Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Состояние магистральных сосудов, периферической нервной и костно-суставной систем нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа по данным клинического и ультразвукового исследований

На правах рукописи

ТИХОНОВА ЛИДИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Состояние магистральных сосудов, периферической нервной и костно-суставной систем нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа по данным клинического и ультразвукового исследований

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Институте хирургии им. Л.В.Вишневского РАМН (директор - академик РАМН, профессор В.Д. Федоров)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Галина Ивановна Кунцевич

Официальные оппоненты:

Доктор медиципских наук Татьяна Валентиновна Балахонова Доктор медицинских наук Юрий Николаевич Смирнов

Ведущее учреждение: ГУ Эндокринологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится « »_2005 г.

в « » часов на заседании диссертационного совета

Д 208.081.01 при ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Политова Е М

ZooG-A ЩГ2.04

^^^ Общая характеристика рабе

Обшая характеристика работы Актуальность проблемы

По данным 2002 года около 5% населения России страдает сахарным диабетом, причем это число неуклонно увеличивается. Сегодня в мире около 130 млн человек больны сахарным диабетом, а к 2025 году, по мнению экспертов ВОЗ, количество больных достигнет 300 млн («Соглашение по диабетической стопе», 1999). Кроме высокой распространенности, сахарный диабет является одной из частых причин инвалидизации и летальности, что обусловлено его осложнениями - ангиопатией, нейропатией и остеоартропатией.

Поражение периферической нервной системы включает нейросенсорную полинейропатию, приводящую к потере всех видов чувствительности и появлению «симпатического провала», включающего механизмы артерио-венозного шунтирования, гиперваскуляризации и деминерализации кости (Токмакова А.Ю. и соавт., 2001; Krasner D.L. et all, 2001). В условиях снижения чувствительности болевой синдром появляется на поздней стадии заболевания, пациенты часто обращаются за помощью с уже запущенными формами заболевания. Важно, что при сахарном диабете 2 типа на момент постановки диагноза от 30 до 50% больных уже имеют изменения периферической нервной системы или атеросклеротическое поражение периферических артерий той или иной степени (Nichols G.A. et all, 2000). Наиболее характерной формой поражения нижних конечностей у пациентов с нарушением углеводного обмена является синдром диабетической стопы, который представляет собой сочетание ангиопатии, диабетической нейропатии, трофических расстройств стопы и ее деформации. В такой ситуации важно оценить все звенья патогенеза диабетической стопы для определения тактики ведения больных («Соглашение по диабетической стопе», 1999).

Макроангиопатия характеризуется дистальным уровнем поражения, многоуровневыми стенозами, быстрым прогрессированием атеросклероза и развитием склероза Меюсеберга (медиокальциноз). Снижение перфузионного давления в микрососудистом русле на фоне поражения как магистральных артерий, так и капилляров, приводит к развитию комплекса патологических изменений и, в итоге, к некротическим изменениям мягких тканей. Трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте (Покровский А.В. и соавт., 2004).

Широкая распространенность сосудистых осложнений сахарного диабета, включая заболевания периферических артерий, диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики с целью выявления данной патологии на ранней стадии. Применение ультразвуковых дуплексного

сканирования магистральных артерий нижних конечностей, позволяет диагностировать не только локализацию и степень окюпозирующих поражений, но и выявлять ранние структурно-функциональные изменения стенки артерий нижних конечностей (Кунцевич Г.И., 1999, Гаврилова Е.А., 2000, Гаман С.А., 2004, Староверова Д.Н ,2004). В связи с этим проблема улучшения ранней диагностики поражения стенки сосудов у больных сахарным диабетом приобретает в современной практике большую практическую значимость. На современном этапе изучения состояния стенки магистральных артерий у больных сахарным диабетом актуальным является вопрос об информативном комплексном неинвазивном ультразвуковом исследовании эластичности, структурных особенностей стенки, а также функции эндотелия.

В литературе отсутствуют данные о зависимости изменений стенки артерий от степени выраженности периферической нейропатии. Среди методов исследования вен нижних конечностей наибольшее распространение получило дуплексное сканирование. Однако целесообразность исследования венозной системы у больных сахарным диабетом изучена недостаточно. Не решены вопросы, касающиеся состояния венозной системы стопы и голени, в которой происходят изменения, обусловленные хронической ишемией тканей. Далеко не у всех больных даже с тяжелой формой нейропатии развивается остеоартропатия, очень трудно предсказать ее развитие и выделить группы риска. В многочисленных рекомендациях по диагностике диабетической стопы указывается, что ультразвуковое исследование достаточно информативный метод в оценке состояния плюсневых и предплюсневых костей, голеностопного сустава, сухожилий в параартикулярных мягких тканей (Зубарев А.В, 2002, Витько Н.К., 2003). Однако информации о состоянии сухожильно-связочного аппарата стопы при синдроме диабетической стопы и корреляции между результатами рентгенологического и ультразвукового методов исследования в литературе не приводится.

Цель исследования

Изучить клинические особенности и значение ранней диагностики сосудистых осложнений, костно-суставных изменений у больных сахарного диабета 2 типа с помощью ультразвуковых методов исследования.

Задачи исследования

1. Определить состояние периферической нервной системы на основании данных неврологического статуса и стимуляционной электронейромиографии.

2. Изучить влияние факторов риска развития атеросклероза на структурно-функциональное состояние стенки магистральных артерий у больных с диабетической полинейропатией и нейроишемической формой сахарного диабета.

3. Оценить структурно-функциональные изменения стенки магистральных артерий нижних конечностей и состояние венозной гемодинамики стопы и голени по данным ультразвукового исследования.

4. Изучить особенности костно-суставной системы стопы по данным ультразвукового исследования и сопоставить полученные данные с результатами рентгенологического исследования.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная неинвазивная оценка ранних изменений стенки магистральных артерий нижних конечностей на основе анализа структурных особенностей, эластичности стенки и функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа по данным ультразвукового исследования.

2. Впервые дана комплексная оценка состояния артериального и венозною русла стопы и голени у больных сахарным диабетом 2 типа по данным ультразвукового исследования.

3. Впервые выявлены объективные ультразвуковые критерии ранней диагностики изменений костно-суставной системы стопы у больных сахарным диабетом 2 типа по данным ультразвукового и рентгенологического методов исследования.

Практическая значимость

1. В работе обоснована эффективность применения комплексного ультразвукового исследования для диагностики ранних изменений артериальной стенки магистральных артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа и своевременного выявления лиц с повышенным фактором риска развития атеросклероза.

2. Показаны диагностические возможности выявления диабетических изменений костно-суставной системы на доклинической стадии с помощью ультразвукового исследования.

3. Результаты ультразвукового исследования сосудов нижних конечное гей и костно-суставной системы стопы позволяют выделить группы пациентов для диспансерного наблюдения и профилактического лечения развития диабетической стопы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с диабетической полинейропатией и нейроишемической формой сахарного диабета 2 типа отмечается достоверное влияние на структурно-функциональное состояние стенки магистральных артерий таких факторов риска развития атеросклероза, как гипергликемия, артериальная гипертензия, ожирение и гиперхолестеринемия.

2. Ультразвуковое исследование стенки артерий нижних конечностей показано больным сахарным диабетом 2 типа дня выявления атеросклеротического поражения сосудов на доклинической стадии.

3. Оценку костно-суставного аппарата стопы по данным рентгенологического исследования целесообразно дополнять ультразвуковым исследованием суставов стопы и сухожилий голеностопного сустава для ранней диагностики диабетической остеоартропатии.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на совместном заседании хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого и саратовского филиала ассоциации эндокринологов России, Саратов, 2 декабря 2004 г.; на 1 съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, Москва, 17 февраля 2005 г. Официальная апробация диссертации состоялась на научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 27 июня 2005 г. Диссертация рекомендована к защите.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и содержание работы

Работа изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 140 работ.

Содержание работы Характеристика пациентов и методов исследования

Результаты работы основаны на данных обследования 10 практически здоровых лиц (4 мужского и 6 женского пола) - контрольная группа (средний возраст 46±3,2 года) и 83 больных с сахарным диабетом 2 типа.

Среди 83 пациентов с сахарным диабетом 2 типа было 20 мужчин и 63 женщины в возрасте от 44 до 77 лет (средний возраст 60,1±7,75 лет). Практически половина пациентов - 44 (53%) находились в возрасте 60 лет и старше. Большая часть пациентов (76%) - лица женского пола.

Длительность сахарного диабета составила от 1 года до 30 лет (в среднем 9,62±6,99 лет). 43 пациента (51,8%) получали таблетированные сахароснижающие препараты, 40 (48,2%) - инсулинотерашпо.

В исследование не входили пациенты с наличием остеохондроза позвоночника с болевым синдромом, токсической или инфекционной полинейропагией, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, варикозной болезни нижних конечностей, трофических расстройств и ампутаций нижних конечностей, хронической почечной недостаточности.

На основании результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования все больные были распределены на 2 группы: диабетическая дастальная полинейропатия - 45 пациентов (54,2%) и нейроишемическая форма - 38 пациентов (45,8%).

Пациентам был выполнен следующий объем исследований:

1. Биохимическое обследование крови: определение уровня гликированного гемоглобина, глюкозы плазмы натощак, холестерина, триглицеридов, жирных кислот, С-пептида, аполипопротеида В и инсулина (анализатор «Labsystem»,Финляндия) по стандартным методикам (с использованием набора реактивов фирмы «Biocon», Германия).

2. Клиническое обследование с учетом данных анамнеза, факторов риска развития атеросклероза, жалоб пациента и результатов объективного неврологического обследования.

Проводили исследование следующих видов чувствительности: вибрационной - с помощью камертона частотой 128 Гц, температурной - с помощью стандартного устройства Tip-Term, болевой - методом укола иглой в симметричных точках, проприоцептивной - при отведении пальцев стопы. Также учитывалось состояние сухожильных рефлексов нижних конечностей.

3. Электронейромиографическое исследование периферических нервов голеней («Нейрософт» Иваново, Россия). Исследовали 2 моторных и 2 сенсорных нерва каждой голени по стандартной стимуляционной методике. В группе практически здоровых лиц в норме показатели составили: скорость распространения возбуждения по моторному нерву > 40 м/сек, амплитуда М-ответа > 3,5 мкВ, скорость распространения возбуждения по сенсорому нерву > 50 м/сек, амплитуда потенциала действия сенсорного нерва > 5 мкВ.

4. Дуплексное сканирование магистральных артерий нижних конечностей.

4.1. Качественная оценка структурных особенностей стенки артерий в В-режиме в сочетании с измерением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общей и поверхностной бедренных (на 2 см выше и ниже бифуркации общей бедренной артерии),

подколенных (на уровне щели коленного сустава), задних и передних болынеберцовых артерий (в нижней трети голени).

4.2. Наличие, степень и распространенность окклюзирующих поражений магистральных артерий с учетом состояние подошвенных артерий. Для оценки степени компенсации кровообращения использовали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).

4.3. Оценка жесткости артериальной стенки в общей, поверхностной бедренных и подколенных артериях на основании расчета коэффициента растяжимости и коэффициента эластичности по методике Gamble G et all (1994). Использовался В/М режим с синхронной регистрацией ЭКГ.

Коэффициент растяжимости - коэффициент диаметрального расширения сосуда под действием растягивающего пульсового давления (distensibility coefficient - ДС).

ДС= 2 х [ ( Ds - Dd ) / Dd ] / Ppul (Па1).

Коэффициент эластичности - показатель увеличения площади поперечного сечения сосуда под действием растягивающего пульсового давления (cross-sectional compliance - СС).

СС= П х Ddx ( Ds - Dd ) / Ppul ^/Па),

где Ds - диаметр сосуда в систолу, Dd - диаметр сосуда в диастолу, Ррш. -пульсовое давление, П - 3,14 (константа), 2 - постоянный коэффициент.

Показатели величины комплекса интима-медиа и коэффициентов растяжимости и эластичности в норме представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели величины комплекса интима-медиа и коэффициентов растяжимости и эластичности в контрольной группе

Артерия КИМ (мм) ДС (110"*Па"') CC(xl0'V/lb)

ОБА 0,62±0,18 22,7±5,6 12±3,6

ПБА 0,48±0,06 23,9±4,8 14,6±3,2

ПКА 0,42X0,08 14,4*3,2 13,2±4,8

ЗББА 0,33±0,05 - -

ПББА 0,34±0,04 - -

5. Дуплексное сканирование плечевой артерии с проведением пробы с реактивной гиперемией для определения функции эндотелия.

Исследование проводилось по стандартной методике Се1етицег 0.(1992 г.) с наложением манжеты на плечо и длительностью окклюзии на протяжении 5 мин. Измерения диаметра плечевой артерии проводились в исходном изображении и через 60 сек после декомпрессии. Рассчитывалось среднее значение между трехкратным

измерением исходного и конечного диаметров. Прирост диаметра рассчитывался в процентах. Значение поток-зависимой вазодилатации в контрольной группе составило 10,9±1%.

6. Дуплексное сканирование глубоких вен стопы и голени включало измерепие диаметра и пиковой линейной скорости кровотока в латеральной и медиальной подошвенных венах, вене тыла стопы, задних болыпеберцовых вен (в нижней трети голени) и подколенной вепе (на уровне щели коленного сустава).

7. Рентгенография голеностопного сустава и стопы.

Обзорную рентгенографию стоп проводили по общепринятой методике на стационарном диагностическом рентгеновском комплексе РДС «АБРИС» Диагност-56 Philips (США). Для оценки степени Hallus valgus использовалась классификация, основанная на измерении угла между длинной осью большого пальца и 1-й плюсневой костью: I степень - угол до 15 градусов, II степень - угол до 20 градусов, III степень -угол до 30 градусов, IV степень - угол более 30 градусов.

8. Ультразвуковое исследование суставов стопы и сухожильного аппарата голеностопного сустава.

Исследование проводилось по методике, описанной Зубаревым A.B. (2002 г.). В передней проекции визуализировали сухожилия передней болыпеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца, а также щели болыпеберцово-таранного сустава, суставов предплюсны, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, за медиальной лодыжкой - сухожилия задней болыпеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, позади латеральной лодыжки - сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц, в задних отделах голеностопного сустава - ахиллово сухожилие. В контрольной группе контуры суставных поверхностей костей стопы ровные, суставные щели выражены равномерно. Патологической жидкости в суставах не выявлено. Сухожилия голеностопного сустава дифференцировались как четкие продольно исчерченные структуры без признаков нарушения целостности волокон. Одноименные сухожилия справа и слева имели одинаковую толщину, в синовиальных влагалищах сухожилий слой жидкости не превышал 3 мм.

Все ультразвуковые исследования проводились на аппарате EnVisor HD (фирма Philips, США).

Методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica v.6.0. После группировки материала вычислялась средняя арифметическая (М), средняя ошибка (га), минимальное (min) и

максимальное (шах) значения. Для выявления взаимосвязей между количественными показателями вычислялся линейный коэффициент корреляции (г) по методу Пирсона. Достоверность различий между сравниваемыми величинами оценивалась по t-критерию Стьюдента для параметрических признаков и по методу Манна-Уитни и критерию хи-квадрат для непараметрических признаков. Достоверное различие показателей при р < 0,05.

Результаты исследования

Результаты комплексного обследования пациентов с диабетической дистальной полинейропатией

В группу вошло 45 больных в возрасте от 44 до 77 лет (средний возраст 57,9±7,б года), из них 40 женщин (88,9%) и 5 мужчин (11,1%). Длительность заболевания составила - от 1 года до 26 лет (6,91±5,68 лет).

Особенности развития атеросклеротического процесса в магистральных артериях нижних конечностей были изучены нами с учетом таких факторов риска как пол, возраст, артериальная гипертензия, менопауза, привычка курения. Наличие артериальной гипертензии выявлено у 31 больного (69%), ожирение у 26 (57,8%). 21 пациент (46,7%) были в возрасте 60 лет и старше. 37 женщин этой 1руппы (92,5%) находились в периоде менопаузы. Такие факторы риска как курение и мужской пол составили небольшой процент - 17,8% и 11,1% соответственно. У 7 больных (15,6%) имелся один фактор риска развития атеросклероза, у 16 больных (35,6%) - сочетание двух факторов риска, 21 пациент (46,7%) - трех и более факторов риска развития атеросклероза.

В исследуемой группе больных показатели гликированного гемоглобина были выше диапазона нормальных значений и составляли от 6,2 до 10,3% (8,3±1,3%), что согласно оценке компенсации углеводного обмена соответствовало стадии декомпенсации. Была выявлена взаимосвязь между следующими показателями гликемии: уровнем глюкозы плазмы натощак и гликированным гемоглобином (г = 0,27), инсулином (г = 0,48) и С-пептидом (г = 0,35), а также между инсулином и С-пептидом (г = 0,85). Уровень инсулина в пределах нормальных значений и положительная корреляция между глюкозой плазмы натощак и инсулином подтверждают состояние инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа.

При изучении показателей липидного обмена уровень холестерина был повышен в 63,3% случаев, триглицеридов - в 50%, аполипопротеида В - в 25%, жирных кислот - в 17% наблюдений. Статистический анализ выявил корреляцию между показателями липидного обмена - холестерином и триглицеридами (г = 0,7) и аполипопротеидом В (г =

0,9), между уровнем аполипопротеида В и уровнем триглицеридов (г = 0,69), (р<0,05), что иллюстрирует тесную связь липидного и белкового компонентов атерогенных фракций липопротеидов. Кроме этого, достоверная корреляционная зависимость отмечена также между показателями липидного обмена и гликемии: уровнем жирных кислот и гликированного гемоглобина (г = 0,6) и глюкозой плазмы натощак (г = 0,37). Выявлено влияние длительности сахарного диабета на уровень холестерина (г = 0,35). Полученные данные подтверждают вовлечение атерогенных фракций липидного спектра в патогенез сахарного диабета. Результаты корреляционного анализа представлены на рис. 1.

Липидный спектр Гликемический спектр

Рис. 1 Корреляционная связь между показателями липидного и углеводного

обмена

Анализ состояния чувствительности показал, что у всех пациентов была снижена вибрационная чувствительность, и в равном соотношении более чем у половины больных нарушена температурная и болевая чувствительности (N=25 - 55,6%), в то время как проприоцептивная чувствительность была снижена только у 5 пациентов (11,1%). У пациентов с диабетической полинейропатией чаще выявлялось снижение (53,3%) и полное выпадение (31%) ахилловых рефлексов, чем коленных (31% и 24,4% соответственно). Отсутствие коленных и ахилловых рефлексов диагностировано в 22,2% наблюдениях, снижение обоих рефлексов в 26,7% случаев. Сопоставление данных неврологического обследования с длительностью сахарного диабета свидетельствует о

том, что по мере увеличения продолжительности заболевания прогрессирует неврологический дефицит.

Данные электронейромиографии выявили поражение 95 (52,8%) моторных нервов: 39 (43,3%) п. tibialis и 56 (62,2%) п. peroneus и 130 (72,2 %) сенсорных нервов: 64 (71%) п. saphenus и 66 (73,3%) п. suralis. При этом снижение амплитуды М-ответа (А< 3,5 мВ) п. tibialis отмечалось в 40% случаев (36 нервов), п. peroneus - в 60% (54 нерва), а снижение скорости распространения возбуждения (СРВм< 40 м/сек) п. tibialis - в 31% наблюдений (28 нервов), п. peroneus - в 17,8% (16 нервов), что свидетельствовало о преобладании аксонопатии нал демиелинизацией. Патология чувствительных волокон практически во всех случаях проявлялась снижением скорости распространения возбуждения (СРВс<50 м/сек) как признак демиелинизирукяцего процесса С увеличением длительности заболевания частота нейропатии, подтвержденная электрофизиологическим исследованием, возрастает. У 6 пациентов (13,3%) без симптомов полинейропатии нижних конечностей, при электромиографическом исследовании было обнаружено в 4-х случаях демиелинирукяцее поражение сурального нерва, в 2-х случаях - аксонопатия моторных нервов, то есть патология периферических нервов голеней была выявлена на доклинической стадии заболевания.

На основании данных ультразвукового исследования стенки магистральных артерий нижних конечностей в B-режиме было выявлено 3 варианта структурных изменений.

1 вариант. При качественной визуальной оценке стенки бедренных, подколенных и берцовых артерий четко визуализировали трехслойную структуру - внутренний гиперэхогенный слой, соответствующий интиме, наружный гиперэхогенный слой адвентицйи и гипоэхогенный слой между двумя гиперэхогснными оболочками сосуда, соответствующий медии. На фоне четкой дифференциации слоев стенки регистрировали фрагментарно расположенные гиперэхогеные включения с максимальным размером до 1 мм и локализацией на границе интимы и медии только в болыпеберцовых артериях. Такой УЗ вариант состояния стенки артерии был диагностирован у 10 пациентов (22%).

2 вариант. У 8 пациентов (18%) отмечали повышение эхогенности всех слоев артериальной стенки с полным исчезновением дифференцировки на слои в болыпеберцовых и подколенных артериях Структура стенок бедренных артерий сохраняла нормальную ультразвуковую картину.

У пациентов с 1-м и 2-м ультразвуковыми вариантами состояния артериальной стенки величина комплекса интима-медиа находилась в пределах нормальных значений. Пациенты с 1-м и 2-м ультразвуковыми вариантами составили 1-ю подгруппу

3 вариант. У 27 пациентов (60%) стенки болыпеберцовых, подколенной и бедренных артерий были повышенной эхогенности, неоднородные по структуре. Дифференцировка на слои сосудистой стенки артерий практически на всем протяжении была утрачена. На этом фоне у 11 пациентов (24,4%) в стенке артерий регистрировали гиперэхогенные включения, дающие акустические тени, что соответствовало включениям кальция. Пациенты с 3-м ультразвуковым вариантом состояния артериальной стенки составили 2-ю подгруппу пациентов. Величина комплекса интима-медиа артерий нижних конечностей в обеих подгруппах представлена в таблице 2 с учетом значения статистической значимости р при сравнительном анализе с контрольной 1руппой.

Таблица 2. Толщина комплекса интима-медиа артерий нижних конечностей у больных 1-й и 2-й подгрупп

Артерия 1-я подгруппа (N=18) 2 подгруппа (N=27)

КИМ (мм) Р КИМ (мм) Р

ОБА 0,38-0,6 (0,51±0,07) 0,9 0,64-1,4(0,84*0,18) 0,05

ПБА 0,41-0,6 (0,48*0,05) 0,8 0,68-1,0 (0,76±0,12) 0,06

ПКА 0,36-0,58 (0,4±0,08) 0,46 0,63-1,2 (0,8±0,15) 0,008*

ЗББА 0,32-0,4 (0,36±0,12) 0,18 0,43-0,8 (0,54±0,1) 0,002*

ПББА 0,28-0,4 (0,32±0,11) 0,62 0,42-0,87(0,56*0,11) 0,004*

*р<0,05

Как следует из данных таблицы, во 2-й подгруппе отмечали достоверное увеличение показателя комплекса интима-медиа задней и передней болыпеберцовых, подколенной артерий по сравнению с контрольной группой. Достоверного различия показателя в 1-й подгруппе по сравнению с контрольной группой выявлено не было.

Нами проводился анализ влияния количества факторов риска развития атеросклероза на величину комплекса интима-медиа магистральных артерий нижних конечностей. У 21 пациента (46,7%), имеющих сочетание трех и более факторов риска атеросклероза одновременно (артериальная гипертензия, ожирение, мужской пол и возраст старше 60 лет) величина комплекса интима-медиа подколенных артерий была достоверно выше, чем у пациентов с одним фактором риска (0,8±0,06 мм и 0,54±0,08 мм соответственно). Таким образом, анализ представленных данных еще раз подтверждает связь развития атеросклеротического процесса при сахарном диабете в магистральных артериях с наличием и количеством факторов риска.

Также была выявлена статистически значимая зависимость между величиной комплекса интима-медиа, уровнем общего холестерина и триглицеридов крови (р<0,05). Кроме этого, выявлена достоверная положительная корреляция между толщиной

комплекса интима-медиа всех исследованных магистральных артерий нижних конечностей и уровнем гликированного гемоглобина (рис 2), а также длительностью сахарного диабета (г = 0,27-0,49, р<0,05). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что на прогрессирование атеросклеротического процесса в магистральных артериях нижних конечностей оказывают влияния не только изменения липидного спектра, но и гипергликемия.

Рис. 2 Зависимость величины комплекса интима-медиа общей бедренной артерии от уровня гликированного гемоглобина

Достоверная отрицательная корреляция отмечена между скоростью распространения возбуждения по п-вигаНэ и толщиной комплекса интима-медиа всех исследованных артерий нижних конечностей, между скоростью распространения возбуждения по п. зарЬепш и комплексом иптима-медиа общей бедренной артерии (р<0,05), что подтверждает связь между макрососудистыми изменениями и развитием диабетической нейропатии.

Таким образом, среди 45 больных с диабетической полинейропатией у 18 пациентов (40%) диагностирована ранняя структурная перестройка стенки магистральных артерий голени и подколенной артерии при нормальных значениях толщины комплекса интима-медиа. У 27 пациентов (60%) имелось сочетание структурной перестройки с увеличением комплекса интима-медиа в артериях голени, подколенных и бедренных артериях.

Биомеханические свойства артериальной стенки играют важную роль в поддержании ее упругих и эластических свойств. Снижение эластичности, растяжимости сосудов является одним из патогенетических звеньев в формировании функциональных и органических изменений сердечно-сосудистой системы. Значения показателей

коэффициента расширения и коэффициента эластичности в обеих подгруппах приведены в таблице 3 с учетом значения р при сравнении с контрольной группой.

Таблица 3. Показатели эластичности артерий нижних конечностей у пациентов 1-й и 2-й подгрупп с дистальной диабетической полинейропатией

Подгруппы бальных Артерии Коэффициент расширения Коэффициент эластичности

(х1<Г*Па-') Р (11Г7«2/Па) Р

1-я (N-18) ОБА 19,6±6,4 0,2 14,7±3,4 0,036*

ПБА 17± 10,6 0,18 9,8±5,72 0,06

ПКА 12±4,2 0,046* 9,7±3,8 0,01*

2-я (N=27) ОБА 10,3±4,6 0,004* 10,5±4,6 0,0007*

ПБА 10,2± 10,5 0,0006* 8,1±5,5 0,0004*

ПКА 7,8±3,4 0,045* 7,2±4,5 0,00007*

*р<0,05

Анализ эластичности сосудистой стенки показал снижение среднего значения коэффициента эластичности общей бедренной артерии, коэффициентов расширения и эластичности подколенной артерии у больных 1-й подгруппы. У больных 2-й подгруппы отмечали достоверное снижение эластичности стенки общих, поверхностных бедренных и подколенных артерий по сравнению с исследуемыми показателями контрольной группы.

К факторам, снижающим эластичность и тем самым повышающим жесткость стенки, согласно нашим данным, следует отнести артериальную гипертензию, ожирение и сахарный диабет. Так, выявлена корреляция между коэффициентом расширения, коэффициентом эластичности общей бедренной, подколенной артерий и артериальной гипертензией (г = -0,26 - -0,45), а также ожирением (г = -0,45 - -0,52), р<0,05. Отмечается отрицательная корреляционная связь между показателями эластичности общей бедренной артерии и уровнем холестерина (для ДС г = -0,55; СС г = -0,44), р<0,05. Показатели эластичности всех исследованных артерий снижаются с возрастом (г от -0,28 до -0,55). Сахарный диабет также повышает жесткость артериальной стенки, что подтверждает выявленная корреляционная связь между показателями эластичности артериальной стенки, уровнем гликированного гемоглобина (г = -0,57 - -0,61, р<0,05) и длительностью сахарного диабета (г = -0,38 - -0,45, р<0,05).

Отмечалась отрицательная корреляционная связь между показателями эластичности и величиной комплекса интима-медиа общей бедренной артерии (для ДС г --0,32, для СС г = -0,51, р<0,05).

Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о том, что нарушения эластических свойств артерий следует рассматривать как признак ранних

сосудистых изменений и один из факторов риска развития сердечно-сосудистых изменений.

Анализ значений лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) у больных с диабетической полинейропатией показал, что в 1-й подгруппе исследуемый показатель находился в пределах 0,95-1,14 (в среднем 1,02±0,6), во 2-й подгруппе значения были выше и находились в диапазоне 1,08-2,38 (среднее значение 1,26±0,36). Более высокие значения ЛПИ во 2-й подгруппе свидетельствовали о снижении эластичности стенки берцовых артерий, обусловленной структурной перестройкой артериальной стенки. Достоверной корреляции индекса с толщиной артериальной стенки не отмечалось, однако выявлена связь коэффициента эластичности общей бедренной артерии с ЛПИ болыпсберцовых артерий (г = - 0,46 - -0,54, р<0,05).

Поток-зависимая вазодилатация у пациентов с диабетической полинейропатией была сниженной по сравнению с контрольной группой и составила в 1-й подгруппе 6,27,7% (6,6 ± 0,45%), р=0,04, во 2-й подгруппе составила 4,6-6,6 % (5,8 ± 0,5%), р=0,008. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о дисфункции эндотелия у всех больных.

Выявлена достоверная отрицательная корреляция (р<0,05) между величиной поток-зависимой вазодилатации, возрастом (г = -0,48), длительностью сахарного диабета (г = -0,43), артериальной гипертензией (г => -0,33). При сопоставлении поток-зависимой вазодилатации с показателями эластичности у всех больных отмечалась корреляция с коэффициентом эластичности общей бедренной артерии (г = 0,48; р=0,045) и коэффициентом растяжимости подколенной артерии (г = 0,45; р=0,04).

В настоящем исследовании было изучено состояние глубокой венозной системы стопы и голени. Для анализа состояния венозной гемодинамики 45 пациентов были распределены на 2 группы. В 1-й группе больных (37 наблюдений - 82%) клинические признаки отека нижних конечностей отсутствовали. По венам стопы и берцовым венам спонтанный кровоток в положении лежа зарегистрирован не был. По подколенным венам регистрировался спонтанный кровоток, фазный, синхронизированный с дыханием. Компрессионные пробы подтвердили полную проходимость подколенных и берцовых вен. Функция клапанов была сохранена. Во 2-й группе (8 наблюдений - 18%) у больных отмечали признаки отека стопы и голени. У этих пациентов регистрировался спонтанный кровоток в латеральной и медиальной подошвенных венах, в венах тыла стопы и задних болыпеберцовых венах. Таким образом, у пациентов с клиническими признаками отека стопы и голени появляется усиление венозного оттока.

На основании данных обзорной рентгено1рафии стоп в зависимости от наличия и характера патологического процесса пациенты были распределены на группы:

1. отсутствие изменений - 3 пациента (6,7%),

2. наличие деформаций - 13 пациентов (28,9%),

3. наличие дегенеративных изменений - 9 пациентов (20%),

4. сочетание деформирующих и дегенеративных изменений - 20 пациентов (44,4%).

Для 13 пациентов 2-й группы и 20 пациентов 4-й группы (N=33) распределение Hallus valgus по степеням было следующим: I степень - 5,8%, II - 29%, III - 37%, IV -4,6%, то есть преобладали II и III степени деформации. У 14 человек (31%) отметили асимметрию степени деформации.

Нами выявлена достоверная корреляция между Hallus valgus и амплитудой М-ответа n.tibialis (г = -0,34; р<0,05), что подтверждает связь периферической полинейропатии с деформацией стопы.

У 6 пациентов (13,3%) при отсутствии рентгенологических данных за дегенеративно-дистрофические изменения отмечали неровность контуров поверхностей костей предплюсны, что позволило выявить начальные признаки дегенеративного процесса.

У 8 пациентов (19%) с отеками стопы и голени по данным ультразвукового исследования визуализировали небольшое количество жидкости однородного характера в болынеберцово-таранном, предплюсневых или плюсне-фаланговых суставах. Данные комплексного обследования (отек и гиперемия стон, наличие жидкостного компонента в суставах стоп, рентгенологические и ультразвуковые признаки негрубых дегенеративных и деформирующих изменений) позволили диагностировать у этих пациентов 1 стадию диабетической остсоартропатии. При отсутствии клинических проявлений отеков (37 больных) наличие жидкостного компонента в суставах стоп не было выявлено ни в одном случае.

У 22 пациентов (48,9 %) отмечали изменения сухожилий мышц разгибателей и сгибателей стопы, малоберцовых мышц и ахиллова сухожилия в виде отека и гипотрофии, что может быть проявлением разных стадий процесса перестройки механики стопы на фоне прогрессирующей сенсомоторной дистальной полинейропатии. Таким образом, данные ультразвукового исследования суставов стопы и сухожилий голеностопно! о сустава позволяют выявить ранние изменения опорно-двигательной системы.

Итак, на основании данных комплексного обследования больных с диабетической полинейропатией были выделены 2 группы пациентов. В 1-ю группу вошли 27 пациентов

(60%), имеющих ранние атеросклеротические проявления в виде структурной перестройки стенки артерий нижних конечностей с увеличением комплекса интима-медиа в артериях голени и подколенных артериях, повышение жесткости стенки бедренных и подколенных артерий, а также дисфункцию эндотелия. Эти больные нуждаются в регулярном лечении вазопротекторами на фоне коррекции уровня гликемии и липидного обмена. 18 пациентов (40%) с начальными структурными изменениями стенок берцовых артерий в виде мелких гиперэхогеных включений (10 пациентов) или стенок берцовых и подколенных артерий в виде повышения эхогенности всех слоев артериальной стенки с полным исчезновением дифференцировки на слои, в сочетании с повышением жесткости общих бедренных и подколенных артерий и дисфункцией эндотелия составили группу риска развития атеросклероза. Эти пациенты должны находиться под наблюдением терапевта. Пациентам с признаками начинающейся остеоартропатии (18% наблюдений) необходимо проводить курсы лечения у эндокринолога и подиатра.

Результаты комплексного обследования пациентов с нейроишемической формой заболевания

В группу вошло 38 пациентов в возрасте от 49 до 76 лет (средний возраст 62,9±7,4б лет), из них 23 женщины (60,5%) и 15 мужчин (39,5%). Длительность заболевания составила от 3 до 30 лет (в среднем 13,5±7,3 лет).

Показатели пикированного гемоглобина у всех пациентов были выше диапазона нормальных значений и составили от 6,7 до 15%, среднее значение 10,5±2,8 %. Пациенты в возрасте 60 лет и старше составили 60,5% (23 человека). Среди факторов риска развития атеросклероза преобладали артериальная гипертензия (26 пациентов - 68,4%) и ожирение (23 пациента - 60,5%). Такие факторы риска как мужской пол (37%) и курение (21%) отмечались в меньшем проценте случаев. Все женщины этой группы находились в периоде менопаузы. 8 пациентов (21%) страдали ишемической болезнью сердца.

У 5 больных (13,2%) имел место один фактор риска развития атеросклероза, у 7 больных (18,4%) - сочетание двух факторов риска, у 26 больных (68,4%) - трех и более факторов риска.

Анализ клинических данных показал, что среди пациентов с нейроишемической формой заболевания чаще отмечались боли в нижних конечностях при физической нагрузке (31 человек - 81,6%). Онемение и зябкость конечностей выявлены в 52,6% (20 пациентов) и 42% (16 пациентов) наблюдений соответственно. Реже наблюдались судороги - 39,5% случаев (15 человек) и парастезии - 34,2% наблюдений (13 человек). При анализе состояния чувствительности у всех пациентов было выявлено снижение

вибрационной и болевой чувствительности. У 30 пациентов (78,9%) отмечалось нарушение температурной и у 16 пациентов (50%) глубокой чувствительности Чаще диагностировали патологию ахилловых рефлексов (снижение в 42% случаев, выпадение -в 50%), чем коленных (снижение у 39% пациентов, отсутствие - у 26,3%) Отсутствие коленных и ахилловых рефлексов было выявлено в 26,3% наблюдениях, снижение обоих рефлексов в 21% случаев. Анализ данных неврологического обследования с учетом длительности сахарного диабета свидетельствует о прогрессировании неврологического дефицита при увеличении продолжительности заболевания. Так, у 14 пациентов (36,8%) с длительностью заболевания до 10 лет выпадение коленного рефлекса выявлено в 14% случаев, ахиллова - в 36% наблюдений, тогда как у 24 больных (63,2%) с длительностью сахарного диабета более 10 лет - 33,3% и 58,3% соответственно.

По данным электронейромиографического исследования выявлено поражение 80,3% (122) моторных нервов (79% п. tibialis и 83% п. peroneus) и 70% (106) сенсорных нервов (79% п. saphenus и 62,5% п. suralis). При этом снижение амплитуды М-ответа (А< 3,5 мВ) п. tibialis отмечалось в 68% (52 нерва), п. peroneus - в 76,3% (58 нервов), а снижение скорости распространения возбуждения (СРВм< 40 м/сек) п. tibialis - в 47,4% (36 нервов), п. peroneus - в 44,7% (34 нерва). Патология чувствительных волокон во всех случаях проявлялась снижением скорости распространения возбуждения (СРВс<50 м/сек), в 15% сочетаясь со снижением амплитуды потенциалов действия.

Отмечалась достоверная отрицательная корреляция между длительностью заболевания и амплитудой М-ответа n.peroneus (г = - 0,63), а также скоростью распространения возбуждения по моторным (для п. tibialis r = -0,63, для п peroneus г = -0,49) и чувствительным (для п. saphenus г = - 0,5) волокнам периферических нервов голеней (р<0,05). Кроме того, была выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем гликированного гемоглобина и амплитудой М-ответа, а также скоростью распространения возбуждения n.peroneus (г = - 0,88, р0,05). Таким образом, прогрессирование дистальной сенсомоторной полинейропатии обусловлено тяжестью сахарного диабета.

Согласно классификации A.B. Покровского (1979 г.) распределение пациентов по степени ишемии нижних конечностей было следующим: 1 степень - 12 пациентов (31,6%); 2А степень -16 (42,1%); 2Б степень - 10 (26,3%).

По данным дуплексного исследования магистральных артерий нижних конечностей в зависимости от локализации, степени стенозирования просвета и распространенности атеросклеротического процесса 38 пациентов были распределены следующим образом:

1. Изолированное поражение артерий бедренно-подколенного сегмента - 9 пациентов (23,7%):

- стеноз бедренной артерии (30-60% по площади поперечного сечения) - 6 пациентов (15,8%);

- окклюзия бедренных артерий - 2 пациента (5,3%);

- стеноз подколенной артерии (60% по площади поперечного сечения) - 1 пациент

(2,6%).

2. Сочетанные поражения бедренно-подколенного сегмента и артерий голени - 12 пациентов (31,6%):

- стеноз бедренной артерии с наличием второго уровня поражения у 8 пациентов (21%), из них в сочетании со стенозом подколенной артерии (3 пациента - 8,3%), со стенозом подколенных артерий и окклюзией берцовых артерий (3 пациента - 7,9%), с окклюзией берцовых артерий (2 пациента - 5,3%);

- окклюзия бедренных артерий в сочетании с окклюзией берцовых артерий - 2 пациента (5,3%);

стеноз подколенных артерий с окклюзией берцовых артерий - 2 наблюдения (5,3%).

21 пациент (55,3%) с изолированным и сочетанным поражением бедренно-подколенного сегмента составил 1-ю подгруппу.

3. Изолированное поражение артерий голени: стенозы (8 наблюдений - 21%) и окклюзии (9 наблюдений - 22,7%) берцовых артерий

17 пациентов (44,7%) с изолированным поражением берцового сегмента составили 2-ю подгруппу.

У 38 пациентов с нейроишемической формой стенки большеберцовых, подколенной и бедренных артерий были повышенной эхогенности, неоднородные по структуре, с утраченной дифференцировкой на слои, и наличием единичных или множественных гиперэхогенных влючений кальция в стенку (3-й ультразвуковой вариант состояния стенки).

Анализ структуры атеросклеротических бляшек показал, что чаще (в 67% наблюдений) были диагностированы кальцинированные, реже - гетерогенные (22%) или гомогенные (11% наблюдений).

Варианты состояния дистального русла (латеральная и медиальная подошвенные артерии и артерия тыла стопы) у пациентов 1-й и 2-й подгрупп представлены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пациентов с нейроишемической формой заболевания в зависимости от состояния дистального русла

Окклюзия артерий стопы 1-я подгруппа (N=21) 2-я подгруппа (N=17)

Отсутствует 7 0

1 артерия 5 6

2 артерии 4 5

3 артерии 5 6

Как следует из данных таблицы, проходимость всех артерий стопы была выявлена у 7 пациентов (19,4%). Окклюзия всех артерий стопы диагностирована у 11 пациентов (29%), окклюзия 1 и 2-х артерий стопы у 11 (28,9%) и 10 (26,3%) пациентов соответственно. Проходимость всех артерий стопы отмечалась только у пациентов с изолированным поражением бедренно-подколенного сегмента, а окклюзия вссх артерий -чаще у пациентов с изолированным окклюзирующим поражением берцовых артерий, чем при поражении бедренно-подколенного сегмента (35,3% против 23,8%).

Значения толщины комплекса интима-медиа магистральных артерий нижних конечностей в обеих подгруппах с учетом значения р при сравнении с контрольной группой представлены в таблице 5. Толщина комплекса интима-медиа всех исследованных артерий в обеих подгруппах была достоверно выше, чем в контрольной группе (р <0,05).

Таблица 5. Толщина комплекса интима-медиа артерий нижних конечностей в 1-й и

2-й подгруппах

Артерия 1-я подгруппа (N=21) 2 подгруппа (N=17)

КИМ, мм Р КИМ, мм Р

ОБА 0,57-1,8 (1,15*0,39) 0,00001* 0,5-1,8 (0,97±0,41) 0,00001*

ПБА 0,45-1,8 (1,0±0,41) 0,002* 0,57-1,2 (0,81±0,18) 0,0037*

ПКА 0,6-1,7 (1,15*0,31) 0,00005* 0,5-1,8 (1,1±0,43) 0,0002*

ЗББА 0,36-1,0 (0,63±0,2) 0,004* 0,3-1 (0,65±0,24) 0,004*

ПББА 0,24-0,9 (0,6±0,16) 0,008* 0,4-1,1 (0,72±ОДЗ) 0,001*

*р<0,05

Анализ количественной оценки толщины стенки артерий нижних конечностей с факторами риска развития атеросклероза выявил корреляционную связь между величиной комплекса интима-медиа общей бедренной (г = 0,47), поверхностной бедренной (г = 0,31) и подколенной (г = 0,32) артерий и артериальной гипертензией (р<0,05). Такие факторы как возраст, пол, избыточная масса тела и привычка курения не

оказывали достоверного влияния на величину комплекса интима-медиа артерий нижних конечностей. Кроме того, отмечали корреляцию между величиной комплекса интима-медиа поверхностной бедренной (г = 0,28) и подколенной (г = 0,46) артерий и наличием ишемической болезни сердца.

Выявлена достоверная положительная корреляция между толщиной комплекса интима-медиа в исследованных магистральных артериях нижних конечностей, уровнем гликированного гемоглобина (г = 0,28-0,77, р<0,05) и длительностью сахарного диабета (г

Ряс. 3 Зависимость величины комплекса интима-медиа подколенной артерии от уровня гликированного гемоглобина

Таким образом, при нейроишемической форме сахарного диабета, также как и при диабетической полинейропатии, самым значимым фактором развития атеросклеротического процесса у больных сахарным диабетом является гипергликемия.

Достоверная отрицательная корреляционная связь (р<0,05) отмечалась между скоростью распространения возбуждения по п^игаПв и толщиной комплекса интима-медиа общей бедренной (г = - 0,26), передней (г = - 0,32) и задней (г = - 0,5) большеберцовых артерий, между скоростью распространения возбуждения по п. зарЬетк и комплексом интима-медиа общей бедренной (г = - 0,4), подколенной (г = - 0,31) и передней большеберцовой (г = - 0,27) артерий. Эти результаты также подтверждают связь между макрососудистыми изменениями и дистальной полинейропатией при сахарном диабете.

Коэффициенты расширения и эластичности между двумя подгруппами пациентов с нейроишемическим поражением достоверно не отличались и были достоверно

сниженными по сравнению с группой контроля. Значения коэффициентов с учетом значения р представлены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели эластичности артерий нижних конечностей у пациентов с нейроишемической формой поражения

Артерия Коэффициент расширения Коэффициент эластичности

(11<Г"Па-') Р (х1(Г7и2/Па) Р

ОБА 13,6±8,8 0,001* 8,7±5,0 0,004*

ПБА 12,6* 6,8 0,004» 7,5±4,5 0,01*

ПКА 10,5±7,1 0,04* 5,1 ±4,8 0,004*

*р<0,05

При сопоставлении показателей коэффициентов расширения и растяжимости с факторами риска была выявлена статистачески значимая корреляция между коэффициентами расширения и эластичности, артериальной гипертензией (для ДС поверхностной бедренной артерии г = -0,33, для СС подколепной артерии г = - 0,3), ожирением (для СС общей бедренной артерии г = -0,39). С увеличением длительности сахарного диабета эластичность артериальной стенки снижается (для СС общей бедренной артерии г = -0,71, для ДС поверхностной бедренной артерии г = -0,26, р<0,05).

Выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями эластических свойств и величиной комплекса интима-медиа бедренных артерий (г = -0,34 - -0,44; р<0,05) и ишемической болезнью сердца (для СС поверхностной бедренной артерии г = -0,34).

Значения поток-зависимой вазодилатации находились в пределах 3,6-6,8% (3,6 ± 1,1%) Достоверного отличия между пациентами 1-й и 2-й подгрупп выявлено не было. Поток-зависямая вазодилатация у пациентов с нейроишемической формой заболевания была достоверно ниже, чем в контрольной группе (р=0,008) и в группе с дистальной полинейропатией (р<0,05).

Сопоставление значений поток-зависимой вазодилации с факторами риска развития атеросклероза показало наличие достоверной отрицательной корреляции между величиной поток-зависимой вазодилатации и возрастом (г = -0,41), а также ожирением (г = -0,61) и привычкой курения (г = -0,72), р<0,05 Длительность сахарного диабета (г = -0,24) и уровень пикированного гемоглобина (г = -0,88) тоже снижают функцию эндотелия. Отрицательная корреляционная связь отмечена нами между ишемической болезнью сердца и поток-зависимой вазодилатацией (г = -0,72).

При анализе состояния венозной гемодинамики 12 больных (31.6%) 1-й подгруппы с изолированным поражением бедренно-подколенного сегмента по венам стопы и

берцовым венам спонтанный кровоток в положении лежа зарегистрирован не был. Значения диаметра подошвенных, берцовых и подколенных вен не отличались от показателей контрольной группы.

У 9 пациентов 1-й группы с поражением бедренно-подколенного сегмента в сочетании с окклюзирующим поражением берцовых артерий и 17 пациентов 2-й подгруппы (26 человек - 68,4%) нами отмечено появление спонтанного кровотока в латеральной и медиальной подошвенных венах, в венах тыла стопы, в одной или двух задних болыпеберцовых венах без значимого изменения их диаметра. Таким образом, усиление венозного оттока у больных с нейроишемической формой отмечалось только на фоне снижения магистрального артериального притока.

На основании данных обзорной рентгенографии стоп в зависимости от наличия и характера патологического процесса пациенты были распределены на группы:

1. отсутствие изменений - 5 пациента (13,2%),

2. наличие деформаций - 5 пациентов (13,2%),

3. наличие дегенеративных изменений - 18 пациентов (47,3%),

4. сочетание деформирующих и дегенеративных изменений - 10 пациентов

(26,3%).

При ультразвуковом исследовании у 28 пациентов (73,7 %) были выявлены изменения сухожилий мышц голеностопного сустава в виде отека и гипотрофии. Частота вовлечения сухожилий в процесс патологической перестройки стопы была выше, чем у пациентов с диабетической полинейропатией, что обусловлено более тяжелой моторной дистальной полинейропатией. Это подтверждает связь между амплитудой М-ответа перонеального нерва и патологией сухожилий разгибателей пальцев стопы (г = - 0,54, р<0,05).

Итак, на основании комплексного обследования все пациенты с нейроишемической формой имели атеросклеротические проявления в виде увеличения толщины комплекса интима-медиа артерий нижних конечностей и наличия одно- или многоуровнего окклюзирующего поражения бедренных, подколенных и берцовых артерий, что в 80,6% сочеталось с окклюзией подошвенных артерий. Во всех наблюдениях диагностирована дисфункция эндотелия и снижение эластичности артериальной стенкн.

Все обследованные пациенты с нейроишемической формой сахарного диабета были направлены к сосудистому хирургу. 8,3% больным были проведены реконструктивные сосудистые операции. 91,7% пациентам проведена коррекция уровня гликемии, назначен курс вазоактивных препаратов и комплексное лечение диабетической полинейропатии.

Нами было проведено сопоставление состояния периферической нервной системы и артериальной стенки с учетом толщины КИМ у больных с диабетической дистальной полинейропатией и с нейроишемической формой поражения с использованием критерия Манна-Уитни. Выявлено более тяжелое поражение сосудистой стенки при нейроишемической форме - величина комплекса интима-медиа бедренных, подколенной и передней большеберцовой артерий достоверно выше, чем при диабетической полинейропатии (р=0,003-0,0001). При нейроишемической форме моторная периферическая нейропатия выражена сильнее - это касается снижения как амплитуды М-ответа (для п. peroneus р=0,00003, для n.tibialis р=0,002), так и скорости распространения возбуждения по моторным волокнам (для п. peroneus р=0,0007, для n.tibialis р=0,000006). Достоверного различия в тяжести сенсорного компонента диабетической полинейропатии между обеими группами не отмечено.

Выводы

1. У больных с диабетической полинейропатией и нейроишемической формой сахарного диабета отмечается статистически достоверное влияние на структурно-функциональное состояние стенки магистральных артерий нижних конечностей таких факторов риска развития атеросклероза, как длительность сахарного диабета и уровень гликированного гемоглобина, а также артериальной гипертензии, ожирения и гиперхолестеринемии.

2. При диабетической полинейропатии преобладает поражение сенсорных нервов (70,3%), при нейроишемической форме сахарного диабета моторных нервов (80,3%). В 14% случаев по данным электронейромиографии поражение нервов выявлена на доклинической стадии заболевания, что подтверждает необходимость использования комплексного подхода при обследовании больных сахарным диабетом.

3. Среди больных с дистальной полинейропатией в 60% наблюдений диагностированы ранние структурные изменения стенки берцовых и подколенных артерий в сочетании с повышением жесткости стенки подколенных и бедренных артерий на фоне дисфункции эндотелия, что свидетельствует о системном характере поражения артериального русла при сахарном диабете. Среди пациентов с нейроишемической формой вышеперечисленные изменения наблюдались во всех магистральных артериях в 100% случаев.

4. При дуплексном сканировании у пациентов с нейроишемической формой поражения в 81,6% случаев выявлены окклюзирующие поражения подошвенных артерий, из них в 44,7% в сочетании с изолированным окклюзирующим поражением

болыпеберцовых артерий, в 36,9% - с сочетанным поражением артерий бедренно-подколенного сегмента и артерий голени.

5. Анализ состояния венозной гемодинамики в группе больных с диабетической полинейропатией показал усиление венозного оттока стопы и голени в сочетании с тенденцией к увеличению диаметров подошвенных и задних болыпеберцовых вен только у пациентов с клиническими признаками отека стопы. В группе больных с нейроишемической формой при окклюзирующем поражении берцовых артерий усиливался спонтанный венозный отток в подошвенных и берцовых венах без значимого изменения их диаметра на фоне снижения магистрального артериального притока.

6. У пациентов с диабетической полинейропатией по данным рентгенологического исследования дегенеративные изменения суставов стоп диагностированы в 64,4% случаев, деформирующие - в 81,4%, по результатам ультразвукового метода дегенерашвные изменения отмечались в 73,3% случаев, патология сухожилий - в 48,9% В 13,3% наблюдений ультразвуковое исследование позволило выявить ранние дегенеративные изменения У пациентов с нейроишемической формой по данным рентгенологического и ультразвукового исследований дегенеративные и деформирующие изменения выявлены в 73,6% и 39,3% случаев соответственно, патология сухожилий - в 73,7%.

Практические рекомендации

1. Всем больным сахарным диабетом целесообразно проводить комплексную оцепку состояния артериального русла нижних конечностей с помощью ультразвукового исследования. Центральное место в комплексе ультразвуковых исследований должно занимать изучение структурно-функциональных особенностей артериальной стенки.

2. Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей показано больным сахарным диабетом как эффективный метод выявления атеросклеротичсского поражения сосудов на доклинической стадии. Оправдано создание групп диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом с различными вариантами состояния артериальной стенки

3. Рентгенологическую оценку костно-суставного аппарата стопы больным сахарным диабетом необходимо дополнять данными ультразвукового исследования суставов стопы и сухожилий голеностопного сустава для более ранней диагностики диабетической остеоартропатии.

Список работ по теме диссертации

1. Л.А. Тихонова, А.Н. Куликова Ультразвуковые, рентгенологические и нейрофизиологические параллели в оценке состояния нижних конечностей у больных

сахарным диабетом. // Материалы конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов», посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В.Вишневского. -Москва.-2004,-С. 45.

2. Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова. Комплексная оценка состояния нижних конечностей у больных сахарным диабетом в реконструктивной хирургии сосудов. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета. - Саратов. - 2004.-С.47-49.

3. Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, М.Ю. Федотов, Л.А. Тихонова. Организация хирургической помощи пациентам с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета. Методические рекомендации. // Саратов. - 2004. -16 с.

4. Г.И. Кунцевич, Л.А. Тихонова. Состояние сосудистой стенки артерий нижних конечностей при нейропатической форме поражения у больных сахарным диабетом 2 типа. // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». - Москва. -2005. - С. 95.

5. Г.И. Кунцевич, Л.А. Тихонова. Состояние стенки артерий нижних конечностей и костно-суставного аппарата стоп у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. Москва, 2005 г. // Ж. «Ультразвуковая и функциональная диагностика». - 2005. - N2. - С. 135.

6. Г И. Кунцевич, Л.А. Тихонова. Оценка структурно-функциональных изменений стенки артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2-го типа. // Материалы конференции НЦССХ им. А.Н.Бакулева. - Москва. - 2005. - С.56.

7. Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, О.В. Осипова, Л.А. Тихонова. Коррекция реологических и гемокоагуляционных нарушений у больных пожилого и страческого возраста при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета. Н Геронтология и гериатрия. Сборник научных статей. - Издательство Саратовского медицинского университета - 2005. - С. 134-140.

8. Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, А.Л. Чернова, Д.Р. Акчурина. Результаты дуплексного сканирования сосудов у больных с ишемической и иейроишемической диабетической стопой. // Материалы 16 Международной конференции «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии». - Москва. - 2005. -С.196-197.

9. Г.И. Кунцевич, Л.А. Тихонова. Особенности невропатической формы поражения при сахарном диабете 2 типа. // Материалы 16 Международной конференции «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии». - Москва. - 2005. - С. 187-189.

10. Г.И. Кунцевич, Л А. Тихонова. Влияние факторов риска развития атеросклероза на состояние сосудистой стенки артерий нижних конечностей при диабетической полинейропатии. // Материалы конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». - Испания. - 2005. -С. 13-14.

Принято к исполнению 19/10/2005 Заказ № 1145

Исполнено 19/10/2005 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ra

Ш20 4 4p

РНБ Русский фонд

2006-4 22428

Актуальность проблемы

По данным 2002 года около 5% населения России страдает сахарным диабетом, причем это число неуклонно увеличивается. Сегодня в мире около 130 млн человек больны сахарным диабетом, а к 2025 году, по мнению экспертов ВОЗ, количество больных достигнет 300 млн («Соглашение по диабетической стопе», 1999). Кроме высокой распространенности, сахарный диабет является одной из частых причин инвалидизации и летальности, что обусловлено его осложнениями - ангиопатией, нейропатией и остеоартропатией.

Поражение периферической нервной системы включает нейросенсорную полинейропатию, приводящую к потере всех видов чувствительности и появлению «симпатического провала», запускающего механизмы артерио-венозного шунтирования, гиперваскуляризации и деминерализации кости (Токмакова А.Ю. и соавт., 2001; Krasner D.L. et all, 2001). В условиях снижения чувствительности болевой синдром появляется на поздней стадии процесса, пациенты часто обращаются за помощью с уже запущенными формами заболевания. Важно, что при сахарном диабете 2 типа на момент постановки диагноза от 30 до 50% больных уже имеют изменения периферической нервной системы или атеросклеротическое поражение периферических артерий той или иной степени (Nichols G.A. et all, 2000). Наиболее характерной формой поражения нижних конечностей у пациентов с нарушением углеводного обмена является синдром диабетической стопы, который представляет собой сочетание ангиопатии, диабетической нейропатии, трофических расстройств стопы и ее деформации. В такой ситуации важно оценить все звенья патогенеза диабетической стопы для определения тактики ведения больных («Соглашение по диабетической стопе», 1999).

Макроангиопатия характеризуется дистальным уровнем поражения, многоуровневыми стенозами, быстрым прогрессированием атеросклероза и развитием склероза Менкеберга (медиокальциноз). Снижение перфузионного давления в микрососудистом русле на фоне поражения как магистральных артерий, так и капилляров, приводит к развитию комплекса патологических изменений и, в итоге, к некротическим изменениям мягких тканей. Трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте (Покровский А.В. и соавт., 2004).

Широкая распространенность сосудистых осложнений сахарного диабета, включая заболевания периферических артерий, диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики с целью выявления данной патологии на ранней стадии. Применение ультразвуковых методов исследования, в частности дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей, позволяет диагностировать не только локализацию и степень окклюзирующих поражений, но и выявлять ранние структурно-функциональные изменения стенки артерий нижних конечностей (Кунцевич Г.И., 1999, Гаврилова Е.А., 2000, Гаман С.А., 2004, Староверова Д.Н., 2004). В связи с этим проблема улучшения ранней диагностики поражения стенки сосудов у больных сахарным диабетом приобретает в современной практике большую практическую значимость. На сегодняшний день актуальным остается вопрос об информативном комплекснохм неинвазивном ультразвуковом исследовании эластичности и структурных особенностей стенки магистральных артерий, а также функции эндотелия у больных сахарным диабетом. Кроме того, в литературе отсутствуют данные о зависимости изменений стенки артерий от степени выраженности периферической нейропатии.

Среди методов исследования вен нижних конечностей наибольшее л распространение получило дуплексное сканирование. Однако целесообразность исследования венозной системы у больных сахарным диабетом изучена недостаточно. Не решены вопросы, касающиеся венозной гемодинамики стопы и голени, в которой происходят изменения, обусловленные хронической ишемией тканей.

Далеко не у всех больных даже с тяжелой формой нейропатии развивается остеоартропатия, очень трудно предсказать ее развитие и выделить группы риска. В многочисленных рекомендациях по диагностике диабетической стопы указывается, что ультразвуковое исследование достаточно информативный метод в оценке состояния плюсневых и предплюсневых костей, голеностопного сустава, сухожилий и параартикулярных мягких тканей (Зубарев А.В, 2002, Витько Н.К., 2003). Однако информации о состоянии сухожильно-связочного аппарата стопы при синдроме диабетической стопы и корреляции между результатами рентгенологического и ультразвукового методов исследования в литературе не приводится.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность директору Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава, академику РАМН, профессору Харченко Владимиру Петровичу за предоставленную возможность провести защиту диссертационной работы в стенах этого учреждения.

Особую благодарность выражаю своему научному руководителю заведующей отделением ультразвуковой диагностики института хирургии им. А.В.Вишневского, д.м.н., профессору Кунцевич Галине Ивановне.

Сердечно благодарю главного врача ДКБ на ст.Саратов-2 к.м.н. Касимова Олега Васильевича и заведующую отделением ФД и УЗИ ДКБ к.м.н. Данилову Ирину Васильевну за оказанную поддержку во время работы над диссертацией, а также заведующего кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ, д.м.н., профессора Лосева Роберта Залмановича и ассистента кафедры, к.м.н. Куликову Аллу Николаевну за сотрудничество и помощь.

Цель исследования

Изучить клинические особенности и значение ранней диагностики сосудистых осложнений, костно-суставных изменений у больных сахарным диабетом 2 типа с помощью ультразвуковых методов исследования.

Задачи исследования

1. Определить состояние периферической нервной системы на основании данных неврологического статуса и стимуляционной электронейромиографии.

2. Изучить влияние факторов риска развития атеросклероза на структурно-функциональное состояние стенки магистральных артерий у больных с диабетической полинейропатией и нейроишемической формой сахарного диабета.

3. Оценить структурно-функциональные изменения стенки магистральных артерий нижних конечностей и состояние венозной гемодинамики стопы и голени по данным ультразвукового исследования.

4. Изучить особенности костно-суставной системы стопы по данным ультразвукового исследования и сопоставить полученные данные с результатами рентгенологического исследования.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная неинвазивная оценка ранних изменений стенки магистральных артерий нижних конечностей на основе анализа структурных особенностей, эластичности стенки и функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа по данным ультразвукового исследования.

2. Впервые дана комплексная оценка состояния артериального и венозного русла стопы и голени у больных сахарным диабетом 2 типа по данным ультразвукового исследования.

3. Впервые выявлены объективные ультразвуковые критерии ранней диагностики изменений костно-суставной системы стопы у больных сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость

1. В работе обоснована эффективность применения комплексного ультразвукового исследования для диагностики ранних изменений артериальной стенки магистральных артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа и своевременного выявления лиц с повышенным риском развития атеросклероза.

2. Показаны диагностические возможности выявления диабетических изменений костно-суставной системы на доклинической стадии с помощью ультразвукового исследования.

3. Результаты ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей и костно-суставной системы стопы позволяют выделить группы пациентов для диспансерного наблюдения и профилактического лечения развития диабетической стопы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с диабетической полинейропатией и нейроишемической формой сахарного диабета 2 типа отмечается достоверное влияние на структурно-функциональное состояние стенки магистральных артерий таких факторов риска развития атеросклероза, как гипергликемия, артериальная гипертензия, ожирение и гиперхолестеринемия.

2. Ультразвуковое исследование стенки артерий нижних конечностей показано больным сахарным диабетом 2 типа для выявления атеросклеротического поражения сосудов на доклинической стадии.

3. Оценку костно-суставного аппарата стопы по данным рентгенологического исследования целесообразно дополнять ультразвуковым исследованием суставов стопы и сухожилий голеностопного сустава для ранней диагностики диабетической остеоартропатии.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на совместном заседании хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого и саратовского филиала ассоциации эндокринологов России, Саратов, 2 декабря 2004 г.; на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, Москва, 17 февраля 2005 г. Официальная апробация диссертации состоялась на научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 27 июня 2005 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и содержание работы

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 140 работ, из них 59 отечественных и 81 зарубежных авторов.

выводы

1. У больных с диабетической полинейропатией и нейроишемической формой сахарного диабета отмечается статистически достоверное влияние на структурно-функциональное состояние стенки магистральных артерий нижних конечностей таких факторов риска развития атеросклероза, как длительность сахарного диабета и уровень гликированного гемоглобина, а также артериальной гипертензии, ожирения и гиперхолестеринемии.

2. При диабетической полинейропатии преобладает поражение сенсорных нервов (72,2%), при нейроишемической форме сахарного диабета моторных нервов (80,3%). В 7,2% случаев по данным электронейромиографии поражение нервов выявлено на доклинической стадии заболевания, что подтверждает необходимость использования комплексного подхода при обследовании больных сахарным диабетом.

3. Среди больных с дистальной полинейропатией в 60% наблюдений диагностированы ранние структурные изменения стенки берцовых и подколенных артерий в сочетании с повышением жесткости стенки подколенных и бедренных артерий на фоне дисфункции эндотелия, что свидетельствует о системном характере поражения артериального русла при сахарном диабете. Среди пациентов с нейроишемической формой вышеперечисленные изменения наблюдались во всех магистральных артериях в 100% случаев.

4. При дуплексном сканировании у пациентов с нейроишемической формой поражения в 81,6% случаев выявлены окклюзирующие поражения подошвенных артерий, из них в 44,7% в сочетании с изолированным окклюзирующим поражением большеберцовых артерий, в 36,9% - с сочетанным поражением артерий бедренно-подколенного сегмента и артерий голени.

5. Анализ состояния венозной гемодинамики в группе больных с диабетической полинейропатией показал усиление венозного оттока стопы и голени в сочетании с тенденцией к увеличению диаметров подошвенных и задних большеберцовых вен только у пациентов с клиническими признаками отека стопы. В группе больных с нейроишемической формой при окклюзирующем поражении берцовых артерий усиливался спонтанный венозный отток в подошвенных и берцовых венах без значимого изменения их диаметра на фоне снижения магистрального артериального притока.

6. У пациентов с диабетической полинейропатией по данным рентгенологического исследования дегенеративные изменения суставов стоп диагностированы в 64,4% случаев, деформирующие - в 73,3%, по результатам ультразвукового метода дегенеративные изменения отмечались в 73,3% случаев, патология сухожилий - в 48,9%. В 13,3% наблюдений ультразвуковое исследование позволило выявить ранние дегенеративные изменения. У пациентов с нейроишемической формой по данным рентгенологического и ультразвукового исследований дегенеративные и деформирующие изменения выявлены в 73,7% и 39,5% случаев соответственно, патология сухожилий - в 73,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным сахарным диабетом целесообразно проводить комплексную оценку состояния артериального русла нижних конечностей с помощью ультразвукового исследования. Центральное место в комплексе ультразвуковых исследований должно занимать изучение структурно-функциональных особенностей артериальной стенки.

2. Ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей показано больным сахарным диабетом как эффективный метод выявления атеросклеротического поражения сосудов на доклинической стадии. Оправдано создание групп диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом с различными вариантами состояния артериальной стенки.

3. Рентгенологическую оценку костно-суставного аппарата стопы больным сахарным диабетом необходимо дополнять данными ультразвукового исследования суставов стопы и сухожилий голеностопного сустава для более ранней диагностики диабетической остеоартропатии.