Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная оценка состояния артериального русла у больных сахарным диабетом с помощью ультразвуковых методов исследования

ргб оа

?

На правах рукописи

БАРАБАШК1ША АННА ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая тергпия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, во Владимирской областной клинической больнице.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Г.И. Кунцевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Э.В. Крнвенко,

доктор медицинских наук Н.С. Игнашии

Ведущее учреждение: Московский областной

научно-исследовательский клинический инсгшут км. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « ^ ^ «_сЛдА-Д,_1997 г.

В_часов на заседании диссертационного совета Д 084.07.01

при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ РФ по адресу: 117837, г. Москва, Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан « Д'-^»_* ^ - *_199 7 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института дит с стики и хирургии (117837, Москва, Профсоюзная, 86).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Существует ряд тяжелых заболеваний, прогноз которых определяется состоянием сосудистого русла в системах и органах. К таким заболеваниям относится сахарный диабет (СД), клиническое течение и прогноз которого зависят от наличия и распространенности диабетических ангиопатий. Диабетическая нефропатия (ДН) выходит на первое место в мире среди всех уточненных причин терминальной почечной недостаточности; слепота среди больных СД встречается в 25 раз чаще, чем среди населения в делом; частота ампутаций нижних конечностей при СД выше в 15-20 раз (Krans H.M.J, et al., 1992; Viberti G.C. et al., 1994; WHO Tech. Rep., 1994; Дедов И.И., 1995; Bennett P. et al., 1995; Шестакова M.B. и соавт., 1996). Установлено, что задолго до клинических проявлений сосудистых осложнений уже имеют место морфологические изменения тканей. Именно на этой ранней доклинической стадии развития патологического процесса в сосудистом русле перспективна патогенетическая терапия, ведущая к торможению структурных нарушений (Mathiesen Е. et al„ 1991; Пономарев А.Б., 1992; Кутырина И.М. с соавт., 1994; Mogensen С.Е. et al., 1995). Таким образом, своевременное получение любых объективных дополнительных данных о состоянии артериального русла у больных СД трудно переоценить.

В настоящее время область интересов исследователей, применяющих современные ультразвуковые (УЗ) методы диагностики при заболеваниях сосудов, начинает распространяться на анализ гемодинамики паренхиматозных органов и зон, в кровоснабжении которых принимают участие мелкие сосуды (Foley W.D., 1991; Platt J.F., 1992; Кунцевич Г.И., 1996). Пока подобные публикации немногочислены и касаются ограниченного круга проблем, тогда как потребность в исследовании кровотока на таком уровне растет. Возможность с помощью комплексного УЗ исследования сосудов выполнять раннюю диагностику диабетических ангиопатий, а, также осуществлять контроль за состоянием гемодинамики в ходе целенаправленного лечения представляется весьма актуальной. .

Исследование внутрипочечных артерий (ВПА) занимает центральное место в комплексе УЗ исследования сосудов у больных СД. На данном этапе развития УЗ диагностики при помощи дуплексного сканирования (ДС) с цветным допплеровским картированием (ЦДК) появилась возможность визуализировать сегментарные, междолевые, дуговые артерии почек, измерять их диаметр, регистрировать спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) с последующим качественным и количественным анализом. В доступной литературе имеются лишь единичные работы зарубежных авторов, посвященные изучению изменений внутрипочечной гемодинамики у больных СД с клиническими

проявлениями ДН ( Kim S.H. et al., 1992; Piatt J.M. et al., 1994; Brkljacic B. et al., 1994; Hosojima H. et al., 1995). В отечественной литературе подобных публикаций нет. Вопрос о возможности ранней диагностики с помощью УЗ методов исследования ДН остается малоизученным.

По заключению экспертов ВОЗ, изложенному в Сент-Винсентской декларации 1994 года, и ведущих эндокринологов и нефрологов, своевременное патогенетическое лечение ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) эффективно регулирует клубочковую гемодинамику, задерживает возникновение и прогрессирование почечной недостаточности у больных СД (Bennett Р.Н. et al., 1995; Mogensen С.Е. et al., 1995; Мухин H.A., Сура B.B., 1995). Возможность неинвазивного УЗ контроля в ходе целенаправленного лечения имеет большое практическое значение. В настоящее время в отечественной и иностранной литературе нет работ, в которых этот вопрос был бы освещен с необходимой ясностью и полнотой.

Микроангиопатии при СД носят генерализованный характер. Подробно описана клиника и морфология диабетической энцефалопатии /ДЭ/ ( Reske-Nielsen Е. et al., 1965; Прихожан В.М., 1973; Ефимов A.C., 1989; Селезнев С.М., Демидов В.И., 1995). Однако в отечественной и зарубежной литературе нет сообщений об УЗ критериях диагностики диабетической микроангиопатии головного мозга.

С помощью современных УЗ методов выявляются начальны« изменения артериальной стенки магистральных артериий шеи (МАШ) \ нижних конечностей /МАК/, в том числе у больных СД (Suzuki К. Goto Y., 1993; Frost D., Beischer W„ 1994; Климова H.B. и соавт., 1996) Однако работ, посвященных комплексному анализу с помощью У: методов исследования изменений магистрального и микроциркулятор ного артериального русла у пациентов, страдающих СД, в доступно! литературе мы не встретили.

Таким образом, возможность комплексного ультразвуковой исследования методом дуплексного сканирования с цветнь» допплеровским картированием внутрипочечных артерий, артерш виллизиева круга, магистральных артерий шеи и конечностей у больны, с различными типами сахарного диабета на разных стадиях поражена сосудистой системы, а также в ходе патогенетического лечения, позволя внести полезный вклад в развитие методов ранней диагностик: диабетических ангиопатий и динамического наблюдения за состояние] гемодинамики у больных сахарным диабетом.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ являлась ранняя диагностика сосудисты осложнений у больных СД I и II типа в ходе комплексной оценк состояния артериального русла с помощью УЗ методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние гемодинамики во внутрипочечных (сегментарных, междолевых, дуговых) и средних мозговых артериях в группе практически здоровых лиц и у пациентов, страдающих сахарным диабетом I и II типа.

2. Оценить состояние магистральных артерий шеи и нижних конечностей у больных сахарным диабетом I и II типа.

3. Исследовать внутрипочечную гемодинамику у больных с диабетической нефропатией до и после лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента капотеном.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые по данным дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием потока дана комплексная оценка изменений макро- и микроциркуляторного артериального русла у больных сахарным диабетом.

Впервые на основании изменений показателей гемодинамики во внутрипочечных и средних мозговых артериях выявлены объективные критерии ранней диагностики диабетических нефропатии и энцефалопатии.

Впервые на основании клинических данных и результатов ультразвуковых методов исследования проведен анализ эффективности лечения капотеном больных с диабетической нефропатией. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе обоснована эффективность применения комплексного ультразвукового исследования для диагностики наличия, локализации, распространенности микроангиопатии у больных сахарным диабетом.

Показаны диагностические возможности выявления диабетических нефропатии и энцефалопатии на доклинической стадии заболевания с помощью дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием.

На основании оценки кровотока в магистральных артериях шеи, нижних конечностей у больных сахарным диабетом доказана необходимость применения ультразвуковых методов исследования для своевременного выявления лиц с повышенным фактором риска.

Обоснована целесообразность динамического наблюдения за состоянием кровотока во внутрипочечных артериях у больных с диабетической нефропатией, в том числе на фоне проводимого лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы применяются при обследовании и лечении больных сахарным диабетом, наблюдающихся во Владимирской областной клинической больнице и лечебных учреждениях г. Владимира,

а также используются в учебном процессе для курсантов послевузовского профессионального образования ММА им. И. М. Сеченова, проходящих специализацию по ультразвуковой диагностике на базе Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, июнь 1995 г.), II Международном Симпозиуме "Современные достижения методов ультразвуковой допплерографии" (Украина, Крым, Гурзуф, октябрь 1995 г.), Конференции с международным участием "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (Москва, апрель 1996 г.). Предварительная защита диссертации состоялась 25.02.97 г. в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель. Диссертация иллюстрирована 49 рисунками, 36 таблицами. Указатель литературы состоит из 204 источников, из них отечественных авторов - 71, зарубежных - 133. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в отделении ультразвуковой диагностики кардиоцентра Владимирской областной клинической больницы (главный врач Кирюхин A.B.).

Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц (муж.- 17, жен.-8) в возрасте от 18 до 46 лет. Обследовано 82 пациента, страдающих СД I и II типа, в возрасте от 17 до 72 лет (таблица I). ,

Таблица I. Распределение больных СД по полу, возрасту, типу диабета.

ПОЛ ВОЗРАСТ

M Ж до 45 лет 46-60 лет 61 год и >

1-гипСД 29 36 53 12 -

II тип СД 13 4 3 9 5

ВСЕГО 42 40 56 21 5

% от числа всех обследованных 51,2 48,8 68,3 25,6 6,1

Тяжелое течение заболевания имели 54,9% обследованных, течение средней тяжести - 45,1%. Длительность заболевания составляла от 1 года до 30 лет. Сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сосудисто-мозговая недостаточность, ожирение) отмечены у 17 человек (20,7%). В число обследованных не входили пациенты, имеющие заболевания почек и мочевыводящих путей.

Для. определения стадии развития диабетической нефропатии использовали классификацию Mogensen С.Е., 1983. Клинически выраженная нефропатия (IV, V стадии ДН) диагностирована в 15,8% наблюдений, клинические проявления ДН отсутствовали у большинства больных изучаемой группы - в 84,2% наблюдений (I-III стадии). Диабетические энцефалопатия и полинейропатия диагностировались по классификации Прихожан В.М., 1981. Клинические проявления ДЭ отсутствовали у 81,7% больных. Признаки дистальной полинейропатии выявлены в 75,6%) наблюдений, из них в 2,4% случаев в сочетании с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей.

Всем лицам, составившим контрольную группу, и больным СД были выполнены следующие ультразвуковые исследования:

1. Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием

- почечных артерий;

- сегментарных, междолевых, дуговых внутрипочечных артерий;

- магистральных артерий шеи;

- средних мозговых артерий;

2. Допплерография магистральных артерий нижних конечностей.

Работа проводилась на ультразвуковой компьютерной системе "Acusonl28хр/10с"(США) и аппарате "ДИСК - Р - 03"(С-Петербург).

Исследование стволов ПА выполнялось по общепринятой методике (Strandness D.E., 1993). Для оценки кровотока по внутрипочечным артериям использовали задний, боковой и боковой межреберный доступы, применяя продольное и поперечное сканирование. Во всех случаях исследовались обе почки. Так как почка является паренхиматозным органом, система ПА в норме имеет низкое периферическое сопротивление, и, следовательно, кровоток в ПА сохраняется как в течение систолы, так и в диастолу. При использовании ЦДК на протяжение всего сердечного цикла должны быть видны сегментарные (область центрального эхо-комплекса почки), междолевые (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибают основания пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерии почки. Получив при помощи ЦДК изображение внутрипочечных артерий, оценивали перфузию почки. Затем при помощи функции "Res" прицельно выделяли, увеличивая без потери качества изображения,

последовательно сегментарные, междолевые, дуговые артерии, ориентируясь и на ультразвуковое изображение внутрипочечных структур в В-режиме. Исследование проводили в проекции верхнего, нижнего полюсов почки, в центральной ее части, оценивая, как минимум, по три сосуда каждого порядка как в правой, так и в левой почке. Таким образом, в ходе каждого исследования ВПА добивались получения качественного изображения не менее, чем 18-20 фрагментов артериального дерева почек. Убедившись, что избранная и идентифицированная внутрипочечная ветвь четко визуализируется на протяжении, измеряли ее диаметр. Далее, поместив в просвет сосуда контрольный объем, выполняли коррекцию угла между УЗ лучем и потоком крови в сосуде и регистрировали СДСЧ. Количественный анализ допплеровского спектра включал измерение линейных скоростей кровотока: максимальной систолической (Ушах), конечной диастолической (Утю), средней скорости за цикл (ТАМх), а также расчет индекса периферического сопротивления Ы=(Утах-Упип)/Утах, пульса-торного индекса Р1=(Утах-Угшп)/ТАМх и систоло-диасголического соотношения скоростей 8ЛЭ=Утах/Утш. Средние значения диаметров и-показателей кровотока ВПА, полученные в ходе исследования лиц контрольной группы, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Диаметр и показатели кровотока внутрипочечных артерий в норме.

АРТЕРИИ Б мм Утах м/сек Утш м/сек ТАМх м/сек Р1 И Б/й

Сегментарные 2,14± 0,21 0,47± 0,06 0,20± 0,03 0,28± 0,04 0,98± 0,09 0,58± 0,03 2,40± 0,16

Междолевые 1,50± 0,13 0,34± 0,04 0,14± 0,02 0,20± 0,02 0,99± 0,10 0,59± 0,04 2,4б± 0,23

Дуговые 1,07± 0,16 0,25± 0,04 0,11± 0,02 0,15± 0,02 0,97± 0,10 0,58± 0,04 2,39± 0,22

При изучении магистральных артерий шеи с помощью ДС мы получали информацию об анатомическом расположении и ходе сосудов, визуализировали просвет и стенки артерий, а также оценивали тип и показатели линейной скорости кровотока. Уделялось внимание изучению толщины слоя интима-медиа (ТИМ). Измерения проводились в дистальном сегменте общей сонной артерии на задней стенке в трех точках с интервалом 0,5 см, используя латеральное, переднелатеральное и заднелатерапьное продольное сканирование. За верхнюю границу нормы нами принималось значение 1,0 мм (по Напёа N. й а1, 1990; Р1Б1саго М. ег а1, 1994).

При проведении транскраниального дуплексного сканирования изображение СМА получали, используя транстемпоральный стандарт-

ный доступ. Датчик располагали над скуловой дугой в области височной кости между наружным краем орбиты и ушной раковиной. В В-режиме визуализировались стуктуры головного мозга на уровне виллизиева круга. Режим ЦДК позволял качественно визуализировать СМА и, в большинстве случаев, ее ветви, измерить их диаметры. Изображение СМА представляет собой тубулярную структуру, расположенную на экране вертикально или под небольшим углом (15-35°), кодируемую красным цветом, так как кровоток в артерии направлен к датчику. Исчезновение кровотока в СМА при компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии свидетельствовало о правильной локации сосуда. У всех обследуемых мы с двух сторон оценивали кровоток в основном стволе СМА от внутренней сонной артерии до деления СМА на ветви, а также в главных ветвях СМА, когда они визуализировались. Точно помещая контрольный объем в просвет сосуда и учитывая угол между направлением УЗ луча и потоком в артерии, добивались корректной регистрации СДСЧ от любого изучавшегося артериального сегмента, следовательно, получали возможность адекватно количественно оценивать кровоток. В норме система СМА характеризуется низким периферическим сопротивлением, значит кровоток в основном стволе и ветвях СМА так же, как и в артериях почек, сохраняется на протяжение всего сердечного цикла. В режиме ЦДК видно, что просвет СМА в норме прокрашивается равномерно в течение систолы и диастолы. Количественый анализ СДСЧ проводили в порядке, аналогичном описанному в методике исследования ВПА.

Ультразвуковая допплерография магистральных артерий нижних конечностей выполнялась по стандартной методике. Линейная скорость кровотока регистрировалась в бедренных, подколенных, задних берцовых артериях, а также артериях тыла стопы. Проводился качественный анализ кривой скорости кровотока с оценкой типа кровотока, рассчитывался лодыжечно-плечевой индекс систолического давления (ЛИД).

В доступной литературе нет указаний на величину диаметров ВПА в норме, в связи с этим выполнено морфометрическое исследование ВПА на аутопсийном материале 10 лиц различного пола и возраста (32-65 лет), у которых отсутствовали макро- и микроскопические изменения почек, в том числе и ВПА. Всего выполнено 136 измерений диаметров ВПА. Значения диаметров ВПА, полученные при морфометрии, представлены ниже в таблице 7.

Математическая обработка полученных в ходе работы количественных данных проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных программ. Количественные параметры подвергались статистической обработке с помощью программы "БТАТ-РШМЕЯ". Дополнительная математическая обработка заключалась и классификации экспериментальных данных методами визуализации и

дискриминантного анализа с использованием программы "MATLAB 4.0" for Windows.

Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием ПА и ВПА было выполнено всем 82 пациентам, страдающим СД. Гемодинамически значимых изменений стволов ПА не выявлено ни в одном случае. При изучении перфузии почек в режиме 1ЩК у 13 больных с клинически выраженной ДН отмечалось снижение интенсивности потока в диастолу, кровоток носил пульсирующий характер, при этом в систолу визуализировались как сегментарные, так и междолевые и дуговые артерии почек. При анализе СДСЧ, зарегистрированных во ВПА, выявлены однотипные значительные изменения. Отмечалось резкое падение скорости кровотока сразу после достижения максимальной систолической скорости с образованием высокоамплитудного остро очерченного пика (за счет которого Vmax оказывалась на нормальном уровне или была даже выше него) и инцизуры за ним; затем наблюдался некоторый незначительный подъем скорости кровотока, что приводило к образованию округлого низкоамплитудного второго пика, за которым вновь следовало стремительное снижение скорости кровотока; между систолической и диастолической составляющими происходило образование глубокой инцизуры (огибающая в некоторых случаях доходила до изолинии). Указанные изменения сопровождались выраженным снижением скорости кровотока в диастолу, особенно конечной диастолической. Средние значения исследуемых количественных показателей кровотока по ВПА, а также средние значения диаметров ВПА приведены в таблице 3.

Таблица 3. Диаметр и показатели кровотока внутрипочечных артерий у больных СД

Артерии D мм Ушах м/сек Vmin м/сек ТАМх м/сек PI И S/D

Сегментарные 2,07± 0,19 0,57± 0,11 0,13± 0,03 0,24± 0,05 1,85± 0,29 0,77± 0,04 4,55± 0,80

Междолевые 1,46+ 0,13 0,38+ 0,06 0,08± 0,02 0,15+ 0,03 1,98± 0,38 0,79± 0,04 5,02± 1,28

Дуговые 0,94± 0,13 0,27± 0,05 0,06± 0,02 0,11± 0,03 1,98± 0,39 0,79± 0,05 5,04± 1,30

Статистически достоверно снижены по сравнению с нормой Vmin, ТАМх, значительно повышены значения PI, RI, S/D. Согласно закону Пуазейля, сопротивление току крови обратно пропорционально радиусу сосуда в четвертой степени, то есть даже небольшое уменьшение диаметра сосуда приводит к значительному повышению сопротивления. Уменьшение суммарной площади поперечного сечения микрососудистого русла, его редукция, что характерно для диабетической микроангиопатии, приводит к изменению гемодинамики не только на

уровне мелких сосудов, но и в артериях более крупного калибра, участвующих в кровоснабжении исследуемого бассейна. Следовательно, полученные нами с помощью ДС данные об изменении кровотока по ВПА, отражающие повышение периферического сосудистого сопротивления в системе, подтверждают наличие выраженной микроангиопатии в почечной ткани у больных с клиническими проявлениями ДН. При этом степень изменений, зависела в большей мере от степени угнетения почечной функции (уровень СКФ, креатинина сыворотки крови), чем от длительности заболевания, и совсем не имела связи с возрастом, типом СД, а также выраженностью протеинурии. То есть, изменения характеристик внутрипочечного кровотока, указывающие на повышение периферического сосудистого сопротивления в системе, отражают именно степень нарушения функции почек.

Изучение перфузии почек с использованием ЦДК у 69 больных при отсутствии клинических проявлений ДН (I-III стадии по классификации Mogensen С.Е., 1983) показало, что у 62 из 69 обследованных пациентов не наблюдалось отклонений от нормы, артериальное дерево почки визуализировалось на протяжение всего сердечного цикла. Лишь у 7 больных визуально отмечалось снижение интенсивности прокрашивания ВПА в диастолу. Анализ СДСЧ, регистрировавшихся по ВПА, выявил неоднородность указанной группы по характеристикам внутрипочечного кровотока: у 35 больных (50,7%) отмечены отклонения качественных и количественных параметров спектров от нормы. Математическая обработка полученных количественных показателей кровотока (визуализация и дискриминантный анализ) подтвердила, что данная группа действительно неоднородна, в ней четко определяются два класса значений (рис. 1). Один класс значений по структуре сходен с распределением аналогичных данных контрольной группы, другой явно отличен от них, находится за границами нормы. Итак, больные без клиничеких проявлений ДН по показателям внутрипочечной гемодинамики делятся на подгруппу нормы (N#H) и подгруппу с изменениями внутрипочечного кровотока (Рдн). Кроме того, по данным математического анализа выявлено, что класс патологических значений легче можно дифференцировать при оценке результатов исследования артерий более мелкого калибра - междолевых и дуговых, при этом верхней границе нормы, то есть границе между подгруппами №*н и Рдн, соответствуют значения PI=1,25, RI=0,68. Более чувствительным в зыделении области измененных показателей кровотока можно назвать нульсаторный индекс. Последний результат можно было ожидать в связи : тем, что при расчете PI учитывается форма огибающей СДСЧ.

Р1 Р1

Рис. 1. Распределение значений Р1, зарегистрированных при изучении кровотока по междолевым артериям, в группе больных, не имеющих клинических признаков диабетической нефропатни /А, С, И и в контрольной группе /В, В, И, выполненные в виде двумерного распределения, его уровней и гистограммы.

В таблицах 4, 5 представлены средние значения диаметров внутрипочечных артерий и изучаемые количественные характеристики СДСЧ, регистрируемых по ВПА у больных, не имеющих клинических проявлений ДН.

Таблица 4. Диаметр и показатели кровотока внутрипочечных артерий у больных СД, не имеющих клинических признаков диабетической нефропатии, подгрупп 1УД".

Артерии О мм Утях м/сек Упип м/сек ТАМх м/сек Р1 М в/о

Сегментарные 2,19± 0,30 0,47± 0,07 0,18± 0,03 0,27± 0,04 1,06± 0,11 0,62± 0,04 2,60± 0,33

Междолевые 1,55± 0,15 0,36± 0,05 0,14± 0,03 0,21± 0,04 1,02± 0,12 0,61± 0,04 2,55± 0,23

Дуговые 1,09± 0,19 0,24± 0,04 0,10± 0,02 0,14± 0,03 1,03± 0,11 0,60± 0,04 О н-

Таблица 5. Диаметр и показатели кровотока внутрипочечных артерий у больных СД, не имеющих клинических признаков диабетической нефропатии, подгруппа РДН.

Артерии Б мм Ушах м/сек Ут1п м/сек ТАМх м/сек Р1 ш БЮ

Сегментарные 2,20± 0,23 0,50± 0,09 0,14± 0,03 0,24± 0,04 1,52± 0,27 0,72± 0,04 3,72± 0,76

Междолевые 1,53± 0,14 0,37± 0,06 0,10± 0,02 0,18± 0,03 1,52± 0,21 0,72± 0,04 3,72± 0,69

Дуговые 1,03± 0,16 0,2б± 0,04 0,07± 0,01 0,1 г± 0,02 1,52± 0,22 0,72± 0,04 3,67± 0,59

Между всеми соответствующими. параметрами в приведенных таблицах, кроме Ушах, установлено статистически достоверное различие. Сравнительная характеристика подгрупп и Р"н по возрасту, типу, тяжести течения СД представлена в таблице 6.

Таблица 6. Распределение больных, не имеющих клинических признаков ДН, по возрасту, типу н тяжести течения СД.

Тнп СД Ср.возраст в годах Ср-длитдабол. о годах Сут.доза инсулина Тяжесть теч. %

I П тяж. ср.тяж.

¡чдн 76,4 23,6 32,1±6,9 7,7±4,5 43,9 47,0 53,0

рдн 77,1 22,9 42,5±8,3 13,0±7,0 41,3 51,4 48,6

Видно, что по процентному соотношению ИЗСД и ИНЗСД, тяжести течения СД, суточной дозе инсулина подгруппы не отличаются. Пациенты подгруппы Рдн в среднем старше пациентов подгруппы №1Н и имеют ббльшую длительность заболевания. Вместе с тем, прямая зависимость между нарушением внутрипочечной гемодинамики и возрастом, а также длительностью заболевания отсутствовала. По

частоте выявленных нарушений кровотока в сетчатке глаза и нижних конечностях (I пальцы стоп, данные фотоплетизмографии) на уровне микроциркуляторного русла подгруппы также не отличались. Следовательно, наличие или отсутствие микроангиопатии в этих зонах не может служить ориентиром для предположений о состоянии микроциркуляции в почечной ткани, и изменения в почках на уровне микроциркуляторного русла на определенном этапе могут быть единственным проявлением микроангиопатии у больных СД.

Таким образом, по данным математического анализа и статистической обработай, у 50,7% больных _ СД, не имеющих клинических проявлений ДН, при помощи дуплексного сканирования выявляются отчетливые признаки затруднения перфузии в исследуемой артериальной системе. Этот факт позволяет предположить, что у указанных больных на доклинической стадии заболевания уже имеет место поражение микрососудистого русла почек.

Анализ результатов исследования внутрипочечной гемодинамики показал, что как у больных с выраженной ДН, так и у больных с ДН, выявленной по данным ДС при отсутствии клинических признаков нефропатии, степень отклонения параметров СДСЧ от нормы была совершенно индивидуальна у разных пациентов (Р1 - 1,4-2,6). Это, вероятнее всего, объясняется тем, что каждый больной имеет свой уровень структурных изменений почечной ткани. Выраженность изменений параметров СДСЧ не коррелировала ни с типом СД, ни с возрастом больных, ни с уровнем системного артериального давления. Представляется интересным такой факт, что у 15 больных с доклинической стадией ДН в ходе исследования одного и того же пациента по различным ВПА выявлялись как абсолютно нормальные спектры, так и спектры с незначительным отклонением от нормы, а также спектры со значительными патологическими изменениями. Естественно предположить, что на ранней стадии поражения в почках, как и в любых других органах, патологический процесс не развивается одномоментно, а также абсолютно равномерно и диффузно, поэтому выраженность микроангиопатии в различных зонах может быть неравнозначной. Вероятно, на доклинических стадиях ДН по артериям небольшого калибра (таким, как ВПА) закономерно наблюдается описанная "пестрая" ультразвуковая картина.

Необходимо привести сравнительную характеристику диаметров ВПА, измеренных при аутопсии в неизмененных почках, а также ультразвуковым методом в группах нормы и у больных СД (таблица 7).

Таблица 7. Сравнительная характеристика диаметров виутрипочечных артерий, измеренных при аутопсии и при помощи ультразвукового метода.

Артерия Аутопсия (мм) Группа нормы (мм) Больные с выраженной ДН (мм) Больные без клшшч. проявлений ДН (мм)

1ФШ рдн

Сепментариые 1,95±0,21 2,14±0,2! 2,07±0,19 2,19±0,30 2,20±0,23

Меасдолевые 1,Э0±0,14 1,50±0,13 1,46±0,13 1,55±0,15 1,53±0,14

Дуговые 0,78±0,09 1,07±0,16 0,94±0,13 1,09±0,19 1,031:0,16

Видно, что средние значения диаметров, измеренные при помощи ДС, статистически достоверно друг от друга не отличаются. Данные, полученные на аутопсии, несколько отличны от аналогичных параметров, оценивавшихся методом ДС, тем не менее, цифры вполне сопоставимы.

Целесообразно особо уделить внимание выявленным при ДС с ЦЦК локальным нарушениям кровотока по внутрипочечным артериям у больных СД. Локальные изменения кровотока, часто множественные, отмечены у 13 пациентов 27-72 лет (у 8 с ИЗСД и у 5 с ИНЗСД), то есть в 15,9% случаев, из них у 7 больных с выраженной ДН и у 6 иацнеитои, не имевших клинических проявлений ДН. Все указанные больные имели тяжелое течение СД и длительность заболевания более 10 лет. Обнаруженные изменения сводились к следующему. В некоторых участках сегментарных и/или междолевых и/или дуговых артерий в режиме цветового картирования отмечалось нарушение равномерности прокрашивания просвета артерии, наблюдалось изменение нормального цвета кодирования потока в сторону более ярких и светлых тонов. При импульсной допплерографии в этих артериальных сегментах зафиксировано выраженное локальное ускорение потока. На основании данных изображения и локальных изменений линейной скорости кровотока у 13 вышеуказанных больных мы диагностировали стенозы ВПА. Выявленные локальные нарушения кровотока по ВПА не могут не оказывать дополнительного отрицательного влияния на внутрипочечную гемодинамику и, в конечном счете, на перфузию почек.

Состояние магистральных артерий шеи изучено у 75 больных СД. Гемодинамически значимых окклюзирующих поражений не было выявлено ни у одного из обследованных, однако у 5 больных СД II типа 57-67 лет (6,7% наблюдений) диагностирован гемодинамически незначимый стеноз внутренней сонной артерии. Все выявленные атеросклеротические бляшки были локальными, гомогенными, с ровной поверхностью.

Изучение величины комплекса интима-медиа в дистальном сегменте общей сонной артерии проведено у 32 пациентов, страдающих СД. В эту группу вошли 24 пациента с ИЗСД (75% числа обследованных) в возрасте от 17 до 57 лет и 8 больных ИНЗСД (25%) в возрасте от 43 до 72 лет. Абсолютные значения ТИМ оказались повышены у 8 человек - у

одной пациентки 57 лет с СД 1 типа и у 7 больных СД II типа 43-72 лет. Полученные в ходе исследования у больных СД абсолютные значения ТИМ были представлены в виде двумерного распределения, оказалось, что области распределения значений ТИМ у больных ИЗСД и ИНЗСД не совпадают. Центр области показателей ТИМ пациентов, страдающих СД II типа, смещен за границу нормы, в то время как область значений ТИМ больных СД I типа в целом остается в пределах нормы. Средние значения ТИМ у больных СД I типа составили 0,60±0,12 мм в правой общей сонной артерии и 0,63±0,18 мм в левой, у больных СД П типа - 1,04±0,24 мм и 1,09±0,24 мм соответственно. Известно, что СД является одним из факторов риска развития атеросклероза. Полученные результаты позволяют предположить, что изменение толщины артериальной стенки связано не только с самим фактом наличия СД, но и в большей степени -с типом СД, чаще ТИМ изменяется у больных ИНЗСД. К другим общепризнанным факторам риска развития атеросклероза относятся возраст, пол, артериальная гипертензия, курение, избыточный вес тела. Нами выявлена статистически достоверная линейная зависимость между ТИМ и возрастом больных (г=0,80), а также уровнем систолического артериаль-ного давления (г=0,68). Кроме того, была обнаружена связь между ТИМ и полом больных, а также ТИМ и избыточным весом тела. Среднее значение ТИМ у женщин оказалось равным 0,6610,15, у мужчин-0,85±0,24; у пациентов с избыточным весом - 1,0910,06, у больных с нормальным весом - 0,64±0,12.

Транскраниальное дуплексное сканирование выполнялось 75 больным, результаты были получены только при исследовании 70 человек, так как у 5 обследуемых (6,7%) УЗ окно не определялось. Гемодинамически значимых поражений СМА не выявлено ни у одного пациента. В ходе изучения гемодинамики у всех 15 больных с клинически выраженной ДЭ были выявлены существенные отклонения параметров СДСЧ, регистрируемых по стволам и ветвям СМА. Качественный анализ спектров показал значительное изменение формы спектров по сравнению с нормой. Мы выделили две основные разновидности измененных СДСЧ, различия касались в основном систолической составляющей. При одном виде изменение систолической части СДСЧ заключалось в образовании высокого, острого, четко очерченного, большей, чем в норме, амплитуды раннего систолического пика, инцизуры за ним и второго, более мягко очерченного систолического пика (меньшей амплитуды и большей "ширины"), за которым следует стремительное снижение скорости кровотока. При втором типе изменения формы спектра скорость кровотока быстро и непрерывно снижается сразу после достижения максимума в систолу, то есть в систолической части СДСЧ доминирует высокий, мощный ранний систолический пик; инцизура за ним и второй пик сглажены -систолическая составляющая, в отличие от первого вида, выглядит

цельной и имеет четкое остроконечное очертание. Объединяло описанные типы СДСЧ выраженное снижение конечной диастолической скорости кровотока. Связь между видом отклонения формы СДСЧ от нормальной и типом СД, а также возрастом больных не прослеживалась. Средние значения диаметров и показателей кровотока СМА у пациентов с клиническими проявлениями ДЭ, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Диаметр и показатели кровотока средних мозговых артерий у больных СД с клинически выраженной диабетической энцефалопатией.

СМА Ушах Утш ТАМх Р1 Ш ею

мм м/сек м/сек м/сек

Ствол 2,92± 1,00± 0,33± 0,53± 1,30+ 0,68± 3,17+

0,42 0,22 0,09 0,13 0,18 0,04 0,46

Ветви 1,78± 0,74± 0,23± 0,38± 1,39+ 0,70+ 3,34+

0,24 0,15 0,05 0,08 0,20' 0,04 0,51

Изменения качественных и количественных характеристик СДСЧ, регистрируемых по СМА, свидетельсвуют о повышении периферического сосудистого сопротивления п исследуемой системе и подтпсрждшот наличие микроангиопатии головного мозга у пациентов с клиническими проявлениями ДЭ. Выраженность изменений характеристик спектров прямо не зависела от типа СД и возраста больных, но прослеживалась четкая связь между степенью отклонения полученных параметров от нормальных показателей и длительностью диабета, наличием в анамнезе длительных и/или частых гипогликемий, сопутствующего церебрального атеросклероза.

Гемодинамика в системе СМА изучалась также у 55 больных при отсутствии клинических проявлений ДЭ. Отклонение параметров кровотока от нормальных наблюдалось у 19 пациентов (34,6 %). Выявленные нарушения качественных , характеристик СДСЧ были аналогичны описанным выше у больных с клинически выраженной ДЭ. Применив математические методы, как это было выполнено при изучении ВПА, мы получили аналогичный результат - выявили неоднородность исследуемой группы, которая явно содержит две подгруппы. Одна подгруппа больных имеет значения рассчитываемых индексов, укладывающиеся в область нормы, другая - параметры, явно отличные от нормальных. Границей между подгруппами являются значения Р1=1,0 и 111=0,60. Четче формирование подгрупп прослеживается при использовании для анализа Р1, чем Ш и более выражено по ветвям, чем по стволам СМА.

Статистическую обработку данных, полученных у больных без клинических проявлений ДЭ, проводили раздельно по двум выявленным с помощью математической обработки подгруппам - подгруппе с

параметрами, укладывающимися в область нормы (подгруппа №э), и подгруппе, имеющей значения рассчитываемых индексов за пределами области нормы (подгруппа Рдэ). Средние значения всех изучавшихся количественных показателей кровотока в СМА, а также диаметров артерий представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9. Диаметр и показатели кровотока СМА у больных СД при отсутствии клинических проявлений диабетической энцефалопатии, подгруппа ГЧДЭ.

СМА D мм Vmax м/сек 11 ТАМх м/сек PI RI S/D

Ствол 2,63± 0,37 1,08± 0,16 0,49± 0,08 0,71± 0,11 «,84± 0,08 0,55± 0,03 2,23± 0,18

Ветви 1,59± 0,17 0,79± 0,14 0,35± 0,06 0,52± 0,10 0,84± 0,06 0,55± 0,03 2,25± 0,14

Таблица 10. Диаметр и показатели кровотока СМА у больных СД при отсутствии клинических проявлений диабетической энцефалопатии, подгруппа РД3.

СМА D мм Vmax м/сек Vmin м/сек ТАМх м/сек PI RI S/D

Ствол 2,70± 0,36 1,09± 0,18 0,40± 0,07 0,б1± 0,11 1,12± 0,09 0,63± 0,03 2,74± 0,26

Ветви 1,72± 0,17 0,85± 0,19 0,30± 0,06 0,47± 0,10 1,21± 0,13 0,66± 0,04 2,92± 0,30

Между подгруппами существует статистически -достоверное различие по значениям Vmin, ТАМх, PI, RI, S/D. Если указанные показатели подгруппы №э практически не отличаются от приведенных для группы нормы, то аналогичные параметры подгруппы РДЭ значимо повышены. Таким образом, у пациентов подгруппы Рдэ нами выявлены отчетливые признаки повышения периферического сосудистого сопротивления в системе СМА, что дает основание предполагать наличие у больных этой подгруппы доклинической стадии микроангиопатии головного мозга.

Интересную дополнительную информацию можно получить, сравнивая клинические характеристики подгрупп нормы (№*э) и патологии (Рдэ), некоторые клинические данные представлены в таблице 11.

Таблица 11. Клиническая характеристика больных СД, не имеющих клинических проявлений диабетической энцефалопатии.

Подгруппа Средгаш возраст Средняя длительность заболевания Тяжелое течение % Комы в анамнезе % Ретинопатия %

№э 34,2+8,9 11,9±6,7 59,1 31,8 63,9

рдэ 35,5±7,2 11,8+2,7 58,0 89,5 94,7

По процентному соотношению лиц с ИЗСД и ИНЗСД » подгруппах, возрастному составу, средней длительности заболевания, а также степени тяжести СД подгруппы не различались. Обращает внимание, что пациентов подгруппы РДН отличает наличие и подавляющем большинстве случаев диабетической ретинопатии и гипер-и гипогликемических ком в анамнезе.

Состояние магистральных артерий нижних конечностей при помощи ультразвуковой допплерографии изучено у 75 больных СД. Окклюзи-рующие поражения обнаружены у 5 пациентов (6,7%). Краткие сведения о больных и локализация поражения представлены в таблице 12.

Таблица 12. Характер и локализация окклюзирующих поражений магистральных артерий нижних конечностей у больных СД.

N Тип СД Возраст Пол Длит, забол. Течение Характер и локализация окклюзирующего поражения

1 I 47 муж 17 тяж Стеноз левой передней берцовой артерии, стеноз левой задней берцовой артерии

2 II 48 муж 15 тяж Окклюзия правой передней берцовой артерии

3 II 67 муж 10 тяж Стеит прлппП пгргднеЛ бериопой лртгртт

4 II 72 муж 20 тязк Стеноз левой бедренной артерии, окклюзия передней и задней берцовых артерий слева, окклюзия правой передней берцовой артерии

5 II 57 муж 23 тяж Стеноз правой передней берцовой артерии •

Как видно из представленной таблицы, окклюзирующие поражения имели мужчины старше 45 лет, стадающие преимущественно СД II типа, с тяжелой формой заболевания, длительностью диабета более 10 лет. Обращает внимание преобладание дистальных поражений. Примечательно, что у пациентов с трофическими поражзниями магистральный кровоток не был нарушен, то есть язвенные поражения имели нейропатическую природу. Особо выделялась группа, включавшая 10 больных (13,3%), у которых по данным УЗД Г отмечалось или значительное повышение по сравнению с нормальными показателями ЛИД, или измерение. артериального давления на ноге вовсе не было возможным. Мы предположили, что в данном случае имеет место выраженное обызвествление средней оболочки артерий (склероз Менкеберга), которое является одним из довольно частых проявлений вегетативной невропатии у больных СД.

Исследования внутрипочечного кровотока в динамике выполнены 47 больным СД (41-1 типа и 5- II типа) в возрасте от 21 до 59 лет. Из них 28 больным ультразвуковое исследование выполнялось на фоне лечения капотеном через 1 и 6 месяцев от начала лечения; 19 пациентам, не получавшим капотен, повторное изучение внутрипочечного кровотока проводилось через 12 месяцев. Из 7 больных с клинически выраженной ДН, получавших капотен постоянно в дозе 50-100 мг/сутки, у 4 человек с

протеинурической стадией ДН спустя уже 1 месяц от начала лечения выявлялась четкая положительная тенденция - субъективно пациенты отмечали улучшение самочувствия, произошло значительное понижение уровня системного артериального давления и выраженности протеинурии. Статистически достоверного изменения уровня клубочковой фильтрации не отмечено. У 3 больных (1 чел. с IV ст. ДН, 2 чел. с V ст. ДН) не выявлялось улучшения самочувствия и клинико-лабораторных показателей, у 2 из них нарастали симптомы ХПН. Результаты ДС внутрипочечных артерий свидетельствовали, что у 4 больных СД с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей через 1 месяц от начала лечения понизилось сопротивление в системе почечных артерий. У этих пациентов, продолживших постоянный прием препарата, положительная тенденция к нормализации параметров внутрипочечного кровотока сохранилась и через 6 месяцев от начала наблюдения, хотя полной нормализации изучавшихся показателей не произошло ни у одного больного, как и следовало ожидать в этой стадии ДН. Наиболее интересными оказались результаты мониторирования внутрипочечного кровотока у больных, не имевших клинических признаков ДН (подгруппа Рдн), получавших капотен 3 курсами длительностью 1,0-1,5 мес. с такими же перерывами в дозе 25-50 мг/сутки. Можно отметить, что у 18 пациентов, имевших признаки гиперфильтрации до лечения, произошло снижение скорости клубочковой фильтрации до'нормального уровня уже через 1 месяц от начала приема препарата, уровень клубочковой фильтрации оставался нормальным и спустя 6 месяцев. На фоне лечения капотеном не наблюдалось преходящих подъемов АД у 7 больных, ранее их отмечавших. Значительное улучшение отметили больные (5 чел.) с сопутствующей гипертонической болезнью, у которых терапия эффективно коррегировала системную артериальную гипертензию. Полученные спустя 1 месяц от начала лечения капотеном результаты дуплексного сканирования. с ЦДК внутрипочечных артерий в подгрупе РДН выявили четкую положительную динамику, тенденцию к нормализации кровотока у всех больных СД. Качественная оценка СДСЧ показала, что у обследуемых возрастала диастолическая скорость кровотока, сглаживалась огибающая, спектр приобретал форму, близкую к нормальной. Соответственно, количественный анализ СДСЧ продемонстрировал снижение PI, RI, S/D у всех пациентов. Достигнутый уже через 1 месяц от начала лечения капотеном выраженный положительный эффект сохранялся и через 6 месяцев от начала терапии ИАПФ. Выявленные в ходе лечения изменения качественных и количественных показателей внутрипочечного кровотока являлись признаками понижения периферического сосудистого сопротивления в

системе почечных артерий, нормализации внутрипочечной гемодинамики. Позитивные сдвиги в состоянии внутрипочечной гемодинамики у больных СД на фоне лечения капотеном, безусловную эффективность проводимого лечения, наглядно демонстрирует рис. 2. Самые яркие изменения у всех пациентов произошли именно в течение первого месяца лечения капотеном, за этот период изучаемый показатель полностью нормализовался у 13 больных (72,2%) и значительно приблизился к нормальному уровню у остальных пациентов. В дальнейшем положительная тенденция сохранилась, изменения были более растянуты во времени. Через 6 месяцев значения Р1 в пределах нормы имели 15 больных (83,3%), у трех пациентов хотя и продолжалось медленное снижение значений индекса, области нормы за 6 месяцев лечения эти значения так и не достигли.

время (мес.)

Рис. 2. Значения пульсаторного индекса, зарегистрированные при изучении кровотока по междолевым артериям у больных СД подгруппы РД" до начала лечения капотеном, через 1 месяц и через 6 месяцев от начала терапии. Pin - пороговое значение, полученное при математическом анализе.

19 человек, наблюдавшихся в динамике, капотен не получали. У всех указанных больных клинически ДН не проявлялась на протяжение всего периода наблюдения. При первом исследовании внутрипочечного кровотока у 9 больных отклонений от нормы выявлено не было, через 12 месяцев у 4 из них отмечена отрицательная динамика, появились признаки повышения периферического сосудистого сопротивления в системе почечных артерий. У 10 пациентов при первом исследовании отмечены УЗ признаки умеренно выраженного затруднения перфузии в системе почечных артерий, через 12 месяцев у 8 из них обнаружено усугубление в той или иной мере отклонений показателей внутрипочечного кровотока. Таким образом, результаты проведенного исследования показали очевидную целесообразность динамического наблюдения за состоянием внугрипочечной гемодинамики у больных СД, в том числе с помощью дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием потока.

ВЫВОДЫ

1. По данным комплексного ультразвукового исследования артерий диабетическая нефропатия выявлена в 58,5% случаев, диабетическая энцефалопатия - в 48,6%, окклюзирующие поражения магистральных артерий - в 9,3%, что свидетельствует о системном характере поражения артериального русла при сахарном диабете и преобладании нарушений на уровне микроциркуляции.

2. На основании изменений качественны^ и количественных параметров внутрипочечного кровотока и кровотока по средним мозговым артериям нарушения гемодинамики выявлены у всех больных с клиническими проявлениями диабетических нефро- и энцефалопатии, а также у 50,7% пациентов при отсутствии клинических симптомов диабетической нефропатии и у 34,6% обследованных при отсутствии клинических проявлений диабетической энцефалопатии.

3. Развитие диабетических нефро- и энцефалопатии сопровождается нарастанием периферического сосудистого сопротивления в системах почечных и средних мозговых артерий и отражается' в повышении пульсаторного индекса и индекса периферического сопротивления выше 1,25 и 0,68 при нефропатии, 1,0 и 0,60 при энцефалопатии.

4. На основании данных ультразвукового изображения и локальных изменений характеристик спектра допплеровского сдвига частот в 15,9% наблюдений выявлены стенозы внутрипочечных артерий.

5. При дуплексном сканировании с цветным допплеровким картированием магистральных артерий шеи в 6,7% случаев выявлены гемодинамически незначимые окклюзирующие поражения внутренних сонных артерий и в 21,9% наблюдений - увеличение толщины слоя интима-медиа в дистальных участках общих сонных артерий, что подтверждает важность тщательного целенаправленного комплексного

обследования больных сахарным диабетом с целью раннего выявления сосудистой патологии на доклинической стадии.

6. У больных сахарным диабетом диабетическая дистальная поликевропатия диагностирована в 75,6% наблюдений, при этом окклюзирующие поражения магистральных артерий нижних конечностей по данным ультразвуковой допплерографии выявлены в 6,7% случаев.

7. Динамическое наблюдение за состоянием внутрипочечной гемодинамики на фоне лечения капотеном показало, что у всех больных на доклинической стадии диабетической нефропатии наблюдались позитивные изменения. Полная нормализация параметров спектра допплеровского сдвига частот отмечена у 72,2% больных через 1 месяц и у 83,3% пациентов через 6 месяцев после начала лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным сахарным диабетом целесообразно проводить с помощью современных УЗ методов исследования комплексную оценку состояния артериального русла. Центральное место в комплексе УЗ исследований должно занимать изучение внутрипочечной гемодинамики.

2. Кровоток по внутрипочечным артериям необходимо тщательно оценивать в нескольких артериальных зонах обеих почек (всего за исследование одного пациента - изучение 18-20 артериальных фрагментов), особое внимание уделять корректной записи СДСЧ.

3. ДС с ЦДК внугрипочечных артерий в ходе динамического наблюдения за больными сахарным диабетом информативно для оценки эффективности лечения диабетической нефропатии. Оправдано создание групп диспансерного наблюдения больных с различными стадиями диабетической нефропатии для мониторирования внутрипочечного кровотока. Больным сахарным диабетом, не ; имеющим признаков нефропатии, повторные исследования кровотока по внутрипочечным артериям рекомендуется выполнять не реже 1 раза в год.

4. Пациентам с длительным течением, тяжелой формой сахарного диабета и, особенно, частыми и/или тяжелыми гипогликемическими комами в анамнезе необходимо проводить изучение кровотока по артериям основания мозга с целью раннего выявления диабетической энцефалопатии.

5. Ультразвуковое исследование магистральных артерий шеи и нижних конечностей показано больным сахарным диабетом как эффективный метод выявления атеросклеротического поражения сосудов на доклинической стадии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Кунцевич Г.И., Барабашкина A.B., Кононович Ю.К. Результаты дуплексного исследования средней мозговой артерии и внугрипочечных артерий при сахарном диабете. International

symposium of transcranial Doppler and intraoperative monitoring. Scient, rep. St. Petersburg, 1995, p.22-23, 146-147.

2. Кунцевич Г.И., Барабашкина A.B., Кирюхин A.B. и соавт. Ультразвуковое комплексное исследование артерий при сахарном диабете. Материалы II Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1995, с.56.

3. Барабашкина A.B., Кирюхин A.B., Кононович Ю.К. и соавт. Наш опыт применения ультразвукового триплексного исследования сосудов. Владимирский медицинский вестник, 1995, том 2, с. 68-73.

4. Kuntsevich G.I., Barabashkina A.V., Kiryukhin A.V. et al. Diabetic microangiopathy: data of complex research of intrarenal and middle cerebral arteries by Duplex Scanning. The Third International Angiology Meeting. Abstracts. Paris, 1995, p. 66.

5. Кунцевич Г.И., Барабашкина A.B., Аносов O.JI. Возможности дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием в диагностике микроангиопатии у больных сахарным диабетом. Визуализация в клинике, 1995, N 7, с. 17-21.

6. Барабашкина A.B. Оценка состояния артериального русла у больных сахарным диабетом по данным современных ультразвуковых методов диагностики. Материалы конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов". Москва, 1996, с. 22-24.

7. Шелонина Г.С., Барабашкина A.B. Некоторые особенности состояния магистральных артерий шеи у больных сахарным диабетом. Материалы конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов". Москва, 1996, с. 104-105.

8. Кунцевич Г.И., Шутихина И.В., Барабашкина A.B. -Диагностика ранних атеросклеротических изменений стенки общих сонных артерий в общей популяции и у лиц, страдающих сахарным диабетом, по данным ультразвукового исследования в B-режиме. Материалы конференции "Современное состояние методов неинвазивной

: диагностики в медицине". Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1996, с. 35-36.

; 9. Кунцевич Г.И., Шутихина И.В., Барабашкина A.B. Результаты ультразвукового исследования в B-режиме общих сонных артерий в общей популяции и у лиц, страдающих сахарным диабетом. Ультразвуковая диагностика, 1997, N 1, с. 19-25.

Ю.Кунцевич Г.И., Барабашкина A.B. Возможности диагностики диабетической энцефалопатии с помощью современных ультразвуковых методов исследования. Материалы Международного симпозиума "Ишемия мозга (клинико-инструментальные подходы к решению проблемы)". С. Петербург, 1997. В печать.