Комплексная оценка состояния рубца на матке у женщин при подготовке к беременности и родам

Шайхутдинова, Луиза Рафаиловна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная оценка состояния рубца на матке у женщин при подготовке к беременности и родам

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шайхутдинова, Луиза Рафаиловна Казань 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная оценка состояния рубца на матке у женщин при подготовке к беременности и родам

На правахрукописи

Шайхутдинова Луиза Рафаиловна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ У ЖЕНЩИН ПРИ ПОДГОТОВКЕ К БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2004

Работа выполнена на базе клинического родильного дома (КРД) №1, в диагностическом отделении РКБ №2 г. Казани; в Казанском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович

доктор медицинских наук, профессор Козлов Л. А. доктор медицинских наук, доцент Замалеева Р. С.

Ведущее учреждение

Башкирский государственный медицинский университет

Защита состоится "_

2002 г. в "

часов на

заседании диссертационнного совета Д. 208.033.01 Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Важной проблемой современного акушерства является распространенность родоразрешающей операции кесарева сечения, которая составляет 11-40% (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2000; Кулаков. В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др., 2001) от общего числа родов и не имеет тенденции к снижению. Стабильно высокая частота оперативных родов связана в том числе и с высоким процентом оперативного родоразрешения у женщин с рубцом на матке (Краснопольский В.И., Логутова Л. С. 2000).

Резервом снижения частоты кесарева сечения является родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. Учитывая удачные результаты естественных родов после предшествующего кесарева сечения, ясно, что аргумент, вдохновляющий пациенток, имевших в прошлом кесарево сечение, стремиться к родам через естественные родовые пути, приведет к сокращению количества оперативного родоразрешения (Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А. и др., 2003).

Выбор оптимального времени наступления беременности после операции, тактики родоразрешения определяется совокупностью многих факторов, решающим из которых является состояние" рубца на матке (Ананьев В.А., Побединский Н.М., 2003). В случае наступления повторной беременности диагностические возможности изучения состояния рубца на матке ограничены, поэтому исследование рубца до планируемой беременности, позволяющее применять широкий арсенал диагностических методов, в том числе и инвазивных, является актуальным. Изучение этого вопроса послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель работы: Провести комплексную оценку состояния рубца на матке в отдаленные сроки после кесарева сечения. Разработать диагностические и прогностические критерии состоятельности рубца на матке до наступления

повторной беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-статистический анализ частоты кесарева сечения и повторного родоразрешения у женщин с рубцом на матке за период с 1996 по 2002 гг. на базе клинического родильного дома №1 города Казани.

2. Провести комплексную оценку состояния рубца на матке у женщин после кесарева сечения до планируемой беременности с применением ультразвуковых методов, диагностической гистероскопии, иммуногистихимического (ИГХ) исследования биоптатов матки.

3.Определить наиболее информативные методы диагностики состояния рубца на матке у женщин после перенесенного кесарева сечения до планируемой беременности.

4.0ценить исходы течения беременности и родов для новорожденных у беременных в группах с высоким и низким риском по несостоятельности рубца на матке.

5. Разработать алгоритм обследования женщин после кесарева сечения на этапе подготовки к беременности и родам. Научная новизна.

Впервые применена комплексная оценка состояния рубца на матке до планируемой беременности у женщин в отдаленные сроки после кесарева сечения.

Впервые для прогнозирования несостоятельности рубца на матке дана его морфологическая оценка до планируемой беременности с использованием метода трансвезикальной биопсии матки под комбинированным сонографическим контролем. Практическая значимость.

Разработан алгоритм обследования женщин с оперированной маткой после кесарева сечения с применением методов соноконтрастной гистероскопии, диагностической гистероскопии и ИГХ анализа миометрия при пункционной

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного №1 г. Казани, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: I Международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии» (Москва, 2000); Юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В. С. Груздева: итоги и перспективы» (Казань, 2000); V научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2000); VI научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2001); обществе акушеров-гинекологов РТ (Казань, 2001); VII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002); III международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); IV Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); VIII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2003).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, имеются два патента на изобретение.

Обьем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 111 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа изложена на 95 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками.

Положения выносимые на защиту.

1.Комплексное обследование женщин до планируемой беременности, включающее в себя: соноконтрастную гистероскопию, диагностическую гистероскопию, ИГХ анализ миометрия при пункционной биопсии матки в проекции рубца, позволяет оценить состояние рубца на матке.

2.Факторами риска по несостоятельности рубца до планируемой беременности являются: наличие соединительной ткани по результатам диагностической гистероскопии и морфологического исследования, "ниши" глубиной более 4 мм.

3'. Дополнительные критерии диагностики несостоятельности рубца на матке, определяемые во время беременности - возможность пальпации швов и родничков плода через передний свод влагалища, резкое истончение рубца, подтвержденное ультразвуковым исследованием.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты 376 наблюдений за женщинами с рубцом на матке после операции кесарева сечения, проведенных за период с 1999 по 2003 год на базе КРД №1 города Казани.

Обьектом клинико-статистического анализа оперативного родоразрешения явились 263 женщин с рубцом на матке после кесарева сечения повторно родоразрешенные за период с 1996 по 2002 гг.

Комплексное обследование рубца на матке после кесарева сечения проведено 113 пациенткам через 3 месяца - 9 лет после операции.

На первом этапе комплексного обследования проводили эндовагинальное ультразвуковое сканирование и соноконтрастную ультразвуковую гистероскопию органов малого, таза. Ультразвуковые исследования выполнялись на 10-12 день менструального цикла на сканере 128ХР10 «Acuson» (США) «в реальном масштабе времени» с использованием конвексных

мультичастотных преобразователей с частотой 5-7,5 МГц. Соноконтрастная гистероскопия включала контрастное усиление эхосигнала с использованием стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Средняя продолжительность исследования не превышала 10 минут. Антибактериальная терапия* с профилактической целью не назначалась. Эндовагинальное сканирование с контрастным усилением позволило четко визуализировать внутренний контур стенок матки, оценить состояние эндометрия и определить его патологические изменения, их характер.

Диагностическая гистероскопия входила в протокол комплексного обследования пациенток и выполнялась на втором этапе после ультразвуковых методов. Проводилась в жидкостной среде с помощью гистероскопа НУГ-1Т фирмы «^Шгс» (Германия). Предварительно после премедикации в асептических условиях под местной анестезией производили расширение цервикального канала до № 6 расширителя Гегара. Исследование выполняли на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. При обнаружении патологических изменений эндометрия проводили удаление образования под контролем гистероскопа. Морфологическое исследование биоптатов из полости матки проводили при окраске по Романовскому-Гимзе.

Третям этапом комплексного обследования была пункционная биопсия тканей матки с последующим ИГХ анализом биоптата. На проведение пункционной биопсии было получено одобрение этического комитета Казанского государственного медицинского университета № 23. Разработанная методика заключалась в проведении пункционной биопсии миометрия в области рубца на матке при комбинированном сонографическом контроле за ходом биопсийной иглы (патент на изобретение №. 2225169 от 10.03.2004). Для пункционной биопсии использовали одноразовую пункционную иглу Quick-

Core Disposable Biopsy Needle Q С 20-15-10 T фирмы «Cook» (William Cook Europe A/S, A Cook Company, Denmark). Игла состояла из двух элементов -проводника и мандрена. Диаметр проводника - 1 мм. Мандрен имел режущую поверхность на конце и выемку, длиной 10 мм, которая служила контейнером для взятого материала. Перед манипуляцией иглу приводили в рабочее состояние путем отжатия пружинного механизма мандрена. Биопсию проводили под внутривенной анестезией кетамином (1мг на кг массы тела) и седуксеном (20 мг). Применяли технику так называемой «свободной руки» («free hand»). На первом этапе под абдоминальным сонографическим контролем конвексным преобразователем с частотой от 3,5 до 5 МГц через переднюю брюшную стенку, отступя от лона на 2-3 см вверх, по внутреннему краю левой прямой мышцы живота прокалывали кожу, подкожно-жировую клетчатку, апоневроз и производили пункцию наполненного мочевого пузыря. На втором этапе при помощи эндовагинального преобразователя с частотой от 5 до 7.5 МГц корригировали направление иглы с целью точного подведения ее кончика к проекции рубца и производили прокол 2/3 миометрия. Ориентир направления, пункционной иглы отражался на экране ультразвукового сканера в виде пунктирной линии. После прокола изучаемой- структуры иглу извлекали. Удерживая инструмент за кольца, брали материал для дальнейшего микроскопического исследования путем пуска пружинного механизма мандрена. Ни у одной женщины осложнений не наблюдалось. Биоптаты, полученные при пункционной биопсии послеоперационного рубца фиксировали в 10 % нейтральном растворе формалина на 24 часа и проводились по обычной гистологической схеме. Заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм наклеивали на стекла, обработанные яичным альбумином, и сушили не менее суток при +37°С. Срезы окрашивали для обзорной микроскопии гематоксилин-эозином.

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с

использованием критерия. Стьюдента, точного метода Фишера, у? (Пирсона). Для обработки данных применялись программы для персонального компьютера Statistica и Microsoft Excel 5.0 версия для Windows.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведен клинико-статистический анализ частоты кесарева сечения и повторного родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения в КРД № 1 г. Казани с 1996 по 2002гг. Если в 1996 году была родоразрешена 21 женщина с рубцом на матке после кесарева сечения, то в 2002 году поступило уже 89 беременных и рожениц. За семь лет частота родов у женщин с рубцом на матке увеличилась в 4,2 раза. С 1998 года в работу КРД№ 1 г. Казани была включена комплексная программа по подготовке к беременности и родам женщин с рубцом на матке. Способы родоразрешения беременных и рожениц с рубцом на матке представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Способ родоразрешения беременных и рожениц с рубцом на матке

Год Всего беременных Повторное Роды через

и рожениц с рубцом кесарево сечение естественные

на матке родовые пути

N N (%) N (%)

1996 21 20 (95,2) 1 (4,8)

1997 38 37 (97,4) 1 (2,6)

1998 15 14 (93,4) 1 (6,6)

1999 27 23 (85,2) 4(14,8)

2000 36 32 (88,9) 4(11,1)

2001 37 31 (83,8) 6(16,2)

2002 89 64 (71,8) 25 (28,2)

Итого 263 221 (84,1) 42 (15,9)

Через естественные родовые пути в 1996 году была родоразрешена 1 (4,8%) роженица, в 2002 году через естественные родовые пути было родоразрешено 25 пациенток, что составило 28,2% к числу женщин с

оперированной маткой. Таким образом, внедрение программы подготовки к родам позволило снизить частоту кесарева сечения при. последующей беременности в 1,3 раза.

Всего за период с 1999 по 2002 год были родоразрешены 169 женщин с оперированной маткой- после кесарева сечения без. предварительного обследования до беременности. Эти пациентки наблюдались во время беременности, начиная с момента постановки на учет в женской консультации, перед родами, госпитализация проводилась за две недели до родов, в родах и в послеродовом периоде. Состоятельный рубец на матке, информированное добровольное согласие матери и стабильное внутриутробное состояние плода позволили у 34 (20,1%) пациенток беременность завершить родами через естественные родовые пути. Повторные оперативные роды в связи с несостоятельностью рубца на матке произведены в экстренном порядке у 20 (11,8%). Остальным 115 пациенткам (68,1%) повторное кесарево сечение произведено как в плановом, так и в экстренном порядке по другим показаниям, не связанным с состоятельностью рубца.

Комплексное обследование рубца на матке перед повторными родами было проведено 110 пациенткам, планировавшим повторную беременность и роды, в интервале от трех месяцев до девяти лет после операции кесарева сечения.

По данным ультразвукового обследования средние размеры матки и яичников у женщин с рубцом на матке не отличались от среднестатистических (Митькова В.В., Медведева М.В., 1997). Патологические состояния органов репродуктивной системы такие как седловидная матка, ретродевиации матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, поликистоз яичников выявлены у 56 (50,9%) женщин.

Наиболее значимой при ультразвуковом исследовании была

эхографическая оценка передней стенки матки в проекции рубца. Толщина передней стенки матки в проекции рубца при эндовагинальном сканировании составила 8,7+2,3 мм. Средняя эхогенность тканей, соответствующая интактному миометрию, выявлена у 76 женщин (69,1%), у 25 (22,7%) - высокая эхогенность, у 9 (8,2%) - низкая эхогенность. Структура миометрия была неоднородной у 93 (84,5%) пациенток, однородная у 17 (15,5%). Неровные контуры эндометрия определялись у 27 (24,5%) пациенток. У 72 (65,5%) пациенток в области рубца определялись эхоструктуры высокой акустической плотности диаметром от 1 до 4,3 мм. Средний размер данных эхоструктур составил 1,83+1,07 мм. Наличие их вероятно было связано с лигатурами, гранулемами инородного тела или соединительнотканными капсулами вокруг лигатур. При использовании рассасывающегося шовного материала викрил, дексон эхоструктуры были диагностированы в 2 раза реже, чем при применении кетгута.

Контрастное усиление эхосигнала при - ультразвуковом исследовании (метод соноконтрастной гистероскопии) позволило повысить информативность исследования; более точно оценить внутренний контур полости матки, особенно в проекции послеоперационного рубца. При проведении исследования с контрастным усилением, толщина передней стенки матки в проекции рубца составила 6,9+1,8 мм, что в среднем на 1,8 мм, т.е. на 20% меньше, чем при эндовагинальной сонографии. Дефекты в виде «ниши» в нижнем сегменте матки были выявлены у 99 пациенток (90%) с преимущественной локализацией в средней трети рубца. Определялись три основных параметра «ниши»: переднезадний размер (глубина), краниокаудальный размер (высота), билатеральный размер (ширина). Отсутствовали дефекты у 11 женщин, что составило 10%. Максимальные размеры дефектов были следующими: переднезадний размер - 5,5 мм, билатеральный размер - 8,7 мм, краниокаудальный размер - 6,4 мм. Сопоставление глубины дефекта с толщиной

передней стенки матки в проекции рубца позволило определить дефекты до 2 мм как незначительные, они наблюдались у 54 пациентки (54,5%), от 2 до 4 мм -средние, наблюдались у 27 пациенток (27,3%), глубокие - более 4 мм (до 7,5 мм) наблюдались у 18 пациенток (18,2%). Дефекты эндо-миометрия глубиной более 4 мм наблюдались только в тех случаях, когда для восстановления нижнего сегмента матки во время кесарева сечения применялся двухрядный шов кетгутом. На первый ряд накладывался отдельный узловатый шов, на второй ряд - непрерывный обвивной. В преобладающем большинстве случаев у 62 (62,5%) пациенток дефекты локализовались в средней трети рубца, в левой - у 23 (23,3%), в правой - у 14 (14,2%). Глубокие дефекты в 53,3% определялись в левой трети рубца, 26,7 % - в средней и в 20% - в правой. Незначительные по глубине «ниши» в 89,7% наблюдались в средней трети рубца. Глубина дефектов передней стенки матки в проекции рубца не зависела от времени, прошедшего после операции (р>0,05).

Проведен анализ зависимости глубины дефектов эндо-миометрия от гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Зависимость глубины дефектов от гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде

Размеры дефектов

нет дефекта (п = 11) А до 2 мм (п = 54) В от 2 до 4 мм (п = 27) С более 4 мм (п=18) Д

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)• Абс. (%)

Количество пациенток с осложненным послеоперационным 2 (18,2) *д 8 (14,8) ** л 3(11,1)**д 10(55,6)

периодом

Примечание: *- разница результатов достоверна при р<0,05; **-разница результатов достоверна при р<0,001.

Результаты показали, что осложнения в послеоперационном, периоде встречались как у пациенток с глубокими дефектами, так и при их отсутствии. Дефекты глубиной более 4 мм (р<0,05) диагностировались, чаще при осложненном течении послеоперационного периода. В структуре осложнений преобладали лохиометра, эндометрит, раневая инфекция, гипертермия, не уточненного генеза. У 11 пациенток без дефектов в области рубца осложнения в послеоперационном периоде выявлены у 2, в виде гипертермия не уточненного генеза.

Диагностическая гистероскопия проводилась на втором этапе комплексного обследования пациенток и была выполнена у 97 пациенток с рубцом на матке в отдаленные сроки кесарева сечения. У 52 (53,5%) пациенток в проекции рубца на матке были выявлены изменения эндо-миометрия: соединительная ткань у 10 (10,2%) пациенток, гиперпластические процессы эндометрия у 35 (36,1%), лигатуры у 5 (5,2%), дефекты в виде «ниши» у 2 (2,1%) пациенток.

Третьим этапом комплексного обследования была проведена пункционная биопсия тканей матки с последующим ИГХ обследованием биоптата. ИГХ анализ выявил три варианта заживления рубца, после предыдущего оперативного родоразрешения: с преобладанием соединительнотканных элементов, с паритетом соединительнотканных и мышечных элементов, с полной мускуляризацией рубца.

По результатам проведенного комплексного обследования области рубца в отдаленные сроки после кесарева сечения можно предположить, что факторами риска по несостоятельности рубца при последующей беременности являются: наличие глубоких дефектов эндо-миометрия в области рубца, выявленых при соноконтрастной ультразвуковой гистероскопии, наличие соединительной ткани в области рубца, выявленной при диагностической гистероскопии, наличие

соединительнотканных элементов при ИГХ анализе.

Из 110 женщин, прошедших комплексное обследование рубца, у 20 наступила беременность К моменту завершения работы все они были родоразрешены. 10 из них на этапе подготовке к желанной беременности дали согласие на проведение пункционной биопсии матки в области рубца. По результатам ИГХ анализа нормальный миометрий был выявлен у 4 пациенток из 10-ти, функционально неполноценный у 2, а у 4 женщин в рубце отмечалось преобладание соединительной ткани. Причем в анамнезе у 3 из них отмечено осложненное течение послеоперационного периода с выскабливанием полости матки, у 1-ой искусственным абортом через 6 месяцев после операции.

По данным эхографии область рубца визуализировалась у 17 из 20 женщин (85%). Внутренний контур стенки матки в проекции рубца был ровным у 5 женщин (25%). При гистероскопии у 7 женщин (35 %) были выявлены железистые полипы эндометрия в зоне рубца, разрастания соединительной ткани у 2 (10%).

По результатам анализа анамнестических данных, данных инструментального и ИГХ исследования, предварительно в прегравидарном периоде 12 пациенток (из 20) были отнесены в группу высокого риска по несостоятельности рубца на матке - они образовали первую группу наблюдений. 8 женщин с благоприятным анамнезом и удовлетворительными результатами инструментального обследования были отнесены в группу низкого риска по несостоятельности рубца на матке и составили вторую группу наблюдений.

Факторами риска по несостоятельности рубца в 1 группе пациенток явились: осложнения в послеоперационном периоде (2), аборты в течение года после операции (1), два рубца на матке (1), корпоральный разрез (2), глубокие дефекты внутреннего контура матки в области рубца при соноконтрастной

эхографии (4), разрастания соединительной ткани по результатам гистероскопии (2) и преобладание соединительной ткани в биоптатах миометрия по данным ИГХ анализа (4).

Динамическое наблюдение за пациентками проводилось в течение беременности в обоих группах. Наиболее частым осложнением у беременных с рубцом на матке была угроза преждевременных родов. Частота этого осложнения в 1 группе составила 62,5 %, во 2-й - 25 %(р>0,05). В течение всей беременности угроза прерывания наблюдалась у одной пациентки с корпоральным рубцом и у одной с двумя рубцами на матке.

По данным ультразвукового исследования средняя толщина передней стенки матки в проекции рубца на сроке 12-14 недель у беременных 1 группы составила 6,6±0,5 мм, 2 группы - 7,5+1,2 мм (р>0,05), на сроке 22-24 недели -4,7+1,4 мм и 6+1,1 мм (р>0,05), на сроке 36 недель - 3,6+1,9 и 4,9+1,1 мм (р>0,05) соответственно. Толщина матки у 3 пациенток по УЗИ составляла более 10 мм. Интраоперационно только у одной из них рубец визуализировался в виде грубого соединительнотканного разрастания. У второй пациентки нижний сегмент матки был утолщен за счет выраженного варикозного расширения вен. В третьем случае на операции наблюдалось приращение сальника вдоль линии рубца на матке. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными данными в 70 % случаев.

Из первой группы - группы высокого риска по несостоятельности рубца (12 пациенток) - путем повторного кесарева сечения были родоразрешены 10 беременных. 2 женщины были оперированы по показаниям не связанным с состоянием рубца (гестоза тяжелой степени - 1, миопии высокой степени - 1). Клинические и ультразвуковые признаки несостоятельности рубца выявлены у 8 беременных, из них 6 были оперированы по поводу истончения рубца до 1-2,5 мм на сроках 34-37 недель беременности, причем у 4 из них рубец имел толщину 4 мм до 35 недель беременности и в 36 недель резко истончился до 1-2 мм. 2

женщины из 8 были родоразрешены на доношенном сроке беременности путем планового кесарева сечения. По результатам комплексного обследования у них определялись глубокие дефекты внутреннего контура (4,7 и 4,9 мм). У одной из них беременность была осложнена угрозой преждевременных родов. По данным ультразвукового исследования толщина передней стенки матки в проекции рубца у них в течении беременности практически не менялась и на сроках 38-39 недель составляла 5 и 7 мм. Интраоперационно у одной из них был выявлен выраженный спаечный процесс, что привело к повреждению мочевого пузыря, у другой определялся грубый соединительнотканный рубец.

Две беременные из этой группы были родоразрешены через естественные родовые пути. Одна из них в группу высоко риска была отнесена в связи с выявленным глубоким дефектом (4,6 мм), другая - по наличию корпорального рубца на матке. Беременность и роды у обоих произошли без особенностей, клинических признаков несостоятельности рубца отмечено не было.

Мы считаем возможным описать дополнительный клинический признак несостоятельности рубца на матке, а именно возможность пальпации швов и родничков плода через истонченный свод влагалища. Этот симптом был обнаружен у 4 женщин с другими клиническими признаками неполноценности рубца на матке, причем именно у них, по данным пункционной биопсии и ИГХ исследования было обнаружено преобладание соединительной ткани в рубце. Во время операции диагноз истончения рубца был подтвержден.

Из 8 беременных 2 группы с низким риском несостоятельности рубца роды через естественные родовые пути состоялись у 6 женщин. Беременность у всех протекала без признаков несостоятельности рубца. При неосложненном течении беременности плановая госпитализация проводилась на сроке 37-38 недель. Роды у женщин с рубцом на матке проводили при постоянном присутствии опытного акушера-гинеколога и 15-минутной готовности к развертыванию операционной. Пальпация нижнего сегмента проводилась как через переднюю брюшную стенку,

так и при влагалищном исследовании. Длительность родов составила в среднем 7 часов 40 минут + 1 час 15 минут. В родах дополнительно проводилось ультразвуковое исследование по методике МОНИИАГ.

Роды 2 беременных из 8 (2 группа) завершились операцией КС в связи со слабостью родовой деятельности - 1 случай, и поперечное положение плода - 2 случай. Клинических и ультразвуковых признаков несостоятельности рубца на матке не было выявлено.

Таким образом, проведение комплексного рубца на матке до беременности позволило оценить степень риска послеоперационного рубца и в 30% наблюдений провести роды через естественные родовые пути, причем в группе низкого риска несостоятельности рубца на матке вагинальные роды состоялись у 6 из 8 женщин - разница с первой группой наблюдений достоверна.

Результаты работы позволили оценить диагностическую значимость методов исследования состояния рубца на матке вне беременности. Было установлено, что информативность, чувствительность и специфичность обследования методом, соноконтрастной гистероскопии составила соответственно 80%, 92% и 50%, методом ИГХ анализа - 100%. Диагностическая гистероскопия в диагностике несостоятельного рубца имеет вспомогательное значение, поскольку информативность, чувствительность и специфичность составляла 70%, 85%, и 33% соответственно.

Показанием для трансвезикальной биопсии рубца с последующим ИГХ исследованием биоптата является наличие в анамнезе наиболее значимых факторов риска несостоятельности рубца: гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, выскабливания полости матки в течении 1 года после кесарева сечения.

В соответствии с задачами исследования была проведена оценка состояния новорожденных в группах женщин с высоким и низким риском по несостоятельности рубца на матке. Из 20-ти 14 новорожденных родились в срок,

из них 8 через естественные родовые пути. 6 детей были рождены в различные сроки беременности преждевременно путем операции кесарева сечения. Причиной досрочного родоразрешения явилась несостоятельность рубца на матке. Проводился сравнительный анализ состояния новорожденных по шкале Апгар. Новорожденные от матерей с низким риском по несостоятельности рубца на матке, были оценены на первой минуте в среднем на 7,87+0,13 балла, что достоверно превышает показатели детей, родившихся от матерей с высоким риском по несостоятельности рубца.- 6,91+0,25 баллов (р< 0,001).

Сравнительный анализ заболеваний новорожденных представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Заболеваемость новорожденных у пациенток с рубцом на матке

Заболевания новорожденных 1 группа 2 группа

(п=12) (п=8)

Синдром дыхательных расстройств 4 -

Задержка внутриутробного развития плода 3 1

Врожденный порок развития 1 -

Итого 8 1*

Примечание: * - разница результатов достоверна при р< 0,05

В первой группе патология среди новорожденных встречалась чаще, чем во второй - это было связано с более высокой частотой преждевременного родоразрешения и, соответственно, легочного дистресс синдрома, а также синдрома ЗВУР плода. Во второй группе только у 1 ребенка был диагностирован синдром ЗВУР плода. Выписка детей домой на 4-5 сутки во 2 группе произведена в 83,3% случаев, в первой - в 40%. Переведены в детские больницы 3 (42,9%) новорожденных от матерей с несостоятельностью рубца на матке.

Таким образом результаты проведенного исследования свидетельствуют о

целесообразности оценки состояния рубца на матке до наступления беременности. Это прегравидарное обследование имеет целью выделение групп риска по несостоятельности рубца на матке и, соответственно, прогноза родоразрешения.

Результаты проведенных нами исследований' позволили разработать алгоритм обследования женщин с рубцом на матке.

Алгоритм

обследования женщин с рубцом на матке анамнез:

выводы.

1.3а период с 1996 по 2002 гг. выявлено увеличение частоты оперативного родоразрешения в 2,1 раза, количество рожениц с рубцом на матке возросло в 4,2 раза. Ведущей тактикой родоразрешения являлась повторная операция.

2. Комплексная оценка состояния рубца на матке при, подготовке к беременности и родам позволяет выявить преобладание соединительной ткани по данным иммуногистохимического исследования у 40% пациенток, соединительнотканные разрастания при диагностической гистероскопии у 10,2% пациенток, глубокие дефекты в виде «ниши» у 18% пациенток при соноконтрастной гистероскопии, которые следует учитывать в выборе тактики ведения беременности и родов.

3.Сопоставление изучения рубца на этапе подготовки к беременности, ведение беременности и родов выявило наиболее информативные методы диагностики состояния рубца на матке. Информативность, чувствительность и специфичность иммуногистохимического метода составила 100%, метода соноконтрастной гистероскопии 80%, 92% и 50% соответственно. Диагностическая гистероскопия имеет вспомогательное значение, так как информативность метода составляет 70%, чувствительность 85%, специфичность 33%.

4. Заболеваемость новорожденных, рожденных от матерей в группе с высоким риском по несостоятельности рубца на матке, достоверно выше, чем от матерей в группе с низким риском по несостоятельности рубца. В структуре заболеваемости преобладал синдром дыхательных расстройств, который явился следствием экстренного родоразрешения по акушерским показаниям в виду несостоятельности рубца.

5.Разработан алгоритм обследования женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, включающий соноконтрастную гистероскопию, диагностическую биопсии матки в проекции рубца.

гистероскопию, иммуногистохимическое обследование, применение которого позволяет прогнозировать течение беременности и родов и определять тактику родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Женщинам с рубцом на матке после кесарева сечения рекомендуется проводить комплексное обследование до планируемой беременности, включающее соноконтрастную гистероскопию, диагностическую гистероскопию, трансвезикальную биопсию рубца.

2. В диагностике несостоятельности рубца рекомендуется учитывать следующие критерии: "ниши" глубиной более 4 мм, наличие соединительной ткани по результатам диагностической гистероскопии и морфологического исследования.

3. Выявлен дополнительный клинический критерии несостоятельности рубца на матке во время беременности - возможность пальпации швов и родничков плода через передний свод влагалища.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Соноконтрастная ультразвуковая гистероскопия в оценке состояния шва на матке после кесарева сечения (Р.И.Габидуллина, Д.Б.Азанова, И.Р.Галимова) //. Тез. Междунар. Конф. молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии".- Москва.- 2000.-е. 24-25.

2.Инструментальные методы оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения (Р.И.Габидуллина, И.Ф.Фаткуллин, Э.Н.Гурьев) // Тез. Юбил. научно-практ. конф. "100 лет акушерско-гинекологической. клинике им. проф. В.С.Груздева: итоги и перспективы."- 2ООО.-Казань.-с. 168.

3.Методы оценки. состояния рубца на матке после кесарева сечения (Р.И.Габидуллина) // Тез. V научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань. -2000.- с. 76.

4. Оценка состояния рубца на матке в отдаленные сроки после операции кесарева. сечения // Тез. VI научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань.-2001.- с. 116.

5.Сравнительный анализ результатов кесарева сечения: выбор шовного материала и метода наложения шва на матку (И.Ф.Фаткуллин, Р.И.Габидуллина, И.Р. Галимова и др.) // Российский вестник акушера-гинеколога.-Москва.-2001.-№1-с.83-85.

6.Новые возможности в диагностике рубца на матке (Р.И.Габидуллина, И.Ф.Фаткуллин, Э.Н.Гурьев и др.) // Казанский медицинский журнал.- Казань -2002-т.83,№1- с.4-7.

7. Эндовагинальная эхогистероскопия в оценке состояния миометрия в области рубца на матке после операции кесарква сечения (Э.Н.Гурьев, М.Г.Тухбатуллин, Р.И.Габидуллина) // "Эхография". Российский ультразвуковой журнал. -Москва, -2ОО2.-т.З,№1-с.1О8-111.

8.Сравнительная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения (Р.И.Габидуллина, И.Ф.Фаткуллин, Э.Н.Гурьев и др.) // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных материалов-Москва.-2002.-т. 1,№1-с.140-141.

9. Выбор оптимального метода родоразрешения у беременных с рубцом на матке // Тез. VII научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань.-2002.- с. 145.

10. Диагностика состояния рубца на матке: новые вазможности (Р.И.Габидуллина, Э.Н.Гурьев) // Тез. Научно-практ. конф. молодых ученых. -Казань.-2002.-с.215.

11.Оценка состояния рубца на матке в отдаленные сроки кесарева сечения (Р.И.Габидуллина) //"Здоровье и образование в XXI веке." Материалы Третьей международной конференции. - Москва. - 2002.-е. 427.

12.0пыт родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. (Р.И.Габидуллина, Ф.А.Мифтахова, Л.Г.Шамсутдинова) // Журнал "Практическая медицина". -Казань.-2003.-№3- с.33-35.

13. Родоразрешение женщин с рубцом на матке, прошедших обследование до наступления беременности. // Тез. VIII научно-практ. конф. молодых ученых. -Казань.-2003.- с. 74.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Биопсия миометрия. Патент на изобретение № 2225169 от 10.03.2004 (в соавт.).

2. Способ ультразвуковой диагностики состояния матки. Патент на изобретение № 2225163 от 10.03.2004 (в соавт.).

Автор выражает глубокую признательность зав. каф. нормальной анатомии КГМУ д.м.н., профессору А.П. Киясову, ас. кафедры лучевой диагностики КГМА к.м.н. Э.Н. Гурьеву за оказанную помощь в работе.

04-14188

Оглавление диссертации Шайхутдинова, Луиза Рафаиловна :: 2004 :: Казань

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Кесарево сечение на современном этапе

1.2. Методы обследования рубца на матке в отдаленные сроки после операции, во время беременности и родов

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая клиническая характеристика наблюдений

2.2. Методы исследования

2.2.1. Ультразвуковые методы исследования

2.2.2. Диагностическая гистероскопия

2.2.3. Методика пункционной биопсии миометрия под комбинированным сонографическим контролем

2.2.4. Морфологическое исследование биоптатов

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1. Клинико-статистический анализ повторного родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

3.2. Результаты комплексного обследования пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения

3.2.1. Ультразвуковая оценка состояния репродуктивной системы

3.2.2. Гистероскопия в диагностике состояния рубца на матке после кесарева сечения

3.2.3. Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после комплексного обследования

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Шайхутдинова, Луиза Рафаиловна, автореферат

Актуальность проблемы.

Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией и составляет 15-40% (Краснопольский В.И., Логутова JL С. 2000; Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2000; Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др., 2001) от общего числа родов. Это создает ряд новых проблем в акушерстве: с одной стороны - рост частоты гнойно-септических заболеваний и поиски эффективных мер их профилактики и лечения, с другой - сложности ведения беременности и родов при рубце на матке после кесарева сечения (Комиссарова Л.М., 1998; Кулинич С.И., Крамарский В.А., Дудакова В.Н. и др., 2001-2002; Цвижба Э.В., Филлипов О.С., 2002). Несмотря на достигнутые успехи в антибиотикопрофилактике, анестезиологии и трансфузиологии, риск для здоровья и жизни женщины при использовании данного метода родоразрешения увеличивается в несколько раз по сравнению с таковым при самопроизвольных родах (Федосеенко Л.И., Бабаев В.А., Логутова Л.С. и др. 2002; Peschers U.M., Schaer G.N, DeLancey J.O.L. et. al., 1997; AI-Mufti R., McCarthy A., Fisk N.M., 1997). Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути (Чернуха Е.А., 1991). Зарубежные авторы считают, что риск материнской смертности при кесаревом сечении находится в пределах 1 к 18 тыс (Gleicher N., 1984; Feldman G. В., Freiman J. A., 1985; Nielsen T.F., 1986). Репродуктивная функция после повторного кесарева сечения полностью восстанавливается лишь у 40% женщин (Сенчакова Т.Н., 1997). Более высок риск эктопической беременности, выкидышей, предлежания и приращения плаценты, ее преждевременной отслойки при последующих беременностях (Брехман Г.И., Парейшвили В.В., Данилов С.А. и др., 1995; Hemminki Е., Merilainen J., 1996).

Резервом снижения частоты кесарева сечения является родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. В представленных в литературе исследованиях прослеживается тенденция поддерживать желание женщины достигнуть родоразрешения через естественные родовые пути (Гущин И.В., Менгниязова З.Г., Онищенко С.А. и др. 2002; Marlow J.L., 1995). Учитывая удачные результаты естественных родов после предшествующего кесарева сечения, ясно, что аргумент, вдохновляющий пациенток, имевших в прошлом кесарево сечение, стремиться к родам через естественные родовые пути, приведет к сокращению количества оперативного родоразрешения (Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А. и др., 2003). Вероятно, в будущем возникнет новая проблема в связи с судебными процессами по поводу ненужного кесарева сечения, особенно в тех случаях, когда матери нанесен значительный вред.

Выбор оптимального времени наступления беременности после операции, тактики родоразрешения определяется совокупностью многих факторов, решающим из которых является состояние рубца на матке (Ананьев В.А., Побединский Н.М., 2003). Необходимо дальнейшее изучение вопросов, связанных с диагностикой состоятельности рубца после кесарева сечения.

В случае наступления повторной беременности диагностические возможности изучения состояния рубца на матке ограничены, поэтому исследование рубца до планируемой беременности, позволяющее применять широкий арсенал диагностических методов, в том числе инвазивных, является актуальным. Изучение этого вопроса послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, определило его цель и задачи. Цель работы:

Провести комплексную оценку состояния рубца на матке в отдаленные сроки после кесарева сечения. Разработать диагностические и прогностические критерии состоятельности рубца на матке до наступления повторной беременности и родов. Задачи исследования:

2. Провести комплексную оценку состояния рубца на матке у женщин после кесарева сечения до планируемой беременности с применением ультразвуковых методов, диагностической гистероскопии, иммуногистихимического исследования биоптатов матки.

3. Определить наиболее информативные методы диагностики состояния рубца на матке у женщин после перенесенного кесарева сечения до планируемой беременности.

4. Оценить исходы течения беременности и родов для новорожденных у беременных в группах с высоким и низким риском по несостоятельности рубца на матке.

5. Разработать алгоритм обследования женщин после кесарева сечения на этапе подготовки к беременности и родам.

Научная новизна:

Впервые для прогнозирования несостоятельности рубца на матке дана его морфологическая оценка, до. планируемой беременности с использованием метода трансвезикальной биопсии матки под комбинированным сонографическим контролем.

Практическая ценность:

Разработан алгоритм обследования женщин с оперированной маткой после кесарева сечения с применением методов соноконтрастной гистероскопии, диагностической гистероскопии и иммуногистохимического анализа миометрия при пункционной биопсии матки в проекции рубца.

Положения выносимые на защиту: 1 .Комплексное обследование женщин до планируемой беременности, включающее в себя: соноконтрастную гистероскопию, диагностическую гистероскопию, иммуногистохимический анализ миометрия при пункционной биопсии матки в проекции рубца, позволяет оценить состояние рубца на матке.

3.Дополнительные критерии диагностики несостоятельности рубца на матке, определяемые во время беременности - возможность пальпации швов и родничков плода через передний свод влагалища, резкое истончение рубца, подтвержденное ультразвуковым исследованием.

Апробация работы.

Внедрение результатов исследования.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Получены два патента на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 114 отечественных и 110 зарубежных источников. Работа изложена на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 16 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная оценка состояния рубца на матке у женщин при подготовке к беременности и родам"

Выводы

1. За период с 1996 по 2002 гг. выявлено увеличение частоты оперативного родоразрешения в 2,1 раза, количество рожениц с рубцом на матке возросло в 4,2 раза. Ведущей тактикой родоразрешения являлась повторная операция.

2. Комплексная оценка состояния рубца на матке при подготовке к беременности и родам позволяет выявить преобладание соединительной ткани по данным иммуногистохимического исследования у 40% пациенток, соединительнотканные разрастания при диагностической гистероскопии у 10,2% пациенток, глубокие дефекты в виде «ниши» у 18% пациенток при соноконтрастной гистероскопии, которые следует учитывать в выборе тактики ведения беременности и родов.

3. Сопоставление изучения рубца на этапе подготовки к беременности, ведение беременности и родов выявило наиболее информативные методы диагностики состояния рубца на матке. Информативность, чувствительность и специфичность иммуногистохимического метода составила 100%, метода соноконтрастной гистероскопии 80%, 92% и 50% соответственно. Диагностическая гистероскопия имеет вспомогательное значение, так как информативность метода составляет 70%, чувствительность 85%, специфичность 33%.

5. Разработан алгоритм обследования женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, включающий соноконтрастную гистероскопию, диагностическую гистероскопию, иммуногистохимическое обследование, применение которого позволяет прогнозировать течение беременности и родов и определять тактику родоразрешения.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Шайхутдинова, Луиза Рафаиловна

1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. СПб., 1997. - 668 с.

2. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. СПб.: Медицина, - 1991. - 147 с.

3. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Гистероскопия в диагностике и лечении патологии в матке. В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. Кулакова

4. B. И., Адамян Л. В., Москва, 1997, с.63-70.

5. Алипов В. И., Абрамченко В. В., Морозов В. В. Оптимизация тактики ведения родов и кесарева сечения в современном акушерстве: (Тезисы к пленуму). М.; Барнаул, 1988. -с.76-81.

6. Аль-Халаф Салах Еддин, Кутенко А. Н., Стрижакова Н.В. Послеродовой эндометрит. Оптимизация лечения. //Акуш. и гин. 2002. - № 1.- с. 16 -19.

7. Ананьев В.А., Побединский Н.М. Повторное кесарево сечение. // Вестн. Рос. асс. акуш-гин. 2003. -Т.З, №1. - с. 53 - 55.

8. Ариас Ф., Холкомб У. Л. // Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. М., 1989. -с. 557-581.

9. Афанасьев A.A. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1987.- 22 с.

10. Ахмадеева Э.Н., Елизарова И.П. Особенности адаптации новорожденных, извлеченных при первой и повторной операции кесарева сечения. //Акуш. и гин. 1988. - № 7. - с.39 -42.

11. Баев O.P., Асланов А.Г., Дрожжина И.Ю. Послеродовый эндометрит. В кн.: Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. Стрижакова А.Н. и соавт. "Медицина", Москва, 1996, с. 197-220.

12. И. Баев O.P., Хататбе М.И. Совершенствование эхографической оценки факторов риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. //Акуш. и гин. 1994. - № 5.1. C.14-18.

13. Бакиров P.C., Яруллин А.Х., Зарипов P.A. Оптимизация диагностического процесса в крупных лечебных учреждениях. // Каз. мед. журнал.Т.31 № 5.- 2001. с.326 - 328.

14. Бакнгг Г.А. Абдоминальное родосечение (кесарское сечение) в современном акушерстве. -Воронеж, 1934.-208 с.

15. Белоцерковцева Л.Д. Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита. Дис. . канд. мед. наук, Москва, 1996.

16. Беляев И.Г., Липкина Б.О. Разрывы матки по рубцу бывшего кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента. //Акуш. и гин. 1957. - № 2. - с. 57 - 59.

17. Бурханов А.И. Роды после операции кесарева сечения. //Акуш. и гин. 1957. - № 4. - с.55 -57.

18. Василевский Г.К. Разрывы матки по рубцу после кесарева сечения. //Акуш. и гин. 1958. -№2.-С.46 - 51.

19. Введенский Д.В. Ведение беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение с поперечным разрезом матки: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Минск, 1990.- 19 с.

20. Верховский А.Л. Классическое кесарево сечение и рентгенография матки в профилактике разрывов по рубцу: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Казань, 1966. - 25 с.

21. Верховский А.Л. Разрывы матки по рубцу после кесарева сечения. // Вопр. охр. мат и дет.- 1967.-№1.-с. 64-65.

22. Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р., Ситарская М.В., Мартынова О.Ф. Локальный кровоток в области шва на матке при операции кесарева сечения. // Каз. мед. журнал.Т.83 № 3.- 2002.- с. 203 - 208.

23. Габидуллина Р.И., Азанова Д.Б., Резвяков П.Н. Морфологическое исследование биоптатов миометрия после кесарева сечения. // Материалы 4-го Российского научного форума "Охрана здоровья матери и ребенка 2002"-Москва.- 2002.- с. 8 9.

24. Гажонова В. Е., Сокольская Е. В., Зубарев А. В. Трехмерная эхография в оценке полости матки после различных внутриматочных вмешательств. // Эхография Т.1 - № 3.- 2000.-с. 248-252.

25. Газазян М. Г., Лебедев А. С., Якунина Л. В., Лунева И. С. Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы науч. форума. М., 1999. - с. 148 - 150.

26. Гаспарян Н.Д. Дополнительные критерии несостоятельности рубца на матке. // Вестн. Рос. асс. акуш-гин. 2001. - №2. - с. 4-7.

27. Горин B.C., Серов В.Н., Семеньков H.H., Шин А.П. Диагностика и лечение послеродового эндометрита. // Акуш. и гин. 2001. - № 6 - с. 10-14.

28. Гребенкин Б.Е. Выбор шовного материала при выполнении кесарева сечения у беременных с тяжелыми формами гестоза. // Вестн. Рос. асс. акуш-гин. 2001. - №2. - с. 32-38.

29. Гуртовой Б.Л. Принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения. // Съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1-й. М., - 1995. - с. 32-33.

30. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. -М., 1996. 140с.

31. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М.: Медицина, 1981.- 256 с.

32. Гурьев Э.Н. Сонографические эхографические исследования матки. Автореферат диссертации канд. мед. наук.- Казань.- 1998. с.22.

33. Демидкин П.Н., Шнирельман А.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. -М.: Медицина, 1980. 243 с.

34. Демидов В. Н. Лекции по ультразвуковой диагностике в гинеколгии. М., 1998.

35. Демидов В. Н., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинеколгии. М., 1990.

36. Демидшин П. Н., Соколов А. К. Гистерография после повторного кесарева сечения. // Акуш. и гин. 1965. - № 2 - С. 106-109.

37. Жаров Е.В. Комплексная профилактика и лечение гнойно-септических осложнений кесарева сечения: Дисс. канд. мед. наук. М., 1987. - 168 с.

38. Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А., Клименко П.А., Караганова Е.Я. Кесарево сечение в анамнезе. Выбор метода родоразрешения. // Акуш. и гин. 2003. - № 2 - С. 2932.

39. Ильин И.В. О ведении беременности и родов после операции кесарева сечения. // Акуш. и гин. 1957.-№ 3-С. 27-34.

40. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986.-487 с.

41. Кесарево сечение. / Под ред. В.И. Краснопольского. 2-е изд., перераб. и доп. -М.:ТОО "ТЕХЛИТ"; МЕДИЦИНА, 1997. 285с.

42. Козаченко В.П. Беременность и роды после кесарева сечения. М.: Медицина, 1979.157 с.

43. Коликова А. И., Жуковская О. В., Скорнякова Л. М. Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы науч. форума. М., 1999. - с. 170 -171.

44. Комиссарова Л. М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии: Дис. д-ра мед. наук. М., 1998.

45. Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И., Нецветаева Т.Д., Костюкова О.М. Оценочные критерии качества заживления раны на матке после кесарева сечения. // Акуш. и гин. 2003. - № 2 - с. 29 - 31.

46. Крамарский В.А., Кулинич С.И., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И. Комплексная оценка репаративных процессов в области шва на матке после кесарева сечения. // Веста. Рос. асс. акуш-гин. 2003. Т.З- №1. - с. 49 - 52.

47. Крамарский В.А., Машакевич Л.И., Дудакова В.Н. Основные факторы риска развития неполноценности рубца на матке после кесарева сечения. // Вестн. Рос. асс. акуш-гин. -2003. Т.З- №2. с. 37 - 39.

48. Краснова И. А., Соломатина А. А., Мишиева О. И., Щербакова Р. Ф., Бреусенко В. Г. Гидросонография как метод ультразвуковой диагностики внутриматочной патологии. // Акуш. и гин. 2000. - № 6 - с. 30 - 34.

49. Краснопольский В. И., Логутова Л. С. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке как альтернативный и безопасный метод родоразрешения. // Акуш. и гин. -2000.-№ 5-с. 17-22.

50. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. Кесарево сечение. Киев: Здоровье, 1993.- 268с.

51. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руко водство для врачей. М.: Медицина, 1990,- 591 с.

52. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России. // Акуш. и гин. 2002. - № 2 -с. 4 - 7.

53. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н. Н. Послеродовые инфекционные заболевания.- М.: Медицина, 1984.- 164с.

54. Кулаков В.И., Краснопольский В.И., Мареева JI.C. О совершенствовании методики операции кесарева сечения. // Акуш. и гин. 1980. - № 11. - с. 26 - 29.

55. Кулаков В.И., Прошина И.В. Кесарево сечение // Экстренное родоразрешение. М.: Медицина, 1994. - 261 с.

56. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И., Кирбасова Н.П. Пути снижения материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями. // Акуш. и гин. 2001. - № 1. - с. 3 - 5.

57. Кулаков В. И., Червакова Т. В., Тохиян А. А. Кесарево сечение в современной акушерской практике. // Вестн. Рос. асс. акуш-гин. 1999. - №1. - с. 122 -126.

58. Кулаков В.И., Чернуха Е.А. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку и шовного материала. // Акуш. и гин. 1997. - № 4.- с. 18-21.

59. Кулаков В.И., Чернуха Е. А., Комиссарова JI.M. Кесарево сечение. М.: Медицина, 1998. -192 с.

60. Кулинич С.И., Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Мащакевич Л.И. Роль гистероскопии в оценке заживления швов после операции кесарева сечения. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. - Т.1. - №1. -с.42-43.

61. Кулинич С.И., Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Мащакевич Л.И. Целесообразность дифференцированного выбора метода кесарева сечения при гестозах беременности. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. - Т.1. - №1. -с.43-44.

62. Лебедев В.А., Стрижаков А.Н., Железнов Б.И. Эхографические и морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке. // Акуш. и гин. -1991. № 8. - с. 44 - 49.

63. Логутова Л.С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения. // Вестн. Рос. асс. акуш-гин. 2003. -Т.З- №1. - с. 59 -63.

64. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты): Дисс. д-ра мед. наук.- М., 1996.- 362 с.

65. Маненков П.В. Итоги клинического опыта. Изд-во Казанского университета.- 1968.-164 с.

66. Мареева Л.С., Левашова И.И., Ищенко А.И., Серова О.Ф., Белоусов М.А., Белых С.И. Некоторые новые аспекты хирургической тактики абдоминального родоразрешения. // Акуш. и гин. 1992. - № 8-12 - с. 27 - 29.

67. Миров И. М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук М., 1996. - 49 с.

68. Миров И.М., Курников B.C. Возможности оптимизации исходов абдоминального родоразрешения. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. - Т.1. -№1. -с.53-54.

69. Митькова В.В., Медведева М.В. Клиническое руководство по УЗД. М., ВИДАР, 1997, III том.-319 с.

70. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление послеродовой инфекции: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1993. - 323 с.

71. Никонов А.П., Гуртовой Б.Л, Литовский Ю.Р., Анкирская A.C. Частота расхождения швов на матке после операции кесарева сечения (диагностика и лечение). // Акуш. и гин. -1991.-№ 12-С. 30-33.

72. Папиташвили А.М. Способ диагностики проходимости маточных труб. Авторское свидетельство СССР № 1156653 от 22 января 1985 г. приоритет от 13 июля 1983 г.

73. Персианинов Л. С. Разрывы матки. М., Медгиз, - 1952.

74. Погорелова А.Б. Беременность и роды у женщин, перенесших кесарево сечение в регионе высокого паритета: Дисс. д-ра мед. наук. Ташкент, 1990. - 326 с.

75. Погорелова А.Б. Определение состоятельности рубца на матке у беременных после кесарева сечения. // Вопр. охр. мат и дет.- 1989.- №4.- с. 52-55.

76. Погорелова А.Б., Железное Б.И. Оценка функциональной состоятельности матки у беременных, перенесших в прошлом кесарево сечение: клинико-морфологические сопоставления. // Акуш. и гин. 1990. - № 9 - с. 64 - 69.

77. Пучков К. В., Гаусман Б. Я., Швальб А. П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут. // Вестник. -1997.-№1.-с. 83 -86.

78. Пучков К. В., Селиверстов Д. В., Полит Г. Г., Гаусман Б. Я. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. Рязань: Рязанский мед. университет. 1994. - 43 с.

79. Романов М.А. К вопросу о разрывах матки после кесарева сечения: Сборник работ Казанского государственного медицинского института №5,6. Казань, 1934 с. 101-111.

80. Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Сичинава Л.Т., Шраер О.Г. Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости. // Акуш. и гин.- 1989.- № 3.- с. 9 -13.

81. Савельева Г. М., Курцер М. А., Шалина Р. И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов. // Акуш. и гин. 2000. - № 5 - с. 3 - 8.

82. Сенчакова Т.Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1997.- 147 с.

83. Серов В. Н. Проблемы перинатального акушерства. // Акуш. и гин. 2001. - № 6 - с. 3 - 5.

84. Серов В. Н., Бурдули Г. М., Фролова О. Г. и др. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты). М., 1997.

85. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М.: Медицина, 1987. - 288 с.

86. Сидоров A.C. Некоторые вопросы операции кесарева сечения в современном акушерстве: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Киев, 1968. - 17 с.

87. Сидоров Н.Е., Верховский A.JI. Контрастная рентгенография изменений матки после операции кесарева сечения и диагностика неполноценного рубца: Учебное пособие для врачей и студентов. Казань, 1970.- 164 с.

88. Слепых A.C. Абдоминальное родоразрешение. JL: Медицина, 1986. - 190 с.

89. Слепых A.C., Горделадзе A.C. Морфологическая и гистохимическая характеристика маточного рубца после кесарева сечения. //Акуш. и гин. 1963. - №5. - с. 103-111.

90. Смекуна Ф.А., Туманова В.А., Зак И.Р. Профилактика эндометрита после кесарева сечения. //Акуш. и гин. -1991. №10. - с. 10-13.

91. Совершенствование операции кесарева сечения и профилактика ее осложнений. / Под ред. А.Н.Стрижакова: Метод рекомендации. М., 1996. - 27 с.

92. Старостина Т.А., Фролова О.Г. Летальность после операции кесарева сечения. // Акуш. и гин. 1989. -№3. - с. 22-24.

93. Стрижаков А. Н., Баев О. Р. Современные методы диагностики и хирургической тактики при воспалительных осложнениях операции кесарева сечения. // Анналы хирургии. -1997.-№5.-с. 56-60.

94. Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Лебедев В. А., Рыбин М. В. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы научного форума. М., 1999. С. 14-19.

95. Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Рыбин М. В., Тимохина Т. Ф. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь. // Акуш. и гин. 2000. - № 5 - с. 1217.

96. Стрижаков А.Н., Бунин А. Т., Медведев М.В. и др. Значение доплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и родоразрешения. // Акуш. и гин.- 1989.- № 3. с. 24 - 27.

97. ЮО.Стрижаков А.Н., Давыдов А. И. Клиническая трансвагинальная эхография. "Медицина", Москва, 1997.

98. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Гистерорезектоскопия. Москва, 1997. 236с.

99. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Клиническое значение факторов, влияющих на течение беременности и состояние новорожденных у женщин с рубцом на матке. // Акуш. и гин.-1991 №4-с. 13 - 18.

100. ЮЗ.Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., Баев О.Р., Асланов А.Г. Современные методы диагностики и принципы рациональной терапии различных форм послеродового эндометрита. // Акуш. и гин. 1991. - № 5. - с. 37 - 42.

101. Стыгар А.М. Ультразвуковая диагностика осложнений после акушерско-гинекологических операций. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под. ред. Митькова В.В., Медведева M.B. М.: Видар, 1997. - Т. 3 - с. 227 -242.

102. Трояновский С.М., Банников Г.М. Промежуточные филаменты в норме и патологии. ИНТ ВИНИТИ сер. "Общие проблемы физико-химической биологии". -1989.-187 с.

103. Юб.ТухватуллинаЛ.М. Двойное контрастирование и гистеросальпингография в диагностике некоторых заболеваний женской половой сферы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Казань, 1969. 17 с.

104. Ю8.Хаджиева Э. Д. Перитонит после кесарква сечения: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. 1996. - 49 с.

105. Ю9.Хачатрян А.К. Интраоперационная и лапароскопическая эхография при проведении эндоскопических оперативных вмешательств у беременных с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия и миометрия. // Акуш. и гин. 2002. - № 2. -с. 38-41.

106. ИО.Хачатрян А.К., Волков Н.И. Значение интраоперационной эхографии при эндоскопических оперативных вмешательствах у гинекологических больных репродуктивного возраста. // Акуш. и гин. 2001. - № 4. - с. 25 - 29.

107. Ш.Цвижба Э.В., Филлипов О.С. Характеристика адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии.

108. Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» (тезисы докладов).Часть 1. М., 2002.-c.643.

109. Ш.Чернова О. Ф., Рогачев А.А., Макарова О. В. // Визуализация в клинике. 1997. № 6. с. 42-46.

110. ИЗ.Чернуха Е.А. Кесарево сечение. // Родовой блок. М.: Медицина, 1991.- с. 262-274.

111. И4.Чернуха Е.А. Кесарево сечение настоящее и будущее. // Акуш. и гин. - 1997. - № 5. - с. 22 - 28.

112. И5.Чернуха Е. А., Ананьев В. А. Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы науч. форума. М., 1999. - с. 129 - 131.

113. Achiron R., Goldberg M.,Lipitiz S. et al. Transvaginal duplex Doppler ultrasonography in bleeding patients suspected of having residual trophoblastic tissue. // Obstet. Gynecol. 1993. -V.81.-P. 507-511.

114. Adamson S. J., Louisa M. A ., Badawi N., Burton P. R., Pemheron P. J, Stanley F. Predictors of neonatal encephalopaathy in full term infants. BMJ. 1995. - 311:598-602.

115. Akoury H. A., Brodie G., Caddick R., McLaughin V. D., Pugh P. A. Active management of labor and operative delivery in nulliparous women. // Obstet. Gynecol. 1988. - 158: 255-258.

116. AI-Mufti R., McCarthy A., Fisk N. M. Survey of obstetrician's personal preferences and discretionary practice. Eur. J. Obstet. KGynecol. Reprod. Biol. 1997 - 73: 1-4.

117. Amir W., Peter J., Etan Z. Trial of labor without oxitocin in patients with previos cesarean section // Amer. J. Perinatol. 1987. - Vol. 4, N 2. - P. 140 - 143.

118. Amu O., Rajendran S., Bolaji I. Should doctors perform an elective Caesarean sectionon request! Maternal choice alone shoul not determine method of delivery. BNJ. 1998 - 317: 462 - 465.

119. Ayoubi J.M., Fanchin R., Meddoun M. et al. Concervative tratment of complicated cesarean scar pregnancy. // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 2001. V.2001.- P. 469 - 470.

120. Balen F. G., Allen С. M., Gardener J. E. et al. 3-Dimensional reconstruction of ultrasound images of the uterine cavity. // Br. J. Radiol. 1993. № 66. - P. 233 - 237.

121. Beall M., Phelan J. P.: Previous cesarean section and trial of labor: Factors related to uterine dehiscence. // J. Reprod. Med. 1984. 29: 17.

122. Beckly S., Gee H., Newtun J.R. Scar rupture in labor after previous lower uterine segment caeserean section: the role of uterine activity measurement // Brit. J. Obstet. Gynaec. 1991.-Vol. 98. - P. 265 - 269.

123. Berenson A., Haxnmill H., Martens M. et al. Bacteriologic findings of postcesarean endometritis in adolescents. // Obstet. Gynec.-1990.- Vol. 75. № 4.- P. 627-629.

124. BerkeIly A., Hirsch J., Freedman K. et al. Cefotaxin for cesarean section prophilaxis in labor // J. Reprod. Med. 1990,- Vol. 35. - № 3.- P. 214-218.

125. Boris M., Petrikovsky M. D.: Endoscopic assessment of the integrity of the postcesarean uterine wall before a trial of labor. // J. Reprod. Med. 1994-39:464 466.

126. Broadhead T. J, James D.K. Worldwide utilization of Caesarean section. Fetal Maternal Med Rev. 1995.-7: 99- 108.

127. Bromley B., Pitcher B. L., Klapholz H., Lichter E., Benacerraf B. R. Sonographic appearance of uterine scar dehiscence. // Int. J. Gynecol. Obstet. 1995. 51: 53 - 6.

128. Carlson C., Duff P. Antibiotic prophylaxis for cesarean delivery. // Obstet. Gynec.- 1990.- Vol. 76 №3.- P. 343 - 346.

129. Chamber lain G. What is the correct Caesarean section rate? // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1993 -100:403-404.

130. Chelmow D., Laros R.K. Maternal and neonatal outcomes after oxitocin augmentation in patients undergoing a TOL after prior cesarean delivery. // Obstet. and Gynec. 1992. - Vol. 80 -N6.-P. 966-971.

131. Clark L., Mugford M., Paterson C. How does the mode of delivery affect the cost of maternity care? // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991 - 98: 519 - 523.

132. Cooke R. W. I. Cerebral palsy in very low birth-weight infants. Arch. Dis. Child. 1990 - 65: 201-206.

133. Corrigan S. The benefits of having a nice clean cut. The Times. 1997. - July, 15-16.

134. Cowan R.K., Kinch R.A.H., Ellis B., Anderson R. Trial of labor following cesarean deliveiy. // Obstet. and Gynec. 1994. - Vol. 83. - N 6. - P. 933 - 936.

135. Cox S., Golstrap L. Postpartum endometritis. // Obstetr. Gynecol. Clin. North. Amer., 1989. -16,2,363 -371.

136. Cravello L; D'Ercole C; Azoulay P. et al. Hysteroscopic treatment of uterine fibromas. // J. Gynaecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1995 - 24,4,374-380.

137. Cunningham F. G., Mac Donald P. C., Cant N. F. Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy // Williams Obstetrics, 1989.- P. 441 459.

138. Damarey I., Durant-Reville M., Robert Y., Leroy J.L. Diagnosis of an ectopic pregnancy on a cesarean scar.//J. Radiol. 1999. V. 80. №1. P.44-46.

139. Drife J. Maternity services: the Audit Commission reports. BMJ. 1997, 314: 844.

140. DufFP. Prophilactic antibiotics for cesarean delivery. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1987. - Vol. 157, N3.-P. 794-798.

141. Eglinton G. S., Phelan J. P., Yeh S., et al: Outcome of a trial of labor after prior . // caesarean delivery. // J. Reprod. Med. 1984. 29:3.

142. Farmer A. Medical practice guidelines: lessons from the United Slates. // BMJ. 1993 307: 313-317.

143. Farmer R. M., Kirschbaum T., Potter D., et al: Uterine rupture during trial of labor after previous cesarean section. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991.- 165: 996.

144. Faro S. Infections disease, relations to cesarean section. // Obstetr. Gynecol. Clin. North. Amer. 1988- 15,14,685 -695.

145. Faro S., Phillips L., Baher J. et al. Comparative efficacy and safety of mezlocilin, cefoxitin and clindamicin plus Gentamisin in postpartum endometritis. // Obstet. Gynec.- 1987.- Vol: 69, № 5.- P. 760-766.

146. Feldman G. B., Freiman J. A. Prophylactic cesarean section at term. // N. Engl. J. Med. 1985. -312:1264-1267.

147. Finley B., Gibbs C.N. Emergent cesarean delivery in patient undergo inda trial of labor with a transverse lower-segment scar. // Amer. J. Obstet. Gynec.- 1986.- Vol. 155 № 5.- P. 936-939.

148. Flamm B.L., Goings J.R., Liu J., Wolde-Tsadyk G. Electiv repeat cesarean delivery versus trial of labor. // Obstet. and Gynec. 1994. - Vol. 83 - N 6. - P. 927 - 932.

149. Flamm B.L. Vaginal birth after cesarean section: controversies old and new// Clin. Obstet. Gynec. 1985. - Vol. 28. - N 4.- P. 735 - 744.

150. Frigoletto F. D., Lieberman E., Lang J. M. et al. A clinical trial of active management of labor. //N. Engl. J. Med. 1995 - 333:45-50.

151. Garry R. Uterine Distention Methods and Fluid Management in operative hysteroscopy. In booc: Minimal Acces gynaecology. Edit. Groschmal S., Oxford, "Radcliffe Medical Press". -1994,301-314.

152. Gibbs R. Infection after cesarean section. // Clin. Obstetr. Gynecol. 1985 - 28,4, 697-710.

153. Gleicher N. Cesarean section rates in the United States. // J.A.M.A.-1984.- Vol. 252, № 23.- P. 3273-3276.

154. Godin P., Bassil S., Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar. // Fértil. Steril. 1997 - 67: 398 - 400.

155. Golan A., Sandbank O., Rubin A: A rupture of the pregnant uterus. // Obstet. Gynecol. 1980; 56: 549.

156. Goyert G. L., Bottoms S. F., Treadwell M. C., Nehra P. C. The physician factor in cesarean birch rates. //N; Engl. J. Med. 1989 - 320: 706-709.

157. Graham A. R.: Trial labor following previous cesarean section. // Am. J. Obstet. Gynecol. // 1984; 143:35.

158. Grether J. K., Nelson K. B. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birthweight. // JAMA. 1997 - 278:207-211.

159. Hemminki E., Merilainen J. Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996 - 174:1569-1574.

160. Horowitz B. J., Edelstein S. W., Lippman L: Once a caesarean always a caesarean. // Obstet. Gynecol. Surv. 1981 - 36: 592.

161. Howarth E. S., Byrom J., Elias-Jones A., Reader S. J. Elective Caesarean section and iatrogenic prematurity. // Prenat. Neonatal. Med. 1998, 3 (Suppl 2):26.

162. Huang R.T., Chou C.Y., Chang C.H. et al. Differentiation between adenomyoma and leiomyoma with transvaginal ultrasonography. // Ultrasound Obstetr. Gynecol. 1995 -5, 1,4750.

163. Jones R. O., Nagashima A. W., Hartnett-Goodman M. M., et al: Rupture of low transverse cesarean scars during trial of labor. // Obstet. Gynecol. 1991; 77: 815.

164. Kikuchi A., Okai T., Kobayashi K. et al. Intrauterine ultrasonography with a high-frejuency probe: preliminary with a high-frejuency probe: preliminary report. // Obstet. Gynecol. 1995 -85,3,457-461.

165. Lagercrantz H., Slotkin T. A. The "stress" of being horn. // Scientific American. 1986 -April: 100.

166. Lecart C., Karaman Y. Diagnostic Panaramic Hysteroscopy. In booc: Hysteroscopy. Edit, van der Pass. H., Boston, «MTR Press Limited». 1983 - 83-94.

167. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E. et al. Diagnostic Imaging in Puerperal Febrile Morbidity. // Obstetr. Gynecol. 1991 - 78,1, 50-55.

168. Leveno K. J, Cunningham F. G., Pritchard J. A. Cesarean section: an answer to the House of Home. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1985 - 153: 838.

169. Loffet F.D. Contraindications and complications of hysteroscopy. // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1995 - 22,3,445-455.

170. Lomas J., Enkin M., Anderson G. M., Hannah W. J., Vayda E., Singer J. Opinion leaders vs audit and feedback to implement practice guidelines. Delivery after previous cesarean section. JAMA 1991 - 265: 2202-2207.

171. Lonky N. M., Worthen N., Ross M.G. Prediction of cesarean section scar with ultrasound imaging during pregnancy. // J. Ultrasound Med. 1989 - 8: 15 -9.

172. Lopez-Zeno J. A., Peaceman A. M., Adasher J. A., Socol M. L. A controlled trial of a program for the active management of labor. // N. Engl. J. Med. 1992 - 326: 450-454.

173. Macara L. M., Murphy K. W. The contribution of dystocia to the cesarean section rate. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994 - 17: 71-77.

174. Marcus S., Cheng E., Goff B. Extrauterine pregnancy resulting from early uterine rupture // Obstet. Gynecol.-1999.-V. 94.-P. 804-5;

175. Marlow J.L. Media and delivery systems. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am., 1995, 3, 22, 409422.

176. McMahon N. J., Luther E. R., Bowes W. A., Olshan A. F. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N. Engl. J. Med. 1996, 335: 689-695.

177. Meehan F. P., Magani I. M.: True rupture of the cesarean section scar. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1981; 30: 129.

178. Merz E. Current technical possibilities of 3D ultrasound in gynecology and obstetrics. // Ultraschall. Med. 1997. V. 18. № 5. P. 190 195.

179. Michaels W.H., Thompson N. 0., Boutt A. Ultrasound diagnosis of defects in the scarred lower uterinesegment during pregnancy//Obstet. and Gynec. — 1988. — Vol.71, N 1. — P. 112-120.

180. Molloy G., Shell O., Duignan N.M. Delivery after cesarean section: review of 2176 consecutive cases // Brit. Med. J. — 1987. — Vol. 294, N 6588. P. 1645-1647.

181. Morales M.J., Arduan M.I., Pulpillo I., Egea I., Padilla C., Montoya F. Incidence and indications of cesarean section in 1988 and 1998. //Obstetrics and Gynecology and reproductive biology: XIV Congress of EAGO. Granada, 1999. -p.S81-S82.

182. Morrison J. J., Rennie J. M., Milton P. J. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of liming of elective Caesarean section. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995, 102: 101-106.

183. Mould T. A. J., Chong S., Spencer J. A. D., Gallivan S. Women's involvement with the decision preceding their Caesarean section and . their degree of satisfaction. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996,103:1074-1077.

184. Mugford M., Banfield P., O'Hanton M. Effects of feedback of information on clinical practice: a review. BMJ. 1991,303:398-402.

185. Nagele F., Bournas N., O'Connor H. et al. Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in outpatient hysteroscopy. Fértil. Steril., 1996,2,65, 305-309.

186. Nelson K. B., Ellenherg J. H. Antecedents of cerebral palsy. N. Engl. J. Med. 1986, 315: 81-86.

187. Pateron-Brown S. Should doctors perform an elective Caesarean section on request? Yes, as long as the woman is fully informed. BMJ. 1998, 317:462-465.

188. Peschers U.M., Schaer G. N, DeLancey J. O. L., Schuessl B. Levator ani function before and after childbirth. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997,104:1004-1008.

189. Petrikovsky B. M.: Intrapartum hysteroscopy. // Aust N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1986; 26:249.

190. Petrikovsky B. M. Uteroscopy during labor. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1984; 63: 269.

191. Phelan J.P., Klark S.L., Diaz P., Paul R.H. Vaginal birth after cesarean // Amer. J. Obstet. Gynec.— 1987. —Vol. 157, N6. — P. 1510-1515.

192. Pickhardt M.G., Martin J.N., Meudrech E.F. Vaginal birth after cesarean deliery: Are the useful & valid predictors of success or failure? // Amer. J. Obstet. Gynec. 1992. - Vol. 166. — P. 1811-1819.

193. Rempen A., Albert P. Diagnosis and therapy of an in the cesarean section scar implanted early pregnancy. //J. Geburtsh. Perinatol. 1990. V. 194. №1. P. 46-48.

194. Robson N. S., Scudamore I. W., Walsh S. M. Using the medical audit cycle to reduce cesarean section rates. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996,174: 199-205.

195. Sakka M.A., Hamsho A., Khan L. Rupture of the pregnant uterus a 21-year review// Int. J. Gynec. Obst.-l 998.-V.63.-P. 105-108.

196. Sanchez-Ramos L., Kaunitz A. M., Peterson H. B., Martinez-Schnell B., Thompson R. J. Reducing cesarean section-rates at a teaching hospital. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 163:1081-1088.

197. Savage W., Francome C. British Caesarean section rates: have we reached a plateau? Br. J. Obtet. Gynaecol. 1993, 100:493-496.

198. Sheare'r E. L. Cesarean birth: medical benefits and' costs. Soc. Sci. Med. 1993, 37:122312231.

199. Sjoholm L., Holmgen G. Cesarean section: The Misgav Ladach Method // News on Health

200. Cesarean Section//Int. J. Gynecol. Obstet.- 1995. Vol. 48, N 3. - P. 273-276. 213.Stowall Th.G., Shaver D.C., Solomon S.K., Anderson G.D. TOL in patients in previous C.S.

201. Patients//Obstet. and Gynec. 1987.- Vol. 70, N 5. - P. 713-717. 214.Sultan A. H., Kamm M. A., Hudson C. N. Thomas J. M., Bartram C. I. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N. Engl. J. Med. 1993, 329:1906-1911.

202. Taylor P. J. Hysteroscopy : where have we been, where are we going? Honorary luncheon address. J. Reprod. Med., 1993,38,10,757-762.

203. Thomas R. Nelson. Three-dimensional imaging. // Ultrasound Med. Biol. 2000. V. 26. Sup. 1. P. S35-S38.

204. Thornton J. G. Active management of labour does not reduce the Caesarean section rate. BMJ. 1996,313:378.

205. Turner M. J., Brassil M., Gordon H. Active management of labour associated with a decrease in the cesarean section rate in nulliparas. Obstet. Gynecol. 1988, 71: 150-154.

206. Valley M. T., Pierce J. G.,Daniel T. B., Kaunitz A.M. Cesarean scar pregnancy: Imaging and treatment with conservative surgery. // Obstet. Gynecol. 1998; 91: 838 40.

207. Wallwiener D., Rimbach S., Kaufmann M. et al. Komplikationen Operative Endoskopie versus MIC GYN. Arch. Gynecol. Obstet., 1995,256,21-31.

208. Yonekura M.L. Risk factors for postcesarean endometritis. Amer. J. Med., 1985, 78, 6, 177187.

209. Yonekura M.L. The treatment of endomitometritis // J. Reprod. Med.- 1988.- Vol. 33 (Suppl 6).- P.579-583.

210. Yudkin P. L., Redman C. W. G. Caesarean section dissected. Br. J. Obstet. Gynecol. 1986, 93:135-144.