Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная оценка состояния плода и акушерская тактика у беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения

На правах рукописи

• сд

~ 0 п'0;;;( ;)?

КУЗЬМИНА ТАТЬЯНА ЕВГЕНЬЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА И АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА У БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2002

V

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение -медицинский университет

А.Н СТРИЖАКОВ

В.Н. СЕРОВ

А.П. КИРЮЩЕНКОВ

Российский государственный

Защита диссертации состоится «_»_2002 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03

при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Б.Пироговская, 2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь А *г {(э ■ 5 У> ? ~ /• ^ -

Диссертационного совета, | ' ' 4 1

доктор медицинских наук,

профессор А.М.ШУЛУТКО

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Главная задача современного акушерства - снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим особое значение приобретает ранняя диагностика и своевременная профилактика осложнений беременности при различных видах акушерской патологии.

В настоящее время среди родоразрешающих операций ведущее место занимает кесарево сечение. Приоритетность абдоминального родоразрешения обусловлена значительно более благоприятными последствиями для плода по сравнению с другими оперативными методами (Серов В.Н. и соавт., 1997; Стрижаков А.Н., Лебедев В.Л., 1998). Безусловно, стремление решить все проблемы в акушерстве только с помощью кесарева сечения несостоятельны, но неоправданное сужение показаний для абдоминального родоразрешения является одной из причин повышенного итранаталыюго травматизма и перинатальной смертности. В последние годы расширение показаний к операции кесарева сечения в интересах плода позволило снизить перинатальную смертность в 3 раза - с 24%0 в 1981 г. до 8%о (Комиссарова Л.М., 1998).

Однако, значительная частота данного способа родоразрешения, составляющая в последние годы 15-30% и более (Кулаков В.И. и соавт., 1989, 1998; Савельева Г.М. и соавт., 1989; Стрижаков А.Н. и соавт., 1992; Кирющенков А.Г1. и соавт., 1993; Краснопольский В.И., 1993; Радзинский В.Е., 1993; Чернуха Е.А., 1997; Appleton В. et al., 2000; Farine D., 2001), приводит к другой проблеме - увеличению числа женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с рубцом на матке сопряжена с высоким риском осложнений со стороны матери и плода (Соколов

A.К., 1964; Кукин В.И., 1967; Дорошенко B.C., 1968; Гаврилова Е.С., 1984; Пасынков М.А. 1989; Фомичева Л.В.,1996; Краснопольский

B.И., 1997; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1998; Clark S.L., 1985; Forest A.M., 1986; Phelan J.P.,1989; Shimonovitz S. и соавт.,2000).

Совершенствование методики и техники оперативного вмешательства, а также разработка принципов рационального ведения послеоперационного периода привели к снижению риска

такого грозного осложнения беременности и родов, как разрьи матки по рубцу (Краснопольский В.И. и соавт., 2000; Stovall T.G. i соавт., 1987; Neielsen T.F. и соавт.,1989; Bedoya С., 1992; Adaiz C.D. 1996). Однако, анатомо-функциональные особенности матки посл< кесарева сечения не позволяют отнести беременность и роды у эти: женщин к разряду физиологических. При этом в условиях наличии рубца на матке на первое место выходит проблема нлацентарно! недостаточности (Пасынков М.А., 1989; Даирбаева Г.М., 1989 Аннаназарова H.A., 1994; Фомичева JI.B. и соавт., 1995).

Основную роль в патогенезе плацентарной недостаточност! играют сосудистые нарушения в единой функциональной систем! магь-плацента-плод (Григорян Г.А., 1990; Сидорова И.С., 1994 Игнагко И.В., 1996). Основным методом диагностик! гемодинамичееких нарушений в маточно-плацентарно-плодово* системе является допплерометрическое исследование кровоток; (Стрижаков А.Н. и соавт., 1991; Бунин А.Т., 1993). Вместе с тем, д( настоящего времени не изучены вопросы последовательны} гемодинамичееких изменений в системе мать-плацента-плод ripi беременности у женщин с рубцом на матке. Не разработан; комплексная система оценки состояния плода у женщин посл< кесарева сечения, начиная с ранних сроков беременности Недостаточно изученными остаются вопросы особенностей теченш беременности в зависимости от состояния рубца. Отсутствует четкс разработанный алгоритм обследования и тактика веденш беременности у женщин с рубцом на матке. Нет единого мнения ( сроках и методах родоразрешения при беременности после кесарев; сечения. Разноречивы данные о гистологических i

гистохимических изменениях мышечной ткани нижнего сегмент; матки в месте предыдущего разреза. Отсутствуют четкие данные ( частоте и структуре перинатальной заболеваемости, а также раннее неонатальной адаптации новорожденных. Все это обуславливаем необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Цель исследования: Разработать и внедрить систему обследованш и тактику ведения беременных с рубцом на матке после операцш кесарева сечения, направленную на снижение материнской \ перинатальной заболеваемости и смертности.

В соответствии с основной целью исследования был! поставлены следующие задачи: 2

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

2. Установить частоту невынашивания и угрозы прерывания беременности, гестоза и плацентарной недостаточности у беременных с рубцом на матке.

3. Выявить особенности формирования фетоплацентарной системы, становления маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и внутриплацентарного кровотока на протяжении беременности у женщин с рубцом на матке в зависимости от состояния рубца и локализации плаценты.

4. Определить диагностическую ценность ультразвукового метода оценки состояния рубца на матке во время беременности при использовании трансабдоминальной и трансвагинальной методик.

5. Оценить возможности полноценного восстановления миометрия в месте предыдущего разреза по данным морфологического и гистохимического исследования.

6. На основании полученных данных разработать ранние прогностические критерии для выделения группы высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений.

7. Разработать тактику ведения беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, обосновать подходы к выбору срока и метода родоразрешения этих пациенток с целью улучшения исхода беременности для матери и плода.

8. Изучить структуру перинатальной заболеваемости и особенности адаптации новорожденных у женщин с рубцом на матке.

Научная новизна. Впервые установлены факторы риска и частота развития плацентарной недостаточности, угрожающего прерывания беременности и гестоза на основании комплексной клинической, ультразвуковой и допплерометрической диагностики при беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Впервые было проведено динамическое допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод, включая внутриплацентарное звено, при беременности у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения, определены характер и последовательность гемодинамических нарушений. Выявлена частота и степень тяжести плацентарной недостаточности в

зависимости от состояния рубца на матке и локализации плаценты по отношению к рубцу. Установлена высокая прогностическая ценность раннего и стойкого выявления гемодинамических нарушений в маточно-нлацентарно-илодовой системе для прогноза несостоятельности рубца на матке. Определены возможности ранней диагностики и профилактики осложнений беременности у женщин с рубцом на матке для улучшения ее исходов для матери и плода. Получены четкие данные о гистологических и гистохимических изменениях мышечной ткани в месте предыдущего разреза в зависимости от состоятельности рубца, установлешюй на основании ультразвуковой и интраоперационной оценки. Установлено диагностическое значение исследования кровотока в периферических артериях легких плода для оценки степени его зрелости. На основании полученных данных научно обоснован выбор срока родоразрешения у этих пациенток.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования определены возможные причины формирования неполноценного рубца на матке после кесарева сечения. Показано, что течение последующей беремешюсти непосредственно связано с полноценностью восстановления миометрия в месте предыдущего разреза. Подтверждена значительная частота угрожающего прерывания беременности у женщин с рубцом на матке. Показана высокая эффективность терапии, направленной на пролонгирование беременности, с использованием препаратов, улучшающих плацентацию. Установлена необходимость ранней комплексной оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод для своевременной коррекции выявленных нарушений и прогноза состояния рубца на матке. При этом обнаружена высокая частота нарушений внутриплацентарной гемодинамики у этих пациенток, а также то, что в большей степени изменения касаются плодово-плацептарного кровотока. На основании полученных данных выявлены критерии для отнесения беременных с рубцом на матке в группу высокого риска развития несостоятельности рубца. Установлена зависимость перинатальной заболеваемости и адаптации новорожденных от полноценности восстановления миометрия в месте предыдущего разреза. Кроме того, выработаны подходы к выбору срока родоразрешения этих женщин, а также подтверждена возможность успешного течения самопроизвольных

родов при тщательном соблюдении условий отбора пациенток, возможности постоянного контроля за состоянием матери и плода и наличии условий для экстренного оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Разработаны алгоритм обследования и тактика ведения беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Беременные с рубцом на матке после кесарева сечения относятся к группе высокого риска развития таких осложнений беременности, как угроза ее прерывания и фетоплацентарная недостаточность. Частота указанных осложнений в значительной степени определяется морфо-функционалышм состоянием миометрия.

2. Для диагностики нарушений состояния фетоплацентарной системы и контроля за эффективностью проводимой терапии при беременности после кесарева сечения высокоинформативным является динамическое допплерометрическое исследование кровообращения в системе мать-плацента-плод. Своевременная коррекция выявленных нарушений позволяет добиться отсутствия перинатальных потерь.

3. При тщательном соблюдении условий отбора пациенток, у женщин с рубцом на матке возможны роды через естественные родовые пути. Целесообразно проведение таких родов в качестве програмированных.

4. Новорожденные женщин с рубцом на матке угрожаемы по нарушению адаптации в раннем неонатальном периоде. Одной из резервных возможностей снижения частоты перинатальной патологии является приближение срока родоразрешения этих пациенток к физиологическому сроку родов.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома и консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице №7 г. Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для

студентов, интернов и клинических ординаторов ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертационного материала:

Материалы диссертации доложены на совместной Научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и кафедры акушерства и гинекологии Сургутского государственного университета (Сургут,

2001), IX Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2002), конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей ГКБ №7 (Москва, 2002).

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 169 страницах, иллюстрированы 33 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 198 источников, из них 102 отечественных и 96 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С целью изучения особенностей течения беременности для выработки оптимальной акушерской тактики у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения и оценки перинатальных исходов, было проведено комплексное динамическое обследование 163 беременных. В контрольную группу вошли 35 женщин, впервые родоразрешенных путем кесарева сечения при данной неосложненной беременности в сроке 39-40 недель (миопия высокой степени, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, возраст первородящей более 30 лет). Основную группу составили 128 женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Обследование проводилось в сроки от 8-9 недель беременности до родоразрешения.

Средний возраст женщин контрольной группы составил 28,3±4,6 года (здесь и далее все численные значения представлены 6

как М+БЦ) с индивидуальными колебаниями от 19 до 36 лет. Количество перво- и повторнородящих среди обследованных контрольной группы составило 28(80,0%) и 7(20,0%) соответственно; среди них было 15(42,86%) первоберемешпдх и 20(57,14%) повторнобсременных.

Настоящая беременность у всех женщин протекала без осложнений. Все они были родоразрешены путем операции кесарева сечения: 27(77,14%) в плановом и 8(22,86%) в экстренном порядке ,в связи с началом родовой деятельности - 6(75,0%) или дородовым излитием околоплодных вод - 2(25%). Преждевременных родов не было. Средний срок родоразрешения 15 контрольной группе составил 39,28±0,69 недели. Показанием к операции у 15 (42,86%) женщин была миопия высокой степени, у 13 (37,14%) - тазовое предлежапие плода в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у 4 (11,43%) - возраст первородящей старше 30 лет также в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (2) и предполагаемыми крупными размерами плода (2), у 3 (8,57%) - анатомически узкий таз.

Родились 35 живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 7,94±0,57 балла, на 5-й минуте 9,0+0,37 балла. Средняя масса тела детей при рождении составила 3672,5+458,0 грамма с индивидуальными колебаниями от 2990,0 до 4500,0 граммов. Рост новорожденных колебался от 49 до 57 см, составив в среднем 52,9±2,31 см.

Средний возраст беремешшх с рубцом на матке составил 29,6±4,7 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 47 лет и достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе.

При изучении исходов предыдущих беременностей было выявлено, что единственная беременность, завершившаяся кесаревым сечением, была в анамнезе у 41 (32,03%) женщины; неоднократные роды, последние завершились кесаревым сечением -у 8 (6,25%); два кесаревых сечения в анамнезе - 9 (7,03%); до первого кесарева сечения - искусственное прерывание беременности - у 31 (24,23%), самопроизвольные выкидыши - у 19 (14,84%), неразвивающаяся беременность - у 3 (2,34%), внематочных беременностей не было. После кесарева сечения эти показатели составили соответственно 56 (43,75%), 15 (11,72%), 3

(2,34%), 2 (1,56%). У 11 из 83 женщин с внутриматочными вмешательствами в анамнезе (13,25%) искусственное или самопроизвольное прерывание беременности осложнилось развитием гнойно - воспалительных заболеваний органов малого газа.

Показания к первой операции кесарева сечения распределились следующим образом: аномалии родовой деятельности - 21 (16,41%), тазовое предлежание и неправильное положение плода - 18 (14,06%), нарастание степени тяжести или тяжелая нефропатия - 12 (9,38%) клинически узкий таз - 10 (7,81%), крупный плод - 10 (7,81%), кровотечение во время беременности или в родах (преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты) - 9 (7,03%), перенашивание беременности, отсутствие готовности родовых путей к родам - 9 (7,03%), острая гипоксия плода или нарастание степени тяжести хронической гипоксии - 6 (4,69%), миопия высокой степени, состояние после хирургической коррекции зрения - 6 (4,69%), возраст первородящей старше 30 лег - 6 (4,69%), дородовое излитие околоплодных вод, отсутствие эффекта от родовозбуждения - 5 (3,91%), отягощенный акушерский анамнез - 4 (3,13%), предлежание плаценты - 3 (2,34%), анатомически узкий таз - 3 (2,34%), преждевременные роды - 1 (0,78%), другие причины - 5 (3, 91%). Всем женщинам, находившимся под нашим наблюдением, предыдущая операция производилась поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. 75(58,59%) операций первого кесарева сечения были произведены в экстренном и 53(41,41%) в плановом порядке.

При изучении течения послеоперационного периода после предшествующих операций кесарева сечения были получены следующие данные: расхождение шва на передней брюшной стенке -16 (12,5%), эндометрит - 11 (8,59%), сочетание эндометрита и расхождения шва па брюшной стенке - 4 (3,13%), параметрит - 2 (1,56%).

Интервал между последним кесаревым сечением и наступлением данной беременности менее 1 года наблюдался у 6(4,69%), от 1 до 4 лет - у 52(40,62%) и более 4 лет - у 70 (54,69%) женщин основной группы.

Настоящая беременность протекала с явлениями угрозы самопроизвольного выкидыша у 49 (38,28%), угрозы

преждевременных родов - у 28 (21,88%), раннего токсикоза - у 21 (16,41%), гестоза - у 44 (34,38%) (степень тяжести гестоза - 91%-легкая, 7% -средняя, 2% - тяжелая.), анемии - у 33 (25,78%), фетоплацентарной недостаточности - у 47 (36,72%). У 13 (10,16%) беременных было выявлено аномальное прикрепление плаценты (низкое прикрепление - 12 или предлежание - 1).

Из 128 обследованных женщин у 110 планировалось родоразрешение путем повторной операции кесарева сечения. 18 пациенток были отобраны на самопроизвольные программированные роды. У 15 женщин самопроизвольные роды прошли без осложнений. В 3 наблюдениях роды были завершены путем повторного кесарева сечения: 2 по поводу слабости родовой деятельности, 1 по поводу острой гипоксии плода по данным КТГ. Послеродовый период во всех наблюдениях протекал без осложнений.

72 (63,72%) операции кесарева сечения произведены в плановом, 41 (36,28%) - в экстренном порядке. Средний срок родоразрешения в основной группе составил 38,91 ±1,16 недель. 8(6,25%) родов произошли преждевременно, из них 4 в срок до 35 недель беременности. В 1 наблюдении выполнена экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий из-за массивного кровотечения при полном предлежании плаценты.

Всем родильницам проводилась антибиотикопрофилактшеа иолусинтетическими пенициллинами коротким курсом (однократное введение после пережатия пуповины либо двух-трехкратное введение антибиотика в течение первых 24 часов после операции). Послеоперационный период у женщин, родоразрешенных путем повторного кесарева сечения в 4 (3,54%) набтодених осложнился расхождением шва на передней брюшной стенке, в 2 (1,77%) - эндометритом и в 2 (1,77%) - сочетанием указанных осложнений.

Родились 128 живых детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 7,82+0,72 балла, на 5-й минуте - 8,78+0,66 балла. Средняя масса новорожденных составила 3431 ±45 8,4 грамма с индивидуальными колебаниями от 1690 до 4500 граммов, средний рост 51,6+2,31 см с индивидуальными колебаниями от 43 до 56 см.

Для обследования беременных использовались общеклинические и специальные методы исследования.

Комплексную оценку состояния системы мать-плацента-плод осуществляли с помощью ультразвукового и допплерометрического исследования с вычислением индексов сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях, аорте плода и средней мозговой артерии, а также периферических артериях легких плода и изучением кровотока через трикуспидальный клапан. Исследования проводили при помощи ультразвукового диагностического прибора фирмы «Aloka Co., Ltd» модели SSD-2000 (Япония). Нарушения маточно-плацентарной, плодово-плацентарной и

внутриплацентарной гемодинамики оценивали согласно

классификации, разработанной в лаборатории функциональной диагностики кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (Стрижаков А.Н. и соавт., 1989, Игнатко И.В., 1996). Для исследования состояния рубца на матке во время беременности применяли трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию. Кардиотокографическос исследование проводили всем женщинам, начиная с 32 недель беременности.

Для шпраоперационной оценки зоны предыдущего разреза на матке использовали измерение толщины миометрия нижнего маточного сегмента и показатели, определяемые визуально (Стрижаков А.Н., Лебедев В.А.,1998). В ходе выполнения повторного кесарева сечения из зоны ранее произведенного разреза брали материал для гистологического исследования.

Для определения морфологического индекса зрелости плода использовали шкалу, предложенную W. Hoepffner, M.Rautenbach (1972). С целью объективизации оценки состояния ребенка при рождении нами проводилось исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови из сосудов пуповины с использованием газового анализатора ABL-500.

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы "Microsoft Excel". Для оценки достоверности полученных результатов использовали критерий Стыодента, различия между полученными данными считали достоверными при р < 0,05. При множественных сравнениях с контрольной группой использовали дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (S.A. Glantz, 1999).

Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе следующих показателей: чувствительность и специфичность, положительная диагностическая и отрицательная диагностическая ценность метода.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании на основании сопоставления клинических, ультразвуковых, ишраоперациоииых и морфологических данных рубец на матке был признан состоятельным у 68 (53,13%), несостоятельным - у 60 (46,87%) женщин.

Анамнестические данные позволили установить ряд факторов, оказавших влияние на состояние миометрия в области нижнего сегмента матки. Так, внутриматочные вмешательства (а именно, искусственное прерывание беременности, инструментальное удаление остатков плодного яйца) были в анамнезе у 83 (64,84%) женщин, причем до первого кесарева сечения - у 45(35,16%), после оперативных родов - у 63 (49,23%) обследованных. Наиболее значимые различия между подгруппами с состоятельным и несостоятельным рубцом выявлены в тех наблюдениях, где женщины указывали на внутриматочные вмешательства до и после первого кесарева сечения - 8,82% и 31,67% соответственно. Особого внимания заслуживают наблюдения, где малые гинекологические операции осложнились воспалительными заболеваниями органов малого таза. Женщины с неполноценным рубцом на матке в 5 раз чаще отмечали в анамнезе подобные осложнения (2,94% и 10,0% соответственно).

Еще одним важным фактором является интервал между кесаревым сечением и наступлением данной беременности менее 1 года. Миометрий нижнего маточного сегмента оказался неполноценным в 83% наблюдений. По нашим данным с течением времени состояние сформировавшегося рубца на матке не претерпевает существенных изменений. Так, в интервале от 1 до 4 лет у 53,85% рубец на матке оказался состоятельным и у 46,15% -несостоятельным. При увеличении временного интервала более 4 лет соотношение осталось примерно одинаковым - 55,71% и 44,29% соответственно.

Выполнение первой операции кесарева сечения в экстренном порядке также может быть дополнительным фактором риска формирования неполноценного рубца, хотя значимость этого фактора но нашим данным невелика. Так, после экстренных операций число наблюдений с состоятельным и несостоятельным рубцом на матке было примерно одинаковым 49,3% и 50,7%. После плановых операций почти в 1,5 раза чаще наблюдалось полноценное восстановление миометрия.

Осложненное течение послеоперационного периода также должно рассматриваться в качестве фактора, оказывающего отрицательное воздействие на процесс заживления рассеченной стенки матки. Особенно это касается эндометрита после кесарева сечения, так как в этом случае можно говорить о заживлении раны вторичным натяжением, что приводит, как правило, к обширным разрастаниям соединительной ткани, замещающей раневой дефект. По нашим данным гнойно-воспалительные осложнения послеоперационного периода после предыдущего кесарева сечения имели место у 17,6% при состоятельном и у 35% при несостоятельном рубце на матке.

В свою очередь, наличие рубца на матке оказывает существенное влияние на течение последующей беременности (таблица 1).

Особенности течения беременности в зависимости от состоятельности рубца на матке.

Таблица 1.

Особенности течения беременности Состоятельный рубец на матке (п=68) Несостоятель ный рубец на матке (п=60)

Угроза прерывания беременности: •угроза самопроизвольного выкидыша •угроза преждевременных родов 25 (36,76%) 9 (13,24%) 24 (40,00%) 19 (31,67%)*

Аномалии прикрепления плаценты: •низкое прикрепление 3 (4,41%) 9 (15,00%)

плаценты -но передней стенке -по задней стенке •иредлежание плаценты 3 (4,41%) 7 (11,67%) 2 (3,33%) 1 (1,67%)

Фетоплацентарная недостаточность: хроническая гипоксия плода синдром .задержки / . развития плода - сочетание хронической гипоксии и СЗРП Всего: 9 (13,24%) 5 (7,35%) 2 (2,94%) 16 (23,53%) 20 (33,33%) 7 (11,67%) 4 (6,67%) 31 (51,67%)*

Болезненность при пальпации передней брюшной стенки в предполагаемой области проекции маточного рубца важный, но достаточно редкий симптом. Даже при неполноценности миометрия в области нижнего сегмента матки пальпация была болезненной только в 18,33% наблюдений. По нашему мнению, первостепенное значение имеет выявление локальной болезненности в нижних отделах живота: в 3 из 4-х наблюдений при указании на локальную болезненность интраоперационно было установлено расхожде1гае рубца на матке.

Одним из подтверждений нарушения процесса плацентации при наличии рубца на матке являются данные о частоте низкого прикрепления плаценты у обследованных женщин.

Суммарно при состоятельном рубце на матке частота фетоплацентарной недостаточности составила 23,5%, при несостоятельном -51,7%.

Локализация части плаценты в области нижнего маточного сегмента у женщин с рубцом на матке приводит к более частому развитию таких осложнений, как угрожающее прерывание беременности и фетоплацентарная недостаточность. Так, угроза преждевременных родов у женщин с низкой плацентацией по передней стенке матки наблюдалась в 2 раза чаще как при сравнении с расположением плаценты на передней стенке, так и при любой другой локализации (42,86%, 21,57%, 20,29% соответственно). Кроме того, длительная угроза прерывания (более

2-х триместров) осложнила течение беременности в 28,6% наблюдений при низкой плацентации по передней стенке, в 9,8% -при расположении плаценты на передней стенке матки и в 10% -при другой локализации плаценты. Общая частота фетоплацентарной недостаточности в группе с низким прикреплением плаценты по передней стенке матки составила 85,7%, в двух других группах - 35,3% и 33,3% соответственно.

По нашим данным, УЗ исследование миометрия передней стенки матки наибольшую информативность и практическую значимость имеет после 35 недель беременности (рис.1).

а б

Рис 1. 38-39 недель беременности: а - состоятельный рубец на матке; б - истончение и деформация миометрия нижнего сегмента (трансабдоминальная эхография)

Начиная с 36-37 недель гестации, толщина миометрия в области нижнего сегмента при состоятельном рубце составила в среднем 5,2±0,9 мм, в то время как при несостоятельном - 3,1±0,9 мм. При ультразвуковом исследовании У - образная форма нижнего маточного сегмента обнаружена у 44 (34,38%) обследованных. Из них у 41(93,18%) в ходе выполнения повторного кесарева сечения была установлена состоятельность маточного рубца. Баллонообразная форма нижнего сегмента (46) в 42 (91,30%) наблюдениях свидетельствовала о несостоятельности рубца на матке, перерастяжении миометрия нижнего сегмента. Локальные истончения в исследуемой области были выявлены у 19 (14,84%) женщин. Во всех этих наблюдениях при комплексной оценке рубец на матке был признан несостоятельным. При сопоставлении ультразвуковых и интраоперационных данных установлено, что*

общая точность ультразвукового метода оценки состояния рубца на матке при использовании трансабдоминальной методики составила 75,73%, чувствительность - 90,57%, специфичность - 60,00%, прогностическая ценность положительного результата - 70,59%, прогностическая ценность отрицательного результата - 85,71%. Аналогичные показатели при трансвагинальной эхографии составили 77,34%, 79,41%, 72,58 %, 78,26% и 76,27%.

Гистологическое исследование биоптата из зоны ранее произведенного разреза провели в 60 наблюдениях: в 30 при клинически и интраоперационно состоятельном рубце и 30 - при несостоятельном. По нашим данным, при интраоперационно и эхографически полноценном миометрии нижнего маточного сегмента в большинстве наблюдений - 70,0% - гистологическое исследование подтвердило правильное расположение мышечных волокон, нередко - 40,0% - гипертрофию миоцитов, отсутствие выраженных изменений (некробиоза) мышечных клеток. Наличие участков повышенной акустической плотности чаще свидетельствовало только об избыточном разрастании соединительной ткани, т.е. отдельные участки гиалиноза и склероза были редкой находкой. В 80,0% наблюдений васкуляризация в области предыдущего разреза была полностью восстановлена. Так называемые явления раздражения нервных волокон присутствовали только в 20,0% наблюдений. Кроме того, нормальное количество гликозаминогликанов и гликогена в 93,3% и 73,3% соответственно свидетельствовало о функциональной полноценности мышечной ткани. Таким образом, наши исследования подтвердили возможность практически полного морфо-функционалыюго восстановления миометрия в области предыдущего разреза, что является важнейшим фактором нормального течения последующей беременности и родов.

При неполноценном нижнем маточном сегменте может быть обнаружена нормальная гистологическая картина миометрия. Такие результаты соответствовали наблюдениям (23,3%) с истончением и перерастяжением передней стенки матки в области бывшего разреза менее 3 мм. Однако, в значительном числе наблюдений (40,0%) при морфологическом исследовании была выявлена собственно рубцовая ткань, представленная обширными участками гиалиноза и склероза с микротромбозами и кровоизлияниями в окружающей мышечной ткани. Кроме того, гистохимические исследования

показали значительно меньший функциональный потенциал миометрия: нормальное количество гликогена было обнаружено только в 46,7% наблюдений. Сниженное количество гликогена в 53,3% и гликозаминогликанов - в 30,0% наблюдений свидетельствовало о значительных функциональных нарушениях в миометрии нижнего сегмента. Однако, мы не выявили прогрессирования склеротических процессов в отдаленном послеоперационном периоде.

Комплексные допплерометрические исследования показали, что уже с конца I триместра при наличии рубца на матке происходит достоверное повышение сосудистой резистентности в различных звеньях единой гемодинамической системы мать-плацепта-плод по сравнению с неосложненной беременностью. По нашим данным, нарушения кровотока во внутриплацентарной системе в 16-19 недель беременности имелись в 98,4% наблюдений. При этом чаще и в большей степени гемодинамические нарушения были выражены в плодовой части внутриплацентарного русла. Более чем у 80% обследованных с нарушениями кровотока в основных стволах маточных артерий имелись клинические и эхографические признаки угрозы прерывания беременности.

Проводимое лечение было направлено на улучшение процесса плацентации и пролонгирование беременности, а также на коррекцию выявленных гемодинамических нарушений. При нарушениях кровотока в маточно-плацентарном звене кровотока назначали курантил, в плодово-плацентарном - актовегин. Курс лечения составлял 3 недели. При сохраняющихся гемодинамических нарушениях в изучаемых сосудах проводили повторные курсы терапии с недельным интервалом.

У 81% пациенток с нарушенным кровотоком в маточных артериях удалось достичь нормализации показателей. Нарушения кровотока в спиральных, а затем и в маточных артериях могут быть как причиной, так и следствием развития угрозы прерывания беременности - одного из наиболее частых осложнений у женщин с рубцом на матке. О том, что выявленные изменения кровотока в маточных и спиральных артериях в значительной степени могут быть связаны с нарушением тонуса миометрия, свидетельствует тот факт, что терапия, направленная на пролонгирование беременности способствовала выраженной положительной динамике и, в значительном числе наблюдений, нормализации кровотока в этих

сосудах. Это является существенным отличием от механизма развития плацентарной недостаточности при гестозе, когда нарушения кровотока в указанных сосудах обусловлены недостаточными гестационными изменениями в первую очередь спиральных артерий, причем степень поражения спиральных артерий коррелирует со степенью тяжести гестоза (Стрижакова М.А., 1992; Игнатко И.В., 1996). Кроме того, при развитии гестоза, несмотря на проводимую терапию, редко удается достичь нормализации параметров кровотока во внутриплацентарном звене. В нашем же исследовании, на фоне проводимой терапии, включавшей также средства, улучшающие микроциркуляцшо и реологические свойства крови, после 32 недель беременности показатели кровотока в материнской части внутриплацентарного русла достоверно не отличались от аналогичных в контрольной группе.

При изучении частоты и структуры гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовой системе у беременных с рубцом на матке были получены следующие данные (таблица 2):

Частота гемодинамических нарушений в системе мать -плацента — плод и внутриплацентарной системе у беременных с

рубцом на матке к сроку родоразрешения.

Таблица 2.

Степень тяжести гемодинамических нарушений в системе мать - плацента - плод 1А 1Б II

Основная Группа (п=128) 6 (4,69%) 30 (23,44%) 5 (3,91%)

Степень тяжести гемодинамических нарушений во внутриплацентарной системе 1а 16 II

7 (5,47%) 39 (30,46%) 9 (7,03%)

Нарушения внутриплацентарного кровотока к моменту родоразрешения были выявлены у 43% обследованных, причем вторая степень гемодинамических нарушений - только у 7%. Однако, у 30,5% беременных продолжали регистрироваться патологические кривые скорости кровотока в терминальных ветвях

артерии пуповины. Нарушения кровотока 1Б степени были выявлены у 23,44% обследованных, причем почти в 2 раза чаще в наблюдениях, где впоследствии была подтверждена несостоятельность рубца. Повышение сосудистой резистентности в терминальных ветвях артерии пуповины и сочетанные нарушения кровотока во внутриплацентарном звене также в 1,5 раза чаще были обнаружены при установленной впоследствии неполноценности миометрия нижнего маточного сегмента. При этом важным с клинической точки зрения является тот факт, у 12 обследованных с впервые возникшими нарушениями плодово-плацентарного кровотока после 29 недель беременности, был диагностирован синдром задержки развития плода в 32-33 недели гестации. Вообще, в нашем исследовании не было ни одного наблюдения более раннего начала отставания размеров плода от средних для данного срока беременности.

Анализ зависимости нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод от локализации плаценты подтвердил, что наиболее неблагоприятным является низкое прикрепление плаценты по передней стенке матки, т.е. так называемое расположение плаценты в области рубца. Во всех этих наблюдениях отмечались различной степени нарушения внутриплацентарного кровотока, в 42,86% регистрировалось повышение сосудистой резистентности а артерии пуповины и в 14,29% - сочетанные нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод. Во всех этих наблюдениях рубец на матке был несостоятельным и в 85,7% беременность осложнилась развитием фетоплацентарной недостаточности.

В тех наблюдениях, где рубец на матке был признан несостоятельным, более чем в 1,5 раза чаще отмечались нарушения кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и сочетанные нарушения кровотока во внутриплацентарном звене, и более чем в 2,5 раза чаще - в спиральных артериях. Гемодинамические нарушения в системе мать - плацента - плод суммарно составили 41,7% и значительно чаще проявлялись в плодово - плацентарном звене. Так, при несостоятельном рубце на матке нарушения кровотока 1Б степени были выявлены у 31,7% женщин к моменту родоразрешения.

Для выбора срока родоразрешения проводилась эхографическая оценка степени зрелости плода. В подгруппе с несостоятельным рубцом на матке чаще выявлялась II степень

зрелости легких, III степень зрелости кишечника плода по эхографическим данным, а также несколько меньшие размеры ядра Беклара, однако все эти различия не были достоверными.

Для объективной оценки зрелости легких плода нами внедрена методика дошшерометрического исследования кровотока в периферических легочных артериях. По нашим данным, после 37 недель беременности происходит постепенное снижение сосудистого сопротивления в изучаемых сосудах. Однако, при сравнении с контрольной группой при наличии рубца на матке в большинстве наблюдений нами были выявлены более высокие показатели сосудистого сопротивления в периферических артериях легких плода в 37-40 недель беременности (рис. 2).

37-38 недель 38-39 недель 39-40 недель □ Норма 5] Рубец на ма гкс

Рис 2. Допплерометрическое исследование кровотока в периферических астериях легких плода (СДО).

По нашим данным, численное значение систоло-диастолического отношения более 3,8 свидетельствует о высоком периферическом сосудистом сопротивлении в периферических артериях легких, что является показателем недостаточной зрелости легочной ткани. После 39 недель беременности СДО более 3,8 было обнаружено у 32,4% обследованных с рубцом на матке в этом сроке. Из них 87% детей родились с признаками морфо-функциональной незрелости с разницей по отношению к сроку гестации от 1 до 3

недель. При этом чувствительность метода составила 91%, специфичность - 94%.

У жешцын с рубцом на матке, отобранных для проведения самопроизвольных родов, при отсутствии спонтанного начала родовой деятельности в 39-40 недель беременности роды проводились как программированные. При проведении про1раммированных родов у женщин с рубцом на матке объем обследования соответствует подготовке к плановой операции кесарева сечения. Медикаментозный метод подготовки к родам включал создание ГВГК фона, при неготовности шейки матки -гель, содержащий ПГ Е2. Роды проводятся в дневное время опытным акушером с участием анестезиолога и неонатолога под постоянным контролем КТГ и ультразвуковым контролем за состоянием нижнего сегмента матки. При необходимости медикаментозного родовозбуждения целесообразно использование Л1Г. Г2 альфа. .После отделения плаценты и выделения последа 'проводится контрольное ручное обследование стенок полости матки.

С клинической точки зрения интересен анализ перинатальной заболеваемости в зависимости от состояния рубца на матке (таблица 3). Так, при несостоятельном рубце на матке признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС и внутриутробной гипотрофии плода отмечались в 3 раза чаще. Кроме того, у детей этой подгруппы значительное место в структуре перинатальной заболеваемости занимали состояния, связанные с несоответствием степени зрелости новорожденного гестационному сроку, а также нарушением его адаптации (морфо-функциональная незрелость, транзиторное тахипноэ, конъюгационная желтуха).

Зависимость показателей перинатальной заболеваемости от

состояния рубца на матке.

_Таблица 3.

Перинатальные исходы Состоятельный рубец на матке (п=68) Несостоятельный рубец на матке (п=60)

Признаки морфо-функционалыгой незрелости (среди доношенных детей, п=120) 6 (8,82%) 17 (28,33%)

Внутриутробная гипотрофия 4 (5,88%) 11 (18,33%)

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 3 (4,41%) 9(15,00%)

Дыхательные расс тройства: •болезнь гиалиновых мембран •транзиторное тахипноэ 1 (1,47%) 2 (3,33%) 11 (18,33%)

Конъюгационная желтуха 6 (8,82%) 8(13,33%)

Общий отечный синдром: •I степени 7 (10,29%) 15 (25,00%)

Перевод в реанимационное отделение 1 (1,47%) 3 (5,00%)

Перевод на второй этап выхаживания 1 (1,47%) 5 (8,33%)

Из 15 новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, только у 1 (6,67%) была отмечена конъюгационная желтуха и у 1 (6,67%) - общий отечный синдром I степени.

При полноценном миометрии нижнего маточного сегмента в момент рождения имелись признаки только дыхательного ацидоза, тогда как в подгруппе с несостоятельным рубцом на матке показатели КЩС отражали наличие не только дыхательного ацидоза, но и метаболического (таблица 4).

Зависимость кислотно-щелочного состояния крови из вены

пуповины от состоятельности рубца на матке

Таблица 4.

Показатели КЩС крови Состоятельный рубец на матке Несостоятельный рубец на матке

РН 7,31±0,05 7,26±0,06**

РС02, мм рт ст 45,39±6,22* 50,87±6,51**

Р02, мм рт ст 22,28±5,81* 20,89±5,42

8В 19,36±1,53 18,34±1,82**

ВЕ - 4,04±1,65 - 5,04±1,77**

* - достоверные отличия при сравнении с контрольной группой (р<0,01) ** - достоверные отличия при сравнении с подгруппой, где рубец на матке был состоятельным (р<0,01)

Максимальная убыль массы тела 10% и более, являющаяся объективным показателем нарушения адаптации новорожденного, в 2,6 раза чаще была отмечена в подгруппе с неполноценным нижним маточным сегментом. Число наблюдений с МУМТ от 6 до 10% было примерно одинаковым в обеих подгруппах и включало около 2/3 обследованных, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей новорожденных у женщин с рубцом на матке. Кроме того, у значительного числа детей в обеих группах (38,24% и 50,0% соответственно) исходная масса не восстановилась к моменту выписки из родильного дома.

Таким образом, полноценность заживления миометрия после кесарева сечения определяется комплексом эндогенных и экзогенных факторов. Беременность у женщин с рубцом на матке сопряжена с высоким риском развития осложнений со стороны матери и плода. Перспективы ранней диагностики нарушения состояния плода при беременности после кесарева сечения связаны с применением современных высокоинформативных методик, из которых важнейшей в настоящее время является дошшерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-гшод. Динамический контроль и своевременная коррекция выявленных нарушений позволяют добиться значительного улучшения исходов беременности для матери и плода.

Выводы.

1. Комплексный подход к изучению течения беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения с использованием допплерометрического исследования кровотока в единой функциональной системе мать-плацента-плод и оценке состояния рубца с помощью ультразвуковых, гистологических и гистохимических методик позволил установить непосредственную связь между состоянием миометрия в зоне предыдущего разреза, течением беременности и функциональными возможностями фетоплацентарной системы.

2. Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин с рубцом на матке являются угрожающее прерывание (38,3% -угроза самопроизволыюхо выкидыша и 21,9% - угроза преждевременных родов) и фетоплацентарная недостаточность -36,7%,. .

3. На основании сопоставления ультразвуковых, интраоперациошшх, морфологических и гистохимических данных частота несостоятельности рубца на матке составила 46,9%. Факторами риска являются неоднократные внутриматочные вмешательства, временной интервал между оперативным родоразрешением и наступлением данной беременности менее 1 года, экстренное выполнение первого кесарева сечения и гнойно-воспалительные осложнения послеоперационного периода, а также наличии рубца на матке после корпорального кесарева сечения.

4. При неполноценном миометрии в области предыдущего разреза частота угрозы преждевременных родов возрастает в 2,4, низкого прикрепления плаценты в 3,8, развития хронической гипоксии плода - в 2,5, синдрома задержки развития плода - в 1,5, сочетания хронической гипоксии плода и синдрома задержки его развития - в 2,2 раза.

5. Гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод у беременных с рубцом на матке чаще и в большей степени затрагивают плодово-плацентарное звено кровотока: повышение сосудистого сопротивления в плодовой части внутриплацентарного русла отмечается в 30,5%, в артерии пуповины - в 23,4%. Критическими сроками повышения сосудистой резистентности в плодово-плацентарной системе являются 16-19 и 28-32 недели беременности.

6. У женщин с низкой плацентацией по передней стенке матки в 2 раза чаще, чем при другой локализации плаценты наблюдается угроза преждевременных родов. Общая частота фетоплацентарной недостаточности в группе беременных с расположением плаценты в области рубца составила 85,7%.

7. Тщательное соблюдение критериев отбора беременных с рубцом на матке позволяет в 11,7% провести роды через естественные родовые пути с благоприятными исходами для матери и плода.

8. 19,2% доношенных новорожденных у женщин с рубцом на матке при рождении имеют признаки морфо-функциональной незрелости. При отсутствии показаний для досрочного родоразрешения выбор срока родов основывается на признаках зрелости плода. Численное значение СДО в периферических артериях легких плода менее 3,8 является объективным критерием зрелости легочной ткани.

9. Новорожденные женщин с рубцом на матке у1рожаемы по нарушению адаптации в раннем неонаталыюм периоде. У 7,8% детей наблюдается патологическая, у 63,3% - пограничная максимальная убыль массы тела в раннем неонаталыюм периоде. У 43,8% новорожденных исходная масса не восстанавливается к моменту выписки из стационара. Транзиторное тахипноэ было отмечено в 9,4%, конъюгационная желтуха - в 10,9% наблюдений.

Практические рекомендации.

♦ После операции кесарева сечения при выписке из стационара женщины получают конкретные рекомендации по вопросу планирования семьи и выбору средств контрацепции для соблюдения времешюго интервала до наступления следующей беременности не менее 1,5 лет.

♦ Беременные с рубцом на матке, в анамнезе которых имеются сведения о факторах риска несостоятельности рубца, относятся в группу высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений.

♦ Учитывая высокую частоту угрозы прерывания беременности, помимо спазмолитических и седативных препаратов, медикаментозная терапия у женщин с рубцом на матке включает средства, улучшающие плацентацшо (аналоги природного прогестерона, витамин Е).

♦ Беременным с рубцом на матке не менее 5 раз проводится комплексное ультразвуковое обследование с допплерометрическим изучением состояния кровотока в системе мать-плацента-плод, включая внутриплацентарное звено. Этими сроками должны быть:

10-14 недель беременности (для установления факта беременности, оценки роста, развития и признаков жизнедеятельности эмбриона, формирования анатомических структур, расположения хориона).

16-19 недель беременности (для выявления группы риска развития плацентарной недостаточности и своевременного начала коррегирующей терапии)

20-24 и 30-32 недели беременности (для оценки эффективности проводимого лечения и в соответствии с принятыми скрининговыми сроками исследования) после 38 недель беременности (для оценки состояния рубца на матке и степени зрелости плода)

♦ Дородовая госпитализация беременных с рубцом на матке для дообследования и выбора срока родоразрешения показана не позднее 38 недель гестации.

♦ Метод родоразрешения определяется состоянием матери и плода, состоянием рубца на матке по данным ультразвукового исследования, включающего использование трансабдоминальной и трансвагиналыюй методик, а также показаниями к первой операции кесарева сечения.

♦ Для выбора срока родоразрешения помимо общепринятых ультразвуковых параметров зрелости плода, рекомендуется допплерометрическое исследование кровотока в периферических артериях легких.

♦ У женщин, отобранных на самопроизвольные роды, с целью подготовки шейки матки при недостаточной ее зрелости показано использование геля, содержащего ПГЕ2. При отсутствии спонтанного начала родовой деятельности в 39-40 недель беременности, роды у таких пациенток должны проводятся, как програмировшшые. Для проведения самопроизвольных родов обязательно добровольное согласие женщины.

♦ Новорожденные женщин с рубцом на матке должны быть отнесены в группу риска нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде.

Система обследования и тактика ведения беременных с рубцом на матке после операции кесарева сечения.

^ В I триместре гестации при клинических и ультразвуковых признаках угрожающего прерывания - стационарное лечение (терапия, направленная на пролонгирование беременности -спазмолитики, дюфастон или утрожестан, витамин Е, седативные препараты - фитотерапия). После выписки из стационара - наблюдение врача женской консультации с включением в группу высокого риска развития осложнений беременности со стороны матери и плода.

S При отсутствии клинических признаков угрожающего прерывания беременности - ультразвуковое исследование в 1014 недель (скршшнговое исследование для уточнения срока беременности, оценки роста, развития и признаков жизнедеятельности эмбриона, формирования анатомических структур, расположения хориона).

S В 16-19 недель беременности - допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. Патологическими значениями показателей кровотока следует считать: в маточных артериях - СДО>2,4, ИР>0,6, ПИ>0,9; в спиральных артериях - СДО>1,80, ИР>0,43, ПИ>0,58; в артерии пуповины - СДО> 5,4, ИР>0,9, ГШ>1,7; в терминальных ветвях артерии пуповины - СДО>2,85, ИР>0,65, ПИ>1,10. При повышении сосудистого сопротивления в маточно-плацентарном звене показало назначение курантила, в нлодово-плацентарном - актовегина. Курс лечения должен составлять не менее 3 недель.

^ После курса проведенной терапии - контрольное допплерометрическое исследование кровотока в указанных сосудах. При сохраняющихся гемодинамических нарушениях -повторный курс терапии с недельным интервалом.

S При нормальных показателях кровотока в системе мать-плацента-плод или их нормализации после 1 курса коррегирующей терапии - ультразвуковое и допплерометрическое исследование в 20-24 в соответствии с принятым скршшнговым сроком и в 28-32 недели (в сочетании с кардиотокографией) - для раннего выявления клинических признаков фетоплацентарной недостаточности (гипоксия плода, СЗРП).

S Во II и III триместрах беременности при появлении клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беремешюсти показана госпитализация с обязательной оценкой состояния рубца на матке (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). Отсутствие признаков несостоятельности миометрия нижнего сегмента по данным УЗ, удовлетворительное состояние плода по данным кардиотокографии и допплерометрии, положительный эффект от проводимой терапии являются благоприятными

прогностическими критериями для пролонгирования беременности.

Дородовая госпитализация - не позднее 38 недель для комплексной оценки состояния беременной и плода, выявления объективных критериев зрелости плода (критерием зрелости легочной ткани является численное значение СДО в периферических артериях легких плода менее 3,8); для ультразвуковой оценки состояния рубца на матке и выбора метода родоразрешения. Объем обследования должен соответствовать таковому при подготовке к плановой операции кесарева сечения.

^ Самопроизвольные роды возможны при соблюдении следующих критериев:

■ одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, тазовое предлежание и неправильное положение плода, предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гестоза, крупный плод, перенашивание беременности).

■ отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению самопроизвольных родов;

я удовлетворительное состояние матери и плода;

■ головное предлежание единственного плода;

ш полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим данным и результатам ультразвукового исследования); м согласие женщины на проведение самопроизвольных родов.

Плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения -при сроке беременности 39-40 недель. При появлении клинических признаков несостоятельности рубца на матке -экстренное кесарево сечение в любом сроке беременности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Кузьмина Т.Е. Дискуссиошхые аспекты родоразрешения женщин -рубцом на матке. // «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии j педиатрии» (Сборник научных трудов), Москва-Сурхуг, 2000, с.95-98.

2) Мусаев З.М., Баев О.Р., Наумчик ETI., Кузьмина Т.Е. Хроиическа фетоплацентарная недостаточность: лечение и акушерская тактика. / Материалы П Российского форума «Мать и дитя», М., 2001, с. 101-103

3) Кузьмина Т.Е., Тимохина Т.Ф. Патогенетическое обоснован» медикаментозной коррекции осложнений беременности у женщин > рубцом на матке. // «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии i перинатологии" (Сборник научных трудов), Москва-Сургут, 2001, с. 189 195.

4) Мусаев З.М., Наумчик Б.И., Кузьмина Т.Е. Дифференцированньп подход к ведению беременных с плацентарной недостаточностью. / Материалы УШ Российскогх) национального кошресса «Человек i лекарство», М., 2001, с. 372-373.

5) Кузьмина Т.Е. Оценка эффективности лечения осложнение беременности при наличии рубца па матке после операции кесарев; сечения. // Материалы Щ Российского форума «Мать и дигя», М., 2001 с. 88-89.

6) Strizhakov A.N., Kouzmina Т.Е., Ignatko I.V., Budanov P.V. Dopple examination of mother-placenta-fetus system in pregnancy after cesareai section. // 16th European Congress of Obstetrics and Gynaecology, Malmo Sweden, 2001, p. 45.

7) Кузьмина Т.Е., Тимохина Т.Ф., Стуклов В.И., Рыбин М.В. Возможны! причины формирования неполноценного рубца на матке и его влияни< па течение последующей беременности. // «Проблемы акушерства гинекологии и перинатолоши» (Сборник научных трудов), ММА им И.М. Сеченова, 2002, с. 104-111.

8) Кузьмина Т.Е., Игнатко И.В. Эффективность лечения осложненш беременности у женщин с рубцом на матке после операции кесарев; сечения. // Материалы IX Российского конгресса «Человек и лекарство» М., 2002, с. 244.