Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Использование лизиноприла и амлодипина при фармакотерапии гипертонической болезни у работников железнодорожного странспорта в амбулаторных условиях

На правах рукописи

Калюжная Анна Сергеевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛИЗИНОПРИЛА И АМЛОДИПИНА ПРИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск 2007

003070553

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор

Чернов Юрий Николаевич

кандидат медицинских наук, доцент

Батищева Галина Александровна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор

Филиппенко Николай Григорьевич кандидат медицинских наук Пешехоиова Людмила Константиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 2007 года в

час. на заседании диссертационного совета К 208 039 01 при ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, Россия, г.Курск, ул.К Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Е Н.

Актуальность темы

Гипертоническая болезнь (ГБ) - это проблема пандемии, охватившей в течение последнего столетия экономически развитые страны. В Российской Федерации, на фоне глубоких социальных изменений, наблюдается рост заболеваемости ГБ, что создает условия для неблагоприятного демографического прогноза (Чазова И Е, 2004)

Среди больных ГБ существуют группы повышенного риска, где уровень заболеваемости артериальной гипертензией значительно выше, чем в популяции в целом К одной из таких групп относятся работники железнодорожного транспорта, где частота ГБ составляет до 64% (Гутникова О В 2004; Алакаев Р Р 2004, Цфасман А 3 2005) Актуальной проблемой является изучение влияния антигипер-тензивных препаратов на профессионально значимые функции лиц, связанных с движением поездов Основным препятствием для использования лекарственных средств у работников железнодорожного транспорта является возможность возникновения сонливости, заторможенности, снижения готовности к экстренным действиям (Альмова И X 2004; Гутникова О В 2004, Косачев В.Е 2004)

В проводимых ранее исследованиях было изучено влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на профессионально важные психофизиологические функции, включая скорость реакции, переключение внимания, готовность к экстренному действию (Стронгин Г.Л. 1997, Кабурова Г.А. 2000, Цфасман А.З. со-авт 2005), однако данные исследования проводились в условиях стационара, при исключении работника из производственной среды, при отсутствии неблагоприятных профессиональных факторов

Клинические исследования назначения антагонистов кальция (АК) у работников железнодорожного транспорта носят ограниченный характер (Цфасман А.З. и соавт 2001). Возможность применения амлодипина у лиц операторских профессий ранее не изучалась, что требует уточнения в связи с широким применением препарата

Практическое значение имеет исследование эффективности и безопасности антигипертензивной терапии у работников железнодорожного транспорта в амбулаторных условиях, без отрыва от основной производственной деятельности При этом перспективным в обследовании лиц операторских профессий является изучение вариабельности сердечного ритма (Баевский P.M., Рябыкина Г В. 1999), определение уровня адре-нореактивности клеточных мембран (Длусская И Г, Стрюк РИ 2003), оценка реакции сердечно-сосудистой системы на пассивную ортоста-

з

тичсскую пробу (Мазурин Ю В 1998), определение физической работоспособности по результатам велоэргометрического исследования Внедрение этих методов позволит проводить комплексную оценку состояния здоровья работников железнодорожного транспорта с определением индивидуального подхода к выбору лекарственного препарата

Цель исследования - повышение эффективности лечения гипертонической болезни у работников железнодорожного транспорта при назначении ингибитора АПФ лизиноприла (диротон) и антагониста кальциевых каналов амлодипина (калчек) при фармакотерапии в амбулаторных условиях без отрыва от производства

Задачи исследования:

1. Изучить особенности заболеваемости артериальной гипертен-зией в профессиональных группах машинистов, диспетчеров и проводников при проведении скрининговых исследований.

2. Определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, вегетативной регуляции, психологического и психофизиологического статуса у работников железнодорожного транспорта

3 Исследовать характер суточного профиля артериального давления у лиц, работа которых связана с движением поездов

4 Оценить эффективность приема препарата ингибитора АПФ лизиноприла (диротон) и антагониста кальциевых каналов амлодипина (калчек) у работников железнодорожного транспорта с оценкой состояния профессионально важных психофизиологических функций.

5 Разработать способ прогнозирования эффективности фармакотерапии при назначении препаратов группы ингибиторов АПФ и антагонистов кальциевых каналов

6 Проанализировать возможность использования велоэргометри-ческой пробы для контроля эффективности гипотензивной терапии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Формирование ГБ у лиц, связанных с движением поездов, веде г к изменению суточного профиля АД с недостаточным снижением ночных показателей, уменьшению физической работоспособности, повышению активности симпатического звена регуляции в сочетании с десенситизацией р-адренорецепторов

2 При повышении АД у работников железнодорожного транс-

4

порта, страдающих ГБ, отмечается ухудшение профессионально важных показателей психофизиологических функций, включая скорость зрительно-моторной реакции

3 Фармакотерапия ГБ препаратом лизиноприл (диротон) и ам-лодипин (калчек), проводимая у работников железнодорожного транспорта в амбулаторных условиях, без отрыва от основной производственной деятельности, позволяет наряду с достижением целевых цифр АД, увеличить физическую работоспособность и положительно влиять на показатели психофизиологических функций.

Научная новизна исследования

Впервые

- изучено влияние терапии ингибитором АПФ лизиноприлом (диротон) и антагонистом кальциевых каналов амлодипином (калчек) на физическую работоспособность, суточный профиль артериального давления, состояние регуляторных систем организма, показатели психофизиологических функций у лиц, связанных с движением поездов, при фармакотерапии ГБ в амбулаторных условиях, без отрыва от основной производственной деятельности,

- показано, что фармакотерапия ГБ препаратом лизиноприл (диротон), амлодипин (калчек) позволяет, наряду с достижением целевых показателей АД, увеличить физическую работоспособность и положительно повлиять на показатели психофизиологических функций,

- установлено, что при проведении пассивной ортостатической пробы с оценкой реакции сердечно-сосудистой системы можно осуществлять прогноз эффективности фармакотерапии ингибитором АПФ лизиноприлом (диротон) и антагонистом кальциевых каналов амлодипином (калчек) (патент № 2264625);

-обосновано, что контроль эффективности фармакотерапии у больных ГБ может проводиться по результатам велоэргометрической пробы с расчетом коэффициента физической работоспособности (заявка №2003136860/15, положительное решение от 4 03 2005)

Практическое значение работы

Полученные в ходе выполнения диссертационной работы результаты позволяют рекомендовать препарат группы ингибиторов АПФ лизиноприл (диротон) и антагонист кальциевых каналов амлодипин (калчек) для фармакотерапии ГБ у работников железнодорожного транспорта в амбулаторных условиях, без отрыва от основной

5

производственной деятельности По материалам диссертации получен патент РФ на изобретение №2264625 «Способ определения индивидуальной чувствительности к антагонистам кальция и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента у больных артериальной гипертонией», оформлена заявка на изобретение: «Способ оценки эффективности фармакотерапии при артериальной гипертонии» (заявка № 2003136860/15, положительное решение от 4.03 2005)

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе кардиологического и терапевтического отделений «Дорожной клинической больницы на ст Воронеж-1 ЮВжд» ОАО РЖД, в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии с курсом врачебного контроля, лечебной физкультуры и клинической фармакологии ИПМО ВГМА им Н Н Бурденко

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), 3-й международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2003), 1-ой международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины» (Москва, 2004), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул,2004), научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: 30 лет, достижения и перспективы» (Москва, 2004), научно-практической конференции «1-й съезд врачей железнодорожного транспорта России» (Москва, 2004), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону,2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007)

б

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 12 в центральной печати В настоящее время готовится к публикации коллективная монография. «Проблема артериальной гипертен-зии у работников железнодорожного транспорта и особенности фармакологической коррекции» (под ред. Г.А. Батищевой, Ю Н. Чернова)

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы В диссертации 43 таблицы и 23 рисунков Список литературы включает 140 отечественных и 74 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Среди работников железнодорожного транспорта (машинисты, диспетчеры, проводники) проведено скрининговое обследование, которое в 2002 г. включало 241 человек, в 2004 - 269 человек, у которых на рабочем месте измерялось АД

По результатам скринингового исследования установлены лица, страдавшие ГБ проводники (п=25), машинисты (п=47), диспетчеры (п=28) Контрольную группу (п=54) составили здоровые работники железнодорожного транспорта с нормальными показателями АД

В группу сравнения (п=25) вошли больные ГБ, обследованные при госпитализации в Дорожную клиническую больницу, работа которых не связана с движением поездов и ночными сменами.

В зависимости от стадии ГБ (классификация ВНОК, второй пересмотр, 2004) и характера проводимой фармакотерапии были сформированы группы наблюдения

- 1-ая группа - больные ГБ I ст. (п=25), получавшие терапию ли-зиноприлом (диротоном) в дозе 5-10 мг/сутки;

- 2-ая группа - больные ГБ II ст (п=25), принимавшие лизино-прил (диротон) в дозе 10-15 мг/сут

- 3-я группа - больные ГБ I ст. (п=28), получавшие препарат ам-лодипин (калчек) в дозе 2,5-5 мг/сутки

- 4-ая группа - больные ГБ II ст (п=22), у которых терапия проводилась амлодипином (калчек) в дозе 5-7,5 мг/сут.

7

Лечение антигипертензивными препаратами в группах наблюдения проводилось в режиме монотерапии, в амбулаторных условиях, без отрыва от основной производственной деятельности Контроль эффективности осуществлялся через 2 и 4 недели терапии с коррекцией режима дозирования препаратов до достижения целевых показателей АД< 140/90 мм рт ст

Программа обследования включала.

Определение параметров центральной гемодинамики с помощью компьютерной программы «БИАНКОР» Параметры периферической гемодинамики регистрировались на основе метода компрессионной осциллографии на компьютерном комплексе АЦПКО-8-РИЦ (Дегтярев В А., 1997)

Суточное мониторирование АД проводилось монитором МДП-НС-01 (Россия) в течение 24 часов с оценкой максимальных среднесуточных, дневных и ночных показателей АД, ЧСС, типа суточной кривой, индекса времени АД, нормированного индекса площади АД

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) исследовалась на компьютерном комплексе «Варикард» (ООО «Рамена», Россия) Для оценки степени напряжения регуляторных систем использовались показатели БОЫМ, индекс напряжения регуляторных систем - стресс-индекс (8|) При спектральном анализе оценивалось распределение колебаний по частоте и мощности с учетом ТР, НР, ЬР, УЬР

Велоэргометрическая проба проводилась на велоэргометре ВЕ-2 по ступенчато-возрастающей методике, начиная с 25 Вт, повышением мощности нагрузки на 25 Вт каждые 3 минуты, прекращением нагрузки при достижении систолического АД=200 мм рт ст либо при появлении физической усталости с последующим расчетом коэффициента физической работоспособности (КФР) (заявка № 2003136860/15, положительное решение от 4 03 2005)

Использовалась методика пассивной ортостатической пробы (ОП), при выполнении которой пациент помещался на ортостоле в горизонтальное положение, у него регистрировались показатели сердечно-сосудистой системы (КДО, КСО, УО, ЧСС) с измерением систолического и диастолического АД, затем испытуемый перемещался в ортостатическое положение при подъеме головного конца ор гостола на 60° и находился в таком положении 20 минут Сра$у после изменения положения на 5 сек, 5 мин, 10 мин и 15 мин ОГ1 у него регистрировались показатели сердечно-сосудистой системы, после чего рассчитывались коэффициент сосудистого тонуса

8

рассчитывались коэффициент сосудистого тонуса (Кст) (патент № 2264625)

Оценка состояния психофизиологических функций производилась при помощи компьютерного комплекса «Селект М» (ООО Концепция, Россия) Для оценки результатов обследования использовались рекомендации «Методические указания по проведению психофизиологических обследований в локомотивном хозяйстве железных дорог» 31 Oy (1999)

Лабораторные методы обследования включали определение ß-адренореактивности рецепторов клеточных мембран эритроцитов (Длусской И Г, Стрюк Р.И. 2003)

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Statistika 6,0» и SPSS 10,0 с использованием непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В скрининговом обследовании в 2002 г участвовали 76 проводников, 93 поездных диспетчеров и 72 работников локомотивных бригад, в 2004 году - 99 проводников, 100 диспетчеров и 70 работников локомотивных бригад. В 2002 г. среди проводников (п=76) артериальная гипертензия (АГ) I ст. диагностирована у 33 человек (43,4%), АГ II ст -у 13 человек (17,1%). Среди машинистов локомотивов и их помощников (п=72) АГ I ст выявлена у 25 работников локомотивных бригад (34,7%), АГ II ст - у 16 человек (22,2%). У поездных диспетчеров (п=93) АГ I ст отмечена в 25 случаях (26,8%), АГ II ст. - у 18 диспетчеров (19,3%), АГ III ст. - у 10 человек (10,9%)

Анализ показателей АД, полученных при повторном скрининговом обследовании в 2004 году, выявил увеличение числа лиц с повышенным АД Так, в группе проводников (п=99) АГ I ст диагностирована у 35 человек (35,4%), АГ II ст.- у 25 обследуемых (25,2%) Среди работников локомотивных бригад (п=70) АГ I ст выявлена у 36 лиц (51,4%), АГ II ст - у 14 машинистов (20%) В группе поездных диспетчеров (п=100) АГ I ст установлена у 30 человек (30%), АГ II ст - у 22 человек (22%) и АГ III ст - у 10 человек (10%)

Выявленная динамика показателей за период с 2002 по 2004 г отражает рост заболеваемости АГ с 57% до 71,4%

По результатам скринингового исследования лица, имевшие АГ, были обследованы в Дорожной клинической больнице, что позволило сформировать группы больных ГБ I ст. - проводники (п=12), машини-

9

сты (п=26), диспетчеры (п=16) и больные ГБ II ст - проводники (п=13), машинисты (п=21), диспетчеры (п=12)

Среди железнодорожников, страдавших ГБ I ст, уровень систолического АД в группе диспетчеров составил 152,0±1,8 мм рт ст (р<0,05), машинистов - 149,3±1,4 мм рт ст (р<0,05), проводников - 144,0±2,9 мм рт ст (р<0,05), у здоровых железнодорожников - 128,7±1,3 мм рт ст (табл 2), при этом наблюдалось достоверное увеличение общего периферического сопротивления (ОПСС).

По мере прогрессирования заболевания у больных ГБ И ст. установлены более существенные изменения периферического сосудистого тонуса Так, в группе проводников уровень систолического АД - 173,1±4,8 мм рт ст (р<0,05), диспетчеров - 170,7±3,2 мм рт ст (р<0,05), среди машинистов - 180,2±4,9 мм рт ст (р<0,05) при достоверном снижении коэффициента деформации (Кд) у машинистов -0,66±0,08 услед (р<0,01), проводников - 0,83±0,1 уел ед. (р<0,01), диспетчеров - 0,67±0,05 усл.ед (р<0,01) по сравнению со здоровыми лицами - 1,2±0,1 услед. Одновременно установлено повышение Мупр и значительное увеличение ОПСС по сравнению с контрольной группой.

Повышение АД у проводников, диспетчеров и машинистов, страдавших ГБ II ст., не сопровождалось достоверным изменением показателей КДО, КСО, ФВ, установлено только умеренное повышение индекса гипертрофии миокарда.

У железнодорожников, страдавших ГБ I и ГБ II ст установлено снижение толерантности к физической нагрузке с уменьшением мощности пороговой нагрузки (W) и продолжительности выполнения нагрузочной пробы. Так, у больных ГБ I ст. W составила 163,9±5,6 Вт (р<0,01), при ГБ II ст. - 143,8±6,3Bt (р<0,05), по сравнению со здоровыми лицами - 192,5±3,8 Вт. Коэффициент физической работоспособности (КФР) в группе больных ГБ I ст - 0,85±0,07 усл.ед (р<0,05), при ГБ II ст - 0,72±0,07 уел ед (р<0,05), что достоверно ниже здоровых лиц-0,96±0,1 уел ед

Проведение суточного мониторирования АД (СМАД) в группах работников железнодорожного транспорта показало значительное преобладание среди них лиц с нарушением хронобиологического ритма по сравнению с больными ГБ, работа которых не связана с движением поездов Тип суточной кривой «поп-dippers» у железнодорожников с ГБ I ст встречался у 58,3% группе проводников, 61,5%

машинистов, 81,2% диспетчеров и только у 8,3% пациентов группы сравнения

У железнодорожников, страдавших ГБ II ст, выявлено значительное увеличение числа лиц с недостаточным снижением АД в ночное время суток - тип «поп-dippers» отмечен среди 76,9% проводников, 61,9% машинистов и 83,3% диспетчеров, тогда как в группе сравнения у больных ГБ, работа которых не связана с движением поездов - только у 15,4%

Оценка системы вегетативной регуляции у больных ГБ показала повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (табл 1)

Таблица 1

Показатели вариабельности сердечного ритма у работников железнодорожного транспорта с ГБ I ст

Показатели Здоровые (п=54) Больные ГБ I ст

Проводники (п=12) машинисты (п=26) диспетчеры (п=16)

Ато,% 42,7±1,5 45,6±3,1 51,1±3,1* 43,4±2,4

SDNN, тс 59,9±4 60,3±4,6 61,7±5,7 59,2±4,9

pNN50, % 13,3±1,9 3,1±1,3* 2,9±0,6* 3,2±0,7*

SI, уел ед 69,4±3,8 76,9±7,9 77,6±6,7 83,6±8*

TP* 1000, тс*1 3,9±0,3 2,6±0,7 2,3±0,3* 2,3±0,4*

HF* 1000, тс"1 1,4±0,3 1,1±0,3 1,1±0,3 0,8±0,3

LF* 1000, тс2 1,2±0,2 1,2±0,3 1,0±0,2 1,0±0,3

VLF*1000, тс" 2,2±1,3 0,7±0,2 0,9±0,2 1,2±0,3

Р-арм, ед 34,4±2,3 46,9±1,8** 58,4±2,6** 56,8±3,6**

** - р<0,01, * - р<0,05 - достоверность различий с показателями здоровых лиц

При ГБ I ст. выявлено достоверное снижение показателя р^50% - у проводников до 3,1 ±1,3 %, машинистов - 2,9±0,6%, диспетчеров - 5,04±0,4%, тогда как у здоровых лиц - 13,3±0,9% (р<0,05). Одновременно у больных ГБ установлено повышение стресс-индекса (БО - у проводников до 76,9±7,9 уел ед, машинистов - 77,6±6,7 уел ед, среди диспетчеров — до 83,6±8,0 уел ед, что достоверно отличалось от здоровых лиц - 69,4±3,8 уел ед (р<0,05)(табл 1)

При оценке адренореактивности рецепторов клеточных мембран эритроцитов в группе здоровых железнодорожников показатель р-арм составил 34,4±2,3 уел ед, что достоверно отличалось от значений Р-арм у больных ГБ I ст для проводников - 46,9±1,8 усл.ед. (р<0,01),

машинистов - 58,4±2,6 уел ед (р<0,01), диспетчеров - 56,8±3,6 усл.ед. (р<0,01) (табл.1).

В профессиональных группах железнодорожников, имевших ГБ II ст, влияние симпатического отдела регуляции было более выраженным - повышение 81 у проводников до 81,6±6,3 уел ед, машинистов -82,4±7,4 усл.ед., для диспетчеров - 99,7±8,3 уел ед, в группе здоровых - 69,4±3,8 (р<0,05), при снижении показателя р^50% - у проводников до 5,9±1,9%, у машинистов - 6,0± 1,2%, диспетчеров - до 7,6±1,3%, в группе контроля - 13,1 ±1,9% (р<0,05) (табл 2)

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма

Показатели Здоровые (п=54) Больные ГБ II ст

Проводники (п=25) машинисты (п=47) диспетчеры (п=28)

Ато,% 42,7±1,5 44,5±1,5 45,6±1,6 39,9±1,9

SDNN, тс 59,9±4 53,0±2,3 57,3±3,3 53,8±3,8

pNN50, % 13,3±1,9 5,9±1,9** 6,0±1,2** 7,6±1,3**

SI, уел ед 69,4±3,8 81,6±6,3* 82,4±7,4* 99,7±8,3**

ТР*1000, тс' 3,9±0,3 2,3±0,5* 2,1 ±0,4* 1,9±0,4*

HF* 1000, тс"* 1,4±0,1 1,0±0,1* 1,0±0,1* 0,8±0,2*

LF* 1000, тс2 1,2±0,2 0,9±0,3 1,4±0,3 1,9±0,4

VLF* 1000, тс11 2,2±1,3 0,6±0,1 0,9±0,2 0,9±0,3

(3-арм, уел ед 34,4±2,3 51,5±3,4** 54,1±3,4** 63,3±4,6**

** - р<0,01, * - р<0,05 - достоверность различий с показателями здоровых лиц

Показатели Р-адренореактивности мембран эритроцитов у больных ГБ II ст свидетельствовали о выраженном напряжении регуляторных систем - уровень Р-арм составил в группе проводников 51,5±3,4 уел ед, машинистов - 54,1±3,4 уел ед, у диспетчеров - 63,3±4,6 уел ед. (р<0,05)

Результаты теста простой двигательной реакции (ПДР) выявили удлинение времени реакции на условный сигнал у больных ГБ по сравнению со здоровыми лицами Если в контрольной группе у здоровых железнодорожников длительность ПДР - 350,1±17,5 мс, то для больных ГБ I ст время ПДР в группе машинистов составило 404,4±14,6 мс (р<0,05), для диспетчеров - 389±13,2 мс, проводников -388,3±15,4 мс (рис 1) У больных ГБ II ст время ПДР в группе машинистов составило 407,8±13,6 мс, диспетчеров - 422,2± 10,1 (р<0,05), проводников - 482,0±11,1 (р<0,01), (рис 1)

Проведение теста сложной двигательной реакции (СДР), основанного на скорости реагирования на два различных сигнала, показало, что среди железнодорожников, страдавших ГБ I ст. и здоровых лиц достоверных различий выявлено не было.

у"

Рис. !. Результаты теста «Простая двигательная реакция» в группах работников железнодорожного транспорта а) больные ГБ I сг. б) больные ГБ II ст. ** - р<0,01, *- р<0,05 - достоверность различий со чдоровыми лицами.

При ГБ I! ст. имелось достоверное увеличение времени реакции по сравнению со здоровыми лицами. Так, в группе проводников время реакции на зеленый свет Тср.зел. - 558,9±10,2 мс (р<0,()5), на красный свет Тер.кр - 496,2116,5 мс (р<0,05), у машинистов Тср.зел. — 507,[±12,3 мс, Тср.кр - 439,1± 14,3 мс. в группе поездных диспетчеров -507,8+1 ¡,3 мс и 477,6+15,4 мс соответственно, тогда как в группе здоровых железнодорожников Тср.зел. - 466,1±20,1 мс, Тер.крас. -427,5+18,3 мс.

Полученные результаты увеличения времени выполнения теста ПДР и СДР у больных ГБ свидетельствуют о снижении активности психомоторных процессов, более выраженные при ГБ I! ст.

С учетом выявленных особенностей в профессиональных группах работников железнодорожного транспорта проведение фармакотерапии ГБ должно быть направлено на улучшение суточного профиля АД, повышение физической работоспособности, нормализацию регуляторных систем организма.

Результаты фармакотерапии ли ншонрилом (диротон)

В течение 4 недель наблюдалась группа пациентов ГБ (п~50), которым проводилась терапия лизиноприлом (диротоном) без отрыва от основной производственной деятельности, при этом у больных ГБ I ст. (п^25) достижение целевого уровня АД<140/90 мм рг ст. было

а)

достигнуто у всех 25 больных. В группе больных ГБ II ст (п~25), снижение АД до целевого уровня наблюдалось у 16 больных (64%), однако у 9 пациентов целевые показатели АД не были достигнуты, что указывало на недостаточный гипотензивный эффект на проводимую фармакотерапию

Сравнительный анализ показателей сердечно-сосудистой системы у больных, имевших положительную клиническую динамику на терапию лизиноприлом, показал у больных ГБ I ст снижение систолического АД с 153,6±2,4 мм рт ст. до 131,2±3,1 мм рт. ст. (р<0,05), при ГБ II ст. с 172,3±3,2 мм рт. ст до 139,6±3,7 мм рт ст (р<0,01), при достоверном уменьшении показателя Мупр и увеличении Кд сосудистой стенки (табл 3)

Таблица 3

Динамика показателей сердечно-сосудистой системы

у больных ГБ на фоне терапии лизиноприлом_

Показатель Здоровые ГБ I ст (п=25) ГБ II ст (п=16)

исходно 4 недели исходно 4 недели

САД мм рт ст. 128,7±1,3 153,6*2,4 131,2±3,1* 172,3±3,2 139,6±3,7**

ДАД мм рт ст. 62,2±1,9 83,9±1,9 71,9± 1,6 88,7±2,1 77,6±2,2*

КДО, мл 125,9±2,7 128,8±5,4 125,6±5,7 129,0±4,7 129,5±4,9

КСО, мл 43,9± 1,7 44,3±3,1 44,1±3,3 44,7±2,9 45,1±2,0

ФВ, % 66,5± 0,7 67,1±1,2 66,9± 1,4 84,4±2,3 67,6±1,7

IG, отн ед 1,3±0,04 1,3±0,05 1,28±0,02 1,5±0,05 1,48±0,02

ЧСС, уд/мин 65,2±1,3 69,6±1,8 70,6±1,2 66,3±1,2 67,6±1,9

Кд, уел ед 1,2±0,1 0,67±0,06 0,9±0,04* 0,74±0,06 0,8±0,05

Мупр, уел ед 89,3±2,7 97,1 ±2,9 86,5±3,7** 95,7±2,4 89,7±2,3*

ОПСС (дин*см"5*с) 1353,9±47 1610,3±63 1599,9±68 1667,6±62 1590,5±69*

**р<0,01, * р <0,05 - достоверность отличий от исходных значений

У больных ГБ II ст с недостаточным гипотензивным эффектом (п=9) уровень АД и показатели периферической гемодинамики оставался без существенных изменений - систолическое АД до начала терапии 168,8±7,7 мм ртст, через 4 недели - 163,3±8,1 мм рт ст (табл 4)

Проводимая терапия лизиноприлом позволила оказать умеренное влияние на суточный профиль АД - у больных ГБ I ст до начала лечения 60% пациентов имели тип суточной кривой «поп-dippers», через 4 недели - у 40% пациентов. При ГБ II ст. до начала лечения у 10% па-

циентов наблюдалась ночная «парадоксальная» гипертония - тип суточной кривой «night-реакег», в 50% случаев отмечался тип суточной кривой «поп-dippers» Через 4 недели монотерапии лизиноприлом пациенты, у которых регистрировался тип суточной кривой «night-peaker» перешли в группу больных с типом суточной кривой «dippers».

Таблица 4

Динамика показателей центральной и периферической гемоди-_намики на фоне терапии лизиноприлом_

Показатель Здоровые Больные ГБ II ст с недостаточным гипотензивным эффектом (п=9)

исходно 2 недели 4 недели

САД мм рт ст 128,7±1,3 168,8±7,7 164±7,3 163,3±8,1

ДАД мм рт ст 62,2±1,9 81,8±3,4 83±6 84±7,9

КДО, мл 125,9±2,7 107,1±4,4 121,1±5,4 И6,2±6,8

КСО, мл 43,9± 1,7 31,2±2,4 37,1 ±4 38,4±2,3

ФВ, % 66,5± 0,7 71,1 ±0,9 62,3±1,6 69,9±2,1

IG, отн ед 1,3±0,04 1,48±0,05 1,48±0,05 1,48±0,05

ЧСС, уд/мин 65,2±1,3 70,5±1,3 68,3±2,3 69,7±2,7

Кд, уел ед. 1,2±0,1 0,6±0,1 0,7±0, 1 0,73±0,06

Мупр, уел ед 89,3±4,7 123±10,2 109,8±11 100± 12,2

ОПСС (дин*см'5*с) 1353,9±47 1739±62 1655±55 1662±46

**р<0,01, * р <0,05 - достоверность отличий от исходных значений

Проведение велоэргометрической пробы с дозированной физической нагрузкой через 4 недели фармакотерапии лизиноприлом выявило увеличение мощности пороговой нагрузки у больных ГБ I ст, с 156,3±4,3 Вт до 190,8±4,2 Вт (р<0,05), у больных ГБ II ст - с146,9±4,3 Вт до 180,0±4,1 Вт (р<0,01). Уровень КФР у больных ГБ I ст. увеличился с 0,82±0,03 уел ед до 0,95±0,02 уел ед (р<0,01), при ГБ II ст - с 0,76±0,03 уел ед до 0,94±0,02 уел ед, приближаясь к значению здоровых лиц.

Больные ГБ II ст. с недостаточным гипотензивным эффектом через 4 недели фармакотерапии отказались от проведения контрольной велоэргометрической пробы, мотивируя свой отказ плохим самочувствием и высокими показателями АД

Оценка системы вегетативной регуляции на фоне курсовой терапии лизиноприлом у пациентов ГБ I ст и ГБ II ст, имевших положительный клинический эффект, выявила умеренное увеличение об-

2 2

щей мощности спектра у больных ГБ I ст с 2,9±0,7 тс до 4,1 ±0,3 тс и НР с 27,1±3,8% до 31,8±2,3%, при ГБ И ст. - с 3,6±0,6 тс2 до 3,9±0,4 тс2 и с 1,2±0,4 тс2 до 1,4 ±0,06 тс2 соответственно, так же отмечалось увеличение показателя рКК50%, что указывало на уменьшение активности симпатического отдела регуляции Уровень |3-адренореактивности рецепторов в данной группе больных ГБ подтвердил улучшение состояния регуляторных систем - р-арм достоверно уменьшился через 4 недели проводимой фармакотерапии при ГБ I ст с 51,8±2,4 уел ед. до 35,8±2,3 усл.ед. (р<0,05), у больных ГБ II ст. с 54,9±2,5 усл.ед до 39,8±2,4 усл.ед. (р<0,05) (рис. 2)

У больных ГБ II ст. с недостаточным гипотензивным эффектом (п=9), напротив, динамика показателей ВСР отражала дальнейшее увеличение напряжения регуляторных систем организма с усилением симпатического тонуса - отмечено увеличение стресс-индекса 81 с 87,3±4,4 уел ед. до 154,3±4,1 уел ед (р<0,05) при уменьшении ТР, НР и показателя р>ПЧ50%. При этом уровень р-адренореактивности клеточных мембран эритроцитов достоверно увеличился с 62±2,6 уел ед до 77,8±2,7 усл.ед. (р<0,05), указывая на дальнейшую десенситизацию рецепторов(рис 2)

Исследование психофизиологических функций на фоне приема лизиноприла у больных ГБ показало улучшение результатов выполнения теста ПДР - уменьшение времени реагирования на световой стимул - у больных ГБ I ст с 405±9,8 мс до 352±8,1 мс (р<0,05), у пациентов ГБ II ст - с 391,2± 8,7 мс до 349±6,5 мс (р<0,05), приближаясь к значениям контрольной группы (рис 2)

У больных ГБ II ст. с недостаточным гипотензивным эффектом скорость ПДР до начала лечения составила 387±8,7 мс, через 4 недели терапии - 405,5±7,4 мс (р<0,05) (рис.2).

Ретроспективный анализ динамики клинического состояния на фоне терапии лизинорприлом (диротоном) позволил разработать диагностический критерий неблагоприятного прогноза приема ингибиторов АПФ (патент №2264625), для расчета которых у больных до начала терапии в горизонтальном положении и во время выполнения ОП определялись показатели КДО, КСО, АД с определением показателя Кст., в случае величины Кст >1,0 прогноз терапии ингибиторами АПФ расценивался как неблагоприятный

уроййн|, р-арч

боровые rbtcm ÍÉIcm ГБ/стСб)

■ иСЮЙнО rj HíípfíJ HeíPtl

простая двигательная реакция

adopwwff Гё Ic/fl ГВНст Гб ttcnt rÑJt зф^аюв

■ негодно ü чвроз ИКЩ

Рис. 2. Динамика показателей [}-арм и ПРД при терапии лизиноприлом * р <0,05 - достоверность отличий от исходных показателей

Таким образом, монотерапия лизиноприлом у работников железнодорожного транспорта, страдающих ГБ, позволила получить целевые цифры АД у 82% пациентов, при этом отмечалось улучшение суточного профиля АД, повышение уровня физической работоспособности, имелась положительная динамика показателей вегетативной регуляции и состояния психофизиологических функций.

В группе пациентов ГБ 11 ст., с недостаточным гипотензивным эффектом на прием лизиноприла, при сохранении высоких показателей АД выявлено выраженное напряжение системы вегетативной регуляции, ухудшение уровня p-адренореактивности, отрицательная динамика показателей психофизиологических функций.

Результаты фармакотерапии амлодиннном (калчек)

Для оценки эффективности и безопасности использования препарата амлодипин (калчек) и течение 4 недель проводилось наблюдение 50 железнодорожников. У больных ГБ I ст. (п=28) доза препарата составила 2,1 ±0,2 мг/ сут,, у больных ГБ II ст. (п=22) среднесуточная доза калчека - 5,2±0,3 мг/сут.

Амбулаторное использование амлодипина (калчек) у лиц, связанных с движением поездов, привело к улучшению клинического состояния больных и снижению АД, с достижением целевых цифр А Д< 140/90 мм рт.ст. у 98% пациентов.

У больных ГБ 1 ст. систолическое АД снизилось со 150,7±1,8 мм рт.ст. до !36,3±1,9 мм рт.ст. (р<0,01), при ГБ II ст. - с I 72,3±3,2 мм рт ст до 142,6±2,0 мм рт ст (р<0,01) при уменьшении показателей

17

ОПСС, Мупр и увеличении Кд (табл.5) Проведение СМАД через 4 недели фармакотерапии амлодипином выявило улучшение суточного профиля АД Тип суточной кривой «поп-dippers» у больных ГБ I ст. отмечен у 35,5% пациентов, тогда как до лечения - у 54,5% наблюдаемых лиц, у больных ГБ II ст - 42,8% и 61,4% соответственно.

Таблица 5

Динамика показателей кровообращения при фармакотерапии

_амлодипином__

Показатель Здоровые (п=54) ГБ I ст (п=28) ГБ II ст (п=22)

исходно 4 недели исходно 4 недели

САД, мм рт ст 128,7±1,3 150,7±1,8 136,3±1,9** 172,3±3,2 142,6±2,0**

ДАД, мм рт ст 62,2±1,9 81,3±1,5 73,3±1,3* 88,7±2,1 77,3±1,7*

КДО, мл 125,9±2,7 143±2,5 129,0±2,1 140,7±2,1 123,6±3,6

КСО, мл 43,9± 1,7 53,5±2,3 48,9±2,1 50,9±2,0 44±1,7

ФВ, % 66,5± 0,7 63,9±1,2 65,9±1,1 63,3±2,1 67,6±1,8

IG, отн.ед 1,3±0,04 1,31±0,02 1,3±0,05 1,49±0,04 1,48±0,02

ЧСС, уд/мин 65,2±1,3 72,5±1,8 69,7±1,2 74,4±2,0 69,3±1,8

Кд, уел ед 1,2±0,1 0,66±0,07 1,0±0,09* 0,76±0,1 0,9±0,06*

Мупр, уел ед 89,3±4,7 88±3,5 76,2±2,4* 103,9±2,7 81,7±1,8*

ОПСС, дин*см'5*с 1353,9±47 1455,1±65,3 1303±64,3* 1578,6±69 1423,3±64*

**- р<0,01, *- р<0,05 - достоверность различий с исходными показателями

Проведение повторной велоэргометрической пробы показало повышение уровня физической работоспособности. Мощность пороговой нагрузки у больных ГБ I ст. увеличилась со 162,5±1,7 Вт до 190,1 ±0,2 Вт (р<0,01), при ГБ II ст - с 154,2±1,4 Вт до 187,5±1,4 (р<0,01) При этом достоверно увеличился КФР у больных ГБ I ст. с 0,82±0,06 уел ед до 0,96±0,02 усл.ед. (р<0,01), у лиц с ГБ II ст. - с 0,78±0,04 усл.ед. до 0,97±0,04 уел ед. (р<0,05)

Исследование вариабельности сердечного ритма при применении амлодипина у больных ГБ I ст выявило уменьшение активности симпатического влияния, что проявлялось увеличением суммарной мощности спектра Тр с 3,2±0,7 до 4,5±0,1 тс (р<0,01) и снижением показателя Бк При оценке Р-адренореактивности уровень р-арм достоверно уменьшался с 51,4±2,4 усл.ед до41±1,2услед.(р<0,01)(рис 3)

У больных ГБ II ст на фоне приема амлодипина отмечено напряжение регуляторных систем организма с усилением симпатического звена вегетативной регуляции. Так, показатель рМ№0% сни-

18

зился на 47,2%, величина Si увеличилась на 23,7%, Состояние р-адренореактивноеги имело отрицательную динамику с увеличением показателя р-арм с 52,3±2,б усл.ед. до 60,¡±1,5 усл.ед, (р<0,05), что свидетельствовало об изменении адренореакгивности рецепторов в условиях нарастающей симнатикотонии {рис.3).

у :у: ;п> -1 а ;|и

В" л

III

Ж)

Ж\ .

I {Я 300^

Простая двигательная реакция

* *

• 1/Сх&)>0 О ч«рш ивсяц

■ исход)*) о через иесгщ

Рис. 3. Динамика показателей (1-арм и теста ПДР при терапии амлолипином ** р <0,0), * р <0,05 — достоверность отличий от исходных показателей

При оценке состояния психофизиологических функций у больных ГБ при фармакотерапии амлодипином, независимо от состояния регуляторных систем, установлена положительная динамика психофизиологических показателей. Проведение песта ПДР выявило увеличение скорост и реакции при ГБ ! ст. с 400,0±11,1 мс до 357, Ш 1,1 мс (р<0,05), у больных Г'Б II ст. с 412,5±10,1 мс до 361,5±9,8 мс (р<0,05) (рис. 3). Выполнение теста СДР обнаружило уменьшение времени реагирования: у больных ГБ 1 ст. Тср.зел. до лечения -501,8±17,7 мс, через 4 недели - 463,4±17,1 мс (р<0,05); Тср.кр. - с 440,9± 16,8 мс до 400,4± 12,6 мс (р<0,05), при ГБ II ст. - Тср.зел до лечения - 504,3±12,4 мс, через 4 недели - 442,5±11,4 мс (р<0,05), Тср.кр. - 444,9±9,8 мс и 405,!± 8,7мс (р<0,05).

Полученные результаты применения препарата амлодипин у работников железнодорожного транспорта указывают на необходимость постоянного динамического контроля состояния регуляторных систем на фоне проводимой терапии.

Таким образом, в результате исследования установлена возможность проведения эффективной и безопасной гипотензивной терапии работников железнодорожного транспорта в амбулаторных условиях без отрыва от основной производственной деятельности препаратами лизинолрил и амлодипин. Предложенный в работе комплексный поди)

ход к оценке состояния больных ГБ позволяет оценить индивидуальную реакцию на проводимую фармакотерапию и прогнозировать эффективность применения гипотензивных препаратов.

Выводы:

1. По результатам скрининговых исследований, среди работников железнодорожного транспорта установлена высокая заболеваемость АГ, которая в группе проводников составила 60,7%, диспетчеров - 62%, машинистов - 71,4%

2. По мере прогрессирования АГ у работников железнодорожного транспорта происходит снижение толерантности к физической нагрузке, повышение активности симпатического звена регуляции в сочетании с десенситизацией р-адренорецепторов, ухудшение показателей психофизиологических функций.

3. У работников железнодорожного транспорта в отличие от больных АГ, работа которых не связана с движением поездов, сменный характер труда ведет к нарушению хронобиологического ритма ночного снижения АД

4. Фармакотерапия ГБ препаратами лизиноприл (диротон) и амло-дипин (калчек), проводимая у работников железнодорожного транспорта в амбулаторных условиях, наряду с улучшением суточного профиля АД оказывает положительное влияние на состояние вегетативной регуляции, уровень адренореактивности клеточных мембран эритроцитов и показатели психофизиологических функций

5 Выполнение пассивной ортостатической пробы с расчетом диагностического коэффициента позволяет прогнозировать эффективность терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальциевых каналов, а также осуществлять индивидуальный подход при выборе препаратов

6 Контроль эффективности гипотензивной терапии у работников железнодорожного транспорта может проводиться по результатам теста с дозированной физической нагрузкой и расчетом коэффициента физической работоспособности.

Практические рекомендации

1. Для проведения антигипертензивной терапии у работников железнодорожного транспорта без отрыва от производства рекомендуется использование ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция амлодипина при комплексном контроле состояния сердечно-

20

сосудистой системы

2. Прогнозирование эффективности антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция рекомендуется осуществлять при использовании пассивной ортостатической пробы с оценкой изменения параметров центральной гемодинамики и АД в ходе исследования

3. Контроль эффективности фармакотерапии больных ГБ целесообразно проводить с выполнением велоэргометрического исследования и анализом изменения параметров сердечно - сосудистой системы в ходе нагрузочной пробы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Мониторирование показателей центральной и периферической гемодинамики и возможности проведения эффективной индивидуальной фармакотерапии у больных артериальной гипертонией /ГА Батищева, Т Е Котельникова, А.П Остроушко, А С Калюжная, Е.В Тонких, О Н Алексеева // Тез докладов 9 Рос нац. конгресса «Человек и лекарство» - М , 2002. - С 46

2 Калюжная А С Прогнозирование эффективности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при фармакотерапии артериальной гипертонии / A.C. Калюжная, П А Красюков, В А Красюкова // Материалы межрегиональной студенческой научной конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко «Студенческая медицинская наука 2003» - Воронеж, 2003 - С 197199

3 Калюжная А С Оценка эффективности фармакотерапии артериальной гипертонии у работников подвижного состава при использовании ингибитора АПФ - диротона /АС Калюжная, Т Е Котельникова // Перспективы развития теоретической и практической медицины сб. науч. трудов. - Воронеж, 2003 - С 66-68

4 Чернов Ю Н Оптимизация состояния психофизиологических функций у лиц операторских профессий при фармакотерапии диро-тоном / Ю.Н Чернов, Г А Батищева, А С Кгитюжная // 3-я международная конференция Клинические исследования лекарственных средств тезисы науч -практ конф - М , 2003 - С 475-477

5 Безопасность гипотензивной терапии у работников локомотивных бригад/ Г А Батищева, Ю Н Чернов, А С Калюжная, Е В Тонких // Актуальные вопросы железнодорожной медицины • материалы 1 международной конференции // Железнодорожная медицина

21

-2003-2004 -№6-7 - С 33-35

6 Калюжная А С Оценка состояния психофизиологических функций у лиц операторских профессий при фармакотерапии амло-дипином / А.С Калюжная, Ю Н Чернов, Г.А Батищева // Тез докладов 11 Рос. нац конгресса «Человек и лекарство» - М., 2004 - С. 181

7 Чернов Ю.Н Оценка индивидуальной реакции на прием диро-тона и состояние профессионально важных психофизиологических функции у работников железнодорожного транспорта / ЮН. Чернов, Г.А. Батищева, A.C. Калюжная //Проблемы и перспективы клинической фармакологии ■ материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2004 - С 63-64

8 Калюжная А С Влияние гипотензивной терапии амлодипином на профессионально значимые функции работников железнодорожного транспорта / A.C. Калюжная, Е.В. Растяпина // Новые технологии в биологии и медицине : материалы Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых - Воронеж, 2004 - С 46-48.

9 Заболеваемость артериальной гипертензией и комплексный подход при проведении гипотензивной терапии у работников локомотивных бригад /ЮН Чернов, А С Калюжная Т Е Котельникова, Е.В Тонких // Клиническая фармакология в России достижения и перспективы 30 лет • материалы науч практ конференции с международным участием - М , 2004 - С.292-294

10 Чернов ЮН Состояние психофизиологических функций у работников подвижного состава на фоне гипотензивной терапии амлодипином / Ю.Н Чернов, Г А Батищева, А С Калюжная // Российская медицинская ассоциация железнодорожного транспорта тез докл 1 съезда железнодорожного транспорта России - М , 2004 - С. 158-159

11 Чернов Ю Н Состояние психофизиологических функций и уровень ß-адренореактивности клеточных мембран эритроцитов у лиц операторских профессий при фармакотерапии диротоном / Ю.Н Чернов, Г А Батищева, A.C. Калюжная // Тез докладов 12 Рос нац конгресса «Человек и лекарство» -М, 2005.-С 281.

12 Пат. №2264625 Российская Федерация, 2264 625, С2, МПК G 01 N 33/48 Способ определения индивидуальной чувствительности к антагонистам кальция и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента при артериальной гипертонии, от 20.11.2005, заяв

22

10 06 2005; опубл. 20 11.2005 // Бюл №32 - 1 с (соавт Г А. Батище-ва Ю.Н. Чернов, Н.Ю Гончарова, И Б Ушаков, А.С Капюжная, А В, Митнчкин, С Ю Чернов)

13. Чернов Ю Н Показатели суточного мониторирования артериального давления у лиц операторских профессий при фармакотерапии амлодипином /ЮН Чернов, Г.А. Батищева, A.C. Калюжная // Тез докл 13 Рос нац конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. -С 605

14. Калюжная A.C. Суточный профиль артериального давления при терапии амлодипином и лизиноприлом у работников железнодорожного транспорта / A.C. Калюжная, Ю.Н. Чернов, Г.А Батищева // Современное состояние и перспективы развития медицины : сб. науч.статей. - Воронеж, 2006. - С. 131-134.

15 Чернов Ю.Н. Безопасность назначения гипотензивных средств у лиц операторских профессий / Ю Н. Чернов, Г А Батищева, А С Калюжная // Биомедицина, научный центр биомедицинских технологий РАМН - 2006. - №3. - С 130-131.

16. Чернов Ю.Н Условия профессиональной деятельности работников железнодорожного транспорта и динамика заболеваемости артериальной гипертензией / Ю.Н. Чернов, ГА. Батищева, A.C. Калюжная // Проблемы восстановительной медицины . сб. науч тр. - Воронеж, 2006. - С 140-142

17. Чернов Ю Н. Эффективность фармакотерапии гипертонической болезни у работников железнодорожного транспорта в амбулаторных условиях /ЮН Чернов, Г А Батищева, А С. Капюжная // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - М, -2007. - Т 6. - № 1. - С.247-251.

Подписано в печать 27 04 2007 г

Формат60x84 1/16 Уел пл 1,0 Тираж 100экз Заказ811

Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета 394000, г Воронеж, пл им Ленина, 10 Тел (факс) +7(4732) 598-026 httpV/www ррс vsu га, e-mail pp_center@typ vsu.ru

Отпечатано в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета 394000, Воронеж, ул Пушкинская, 3

Существуют группы повышенного риска, где уровень заболеваемости артериальной гипертензией (АГ) выше, чем в популяции в целом [21,49,58,104,136,177]. К одной из таких групп относятся работники железнодорожного транспорта (машинисты, помощники машинистов, проводники и диспетчеры).

Проводники пассажирского состава, диспетчеры, машинисты локомотивных бригад - специфические железнодорожные профессии, в которых сочетаются ряд вредных экзогенных факторов, часть которых обусловлена напряженными условиями труда, другая - вредные производственные фактор. Это ночные смены (нарушение биологических суточных ритмов), гиподинамия, вибрация, шум, действие инфразвука, измененный температурный режим, что ведет к срыву адаптационных реакций организма и предрасполагает к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Профессия машиниста и помощника машиниста локомотивов, диспетчера и проводников предъявляет повышенные требования к уровню физического здоровья, а также психическим свойствам человека.

Общими психофизиологическими качествами, обеспечивающими профессиональную пригодность работников локомотивных бригад, являются:

- готовность к экстренному действию, бдительность;

- высокий уровень устойчивости внимания и скорости его переключения;

- эмоциональная устойчивость (помехоустойчивость);

Эти качества, во многом обусловленные природными задатками, являются относительно постоянными и мало тренируемыми.

В общей структуре заболеваемости работников железнодорожного транспорта патология органов сердечно-сосудистой системы, по данным отчета МПС за 1997-2000 гг., составляет 11,5%, из них удельный вес гипертонической болезни (ГБ) - 35% [41,44,133,134].

Работающие больные с повышенными значениями АД обладают рядом особенностей, которые затрудняют выявление и определение тяжести их заболевания. У таких больных ГБ протекает часто бессимптомно, измерения артериального давления обычно имеют нерегулярный характер. Кроме того на начальной стадии заболевания АД может повышается только в стрессовых ситуациях, на работе, а не во время периодических однократных измерений АД в поликлинике или при самостоятельных измерениях в домашних условиях.

В ряде работ были изучены возможности назначения ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) для лечения гипертонической болезни (ГБ) у лиц операторских профессий [40,108,116], с анализом выраженности гипотензивного эффекта, наличия отрицательного влияния на профессионально важные для оператора психофизиологические функции, включая скорость реакции, переключение внимания, готовность к экстремальному действию [32,35,130,133].

Однако данные исследования проводились при стационарном наблюдении и, следовательно, при выключении работника из привычной для него среды • труда, отсутствии профессиональных факторов риска, в течение небольшого промежутка времени. Сведений об амбулаторном применении в терапии ГБ ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальциевых каналов амлодипина у работников железнодорожного транспорта нет.

Перспективным в обследовании лиц, связанных с движением поездов -работников локомотивных бригад, проводников и диспетчеров может быть изучение вариабельности сердечного ритма [24,204], оценка реакции сердечнососудистой системы на ортостатическую пробу [45], определение уровня р-адренореактивности клеточных мембран [119], велоэргометрическое исследование, психологическое тестирование (тесты Айзенга, УСК) и параметры психофизиологических функций.

Внедрение этих методов может позволить проводить комплексную оценку состояния регуляции сосудистого тонуса с индивидуальным подходом к патогенетически обоснованной антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальциевых каналов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ повышение эффективности лечения гипертонической болезни у работников железнодорожного транспорта при назначении ингибитора АПФ лизино-прила (диротон) и антагониста кальциевых каналов амлодипина (калчек) при фармакотерапии в амбулаторных условиях без отрыва от производства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности заболеваемости артериальной гипертензией в профессиональных группах машинистов, диспетчеров и проводников при проведении скрининговых исследований.

2. Определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, вегетативной регуляции, психологического и психофизиологического статуса у работников железнодорожного транспорта.

3. Исследовать характер суточного профиля артериального давления у лиц, работа которых связана с движением поездов.

4. Оценить эффективность приема препарата ингибитора АПФ лизино-прила (диротон) и антагониста кальциевых каналов амлодипина (калчек) у работников железнодорожного транспорта с оценкой состояния профессионально важных психофизиологических функций.

5. Разработать способ прогнозирования эффективности фармакотерапии при назначении препаратов группы ингибиторов АПФ и антагонистов кальциевых каналов.

6. Проанализировать возможность использования велоэргометрической пробы для контроля эффективности гипотензивной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Формирование ГБ у лиц, связанных с движением поездов, ведет к изменению суточного профиля АД с недостаточным снижением ночных показателей, уменьшению физической работоспособности, повышению активности симпатического звена регуляции в сочетании с десенситизацией (3адренорецепторов.

2. При повышении АД у работников железнодорожного транспорта, страдающих ГБ, отмечается ухудшение профессионально важных показателей психофизиологических функций, включая скорость зрительно-моторной реакции

3. Фармакотерапия ГБ препаратом лизиноприл (диротон) и амлодипин (калчек), проводимая у работников железнодорожного транспорта в амбулаторных условиях, без отрыва от основной производственной деятельности, позволяет наряду с достижением целевых цифр АД, увеличить физическую работоспособность и положительно влиять на показатели психофизиологических функций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые:

- изучено влияние терапии ингибитором АПФ лизиноприлом (диротон) и антагонистом кальциевых каналов амлодипином (калчек) на физическую работоспособность, суточный профиль артериального давления, состояние регуля-торных систем организма, показатели психофизиологических функций у лиц, связанных с движением поездов, при фармакотерапии ГБ в амбулаторных условиях, без отрыва от основной производственной деятельности;

- показано, что фармакотерапия ГБ препаратом лизиноприл (диротон), амлодипин (калчек) позволяет, наряду с достижением целевых показателей АД, увеличить физическую работоспособность и положительно повлиять на показатели психофизиологических функций;

- установлено, что при проведении пассивной ортостатической пробы с оценкой реакции сердечно-сосудистой системы можно осуществлять прогноз эффективности фармакотерапии ингибитором АПФ лизиноприлом (диротон) и антагонистом кальциевых каналов амлодипином (калчек) (патент № 2264625);

- обосновано, что контроль эффективности фармакотерапии у больных ГБ может проводиться по результатам велоэргометрической пробы с расчетом коэффициента физической работоспособности (заявка №2003136860/15, положительное решение от 4.03.2005).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные в ходе выполнения диссертационной работы результаты позволяют рекомендовать препарат группы ингибиторов АПФ лизиноприл (диро-тон) и антагонист кальциевых каналов амлодипин (калчек) для фармакотерапии ГБ у работников железнодорожного транспорта в амбулаторных условиях, без отрыва от основной производственной деятельности. По материалам диссертации получен патент РФ на изобретение №2264625 «Способ определения индивидуальной чувствительности к антагонистам кальция и ингибиторам ангио-тензинпревращающего фермента у больных артериальной гипертонией», оформлена заявка на изобретение: «Способ оценки эффективности фармакотерапии при артериальной гипертонии» (заявка № 2003136860/15, положительное решение от 4.03.2005).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе кардиологического и терапевтического отделений «Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж-I ЮВжд» ОАО РЖД, в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии с курсом врачебного контроля, лечебной физкультуры и клинической фармакологии ИПМО ВГМА им.H.H. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), 3-й международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2003), 1-ой международной конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины» (Москва, 2004), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул,2004), научно-практической конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: 30 лет, достижения и перспективы» (Москва, 2004), научно-практической конференции «1-й съезд врачей железнодорожного транспорта России» (Москва,

2004), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2005), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону,2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 12 в центральной печати. В настоящее время готовится к публикации коллективная монография: «Проблема артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта и особенности фармакологической коррекции» (под ред. Г.А. Ба-тищевой, Ю.Н. Чернова).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации 43 таблицы и 23 рисунков. Список литературы включает 140 отечественных и 74 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. По результатам екрининговых исследований, среди работников железнодорожного транспорта установлена высокая заболеваемость АГ, которая в группе проводников составила 60,7%, диспетчеров - 62%, машинистов — 71,4%.

2. По мере прогрессирования АГ у работников железнодорожного транспорта происходит снижение толерантности к физической нагрузке, повышение активности симпатического звена регуляции в сочетании с десенситизацией адренорецепторов, ухудшение показателей психофизиологических функций.

3. У работников железнодорожного транспорта в отличие от больных АГ, работа которых не связана с движением поездов, сменный характер труда ведет к нарушению хронобиологического ритма ночного снижения АД.

4. Фармакотерапия ГБ препаратами лизиноприл (диротон) и амлодипин (калчек), проводимая у работников железнодорожного транспорта в амбулаторных условиях, наряду с улучшением суточного профиля АД оказывает положительное влияние на состояние вегетативной регуляции, уровень адреноре-активности клеточных мембран эритроцитов и показатели психофизиологических функций.

5. Выполнение пассивной ортостатической пробы с расчетом диагностического коэффициента позволяет прогнозировать эффективность терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальциевых каналов, а также осуществлять индивидуальный подход при выборе препаратов.

6. Контроль эффективности гипотензивной терапии у работников железнодорожного транспорта может проводиться по результатам теста с дозированной физической нагрузкой и расчетом коэффициента физической работоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения антигипертензивной терапии у работников железнодорожного транспорта без отрыва от производства рекомендуется использование ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция амлодипина при комплексном контроле состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Прогнозирование эффективности антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция рекомендуется осуществлять при использовании пассивной ортостатической пробы с оценкой изменения параметров центральной гемодинамики и АД в ходе исследования.

3. Контроль эффективности фармакотерапии больных ГБ целесообразно проводить с выполнением велоэргометрического исследования и анализом изменения параметров сердечно - сосудистой системы в ходе нагрузочной пробы.