде индивидуальных схем, включающих препараты резерва (микобутнн, фторхинолокы), парентеральные способы введения препаратов и использовать раннюю коррекцию лечения по рентгенологическим данным,

3. Использование регионарной лнмфотропной химиотерапии с ретростер-кальным введением противотуберкулезных препаратов (нзониазнда, рнфогала, канаминина, амнкацнна) в комбинации с гидрокортизоном и новокаином показано с целью интенсификации зтнотропной терапии у больных остропрогресснрующнмн формами туберкулеза.

4. Эффективность лечения больных остропрогресснрующнмн деструктивными формами туберкулеза, в том числе больных казеозной пневмонией может быть повышена с помощью интенсивной этапной патогенетической терапии по разработанной комплексной программе с учетом вариантов остропрогресснрующнх форм В программе патогенетической терапии остропрогресснрующнх форм важное место занимает эффективная детоксикация и пролонгированная иммунокоррекцня. На первом этапе лечения рекомендуется использовать экстракорпоральную им мунофармакотерапню с днуцифоном или лейкннфероном с продолжением нммунокаррекцнн лейкннфероном, лнкопндом.

5. С целью быстрого снижения эндотокенкоза и экстренного восстановления иммунной реактивности у больных остропрогрессирующимн формами туберкулеза, особенно у больных казеозной пневмонией, целесообразно использовать экстракорпоральную фармакотерапию с днуцнфоном, лейкннфероном, пентокенфиллином.

6. Эффективность лечения больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза, особенно больных казеозной пневмонией, в связи с длительно протекающими репаративиыми процессами целесообразно оценивать по результатам отдаленных наблюдений через 3-5 лет по окончании стационарного курса лечения.

7. Высокий удельный вес рецидивов в течение 2-9 лет у 47% больных остропрогрссснрующнмн формами, успешно завершивших основной курс лечения, определяет необходимость длительного, индивидуального амбулаторного наблюдения больных.

344

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Челнокова, Ольга Германовна

1. Абрикосов А-И, Частная патологическая анатомия. М,, 1947, Т.З.

2. Абрикосов А-И., Струков А-И. Патологическая анатомия. Часть II. Патологическая анатомия и патогенез болезней. М., 1954. - С 386 -387,

3. Бабаева И.Ю. Днссемннкрованный туберкулез легких в современных эпидемиологических условиях (клиника, диагностика, патоморфоло-гия): Автореф, дисс. к.м.и. М-, 2001. - 23 с.

4. Бапасанянц Г.С. Остро прогресенруюший туберкулез легких И БЦЖ.1999.-С. 34 -36.

5. Бяласанянц Г.С. Остро прогрессирующий туберкулез легких: диагностика. клиника, лечение: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПб.,2000. С. 35.

6. Батыров Ф.А, Шмакова Л.Н., Флнгиль Д.М и др, Частота летальных неходов у больных остропрогресснрующими и генерализованными формами туберкулеза // Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М.+ 2003. - С. 125.

7. Байбородова Т.И. Клиника остротекущего туберкулеза в современных условиях // Сборник «70 лет протнвотуберкулйзной службе Новосибирской области н 50 лет Новосибирскому НИИТ». Новосибирск, 1995.-С. 215-217.

8. Биохимическое исследование больных остропрогрессируюидам туберкулезом легких: Методические рекомендации МЗ РФ Центральный НИИ туберкулеза РАМН / Г.О. Каминская, Р.Ю, Абдуллаев. М.2001.- 16 с.

9. Блум Барри Р. Туберкулез. Патогенез, зашита, контроль: Перевод с английского A.C. Arrra, М.А, Карачинского. В.В, Еремесаа. Под ред. М.А, Карачунского. М., «Медицинам». 2002- - 6% с.

10. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М, - 1970. -296 с.

11. Богуш Л.К., Кариев Т.М, Эшанханов М. Хирурги« тяжелых форм туберкулеза легких. Ташкент, 1983. - 130 с.

12. Борзенко A.C., Попкова Н.Л. Применение ликопида в комплексном лечении туберкулеза легких // 3-ий Конгресс Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом и 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М. - 2004. - С-384.

13. Брнчкова А.Ю. Применение лнмфотропной терапии в комплексном лечении детей с первичными формами туберкулеза органов дыхания: Авто реф. дисс,,, канд. мед. наук, М„ 1995, - 22 с.

14. Бубочкнн Б.П., Новоселов П.Н., Еловскнх И,П. клинико морфологическая характеристика летальных случаев у больных туберкулезом П Пробл. туб. - 1999. - № б. —С. 50 - 53.

15. Васильев B.C., Комар В.И,. Шейко М.И. Оценка тяжести интоксикации при острых инфекционных болезнях // Здравоохранение Белоруссии. 1984. - № 3. - С. 46 - 49.

16. Васильева H.A. Эффективность химиотерапии больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких: Днсс,., доктора мед. наук. М., 2002, - 263 с.

17. Воронина Г.А- Эффективность хнмногераггнн больных остропрогрес-енруюшнмн формами туберкулеза легких: Автореф, дисс.,. канд, мед. наук. -М., 1999. -26 с.

18. Гиллер Д.Б., Гнллер Б.М., Гнллер Г,В. и др. Хирургическое лечение больных остропрогрессирующим туберкулезом легких II Пробл. туб. -2004. № 10.-С, 23-26.

19. Голощапова Е.Н Новые иммуномодуляторы с антнмнкобактерналь-ной активностью: Автореф. дне. д ра мед. наук. Москва, 1997.

20. Голощапова Е.Н., АтауПлеханов Р.И., Ульянова Л,И. и др, Изучение влияния иммуиомодулятора диуцнфона на процессы активации Т -лимфоцитов и нейтрофнльньгх гранулоцитов человека в условиях культуры клеток ин зчтро //Иммунология.-! 997,-№4,- С.46-48,

21. Голошапов Н-М. Новый нммуномодулятор диуинфон // под редакцией ЛЛ Николаевой. Новгород, 1991. - 170 с.

22. Горбачев В.И., Зарубин М.В. Экстракорпоральная фармакотерапия // Эфферентная терапня. 2002. - Т.8.- № 2. - С. 12-19.

23. Грннчар Н И, Берлин И.И. Ранняя диагностика туберкулеза легких. -М. 1951.-232 с.

24. Гущин И.С., Лесков В,П., Пороши и а Ю.А., Прозоровский Н.С., Фе-денко Е.С. Способ лечения гнойной инфекции прн атоническом дерматите: АС 13111738 СССР, 1986

25. Гущин ИХ,, Лесков В.П, Прозоровский Н.С. и др. Экспериментальное обоснование экстракорпоральной нммунофармакотерапнн II Актуальные вопросы нммунофармакологни. М., 1987. - С. 71 - 82.

26. Дорошенкова А.Е., Жамборов Х-Х, Эволюция деструктивного туберкулеза легких в современных условиях // Пробл, туб. 1999. - № 2. -С. 6-7.

27. Дрыга О.П- Непосредственные н отдаленные результаты комплексно' го лечения остропрогресснрующего туберкулеза легких: Дисс. доктора мед. наук. Челябинск, 2004, - 256 с.

28. Дымова A.B. Особенности клинического течения н результаты консервативной терапии больных казеозной пневмонией: Дне. . канд. мед. наук. Пермь. - 2001. -146 с.

29. Ерохнн В.В. Клеточная и субклеточная морфология рспаративных процессов при туберкулезе легких И Пробл, туб- 1996, - № 6, - С, 10 - 14.

30. Ерохнн В В., Земскова З.С., Уварова О.В. и др, Патологоанатомичс-ская диагностика прогрессирующих форм туберкулеза легких в связи с новой клинической классификацией // Пробл. туб, 1996. - Ns 4, - С32.37.

31. Ерохнн В В., Романова Л.К. Сурфактантная система легких, / В кн, Клеточная биология в норме и при патологии. Под ред. В В. Ерохина, JI.K. Романовой. М, 2000.-С. 187-181.

32. Ерохнн В.В., Мишин В.Ю., Макиева В.Г. и др. Лейкннферон в комплексной терашгн остропрогресснрующего туберкулеза легки*. // Пробл. туб.-2004. 10.-С. 10-15.

33. Ерохнн В В., Гедымин Л.Е., Земскова З.С. и др. Особенности морфологической реакции при казеозной пневмонии Н Пробл. туб. 2001. -№7,-С. 50-55.

34. Ерохнн В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулезном воспалении // Пробл. туб. 2003. - № 3. - С. 11-21.

35. Ерохнн В.В., Пунга В.В., Скачкова Е.И. Формирование показателя смертности от активного туберкулеза на территориях зоны курацин Центрального НИИ туберкулеза РАМН i i Пробл. туб. 2005 - № 12 -С. 8- 13.

36. Жамборов Х.Х, Особенности течения и эффективность лечения прогрессирующего и остропрогрессирующего туберкулеза легких: Авто-реф- дисс. доктора мед. наук, М- -1999, 35 с.

37. Зюзя Ю.Р,, Лепеха Л Л., Гедымин Л.Е., Бурцева С.А. Ерохнн В.В. Тканевые и клеточные реакции легких при лекарственно устойчивом туберкулезе // Пробл. туб. - 2004. - № 8. - С. 53 - 57.

38. Палева С.Р., Фомичева И.К. Лимфотропная терапия у больных туберкулезом // Сборник к Актуальные »опросы неотложной медицины». -Материалы конференции, Липецк, 1999. - С 122 - 124.

39. Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю. Изменения метаболизма эритроцитов у больных остропрогресснруюшнм туберкулезом легких. Н Пробл, туб, 2002.-J6 2.-С. 33-36.

40. Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю- Некоторые метаболические характеристики циркулирующих фагоцитов у больных с разными вариантами течения туберкулеза легких. И Пробл. туб. 2002. - X? 3. - С, 38-42.

41. Каминская Т.О., Абдуллаев Р.Ю, Изменение уровней оксида азота в мононуклеарах и нейтрофнлах крови у больных с разным течением туберкулеза легких // Пробл. туб. 2004. - № 8. - С. 41-45.

42. Каминская Г.О., Мартынова Е.В. Функциональный статус тромбоцитов у больных с разными вариантами течения туберкулеза легких. И Пробл. туб. 2002. 1.-С.42-45.

43. Карачунекий М-А, Туберкулез в наши дни И Русский мед. журнал. -2001.-Т,9. -Кг 21.-С. 12- 16.48, Каспарова Т.Ю. Статистические методы а эпидемиологическом анализе. М., 1994, -36 с.

44. Кибрнк B.C., Санжаренко С.И., Варегнка А.К. Некоторые особенности современной клиники казеозкой пневмонии // «(Конференция по вопросам организации борьбы с туберкулезом на современном этапе». -Кострома, 1973. С. 44 - 45.

45. Кибрик Б.С., Воронин В-К. Метод ретростернального введения препаратов в лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких // Сборник «Организация выявления и лечения больных туберкулезом легких». Ярославль, 1990 - С, 101 - 103

46. Кибрик Б .С., Зайцев Л.А., Воронин В-К. Лимфотропный регионарный метод введения препаратов в лечении деструктивного туберкулеза лёгких // Сборник резюме: II (XII) Съезд врачей фтизиатров. - Саратов, 1994. - С. Si - 82.

47. Кибрик Б,С„ Добкнн В.Г., Захаров А.В. Регионарная лнмфотропная хнмнолазеротералия в лечении деструктивного туберкулеза легких // Съезд науч.- мед. ассоциации фтизиатров, 3-Й: Сборник резюме -Екатеринбург, 1997. С. 47,

48. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Некоторые особенности современной клиники острой казеозной пневмонии // Пробл. туб. 1999. - №2. -С.5.

49. Кибрнк B.C., Маковей Ю.В., Челнокова О.Г. Казеозная пневмония в практике работы врачей терапевтических и пульмонологических отделений И 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания, Слб., 2000. С. 267

50. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Использование экстракорпоральной им-мунофармакотерапин в лечении больных туберкулезом легких И «Химиотерапия туберкулеза». М. 2000. С- 6956. Кибрик B.C. Челнокова О.Г. Казеозная пневмония. 2001 -27бс.

51. Кибрик Б,С., Челнокова О.Г, Значение сочетанных социальных и мс-днцннскнх факторов в возникновении и диагностике казеозной пневмонии // 11 Национальный конгресс но болезням органов дыхания. Сборник резюме. М„ 2001. - С 252.

52. Кнбрик Б.С., Челнокова О.Г, Проблемы эпидемиологии диагностики и лечения хаэеоэной пневмонии // Пробл. туб, №9. - 2002. - С. 8 -22.

53. Кибрик Б,С.» Челнокова ОТ. Проблемы диагностики и лечения казе-озной пневмонии // Пульмонология, 2003, - №4. - С. 41-44.

54. Кибрнк Б.С., Челнокова ОТ. Некоторые особенности лекарственной резистентности микобактернй туберкулеза у больных с остропрогрес-еирующнмн деструктивными формами туберкулеза легких К Пробл. туб, 2003. - №8. - С, 3-5.

55. Кибрик Б.С,Т Челнокова О.Г. Рентгенодиагностика остропрогресси-рующнх деструктивных форм туберкулеза, // Вестннк рентгенологии н радиологии. 2003- - №5. - С. 21-30.

56. Кнбрик Б-С-, Челнокова О.Г. Патогенетические методы лечения больных с остропрогрессирующнм деструктивным туберкулезом легких // Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М,,2003 -С,296-297,

57. Кнбрик Б.С., Челнокова О.Г. Патогенетическая терапия при казеозной пневмонии. Н Пробл. туб, 2004. - №7. - С. 25-28.

58. Кибрнк Б.С,, Челнокова О.Г, Возможности ранней диагностики и лечения казеозной пневмонии // 15-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М, - 2005. - С. 172,

59. Кибрик Б,С., Челнокова О.Г. Проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения казеозной пневмонии. И Пробл. туб. 2004. - №12, - С. 2529.

60. Кибрик B.C., Челнокова О.Г, Остропрогресснрующие деструктивные формы туберкулеза легких, 2005, 192 с,

61. Кнльдюшсва Е.И. Эффективность комбинированной химиотерапии деструктивного туберкулеза легких в сочетании с краткосрочным искусственным пневмотораксом, // Днсс. канд. мед, наук, М., 200L -105 с.

62. Кнорннг Б.Е. Особенности иммунного статуса больных туберкулёзом лёгких и его роль в диагностике, прогнозировании течения и нммуно-коррекцнн терапии: Автореф. дисс. доктора мед. наук. СПб., 1996. 40 с.

63. Кнорннг Б.Е., Симбнрцсв A.C., Сахарова И.Я, и др. Продукция цнто-кннов при различных формах туберкулёза лёгких. Н Пробл туб. -1998. -ЛЬЗ.-С. 67-71.

64. Кноринг Б.Е., Ельклн А.В,, Смирнов М.Н. и др. Иммунокоррскция ронколейкином при туберкулезе легких // Пробл. туб. 1999. - № 5. -С. 26 - 29.

65. Кононенко В.Г. Эффективность комплексной парентеральной ннтер-мнтттнруюшей химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких: Автореф. лис. доктора мед. наук. М-, 1998 - 29 с.

66. Корнилова 3,Х,, Жилин Ю.Н„ Шипнлов В.В, Алгоритм интенсивной терапии при остропрогресснрующнх формах туберкулёза лёгких // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й: Сборник резюме. -М., 1998.-С. 214.

67. Королева Е.Н., Заборов A.M., Иванов А.К. и соавт. Лнмфотропная терапия больных туберкулезом легких. II Сборник докладов и тезисов докладов 1-ой Российской конференции с международным участием

68. Короткий Н.Г„ Уджуху В.Ю., Флакс Г.А. Оценка клинической эффективности лечения больных псориазом методом экстракорпоральной иммунотерапии И Сборник «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии». М„ 1997. - С, 99 - 100.

69. Краснов В.А, Возможности хирургического лечения больных казеоз-ной пневмонией и е£ исходы при различных методах химиотерапии' Автореф. дисс. канд. мед, наук. Новосибирск., 1985, - !9с.

70. Краснов В.А,, Пантелеева А,Г, Клнннко морфологическая характеристика впервые выявленной казеозной пневмонии и ей исходов в условиях современной антибактериальной терапии И Пробл. туб. - 1998. -№б.~С. 29-32,

71. Краснов В.А,, ¡Урсов И.Г. Бактерицидная терапия больных туберкулезом // Пробл. туб. 2004, - X? 3. - С 21 - 26,

72. Краснов С А. Клнннко морфологические особенности н результаты комплексного лечения больных казеозной пневмонией: Автореф. днсс.,. к, м. н.-М, 1997.-20 с,

73. Кузьмин А Н. Особенности клинического течения и эффективность лечения больных остропрогрессируюшнмн формами туберкулеза7/ Дисс. канд. мед. наук. М., 2002. - 172 с,

74. Кульбак В-А., Лакомкин ММ., Мартиросян Н.Л. Особенности хирургического лечения лекарственно устойчивого туберкулеза легких // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-й: Сборник резюме. М., 2004. - С. 401.

75. Курбачева О.М. Экстракорпоральная иммунофармахотерапня пнохо-кортнкостерои дозааиснм ых атопическнх заболеваний: Автореф. дисс. к м. н -М., 1992.

76. Лаврова И.Г. Теоретические и методические основы медицинской статистики //Социальная гигиена и организация здравоохранения, М., 1984. С, 102-185.

77. Лазарева Я.В. Казеоэная пневмония и инфнльтативио-казеозная пневмония при компьютерной томографии// Пробл. туб. 1999. - Xe t. - С.32.36.

78. Левашов Ю Н-. Шеремет А.В., Грншко А.Н.Туберкулез в Северо ■ западном федеральном округе (2000 2004 гг.) // Пробл, туб. - 2005. - № И.-С.З-6.

79. Левин Ю-М. Лимфотропное введение лекарственных препаратов (инструктивное письмо). M, 1987, - С7.

80. Левитин Ф. И. Острая казеозная пневмония // Пробл. туб. 1940, - №2.3. -С. 20 27.

81. Леон Бсрнар Туберкулез легких / Перевод с фр.» под ред. В.Л, Эйниса Москва Ленинград, 1930, - 416 с.

82. Лепеха Л.Н. Сурфактантная система легких при экспериментальном туберкулезном воспалении н оценка ее морфофукцнонального состояния у человека: Автореф. дне, ---Д-ра бнол. наук. M,f 1995. - 44 с.

83. Литвинов В.И., Поспелов Л.Е., Гнльлбург Б.Ш, Система HLA у больных туберкулезом // Пробл, туб. 1987. - № 7. - С. 47 - 49.

84. Литвинов В.И. Иммунодиагностика туберкулеза // Пробл, туб. 1996.1. J.-C. 56-59,

85. Литвинов В.И., Мороз А.М., Гергерт ВЛ. Достижения и перспективы исследований в области иммунологии и иммуногснетнки туберкулеза //Пробл. туб. 1996. - № б. - С. 14-19.

86. Магометов К.Ш., Чамсутлниов Н.У., Шихнебнев Д.А, Региональная лнмфотропная терапия в комплексном лечении туберкулёза лёгких у взрослых ti Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й: Сборник резюме, М„ 1998, - С. 215.

87. Макиева В,Г. Течение н эффективность комплексного лечения больных остропрогрессирующим туберкулезом легких; Автореф. дне. .доктора мед, наук. М, - 2003. - 48 с.

88. Ю7.Мелеитьева Е.М. Лнмфоцитаферез и плаэмафереэ в лечении больных гормоноэавнеимой бронхиальной астмы: днес. канд. мед. наук. М-, 1990.- 140 с

89. Юв.Михайленко A.A., Базаков Г.А., Покровский 3-Й. и др. Профилактическая иммунология. М„ 2004. - 448 с.

90. Мишин В,Ю. Течение туберкулёза лёгких при различных нарушениях метаболизма и функциональной активности лимфоцитов и моноцитов периферической крови: днсс. д-ра мед. наук. М., 1995. - 287 с.

91. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б, и др, Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания Consilium med ¡cum. - 2001. -Jfr3, - С. 148 - 154.

92. Мишин В.Ю. Лекарственно устойчивый туберкулез легких: клиника, диагностика, лечение // Consilium - medicum. - 2002. - Т.4. - №12, - С, 645-650.

93. И6.Мишин В.Ю. Казсозная пневмония. М., 2003.- 100с,

94. Мишин В.Ю. Роль лимфоцитов и кортнкостсрондов в патогенезе казе-озной пневмонии // Пробл. туб. 2004, - № 7. - С. 21 - 24.

95. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И,А, К проблеме оптимизации и доказательности современных режимов химиотерапии туберкулеза легких // Пробл. туб- 2004. - Jfe 8. - С. 7-11.

96. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Аксенова В.А. и соавт. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания Н Пробл. туб. 2005- - № З.-С. 47 -64.

97. J 20, Морозова Т. И. Организационные возможности управления туберкулезной инфекцией // 3-ий Конгресс Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом н 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания, М. - 2004. - С. 359.

98. Мотус И.Я., Скорняков С.Н., Кнльдюшева Е.И. н др. Искусственный пневмоторакс в лечении деструктивного туберкулеза легких, осложненного лекарственной устойчивостью возбудителя // Пробл, туб. -2005. -Ns 12. -С. 22 -26.

99. Нажмеденов А.Г1. Пульмокэктомин при остропрогрессирующем распространённом деструктивном туберкулёзе лёгких и казеозной пневмонии: дисс. канд. мед- наук. М-, 1993. - с, 148.

100. Наумов В.Н., Краева ГБ, Хирургическое лечение больных с распространенным н прогрессирующим туберкулезом легких // ГТробл. туб. -l99J.-№5,-C. 23 26.

101. Наумов В Н., Шайхаев А.Я., Краснов С.А., Тестов В.В. Казеозная пневмония важная проблема современной фтнзнохнрургнн Н Науч-ио-практнческая конф. Фтизиатров г. Москвы, 20-я: Материалы. - М„ 1996.-С.56,

102. Наумов В.Н., Стрельцов В.П., Добкни В.Г., Титюхнна М.В, Хирургическое лечение тяжелых деструктивных форм туберкулеза легких П Кубанский науч-мед. вестник. 1997. - № 6-7. - С. 56-57,

103. Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Токаев A.B. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза легких // Русский мед. журнал 1998.-T.6.-JÖ- 17.-С,

104. Нечаева О.Б., Скачкова EU. Фнброзно-кавернозный туберкулез легких в Свердловской области И Пробл. туб. 2004. - № 9. - С. 22 - 25.129,Ойфебах М-И. Дифференциальная диагностика туберкулезных пневмоний // Советская медицина. 1950. - №6, - С. 20 - 21.

105. Оленева Т.Н. Течение казеозной пневмонии у больных, лечившихся антибактериальными препаратами И Пробл. туб, t956, - Ks 2. - С. 29 -35.

106. Островский В.К,, Асанов Б.М., Янголенко Д.В, и соавт. Некоторые показатели крови н лейкоцитарный индекс интоксикации при туберкулезе, абсцессах, пневмониях н раке легкого И Пробл. туб. 2005, -ДаЗ,-С. 43 -46.

107. Павленко B.B,, Дуров ПЛ., Гуров АЛО. н др. Экстракорпоральная иммунофармакотерапня в леченнн язвенного колита И Сборник « Экология н здоровье человека», Ставрополь, ¡998. - С. 315.

108. Патологическая анатомия туберкулеза // Под ред. В.В. Ерохнна, 3-С. Земсковой, M B Шиловой, М-, 2000, - 149 с,

109. Пгрсльман М,И,, Наумов В.Н., Добкнн В,Г, и др. Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких / Методические рекомендации под ред. М.И. Персльмака. М., 2000. - 16 с.

110. Персльман М.И. Туберкулез в России // Consilium medicum. - 2001. -Т.З. - Nsl2, - С, 564-568.

111. Пннегнн Б,В., Стаханов В.А., Аршинова С.С, Значение нммуномоду-ляторов в лечении больных туберкулезом легких. Н Лечащий врач. -2001. -№8, -СЛ4- 18.

112. Пнчугни A.B., Апт A.C. Апоптоз клеток иммунной системы при туберкулезной инфекции // Пробл. туб. 2005. - № 12, - С, 3 - 7,

113. В. Пленум правления Научно медицинской ассоциации фтизиатров, Казань. 1 - 2 октября 1998 г. Н Пробл. туб. - 1999. - № 2. - С. 52.

114. Плетнев Г.В,, Краснов Д.В. Пернбронхиальная лимфотропная терапия в комплексном лечении больных с прогрессирующим туберкулезом легких, // Пробл. туб. 2003. - № 12. -С. 3-5.

115. Потейко П.И. Клиинко-лабораторная характеристика интоксикационного синдрома у больных туберкулезом легких и эффективность де~ токенкацнонной терапии: Автореф. дисс. канд. мед, наук.-М.,1991. -25с.

116. Прозоровский И-С-. Лесков В.П., Гущин И.С. Условия индукции диу-цифоном иммунорегуляторных клеток // Иммунология, 1990. - № 6. -С. 19-21,

117. Проходцов Д-Н. Эффективность хирургического лечения больных, выделяющих лекарственно резистентные штаммы мнкобактерий туберкулеза. И Автореф.: днсс. канд. мед. наук. М„ 2003., 24 с.

118. Пузик В.И-, Уварова O.A., Авербах ММ. Патоморфология современных форм легочного туберкулеза. М., 1973.

119. Пунга В В., Хоменко А.Г., Стоюнин М.Б. и соавт. Медико социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях // Пробл. туб, - 1997. - № б. - С. 15 - 17.

120. Рабухин А.Е, Туберкулёз органов дыхания у взрослых, М., 1976.

121. Рубинштейн Г,Р, Клиническая группировка легочного туберкулеза. -Москва Ленинград, 1936.

122. Ру бинштейн Г. Р. Туберкулёз лёгких. М., 1948.

123. Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний лёгких.-М., 1949,, Т.1.

124. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / Руководство для практикующих врачей под ред. А.Г. Чучалина. М,, 200*1.

125. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза.- Л., 1984,

126. Свистунова A.C., Пинегин Б.В., Селицкая Р.П. и др, Применение им-муномодулятора ликопида в комплексном лечении туберкулеза легких. U Пробл. туб. 2002. - № 3. - С. 21 - 25.

127. Семенович Н.И., Фнлько В.Н., Мухина Г. Л. Случай эффективного применения плазмаферезз и экстракорпоральной иммуномодуляцин в лечении первичного затяжного бактериального эндокардита И Тер. Архив. 1988. - № 5. - С. 150-151.

128. Снгаев а.т. Гсдымин Л.е. Сопоставление клинико cuhsith графических исследований с морфологическими изменениями легких при деструктивном туберкулезе П Пробл. туб. - 1996. - № 4. - С. 26 - 31.

129. Снгаев А.Т., Перфильев A.B., Чукаиов В,И. н др. Снинтиграфичсекая оценка мнкроцнркуляториого русла легких и внутригрудных лимфатических узлов у больных икфнльтрагнвным туберкулезом И Пробл. туб. 1998. - № б. - С. 44 -48.

130. Соколова Г.Б., Новые технологии химиотерапии туберкулезной инфекции / Пособие для врачей. М., 2000. 20 е.

131. Соколова Г.Б. Лсвофлоксацнн (таваник) в комплексной терапии туберкулеза / Информационное письмо для врачей фтизиатров. Под ред. М.И. Перельмана. М„ 2004, Sc.

132. Соколова Г.Б., Борисов С.Е., Куинчаи А.Д. и др. Лечение лекарственно резистентного туберкулеза / Пособие для врачей - фтизиатров. М., 2003. - 25 с.

133. Соловьева И.П. Патолого анатомические аспекты диагностики туберкулеза // Материалы симпозиума «Актуальные проблемы фтизно-пульмонологии», Пробл. туб. - 2004. - № 10, - С, 50.

134. Степанов С,А,, Носкова Т.М., Савельев О,В, н др. Лечение больных казеозной пневмонией // Пробл. туб. 1995. - № 3, - С. 17 - 20,

135. Стрельцов В.П. Пульмонэктомия по витальным показаниям: Автореф. дисс. д-ра мед. наук 1971,

136. Струков А.И, Формы легочного туберкулеза в морфологическом освещен ин, М. - 1948. - 160 с.

137. Струков А, И,, Соловьева И,П, Морфология туберкулёза в современных условиях, М,, 1976,

138. Суркова Л.К., Дюсь.мнкеева М.И. Остропрогресснруюцшй туберкулез легких: морфологические и бактериологические особенности // Пробл. туб. 2003, - Л® 3, - С. 31 - 35,

139. Суслов В.А. Этиопэтогенез, клиника и лечение прогрессирующих форм туберкулеза легких // Военно мед, журнал, - 1996. - №,7. - С. 29 - 34.

140. Убайдулаев А.М., Белоцерковец В.Г. Повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких при применении региональной лнмфотропиой терапии // Пробл. туб. 1999. - № 6. - С. 14-16.

141. Убайлулаев А.М., Белоцерковец В.Г., Казаков К.С. Эффективность лнмфотропиой терапии у больных туберкулезом в зависимости от генетических маркеров И Пробл. туб. 2000. - № 6. - С. 44 -46.

142. Фетисов Ю.И, Изучение механизмов возникновения эндотокенкоза при различных формах туберкулеза легких и после лечения: днес. кавд, мед. наук. Новосибирск, 1997, - 137 с.

143. Фнрсова В.А., Губкина М.Ф. Обоснование применения регионарной лнмфотропиой терапии при лечении туберкулеза у подростков // Пробл, туб. 1996. - № 6. - С. 47 -49.

144. J 78. Фомина Н.М. Лечение больных фнбрознрутощимн альвеолитами и бронхиальной астмой с использованием экстракорпоральной модификации лимфоцитов преднизолоном: Автореф, днсс. к. м. и. М„ 1996.-27 с.

145. Фролова И.А. Медико социальные факторы, влияющие на смертность больных туберкулезом II Пробл. туб. - 2004. - № 3, - С. 10 -13.

146. Ходашева М.Л. Юдицкий М.В., Семенова О.В. Отдаленные результаты лечения лекарственно устойчивого туберкулеза легких у социально адаптированных больных Н Пробл, туб. - 2004. - № 3. - С. 26 -28,

147. Хоменко А.Г. Иксанов А-Б. Иммунохимнотерапня с применением ле-вамнзола и диуцнфона больных хроническим деструктивным туберкулезом лёгких // Пробл. туб. 1984. - № 9. - С. 23 - 27.

148. Хоменко А.Г. Выявление больных туберкулезом и современные методы химиотерапии И Пробл, туб. 1996. - № 5. - С. 2 - 5,

149. Хоменко AJ4, Мишин В.Ю, Диагностика и лечение остропрогрессн-руюшнх форм туберкулеза // Пробл. туб. 1996. - № 5. - С. 50 - 52,

150. Хоменко А.Г., Ковальчук ЛЛЗ. Мишин В,Ю. и др. Повышенный апоп-юз имму некомпетентных клеток как один нэ возможных механизмов в развитии иммунодефицита у больных остропрогрессирующим туберкулезом U Пробл. туб, 1996. - № 6. - С, б - 9,

151. Хоменко А-Г., Чуханов В.И., Корнеен А.А. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно устойчивыми мнкобакте-риямн II Проба, туб. - Î996. - X® 6. - С- 42 - 44.

152. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра // Проб л. туб, 1997. - № 6, - С, 9 - 15,

153. Хоменко А.Г., Мишин В.КХ Современные подходы к диагностике и лечению остропрогресснрующнх форм туберкулеза легких II Кубанский научно мед. вестник. - 1997. - № 6 - 7. - С. 35 - 37,

154. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В,И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогресснрующнх форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях II Пробл. туб. 1999. - № К-С. 22-27.

155. Хоменко А.Г. Чуканов В.И., Мишин В.Ю. Выявление, диагностика н химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных эпидемиологических условиях I Методическое пособие для врачей. М,. 2000. 36 с.

156. Челнокова О.Г, Экстракорпоральная иммуиофармакотерапня в лечении остропрогресснрующнх форм туберкулеза легких. II Цитокнны и воспаление. T.l. - Jfe2. - 2002. - С. 134- 135.

157. Челнокова OJ",, Кибрнк Б.С. Ошибки я диагностике кяэеозной пневмонии в обшесоматнческнх стационарах и результаты лечения заболевания. U Терапевтический Архив. Ш. - 2002, - С. 32-36.

158. Челнокова ОХ., Кибрнк Б.С. Днуцифон н нзофон в лечении остропрогрессирующих форм туберкулеза. // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. М.г 2002. - С. 317.

159. Челнокова О.Г., Кибрнк Б.С. Остропрогреоснрующне формы особенность современной эпидемиологии туберкулеза. // Международный конгресс «Практикующий врач». Сборник тезисов. - 2002,- № 262.-С 134.

160. Челнокова О.Г., Кибрнк Б.С. Применение нзофона а комплексном лечении больных остропрогрсссирующими формами туберкулеза,// Пробл туб. -2003. -№9,-С, 12-14.

161. Челнокова О.Г., Кнбрик Б.С, Экстракорпоральная нммунофармакоте-рапня в лечении больных остропрогрессирующнми деструктивными формами туберкулеза легких, Н Пробл. туб, 2003. - №5, - С. 16-19,

162. Челнокова О.Г.г Кибрнк БС. Ошибки при диагностике казеозной пневмонии в поликлинике. // Врач. №8. - 2003, - С.59 - 60.

163. Челнокова ОГ„ Кнбрик Б.С. Иммунорсставрацня у больных остро-прогресснрующим туберкулезом легких с использованием изофона. // Успехи современного естествознания. №5, - 2003. - С.97-98.

164. Челнокова О.Г., Кибрнк Б.С,, Маковей Ю.В. Эпидемиология остро-ирогрессирующнх деструктивных форм туберкулеза легких. // Туберкулез сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003- - С.29.

165. Челнокова ОТ. Методы выявления и причины поздней диапюстнкй остроттрогрессируюшего туберкулеза легких. // Туберкулез сегодня. -Материалы VII Российского съезда фтизиатров, М-, 2003, - С, 123124.

166. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Лечение впервые выявленных больных с остроп регрессирующим деструктивным туберкулезом легких. // Туберкулез сегодня, Материалы VII Российского съезда фтизиатров, -М.,2003.-С.2б5-2б6.

167. Челнокова О,Г. Иммунокоррекцня у больных остропрогрессирующн-ми формами туберкулеза с использованием лнкопида // 13 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Спб, - 2003. - С. 295

168. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Опыт применения лейкинферона в комплексном лечении больных с остропрогрессирующнми деструктивными формами туберкулеза легких. // Медлзйи. 2004. - №3- - С, 1315,

169. Челнокова О.Г„ Маковей Ю.В. Кибрик Б.С, Выявление больных с остропрогрессирующнми формами туберкулеза легких И 15-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания, М, - 2005. - С. 198

170. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Длительная иммунотерапия в лечении больных остропрогресснрующнми формами туберкулеза И Успехи современного естествознания, 2006. - № 3. - С, 84.

171. Черкасов В.А., Степанов С.А., Дымова А-В. Непосредственные результаты консервативной терапии больных казеозной пневмонией Н Пробл. туб. 2000. -.№2.-С. 26- 28,

172. Чжан Л. В. Клиническое течение и эффективность лечения прогрессирующих форм деструктивного туберкулеза лёгких: днес. к.м.и, -М.,1996. 143 с.

173. Чу какова В.П. Роль наследственных факторов при туберкулезе легких. П Сборник «Проблемы наследствен кости при туберкулезе и другой легочной патологии». М,, 1990. С 69-77.

174. Шабалин В.А., Баунов В.А. Абляев Э.В. Роль плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессни в лечении больных с синдромом гемореодогической недостаточности И Эфферентная терапия. 2002. -Т.8.- №2. -С- 24 -30.

175. Шмелев Н.А. Клинические формы туберкулеза легких Н В кн. «Туберкулез». М., 1955.

176. Шведов Г.И., Жуков В.В., Тюхтин КС, Чернов Ю.Н, Способ стимулирования выделения трахеобронхнального секрета, // Сборник резюме научно-практической конференции «Проблемы ускоренной бактериологической помощи населению». - Обнинск. - С.26,

177. Шебанов Ф,Е. Казеозиая пневмония // Пробл. туб. 1940. ■ № 2 ■ 3. -С. 28 - 37.

178. Шилова М.В.Туберкулез в России а 1999 голу. / Под ред, М.И. Перед ьмана. М., 2000. 47 с.2 i 9. Шилова М.В. Итога оказания противотуберкулезной поиоши населению России в 2003 г. и пробд. туб. 2005. - X» 6. - С. 3 - 10,

179. Эйннс В Л, Туберкулез. М., 1965. - 246 с.

180. Юдина С.М. Иммуиопатогенетнческая и клиническая характеристикаэффективности экстракорпоральной нммунофармакотерапин: дне с.д-ра мед. наук,- Курск, 1995. 265 с.

181. Яновский Ф,Г. Туберкулез легких. Под ред. B.J1, Эйниса. Москва -Ленинград, 1931. 303 с.

182. Ahmad Z., Sharma S-, Khullcr G,K. el a!. In vitro and ex vivo antimyco-bacterial potential of aiole drugs against Mycobacterium tuberculosis H37Rv // FEMS Microbiol Lett. 2005. - Vol. 251, - № 1. - P. 19-22.

183. Antoine D„ Delpech V., Story A. et at. Tuberculosis and HIV co-infection in England and Wales, 1998 2000 // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases. Abstract book. - Moscow. - 2004. - p. 6.

184. Avendaco M. Multidrug-rcsistant tuberculosis: Long term follow-up of 40 non-HiV-infected patients // Canadian Respir. J. 2000. - Vol. 7. - Jfe 5. -P. 383-389.

185. Banavalicer J.t Bose M, Drug susceptibility study of МВТ isolates from treatment failure patients of pulmonary' tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol, 5. - № 11.- Suppl. 1. - P. 82.

186. Bellamy R. Susceptibility to mycobacterial infections: the importance of host genetics // Genes Immun. 2003. - Vol. 4. - Jfel, - P. 4-11.

187. Bhusal Y., Shiohira C.M., Yamane N. Determination of in vitro synergy-when three antimicrobial agents are combined against Mycobacterium tuberculosis U Int J Antimicrob Agents. 2005. - Vol. 26. - Ne 4. - P. 292297.

188. Boom W.H., Canaday D.H., Fulton S.A. et al. Human immunity to M, tuberculosis: T cell subsets and antigen processing // Tuberculosis (Edinb). -2003. Vo!. 83, - № 1 -3. - P 98- E 06.

189. Booysen C.N., Munch Z„ Enarson D, Tuberculosis treatment delays at patient and health care level in a high incidence community // Int. J, Tubcrc. Lung Dis 200L - Vol. 5.- Jfc 11.-Suppl. I.-P. 120.

190. Branscheid D., Albrecht C.M., Dicmel ICD. Surgical therapy of pulmonary tuberculosis // Internist (Berl), 2003, - Vol. 44. - № 11. - P. 1406-1412,

191. Brewer T.F., Heymann S.J. Long Time Due: Reducing Tuberculosis Mortality in the 21 (st) Century U Arch Med Res. 2005. - Vol. 36, - Ki 6. - P, -617-621,

192. Brudney K., Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City. Human immunodeficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis programs U Am Rev. Respir. Dis. -1991. Vol. 144. - P. 745 - 749.

193. Burman W.J., Jones B.E. Clinical and radiographic features of HlV-related tuberculosis // Semin Respir Infect. 2003: - Vol. 18. Ks 4 - P 263-271/*

194. Catherinot E., Fieschi C., Feinberg J. et al. Genetic susceptibility to mycobacterial disease: Mcndelian disorders of the interleukin-12 -interferon-gamma axis // Rev Mai Respir. 2005, - Vol. 22, - № 5. - P. 767-776,

195. Centers for Disease Control. Nosocomial transmission of multidrug resistant tuberculosis among HIV infected person: Florida and New York, 1988 -199. » Morbid. Mortal. Weekly Rep- -199], Vol. 40.- P. 585-591.

196. Chelnokova O.G., Kibrik B.S, Particularity of diagnostics and treatment of acutely progressive destructive forms of tuberculosis II 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases, Moscow - 2004, - P. . ] 6.

197. Chimóte Gf Banerjee R. Lung surfactant dysfunction in tuberculosis: Effect of mycobacterial tubercular lipids on dipalmitoylphosphatidylcholine surface activity // Colloids Surf B Biointerfaces. 2005. - Vol. 45. - № 3-4. -P. 215-223.

198. CikirÍkcÍoglu Y.B, New treatment modalities for the cavitary lesion of drug-resistant tuberculous II Tuberk Toraks. 2003.- Vol. 51. - № I. - P. 91-93.

199. Claik C M., Li J , Driver C.it et al. Risk factors for drug-resistant tuberculosis among non-US-born persons in New York City // Int J Tuberc Lung Dis. 2005. - Vol. 9. - № 9, - P. 964-969,

200. Cohen T., Sommers B., Murray M. The effect of drug resistance on the fitness of Mycobacterium tuberculosis II Lancet Infect Dis. 2003, - Vol. 3. -№ I.-P. 13-21.

201. Coker R.J. Review: multidiug-resistant tuberculosis: public health challenges II Trop Med Int Health. 2004. - Vol. 9. - Na I. - P. 25-40.

202. Cotakoglu S. Mycobacterium tuberculosis virulence factors and its immune evasion mechanisms // Mikrobiyol Bui. 2004. - Vol. 38. - № 1-2, - P. 155-167,

203. Collins K.R, Quinoncs-Mateu ME, Toossi Z et al. Impact of tuberculosis on HIV-1 replication, diversity, and disease progression It AIDS Rev. 2002. -Vol, 4,-№3,-P, 165-176.

204. Corbett E,L., Watt C J., Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic It Arch Intern Med,-2003,-Vol. 12.-№ 9,-P. 1009-1021,

205. Davies P.D,, Yew W,W. Recent developments in the treatment of tuberculosis ti Expert Opin Invcstig Drugs. 2003. - Vol. 12. - № 8 - P.I297-1312.

206. De Souza M,V„ Vasconcclos T.R, dc Almeida M.V, et al. Fluoroquinolones: an important class of antibiotics against tuberculosis It Curr Med Chem. 2006. -Vol.13, - - P. 455-63.

207. Di Perri G., Bonora S. Which agents should we use for the treatment of multidrug-rcsistani Mycobacterium tuberculosis? // J Antimicrob Chemother. 2004 - Vol.54. - №.3. - P. 593-602.

208. Drobniewski F., Balabanova Y., Coker R. Clinical features, diagnosis, and management of multiple drug-resistant tuberculosis since 2002 H Curt Opin Pulrn Med.- 2004 Vol. 10. - Na3. - P. 211-217.

209. Espinal M.A. The global situation of MDR-TB //Tuberculosis (Edinb). -2003. VoJ.83. - №1 -3. - P.44-51,

210. Fairbairn I.p. Macrophage apoptosis in host immunity to mycobacterial infections ti Biochem Soc Trans. 2004. - Vol.32, - №3. - P. 496-498.

211. Faustina A., Ha)) AJ., Perucci C.A. Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in Europe; a systematic review ft Thorax. 2006. - Vol.61. - № 2.-P. 158-163.

212. Frieden T,R., Sterling T., Pablos Mendez A. cl al. The emergence of drug - resistant tuberculosis in New York City U N. Engl. J. Med, - 1993 - № 328,-P. 521-526.

213. Frieden T,R„ Sterling T.R., MunsifF S.S. et al. Tuberculosis // Lancet -2003. Vol, 362. - № 9387. - P. 887-899.

214. Ginsburg A.S., Grosset J.H., Bishai W.R. Fluoroquinolones, tuberculosis, and resistance II Lancet Infect Dis, 2003. - Vol,3, - №7. - P. 432-442.

215. Gisselbrecht M. Tuberculosis in elderly persons living in institutions II Rev Mai Respir. 2003. - Vol .20. - № 6. - P, 912-919.

216. Greinert U., Zabel P. Tuberculosis-current therapeutic principles ft internist (Bert). 2003. - - Vol-44. - Jfe IL - P. 1394-1405.

217. Grecnberg S B Infections in the immunocompromised rheumatologic patient // Crit Care Clin. 2002, - VoU 8. - № 4, - P. 93 \-956.

218. Guidelines for National Programmes. Treatment of Tuberculosis. WHO. 1997.

219. Guidelines for the Management of Drug Resistant tuberculosis. WHO. 1997.

220. Guidelines for the Management of Multidrug Resistant tuberculosis. WHO. 2000.

221. Haataja R,, Hallman M. Surfactant proteins as genetic determinants of multifactorial pulmonary diseases U Ann Med. 2002, - Vol.34. - № 5, - P,324.333.

222. Hersi A., El wood K., Cowie R. et al. Multidrug-resi&tant tuberculosis in Alberta and British Columbia, 1989 lo 1998 U Canadian Respir, J, J 999. --Vol.6 .-№2,-P. 155- 160,

223. Holmes C.B., Losina E,, Walensky R.P, et al. Review of human immunodeficiency virus type 1-related opportunistic infections in sub-Saharan Africa // Ctin Infect Dh. 2003. - Vot.36. - X? 5. - P. 652-662.

224. Jamieson F.B., Chedore P. Tuberculosis in the 1990s: From bedside to bench and back // Canadian Respir. J. 1999. - Vol.6. - № 4, - P 341-344,

225. Jo E-K., Park J.K., Dockrell H.M. Dynamics of cytokine generation in patients with active pulmonary' tuberculosis II Curr Opin Infect Dis. 2003. -Vol,16. -№3.-P. 205-210.

226. Kaufmann S.H. Protection against tuberculosis: cytokines, T cells, and macrophages II Ann Rheum Dis, 2002. - Vol.61. - № 2, - P. 54-58.27B.Kawamori R. Diabetes and tuberculosis-bad companions // Kekkaku. 2004, Vol .79. - № 1. - P. 25-32,

227. Lado Lado F.L., Garci Ramos R, Perez Del Molino M.L. et al. Resistant tuberculosis by drugs // An Med Interna. 2004. - Vol.21 - № 4, - P. 190196.

228. Marra F, Marta CA, Moadcbi S, «1 al, Levofloxacin treatment of active tuberculosis and the risk of adverse events //Chest 2005. - Vol. 126. - № 3, -P. 1406-1413.

229. Marttila HJ., Soini R Molecular detection of resistance to antitubcrculous therapy // Clin Lab Med. 2003. - Vol.23. - № 4. - P. 823-841.

230. Machida K. Management of respirator)1 failure in patients with pulmonary tuberculosis // Kekkaku. 2003. — Vol.7S. - Kb 2,- P. 101-105.

231. Mikuls T.R., Moreland L.W. Benefit-risk assessment of infliximab in the treatment of rheumatoid arthritis // Drug Saf. 2003. - - Vol.26. - № I. -P.23-32.

232. Mirsaeidi S.M., Tabarsi P„ Khoshnood K el al. Treatment of multiple drug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in Iran (preliminary report) // Int J Infect Dis. 2005. - Vol.21 - № 4. - P. 23 - 28.

233. North R.J., Jung Y.J. Immunity to tuberculosis // Annu Rev Immunol, -2004. - Vol.22. - P.599-623.

234. OHmori M., Ozasa K., Mori T. et al. Trends of delays in tuberculosis ease finding in Japan and associated factors // Int, J. Tuberc. Lung Dis. 2005. - Vol.9. - Ka 9 . - P, 999-1005,

235. Paolo W,F, Jr, Nosanehuk J.D. Tuberculosis in New York city; recent lessons and a look ahead // Lancet Infect Dis, 2004, - Vol,4, - J6 5. - P. 287-293.

236. Peloquin C.A. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis It Drugs. 2002, - Vol,62, - Jfc 15, - P.2169-2183,

237. Raviglione M C. The TB epidemic from 1992 to 2002 II Tuberculosis (Ed-inb), 2003. - Vol.83. - Jfe 1-3, - P,4-14.

238. Rivas-Santiago B„ Vieyra-Reyes P., Araujo Z, Cell immunity response in human pulmonary tuberculosis. Review U Invest Clin. 2005. - Vol.46. -№4.-P. 391-412,

239. Rosenthal LM., Williams K-, Tyagi S. et al. Weekly Moxifloxacin and Ri-fapentinc is More Active than the Denver Regimen in Murine Tuberculosis // Am J Respir Crit Care Med. 2005. - Vol. I . - № 1. - P. 68 - 71,

240. Snider D.E., Poper W.L. The new tuberculosis // N, Engl. Med, 1992, -Vol.326 - P. 703 - 705.

241. Unsal E„ Aksaray S-. Koksal D. et al, Potential role of interleukin 6 in reactive thrombocytosis and acute phase response in pulmonary tuberculosis U Postgrad Med J. 2005, — Vol.81. - № 959. - P. 604-607.

242. Van Deventer S,J, New biological therapies in inflammatory bowel disease it Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003. - Vol.17. -Xs I. -P, 119-130,

243. Yao N.A., Ngoran N. de Jaureguiberry I.P, et al. Immunodeprcssion and pulmonary infections // Bull Soc Pathol Exot. 2Ü02. - Vol.95. - jYs 4. - P. 257-261.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких

Оглавление диссертации Челнокова, Ольга Германовна :: 2007 :: Москва

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Челнокова, Ольга Германовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Челнокова, Ольга Германовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций