Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексная оценка видов, объемов, стоимости и качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования в г. Москве

На правах рукописи

УДК: 614.2:616.31-053.4/.6

ДАВЫДОВА АНАСТАСИЯ ЯКОВЛЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ВИДОВ, ОБЪЕМОВ, СТОИМОСТИ И КАЧЕСТВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ДЕТЯМ ПО ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В Г. МОСКВЕ

14.01.14 - «Стоматология» 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0 3 ОН3 2011

Москва-2011

4853713

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Елизарова Валентина Михайловна Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Ведущее организация:

«Российский университет дружбы народов»

диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул. Долгоруковская д. 4)

Почтовый адрес: 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Ю.А. Гиоева

Бутова Валентина Гавриловна

2011 года в

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

В настоящее время одним из индикаторов качества жизни является здоровье, важнейшей составной частью которого является состояние органов полости рта, получившее в специальной литературе название «стоматологическое здоровье».

В Европейской стратегии ВОЗ «Здоровье для всех в 21 столетии» сконцентрирован мировой опыт практических инициатив, позволивший добиться реальных позитивных сдвигов в здоровье населения стран входивших в Европейский регион. Одной из важных задач, контролируемых Европейской стратегией, является стоматологическое здоровье, одним из критериев которого признано снижение заболеваемости кариесом зубов и болезнями пародонта. Стратегия «Здоровье - 21», принятая в развитие стратегии Европейского регионального бюро ВОЗ «Здоровье для всех», полагает реальным предотвратить распространенность кариеса у 80 % 6-ти летних детей и достичь снижения индекса КПУ до 1,5 зуба у детей 12-ти летнего возраста. Как свидетельствуют материалы исследований ряда авторов, стоматологическая заболеваемость среди детского населения России на протяжении ряда лет остается весьма высокой. (Т.Ф.Виноградова, 1987 г.; В.М. Елизарова, 1998 г.; Э.М. Кузьмина, 2001 г.).

Система здравоохранения также ставит важной задачей воспитание, начиная с раннего возраста, физически крепкого молодого поколения с гармоничным развитием физических и духовных сил, снижение заболеваемости, прежде всего среди детей. В системе этой помощи социально-значимое место отводиться организации стоматологической помощи детскому населению.

Детская стоматологическая помощь осуществляется в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования, а так же частным сектором. Стоматологическая помощь детскому населению по программе ОМС в г. Москва оказывается в соответствии с « Московским городским

з

реестром стоматологических услуг, оказываемых детскому населению» от 06.06.1996 г., который многократно пересматривался, но по настоящее время не включает новые инновационные технологии. Также пересмотр « Московского городского реестра медицинских услуг взрослому и детскому населению» требуется для повышения объективности учета труда врачей-стоматологов, а, следовательно, для повышения контроля качества стоматологической помощи (Ковальский В. Л., 2002г.).

В концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.11.97 г. №1387 большое внимание уделено повышению качества медицинской помощи, в том числе стоматологической, внедрению стандартов.

Обеспечение высокого качества медицинского обслуживания является приоритетной задачей Программы ВОЗ «Здоровье-21», ее решение при массовой заболеваемости населения и значительной стоимости стоматологических услуг приобретает высокую значимость (В.Г. Бутова; В.Л. Ковальский; Н.Г. Ананьева, 2005г.).

В этой связи большую актуальность приобретает оценка видов, объемов, стоимости и качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования и ее совершенствование.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является совершенствование терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования детскому населению.

Задачи:

Анализ объемов, видов и стоимости терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования.

Анализ качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования.

Разработка модели реестра терапевтических стоматологических услуг, оказываемых детям по программе обязательного медицинского страхования.

Разработка предложений по совершенствованию терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен анализ объемов, видов, стоимости и качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования. Даны предложения по ее совершенствованию и проведена разработка модели реестра терапевтических стоматологических услуг, оказываемых детскому населению по программе обязательного медицинского страхования с учетом новых технологий.

Практическая значимость исследования. Практическую значимость имеют новые данные объемов, видов, стоимости и качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования. Разработаны предложения по совершенствованию терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе ОМС и проведена разработка модели реестра терапевтических стоматологических услуг, оказываемых детскому населению по программе обязательного медицинского страхования с учетом новых технологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. объемы, виды и стоимость терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования.

2. качество терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования.

3. модель реестра терапевтических стоматологических услуг, оказываемых детям по программе обязательного медицинского страхования.

4. модель совершенствованию терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению.

Апробация результатов исследования.

Результаты исследования доложены на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 16-30 марта, 2009 г.; на научной конференции «Инновационные методы лечения в детской стоматологии МГМСУ - Москва, 9 ноября 2009 г.; на XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ «Актуальные проблемы детской стоматологии и профилактики», посвященной памяти А.А. Колесова - Москва, 19 марта 2010 г.; на VI научно-практической конференции «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» МГМСУ -Москва, Санкт-Петербург, 18 мая 2010 г.; на совместном совещании кафедр детской терапевтической стоматологии и общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ 22 ноября 2010 г.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, в учебный процесс кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ, а также в практику стоматологической клиники «Добрый Доктор» и «Евромедика».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы, в том числе 1 работа в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 146 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методике исследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 19

таблицами. Указатель литературы включает 227 источников, из которых 183 отечественных и 44 зарубежных.

Личный вклад.

Автором лично была проведена выкопировка информации из счетов-фактур, ежемесячно предъявляемых ДСП (детской стоматологической поликлиникой) СМО (страховой медицинской организации). А также проведена клиническая оценка качества 630 пломб и 630 рентгенограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цели, задачи, научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных литературных источников, посвященный тенденциям и проблемам развития стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования в г. Москве.

В результате анализа литературных данных были определены основные направления и проблемы стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования в г. Москве.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования.

Исследование проводилось на базе государственной детской стоматологической поликлиники г. Москвы, функционирующей в системе ОМС. Единицей наблюдения послужил ребенок, обращающийся за лечебно-профилактической помощью, оказываемой в рамках программы ОМС в детской стоматологической поликлинике г. Москвы.

Цель исследования: Совершенствование терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования детскому населению.

Задачи 1 Анализ объемов, видов и стоимости терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования. Этапы исследования Первый Число наблюдений 17805 застрахованных, 5439 оОратившихся. Методы: статистический, экспертной оценки, выкопировки, аналитический. Источники: счета-Фактуры ЛПУ за три года, годовой отчет, классификаторы услуг, медицинские карты стоматологических больных.

2 Анализ качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования. Второй Число наблюдений 630. Методы: Экспертная оценка качества стоматологической помощи. Непосредственное наблюдение. Рентгенологический. Источники: Медицинские карты стоматологических больных (ф. 043). «Карты оценки качества наложенных пломб».

3 Разработка модели реестра терапевтических стоматологических услуг, оказываемых детям по программе обязательного медицинского страхования. Третий Методы: экономический, операционный анализ, аналитический. Источники: Медицинские карты стоматологических больных (ф. 043). Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС.

4 Разработка предложений по совершенствованию терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению. Четвертый Методы: поэтапное ассимилирование, аналитический, экономическии, структурирование, систематизация и сравнение полученной информации. Источники: информация, полученная на предыдущих этапах.

Вне дрение результатов исследования

Рисунок 1 План и программа исследования

Настоящее исследование основано на методике комплексных социально-гигиенических, клинических и экономических исследований. В соответствии с поставленными целью и задачами данного исследования были разработаны план и программа исследования его проведения (рис. 1).

На первом этапе исследования сплошным методом за трехлетний период (2006 -2008 г.г.) проведена выкопировка информации из счетов-фактур, ежемесячно предъявляемых ДСП (детской стоматологической поликлиникой) СМО (страховой медицинской организации). В данном документе указаны: количество обратившихся пациентов, код услуг, их наименование, количество услуг, тариф одной услуги и суммарная стоимость услуг.

На основе данной информации рассчитаны:

• Динамика и структура числа посещений ДСП по программе ОМС

• Динамика и кратность первичных посещений в ДСП по программе ОМС.

• Динамика и структура числа услуг, оказываемых детскому населению по программе ОМС (количество услуг, оказанных на 1000 застрахованных; количество услуг на 1000 обратившихся; количество услуг, оказанных в одно посещение одному обратившемуся).

• Динамика и структура количества УЕТ, выработанные врачами стоматологами детскими на 1000 застрахованных детей (приходящиеся на все посещения и услуги; только на посещения; только на услуги).

• Динамика и структура количества УЕТ, выработанные врачами-стоматологами детскими на 1000 первично-обратившихся (приходящиеся на все посещения и услуги; только на посещения; только на услуги).

• Динамика и структура финансовых затрат на стоматологические услуги детскому населению по программе ОМС (стоимость услуг на 1000 застрахованных; стоимость услуг на 1000 обратившихся; стоимость одной услуги; стоимость УЕТ).

На втором этапе проведен анализ качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования в г. Москве.

На данном этапе проведены рентгенологический контроль качества пломбирования 630 корневых каналов постоянных зубов (в стадии незакрытой верхушки и в стадии закрытой верхушки корня) и клиническая оценка состояния 630 пломб временных и постоянных зубов на основе 6 критериев, отнесенных к категории недостатков, и 4 существенных недостатков.

На третьем этапе разработана модель реестра терапевтических стоматологических услуг, оказываемых детям по программе обязательного медицинского страхования.

Услуги, необходимые включить в реестр стоматологических услуг г. Москвы, добавлялись по следующим критериям:

• Услуги, которые включены в протокол ведения больных «Кариес зубов»;

• Современные методы обработки кариозной полости;

• Услуги, необходимые для проведения полного спектра современных профилактических мероприятий.

На завершающем четвертом этапе исследования нами были разработаны модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению. Данный этап базировался на информации, собранной в ходе предыдущих этапов.

В третьей главе проведен анализ объемов, видов и стоимости терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детскому населению по программе обязательного медицинского страхования.

За наблюдаемый период число прикрепленных к типовой детской стоматологической поликлинике г. Москвы, работающей в системе ОМС имело тенденцию к неуклонному росту с 17059 человек в 2006 г. до 17847 человек в 2008 г.

Число посещений в детскую стоматологическую поликлинику к врачам-стоматологам составил в 2006 г. - 1314,6 , в 2007 г.- 1578,3 , в 2008 г. - 1565,7 обращений, рассчитанный на 1000 застрахованных, т.е. также имело тенденцию к росту.

Проведен анализ потребления стоматологической помощи детским населением. Анализ динамики изменений числа первично обратившихся за лечением в ДСП с 2006 г. по 2008 г. позволил выявить следующие закономерности. За наблюдаемый период число первичных посещений врачей-стоматологов детских имело тенденцию к неуклонному росту на 34,2% и соответствовало в 2006 г. - 4138, в 2007 г. - 5342, в 2008 г. - 5439. Из расчета на 1000 населения в 2006 г. - 231,5 , в 2007 г. -308,3 , в 2008 г. -310, то есть имело тенденцию к росту на 34%(таб.1).

Таблица 1

Динамика и кратность первичных посещений в детской стоматологической поликлинике по программе ОМС.

Год Число первичных посещений Доля первичных посещении в структуре всех посещений(%) Всего посещений на 1000 первично обратившихся Кратность посещения (число всех посещений на одно первичное)

абс. зн. на 1000 населения

2006 4 138 231,50±2,39 18,45±0,026 5 419,28±70 5,42

2007 5 342 308,30±3,23 19,53±0,027 5 119,43±56 5,12

2008 5 439 309,97±3,25 19,80±0,028 5 051,11±55 5,05

Прогноз на 2009 5 050 318 19,86 5046 5,05

Проведенный анализ показал, что в детских стоматологических поликлиниках кратность посещений составила в 2006г. - 5,42 в 2007г. -5,12, в 2008г. - 5,05, то есть на каждого первичного пациента количество

посещений имеет тенденцию к снижению. Доля первичных посещений составила 19,3 % от общего числа посещений.

Анализ структуры услуг, оказанных врачами-стоматологами детскими, свидетельствует, что число услуг на 1000 населения за анализируемый период имело тенденцию к постоянному росту, составляющему в среднем 63%, в частности данный показатель в 2006 г. составил 6536,67, в 2007 г. -10150,05, в 2008 г. -10655,15. Число услуг, оказанных на 1000 обратившихся детей за стоматологической помощью, имеет тенденцию неуклонного роста на 27,6%. Значение показателя соответствовало в 2006 г. 26947,56, в 2007 г. -32922,13, в 2008 г. -34375,07(таб.2).

Таблица 2

Динамика и структура числа услуг, оказываемых детскому населению по

программе ОМС

Год Количество услуг, оказанных на 1000 застрахованных Количество услуг на 1000 обратившихся Количество услуг, оказанных в одно посещение одному обратившемуся

2006 6536,67±46 26947,56±232 4,97±0,06

2007 10150,05±68 32922,13±286 6,43±0,07

2008 10655,15±69 34375,07±272 б,81±0,08

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что число услуг, оказанных в одно посещение врачами-стоматологами детскими одному обратившемуся ребенку за лечебно-профилактической помощью, составило в 2006 г. 4,97, в 2007 г. - 6,43, в 2008 г. - 6,81 , то есть, наблюдается тенденция к увеличению данного показателя на протяжении 3 лет.

Анализ структуры УЕТ, выработанные врачами-стоматологами детскими при оказании лечебно-профилактической помощи застрахованным, свидетельствует, что за анализируемый период число УЕТ на 1000

застрахованных имело тенденцию к постоянному росту, составляющему в среднем 56,4%. В 2006 г. данный показатель составил 7435,5, в 2007 г. -11490,31, в 2008 г. -11628,39. За анализируемый период число УЕТ на 1000 застрахованных, выработанных врачами-стоматологами без учета посещений, имело тенденцию к постоянному росту, составляющему в среднем 70%. В 2006 г. данный показатель составил 5140,98, в 2007 г. -8650,36, в 2008 г. -8778,83. Число УЕТ на 1000 застрахованных, выработанных врачами-стоматологами детскими в процессе посещений за анализируемый период, имело тенденцию к постоянному росту, составляющему в среднем 24%, в частности в 2006 г. данный показатель составил 2294,52, в 2007 г. -2839,95, в 2008 г. -2849,55(таб.З).

Таблица 3

Динамика и структура количества УЕТ, выработанные врачами-

стоматологами детскими на 1000 застрахованных

Год Количество УЕТ, приходящиеся на 1000 застрахованных Количество УЕТ на 1000 застрахованных, без учета посещений Количество УЕТ на 1000 застрахованных, приходящиеся на посещения

2006 7 435,50 ±52,8 5 140,98 ±39,1 2 294,52±22,6

2007 11 490,31 ±75,8 8 650,36 ±63,1 2 839,95±29,9

2008 11 628,39 ±82,6 8 778,83 ±61,4 2 849,55±29,8

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что число УЕТ, выработанные врачами-стоматологами за время приема (включая услуги и посещения), на 1000 первично обратившихся детей, имело тенденцию к постоянному росту, составляющему 22,38%. Данный показатель в 2006 г. году соответствовал -30653,02, в 2007 г. -37269,3, в 2008 г. -37514,86 УЕТ.

Число УЕТ, выработанных врачами-стоматологами за посещения, на 1000 первично обратившихся, имело тенденцию к снижению,

составляющему 2,9%. Данный показатель в 2006 г. году соответствовал -9459,21, в 2007 г. -9211,49, в 2008 г. -9193,07, УЕТ.

Несколько иная картина просматривается при анализе трудозатрат врачей-стоматологов детских при оказании услуг. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что число УЕТ, выработанных врачами-стоматологами детскими в процессе оказания услуг, на 1000 первично обратившихся, имело тенденцию к постоянному росту, составляющему 33,6%. Данный показатель соответствовал в 2006 г. -21193,81, в 2007 г. -28057,81, в 2008 г. - 28321,79 УЕТ(таб.4).

Таблица 4

Динамика и структура количества УЕТ, выработанные врачами-

стоматологами детскими на 1000 первично обратившихся

Год Количество УЕТ на 1000 первично обратившихся Количество УЕТ на 1000 первично обратившихся, приходящиеся на посещения Количество УЕТ на 1000 первично обратившихся без учета посещений

2006 30 653,02 ±248,3 9 459,21±93,1 21 193,81±208,6

2007 37 269,30 ±275,8 9 211,49±96,9 28 057,81±295,3

2008 37 514,86 ±266,4 9 193,07±96,3 28 321,79±296,5

Нами установлено, что между числом услуг, оказанных врачами-стоматологами детскими, числом посещений и числом выработанных УЕТ существует прямая сильная взаимосвязь, = + 0,87), то есть с увеличением числа посещений увеличивается число услуг и УЕТ.

Результаты исследования, проведенного нами, свидетельствуют, что средняя сумма затрат в год на 1000 застрахованных по программе ОМС за услуги (включая посещения), оказанные детям с заболеваниями полости рта, зубов и челюстно-лицевой области в динамике с 2006г. по 2008 г. имела

тенденцию к росту на 49,94 % или на 59,5 рублей на одного застрахованного. Данный показатель составил в 2006 г. - 119301,05, в 2007 г. -178115,71, в 2008 г. -178889,52 руб. (таб.5).

Средняя сумма финансовых затрат за стоматологические услуги (включая посещения) оказываемые по программе ОМС на 1000 обратившихся детей в 2006г. составила 491821,32, в 2007 - 577725,74, в 2008 г. - 577123,45 руб.

Таблица 5

Динамика и структура финансовых затрат на стоматологические услуги

детскому населению по программе ОМС

Год Стоимость услуг на 1000 застрахованных Стоимость услуг на 1000 обратившихся Стоимость одной услуги Стоимость УЕТ

2006 119301,05±763,52 491821,32±4770,67 18,25±0,078 16,04±0,115

2007 178115,71±1193,38 577725,74±5488,39 17,55±0,068 15,50±0,105

2008 178889,52±1198,56 577123,45±4847,84 16,79±0,062 15,38±0,095

Прогноз на 2009 181250 577050 16,65 15,34

Средняя сумма затрат в год на 1 услугу, оказанную детскому населению с заболеваниями полости рта и зубов, в динамике за три года с 2006 г. по 2008г. имела тенденцию к снижению на 8,7 % или на 1,35 руб.

Данный показатель составил в 2006 г. -18,25, в 2007 г. - 17,55, в 2008 г. -16,79 руб.

Аналогичная ситуация характерна для величины финансовых затрат на одну УЕТ.

В четвертой главе представлен анализ качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования в г. Москва.

С целью анализа качества стоматологической помощи детскому населению нами оценено 630 пломб наложенных в 2007 г. на временные и постоянные зубы по окончании лечения в детской стоматологической поликлинике при санации полости рта по 6 признакам: цвет, анатомическая форма зуба после реставрации, краевое прилегание к твердым тканям зуба, нависающие края пломб, окклюзионные контакты, полировка пломбы. Кроме того, учитывались следующие признаки: выпадение пломбы, подвижность пломбы, отлом части коронки зуба, скол пломбы (таб.6).

Таблица 6

Интегрированная оценка (из шести указанных критериев), характеризующая качество 630 пломб

Наименование Критерия Соответствие требованиям Несоответствие требованиям

Абс. Знач. Р+-Ш в% Абс. Знач. Р+-Ш в%

Цвет пломбы 371 58,89±1,96 259 41,11±1,96

Форма пломбы 397 63,02±1,92 233 36,98±1,92

Нависающие края пломб 454 72,06±1,79 176 27,94±1,79

Краевое прилегание пломбы 403 63,97±1,91 227 36,03±1,91

Окклюзионные контакты 468 74,29±1,77 162 25,71±1,77

Полировка пломбы 403 63,97±1,91 227 36,03±1,91

Итого признаков 2496 66,03±0,77 1284 33,97±0,77

Без нарушений выполнены 66,03±1,84% пломб и их качество

соответствует предъявляемым требованиям, однако треть пломб имеет

различные дефекты. Причиной подобных ошибок можно считать нарушение

методики определения цвета, технологии работы с пломбировочным

материалом, отсутствие современных светоотверждаемых пломбировочных

материалов. Данный факт можно объяснить ограниченными возможностями

государственных учреждений в приобретении широкой гаммы различных

пломбировочных материалов. Несоблюдение анатомической формы зуба

после реставрации зарегистрировано в 36,98±1,92% случаев. Некачественное

краевое прилегание реставрации к твердым тканям зуба (36,03±1,91%),

16

нависающие края пломб (27,94±1,79%), некачественное полирование поверхности реставрации (36,03±1,99%) следует расценивать как халатное действие врача-стоматолога, так как они в своей основе содержат несоблюдение технологий работы с определенными материалами или технологий выполнения определенных действий.

Нарушение окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами выявляются в 23,33±1,68% случаев, при этом у пациентов наблюдаются локализованное повышенное стирание зубов, перемещение, наклоны, погружение зубов, ретракция десны и другие признаки несоответствия окклюзионных контактов зубов.

Более существенные недостатки качества наложенных пломб встречаются значительно реже, однако для их ликвидации требуется замена пломб. Экспертная интегрированная оценка (из пяти указанных критериев), характеризующая качество 630 пломб, поставленных в стоматологической поликлинике, свидетельствует о том, что в среднем 33,97±0,77% пломб выполнены с нарушениями, сочетая в себе несколько дефектов (подвижность, развитие вторичного кариеса, скол пломбы и другие). Среди существенных недостатков в качестве наложенных пломб в стоматологических поликлиниках зарегистрировано 14,57% случаев выпадения пломб, поставленных менее года назад, 6,24% пломб подвижны, в 7,26% случаев зарегистрирован скол пломбы и в 5,27% случаев наблюдается отлом части коронки зуба. Под 7,29% пломб наблюдается развитие вторичного или рецидивирующего кариеса.

Рентгенологический контроль позволил выявить низкое качество пломбирования корневых каналов постоянных зубов у детского населения. Нами оценивалось качество пломбирования постоянных зубов детей в стадии незакрытой верхушки и в стадии закрытой верхушки корня. Удовлетворительно обтурированы были только 15,6% каналов.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что при лечении осложненного кариеса 630 каналов многокорневых и однокорневых качественно было запломбировано 98 каналов.

Шаргородский А.Г. (1990) считает, что в 85-98% процентов наблюдений причиной острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области является хронический одонтогенный очаг в результате некачественной обтурации корневого канала.

В пятой главе представлен перечень услуг, необходимые включить в «Московский городской реестр медицинских услуг» по следующим критериям: услуги, которые включены в протокол ведения больных «Кариес зубов»; современные методы обработки кариозной полости; услуги, необходимые для проведения полного спектра современных профилактических мероприятий.

Услуги, которые включены в протокол ведения больных «Кариес зубов»: обучение гигиене полости рта; контролируемая чистка зубов; профессиональная гигиена полости рта и зубов; назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов; назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов; люминесцентная стоматоскопия; определение пародонтальных индексов; наложение прокладки при глубоком кариесе; медикаментозная обработка кариозной полости; витальное окрашивание твердых тканей зуба; диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации. Современные методы обработки кариозной полости: ART -методика и химико-механическая система. Услуги, необходимые для проведения профилактических мероприятий: беседа с родителями.

Внедрение

современных

технологий

Актуализация Московского городского реестра Стоматологических услуг

Современные реминерапизирующие препараты

Профилактика вторичного кариеса

Материалы для пломбирования кариозных полостей временных и постоянных зубов

Современные методы для лечения пульпита временных и постоянных зубов

Услуги, включенные в Протокол ведения больных «Кариес зубов»

Современные методы обработки кариозном полости

Услуги, необходимые для проведения профилактических мероприятий

Повышение качества диагностики и лечения стоматологических заболеваний

Разработка и внедрение стандартов и протоколов ведения больных в стоматологии детского возраста

Рисунок 2

Модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению

В шестой главе представлена модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению (рис.2).

В первую очередь требуется усиление профилактической работы в стоматологии, повышения валеологической грамотности населения и повышения мотивации населения на сохранение своего стоматологического здоровья.

В рамках первичной профилактики одно из ведущих мест занимает формирование здорового образа жизни на основе санитарно -гигиенических знаний и навыков, определяющих, в конечном счете, и общий культурный уровень каждого члена общества.

Разработанная нами модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению, включает внедрение современных технологий, а именно современные реминерализирующие препараты, такие как эмаль-герметизирующий ликвид, Tooth Mousse и средство "БВ".В качестве профилактики вторичного кариеса, снятия гиперчувствительности дентина использовать Дентин-герметизирующий ликвид. Для пломбирования кариозных полостей использовать современные материалы, такие как стеклоиономерные цементы (СИЦ). Для пломбирования кариозных полостей постоянных зубов используются нанокомпозиты с применением современных адгезивных технологий (самопротравливающиеся адгезивные системы).

Также, для совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению, необходимо рекомендовать использовать современные методы лечения пульпита временных зубов такие как, пульпотомия с использованием формакрезола или сульфата железа (Вискостат). В системе ОМС, предусмотрены манипуляции, необходимые для проведения методики пульпотомии. Такие как: раскрытие полости зуба с медобработкой, ампутация пульпы, механическая и медикаментозная остановка кровотечения и пломба из цемента отечественная или импортная.

Для совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению необходима актуализация Московского городского реестра стоматологических услуг.

Разработанная нами модель совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению, включает повышение качества диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

Экспертная оценка качества овеществленных результатов труда врачей-стоматологов должна стать завершающим этапом оценки медицинской эффективности (качества) стоматологической помощи. Это позволит не только определить ближайшие перспективы развития медицинской эффективности, но и сформировать программу действий по сближению реальной и идеальной (теоретически обоснованной) моделей обеспечения прав граждан на медицинскую помощь надлежащего качества системой ОМС.

Протокол ведения больных «Кариес зубов» разработан для пациентов с постоянными зубами пораженными кариесом. Кариес зубов (К02 по МКБ-10) — это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости. С момента прорезывания у постоянных зубов в течение 4-х лет формируются корни и созревают твердые ткани, и используемые пломбировочные материалы для лечения кариеса различаются в зависимости от стадии формирования корней. В протоколе ведения больных «Кариес зубов» данный факт не отражен, что может стать прецедентом для развития конфликтных ситуаций при проведении инспекционного контроля.

Вследствие чего, необходимо разрабатывать и внедрять стандарты и протоколы ведения больных в детской терапевтической стоматологии.

выводы

1. Частота первичных посещений детей к врачам стоматологического профиля составила 309,97 на 1000 населения, что свидетельствует об отсутствии условий для полноценной профилактической и лечебно-диагностической работы. Доля первичных посещений составила 19,8%, кратность посещений - 5,05, среднее число посещений - 1,57 на одного застрахованного ребенка в год.

2. Коэффициенты потребления стоматологической помощи детским населением по программе ОМС в год соответствуют: количество услуг 10,7 на одного застрахованного, 34,4 на одного обратившегося, 6,81 услуг, оказанных в одно посещение одному обратившемуся. Число УЕТ, выработанных данными специалистами на одного застрахованного, составляет 11,63, включая посещения, на одного обратившегося - 37,5. Средняя сумма затрат на одного застрахованного ребенка равна 178,89 руб., на одного обратившегося - 577,12 руб. Стоимость одной услуги составляет 16,79 руб., стоимость одной УЕТ -15,38 руб.

3. В среднем 66,03±1,84% пломб, поставленных детям, выполнены без нарушений и их качество соответствует предъявляемым требованиям, однако треть пломб имеет различные дефекты. Несоответствие цвета реставрации твердым тканям зуба выявлено у 41,11% пломб, несоблюдение анатомической формы зуба после реставрации - у 36,98%, некачественное краевое прилегание к твердым тканям зуба - у 36,03%, нависающие края пломб - у 27,94%, некачественное полирование поверхности реставрации - у 36,03%, нарушение окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами - у 23,33% пломб. Среди существенных недостатков в качестве наложенных пломб зарегистрировано 14,57% случаев выпадения пломб, поставленных менее года назад, 6,24% пломб подвижны, в 7,26% пломб имеют сколы, 5,27% - отлом части коронки зуба, у 7,29% пломб наблюдается развитие вторичного или рецидивирующего кариеса. Удовлетворительно обтурированы 15,6% корневых каналов.

22

4. Для предотвращения развития конфликтных ситуаций, при проведении инспекционного контроля, необходимо включить в «Московский городской реестр стоматологических услуг», следующие услуги: обучение гигиене полости рта; контролируемая чистка зубов; профессиональная гигиена полости рта и зубов; назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов; назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов; люминесцентная стоматоскопия; определение пародонтальных индексов; наложение прокладки при глубоком кариесе; медикаментозная обработка кариозной полости; витальное окрашивание твердых тканей зуба; диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации; ART - методика и химико-механическая методика обработки кариозной полости; беседа с родителями.

5. Для совершенствования терапевтической стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС детскому населению, необходимо внедрение современных технологий, а именно реминерализирующих препаратов: эмаль-герметизирующий ликвид, Tooth Mousse, средство "БВ" и R.O.C.S. Medical Minerals; «Дентин-герметизирующего ликвида» для профилактики вторичного кариеса; «СИЦ», нанокомпозитов для пломбирования кариозных полостей временных и постоянных зубов; формакрезола или сульфата железа для лечения пульпита временных зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Руководителям учреждений здравоохранения, при разработке плана развития ЛПУ целесообразно учитывать разработанные нами показатели потребления стоматологической помощи детским населением, отражающие виды, структуру и объемы, а также ее стоимость в соответствии с реестром медицинских услуг по программе ОМС.

2. Руководителям территориального фонда ОМС и руководителям

органов управления здравоохранением. Для повышения качества и

эффективности стоматологической помощи детскому населению при

23

проведении инспекционного контроля, необходимо включить в «Московский городской реестр стоматологических услуг», следующие услуги: обучение гигиене полости рта; контролируемая чистка зубов; профессиональная гигиена полости рта и зубов; назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов; назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов; люминесцентная стоматоскопия; определение пародонтальных индексов; наложение прокладки при глубоком кариесе; медикаментозная обработка кариозной полости; витальное окрашивание твердых тканей зуба; диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации; ART -методика и химико-механическая методика обработки кариозной полости; беседа с родителями.

3. Руководителям учреждений здравоохранения. С целью совершенствования стоматологической помощи детскому населению по программе ОМС необходимо рекомендовать внедрение современных технологий, в частности: реминерализирующих препаратов (эмаль-герметизирующий ликвид, Tooth Mousse, средство "БВ" и R.O.C.S. Medical Minerals); «Дентин-герметизирующего ликвида» для профилактики вторичного кариеса; «СИЦ», нанокомпозитов для пломбирования кариозных полостей временных и постоянных зубов; формакрезола или сульфата железа для лечения пульпита временных зубов.

4. Для предотвращения развития конфликтных ситуаций при проведении инспекционного контроля и повышения качества стоматологической помощи детскому населению необходимо разрабатывать и внедрять стандарты и протоколы ведения больных в детской терапевтической стоматологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Давыдова А.Я. Вопросы профилактики и лечения кариеса временных зубов у детей в системе обязательного страхования в г. Москве // Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины в современных условиях: Матер, межвузовской науч. конф. с международным участием / Под ред. В. М Глиненко, A.M. Лакшина, Э.В. Зимина. - М., 2009. - С. 25-27.

2. Давыдова А.Я. Лечение кариеса постоянных зубов у детей по программе обязательного медицинского страхования II Современные проблемы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения: Матер, межвузовской науч. конф. с международным участием / Под ред. В.М. Глиненко, A.M. Лакшина, Э.В. Зимина. - М„ 2009. - С. 84-86.

3. Давыдова А.Я. Лечение пульпита временных зубов у детей в условиях детской стоматологической поликлиники по программе ОМС // Труды XXXI итоговой конф. молодых ученых, 16-30 марта 2009 г. г. Москва. - М. 2009. - С. 89-90.

4. Давыдова А.Я., Елизарова В. М. Роль стандартов при лечении кариеса постоянных зубов у детей в условиях детской стоматологической поликлиники // Российский стоматологический журнал. - 2010. - №2. С. 46-49.

5. Давыдова А.Я. Современные стоматологические технологии в программе обязательного медицинского страхования // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: Матер. VI науч,-практич. конф. с международным участием / Под. ред. Кисельниковой Л.П., Дрободько Л.Н. - М., С.-Пб.,2010. - С. 74-75.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 327. Тираж 100 экз.