Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние диротона и теветена на клинико-гемодинамические и психофизиологические показатели водителей автотранспорта с артериальной гипертонией

На правах рукописи

Сабанчиева Хаишат Алшагировна

ВЛИЯНИЕ ДИРОТОНА И ТЕВЕТЕНА НА КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Эльгаров Анатолий Адальбиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Хетагурова Зара Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Бритов Анатолий Николаевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Защита состоится .

9

ноября 2004 года в

.

часов на заседании

диссертационного совета Д 212.076.01 при Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского 173).

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.076.01

М.Ж. Аттаева

2,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. АГ является одним из основных факторов риска развития атеросклероза. Кроме того, вследствие присущих этому заболеванию органных поражений, особенно головного мозга и сердца, у больных с АГ выше вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений и, соответственно, ниже продолжительность жизни. Эти обстоятельства в сочетании с большой распространенностью АГ придают этой проблеме не только огромное медицинское, но и социальное значение (Константинов В.В. с соавт., 2001; Бритов А.Н. с соавт., 2003). В России АГ регистрируется у 39,1% мужчин и 41,3% женщин трудоспособного возраста и у 55-60% людей 65 лет и старше (Оганов Р.Г., 1994; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2001). Существует зависимость частоты АГ от особенностей трудовой деятельности: показана широкая распространенность и быстрое прогрессирование АГ среди ВА, летчиков, машинистов локомотивов и других ЛОП. Водительская деятельность характеризуется рядом особенностей, играющих большую роль в генезе АГ. Это воздействие на организм комплекса неблагоприятных производственно-профессиональных и внешних факторов: частые психоэмоциональные перенапряжения, связанные с различными ситуациями на дороге, ответственностью за жизнь пассажиров, шум, вибрация и гипокинезия. Поэтому часто отмечаются повышенная тревожность, быстрая утомляемость, ипохондрическая симптоматика, что отражается на работоспособности и качестве труда, и таким образом на безопасности и жизнь людей (Вепег А., 1997, Piatkiewicz J., 1997). Установлено существование связи состояния психического и соматического здоровья с уровнями дорожной аварийности. Наличие АГ у ВА повышает вероятность совершения ДТП в 2,5 раза (Вайсман А.И., Вольпер Г.И., 1991). Это можно связать с тем, что болезнь влияет на надежность водителя, способность оперативно реагировать и принимать правильные решения в экстремальных случаях.

Вместе с тем, лечение больных с АГ является важнейшей задачей современной медицины. Одним из основных инструментов в достижении цели лечения больного АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также снижение повышенного АД (Карпов Ю.А., 2001). Однако гипотензивная терапия ЛОП, в частности ВА, с АГ имеет свои особенности. Только снижение ПАД не может быть достаточным, так как некоторые антигипертензивные лекарственные средства негативно влияют на ПЗФиК и это может усилить отрицательное воздействие болезни на БДД. Они существенно ухудшают выполнение профессиональных навыков даже при нормальных или субнормальных показателях АД. В этой связи при лечении ВА с АГ обязательным и практически целесообразным надо считать оценку изменений функционального состояния центральной нервной системы и психофизиологической характеристики в процессе лечения. Из большой группы гипотензивных препаратов нужно назначать те, которые не ухудшают профессиональную надежность. Высокая частота АГ у ВА, возможность

развития различных осложнений, в т.ч. и пароксизмальных, подчеркивают особую актуальность проблемы АГ у ВА и других ЛОП и необходимость проведения исследований, посвященных повышению эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов с учетом их влияния на психофизиологические параметры. Проведенные исследования показали возможность влияния на надежность водителей не только алкоголя, седа-тивных и наркотических средств, но и антигипертензивных препаратов. (Вайсман АИ., 1988; Инарокова А А., 1988; Арамисова P.M., Эльгаров А.А., 1996, 2002). Установлено достоверное ухудшение ПЗФиК ВА с АГ при использовании эстулика, клофелина, рамиприла на фоне гипотензивного эффекта, что не позволяет рекомендовать указанные препараты ЛОП без особых показаний. В то же время исрадипин и атенолол лишены указанного отрицательного действия на систему оперативного реагирования ВА с АГ и рекомендуются для активного применения в качестве адекватного гипотензивного средства (Альмова И.Х., Эльгаров А.А, 2000, Арамисова P.M., 2000; Aramisova R., Elgarov A., 1994; Elgarov A., Arami-sova R., 2001).

Таким образом, изменения ПЗФиК создают угрозу жизни шоферов и, кроме того, снижают работоспособность, что влечет за собой ошибки при принятии операторских решений и повышает риск возникновения ДТП со всеми вытекающими последствиями.

Следует особо выделить - сама болезнь ухудшает систему оперативного реагирования, а вместе с тем, применение отдельных антигипер-тензивных лекарственных средств также сопровождается ухудшением профессиональной надежности.

Настоящее исследование выполнено в рамках республиканской и федеральной программы "Выявление и профилактика АГ и является разделом научного направления Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова "Профилактика хронических неинфекционных заболеваний и дорожно-транспортных происшествий в Кабардино-Балкарской Республике" (номер государственной регистрации 01.990.004254).

Цель исследования: определить влияние монотерапии диротоном и теветеном на клинико-гемодинамические, психофизиологические показатели и качество жизни водителей автотранспорта с мягкой и умеренной АГ.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-гемодинамические параметры ВА с мягкой и умеренной АГ при лечении диротоном и теветеном.

2. Определить степень влияния монотерапии диротоном и тевете-ном на систему оперативного реагирования ВА с АГ I и II ст.

3. Изучить динамику психологических параметров и КЖ в процессе лечения.

4. Установить роль антигипертензивных лекарственных средств у ВА с мягкой и умеренной АГ в дестабилизации БДД.

5. Научно обосновать эффективность и безопасность теветена при стресс индуцированной АГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Теветен является эффективным и безопасным антигипертензив-ным препаратом, улучшает психологический статус и систему оперативного реагирования ВА с АГ I и II ст.

2. Теветен способствует повышению профессиональной надежности, работоспособности и оказывает благоприятное влияние на качество жизни ВА с мягкой и умеренной АГ.

3. Диротон обладает антигипертензивным эффектом, повышает КЖ ВА; при умеренной АГ ухудшает ПЗФиК.

4. Влияние диротона на психофизиологические параметры и психологический статус ВА зависит от выраженности АГ.

Научная новизна. Впервые изучено влияние антагониста рецепторов ангиотензина II теветена и ингибитора АПФ III поколения диротона на клинико-гемодинамические, психофизиологические показатели, КЖ и уровень ситуационной и личностной тревожности ВА с мягкой и умеренной АГ. Дана оценка влиянию монотерапии теветеном и диротоном на профессиональную надежность, социальную адаптацию и психологические параметры ВА с АГ. Выявлено негативное влияние монотерапии дирото-ном на ПЗФиК у ВА с умеренной АГ и улучшение системы оперативного реагирования при применении теветена. Определена зависимость динамики психофизиологических параметров и психологического состояния от выраженности гипертонии при монотерапии диротоном ВА с АГ. Установлена связь между психологической характеристикой и профессиональной надежностью у ВА с АГ при терапии диротоном. Показана высокая эффективность, хорошая переносимость, благоприятный режим терапии (1раз в сутки) и выраженное улучшение психофизиологических функций ВА с АГ при монотерапии теветеном.

Практическая значимость. С учетом гипотензивного эффекта и положительного влияния теветена на профессиональную надежность ВА с мягкой и умеренной АГ, его применение у ЛОП, способно предупредить прогрессирование болезни, развитие осложнений и повысить качество трудовой деятельности, что имеет не только медицинское, но и социальное значение. Теветен рекомендуется использовать без отрыва от работы для лечения ЛОП с мягкой и умеренной АГ; при этом улучшаются психофизиологические и психологические параметры, что способствует повышению безопасности дорожного движения и снижению уровня дорожного травматизма. Выявлена зависимость влияния диротона на психологические параметры и профессиональную надежность от выраженности АГ и дозы препарата, что следует учитывать при назначении этого препарата ВА с АГ. Психологическая коррекция ВА с АГ в процессе антигипертензив-ной терапии повышает эффективность и безопасность монотерапии диро-тоном. Использованные в работе методы (психологическое и психофизиологическое тестирование, СМАД, изучение КЖ) для оценки эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов, их влияния на про-

фессиональную надежность, могут быть рекомендованы для широкого применения в системе медицинского сопровождения водителей (диагностика, динамическое наблюдение, профилактика АГ) с целью обеспечения эффективного контроля за повышенными цифрами АД и уровнями дорожного травматизма при выборе метода антигипертензивного лечения ВА с АГ на автотранспортных предприятиях.

Внедрение в практику. Основные положения научного исследования внедрены в практику работы предрейсовых служб АТП, поликлиники №4 г. Нальчика, кардиологического отделения городской клинической больницы №1, отделения недостаточности кровообращения республиканской клинической больницы. Принципы безопасной медикаментозной терапии лиц операторских профессий используются в рамках целевой республиканской программы "Выявление и профилактика АГ в КБР". Полученные результаты и практические рекомендации диссертационной работы включены в учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета КБГУ.

Публикации. По основным результатам диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ.

Апробация диссертационной работы. Результаты научного исследования доложены на Северо-Кавказской научно-практической конференции "Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе" (Нальчик, 2002), республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинского образования и клинической медицины в начале третьего тысячелетия" (Нальчик, 2002), XIX конгрессе международной ассоциации автотранспортной медицины (Будапешт, 2003), первой международной конференции "Актуальные вопросы железнодорожной медицины" (Москва, 2004).

Апробация диссертационной работы состоялась 02 июля 2004 года на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии и кафедры психиатрии, наркологии и неврологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета

Структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 95 отечественных и 112 иностранных источников. Иллюстрации представлены 20 таблицами и 9 рисунками.

Материал и методы исследования.

В соответствии с научно-исследовательским проектом была сформирована группа из 116 ВА с мягкой и умеренной АГ (по критериям ВОЗ), мужчины в возрасте 30-59 лет.

Среди лиц, включенных в исследование водителями общественного транспорта являлись 73 человека, водителями частного транспорта - 43. Из них водителями маршрутного такси работали - 68, частного такси - 22, автобусов - 15, грузового транспорта - 11. Стаж работы составил от 1,5

до 30 лет (16,8 ±2,5). Случаи ДТП были у 58 ВА, из них 38 -пассивные, 20-активные участники. Нарушения правил дорожного движения отмечены у 96 ВА.

После двухнедельного контрольного периода, в течение которого отменялись все антигипертензивные препараты, больные были рандоми-зированы на 2 группы соответственно по 58 человек в каждой. Эти группы не отличались и были сопоставимы по возрасту, росту, массе тела, давности АГ, исходным гемодинамическим показателям, уровню КЖ, результатам психологического и психофизиологического тестирования.

Пациенты осматривались через каждые 2 недели до конца исследования для оценки эффективности лечения и выявления возможных побочных явлений. Психологическое, психофизиологическое тестирование, изучение КЖ, СМАД проводились после контрольного периода и в конце монотерапии. По результатам СМАД, больные в каждой группе были разделены на 2 подгруппы (А-В и С-Д) в зависимости от суточного профиля АД. Подгруппа А - получала монотерапию диротоном в дозе 10 мг 1 раз в сутки в 9 часов утра, а подгруппа В - в 21 час вечера; подгруппа С - получала монотерапию теветеном в дозе 600 мг 1 раз в 9 часов утра, а подгруппа Д - в 21 час вечера. При отсутствии достаточного антигипертензив-ного эффекта доза диротона увеличивалась до 20 мг в сутки.

Эффективность лечения при индивидуальном анализе оценивалась по следующим критериям.

Отличный результат: нормализация уровня АД до 139/89 мм рт. ст. и ниже по данным офисных измерений АД, и 135/85 мм рт.ст. и ниже по данным СМАД.

Хороший результат: значительное снижение АД, но не до нормальных цифр по данным офисных измерений ДАД и/или среднесуточное ДАД снизилось на 10 мм рт. ст. и более, но среднесуточное ДАД >85 мм рт. ст., а Д АД >89 мм рт. ст. по данным офисных измерений.

Удовлетворительный результат: снижение ДАД и/или среднесуточного ДАД на 5-9 мм рт. ст. и более, но среднесуточное ДАД>85 мм рт.ст., а Д АД>89 мм рт. ст. по данным офисных измерений.

Неудовлетворительный результат: снижение ДАД и/или среднесуточного ДАД менее чем на 5 мм рт. ст., но среднесуточное ДАД>85 мм рт. ст., а ДАД>89 мм рт. ст. по данным офисных измерений.

Измерение АД производилось в состоянии покоя после предварительного отдыха в течение 10-15 мин. в положении сидя при помощи ртутного сфигмоманометра с манжетой 12 х 35 см. За регистрируемое значение принималось среднее арифметическое из трех измерений АД. ЧСС определялась при аускультации сердца в течение 1 минуты. СМАД проводилось в течение 24 часов с помощью монитора ВР-24 по общепринятой методике. Изучались следующие параметры: среднесуточное, средне дневное, средненочное САД, ДАД и ЧСС. Типы суточных кривых ("dipper", "over-dipper, "non-dipper" и "night-peaker") определялись по степени ночного снижения САД и ДАД. Для контроля качества при установке монитора проводили три контрольные измерения АД с интервалом не менее

двух минут регистратором и сфигмоманометром на свободной руке. Каждый обследуемый заполнял дневник самонаблюдений.

Психофизиологическое тестирование осуществлялось с целью изучения влияния монотерапии на ПЗФиК ВА. Для этого с помощью микрокомпьютера МК-85 оценивались следующие показа-тели-реакция на предъявление символов, восприятие времени и объем кратковременной памяти, позволяющие оценить уровень сообразительности, оперативной памяти, распределения и переключения внимания индивида.

Для изучения КЖ использовалась методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Аронова Д.М. и Зайцева В.П. (2002), результаты которой обеспечивают суждение об отношении больного ко всем важным изменениям образа жизни, связанным с болезнью и ее лечением и о степени снижения КЖ в целом, а анализ отдельных показателей - главных причинах изменения КЖ.

Психологический статус больных и его изменение под влиянием монотерапии диротоном и теветеном оценивались с помощью теста Спил-бергера. Методика обеспечивает выявление уровня тревожности в данный момент (реактивная) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

Статистический анализ позволил определить число случаев, среднее значение, среднеквадратичное отклонение. Определение достоверности различий между группами проводилось методами однофазного дисперсионного анализа с использованием t-критерия Стьюдента. При индивидуальном анализе был подсчитан процент больных, у которых отмечалось улучшение или ухудшение исследуемых параметров. Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью стандартного пакета компьютерных программ Statistics 5.0 фирмы Stat Soft Inc. (США).

Результаты и их обсуждение

Динамика клинико-гемодинамических показателей

В обеих группах на 4-5 день приема теветена и 6-7 день лечения диротоном наблюдалось улучшение клинического состояния больных: уменьшились головные боли, головокружение и раздражительность.

В целом, после завершения б-недельной монотерапии изучаемыми препаратами наблюдалось достоверное снижение САД и ДАД в обеих группах. При лечении диротоном САД снизилось с 156,4±б,1 мм рт. ст. до 137,4±2,4 мм рт. ст. (р<0,05) после лечения, а при монотерапии теветеном САД снизилось с 158,1±4,6 мм рт. ст. до 134,4 ±1,5 мм рт. ст. (р<0,05).

Также наблюдалось достоверное снижение ДАД в обеих группах. В 1-ой этот показатель снизился с 97,6 ±3,2 мм рт.ст. до 86,1±2,7 мм рт. ст. (р<0,05), а во 2-ой - с 96,5±2,5 мм рт ст. до 83,4 ±1,8 мм рт.ст. (р<0,05).

В обеих группах диротон и теветен обеспечивали достоверное снижение САД и ДАД на всех визитах.

При монотерапии диротоном АД снижалось в большей степени в первые 2 недели, чем в последующие 4 недели, а при лечении теветеном в первые 4 недели наблюдалось максимальное равномерное снижение АД, а в последующие 2 недели - незначительный гипотензивный эффект. При анализе офисного АД через 6 недель терапии диротоном и теветеном установлено снижение САД на 12,1% (р<0,05) и ДаД на 11,7% (р<0,05), а САД при монотерапии теветеном на 14,9% (р<0,05) и ДАД на 13,5% (р<0,05).

По данным СМАД, в обеих группах отмечалась благоприятная динамика суточного профиля АД при достоверном снижении среднесуточного САД и ДАД, а также сопоставимый антигипертензивный эффект при назначении препаратов в разное время суток. Увеличилось количество пациентов с нормальным суточным типом АД "dipper". По степени ночного снижения САД в 1-ой группе достоверно увеличилось число "dipper" от 31 (53,4%) до 42 (72,4%) человек от числа ВА, закончивших лечение, а во 2-ой при терапии теветеном с 35 (60,3%) до 45 (77,6%) человек. Уменьшилось количество пациентов с чрезмерным снижением АД в ночное время. Последнее обстоятельство особенно важно, так как появление и усугубление ночной гипотонии на фоне применения современных пролонгированных гипотензивных препаратов ассоциируется с развитием ишемиче-ских осложнений. Большинство сердечно-сосудистых катастроф возникает в ранние утренние часы, когда отмечают физиологическую активацию симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, что обусловливает повышение агрегационной способности тромбоцитов, снижение фибрино-литической активности крови; повышение тонуса сосудов, в том числе венечных и мозговых артерий. Эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выраженное повышение АД в утренние часы, являясь закономерным у не леченых больных с АГ, повышает риск возникновения тромбоза и ишемического повреждения головного мозга и сердца. Поэтому при проведении антигипертензивной терапии важно адекватное назначение препарата в течение суток с обязательным контролем степени утреннего повышения АД.

По данным Моисеева B.C. и Кобалава Ж.Д. (2002), в случае недостаточного снижения АД в ночное время относительный риск смерти в течение 10 лет в 20,6 раза выше, чем при двухфазном ритме.

Среди ВА с АГ 1-ой группы, завершивших исследование, отличный результат зарегистрирован у 33 (56,9 %) больных, а во 2-ой группе у 38 (65,5%) больных, хороший эффект соответственно у 9 (15,5 %) и 12 (20,7%), удовлетворительный эффект- у 5 (8,6%) и 5 (8,6%), неудовлетворительный эффект-у 4 (6,9%) ВА, принимавших диротон. Следует подчеркнуть, что при терапии теветеном во всех случаях наблюдалась положительная динамика клинико-гемодинамических параметров ВА с АГ (табл.1).

Таблица 1

Эффективность монотерапии диротоном и теветеном ВА с АГ

Эффективность лечения Диротон (п=51) Теветен (п=55) Р

Отличный результат 56,9% 65,5% <0,05

Хороший результат 15,5% 20,7% <0,05

Удовлетворительный 8,6% 8,6% <0,05

Неудовлетворительный 6,9% -

Примечание: р-достоверность различий между группами

Через 6 недель монотерапии диротоном целевое АД достигнуто у 56,9 % больных, а при лечении теветеном у 65,5 %. Эффективность монотерапии диротоном среди ВА, завершивших исследование, составила 81%, а среди больных 2-й группы-94,8%. При приеме теветена терапия оказалась эффективной у всех больных, закончивших 6 недельный курс монотерапии. По данным анализа динамики клинико-гемодинамических показателей, антигипертензивный эффект больных, принимавших диро-тон, статистически достоверно не отличался от терапевтического результата монотерапии теветеном. В предшествующих исследованиях дирото-на (Зодионченко B.C. с соавт., 2001; Савенков М.П. с соавт., 2002; Бога-чев Р.С. с соавт., 2002; Mancia G. et a!., 1997; Luft F.C. et al., 1999; Balazsi I. et al., 1999) и теветена (Преображенский Д.В., 2000; Sega R., 1999; Hed-nerT., 1999; Levine В., 1999), также была продемонстрирована способность этих препаратов эффективно снижать САД и ДАД. Такие же данные приводят Сидоренко Б.А. с соавт.(1999), Gavras I. et al. (1999), Oparil S. et al. (1999), по мнению которых по антигипертензивной эффективности бло-каторы ATI-ангиотензиновых рецепторов сопоставимы с диуретиками, Р-адреноблокаторами, антагонистами кальция и ингибиторами АПФ, однако первые отличаются лучшей переносимостью.

Поэтому эксперты ВОЗ и МОГ (1999) рекомендуют терапию блокато-рами ATI-ангиотензиновых рецепторов, в том числе теветеном, в тех случаях, когда ингибиторы АПФ вызывают кашель и другие побочные эффекты (сонливость, заторможенность) у больных АГ. Высокая эффективность, превосходная переносимость и другие фармакологические эффекты делают перспективным использование теветена для длительной терапии лиц с АГ, прежде всего ВА и других ЛОП.

В процессе лечения ВА с АГ побочные эффекты в виде сухого кашля и сонливости появились у 2 пациентов, принимавших диротон после 2 недель лечения, что послужило поводом для их отказа от участия в исследовании. Через 2 недели монотерапии диротоном 5 (8,6%) больных отказались от длительного лечения. Во 2-й группе 3 (5,2%) больных самостоятельно прекратили монотерапию теветеном через 4 недели в связи с улучшением самочувствия (табл. 2).

Таблица 2

Побочные эффекты и причины выбывания из исследования ВА с АГ

Причины диротон теветен Р

п=58 абс % п=58 абс %

Отказ от лечения 5 8,6 3 5.2 <0,01

Побочные эффекты Сухой кашель 1 1,7 -

сонливость 1 1,7 -

Всего п=51 7 12 п=55 3 5,2 <0,01

Примечание: р-достоверность различий между группами

Все пациенты, выбывшие из исследования в результате отказа от лечения и самостоятельного прекращения терапии, были со средним образованием, длительностью АГ 2-5 лет, в возрасте 37-42 лет. У 2 из отказавшихся от лечения пациентов в анамнезе отмечена отягощенная наследственность При индивидуальном анализе психологических и психофизиологических параметров у всех выбывших больных наблюдался высокий уровень тревожности, низкие показатели ПЗФиК и КЖ. В ряде специальных исследований приводятся данные об отрицательном влиянии на приверженность больного к лечению следующих факторов: низкий уровень КЖ, побочные эффекты препаратов, неудобный режим терапии (Rudd P., Marshall G., 1990; Bittar N., 1995; Галявич А.С., 2000). В нашей работе главной причиной отказа от лечения является низкий уровень КЖ и терапевтического согласия. Это еще раз указывает на недостаточный уровень информированности больных АГ о последствиях болезни и необходимость постоянной реализации системы образования и просвещения ВА. Общеизвестно, что больные АГ плохо лечатся в большинстве случаев из-за бессимптомного течения болезни. Отсутствие клинических проявлений болезни формирует ошибочное мнение о необязательности лечения, что чревато развитием угрожающих жизни последствий.

Согласно результатам Mojaverian P. et al., (1986), диротон значительно реже, чем каптоприл вызывает кашель Однако по данным исследований Chung О., (1998), Oparil S., (1999), Lacourciure Y., (1999), частота и выраженность побочных эффектов у различных представителей ингибиторов АПФ выше, чем у теветена. Поэтому эксперты ВОЗ и МОГ (1999) рекомендуют терапию блокаторами ATI-ангиотензиновых рецепторов, в том числе теветеном, в тех случаях, когда ингибиторы АПФ вызывают кашель у больного АГ.

Таким образом, высокая эффективность, превосходная переносимость делают перспективным использование теветена для длительной терапии лиц с АГ.

Динамика психологических параметров при монотерапии диротоном

и теветеном

Особый интерес представляют данные психологической диагностики ВА с АГ. До начало терапии достаточно часто регистрировались высокий уровень ситуационной и личностной тревожности (в 1-й группе 70,7 и 65,5% соответственно, а во 2-й группе 88,4 и 90,7%), которые могут оказывать негативное влияние на систему оперативного реагирования.

В 1-ой группе доминировали ВА с высокой тревожностью, что свидетельствовало о наличии маскированной депрессии, нарушении внимания и склонности с опасением воспринимать и реагировать на различные ситуации. В результате монотерапии диротоном выявлено улучшение психологических параметров, уменьшение напряжения, беспокойства и тревожности, о чем свидетельствует увеличение числа больных со средним уровнем тревожности. Число ВА с высоким уровнем ситуационной и личностной тревожности достоверно уменьшилось до 28 (48,3%) и 30 (51,7%), а со средним уровнем тревожности увеличилось до 23 (39,6%) и 21 (36,2%) соответственно после терапии. Исследование динамики психологического статуса при лечении диротоном обнаружило тенденцию к снижению уровня тревожности и некоторое улучшение психологической адаптации больных. Подобные сообщения о благоприятном влиянии ингибиторов АПФ на психологический статус больных приводят и Реввапо В. et а1. (1989), БеИоепЬегдег J.et а1. (1990), Альмова И.Х. (2000) и др. Однако следует учитывать, что пациенты с мягкой АГ лучше поддаются психологической коррекции, чем ВА с АГ II ст. при терапии диротоном. Аналогичные данные о психологических особенностях больных с АГ и зависимости этих показателей от уровней АД приводят Березин Ф.Б. (1994), Журтова М.М. (1998). Во 2-ой группе после монотерапии теветеном число больных с высоким уровнем ситуационной и личностной тревожности уменьшилось до 26 (44,8%) и 28 (48,3%) соответственно, а число ВА со средним уровнем увеличилось до 29 (50%) и 27 (46,5%) с учетом числа больных, завершивших исследование.

Сравнительный анализ результатов психологического тестирования по Спилбергеру после монотерапии диротоном и теветеном показал статистически достоверное различие между группами (табл. 3). Как видно из табл. 3 терапия теветеном сопровождалась положительной динамикой психологических параметров ВА с АГ I и И ст. В результате лечения, как отмечалось выше, уменьшилось число больных с высоким уровнем тревожности и одновременно увеличилось число пациентов со средним уровнем. Эти данные свидетельствуют об уменьшении различных проявлений тревоги. При этом ВА лучше ориентируются в конкретной ситуации, повышается чувство способности справляться или находиться в динамической обстановке. Выявленный средний уровень тревожности в процессе лечения ВА теветеном свидетельствует о повышении внимания и тонкой координации движения. Терапия теветеном способствует повышению уровня психологической устойчивости и профессиональной на-

дежности, что следует расценить управляемым фактором оптимизации качества труда шоферов.

Таблица 3

Показатели уровня тревожности по Спилбергеру после терапии диротоном и теветеном

Уровень ситуационной тревожности Диротон Теветен Р

Высокий (свыше 45 баллов) 28 чел. (48,3%) 26 чел.(44,8%) <0,01

Средний (от 30 - 45 баллов) 23 чел. (39,6%) 29 чел.(50%) <0,05

Низкий (до 30 баллов) 0 0

Уровень личностной тревожности

Высокий (свыше 45 баллов) 30 чел. (51,7%) 28 чел.(48,3%) <0,01

Средний (от 30 - 45 баллов) 21 чел. (36,2%) 27 чел.(46,5%) <0,05

Низкий (до 30 баллов) 0 0

Примечание: р-достоверность различий между группами

При анализе данных психологического тестирования выявлено статистически достоверное улучшение психологического статуса больных, принимавших теветен. Диротон, также как и теветен, улучшает психологические параметры, однако в меньшей степени способствует снижению частоты и выраженности невротических и психоэмоциональных реакций. Приведенные сведения отражают особенности влияния апробированных препаратов на психологическую характеристику ВА с АГ, что имеет практическое значение. Полученные данные свидетельствуют, что при монотерапии диротоном и теветеном на фоне гипотензивного эффекта у ВА с АГ можно добиться улучшения психологической адаптации и повышения уровня последней.

Итак, по результатам динамического психологического тестирования по Спилбергеру в обеих группах ВА с АГ наблюдалось улучшение психологических параметров. В целом, как в 1-й, так и во 2-й группах уменьшилось число больных с высоким уровнем тревожности и увеличилось число со средним уровнем тревожности. Среднегрупповые данные демонстрируют, что монотерапия диротоном и теветеном при эффективном снижении АД на фоне гипотензивного эффекта оказывает положительное влияние и на психологический статус. Однако следует учитывать, что больные с мягкой АГ лучше поддаются психологической коррекции, чем ВА с выраженной АГ при терапии диротоном.

Терапевтическое влияние обоих препаратов на психологический статус ВА с АГ связано с их гидрофильными свойствами. Они не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому реже вызывают побочные эффекты со стороны ЦНС. Кроме того, дополнительный механизм действия теветена, т.е. способность подавлять активность симпатической нервной системы, способствует улучшению психологического состояния больных. Такие фармакокинетические свойства теветена приводят к более выраженному влиянию препарата на психологические параметры, чем

диротон. Это обстоятельство приобретает особое значение при подборе метода антигипертензивной терапии ПОП с АГ и, прежде всего, ВА.

Именно отсутствие негативного воздействия применяемого гипотензивного препарата на психологический профиль ВА с АГ повышает эффективность лечения индивида и качество его жизни. Последнее отражается на профессиональной надежности шофера, повышая роль человеческого фактора в обеспечении необходимого уровня БДД. Иными словами, достижение благоприятных гемодинамических и психологических параметров у ВА с АГ способствует решению как медицинских (профилактика прогрессирования гипертонии и сохранение здоровья работающего человека), так и социальных (поддержание необходимого уровня БДД и предупреждение ДТП)задач.

Динамика ПЗФиК в процессе лечения диротоном и теветеном Учитывая вышеизложенное, особое значение приобретают данные психофизиологического тестирования ВА с АГ. Анализ полученных результатов показал достоверное различие во влиянии использованных ан-тигипертензивных средств на систему оперативного реагирования (табл.4). В фуппе больных, принимавших теветен, наблюдалось улучшение всех психофизиологических параметров, о чем свидетельствовала положительная динамика ПЗФиК ВА.

Таблица 4

Показатели психофизиологического тестирования после монотерапии диротоном и теветеном

Психофизиологические показатели Теветен Диротон Р

Реакция на предъявление символов 0,1698±0,0217 сек. 0,2385±0,0397 сек. <0,001

Восприятие времени 83,0± 5,0% 67,9±8,3% <0,05

Кратковременная память 6,0 ±1,0 балл 5,9 ±1,0 балл <0,05

Примечание: р-достоверность различии между группами

Исходно время простой зрительно-моторной реакции у ВА с АГ составляло 0,190б±0,037 сек; после терапии теветеном оно уменьшилось и оказалось равным 0,1698±0,0217 сек (р<0,01); тест восприятие времени перед началом лечения составил 69,2±5,7%, а после 83,0± 5,0% (р<0,05); показатель кратковременной памяти достоверно не изменился: 6,3 баллов до и 6,0 после терапии.

Установленная положительная динамика основных показателей, характеризующих профессиональную работоспособность, демонстрирует безопасность монотерапии теветеном ВА с АГ, и это представляется чрезвычайно важным в настоящее время с учетом значительного роста стресс индуцированной формы АГ.

При этом среднегрупповые показатели психофизиологического тестирования в 1-ой группе ухудшились. В результате 6 недельной монотерапии диротоном выявлено статистически достоверное увеличение времени зрительно-моторной реакции с 0,2207+0,0521 сек до 0,2385±0,0397 сек (р<0,001); при этом показатель теста восприятия времени уменьшился с 75,7±6,5% до 67,9+8,3% (р<0,05) и объема кратковременной памяти -с 6,7±1,0 до 5,9±1,0 балл (р<0,05).

Статистически достоверное увеличение времени простой зрительно-моторной реакции, уменьшение показателей восприятия времени и кратковременной памяти свидетельствуют об ухудшении ПЗФиК у ВА с АГ, следовательно, снижении профессиональной надежности при монотерапии диротоном. Это означает существование риска принятия ошибочных решений и поздней реакции ВА при использовании диротона, что в свою очередь повышает вероятность развития дорожного инцидента.

Однако при индивидуальном анализе результатов психофизиологического тестирования установлено, что некоторые показатели психофизиологических характеристик существенно не изменились или даже улучшились при монотерапии диротоном ВА с мягкой АГ. После завершения монотерапии диротоном у ВА с АГ I ст. время простой зрительно-моторной реакции практически не изменилось: перед началом терапии оно составило 0,2101 ±0,049 сек, после его окончания - 0,2103+0,043 сек; показатель восприятия времени составил 63,9±7,1%, а после лечения 64,1±4,9%; кратковременная память также не изменилась - 5,2 балла до и после терапии.

Таким образом, монотерапия диротоном ВА с мягкой АГ не ухудшает ПЗФиК, т.к. показатели психофизиологических параметров существенно не изменяются, а у ВА с умеренной АГ эти показатели достоверно ухудшаются.

Эти данные еще раз подтверждают зависимость изменений системы оперативного реагирования ВА с АГ от выраженности заболевания. Отклонения параметров профессиональной надежности у ЛОП с АГ были зарегистрированы и раннее (Эльгаров А.А., 1996; Журтова М.М., 1998; Альмова И.Х., 2000; Арамисова P.M., 2002). Однако, к сожалению, в практической деятельности врачей этот факт все еще не учитывается при выборе метода вторичной профилактики АГ у ВА, машинистов локомотивов, летчиков и других ЛОП, что также ведет к ошибочным решениям, рискованным поступкам во время управления транспортным средством.

Итак, среднегрупповые результаты психофизиологического тестирования показывают, что при монотерапии теветеном ПЗФиК не изменяются или улучшаются. Положительная динамика психофизиологических параметров при лечении ВА теветеном связана с его фармакологическими особенностями. Центральным звеном патогенеза стресс индуцированной АГ и, в частности, АГ у ВА является активация симпатической нервной системы и ее взаимосвязь с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При этом из мозгового слоя надпочечников освобождается преимущественно адреналин. Последний стимулирует

пресинаптические адренорецепторы в окончаниях симпатических нервов, которые, в свою очередь, облегчают освобождение норадреналина. Последний может становиться активным в отношении адренорецепторов органа-мишени (гладкой мускулатуры сердца и сосудов) и индуцировать АГ или способствовать быстрому ее прогрессированию.

Частая и продолжительная активация симпатического звена ведет к изменению барорецепторного рефлекса с "настройкой" АД на более высоком уровне. Тонус блуждающего нерва понижается, АД и частота сердечных сокращений повышаются (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002).

Ранее отмечалось, что теветен обладает двойным механизмом действия. Помимо блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, препарат в терапевтической дозе блокирует пресинаптические ATI адре-норецепторы, отвечающие за возбуждение симпатической нервной системы. В связи с таким механизмом действия, теветен при лечении ВА с АГ способствует улучшению писхофизиологических параметров, повышая профессиональные качества.

При лечении диротоном ВА с АГ выявлено ухудшение психофизиологических показателей. При этом индивидуальные анализы результатов психофизиологического тестирования свидетельствуют, что динамика параметров ПЗФиК зависит от выраженности АГ и психологического состояния больного. У ВА с мягкой АГ наблюдались незначительные изменения или положительная динамика ПЗФиК при монотерапии диротоном, т.е. выявлена зависимость изменения психофизиологических параметров от выраженности АГ и уровня реактивности организма индивида. Отсутствие выраженного влияния диротона на ПЗФиК ВА с мягкой АГ связано, во-первых, его гидрофильными свойствами: он не проникает через гематоэн-цефалический барьер и реже вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС; во-вторых, на начальных этапах формирования АГ повышение АД носит компенсаторный характер, способствуя улучшению функциональных показателей ЦНС, но по мере прогрессирования заболевания он влечет за собой возникновение и развитие патологических реакций, что сопровождается снижением скорости психофизиологических процессов. У ВА с умеренной АГ на фоне высокой личностной и ситуационной тревожности выявлена отрицательная динамика психофизиологических величин. Они склонны воспринимать угрозу своей жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выраженным состоянием тревожности. Это дает основание предполагать появление у этих больных состояния тревожности в разнообразных ситуациях, что отрицательно влияет на результаты психофизиологического тестирования, ухудшая показатели профессиональной надежности.

Полученные данные свидетельствуют, что значения психофизиологических показателей, зарегистрированных в процессе профессиональной деятельности, зависят не только от условий работы и неблагоприятных факторов среды, но и от внутренних факторов (исходный уровень функционирования, индивидуальные особенности реагирования). Следовательно, на ПЗФиК оказывают влияния индивидуальные особенности от-

ветных реакций. В данном случае у ВА с мягкой АГ в процессе антигипер-тензивной терапии наблюдалось улучшение психологических параметров, что способствовало повышению профессиональных качеств (психофизиологических параметров) и уровня качества работы. Подобные данные зависимости значений психофизиологических характеристик от результата действия совокупности внешних и внутренних факторов приводят Кукушкин ЮА с соавт (2001).

Таким образом, при применении диротона у ЛОП с АГ, нужно учитывать выраженность АГ и особенности психологического статуса, так как при умеренной АГ он не безопасен, несмотря на гипотензивную эффективность. В особых случаях его использование должно сопровождаться психофизиологическим и психологическим тестированием в динамике для предупреждения изменений системы оперативного реагирования индивида и угрожающих жизни ситуаций.

Отсутствие негативного влияния теветена на психофизиологические показатели дает основание считать научно обоснованным применение этого препарата для терапии ЛОП, в частности ВА с мягкой и умеренной АГ без отрыва от работы. Полученные данные свидетельствуют о том, что при выборе антигипертензивного препарата помимо общепринятых факторов нужно учитывать и профессиональную принадлежность, особенно когда это касается ВА, для повышения БДД и снижения риска развития ДТП.

Динамика КЖ под влиянием монотерапии диротоном и теветеном

Для повышения эффективности и более дисциплинированного следования больными назначенной антигипертензивной терапии в настоящее время большое внимание уделяется проблеме изменений КЖ при длительном лечении различными лекарственными средствами.

Как продемонстрировали наши исследования, суммарный показатель КЖ составил до лечения диротоном - 2,379+0,5 балла. ВА с АГ воспринимали как стрессор (раздражитель)-необходимость лечиться, избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, и необходимость ограничивать физические усилия. Выявлена корреляционная связь КЖ с психологическим состоянием больных. Показатели КЖ были выше у пациентов со средним уровнем ситуационной и личностной тревожности, чем у больных с такими личностными особенностями как напряженность, высокая тревожность, психоэмоциональная неустойчивость. После монотерапии диротоном отмечена тенденция к улучшению КЖ больных АГ. В результате лечения уменьшился процент ВА, которые считали причиной снижения КЖ: необходимость лечиться (с 36,2 до 19,6%); необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, (с 62,1 до 41,2%) и необходимость ограничивать трудовую деятельность и физические усилия (с 19,0 до 15,7% и 32,8 до 23,5% соответственно). Как показывает суммарный показатель, терапия диротоном способствует улучшению КЖ ВА с АГ, следовательно, повышению работоспособности, психологического и социального самочувствия.

Применение теветена также способствовало улучшению КЖ больных АГ. Об этом свидетельствуют положительные изменения основных параметров КЖ. В частности, следующие параметры, ограничивающие КЖ снизились: необходимость лечиться - с 29,3 до 20%; избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, - с 69,0 до 23,6%; ограничивать трудовую деятельность и физические усилия - с 27,6 до 16,4% и 29,3 до 18,1% соответственно.

Монотерапия апробированными препаратами способствовала улучшению суммарного показателя КЖ ВА с АГ.

Таким образом, реализованный нами научно-исследовательский проект позволил сравнить влияние диротона и теветена на клинико-гемодинамические, психологические, психофизиологические параметры и КЖ ВА с мягкой и умеренной АГ без отрыва от работы. Полученные данные определяют практическое значение научно обоснованного выбора антигипертензивной терапии ВА для повышения БДД и снижения возникновения ДТП.

ВЫВОДЫ

1. Диротон и теветен оказывают положительное влияние на клини-ко-гемодинамические показатели и суточный профиль АД ВА с мягкой и умеренной АГ. Терапия диротоном привела к достоверному снижению САД и ДАД на 12,1 и 11,7%, а при лечении теветеном на -14,9 и 13,5% соответственно. Целевое АД в группе диротона достигнуто в 56,9% случаев, в группе теветена - в 65,5%.

2. Монотерапия теветеном характеризуется положительным влиянием на систему оперативного реагирования ВА с мягкой и умеренной АГ. При использовании диротона выявлена зависимость ПЗФиК от выраженности АГ. При мягкой АГ показатели профессиональной надежности не меняются или улучшаются, а при умеренной АГ наблюдается ухудшение ПЗФиК ВА.

3. Теветен оказывает более благоприятное влияние на КЖ и психологический статус больных в сравнении с диротоном. Динамика психологической характеристики ВА при терапии диротоном коррелирует с уровнем АД. Более выраженное улучшение психологического состояния наблюдается у больных с мягкой АГ.

4. Монотерапия теветеном ВА с мягкой и умеренной АГ оказывает положительное влияние на психологические и психофизиологические параметры на фоне гипотензивного эффекта, следовательно, повышает уровень БДЦ и снижает риск развития ДТП.

5. Применение диротона у ВА с мягкой АГ не ухудшает систему оперативного реагирования, а при умеренной АГ наблюдается угнетение ПЗФиК индивида, что повышает вероятность совершения ошибок при управлении автотранспортом.

6. При сопоставимой клинико-гемодинамической эффективности, те-ветен оказывает более выраженное влияние на КЖ, психологические и

психофизиологические параметры не зависимо от выраженности АГ у ВА

в отличие от диротона, в связи с чем, теветен, имеет преимущества перед

диротоном при стресс индуцированной АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подбор антигипертензивного препарата больным с АГ должен производится с учетом профессиональной принадлежности и выраженности гипертонии, а также особенностей психологического статуса.

2. Теветен рекомендуется для длительной терапии ВА с мягкой и умеренной АГ без отрыва от работы вследствие его выраженной антиги-пертензивной эффективности и положительного влияния на психологические и психофизиологические параметры.

3. При монотерапии диротоном нужно учитывать выраженность АГ для подбора дозы препарата и определения его влияния на профессиональные способности. У ВА с мягкой АГ он способствует улучшению клинико-гемодинамических и психофизиологических параметров, а при умеренной АГ данный препарат оказывает негативное влияние на профессиональные качества, повышая риск развития ДТП. поэтому не рекомендуется для длительной терапии АГ у шоферов без отрыва от работы.

4. Учитывая значение психофизиологического и психологического тестирования эти методы следует рекомендовать для широкого использования на автотранспортных предприятиях, медицинских учреждениях при решении медико-социальных и экспертных вопросов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арамисова P.M., Эльгаров А.А., Мидова М.М., Сабанчиева Х.А. Эпидемиология артериальной гипертонии на автотранспорте в начале XXI века //Артериальная гипертония в ряду других сердечнососудистых факторов риска: Материалы 4-го Российского научного форума и 3-й Всероссийской научно-практической конференции. -М.,2002. - С. 19-20.

2. Эльгаров А.А., Сабанчиева Х.А., Мидова М. М., Жилова И.И. Современные методы неотложной терапии при гипертоническом кризе //Скорая помощь: Материалы 3-го Российского научного форума. - М., 2002. - С. 67-69.

3. Эльгаров А. А., Мидова М. М., Сабанчиева X. А., Жилова И.И. Современные методы неотложной терапии // Неотложная терапия. - 2002. -№5-6. - С.75.

4. Сабанчиева Х.А., Эльгаров А.А. Лизиноприл у водителей автотранспорта с начальными стадиями гипертонической болезни// Человек и лекарство: Тезисы докладов X Российского национального конгресса. - М., 2003. - С.466.

5. Сабанчиева Х.А., Эльгаров А.А., Теммоев М.З. Артериальная гипертония и алкоголь среди водителей автотранспорта, профессиональ-

ная работоспособность // Человек и лекарство: Тезисы докладов X Российского национального конгресса. - М., 2003. - С. 467.

6. Эльгаров А. А., Сабанчиева X. А., Шогенов А. Г., Мидова М. М. Роль бальнеотерапии в реабилитации водителей автотранспорта с артериальной гипертонией //РеаСпоМед: Материалы 3-го Российского научного форума. - М., 2003. - С.129-130.

7. Эльгаров А.А., Арамисова P.M., Мидова М.М., Сабанчиева Х.А. Гипертоническая болезнь у водителей автотранспорта: особенности клиники, вторичной профилактики //От исследований к стандартам лечения: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2003.-С.121.

8. Мидова М.М., Сабанчиева Х.А., Эльгаров А.А. Частота и последствия нарушений кровообращения, пути профилактики // Догоспитальный этап медицинской помощи: традиции и стереотипы: Материалы 4-го Российского научного форума. - М., 2003. - С.72-73.

9. Сабанчиева Х.А., Эльгаров А.А., Жилова И.И. Значение суточного мониторирования АД и психофизиологического тестирования у водителей автотранспорта с гипертонической болезнью //Кардиология 2003: Материалы 5-го Российского научного форума. - М., 2003. -С.211.

10. Сабанчиева Х.А., Эльгаров А.А. Сравнительная эффективность и безопасность лизиноприла и теветена у водителей автотранспорта с артериальной гипертонией //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Материалы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием - М., 2003. - С.210.

11. Эльгаров А.А, Сабанчиева Х.А., Мидова М.М., Шогенов А.Г. Артериальная гипертония у водителей автотранспорта — профессионально обусловленное заболевание //Человек и лекарство: Тезисы докладов Х1 Российского национального конгресса. - М., 2004. - С.599.

12. Сабанчиева Х.А.,Эльгаров А.А., Применение теветена в терапии водителей автотранспорта с артериальной гипертонией //Человек и лекарство: Тезисы докладов Х1 Российский национального конгресса. -М., 2004. - С.325.

13. Sabanchieva KhA, Elgarov AA, Shogenov A.G. Diroton and Arifon in Motor Vehicle Draivers Having Arterial Hipertension //Abst. of 19th World Congress of International Traffic Medicine Association.-Budapest, 2003. -P.107.

14. Elgarov A.A., Sabanchieva KhA, Shogenov A.G.. Midova M. Hypertension disease vehicle drivers: course, rates and prevention. Traffic Safety //Abst. of 19th World Congress of International Traffic Medicine Associa-tion.-Budapest, 2003. - P.79.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин превращающий фермент

БДД - безопасность дорожного движения

ВА - водители автотранспорта

ДТП - дорожно-транспортные происшествия

ДАД - диастолическое артериальное давление

КЖ - качество жизни

ЛОП - лица операторских профессий

ПАД - повышенное артериальное давление

ПЗФиК - професионапьно-значимые функции и качества

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

Сдано в набор 28.09.04. Подписано в печать 01.10.04. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60х841Лб Бумага писчая. Усл. п.л. 1,1. Тираж 100. Заказ №619.

Типография Кабардино-Балкарской государственной сельскохозяйственной академии

Лицензия ПД № 00816 от 18.10.2000 г.

»18216

РЫБ Русский фонд

2005-4 16641

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых острых проблем клинической медицины и, прежде всего кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливающая высокую сердечнососудистую заболеваемость (ССЗ) и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля за повышенными уровнями артериального давления (АД) в масштабе популяции. В экономически развитых странах повышение АД более 140/90 мм рт.ст. обнаруживается примерно у 20-40% взрослого населения, при этом у лиц старше 65 лет частота выявления АГ превышает 50%. В России АД контролируется должным образом лишь у 5,7%) мужчин и 17,5% женщин, а в странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25-27 % (Оганов Р.Г., 1994; Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 2000).

Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения повышенного АД с другими факторами риска (Доклад комитета экспертов ВОЗ, Женева, 1996; Доклад комитета экспертов ВОЗ, Москва, 1997). Актуальным является своевременная диагностика АГ и изучение ее особенностей на рабочем месте, так как большинство больных с АГ не предъявляют жалоб и не обращаются к врачу; заболевание выявляется случайно и, в том числе, на профилактических осмотрах. В первую очередь это касается достаточно "легковесного" отношения к "мягкой" АГ, хотя именно эта категория больных является главным поставщиком мозговых инсультов. Кроме того, среди всех больных гипертонической болезнью (ГБ) именно лица с мягкой АГ преобладают и далеко не всегда они успешно поддаются антигипертензивной терапии (Маколкин В.И., Подзолков В.И, 2000). Существует зависимость частоты АГ от особенностей трудовой деятельности: показана широкая распространенность и быстрое прогрессирование АГ среди водителей автотранспорта (ВА), летчиков, машинистов локомотивов и других лиц операторских профессий (Ушаков И.Б., 2001; Фадеев Г.М., 2003; Арамисова P.M., Эльгаров A.A., 2000-2003; Шогенов A.A., 2002-2003; Цфасман А.З., 2004). По результатам специальных исследований, на автопредприятиях г. Нальчика наблюдается рост числа ВА с АГ из года в год (Инарокова A.A., 1988; Журтова М.М., 1998; Арамисова A.A., 2002). Формированию и высокой распространенности АГ способствуют условия профессиональной деятельности, связанные с воздействием ряда производственных факторов. Профессия ВА обладает рядом особенностей, играющих большую роль в генезе АГ. Это воздействие на организм комплекса неблагоприятных производственно-профессиональных факторов. Имеются в виду частые психоэмоциональные перенапряжения, связанные с различными ситуациями на дороге, ответственностью за жизнь пассажиров, а также влияние различных внешних факторов (шум, вибрация, гипокинезия). Для В А характерна повышенная тревожность, быстрая утомляемость, ипохондрическая симптоматика, что отражается на работоспособности и качестве трудовой деятельности, и следовательно на системе безопасности дорожного движения, повышая риск возникновения ДТП и угрозу жизни людей (Bener А., 1997; Piatkiewicz J.,1997; Журтова М.М.,1998). Установлено существование связи состояния психического и соматического здоровья с уровнями дорожной аварийности. Наличие АГ у ВА повышает вероятность совершения дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в 2,5 раза (Вайсман А.И., Вольпер Г.И., 1991). Это можно связать с тем, что болезнь влияет на надежность водителя, его способность оперативно реагировать и принимать правильные решения в экстремальных случаях, т.е. ухудшает профессионально значимые функции и качества (ПЗФиК). В последние годы наметилась тенденция к возрастанию числа случаев внезапной смерти, заболеваемости, нарушения трудоспособности вплоть до инвалидизации у лиц операторских профессий (ЛОП) (Березов М.В. с соавт., 2003; Геселева JI.H., Филимонова М.Н., Хижнякова Т.Г., 2003). В частности, в 2002 г из 125 больных с установленной инвалидностью были 49,6% ВА. Основными причинами утраты трудоспособности оказались АГ (70%), ИМ (33%), ОНМК (32%) (Арамисова P.M., Эльгаров A.A.,2003). Известно, что ВА с АГ имеют повышенный риск ухудшения самочувствия и нарушения работоспособности, как вследствие самого заболевания, так и приема лекарственных средств (большинство из которых ухудшает операторские способности). Поэтому принято считать, что гипотензивная терапия ЛОП, в частности ВА с АГ имеет свои особенности. Результаты клинико-фармакологических исследований демонстрируют свойство отдельных лекарств снижать психофизиологические функции индивида, что достоверно увеличивает частоту дорожных конфликтов (Инарокова A.M., Эльгаров A.A., 1995; Альмова И.Х., 2000; Арамисова P.M., 2002). По данным специальных исследований, отдельные гипотензивные препараты (резерпин, винкапан, обзидан, верошпирон) оказывают влияние на частоту ДТП и железнодорожных аварий. Поэтому снижение АД не может быть достаточным у ВА без учета состояния системы оперативного реагирования последних, так как некоторые гипотензивные препараты негативно влияют на ПЗФиК, что может усилить отрицательное воздействие болезни на безопасность дорожного движения (БДД). Транквилизаторы, седативные, антигистаминные средства и некоторые гипотензивные препараты существенно ухудшают выполнение профессиональных навыков даже при нормальных или субнормальных показателях АД. При лечении ВА с АГ обязательным и практически целесообразным надо считать оценку изменений функционального состояния центральной нервной системы и психофизиологической характеристики в процессе гипотензивной терапии. Из большой группы гипотензивных препаратов нужно назначать те, которые не ухудшают профессиональную надежность. Проведенные исследования показали возможность влияния на

ПЗФиК водителей не только алкоголя, седативных и наркотических средств, но и антигипертензивных препаратов (Вайсман А.И., 1988; Инарокова A.A., 1988; Альмова И.Х., 2000; Арамисова P.M. с соавт. 2002). Установлено достоверное ухудшение системы оперативного реагирования ВА с АГ при использовании эстулика, клофелина, рамиприла на фоне гипотензивного эффекта, что не позволяет рекомендовать указанные препараты лицам операторских профессий без особых показаний. В то же время антагонисты кальция исрадипин и норваск и ß-адреноблокатор атенолол лишены указанного отрицательного действия на профессиональную надежность ВА с АГ и рекомендуются для активного применения в качестве адекватного гипотензивного средства (Альмова И.Х., Эльгаров A.A., 1999; Арамисова P.M., 2000-2002; Aramisova R, Elgarov А., 1994).

Таким образом, одним из важнейших аспектов медикаментозной терапии ВА, страдающих АГ, является научно обоснованный подбор медикаментозного лечения. Непременным условием современного лечения лиц операторских профессий должно быть отсутствие опасных для трудовой деятельности последствий терапии. Антигипертензивные препараты, которые могут быть рекомендованы при лечении ВА, должны обеспечить не только эффективное снижение АД, но и отсутствие специфических побочных эффектов ухудшающих профессиональные способности, а также благоприятное воздействие на качество жизни (КЖ). Это связано с тем, что объективное уменьшение симптомов патологических состояний не обязательно сопровождается улучшением самочувствия больного, что отражается на трудоспособности. КЖ определяется, прежде всего, оценкой самим больным степени удовлетворенности различными аспектами своей жизни в связи с реальными или ожидаемыми изменениями, обусловленными болезнью и ее последствиями, и зависит также от клинических жалоб и функциональных возможностей, прежде всего физической работоспособности, снижение которой может препятствовать пациенту удовлетворять свои потребности

Айвазян Т.А., Зайцев В.П., 1988; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002). КЖ зависит от огромного числа факторов: окружающей среды, личной безопасности, профессии, условий труда, состояния здоровья. Неблагоприятные условия трудовой деятельности способствуют раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний и оказывают существенное влияние на КЖ (Siegrist J., 1987). По результатам многоцентрового исследования антигипертензивные препараты оказывают разнонаправленное воздействие на КЖ (Мухамеджанова Г.Ф. с соавт., 1996; Кательницкая Л.И. с соавт., 2001). Было обнаружено более благоприятное влияние ингибитора АПФ каптоприла на КЖ, чем атенолола (Paran E.et al., 1996). Монотерапия рамиприлом не повлияла на КЖ, а при лечении атенололом отмечалась тенденция к улучшению его отдельных параметров у В А с АГ (Альмова И.Х., 2000).

В этой связи, большое значение имеет изучение влияние антигипертензивной терапии на КЖ и систему оперативного реагирования ВА с АГ, в рамках клинических испытаний относительно новых лекарственных средств.

Следует особо выделить-практически любая болезнь способна ухудшить психофизиологические характеристики, определяющие качество профессиональной деятельности. Вместе с тем, применение отдельных антигипертензивных лекарственных средств также сопровождается ухудшением профессиональной надежности. И, наконец, из года в год растет вклад человеческого фактора в возникновении ДТП; только в 2003 году в результате дорожных инцидентов погибло 35 тыс. россиян. При этом до 80% дорожных инцидентов, их последствий связаны с человеческим фактором.

И так, высокая частота АГ у ВА, возможность прогредиентного течения болезни и развития риска осложнений, в т. ч. и пароксизмальных, представляет особую актуальность проблемы оптимизации вторичной профилактики АГ у ВА, других ЛОП и необходимость проведения исследований, посвященных повышению эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов с учетом их влияния на психофизиологические параметры. Изменения ПЗФиК создают угрозу жизни шоферов и, кроме того, снижают работоспособность, что влечет за собой ошибки при принятии операторских решений и повышает риск ДТП со всеми вытекающими последствиями.

Следует особо подчеркнуть, что в нашей стране, до настоящего времени все еще отсутствует научно-обоснованный перечень лекарственных средств, не рекомендуемых лицам операторских профессий и, прежде всего ВА, машинистам локомотивов, летчикам, диспетчерам, страдающих рядом хронических неинфекционных заболеваний. Приведенные сведения подтверждают остроту проблемы поиска эффективных и безопасных методов медикаментозной и не медикаментозной коррекции АГ у ВА, что имеет не только медицинское (предотвращение прогрессирующего течения, поражения органов - мишеней и развития осложнений, сопровождающихся нарушением работоспособности вплоть до инвалидизации), но и социальное (снижение показателей КЖ, уровня и качества управления транспортными средствами, повышение риска возникновения ДТП). Все вышеизложенное явилось основанием для планирования настоящего научно-исследовательского проекта: клинические испытания ингибитора АПФ диротона (лизиноприла) и антагониста ангиотензиновых рецепторов теветена (эпросартана) у ВА с мягкой и умеренной АГ для определения эффективности и безопасности монотерапии указанными антигипертензивными средствами.

Работа выполнена в рамках целевой республиканской федеральной программы "Выявление и профилактика АГ" и является разделом научного направления КБГУ им. Х.М. Бербекова "Профилактика хронических неинфекционных заболеваний и дорожно-транспортных происшествий в КБР", номер государственной регистрации 01.990.004254.

Цель исследования: определить влияние монотерапии диротоном и теветеном на клинико-гемодинамические, психифизиологические показатели и качество жизни ВА с мягкой и умеренной АГ.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-гемодинамические параметры ВА с мягкой и умеренной АГ при лечении диротоном и теветеном.

2. Определить степень влияния монотерапии диротоном и теветеном на систему оперативного реагирования ВА с АГ I и II ст.

3. Изучить динамику психологических параметров и КЖ в процессе лечения.

4. Установить роль антигипертензивных лекарственных средств у ВА с мягкой и умеренной АГ в дестабилизации БДД.

5. Научно обосновать эффективность и безопасность теветена при стресс индуцированной АГ.

Основные положения выносимые на защиту

1. Теветен является эффективным и безопасным антигипертензивным препаратом, улучшает психологический статус и систему оперативного реагирования ВА с АГ I и II ст.

2. Теветен способствует повышению профессиональной надежности, работоспособности и оказывает благоприятное влияние на КЖ ВА с мягкой и умеренной АГ.

3. Диротон обладает антигипертензивным эффектом, повышает КЖ В А; при умеренной АГ ухудшает ПЗФиК.

4. Влияние диротона на профессиональную надежность ВА зависит от выраженности АГ.

Научная новизна. Впервые изучено влияние антагониста рецепторов ангиотензина II теветена и ингибитора АПФ III поколения диротона на клинико-гемодинамические, психофизиологические показатели, КЖ и уровень ситуационной и личностной тревожности у ВА с мягкой и умеренной АГ. Дана оценка влиянию монотерапии теветеном и диротоном на профессионально значимые функции и качества, социальную адаптацию и психологические параметры ВА с АГ. Выявлено негативное влияние монотерапии диротоном на ПЗФиК у ВА с умеренной АГ и улучшения системы оперативного реагирования при применении теветена. Определена зависимость динамики психофизиологических параметров и психологического состояния от выраженности АГ. Установлена связь между психологической характеристикой и профессиональной надежностью ВА с АГ при терапии диротоном. Показана высокая эффективность, хорошая переносимость, благоприятный режим терапии (1раз в сутки) и выраженное улучшение психофизиологических функций ВА с АГ при монотерапии теветеном.

Практическая значимость. С учетом гипотензивного эффекта и положительного влияния теветена на профессиональную надежность ВА с мягкой и умеренной АГ, его применение у лиц операторских профессий способно предупредить прогрессирование болезни, развитие осложнений и повысить качество трудовой деятельности, что имеет не только медицинское, но и социальное значение. Теветен рекомендуется использовать без отрыва от работы для лечения лиц операторских профессий с мягкой и умеренной АГ; при этом улучшаются психофизиологические и психологические параметры, что способствует повышению безопасности дорожного движения и снижению уровня дорожного травматизма. Выявлена зависимость влияния диротона на психологические параметры и профессиональную способность от выраженности АГ и дозы препарата, что следует учитывать при назначении этого препарата ВА с АГ. Психологическая коррекция ВА с АГ в процессе антигипертензивной терапии повышает эффективность и безопасность монотерапии диротоном. Использованные в работе методы (психологическое и психофизиологическое тестирование, СМАД, изучение КЖ) для оценки эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов, их влияния на профессиональную надежность, могут быть рекомендованы для широкого применения в системе медицинского сопровождения водителей на автотранспортных предприятиях (диагностика, динамическое наблюдение, профилактика АГ) с целью обеспечения эффективного контроля за повышенными цифрами АД и уровнями дорожного травматизма при выборе метода антигипертензивного лечения ВА с АГ.

Внедрение в практику. Основные положения научного исследования внедрены в практику работы предрейсовых служб АТП, поликлиники №4 г. Нальчика, кардиологического отделения городской клинической больницы №1, отделения недостаточности кровообращения республиканской клинической больницы. Принципы безопасной медикаментозной терапии лиц операторских профессий используются в рамках целевой республиканской программы "Выявление и профилактика АГ в КБР". Полученные результаты и практические рекомендации диссертационной работы включены в учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета КБГУ.

Публикации. По основным результатам диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ.

Апробация диссертационной работы. Результаты научного исследования доложены на Северо-Кавказской научно-практической конференции "Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе" (Нальчик, 2002), республиканской научно-практической конференции

Актуальные вопросы медицинского образования и клинической медицины в начале третьего тысячелетия" (Нальчик, 2002), XIX конгрессе международной ассоциации автотранспортной медицины (Будапешт, 2003), первой международной конференции "Актуальные вопросы железнодорожной медицины" (Москва, 2004). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии и кафедры психиатрии, наркологии и неврологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского университета.

Структура диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы, включающего 95 отечественных и 112 иностранных источников. Иллюстрации представлены 20 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Диротон и теветен оказывают положительное влияние на клинико-гемодинамические показатели ВА с мягкой и умеренной АГ, но у последнего антигипертензивный эффект более выражен. Терапия диротоном в дозе 10-20 мг/сут. привела к достоверному снижению систолического и диастолического АД на 12,1 и 11,7%, а при лечении теветена в дозе 600 мг/сут. на 14,9 и 13,5% соответственно. Целевое АД в группе диротона достигнуто 56,9% и у 65,5% больных, принимавших теветен. Оба препарата способствуют нормализации суточного профиля АД при назначении их как в утреннее, так и в вечернее время.

2. Монотерапия теветеном характеризуется положительным влиянием на систему оперативного реагирования ВА с мягкой и умеренной АГ. Он не оказывает негативного влияния на профессиональные способности шоферов. При использовании диротона выявлена зависимость ПЗФиК от выраженности АГ. При мягкой АГ показатели ПЗФиК не меняются или улучшаются при терапии диротоном, однако при умеренной АГ наблюдается увеличение зрительно-моторной реакции, снижение показателей восприятия времени и кратковременной памяти, что ухудшает ПЗФиК ВА.

3. Теветен оказывает более благоприятное влияние на КЖ и психологический статус больных в сравнении с диротоном. Это выражается в повышении работоспособности, психологической адаптации и увеличении количества больных со средним уровнем тревожности. Динамика психологической характеристики ВА при терапии диротоном коррелировала с уровнем АД. Более выраженное улучшение психологического состояния наблюдалось у больных с мягкой АГ.

4. Монотерапия теветеном ВА' с мягкой и умеренной АГ оказывает положительное влияние на психологические и психофизиологические параметры на фоне гипотензивного эффекта, следовательно повышает уровень БДД и снижает риск развития ДТП. Применение диротона у ВА с мягкой АГ не ухудшает систему оперативного реагирования, а при умеренной АГ наблюдается угнетение ПЗФиК индивида, что повышает вероятность совершения ошибок при управлении автотранспортом.

5. При сопоставимой клинико-гемодинамической эффективности, теветен оказывает более выраженное влияние на КЖ, псижологические и психофизиологические параметры не зависимо от выраженности АГ у ВА в отличие от диротона. Таким образом, теветен имеет преимущества перед диротоном при стресс-индуцированной АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подбор антигипертензивного препарата больным с АГ, должен производится с учетом профессиональной принадлежности и выраженности гипертонии, а также особенностей психологического статуса.

2. Теветен рекомендуется для длительной терапии ВА с мягкой и умеренной АГ без отрыва от работы, вследствие его выраженной антигипертензивной эффективности и положительного влияния на психологические и психофизиологические параметры.

3. При монотерапии диротоном нужно учитывать выраженность АГ для подбора дозы препарата и определения его влияния на профессиональные способности. У ВА с мягкой АГ он способствует улучшению клинико-гемодинамических и психофизиологических параметров, а при умеренной АГ, данный препарат оказывает негативное влияние на профессиональные качества, повышая риск развития ДТП и не рекомендуется для длительной терапии АГ у шоферов без отрыва от работы.

4. Учитывая, значимость психофизиологического тестирования и психологического опросника, данные методы следует реализовать для широкого использования на автотранспортных предприятиях, медицинских учреждениях при решении медико-социальных и экспертных работ.