Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных

Ховасова, Наталья Олеговна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ховасова, Наталья Олеговна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных

005007540

Ховасова Наталья Олеговна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.04- «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Я Н В Ю12

Москва-2012

005007540

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вёрткин Аркадий Львович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Ольхин Валерий Александрович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится О/ 2012 г. в на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России(127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-А)

Автореферат разослан (Уг/ т —_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Демографические сдвиги в сторону увеличения числа лиц пожилого возраста отразились на возрастном составе пациентов хирургического профиля (Б.С. Брискин, А.А. Подколзин, 2006). Вместе с тем существенно возросло и количество хирургических больных с так называемыми коморбидными состояниями - сочетанием двух и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (М. Akker, 1996). Так, по данным A.JI. Вёрткина и Е.А. Петрик (2011) в результате анализа 3500 аутопсий больных, поступивших в стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным показаниям, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений, причем в подавляющем своем большинстве - у пациентов в возрасте старше 65 лет. Нозологии, составляющие коморбидность включают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе артериальную гипертонию (АГ) и различные формы ИБС, соответственно, в 80% и 79% наблюдений, болезни мочевой и дыхательной систем, соответственно, в 78% и 73%, сосудистые заболевания головного мозга и болезни печени и поджелудочной железы, соответственно, в 69% и 49%.

Коморбидная отягощенность является основной причиной развития смертельных осложнений (N. Oldridge, 2004; В. Keller, 1994, О.В. Зайратьянц, 2008), важнейшими из которых являются пневмония, сердечная недостаточность (СН), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

В отделениях хирургического профиля на долю коморбидности приходится более 50% случаев (О.В.Зайратьянц, 2008; АЛ. Вёрткин, 2008). Это прямо или косвенно снижает общую эффективность работы хирургического стационара, поскольку увеличивает среднюю длительность госпитализации, число осложнений после хирургических вмешательств, приводит к уменьшению /

оперативной активности, росту общих затрат на лечение и препятствует проведению реабилитации (Н. Lakka et al., 2002; J. Zhang, 2003; Mc Carthy ML, 1995; A. Ejaz, 2004).

Единственным неустранимым предиктором частоты коморбидной отягощенности является возраст больных, в других случаях негативное влияние коморбидности на исход заболевания и прогноз жизни пациента хирургического профиля реализуется под влиянием субъективных и, в большинстве своем,- устранимых причин. К их числу относится несоблюдение алгоритма и/или стандартов по оказанию медицинской помощи у этой категории больных. Так, например, ТЭЛА развивается в 75-82% случаев у госпитализированных пациентов с коморбидной отягощенностью (B.C. Савельев, 2000; А. М. Шилов, 2004).

Учитывая высокую актуальность проблемы, в 2011 году Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) разработаны национальные рекомендации по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств, целью которых является привлечь внимание терапевтов и кардиологов к данной проблеме (ВНОК, 2011).

Итак, вопросы раннего выявления коморбидной отягощенности и индивидуализации пред — и послеоперационного консервативного лечения представляет собой комплексную задачу, решение которой лежит в содружественной работе хирурга и терапевта с использованием алгоритма ведения пациентов хирургического профиля в стационаре СМП. Этому и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Определить клиническую эффективность алгоритма ведения пациентов хирургического профиля с отягощенным коморбидным терапевтическим фоном в стационаре скорой медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Изучить по данным аутопсий распространенность и структуру коморбидных терапевтических заболеваний у пациентов хирургического профиля.

2. Разработать алгоритм ведения и периоперационного лечения коморбидных терапевтических заболеваний у пациентов хирургических отделений.

3. Оценить клиническую эффективность и влияние на прогноз хирургического заболевания алгоритма ведения пациентов с коморбидной отягощенностью.

Научная новизна

Высокая распространенность коморбидной патологии (более 70%)влияет на своевременность постановки диагноза и обусловливает развитие осложнений, что приводит к расхождению клинического и патологоанатомического диагноза у каждого десятого умершего пациента в хирургическом отделении. В структуре коморбидности лидирует сердечно-сосудистая патология (более 80%). Кроме того распространены болезни мочевыделительной (37,6%) и дыхательной системы (23%).

Показано, что ранняя формализованная оценка коморбидной патологии у пациентов позволяет прогнозировать и своевременно проводить профилактику осложнений в послеоперационном периоде.

Разработан и внедрен алгоритм ведения терапевтом хирургических пациентов и доказана его эффективность в хирургическом стационаре за счет уменьшения непрофильных госпитализаций, осложнений в послеоперационном периоде и длительности пребывания пациентов в хирургических отделениях.

Показано, что добавление метаболических препаратов является эффективным в комплексной терапии коморбидных состояний у хирургических пациентов. Корректоры метаболизма позволяют сохранить гемодинамическую стабильность пациентов в условиях оперативного стресса, а также уменьшить длительность госпитализации.

Практическая значимость

Показано, что с увеличением возраста повышается частота коморбидной патологии. При совокупности 5 и более нозологий возраст больных был максимальным и составил 79,9±11,2 лет.

Непосредственными причинами смерти коморбидных пациентов почти в 40% было ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, у трети - сердечная недостаточность ив 10,3% - ТЭЛА. Столь высокая частота смертельных осложнений обусловлена несоблюдением рекомендаций по их профилактике в хирургической клинике. Так, показанную антиагрегантную терапию применяли только в 15%, антигипертензивную - в половине наблюдений, антибиотики назначали в 65%, а профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась ингибиторами протонной помпы вообще в единичных случаях.

Показанное оперативное лечение проведено чуть больше чем у половины больных, в остальных случаях коморбидная патология была противопоказанием для хирургического лечения, и больные велись консервативно.

Разработан и внедрен в практику работы хирургического отделения стационара СМП терапевтический алгоритм, основанный на клинических рекомендациях и включающий раннюю диагностику коморбидных заболеваний, оценку их влияния на операционный риск и рекомендации по лечению и мониторингу соматической патологии у хирургических пациентов.

Используя предложенный алгоритм, удалось значительно сократить длительность госпитализации и уменьшить количество послеоперационных осложнений, таких как гипертонический криз, пароксизм мерцательной аритмии и пневмония, а также ТЭЛА и острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ и ЖКК.

послеоперационного периода, за счет чего сокращается время пребывания больных в хирургическом стационаре.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен набор пациентов в исследование, включая сбор анамнеза, клиническое обследование и динамическое наблюдение, анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных с заполнением специально разработанных для данного исследования клинических карт.

Диссертант самостоятельно проанализировала аутопсийный материал, разработала дизайн исследования, диагностический и лечебный алгоритм, обобщила полученный материал, провела статистическую обработку и сформулировала научные выводы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов, поступающих в хирургическую клинику, распространена терапевтическая коморбидная патология, которая утяжеляет течение хирургического заболевания и его прогноз.

2. Внедрение алгоритма ведения терапевтом пациентов в отделений общей хирургии позволяет прогнозировать и оптимизировать профилактику возможных осложнений в послеоперационном периоде, улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности врачей хирургических отделений ГКБ №81 и ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в программу обучения студентов и слушателей ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XXXIV научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011), Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2010, 2011), на Всероссийском научном форуме «Скорая помощь-2011 »(Москва, 2011) и обсуждены на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи и хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ 9.06.2011, протокол № 32.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 56 отечественных и 103 зарубежных источников. Диссертация содержит 19 таблиц и 13рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проходило в 3 этапа (рис.1). На I этапе были проанализированы все летальные исходы (417 случаев) в двух общехирургических отделениях многопрофильного стационара СМП в 2008 году. Среди 417 пациентов было 193 (46,3%) мужчины и 224 (53,7%) женщины, в возрасте 63,5±7,3 и 75,1±8,2 лет, соответственно. Клинико-морфологический анализ проводили по правилам формулировки и сопоставления клинического и

патологоанатомического диагнозов в соответствии с МКБ 10 пересмотра, включая изучение истории болезни стационарного больного и протоколов аутопсии на электронном и бумажном носителях.

I этап: ретроспективный анализ данных аутопсий 417 пациентов, умерших в отделении общей хирургии в 2008 году

193 мужчины (46,3%) возраст 63,5±7,3 года

224 женщины (53,7%), возраст 75,1±8,2 лет

II этап: проспективное клиническое исследование - оценка эффективности внедрения терапевтического алгоритма ведения пациентов отделения общей

хирургии

303 пациента (193 женщин и 110 мужчин), возраст 66,5±9,7 лет

Группа «А» - основная (п=151) внедрение стандартизованного алгоритма

Группа «В» - контрольная (п=152) без стандартизованного алгоритма

54 мужчины Í63.8±8.9 гола)

97 женщины (67,6±10,3 лет)

56 мужчины (62,9±7,4 года)

96 женщины (66,3±9,8 лет)

III этап: проспективное клиническое исследование эффективности добавления метаболической терапии в терапевтический алгоритм ведения хирургических пациентов

157 пациентов (99 женщин и 58 мужчин), возраст 66,4±9,6 лет

Группа «С» - основная (п=80) стандартизованный алгоритм + метаболическая тетопия

Группа «О» - контрольная (п=77) только стандартизованный алгоритм без метаболической терапии

30 мужчин (63,4±9,2 года)

50 женщин (67,3±9,4 лет)

30 мужчин (64,4±8,6 года)

50 женщин (67,7±11,1 лет)

Рисунок 1. Дизайн исследования На II этапе было проведено открытое проспективное клиническое исследование эффективности внедрения терапевтического алгоритма ведения хирургических пациентов. Критериями включения в исследование служили: пациенты в возрасте от 50 до 80 лет, поступившие в отделение общей хирургии,

подписавшие информированное согласие и не получившие в течение 36 часов оперативное лечение. В исследование не включали пациентов в крайне тяжелом состоянии, с нарушением сознания, психическими заболеваниями. Протокол исследования, процедуры и образец информированного согласия были рассмотрены и одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

В исследование было включено 303 пациента (193 женщин и 110 мужчин), средний возраст 66,5±9,7 лет, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести состояния и хирургической патологии (табл. 1,2). Группа «А» - основная, в которой у пациентов оценивалась эффективность разработанного алгоритма. Группа «В» - контрольная, в которую вошли пациенты, поступившие в указанный период в другое отделение общей хирургии этого же стационара. Пациенты этой группы велись привычно для данного стационара, без стандартизованного алгоритма.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов

Характеристика Группа «А» Группа «В»

Количество 151 152

Мужчины 54 56

Средний возраст 63,8±8,9 62,9±7,4

Женщины 97 96

Средний возраст 67,6±Ю,3 66,3±9,8

Плановая госпитализация 59 54

Экстренная госпитализация 92 98

Состояние при поступлении: удовлетворительное 44 (29%) 41 (27%)

средней тяжести 104 (68,9%) 106 (69,7%)

тяжелое 3 (2,1%) 5 (3,3 %)

Поводом для госпитализации в стационар в экстренном порядке послужили следующие заболевания (табл.2).

Таблица 2. Причины госпитализации пациентов в хирургический стационар по экстренным показаниям

диагноз Группа «А» Группа «В»

абс % абс %

острый холецистит 31 33,7 25 25,5

ущемленная грыжа различной локализации 8 8,7 7 7,1

острый панкреатит 22 24 29 29,6

опухоль органов брюшной полости 7 7,6 4 4,1

острая кишечная непроходимость 8 8,7 7 7,1

механическая желтуха 5 5,4 3 3,1

желудочно-кишечное кровотечение 4 4,3 7 7,1

острый аппендицит 4 4,3 5 5,1

дивертикулез толстой кишки 2 2,2 0 0

мезентериальный тромбоз 0 0 5 5,1

осложненная ЯБЖ (стеноз, перфорация) 1 1,1 5 5,1

инфильтрат п\о рубца 0 0 1 1,1

В плановом порядке пациенты госпитализированы в хирургический стационар со следующими заболеваниями (табл.3):

Таблица 3. Причины госпитализации пациентов в хирургический стационар в плановом порядке

диагноз Группа «А» Группа «В»

абс % абс %

хронический калькулезный холецистит 32 54,2 28 51,9

грыжа различной локализации 25 42,4 23 42,6

опухоль органов брюшной полости 2 3,4 3 5,5

У пациентов группы «А» применялся стандартизованный алгоритм. При поступлении пациента в стационар хирург определял тактику ведения: оперативная или консервативная. По этому принципу алгоритм был разделен на

две части. Если пациент имел показания к оперативному лечению, определялся срок его выполнения - плановое или экстренное (рис.2). От чего зависел и срок осмотра терапевтом: в течение 24-48 часов или непосредственно при поступлении.

Пациент, госпитализированный в хирургическое отделение

Осмотр хирурга

Оперативное лечение

плановое

экстоенное

Осмотр терапевта

24-48 часа Г при поступлении

Оценка коморбидной отягощенности (индекс коморбидности Чарльсон, баллы)

низкий (0 -2)

оперативное лечение без

или с минимальной предоперацион ной подготовкой

умеренный (3-6)

оперативное

лечение с обязательной предоперационной подготовкой в хирургическом отделении

высокий (7-9)

очень высокий(> 9)

операция только по

жизненным показаниям или в срочном порядке после компенсации

соматической патологии в терапии

/ \ ^ ч

оперативное лечение невозможно, только консервативная терапия

1-6 часов

Перевод в терапевт ическое отделение

Предопер ационная подготов ка 24-48 час

Операция Консилиум

отменяется. в составе

Перевод в хирурга,

терапию для терапевта,

лечения анестезиоло

соматической га

патологии

--1

Операция по Консерватив

жизненным ное ведение

показаниям

Рисунок 2.Тактика ведения пациентов при оперативном лечении У каждого пациента терапевт оценивал коморбидный статус и сопряженный с ним риск осложнений, используя индекс коморбидности Чарльсон. Дальнейшая тактика ведения и объем предоперационной подготовки определялась с учетом

риска осложнений, связанного с соматической патологией и основным заболеванием.

При низком риске осложнений оперативное лечение считалось возможным без или с минимальной предоперационной подготовкой. При умеренном риске -оперативное лечение с предоперационной подготовкой, длительность которой определялась сроком выполнения операции: при плановой - от 2 до 5 суток, при экстренной - 1-6 часов. Если коморбидная отягощенность оценивалась как высокая, то оперативное лечение выполнялось только по жизненным показаниям или в отсроченном порядке после компенсации соматической патологии, для чего пациент переводился в терапевтическое отделение. При очень высоком риске госпитальных осложнений, связанных с коморбидной отягощенностью (более 9 баллов), - оперативное лечение считалось нецелесообразным и выполнялось только по жизненным показаниям (решение принималось консилиумом врачей в составе хирурга, терапевта и анестезиолога).

У всех пациентов, которым планировалось оперативное лечение, в предоперационном периоде оценивался также и риск сердечно-сосудистых (по индексу Гольдмана и Lee Index) и тромботических (шкала С. Samama и М. Samama) осложнений (рис.3).

У пациентов, имеющих риск сердечно-сосудистых осложнений, осуществлялась их профилактика: коррекция цифр АД, липидснижающая терапия, стабилизация ЧСС у больных с мерцательной аритмией и лечение СН. Всем пациентам с любым риском осложнений при наличии в анамнезе эрозивного гастрита, язвенной болезни или выявленных рубцовых изменениях при ФЭГДС, а также с целью профилактики острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой верхних отделов ЖКТ назначались ингибиторы протонной помпы (рис.3).

предполагаемая операция и предоперационная терапевтическая t

Оценка риска сердечнососудистых осложнений (индекс Гольдмана, Lee Index) и их профилактика

Оценка риска ТЭЛА в послеоперационном периоде и их профилактика

Профилактика острых

эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ

- коррекция АД до целевых уровней

- антиагрегантная, гиполипидемическая терапия

- анитиаритмическая терапия

низкии

ранняя активизация больных, эластическая компрессия ног

умеренный фраксинарин 0,3 мл в сутки или гепарин 5000 ЕД 2-3 раза в сутки

высокий фраксипарин 0,3 мл в сутки или гепарин 5000-7500 ЕД 3-4 раза в сутки

Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20-40 мг)

Рисунок 3. Профилактика осложнений в предоперационном периоде Кроме того каждый пациент перед операцией был осмотрен анестезиологом, который, учитывая объем оперативного вмешательства и коморбидную патологию, определял адекватный метод обезболивания. При выполнении операционного пособия под эндотрахеальным наркозом проводилась профилактика развития пневмонии (рис. 4).

Консультация анестезиолога

Проводниковая анестезия Местная анестезия Наркоз

* * *

Профилактика пневмонии не требуется Профилактика пневмонии

- ранняя активизация пациентов

- дыхательная гимнастика

- при наличии факторов риска -небулайзерная терапия с бронходилататорами

Рисунок 4.Профилактика развития пневмонии после операции

В послеоперационном периоде ежедневно терапевтом осуществлялся мониторинг состояния пациента и консервативного лечения. Если у пациента, поступившего в хирургическое отделение, выбиралась консервативная тактика, то он также консультировался терапевтом в обязательном порядке с целью диагностики коморбидной патологии и ее

компенсации, от чего зависело место госпитализации пациента (хирургическое,

терапевтическое или реанимационное отделение) (рис.5).

Рисунок 5. Тактика ведения пациентов при консервативном лечении В группе «В» 126 пациентов (82,9%)были осмотрены терапевтом, из них 47 (37,3%) в поликлинике перед плановой госпитализацией, остальные 79 - в хирургическом отделении, в среднем на 3,8 сутки пребывания. Причем 37 пациентов (29,4%) консультированы в течение 36 часов перед проведением оперативного лечения, остальные 42 пациента (33,3%) были осмотрены на 3-6 сутки послеоперационного периода в связи с развитием осложнений.

На III этапе проведено проспективное клиническое исследование эффективности добавления метаболической терапии в алгоритм ведения пациентов для улучшения течения послеоперационного периода. В исследование включено 160 пациентов(100 женщин и 60 мужчин, возраст 66,4±9,6 лет), разделенных на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, хирургической патологии. Группа «С» - основная, в нее были включены 80 пациентов отделения общей хирургии (50 женщин и 30 мужчин в возрасте 67,3±9,4 и 63,4±9,2 лет, соответственно). У пациентов этой группы к алгоритму

был добавлен метаболический препарат триметилгидразиния пропионат (Милдронат®, фирмы GRJNDEX), который вводился по схеме: 500 мг в\в капельно в течение всего предоперационного и 5-7 дней послеоперационного периодов. Пациенты группы «D» методом пар были сформированы из группы «А» 2 части исследования и составили контрольную группу, в которую вошло также 80 пациентов (50 женщин и 30 мужчин в возрасте 67,7±11,1 и 64,4±8,6 лет, соответственно). Пациенты группы «D» велись по разработанному алгоритму, но без включения метаболических препаратов.

Статистическая обработка результатов проводилась в программах «MicrosoftExcel» и «Statistica» (Version 6.0). Для описания данных, распределение которых не отличалось от нормального, использовали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Для оценки значимости различий в группах несвязанных и распределенных нормально величин использовался дисперсионный анализ, при остальных видах распределения - тест Манна-Уитни. Различия между группами считали достоверно значимыми при р<0,05.

Полученные результаты

I этап. По данным аутопсии417 пациентов, умерших в отделениях общей хирургии, коморбидная патология была выявлена у 308 (73,9%). При этом в ее структуре (табл. 4) сочетание двух нозологических единиц было у 127 пациентов (41,2%), средний возраст которых составил 64,9±12,2, трех - у 92 (29,9%) и 66,9±10,5, четырех - у 60 (19,5%) и 76,5±8,6, пяти и более - у 29 (9,4%) и 79,9±11,2, соответственно.

Основной причиной смерти у 249 (59,7%)пациентов было хирургическое заболевание, в том числе рак различной локализации у 144. Однако, 168 (40,4%) пациентов умерли от декомпенсированной терапевтической патологии, которая в 58 случаях (13,9%) в патологоанатомическом эпикризе была расценена в качестве второго конкурирующего заболевания. Оперативное лечение проводилось у 226 пациентов (54,2%), остальные191 (45,8%) велись

консервативно. Длительность пребывания в стационаре была наибольшей (13,7) у пациентов, перенесших оперативное лечение. Таблица 4. Структура коморбидной терапевтической патологии

Заболевание Частота встречаемости (ч=417)

Гипертоническая болезнь 308 (73,9%)

Мультифокальный атеросклероз 236 (56,6%)

Постинфарктный кардиосклероз 176 (42,2%)

Патология почек 157 (37,6%)

Церебровас£улярные заболевания 148 (35,5%)

ХОБЛ 96 (23%)

Ожирение 68 (16,3%)

Алкогольная поливисцеропатия 62 (14,9%)

Сахарный диабет 54 (12,9%)

Среди смертельных осложнений диагностированы острые эрозивно -язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с ЖКК - 163 пациента (39,1%), декомпенсация ХСН - 150 (35,9%), пневмония - 141 (33,8%) и ТЭЛА у 43 (10,3%).

253 пациента на фоне соматической патологии имели факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, что соответствовало умеренному и высокому риску. Однако показанные антикоагулянты получали только 97 из них (23,3%).

Из 216 пациентов (51,8%), имеющих показания для профилактического назначения антиагрегантов, их получали только 63 (15,1%).

Антигипертензивная терапия была назначена 227 пациентам (54,4%), хотя на секции признаки гипертонической болезни были выявлены у 308 пациентов (73,9%).

Антибактериальную терапию получали 270 пациентов (64,7%), в том числе аминогликозиды (67,8%) и метронидазол (65,2%), реже применялись фторхинолоны (41,1%), цефалоспорины (23,3%) и пенициллины (12,6%).

Профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась ИПП у 49 пациентов (11,7%), тогда как непоказанные блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов назначали 368 больных (88,2%).

Частота расхождения по основному клиническому и патологоанатомическому диагнозу при коморбидности составила 7,4%. Причиной гиподиагностики стали недоучет клинических и дополнительных данных (45,2%), тяжесть состояния (38,7%) и краткость пребывания в стационаре (16,1%).В 9,8% не распознано смертельное осложнение. Досуточная летальность была констатирована у 70 (16,8%) пациентов, из которых у 61 (87,1%) выявлена коморбидная отягощенность.

Таким образом, распространенность коморбидности у умерших пациентов,

о.

госпитализированных в хирургическое отделение стационара СМП, составила 73,9%. Преимущественно (2/3 всех случаев) ее структура представлена кардио-и цереброваскулярными заболеваниями, каждый третий пациент имел патологию почек, а каждый четвертый - ХОБЛ. По мере накопления коморбидной патологии возрастал и возраст больных, составив максимально 79,9±11,2 лет при наличии 5 и более заболеваний. Непосредственной причиной смерти коморбидных пациентов почти в 40% было ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Среди других причин летальных исходов в трети наблюдений была СН и в 10,3% - ТЭЛА.

Столь высокая частота смертельных осложнений обусловлена несоблюдением рекомендаций по их профилактике. Необходимо отметить, что показанное оперативное лечение проведено чуть больше чем у половины больных, в остальных случаях коморбидная патология была противопоказанием для хирургического лечения и больные велись консервативно. Более того, почти у каждого четвертого пациента на секции коморбидная патология была расценена как основная конкурирующая.

На II этапе в группе «А» терапевт диагностировал коморбидную патологию у 124 пациентов (82,1%), в группе «В» - у 117 (76,9%).В обеих группах наиболее часто коморбидная патология была представлена кардио- и цереброваскулярными заболеваниями, у каждого третьего - патологией почек, а у каждого пятого - ХОБЛ (рис.6).

артериальная гипертензия ИБС ДЭП

последствия перенесенного ОНМК б

ожирение атеросклероз сахарный диабет патология почек (хронический пиелонефрит, МКБ)

ХОБЛ т$8ттёьМвт 21,9 патология щ\ж (узловой зоб) 21,9

варикозная болезнь вен ног »шшЦщш 19 9

А,8

онкологическое заболевание

13,9

ЯБЖ щж

дгпж

О 10 20

49,7

контрольная группа Ш основная группа

Рисунок 6. Структура коморбидной патологии

Примерно в 70% случаев состояние больных при поступлении расценено как средней тяжести и тяжелое, при этом у 49 пациентов (45,8%) группы «А»и 41 (27%) -«В» оно было обусловлено декомпенсацией коморбидной терапевтической патологии. Это же определяло и риски госпитальных и послеоперационных осложнений (рис.7).

6 1,3 п=151

41Щ" ш низкий риск

Ш высокий риск Ш очень высокий риск

Рисунок 7. Распределение больных по риску госпитальных осложнений, связанных с коморбидной отягощенностью

На этомосновании была определена тактика ведения пациентов (табл.5).

Таблица 5. Тактика ведения пациентов в зависимости от риска коморбидной отягощенности

Риск осложнений Оперативное лечение(п=104) Консервативное лечение(п=47)

Плановое (п=59) Экстренное (п=34) Срочное (п=11)

Низкий (п=44) 36 5 0 3

Умеренный (п=96) 23 26 7 40

Высокий (п=9) 0 3 4 2

Очень высокий (п=2) 0 0 0 2

Оперативная активность составила 68,9%. При возрастании риска, связанного с коморбидным фоном, снижается оперативная активность, возрастает тенденция к консервативному ведению пациентов.

У 40 пациентов был риск сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде, в том числе у 29 составив 1 балл по Lee Index, а у 11 пациентов - 2 балла, что соответствует 0,9% и 7%, соответственно, риску развития ОИМ или внезапной смерти в послеоперационном периоде. В группе «В» было прооперировано 88 пациентов, из них в плановом порядке 54, в экстренном порядке - 33, отсроченно - 1. Оперативная активность составила 57,8%, что достоверно ниже по сравнению с группой А (р<0,05). Консервативно велись 64 пациента (42,1%).

Обе группы были сопоставимы по методам обезболивания. Большая часть пациентов оперировалась под эндотрахеальным наркозом: в группе «А» 73 ■пациента (70,2%), в группе «В» - 62 (70,5%), меньшая - под эпидуральной анестезией, соответственно, у 15 (14,4%) и у 14 (15,9%) и под местным обезболиванием, соответственно, 16 (15,4%) и 12 (13,6%).

Таким образом, используя разработанный алгоритм, значительно сокращается длительность госпитализации за счет уменьшения числа послеоперационных осложнений, таких как гипертонический криз, пароксизм

мерцательной аритмии и пневмония, а также ТЭЛА и острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ (табл.6). При этом не было зарегистрировано ни одного ЖКК.

Таблица 6. Эффективность алгоритма пред- и послеоперационного введения больных

Параметры Группа «А» Группа «В»

(п=151) (п=152)

Оперировано 104 88

Оперативная активность 68,9% 57,8%

Осложнения в послеоперационном периоде 19* (18,3%) 64 (72,7%)

(всего), из них:

Гипертонический криз 2* 9

Пароксизмы мерцательной аритмии 5* 16

ОКС 2 2

Острые эрозии 3* 15*

ЖКК 0 3

пневмония 4* 15*

выписано 133 144

Переведено всего, из них 16 8

В терапевтическое отделение: 11 4

- из-за непрофильной госпитализации 5 0

- из-за терапевтических осложнений 6 4

Перевод в реанимационное отделение 2 3

Перевод в кардиореанимационное 3 1

отделение

Летальные исходы 2 4

Длительность госпитализации (койко-день) 10,2±4,1* 12,1±8,3

'соответствует значению р<0,05

Ha III этапе исследования в группе «С» при добавлении триметилгидразиния пропионата к комплексной предоперационной подготовке, удалось увеличить оперативную активность, преимущественно за счет проведения операции в отсроченном порядке у пациентов с высоким риском осложнений, обусловленных коморбидным фоном. При этом все 5 больных были прооперированы в течение 2 суток. Тогда как в группе «D» из 6 аналогичных пациентов, только у двоих было проведено оперативное лечение в отсроченном порядке. У остальных 4 - компенсировать за такой срок соматическую патологию не удалось, в связи с чем они были переведены в терапевтическое отделение для продолжения лечения, а операция была отменена.

В группе «С» количество осложнений в послеоперационном периоде оказалось меньше, чем в группе сравнения (табл.7). Также уменьшилась длительность пребывания пациентов в хирургическом стационаре, как за счет сокращения предоперационного периода с 3,6 до 2,8 дней (р<0,05), так и послеоперационного с 8 до 7,4 (р<0,05).

Таблица 7. Результаты лечения больных при использовании триметилгидразиния пропионата в комплексной предоперационной подготовке

Параметры Группа «С» Группа «D»

(п=80) (п=80)

Осложнения в послеоперационном 6 (10,3%)* 11 (19,2%)*

периоде (всего), из них:

Гипертонический криз 1 2

Пароксизмы мерцательной аритмии 1 3

оке 1 1

Острые эрозии 1 2

ЖКК 0 0

пневмония 2 2

Обострения хр заболеваний почек 1 1

'соответствует значению р<0,05

Таким образом, учитывая положительные результаты в отношении уменьшения числа осложнений в послеоперационном периоде, сокращения пред-и послеоперационного периодов и общей длительности госпитализации можно рекомендовать применение триметилгидразиния пропионата в качестве дополнительного препарата к основному терапевтическому алгоритму у пациентов хирургического отделения с коморбидной отягощенностью.

Выводы:

1. Более чем у 70% пациентов, умерших в отделении общей хирургии, имеется терапевтическая коморбидная патология, при этом наиболее часто встречаются болезни сердечно-сосудистой системы.

2. Отсутствие стандартизованного алгоритма ведения терапевтом пациентов хирургического профиля приводит к недооценке коморбидной патологии, что в 30% случаев ведет к непрофильной госпитализации соматических больных в хирургический стационар, где проводится неадекватная фармакотерапия этой патологии. Отсутствие динамического наблюдения терапевтом у пациентов с коморбидной отягощенностью обусловливает позднюю диагностику послеоперационных осложнений.

3. Внедрение терапевтического алгоритма ведения больных хирургического профиля позволило повысить оперативную активность на 15,4%, уменьшить количество осложнений в 4,5 раза в послеоперационном периоде, что привело к снижению длительности пребывания пациентов в хирургическом стационаре в среднем на 1,9 койко-дня.

4. Пациентам хирургических отделений, имеющих риск осложнений, связанных с коморбидным отягощенным фоном, показана метаболическая терапия как дополнение к основному алгоритму, что позволяет снизить длительность предоперационной подготовки и уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации:

1. Все пациенты отделения общей хирургии при поступлении в стационар в первые 36 часов должны быть осмотрены терапевтом для определения коморбидного статуса и ассоциированного с ним риска госпитальных осложнений, а также риска развития осложнений в послеоперационном периоде. На основании такого прогноза должна определяться тактика ведения пациентов и проводиться профилактика возможных послеоперационных осложнений.

2. В послеоперационном периоде необходимо ежедневное динамическое наблюдение терапевтом пациентов с отягощенным коморбидным фоном для своевременной диагностики осложнений после проведенного оперативного лечения. Для этого необходимо введение штатной единицы терапевта в отделение общей хирургии.

3. Больные с коморбидной отягощенностью в качестве дополнительной терапии должны получать препараты группы корректоров метаболизма в течение всего предоперационного и 5-7 дней послеоперационного периодов с целью улучшения прогноза и уменьшения послеоперационных осложнений.

Список печатных работ по теме диссертации

1.Вёрткин А.Л., Брискин Б.С., Родюкова И.С., Антощенко Т.Г., Ховасова Н.О.Консультация терапевта в хирургической клинике: рутинная необходимость // Фарматека, № 16 (190), 2009, стр. 44-48

2. Ховасова Н.О., Антощенко Т.Г., Петрик Е.А. Возможна ли профилактика послеоперационных нехирургических осложнений с помощью корректоров метаболизма в повседневной клинической практике?// Неотложная терапия, № 1-2,2010, стр. 50-55

3. Вёрткин А.JI., Ховасова И.О., АнтощенкоТ.Г. Перспективы применения корректоров метаболизма в клинике внутренних болезней // Врач, № 4, 2010, стр. 56-59

4. Вёрткин А.Л., Антощенко Т.Г., Ховасова Н.О., Москвичев В.Г., Любшина О.В., Шамарина Д.А. Корректоры метаболизма и их роль у больных с коморбидной патологией II Доктор.Ру, № 3 (54), 2010, стр. 34-39

5. Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Петрик Е.А., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. Новые возможности применения корректоров метаболизма в клинической практике // Эффективная фармакотерапия, №1,2011, стр. 78-84

6. Данчинова A.A., Наумов A.B., Шамуилова М.М., Ховасова Н.О. Применение в практике врача скорой и неотложной помощи метаболических препаратов. Эффективность и безопасность // Врач скорой помощи, №1,2011, стр. 7-10

7. Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Литвин Т.Г. Корректоры метаболизма - важное дополнение в профилактике послеоперационных нехирургических осложнений у больных отделений общей и сосудистой хирургии // СагсНоСоматика, № 2, 2011, стр. 90-98.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1045. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Ховасова, Наталья Олеговна :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

1. Цель и задачи исследования.

2. Научная новизна.

3. Практическая значимость.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Проблема коморбидности.

1.1 Дефиниции коморбидности.

1.2 Методы оценки коморбидной отягощенности.

2. Коморбидность у больных хирургического профиля.

2.1 Хирургическая патология в многопрофильном стационаре.

2.2 Ведение хирургических больных с терапевтической патологией.

2.3 Послеоперационные осложнения коморбидности.

3. Стратификация риска осложнений послеоперационного периода.

3.1 Инфекционные осложнения.

3.2 Гемодинамические осложнения.

3.3 Тромботические осложнения.

3.4 Геморрагические осложнения.

4. Профилактика осложнений у коморбидных больных в хирургии.

4.1 Принципы профилактики осложнений в хирургии.

4.2 Применение корректоров метаболизма.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Ховасова, Наталья Олеговна, автореферат

Актуальность

Демографические сдвиги в сторону увеличения числа лиц пожилого возраста отразились на возрастном составе пациентов хирургического профиля (Б.С. Брискин, A.A. Подколзин, 2006). Вместе с тем существенно возросло и количество хирургических больных с так называемыми коморбидными состояниями - сочетанием двух и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (М. Akker, 1996). Так, по данным A.JI. Вёрткина и Е.А. Петрик (2011) в результате анализа 3500 аутопсий больных, поступивших в стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным показаниям, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений, причем в подавляющем своем большинстве - у пациентов в возрасте старше 65 лет. Нозологии, составляющие коморбидность включают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе артериальную гипертонию (АГ) и различные формы ИБС, соответственно, в 80% и 79% наблюдений, болезни мочевой и дыхательной систем, соответственно, в 78% и 73%, сосудистые заболевания головного мозга и болезни печени и поджелудочной железы, соответственно, в 69% и 49%.

Коморбидная отягощенность является основной причиной развития смертельных осложнений (N. Oldridge, 2004; В. Keller, 1994, O.B. Зайратьянц, 2008), важнейшими из которых являются пневмония, сердечная недостаточность (СН), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

В отделениях хирургического профиля на долю коморбидности приходится более 50% случаев (О.В.Зайратьянц, 2008; A.JI. Вёрткин, 2008). Это прямо или косвенно снижает общую эффективность работы хирургического стационара, поскольку увеличивает среднюю длительность госпитализации, число осложнений после хирургических вмешательств, приводит к уменьшению оперативной активности, росту общих затрат на лечение и препятствует проведению реабилитации (Н. Lakka et al., 2002; J. Zhang, 2003; Mc Carthy ML, 1995; A. Ejaz, 2004).

Единственным неустранимым предиктором частоты коморбидной отяго-щенности является возраст больных, в других случаях негативное влияние коморбидности на исход заболевания и прогноз жизни пациента хирургического профиля реализуется под влиянием субъективных и, в большинстве своем, - устранимых причин. К их числу относится несоблюдение алгоритма и/или стандартов по оказанию медицинской помощи у этой категории больных. Так, например, ТЭЛА развивается в 75-82% случаев у госпитализированных пациентов с коморбидной отягощенностью (B.C. Савельев, 2000; А. М. Шилов, 2004).

Итак, вопросы раннего выявления коморбидной отягощенности и индивидуализации пред - и послеоперационного консервативного лечения представляет собой комплексную задачу, решение которой лежит в содружественной работе хирурга и терапевта с использованием алгоритма ведения пациентов хирургического профиля в стационаре СМП. Этому и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить по данным аутопсий распространенность и структуру коморбид-ных терапевтических заболеваний у пациентов хирургического профиля.

3. Оценить клиническую эффективность и влияние на прогноз хирургического заболевания алгоритма ведения пациентов с коморбидной отягощенно-стью.

Научная новизна

В структуре коморбидности лидирует сердечно-сосудистая патология (более 80%). Кроме того распространены болезни мочевыделительной (37,6%) и дыхательной системы (23%).

Практическая значимость

Непосредственными причинами смерти коморбидных пациентов почти в 40% было ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, у трети - сердечная недостаточность и в 10,3% - ТЭЛА. Столь высокая частота смертельных осложнений обусловлена несоблюдением рекомендаций по их профилактике в хирургической клинике. Так, показанную антиагрегантную терапию применяли только в 15%, антигипертензивную - в половине наблюдений, антибиотики назначали в 65%, а профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась ингибиторами протонной помпы вообще в единичных случаях.

При добавлении корректоров метаболизма к комплексной терапии пациентов с хирургической патологией с отягощенным коморбидным фоном уменьшается длительность предоперационной подготовки, послеоперационного периода, за счет чего сокращается время пребывания больных в хирургическом стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Внедрение алгоритма ведения терапевтом пациентов в отделении общей хирургии позволяет прогнозировать и оптимизировать профилактику возможных осложнений в послеоперационном периоде, улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Личное участие автора

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности врачей хирургических отделений ГКБ № 81 и ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в программу обучения студентов и слушателей ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XXXIV научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011), Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2010, 2011), на Всероссийском научном форуме «Скорая по-мощь-2011» (Москва, 2011) и обсуждены на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи и хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ 9.06.2011, протокол № 32.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 56 отечественных и 103 зарубежных источников. Диссертация содержит 19 таблиц и 13 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных"

выводы

2. Отсутствие стандартизованного алгоритма ведения терапевтом пациентов хирургического профиля приводит к недооценке коморбидной патологии, что в 30%) случаев ведет к непрофильной госпитализации соматических больных в хирургический стационар, где проводится неадекватная фармакотерапия этой патологии. Отсутствие динамического наблюдения терапевтом у пациентов с коморбидной отягощенностью обусловливает позднюю диагностику послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Ховасова, Наталья Олеговна

1. Боженков А.Н., Щербюк С.А. Практическая панкреатология.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА. - 2003.- 211 с.

2. Бокарев И. Н., Попова JI. В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 208

3. Бокарев И.Н., Попова JI.B., Кондратьева Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика // Consilium medicum. 2005. - N 1. - С. 24 - 29.

4. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастро-дуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии // М., 2004. 185 с.

5. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения // Девятый Всероссийский съезд хирургов: материалы съезда. Волгоград, 2000. С. 20.

6. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин A.B. Возможности и трудности холецистэктомии из минилапаротомного доступа // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Том 6, № 1. - С. 88-98.

7. Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Лебедь И.М. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с сопутствующей патологий сердечнососудистой системы // Анналы хирургической гепатологии. -2002. Т.7. - № 1. - С. 93-94

8. Васильев В.Е., Перунов A.B. Острый холецистит: современные технологии лечения // Consilium medicum. 2001. - Т.З. - № 6. -С. 279 - 284.

9. Ветшев П.С., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В. Параметры оценки травматичности лапароскопических и традиционных оперативных технологий // Хирургия. 2008. - № 12. - С. 65 - 67.

10. Ю.Вёрткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М.: 2008.

11. Вёрткин А.Л., Скотников A.C. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациенто^чс полипатией // Лечащий врач. 2009. - № 4. - С. 61 - 67.

12. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. -2011.-С. 20-219.

13. Гайденко Г.В., Семиголовский Н.Ю., Минченко И.Б., Лебединский K.M. Стандарты обследования, анестезии и послеоперационного ведения хирургических больных с сопутствующей патологией // Анестезиология и реаниматология. -1998.-С.71-3.

14. М.Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных: М., 2000. 328 с.

15. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Оганесян Е.А., Базаров A.C., Черниенко Л.Ю. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Метод, рек. Москва, 2004. - 18 с.

16. Глазунов И.С., Stachenco S. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и рекомендации // Public Health Agency of Canada. 2006. - «Электронный ресурс» - режим доступа: http: // cindi.gnicpm.ru/issues.htm.

17. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. 2005. -№ 8.-С. 52-57.

18. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста // Хирургия. 2001. - № 9. - С. 30-31.

19. Григович И.Н., Дербенев В.В. В XXI век с проблемой острого простого аппендицита // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - Т. 159, № 3. С. 9397.

20. Дамброва М., Дайя Д., Лиепинып Э. и др. Биохимические механизмы действия милдроната в условиях ишемического стресса // Врачебное дело. -2004.-№ 2.-С. 68-74.

21. Дубравина В.В., Корулин С.В., Щенников Е.П. и др. Пневмония как осложнение после абдоминальных операций // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2004. - №8 (39). - С. 65 - 66.

22. Дуданов И.П. Спорные вопросы острого аппендицита и пути снижения частоты необоснованных аппендэктомий //

23. Исаков В. А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах // Consilium medicum. 2006. - № 7. -С. 2-5.

24. Калвиныи И.Я. Милдронат: механизм действия и перспективы его применения. Рига, 2002.

25. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Врублевский А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2000. — № 6. - С. 12 - 15.

26. Кириенко А.И. Профилактика венозных тромбозов и лёгочных эмболий в хирургической практике. Тромбофилические состояния // Клиническая фармакология и фармакотерапия. 2005. - № 4. - С. 26 - 30.

27. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Метод, рек. Москва, 2002.-28 с.

28. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // J.Cons. med. 2002. - Vol. 2 - P. 33 - 39.

29. Кубышкин В.А, Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. 2004. - № 4. - С. 8 - 9.

30. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. - 176 с.

31. Луцевич Э.В., Горбунов В.И., Наумов Б.А., Гуськова И.И. Острые изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -1990.-№2.-С. 149- 154.

32. Маковенко В. Я. Летальность при неоправданной аппендэктомии у больных старческого возраста // Хирургия. 1982. - № 12. - С. 101 - 102.

33. Маколкин В.И., Осадчий К.К. Роль миокардиальной цитопротекции в оптимизации лечения ишемической болезни сердца // Consilium Medicum. -2004.-№5.-С. 304-307.

34. Максимова М.Ю., Кистенев Б.А., Домашенко М.А. и др. Клиническая эффективность и антиоксидантная активность милдроната при ишемическом инсульте // Российский кардиологический журнал. 2009. - № 4. - С. 54 - 62.

35. Мамсуров М. Э. Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском.: Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва. 2009.

36. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие // СПб.: изд-во С-Петерб. ун-та, 2004. 96 с.

37. Пипия Г.В., Киладзе М.А., Абуладзе Д.Т. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Современные технологии в абдоминальной хирургии. М.: РНЦХ РАМН, 2001. - С. 53 - 54.

38. Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва. 2003. - 26 с.

39. Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р., Яковлев C.B., Рамишвили В.Ш. Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - 4 (5). - С. 143-6.

40. Прощаев К.И. Тактика и особенности ведения больных с артериальной гипертензией в пожилом и старческом возрасте при хирургических вмешательствах.: Диссертация д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. 2005. - 342 с.

41. Савельев B.C., Яблоков Е.Т., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии. — М.: Медицина. — 1990. — 336 с.

42. Семиголовский Н.Ю. Антигипоксические средства в интенсивной терапии некоторых неотложных состояний // Автореф. дис. канд. мед наук. Л.: 1987. - 18 с.

43. Сорока Н.Ф., Ласкина О.В., Борис A.M., Головач И.В. Эффективен ли милдронат в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности у больных ИБС? // Рецепт. 2000. - № 5. - С. 131 - 134.

44. Стаценко М.Е., Беленкова C.B., Спорова O.E., Шилина H.H. Эффективность лечения хронической сердечной недостаточности у больных с сахарным диабетом типа 2 в раннем постинфарктном периоде // Биомедицина. 2006. -№ 3. - С. 67 - 69.

45. Суслина 3., Максимова М., Федорова Т. Хронические цереброваскулярные заболевания: клиническая и антиоксидантная эффективность милдроната // Врач. 2007. - № 4. - С. 44 - 48.

46. Хлебодаров Ф.Е., Михин В.П. Роль цитопротекторов в лечении больных артериальной гипертонией на фоне терапии эналаприлом // Российский кардиологический журнал. -2009. -№5.-С. 1 5.

47. Чадаев А.Л. Факторы риска, прогнозирование осложнений и их профилактика при абдоминальных операциях у гериатрических больных.: Диссертация д-ра мед. наук. Москва. 1989. - 361 с.

48. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 464 с.

49. Шевченко Ю.Л., Савельев B.C. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре. Метод, рек. М.: Медицина, 2003.

50. Шубик Ю.В., Медведев М.М., Крятова Т.В. Контроль частоты сердечных сокращений у больных с тахисистолической фибрилляцией предсердий с помощью небиволола // Кардиология. 2003. - Том 43.-№9.-С.52-55.

51. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная терапия // Consilium medicum. Репринт. 2005. - №1. - С. 1 - 27.

52. Akker М., Buntinx F., Roos S. Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract. 1996. - V. 2. - P. 65 - 7.

53. Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F., Roos S., Knottnerus J.A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J Clin Epidemiol. 1998. - V. 51. - P. 367 - 375.

54. Akker M., Buntinx F., Roosb S., Knottnerus A. Problems in determining occurrence rates of multimorbidity // Journal of Clinical Epidemiology. -2001. Vol. 54. -Is 7.-P. 675 -679.

55. American College of Physician. Clinical guideline. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery // Ann Intern Med. 1997. - V. 127. - P. 309 - 12.

56. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2005.-V. 171.-P. 388-416.

57. ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery // Circulation. 1996. - V. 93. - P. 1280 - 1317.

58. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW): Chronic diseases and associated risk factors in Australia. Электронный pecypc.-2006.- Режим доступа: http://www.aihw.gov.aU/publications/index.cfm/title/l 0319.c

59. Bickel A., Rappaport A., Kanievski V. et al. Laparoscopic management of acute cholecystitis. Prognostic factors for success // Surgical Endoscopy. 1996. -Vol.10. -N 1. - P. 1045 - 1049.

60. Boyd C.M., Darer J., Boult C. et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance // JAMA. 2005. - V. 294(6). - P. 716 - 724.

61. Bradley G., Hammill et al. Impact of Heart Failure on Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery // Anesthesiology. 2008. - V. 108. - P. 559 - 67.

62. Britt H.C., Harrison C.M., Miller G.C., Knox S.A. Prevalence and patterns of multimorbidity in Australia // MJA of Australia. 2008. - 189(2). - P. 72-77.

63. Carey E.C., Walter L.C., Lindquist K., Covinsky K.E. Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders // J Gen Intern Med. 2004. - Oct. V. 19(10). - P. 1027 - 33.

64. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies development and validation // J Chron Dis. -1987.-T. 40.-P. 373 -342.

65. Chau CH, Siu WT, Tang CN et al. Laparoscopic holecystectomy for acute cholecystitis: the evolving trend in an institution // Asian J Surg. 2006. - July. - V. 29(3).-P. 120-4.

66. Chien-Ying Wang, Yu-Sen Lin, Ching Tzao, Hui-Chen Lee at al. Comparison of Charlson comorbidity index and Kaplan—Feinstein index in patients with stage I lung cancer after surgical resection // Eur J Cardiothorac Surg. 2007.-V. 32. - P. 877 - 881.

67. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H., et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Canadian Crit. Care Trials Groups // N. Engl. J. Med. -1994. Vol. 330. - P. 397 - 381.

68. Delclaux C., Roupie E., Blot F. at al. Pneumonia // Am J Respir Crit Care Med. -1997.-V. 156.-P. 1092-8.

69. Desai M.M., Bogardus S.T., Williams C.S., Vitagliano G., Inouye S.K. Development and validation of a risk-adjustment index for older patients: the high-risk diagnoses for the elderly scale // J Am Geriatr Soc. 2002. - Mar. V. 50(3). - P. 474 -81.

70. Deysine M. The preoperative diagnosis of acute appendicitis: are we approaching 100% accuracy // J. Invest. Surg. 2004. - Vol. 17, № 3. - P. 175-176.

71. Eagle K.A., Coley C.M., Newell J.B. et al. Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery // Ann Intern Med. 1989. - V. 110. - P. 859 - 66.

72. Eagle K.A., Rihal C.S., Mickel M.C., Holmes D.R., Foster E.D., Gersh B.J Cardiac risk of non-cardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations // Circulation. 1997. - V. 96. - P. 1882 - 7.

73. Eastaugh J.L., Calvert M.J., Freemantle N. Ighlighting the need for better patient care instable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients // Fam. Pract. 2005. - Vol. 22 (1). - P. 43 - 50.

74. Fabergas N., Torres A. 10th ESA Anniversary Meeting and 24th EAA Annual Meeting // Euroanaesthesia. 2002.

75. Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease. 1970 - V. 23(7). - P. 455 - 468.

76. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimor-bidity among adults seen in family practice // Ann Fam Med. 2005. - V. 3. - P. 223 - 8.

77. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Antoine L. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health and Quality of Life Outcomes. 2004. - Vol. 2. - P. 2 - 51.

78. Fox K.M., Mulcany D., Findlayt I. et al. The total ischaemic burden European Trial (TIBET) // Eur. Heart J. 1996. - Vol. 17. - P. 96 - 103.

79. Froehlich J.B. Clinical determinants in perioperative cardiac evaluation // Prog. Cardiovasc Dis. 1998. - V. 40. - P. 373 - 81.

80. Fumeaux T., Cornuz J., Polikar R. et al. Guidelines for the clinical management of atrial fibrillation: a practical perspective // Swiss Med Wkly. 2004. - V. 134. -P. 235-247.

81. Gerson M.C. Cardiac risk evaluation and management in noncardiac surgery // Clin Chest Med. 1993. - V. 14. - P. 263 - 81.

82. Giger U., Michel J.M., Vonlanthen R. et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome // Langenbecks Arch Surg. -2005. Sep. - V. 390(5). - P. 373-80.

83. Goldman L. General anesthesia and noncardiac surgery in patients with heart disease // Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 1997. - P. 245.

84. Goldman L. Cardiac risk in noncardiac surgery an update // Anesth Analg. 1995. -V. 80.-P. 810-20.

85. Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R. et al. Multifactonal index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures // N Engl J Med. 1977. - V. 297. - P. 845 - 50.

86. Gosselink A.T., van Veldhuisen D.J., Crijns H.J. When, and when not, to use digoxin in the elderly // Drugs Aging. 1997. - Jun. - V. 10 (6). - P. 411 - 20.

87. Graeber G.M., Clagett G.P., Wolf R.E. et al. Alterations in serum creatine kinase and lactate dehydrogenase. Association with abdominal aortic surgery, myocardial infarction and bowel necrosis // Chest. 1990. - V. 97. - P. 521 - 7.

88. Grolla D.L., Tob T., Bombardierc C., Wright J.G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // Journal of Clinical Epidemiology. 2005. - June, V. 58,1. 6. - P. 595 - 602.

89. Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol. 2003. - Mar. - V. 56(3).-P. 221-9.

90. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention // MMWR. 1997. - V. 46 (Rl). - P. 1 - 79.

91. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2008, Sep. - V. 29(18). -P. 2276-315.

92. Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community // Arterioscler Thromb Vase Biol. 2008. - V. 28(3). - P. 370 - 2.

93. Hubmayr R. D. Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care in ICU-Acquired Pneumonia // Intensive Care Med. 2002. - V. 28. -P. 1521 -36.

94. Jowsey T., Jeon Y.H., Dugdale P., Glasgow N.J., Kljakovic M, Usherwood T. Challenges for co-morbid chronic illness care and policy in Australia: a qualitative study // Aust New Zealand Health Policy. 2009. - Vol. 8. - P. 6 -22.

95. Kalvins I. // Jums. Kolegi. 2001. - Vol. 5. - P. 34- 37

96. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P., et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial // Hepatogastroenterology. 2004. -V. 51, №57.-P. 757-761.

97. Kaplan M.H., Feinstein A.R. A critique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes.1973.-V. 22(3).-P. 160- 174.

98. Kaplan M.H., Feinstein A.R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease.1974.- V. 27.-P. 387-404.

99. Kauftman G.L., Conter R.L. Stress ulcer and gastric ulcer // Surgeiy: Scientific principles and practice. 1993. - P. 689 - 702.

100. Klein W. Treatment patterns instable angina: objectives and reality // Eur. Heart J. 2001. - Vol. 3 (Suppl. O). - P. 8-11.

101. Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med. 1995. -V. 14.-P. 721 - 723.

102. Lasky M.R., Metzler M.H., Phillips J.O. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients // Trauma. 1998. - V. 44(3). -P. 527-533.

103. Lee S.J., Lindquist K., Segal M.R., Covinsky K.E. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults // JAMA. 2006. -Feb. V. 15.-P. 801-8.

104. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M. et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery // Circulation. 1999. - V. 100. - P. 1043 - 1049.

105. Levy M.J., Seelig C.B., Robinson N.J., Ranney J.E. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis // Dig. Dis. Sci. 1997. - Vol. 42(6).-P. 1255- 1259.

106. Liepinsh E., Vilskersts R., Skapare E., et al. Mildronate decreases carnitine availability and up-regulates glucose uptake and related gene expression in the mouse heart // Life Sci. 2008. - Vol. 83. - P. 613 - 619.

107. Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. Cumulative illness rating scale // J Amer Geriatr Soc. 1968. - V. 16. - P. 622 - 626.

108. Linn M. W. A rapid disability rating scale // J. Am. Geriat. Soc. 1967. -V.15. - P. 211.

109. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity // Anesthesiology. 1990. -V. 72.-P. 153 - 84.

110. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group // N Engl J Med. 1996. - V. 335. - P. 1713-20.

111. Marti S., Munoz X., Rios J., et al. Body weight and comorbidity predict mortality in COPD patients treated with oxygen therapy // Eur Respir J. -2006. V. 27(4). - P. 689-696.

112. Menger M.D., Plusc-zyk Т., Vollmar B. et al. Microcirculatory derangements in acute pancreatitis // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2001. - V. 8, №3. - P. 187 - 194.

113. Merkle E.M. Imaging of acute pancreatitis // Eur Radiol. 2002. - Vol. 12.-N8. - P. 1979-1992.

114. Miller M.D., Paradis C.F., Houck P.R., Mazumdar S., Stack J.A., Rifai A.H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res. 1992. - V. 41. -P. 237-48.

115. Miller M.D., Towers A. A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) // Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh. 1991.

116. Morin D., Hauet Т., Spedding M., Tillement J. Mitochondria as a target for antiishemic drugs // Adv. Drug Deliv. Rev. 2001. - Vol. 49. - P. 151 - 174.

117. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups // Am J Med. -1988.-V. 84(5).-P. 933-9.

118. Nafziger D.A., Wiblin R.T. Nosocomial pneumonia. In Prevention and control of nosokomial infections (eds Wentzel RP) // Lippincott Williams & Wil-kins, Philadelphia, USA. 2003. - P. 312 - 30.

119. Napoli C., Pinto A., Cirino G. Pharmacological modulation, preclinical studies, and new clinical features of myocardial ischemic preconditioning // Pharmacol. Ther. 2000. - Vol. 88. - P. 311 - 331.

120. Piazza G., Goldhaber S.Z. Acute pulmonary embolism: part II: treatment and prophylaxis // Circulation. 2006, Jul. - V. 114(3). - P. 42 - 7.

121. POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial // Lancet. 2008. - V. 371. - P. 1839 - 47.

122. Polk H. C. Principles of preoperative preparation of the surgical patient // Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (14th ed.). Philadelphia: Saunders. - 1991.

123. Ramona L. Doyle. Оценка риска возникновения и предупреждения риска послеоперационных легочных осложнений // Chest. 1999, May. - V. 115.-P. 28-30.

124. Rao T.L.K., Jacobs K.H., El-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction // Anesthesiology. 1983. - V. 59. P. 499-505.

125. Reiss R., Deutsch A. State of the art in the diagnosis and management of acute cholecystitis // Dig Dis. 1993. - V. 11(1). - P. 55-64.

126. Richard H. White. The Epidemiology of Venous Thromboembolism // Circulation. 2003. - V. 107. - P. 4 - 8.

127. Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis // Heart. 2001. - V. 85(2). - P. 229 - 40.

128. Rosen M, Brody F, Ponsky J. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy // Am J Surg. 2002. - Sep. - V. 184(3). - P. 254-8.

129. Roy D. Rationale for the atrial fibrillation and congestive heart failure (AF-CHF) trial // Card Electrophysiol Rev. 2003. - Sep. - V. 7 (3). - P. 208 - 10.

130. Rozzini R., Frisoni G.B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J.M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing. 2002. - Jul, V. 31(4). -P. 277-85.

131. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis // J Long Term Eff Med Implants. 2005. - V. 15(3). - P. 329-38.

132. Schoenberg N.E., Kim H., Edwards W., Fleming S. T. Burden of Common Multiple-Morbidity Constellations on Out-of-Pocket Medical Expenditures among Older Adults // Gerontologist. 2007. - Vol. 47. - No 4. - P. 423 - 437.

133. Seeman T. E., Guralnik J.M., Kaplan G.A., Knudsen L., Cohen R. The health consequences of multiple morbidity in the elderly: the Alameda County Study // J Aging Health. 1989. -Nl. - P. 50-66.

134. Shung-Shung S. Improving the diagnosis of acute appendicitis with atypical findings by Tc-99m HMPAO leukocyte scan // Nuklearmedizin. 2002. - Vol. 41, № 1. - P. 37-41.

135. Sosna J., Copel L., Kane R. Ultrasound-guided percutaneous cholecystosto-my: update on technique and clinical applications // Surg Technol Int. 2003. - V. 11.-P. 35-9.

136. Steen P.A., Tinker J.H., Tarhan S. Myocardial reinfarction after anaesthesia and surgery // JAMA. 1978. - V. 239. - P. 2566 - 70.

137. Stone J.G., Foex P., Sear J.W. Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: effect of a single small oral dose of a beta-adrenergic blocking agent // Anesthesiology. 1988. - V. 68. - P. 495 - 500.

138. Tarhan S., Moffitt E.A., Taylor W.F., Giuliani E.R. Myocardial infarction after general anesthesia /'/' JAMA. 1972. - V. 220. - P. 1451 - 4.

139. Ta§ U., Verhagen A.P., Bierma-Zeinstra S.M., Hofman A., Odding E., Pols H.A., Koes B.W. Incidence and risk factors of disability in the elderly: the Rotterdam Study // Prev Med. 2007. - Vol. 44. - No 3. - P. 272-8.

140. Van den Akker M, Buntinx F., Roos S. Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract. 1996 P. 65 - 7.

141. Verbrugge L.M., Lepkowski J.M., Imanaka Y. Comorbidity and its impact on disability // Milbank Q. 1989. - Vol.6. - N3-4. - P. 450 - 84.

142. Von Knorring J. Postoperative myocardial infarction: A prospective study in a risk group of surgical patients // Surgery. 1981. - V. 90. - P. 55-61.

143. Wenzel R., Brewer Т., Butzler J.-P. A Guide to Infection Control in the Hospital. An official publication of the International Society of Infection Diseases. 2nd Edition. ВС Decker Inc. Hamilton. London, 2002.

144. Wong G.Y., Warner D.O., Schroeder D.R. et al. Risk of Surgery and anesthesia for ischemic stroke // Anesthesiology. 1999. - Vol. 92, N 2. - P. 425 - 432.

145. World Health Statistics 2008. Geneva, WHO, 2008, P. 110.

146. Wurzer H., Hofbauer R., Worm H., Frass M., et al. Внутривенное введение пантопразола (Австрийское многоцентровое исследование) // Consilium Medicum. Хирургия, № 2. - 2008. - С. 60 - 63.

147. Yoshsue К., Yamamoto Y., Yoshida К et al. Pharmacokinetics and biological fate of 3-(2,2,2-trimethylhydrazinium) propionatedihydrate (MET-88), a novel cardioprotect agent, in rats // Drug Metab. Dispos. 2000. - Vol. 28. - P. 687

148. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

149. Вёрткин А.Л., Брискин Б.С., Родюкова И.С., Антощенко Т.Г., Ховасова Н.О. Консультация терапевта в хирургической клинике: рутинная необходимость // Фарматека, № 16 (190), 2009, стр. 44-48

150. Ховасова Н.О., Антощенко Т.Г., Петрик Е.А. Возможна ли профилактика послеоперационных нехирургических осложнений с помощью корректоров метаболизма в повседневной клинической практике? // Неотложная терапия, № 1-2, 2010, стр. 50-55

151. Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Антощенко Т.Г. Перспективы применения корректоров метаболизма в клинике внутренних болезней // Врач, № 4,2010, стр. 56-59

152. Вёрткин А.Л., Антощенко Т.Г., Ховасова Н.О., Москвичев В.Г., Любшина О.В., Шамарина Д.А. Корректоры метаболизма и их роль у больных с ко-морбидной патологией // Доктор.Ру , № 3 (54), 2010, стр. 34-39

153. Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Петрик Е.А., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. Новые возможности применения корректоров метаболизма в клинической практике // Эффективная фармакотерапия, №1, 2011, стр. 78-84

154. Данчинова A.A., Наумов A.B., Шамуилова М.М., Ховасова Н.О. Применение в практике врача скорой и неотложной помощи метаболических препаратов. Эффективность и безопасность // Врач скорой помощи, №1,2011, стр. 7-10

155. Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Литвин Т.Г. Корректоры метаболизма -важное дополнение в профилактике послеоперационных нехирургических осложнений у больных отделений общей и сосудистой хирургии // СагёюСоматика, № 2, 2011, стр. 90 98